UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA

I ZTAPALAPA

PROYECTO DE INGENIERIA CLINICA

&&VALtJACION DE INCUBADO-S Y CUNA / TERMICAS 1 /

I I T R O ~ I O N

h CAPITULO UNO: h

PRIRCIPIO G- Y 4 1.-EL RECIEN NACIDO.. ............................... 1 N

I I. -TEMPERATURA CORPOFULL 11.1 Estructuras termosensitivas

y termointegrativas 3

11.2 Regulacion de la temperatura en el organismo ‘EL TERMOSTATO HIPOTUICo” 3

111. FISIOLOGU DE LA TERIIORREGüLACION EN NEONATOS 111.1 Consideraciones Tebricas 6 111.2 Ambiente Tdrmico 9 111.3 Zona de Termoneutralidad 9 111.4 Equilibrio Térmico 11 111.5 Consecuencias del desequilibrio

Térmico 14

IV. F’RODUCCION DE CALOR IV.l Produccibn de calor IV.2 Produccibn de calor en el

recidn nacido IV.3 Capacidad Term6gena IV.4 Pérdida de calor

a)conducción b)convecci6n c)radiacibn d)evaporacibn

IV.5 Pdrdida de calor en el recién nacido

15

16 17 18

25

V. PATOLOGIAS Ius CORKWE3 EN EL RECIW NACIDO RELACIONADOS CON LA -CION

Hipotermia Hipoglucemia Enfermedad de la memabrana Rialina bfixia Apnea Simirome de sufrimiento respiratorio de tipo 11. Hiporbilirrubinda en e1 nwnato ictericia

28 30 30 31 31

32 32 35

CAPITtTLO Dos:

AREAS DE CUIMDOS WEOnATALES

I.-MEAS DE CUIDADOS NEONATALES 1.1 Unidad de cuidados Intensivos Neonatales 1.2 Transporte Neonatal 1.3 Servicio de Cuidados Intermedios

11.-UETODOS DE EVALUACON DEL NEONAM

11.1 Método cllnico 11.2 Método Automático II:3 Uétodo Bioquirnico y de gases

sanguíneos

I. ANTECEDENTES 11. INCUBAüORA Y CUNA TERMICA.

INCUBMORAS Temperatura de control

Perturbación del ambiente T4rmico en una incubadora Convección forzada Humedad Aislamiento Térmico Incubmdora de doble pared Consideraciones de Seguridad

Teperatura de Control Pdrdida de agua Aislamiento T4rmico Conaidcraciones de Seguridad

CUWAC RADIANTES

COlIpARACION DE INCüBAüORU Y CüNM RADIANTES

37 39 41

42 43

45

49

66 68

69 69 70 71 71 72

73 74 75 75

76

CAPITüLO CUATRO:

AIULISIS TECWICO DE INCUBADORAS Y CüNAS TERlIICAS EN m.0 XKRCADO.

I .-INTRODUCCION 7 8

11.- REQUEFLIMIENTOS QUE DEBE CUMPLIR UNA INCUBADOR DE ACUERDC A REFERENCIAS NORMATIVAS 80

111.- CUADROS COMPARATIVO DE INCUBADORAS 07 CUADROS COMPARATIVOS DE CUNAS TERMICAS 95

IV .- COMPARACION DE LOS EQUIPOS. 100

EVALUACIoll TBQIICA DE IwcuBADORAs

I.-EVALUACION 1.1 Descripción 1.2 Protocolo para la evaluación

tecnica de una incubadora

CAPIrn SEIS

RESULT- Y OOWCLDSIOLCES

I.-RESULTADOS DE LA FXALUACION DE LA INCUBADORA OHWEDA

II.-RESULTADOS DE LA FXALUACION DE LA INCOBUXlIU AIR SHIgLDS VI-

CONCLUSIONES

!

104 105

124

150

INTRODUCCION En este trabajo, se desea conocer y evaluar diferentes

marcas y tipo de incubadoras y cunas térmicas para determinar de acuerda a sus caracteristrcac las áreas adecuadas en las cuales cumplan las necesidades clínicas, además proporcionar una evaluacibn técnica que permita al profesional de ingenieria Biom6dica, obtener un anhlisis objetivo acerca de incubadoras y cunas térmicas..

Es importante conocer los principios generales de la termorregulaci6n en el neonato, en el capitulo uno se presenta la importancia de la edad gastacional y el peso al nacer en el recién nacido. As1 como la termorregulación en el ser humano y la fisiologla de la termoregulación en el neonato, la producci6n y pérdida de calor en el neonato y sus consecuencias en la salud del infante.

Es importante identificar las áreas dedicadas al cuidado neonatal, como es Terapia Intensiva neonatal, y Cuidados intermedios.para determinar cual es la función del equipamiento en estas áreas criticas. En el capitulo dos está dedicado a las áreas de cuidado neonatal, sin embargo no es tema de este trabajo por lo que no es tratado de forma extensa. Se plantea cual es el equipo requerido para una unidad de cuidados neonatales (incluyendo incubadora y cunas ternicas) y su importancia clínica.

Las incubadoras y cunas térmicas son de vital importancia en el cuidado neonatal para mantener las mejores condiciones ambientales alrededor del infante. Para un ingeniero es importante conocer cuál ha sido la evolucibn del diseño de estos equipo, las causas por las que se han modificado estos sistemas a través de los años. Además conocer cuales son los pardmetros principales manejados en estos equipos: COIO es el control de temperatura, la humedad, concentracidn de oxlgeno. Y conocer que ofrece el equipo para controlar estas variables.

Como se menciona en el inicio el objetivo principal de este trabajo es la evaluación de dos incubadoras de marcas diferentes, 8e plantea un protocolo donde se presentan las caracterlsticas a evaluar y los procedimientos para realizar las pruebas planteadas.

Una investigación del morcado ~rrion.ri acerca de las coipafiias proveedoras dedicadas a la distribución de incubadoras y cunas tkmcias, es el punto de partida para elegir dos marcas diferentes del equipo. Las marcas evaluadas técnicamente son: OIMEDA, AIR SHIELDS VI-, A m , WDIX, üRAGKR.

Solamente 8e eligierdn dos marcas OBltEDA Y AIR SHIELDS VIcltERs. Cmilidero importante poder cumplir todw loo objetivos planteados on e1 trabajo, y que pariita al profesional de Ingenieria Biaibdica obtener un anáiisi8 objetivos del funcionamiento de una incubadora y cuna t6rmica.

CAPITULO UNO

PRINCIPIOS OENEEZALES

I , -EL RECIEN NACIDO

Durante la última década se ha puesto cada vez más de manifiesto que el peso al nacer es un factor determinante pobre de la edad gestacional. hasta 252 de los lactantea de peso bajo al nacer (menos de 2500 gr..) son victimas de creciriento fetal desviante o de retraso intrauterino de crecimiento (RIUC). Bajo las circunstancias ordinarias crecimiento fetal y edad gestacional están directamente relacionadas, y se reflejan en aspectos antropométricos (proporciones del cuerpo humano) de estatura, peso y circunferencia cefáiica.(ll)

La edad gestacional es un aspecto cuantificador de crecimiento fetal. Los neonatos que tiene menos de 37 semanas de g.staci4n se consideran nacidos antes del término o prematuros: los que tienen 38 a 42 semanas son a término o paduros, y los que han pasado de las 42 semanas se consideran pasados del térnino o posnaduros.

La calidad del crecimiento fetal se expresa en percentiles de peso al nacer. A una edad gestacional determinada el neonato que está por debajo del décimo percentil del peso se considera pequeño para la edad gestacional, y el que se encuentra entre el 100. y 9Oo.se considera apropiado para la edad gestacional, y el que pasa del percentil 900. es grande para la edad gestacional, esto se muestra en la figura 1.

Las relaciones fetales se relacionan firmemente con el retraso intrauterino del crecimiento, en tanto que la mortalidad neonatal se relaciona más con la premadurez. El prondstico de retraso intrauterino del crecimiento es claramente distinto del de la premadurez.

Uorbilidad y mortalidad son directamente proporcionales tanto el peso al nacer como a la edad gestacional. Para el perinatologo y el neonatblogo los problemas y la asistencia del feto o el neonato con retraso de crecimiento son totalmente diferentes a los que plantea su contraparte nacido antes del término.

m. 1

La transición de la vida intrauterina a la extrauterina, requiere de algunos caabios fisiolbgicoo y bioqufmicos. Estos cambios son ids marcados durante las prinras horas despu6s del nacimiento y se hacen menos aparente conform va transcurriendo el ti-.

Al momento del nacimiento, se desencadena la necesidad de

1)Activar el funcionamiento pulwnar para efectuar el

2)Efectua modificaciones en el flujo sanguíneo a nivel

3)Inicia las funciones gastrointestinales para la

4)Lleva a cabo la excreción de desechos y el mantenimiento de la homeostasis química a través del funcionamiento renal.

5) Iniciar el funcionamiento hepático para la

6)Protección contra las infecciones por la función del

7)Control de temperatura corporal.

8)efectuar los reajustes endocrino necesarios para

algunos mecanismos como son:

recambio de oxígeno y bi6xido de carbono.

cardf aco . absorción de nutrientes.

neutralizaci6n de sustancias tóxicas

sistema inmunol6gico.

poder mantener el equilibrio que como un nuevo ser humano requiere.

Una alteraci6n de estos mecanismos de ajuste condicionan la morbilidad y mortalidad; por eso el médico debe tener presente los peligros a que está expuesto el niño y conocer las características normales en este periodo critico para determinar cuando exista anormalidad.

2

II,-TEMPERATURA CORPORAL

Es generalmente aceptado que los termosensores cutáneos en el sistema de regulacion tcriica son los mismos a aquellos que median la sensaci6n térmica. Se ha encontrado que los receptores para el frlo se hayan distribuidos de una form uniforme en el cuerpo, mientras que la densidad de los receptores para el calor es muy variable. Una alta densidad de estos últimos se encuentran en la cara y en las manos. la intersecci6n de los receptores de frio y calor se encuentra entre los 35 y 40 grados centlgrados, los cuales corresponden a la temperatura de la piel bajo condiciones de ternoneutralidad La respuesta ternorregulatoria obtenida a través de los receptores cutáneos es detsriinada por la temperatura de la piel (Tp) , la tasa y la dirección del cambio de temperatura (dTp/dt) , y la superficie estimulada.(3)

La temperatura corporal después de unas pocas horas de exposición del cuerpo desnudo al aire con temperaturas variables en O'C y 75'C. El cuerpo desnudo puede mantener por tiempo indefinido la temperatura normal, entre los límites de 36.5.C y

En general, la temperatura del organismo es regulada por mecanismos nerviosos de retroalimentacidn, en los cuales interviene casi siempre un CENTRO REGULADOR DE LA TEllPERATURA situado en el hipotálamo.

Sin embargo, para que estos mecanismos de retroalimentación, funcionen en forma satisfactoria debe existir también un sistema de identificación de la temperatura, para establecer si la temperatura corporal es demasiada alta o demasiada baja.

Se ha encontrado que el área preóptica del tálamo contiene un gran número de neuronas sensibles al calor, que al parecer funcionan como sensores de temperatura para controlar la del organismo, Además de estas neuronas se han encontrado neuronas sensibles al frlo en hipotálamo, septum y sustancia reticular del resencéfalo, todas las cuales incrementan su frecuencia de disparo cuando se exponen al frfo.

Además, otras neuronas cambian su frecuencia de disparo como reaccidn a las sefiales transmitidas hacia el cerebro desde los receptores de frlo y calor de la piel y de ciertos tejidos profundos del cuerpo. Se cree que estas señales del hipotálamo interactúan con las neuronas sensibles tanto al calor como al frío, para producir un sistema de requlación muy eficaz de la temperatura corporal.

37.5'C.(5)

3

Aunque las señales generadas por los receptores de temperatura del hipotálamo son en extremo poderosa para regular la temperatura corporal, los receptores de otras partes del cuerpo deseip.nan también funciones importantes en esta regulación esto sucede con los receptores de la temperatura de la piel y con ciertos tejidos profundos específicos del cuerpo.

Cuando se enfría toda la piel del cuerpo se desencadena efectos reflejos inmediatos que aumentan la temperatura de diversas maneras.

1)Por medio de un estímulo poderoso para incrementar la magnitud de producci6n de calor corporal.

2 )Mediante la vasoconstricción cutánea para disminuir la transferencia de calor corporal hacia la piel.

Las funciones fisiológicas humanas y su gran capacidad de control en una gran variedad de condiciones ambientales simpre ha impresionado a científicos e ingenieros por mucho tiempo.

Una de estas funciones es la termorregulación, la cual ha causado muchas controversias debido a su complejidad y al nilimero de variables que interviene en ella. Es por eso la necesidad de un modelo adecuado d este control para poder comprender este comportamiento regulatorio, y asi conocer las acciones y respuestas de este mecanismo.

La termorregulación puede ser conformada a este modelo. Un sistema simplificado se representa en la figura2(3).

4

REFERENCIA AllBIENTE

PRODUCCION DE 1 - R

TEnBU)R _.

I

RATI-

S U W R I P M A S

PERDIDA "SECA"

VASOU-R VASCULAR

RECEPTORES TERMICOS

REGULADOR SISTEMA REGULA- Do

* T m E R A T ü R A CORPOrUL

F I G . 2 DIAGRAHA SIMPLIFICADO DE LA TERMORREGUUCION HUMANA

5

IPII-FISIOLOGICA DE LA T ~ O R R E O U L A C I O N EN EL NEONATO

La adaptacibn a la vida extrauterina requiere del neonato una serie de adaptaciones biológicas a un grupo totalmente nuevo de condiciones ambientales. Entre ellas es de irportanciacapital la adaptación a un ambiente t4riico que, salvo en los paises verdaderamente tropicales, representa una exposición definida al frfo. Se ha reconocido desde hace mucho la falta de adaptación a esta tensión por frío como una diferencia importante entre el neonato prematuro y el neonato a t4rrino. La diferencia, que consiste en que el prematuro es incapaz de conservar la temperatura corporal en un ambiente más frío que 41, se ha basado la creación de las incubadoras.

111.1. ~ S I D E I u L c I O n B s TEORICAS

El hombre es un animal homotenno, característica que comparte con todos los marniferos. h diferencia de los animales poiquilotermos(reptiles), cuya temperatura corporal se desviará hacia la del ambiente (por este motivo se llaman animales de sangre fría), los animales homotermos, cuando se exponen a un ambiente frfo, deben incrementar su producción de calor con objeto de conservar la temperatura corporal, en términos fisiologicos se llama frío a cualquier temperatura menor que la temperatura interna del cuerpo.

Los animales de sangre caliente tienen dos medios para incrementar su producción de calor en caso de frfo: un fenómeno flsico caracterizado con contracción muscular (escalofríos), y un fenómeno qufmico capaz de incrementar la producción de calor en ausencia de actividad muscular. Este último suele conocerse como termogénesis sin escalofríos, o química. Los estudios en animales de nxperimentacibn adultos(1) y en seres humanos sugieren que, desde el punto de vista cuantitativo, el mecanismo más importante es el de los escalofríos. Sin embargo, en el naonato ocurre lo contrario. Por lo tanto los neonatos de la mayor parte de las especies de marniferos, entre ellos el hombre, no experimentan escalofrfos con facilidad en caso de frío. Pero sin embargo manifiestan un aumento tanto del consumo de oxígeno como de la producci6n de calor cuando se exponen a un ambiente f r ío , lo que sugiere no s610 que está funcionando la temogénesis qufmica, sino que además es de importancia capital para conservar la estabilidad térmica.

6

Esta diferencia del mecanismo principal de producción de calor en los neonatorr en coiparaci4n con 106 adultos ha dado por resultados que se dediquen grandes esfuerzos a la identificación del activador y del mecanismo internediario del sistema neonatal que no se caracteriza por escalofrlos. Aunque el sistema parece depender de las catecolaminas, la naturaleza del mediador en el adulto difiere de lo que ocurre en el naonato. La adrenalina parece ser el mediador de la termogénesis quiiica en el ser humano adulto, los nefastos expuestos al frlo (con aumento resultante del consumo de oxlgeno y de la actividad metabólica) manifiestan grandes incrementos de la excreciónde noraderanalina y pocos cambios de las concentraciones urdnariaa de adrenalina. Por lo tanto el naonato utiliza un sistema generador de calor diferente y nediado de manera distinta que el adulto.

La administración exógena de noradrenalina o adrenalina da por resultado aumento de las concentraciones lasmáticas de

solución de noradrenalina al naonato da por resultado aumento del consumo de oxígeno.. Se ha demostrado en diversos estudio(l2) un incremento tanto de las concentraciones de AWE como de la temperatura corporal después de la administraci6n de solución de noradrenalina, y un aumento in vivo tanto de los AGNE como la de la noradrenalina con conservación subsecuente suficiente de la temperatura corporal cuando se expone a los nefastos al frío. Si se reúnen todas estas observaciones, cabe concluir que las defensas del neonato humano contra el frío están medidas por aumento de la noraderanlina y por el efecto que tiene este aumento sobre el metabolismo intermediario de los lipidos.

ácidos graso6 no esterificados (AGNE). La ad8 'p nistracion de

Las catecolaminas (tanto adrenalina como noradrenali- na) regulan los AGNE al activar m a lipasa de tejido adiposo. La grasa parda, por su riego vascular rico, parece participar en esta reaccidn como sitio de producción de calor. Se puede encontrar tejido adiposo pardo en la mayor parte de los animales neonatales. Se ha verificado su existancia desde e l punto de vista anat6mico en el neonato humano, en el que se ha demostrado tanto en el interior del cuerpo como cerca de la superficie corporal.

Danwkins y Null(i2) demcstrsron que el tejido adiposo pardo del conejo neonatai tiene un de consumo de oxíqeno in vitro 20 veces mayor que ei de l a grasa predominantemente blanca del conejo adulto. Se observd que in vitro la lipólisis global del tejido adiposo pardo es tres veces nayor que el del tejido adiposo blanco, también sugirieron qde la terioqénesis es, en gran medida, un fen6meno local que ocurre dentro de la propia grasa parda. Bajo la influencia de las zatecolaminas se desdoblan los triglic4ridos en giicerolato y AGNE: estos ÚItiMS se

7

oxidan, se reesterifican hasta triglfcéridos o pasan hacia la circulación. En opinión de estos autores se oxida directamente un8 proporción de 302 de los AGNü, se reesterifica una proporción de 602 y pasa hacia la circulacidn otra proporción de 10%. La fracción oxidada representa una reacción tePioqena manifiesta. Además Ball y Junges han señalado que la hidrólisis y la resíntesis de triglicéridos al parecer sin una finalidad son, en potencia, un proceso elevadamente exotérmico.(l2)

Parece ser que el aumento de los AGNE plasmútico ref 1s )a más que produce termogénesis química como reacción a?. frlo, y pone de manifiesto la mayor actividad lipolftica que se produce dentro del propio tejido adiposo.

Heim, kellermayer y Dani( 12) hicieron una observación intrigante en cuanto a la ontogenia y la función del tejido adiposo pardo en el neonato humano. Los lactantes que mueren durante el primer mes de vida y que han sufrido inanición pero no se han expuesto al frío, manifiestan agotamiento de las reservas relativamente intactas de grasa parda. En contraste, los neonatos que mueren bien nutridos pero son expuestos al frío manifiestan agotamiento de la grasa parda y reservas relativamente intactas de grasa blanca.(l2) Tienen también interés que la desaparición gradual de las

reservas de grasa parda durante el primer aiio de vida guarda una relación directa con el momento en que cambia el iecanismo termógeno del lactante al caracterizado por escalofríos.

111.2. -A)IBIEwTE TKRnIco

Se asume en general que la temperatura del feto es idéntica a la de la madre, y que depende de la temperatura del líquido amniótico. en teoría, sin embargo, debe existir un qradiente, caracterizado porque la temperatura del feto excede a la de la madre. que permite la trznsferencia de calor hacia el compartimiento materno. El sitio principal de disipacibn de calor en el feto (a

diferencia de 10 que ocurre en el neonato, en el cual es la superficie corporal) la placenta, que tiene una gran capacidad de difusi6n terarca. Este atributo físico de la placenta, combinado con ia propcrc-sn elevada le1 gasto cardlac3 total que requiere que a i feto no ?-ede r?q-:ar su tempersrira de manera independiente. ?or Lc T a n k , 5 Zesar de la ixistencia del qradiante la 'temperatars 'le la nadre parece -le Laportancia capital para definir la s::uaci@n termica del feto.íi2)

8

III.3.-Mñu DE -DAD

El ambiente térmico se defini6 por la mINTERNATIONAL UWIO OF PHYSIOLOGICAL, SOCIETIESm como el rango de temperatura ambiental dentro de la cual la tasa metabólica es EiniM y la regulación de la temperatura no es realizada exclusivamente por un proceso flsico evaporativo.(M)

La zona de temoneutralidad se encuentra delimitada por una temperatura ambiental a la cual se inicia la pérdida de calor por evaporación y la segunda esta dada por aquella en la que el calor metabólica es máxiiaa dentro del equilibrio térmico. Esta se denomina tambiQn como zona de confort térmico.

Una vez fuera del útero, sin embargo, el lactante queda sujeto a factores externos que provocan y , a su vez, regulan los mecanismos adaptativos requeridos para conservar su estabilidad térmica. Estos mecanisnos invocan el concepto de la zona de temperatura neutra. Esta zona, como se mencionó , se define como la temperatura amüiental a ia.cuai el metabolismo, a juzgar por el consumo de oxigeno, es mínimo pero a la vez suficiente para conservar la temperatura corporal. La disminución de la temperatura ambiental por debajo de esta zona producirá un incremento del metabolismo y , además, elevará la temperatura por arriba de la misma.

En el ser humano adulto los limites neutros son 25 a 30 grados centlgrados; en el neonato estos limites son más estrechos y más elevados (32 a 34 C ) . Los intentos por reducir la temperatura ambiental por debajo de estos limites con objeto de reducir la actividad metabólica del lactante son un error y, desde luego, dan por resultado el efecto totalmente opuesto: aumento de la actividad metab6lica. Las ventajas de la hipotermia profunda que emplea en situaciones quirúrgicas depende del efecto QlO, reduction del metabolismo que ocurre como consecuencia de la disminuci6n de la temperatura corporal profunda. En el adulto anestesiado (que no sufre escalofríos) este valor es de 2.5, lo que significa que si disminuye la temperatura corporal en 10 grados centigrados el metabolismo disminuira en un factor de 2 . 5 veces. el efecto Q i O se puede lograr s610 en situaciones estrictamente reguladas y bien controladas, y no debe confundirse con los esfuerzos errbneoc y contraindicados de ""enfriar nada más un poco al lactantef1.(12)

Estudios realizados por Hey(l5) demostrarm iue para asequrar que e l infante se encuentra en la zoca le ternoneutralidad, el gradiente de temperatura oxterna!:;TE; debe ser aenor 3 1 . i i . C en Lrifantes zon un peso menor ie L K q . , i:+nt=as que un qrsdiente entre 3 ° C a 4'C es apropiado para infantes ~ u y o peso sea sayor a 2.5 Xg. E l G T E se puede calcular a partir de:

GTE= 'rp - ~ a m b

Tp= Temperatura promedio TambTemperatura ambiente

9

Uientras que el gradiente de temperatura interna(GT1) es:

GTI-Ti - Tp Ti= Temperatura interna T p Temperatura promedio

Nos da una indicacion precisa de la vasodilatación, del flujo sanguine0 y de la conductividad térmica de la piel.

Abajo de un GTI de 1'C se nota un incremento en la vasodilatación, el flujo sanguine0 y la conductividad.

La termoneutralidad, sin embargo, abarca otros factores ademds de la temperatura ambiental. Puede ocurrir pérdida de calor por cuatro vias separadas y definidas, y la zona de temperatura neutra debe volverlas mfnimas.

10

111.4 I -EQUILIBRIO TLñ(IIIw

Ea ecuación general que describe el equilibrio térmico con el sedio ambiente esta dada por Hard tal coi0:(12)

donde :

Qm= Calor producido por el metabolismo por unidad

Qp Pérdida total de calor por unidad de tiempo.

Qg- Ganancia total de calor por unidad de tiempo.

de tiempo.

En la zona termoneutral la ganancia de calor es cero y la pérdida de calor es igual a la producción de calor metabólico. El exceso en la pérdida de calor ocasiona un descenso en la temperatura, mientras que la ganancia en calor se manifiesta por un incremento en la temperatura. Además, existe una relación inversa entre el calor perdido y el calor almacenado. Antes de que el recién nacido comience a sudar, el calor almacenado en los neonatos a término y de bajo peso desciende rápidamente y se estabiliza cerca de cero, lo cual demuestra que se alcanza un nuevo equilibrio y el calor

El cambio del contenido total de calor corporal puede ser calculado de acuerdo a la siguiente formula:

almacenado continua positivo.

Qm= W * C * ( 0 . 6 ATi + 0 . 4 ATP)

At

donde :

Q=intercambio de calor, positivo (ganancia) o negativo (pérdida), (kcal/tiempo).

W =Peso corporal (Kg.) c =calm- ospecifico del cuerpo ( 0 . 8 4 Kcal/kg/c ATi=Cambio en l a temperatura interna. ATp=varlarión de ?a temperatura Iiedia de l a Fiel A? =XntariaLo de tiempo.

11

Las funciones fisiol4qicas del hombre en un a8plio rango de condiciones ambientales han sido de interés para los Científicos. No debe sorprender que el sistera tenmrregulatorio humano forme parte de muchos estudios e inevitables controversias. Las controversias resultan, en parte, debido a la coiplejidad del cuerpo humano y sus funciones.

La temperatura en el interior del organismo es notablemente constante, cambiando en menos de 0.5'C día tras día, salvo en caso de enfermedad febril.

En el cuerpo se produce contantemente calor como producto secundario de las reacciones metabólicas y se pierde constantemente calor que pasa al medio vecino.

Cuando la intensidadde calor producido es exactamente igual a la intensidad de calor perdido, se dice que el individuo se halla en EQUILIBRIO CALQRICO. Pero cuando deja de existir el equilibrio, es evidente que empieza a subir o bajar tanto el calor que contiene el cuerpo como la temperatura del organismo.

El balance entre la producción y la pérdida de calor determina la temperatur corporal. Debido a que la velocidad de las reacciones químicas varía con la temperatura y a causa de que los sistemas enzimáticos del organismo tienen un margen estrecho en el cual su funcidn es óptima, las funciones normales del cuerpo dependen de una temperatura relativamente constante.

La regulación de la temperatura es menos precisa en los ninos pequeños y normalmente ellos pueden tener una temperatura que es aproximadamente 0 . 5 . C mayor que la normal establecida para los adultos.

Al nacer el neonato emerge de un ambiente caliente y relativamente constante a uno con amplias fluctuaciones de temperatura. En este nuevo ambiente ndescontroladon, el recien nacido debe iniciarcierto comportamiento fisiológico para niantener su cuerpo a una temperatura compatible ron la vida.

El hecho de que la temperatura corporal en los nifios a término y en los prematuros tiende a variar con la temperatura ambiental. S:t el niño tiene todas las estructuras necesarias para 01 control del calor, ¿porqué existe esa dificultad en la requlaci6n de su temperaturs cuando se expone a l ambiente?.

i

rr, *:.a explicación es I í relación dinámica Tie existe intre l a ,rcducci,5n y ::a pérdida :e .calor.

12

En los iiltiios 20 años, ha sido estudiado el control de temperatura corpora, particularmente en los recién nacios. el resultado de esos estudios los podemos resumir COIO siguen:

* Existe un patrón homeotérmico de regulación de temperatura al momento de nacer, aiin en los prematuros.

La inhabilidad para mantener una temperatura corporal nnormalm en los prematuros puede ser descrita por diferentes factores. El incremento relativo en el área superficial del cuerpo y la ausencia significativa de grasa subcutánea aislante en comparación con individuos de mayor edad son los dos aspectos cuantitativos más importante.

Existe una relación entre las temperaturas corporal y ambiental y el metabolismo del cuerpo expresado en término de consumo de oxlgeno de tal manera que en un ambiente relativamente frlo, e1 consumo de oxlgeno se incrementa para generar energía térmica para el mantenimiento de la temperatura corporal.

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13

I I I . ! i . ~ S ~ I Z L s DH. 0ESlXIUIEIBarO THaITCO

Además de los peligros de quemaduras y otras lesiones físicas que pueden producirse c o w resultado de un ambiente demasiado cálido, las demandas metabolicas del lactante se incrementan conforme se eleva la temperatura por arriba de la observada en la zona neutra. Adam y Cols(l2). Han demostrado aumento del consumo de oxígeno en neonatos prematuros bajo una temperatura ambiental de 36 a 38 grados centígrados. Se han observado valores de consumo de oxígeno mayores de 10ml/Kg/minuto (los límites mínimos suelen variar entre 4.6 y 4.0 ml/Kg/minuto) en lactantes sometidos a tensión por calor con temperaturas corporales s610 ligeramente superiores a la normal.

Después de periodos sostenidos o relativamente prolongados de hipotermia, los procedimientos tanto de recalentamiento c o w termorregulaciones pueden entrañar peligros por sí mismos. el recalentamiento rápido mediante calentadores radiantes de alto voltaje o la exposición a un ambiente muy cálido han dado por resultado apnea tanto en el neonato humano normal como en otros animales recien nacidos. No se conoce el mecanismos que produce esta apnea inducida por el calor, pero está claro que una vez que se pone ai lactante en un ambiente t4rmico positivo su metabolismo disminuirá al nivel neutro. Por lo tanto, se evita la situación de emergencia y se vuelve innecesario incrementar la temperatura corporal con demasiada rapidez. este fen6meno de apnea inducida por el calor se ha confirmado en dos estudios de lactantes colocados en incubadoras de mecanismo servocontrol. Daily y cols(l2). informaron que Los lactantes son más propensos a sufrir crisis apneicas cuando se conservan en ambiente caliente como reacci6n a temperaturas cutáneas por debajo de 36.5 grados centígrados. se acepta en general que la temperatura cutánea es cerca de 1'C menor que la temperatura rectal. Perlstein y co Is. informaron que ocurrieron una proporción mayor de crisis apneicas durante los periodos en los que se increment6 la temperacura del aire en las Lncubadoras de servocontrol~l2).

14

PV,-BRODW@CION DE CALOR

iV.l.-pRowccION DB W

Son varias las reacciones qulmicas básicas que contribuyen a la produccibn de calor corporal en todo tiempo, podemos decir que la ingestión de alimentos incrementa la producción de calor a causa de su acción dinámica especifica, pero la mayor fuente de calor es l a contracción del sistema musculo esqueletico.

