UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ......Autoinmunes en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito durante el período enero 2014 – junio

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSEJO SUPERIOR DE POSGRADO

Factores predictores de respuesta al tratamiento de nefritis lúpica en pacientes

adultos biopsiados en la clínica de autoinmunes en el Hospital de

Especialidades Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito durante el período

enero 2014 – junio 2018

Informe final de Investigación presentado como requisito para optar

por el Título de Especialista en Medicina Interna

AUTORA: Md. María Augusta Reyes Pérez

TUTORA CIENTÍFICA: Dra. María Eugenia Gómez Caballero

TUTORA METODOLÓGICA: Dra. María Belén Mena Ayala

Quito, mayo 2020

ii

DERECHOS DE AUTOR

Yo, María Augusta Reyes Pérez, en mi calidad de autora y titular de los derechos

morales y patrimoniales del trabajo de titulación: “Factores predictores de respuesta al

tratamiento de Nefritis Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de

Autoinmunes en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de

Quito durante el período enero 2014 – junio 2018”, modalidad proyecto de

investigación, de conformidad con el artículo 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA

ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E

INNOVACIÓN, adjudico a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia

gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines

estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos los derechos de autor sobre la

obra, establecidos en la normativa citada.

Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitación

y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a

lo dispuesto en el artículo 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su

expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad

por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la

Universidad de toda responsabilidad.

Firma: _________________

María Augusta Reyes Pérez.

CC. 1803744505.

Dirección electrónica: [email protected]

iii

ACEPTACIÓN DEL TUTOR

En calidad de Tutor científico del Trabajo de Titulación, presentado por MARÍA

AUGUSTA REYES PÉREZ, para optar por el Grado de Especialista en Medicina

Interna: cuyo título es: “Factores predictores de respuesta al tratamiento de

Nefritis Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en

el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito

durante el período enero 2014 – junio 2018”, considero que dicho trabajo reúne los

requerimientos y méritos suficientes para ser sujeto a la presentación pública y

valoración por parte del tribunal examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, 4 de enero de 2019.

_____________________________

Dra. María Eugenia Gómez Caballero

CI. 1710264670

TUTORA CIENTIFICA

iv

DEDICATORIA

A Dios

Por darme la vida y estar conmigo siempre, siendo la guía y la luz durante todo el

camino recorrido.

A mis Padres

El esfuerzo durante el pasaje recorrido y los logros alcanzados, refleja la dedicación,

el amor que invierten los padres en sus hijos. Gracias a mis padres, porque por ustedes

soy quien soy, quiero dedicar este trabajo a mi mayor inspiracion, a mi mejor ejemplo

de vida y de amor Sergio Reyes y Rocío Pérez, los amo.

A mis Hermanos

Diego y Jessenia por haber sido el oasis de amor en los momentos difíciles, porque sin

sus ocurrencias, la vida no tendría el mismo sabor, y porque sin su ayuda y apoyo nada

de lo que hago sería posible.

v

RECONOCIMIENTO

A la Dra. María Eugenia Gómez, por su invaluable aporte científico en la realización

de mi trabajo de titulación, pero sobre todo por su amistad.

A la Dra. María Belén Mena, por ser mi guía en la parte metodológica de mi proyecto.

A las increíbles personas que conforman la Clínica de Autoinmunes del Hospital

Carlos Andrade Marín, por brindarme la apertura necesaria para la realización de mi

proyecto de investigación.

vi

ÍNDICE DE CONTENIDOS

DERECHOS DE AUTOR ......................................................................................... ii

ACEPTACIÓN DEL TUTOR ................................................................................. iii

DEDICATORIA ........................................................................................................ iv

RECONOCIMIENTO ............................................................................................... v

RESUMEN ................................................................................................................ xv

ABSTRACT ............................................................................................................. xvi

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 1

CAPÍTULO I. ............................................................................................................. 3

MARCO LÓGICO ..................................................................................................... 3

1.1. MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 3

1.1.1. Lupus eritematoso sistémico ...................................................................... 3

1.1.2. Definiciones ............................................................................................... 3

1.1.3. Epidemiología ............................................................................................ 4

1.1.4. Posibles factores de riesgo ......................................................................... 4

1.1.5. Etiopatogenia.............................................................................................. 5

1.1.6. Manifestaciones clínicas ............................................................................ 6

1.1.7. Diagnóstico ................................................................................................ 7

1.1.8. Complicaciones .......................................................................................... 8

1.1.9. Nefropatía lúpica ........................................................................................ 9

Factores de riesgo .......................................................................................... 10

Patogenia ....................................................................................................... 11

Valoración clínica .......................................................................................... 12

Tratamiento .................................................................................................... 13

Pronóstico ...................................................................................................... 15

1.2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................... 19

vii

1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 21

1.3.1. Pregunta de investigación ........................................................................ 23

1.3.2. Pregunta PICO ......................................................................................... 23

CAPÍTULO II. ......................................................................................................... 24

MARCO METODOLÓGICO ................................................................................ 24

2.1. HIPÓTESIS ..................................................................................................... 24

2.2. OBJETIVOS ................................................................................................... 24

2.2.1. Objetivo General ...................................................................................... 24

2.2.2. Objetivos Específicos ............................................................................... 24

2.3. MATRIZ DE VARIABLES ............................................................................ 25

2.3.1. Operacionalización de las variables ......................................................... 25

2.4. DISEÑO .......................................................................................................... 27

2.5. ESTRATEGIA MUESTRAL ......................................................................... 28

2.5.1. Universo y Muestra .................................................................................. 28

2.5.2. Criterios de Inclusión y Exclusión ........................................................... 28

Criterios de inclusión para casos .................................................................. 28

Criterios de exclusión para casos .................................................................. 29

Criterios de inclusión para controles ............................................................ 29

Criterios de exclusión para controles ............................................................ 29

2.6. INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN .......................... 30

2.6.1. Instrumentos ............................................................................................. 30

2.6.2. Plan de análisis de datos ........................................................................... 30

2.7. ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................... 31

CAPÍTULO III. ........................................................................................................ 33

RESULTADOS ......................................................................................................... 33

3.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES .. 33

3.2. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA NEFRITIS LÚPICA............................. 35

viii

3.3. EXÁMENES DE LABORATORIO AL DIAGNÓSTICO Y SEIS MESES . 36

3.3.1. Creatinina ................................................................................................. 36

3.3.2. Filtrado glomerular................................................................................... 37

3.3.3. Proteinuria de 24 horas ............................................................................ 39

3.3.4. Hematíes en orina ..................................................................................... 40

3.3.5. Complemento ........................................................................................... 41

3.4. CARACTERÍSTICAS DE LA NEFRITIS ..................................................... 50

3.4.1. Diagnóstico histopatológico ..................................................................... 50

3.4.2. Índice de actividad y cronicidad .............................................................. 51

3.4.5. Tratamiento farmacológico ..................................................................... 52

3.5. ANÁLISIS MULTIVARIADO ...................................................................... 56

CAPÍTULO IV. ........................................................................................................ 57

DISCUSIÓN ............................................................................................................. 57

Limitaciones del estudio ..................................................................................... 62

CONCLUSIONES .................................................................................................... 63

RECOMENDACIONES .......................................................................................... 64

BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 65

ANEXOS ................................................................................................................... 79

ix

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Distribución según edad y sexo de pacientes con nefritis lúpica, a los que se

les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de

la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............... 33

Tabla 2. Asociación entre edad, sexo y respuesta al tratamiento en pacientes con

nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades

Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014

– junio 2018. ................................................................................................ 34

Tabla 3. Asociación entre características de los pacientes y respuesta al tratamiento

en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital

de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el

Período enero 2014 – junio 2018. ................................................................ 35

Tabla 4. Creatinina al diagnóstico y seis meses según respuesta al tratamiento en

pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de

Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el


Tabla 5. Filtrado Glomerular al diagnóstico según respuesta al tratamiento en




Tabla 6. Proteínas en orina de 24 horas al diagnóstico según respuesta al tratamiento




Tabla 7. Hematíes al azar en orina al diagnóstico según respuesta al tratamiento en




x

Tabla 8. Valor de C3 y C4 al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al

tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en

el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,

durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............................................... 41

Tabla 9. Asociación entre exámenes de laboratorio al diagnóstico y respuesta al




Tabla 10. Prueba T para las características de nefritis al diagnóstico en pacientes con



– junio 2018. ................................................................................................ 46

Tabla 11. Asociación entre estado a los seis meses y respuesta al tratamiento en




Tabla 12. Prueba T para las características de nefritis a los seis meses en pacientes con



– junio 2018. ................................................................................................ 48

Tabla 13. Evolución de los valores de laboratorio en pacientes con nefritis lúpica a los

seis meses, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades


– junio 2018. ................................................................................................ 49

Tabla 14. Diagnóstico histopatológico según respuesta al tratamiento en pacientes con



– junio 2018. ................................................................................................ 50

xi

Tabla 15. Índices de actividad y cronicidad según respuesta al tratamiento en pacientes

con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de



Tabla 16. Tratamiento farmacológico según respuesta al tratamiento en pacientes con



– junio 2018. ................................................................................................ 52

Tabla 17. Asociación entre características de la glomerulonefritis y respuesta al




Tabla 18. Respuesta al año de tratamiento. ............................................................... 56

Tabla 19. Resumen del modelo de regresión logística .............................................. 56

xii

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Distribución de la edad, según respuesta al tratamiento en pacientes con

nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en la clínica de autoinmunes en



Gráfico 2. Tiempo de evolución de la enfermedad, según respuesta al tratamiento en




Gráfico 3. Creatinina al diagnóstico y seis meses, según respuesta al tratamiento en




Gráfico 4. Filtrado Glomerular al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al




Gráfico 5. Proteinuria de 24 horas al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta

al tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia

en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de

Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. .................................... 39

Gráfico 6. Hematíes al azar en orina, al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta

al tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia

en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de

Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. .................................... 40

Gráfico 7. Valor de C3 al diagnóstico y a los seis meses según respuesta al tratamiento


xiii



Gráfico 8. Valor de C4 al diagnóstico y a los seis meses según respuesta al tratamiento




Gráfico 9. Evolución de los valores de C3 según respuesta al tratamiento en pacientes




Gráfico 10. Evolución de los valores de C4 según respuesta al tratamiento en pacientes




Gráfico 11. Índices de actividad y cronicidad según respuesta al tratamiento en




Gráfico 12. Tipo de nefritis según tratamiento. Pacientes a los que se les realizó

biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad

de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............................... 54

Gráfico 13. Respuesta al tratamiento según esquema utilizado. Pacientes a los que se

les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de

la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018. ............... 55

xiv

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Clasificación de la nefritis lúpica según ISN/RPS (2003) ........................ 79

Anexo 2. Formulario de Recolección de Datos ........................................................ 80

Anexo 3. Cálculo de la muestra ................................................................................ 81

Anexo 4. Declaración de confidencialidad ............................................................... 82

xv

TEMA: Factores predictores de respuesta al tratamiento de nefritis lúpica en pacientes

adultos biopsiados en la clínica de autoinmunes en el Hospital de Especialidades

Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito durante el período enero 2014 – junio

2018.

Autora: Md. María Augusta Reyes Pérez

Tutora: Dra. María Eugenia Gómez Caballero

Asesora metodológica: Dra. María Belén Mena Ayala

RESUMEN

Contexto: El fallo del tratamiento en la nefritis lúpica ocurre en el 5% al 10% de los

casos. Objetivo: Analizar los factores predictores de la respuesta al tratamiento de

nefritis lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en el

Hospital Carlos Andrade Marín desde enero 2014 – junio 2018. Metodología:

Cuantitativa, analítica, retrospectiva, de casos y controles (1:1). Población: pacientes

adultos con nefritis lúpica con biopsia en el periodo de estudio. Muestra: 32 casos y

32 controles. Variables: edad, sexo, tiempo de evolución, tratamiento, creatinina,

filtrado glomerular, hematíes en orina, proteinuria de 24 horas, C3 y C4 al diagnóstico

y a los seis meses de tratamiento. La información fue recolectada de las historias

clínicas y procesada con el programa SPSS en español versión 23 para Windows 10.

Resultados: Edad: Casos: : 35,0 ± 14,6 años, Controles: : 37,03 ± 11,6 años. Sexo

femenino (n= 26; 81,3% casos y n=28; 87,5% controles). Nefritis grado IV (n=31;

48,4%), grado III (n=27; 42,2%). Predictores independientes: Al diagnóstico: C4 bajo

[OR: 0,26; IC 95%: 0,06-1,09]. A los seis meses: filtrado glomerular < 90 ml/min/1,73

m2 [OR: 0,36; IC 95%: 0,11-0,94]. Creatinina <1,1 mg/dL [OR: 1,62; IC 95%: 0,24-

9,97]. En el análisis multivariado, el factor predictor más importante fue proteinuria

de 24 horas en rango nefrótico a los seis meses (p<0,05). Conclusiones: El predictor

más importante de respuesta al tratamiento fue la proteinuria de 24 horas en rango

nefrótico a los seis meses. Los resultados de este trabajo no difieren de lo expuesto en

la literatura especializada.

PALABRAS CLAVE: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO / NEFRITIS

LÚPICA/ TRATAMIENTO/ RESPUESTA/ COMPLEMENTO/PROTEINURIA DE

24 HORAS.

xvi

SUBJECT: Predictive factors of response to lupus nephritis treatment in adult patients

biopsied in the Clínica de Autoinmunes at Hospital de Especialidades Carlos Andrade

Marín in the city of Quito from January 2014 to June 2018.

Author: Md. María Augusta Reyes Pérez

Scientific Advisor: Dra. María Eugenia Gómez Caballero

Methodological advisor: Dra. María Belén Mena Ayala

ABSTRACT

Background: Treatment failure in lupus nephritis occurs in 5% to 10% of cases.

Objective: Analyzing predictive factors of the response to lupus nephritis treatment

in adult patients biopsied in the Clínica de Autoinmunes at de Hospital de

Especialidades Carlos Andrade Marín from January 2014 to June 2018. Methodology:

Quantitative, analytical, retrospective, of cases and controls (1: 1). Population: adult

patients with lupus nephritis with a biopsy in the study period. Sample: 32 cases and

32 controls. Variables: age, sex, evolution time, treatment, creatinine, glomerular

filtration, red blood cells in urine, 24-hour proteinuria, C3 and C4 at diagnosis and at

six months of treatment. The information was collected from the medical records and

processed with the SPSS in Spanish version 23 software for Windows 10 . Results:

Age: Cases: : 35.0 ± 14.6 years, Controls: : 37.03 ± 11.6 years. Female sex (n =

26; 81.3% cases and n = 28; 87.5% controls). Nephritis grade IV (n = 31; 48.4%),

grade III (n = 27; 42.2%). Independent predictors: At diagnosis: low C4 [OR: 0.26;

95% CI: 0.06-1.09]. At six months: glomerular filtration <90 ml / min / 1.73 m2 [OR:

0.36; 95% CI 0.11-0.94]. Creatinine <1.1 mg / dL [OR: 1.62; 95% CI: 0.24-9.97]. In

the multivariate analysis, the most important predictor was 24-hour proteinuria in the

nephrotic range at six months (p <0.05). Conclusions: The most important predictor

of response to treatment was the 24-hour proteinuria in the nephrotic range at six

months. The results of this work do not differ from what is exposed in the specialized

literature.

KEYWORDS: ERYTHEMATOSUS SYSTEMIC LUPUS / LUPUS NEPHRITIS /

TREATMENT / RESPONSE / COMPLEMENT / 24 HOURS PROTEINURIA.