Los €actores más importantes par aumentar la producción de calor son:

1.- Metabolismo basal de todas la células del organis- mo.

2.-Aumento del metabolismo por actividad muscular, in- cluyendo el caso del temblor.

3.-Aumento del metabolismo por efecto de la tiroxina sobre las células.

4.-Aumento del metabolismo por efecto de la noradre- naiina y la estimulación simpática. La epinefrina y Is norepinefrina producen un rápido incremento, pero de corta duraciOn .le la producci6n de calor, la tirQxina, en cambio, causa un incremento de desarrollo lento pero prolonqado.

5.-Aumento del metabolismo por mayor temperatura de las células corporales.

15

El recién nacido produce calor por: el metabolism basal, la actividad muscular y la termq0nesis química.

El recién nacido es extremadamente sensible a los cambios de temperatura. Se ha demostrado que la mayoría de los infantes humanos a término o pret4rnino responden con un incremento en la prducci6n de calor cuando se someten a un ambiente frio, aunque la máxima tasa de production de termog4nesis en el neonato parece esta limitada cerca del doble de la tasa de producción de calor en reposo.

Algunas veces, en ambientes extremadamente frlos, se ha observado que los bebés realizan movimientos musculares semejantes a la produccibn generada por temblor en los adultos, pero la mayorla del calor producido es generada por medios mecánicos

La importancia de la termogénesis no temblorosa en el infante ha estado sujeta a un gran debqte, aunque existe evidencia que sugiere que esto probablemente ocurre en el hígado o en los músculos sin contraction alguna.

Los humanos tienen una substancia llamada grasa parda que está presente en el nacimiento pero desaparece cuando se presenta la acci6n del temblor. La grasa parda se encuentra localizada en áreas estratégicas para permitir el calentamiento de la sangre que se suministra a órganos vitales como son zona cervical posterior, suprailiaca perirrenal, músculo trapezoide y deltoides.

A esta qrasa corresponde dei 2 al 6% del peso total del niiio y va desapareciendo durante el crecimiento se ha comprobado ia función de esta grasa al encontrarse el nifio en condiciones de baja temperatura. Su manifestacibn ha ocurrido en los casos siguientes ( 6 ) :

a!Se ha notado un incremento en el consumo de oxigeno 6%.

bjse ka ~ i s t s in ascenso %le ioradrenalina en l a orina.

clse ha rdentificado 13 nc.ca como l a parte ~ iá s caliep- te del rxerpo.

16

Los cambios en la capacidad ternóqena ocurren después del nacimiento, la cual podemos dividir en tres partes principales:

1 ) Activación

2 ) Talan0 de respuesta

3) Ajuste después del nacimiento.

Los recién nacidos humanos, experimentan su primer reto con el frfo al momento de nacer, en este momento es cuando su temperatura comienza a descender y es cuando su habilidad para mantener su temperatura interna es crítica.

su producci6n de calor es un fenómeno muy complejo que ocasiona un incremento en el metabolismo corporal., en presencia de oxfgeno se produce calor, bióxido de carbono y agua debido a procesos químicos que utiliza glucosa, grasa y algunas veces proteínas como niedios para crear energía. Un incremento de la termogénesis implica un incremento en el consumo de oxfgono y de glucosa en el infante.

La máxima termogénesis:

La capacidad term6gena depende principalmente de los

1.- La masa de :os tejidos productores de calor.

2 .- Cantidad y eficacia de sus mitocondrias.

3 . - Vascularidad y control de perfusión de tejidos.

4 . - Gasto cardíaco.

.5. - ~-onzsncr~c ión 1e 9xit;ena en la sanqro,

6 . - ve!lt;;?ician 3:./ec:3r.

7 . - Ccr t r o i 'iel sistema nervioso central.

siguientes factores:

-

17

IY..I.-PmDIM DE CAmR

La temperatura corporal comienza a descender inmediatamente después del nacimiento. Varios factores contribuyen a esta pérdida de calor.

La temperatura del cuarto de expulsi6n se encuentra siempre por debajo de la temperatura del liquido amniótico. El infante se encuentra mojado y el área de su superficie corporal es más grande en relación a su peso.

Si la exposición al frío se prolonga puede existir una reducción de energía almacenada causando una hipoglucemia y un agravante en la acidosis metabólica que se presenta durante el trabajo de parto.

Existen cuatro maneras por las cuales el recién nacido pierde calor: CONDUCCION, CONVECCIQN, RMIACION Y WAPORACION.

El proceso por el cual el calor es transferido hacia el exterior se puede dividir en dos partes(1).

1 ) Transferencia de calor del interior del cuerpo hacia la piel por medio de conducción tisular por convección en la circulaci6n sanguinea y

hacia el medio ambiente por conducción, conveccidn radiaci6n y evaporación.

2 ) Transferencia de calor de la superficie corporal

1 8

C O N D U C C I O N

Si un cuerpo está en contacto con otro cuerpo sólido de temperatura diferente, fluirá calor entre los dos.

El flujo calórico es proporcional al gradiente térmico entre los dos cuerpos y a la conductancia térmica del elemento que se interponga entre ellos.

La pérdida calórica por conducción en muchas cunitas de la sala de cuna en que un niño está sobre un cajoncito de espuma de caucho de 2.5 cm. de espesor, es muy baja, porque tal Capa constituye un aislante térmico muy satisfactorio(l5)

Las perdidas por conducción sobre metal u otras superficies pueden ser considerables, y de hecho es de gran utilidad utilizar ganancias térmicas por conducción para conservar caliente a an niño.

La conducción del calor ocurre directamente a través de el tejido corporal, de los órganos internos productores de calor hacia la superficie de la piel y de ahí hacia los materiales que se hallen en contacto con la piel, normalmente ropas o sábanas. Es muy poco el calor perdido por este medio en la orina y en las heces fecales.

La ecuaci6n general que describe este comportamiento es la siguiente(1):

Qc= transferencia conductiva de calor por unidad de

A= Area donde se realiza el flujo conductivo.

L= Conductividad térmica -.specif ica del material donde el flujo de calor conductivo ocurre.

D= Grosor dei aatrrial :.sm:ucti~;o.

Ti=Temperatüra I.ntarna.

Tp=Temperatura media de La piel.

área. iKcal)

19

C O N V E C C I O N

Uecanisao por el cual se transfiere calor del cuerpo caliente al aire frfo. Conforme se calienta el aire, éste comienza a ascender desde el cuerpo, y en algún punto es eliminado y trasportado por las corrientes de viento que circulan alrededor del lactante.

Cuanto más frfo sea el aire y mayor la velocidad del viento mayores serán las pérdidas por convección en la piel.

La pérdida de calor por convecci6n en el infante se realiza en tres formas:

1.-Del interior del cuerpo hacia la piel a través de

2.-Por convecci6n a través del movimiento del aire por

3.-A través de la transferencia de calor por el aire

La ecuaci6n general que representa este proceso es:

la corriente sanguínea.

la superficie de la piel y

inspirado y espirado.

Qk= M C * (Ti-Te) Donde :

Qk= Pérdida de calor por conveccidn (Kcal/unidad de

M= Masa del vehículo de transferencia.

C= calor especifico del vehículo

Ti= Temperatura interna.

Te= Temperatura externa.

tiempo).

Esta ecuaci6n se puede expresar en dos formas diferentes:

Para la sangre: -;k= Xff”. Ti-”... -I

!!=masa, . le ;a i.ii.qro

C=calor IsrecífiIo lie ia sar,qre í 0 . 8 ? zal/q;.C)

Ti=Temperatura interna

Tp=Temperatnra nedia de la 2iel.

20

e

Para la respiracibn:

Qk= U*C*(Tesp- Tinsp)

U= masa del gas espirado; ( 1 g de aire=O.00 ltrs)

C= calor especifico del aire ( 0 . 2 4 cal/g/QC)

Tesp temperatura del aire espirado

Tinsp==emperatura del aire inspirado

Para estimar la p&rdida convectiva por el paso del aire por la piel Colin y Houdas propusieron:

QK= hc (Tp - Take) X X

hc= d (2.3 + 7.5V )

Y hc= 2 . 0 5 ( AT )

donde : x=O. 67 y=o a 25

donde : hc= coeficiente de transferencia de calor por

d= Densidad del aire

V= Velocidad del aire (mts/s)

WEATHER SERVICE ” que l a da en watts.

con.~ección.

por nedio de 13 ecilación utilizada par l a “1J.S NATIONAL

Hk=1.16 A(100 V + 10.45 - V ) ( 3 3 -Taire) A= Area efectiva V=velocidad del aire (mts/s) Tiire= romperstura del aire.

21

R A D I A C I O N

Todo cuerpo que tenga una temperatura mayor de 0°K o -273'C emite fotones de energía electromagnética cuya frecuencia y cantidad dependen de la temperatura. El efecto neto es la transferencia de calor entre los objetos de mayor temperatura y el objeto sdlido cercano de temperatura mayor que sea opaco a la frecuencia de 1.0s fotones electromagnéticos.

El principio anterior se utiliza eficazmente en la incubadora por empleo de materiales como plexiglás o lucite. Para su construcción, el plexiglás es transparente a las radiaciones visibles y permite la observaci6n directa del lactante, pero es opaco a los sayos infrarrojos, y así conserva dentro de l a incubadora el calor emitido por el lactante(l,3.9)

La Mrdida de calor por este medio es debido al gradiente de temperatura existente entre la piel del pequeiio y las frias superficies de su alrededor.

La porción del infrarrojo de longitud de onda de 1E-O6 a 1E-04 del espectro electromagnético es la que interviene.

La magnitud de esta perdida se puede calcular por:

4 4 Qr= .A * S*e(Tp - Ts )=hr*A*(Tp-Ts)

donde :

3 3 hr= s * e (Tp - Ts ) - -

; ~ p - rs !

3 2 2 3 = s*e ( T p - Tp Ts Tp Ts - Ts )

Tp= (Ts) ( G . 3 9 ) + 2 1 3

donde :

22

E V A P O R A C I O N

La última fuente importante de pérdida calórica es por evaporación. Un lactante pierde calor cuando se evapora agua de su piel, como si hubiera “hervidom el agua y la evapora.

Necesita casi 0 . 5 Kcal por gramo de agua evaporada. Factores como incremento en el área superficial de contacto mayor velocidad de viento y como aspecto más importante el estrato de córneo mds delgado en la piel, se acornpailan de mayores pérdidas calóricas por evaporación.

Las pérdidas de este tipo constituyen una función exponencial inversa de la edad de gestación. Los estudios de equilibrio térmico en lactantes por lo común se hacen cuando tienen un poco más de edad y menores pérdidas calóricas por evaporación; por tal razón, muchas de las investigaciones no incluyen el periodo temprano de elevada pérdida calórica por evaporation, los mejores datos los han obtenido Hammelund y colaboradores quiénes utilizarón datos de pérdida hídrica transdérmica(1).

La técnica es menos “penetrante” que medir la pérdida ponderal por evaporación. La técnica es menos “penetrante” que medir la perdida pondera1 por evaporación y ‘puede utilizarse en nifios enfermos y de menor peso.

Con base en modelos matemáticos se ha demostrado que la pérdida calórica por evaporación es la fuente principal de pérdida de calor en los prematuros de muy poco peso, y explica gran parte de las necesidades termicas diferentes ente un lactante de 26 semanas de gestación, y un lactante a términc.

La evapcracidn ocurre de tres formas PRINCIPALMlNTE

l)evaporaci6n insensibie en la superficie de la piel.

2)evaporación por diaforesis y

3)evaporaci6n desde la mucosa del tracto respiratorio el aire espirado.

2 3

Es de considerable interés la cuantificaci6n de esta pérdida para el manejo de los fluidos y electrolitos en el recien nacido

La importancia relativa de estos cuatro mecanismos de pérdida de calor, varlan de acuerdo con las condiciones internas y del anbiente externo. Las variables mas importantes que se deben considerar son la diferencia de temperatura entre el cuerpo del niilo y el ambiente, la velocidad de aire, la humedad relativa, y la superficie expuesta al intercambio de calor. aajo condiciones de termoneutralidad.

2 4

TV,5.-PKRDIM DE CALOR Ell Kt RECIEll NACIDO

Es' evidente que deben tomarse en cuenta todas estas vias de pérdida de calor para lograr condiciones neutras óptimas. En el ejercicio clínico, las consideraciones más importantes son provisión de humedad suficiente para proteger al individuo contra las pérdidas por evaporaci6n y prevención de la pérdida de calor por radiación. Mamsons(l2) y Cols. Han observado que, dentro de la zona neutra, el consumo de oxígeno es mlnimo cuando el gradiente entre la temperatura cutánea y la ambiental es nenor de 1.5 *C. Esta observación sugiere un refinamiento ulterior de las condiciones de termoneutralidad verdadera. En su estudio el consumo de oxlgeno empezó a incrementarse a un ritmo aproximado de 0.6 ml/kg/minuto una vez que se excedía este valor del gradiente entre piel y ambiente.

Bajo condiciones térmicas neutras la pérdida de calor por conducción es Insignificante, a menos que el sujeto se encuentre sobre una superficie fría. Debe recordarse este hecho cuando se permita al lactante permanecer en la sala de partos después de nacer. no se debe colocar sobre un colchón frío aumentará su pérdida de calor. Por lo tanto, deberá colocarse en una superficie calentada ( cuna térmica o incubadora calentadas), y se transferirá al mismo tan pronto como se pueda.

Como el neonato no suda con facilidad, solo perderá una cantidad relativamente pequeña de calor por evaporaciOn desde la piel. esta pérdida se puede reducir mas aún si se humedece adecuadamente la atmdsfera circundante.

Debe rec'ordarse, s in embargo, que en tanto se pueda incrementar f4,cilmente la humedad üentro de la incubadora, la comodidad y :la capacidad de trabajo de l personai a cargo limitarán al qrado en que se pueda lograr esto en la sala de cunas. El lactante con problmas respiratorios y aumento de la frecuencia respiratoria perderi caior considerable por los pulmones, a juzgar por la tendencia de los isctantes .que sufren slndrome de insuficiencia respiratoria a desarrollar nipotermia. Producen el mismo efecto los trsstornos que se caracterizan por hiperventilación.

En ei adulto las pérdidas :'escaz:.=s le .za:?r se rli.:I.den por F~3ca: i-rsx:-,adaaente +ntre zcn.j+z.:i!:n :I r3,::Lx: :F. Las condiciones .Jr.d:narias de l a saia ie :unas, :on sus tzxseraturas ordinarias del aire mayores que lo normal y sus corrientes de aire n i n i m a s , reducen de manera eficaz la perdida .ie Zalor por convección en cerca de dos terreras partes, ías 'condi'ziones que hay adentro de las incubadoras

2 5

La dificultad en la regulaci6n del calor en el recién nacido estriba en la predisposición a la pérdida de calor y no tanto a la facultad de poder producirlo.

El gradiente de temperatura entre la piel y el ambiente parece ser el factor principal de regulación en los infantes en respuesta al frlo. Cuando este gradiente es de 1.5 a 2.0'C, la tasa metabólica del niño es o está cerca del nivel basal y el almacenamiento de energla será conservado:lO).

Una de las causas de pérdida de calor en el recien nacido es su gran superficie con relacidn al tamaño corporal. Se estima que la pérdida de calor en el recién nacido es aproximadamente cuatro veces mayor que en el adulto. Bajo las condiciones normales de las habitaciones de una cllnica obstétrica la temperatura cutánea desciende aproximadamente 0.3"C y la corporal profunda a O.l*C por minuto durante el periodo inmediatamente posterior al parto, siendo normal un descenso acumulado de 2 a 3°C en la temperatura corporal profunda.

La pérdida evaporativa por metro cuadrado en la primera semana de vida es s610 de 2/3 de la encontrada en los adultos,

Existe una correlaci6n entre la producción de calor basal y la pérdida evaporativa presente en los primeros días de vida y es independiente del peso o área. En la mayoría de los bebes se ha estimado entre 20 y 2 5 % de la producción de calor basal: después de una corrección de un 5% de probable estimación de pérdida de agua, la fracci6n promedio de pérdida dé calor basal debida a la evaporacidn se ha eiicontrado de 2 3 . 3 % .

La protecci6n contra la pérdida de calor por convección y radiación varían con la temperatura ambiental.

El aislamiento especifico t a t a 1 fue bajo en un ambiente caliente cuando ei bebe se encontraba con vasodilatación y aument6 entre 16 y 2-59; a un ~áxi ino $2 iin ambiente de 313C. Este se .decremento significativamente cumdo el Sebé comenzd a desarrollar actividad fisica en ambientes con menor temperatura que esta.

La pérdida de calor conductlva se ha estimado por arriba de un zuario ie La per*ida ?e z a k r -.I oiapcrativa teta:.

?ara cal:::xiar ralore5 - Y ~ c ? = s el 3isiani;nts C6rmico

necesario cci?sider?r 'que La ;or.ll?a irsensibie de aqua ie La piel no es la misma an 'idas :as dreas y o L ;ralor para el 3isLaaienta ambiental tambi+n ~Jaria con ;as liferencias de ia cur'Jacilra superficial de! cada reqi6n.

.2fr*c:jo por :,2s :--L-S 2 - _._. =e-=.-- - ..es ?artes .da1 .ccerpo + s

26

Cuando un neonato está sujeto a una misaa intensidad de calor por un periodo largo de tiempo responde COR un incremento continuo en la razón metabólica.

La importancia de la edad de gestación en la maduración de la reactividad glandular se ha demostrado por medio de estimulacion farmacoi6gica intradérmica con epinefrina, acetiicolina, nicotina y pilocarpina(l0).

Los defectos de la termorregulación deben ser corregidos por el control de la temperatura ambiente. En una investigacidn se ha establecido un modelo matemático de balance de energía para prematuros en estado inestable que considera Únicamente las pérdidas naturales por transferencia de calor por convección y las perdidas naturales por transferencia radiactiva. Es as1 que han podido ser calculados los valores de tiempo crítico, tiempo que tarda en caer la temperatura rectal de 3 7 ° C a 32'C, para nifios de diversos pesos y varios valores de temperatura ambiente, ayudando a seleccionar los limites de tiempo permisible para la exposición del prematuro al ambiente frio(l0).

Los valores para el tiempo de exposición a ambientes fríos han sido calculados con ayuda de datos de transferencia de calor con los que se ha realizado un balance de energía de la siguiente forma :

Razón de acumulación de energfa= (razón de transferencia

de calor hacia el infante) - (razón de pérdida de energia debido al trabajo) + (razón de metabolismo en el infante).

27

V--PATQLOGXAS BLAS COMUNES EN EL RECIEN BYAaIDO FtELACIONADAS CON LA TERMORREGU'ILACION

La conservación de un ambiente térmico adecuado y la protección contra la pérdida excesiva de calor aumentan las posibilidades del lactante prematuro de sobrevivir. Son varios los estudios muy precisos en los que se ha comprobado estas afirmaciones. la disminución accidental de la temperatura ambiental durante periodos prolongados puede dar por resultado lesión física real por frío. Pero incluso antes que ocurra destrucción tisular manifiesta, la reducción progresiva del contenido de calor del lactante puede volverse finalmente incompatible con la vida. Mann y Elliott informaron su experiencia con el tratamiento de 14 lactante hipotermicos cuya temperatura corporal central había disminuido a iin nivel de 27 a 32 grados centígrados. Sobrevivierón menos de la mitad de estos lactantes(l1).

Son numerosas las alteraciones fisiológicas que pueden producirse como consecuencia de la hipotermia. En la medida en que se trata de intentos del neonato de compensar la tensión por la exposición al frío, representan una reacción benéfica del organismo. De todas maneras estas reacciones pueden alterar gravemente la integridad de los sistemas fisiológicos, por lo tanto, exponer al lactante a un riesgo ulterior que reducirá sus posibilidades (de supervivencia.

Los vasos sanguíneos cutáneos experimentan constricción como reacción al f r í o tanto en 13s ?acmntes a termino como en ioc nacidos antes del Término. E: efecto de esta .lasoconstricción periférica consiste en incrementar e l jradiente de temperatura interna (entre 1.3 parte sentrs: del cuerpo y p i e l ) , y por lo tanto aislar Zii náximo los tejidos. Esta reaccidn es más eficaz en el lactante a termino, a raw8 de su mayor masa de tejidos blandos, incluso cuando experimentan constricción máxima los vasos sanquínecs, sin e;.ibarqo, e1 efecto de aislamiento tisular en el lartante io peso ::.ajo 3; nacer es pequeric en comparacidn cor, io que S ¿ : J T T ~ sr. S I L3;jt32c;? i :ernir.v, y r,as sequeiic -3c:c en 1 ~ s ;ac:irr.*s .;acid~s ;inc.-s .:el :srninc .zomc. ?? l o s ;acLcs a téraino ~ q ~ e x i s s l í - ~ ? 3 n t - ~ .!e .nayor edad :i I z s ~ < i ~ i i t s s . ?szs ,lefects del aisl~nisnzo CLSC:II .$s, i r . esencia, : ~ n a f . irisi4n .:eA t.mafio del x e r ? o ;i nc se n c d i f ~ c a en qrsdo Lmportante Ycmc consecuencia :?e ia -dad qestaci3naL.

28

El incremento obligatorio del metabolismo basal que se produce como consecuencia de la exposici6n al ambiente frío puede tener consecuencias graves para el lactante. El lactante que experimenta alteraciones respiratorias debe incrementar su consumo de oxígeno, algo que se puede lograr s610 a expensas del incremento de la ventilacian por minuto. El lactante que sufre cfndrome de insuficiencia respiratoria (SIR) Y que está respirando con una frecuencia de 80 a 100 veces por minuto puede cer incapaz de afrontar esta situación, puesto que para hacerlo ante un volumen de ventilaci6n pulmonar relativamente fijo requiere un aumento obligatorio de la frecuencia respiratoria por sí misma la demanda puede ser el acontecimiento precipitante final de insuficiencia respiratoria irreversible. En cierto grado la hipoxia tiene un efecto parcialmente protector en esta situaci6n. Se han encontrado pruebas tanto en lactantes como en animales de experimentaci6n neonatalas de que la hipoxia aguda moderada carece de efectos sobre el consumo mlnimo de oxlgeno, pero reduce la reacción metab6lica al frío. La elevaci6n de la P 02 arterial mediante administración de oxlgeno puede restablecer la capacidad del neonato humano deprimido para incrementar su metabolismo en caso de frio. Pero este fenómeno puede ser una espada de dos filos: a la vez que reduce el incremento obligatorio del lactante Ripbxico de su demanda metabólica, puede hacer también más dificil conservar el equilibrio térmico cuando ocurre tensión por frío. En contraste con la hipoxia aguda la P 02 cr6nicamente baja no interfiere con las reacciones metabólicas a1 frío incluso cuando está elevada la P C02 No se conocen los motivos de esta diferencia, pero puede consistir en un proceso de adaptación y ajuste a una situación crónicamente desfavorable.

La hipotermia produce cambios de la homeostasia acidobasica que favorece e: desarrollo de acidosis se?abolics. Son varios los factores que se combinan czra fomentar esta tendencia: incrementc prolongado del metabclrsmo cano reacciSn a la tensibn por frío, vasoconstricción persistente con reduccidn del riego y el metabslisino tisulares que cuisinan en acumulacion de cuerpos cetónicos, y alteraciones de las relaciones ontre glucosa y hcidos qrasos libres con 3ipoglucemia e incapacidad p a r i utilizar l a cilucosa como :ombiistible netabc? Lco priaario. Ce :nar.era qlota? . , ric~.:rre tac::sr:c:j :-.a::3 ..z 53: tenia i 1.3

iismlnucicn &l ?H.

29

La hipotermia produce disminuci6n de la glucosa sanguínea; como consecuencia el lactante hipotermico se encuentra también hipoglucémico. La hipoglucemia es resultado de elevación de los ácidos grasos no esterificados en caso de frío, lo que a su vez produce disminución de la glucosa sanguínea, efecto compatible con la relación inversa claramente identificada entre las concentraciones sanguineas de glucosa y las de ácidos grasos no esterificados. En la práctica deben observarse, por lo tanto, dos precauciones. El lactante expuesto al frío puede encontrarse profundamente hipoglucémico y requiere determinaciones de las concentraciones sanguíneas de glucosa y provisi6n enérgica de glucosa parenteral cdmplementaria. A la inversa, no puede obtenerse un fndice verdadero de homeostasia de la glucosa en el lactante hipotermico. Por lo tanto, se efectuarán estudios del metabolismo neonatal de la glucosa sólo bajo un ambiente térmico neutro o después que se ha recalentado al lactante que se enfrio(1i).

DE LA llEllllBRAwA iiIALIA#A

Respecto a la enfermedad de la membrana hialina recientemente han tenido ciertos progresos sobre los conocimientos de los mecanismos etiológicos, predicción del individuo propenso, el tratamiento pre y posnatal del prematuro, y ia prevención tanto de los partos prematuros como de la enfermedad de la membrana hialina,.

Se sabe que la enfernedad de la nembrana hialina es el resjJlltado de m a insuficiente síntesis pulmonar de an material capaz de reducir la tensi6n superficial pulmonar, un tensoactivo I

cuya funci6n es nantener el *mlumen al\reolar duracte 13 respiración espontánea. La Ueficiencia de tensoactivo provoca un incremento de la tensión superficial del alveolo durante l a espiración, el cual requiere , mayores presiones para mantener l a estabilidad. En ausencia de mayores presiones, los alveclos se :iueiven atelectáticos.

l a rapacidad cara proncs:.ilar sL riesqo de ei7fanlea.?üi?. ‘52 ‘ii?w.r?.na hi2i:za se 3asa on 1;s S ; ~ U L + R ~ ~ S iatos, Ei7 si .i=~r?r-. 3: -_-iiido FilLxnar f e t a l , :in cl~rsfiltrado iel pl3sna ?.?:a:. :n -?x i iuye a, :i ~ u i d o a m n i c t i . z o , ;:id:.-ndo ser auzstzealos >cr 3 ,*in i .:c entes i á .

, .’ ~

30

Una vez pinzado el cordón umbilical, se produce un breve periodo de actividad respiratoria acompañado por un ligero aumento de la frecuencia cardiaca y presión sanguínea y , después, una reducción. así como disminución de las frecuencias cardiacas a niveles de 60 latidos por minuto. En este momento, la presión arterial de oxígeno resulta indeterminable, y el valor de ;sH disminuye a causa de la acidosis respiratoria y metabólica combinadas. si continúa la asfixia, va seguida con un segundo periodo espontáneo de boqueadas: dicho periodo tiene una duración variable y va acompafiado por una ulterior disminución de la presión sanguínea y por bradicardia persistente, la Ultima boqueada va seguida por una apnea secundaria(terminal) que persiste hasta la muerte o la reanimación.

APm

La apnea de los prematuros generalmente se define como episodios repetitivos de interrupcidn de la respiración de por lo menos 20 segundos de duración, o menos si van acompañados por una frecuencia cardiaca de menos de 100 latidos por minuto, y que requiere a menudo una intervención terapéutica para su interrupción.. Suele resultar cada vez más prevaleciente con la reducción de la edad gestacional, ocurriendo en un 84% de los noonatos de menos de 1,000 gr.. Por otro lado , hay que eliminar otros posibles trastornos comunmente asociados con la apnea: el trastorno metabdlico, la enfermedad pulmonar, la enfermedad cardiaca, la sepsis, la inftcción del sistema nervioso central o hemorragia(8).

La apnea ha sido asociada a un aumento de la temperatura del aire ambiental en las incubadoras controladas por servomecanismos con reduccibn de la humead ambiental y se atribuye a una falta de sensibilidad del sistema respiratorio al dioxidc de carsono y ~:opresidn central provocada por la hipoxia. Se observa er. al movrmiento rápido de los cjos o en los estados de siieño trmquilo.

3 1

PROWCCION DE BILIRRWINA

La destruccibn normal de los eritrocitos es la causante de un 75% de la produccibn de bilirrubina en el neonato. estos eritrocitos envejecidos son eliminados de la circulacibn y destruidos en el sistema reiticuloendotelial (hfgado, bazo y medula bsea), donde la hemoglobina es catabolizada y convertida en bilirrubina. El fenbmeno general de secuestro de eritrocitos, catabolia del hem en bilirrubina y liberaci6n a la circulacibn, se sucede en apenas una hora(2).

La formacibn de bilirrubina a partir de hem entraña un fenbmeno oxidativo en que del puente alfa-meteno se abre, formándose monbxido de carbono con la participación del citocromo P-450 y la oxiqenasa del hem. Cabe agregar que la catabolia de un mol de hem produce otro de CO, equivalente tambien a un in01 de bilirrubina, de manera que estimar la producción de 20 puede servir para medir el recambio del hem y la producción de bilirrubina en neonatos(ó), También se advierte que el producto de la transformacibn del hem es la biliverdina, la cual sufre reduccibn por la enziaa biliverdina-reductasa y origina l a bilirrubina indirecta.

Cuando la bilirrubina indirecta es eliminada del sistema reticuloendotelial hacia la circulación, se trasporta en el plasma ligada a la albúmina. Resulta interesante el hecho de que la depuracibn del plasma hasta llegar al hígado se efectúa en un promedio de 18 minutos(6).

Una vez que La bilirrubina indirecta llega al. siniisoide hepático unida a ia aljúmina, se separa de la segunda y arrav:esa la membrana del hepatocito , tal vez por medio de un trasporrador membranal, al arribar al citoplasma se r-ne de inmediato a un receptor de proteínas que es el Y y 2 , lo que impide que .meiva a escapar por l a membrana. Ya en el citoplasma es rrzsport.3da 31 reticuioendaplasna donde se ,conjuga y se crísf<;rma e c 'ZL 1:r-r;;ina directa, ;a ::iai cs SxcreL'ada a n f z a e: g r 3 2 ~ 2 ~ : e ,de ccncentraci6niroquFera ar.erg1a: hacia e l -:=ndüct; ____ . 1 - - ' ---lar. Yna vez en e l t u b a :igesriva, una carte ;uEre 1ir.u i?,iucc:.:? d compuestos menos =olaroados a caUsa 'de ba a c c i C n :e +?¿inas liberadas por l a s bacteria intestinales, f3mando urobilincqeno; otra parte sufre Zescon jugaci61-1 :catalizada por :a beta-glucoronidasa) transformándose %n biilrrubina indirscrd, q%e a su vez es reabsorbida, completando asi la rircUluci6n enterohepática.

32

FACTORES QUE OBSTACULIZAN LA UNION ALBUWINABILIRRUBINA

*Acidosis, hipoxemia, hipoglucalia. *Administraci6n de salicilatos, cloranfenicol, benzoato de sodio. *ElevaciSn de ácidos graso libres(choque, hipoglucemia desnutrición intrauterina. *Hiperosmolaridad *Hipoalbuminemia.

FACTORES QUE RETARDAN O INTERVIENEN EN LA CONJUGACION DE LA BILIRRUBINA.

*Hipoxemia, hipoglucemia, hipotermia, hipertiroidismo *Administración de aovobiocina

FACTORES QUE IllPIDEN LA EXCRECION DE BILIRRUBINA CONJUGADA O DIRECTA.

*Hepatitis viral, bacteriana *slfilis congénita *Hepatitis tóxica, parasitaria.

EXPLORACION FISICA

*Palidez *Ictericia rHepatornegalia y esplenomegalia *Sangrado del tubo digestivo *Insuficiencia respiratoria *Valoración de la edad gestacional.

CRITERIO DE HI?ERBILIRRUBINEMIA

La magnitud de la bilirrubinemia se ostina relacionando la tasa de bilirrUbin-3 circulante con l a edad del paciente, y se establece e:L diagnóstico de hiperbiiirrubinemia cuando se cumplen l a s siguientes condiciones:

*Más de 4ng% de 31 en la sangre del ccrd6n Umbilical eMdc 2e .Smq% de 31 on Las prixer.3s L; ;-Lras.devida

*!Gis ?e 1i:mmg% de 3; sr. l a s p r i n o r a s 2.1 ?.zas. 'de vida *Más ,;e :,3mq% <e 31 o?. las sr:.neras '12'3s. de vida +Más le 1.5rngP; de 31 a:: xalqu:-r xorne.icu.

Zstos -ia:.ores de Silirrubina indirocra significan un alto rissqo para el recién nacido y , por lo tanto, ameritan vigilancia y tratarnienco intensivos que pernitan Vecidir la práctica de la ~xsanguinotransfusi6n.

3 3

EXUIGUINOTRlrNSPUSION

El objetivo primario de la exanginotransfusión es prevenir los efectors tóxicos de la bilirrubina a través de su extracción del organismo. Las indicaciones para exanguinotransfusión ya no son tan precisas. sin embargo, los lineamientos básicos para la exanguinotransfusión continúan dependiendo del nivel de bilirrubina sérica, la velocidad de aumento de l a concentraci6n sérica de bllirrubina y, en algunas instituciones. una estimación de la capacidad de reserva de albúmina fijadora. Es importante resaltar que estos criterios se basan en las pruebas de laboratorio; el estado clínico del niño también desempeña un papel importante en l a formulación de decisiones terapéuticas. En presencia de complicaciones manifiestas, como premature2 extrema, asfixia, acidosis o sepsis se modifica significativamente la susceptibilidad celular a la toxicidad por bilirrubina(7).

INDICACIONES PARA LA FOTOTERAPIA.( 8 )

La fototerapia no debe usarse en vez de la exsanguintransfusi6n cuando ésta sea la indicada. Ademds de utilizarse en los hiperbilirrubinémicos que no llenen el criterio de exsanguinotransfusi6n, antes y después se debe emplear como medida profiláctica que se presenta con relativa Precuencia en niños cuyo peso es menor de 1750 gr.. o en aquellos que cursen con insuficiencia respiratoria en los primeros 7 dias de la vida.

A continuación se enumera una serie de puntos importantes en el uso de l a FOTOTERAPIA(2)

*Efectuar los estudios encaminados al diagnóstico antes de iniciarla.

*Ctiiizar lámparas que estén en el espectro de 4 5 0 a 46ü nanoinetros, a una distancia de 45 a 3 5 cm.

*Ci;brirle los ojos . *Tomar la temperatura corporal cada cuatro horas. *Pesar cada 2 4 horas a l niño pretérmino e incrementar los i icpidos si hay una pérdida de peso mayor del 2% en ese lapso.

*%rir:iai ..n a p o r t e myor .de l :qui,k~s 31 nific ;zstsr- oi7.c. +r 9isec;al si ?stá icon calantador rsd:3nts.

*C.iar,cifi:zar ia bilLrr,Jbina serioa cada 8 horas o L Z horas, 3 an lapsos aayores si el problema nc es qrave o ?a bilirrubina va +n descenso.

3 4

*NO juzgar ciinicamente la ictericia. *Verificar el hematócrito, *Recordar los efectos nocivos de la fototerapia tales como: disminución de la respuesta inmunológica, roturas cromosómicas, eritema, aumento del contenido acuoso de las evacuaciones, deshidratación(l6).

ICi'RRICiA PATOLQCICA

La ictericia patológica es una clave importante en el diagnóstico temprano de muchas enfermedades del período neonatal. Si no fuera posible reconocer los niveles elevados de bilirrubina en el examen físico el medico tendría aun más trabajo para detectar muchas de estas condiciones en etapas temprana. Estas enfermedades pruducen hiperbilirrubinenia durante el aumento de la producción de bilirrubina o a través de la reduccidn de su excreción.

La ictericia patológica en las primeras 36 horas de vida habitualmente es secundaria a producción excesiva de bilirrubina, ya que la velocidad de depuración hepática de la bilirrubina no está reducida generalmente con la magnitud suficiente para producir el aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina superiores a 10 mq/dl. La reabsorción de bilirrubina a partir del tractro gastrointestinal y la conversión desngre extravasada en bilirrubina se incluyen en la categoria de producción excesiva, pero ambos son procesos graduales que rara vez conducen a ictericia franca en las primeras 36 horas de vida. ?or lo tanto, la icterica temprana neonatal casi siempre es secundaria a una ecferrnedad hemolitica(7).

3 5.

BIBLIOGRABIA

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36

CAPITULO DOSI

mEAS DE CUICDADOS NEONATALES

I,-AREA DE CUIDADOS NEONATALES

En este capitulo no se pretende tratar en forma extensa las áreas encargadas en el cuidado neonatal. Solamente se tratará de relacionar algunas de sus Características y funciones con la importancia clhica de las incubadoras y cunas radiantes en estas áreas.

Los avances del cuidado neonatal en las últimas décadas han sido evidentes, principalmente en el prematuro y otros recién nacidos de alto riesgo.

I.l.-ü"IDM DE CDIDMOS IWTIMSIVOS mNATALES

Los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales son aquellos que tiene características particulares que los conviertan en neonatos de Alto riego.

Las áreas de donde ingresan los pacientes son:

1.-Unidad de cuidados inmediatos al Recién nacido L.-Servicios de cuidados intermedios neonatales. 3.-El área de alojamiento conjunto Madre-hijo 4.-El servicio de Urgencias.

En general, los puntos anteriores podrfan darse en cualquier hospital que contara con una unidad de cuidados intensivos neonatales.

El tipo de pacientes que ingresan a la unidad pueden incluirse en las siguientes categorías:

*Recien nacido con patología que ponga on peligro su vida que requiera 3e atención intensiva (dificultad respira- toria, apnea, septicemia, etc.)

*Recién nacido con inorbilidad elevada en la evaluaci6n epidenioljqica de riesgo al xacimiento. (asfixia, ba jo ?eso,, retraso de srecimients, h i j o ,de madre con l i a k e ? ~ - . .e:Lit,:s),

. . *'?lec is?. zacit io en escado pcstqu:r:irqico inmediato.

*Recien nacido con patologia cjile requiere de procedimiontos médicos, como seria e: caso de la policitemia y hiperbrlirrubinemia.

3 7

podemos decir que las patoloqlas nids frecuentes que anerita internamiento en una unidad de cuidados intensivo8 son( 2) :

SECCIOH DE NO INFECTADOS:

*insuficiencia respiratoria *apnea recurrente primaria y secundaria *hipoglucemia,hiperglucemia, hipoglucemia *hemorragia intracraneana *crisis convulsivas *hijo de madre diabética *enfermedad hemorrágica del recién nacido *neonato pretérmino, con peso menor de 1500 gr. *neonato a a término, con peso menor de 1750 g r . *neonato con malformaciones congénitas que exija tratamiento inmediato como hernia de Bochdaleck onfalocele, atresia del es6fag0, obstrucci6n intestinal.

*Hijo de madre ecláptica, que haya requerido de sedacih, anestesia general.

SECCION DE INFECTADOS:

*Enterocolitis necrosante *Septicemia, meningoencefalitis, choque séptico hipovolémico o ambos, coagulación intravascular diseminda.

*Complicaciones médicas o quirúrgicas de la gastroenteritis.

La unidad de cuidados intensivos neonatales permiten al médico y a la enfermera observar continuamente a los pequefios pacientes de modo que puedan detectar cualquier condicidn que requiere intervenci6n inmediata. Además mantiene un ambiente óptimo en donde puedan crecer y desarrollarse asistiendo al paciente en algunas funciones corporales tales como la respiracibn, control de temperatura y desinfecciones.

MANEJO DE PACIENTES EN LA L 'F I I IhD DE 3üIDA30S ZNTENSIVOS

-- El paciente debe ser Fnctalado en su unidad tdrmica, previamente adecuada a un ambiente aeutro, calculado de acuerdo a las caracterlsticas de: paciente (edad gestacional,posnatal y peso). -- Verifique permeabilidad de vias aéreas y venoso,

corroborar somatometria y edad qestacional.

-- Instale equipo de rnonitorizaci6n necesario s e q h el caso del paciente.

38

1.2.-TRANSpoRTE -TAL

El transporte neonatal requiere de una serie de maniobras que tienen como finalidad trasladar al recién nacido en las mejores condiciones clínicas. el objetivo por lo tanto, será la estabilización del neonato y su traslado sin incidentes.

La finalidad de trasladar a un neonato gravemente enfermo es de buscar aumentar la supervivencia con el minim posible de secuelas mediante un manejo médico con equipo humano y técnico óptimos.

Cada unidad de cuidados intensivos neonatales, debe organizar un sistema de trasporte neonatal, de acuerdo a sus recursos y politicas asistenciales.

Se explicara brevemente el sistema de transporte neonatal en el INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLQGIA.

INDICACIONES UEDICAS PARA EL "RASLMO EXTRAHOSPITALARIO.

-Recién nacido prematuro. -Recién nacido que requiera intervención quirúrgica por

defectos congénitos de la pared abdominal y / o del tracto gastrointestinal.

-Que el recién nacido sea menor de 7 dias de edad. -Que una vez estabilizado no tenga evidencia manifiestra de

-Que no este infectado: piodermitis, gstroenteritis,

-Que no se trate de una malformaci6n congénita

daño neurológico severo.

septicemia, Heningitis.

cardiovascular o neurológica que amerite correción quirúrgica.

TRASLADO INTWOSPITALARIO

AjDE URGENCIAS A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEGNATALES

-Se internarán neonatos con menos de 1 mes de edad, que no

-Trasladarán personalmente a l neonato en incubadora de

estén infectados, hayan o no nacido en el instituto.

4. L.rsi.nsporte hasta el servicio.

3 ) DE ZXPULSION 'i QUI2CFANO AL SERVICIC DE ALGJAMIZ3TO CCNo73TO.

-Cna vez explorado y estabilizado el neonato y tomada la decisión del médico de pasarlo d alojamiento conjunto, la enfermera llevara al neonato, e l cuál será trasladado , cubierto, en brazos o si lo amérita en incubadora hasta el cunero de observación correspondiente.

39

C)DE EXPULSION O QUIROPANO A UNIDAD DE CUIDMOS INTERMEDIOS.

-Dado que la iayorfa de los neonatos que ingresan a este servicio son de pretérmino, es de vital importancia conservar su temperatura corporal y por ello , todos los traslados tendrán que realizarse en la incubadora de transporte.

D) DE EXPULSION O QUIROPANO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES.

-El médico neonatólogo informa a la unidad antes del nacimiento, la posibilidad de ingreso para que estén preparados el equipo y material.

-El recién nacido se llevará en l a incubadora de traslado que se encuentra en el servicio de expulsión.

E)DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATTALES.

-En estos casos se refiere a un paciente que necesita respiración asistida o estabilidad hemodinámica.

-Notificado el traslado, éste se realizará en la incubadora de la unidad de cuidados intermedios, el traslado tendrá que realizarse junto con todo el expediente y un resumen clínico del caso.

F)DE LA UNIDAD DE CUIDMOS INTENSIVOS NEONATALES A -LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES.

-Este tipo de traslado se realizará cuando se considere que el estado crítico del neonato se ha superado pero que, sin embargo, necesita cuidados intermedios.

-Una vez aceptado el traslado, la enfermera de la unidad, lo traslada en una incubadora junto con el expediente cllnlco y un resumen.

EQUIPO NECESARIO PllRA EL TRWSPORTE NEONATAL.

-Incubadora de transporte neofiatal con bateria propia cargada, tanques de oxigeno.

*Llave ?ara a o r i r .-i tanque de oxiqeno. +Yanometro ie presión Sara regular el f l u j o de

*conec:tor Cifdsicc para la bateria. oxiqeno.

-Ventilador necdnico 9ortdt.il de presion. -Monitor portdtil de frecuencia cardiaca y respiratoria con

electrodos.

1

4 0

-bomba de infusión. -estuche de diagnóstico. -estetoscopio. -a- autoinflable con mascarilla y reservorio, para recién

-tanques extras de oxlgeno y aire comprimido. -casco para el oxígeno.

nacido.

1.3.-SERVICIO DE CüiDMOS INTBRMSDIOS

Las áreas de donde ingresan pacientes al servicio de cuidados intermedios son:

1.-cuidados inmediatos al recién nacido. 2.-unidad de cuidados intensivos neonatales. 3.-alojamiento conjunto.

intermedios pueden ser de las siguientes categorlas:

seqún hoja de vsloración de riesgo.

El tipo de pacientes que ingresan a servicios de cuidados

A. Todo recién nacido con morbilidad entre 20-30 puntos

B. Asfixiados sin descompensaci6n hemodinámica. C. Neonatos estables henodinámicamente cuyas madres

presentan patologlas que puedan afectar al recién nacido.

D. Recién nacidos poetencialmente infectados por corioamniosis o ruptura prematura de membranas de más de 12 horas.

E. Recién nacidos que en cunero o en alojamiento conjunto presenta inadecuado periodo transicional (succión, deglución, apotermia, etc.).

F. Neonato que la unidad de cuidados intensivos se encuentra estable o se valora que no requiere de un manejo intensivo.

G. Aquelhs recién nacidos que en ia unidad de tococirugía UTQ se detecta #alteraciones metabolica o en los que se sospeche esta.

Se podrá egresar del servicio de cuidados intermedios cusmio cubra requerimientos tanto ~iquidocomo caloricos por -<ria o r a l as1 como alimentación por biberón o en casos -.speciales antrenamiento a la nadre o responsable en las diforents-s técnicas utilizadas.

i. Que tenga un minimo de 35 semanas de edad gestacionai. 2 . W e conttoie su temperatura en la cuna bacinete durante 2 4

3. Que la madre o sustituta est4 entrenada para su Iianejo. J . Que no tenaa ningún problema que ponga en peligro su vida.

horas como mínimo.

41

La evaluación de las condiciones del recién nacido, los exámenes diagnósticos, los procedimientos terapeuticos y la promoción del contacto madre e hijo, son el conjunto de elementos que participan en el funcionaiiento de la unidad de cuidados intensivos, e intermedios.

Para poder evaluar las condiciones del neonatos es necesario tener métodos y equipo especial. A continuación se presentan métodos de evaluación del neonato, y apartir de esto se puede determinar cual debe ser equipo disponible en una sala de cuidados neonatales.

II,-METODOS DE EVALWACION DEL NEONATO

El registro de las variables o condiciones del recién nacido puede hacerse por varios métodos: 1 ) el cllnico, o de observación directa; 2 ) el autómatico, o electrónico, 3 ) el bioquímico y de gases sangulneos(3).

11.1. -wKpM)<) CLINIC0

En este m4todO los factores que se pueden obtener por observación directa son:(3).

* Cambios en la actividad: respuesta a estimulos, decaimiento, hiporreactividad, crisis convulsivas.

* Coloración y aspecto de la piel: cianosis, palide, ictericia, piel marmórea, "aspecto terroso<', llenado capilar, petequia, edema, escleredema.

Aceptacián de la alimentación. * Temperatura: ambiental y del paciente (rectal o de la

* Distensión abdominal, frecuencia y caracteristicas y

p i e l ) .

localización del ruido cardiaco.

Presión sanguínea medida por ICs nétodos de blanqueamiento o ultrasonido !:ioppier).

$.demas de ;o anterior, ei p'ersonal nedico o de enfrrser:a viqiia lo siguisnte (en ;in 3acier.te iatubadoj: q;e ia z:ncentraci6n de -,xi:yeno sea l a p r o s c r i t a , Irs movimienrcs ie I pared tarácia, l a entrada de aire a Iss pulmones, r i funcionamiento dei ventilador (presiones, nebulización, frecuencia del ciclado); (en un paciente con catater) la posibilidad de :sanqrado, la presencia de burbujas o codqul.;s en su interior, ia velocidad de infusidn &le l a solución, ias características de l a misma y el funcionamiento de ?as bombas de infusión.

4 2

II.2.-NETQW AIITOIUTICO

Hay que recordar que para el buen funcionamiento del registro electr6nic0, se necesita personal humano, que no lo puede reemplazar y que s610 facilita su trabajo. Analizaremos las diferentes variables que pueden medirse electrónicamente.

REGISTRO DE TFXPERATURA

Temperatura Rectal: El termómetro electr6nico puede ofrecer la ventaja, sobre el de mercurio, de un registro cotinuo de la temperatura; pero a menudo es preciso retirarlo para establecer la posición adecudad del sensor cuando éste se ha movido de su lugar y por tanto necesita repetidas calibraciones.

Temperatura de l a piel: se utilizan termistores que por lo general van acoplados a sistemas de servocontrol, principalmente en los pacientes que están en calentadores radiantes, en fototerapia o en incubadora. Con este servocontrol se le inantiene dentro de la temperatura prescrita, aumentando o disminuyendo el calor del aparato. Por lo tanto, no se puede saber en qué momento el recién nacido tiene hipotermia o hipetermia, lo ‘que es un grave inconveniente(2)

REGISTRO DE LA RESPIRACION

Se efectúa por medio de un neumógrafo de impedancia o de un transductor sensible a movimientos. Ambos aparatos, además de la frecuencia respiratoria, registran los periodos de apnea y deben remir los siguientes requisitos(4)

a! cada apnea debe disparar l a alarma, con sensibilidad del0 a 20 sequndos de duración.

b) no deben ocurrir falsas alarmas.

cl su menejo debe ser Pdcil de Comprender. d! Los electrodos y cab les han deser durables. se . -*an tasicanence 2.n .ni.’ios ?retermino, sobrs todo en 13s

.le 3e:cc ?e 1 ji2i)qr. .?e ; e s o , OP. jui-nes 13s c r i s i s ie apnea rec ‘ I r r3 ” te ;on :recue.ntas i cueden ser qraves ; 3; .

Alqunos de estas Sparatos logran tambign el registro de las fases de inspiración espiración, ya sea en par.ialla ssciiascopica, directamenre en papel o en anbas. Su utilidad. auaenta cuando van icompanados de un reqistro de la frecuencia cardiaca.

.. -

43

REGISTRO CARDIAC0

El aparato de registro cardiac0 probablemente sea el equipo de vigilancia que tiene mayores aplicaciones. He aquí sus características: alarmas de baja y alta frecuencia, exposici6n oscilosc6pica del trazo electrocardiográfico y la impresi6n del mismo en papel(4). Con este aparato se puede identificar taquicardia, bradicardia, trastornos del ritmo, variaciones de l a frecuencia durante el sueño, alimentación, apnea, etc.

Algunos puntos de interés en el electrocardiograma del recién nacido con patologla(l,5).

a) En la insuficiencia respiratoria, la onda R es alta a causa de la elevada resistencia pulmonar; el alargamiento del segmento PR o del intervalo QRS se deben a la hipoxemia y la acidosis, as1 como a las alteraciones de la onda T, especialmente en las derivaciones precordiales. En los pacientes con insuficiencia respiratoria grave también se ha observado isquemia del miocardio, que puede llegar al infarto(6).

b) En la hipocalcemia haya alargamiento del segmento ST y alteraciones de la relación Q-T/R-R; en la acidosis aumenta la amplitud de la onda P y el intervalo P-R se extiende.

REGISTRO DE PRESION ARTERIAL

Puede hacerse directamente con el catéter de arteria unbilical que se instala a muchos neonatos que reciben cuidado intensivo. La catoterización es !una técnica sensilia pero tiene an alto riesgo de complicaciones. Por eso, sólo se justifica su uso en caso de gravedad, ccmo en aquellos neonatos con estado de choqae o insuf kiencia respiratoria idiopática.

En los neonatos sin catéter arterial puede emplearse el m4tsdo transcutáneo de Doppler, an el que es necesario estandarizar la anchura y la col.ocaci6n del manguito para una nedicibn correcta.

II.3.-"NlW BIoQonnm Y DB GASES -1-

Se requiere vigilar, sobre todo en los niños pret4rmino. la giucemia, ya sea cuantitativa o semicuantitativa por el peligro de hipoglucemia o hiperglucenia. También hay que vigiliar constantemente el nivel de bilirrubinas, calcio, magnesio, Sodio, pstasio, cloro. Lo ideal es que todas estas determinaciones se llagan por micrométodo y en general con sangre extraída del talón.

XETOW DEGASES CANGUINEOS

El conocimiento de dstos y del equilibrio acidobtisico son fundamentales para la atención del paciente con insuficiencia resipiratoria, esté con asistencia a la ventilación o no. La frecuencia de la toma deqasometrlas dependerá del estdo clínico del niño. La sangre destinada a este tipo de análisis se deberla obtener de arterias (umbilical, radial o temporal) o bien de sangre arterialiaada (tal6n calentada a 41°C). Se utilizan de 0.3 a 0 . 5 al. de sangre, por lo que debe vigilarse el hematdcrito frecuentemente.

Desde hace unos 7 años se dispone de un método no invasivo para medior el oxigeno arterial por medio de un electrodo que se coloca sobre la piel, sus resultados son satisfactorios, pero el hecho de qu no mida el pH ni la PaCO2 y su elevado costo son la causa de que no se haya generalizado(8).

REGISTRO DE LA CONCENTRACION DE QXiGENO

Es necesario conocer exactamente la fracción inspirada de oxigeno (Fi02) con la que se ha tomado una gasometrla, tanto pra la interpretación correcta de la misma como para prevenir los efectos tóxicos del oxlgeno a nivel pulrnonar u ocular, así como la lesión cerebral por hipoxemia en caso de valores muy bajos.

La viqilancia de dicha fracción puede hacerse con analizadores manuales, tipo Beckman o con aparatos mas complejos que incluyen un sensor de oxigeno y lina valvula que santienen la concentración indicada aunque la fuente de oxigeno disminuya o aumente su flujo.

4 5

-- I -< .-

OTROS ASPECTOS:

AHBIENTE TEMICO

El mantenimiento de una temperatura corporal adecuada es una de bas bases del cuidado neonatal moderno. Por tanto debe buscarse el método ideal para lograrlo, el cual dependerá de las características del paciente y de los recursos económicos de la unidad. En seguida se describen los aparatos de que se dispone hoy.

Incubadora. Tiene las siguientes ventajas: aislamiento físico del

paciente, disminución de las perdidas calóricas por irradiación y evaporación. Su desventaja es un acceso restringido al paciente, lo que dificulta maniobras como la intubacidn, la toma de líquido cefalorraquídeo o la de otros productos.

Calentador radiante Proporciona mdximo acceso al paciente, facilitando las

maniobras en é l . He aquí sus desventajas: no se puede identificar en qué momento el neonato tiene hipotermia o hipertermia debido a su mecanismo de servocontrol: aumentan las pérdidas de agua por evaporacibn y el efecto fotooxidativo de la fototerapia no se logra porque las Lámparas están alejadas del paciente.

EQUIPO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Además del equipo para el registro electrdnico, el bioqufmico y el de gases, existen otros como ei parato de rayos X , el de ultrasonido, 13s unidades de fototerapia, las bombas de infusi6n, la microcentrifqa, e? carro 3e curación y 10s ventiladores T J ~ deben estar dent:ro del área fisica de l a unidad.

3610 el uso de grandes áreas permite m a buena utiliación del personal entrenado y del equipo especializado. Se debe contar con suficientes tomas de energía eléctrica, de oxígeno, de aire de succión, así como ?in sistema de ventilación ambientai y flltr-c laczerlwss +Ficionres. :-a i l u r n i n a c i S n zr. 13 unidad de a i d a d o debe ?star -irre -le i.:n?i,.cas. . .

La evaluaci6n de las condiciones del recién nacido implica que se tenga disponible equipo en las salas de cuidados neonatales. Este equipo de acuerdo a los métodos de evaluaci6n mencionados anteriormente podemos resumirlo de la siguiente manera(FIG.2.1 Y 2.2).

INCUBADORAS CALEFACTORES RADIANTES O CUNAS TERMICAS

* INCUBMORAS PARA TFANSPORTE EIONITORES CARDIORRESPIRATORIOS Y PARA PRESION ARTERIAL

MONITORES PARA APNEA * HEDIDORES TRANSCUTANEOS DE GASES SANGUINEOS VENTIUM.)RES Y SUS MONITORES. MONITORES DE LA SONCWTRACION BE OXIGENO I N S P I W MEZCLMORES PRCPORCIONALES DE AIRE/OXIGENO

* BOMBAS DE VENOCLISIS BOHBAS DE JERINGA

* APARATOS DE FOTOTERAPIA Y OTROS DISPOSITIVOS.

4 7

~. - -' . - . . . ~~

_. . - . . . . . . -, .. r/._ .~

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I C A P I T U M TRES I

4 8

__ I

CAPITWLQ TRES

INCUBADORAS Y CUNAS T33RMICAS

I,-ANTECEDENTES

Por lo que se sabe de los registros escritos, los prematuros son débiles y frágiles y apenas si pueden adaptarse a su medio, en comparaci6n con Po que ocurre con los nidos a término. Un aspecto de su incapacidad de adaptacidn fue la tendencia a presentar escalofrios en un medio frío(1).

Desde 1722 se describi6 el empleo de las incubadoras para prematuros, pero el empleo más extenso de ellas en la cultura occidental se atribuye a TARNIER, obstetra parisino, quien adapt6 incubadoras de pollos utilizadas en e1 zoológico de Paris para cuidar a prematuros humanos. Los resultados que obtuvo y los de su discípulo PIHZRE C . BUDIN fueron tan impresionantes en lactantes de poco peso que sobrevivieron, que un disclpulo de Budin, MARTIN A, COUNEY, present6 en exhibición en ferias y carnavales un equipo "moderno", y afirmaba que con el cuidado adecuado y tales medios podrlan vivir los prematuros demasiados pequefios. Desde la Perspectiva humanbstica de cuidar a seres humanos enfermos dentro de un medio de carnaval, no puede describirse como Optimo si el publico pagaba 2 5 centavos de dólar por cada sesión : sin embargo, el hecho de que los resultados de tal experimento fueran atan impresionantes que permitieron una explotacidn comercial, testimonia la importancia que tuvo el comienzo del uso de las incubadoras en la tarea de atender a prematuros de poco peso.

Los aparatos originales eran bastante burdos y recibian energía de la llama de aceite o gas, y habfa que ajustarlos a mano. Sin duda, muchos lactantes murieron por el mal ajuste de las incubadoras, sea por exceso de calor o falta de él. A pesar de ello, constituy6 un progreso importante y podría decirse que constitcly9 el nacimiento de la neonatoloqía, o cuando menos el interés l e 13 nedicina organizada, poi l a atoncicn de l o s prenacrrzs.

En :387 se describieron "alarnas" l e ¿emperaturas altas, y en 199h el control <e l a temperatura ial aire por medio de ternostato. Se hicieron grandes esfuerzos para que los iactantes recibieran aire fresco y limpio. Desde esa epoca en muchas fomas ya estaba bastante avanzado el diseno de :a incubadora de empleo actaai(2'.

4 9

Otro aparato interesante fue la incubadora de HESS, que básicamente era una camisa de agua metálica con una caperuza de metal, que sumistraba un medio térmico estable y controlable para el pequeno, pero prácticamente no tenía acceso visual al lactante. No tenla ventanas, y s610 habla una pequeña hendidura en la caperuza para que el aire entrara y saliera.

!3n esa fecha, la norma en el cuidado de los prematuros era que estos lactantes de frágil condición evolucionaban mejor si se les conservaba en un medio a temperatura corporal y si se les manipulaba lo nenos posible. En esa epoca de técnicas intracorporales e intensivas seria interesante repasar la sabidurla de tal actitud. También se dedicó bastante trabajo y consideración a diseñar un sistema infalible que pudiera ser operado en forma segura por personal hospitalario que no tuviera preparación especial. Este problema en particular aun sigue aquejando a 10s fabricantes.

La historia de la incubadora se orienta a lograr un mejor acceso para el cuidado de los lactantes. BLACKFAN Y YAFSLOV, en Harvard, crearon un sistema complejo para humidificar y calentar la sala-cuna que la transformaba en su totalidad en una incubadora con una temperatura de 85 a 87 grados Fahrenheit y humedad de óO a 7 0 %. Sin duda, tal sala era incomodisiina para el personal de enfermerla, pero constituía un medio cómodo, cuando menos para los prematuros de mayor talla y edad, y un acceso fácil para su atenci6n por parte del personal asistencial. Es interesante que las mismas personas que diseñaron un sistema ambiental para conservar calientes a los prematuros se volvieron los partidarios decididos de la hibernaci6n artificial(3).

Para entender tal situación hay que considerar los hechos dentro de l a perspectiva histórica de esa epoca.

L!n 91-31? estudio con asignacidn aleatoria intentent6 identificar el sriqen de una epiiemia ie flbroplasia retrolental que causaba ceguera , a i asignar er. forma aleatoria a los nirios para que recibieran oxigenoterapia conservadora, es decir que serían desintubados sewn el color de su piel, (porque no se contaba para esa fecha con un niétccl,G practico de inedir los gases en sanqro), v quedar con oxigenc puro a: L O O 4 durinte un aes. La 5,ase ?e: r-qimen 3ncer:cr fue :lie h c sreniaturos 9s:ai;an .~iedis*üest's 3 ia i c ~ . % a y .que S:L i l ? x a d a ~:'.z;ienc:a le p a r i i L i ~ i ~ ::arobr?I; q 1 - ~ z i .?epen::fa .ie :rs Fer -360s , le ? ~ - x i a yde s : i r = : i ~

necaniza de Los lactactes le poco ?eso n i FaPnacoter3oia coiitra La apnea. %bra t a l e s zases, si cor hibernaci6n artificial se pcdia hacer .que e l encéfalo fuera nas resistente a estx periados de hipoxia, se pensaba .que aminoraria la incidencia de paráiisis cerebra:. íos result3dos de o s t s estudio indi*caron que ?a adainistraci,3n, de sxiqeno puro < :!:U% j durante ~n ?es aumentó :a incidencia de fibroplasia retrolental.