1

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica

que puede afectar a cualquier órgano, pero a menudo daña el riñón. Es más frecuente

en mujeres que en hombres en todos los grupos de edad y poblaciones. La proporción

de mujeres a hombres es más alta en la edad reproductiva, oscila entre 8: 1 y 15: 1. La

prevalencia de lupus eritematoso sistémico y las posibilidades de desarrollar nefritis

lúpica varían considerablemente entre las diferentes regiones del mundo y las

diferentes razas y etnias (1,2).

La nefritis lúpica es una de las complicaciones que pueden presentarse después

del diagnóstico de lupus eritematoso sistémico. Se estima que hasta la mitad de los

pacientes con lupus desarrollan algún tipo de afectación renal, que se manifiesta por

alteraciones del filtrado glomerular, incremento en la proteinuria de 24 h, de la

creatinina, o hematuria microscópica. También se puede encontrar alteraciones

importantes en los valores de complemento. Este cuadro analítico se suma a

manifestaciones clínicas consistentes con síndrome nefrótico o nefrítico, en el curso

del lupus eritematoso sistémico (3).

En los Estados Unidos, la mayor frecuencia de nefritis lúpica en las poblaciones

negras persiste después del ajuste por factores socioeconómicos. Además, los

pacientes negros e hispanos con lupus desarrollan antes la nefritis lúpica y tienen

peores resultados que los pacientes blancos, incluida la muerte y la enfermedad renal

terminal (4).

En el Ecuador, según datos del Ministerio de Salud Pública, la prevalencia de

lupus eritematoso sistémico es de 40 casos por cada 100 000 habitantes (5). No se

dispone de información sobre la prevalencia de nefritis lúpica; sin embargo, hay

investigadores asilados que mencionan que la descripción clínico y epidemiológica de

pacientes con nefritis lúpica, no difieren significativamente de lo descrito en la

literatura regional (6) .

2

El tratamiento se selecciona de acuerdo al grado de nefritis y en consideración

a los índices de cronicidad y actividad, de forma personalizada en cada paciente. En el

caso de pacientes con nefritis grados III, IV y V, o nefritis proliferativas, es usual que

el tratamiento se establezca en dos fases. El tratamiento de inducción tiene una

duración aproximada de seis meses. No está indicado en los pacientes con nefritis I, II

y V (sin proteinuria nefrótica). Consiste en la administración de prednisolona y un

inmunosupresor, que habitualmente es ciclofosfamida o micofenolato. El tratamiento

de sostén, tiene como propósito mantener la respuesta obtenida durante la inducción.

En esta fase se utilizan azatioprina, micofenolato, corticoides (7). En algunos casos

pueden utilizarse los inhibidores de la calcineurina (8).

Se estima que menos de la mitad de los pacientes con nefritis lúpica consigue

una remisión durante los primeros seis meses de tratamiento (7). Esto se traduce en

un agravamiento o no resolución de las alteraciones clínicas y analíticas identificadas

al momento del diagnóstico. Puede deberse a múltiples factores, dentro de los que se

menciona el tipo de nefritis, el estado inmunológico del paciente, sexo masculino, edad

del diagnóstico y varios otros, particulares en cada paciente (9,10).

En esta investigación, se analizaron los factores predictivos de mala respuesta

al tratamiento en los pacientes a los que se les realizó biopsia renal en la clínica de

autoinmunes del Hospital Carlos Andrade Marín, en Quito, en un periodo que abarcó

desde enero de 2014 hasta junio de 2018. La motivación para realizar el trabajo, surgió

de la observación de que, la falta de respuesta al tratamiento era bastante frecuente en

estos pacientes, sin embargo, no se contaba con la evidencia necesaria para poder

identificar los factores que pudieran predecir el fallo de tratamiento.

3

CAPÍTULO I.

MARCO LÓGICO

1.1. MARCO TEÓRICO

1.1.1. Lupus eritematoso sistémico

Se trata de un desorden sistémico del tejido conectivo, de origen autoinmune,

que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos, que atacan a los antígenos

nucleares. Evoluciona en forma de crisis y remisiones, con un amplio espectro de

manifestaciones clínicas, curso y pronóstico. Pueden estar involucrados múltiples

órganos y sistemas, dentro de los cuales, suelen afectarse con gran frecuencia los

riñones, la piel, el sistema musculoesquelético, el sistema cardiovascular, los sistemas

nerviosos central y periférico, así como el sistema hemolinfopoyético (11).

Las lesiones cutáneas pueden afectar hasta al 80% de los pacientes. Las mujeres

se ven más afectadas por esta enfermedad, además de haberse descrito un discreto

predominio de los grupos étnicos asiáticos, hispanos y afroamericanos. Resulta

importante aclarar en este punto que, el consumo de algunos medicamentos como la

hidralazina, procainamida o izoniacida, pueden provocar un síndrome “lupus like”, que

remite espontáneamente al suspender el tratamiento (12).

1.1.2. Definiciones

Lupus eritematoso sistémico activo: cuando se constata la presencia de

síntomas, signos o resultados de laboratorio que pueden ser atribuidos a un proceso

inflamatorio activo, o que indican afectación de órganos o sistemas, que puede ser

reversible con tratamiento (13).

Lupus eritematoso sistémico controlado: cuando un paciente que ya ha sido

diagnosticado se mantiene clínicamente estable, sin enfermedades que comprometan

su vida, con funcionamiento normal de los sistemas de órganos que pueden ser

afectados por el lupus, como riñones, piel, articulaciones, sistema hematológico,

pulmones, corazón, tracto gastrointestinal o sistema nervioso central. En esta

4

categoría, se incluyen además los pacientes que no sufren toxicidad por el tratamiento

anti lúpico (14).

Lupus eritematoso sistémico descontrolado: en estos casos, las

manifestaciones clínicas persisten a pesar del tratamiento. El paciente puede tener

serositis de cualquier localización, derrame pleural, derrame pericárdico o artritis que

no es posible controlar con antinflamatorios no esteroideos; eritema cutáneo, que no

mejora con tratamiento local; vasculitis activa; úlceras digitales; debilidad muscular o

un incremento de los niveles de creatin-fosfoquinasa, a pesar del tratamiento con

corticoides; cualquier manifestación neurológica; evidencia de deterioro de la función

renal, de enfermedad cardiopulmonar, o manifestaciones hematológicas, como la

anemia o alteraciones plaquetarias; hipocomplementemia persistente o títulos elevados

de anticuerpos anti-DNA (15).

Lupus en remisión: ausencia, sin tratamiento inmunosupresor, de síntomas

relevantes, o signos de inflamación activa, en los órganos o sistemas afectados (13).

Respuesta completa: remisión clínica con el uso de agentes

inmunomoduladores, aunque los anticuerpos pueden permanecer detectables (13).

1.1.3. Epidemiología

Las mujeres se afectan con mayor frecuencia que los hombres, especialmente

en la etapa reproductiva. Desde los 15 a los 45 años de edad, la proporción mujer-

hombre es de 12:1; mientras que en las edades extremas, niñez o vejez, la proporción

mujer-hombres es 2:1(16). La prevalencia en los Estados Unidos es de 52,2 casos por

cada 100 000 habitantes (17), en Canadá es de 20,6 casos por cada 100 000 habitantes

(18); en el Reino Unido, de 26,2 casos por cada 100 000 habitantes (19). En el

Ecuador, según datos del Ministerio de Salud Pública, la prevalencia es de 40 casos

por cada 100 000 habitantes (5).

1.1.4. Posibles factores de riesgo

Se acepta que el principal factor predisponente para el desarrollo de esa

enfermedad autoinmune es la susceptibilidad genética, aunque, en muchos pacientes,

puede aparecer de forma esporádica. Se ha descrito hasta un 50% de concordancia en

5

gemelos monocigóticos, y un 5% en gemelos dicigóticos (20). La predisposición

genética a desarrollar lupus eritematoso sistémico es multigénica. Están involucrados

el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), la presencia de los alelos HLA-

DR2 y HLA DR3 se han asociado a un riesgo hasta cinco veces mayor que en la

población general (21). La deficiencia homocigótica de C4a se ha relacionado con un

riesgo elevado de Lupus Eritematoso Sistémico; además de la deficiencia heredada de

las proteínas del complemento C1q, C1r/s y C2 (20).

El riesgo de padecer de Lupus Eritematoso Sistémico se incrementa en las

personas que tienen familiares con esta enfermedad, para los hermanos gemelos, el

riesgo relativo es superior al 315,95%; para los hermanos no gemelos, es de 23,68%;

para los padres, de 11,4% (22). También se ha mencionado que la susceptibilidad a

desarrollar lupus, se relaciona con el gen 1 de muerte celular programada (PDCD1)

(23).

Existen además investigaciones que relacionan el consumo de anticonceptivos

orales y de terapia de remplazo hormonal, con un incremento del riesgo de desarrollar

lupus (24). Se ha hablado además de la relación entre la enfermedad celiaca y el lupus

(25). De igual manera, se ha identificado un incremento del riesgo en las personas

fumadoras y en las que desarrollan trastornos por estrés (26). La exposición

ocupacional al silicio, mercurio, o pesticidas agrícolas, también se han relacionado con

un incremento del riesgo de desarrollar lupus sistémico, aunque en un solo estudio

(27).

1.1.5. Etiopatogenia

La etiopatogenia del Lupus no ha sido completamente descifrada, a pasar de

los avances en la investigación de esta en enfermedad. Se acepta que se trata de una

compleja interacción entre la disfunción del sistema inmune, la predisposición

genética, y los factores ambientales. La disfunción inmune se manifiesta mediante la

producción de autoanticuerpos, que son el elemento fundamental en la etiopatogenia

y el diagnóstico de esta enfermedad. La mayoría de estos pacientes tienen niveles

elevados de anticuerpos antinucleares (ANA), que son un hallazgo sensible, pero no

específico para Lupus. Algunos de los autoanticuerpos identificados son capaces de

6

precipitar complejos inmunes en órganos diana, y además, tienen reacción cruzada con

otros antígenos (28).

Los autoanticuerpos parecen tener un valor pronóstico para la actividad general

de la enfermedad o para la lesión a órganos específicos. El hallazgo de anticuerpo anti

DNA de doble cadena (anti-dsDNA) parece guardar relación con la nefritis lúpica, con

su progresión y la aparición de enfermedad renal en estadío terminal y con la

mortalidad por esta causa (28).

Los anticuerpos anti-Ro se han relacionado con la fotosensibilidad y con varias

manifestaciones cutáneas. Los anticuerpos anti-La se ha relacionado con las

manifestaciones neuropsiquiátricas; mientras que los anticuerpos antifosfolípidos, se

han relacionado con lesiones orgánicas, con afectación del sistema nervioso central,

manifestaciones neuropsiquiátricas, nefritis lúpica y su progresión a enfermedad renal

en estadío terminal (28).

La susceptibilidad genética, el intervalo 1q23-24 del cromosoma 1 ha sido

relacionado con la presencia de Lupus; para el cual se ha identificado además, una

disminución de los niveles de proteína C reactiva (PCR), asociado con los anticuerpos

ante PCR; lo que justificaría por qué, en los pacientes que se encuentran en actividad,

se constatan niveles elevados de eritrosedimentación pero no de PCR (29).

Dentro de los factores ambientales, que producirían una descompensación en

pacientes ya diagnosticados o susceptibles, parecen tener mayor importancia la

exposición a la luz solar, la infección con el virus de Epstein Barr y el consumo de

drogas (30).

1.1.6. Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son bastante diversas, el

motivo de consulta suele ser por síntomas generales, como la fatiga crónica, la astenia,

la fiebre en ausencia de infecciones, o una pérdida de peso inexplicable. Los síntomas

musculoesqueléticos pueden aparecer en forma de artritis, miositis o artralgias graves,

invalidantes, en ausencia de un motivo aparente (31).

7

Es frecuente también el inicio con síntomas cutáneos, entre los cuales, es

característico en eritema en “alas de mariposa”, con fotosensibilidad; ademas, e

fenómeno de Raynaud suele ser a veces, la manifestación cutánea más preocupante

para los pacientes, que además se ha relacionado con un peor pronóstico (31).

Los síntomas gastrointestinales suelen ser inespecíficos, con la presencia de

náuseas, vómitos o dolor abdominal crónico. Las manifestaciones inherentes al

sistema retículo endotelial, van desde la presencia de hepato-esplenomegalia, hasta las

adenopatías que pueden pasar desapercibidas para los pacientes. Las manifestaciones

neuropsiquiátricas afortunadamente no son muy frecuentes en el debut de la

enfermedad, aunque se han descrito casos con convulsiones, psicosis y mielitis

transversa, otorgándoles mayor gravedad al cuadro (32).

En una investigación multicéntrica, de 10 años, se obtuvo que las formas de

presentación más frecuentes del lupus incluían la artritis, el eritema malar, la nefropatía

activa, las manifestaciones neuropsiquiátricas, la fiebre de origen desconocido y las

manifestaciones hematológicas, como la trombocitopenia o la anemia (32).

1.1.7. Diagnóstico

El lupus es una enfermedad que a veces se diagnostica de forma tardía, debido

a su gran variabilidad en la presentación clínica, porque debido a su evolución en

forma de crisis, los síntomas suelen resolver espontáneamente; o porque, en algunas

ocasiones, no se tiene en cuenta en el diagnóstico diferencial de algunas dolencias (33).

Por otra parte, se ha determinado que el lupus es una enfermedad que es

sobrediagnosticada, por médicos no especialistas; en una población de 476 pacientes

que fueron referidos a un centro especializado en reumatología con diagnóstico de

lupus, hasta el 49% de los casos fueron diagnosticados con otra enfermedad (34).

Existen una serie de diagnósticos diferenciales a tener en cuenta, dentro de los

que pueden mencionarse el Lupus inducido por medicamentos, las enfermedades del

tejido conectivo indiferenciadas, el síndrome de Sjogren, el síndrome de anticuerpos

antifosfolípidos, la fibromialgia, la púrpura trombocitopénica idiopática. Existen

también algunas enfermedades infecciosas que pudieran incluirse en el diagnóstico

diferencial del lupus, como son la infección por el virus de inmunodeficiencia humana,

8

la tuberculosis o la endocarditis bacteriana. También hay una variedad de afecciones

dermatológicas que deben ser diagnosticadas por el especialista, que pudieran hacer

pensar que se trata de un lupus cutáneo. Debido a la gran variabilidad de presentación

clínica, las posibilidades diagnósticas con varias y se incrementa el sobrediagnóstico

de esta entidad (35).

Se utilizan varios exámenes de laboratorio, especialmente la determinación de

títulos de anticuerpos anti-DNA, anticuerpo anti-Sm, anticuerpo antifosfolípidos y

anticuerpos antinucleares (ANA). Debe realizarse además una biometría hemática

completa, y la búsqueda de proteinuria y/o hematuria en orina. La Liga Europea contra

el Reumatismo (EULAR) recomienda además la determinación de anticuerpos anti-

Ro, anti-La, anti-RNP, y las proteínas del complemento C3 y C4 (36) .

En los pacientes con enfermedad inactiva, deben realizarse al menos dos veces

al año la biometría hemática completa, la velocidad de sedimentación globular (VSG),

la proteína C reactiva, albúmina sérica, creatinina sérica o la estimación del filtrado

glomerular, así como la determinación del índice de proteínas/creatinina en orina (37).

El uso de los criterios diagnósticos facilita el diagnóstico de esta enfermedad;

permiten además unificar criterios, en una enfermedad de presentación tan diversa. En

la actualidad, se utilizan los criterios de la Systemic Lupus International Collaborating

Clinics (SLICC), vigentes desde el año 2012; en el que se incluyen 17 criterios, que no

tienen que estar todos presentes al momento del diagnóstico. El diagnóstico se

establece cuando se cumplen al menos cuatro de los criterios, dentro de los que debe

haber al menos un criterio clínico y un criterio inmunológico. El diagnóstico puede

establecerse además en un paciente en el que exista una nefritis lúpica comprobada por

biopsia, en presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) o anti-dsDNA positivos

(37).