- - -an i i ~:osp:r3ci5n -er:5 -a y ia iz.?ea.!fo 3s ?acra JentiLiziJn

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-++- --- .._I-

La vigilancia a largo plazo para saber si podrían detectarse cambios en la incidencia de parálisis cerebral aunque se planeo inicialmente, no se llevo a la práctica. Ello no .=&-nipern -1 entusiasmo de los partidarios de la hibernación artificial y prepard el terreno para los primeros estudios a gran escala de incubaci6n en los prematuros(1).

WILLIAM SILVERXAN en La Universidad de Columbia, por medio de una serie de estudios a gran escala con asignación aleatoria y testigos, definid la importancia de la incubacidn para mejorar la supervivencia de los lactantes de poco peso. El y sus colaboradores diseñaron el primer sistema de retroalimentacidn de "asa cerrada" para controlar la temperatura cutánea durante la incubacidn del lactante que ahora se conoce en la industria como servocontrol cutáneo. Sería interesante revisar en detalle los estudios mencionados , porque tuvieron gran trascendencia , y justifican un comentario más amplio. En los estudios originales se asignó a los lactantes en fama aleatoria para ser sometidos a incubación con alta o baja humedad a una temperatura de 29 grados centígrados del aire. Los incubados en el medio más hiimedo tuvieron una tasa de supervivencia mayor. De este modo, a temperaturas iguales del aire que podrían considerarse frfas con base a las normas actuales, la humedad sumistrada mejor6 la supervivencia(4).

Silverman y colaboradores advirtieron en estudios que los lactante en el medio más htlmedo estaban más calientes que los que permanecieron en el entorno menos húmedo. Los estudios que emprendieron intentaban dilucidar si la mejoría en la supervivencia dependla de disminuir las pérdidas hídricas por evaporacidn de la piel o al disminuir la pérdida calórica corporal y asf aminorar el número de ni5os hipotermicos durante el experimento. La siguiente investigación comprendió asignar a lcs niiics a 'in nedio con temperatura aérea de 29 o 32 grados renriqrados con ilna humedad r a l a t i v a ?e 80 a 90 3; an ambos. E1 estudi3 5emcstró con toda nitldez +e el sedis más ,c?.ii+r.te mejoraba la supervi.Jencia de ?os prematuros de menor peso ( 7 5 U q a 1 7 5 C g ) . ?ara el 7iltimo experimentc de l a serie se necesitaba la prodUXi6n de medios de igual calor con humedad diferente y e l l > obiigaba a crear un aetodo para conservar el nivel crnstante <e 13 Temperatura lorporal i2el nino y no -op.servar el qedio a iin

el :,>?,;cante. >e e s te mdi; s.ir;:; :a 7"' li .ser3 inc>iiado.rs -;er.i;xJcr,ss-ada ~c:i;ea, :al?i?taS.* 3cr ;;..a i a r i r i a ,:e ?rims '.rc.3f,<?esrecras .zi :I~cidrs icsri? 1 3 t i p a l e 2rLstal lo La :.i:.;zid.:ri. 3 niici .~s ?-,--as, r;s,-e 5;z;:sitiio :::e S I f ' i?.rs, ie :arcIda de ',is inc.izader,=s y i x .:alefa¿c-res radiintos .ac:ialos, rorque irnstitQyc ::na rncukadora jervcccntruiada .-;-Anea zaientada por enerqia radianze. Las resui7ados le tal ?studio jemostraron que a condición de iantener el nivel constante en ia iemperatura ,corporal ?a humedad 70 mcdiiicaba 1a ¿Lfra de supervivencia de lzs yreaaturcs,

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En una epoca en que se ha eliminado la humidificaci6n de gran parte de las incubadoras por el riesgo de incrementar la incidencia de infecci6n por Pseudomonas en nifios, es importante señalar que en este estudio controlado a gran escala no señal6 incremento alguno en la incidencia de septicemia entra los niños tratados por humedad. Se ha demostrado que Pseudomonas se multiplica en los reservorios húmedos de las incubadoras si estos no son limpiados y cambiados frecuentemente y si en el agua no se agregan antimicrobianos. Nunca se ha demostrado que la proliferación de tales organismos aumente la incidencia de enfermedades entre los propios niños. El hecho que ?seudomonas, incluso en épocas de apidemia, constituya un aicroorganismo que rara vez produce infección en los prematuros, sería un arqumento de que convendrla probar un aparato que genera una nejorla apenas satisfactoria en el índice de mortalidad de los niños, incluso si se duplicara o tripiicara l a frecuencia de Pseudomonas en la población.

Por desgracia, ningún estudio ha tenido la magnitud suficiente para corroborar de manera concluyente que aument6 la incidencia de infecciones por Pseudomonas al aumentar la humedad. Este es un aspecto importante porque con el paso de los años se ha evolucionado hacia el cuidado de niiios de peso cada vez menor y edades gestacionales cada vez más prematuras. El más pequeño de estos niños, con fines prácticos, no tiene estrato c6rneo en la piel y es imposible conservarlo caliente con las incubadoras disponibles en un medio no hunidificado. Por todo lo supuesto, sería preferible humidificar ei medio y correr el riesgo por mínimo que sea, de que puedan surgir infecciones por Pseudomonas, en vez de permitir a los niños estar fríos.

La investigación de Silverman que demostró índices mayores de supervivencia cuando se conservó a los niños mas calientes fue confinado más tarde en grandes estudios de tres investigadores que utiiizaron diseños a lgo diferentes.

ES interesante destacar que toda la investigación se hizo fundamentalnente con isctantanTos de Sajo peso neonatal (600 a 2000 4 ; I y Codo .durante ;QS prineros seis dias de vida. La fecha mencionada os anterior a 13 -ornificacidn de l a piel y durante un periodo en el que (incluso actcalmente) sería imposible brindar nutrición adecuada para el crecimiento en caso todos los miembros de este pip^, en estado critico. Los niños con menos de 3 2 semanas de gestacijn y menos de una semana de vida e x T r í i c - r i n a , ar. f.~ria t:>i:a to lerar . ?al l;s alimencss e ~ ~ z a z : z c s . s,, ? i L ~ zcl-ga 4 irCrirLt:s ?or :ia emcve.nosa.

y ~ r :c : q u l a r x i s : ~ x r q a s ~ m ~ . jliicosa .> l ipil ios en ab,. ;<:a;oc:=, ;, 2s : 1 3 i c a j a : , . - - > ' - - ~ :.--L3s ~n+ - - i ve? .csa que t o i 3 r a s . i c r < X ~ G is $xpuest.:o rara .iez :un ni5o .3.;ca>.sa igqestas .caibricas de 2.3 1 120 Kca: por Kcj de geso al ,did, reginen que peraitiria a? T ; ~ X G de -recimiento .+e había ientro -fei útero, %n termino de l a prinera senana. 21;0, pcr supueste, no es valido para nifios de Dayor *dad c.~yas ñayores necesidades Zaljricas en :un nedio frio podrian ser sar is fecnas fácilmente al aumentar la alimentaci6n entérica que reciben.

- . m

5 2

La incubadora por calor radiante por servocontrol, que ha producido un medio muy estable por la respuesta rapidfsima del bulb incandescente a los cambios de la temperatura cutánea, fue adaptada para produccidn comercial. Con la producci6n y estudio a gran escala de la incubadora se advirti6 que su tapa de cristal periddicamente se astillaba y se dispersaba en el cuerpo del nifio en forma de pequeños fragmentos de cristal. De este modo, se abandon6 el empleo de la pared superior calentada por energla radiante y se adopt6 un sistema de calor por convecci6n. En 61 intervenía un calefactor mucha más lento hecho de manera típica de un gran bloque de metal que se calentaba y enfriaba con mayor lentitud que l a s bombillas o bulbos incandescentes. Un pequeño ventilador en un extremo de la incubadora hacia pasar aire sobre el calefactor para ser expulsado en el otro extremo. Incluso en el medio de laboratorio en que puede obtenerse un estado basal absoluto, la incubadora se cfclaba aproximadamente en lfmites de 2 grados centfgrados de temperatura aérea en un lapso de unos 20 minutos.

Si se alteraba el sistema, como cuando algún auxiliar abría la incubadora para cuidar del lactante, se observaban variaciones mucho mayores en la temperatura aérea.

PAUL PERLSTEIN, un neonatólogo de Cincinnati, logró crear un termistor y un registrador de tira,. e investigd la operation de las incubadoras en una unidad real de cuidado intensivo. Quedó asombrado por el grado de variaci6n en la temperatura del aire que ocurría con estos aparatos, cuando eran perturbados por la atención que se suministraba a los iactantes. Perlstein describid una mayor incidencia de apnea en niños durante el ciclo "creciente" de los cambios ciclicos en la temperatura de la incubadora y janto con 41 Neil Edwards, Un ingeniero electricista, y más tarde, con Harry Atherton, un programador de zomputadoras sent6 las bases para zonstruir y probar un mejor apar3to. E:L dispositivo que lhiiiaron ALCYON, diseñado iniciai2ente :{ prrbado como uri aparato analdqico peraitia el servoccntrol <el pr.craedic de la ':empericurs cutünea y del entorno d n i v e l constantes. El punto prefi;ado ¿le control ajustaba en 0.01 grados rentigrados por minuto s L la temperatura cutánea dei niiio estaba fuera ;le los límites aceptables, una franja que Lncluia 0 . 5 .?rados centigrados.

I 5 3

Los testigos se escogieron del "siguiente niño" admitido en la sala-cuna con un peso lo suficientemente similar al del niño en estudio. Los laetantes testigos en los primero 50 y 66% del estudio fueron cuidados en la incubadora Air Shields, con control de encendido y apagado(Air Shields Vickers, HatborG, Pennsylvania).

El controlador de encendido y apagado fue abandonado casi a la mitad del estudio.

Y en vez de él se utilizd una incubadora con un control proporcional. La incubadora con control de encendido y apagado funciona con una temperatura prefijada. En este casc, la temperatura cutánea se controla al poner en marcha el calentador cuando dicha temperatura disminuye por debajo de una cierta cifra, e interrumpe el calentador si asciende la temperatura por arriba de otra cifra prefijada (fig.3.1). El calentador sigue calentando el aire durante algún tiempo después que se interrumpe el paso de electricidad, porque existe una gran cantidad de inercia témica. El aire es demasiado caliente para ese m e n t o y por ello continuará calentando la piel del nirio y transcurrirán algunos minutos para que se enfrie en grado suficiente para que la temperatura cutánea deje de aumentar y comience a disminuir, es decir, existe un retraso entre la orden para interrumpir el funcionamiento del calentador y $1 momento en que la temperatura controlada en realidad comienza a .disminuir. En l a industria se sabe perfectamente que este tipo de retraso dificulta más la obtencidn de un control estable de cualquier variable. La solución más sencilla seria instituir el control proporcional. En este mecanismo, el calentador no es activado ni apagado por completo, sino que poco a poco se dismkuye o aumenta la corriente de inqreso al calentador, y con ello ;a del calor de egreso, según la magnitud de la diferencia entre la temperatura prefijada (la temperatura cutánea que escoge el operador) y la temperatura real medida de la piel.

:tra vsrfable importante en la producciin de los dispositivo de cor.trol proporcima1 es la "Franja '' de cimperatura en la cuai surge tal acci6n proporcional o la disminución c incremento gradUa: del cal-ntador. Si til gecesita cclannsnte :O% de l a :<lerza dispa?:ble aiel calentador, su tenperatura cutánea en estado basal sera -nor que la del punto prefijado, y si necesita 90% de la producción de calor, su temperatura cutdnea en estado basal será mayor que la del punto prefijado (fig. 3 . - > L ,>.

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Por supuesto, todo lo anterior puede ser ajustado por el operador al cambiar el punto prefijado, para devolver la temperatura al control apropiado. Sin embargo, ia solución anterior no fue satisfactoria, pues la temperatura corporal no se acercaba io suficiente a la temperatura prefijada. Sin onbargo, si l a banda o franja proporcional se hace lo suficientemente angosta para que no se advierta la pequefia diferencia entre la temperatura cutánea y la temperatura prefijada. respecto EL sste concepto de control proporcional en ingeniería pareció impráctico y quiz8 imposible. De este modo, la solución fue hacer la franja de proporcionalidad muy angosta, en promedio +- 0 . 3 grados centígrados. En caso de disminución extrema, si el operador ajusta la franja proporcional lo suficientemente pequeña, se cuenta de nuevo con una incubadora de servocontrol de encendido y apagado

Temperatura

- - -

- - - - - - - - - - - - Retraso en la - -

I GENERACION PORCENTTJAL

CALEFACTOR I DEL i

i I I I I I I

O , !

Tiempo

fig. 3.1 La figura sei:ala la lógica del control de una incubadora SeVGContrdada, de encendido y apagado. La línea yr-esa senala la temperatura controlada !de :.a piel). La linea de quiones indiza el punto térmico przfi>ado, Las zonas oscur.~s Indican una producci6n porcentual del ca : -efa i tor .

5 5

Temperatura

100 GENEIUCION PORCENTUAL

CALEFACTOR

O

DEL

TIEMPO

Fig. 3.2

La fi-jiira indica el servocontrol proporcional. Adviertase que dentro de la franja de control proporcional (regi6n levemente sombreada) la generación del calor por el calefactor aumenta o disminuye gradualmente.

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De hecho, los dispositivos con control proporcionai que surgieron, funcionan mucho mejor en estado basal y los ciclos de temperatura aérea en el estado basal con el servocontrol de la piel disminuyeron de casi 2 grados centígrados en las antiguas incubadoras con servocontrol de encendido y apagado a un 0 . 2 grados centígrados en la nuevas incubadoras con control proporcional. En esa época, lo que no se entendió a fondo fue que casi nunca existe en una unidad real de cuidado intensivo situaciones de estado basal. Si la temperatura del aire en la incubadora se desplaza por fuera de la franja de proporcionalidad, el aparato comienza a funcionar de iodo muy semejante a l sisteiua de encendido y apagado con notables inestabilidades en la temperatura a&rea(l).

En mediciones hechas en las incubadoras con control proporcional, donde durante el estudio ALCYON en Cincinnati, fue dificil detectar diferencias cuantitativas o cualitativas en el grado y profundidad del wcicladon advertido en pacientes reales de salas-cuna con las incubadoras Servocontroladas de encendido y apagado, y las de control proporcionai.

Despub de describir los hechos hist6ricos en el momento oportuno, los cambios en la población testigo y las razones por la que no se consideran importantes, los resultados de los estudios del dispositivo ALCYON en mas de 100 niños en la incubadora de esta marca en comparaci6n con 130 testigos atendidos en las incubadoras corrientes, indicaron una mejoria estadlsticamente importante en la cifra de mortalidad de niños en la incubadora con la temperatura de aire más estable: tal dato fue incluso mds impresionante cuando se analizaron por separado s610 los niños enfermos, en particular ios que sufrían snfermedad de membrana hiallria. El interior constitu'jb uri gran procjreso pero nunca se ?idopt5 de nanera amplia el sistema Alcysn porque en sa Confiquracijn final i n c l i i i a el empleo de una computadora PDF11 que en ese tiempo se oxpendia por la suma de 120 O00 dólares y Una qran 'an-" Li~ad de aquipo electrjnico fabricado expresamente, pars contre;ar unas 20 incubadoras: adembs, el concepto y el diserio eran bastante camplejos y obligaban a dedicar tiempo y ssfuerzo importances For parte de :as personas cpe 4iseñaban y .r,n+-enian s ! sistema pari m a ensefianza "rientrc del ser'ric1::" 7;s ; e x : s;ecz ::nser:ar la ¿onfia?.za 2t.l personal isiscancia; -n 31 s:s.-sní?.

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De hecho, los dispositivos con control proporcional que surgieron, funcionan mucho mejor en estado basal y 13s ciclos de temperatura aérea en el estado basal con el servocontrol de la piel disminuyeron de casi 2 grados centlgrados en las antiguas incubadoras con servocontrol de encendido y apagado a un 0.2 grados centlgrados en la nuevas incubadoras con control proporcional. En esa época, lo que no se entendi6 a fondo fue Que casi nunca existe en una unidad real <?e cuidado intensivo situaciones de estado basal. Si la teaperatura del aire en la incubadora se desplaza por fuera de la franja de proporcionalidad, el aparato comienza a funcionar de modo muy semejante al sistema de encendido y apagado con notables inestabilidades en la temperatura aérea(1).

En mediciones hechas en las incubadoras con control proporcional, donde durante el estudio ALCYON en Cincinnati, fue dificil detectar diferencias cuantitativas o cualitativas en el grado y profundidad del 'qcicladon advertido en pacientes reales de salas-cuna con las incubadoras Servocontroladas de encendido y apagado, y las de control proporcional.

Después de describir los hechos hist6ricos en el momento oportuno, los camb'ios en la poblacibn testigo y las razones por la que no se consideran importantes, los resultados de los estudios del aispositivo ALCYON en más de 100 niños en la incubadora de esta marca en comparaci6n con 100 testigos atendidos en l a s incubadoras corrientes, indicaron una mejoría estadísticamen,te importante en la cifra de mortalidad de nitios en la incubadora con la temperatura de aire nás estable: tal dato fue incluso mác impresionante cuando se analizaron por separado s610 los niños enfermos, en particular los que sufrían enfermedad de aembrana hi.aiina. El anter:.or constituyo un o r a n przgreso Fero cunca se adopt5 de manera amplia el sistema Alcyon ?orque ec s7i '29nfiguraciCn fina: inclcii e? smpleo .le una computadora _ _ 'n??i cqde en ese tismpo se e: endia por ia suma de 150 3üC 36laros y una gran cantidad e q u i p o electrenico fabricado sxpresamente, para controlar UiTaS 20 incubadoras: además, el concepto y el diseño eran bastaxte complejos y cbliqaban a iedicar tisinpo y esfiierso importantes por parte de las personas ?lie disecaban y nantenia? e.1 -:sterna para 'ma et?ceF,anza :':?entro

i;.:.s:z!i,z:si, -3 e: s isze43a,

. . : . __ ' : __i .-.:, . - : : 2 # ' ' ! :lie =eraii:-?rr :znser+:9r 1 3 z?nfiar.za -;el ;e~.-,crial

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CALEFACTOR RADIANTE

Los cabefactores radiantes son operados por controladores proporcionales de "franja angosta", y de manera clclica incrementan y disminuyen la temp,eratura, aunque con un ciclo cronol6gico más rápido que en el caso de la incubadora. Los calefactores utilizan un calentador potente de energla radiante que calienta al nino que por lo demds estarla expuesto al medio frlo de una unidad de cuidados intensivos neonatal con aire acondicionado. Se toman en consideración las grandes pérdidas calbricas del cuerpecito hacia las paredes y el aire de la estancia, y el aparato las compensa con aporte CalbPb~ grande del propio calefactor radiante.

La aplicación de estos calefactores potentes causó en sus comienzos algunas situaciones desafortunadas. Los calefactores radiantes necesitaban el servocontrol de la temperatura cutánea del nifio, porque no podia medirse una temperatura ambiental y eficaz. Se ha sabido de casos de fqinsolaciónn o golpe de calor en las incubadoras, pero fueron cada vez menos frecuentes porque los aparatos calentaron al niño ron mayor lentitud que el calefactor radiante. En el comienzo se intent6 solucionar el problema anterior por medios de alarmas que sonaban cuando la temperatura cutánea se desviaba más de 0 . 5 - C a 1°C del punto prefijado. Fue necesario contar con un mecanismo para "inactivar" la alarma, porque tales desviaciones necesitaban tiempo para corregirse, incluso después de habgr vuelto a colocar la sonda cutdnea. Iniciaimente hubo interruptores permanentes que inactivaban las alarmas. Las enfermeras a veces olvidaban dejar las alarmas en posicidn de actividad, y por ello en tal lapso muchos niños fallecieron de 17sobrecalentamientog~. Todos los calefactores aceptables en la actualidad automdticamente reactivan la alarna después de un periodo dado. Un problema adicional fueron las ?&didas de caior y aqua por evaporación , que fuerori mayores en l o s calefactores radia.ntes que en las incT2hadoras.. No se supo la causa de ta1 situaci6n, pero el ca:e:actor. de grandes .zcrrientes de aire superficial; de menor hcsedad lccal, o .iie un efecto ciidncico de fsconec ie alta eneqía en nc;$rulas de agua individuales. todo ic anterior constituyj un $ran problema en oi cuidado de nifioc menores de 1 OOOg y edad qestacional quizd de 28 a 29 semanas(:).

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Los niños de este grupo tiene un estrato córneo finísimo y enormes pérdidas caldrica por evaporacidn. Con el cálculo a base de modelos matemáticos, la temperatura ambiental necesitó de un ambiente térmico neutro en el niño a termino, en el primer dla aproximadamente üe 3 4 - C y si no se toman en consideración los cambios en la pérdida calórica por evaporación, la enfermera y el médico deben atender a un lactante de 800 y 26 semanas de vida durante ei primer dla posnatal, a 3 4 . 7 ' C . La temperatura real necesaria para este lactante se acerca a 39-C y tal diferencia se explica por el incremento de las pérdidas calóricas por evaporacidn, de hecho, la razón por la que los prematuros de poco peso necesitan un medio mis caliente que el de sus equivalentes a término, depende en gran medida de diferencias en l a pérdida calórica por evaporación; sin embargo, como han descrito los estudios de Silverman, si es posible comenzar las pérdidas por evaporación, por media de ngananciaslt calbricas con el aparato radiante c> por convección, no debe haber ninguna cifra de mortalidad ni cambiqs en ella, Si es imposible conservar adecuadamente por el solo calor la temperatura corporal, la humedad adicional debe mejorar las estadísticas de supervivencia, Ademds, se han observado pérdidas hídricas altas e impredicibies por evaporación cuando se conservan a estos nifios de poco peso bajo calefactores radiantes. El autor en la sala de cunas en que trabaja ha atendido niños que necesitaron 400 a 600 mi/kg/dia para zonservar el equilibrio de agua libre, y no es raro que el niño necesite 300 ml/kg/ día. Un niño de aspecto clinic0 semejante puede necesitar sólo 100 o incluso 80 ml/Kg/día, y por ello es necesario crear un regimen por el cual el operador pueda cambiar rápidamente las soluciones para rubrir las verdaderas necesidades del l,actante, o tendrá que atender a un lactante con una deshidratación de 20%, que facilaente quedará en choque, con sodio sérico de 1 7 0 meq/litro y que casi invariablemente tendrá una hemorragia intraventricular y que no será raro que fallezca.

A pesar de que es posible atender a estos lactantes, se necesita enorme agilidad en l o s a justes rápidos ,de las cifras de goteo ondcvenoso y c~ncentracicnes de ~ l u c o s i , sodic y rjcros electr6Litos en su iic;'lido inzrsiencso.

Podriamos preguntarnos l a forma en que cabria moderar esta inestabilidad extrema. Un método seria conservar a 10s niños dn incubadoras hurmedas, y canbiar el aqua en término de dlas, para evitar la prcliferzci6n de Sacterias patógeras. con fines practicas, t e 1 1 procadiaiento ti iminar2a las pérdifas oxtrsorzlinarirne?te a: t3s i,r i q :~a SCT s=aOcric1Sn l u e 3 seirda , x u r ~ o n 2c.n 1;s z a L ~ f x t i r ~ s :%di3z:es. Se 'ian . i c i i i ~ i d c xi;ch:cs >;ipFCs>E:.'J3S : , 3 ~ 3 ~ G T . ~ ? . T A ~ ~ ~ ~ : . z - x ~ ~ S E IS ~-3e-4ad s i ~ y i -:ager.;zas de ;:.asti,:ss ;::e $e ?xierrden $c el ::7er;7:5 ,2 ;?io se hacer. icbre sedi.do 'I .qxe s~ :~iacan sobre el :?.LAO; y ;lie san iumidifi.zadac ;!or :a evaporicr6n ,lesde ia pie; 3 a; hacor ?asar aire humedo de un numidiiicador (externo. Cuazdc se utiliza una caperuza de osa t i p o , es inportante que su porcidn superior 2ue cubre a l Ei5o sea transparente, y 2ermite el raso le :as longitudes princi-ales .de sntia de energfa .+e proviene ',el calefactor radiante.

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I

152505

Bell y colaboradores en estudios con testigos demostraron que una caperuza corporal aminora la perdida por evaporación y que existe durante información científica básica para apoyar el concepto de que cualquier método que eleve la humedad focal aiinora las perdidas calórica e hídrica por evaporación. De manera similar, será eficaz la piel artificial, por ser un material semipermeable al aqua, colocada sobre la piel del niiio, si tiene un diseño apropiado.

Un aspecto importante al suministrar aire caliente y humidificado sobre el cuerpo del niiio que esta en una cámara por debajo de un calefactor radiante, es que el cllnico puede VebasaP el calefactor dei calentador, al calentar directamente al nitlo, desde el humidificador. En una cituacic5n así habria que retroceder a los días de las primeras incubadoras en qUe no se contaba con servocontrol del aire y de la piel, y que el operador tenía que incrementar o disminuir la intensidad del humidificador para controlar la temperatura corporal. En l a medida en que estos dispositivos se conservan lo suficientemente frios, al grado de que se necesita el calor del calefactor radiante durante su operación para conservar caliente a: niño, habrá la posibilidad de que funcionen con relativa seguridad. El método 38s utilizado para aminorar las pérdidas calóricas por evaporación lo constituyen las caperuzas humidificadas o no humidificadas, aunque no se ha corroborado su eficiencia en estudios aleatorios a gran escala, con puntos finales no controvertidos.

Tampoco se ha demostrado en estudios con testigos, que los calefactores radiantes sean eficaces en clínica, aunque se les ha utiiizado con muy buenos resultados en innumerables salas-cuna. En circunstancias óptimas, deberian hacerse toaa una serie de estudios clínicos que 'continúen los de silverman, con cada proqreso que suceda en el campo de la tecnología de incubadoras, y juedaria incltiido el .cambio de incubadoras por calor radiante a las ,que utilizan el calor por convección: el cambio en el rsntrol de encondidc y apaaadc 31 control proporciona:, y ei cambio c',e incxbadora calentadas por convección, a Ics ca1efa:tores radiantes, para sorrobcrar que cada proqreso (o modific-ciónj fue seguro y eficaz. Ante ?os problemas actuales para llevar a la práctica estadios de esa magnitad sin normas gubernamentales que exijan a 13s fabricantes de incubadoras; aportar fnrdos para ias investiqaciones y sin fondcs ,le: .qcizI-rno, es mz.v - . cFQba5,le ,rLe -.lwmi se 1?ar4r. :.as invesiiqas:znes ;ecesariís. Srz e s ~ s i i 2 s .zieni::izzs '-e11 t-sf ruida?<;scs, 2 ;ran -cca:ij ::zs;ec:> i :,i;?.t=s ?:..?_1?s TC

> e . J . - ? ? , -.:L: - - - :A-& ---3?c,s c:.",os 33'3 ..oi , . _ _ - ,er:i2os, _ _ -2 .-__ ciemos-rar lifer?nc:as .SI ;a : i f r a *e xr . c3 l ic ' , ad G ::ras ~var i ibles imFcr:antas an ei pronostico, io aJnic2 .que '?ndri ,.que nacer .-1 neonafo:oqo es axtr3polar datos de zcnocL~iencos 5dsrccs de física y FisioLogía subyacente de 1 3 ternorrequlacr6n, 3 su taroa cliniza.

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61

!

la pregunta ahora es si la diferencia entre las incubadoras y 'Los calefactores radiantes (cunas radiantes) tienen importancia clfnica. ¿La mayor seguridad que representa el mejor acceso al cuerpcito del lactante bajo el calefactor radiante es una ventaja en su atencih, que se pierde con las mayores pérdidas retabólicas? Ante el hecho de que gran parte de los estudios de supervivencia de lactantes en incubadoras se hicieron antes que se contara con la nutrición parenteral: ¿el frio cow, estrés es Feligroso como alguna vez lo fue? Se desconoce con exactitud la forma en que el frío como estrés incrementa la tasa de mortalidad en lactantes. Si la tenparatura corporal es anormal, como ocurrió en muchos lactantes de los primeros estudios con incubadoras, se supone que el equilibrio de los diversos sistemas enzindticos corporales es inapropiado. A temperaturas s.abnormales, los sistemas requladores no funcionan de manera adecuada. En un medio frio, incluso si la temperatura corporal es normal, el lactante intenta incrementar su metabolismo y utiliza las escasas reservas energéticas que pueden ser dificiles de reponer, en un lapso en que apenas si se suministra una cantidad ademada de calorías por vis entérica o por nutricidn parenteral. en la actualidad se cuenta con una mayor nutricidn en comparaci6n de lo que había en la época en que los primeros estudios indicaron diferencias de supervivencia. ¿Las necesidades metaMlicas un poco mayores que surgen en el niiio bajo el calefactor radiante son importantes en las salas-cuna actuales? Se necesitaría, para dilucidar tal situacibn, un estudio a gran escala y con testigos, por largo t;empo.

¿La humidificación es apropiada en lactantes de muy poco peso? La humidificacion local a i colocar una envoltura de FiSstico o un protector sobre el lactante, o la humidificacibn qlJbal, al llanar ei depósito de liquido en l a incubadora, si es Recesario para conservar calisnte a l lactante, sejsra l a s pcsibiiidades de supervivencia. 3i .disminuye el número de hctantes con concantraciones .altriimas de sodio on suero y deshidratacidn exrrema por grandes gérdidas caloricas e 9idricas pcr evaporation, entonces podria deducirse que ne joran el przndstico y 70s resiiltados.

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Por último, cabría plantear qué importancia tiene la estabilidad en el tratamiento de lactantes de muy poco peso, y si tal estabilidad se logra con las incubadoras o calefactores radiantes que se expenden en el comercio. Si las variaciones en la temperatura tienen suficiente magnitud y los ciclos tienen un periodo lo bastante largo y una frecuencia lo baetante lenta, cabría deducir que ejercen un efecto nocivo en el lactante, porque a veces él estará demasiado caliente o deiasiado frío. También cabría suponer que si las variaciones térmicas son muy pequeñas o si la frecuencia de ellas es muy rápida, e1 organismo quizá no pueda percibir los cambios de temperatura y podría captarlos como un "medio con temperatura constante'. Cuando menos en gatos, los sensores cutáneos detectan no s610 la temperatura sino el ritmo con que cambia, y de este modo, pueden percibir en forma extraordinariamente rápida cualquier cambio en la temperatura ambiental. También se sabe que el medio térmico neutro de un lactante de muy poco peso puede ser muy "estrecho". Desconocemos el grado en que el cuerpecito del iactantes tolerarla adecuadamente una variación térmica. También no se sabe con qué frecuencia el organismo no capta los cambios térmicos. El calefactor radiante tiene ciclos grandes de temperatura, porque éstos se suceden con frecuencia mayor que los de la incubadora. ¿Se suceden con la rapidez suficiente como para no ser percibidos por el niño? Los datos fisiológicos sugieren que un niño podría 'captar' la frecuencia de variaciones térmicas que aparecen en los calefactores radiantes o incubadoras existentes, pero desconocemos la importancia que tiene tal situación en sus ajustes fisiológicos. parece lógico que un ambiente más estable redundaría en beneficios para el niño, y de hecho, el estudio con el aparato Alcyon as1 lo indica. Pero: ¿qué tanta estabilidad seria suficiente? los fabricantes de instrumentos en Estados Unidos producen medios térmicos increiblemente estables, según se necesita, para diversos procesos industriales, pero aumentaría cuatro a cinco veces del costo actual de las incubadoras, habría renuencia a pagar los altos costos de hospital, y no habría un beneficio clínico documentado. Además, conforme mejora la calidad del control, quizá seria necesario contar con personas enormemente hábiles en lo que se refiere a la temperatura, para que cuidaran l a operacidn de las incubadoras y ?ai efactorps radiantes existentes, que buscar soluciones más avanzadas desde el punto de vista tecnológico. ¿Curlntos médicos y enfemeras han lefdo en l a realidad el manual de instrucciones de incubadoras y calefactores radiantes que se usan en las salas-cuna? Quizá nuy pocos.

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Actualmente se pude adaptar el algoritmo Acyon para utilizar en incubadoras controladas por microprocesadores, sin tener que gastar en una gran computadora. De hecho, el algoritmo utilizado en las incubadora8 Ohmeda es semejante al del sistema Acyon. Nunca se ha probado para saber si la estabilidad que genera en la práctica real de enfermaría es tan satisfactoria como la del sistema Alcyon clinicamente probado.

Además, por empleo de una incubadora con servocontrol cutáneo proporcional para controlar la temperatura de aire y no la de la piel, se podría contar con una incubadora tan estable como otra con control por computadora. Ello supone que el medio asistencias es razonablemente estable desde el punto de vista térmico. En la actualidad, la forma más recomendable de conseguir una mayor estabilidad de una sala-cuna es utilizar el sevocontrol de aire y no el sevocontrol de la piel, cuando menos en niños de menor peso, aunque es totalmente concebible que en las incubadoras futuras se cuente con algoritmos para un servocontrol eficaz de la piel.

Los neonatólogos tiene gran dificultad incluso para medir la temperatura ambiental en calefactores radiantes, y por tal razón, ha sido imposible hablar incluso del grado de estabilidad de un calefactor radiante. Los calefactores de este tipo tienen una actividad cíclica muy semejante a la de las incubadoras, aunque con frecuencias un poco mayores, lo que en teoría sería mejor para los lactantes. No pueden medir la amplitud de estas variaciones en los calefactores mencionados. con modelos matemáticos nejores de transferencia térmica para los lactantes, se podrían "controlarm algunas de estas variables y diseñar mejores calefactores radiantes.

Desde el punto de vista tedrico tiene alguna posibilidad útil el uso de la piel artificial u otras modalidades para aminorar la pérdida térmica por evaporacibn en los lactantes. y con nuevos estudios quizá termine por incorporarse al clínico. Deberá ser isportante aportar humedad u otro método de aminorar las pérdidas témicas por evaporacibn, conforme ei médico atienda niños de mencr peso y menos maduros con piel cada vez nas delgada.

Conservar calientes a los lactantes por medio de incubadora o calefactor radiante es iin procediriento importante para Il-var al máxiao sus posibilidades de supervivencia. Se han hecho innumerables aodificacicnes de rliseíio en los aparatss ?ara calentár a los lactantes, pera 3e han practicado m y ~ G C O S estudios con testigos que utilicen puntos finales cliniramrnte importantes y asi vaiorar estos cambios. Los calefsctores radiantes producen pérdidas salericas e hldricas mayores ?or evapora':i6n, y el metabolismo basal es un poca más alto que con el uso l a s incubadoras.

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No se ha dilucidado la importancia clfnica que tiene este incremento del metabolismo. Las pérdidas hídricas crean un probleia adicional al tratar lactantes en calafactores radiantes. El empleo de caperuzas hechas de hojas finas de plástico para incrementar la humedad local y aminorar las pérdidas por evaporacidn, podria ser Otil para controlar el problema. En las incubadoras la humedad puede ser necesaria para que el medio sea lo suficientemente cálido para casi todos los inmaduros. Las incubadoras y los calefactores radiantes producen inestabilidad termica cuando se utilizan corn aparatos de servocontrolcutdneo. Sin enbargo, no se cuenta con datos para precisar el grado de inestabilidad térmica que tolera sin problemas un lactante. La inestabilidad excesiva produce apnea y mayor mortalidad. El servocontrol a4reo de una incubadora disminuye la inestabiiidad térmica ambiental.

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I=,-INCUBADORAS Y CUNAS TERMICAS- descripcibn, Puncion y diferenciasr

En el inicio del capitulo se realizó una recopilación lo más detallada posible de la evolución de los equipos para poder mantener y regular un ambiente térmico en los neonatos como son las incubadoras y las cunas radiantes o térmicas.

Podemos empezar a describir cuales son los principios de funcionamiento y pardmetros principales en las incubadoras y cunas radiantes.

11.1. -1NCUBMORAC

Para infantes recién nacidos alojados en incubadoras, la temperatura del aire puede mostrar una correlación con la pérdida de calor del cuerpo y la tasa ietabblica. La zona termoneutral puede ser determinada experimentalmente por la temperatura ambiental y la temperatura del aire. la pérdida de calor y la tasa metabblica puede mostrarse como varían ambas con diferentes condiciones de humedad y velocidad de aire y con el peso del cuerpo y La edad postnatal.

Pira infantes recién nacidos alojados bajo cuna de calor radiante, un ambiente termoneutral puede no ser identificado en términos ael ambiente o temperatura del aire por la dificultad de evaluar las variaciones.

Uno de los parámetros importantes en las incubadoras es el de la temperatura de control.

CONTROL DE TE#PEIUTURA

La incubadora de calor por convecci6n provee un ambiente controlado que calienta al infante por circulacidn de aire caliente a través de una caperuza de plástico que rzdea al infante. El aire es calencado por un elemento caliente que se enczentra en -in compartimitnro ~r 2ebajr ,:el infante y es -ufszo a z i i - z u - a r sor iin venti1xu-r. vr. t2rin93rcro electróci¿o, de aerzuriz o .',e alcohol ies-Liega ?a tenper3tura de; aire, 7 !.IC ser.sor le ?ie: cpcional se : ~ L - C - L es. l a p i a l de: :.>:ante sensa la :smpratura de l a p i e l .

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XSs reci.entemente La ' estructura de l a s incubadoras proporciona una aiternati,ta entre el servocontrol de La temperatura tiel aire o de :a p i e l .

Las incubadoras más viejas operaban por un control umanuain, una forma brusca de controlar la temperatura del aire que a l colocar la perilla de control de calor produce una temperatura de aire constante. Esas incubadoras no tienen mrcada en forma clara una correcta colocaci6n de la perilla de control.

Los modelos más recientes de incubadoras proveen de un display digital de la temperatura del aire y de la piel y una perilla que selecciona cual de esas temperaturas va a ser controlada.

La salida del calefactor es automáticamente ajustada para compensar los cambios en la temperatura medidos por el sensor de la temperatura del aire o de la piel abdominal.

En incubadoras más antiguas de los años 50 con sistemas servocontrolados y termostato de encendido-apagado cuando es usado el cale€actor producen un máximo de calor o no producen calor, dependiendo si el termistor de prueba registra temperaturas menores que 6 mayores que la temperatura de control seleccionada. Esto da como resultado fluctuaciones considerables de la temperatura del aire, estas fluctuaciones tienen una asociación con incrementos en l a incidencia de apnea en infantes prematuros.

El control manual, el servocontrol de temperatura de aire, y el servocontrol de temperatura de la piel son todos capaces de proporcionar un ambiente termoneutral apropiado.

Obtener la temperatura de la piel, la rectal y la tasa iaetab6lica es similar con los tres métodos, sin embargo, cada uno de esos métodos tienen sus ventajas y desventajas que deben reconocerse en orden para asegurar una correcta temperatura de control en la prdctica clínica.

EL SERVOCONTROL DE TEMPERATURA DE LA PIEL tiene la ventaja de mantener una temperatura del cuerpo constante a pesar de ios cambios en ?a temperatura de la pared, de la humedad, PJ de :a velscidad del aire. No obstanre, el infante puede sufrir un sobrecalentamiento si el sensor llega a ser desprendido inadvertidamente o toner an bajo calentamiento si el sensor ileqa a ser atrapado antre la superficie del cilerpo y el colchon o si es cubierto son ana manta.

Los diseños recientes de incubadoras tienen alarmas para indicar cambios repentinos en 13 temperatura del sensor de prueba. -1 servecontrol de teaceracura .le la pie: no ?emite ncnrtorizar Iss :anbias en l a :amFer3trra lei cüerpc :.;vmc ;n signo ,$e ~r.;sraeSad.

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.. - .. . . .

La temperatura de la piel abdominal requerida para tener m a tasa metabólica minima {y temperatura del cuerpo normal) varia en menor cantidad en el infante que la temperatura neutral del aire. La temperatura de la piel es también menos influenciada por un cambio en la temperatura exterior a la incubadora. La temperatura de la piel deseada (generalmente 36,O-C a 36.5’C) para un infante es más fácilmente predecible que la temperatura de aire deseada.

EL SERVOCONTROL DE TENPERATURA DE AIRE provee un ambiente más astable para el infante que el servocontrol de temperatura de la piel. Esto es de principal importancia an el cuidado de infantes recién nacidos de bajo peso, donde puede mostrarse que la rnorbilidad y mortalidad puede ser dependiente de la estabilidad del ambiente térmico. Sin embargo, el control de temperatura ambiente puede ser substituido por el control de temperatura del aire.

Las fluctuaciones en la temperatura del aire o de la pared de ei cuarto pueden dar como resultado fluctuaciones en la temperatura de la pared de la incubadora. Esas fluctuaciones cambian la relación de l a temperatura del aire y la del ambiente. Ei servocontrol de temperatura del aire también puede evitarse cuando la incubadora es expuesta a calentamiento adicional por fototerapia, por calor radiante, o por la luz del sol directa.

Otro problema en el control de la temperatura del aire es causado por la localizaci6n del termómetro de control. La temperatura de la pared de l a incubadora y , en grado menor, la temperatura del aire de la incubadora no es homoqénea.

La estabilidad de condiciones ambientales debe nostr3r una sayor inportancia en el ruidadc de infantes pretémincs. Sin embarqo, la serturbación del ambiente térmico de una inccSadora cerrada ocurre en ?a práctica c1.inica.

La primera perturbación ocurre cuando el infante es puesto en la incubadora precalentada, l a temperatura del aire de la incuSadora baja, y toma alrededor de 10 minutos para regresar a su :!vel inicial de 3ire, este tiempo depende de cada inCiL3dGra.

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O1 servocontrol de temperatura de la piel puede mostrar inestabilidad en la temperatura después de la perturbación en el servocontrol de la temperatura del aire. Durante un período de 24 horas, una gran cantidad de rutinas perturban el ambiente, esto causado por la necesidad de un cuidado intensivo. Esos decrementos en la temperatura ambiental pueden causar una baja en la temperatura periférica del recién nacido. La caída de la temperatura del aire causada por esas perturbaciones pueden reducirse considerablemente si los procedimientos requeridos son llevados acabo a través de las portillas sin abrir el panel de acceso de la incubadora..

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COWVBCCXON FORZAM

En el esfuerzo para crear un estable y uniforme ambiente térmico, una circulación del aire a una velocidad alta. La velocidad de aire en las incubadoras de calor por convección varía de 0 . 0 5 a 0 . 2 5 m/seg. La convección forzada altera l a pérdida de calor por convección esto influye en el coeficiente de transferencia de calor convectivo. Durante la convección libre la transferencia de calor convectivo depende del gradiente entre la temperatura de la piel y la del aire. Lo mds importante es la influencia de la convección forzada en la perdida de calor por evaporación. Como la corriente de aire forzada altera el microambiente del sitio de la piel del infante pretérmino. La pQrdida de calor evaporativo y la pérdida de agua se oleva considerablemente!6).

La pérdida de calor por evsiporaci3n es un componente importante en la pérdida total de calor en un infante prematuro, y ia pérdida transepidermal es importante en la determinación del talance de flu.idos de los infantes pretérminos. El incremento en l a 9érdida de calor evaporativo en una incubadora de calor convecti.io puede iinponer ana tensi6n termica considerable sobre el infante, y e,sro ?uede incrementar el zoquerimiento de i?i;idos.

BDaebD

'U mayoria & las incuüadoras tiem un sistema para proveer hinfdificaoibn, u uaado para elevar la humtiaü relativa a 95%. Inc- la humodad en incubadoru ppdr mtrarme que se reduce la pludida do calor por evaporación.

E1 efecto d. la humdad sobre la pérdida de calor total y la tasa ntabólica varia con las condicionem de estudio. En infantes ColoaadOQ a una temperatura de aire subtermoneutral, un -io de una humedad baja a moderada resulta un dacremento d. ambas en la mida de calor total y en la tasa ntabólica. sin embargo la elevacibn en la humedad no tiene una influencia sobre la pérdida de calor pero causa un incresanto en la taaa icitabólica. ñn algunos estudios usando servocontrol de temperatura de la piel, los infantes colocados a una humedad baja tienen una teqmratura rectal baja a diferencia de los qua es- alojados a una humedad alta. Esta observación sugiere que cada infante en estudio se encuentre alojado en un ambiente subtermoneutral asf que su respuesta iatab6lica es inadecuada para mantener la temperatura central en el ambiente seco.

En infantes alojados a una temperatura de aire neutral, la tasa metabdlica puede no afectarse por los cambios en la humedad. Un incremento en la pérdida de calor evaporativo se observa una humedad baja.

Cuando el servocontrol de la temperatura de la piel es usado, un decremento en la pérdida de calor evaporativo con una humedad alta podria ser balanceada por un incremento en la psrdxda de calor no evaporativo

En s u a , incrementando la humedad dentro de una incubadora reduce insensibles pérdidas de agua, esto a una a temperatura ambiental, pero esto reduce la tasa metabólica solamente en infantes colocados en un AMBIENTE SUBTERMONEUTRAL, así, la humedad puede ser subida para reducir la tasa metaMlica, pero esto es necesario solamente si el ambiente temoneutral no puede de otro modo ser activado.

Esta situaci6n podría ocurrir durante el cuidado cllnico del infante pretérmino de bajo peso. Muchas incubadoras modernas no permiten tempexaturas de aire que excedan a 38°C y 39'C, una alta humedad puede mostrar una elevacidn en la temperatura rectal en recién nacidos de bajo peso quiénes son hipotermicos. El uso de una hurhedad alta para reducir la tasa metab6lica debe ser Considerada cuidadosamente.

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En incubadoras do parod soncilla, las parodes son fndir.ctwnt. calentadas, y su. tomporatuas so von influoncladas ya moa por l a tempuatura 6.1 cuuto c010 por la taporatura del aire do la incubadora. En inmüadoras de parod simpla, la temperatura de la parod 06 tipicamonte de 2'C a 4-C abajo de la temperatura del aire.

Para reducir las pérdidas de calor radiante en el infante a travds de las paredes frias de la incubadora. Las incubadoras nuevas pueden ser introducidas con paredes hechas de dos capas de plexiglaís separadas por una capa de varios centlmetroci de espesor de aire. Con el plexiglás se conserva el calor, ami que el aire es caliente en arboe lados del interior de la pared, y en la superficie interna de la pared puede estar caliente y responder con p6rdidas a cambios en la temperatura aibiento del cuarto. Sin embargo, la pérdida de calor radiante puede ser reducida.

Algunos modelos recientes de incubadoras son de doble pared tienen aire caliente manteniendo directamente entre las dos parede8 ids que a través de la cámara del infante.

Cada uno de los estudios de comparaci6n de las incubadoras de pared simple y de pared doble demstrar6n una reducci6n en el consumo de oxígeno y una perdida insensible de agua en infantes prematuros alojados en incubadoras de doble pared.

Las incubadoras de doble pared también son probadas durante una perturbación. Cuando la puerta es abierta, el interior de la pared se enfría mds lentanente que el aire dentro de la incubadora.

Algunos modelos recientes también usan una #Icortina de aire" para redireccionar el flujo del aire caliente hacia arriba a través de la parte frontal de la incubadora cuando la puerta es abierta. La caida de la temperatura ambiente con la abertura de cada uno de los accesos del panel o las portillos es menor en las incubadoras de doble pared que en las de pared sencilla, eso provee un ambiente más estable durante los cuidados clinicos.

En suma, las incubadoras de doble pared reduce la caída en la temperatura ambiental que ocurre cuando la puerta es abierta 6 cuando esta expuesto al aire frío externo, pero las incubadoras de doble pared ofrecen pocas ventajas sobre las incubadoras de pared sencilla servocontroladas cuando el ambiente térmico no es perturbado.

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Qi los años recientes, la seguridad y ejecución de n o m s tuvieron que ser redactadas para las incubadoras, y un número de nueva. características de seguridad deben ser iniciadas para prevenir su u 1 funcionamiento.

M s incubadoras son ahora equipadas con un termostato seguro que prevenga sobrecalentamientvs del aire. Todos o casi todoa tienen alarmas que indican sobre y bajo calentadento, sensor flojo o suelto o falla de alimentacibn. Los controles de calentamiento fueron mejorados y no pueden cambiarse

acuiulación de dióxido de carbono fueron reportados en incubadoras más viejas pero no es encontrado en los nuevos sistemas.

Los niveles altos de ruido en incubadoras esta implicado con la perdida del sentido auditivo en infantes pretérmino. Sin embargo, los límites para niveles de ruido todavía no son bien establecidos para infantes pretérminos.

inadvertidamente como en otros modelos nds antiguos. La

El sensor debe ser adherido a la piel del infante de prefercia en el abdomen, pues si es colocado en la parte posterior del infante el sensor puede quedar atrapado y esto provocaría que no sensara de manera correcta.

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En una cuna de calor radiante el infante no esta en un lugar cerrado. El infante es colocado en una cuna sobre una mesa de proccibiiientrm y ea calentado por un panel que se encuentra en la pmrte de arriba que produce calor radiante en la región infrarroja (luz infrarroja con una longitud de onda de 2 mictbntroll) . La energía radiante puede penetrar 0.2 a .4 mm por debajo de la superficie de la piel.

Las células epideniales de la piel de los infantes, las cuales esUn compuestas principalmente de agua, casi absorben toda la energía radiante y convierten está a calor. El calor es enton- transferido a tejidos más profundos por CONWCCION Y circulación de la sangre.

La clase de fuentes de calor radiante usadas pueden ser varias, pero los sistemas mas modernos son suministrados con una resistencia en un tubo de cuarzo. Un sistema de reflectores es incorporado dentro del sistema de calefaccibn para que el calor radiante llegue directo a la plataforma de la cuna, y asegurar una distribution sobre el área entera del colchdn.

Las cunas radiantes pueden ser controladas ya sea manualmente para mantener constante la salida de calor o por servocontrol proporcional para mantener la temperatura de la piel a un nivel constante. Sin embargo los sistemas más modernos ofrecen está selección de modo control, el control manual puede nunca ser usado para soporte térmico continuo en infantes. El modo control manual carece de información acerca de la temperatura del cuerpo y por consiguiente tiene un gran riesgo de sobre o bajo calentamiento. Necesariamente, el d o manual puede ser usado para calentamiento a corto término, pero la condición del infante y la temperatura deben ser checadas por lo menos cada 15 minutos.

La temperatura óptima de la piel para el control de calor radiante no es aún conocida, la temperatura dptima podría variar entre los infantes. Sin embargo es preferible el control del calor radiante, su salida de calor por un sistema proporcional y un sensor adherido a la piel del , infante.

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Son dos variables importantes por considerar en e1 sistema de suwcontrol de la piel. Primero, el sistema no es controlado actualmente por la temperatura del infante i1i, bien por la temperatura sensada por el termistor, una temperatura indefinida o un aislamiento inadvertido del sensor prub. resultar un sobre o bajo calentamiento en el infante, respectivamente. Segundo, la medición de la temperatura de la piel puede ser inf luenciada por distintos artefactos. El termistor protege la parte de la piel en donde se encuentra aüherido de la corriente de aire, de la energla radiante y previene evaporación de la piel tapada as1 que la temperatura bajo el termistor podria diferir de la temperatura de otro punto cercano sobre la piel. El termistor puede ser sensible a la energía radiante infrarroja y tomar lecturas altas falsas, puede resultar un bajo calentamiento o una tensión de frlo.

-IDA DE AGUA

La pérdida de agua es un factor importante a considerar en el manejo de fluidos y balance electrolítico en los infantes recién nacidos. La perdida de agua en un infante recién nacido alojado bajo calor radiante tiene relación con la energía radiante recibida por el infante, y la proporción de pérdida de agua puede mostrarse considerablemente alta en el recien nacido en comparación con los infantes alojados en incubadoras.

En diversos estudios es calculado el balance de agua y por otros métodos indirectos se estima la pérdida de insensible de agua. Los resultados de la investigación llevan a que la pérdida de agua es probablemente 40 a 50: mds alta en calor radiante que con incubadoras.

La alta pérdida de agua que resulta bajo condiciones de calor radiante puede ser debida al alto gradiente de temperatura de la piel-ambiente o al alto gradiente de presi6n de vapor piel-ambiente, o ambos. Sin embargo la humedad relativa es similar para incubadoras y cunas de calor radiante, es más baja la humedad absoluta bajo un calor radiante por que es más baja la temperatura de aire en el cuarto.. La más baja humedad absoluta podria causar un incremento en la pérdida de agua. La alta pérdida de agua podría también ser debido a la corriente de aire convectivo.

Es bastante probable que la pérdida insensible de agua es también incrementada con calor radiante debida al incremento del flujo de sangre causado por la vasodilatación de la epidermis para facilitar la pérdida de calor a través de la piel.

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NSUIII- TERMICO

La8 cunas radiantes coipansan las pérdidas de calor radiante con una gran ganancia de calor por radiacidn así que el calor radiante neto intercambiado es positivo ( i r a ganancia que pérdida). Aunque el calor radiante es asociado con la ganancia neta de calor por radiación, se incrementa la perdida de calor evaporatiw y convectivo porque los infantes no son protegidos del aire frlo del cuarto 6 de la corriente del aire del cuarto.

Varias formas de conservar 6 guardar el calor y mantener el ambiente t6mico tienen que ser usados en el esfuerzo para reducir una gran pérdida de calor convectivo y avaporativo. Como es el UM) del plexiglás para guardar calor bajo el calor kadiante. Cuando el plexiglús es usado para cubrir a un infante alojado en una cuna de calor radiante, el plexiglás absorbe la energia radiante infrarroja y provoca que llegue directamente al infante, el plexiglás puede tambián interferir en el mecanisw de servocontrol de calentamiento pude no sensar inmediatamente los cambios de temperatura a nivel de la piel.

COWSIDBRACI~ DB SB(ñIRIüAü

La seguridad y la evaluacidn de normas para el funcionamiento y seguridad de cuna de calor radiante deben ser revisadas constantemente y publicadas. Las más importantes son l as alarmas de temperaturas altas y bajas y la alarma de sensor defectuoso.

La cornea de los ojos absorbe la energia infrarroja lejana. Para prevenir daños en la cornea del infantes alojados bajo calor radiante, la irradiación de la energía no debe exceder de 0.3 watts/cm(6).

En contraste, la energla infrarroja cercana atraviesa la cornea, pero esto puede dañar la retina, para prevenir daños en la retina la irradiación en el infrarrojo cercano no debe exceder a 0.04 watt/cm en la pupila por exposicidn de 12 minutos o más(6).

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La cuna de calor radiante provee acceso abierto a el infante el cuál requiere procedimientos tales como intubación endotraqueal, iuestras de sangre, inserción de catéteres o infusión intravenosa. La cuna de calor radiante es capaz da mantener la temperatura de la piel del infante constante cuando los procedimientos son llevados acabo. En una incubadora, la temperatura de la piel y el aire son mantenidos si los procedimientos son llevados acabo a través de los portillos(ventanas de acceso). Si la cubierta de la incubadora es abierta durante los procedimientos, la temperatura del aire puede caer varios grados y subsecuentemente resulta una tensión de frio al infante.

Una ventaja atribuido a la cdmara cerrada de la incubadora es la protección contra la colonización bactriana, esto en consideración que la falta de aislamiento bajo calor radiante podrfa derivar un incremento de infecciones bacterianas en la cllnica debido a no tener filtro de aire en el cuarto. Sin embargo, dos investigaciones de grupo encuentran que no hay diferencias significativas en la colonización bactriana entre infantes alojados en incubadoras y aquellos alojados bajo calor radiante.

En el efecto de la accesibilidad, la cuna de calor radiante puede tener una influencia positiva sobre la relación entre los

incubadora provee una barrera ffsica entre el infante y los padres.

padres y el infante pretérmino o el infante enfermo. La

colIpEnsAc10n

La hipotermia en infantes recién nacidos con temperaturas menores de 35°C pueden ser calentados a una temperatura del cuerpo normal más rápidamente con calor radiante que aquellos que se encuentran en una incubadora. Es rápida la compensación bajo calor radiante y es sugerida para prevenir hipoglucemia y una prolongada acidosis metabólica. En contraste a estudios similares en incubadoras, la apnea durante la compensaci6n en infantes bajo calor radiante parece ser menos frecuente.

COllsuwO DE OXIGEWO

En un primer estudio de la comparación del consumo de oxiqeno de infantes en incubadoras y ios alojados bajo calor radiante, el consuma de oxigeno es ligeramente alta en incubadoras. En ese estudio, infantes bajo calor radiante mantienen ligeramente alta la temperatura de la piel, la cual puede ser la razdn para su bajo consumo de oxlqeno. Subsecuentes estudios muestran que el consumo de oxígeno de infantes en incubadoras no es significativamente diferente del consumo de oxígeno de algunos infantes alojados bajo calor radiante cuando ambos sistemas son servocontrolados para mantener la misma temperatura de la piel.

7 6

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phototherapy for neonatal":

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CAPITULO CUATRO

AwA3LISIS TECNICO DE INCUBADORAS Y CUNAS TERMICAS

I - -IN"RODUCCXON En un proceso de análisis thnico, la meta es una elección

adecuada del equipo médico. La adquisición de equipo médico en este caso incubadoras y cunaa termicas debe iniciar con una descripción cuantitativa de los requerimientos slfnicos, por lo que es necesario definir los siguientes conceptos:

1.-Las necesidades clínicas generales.

2.-Especificar las variables fisiológicas que serán medidas

3.-caracterizar el rango probable de esas variables.

1.-NECESIDADES CLINICAS GENERALES Detectar las necesidades especificas, reales y prácticas

existentes para la atención de neonatos, asf como conocer el equipo que con su funcionalidad satisfaga en gran proporción dichas necesidades es parte importante. Es por esto que se consulto al personal médico dedicado a la atención del cuidado neonatal acerca de cuales son las necesidades clfnicas que se requieren en una incubadora o una cuna térmica para el cuidado del recien nacido.

o controladas.

Las podemos resumir de la siguiente manera:

* Que los indices de supervivencia de los niños prematuros puedan aumentar reduciendo la pérdida de calor.

Mantener el balance térmico de un recién nacido prematuro, en condiciones adecuadas de temperatura, humedad y aislamiento del medio ambiente.

Es importante garantizar que las superficies orientadas hacia la piel (paredes, techo, colchbn) se mantienen a una temperatura rigurosamente controlada.

Que se tenga fdcil acceso al infante, para que los procedimientos para su cuidado sea lo más accesibles.

Además que deben satisfacer las diferentes necesidades ambientales de los diferentes pacientes.

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Las principales variables fisiolbgicas a controlar es la temperatura de1 infante, la temperatura del ambiente, la humedad y la concentrción de oxígeno. Esta inforaacibn se obtuvo del INSTITUTO NACIONAL DE PBDIATRIA, del área de nronatolcqia.

Los rangos de estas variables fisiológicas son:

TEMPERATIJRA DE AIRE 30 A 3 7 ° C

TEMPERATURA DEL INFANTE 35 A 37°C

HUMEDAD RELATIVA 50%HR ?

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II--REQUERIMIENTOS QUE DEBE CUnPLIR UNA ’ INCUESADOIZA DE ACUERDO A R E F E R E N C I A S NORMA?I?IVAS<AAMI,ANSI)

A continuacit5n se revisan las normas qua establece La MnI(l990) como requerimientos necesarios con los que debe contar una incubadoras para infantes. Es necesario considerar estas nomas para realizar un anális técnico adecuado en los equipos que se presentan en la parte de cuadros comparativos, y se verifique si efectivanente cumplen con estos requerimientos minims.

REQUERIMIENTOS AMElIENTALES:

Una incubadora infante de acuerdo a la norma de la AMI debe

1)Temperatura de 20 a 30°C 2)Presión Barométrica de 600 a 770mmíig. 3)Humedad Relativa 20-80%

operar en los siguientes rangos de condiciones ambientales:

COMPARTIMIENTO DEL INFANTE

Todas las incubadoras para infantes deben incorporar un medio de protección para el infante generalmente de la circulación de aire frio en el cuarto. Este medio de acceso debe estar incorporado para los cuidados del infante y para el acceso de cables de monitoreo y llneas de gas, con un minim0 efecto sobre la temperatura de la incubadora y la concentracih de oxlqeno.

MANUAL DE OPERACION i

Las instrucciones adecuadas para la instalaci6n y operación apropiada del sistema deben ser proporcionada con cada equipo. La información minima que debe estar incluida es la siguientes:

a) Tiempo de elevacidn de la temperatura.

b) Variabilidad de la temperatura.

c) Rango de control de Temperatura.

I

d) Cobretiro

e) Tiempo requerido para alcanzar la temperatura de equilibrio.

f) Recuperación de la Temperatura en una intervención.

9) Uniformidad de la temperatura.

h) Hetodologia de control de temperatura.

I) Correlación de la temperatura de la incubadora con la temperatura indicada durante la temperatura de equilibrio.

j) Para incubadoras con control de temperatura del infante, la correlacidn de la temperatura de control y la temperatura indicada de la piel.