1.1.8. Complicaciones

El lupus, al ser una enfermedad sistémica, puede asociarse a complicaciones

en varios órganos y sistemas, todas con un importante papel en el pronóstico y el

tratamiento de los pacientes.

9

1.1.9. Nefropatía lúpica

El lupus eritematoso sistémico (LES) se caracteriza por una pérdida de auto-

tolerancia y el desarrollo de autoanticuerpos a autoantígenos nucleares ubicuos. La

producción de estos autoanticuerpos se inicia por la exposición del sistema inmune a

autoantígenos a través de diversos mecanismos, incluida la eliminación anormal de

material apoptótico (38). Además, el umbral para la respuesta autoinmune se reduce

mediante la activación del interferón tipo I (39). Afecta principalmente a mujeres en

edad reproductiva, con hasta un 20% de los casos que comienzan en la infancia (40).

Es una enfermedad potencialmente devastadora, que puede afectar

prácticamente a cualquier órgano o sistema. La afectación renal, denominada nefritis

lúpica (NL), aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad de pacientes con

Lupus Eritematoso Sistémico y requiere tratamiento inmunosupresor agresivo, que

desafortunadamente se asocia con una gran variedad de efectos secundarios. La

histología de la nefritis lúpica se basa en el sistema de clasificación actualmente en uso

y le da al clínico una herramienta para predecir el resultado y para adaptar la terapia,

aunque con un éxito moderado a bueno en el mejor de los casos (40).

Ocurre hasta en el 50% de los casos diagnosticados con Lupus, es más

frecuente en africanos (69%), asiáticos (53%) e hispanos (61%), descendientes de

caucásicos (33%). De acuerdo a los datos de la Organización mundial para la salud

(OMS), la prevalencia de la nefritis clase IV es de hasta el 37,1%; lo que la convierte

en la más frecuente, mientras que solamente el 1% de los pacientes se diagnostica en

fase I (41).

La sociedad internacional de nefrología y la sociedad de patología renal

(ISN/RPS) (42), ha clasificado la glomerulonefritis lúpica en seis clases, que van desde

la nefritis lúpica mínima mesangial (clase I), la nefritis lúpica mesangial proliferativa

(clase II), la nefritis lúpica focal (clase III; A-C), la nefritis lúpica difusa, global o

segmentaria (clase IV), la nefritis lúpica membranosa (clase V) y la nefritis lúpica

esclerosante avanzada (clase VI) (43) (Ver anexo 1).

Aunque menos utilizada, también existe la clasificación de la OMS (44), que

igualmente contempla seis clases, que van desde la normalidad (clase I), la expansión

10

mesangial (clase II), la focal proliferativa (clase III), la difusa proliferativa (clase IV),

la membranosa (clase V) y la esclerosante (clase VI) (45).

Factores de riesgo

Los niveles elevados de creatinina sérica, de colesterol y de proteinuria se

relacionan con un incremento del riesgo de deterioro de la función renal en pacientes

con lupus. Se han identificado además otros factores de riesgo, por ejemplo, en una

población china, de 206 pacientes con Lupus, hasta el 45,7% de ellos tenía algún grado

de afectación renal, entre los que identificaron que la presencia de hipertensión arterial,

de anticuerpos antihistonas, y la identificación de atrofia tubular, eran los factores de

riesgo independientes para la aparición de la disfunción renal (46).

Se ha determinado que el inicio temprano de la enfermedad, la presencia de

síntomas neuropsiquiátricos, la presencia de linfopenia al momento del diagnóstico y

la determinación de varios autoanticuerpos se relaciona con el desarrollo de nefritis

lúpica (47). La nefritis lúpica, es más frecuente en pacientes en los que además se ha

constatado la presencia de artritis reumatoidea, de lupus cutáneo, o de alguna

enfermedad tiroidea de origen autoinmune (39).

Se describen algunos factores protectores para la nefritis lúpica, que van más

allá del tratamiento convencional, entre los que se incluyen el control estricto de la

tensión arterial, con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, para

reducir la presión arterial y la proteinuria, y los beneficios de las modificaciones del

estilo de vida, como el tabaquismo, la obesidad y la práctica de ejercicio físico (48).

El control de la dislipidemia, a pesar de ser claramente beneficiosas para el

sistema cardiovascular, ha aportado datos menos convincentes para ofrecer protección

renal en los pacientes con Lupus. Se ha planteado recientemente que el control de los

niveles de uratos resulta beneficioso para evitar o retrasar el inicio de la insuficiencia

renal progresiva. En este punto, debe tenerse en cuenta que muchos de los

medicamentos utilizados para el tratamiento del Lupus, causan algún grado de

toxicidad renal, especialmente en el caso de los antinflamatorios no esteroideos

(AINE) (48).

11

Patogenia

En los últimos años, mucho se ha aportado al conocimiento de la activación de

las células B y su contribución al mantenimiento de la producción de autoanticuerpos,

así como la importancia de la expresión renal local y de la producción local de

citoquinas inflamatorias que promueven la afluencia de células inmunes (49). Las

células plasmáticas de memoria de larga duración, desempeñan un papel central en la

producción de autoanticuerpos y su mantenimiento, estas se y se pueden detectar en la

sangre periférica de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico durante una crisis; sin

embargo, su contribución exacta al desarrollo del lupus eritematoso sistémico y de la

nefritis lúpica no está totalmente aclarada (50).

El Lupus eritematoso sistémico se desarrolla a partir de una pérdida de auto-

tolerancia a autoantígenos nucleares ubicuos, que es el resultado de un proceso de

inmunización. De esta observación se derivan dos razonamientos, en primer lugar, las

células plasmáticas autoreactivas y de larga vida y las células T de memoria

memorizan su inmunización contra los núcleos. Estas células no pueden ser eliminadas

por las terapias inmunosupresoras actuales; por lo tanto, los tratamientos actuales

pueden suprimir la actividad de la enfermedad pero no curar el Lupus (50).

Segundo, los antígenos nucleares utilizados para la inmunización deben ser

accesibles para las células presentadoras de antígeno, un proceso que normalmente se

evita mediante el mecanismo homeostático de eliminación rápida de células muertas

(50). De hecho, se ha demostrado que el lupus eritematoso sistémico se desarrolla en

individuos con desafortunadas combinaciones de variantes genéticas que, entre otros

defectos inmunoreguladores, comprometen los mecanismos que normalmente

aseguran bajos niveles de cromatina en los compartimentos extracelulares,

particularmente las mutaciones que alteran la apoptosis (51), la opsonización de las

células muertas por el complemento, o su eliminación por fagocitos (52).

Las trampas extracelulares de neutrofilos (“NETosis”), liberan nucleosomas en

el espacio extracelular (53). Este hallazgo reveló recientemente un papel inesperado

de los neutrófilos en el Lupus Eritematoso Sistémico (54). La “NETosis” puede ser

desencadenada por una gran variedad de estímulos, incluidos los gérmenes patógenos,

las citoquinas proinflamatorias (interleucina 8 (IL-8), el factor de necrosis tumoral α

12

(TNFα)), las plaquetas activadas y células endoteliales, el forbol 12-miristato 13-

acetato (PMA), el óxido nítrico (ON), los cristales de urato monosódico, los

anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA), o por complejos inmunes (54).

Este proceso involucra diferentes receptores, como receptores Toll-like (TLR),

receptores Ig Fc y receptores para citoquinas (55). Las vías de señalización detalladas

para la formación de NET siguen siendo difíciles de alcanzar. La nefritis lúpica es el

resultado de la interacción de varios mecanismos etiopatogénicos, como son la

producción de autoanticuerpos, que son responsables de la formación complejos

inmunes en los glomérulos, de la activación de componentes del complemento, así

como a las células mesangiales y endoteliales; esta activación provoca una afluencia

de células y citoquinas pro inflamatorias, como los linfocitos y macrófagos. Este

proceso inflamatorio, es activado por células inmunes, que, unido a las células renales

activadas, son el sustrato para un recrudecimiento del proceso inflamatorio y de la

fibrosis, lo que da como resultado la lesión tisular en glomerular y tubular (56).

Valoración clínica

La nefritis lúpica es asintomática en la mayoría de los pacientes. El edema de

miembros inferiores, suele ser el motivo de consulta, en los pacientes que desarrollan

un síndrome nefrótico, que es la forma de presentación habitual en las categorías III-

IV de la nefritis lúpica, descrita por la Sociedad Internacional de Nefrología/ Sociedad

de Patología Renal (ISN/RPS) (34). En la anamnesis de estos pacientes, debe indagarse

sobre la presencia de espuma en la orina, o de nicturia, que ambos son signos precoces

de disfunción glomerular o tubular, la presencia de hematuria macroscópica es poco

común, aunque puede ser identificada la hematuria microscópica, en los exámenes

complementarios (48).

En el examen físico, algunos indicios como la identificación de cifras elevadas

de tensión arterial, o el edema en miembros inferiores, pueden orientar el diagnóstico.

Pueden estar presentes además todos los signos físicos del lupus, con sus

manifestaciones cutáneas o articulares (48). Para el diagnóstico de nefritis lúpica, en

un paciente conocido de Lupus Eritematoso Sistémico, se requiere la presencia al

menos uno de los siguientes criterios (48):

13

a) Proteinuria persistente: que puede ser, más de 0,5 g de proteinuria, en 24

horas; más de 3 cruces de proteínas en el examen con tira reactiva, o el

índice proteína/creatinina urinaria superior a 0,5 (48).

b) Cilindros celulares como son los moldes de hematíes, hemoglobina,

granulares, tubular renal, o mixtos (48).

c) Sedimento urinario activo: más de cinco hematíes o células blancas por

campo, en ausencia de infección, o la presencia de moldes de células

blancas (48).

d) Biopsia renal: en la que se obtienen evidencias de una glomerulonefritis

mediada por complejos inmunes, compatible con el diagnóstico de nefritis

lúpica (48).

e) Nefritis lúpica clasificada por patología glomerular, utilizando los criterios

de la clasificación de la Sociedad Internacional de Nefrología/ Sociedad de

Patología Renal (ISN/RPS) (48).

Existen algunos elementos clínicos y de laboratorio que contribuyen a la

confirmación diagnóstica, como la identificación de hipertensión arterial en el examen

físico, el hallazgo de una elevación de la creatinina sérica y de hipoalbuminemia en

la química sanguínea y la identificación de proteinuria, leucocituria, o de moldes

celulares en el examen de orina. El colegio americano de reumatología (ACR) (57)

recomienda realizar biopsia renal en todos los pacientes con evidencia de nefritis

lúpica activa que no han recibido tratamiento previo; a no ser que la biopsia tenga una

contraindicación fuerte (57).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la nefritis lúpica son prevenir la enfermedad

renal en etapa terminal y disminuir el riesgo de enfermedad renal crónica y sus

consecuencias metabólicas y ateroscleróticas. El tratamiento también puede facilitar el

control de la presión arterial y ayudar a evitar las complicaciones vasculares de la

hipertensión. Además, el tratamiento del síndrome nefrótico puede disminuir la

morbilidad asociada con la sobrecarga de líquidos, la hipoalbuminemia y el riesgo de

trombosis (58).

14

Es importante reconocer que, aparte de la proteinuria, estos objetivos no suelen

medirse como resultados en ensayos clínicos controlados. La enfermedad renal crónica

y la enfermedad renal en etapa terminal a menudo son manifestaciones tardías y no es

práctico medirlas en ensayos clínicos a corto plazo. Incluso cinco años de seguimiento

pueden no ser suficientes para ver las diferencias en los riesgos de estos resultados. La

gran reserva funcional de los riñones hace que las medidas de la función renal sean

insensibles incluso a grados moderados de disfunción (58).

La duplicación del nivel de creatinina sérica tiene una validez cuestionable para

predecir resultados renales a largo plazo en pacientes con buena función renal al inicio

del estudio (58). Recientes ensayos clínicos han utilizado la mejora o la normalización

de la proteinuria, la mejora del sedimento urinario y la estabilización o mejora de los

niveles séricos de creatinina como criterios de valoración. Aunque la razón de que la

reducción de los signos de inflamación activa se traduzca en menores riesgos de daño

renal y disfunción en el futuro es sólida, las definiciones de respuesta en los ensayos

clínicos no se han validado como buenos marcadores sustitutos de los resultados

renales tardíos (58).

La estrategia terapéutica a seguir está en dependencia de la etapa en la que se

encuentre el paciente al momento del diagnóstico. Los pacientes que se encuentran en

estadio I, generalmente no necesitan de tratamiento inmunosupresor, sino que se tratan

las manifestaciones externas y se les debe hacer seguimiento periódico (48).

En los pacientes con estadio II de la nefritis lúpica, el Colegio Americano de

Reumatología (ACR) (57) sugiere que el uso de inmunosupresores generalmente no es

necesario, mientras que la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) (59)

recomienda que si los niveles de proteinuria son superiores a los 3 gramos en 24 horas,

debe utilizarse los corticoides y los inhibidores de la calcineurina (51,52).

Cuando el diagnóstico se realiza en una etapa III o IV, debe ofrecerse

tratamiento de inducción y de mantenimiento. El tratamiento de inducción con dosis

elevadas de corticoides combinado con ciclofosfamida o micofenolato mofetil (60)

durante seis meses. El corticoide recomendado para el inicio es la metilprednisolona

en pulsos intravenosos de hasta 1 gramo al día, por tres días; seguido del uso de

prednisona por vía oral a razón de 0,5 a 1 mg/Kg/día (48,50).

15

Debe seguirse a la mayoría de los pacientes durante 6 meses después del inicio

de la terapia de inducción, antes de realizar cambios importantes que no sean la

disminución de las dosis de glucocorticoides, a menos que haya una evidencia clara de

empeoramiento de la función renal a los 3 meses. El tratamiento de mantenimiento

incluye algunas opciones, como el uso de azatioprina, mofetil micofenolato, o

inhibidores de la calcineurina, en pacientes que no toleren bien los dos primeros

(48,50).

Si se trata de una nefritis lúpica en estadio IV o IV/V; debería iniciarse el

tratamiento con dosis elevadas de corticoides, por vía intravenosa, en pulsos, de forma

general a la etapa anterior, para luego proseguir con la vía oral; que puede combinarse

con la ciclofosfamida o mofetil micofenolato (48,50).

Para los pacientes en estadio V; si la función renal es normal y la proteinuria

no alcanza rangos nefróticos, deben indicarse los agentes antiproteinúricos y

antihipertensivos. Los corticosteroides e inmunosupresores están indicados solo

cuando sea necesario para las manifestaciones extrarrenales de lupus. Sin embargo,

cuando en esta etapa se constata la presencia de proteinuria nefrótica y persistente, las

opciones disponibles son el uso combinado de corticoides más mofetil micofenolato,

ciclofosfamida, inhibidores de la calcineurina o azatriopina (48,50). En la etapa VI, la

mayoría de los pacientes serán tributarios de tratamiento de sustitución renal. El

tratamiento farmacológico es similar al de la etapa anterior (48,50).

Además de las medidas descritas, debe asegurarse el control de la tensión

arterial por debajo de 130/80 mmHg, el uso de estatinas, para el control de la

dislipidemia, de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de

los receptores de angiotensina II (ARA II); especialmente en pacientes con proteinuria

superior a los 0,5 g/24 horas (48,50).

Pronóstico

El pronóstico de la nefritis lúpica está estrechamente relacionado con la clase

histológica y el grado de inflamación activa y daño crónico incurridos (61). Los

pacientes con nefritis mesangial tienen solo anomalías leves de laboratorio y muy bajo

riesgo de enfermedad renal crónica. Los pacientes con nefritis membranosa a menudo

16

tienen morbilidad relacionada con nefrosis, pero más del 90% logran la remisión y

excluyendo las transiciones a un subtipo proliferativo, menos del 10% de los pacientes

progresa a enfermedad renal en etapa terminal después de 15 años (62).

En pacientes con nefritis proliferativa, el pronóstico es peor en aquellos con

afección difusa en comparación con aquellos con afectación glomerular focal, y en

aquellos con semilunas y daño crónico extenso (61).

La enfermedad renal en etapa terminal se desarrolla en 25% a 40% de los

pacientes con nefritis proliferativa después de 15 años, predominantemente entre

aquellos con afectación difusa. La glomerulonefritis esclerosante avanzada representa

una lesión inactiva en etapa terminal con más del 90% de glomérulos que muestran

esclerosis global, con un alto riesgo de enfermedad renal terminal. En algunos

pacientes, a pesar de haberse realizado el diagnóstico temprano, y de instaurar el

tratamiento adecuado, no se consigue el éxito esperado, constatándose un progreso de

la disfunción renal y un empeoramiento de su cuadro clínico y analítico (63).

Se considera que el paciente responde correctamente al tratamiento cuando su

tasa de filtrado glomerular se incrementa el al menos el 25% de su valor de base,

cuando su función renal se normaliza (TFG>90ml/min); o cuando la relación

proteínas/creatinina en orina es menor a 0,2-2; además, debe tener un sedimento

urinario inactivo, (≤ 5 eritrocitos por campo, ≤ 5 leucocitos por campo y ausencia de

cilindros celulares en el examen general de orina) (64).

Se observan recaídas de en 27% -66% de los pacientes con Lupus (65). La

variabilidad de incidencia de exacerbación renal se debe a diferencias en definiciones

de recaídas, en los esquemas de tratamiento de inducción y mantenimiento, en la

duración del seguimiento. La morbilidad asociada con las recaídas de la función renal,

se deben tanto al daño renal secundario a la nefritis lúpica, como a los efectos tóxicos

relacionados con el tratamiento (65). Se han utilizado algunas definiciones para la

recidiva de la nefritis lúpica. Estas crisis pueden dividirse en proteinúricas o nefríticas,

según la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), también puede hablarse de

una exacerbación extra renal, que afecta a uno o más órganos (64).

17

El fallo del tratamiento en la nefritis lúpica se ha reportado entre el 5% y el

10% de los casos, lo que se explica por la influencia de varios factores, como la

detección de títulos elevados de autoanticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-

dsDNA); la hipocomplementemia, el diagnóstico en edades extremas de la vida

(niños/ancianos), la trombocitopenia y la hipoalbuminemia. Cuando se identifican

depósitos subendoteliales, en el examen histopatológico, la sospecha diagnóstica se

incrementa considerablemente, ya que se acepta que estos depósitos a largo plazo son

la principal causa de la declinación de la función renal (66).

También se ha descrito que la presencia de hipertensión arterial de mal control,

la hematuria y el mayor tiempo de evolución de la nefritis lúpica, pudieran ser factores

que favorezcan el fallo del tratamiento en la nefritis lúpica. Se han documentado

diferencias en el pronóstico en diferentes grupos poblacionales, los pacientes

afroamericanos y latinoamericanos tienen peor pronóstico, lo que se ha justificado por

la interacción de los factores socioeconómicos y genéticos. La pobreza parece ser un

factor asociado a la nefritis proliferativa, con su mal pronóstico, asociándose con

mayor mortalidad y peor calidad de vida (66).

Para Wu, et al.,(67) el inicio de la enfermedad durante la adolescencia, el

mayor grado de proteinuria (en rango nefrótico) y de sedimento urinario activo, son

factores que predicen la presencia de nefritis proliferativa y el fallo al tratamiento de

inducción.

Otros factores de mal pronóstico incluyen retraso en el inicio del tratamiento

inmunosupresor, respuesta incompleta a la terapia de inducción, aparición de recaídas

nefríticas y control deficiente de la hipertensión (63). Algunas investigaciones han

descrito factores de mal pronóstico en la nefritis lúpica, incluyendo la edad temprana

de aparición de nefritis, etnia afroamericana, hipertensión, insuficiencia renal al inicio

de la NL y hallazgos patológicos pobres en la biopsia renal. También se ha analizado

si la respuesta inicial a la terapia predice el resultado renal a largo plazo. Se ha

mencionado que una respuesta temprana al tratamiento a los 6 meses es el mejor

predictor de un buen resultado renal a largo plazo (65).

Para Koo, et al., (68), la remisión de la proteinuria es un factor pronostico

predictivo independiente de supervivencia en pacientes con nefritis lúpica,

18

independientemente del intervalo entre la biopsia y la remisión, la recurrencia de

proteinuria después de la remisión, el estado de la función renal en remisión o la

remisión de la hematuria.

En la opinión de Houssiau, et al., (69) el uso de un régimen de inducción con

dosis bajas de ciclofosfamida, seguido por azatriopina, puede alcanzar resultados

clínicos favorables y similares a los que se alcanzarían con dosis mayores e estos

fármacos. Para estos investigadores, la respuesta temprana es un factor predictivo

independiente de éxito del tratamiento.

19

1.2. JUSTIFICACIÓN

La Nefritis Lúpica es una complicación de Lupus Eritematoso Sistémico, con

una predilección de afectación para el sexo femenino especialmente en la etapa

reproductiva. Desde los 15 a los 45 años de edad, la proporción mujer-hombre es de

12:1; mientras que en las edades extremas, niñez o vejez, la proporción mujer-hombres

es 2:1(16).

La prevalencia en los Estados Unidos es de 52,2 casos por cada 100 000

habitantes (17), en Canadá es de 20,6 casos por cada 100 000 habitantes (18); en el

Reino Unido, de 26,2 casos por cada 100 000 habitantes (19). En el Ecuador, según

datos del Ministerio de Salud Pública, la prevalencia es de 40 casos por cada 100 000

habitantes (5).

Se han documentado diferencias en el pronóstico en diferentes grupos

poblacionales, los pacientes afroamericanos y latinoamericanos tienen peor

pronóstico, lo que se ha justificado por la interacción de los factores socioeconómicos

y genéticos. La pobreza parece ser un factor asociado a la nefritis proliferativa, con su

mal pronóstico, asociándose con mayor mortalidad y peor calidad de vida (66).

Para Wu, et al.,(67) el inicio de la enfermedad durante la adolescencia, el

mayor grado de proteinuria (en rango nefrótico) y de sedimento urinario activo, son

factores que predicen la presencia de nefritis proliferativa y el fallo al tratamiento de

inducción.



nefríticas y control deficiente de la hipertensión (63).

Algunas investigaciones han descrito factores de mal pronóstico en la nefritis

lúpica, incluyendo la edad temprana de aparición de nefritis, etnia afroamericana,

hipertensión, insuficiencia renal al inicio de la NL y hallazgos patológicos pobres en

la biopsia renal. También se ha analizado si la respuesta inicial a la terapia predice el

resultado renal a largo plazo. Se ha mencionado que una respuesta temprana al

20

tratamiento a los 6 meses es el mejor predictor de un buen resultado renal a largo plazo

(65).

Para Koo, et al., (68), la remisión de la proteinuria es un factor pronostico

predictivo independiente de supervivencia en pacientes con nefritis lúpica,

independientemente del intervalo entre la biopsia y la remisión, la recurrencia de

proteinuria después de la remisión, el estado de la función renal en remisión o la

remisión de la hematuria.

En la opinión de Houssiau, et al., (69) el uso de un régimen de inducción con

dosis bajas de ciclofosfamida, seguido por azatriopina, puede alcanzar resultados

clínicos favorables y similares a los que se alcanzarían con dosis mayores e estos

fármacos. Para estos investigadores, la respuesta temprana es un factor predictivo

independiente de éxito del tratamiento.

21

1.3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Lupus Eritematoso Sistémico en un desorden del tejido conectivo, con

características autoinmunes con afectación hacia varios órganos (1) y su afectación es

fluctuante alternando períodos de control de la enfermedad con actividad (3), durante

este período es cuando la persona que lo padece puede presentar signos y síntomas

según el órgano comprometido (4). El género mayormente afectado es el femenino

con una proporción respecto al de los hombres durante los 15 a los 45 años de edad,

es de 12:1; mientras que en las edades extremas, niñez o vejez, la proporción mujer-

hombres es 2:1(16).

La prevalencia en los Estados Unidos es de 52,2 casos por cada 100 000

habitantes (17), en Canadá es de 20,6 casos por cada 100 000 habitantes (18); en el

Reino Unido, de 26,2 casos por cada 100 000 habitantes (19). En el Ecuador, según

datos del Ministerio de Salud Pública, la prevalencia es de 40 casos por cada 100 000

habitantes (5).

El cuadro clínico de esta patología es muy amplio y varía de acuerdo al órgano

afectado (22) y su diagnóstico se basa en la utilización de los criterios de la Systemic

Lupus International Collaborating Clinics (SLICC), vigentes desde el año 2012; en el

que se incluyen 17 criterios, que no tienen que estar todos presentes al momento del

diagnóstico (28).

Una de las múltiples complicaciones que esta enfermedad tiene es la afectación

renal llamada Nefritis Lúpica, es la consecuencia de una enfermedad potencialmente

devastadora, que puede afectar prácticamente a cualquier órgano o sistema

denominada Lupus Eritematoso Sistémico, aumentando significativamente la

morbilidad y mortalidad de los pacientes con este padecimiento, requiere un

diagnóstico oportuno y una intervención lo más precoz posible tras haber confirmado

el diagnostico con tratamiento inmunosupresor agresivo, que desafortunadamente se

asocia con una gran variedad de efectos secundarios. La histología de la nefritis lúpica

se basa en el sistema de clasificación actualmente en uso y le da al clínico una

herramienta para predecir el resultado y para adaptar la terapia, aunque con un éxito

moderado a bueno en el mejor de los casos (34).

22

El fallo del tratamiento en la nefritis lúpica se ha reportado entre el 5% y el

10% de los casos, lo que se ha explicado por la influencia de varios factores, como la

detección de títulos elevados de autoanticuerpos anti-DNA de doble cadena (anti-

dsDNA); la hipocomplementemia, el diagnóstico en edades extremas de la vida

(niños/ancianos), la trombocitopenia y la hipoalbuminemia. Cuando se identifican

depósitos subendoteliales, en el examen histopatológico, la sospecha diagnóstica se

incrementa considerablemente, ya que se acepta que estos depósitos a largo plazo son

la principal causa de la declinación de la función renal (66).

Se han descrito varios posibles predictores de respuesta al tratamiento entre los

que destaca la presencia de hipertensión arterial de mal control, la hematuria y el mayor

tiempo de evolución de la nefritis lúpica, así también se han observado diversas

características poblacionales como los pacientes afroamericanos y latinoamericanos

tienen peor pronóstico, lo que se ha justificado por la interacción de los factores

socioeconómicos y genéticos. La pobreza parece ser un factor asociado a la nefritis

proliferativa, con su mal pronóstico, asociándose con mayor mortalidad y peor calidad

de vida (66). El inicio de la enfermedad durante la adolescencia, el mayor grado de

proteinuria (en rango nefrótico) y de sedimento urinario activo, son factores que

predicen la presencia de nefritis proliferativa y el fallo al tratamiento de inducción.



nefríticas y control deficiente de la hipertensión (63).

Por todo lo expuesto anteriormente es imperiosa la necesidad de buscar

aquellos factores que se asocian a la respuesta al tratamiento, aplicados a nuestra

población, con el fin de poder indicar el mejor tratamiento de acuerdo al estadio al

momento del diagnóstico, disminuyendo el porcentaje de fallos terapéuticos, con un

impacto en la calidad de vida de los pacientes y con una disminución significativa el

costo de atención de los pacientes.

23

1.3.1. Pregunta de investigación

¿Cuáles son los factores asociados en la respuesta a tratamiento de Nefritis

Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en el Hospital

de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito Durante el Período

enero 2015 – junio 2018?

1.3.2. Pregunta PICO

Para cumplir las actividades, se siguió un procedimiento escalonado

consistente en búsqueda, selección, revisión, interpretación y síntesis de la

evidencia científica. Como fuentes de la literatura científica se utilizó de forma

primaria las bases de datos: Pubmed/Medline.

P: Lupus Nephritis in adult patients biopsied

I: Factors associated with the response to the treatment

C: Patients responders and not responders to the treatment

O: Improve the response to treatment

Predictive value of clinical, laboratory, pathologic, and treatmentvariables in

steroid/immunosuppressive resistant lupus nephritis.

Términos MeSH:

Lupus Erythematosus, Systemic, Lupus Nephritis MeSH Unique ID:

D008180. Nephritis: Nephritis Glomerulonephritis, Anti-Glomerular Basement

Membrane Disease, Glomerulonephritis, IGA, Glomerulonephritis,

Membranoproliferative, Glomerulonephritis, Membranous, Glomerulosclerosis, Focal

Segmental, Lupus Nephritis MeSH Unique ID: D009393.

24

CAPÍTULO II.

MARCO METODOLÓGICO

2.1. HIPÓTESIS

H0: El estadio de la nefritis lúpica no se relaciona con la respuesta de los

pacientes al tratamiento farmacológico.

H1: El estadio de la nefritis lúpica se relaciona con la respuesta de los pacientes

al tratamiento farmacológico.

2.2. OBJETIVOS

2.2.1. Objetivo General

Analizar los factores predictores de la respuesta al tratamiento de Nefritis

Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en el Hospital

de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito Durante el Período

enero 2014– junio 2018.

2.2.2. Objetivos Específicos

1. Estimar la proporción de pacientes que presenta respuesta al tratamiento en

relación a los que no responden según factores modificables y no modificables

innatos del sujeto de estudio.

2. Asociar el perfil inmunológico de los pacientes con nefritis lúpica y la

respuesta al tratamiento.

3. Identificar los factores predictores de respuesta al tratamiento en los pacientes

con nefritis lúpica.

4. Estimar la influencia de los factores modificables en relación a la respuesta al

tratamiento de nefritis Lúpica, según el tiempo de evolución de la enfermedad.

25

2.3. MATRIZ DE VARIABLES

2.3.1. Operacionalización de las variables

Variable Concepto Dimensión Indicador Escala

Sexo Conjunto de las

peculiaridades

que caracterizan

los individuos de

una especie

dividiéndolos en

masculinos y

femeninos, y

hacen posible una

reproducción que

se caracteriza por

una

diversificación

genética.

Características de las

estructuras reproductivas y

sus funciones, fenotipo y

genotipo descritas de la

persona en estudio,

registradas en la historia

clínica al momento del

estudio.

Frecuencias

Porcentajes

Hombre

Mujer

Edad Tiempo

transcurrido a

partir del

nacimiento de un

individuo.

Años cumplidos. Media

Mediana

Desviación

estándar

Número de años.

26

Estadio de

nefritis lúpica

Es la etapa o

período

determinado de

un proceso como

la evolución de la

enfermedad

denominada

Nefritis Lúpica,

así como el grado

de extensión.

Biopsia renal Frecuencias

Porcentajes

ISN/RPS (2003)

Clase I:

Mesangial mínima.

Clase II:

Proliferativa

mesangial.

Clase III:

Focal.

Clase IV:

Difusa.

Clase V:

Membranosa.

Clase VI:

Esclerosada

Perfil

inmunológico

Conjunto de

análisis,

destinados a la

identificación y

cuantificación de

los componentes

de la reacción

antígeno

anticuerpo;

determinado por

el valor de C3

Resultado del laboratorio

según consta en la HC, donde

se reporta el valor de C3 por

dl de sangre en lm según

nefelometría.