K) La desviacidn entre la temperatura de la piel y la temperatura de control cuando se activa una alarma.

1) Rango de la velocidad de aire sobre el colchón durante el usos normal.

m) El tiempo que tarda en activarse la alarma cuando Ocurre una falla en el circulación de aire o la obstrucci6n normal del flujo de aire.

n) Rango y exactitud de otros controles, alarmas, e

o) Máxima concentracidn de COZ bajo las mínimas condiciones

p) Máximo nivel de ruido en el interior de la incubadora

indicadores.

favorables de uso normal.

durante la activación de alanaas.

VARIABILIDAD DE LA TEMPERATURA: La diferencia máxima entre las temperaturas registradas

dentro de la incubadora y el promedio de dichas temperaturas durante un periodo de equilibrio de temperatura.

EXTRALIHITACION DE W TEMPERATURA:

El numero de grados en que la temperatura máxima dentro de la incubadora excede la temperatur media durante el equilibrio subsiguiente a un cambio en la temperatura de control, en la modalidad Vontrol- aire",

8 1

CARACTERISTICAS TEFWICAS

El sistema debe mostrar las siguientes características

1) La incubadora debe ser capa2 de lograr la temperatura de

t4micas :

equilibrio en todo su rango . NOTA: la temperatura ambiente puede estar al menos 3°C

menor quela temperatura de control.

2) En sistemas de control de temperatura de aire que tiene un medio para indicar la temperatura del infante, y para todos los sistemas de control de temperatura del infante, esta indicación debe tener una exactitud de +/-O. 3 'C.

3) Para sistemas de control de temperatura del infante, la diferencia entre la temperatura de control y la temperatura indicada no debe exceder a 0.3'C después de alcanzar la teiperatura de equilibrio.

4) Para sistemas de control de temperatura del infante, el rango de control de temperatura debe ser de al menos 35+/-0.3"C a 37+/- 0.3'~.

5) La temperatura de aire y de las superficies que estan en contacto con el infante no debe exceder a 40°C.

6) La temperatura de la superficie que esta en contacto con el operador durante la operaci6n normal del sistema no debe exceder :

60°C si la superficie es metálica y tiene una alta

y 70°C si la superficie es plastic0 y una baja conductividad

coductividad térmica.

térmica.

A U M A DE TEMPERATURA ALTA:

La incubadora debe disponer de an üispositivo que active una alarma de alta temperatura y corte l a energía del calefactor, cuando la temperatura de l a incubadora sea igual o mayor a 40°C.

a2

ALARHA DE SENSOR DEL PACIENTE:

Para los sistemas de control de la temperatura del aire que tienen un medio para indicar la temperatura del paciente, y en todos los sistema8 de control de temperatura del infante, deben tener una alarma visual y audible cuando falla el sensor de temperatura del paciente ya sea por un circuito abierto o un corto circuito, o si el sensor no es conectado de manera correcta ,

ALARMA DE TEMPERATURA DEL INFANTE:

Para un sistema de control de temperatura del infante, la alarma audible y visual deben activarse si la temperatura de la piel del infante difiere de la temperatura de control por un valor especificado por el fabricante.

FALLA DE CIRCULACION DEL AIRE:

Una alarma audible y visual debe ser activada si falla la circulación del aire o por una obstruccibn del flujo de aire normal. El tiempo en que se activa la alarma después que ocurre la falla son condiciones que especifica el fabricante.

ALARMA DE FALLA DE CORRIENTE ELECTRICA:

La incubadora debe incorporar una alarma audible para señalar la falla del sumistro de corriente electrica.

NIVELES DE RUIDO:

En Pa incubadora los niveles de ruido deben estar de acuerdo a los siguientes requerimientos:

1 ) En el interior de la incubadora los niveles de ruido causados por la operacidn de la misma,no activadas las alarmas audibles, no deben exceder a 60 dBA.

2 ) Con las alarmas audibles activadas el nivel de ruido debe ser menor a 6 5 dBA.

83

CONCEN'PRACION DE COZ

En uso normal, la concentración de COZ en el compartimiento del infante no debe exceder a 0.5%.

REQUERIHIENTOS HECANICOS Y DE CONSTRUCCION:

El sistema debe contar con un compartimiento para el infante, se intenta tener una barrera para poder abrir o mover los accesos a el infante, tales como portillos, puertas o medios similares de acceso los cuales no puedan abrirse de manera inadvertida.

ESTABILIDAD Y TRANSWRTABILIDAD

La incubadora debe tener los siguientes requerimientos:

Inclinaci6n: el ángulo de inclinación del colchón puede ser menor 10'

ALIHENTACION DE OXIGENO

Si el sistema es disefiado para tener alimentacion de oxitgeno, el suministro debe estar firmente asegurado en la unidad, y vdlvulas, manbmetros, y reguladores deben estar claramente visibles y deben ser accesibles.

SISTEHA DE HLWEDAD

Si tiene sistema de humidificación debe cumplir los siguientes requerimientos:

1 ) El tanque humidificador debe estar colocandolo de tal forma que si alguna fuga existe, un derramamiento no penetre a los componentes eléctricos.

2) El sistema de humidificación debe ser disefiado para que pueda ser esterilizado y desinfectado.

3 ) El sistema de humidificación debe tener un indicador de nivel de aqua.

8 4

CWCTERISTICAS ELECTRICAS:

CORRIENTE DE RIESGO:

Debe satisfacer la prueba especificada en la American National Standard, de límites de corriente para aparatos electromédicos

Debe disponer de un dispositivo de proteccibn contra sobrecorriente.

INTERRUPTOR DE WERGIA:

cables de vivo y neutro. Debe interrumpir simultáneamente el paso de energía en los

CABLE DE ALIMENTACION:

debe ser del calibre y tipo que cumpla lo especificado en la norma de referencia, para los requerimientos eléctricos de la incubadora.

De una longitud mínima de 3m.

TIPO DE CLAVIJA DE CABLE DE ALIMENTACION:

con un voltaje de alimentación de 95a 140Vca.

SEGURO DE ALIVIO DEL CABLE DE ALIMENTACION:

Debe evitar que los esfuerzos mecánicos sobre el cable de alimentación tales COQO jalón o tirón, se transmitan el cableado interno a las terminales de conexión, Además de& cumpiir lo especificado en la norma de referencia.

INDICADOR DE ENERGIA:

Grado hospital o similar con tres terminales para usarse

Debe disponer de un indicador visual que señale que la incubadora este funcionando, al accionar el interruptor general.

VAñIACIONES DE VOLTAJE DE ALIMENTACION:

Incubadoras con voltajes y 120 Vca y tolerancla de +/ - :3b.

de alimentacidn nominal entre 113

INPEDAWCIA A TIERRA:

parte metálica del equipo no debe ser mayor a 0.1 ohm. La impedancia entre el punto de una conexión a tierra y una

Las especificaciones mencionadas de que deben ser cumplidas por los fabricantes, además sirve como referencia de los principales requeriiientos mininos que debe- de cumplir una incubadora para infantes.

III--CUADROS C B M P ~ T ' I V O S

CUADROS COI(PMUTIV0S

DE INCUMORAS DE CUIDADOS INTENSIVOS

MODEM

CONTROL DE TE)TpER)iTüRA

(resolución)

INDICADORES DE TEMPERATURA

SERVOCONTROL O CONTROL W A L

RENDIMIENTO TERMICO :

TIEXPO DE ELEVACION DE LA TEMPERATURA

VARIABILIDAD DE LA TEMPERATLIRA

Air Shields Vickers

ClOO QT

Rango,aire: 20 a 38°C resolución(0.1) Rango,piel:

34 a 3 7 . 9 " ~ ( resolución ( 0 . 1 )

Aire,(resol.) 0 . 1 piel,(resol.) 0.1

Si (temperatura)

menor a 4 5 m i n

0.2-c

Ohmeda

Care plus

Rango,aire: 20 a 37°C (con sobre- temperatura a 39'~) Rango,paciente

35 a 3 7 ' ~

Aire:presenta- cidn visual: 5 a 50"C(O.l) Paciente: 22 a 42°C

si

25-30 min./lO

U.2.C

87

MARCA

HODELO

CONTROL DE CALOR

DOBLE PARED

VELOCIDAD DE AIRE

HUMIDIFICACION

NIVEL DE RUIDO EN EL INTERIOR

OXIGENACION

Air Shields Vickers

Cl00 QT

Proporcional circulación forzada(convecciói

Si

Menor a lOcm/seg

Regular 50 y 60%)

Menor de 58 ~ B A

Mayor de 70%

Care Plus

proporcional

Si

menor de

sobre el colchón

lOcm/seg*

50%+/-10

Inferior a 60 dBA

2 5 a 4 5 % (5 l/min] 35% a 659 (10 l / m i r 4 5 a 70% ( 1 5 l / m i r

88

UARCA 1

LA PIEL BAJA DE LA TEMP. DE LA PIEL

HODELO

EXTRALIUITACIOW DE LA TEMP.

CORTINA DE AIRE

POSICION TRWDE- LEBURG Y FOWLER

ANGULO DE INCLI- NACION DEL COLCHQN

ALARUAS AUDIBLES/ VISüLAES:

EXCESO DE LA TEHP.EL AIRE

BAJA TEMPERATURA DEL I AIRE

FALLA DEL SENSOR DE TEMPERATURA

~ ~._.

FALLA DE CIRCULACION DEL AIRE /FALLA DE CORRIENTE IELECTRICA I I 1 /PRUEBA DE A-S

&ir shields Vickers

r100QT

3.5'C Max.

Si

Si

hasta 9'c

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Ohmeda

Care plus

menos de 0.5-C

si

Si

4 a 8'

Si

Si

Si

Si

Si

Si

Si

i í

--

89

MARCA

HODEL0

DIMENSIONES:

ALTURA

ANCHO

PROFUNDIDAD

PESO

PTA. FRONTAL DE ACCESO

PTAS DE ACCESO MANUAL

ACCESO P/WGUERAS

A i r Shields V i c k e r s

ClOO QT

136cm.

116cm

56cm

74Kg.

Si

6

2

Ohneda

Care Plus

1 2 3 5 . 9 ~ 1 ~ .

88.9Crn.

64.0cm.

a 4 ~ g .

Si

I

90

?

--

i I

I

IARa I I

IODELO

XJNTROL DE PMPEIUTURA

CND I CADOR )E TEMP.

SERVO- CONTROL O CONTROL MANUAL

RENDIMIENTO TERMICO:

TIEMPO DE ELEVACION DE LA TMP.

'JAR IAB I LI DAD DE LA TEMP.

DRAGER

- , 800

Rango,aire: 28 a 3 9 ' ~

Rango,piel: 35 a 3 7 ' ~

!ango ,aire: .O a +50'C

Lango, pie; -33 a +38 C

:ontrol de Hu- medad de aire )-95%HR :ontrol de cor :entraci6n de ~xígeno.

servocontrol total(temp, humedad,conc. de oxigeno

ATom

V-850

Rango,T.Inc. 25 a 38°C

Rango,piel 34 a 38°C

Rango,T.pared 25-38°C

Rango,humedad 20-99%

Servocontrol

HEDIX

PC-305

ñango aire: 20-39°C R. piel 34-39°C

Rango aire:

Rango piel : 20-42'

20-42"

Sew0 contro

,Omin/ 10°C

I 0 . 2 - c 1 -----

I

!

I

W C A

IODEU)

3XTRALIMITA- :ION DE LA rmmm

30NTROL DE =OR

X B L E PARED

WELOC I DAü DEL AIRE

HUMIDIFICACION

NIVEL DE RUIOO EN EL INTERIOR

OXIGENACION

CORTINA DE AIRE

POSICION TREN- iDELENBURG Y ; FOWLER

DRAGER

800

ionveccibn Corzada

si

ücm/seg.

Control de humidif icacic de aire: 35 a 85% HR

Menor de 50 dBA.

Control de concentraci6i de oxlgeno 21 a 75%

SI

SI

V-850

.

i4EDIX

----

Si

9 2

M C A

iIODEi.0

WGULO DE TNCLINACION

ALARMAS AUDIO/ VISUALES:

EXCESO DE LA TEBlP.DE AIRE BAJA DE LA TEMP. DE AIRE EXCESO DE LA TEItP.DE P IEL BAJA DE LA TEMP. DE P I E L FALLA DEL SENSOR DE TEMP. FALLA DE CIRCULACION DE AIRE CONTROL DE TEMP. FALLA DE CORRIEN TE ELECTRICA

PRCEBA DE ALARMAS

rager

800

[asta IO'

Si

Si

Si

Si

Si

Si Si

Si Palla de conc ie oxígeno ilarma f a l t a ie agua ilarma f a l l a fe sensor de iumedad

--

Atom

V-850

Si

--- Si

Si

Si

Si Si

Si

- - - - -

Medix

PC-305

Hasta 20"

Si

Si

Si

Si

Si

Si si

Si

si I

93

. .

HARCA

MODELO

IMENSIONES :

ALTURA

ANCHO

PROFUHDIDAD

I PESO

PTAS FRONTAL I E ACCESO PTAS DE ACCESO MANUAL

I I IACCESO P/ 1 MANGUERAS

DRAGER

800

130 A 150cm.

102 cm.

68cm.

87kg.

SI

6

ATOM

V-850

132cm.

98cm.

56cm.

76Kg.

SI

4

2

MEDiX

PC-305

139m

91cm

61cm

7akg

S I

6

4

i

9 4

ARCA

ODELO

NDICMOR DE 'EIIPERATURA !ANGOD DE ME- )ICION

LNDICAEOR DE 'OTENCIA DE !ALEFACCION

'OTENCIA DE :ALEFACTOR

Air Shield Vickers

IICS-90

tipo digital LED (0.1)

cuatro barras LED

600 WATTS

SI (ambos)

rango control manual:0-100%

Ohmeda

Ohio 3300

Rango 35 a 37.5"

Rango de 22 a 4 2 " ~

Oa100á en 2( incrementos

5 % de potenc; tn cada paco' mrras LED

440WATTS

siiambos

Hill Rom

Sta- bilet

Rango, S B N O 5 a38'c

----

a 1009 In 10 incre- mentos 10% de mtencie ior cade baso)

LED

770t

Si aabos

! !

I 2

95

n, .

I

W C A

MODELO

KETODO DE CONTROL DE CALOR

ALmnAS :

FALLA DE SENSOR DE P I E L FALLA DE CIR- CUITO FALLA DE ENERGIA ELEC. TEMPERATURA P IEL BAJA TEMPERATURA P IEL ALTA CANC ELAC I ON DE ALARMAS

POSICION TRENDELENBURG Y FOWLER

.4NGULO DE INCLINACION

Air Shields vickers

IICS-90

S I

S I

S I

S I ( 0 . 5 ’ C de selec.)

S I ( 0 . 5 ’ C de selec. )

S I

S I

hasta 10

Dhmeda

OHIO 3300

roporcio- a l

S I

S I

S I

S I

S I

-- ialla del i i s tema :alef actor ipagado

SI

H i l l Ron

Stab l e t

---

S I

S I

S I

S I

S I

Falla ie 1 si sterna

I

I I ! I

I 5 a 1 10’

!

96

URCA

ilODELO

2RONO"RO DEL CONTROL M A L

DIMENSIONES:

ALTURA

ANCHO

PROFUNDIDAD

PECO

MODULO DE CALEFACTOR

mG0

ANCHO

t

Air Shields Vickers

800

15 min.

w j a 139m

7 lcm

109m

4kg.

Ohaeda

Ohio 3300

185cm.

6 2cm

lOOcm

95Kg.

Hill Roa

Stabi- iet cc

---

l0Ocm

68.5cm

104Cm

----

76.8cm

22cm

~

I

I

' I i

i

I

I I I I

97

!ODELO

PEUPERATURA )E CONTROL

INDICADOR DE POTENCIA

POTENCIA DEL CALEFACTOR

MODO SERVOCONTROL M A L

HETOW DE CONTROL DE CALOR

ALARHAS :

SCBRECALENTAMIENTO FALLA SENSOR DE LA PIEL FALLA DE CIRCUITO FALLA DE ENERGIA ELECTRICA TEMPERATURA DE PIEL BAJA TEMP FRA'ltW. C E TIEL ALTA CAiiCELACICN DE

I ALAFWAS

rtoi

V-3600

Barra de LEDs en 10 pasos

---

si ( ambos )

Si

Si si

si

si si

si

Uedix

SU-401

Rango de medición 34 a 38°C

Rango de me- cion 0-1003 en 4 pasas

450 WATT

Si (ambos)

Si

Si Si

si - . 3-

Si

Si

98

WCA

IODEM

XENDELENBURG ! FOWLER

iNGüL0 DE [NCLINACION

ZRONOUETRO DE ZONTROL m A L

DIMENSIONES :

hLTuRA

ANCHO

PROFUNDO

EaOüULO DE CALEFACCION

LARGO

ANCHO

Amn

V-3600

2.5 A 5" Con respecto al plano Horizon- tal

15 min.

185cm

53.5Crn

103.5cm

m D I X

94-401

99

,/T

b

III--ABSALISIS COMPARATIVOS DE LOS EQUIPOS

Como se mencionó al inicio de este capitulo. El proceso de análisis técnico de equipo medico debe iniciar con la descripción cuatitativa de los requerimientos clfnicos del personal médico. Para ello es necesario, conocer las necesidades clínicas generales, especificar las variables fisiol6gicas que se va a medir, y el rango probable de esas variable. Una vez identificado estos puntos, se hace la investigación de mercado nacional, y las compañías proveedoras proporcionan información con la cual se realiza el análisis tecnico y se integra los cuadros comparativos.

Al realizar la investigaci6n de mercado se obtuvo información de cinco marcas de incubadora y cunas térmicas:

PURCA MODELO

O m D A CARE PLUS

AIR SHIELDS VICKERS ClOO QT

DRAGER 800

ATOM V 850SC

MEDIX PC-305

Las características técnicas de las incubadoras evaluadas ~ en los cuadros comparativos fuerón: El rango de control de temperatura, El rango de medición, sistema servocontrolado o manual, Características de Redimiento térmico: elevación, variabilidad, extralimitación de la temperatura, control de calor, doble pared, humidificación, nivel de ruido en e l interior,, oxigenación, cortina de aire, posición trendelenburg y fowler, ángulo de inclinación del colchón, alarmas, dimensiones.

Algunas de las características técnicas anteriores en los catálogos o información proporcionada por los proveedores no es descrita de forma clara, esto es importante para tener la información más amplia de cada equipo a evaluar.

i

100

Un buen análisis tdcnico se lleva acabo no perdiendo de vista los requeriiientos cilnicos. Cada una de las caract8rfsticas técnicas proporcionadas y analizadas an los cuadro8 comparativos proporcionana una primera posibilidad de saber cuál oil el equipo que se requiere en una unidad de cuidados intensivo., Sin e r g o esto no determina la elecci6n de un equipo, pues existen otros factores importantes como es la inforiación sobre el manejo del equipo, la capacitacibn al usuario y técnicos, tiempo y condiciones de garantla, adends de un análisis de la compañlas proveedores: conocer la experiencia que tienen con la linea de equipo, y la infraestructura econbmica y tdcnica con que cuenta, esto con el fin de tener un respaldo.

Analizando las características tácnicas consideradas en la integración de 10s cuadros comparativos. Podemos empezar a señalar las diferencias existente entre los equipos evaluados.

Para el rango de control de temperatura se tiene que la incubadora Air Shields, ohmeda y Medix tienen un rango amplio en el control de temperatura de aire ( 2 0 ° C a38'C), que no es tan conveniente, puesto que la temperatura ambiente proporcionada al infante de acuerdo a las necesidades clinicas puede Comenzar can una temperatura de 30°C. Este rango lo ofrecen la incubadora Drager y Atom.

El sistema de servocontrol(aire, piel) es proporcionado por todos los equipos, sin embargo la marca DRAGFS cuenta con un servocontrol de humedad y concentracidn de oxígeno.

Las caracterfsticas de redimiento térmico: como es tiempo de elevación de temperatura, la marca Air Shields Vickers tiene un tiempo de 45 minutos a diferencia de la marca Ohmeda que solo es de 25 minutos, es clara la direncias. Las demás no presentan dato acerca de está variable.

La doble pared es ya implementada por todas l a s marcas evaluadas, pues las paredes son hechas con dos capas de plexiglás. Par conservar el calor cuando la incubadora es abierta. otra característica es la velocidad de aire que tiene un estdndar de 10 cm/seg. que se presenta en todas los equipos.

El sistema de humidificacidn proporciona una humedad relativa de 50% en casi todas las incubadoras. El nivel de ruido tiene un valor menor a 60 d5A para c a s i todos los equipos evaluados, a l iqual qile las alarmas.

Otra variable importante es la concentraci6n de oxígeno donde para la Air Shields es menor de 70%, para la ohieda tiene un rango entre 25 y 701 la marca Dragar tiene un control de concentración de oxígeno con un rango de 21 a

Podemos observar que las incubadoras marca ATOW y W D I X no proporcionan la información suficiente, lo que representa una desventaja puesto que no se conoce todas las características da1

7 5 % .

equipo.

Cada uno de las características a evaluar en los cuadros comparativos Queden compararse de acuerdo a las referencias normativas presentadas en el tema siguiente.

. 102

BIBLIOGRAPU

1.- CAT-S Y lulsuALgS DE OIMEDA 2.- CATALOGOS AIR SHIELD VICKERS 3.- CATALOCOS DE UEDIX

5.- CATALOCOS DE DRAGER 6.- NORMAS DE A M I INFANT INCUBATOR, 1

4.- CAT-s DE Amn 9 ..

7.- NORMA IMSS, EQUIPO MEDICO- LIMITES DE SEGURIDAD DE CORRIENTE DE FUGA PARA APARATOS ELECTROUEDICOS.

8 . - ANTEPROYECrO: INCUBMORA PARA CUIDADOS GEN-ES DEL RECIW NACIW.; IMS.

103

CAPITULO CINCO

EVALUACION TECNICA DE INCUBADBRS

P,-EVALWACPON

1.1 DKSCRIPCIOn: EVALoAcIOn DE INCUBNIORAS.

Incubadora: Equipo electromédico de soporte de vida, que consiste de un recinto cerrado con una seccP6n transparente, diseiiado para ayudar a mantener el balance térmico de un recién nacido prematuro, en condiciones adecuadas de temperatura, humedad y aislamiento del medio ambiente exterior, controlando principalmente la temperatura del aire dentro del compartimiento del recién nacido, y la temperatura de la piel del recién nacido.

1.2.-IDENTIFICACION DEL PRODUCTO:

*Nombre génerico del producto *Marca y modelo *Número de serie *Nombre o razón social y domicilio comercial del proveedor,

fabricante e importador. *Voltaje nominal, frecuencia y potencia o corriente de

operaci6n.

En la elaboraci6n de los cuadros comparativos mostrados al inicio del capitulo podemos observar algunas de las marcas de incubadoras existentes dentro del mercado mexicano, y las características técnicas que cada una ofrece. Para una buen elecci6n de compra del equipo: es necesario que se revise los requerimientos médicos, la información proporcionada para integrar la comparaci6n técnica, y revisar la literatura proporcionada por la compañía proveedora sobre pruebas y validación a ?as que se ha sometido el equipo. Con esta informacibn ya se puede tener la posibilidad de saber el equipo que se interesa comprar.

Para nuestro interés el análisis técnico acerca de las características principales de una incubadora nos dan un marco de referencia para realizar la evaluaci6n del equipo.

En este trabajo nos interesa evaluar las especificaciones térmicas, caracteristicastéraicas, caracteristicas de sequridad, requerirnientos mecanicos y de construccion, estabilidad y transporte, sistama de humidificación, y seguridad eigctriias de una incubadora para infantes y poder conparar dos ñarcas diferentes de incubadoras.

Para realizar la evaluacidn se considero las cinco mar'cas presentadas en los cuadros comparativas, sin embargo soldaente se eligieron dos marcas oHMEDA 'Y AIR-SHIELDS VICKERS.

104

La evaluación se realizará con dos incubadoras de diferente marca. Una incubadora OHIIEDA, modelo CARE PLUS de reciente adquisición en el HOSPITAL HEDICA SUR, Para el área de Ginecologla y neonatoloqla. Y la incubadora AIR-SHIELD VICXERS , modelo C100. también de reciente adquisicibn de la unidad de cuidados neonatales del HOSPITAL GEN= DE MEXICO.

Ambns incubadoras serán evaluadas de acuerdo a las condiciones de pruebas y características especificadas a continuación:

CONDICIONES DE PRUEBA

Todas las mediciones y pruebas deben ser hechas con las siguiantes condiciones ambientales:

22+/- 2"C, cuando la tempera- tura de control es al menos 3°C debajo de la temperatura ambiente.

"MEDAD RELATIVA 50%+/ -5%

PRESION ATMOSFERICA 645 A 7 9 5 mmHg.

EXACTITUD DE L.0S INSTRUMENTOS Y APARATOS DE PRUEBA

La exactitud de los instrumentos usados para las mediciones de las condiciones de prueba y el equipo usado en la prueba deben cumplir las siguientes condiciones:

1)Debe ser apropiado para la medición de los paremetros de la prueba.

2)Tener una exactitud a l menos una tercera parte 3e :a

3 ) Conforme a un stándard de laboratorio cuya calibración

tolerancia para la variable que se esta midiendo(1).

es indicada por estándares primarios.

105

I. -BsPBcIPIcAcIowEs TEIIltIcAs

DEXEREIINACION

a) TIEWPO DE ELEVACION DE LA TEHPERATURA.

ESPECIFICACION

El tiempo requerido para que la temperatura de la incubadora se eleve 10°C.

a.1) CTA (operación en modo de control de temperatura de aire):

Con la incubadora a una temperatura ambiente, la temperatura de control es ajustada a 12+/-0.5'C por arriba de l a temperatura ambiente. Medir el tiempo requerido para que la temperatura de la incubadora se incremente 10°C.

a.2) CTI (operación en modo de control de temperatura del infante)

Con la incubadora a una temperatura ambiente y el simulador del infante a 34'C+/- 0.5'C, el control de temperatura del infante ajustado a 36°C. Obtener el tiempo requerido para que la temperatura de la incubadora se incremente 10°C .

PROCEDIMIENTO

CTA * Ajustar la temperatura de control en el modo control-aire

a 12°C arriba de la temperatura ambiente y verificar en cuanto tiempo se elevo la temperatura 10°C.

* La verificación de la elevación de la temperatura se realizara con un termómetro de prueba (Tl) colocado en el interior de la incubadora y con la temperatura censada por el propio equipo, y comparar el tiempo de elevación de la temperatura de ambas mediciones.

* Comparar el tiempo especificado por el fabricante con el tiempo medido.

CT I

* La temperatura de la Lncubadora a una temperatura ambiente. Simular La temperatu-a del izfante a 34 'C .

f Ajustar la temperatura de zontrol del paciente a 3 6 * C , verificar el tiempo requerido para que la temperatura de La incubadora se incremente 1O'C.

106

DETERHINACION

b) VARIABILIDAD DE U TEHPERATüRA.

ESPECIFICACIONES

La diferencia máxima entre las temperaturas registradas dentro de la incubadora y el promedio de dichas temperaturas durante un periodo de equilibrio de temperatura.

b.1) CTA Operando en modo de temperatura de control de aire el

procedimiento de prueba del inciso (a. 1 ) va a continuar hasta que la temperatura de equilibrio es alcanzada.

La temperatura máxima y mínima de la incubadora es medida durante la temperatura de equilibrio y la diferencia debe ser cerca de 0.1-C

b.2) CTI En este modo de operaci6n el procedimiento de prueba del

inciso (a.2) va a continuar hasta alcanzar su temperatura de equilibrio.

La temperatura máxima y mínima del infante y de la incubadora durante una llora es medida y la diferencia debe ser cerca de 0 . 1 " C .

PROCEDIMIENTO

CTA * Con el control de temperatura de aire ajustado como se

indica en el inciso (a.1). Medir la temperatura máxima y mínima dentro de la incubadora con el termbmetro de prueba colocado dentro de la incubadora y con el sensor del propio equipo durante la temperatura de equilibrio.

* La diferencia mdxima entice las temperaturas registradas será la variabilidad.

CTI

incubadora es medida con el termómetro de prueba.

incubadora 2s sensada por el propio equipo.

temperaturas registradas y ser& la variabilidad.

* La temperatura máxima y mínima del infante y de la

* La temperatura máxima y minima del infante y de la

* 3n inbas sedicicnes obtener la diforencia maxima entre 13s

107

DETERMINACION

C ) RANGO DE TEi4PHUTUR)r DE CONTROL.

ESPECIPICACION

C.1) CTA En operaci6n en modo de control de temperatura de aire

despuesdel inciso (b.1) continua, permitiendoque la incubadora alcance la temperatura de equilibrio primero colocando el control de la temperatura del aire al máximo del rango y después al mínimo del rango.

Obtener la variabilidad de l a temperatura en ambas temperaturas.

C.2) CTI La operación en el modo de temperatura de control del

paciente continua después del inciso (b.2), permitiendo que el simulador del infante alcance la temperatura de equilibrio primero colocando el control de temperatura del paciente a el máximo del rango y después al mínimo del rango.

PROCEDIMIENTO

CTA * Ajustar la temperatura de control de temperatura de aire

al máximo del rango, medir la temperatura máxima y minima durante la temperatura de equilibrio(1a medición será realizada con el termdmetro de prueba y con la sesada con el propio equipo). Obtener la variabilidad y el promedio de la temperatura en el valor fijado.

* Ajustar la temperatura de control de temperatura de aire al mínimo del rango, medir la temperatura máxima y mínima durante la temperatura de equilibrio(1a medicidn será realizada con el termómetro de prueba y con la sesada con el propio eqdipot. Obtener la variabilidad y el promedio de la temperatura en el valor f i ]ado

CTI

* Ajustar la temperatura de control de paciente a el máximo del rango, permitiendo que alcancce su temperatura de equilibrio y obtener la variabilidad y promedio de ia temperatura er. e1 vaior fijado.

* realizar los mismo del punto anterior pero ahora con ei control de temperatura de paciente prefijado en el ainino del rango.

i

108

DETERNINACION

d) SOBRETIRO(extralimitaci6n de la temperatura)

ESPECIPICACION

La cantidad por la cual la temperatura actual de la incubadora excede la temperatura promedio durante el equilibrio después de un cambio en el control de temperatura.

d.1) CTA La operación en el modo de temperatura de control de aire

después del inciso (c.1) continua, permitiendo que l a incubadora alcance la temperatura de equilibrio a 30°C. Posteriormente colocando l a temperatura de control de aire a 34°C . La diferencia entre la temperatura promedio de la incubadora a 34'C y la temperatura máxima a esa misma temperatura es el sobretiro.

d.2) CTI La operación en el modo de control de tempeatura del

paciente después del inciso (c.2) continua, permitiendo que el simulador del infante alcance la temperatura de equilibrio del infante a 35°C. Posteriormente colocando la temperatura de control del infante a 37°C. La diferencia maxima entre el promedio de la temperatura del infante a 37' y la temperatura máxima del infante a la misma temperatura es el sobretiro.