Mg/dl Valor de C3

Tasa de

filtrado

glomerular

Volumen de

fluido filtrado por

unidad de tiempo

desde los

capilares

glomerulares

renales hacia el

interior de la

cápsula de

Bowman.

Cantidad de fluido filtrado

(orina) medidos en

ml/min/1.73m2,comparados

con el estándar.

Ml/min/1.73m2. Estadio 1:

FG > 90.

Estadio 2:

FG: 60- 89.

Estadio 3

3a: FG: 45- 59

3b: FG: 30- 44.

Estadio 4:

FG: 15- 29.

27

Estadio 5:

FG< 15

Tratamiento

indicado

Conjunto normas,

Procedimientos y

medidas

farmacológicas

destinadas para

una entidad

nosológica

determinada.

Fármacos

Frecuencias

Porcentajes

Metilprednisolona

Ciclofosfamida

Rituximab.

Mixto

Ninguno

Proteinuria en

orina de 24

horas

Presencia

excesiva de

proteína en la

orina, en cantidad

superior a 150 mg

de 24 horas.

Valor de proteinuria en orina

de 24 horas.

g/l Valor de

proteinuria en

orina de 24 horas.

Hematuria Presencia

de sangre en

la orina.

Número de eritrocitos

medidos por ml de orina

Frecuencias

Porcentajes

Microscópica

Macroscópica

Ausente

Respuesta al

tratamiento

Reacciones

beneficiosas y no

beneficiosas de

un tratamiento en

cada individuo en

particular.

Filtrado glomerular

determinado por CKD-EPI.

Proteinuria en orina de 24

horas.

Sedimento urinario activo a

los 6 meses después de

administrado el tratamiento.

Frecuencias

Porcentajes

Respondedor

No respondedor

Elaborado por: Reyes, M (2020)

2.4. DISEÑO

Se realizó una investigación cuantitativa, analítica, retrospectiva, de casos y

controles (1:1), a partir de las historias clínicas de los pacientes con nefritis lúpica que

fueron atendidos desde enero 2014 hasta junio 2018 y a quienes se realizó la toma de

biopsia renal, en la Clínica de Autoinmunes en el Hospital de Especialidades Carlos

Andrade Marín.

28

2.5. ESTRATEGIA MUESTRAL

2.5.1. Universo y Muestra

Población: Fue seleccionada a partir del registro de historias clínicas con

diagnóstico de Lupus Eritematosos Sistémico (CIE 10 M32), posteriormente, se

seleccionaron únicamente los pacientes con diagnóstico de nefritis lúpica, atendidos

en el período enero 2014, junio 2018 y a quienes se les fue realizada la toma de biopsia

renal.

Muestra: fue calculada de acuerdo a la metodología para estudios de casos y

controles (1:1). Se consideró una prevalencia estimada del 0,40 [40 % de mala

respuesta al tratamiento, según Ward (63)], con valor de alfa 0,05 a dos colas, error

Beta de 0,20 con poder del 80%, y Odds Ratio estimado de 2,0. Se utilizó este Odss

ratio porque el seguimiento se realizó por solo seis meses, en los que, según la

literatura especializada, solo la mitad de los pacientes han experimentado una

respuesta al tratamiento (7). De esta manera se obtuvo que la muestra estará

conformada por 32 casos y 32 controles, para un total de 64 pacientes. Ver anexo 3.

2.5.2. Criterios de Inclusión y Exclusión

Criterios de inclusión para casos

● Pacientes con Lupus eritematoso sistémico de acuerdo a los criterios SLICC

2012

● Mayores de 18 años de edad.

● Pacientes con historias clínicas completas.

● Pacientes con Nefritis Lúpica comprobada por biopsia renal con reporte de

histopatológico

● Pacientes sin mejoría clínica, con falla a las intervenciones terapéuticas,

reportadas en la historia clínica acorde a su filtrado glomerular, persistencia de

proteinuria, presencia de sedimento urinario activo 6 meses después de

administrado el tratamiento.

29

Criterios de exclusión para casos

● Menores de 18 años de edad.

● Pacientes con historias clínicas incompletas.

● Padecimiento enfermedad renal crónica secundaria a otras patologías como

HTA DM u otra etiología diferente a Lupus Eritematosos Sistémico

● Comorbilidades registradas en las HC que no sean derivadas de lupus

eritematoso sistémico así como de enfermedad renal crónica.

Criterios de inclusión para controles

● Pacientes con Lupus eritematoso sistémico.

● Mayores de 18 años de edad.

● Pacientes con historias clínicas completas.

● Pacientes con Nefritis Lúpica comprobada por biopsia renal con reporte de

histopatológico.

● Haber sido intervenidos con mejoría clínica acorde a su filtrado glomerular,

disminución de proteinuria, ausencia de sedimento urinario activo 6 meses

después de administrado el tratamiento.

● Pacientes que responden al tratamiento médico habitual, según la respuesta

clínica.

Criterios de exclusión para controles

● Menores de 18 años de edad.

● Pacientes con historias clínicas incompletas.

● Padecimiento enfermedad renal crónica secundaria a otras patologías como

HTA DM u otra etiología diferente a Lupus Eritematosos Sistémico.

● Comorbilidades registradas en las HC que no sean derivadas de lupus

eritematoso sistémico así como de enfermedad renal crónica.

● Pacientes con enfermedad renal de etiología distinta a la nefritis lúpica.

30

2.6. INSTRUMENTOS, TÉCNICAS Y ESTANDARIZACIÓN

2.6.1. Instrumentos

Con el fin de recolectar la información se diseñó un formulario físico (ver

anexo 2) el cual fue sometido a una validación en una prueba piloto (10 pacientes) con

lo cual el formulario fue perfeccionado.

P0: 0,40

P1: 0,60

OR estudiado: 2.0.

Casos:

Pacientes con mala

respuesta al

tratamiento

Controles:

Pacientes con mala


Expuestos:

nefritis lúpica estadios IV-VI

12 20

No expuestos:

nefritis lúpica estadios I-III

20 12

Posterior a realizar este formulario una vez obtenidos los permisos

institucionales se recolectó la información a partir de las historias clínicas, acorde al

protocolo planteado. Posterior a la organización de la base de datos, la información

fue analizada en el Software estadístico SPSS en español versión 23 para sistema

Windows 10.

2.6.2. Plan de análisis de datos

Una vez la información esté depurada, validada y confirmada, se presentarán

los resultados como tasas, porcentajes, en las variables cualitativas; para las variables

cuantitativas se presentarán como medias, medianas, desvío estándar, según se

considere pertinente. Para establecer la asociación posible entre variables, se

calcularan estimadores como la prueba de Chi 2 con intervalo de confianza al 95% y

valores p menores a 0,05 para establecer significancia estadística.

31

Entre variables cualitativas, según los datos lo permitan, se calcularan Odds

ratio, con intervalos de confianza al 95% y valores p menores a 0,05 como

significancia estadística. Para establecer diferencia de promedios o medianas en el caso

de variables cuantitativas, se calculara con la prueba de T de student, con intervalo de

confianza al 95% y valores p menores al 0,05 para significancia estadística.

2.7. ASPECTOS ÉTICOS

El presente trabajo está enmarcado en consideraciones éticas, no implica

ningún riesgo para los pacientes, recopila información documental de historias

clínicas, manteniendo a los pacientes en el anonimato, de tal forma que no se revele la

identidad de los mismos. Respeta a las personas y a la comunidad.

No necesita consentimiento informado, dado que es un estudio que recopila

información documental, y acorde a la normativa emitida por la Autoridad Sanitaria

Nacional, según el Acuerdo Ministerial 5216. Todas las personas que tuvieron acceso

a la información de historias Clínicas, guardaron estricto respeto y acuerdo de

confidencialidad. Se respetaron los principios fundamentales de beneficencia,

autonomía, no maleficencia y justicia cuando apliquen. Este estudio no utilizó

información de población vulnerable, por la naturaleza del tema y objetivos

planteados.

El código de Nuremberg donde expresa que le consentimiento voluntario y

libre de las personas es muy importante, y refería que los resultados de los

experimentos debían ser beneficiosos para la sociedad, que justifiquen la realización

del mismo y que se evite lesiones innecesarias, en este caso se dejaba el control ético

de la investigación en manos del propio científico.

En 1978 el informe de Belmont indica tres principios fundamentales respeto,

beneficencia – no maleficencia y justicia. Se toma muy en cuenta la autonomía de las

personas, un consentimiento informado, se considera riesgo / beneficio, minimizando

el riesgo, y además de realizar una distribución adecuada de cargas y beneficios.

En 1964 Declaración de Helsinki se propone principios éticos par la

investigación biomédica en seres humanos, incluida la investigación del material

humano y de su información, el objetivo es tener un control ético de la investigación.

32

En 1997 el convenio de Oviedo sobre Derechos Humanos y Biomedicina

estableció principios básicos de Biomedicina: indicando: primacía del ser humano,

acceso equitativo, obligaciones y estándares profesionales, consentimiento, vida

privada y derecho a la información, genoma humano, extracción de órganos y de

tejidos de donantes vivos para trasplantes y sanciones. Una vez obtenidos los

resultados, se comunicara a las instancias pertinentes los resultados para ser divulgados

y socializados, con el fin de aportar en la práctica clínica que ejerce el servicio de

salud.

33

CAPÍTULO III.

RESULTADOS

A continuación, se presenta la información de 64 participantes que cumplieron

con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

3.1. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES

Tabla 1. Distribución según edad y sexo de pacientes con nefritis lúpica, a los que se les

realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,

durante el Período enero 2014 – junio 2018.

Buena

respuesta

Mala

respuesta

Edad (años)

Media ± DE 37,0 ± 11,6 35,0± 14,6

Sexo (n; %)

Hombre 4 (12,5) 6 (18,8)

Mujer 28 (87,5) 26 (81,3)

Total 32 (100,0) 32 (100,0) Fuente: Instrumento de recolección de datos.

Elaborado por: Reyes, M (2020).

Gráfico 1. Distribución de la edad, según respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis

lúpica, a los que se les realizó biopsia en la clínica de autoinmunes en el Hospital de

Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 –

junio 2018.

Fuente: Instrumento de recolección de datos.


34

En esta investigación se incluyeron 64 pacientes con nefritis lúpica, a los que

se es realizó una biopsia, en la clínica de autoinmunes en el Hospital de Especialidades

Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito, durante el período enero 2014 – junio

2018. En el grupo de pacientes con buena respuesta al tratamiento, el promedio de

edad fue de : 37,0 ± 11,6 años; [Mínimo: 20; Máximo: 76 años], mientras que, entre

los pacientes con mala respuesta al tratamiento, el promedio de edad fue de : 35,0 ±

14,6 años [Mínimo: 18 años; Máximo: 68 años]. Ver tabla y gráfico 1. En ambos

grupos de pacientes, hubo un predominio del sexo femenino (n= 28; 87,5% en el grupo

de buena respuesta al tratamiento y n=26; 81,3% en el grupo de mala respuesta al

tratamiento. Ver tabla 1.

Tabla 2. Asociación entre edad, sexo y respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis

lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín

de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.

Respuesta al

tratamiento

Sexo* (n; %)1 Edad* (n; %)1

Masculino Femenino Adulto

joven

Adulto

medio

Adulto

mayor

Buena 4 (12,5) 28 (87,5) 20 (62,5) 10 (31,3) 2 (6,3)

Mala 6 (18,8) 26 (81,3) 24 (75,0) 4 (12,5) 4 (12,5)

Total 10 (15,6) 54 (84,4) 44 (68,8) 14 (21,9) 6 (9,4)

1. Los porcentajes han sido calculados para la fila. *(p>0,05).



En la tabla 2 se observa que, entre los pacientes con buena respuesta al

tratamiento, el 87,5% eran mujeres (n=28) y el 12,5% (n=12) eran hombres. En cuanto

a la edad, en este grupo de pacientes, el 62,5% era adulto joven (n=20), y solamente el

6,3% era adulto mayor (n=2). No se estableció significación estadística para la relación

entre sexo, edad y respuesta al tratamiento en esta serie de casos (p>0,05).

35

3.2. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA NEFRITIS LÚPICA

Gráfico 2. Tiempo de evolución de la enfermedad, según respuesta al tratamiento en pacientes

con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos

Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.



Entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el tiempo promedio de

evolución de la nefritis lúpica fue de : 6,5 ± 6,1 años y, entre los pacientes con mala

respuesta al tratamiento, fue de : 5,0 ± 4,9 años. Ver gráfico 2.

Tabla 3. Asociación entre características de los pacientes y respuesta al tratamiento en

pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades

Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.

Respuesta al

tratamiento (n; %)1 OR IC 95% p

(p<0,05) Buena Mala Inferior Superior

Tiempo desde el diagnóstico 0,646

≤ 5 años 18 (56,3) 20 (62,5) 0,77 0,28 2,09

6-10 años 6 (18,6) 7 (21,9) 0,82 0,24 2,79

≥ 11 años 8 (25,0) 5 (15,6) 1,80 0,51 6,25

Total 32(100,0) 32(100,0) 1. Los porcentajes han sido calculados para la columna.



En la tabla 3 se observa que, no hubo una asociación estadísticamente

significativa entre la edad, sexo, o tiempo de evolución, con la respuesta al tratamiento.

En los tres casos, el valor de p>0,05. En ambos grupos de estudio, predominaron los

pacientes adultos jóvenes (18-40 años); (n=24; 75% entre los de mala respuesta al

36

tratamiento y n=20; 62,5% entre los que tuvieron buena respuesta al tratamiento). El

sexo femenino se asoció con un riesgo [OR: 1,61; IC 95%: 0,41-6,37], sin embargo,

esto tampoco fue estadísticamente significativo (p>0,05) y, los pacientes que tenían

más de 10 años desde el diagnóstico de la nefritis lúpica: [OR: 1,8; IC 95%: 0,51-

6,25]; (p>0,05).

3.3. EXÁMENES DE LABORATORIO AL DIAGNÓSTICO Y SEIS MESES

3.3.1. Creatinina

Tabla 4. Creatinina al diagnóstico y seis meses según respuesta al tratamiento en pacientes



Creatinina

(mg/dL)

Buena respuesta Mala respuesta

Al diagnóstico 6 meses Al diagnóstico 6 meses

N 32 32 32 32

Media 0,97 0,78 1,08 5,17

Mediana 0,75 0,70 0,80 0,90

Moda 0,70 0,70 0,80 0,70

Desviación

estándar 0,62 0,23 1,21 1,29

Varianza 0,387 0,056 1,475 0,80

Rango 3,10 1,00 6,70 7

Mínimo 0,50 0,50 0,40 0,50

Máximo 3,60 1,50 7,10 7,5 Fuente: Instrumento de recolección de datos.


Gráfico 3. Creatinina al diagnóstico y seis meses, según respuesta al tratamiento en pacientes



Al diagnóstico A los seis meses



37

En el gráfico 3 y tabla 4 se observa que, el valor de creatinina al momento del

diagnóstico fue en promedio : 0,97 ± 0,62 mg/dL [Mínimo: 0,50 mg/dL; Máximo:

3,30 mg/dL] en el grupo con buena respuesta al tratamiento y, entre los pacientes con

mala respuesta al tratamiento, fue : 1,08 ± 1,21 mg/dL [Mínimo: 0,40 mg/dL;

Máximo: 7,10 mg/dL]. A los seis meses de tratamiento, los pacientes con buena

respuesta al tratamiento tuvieron una cifra de creatinina promedio de 0,78 ± 0,24

mg/dL [Mínimo: 0,50 mg/dL; Máximo: 1,50 mg/dL]; mientras que, entre los pacientes

con mala respuesta al tratamiento, esta cifra fue superior a los seis meses: : 5,17 ±

,23,2 mg/dL [Mínimo: 0,50 mg/dL; Máximo: 7,5 mg/dL].

3.3.2. Filtrado glomerular

Tabla 5. Filtrado Glomerular al diagnóstico según respuesta al tratamiento en pacientes con

nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade

Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período enero 2014 – junio 2018.

Filtrado Glomerular

(mL/min/1,73 m2) Buena respuesta Mala respuesta

Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses

N 32 32 32 32

Media 93,2 101,2 96,3 92,9

Mediana 106,2 107,2 102,1 100,3

Moda 70,9 109,1 65,7 63,6

Desviación

estándar 31,9 21,7 33,4 31,7

Varianza 1022,2 474,9 1114,2 1008,7

Rango 114,9 90,8 140,6 132,5

Mínimo 15,9 46,6 7,2 6,8



38

Gráfico 4. Filtrado Glomerular al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al

tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de


junio 2018.




El filtrado glomerular en el momento del diagnóstico, entre los pacientes con

buena respuesta al tratamiento, fue en promedio : 93,2 ± 31,9 mL/min/1,73 m2

[Mínimo: 15,9 mL/min/1,73 m2; Máximo: 130,8 mL/min/1,73 m2]. Entre los pacientes

con mala respuesta al tratamiento, el filtrado glomerular al momento del diagnóstico

fue de : 96,3 ± 33,4 mL/min/1,73 m2 [Mínimo: 7,20 mL/min/1,73 m2; Máximo:

147,8 mL/min/1,73 m2]. Ver tabla 5 y gráfico 4.

A los seis meses de tratamiento, se constató que, entre los pacientes con buena

respuesta al tratamiento, el filtrado glomerular se incrementó: : 101,3 ± 21,7

mL/min/1,73 m2 [Mínimo: 46,6 mL/min/1,73 m2; Máximo: 137,4 mL/min/1,73 m2]:

sin embargo, entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento, el filtrado

glomerular a los seis meses disminuyó: : 92,9 ± 31,8 mL/min/1,73 m2 [Mínimo: 6,8

mL/min/1,73 m2; Máximo: 13,9 mL/min/1,73 m2]. Ver gráfico 4 y tabla 5.

39

3.3.3. Proteinuria de 24 horas

Tabla 6. Proteínas en orina de 24 horas al diagnóstico según respuesta al tratamiento en



Proteinuria de 24 h

(mg/dL)



N 32 32 32 32

Media 1991,9 443,0 2061,2 1883,9

Mediana 1612,8 195,8 1586,4 1233,5

Moda 914,9 168,3 206,4 1098,1

Desviación estándar 1719,9 580,9 1761,4 1514,7

Varianza 2958082,4 337550,3 3102576,2 2294518,8

Rango 7447,94 2973,28 7044,30 4918,22

Mínimo 239,03 19,72 129,70 30,78



Gráfico 5. Proteinuria de 24 horas al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al



junio 2018.




En cuanto a las proteínas en orina de 24 horas, en los pacientes con buena

respuesta al tratamiento fue de : 1991 ± 1719 mg/dL [Mínimo: 239 mg/dL; Máximo:

7686 mg/dL]. Entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue de : 2061 ±

1761 mg/dL [Mínimo: 129 mg/dL; Máximo: 7174 mg/dL]. A los seis meses de

tratamiento, la proteinuria en 24 horas fue de : 443,0 ± 580,9 mg/dL en los pacientes

40

con buena respuesta al tratamiento [Mínimo: 19,7 mg/dL; Máximo: 2993,3 mg/dL].

Entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento, la proteinuria de 24 horas fue de

: 1883,9 ± 1514,7 mg/dL [Mínimo: 30,8 mg/dL; Máximo: 4949 mg/dL]. Ver gráfico

5 y tabla 6.

3.3.4. Hematíes en orina

Tabla 7. Hematíes al azar en orina al diagnóstico según respuesta al tratamiento en pacientes



Hematíes al azar

en orina



N 32 32 32 32

Media 41,9 9,2 23,3 37,9

Mediana 8,0 1,6 7,5 3,9

Moda 0,23 0,23 0,23 0,60


Varianza 11219,5 856,9 2014,9 14133,8

Rango 569,4 164,8 221,8 634,8

Mínimo 0,23 0,20 0,23 0,23



Gráfico 6. Hematíes al azar en orina, al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al



junio 2018.




41

El número de hematíes al azar en orina fue en promedio : 41,8 ± 105,9

[Mínimo: 0,23; Máximo: 569,6], entre los pacientes con buena respuesta al

tratamiento, mientras que, entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento fue de

: 23,5 ± 44,8 [Mínimo: 0,23; Máximo: 222,0]. Ver tabla 7 y gráfico 6. A los seis

meses de tratamiento, entre los pacientes con buena respuesta, el promedio de hematíes

fue de : 9,2 ± 29,3 [Mínimo: 0,20; Máximo: 165,0]; mientras que, entre los pacientes

con mala respuesta al tratamiento, el promedio de hematíes en orina a los seis meses

fue de : 37,9 ± 118,9 [Mínimo: 0,23; Máximo: 635]. Entre los pacientes con buena

respuesta al tratamiento, se constató una reducción importante del número de hematíes

en orina en la evaluación a los seis meses, lo que no sucedió entre los pacientes con

mala respuesta al tratamiento. Ver gráfico 6.

3.3.5. Complemento

Tabla 8. Valor de C3 y C4 al diagnóstico y a los seis meses, según respuesta al tratamiento en



C3 y C4


C3 C4 C3 C4

Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses Diagnóstico 6 meses

N 32 32 32 32 32 32 32 32

Media 57,8 73,7 13,0 16,9 55,1 73,8 8,6 13,8

Mediana 51,8 68,1 13,0 15,9 56,0 65,3 8,9 12,0

Moda 35,0 56,2 13,0 8,25 79,2 43,6 1,7 7,4

Desviación

estándar 32,8 18,1 8,2 6,9 20,9 29,9 5,4 7,5

Varianza 1079,7 324,7 67,9 48,1 435,8 891,5 29,1 57,2

Rango 153,2 61,37 35,2 37,8 86,8 104,9 18,2 31,3

Mínimo 0,8 45,7 0,1 7,3 5,8 31,1 1,7 5,3

Máximo 154,0 107,0 35,3 45,0 92,6 136,0 19,9 36,6



42

Gráfico 7. Valor de C3 al diagnóstico y a los seis meses según respuesta al tratamiento en






Gráfico 8. Valor de C4 al diagnóstico y a los seis meses según respuesta al tratamiento en






43

Gráfico 9. Evolución de los valores de C3 según respuesta al tratamiento en pacientes con



Gráfico 10. Evolución de los valores de C4 según respuesta al tratamiento en pacientes con





30

40

50

60

70

80

90

C3 inicial C3 6 meses C3 al año


p>0,05

0

5

10

15

20

25

C4 inicial C4 6 meses C4 al año


p<0,05

44

En los gráficos 7-10; y en la tabla 8, se muestran los valores de C3 y C4 al

momento del diagnóstico en ambos grupos de estudio. El valor de C3, para los

pacientes con buena respuesta al tratamiento, fue de : 57,8 ± 32,8 mg/dL [Mínimo:

0,81 mg/dL; Máximo: 154 mg/dL]; mientras que, entre los pacientes con mala

respuesta al tratamiento fue de : 55,1 ± 28,9 mg/dL [Mínimo: 5,83 mg/dL; Máximo:

92,6 mg/dL]. El valor de C4, entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento,

fue : 13,0 ± 8,2 mg/dL [Mínimo: 0,10 mg/dL; Máximo: 35,3 mg/dL] y, entre los

pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue de : 8,6 ± 5,4 mg/dL [Mínimo: 1,67

mg/dL; Máximo: 19,9 mg/dL].

A los seis meses de tratamiento, en los pacientes con buena respuesta, se obtuvo

que C3: : 73,7 ± 18,1 mg/dL [Mínimo: 45,7 mg/dL; Máximo: 107 mg/dL]; mientras

que, entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue : 73,8 ± 29,9 mg/dL

[Mínimo: 31,1 mg/dL; Máximo: 136,0 mg/dL]. Los valores de C4, a los seis meses de

tratamiento, fueron : 16,9 ±6,9 mg/dL, [Mínimo: 7,3 mg/dL; Máximo: 45 mg/dL],

en el grupo de pacientes con buena respuesta; mientras que, entre los que tuvieron mala

respuesta, fue de : 13,8 ± 7,5 mg/dL [Mínimo: 5,3 mg/dL; Máximo: 36,6 mg/dL].

Ver gráficos 7 y 8 y tabla 10.

Al año de tratamiento, en los pacientes con buena respuesta al tratamiento el

valor promedio de C3 fue 72,8 mg/dL y, entre los pacientes con mala respuesta fue

77,9 mg/dL. En cuanto a los valores de C4 al año, entre los pacientes con buena

respuesta al tratamiento fue de 23,4 mg/dL y entre los que tuvieron mala respuesta al

tratamiento fue de 16,2 mg/dl.

45

Tabla 9. Asociación entre exámenes de laboratorio al diagnóstico y respuesta al

tratamiento en pacientes con nefritis lúpica, a los que se les realizó biopsia en el

Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el

Período enero 2014 – junio 2018.

Al diagnóstico

Respuesta al tratamiento

(n; %)1

OR IC 95%

p (p<0,05)

Buena Mala Inferior Superior

Creatinina (mg/dL) 0,366

< 1,2 mg/dL 26 (48,1) 28 (51,9) 0,62 0,16 2,44

≥ 1,2 mg/dL 6 (60,0) 4 (40,0) 1,62 0,41 6,38

Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2) 0,602

< 90 12 (50,0) 12 (50,0) 1,00 0,36 2,75

≥ 91 20 (50,0) 20 (50,0) 1,00 0,36 2,75

Proteinuria 24 horas (mg/dL) 0,500

< 3000 mg/dL 25 (49,0) 26 (51,0) 0,82 0,29 0,76

≥ 3000 mg/dL 7 (53,8) 6 (46,2) 1,21 0,36 4,11

Hematuria 0,328

Microscópica 15 (42,9) 20 (57,1) 0,53 0,19 1,43

Macroscópica 5 (71,4) 2 (28,6) 2,77 0,49 15,5

No hematuria 12 (54,4) 10 (45,5) 1,32 0,47 3,71

Complemento

C3 (79-152 mg/dL) 0,204

Bajo 26 (50,0) 26 (50,0) 1,00 0,28 3,51

Normal 4 (40,0) 6 (60,0) 0,61 0,16 2,44

Alto 2 (100,0) 0 (0,0) … … …

C4 (16-38 mg/dL) 0,053

Bajo 23 (44,2) 29 (55,8) 0,26 0,06 1,09

Normal 9 (75,0) 3 (25,0) 3,78 0,91 15,6

Total 32 (50,0) 32 (50,0)

1. Los porcentajes han sido calculados para la fila



De las características de la nefritis al momento del diagnóstico; solamente el

valor de C4 se asoció de forma estadísticamente significativa con la respuesta al

tratamiento en esta serie de casos. De los pacientes que tenían C4 bajo, el 55,8 %

(n=29) tuvo mala respuesta al tratamiento. La probabilidad de que un paciente con C4

bajo tenga una buena respuesta al tratamiento fue [OR: 0,26; IC 95%: 0,06-1,09];

(p=0,05). En el resto de las variables analizadas, no se obtuvo significación estadística

(p>0,05), en relación a la respuesta al tratamiento.

46

De los pacientes que tenían un valor inicial de creatinina <1,2 mg/dL, el 48,1%

(n=26) tuvo buena respuesta al tratamiento, y el 51,9 % (n=28) tuvo mala respuesta al

tratamiento [OR: 1,62; IC 95%: 0,41-6,38]. El filtrado glomerular fue menor a 90

ml/min/1,73 m2 en el 50,0 % (n=12) de los casos y de los controles, con un OR=1;

(p>0,01). Entre los pacientes con proteinuria en rango nefrotico al diagnostico (≥ 3000

mg/dL), el 53,8% tuvo buena respuesta al tratamiento (n=7). La probabilidad de tener

buena respuesta al tratamiento en los pacientes con este valor de proteinuria de 24

horas fue de [OR: 1,21; IC 95%: 0,36-4,11].

De los pacientes que tuvieron hematuria microscópica al momento del

diagnóstico, el 57,1% (n=20) tuvo mala respuesta al tratamiento; la probabilidad de

tener buena respuesta en estos pacientes fue de [OR: 0,53; IC 95%: 0,19-1,43]. Entre

los pacientes que tenían valores de complemento C3, bajo el 50,0 % tuvo una buena

respuesta al tratamiento con un OR=1; (p>0,05).

Tabla 10. Prueba T para las características de nefritis al diagnóstico en pacientes con nefritis



Al diagnóstico

Prueba t para la comparación de medias

t-

Test

p

(p <0,05)

Diferencia

de medias

Diferencia

de error

estándar

IC 95%

Inferior Superior

Filtrado glomerular

(mL/min/1,73 m2) -0,4 0,710 -3,0 8,2 -19,4 13,2

Proteinuria 24 horas

(mg/dL) -0,2 0,874 -69,3 435,2 -939,2 800,7

C3 (mg/dL) 0,4 0,697 2,7 6,9 -11,1 16,4 Fuente: Instrumento de recolección de datos.


Se utilizó la prueba T para la comparación de medias independientes, en ambos

grupos de estudio, para analizar las diferencias intergrupos en cuanto a las

características de la nefritis lúpica al momento del diagnóstico. Antes de aplicar la

prueba t, se comprobó la homogeneidad de varianzas con el estadístico de Levene

(p>0,05) y la normalidad de los datos, con el estadístico de Kolmogorov-Smirnoff

(p>0,05). Según los resultados de ambas pruebas, las variables que tuvieron una

distribución normal fueron el filtrado glomerular, la proteinuria de 24 horas y el C3, a

las que se les aplicó la prueba t, en la que no se obtuvo significación estadística

(p<0,05) en todos los casos. Ver tabla 10.

47

Con las variables que no tuvieron una distribución normal, se aplicó la prueba

no paramétrica U de Mann Whitney, con la que se obtuvo que, solamente el

complemento C4, tuvo diferencias estadísticamente significativas intergrupos

(p<0,05). El desarrollo de esta prueba puede verse en el anexo 3. El cálculo del efecto

se realizó con el estadístico d de Cohen (diferencia de medias dividido el promedio de

la desviación estándar), con el que se obtuvo que, el tamaño del efecto fue moderado

para las variables analizadas (d<0,50).

Tabla 11. Asociación entre estado a los seis meses y respuesta al tratamiento en pacientes con



6 meses

Respuesta al

tratamiento (n; %)1 OR IC 95%

p (p<0,05)


Creatinina (mg/dL) 0,500

< 1,2 mg/dL 30 (50,8) 29 (49,2) 1,62 0,24 9,97

≥ 1,2 mg/dL 2 (40,0) 3 (60,0) 0,65 0,10 4,14

Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2) 0,032

< 90 7 (31,8) 15 (68,2) 0,32 0,11 0,94

≥ 91 25 (59,5) 17 (40,5) 3,15 1,06 9,35

Proteinuria 24 horas (mg/dL) <0,001

<3000 mg/dL 32 (58,2) 23 (41,8) … …. …

≥ 3000 mg/dL 0 (0,0) 9 (100,0) … … …

Hematíes en orina 0,253

Hematuria microscópica 7 (38,9) 11 (61,1) 0,54 0,18 1,62

Hematuria

macroscópica

1 (25,0) 3 (75,0) 0,31 0,03 3,17

No hematuria 24 (57,1) 18 (42,9) 2,33 0,81 6,74

Complemento

C3 (79-152 mg/dL) 0,396

Bajo 20 (47,6) 22 (52,4) 0,76 0,26 2,13

Normal 12 (54,5) 10 (45,5) 1,32 0,47 3,71

C4 (16-38 mg/dL) 0,098

Bajo 17 (42,5) 23 (57,5) 0,44 0,16 1,25

Normal 15 (62,5) 9 (37,5) 2,26 0,79 6,36

Total 32 (50,0) 32 (50,0)

1. Los porcentajes han sido calculados para la fila.



48

En la tabla 11 se analiza la asociación entre los exámenes realizados a los seis

meses de tratamiento y la respuesta. Se estableció una asociación estadísticamente

significativa entre los valores de filtrado glomerular y proteinuria de 24 horas y la

respuesta al tratamiento (p<0,05).