PROCEDIMIENTO

CTA

que alcance su temperatura de equilibrio.

34°C y que alcance su temperatura de equilibrio.

34°C y la temperatura máxima registrada. temperaturas es el sobretiro.

CT I * Ajustar la temperatura de control del infante a 35°C y

dejar que alcance su temperatura de equilibrio.

* Alustar nuevamente el control de temperatura del infante a 3 7 ' y dejar que alcance su temperitura de equilrnrio. 3btener l a temperatura pmmedi y la trmperjtura nrdxima y l a diferencia 2s el sobretiro.

Ajustar la temperatura de control de aire a 30°C y dejar

Ajustar nuevamente el control de temperatura de aire a

*Obtener la temperatura promedio de la incubadora a La diferencia de de las

109

DETERnINACION

e) TIEMPO REQUERIDO PARA ALCANZAR LA TWERATURA DE EQULIBRIO.

ESPECIPICACION

e.1) CTA El t i e m requerido para incrementar de l a temperatura de

equilibrio a 30-C a el inicio de la temperatura de equilibrio a 34°C. Es medido al tiempo durante la prueba del inciso (d.1) en el modo de operación de control de temperatura de aire.

e.2) CTI

El tiempo requerido para incrementar de la temperatura de equilibrio de 3 5 ’ C a el inicio de la temperatura de equilibrio a 37-C. Es medido el tiempo durante l a operaci6n de temperatura de control del infante yla prueba del inciso (d.2).

PROCEDIMIENTO

* Durante el procedimiento de prueba del inciso (d.1) y (d.2) medir el tiempo para alcanzar la temperatura de equilibrio.

110

DETERnINACION

F) RECUPERACION DE LA TEMPEIUTRUA CON UNA INTERVENCION. !

ESPECIPICACION

f.l)CTA La operacian en el modo de control de temperatura de aire

el procedimiento continua después del inciso (e.1). El principal acceso de entrada( los fabricante recomiendan un medio por el cual el infante pueda ser acomodado o movido del compartimiento) es abierto por 15 minutos, y después cerrado. La temperatura minima de la incubadora cuando es cerrada es registrada, y el tiempo que tarda en recuperar la temperatura de equilibrio después de haber cerrado el acceso de entrada.

f.2) CTI La operación en el modo de control de temperature del

infante el procedimiento de prueba continua después del inciso (e.2). La principal entrada de acceso es abierta por 15 minutos y después cerrada. Registrar la temperatura minima del infante cuando es cerrada el acceso y el tiempo de recuperacion de la temperatura de equilibrio.

PROCEDIMIENM

Durante el procedimie

CTA

to de prueba del inciso

- * Abrir la entrada de acceso del infante por 15 minutos. Medir la temperatura minima de la incubadora en el momento

Medir el tiempo de recuperación, desde el momento de cerrar el acceso de entrada hasta el inicio de l a temperatura de equilibrio. (recordar que la temperatura de control de aire es

de cerrar el acceso de entrada.

3 4 ° C ) ~

CTI * El procedimieto mencionado anteriormente para TCA es

realizado para la temperatxa de control del infante durante la prueba del inciso (e.2).

111

DETERnINACION

4) UNIFORnIDM DE LA TWEXATURA.

ESPECIFICACION

Los term6metros de prueba son colocados en cuatro puntos diferentes en un plano paralelo y 10 cm. por arriba de l a superficie del colchón.

Los cuatro puntos pueden estar en el centro de cuatro áreas formadas por lineas.

Obtener la temperatura promedio de cada uno de los cuatro puntos, y la temperatura promedio de l a incubadora.

La diferencia entre cada temperatura promedio medido y la de la incubadora obtenemos la uniformidad.

PROCEDIMI ENM

* Ajustar el control de temperatura de aire a 34°C y dejar que alcance la temperatura de equilibrio.

* Colocar cuatro termómetros de prueba en puntos diferentes en el interior de la incubadora. Obtener la temperatura promedio de cada punto.

* Obtener l a temperatura promedio de la incubadora (con la temperatura censada por el equipo).

* La diferencia entre la temperatura promedio de cada punto de prueba y la temperatura promedio de la incubadora proporciona la uniformidad.

1

I

DmERXINACION h) CORRELACION DE LA. TEWPERATUA DE LA INCUBADORA/TEHPERATURA IWDICMA.

ESPECIFICACION

Bajo las condiciones especificadas en el inciso (f), obtener la diferencia entre la temperatura promedio de la incubadora m i d a por el sensor de prueba, y la temperatura promedio indicada por el equipo. Determinar la correlación.

PROCEDIMIENTO

Recordar que el control de temperatura de aire esta ajustado a 34°C.

* Obtener la temperatura promedio del registro del termómetro de prueba colocado en el interior de la incubadora, y la temperatura promedio del registro del propio equipo.

* La correlaciOn es la temperatura promedio de la incubadora/ temperatura indicada por el propio equipo. La diferencia no debe exceder de 0.7'C

DETERHINACICN

i) CORRELACION DE LA TEHPEMTRUA DE CONTROL /TEXPERATURA DE LA PIEL INDICADA.

ESPECIFICACION

La diferencia entre la temperatura indicada y la temperatura de control observada durante el equilibrio, se obtiene cuando el sensor de temperatura del inf,snte es usado para control de la temperatura del simulador del infante y Las mediciones son realizadas cuando la temperatura de ccntroi es de 35 °C y 27'C. La diferencia no debe exceder de 0 . 7 - C .

PROCEDIMIENTOS

Ajustar el control de temperatura de: infante a 3 5 < C .

* ieriflcar ia temperatura indicada ?or el equipo. y obtener :a correlación entre la fmperzrur3 de mntrcl y la temperstura indicada.

113

2.-cAmcrmIsTICAs TgRltIcAs

DETERWINACION

l.-TEWPEMTTJRA PROUEDIO DE U INCUBADORA

ECPECIFICACION El promedio de la temperatura alta y baja en un punto

durante la temperatura de equilibrio en un ciclo común de variaciones de temperatura causado por la operación del control de temperatura.

La temperatura promedio de la incubadora se obtiene después de registrar las temperatura de aire con el termómetro de prueba colocado a 10 cm. por arriba y centrado de la superficie del colch6n, en la temperatura de equilibrio al máximo y mínimo del rango de control.

PROCEDIMIENTO

* Colocar el termómetro de prueba en el interior de la incubadora a una distancia de 10 cm. por arriba de la superficie del colch6n.

* Ajustar la temperatura de control de aire a l mínimo del rango. Registrar la temperatura máxima y mínima durante el equilibrio. Obtener el promedio de temperatura

* Ajustar la temperatura de control de aire a l máximo del rango. Registrar la temperatura máxima y mínima durante la temperatura de equilibrio. Obtener la temperatura promedio.

El registro de temperatura debe obtenerse del termémetro de prueba y de la temperatura sesada PO el propio equipo. Para todos LOS casos.

DETERnINACION

2.- EXACTITUD DE LA TEMF'ERATUTU DEL INFANTE (CENSADA).

ECPECIPICACION

El error del sensor temperatura del paciente es determinada por la diferencia entre la temperatura indicada en la incubadora y la medición realizada por el termómetro de prueba, cuando el sensor de paciente y el sensor de prueba son inmersos en un baño de agua con fluctuaciones menores de 0 . 2 ' C en 1 minuto. las mediciones son realizadas con el baño de agua a 35'C y 37 C

PROCEDIMIENTO

* El sensor de prueba y el sensor de paciente son inmersos en agua a 35°C y 37-c.

* determina la diferencia entre la temperatura indicada en la incubadora y la medida en el termómetro de prueba.

DETENINACION

3 . - CORREIACION DE TEMPERATURA DE CONTROL/TMPEFfATüRA DEL INFANTE INDX CADA.

ESPECIFICACION

La diferencia entre la temperatura del infante indicada y la temperatura de control es observada durante la temperatura de equiiibrio cuando el sensor del infante es utilizado par controlar la temperatura en el simulador del infante. La medición es realizada con el control de temperatura a 3 5 ' ~ y 37'~.

PROCEDIMIENTO

Colocar e: sensor de piel en el simulador del infante.

* Ajustar la temperatura ?te control del infante a 35°C. Obtmer la diferencia entre ia qemperatura indicada por la incubadora y la temperatura de control fijada.

* Realizar eL mismo 2 r c i e d i n i z n t n p r o i h c r2 ,:on !-. +.emperatura de cuntrol de pis1 a 17 'C .

DETERMINACIQN

4.- TEMPERATURA DE EQUILIBRIO DE LA INCUBADQRA.

ESPECIFICACIQN

El control de temperatur debe lograr este equilibrio desde al menos 23'C y hasta no más de 37'C

'PROCEDIBlIENTO

Para realizar la prueba, la temperatura ambiente debe estar 3'C abajo de la temperatura de control.

Ajustar el control de temperatura de aire a 23'C y después a 37'C. La temperatura de equilibrio: las condiciones que imperan cuando la temperatura medida dentro de la incubadora no varfa más de 0 . 2 . C

CAüM3ERISTIICA DE SXZJRiitAü: AuRllAs

1.- AUJUU DE ALTA TEMPERATURA.

ESPECIPICACION

La incubadora debe disponer de un dispositivo que active una alarma de alta temperatura y corte la energía en el calefactor, cuando la temperatura de la incubadora no sea mayor de 38'C.

PROCEDIMIENTO

Por inspeccibn visual.

DETERMINACION

2.-)rLARMA DEL SENSOR DEL PACIENTE

ESPECIFICACION

La alarma del sensor del paciente puede ser probado por das condiciones de "circuito abierto" y . "corto circuito". Para prop6sito de esta prueba, "circuito abierto" es definido como una gran resitencia ( 1 megaohm) y corto circuito es definido como una resistencia menor a 5 ohms.

Los fabricante recomiendan que el sensor es conectado a la unidad de control insertandolo dentro del plug correspondiente al receptáculo para determinar si hay una posición intermedia que inhiba la activacien del sensor.

PROCEDIMI ENTO

* Colocar el sensor de piel al simulador de infante. * Desconectar el sensor de su plug Correspondiente.

* Conectar el sensor a su plug correspondiente, y despegar el sensor de piel del simulador del infante y verificar la acci4n de alarma.

Y verificar l a acci6n de la alarma.

DETERnINACION

3.-- DE TEMPERA= DEL INFANTE

ECPECIFICACIOEI

Utilizando la prueba especificada en exactitud de la temperatura dei infants, decrementar lentamente la temperatura del agua hasta que la temperatura del infante as activada. Después reajustar la temperatura del agua al equilibrio, elevar lentamente la temperatura hasta que la alarma de temperatura del infante sea activada. el equipo debe disponer de un indicador que opere cuando la temperatura del infante se decremente o se eleve por arriba de la temperatura fijada.

PROCEDIXIENTO

Utilizando la prueba de la exactitud de la temperatura del infante, decrementar la temperatura del agua hasta que active la alarma.

* Reajustar la temperatura de equilibrio . * Elevar la temperatura de agua hasta que active la alarma. Las prueba6 anteriores se realizan cuando la temperatura

de control del infante sea de 35'C y 37'C.

DETERMINAC ION

4 . - FALLA DE LA CIRCULACION DEL AIRE

ECPECIFICACION

El equipo debe disponer de una alarma audible y visual. E s t a alarma es activada cuando la circulación del aire cesa o se restringe (la causa puede ser falla del motor o la pérdida de una de las paletas del ventilador).

PROCEDIMIENTO

Para la activacih de está alarma se necesita que este fallando la circulacidn de aire. Prueka que se realizara cuando esto suceda.

Lapso en que la alarma para falla en l a circulation del aire, entra en funcionamiento. Prueba que se realiza por inspeccibn.

118

DETERWINACION

5.-PALLA DE LA ALIWENTACION

ESPECIFICACION

El equipa debe disponer de iina alarma audible para falla de la energía electrica o para cuando se desconecta accidentalsente el cable de alimentación.

PROCEDIMIENTO

* Desconectar accidentalmente el cable de alimentaci6n externa. Debe activarse una sefial de alarma.

Lapso de funcionamiento continuo de la alarma. * Comportamiento del equipo durante una interrupción de 5

minutos o menor y una subsecuente rectauraci6n de la energía (no debe afectar el modo de operación del equipo y el control de temperatura establecida).

4.-REQUERIMIENTOS MECANICOS Y DE CONSTRUCCION

DETERMINACION REQUERIMIENTOS DEL CONPARTIMIENTO DEL RECIEN NACIDO

l,-PROTECCION

ESPECIFICACION

medio ambiente.

PROCEDIMIENTO:

Deber proteger a1 recién nacido de: aire que circula por 91

* Por inspección.

1.19

DETERMINACIQN 2.- FACILIDAD DE OBSERVACION

ESPECIFICACION

Iiebera ser construido de tal forma que permita la fácil observación del recién nacido.

PROCEDIMI ENM * Por inspección.

DETERWINACION

3.- DISPOSICION Y SEGURIDAD DE ACCESOS

ESPECSFICACION

Debera ser construido de tal forma, que los medios de acceso que permiten la minipulación del recién nacido como puertas, ventanillas o similares, no puedan ser abiertas inadvertiüamente.

PROCEDIMIENTO

* Por inspecci6n.

DETERnINACION

4.- ADMISION DE AIRE

ESPECIFICACION

EL a i re sbteni i . . , de l .nedin ambionta debe pasar I traves de un micro,filtrs que rotenqa par t> . sULas de J.5 micras 9 nayorss .

PROCEDIMIENTO

* Por inspeccibn. I

120

DETERnINACION

5 . - COLCHON Y PLATAFORIU PARA SOPORTAR AL RECIEN NACIDO

ESPECIFICACION

Debe disponer de un iecanismo para elevar los extremos a las posiciones .Vrendelenbur y fowler", sin necesidad de abrir la cubierta del compartimiento del recién nacido.

PROCEDIMIENTO * Por inspecci6n.

5 . -E S "L IDAü Y TRANS-

DETERMINACION

1.-ANGULO DE INCLINACION

ESPECIFICACION

El ángdlo de volcadura de la incubador deber ser igual o mayor a 10'.

PROCEDlMIENTO * Por inspección.

DETERMINACION

2.-SEGURIDA3 DE INTERRUPTORES,

ESPECIFICACION

Todos los interruptores y controles accesibles a l operador durante condiciones normales de s o , deben estar f imemente asegurados al equipo.

PROCPDIMIENTO Por inspeccidn visual.

121

6 . - S f m DE BUI(IDIFICACIO11

DETHVIINACION

l.-SISTEXA DE HUnIDIFICACION

ESPECIFICACION

El equipo debe disponer de un sistema para humidificar ei aire que circula en el compartimiento del recién nacido. El sistema debe proporcionar hasta un 85% de humedad relativa.

El sistema de humidificación de disponer de: -protecciOn contra sobrellenado. -facilidad de limpieza -indicador de nivel de agua. -facilidad de drenado.

PROCEDIMIENTO: Por inspeccir5n.

ESPECIFICACION

2.-CARACTWISTICAS DE iiüMIDIFICACIOH

ESPECIFICACION

Durante el procedimiento de prueba de especificaciones térmicas del inciso (a) al inciso (I). Verificar el comportamiento de l a humedad relativa dentro de la incubadora.

PROCEDIMIENTO

* Colocar un medidor de humedad en el centro del colchón y

* Variando la temperatura de control de aire, verificar el a 10 cm. de altura.

comportamiento de la humedad relativa dentro de la incubadora.

!

122

CAPPTULO SEIS

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

X -RESULTAI>OS

De acuerdo al protocolo presentado, las pruebas se realizardn en la incubadora marca Oiil4EDA.

Primero evaluaremos en el modo de control de temperatura de aire. El termdmetro de prueba dentro de la incubadora registra las temperatura(T11, y la temperatura sensada por el equipo T2. Tambih se ObSeNO el comportamiento de la humedad relativa durante las pruebas especificadas.

T1: TEMPERATURA DEL TERHOMETRO DE PRUEBA T2: TEWERATURA SENSADA POR EL EQUIPO

Tamb: TEMPERATURA MEIENTE HRfint): "EDAD RELATIVA INTERNA HRjext): HUXEDAD RELATIVA EXTERNA

123

I

TIEMPO TI( 'C) T2('C) HX%(int) HR%(ext) Tamb - (minutos) ( 'C)

O 24 24 50 50 24 5 24.5 24.3 56 50 24

26.4 26.7 50 24

124

50 24

34.0 35.5

50 24 50 24 55 24

* Deteminar la variabilidad de la temperatura durante la temperatura de equilibrio a 36'C. De acuerdo con las temperaturas registradas en el cuadro 2 .

Temperatura de control (TC): 36'C

TEXPERATURAS REGISTRADAS:

TIEMPO minutos )

O 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

35.9 36.2 55 36.1 36.2 54 36.1 35.9 53 36.1 3 5 . 8 53 36.4 35.9 53 36.4 36.1 5 3 36.4 36.1 53 36.6 36.0 53 36.5 35.9 53 36.4 36.0 53 36.4 36.0 53 36.3 36.0 53 36.2 36.0 52

50 26 50 26

50 26 50 50 26 50

CUADRO 6.2

al grado en que los datos numericos tienden a extenderse alrededor de un valor se le llama Variacibn o dispersión. La diferencia máxima entre las temperaturas registradas será la variabilidad.

CON LAS TEMPERATURAS REGISTRADAS CON EL TERMDWTRO DE PRUEBA(T1 j OBTENEMOS:

Rnax:36.6"C ?'mín:35.9'~

Variabilidad= 36.6-35.9= 0 .7 'C VARIABILIDAD = 0.7'

CON LAS T E M P E ~ A R ~ ~ A S REGISTRADAS POR EL E W I P O (TLI OETENEMOC:

max: 3h.Z'C n u n : 35.8'~

Variabilidad= 36.2-35.8= 0.4'C

VARIABILIDAD = 3.4'C

125

Colocar el control de temperatura de aire al máximo del rango (39'~), y esperar que alcance su temperatura de equilibrio.

Verificar l a variabilidad a 39'C.

TIEWPO PAñA PARA ALCANZAR LA TMPEñATrJRA DE 36'C a 39'C: (en el cuadro 3)

TIEMPO (minutos)

O 2 4 6 8 10 12 14 15

T1( ' C ) T2 ( 'C) HR(int) 1 HR(ext) Tamb ( % ) ( 8 ) ( ' C )

37 36 54 58 25 37.1 36.1 54 58 25 37.2 36.3 54 58 25 37.5 36.8 54 58 25 38 37.4 54 58 25 38.5 38.0 54 58 25 38.9 38.4 54 58 25 39.2 38.9 54 58 25 38.3 39.0 54 58 25

1

En el siguiente cuadro se presenta las temperaturas

registrar l a temperatura máxima y minina. * Obtener la temperatura promedio.

registradas durante l a temperatura de equilibrio a 39’c.

~

TIElIBO T 1 ( ‘C) T2(’C) HR(int) HR(ext) Tamb (minutos 1 ( a ) ( 8 ) ( ‘C)

O 39.3 39.0 52 50 25 2 39.5 39.1 51 45 25 4 39.5 38.9 51 45 25 6 39.6 38.8 51 45 25 8 39.6 38.9 50 45 25 10 39.7 39.0 50 45 25 15 39.7 38.9 50 45 25 20 39.8 39.0 50 45 25 25 39.8 39.0 50 45 25 30 39.8 39.0 50 45 25 35 39.8 39.8 50 45 25 40 39.8 39.0 50 45 25 45 39.8 39.0 50 45 25 50 39.8 39.0 50 45 25 55 39.8 39.0 50 45 25 60 39.13 39.0 50 45 25

\ \

CCjN LAS TEMPERATURAS í7EGISTRADA PCR E L EQUIPO OBTENEMOS:

laZix:34.1’c T - o i l l : 3 8 . 8 ’ C

VARIABILIDAD = 0 . 3 ’ C

* ?EnPEMTi%A PROMEDIO T 2 = 3 8 . 9 ‘ C

Mora ajustando el control de temperatura al mínimo del rango dejar que alcance la temperatura de equilibrio. (aunque el mínimo del rango en la incubadora marca OHUEDA es de 20’C), la prueba se realizó eon una temperatura de 26’C debido a que era la temperatura mínima registrada en el instdnte de la evaluación.

Registrar y obtener la temperatura máxima y mínima durante la temperatura de equilibrio a 26’C.

* Obtener la temperatura promedio. TEnaERATUaAS REGISTRADAS a 26‘C:

‘ I m minutos)

O 2 4 6 0 10 12 14 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

CUADRO 6.5

T1( ‘C )

27 .O 27.2 27.5 2?.8 27.9 27.8 27.7 27.6 27.4 27.1 26.6 26.4 26.4 26.4 2 6 . 4 26.4 26.4 26.4

T2( ‘C)

26.0 26.2 26.5 26.8 26.9 26.8 26.7 26.6 26.4 26.3 25.6 25.9 26.0 26.0 26.0 26.0 26.0 26.0

HR ( int) ( % )

70 70 70 72 72 72 72 72 71 71 71 71 71 71 71 71 71 71

64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 64 6 4

- amb ‘C) - 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 2 6 -

CON LA TEMPERATURAS REGISTRADAS EN EL TERMOMETRO DE PRCEEA OBTENEMOS :

Tmáx: 27.9’C Tmím: 26.4‘C

* VARIABILIDAD = 1.5 * TEMPERATüRA PROMEDIO = 27.7*C

CON LA TEMPERATURAS REGISTTIADAS POR EL EQUIPO OBTENEMOS: Tmáx: 2 5 . 8 . C Tmín: 2 5 . 8 ‘ C

* VPAIABILIDAD = ?.O’C TEMPERATURA PROMEDIO= 26.2OC

i

Colocar el control de temperatura a 30'C. Dejar que alcance su temperatura de equilibrio.

TEI4PEXATüW.S REGlSTR&DAS:

HR(int) ( a )

50 50

54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54

53

'IPIW minutos

HR(ext) ( a )

45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45

O 2 4 6 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

T1( ' C )

30.2 30.5 30.6 30.7 30.8 30.6 30.5 30.5 30.6 30.6 30.5 30.6 30.5 30.4 30.4

T2( ' C )

30.2 30.3

30.6 30.5 30.3 30'. 1 30.1 30.2 30.1 30.0 30.1 30.1 30.0 30.0

30.5

ramb :*Cl

26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26

CUADRO 6.6

CON LA TEMPERATURA REGISTRADA DEL TERMOMETRO DE PRUEBA(T1) OBTENEMOS :

Tmáx: 30.8-C Tmin: 30.2'12 * VARIABILIDAD = 0.6'C

CON LA TEMPERATURA REGISTRADA CON EL EQUIPO OBTENEMOS(T2): Tmáx: 30.6 Rnin: 30.0 *VARIABILIDAD = 0.6'C

* ajustar el control de teniperatura a 34'c. Determinar el tiempo que tarda en cambiar de 3O'C a

34.c- HR% (EX"): 43% Tamb : 25'C TIEMPO REQUERIDO PARA PASAR DE 30'C A 34-12

TIEMPO Tl('C) (m in . )

T2 (*C) Hittint)

o

4

6

30.4 30.0 54

31.2 30.8 54

31.7 31.5 54

8 32. 6 32.4 54

10 32.9 32.7 54

12 33.4 33.2 54

-

130

-- - I_-

15 ~-

33.9 34.0 54

Ajustar el control de temperatura a 34'C y dejar que alcance la temperatura de equilibrio.

* Obtener la temperatura máxima y l a temperatura promedio durante el equilibrio, l a diferencia de estas temperaturas es el sobretiro. HB(ext.): 43% ?a&: 25'C

'IE1BO(mi

O 4 8 10 1 5 20 25 30 35 40 45 50 55 60

I Tl('c)

34.0 34.4 34.4 34.5 34.4 34.3 34.7 34.5 34.6 34.6 34.6 34.6 34.6 34.6

T2 ('C)

34.1 34.4 34.4 34.3 33.9 33.8 34.1 34.0 34.0 34.0 34.0 34.0 34.0 34.0

I IfR %(int)

55

55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

55 1

CUADRO 6.8

CON LA TEMPERATLTRA REGISTRADA POR EL TEFWOUETRO DE PRUEBA OSTENEMOS:

* m á x : 34.7OC * TEUPERATURA PROMEDIO: 34.4-C * SOBRETIRO : 0.3.C

30N LA TEMPERATURA REGISTRADA POR EL EQUIPO 9STENEMOC(T2): * Tmáx: 34.4*c * TEMPP;RATTJXA PROUEDIO: 34.05 * SOBRETIRO : 0.35"c

* En l a prueba del inciso I d ) , ver;f icar en ei cuadro 7 e l tiempo.

+rrEMPO : 15 HINLTOS.

131

* Abrir el compartimieto del infante por 15 minutos. Registrar la temperatura minima en el momento de cerrar. HR% (ext): 45% Tamb : 25'C

TEMPERATURAS REGISTRADAS DURANTE UNA INTERVENCION DE 15 MINUTOS.

TIPIPO(min

O 2 4 6 8 10 15

TI( 'C) T2( 'C) Fill% (int)

34.7 3 4 . 0 52 34.4 33.9 50 34.2 33.8 45 34.0 33.9 42 34.0 33.9 41 34.0 33.8 41 33.9 33.9 42

CUADRO 6.9

* TEEBERATWU MINIMA PARA TL: 33.9.C TEEBeEUTURA XINInA PARA T2: 33.9-C

Tiempo de recuperaciQn para alcanzar la temperatura equilibrio después de la intervención (recordar que el control de temperatura: 34'C). HR(ext.) :44% Tamb. : 26'C

TPIPERATURAS REGISTRADAS PARA ALCANZAR LA TEHPERATURA DE WLIERIO A 34'C:

~~

TIEMPO(min.)

O 2 4 8

10 1s 20 25 30 35 40 4 5 50 55 60

33.8 33.7 34.1 34.5 34.0 35.2 34.9 34.6 3 4 . 7 34.7 34.7 3 4 . 6 3 4 . 6 34.5 3 5 . 5

rImm : 3 0 MINUTOS

y33.8 :33.5 :33.7 34.2 3 4 . 5 3 4 . 7 34.3 33.9 34.0 3 4 . 1 3 '1 .1 3 4 , I 3 4 . 1 34.1 34.1

HR% (int)

43 43 45 48 50 30 50 50 50 5 0 5 0 50 50

50 1 5 0 1

Ajustar el control de temperatura a 34'C. Durante la temperatura de equilibrio medir la uniformidad.

Se colocarón tres termómetros de prueba, uno en el centro 10 cm. por arriba del colchón, y uno en cada extremo. * Obtener la temperatura promedio de cada termómetro de prueba, y la temperatura promedio registrada del propio equipo.

La diferencia entre la temperatura promedio del propio rgyistro de la incubadora y la temperatura promedio de cada uno de los puntos será la uniformidad. HRI : 551 Tamb: 25

35.0 35.0 35.0 35.0 35.0 -35.0

TXEIIW(min. )

35.0 3 5 . 0 35.0 35.0 35.0 35.0

O 10

- 15 2 0 25 3 0 35 40 45 50 55 60

34.6 34.0

5 5 54 53 53

52 52 52 52 5 2 5 2 5 2

5 2

CJADRO 6.11 T1, T3 Y T4 : TEMPERATURAS DE TERnOMETROS DE PRUEBA

T2 : TEMPERATURA DESPLEGADA POR EL EQUIPO

TEMPE3?ATüRA PROMEDIO T1: 3 4 . 4 " C TEMPERATURA PROMEDIO T2: 34.04'C (EQUIPO) T E M P E R A T W PROMEDIO T3: 35.2'C TEMPERATURA PROMEDIO T4: 3 5 . 2 - C

Al determinar las temperatura promedio de cada punto, difiere de la temperatura promedio obtenida del sensor de: equipo..

La temperatura de T1 difiere por r ? . 2 6 ' C .ie la temperatara promedio del equipo.

La temperatura T3 y T4 difieren por 1,16'C de la Eemperatura promedio del equipo.

Hay que considerar que los termómetros usados en la prueba no eran todos de precisi6n.

133

. . .

DE I N C P - * La diferencia entre la temperatura promedio de la

incubadora (registrada con el termómetro de prueba T1) y el promedio de la temperatura desplegada por el equipo se obtiene la correlaci6n. Las mediciones son realizadas durante la Drueba del inciso (f). Recordar que 34'c.

PROMEDIO DE LA TEHPERATURA

PRQUEDIQ DE LA TEW%FATURA

* CORRELACION : 0 . 5 . C

el control de temperatura está en

TI: 34.S'C

T2: 34.1'c

I

- - TI-- -

En el cuadro que se presenta a continuaci6n se muestran los datos obtenidorr en la evaluación de la incubadora OHIIEDA. Los ruultados obtenidos em cada una de las pruebas mostradas al inicio del capitulo se conparan con los valore8 especificado por el fabricante.

CARACTERISTICAS TERMICAS

a) TI- DE ELE- VACION DE LA TEMP.

b) VARIABILIDAD DE LA TEMPERATURA A 36'C.

c)RANGO DE CONTROL DE TEHPERATURA A 39'C Y 26'C: *VARIABILIDAD(39*C) *TEMPERATURA PROME- DIO( 39'C)

*VARIABILIDAD(26'C) *TEKPERATURA PRONE- DIO( 26'C)

d) SOBRETIRO

e ) TIEMPO REQUERI- w PARA ALCANZAR I 2 TMPERIiTURA DE EQUl LIBRIO (de 30'C a 3 4 * C ) .

V W R E S [EDIDOS ( T1)

29minutos

O. 7'C

O. 5'C

39.6.C

1.5.C

2 7 . 7 - c

0.3'C

30minutos

VAIDRES iEDIDOS( T2

25 (ain.)

0.4.C

0.3.C

38.9.C

1.0-c

26.2'C

0 .35 .C

30 min

VALORES ESPECIFICADOS

25-30 (min.)

0.2-c

Henor a 0.5' (

CUADRO 6 .12

CARACTERISTICAS rEBwicAs

f ) RECVPERACION DB LA TEMPERATORA EN üNA INTERVEN- CION:

*Temperatura mi- nima durante una una intervencibn de 15 minutos

*Tiempo para re- cuperar la temperatura de equilibrio (34'C)

i) CORRELACION DI LA TEHPERATURA Di LA INCUBAWRA/TE) PERATURA INDICADA

~~~~

1 ) TEMPERATURA PROMEDIO EN EL MAXIM0 Y MINIM0 DEL W G O :

* náximo: 3 9 ' ~ Mínimo: 26'C

33.9-c

38 minutos

0.5.C

39.6.C 27.07.C

V U R E S XEDIDOS CON T2

33.9.c

3ominutos

3 8 . 9 ' C 26.2"C

VALORES ESPECIFICA- DOS

Los resultados de está evaluation e5 presentadas en la gráfica 6.1

La huradad relativa durante las pruebas realizadas an la incubadora OHHSDA en el iodo %ontrol- aire' podews observar que al iniciar la elevacidn de la temperatura a 36'C la humedad relativa esta en un rango de 50% a 62% en el interior de la incubadora. La humedad relativa disminuyó en casi todas las pruebas cuando l a temmratura del aire aumentaba. Durante una intervencidn de 15 minutos la humedad relativa disminuye considerablemente hasta 4 1 9 , sin embargo se recupera rápidamente al cerrar el compartimiento despues de una intervención y se estabiliza en 50%.

RJssIlTAms PARA H. WD#) DE opmac101 C O I I I R O L - P A C I ~ ‘ : ~ ~ :c

De acuerdo al protocolo se realizardn pruebas en la modalidad control-paciente, la temperatura de control corresponde a la temperatura en que se desea mantener al paciente. Se compara la temperatura de control seleccionada en la modalidad “control-pacienten con la temperatura real del paciente, y aumenta o disminuye la temperatura dentro de la incubadora cuando la del lactante es superior o inferior a la de control.

TI-

O 2 4 6 a

DE DE

La temperatura del simulador de infante se ajusto a 34’C.

El control de temperatura del infante se coloco a 36’C.

* Verificar el tiempo para que se llegue a l a temperatura de control seleccionada (36 C). HR% (ext): 59% Tambiante: 26’C

TEMPERATURAS REGISTRADAS :

Tsensada Tcontrol HR% ( int : ) ( ‘ C ) t ‘ C )

34.0 36 62 62 62 62

34.4 34.9 35>4 36 36.0 36 62

36 1

1 3 8

. . __ . .

bl

Con el control de temperatura ajustado a 36'C y durante la temperatura de equilibrio, registrar la temperatura máxima y minima para determinar la variabilidad.

HRI(EXT): 59% Tambiente: 26'C

TEMPERATURAS REGISTRADAS EN LA "EXPERATURA. DE EQUILIBRIO A 36'C:

TI= (minutos )

O 4 8 12 16 20 24 30 35 40 45 50 55 60

Tsensada ( ' C )

36.0 36.5 36.2 36.0 35.6 35.6 35.6 35.9 35.7 35.8 36.0 36.0 36.0 36.0

CUADRO 6.14

W a x : 36.5.C "min: 35.6'~

*VARIABILIDAD : O. 9' C

Tcontrol ('c)

36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36 .O 36.0 36.0

HR% ( inte)

58 58 58 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55

139

B1 control de temperatura a l dxim del rango (37'C).

~ ~ T U R h S REoISTllADAs 37-c.

LA TENPmTüftA DE EWILIBRIO A

37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0

TI- (minutos)

56% n n

56.0 55.0 55.0 55.0 55.0 55.0 55.0 55.0 55.0 55.0 55.0

O 4

12 16 20 25 30 35

45 50 55 60

a

40

Tsensada ( 'C)

37.0 37.1 36.9 36.7 36.5 36.5 36.9 36.9 36.9 36.8 37.0 37.0 37.0 37.0

~-~

HRI (inte) r Tcontrol ('C)

CUADRO 6.15

Tmáx: 37.1-C Tmln: 36.6-C

*VARIABILIDAD: 0.8.C

*TEXPERATURA PROMEDIO: 36.8-C

Con el control de temperatura ajustado en el mínimo del rango (35'C), obtener la temperatura máxima y ifnima durante la taperatura de equilibrio.

ERAT TU RAS REGISTRADAS A 35'C

TIEIW) (minutos)

Tsensada Tcontrol HR% ( inte) ('C) ('C)

O 4 8 12 16 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Tmáx:34.9'c 'hin:34.4'~

*VARIABILIDAD : 0.5.C

*TEMPEñATURA PROMEDIO: 34.65.C

34.9 35 60 34.6 35 60 34.4 35 60

34.5 35 60 34.7 35 60 34.6 35 60 34.4 35 60 34.6 35 60 34.8 35 60 34.6 35 60 34.5 35 60 34.8 35 60 34.8 35 60 34.9 35 60

UsQmmXm

tiempo que tarda en alcanzar la temperatura de 35'C a 37'c.

ajustar el control de temperatura a 37'C. determinar el

TIEWPO (minutos )

Tsensada Tcontrol HR%(int) ( ' C ) ('C)

O 2 4 6 8

10 12 14 15 20 25 30 35

35 "UTQS

34.8 37 59 I 34.9 37 59 35.2 37 59 35.3 37 59 35.5 37 59 35.7 37 59 35.9 37 59 36.0 37 59 36.2 37 59 36.5 37 58 36.6 37 58 36.8 37 58 37.0 37 58

142

-- - . ..

i

* Durante la temperatura de equilibrio a 37'C, registrar l a temperatura máxima y la temperatura promedio y la diferencia de aabas temperaturas es el sobretiro.

TEKPERATCJRAS REOISTRMAS A 37'C

TIEMPO (minutos)

O 8

12 16 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Tsensada 'C)

36.7 36.5

36.4 36.6 36.5 36.6 36.7 36.6 36.7 36.8 36.7 36.8 36.8

Tcontrol HRZ( int. )

37.0 37.0

CUADRO 6.18 Tmáx: 36.8

SOBRETIRO: 0.3'C

TMPFIUTURA PROMEDIO: 36.5.C

37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0

1 1 59 59 59 1

TIEllPO Tsensada (minutos) ('C)

Tcontrol HR(int.) ( * ) %

3 6 . 9 3 6 . 8 3 6 . 6 36.4 36.3 3 6 . 5 3 6 . 7 36 .7 3 6 . 8

0 2 4 6 8

- 10 - 1 2 - 14

15

-

3 7 . 0 3 7 . 0 37.0 37 , .0 37.0 3T.O 3 7 . 0 37.0 3 7 . 0

~~

TIEMPO

O 2 4 6 a

55 53 47 46 46 45 4 4 4 4 43

~~~ ~ ~~~~~~

Tsensada 7 Tcontrol W(int.)

37.0 3 6 . 8 36 .4 37.0 3 6 . 5 37 .O 36.6 37.0 36.8 37.0 49

CUADRO 6 . 1 9

TEIBEIUTüRA MINIMA REGISTRADA EN EL INSTANTE DE CERRAR W INCUBADORA: 3 6 . 8 '

10 I 36.9 37.0

14 i 36.9 12 i

Tiempo para alcanzar nuevamente la temperatura de equilibrio (recordar que el control de temperatura del infante es de 37'C) después de cerrar el acceso de entrada.

TEMPERATURAS REGISTRADAS:

37. o 49 :i? * o I 52 37.0 I 52 I

f

~~

CUADRO 6.20

DESPUES DE UNA INTERVENCIO DE 15 MINUTOS: TIJ3MPO:14 HINUTOS.

* TI- NECESARIO PARA ALCANZAR LA TEMPERATURA DE EQUILIBRIO

Con la diferencia entre el promedio de la temperatura indicada y el promedio de la temperatura ds control obtenemos la correlación de temperaturas. Las mediciones fuerón realizadas durante Pa temperatura de equilibrio a 35'C y 37.12 (En la prueba del inciso (c)).y se obtuvo:

**CON EL CONTROL DE TEWERATURA A 35'C:

PROMEDIO DE LA TEMPERATURA DEL INFANTE IWDICADA: 34.6.C

TEWPERATURA CONTROL: 35'C

CORRELACION DE TEWPERATURA DE CONTROL/TEMPERATtlRA DE LA PIEL INDICADA:

0.4.c

**CON EL CONTROL DE TEMPERATURA A 37'C:

PROMEDIO DE LA TEMPERATURA DEL INFANTE INDICADA: 36.8.C.

TEMPERATURA DE CONTROL: 37'C

CORRELACION DE TEMPERATURA M E CONTROL/ TEMPERATURA DE LA PIEL INDICADA :

0 . 2 . c

Los resultados obtenidos durante la evaluación de la incubadora marca OHHEDA son presentados a continuación, las mediciones son realizadas en el nodo control temperatura del paciente. Se comparan los valores obtenidos con las mediciones realizadas con el term6metro de prueba, las realizadas por el propio equipo y los valores especificados por el fabricante.

145 --

i) TIEMPO DE ELE- IACION DE LA T M - ?ERATvIu.

~ ~ ~~ ~ ~~

VALORES OBTENIDOS CON Tsenaada

>)VARIABILIDAD DE 3 TEMPERATüRA A 36'C

z)RANGO DE CONTROI

Rango máx: 37'~:

DE TEMPERATURA:

*VARIABILIDAD *TEIBERATIIRA PRO- KEDIO

VALORES ESPECIFI- CMOS

Rango minimo:35'C *VARIABILIDAD *TEMPEF?ATüRA PRO- MEDIO

0.9-c

d)SOBRETIRO

0.2-c

e) TIEMPO REQUERI. Do PARA ALCANZAR LA TEWPERATURA DE EQUILIBRIO

CUADRO 6 . 2 1

34 minutos -------

8 minutos

0.8'C

36.8.C

o. 2'c

0.5'C

3 4 . 6 . C

0.2.c

0.2.c: menor a 0.5'c

146

CARACTERISTICAS TERMICAS

f) RBCUPKRACION DE LA TEIIPERATüüA DESPUES DE UNA INTERVENCION:

*Temperatura min. durante una inter venci6n(l5 min).

*Tiempo para re- cuperar la temp- ratura de equili- brio

VALORES O B T W I W S CON Tsensada

36.3.C

14 minutos

VALORES ESPECIFICADOS

CORRELACION DE LA TEHPERATURA DE

RA DE LA PIEL A: CONTRO/TEMPHIATU-

35-c

37'c

Los resultados de está evaluación es presentada en la gráfica 6.3

O. 4'C

0.2-c

147

PRUEBA DE ALARHAS:

. . -TEMPERATURA )E CONTROL:

2.-ALARiU DE T M - PHUTURA ALTA:

3.-ALARMA DE FALU DEL SENSOR

4.-ALARMA DE TM- PERATWA DE PACIEI TE.

MODALIDAD Y FUNCIONMIEWTO

*Funciona en modalidad control-aire cuando la temperatura de airesensada)! excede a la de control en 1.5.C. *cuando la temperatura de aire es in- ferior a la de control en 3'C.

*La sena1 de alarma no funciona duran te los primeros 30 ainutos de funcio- namiento de la incubadora.

* N i durante los 15 minutos que siguen despuás de un cambio de modalidad.

*El propósito de esta señal de alarma es advertir que la temperatura de air8 en la incubadora es anonialmente ele- vada y la temperatura para activar la alarma es de acuerdo a la modalidad: MODALIDAD RANGO DE TEUPERATU-

TElIPERATURA RA DE ACT1 DE EQUILIBRIO VACION DE

I A A l A i u l A

control- 35 a 3 7 ' ~ ....... ~O'C paciente

control- 20 a 37'C ....... 38'C aire 37 a 3 9 ' ~ ....... ~O'C

(sobrecontrol)

*Cuando el sensor de temperatura del

*Sensor de temperatura de paciente aire es desconectado.

desconectado o funcionando mal.

*F.unciona unicamente en la modalidad ncontro-pacienten:La sedal suena cuanc la diferencia entre la temperatura de paciente y la temperatura de control excede 1.0.C y deja de sonar cuando l a temperatura vuelve al valor de 0.8'

ALARMA

5 . - A L M M DE CIRCüUCION DE AIRE

6.-PALLA DE ALIXENTACION ELECTRICA

üODALIDM Y FUNCIONMIENTO

*Esta alarma no se pudo evaluar debido a que no esta fallando el motor o el ventilador que se utiliza para hacer circular el aire.

* Cuando falla o se desconecta acciden- talmente la fuente externa de alimenta-- cidn de energla eléctrica funciona está alarma, Si se restituye la corriente dentro de

un plazo de 10 minutos se restituye igualmente la modalidad de funcionamien- to y la temperatura de control anterior- mente seleccionada.

149

. . ,-. , .

. - .

i

?

. .,

RESULT-=

EVALUACION REALIZADA CON LA INCUBADORA A X R SHIELDS VICKERS

Los resultados de la evaluacidn realizada con la incubadora AIR SHIELDS VICXERS se muestra a continuación considerando los puntos planteados en el protocolo.

T1( C)

23.5 24.5 25.3 26.7 29.5 31.7 32.3 33.1 34.3

Primero evaluaremos en el modo de control de temperatura de aire. El ternbmetro de prueba dentra de la incubadora registra las temparatura(Tl), y la temperatura sensada por el equipo T2. TambiQn se observo el comportamiento de la humedad relativa durante las pruebas especificadas.

Temperatura ambiente: 23.6.C Temperatura de control:35.6'C Temperatura 10'C de la temperatura ambiental:33.6'C

TEMPEIUTURAS REGISTRADAS:

T2(*C )

23.5 24.3 25.0 26.5 29.2 31.8 32.9 33.5 33.6

'Ip(p0

O 5 10 15 20 25 30 35 40

CUADRO 6.23 TIEMPO P A QUE LA TEMF'ERATURA SE ELEW A 33.6'C. 40 Minutos

T1: TEMPERATURA REGISTRADA CON EL TERMOMETRO DE PRUEBA

HR(int): HUIIEDAD RELATIVA INTERNA T2: TEXPERATURA REGISTRADA POR EL EQUIPO

150

-__ 1 - --

Temperatura de control: 35.6.C Temperatura ambiente : 24'C

HR(ext.) : 5 0 %

35.7 35.8 35.8 35.9 35.8 35.7 35.7 35.5 35.5 35.6 35.6 3 5 . 6 35.6

'TEMPO

56 56 55 55 55 55 55 54 54 54 54 54 54

O 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

T l í C)

36.0 36.1 36.1 35.9 35.8 35.8 35.5 35.4 35.5 35.5 35.5 35.5 35,5

CUADRO 6.24 PARA LA TEXPERATLRA T1: Tmáx: 36.1.C mín: 3 5 . 4 ' ~

*VARIABILIDAD: 0.7'C

PARA LA TEMPEFSTüiU T2 max: 35.9.c Tmin: 35.4-c *VARIABILIDAD: 0.5.C

I.

-.

TKHPERATURA DE CONTROL: 38.4.C.

'IEIIW(min)

O 2 4 6 8

10 12 1 4 20 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 5 0 5 5 60

T 1 ( C )

3 8 . 6 3 8 . 7 3 8 . 8 3 8 . 7 3 8 . 7 3 8 . 8 3 8 . 8 38 .7 3 8 . 6 3 8 . 5 38 .4 3 8 . 5 3 8 . 5 3 8 . 5 3 8 . 5 3 8 . 5 3 8 . 5

T2('C )

38.5 38 .6 3 8 . 8 3 8 . 7 3 8 . 6 3 8 . 6 3 8 . 7 3 8 . 6 3 8 . 5 3 8 . 4 3 8 . 4 3 8 . 3 3 8 . 4 38 .4 3 8 . 4 38 .4 3 8 . 4

?IR%( int. )

5 4 5 4 54 5 4 5 4 5 4 5 4 5 3 53 5 2 5 2 52 5 2 5 2 52 5 2 5 2

Colocar el control de teliperatura al minim del rango (20*C), debido a que la temperatura ambiente es de 24'C se considera está como l a ifniaa temperatura registrada por el equipo.

Temperatura de control:24'C Temperatura ambiente:24'C

'IEKFO(iin. )

O 2 4 6

10 12 14 20 25 35 40 45 50 55 60

a

24.6 24.7 24.7 24,6 24.7

24.5 24.4 24.3 24.2 24.1 24.1 24.1 24.2 24.2 24.2

24.8

CUADRO 6.26 PARA LA TEMPERATURA T1 Tmáx: 24.7'12 Tmin: 24.i'C *VARIABILIDAD: 0.6'C

PARA W TEMPERATURA T2 Tmáx: 24.3'C Tmín: 24.0-C *VARIABILIDAD: 0.3-C

153

24.0 24.1 24.2 24.2 24.3 24.4 24.4 24.3 24.3 24.3 24.1 24.0 24.0 24.0 24.0 24.0

HR( int a ) 8

50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50

- __ - -- I

a3QmamQ *Ajustar la temperatura de control a 30'C, y deapués colocar el control de temperatura a 34'~.

!IEDlPo(min. )

O L 4 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

JARIABILIDM)

Tl('C )

30.3 30.4 30.5 30.5 30.7 30.7 30.6 30.5 30.4 30.3 30.3 30.3 30.3 30.3 30.3

0 . 7

T2( 'C)

30.0 30.1 30.3 30.4 30.5 30.4 30.3 30.3 30.2 30.1 30.0 30.0 30.0 30.0 30.0

0.6

- HR( int. ) %

50 50 50 51 51 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52

1 CUADRO 6.27

Tiempo para alcanzar la temperatura de equilibrio de 30'C a 34'C

!Impo(min. )

O 2 4 6 8 10 12 14 16

Tl('C )

30.1

31.5 32.2 32.9 33.2 33.9 34.2 34.1

30.8

T2( 'C )

30.0 30.6 31.2 32.6 33.1 33.7 34.0 34.3 34.0

HR( int. ) %

51 51 51 51 51 51 51 51 51

CCMRO 6.28 TIEMPO PZCRA QUE ALCANCE LA TEMPERATURA DE 3 4 ' C TIEMPO: 16 XINUTOS

Durante la temperatura de equilibrio de 34*C, determinar el sobretiro.

SOBRETIRO

SEnPO(iin. )

O 2 4 6 8 10 12 14 20 25 35 40 45 50 55 60

0 . 4

I TDP. PROMEDIO

r 1 TIEMPO(min. ) TI( 1 T2í ) HR( int. ) %

o 34.1 34.0 52 2 34.0 33.9 48 4 33.9 33.8 43 6 34.0 33.6 43

Tl('C )

a 33.9 1 33.7 \ 3 3 . 8 L 0

34.1 34.3 34.5 34.4 34.4 34.3 34.5 34.5 34.7 34.5 34.3 34.2 34.1 34.1 34.1 34.1

4 3 1

34.3 -

i 15 33.8 33.9 I

T2('C)

34.0 34.2 34.2 34.1 34.0 34.2 34.3 34.4 34.5 34.3 34.0 34.1 34.1 34.0 34.0 34.0

34.1

0.4

HR( int. ) a

52 52 52 52 52 52 52 53 53 53 53 52 52 52 52 52

1

155

TI- DE RECUPEEUCION DE U TEIIPERATURA DE EQUILIBRIO DESPUES DE UWA INTERVWCION (34.C).

O 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

33.9 33.8 33.8 34.2 34.5 34.5 34.6 34.4 34.4 34.4 34.4 34.4 34.4

33.8 33.7 33.4 34.6 34.5 34.2 34.3 34.2 34.1 34 .O 34.0 34.0 34.0

CUADRO 6.31 Tiempo para recuperar la temperatura TI-: 40 HIKUMS

Temperatura de control a: 34'C

'IEWBO minutos

O 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

T1 o 34.1 34.5 34.3 34.7 34.5 34.3 34.2 34.3 34.1 34.1 34.1 34.1 34.1

T2 o

34.0 34.1 34.2 34.5 34.3 34.0 34.1 34.1 34.0 34.0 34.0 34.0 34,O

T3 0

34.9 35.0 35.3 35.1 35.0 34.9 34.8 34.0 34.0 34.0 34.8 34.8 34.8

52 52

52

de equilibrio a 34'C:

35

35 51

35 35 35 35 51

i

CüADRO 6.32 La uniforrnidad náxima es de 1 . 2 'C( la diferencia míxirna entre

l a temperatura promedio del propio equipo y la temperatura promedio de loa otros puntos.

A continuaci6n sa muestra una tabla con los valores obtenidos en la evaluación de la incubadora AIR SHIELDS VICKERS. Durante el funcionamiento en el modo dcontrol-airen.

CüADRO DE iA3S V- QBX"iD(W Ell U EVALüACIoII DE EA I- AIR %HIKLDs VIcñE(s mn¿AurE gL lloMJ CoITRoL-AZRB

VALORES OBTENIWS CON T2

3ARACTWISTICAS rERnxcAs

V U R E S ESPEC I P I - CMOS.

I) ELEVACION DE LA TEIIPERAl7JRA

b) VARIABILIDAD DE LA TEMPERATWU A 35.6.C

0.4.C 38.5.C

C) RlrNGO DE CON- TROL DE TEMPERATü RA. *TEMPERATURA MAX. 38.4'~ VARIABILIDM TEMPERATURA PRO- MEDIO

*TEMPERATURA NIN. 24'C. VARIABILIDAD TEHPERATURA PRO- MEDIO

0.2.c ----

d) SOBRETIRO

e)TIENPO REQUERI- DO PASA ALCANZAR LA TEMPERATURA DE EQUILIBRIO.

f )RECUPERACION DE LA TEMPERATURA DESPUES DE UNA INTERVENCION : (15 minutos) *Temperatura mini ma : *Tiempo para al- canzar la temDerz

VALORES OBTENIDOS Cow T1

4(hinutos

0.7.C

0.4-c 38.6.C

0.6.C 24.5.C

0 . 4 . C

lóiinutos

33.9-c

4 Oiinutos

tura de equilibrio 1

3 íminutos menor a 45 minutos + 0.5-c 0.2-c

0.3'C o. 2'c 24.1.C ------

I

0.4'C 1 0.5.C

157

g)üNIFORilIDAD DE LA TEMPERATURA

I)COFW$LACION DE LA TEMPERATURA DE LA INCUBADORA/ TEIIPERATURA INDI CADA.

RaAX:34.6'C Tmín:24.0'C

CUADRO 6.33

VALORES OBTENIDOS CON T1

1.2.c

0.2-c 0.4'C

VALORES OBTENIDOS CON T2

VALORES ESPECIFI CMOS

1.0.c

1.0-c 1.0.c

Los resultados de estas pruebas son presentados en la gráfica 6.4 y 6.5.

158

Los resultados de las pruebas realizadas en la incubadora aarca AIR SHIELDS VICKERS 88 muestran a continuación, considerando ahora el funcionamiento en al d o CONTROL-PIEL.

RANGO DE CONTROL DE TEMPERATURA: 34 A 37.9.C

a)sLwimau 08 LA -%+ah

Temperatura ambiente: 24'C Temperatura be control: 36'C

TEMPEFSTCTRAS REGISTRMAS:

!IEIiPO(minuntos)

O 2 4 6 8 10 12 14 16

Tsensada ( ' C 1

34.0 34.1 34.2 34.4 34.6 35.1 35.7 36.1 36.0

Tcontrol ( 'C )

36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0

55 55 55 55 55 55 55 55 55

CUADRO 6.34 TIEMPO DE ELEVACION DE LA TEMPERATLJRA: 16 MINUTOS

159 __.__- .. .

DE LA TEIIPEIUTVR)i

Temperatura de control: 36'C

'I ElIw min.)

O 2 4 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Tsesnada o 36.0 36.1 36.3 36.2 36.4 36.5 36.5 36.6 36.7 36.4 35.9 36.0 36.0 36.0 36.0

CUADRO 6.35

Tmáx: 36.7-C win: 3 5 . 9 ' ~ VARIABILIDAD: 0 . 8 . C

Tcontrsl ( 1

36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0 36.0

HR( int. ) 8

55 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54

160

Temperatura de controL:37.9'C

'control * c 34.0 34.0 34.0 34.0 34.0 34.0 34 .O 34.0 34.0 34.0 34.0

TIEMPO minutos)

iiR(int.)%

52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52

O 2 4 6 8 10 12 14 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Tsensada o 37.9 38.1 38.3 38.3 38.4 38.5 38.4 38.3 37.9 37.8 38.0 37.9 38.0 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9

37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9 37.9

CUADRO 6.37 Tmdx: 38.5.C n í n : 37.8'~ VARIABILIDM: 0.7.C TEMPERATURA PROMEDIO: 38.07.C

TEMPERATURA DE CONTROL: 34'C

'IEHPO (minutos)

O 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Tcontrol )

Tsensada'C

34.0 34.3 34.5 34.2 34.1 33.8 34.1 34.0 34.0 34.0 34.0 34.0 34.0

54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54

CUADRO 6.38

Tmáx: 34.8.C %in: 33.8.C VARIABILIDAD: 0.7.C TEMPERATLlRA PROMEDIO:34.O'C

161

TIEMPO (miPiutoe)

Tsensada Tcontrol HR(int.) ('e 1 ('C 1 z

Temperatura de control: equilibrio).

o 2 4 6 8

19

TIEMPO minutos )

34.0 34.3 35.1 37.0 35.9 37.0 36.7 37.0 37.0 37.1)

O 4 8

1Q 12 14 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Tsensada ('C 1

37.0 37.3 37.5 37.4 37.2 37.0 36.8 37.1 37.2 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0

37'C:(que alcance la temperatura de

Pcontrol ('C 1

37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0

CUADRO 6.40

TEMPmTWRA PROUEDIO: 37.0-C

*SOBRETIRO: O.5.C

Tmáx: 37.5.c

HR(int.1

50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50

162

- TEMPERATWU DE CONTROL 37'C Temperatura mínima registrada al instdnta de carrar el compartimiento.

TIEMPO (minutos)

O 2 4 6 a 10 12 15

Tsensada TZcontrol HR(int.) ('C ) ('C 1 a 37.0 37.0 53 36.9 37.0 47 36.8 37.0 44 36.7 37.0 44 36.6 37.0 45 36.7 37.0 46 36.7 37.0 46 36.7 37.0 46

rxmo :minuto)

Tsensor 0

O 2 4 6 8 10 12 1 4 15 20 25 30 35 40

Tcontrol ( 1

36.7 36.8 36.5 36.5 36.6 36.7 36.6 36.6 36.5 36.6 36.7 37.0 36.9 37.0

37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37.0 37. o 37.0 37.0 37.0 37.0

HR( int . ) %

46 51 51 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52

CUADRO 6.42 TZCM?!3 ?ARA ALCANZAR LA TEMPERATURA DE EQUILIBRIO DESPUES DE UNA INTERVENCION: 40 minutos

163

en el siguiente cuadro se presenta los resultados obtenidos en la evaluación de la incubadora marca AIR SXIELDS VICKERS, en el modo de operación "contro-piel".

CARACTERISTICAS 'rERpIICAs

3 ) ELEVACION DE LA PEMPERATURA

b)VARIABILIDAD DE LA TEWPERATURA (36.0.C)

C)RANüO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA

*Temperatura Máx:

VARIAüILIDAD TEUPERATURA PROK.

*Temperatura Kin;

VARIABILIDAD TEMPERATURA PROM.

(37.9.C)

(34.C)

d) SOBRETIRO

e ) TI- PAüA ALCANZAR LA TEKPE- RATURA DE EQUILI- BRIO.

f )RECUPERACION DE LA TEMPERATVRA DESPUES DE üNA IN- TERVENCION(15 min. *Temperatura Mlni - ma.

*Tiempo para alcar zar l a temperaturz de equilibrio

VALORES OBTENIDOS CON Tsensada

16 minutos

CUADRO 6 . 4 3 ¿os resultados de estas evaluaciones se presentan en 6.6

0.6.C

0.7.C 36.07 'C

0.7'C 34.0.C

0.5'C

30minutos

36.7-C

40minutosl

VALORES ESPECI-

menor a 45 minutos

0.2-c

0.5'C Máx.

!

164

” ’. ‘.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos en las evaluaciones realizadas

considero que son datos válidos, las mediciones fuerdn realizadas

con instrumentos adecuados.

La primera evaluacidn se realizd con la incubadora MARCA

OHüEDA, en donde las características evaluadas fueron la

elevación de la temperatura, la variabilidad de la temperatura,

el rango de de temperatura, el sobretiro o extralimitación de la

temperatura, el tiempo requerido para alcanzar la temperatura de

equilibrio, la recuperación de la temperatura después de una

intervención en el ambiente de la incubadora. Estas pruebas

fuerón realizadas tanto en el modo ncontrol-airem y el modo

"control-pacienten en ambas marcas de incuDadoras(0HMEDA Y AIR

SHIELDS VICKERS).

Las mediciones fuerón realizadas durante un periodo de

tiempo de 7 horas contínuas, pars verificar durante este tiempo

como se modifica la temperatura del ambiente de la incubadora y

la del infante durante diferentes sucesos. Durante la prueba

algunas rutinas fuerdn repetidas para corroborar los valores

obtenidos.

I

!

Algunos de los parámetros importante no fuerén evaiuados,

debido a la falta de instrumentos para niedirlos.

Como es l a concentración de oxígeno y el nivel de ruido.

Los resultados de la evaluación de la incubadora OHMEDA son

presentados en la tabla 6.12 y 6.21 para la modalidad

.%ontro-airea y ..control-pacienten respectivamente. Podemos

observar en las tablas mencionadas que las mediciones realizadas

con el termómetro de prueba y las registradas con el propio

equipo no difieren.

Para el tiempo de elevación de la temperatura tenemos que

varia de 25 a 30 minutos, comparando estos valores obtenidos y

los del fabricante no difieren. Para el resto de las

caracteristicas térmicas observamos por ejemplo para la

variabilidad registrada corresponde entre 0.3.C y 0 . 7 . C .

Que difieren con la especificada por el fabricante(0.2’C),

El sobretiro corresponde aproximadamente a 0.3’C, el tiempo

requerido para alcanzar la temperatura varia entre 15 y 20

minutos.

En los cuadros 6.33 y 6.43 se presentan los resultados

obtenidos con la incubadora AIR SHIELDA VICXERS, en el modo

“contro1-airen y “control-paciente” respectivamente.

Comparando los resultados obtenidos entre la incubadora

OHMEDA Y AIR SHIELDS VICKERS podemos observar que una de las

diferencias es el tiempo para alcanzar una temperatura deseada,

mientras en la ohmeda es de 22 a 30 minutos en la Air-Shields es

de 4 0 minutos.

..

Las incubadoras son similares en su funcionamiento,

presentan las mismas características térmicas con valores

similares. Las mediciones realizadas demuestran que los sistemas

de proporcionar calor a l infante son similares.

Es imporatante saber que no se evaluardn todas las

variables(concentraci6n de oxígeno, nivel de ruido), sin embargo

podemos decir que el disefio central de estos equipos tienden a

proporcionar mayor seguridad ai infante.