De los pacientes con niveles de creatinina <1,2 mg/dL a los seis meses, el

50,8% tuvo una buena respuesta al tratamiento (n=30); [OR: 1,62; IC 95%: 0,24-9,97].

En los pacientes en los que el filtrado glomerular, fue <90 ml/min/1,73 m2 a

los seis meses, el 68,2 % (n=15) tuvo mala respuesta al tratamiento. La probabilidad

de tener una buena respuesta al tratamiento fue de [OR: 3,15; IC 95%: 1,06-3,05] para

los pacientes que tenían un filtrado glomerular > 91 ml/min/1,73 m2.

En los casos en los que a los seis meses, las proteínas en orina de 24 horas era

inferior al rango nefrótico (<3000 mg/dL), el 58,2% (n=32) tuvo buena respuesta al

tratamiento. De los pacientes que tenían hematuria microscópica a los seis meses, el

61,1% (n=11) tuvo mala respuesta al tratamiento [OR: 0,54; IC 95%: 0,18-1,62];

(p>0,05).

En cuanto al complemento, en los pacientes con valores bajos de C3 a los seis

meses, se constató que el 52,4 % (n=22) tuvo mala respuesta al tratamiento; mientras

que, esta cifra fue de 57,5% (n=23) para los que tenían valores de C4 bajos a los seis

meses, lo que alcanzó un valor p cercano a la significación estadística (p= 0,098).

Tabla 12. Prueba T para las características de nefritis a los seis meses en pacientes con nefritis



A los 6 meses

Prueba t para la igualdad de medias

t-Test

Sig.

(bilateral)

Diferencia de

medias

Diferencia de

error estándar

95% de intervalo de

confianza de la diferencia

Inferior Superior

Filtrado glomerular

(mL/min/1,73 m2) 1,219 0,228 8,3 6,8 -5,3 21,9



Al analizar la normalidad de estos valores, mediante las pruebas de

Kolmogorov - Smirnov, se obtuvo, que, solamente el valor de filtrado glomerular a los

seis meses, tuvo una distribución normal (p>0,05); por lo que, se utilizó la prueba no

49

paramétrica U de Mann Withney, con la que se obtuvo que, a los seis meses de

tratamiento, existieron diferencias estadísticamente significativas entre: creatinina,

proteinuria de 24 horas, hematíes en orina, y los valores de C4, entre ambos grupos de

estudio.

En cuanto al valor del filtrado glomerular, que sí alcanzó una distribución

normal, se aplicó la prueba t para analizar las diferencias intergrupos, con la que se

obtuvo que, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de

estudio, en cuanto al valor del filtrado glomerular a los seis meses de tratamiento [t-

test=1,3; p=0,219]. Ver tabla 12.

El cálculo del efecto se realizó con el estadístico d de Cohen (diferencia de

medias dividido el promedio de la desviación estándar), con el que se obtuvo que, el

tamaño del efecto fue moderado para las variables analizadas (d<0,50).

Tabla 13. Evolución de los valores de laboratorio en pacientes con nefritis lúpica a los seis

meses, a los que se les realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín


Buena respuesta

(n=32)

Mala respuesta

(n=32) p

(p<0,05) Mejora No mejora Mejora No mejora

Creatinina 17 (53,1) 15 (46,9) 16 (50,0) 16 (50,0) 0,802

Filtrado Glomerular 17 (53,1) 15 (46,9) 18 (56,3) 14 (43,8) 0,802

Proteinuria de 24 h 22 (68,8) 10 (31,6) 29 (90,6) 3 (9,4) 0,030

Hematíes en orina 23 (71,9) 9 (28,1) 21 (65,6) 11 (34,4) 0,590

C3 28 (87,5) 4 (12,5) 22 (68,8) 10 (31,3) 0,070

C4 24 (75,0) 8 (25,0) 26 (81,3) 6 (18,8) 0,545



En la tabla 13 se observa que, de los pacientes que tuvieron buena respuesta al

tratamiento, el 53,1% (n=17) mejoró en los valores de creatinina y filtrado glomerular;

el 68,8% (n=22) mejoró en la proteinuria de 24 horas; la hematuria de redujo en el

71,9% (n=23) y, los niveles de C3 y C4 mejoraron en el 87,5 % (n=28) y en el 75 %

(n=24) respectivamente. En el grupo de mala respuesta al tratamiento, se observó una

mejora en la creatinina en el 50% (n=16); 56,3% (n=18) en el filtrado glomerular;

50

90,6% (n=29) en proteinuria de 24 h; hematuria (65,6%; n=21), C3 (68,8%; n=22) y

C4 (81,3%; n=26).

Como se observa en la tabla, los valores de la proteinuria de 24 horas tuvieron una

mejora significativamente mayor en los pacientes con mala respuesta al tratamiento

(p<0,05), probablemente porque, sus valores iniciales eran mayores en este grupo de

pacientes.

3.4. CARACTERÍSTICAS DE LA NEFRITIS

3.4.1. Diagnóstico histopatológico

Tabla 14. Diagnóstico histopatológico según respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis



Grado de

nefritis lúpica

Respuesta al tratamiento (n; %)

Buena Mala

Grado I 1 (3,1) 0 (0,0)

Grado III 15 (46,9) 12 (37,5)

Grado IV 13 (40,6) 18 (56,3)

Grado V 3 (9,4) 2 (6,3)

Total 32 (100,0) 32 (100,0) Fuente: Instrumento de recolección de datos.


En la tabla 16 se muestran los diagnósticos histopatológicos en ambos grupos

de estudio. Entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el diagnóstico más

frecuente fue la nefritis lúpica grado III (n=15; 46,9%), mientras que, entre los

pacientes con mala respuesta al tratamiento, predominó la nefritis lúpica grado IV

(n=18; 56,3%).

51

3.4.2. Índice de actividad y cronicidad

Tabla 15. Índices de actividad y cronicidad según respuesta al tratamiento en pacientes con



Buena Respuesta Mala Respuesta

Índice de

actividad

Índice de

cronicidad

Índice de

actividad

Índice de

cronicidad

N 32 32 32 32

Media 5,5 1,2 5,1 1,9

Error estándar de la media 0,9 0,2 0,6 0,3

Mediana 4,5 1,0 5,0 2,0

Moda 1,0 0,0 1,00 2,0


Varianza 27,8 2,4 12,8 2,6

Rango 17,0 5,0 14,0 7,0

Mínimo 0,0 0,0 0,0 0,0

Máximo 17,0 5,0 14,0 7,0



Gráfico 11. Índices de actividad y cronicidad según respuesta al tratamiento en pacientes con



Índice de actividad Índice de cronicidad



En la tabla 15 y gráfico 8 se muestran los índices de actividad y cronicidad para

ambos grupos de estudio, entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el

52

índice de actividad en promedio fue de : 5,5 ± 5,3 [Mínimo: 0,0; Máximo: 17] y el

índice de cronicidad fue : 1,2 ± 1,5 [Mínimo: 0,0; Máximo: 5]. Por otra parte, entre

los pacientes con mala respuesta al tratamiento, el índice de actividad fue de : 5,1 ±

3,6 [Mínimo: 0,0; Máximo: 14] y el índice de cronicidad fue de : 1,9 ± 1,6 [Mínimo:

0,0; Máximo: 7].

3.4.5. Tratamiento farmacológico

Tabla 16. Tratamiento farmacológico según respuesta al tratamiento en pacientes con nefritis



Tratamiento Respuesta al tratamiento (n; %)

Buena Mala

Metilprednisolona 9 (28,1) 7 (21,9)

Metilprednisolona + Ciclofosfamida 2 (6,3) 5 (15,6)

Ciclofosfamida 6 (18,8) 8 (25,0)

Micofenolato 10 (31,3) 7 (21,9)

Rituximab 4 (12,5) 4 (12,5)

Tacrolimus 1 (3,1) 1 (3,1)

Total 32 (100,0) 32 (100,0)



En la tabla 16 se observa que, entre los pacientes con buena respuesta al

tratamiento, el medicamento más utilizado fue el micofenolato (n=10; 12,5%), seguido

de la metilprednisolona (n=9; 28,1%), mientras que, entre los pacientes con mala

respuesta al tratamiento, se utilizaron más la ciclofosfamida y la metilprednisolona

(n=7; 21,9%).

53

Tabla 17. Asociación entre características de la nefritis y respuesta al tratamiento en pacientes



Al diagnóstico

Respuesta al

tratamiento (n; %)1 OR IC 95%

p (p<0,05)


Diagnóstico histopatológico 0,505

Grado I 1 (100,0) 0 (0,0) … … …

Grado III 15 (55,6) 12 (44,4) 1,47 0,54 3,98

Grado IV 13 (41,9) 18 (58,1) 0,53 0,19 1,43

Grado V 3 (60,0) 2 (40,0) 1,55 0,24 9,97

Tratamiento 0,792

Metilprednisolona 9 (56,9) 7 (43,8) 1,39 0,44 4,36

Metilprednisolona +

Ciclofosfamida

2 (28,6) 5 (71,4) 0,36 0,001 2,01

Ciclofosfamida 6 (42,9) 8 (57,1) 0,69 0,21 2,28

Micofenolato 10 (58,8) 7 (41,2) 1,62 0,52 4,99

Rituximab 4 (50,0) 4 (50,0) 1,00 0,22 4,39

Tacrolimus 1 (50,0) 1 (50,0) 1,00 0,05 16,7

Total 32 (50,0) 32 (52,0)

1. Porcentajes para la fila.



54

Gráfico 12. Tipo de nefritis según tratamiento. Pacientes a los que se les realizó biopsia en el

Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito, durante el Período

enero 2014 – junio 2018.



En los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el diagnóstico

histopatológico más frecuente fue la nefritis grado III (n=15; 55,6%); [OR: 1,47; IC

95%: 0,54-3,98]; mientras que, entre los pacientes con mala respuesta al tratamiento,

el más frecuente fue la nefritis grado IV (n=18; 58,1%) [OR: 0,53; IC 95%: 0,19-1,43].

El uso de micofenolato se comprobó en el 58,8% (n=10) de los casos con buena

respuesta al tratamiento [OR: 1,62; IC 95%: 0,52-4,99] y, la ciclofosfamida, se utilizó

en el 57,1 % (n=8) de los pacientes con mala respuesta al tratamiento [OR: 0,69; IC

95%: 0,21-2,28]; (p>0,05). Ver tabla 17; gráficos 12 y 13.

55

Gráfico 13. Respuesta al tratamiento según esquema utilizado. Pacientes a los que se les

realizó biopsia en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito,

durante el Período enero 2014 – junio 2018.



En el gráfico 13 se muestra que, en el grupo de pacientes con buena respuesta

al tratamiento, el esquema más utilizado fue micofenolato (15,6%) y, entre los

pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue ciclofosfamida (12,5%).

56

Tabla 18. Respuesta al año de tratamiento.

FRECUENCIA PORCENTAJE

Perdidos 15 23,4

Buena 21 32,8

Mala 28 43,8

Total 64 100,0 Fuente: Instrumento de recolección de datos.


Al año de tratamiento, no se pudo acceder a los datos de 15 pacientes (23,4%),

pero, del resto de los pacientes, se constató que el 32,8% (n=21) tuvo buena respuesta

y el 43,8% (n=28) tuvo mala respuesta. Ver tabla 18.

3.5. ANÁLISIS MULTIVARIADO

Para el análisis multivariado, se utilizó un modelo de regresión logística

binaria, tomando como variable dependiente la respuesta al tratamiento y, como

variables independientes, las que obtuvieron significación estadística en el análisis

bivariado. El modelo propuesto obtuvo un 82,8% de certeza, después de realizar el

ajuste con la prueba de Hosmer y Lemeshow.

Tabla 19. Resumen del modelo de regresión logística

B Error estándar Wald Sig. Exp(B)

C4 al diagnóstico -0,041 0,055 0,556 0,456 0,960

Creatinina a los 6 m 1,062 2,985 0,126 0,722 2,891

Filtrado glomerular 6m -0,003 0,029 0,014 0,905 0,997

Proteinuria 24h a los 6m 0,002 0,001 8,824 0,003 1,002

C4 a los 6 m -0,078 0,053 2,120 0,145 0,925



De acuerdo al modelo propuesto, puede decirse que, el factor que más se

relaciona con la respuesta al tratamiento, en esta serie de casos, fue el valor de la

proteinuria de 24 horas a los seis meses, ya que, en el análisis multivariado, fue el

único factor que obtuvo significación estadística (p<0,05). Ver tabla 19.

57

CAPÍTULO IV.

DISCUSIÓN

La nefritis lúpica es una complicación grave del Lupus Eritematoso Sistémico

(LES), cuyas características clínicas y anatomopatológicas representan cambios en el

pronóstico de la enfermedad según el grado de afectación. Existe un grupo de pacientes

que se muestra refractario al tratamiento, lo que implica mayor riesgo de presentar

enfermedad renal crónica (70). Un estudio de cohorte de una población china sugirió

hasta el 26,5% de los casos tuvieron mala respuesta al tratamiento, y eventualmente

desarrollaron insuficiencia renal terminal (71).

Se realizó un estudio de casos y controles en los que se incluyeron 64 pacientes

con nefritis lúpica pertenecientes a la clínica de autoinmunes del Hospital Carlos

Andrade Marín, a los que se les realizó biopsia renal. Los pacientes con mala respuesta

al tratamiento se caracterizaron por ser más jóvenes, predominantemente de sexo

masculino y con un tiempo menor de evolución de la nefritis lúpica.

Los datos analizados sugieren que el promedio de edad de los pacientes con

mala respuesta al tratamiento fue de [ : 35 ± 14,6 años], mientras que entre los

pacientes con buena respuesta, la edad fue algo mayor [ : 37 ± 11,6 años]; sin

embargo, no se establecieron diferencias estadísticamente significativas entre la edad

de los pacientes según la respuesta al tratamiento. Existe evidencia que sustenta que

los pacientes más jóvenes al momento del diagnóstico, tienen peor respuesta al

tratamiento. Miranda et al., (9) en al análisis de una serie de 168 pacientes con nefritis

lúpica, establecieron que en los pacientes con nefritis lúpica, la edad de diagnóstico

mayor de 25 años, asociado a la presencia de microhematuria se asocian con mejor

pronóstico y respuesta al tratamiento.

Por otra parte, Chen et al., (72) estudiaron los factores predictores de fallo de

tratamiento y mortalidad en 250 pacientes con nefritis lúpica y concluyeron que la

edad del diagnóstico, o el sexo, no tienen un impacto significativo en la respuesta al

tratamiento. Otro de los aportes de la investigación mencionada es que a los doce

58

meses de tratamiento, la falta de respuesta se asocia con un incremento significativo

de la mortalidad.

La mayoría de los pacientes que participaron en esta investigación fueron

mujeres (84,4%), y de estas, el 51,8% tuvo una respuesta adecuada al tratamiento. Con

los hombres, a pesar de ser minoría, no sucedió lo mismo, ya que el 60% tuvo mala

respuesta al tratamiento. Esto indica que, a pesar de que la nefritis lúpica es más

frecuente entre las mujeres, los hombres tienen una peor respuesta al tratamiento y

concuerda con los datos descritos en la literatura, sin embargo en el presente estudio,

los datos descritos no fueron estadísticamente significativos (p>0,05).

Es ampliamente conocido que el lupus eritematoso sistémico es más frecuente

en mujeres. A pesar de la relación notoria del efecto de los estrógenos en el desarrollo

de las enfermedades autoinmunes. Se han reportado en la literatura médica nuevos

estudios que hacen referencia a diferentes manifestaciones de la enfermedad y una

diferencia en la severidad del LES en hombres y mujeres. Aproximadamente del 4%

al 22% de los pacientes con lupus en las series descritas son hombres, y este número

aumenta al 30% en los estudios relacionados con la agregación familiar (2).

En la literatura especializada se sugiere que el género, el origen étnico, la edad

de inicio de la enfermedad y los perfiles de autoanticuerpos permiten identificar

subgrupos de lupus eritematoso sistémico. Lo cierto es que en los hombres se ha

reportado la presencia de lesiones cutáneas más graves, serositis, enfermedad renal,

eventos trombóticos y convulsiones como parte de las manifestaciones clínicas de

lupus. A pesar de esto, se han presentado resultados contradictorios con respecto a las

diferencias de género entre pacientes con lupus y, no se ha podido precisar del todo el

rol del género en la gravedad de las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico

(1,2).

De acuerdo a los hallazgos realizados, no se estableció ningún tipo de

asociación entre el tiempo de evolución de la nefritis, con la respuesta al tratamiento;

sin embargo, existe evidencia en la literatura especializada que indica que la nefritis

lúpica de larga evolución, responde de peor manera, siendo un factor predictor de mala

respuesta al tratamiento, lo que explica la importancia de realizar un diagnóstico

temprano de la afectación renal (9).

59

Los datos analizados revelan que el tipo de nefritis lúpica más frecuente fue la

nefritis tipo IV, que se diagnosticó en el 48,4% del total de casos analizados. Al

analizar por grupo de estudio, se constató que entre los pacientes con buena respuesta

al tratamiento, predominó la nefritis grado III (n=15; 46,9%); mientras que, entre los

pacientes con mala respuesta al tratamiento, fue más frecuente la nefritis grado IV

(n=18; 56,3%), lo que indica que la nefritis más grave, fue la que predominó entre los

pacientes con mala respuesta al tratamiento.

Estos resultados coinciden con los de Momtaz et al.,(73) quienes, al analizar

una serie de 928 pacientes con nefritis lúpica en Egipto, concluyeron que las nefritis

más avanzadas, tienen menos probabilidad de responder adecuadamente el

tratamiento. Para estos investigadores, el porcentaje de respuesta en los pacientes con

una nefritis grado III es de hasta el 72,7%, con una tendencia marcada a disminuir

según se incrementa su grado en el estudio histopatológico.

Mody et al., (74) en el análisis de una población de 105 pacientes con nefritis

lúpica en Sudáfrica, describieron un predominio del sexo femenino, con un promedio

de edad de 31,3 años (que es menor a la edad de los pacientes que participaron en esta

investigación). Otro punto de coincidencia parcial con este trabajo es el tipo de nefritis

predominante, que para los investigadores mencionados, fueron las de clase más

avanzada (IV y V), que indican mayor compromiso glomerular y gravedad del cuadro,

mientras que en esta investigación, predominaron los casos de nefritis grado IV (n=31;

48,3%) y III (n=27; 42,2%).

El índice de actividad en el estudio histopatológico hace referencia a la

proporción en que se encuentren aspectos como la hipercelularidad endocapilar,

necrosis fibrinoides, depósitos hialinos, inflamación intersticial, entre otros, alcanza

un máximo de 24 puntos (75); lo que indica que en los pacientes que participaron en

esta investigación, no predominó un índice de actividad muy elevado.

Entre los pacientes con buena respuesta al tratamiento, el índice de actividad

fue de [ : 5,5 ± 5,2]; mientras que, los pacientes con mala respuesta, obtuvieron

valores bastante similares [ : 5,1 ± 1,9], aunque algo menores. Esto indica que, en los

pacientes que tuvieron peor respuesta al tratamiento, hubo menor índice de actividad

60

al inicio, probablemente porque se trataba de nefritis lúpica en estadios más avanzados

y con mayor deterioro estructural y funcional de las estructuras renales.

Por otra parte, el índice de cronicidad fue menor a 2 puntos en ambos grupos

de estudio en el momento del diagnóstico, pero fue superior entre los pacientes con

mala respuesta al tratamiento. Teniendo en cuenta que el índice de cronicidad tiene un

máximo de 12 puntos, puede decirse que, en la población analizada, la cronicidad de

la nefritis lúpica fue baja. Esto ha sido identificado como un predictor de buena

respuesta al tratamiento médico (75).

Otro de los hallazgos de esta investigación es que en los pacientes con mala

respuesta al tratamiento, hubo hipocomplementemia, tanto para C3 como para C4. Los

valores de complemento en estos pacientes al momento del diagnóstico fueron más

bajos en el grupo de mala respuesta al tratamiento. Los niveles de C4 fueron en

promedio de [ : 8,6 ± 5,4 mg/dL] al momento del diagnóstico para los pacientes con

mala respuesta al tratamiento, lo que fue significativamente inferior a lo obtenido para

los pacientes con buena respuesta al tratamiento.

Estos resultados indican que los pacientes con mala respuesta al tratamiento

tuvieron niveles significativamente inferiores de C4 al momento del diagnóstico; lo

que también concuerda con los hallazgos de una investigación realizada en Guayaquil,

por Wong y Zúñiga (6) en la que se determinó que al momento del diagnóstico, los

niveles de C3 y C4 eran significativamente inferiores en los pacientes con mala


La deficiencia de C4, aunque poco común, es un hallazgo frecuente entre los

pacientes con lupus y se estima que cerca del 50% de los pacientes con LES e

hipocomplementemia (C4), desarrollan nefritis lúpica y peor respuesta al tratamiento,

por lo tanto, los bajos niveles de complemento en los pacientes con LES se han

relacionado con inicio más temprano de la enfermedad y peor pronóstico (10,76), lo

que explicaría los bajos niveles de C3 y C4 en los pacientes con mala respuesta al

tratamiento que participaron en esta investigación.

El valor de la proteinuria de 24 horas inicial fue superior entre los pacientes

con mala respuesta al tratamiento [ : 2061 ± 1761,4 mg/dL], en comparación a los

61

que respondieron adecuadamente [ : 1991,9 ± 1719,9 mg/dL]. En ambos grupos de

estudio se produjo una reducción de los valores de la proteinuria en orina de 24 horas

a los seis meses. Tanto en el análisis bivariado como en el multivariado, la proteinuria

en rango nefrótico (>3000 mg/dL), obtuvo significación estadística para la mala


Estos resultados concuerdan con los de Bonett et al.,(77) quienes en una

población de 57 pacientes con nefritis lúpica, determinaron que la proteinuria de 24

horas en rango nefrótico al inicio de la terapia, es un factor que se asocia con mala

respuesta al tratamiento, al igual que los valores elevados de creatinina sérica (> 1,2

mg/dL) al momento del diagnóstico.

Otra investigación que expone resultados similares a esta, es la realizada por

Dall´era et al., (78) en un estudio multicéntrico europeo, en el que se determinó que el

mejor predictor de fallo de tratamiento en los pacientes con nefritis lúpica, es la

proteinuria de 24 horas, que cuando se mantiene > 0,8 g/día, mostró una sensibilidad

superior al 81% y una especificidad superior al 78% en la predicción de fallo en la

respuesta al tratamiento. Para estos investigadores, la combinación de parámetros

como la proteinuria de 24 horas, la hematuria microscópica y los niveles de creatinina

sérica > 1,1 mg/dL incrementa el valor predictivo que tiene la proteinuria de 24 horas

de forma independiente.

Los valores de creatinina sérica al ingreso fueron superiores entre los pacientes

que tuvieron mala respuesta al tratamiento, además, se vio un incremento en sus

valores a los seis meses de tratamiento en este grupo de estudio. Con el grupo de buena

respuesta al tratamiento sucedió lo contrario, estos tuvieron valores iniciales más bajos

y demostraron una tendencia al descenso a los seis meses de tratamiento.

En esta investigación, el filtrado glomerular disminuyó en los pacientes con

mala respuesta al tratamiento, en la valoración realizada a los seis meses de

tratamiento, mientras que entre los pacientes con buena respuesta, este valor se

incrementó. En el análisis bivariado se constató que los pacientes que tenían un FG >

91 ml/min/1,73 m2 a los seis meses de tratamiento, tenían una respuesta adecuada al

tratamiento, lo que indica que se ha mejorado la función renal en este periodo.

62

Estos resultados coinciden con los de Nakano et al.,(79) en un estudio

multicéntrico en el que se incluyeron 170 pacientes con nefritis lúpica, se identificaron

como factores predictores de mala respuesta al tratamiento, la proteinuria en rango

nefrótico al momento del diagnóstico, así como un índice de cronicidad > 2 puntos.

De igual manera, la reducción del filtrado glomerular, es otro de los parámetros que se

asociaron en el trabajo mencionado con un fallo progresivo de la función renal y la

necesidad de tratamiento de sustitución renal en estos pacientes.

En cuanto al conteo de hematíes, los pacientes que tuvieron buena respuesta al

tratamiento, presentaron un promedio de hematíes en orina superior a los pacientes

con mala respuesta al tratamiento, sin embargo, esto no alcanzó significación

estadística (p>0,05). En varios estudios clínicos se menciona que hasta el 80% de los

pacientes con nefritis lúpica presentan hematuria microscópica al momento del

diagnóstico, lo que se acompaña de una caída del filtrado glomerular e incremento en

los valores de creatinina sérica, esto traduce el deterioro de la función renal, pero no

se relaciona con la respuesta al tratamiento (3), lo que concuerda con lo obtenido en

esta investigación.

El fármaco más utilizado en los pacientes con buena respuesta al tratamiento

fue micofenolato (31,3%), mientras que en los pacientes que tuvieron mala respuesta,

el medicamento más utilizado fue la ciclofosfamida (25%), sin embargo, no se obtuvo

significación estadística para la relación entre el tratamiento y la respuesta al

treatamiento. Sobre esto Zhou et al., (80) en un meta-análisis realizado acerca de la

afectividad de los diferentes esquemas de tratamiento en la nefritis lúpica, demostró

que ciclofosfamida, tacrolimus y glucocorticoides, son lo que tienen mayor

probabilidad de éxito (80,6%) a los seis y doce meses de evolución.

Limitaciones del estudio

La principal limitación que se presentó al momento de realizar este trabajo, fue

el número reducido de pacientes en cada grupo de estudio, por lo que se trata de una

muestra poco heterogénea, porque se trataba de un grupo reducido de pacientes,

pertenecientes a un solo hospital de la ciudad de Quito, por lo que la muestra no es

representativa de toda la población ecuatoriana; lo que implica que los resultados

obtenidos no deben ser generalizados al resto de la población ecuatoriana.

63

CONCLUSIONES

1. Los resultados de esta investigación no difieren de lo expuesto en la literatura

especializada. Los pacientes con mala respuesta al tratamiento se

caracterizaron por ser de sexo masculino, más jóvenes y con menor tiempo de

evolución que los pacientes con buena respuesta al tratamiento; sin embargo,

ninguno de estos factores se relacionó con la respuesta al tratamiento de forma

significativa.

2. Predominaron las clases IV y III de nefritis lúpica, con valores reducidos de

los niveles de C3 y C4 en ambos grupos de estudio, pero esta

hipocomplementemia fue más importante en los pacientes con mala respuesta

al tratamiento, que mostraron valores significativamente más bajos de C4, que

los pacientes con buena respuesta al tratamiento.

3. Al momento del diagnóstico, el predictor independiente de mala respuesta al

tratamiento, fue el nivel de C 4 disminuido (<16-38 mg/dL). A los seis meses

de tratamiento, los factores independientes que se relacionaron con mala

respuesta al tratamiento fueron el filtrado glomerular disminuido (<90

mL/min/1,73 m2) y la proteinuria de 24 horas en rango nefrotico (≥ 3000

mg/dL).

4. En el análisis multivariado, el mejor predictor de mala respuesta al tratamiento

fue la proteinuria de 24 horas en rango nefrótico a los seis meses de tratamiento

(p<0,05).

5. Los factores modificables tuvieron un efecto moderado en la respuesta al

tratamiento en esta serie de casos (d de Cohen < 0,50).

64

RECOMENDACIONES

1. Recomiendo la realización de estudios multicéntricos que permitan identificar

las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con nefritis

lúpica en una población más representativa del Ecuador.

2. A la hora de analizar los factores predictores de respuesta al tratamiento, es

importante que el tiempo de estudio sea mayor a seis meses, para obtener

información que refleje la evolución de la enfermedad y mejor correlación

entre los datos analizados.

3. De la misma manera se sugiere incluir en futuros estudios la presencia de más

anticuerpos y biomarcadores que se relacionan con la actividad clínica y

pronóstico de la enfermedad.

4. Dar a conocer a los profesionales que atienden a los pacientes con nefritis

lúpica en el Hospital Carlos Andrade Marín los factores predictores de fallo al

tratamiento, ya que es de gran importancia evaluarlos de manera temprana y

tomarlos en cuenta para la realización de diagnóstico temprano y seguimiento

de los pacientes y para tomar decisiones en tratamiento que influirá

directamente en la evolución de la enfermedad.

5. Para futuros trabajos de investigación es importante analizar el impacto de

diferentes esquemas de tratamiento en la evolución de la nefropatía lúpica e

incluir a la mayor cantidad de pacientes de características diversas.

65

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79

ANEXOS

Anexo 1. Clasificación de la nefritis lúpica según ISN/RPS (2003)

Fuente: Ruiz, et al., Diagnóstico y tratamiento de la nefritis lúpica. Documento de consenso del Grupo

de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna

(SEMI) y de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.). Revista Nefrología; 2012; 32(1): 1-35.

Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v32s1/guias_01.pdf

http://scielo.isciii.es/pdf/nefrologia/v32s1/guias_01.pdf

80

Anexo 2. Formulario de Recolección de Datos


POSGRADO DE MEDICINA INTERNA

RECOLECCION DE DATOS

Historia clínica:

POSTERIOR A LA

ADMINISTRACION DEL

TRATAMIENTO

Diagnostico 6 meses 1 año

Edad

Sexo

Creatinina

Filtrado

glomerular

Proteinuria

Hematuria

C3

C4

Tratamiento

recibido

Clase de nefritis

demostrada por

biopsia renal

81

Anexo 3. Cálculo de la muestra

82

Anexo 4. Declaración de confidencialidad


FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CONSEJO DE POSTGRADO

“DR. RODRIGO F. YÉPEZ MIÑO”

POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

TEMA DE LA INVESTIGACIÓN:

“Factores predictores de respuesta al tratamiento de Nefritis Lúpica en pacientes

adultos biopsiados en la Clínica de Autoinmunes en el Hospital de Especialidades

Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito Durante el Período enero 2014 – junio

2018”.

AUTORA: María Augusta Reyes Pérez

Descripción

La investigación que se va a realizar implica la recolección de información de los

sujetos que cumplan los criterios de inclusión para lo cual se utilizará el sistema

AS400, previa autorización del comité de ética del Hospital de Especialidades Carlos

Andrade Marín.

El propósito de esta investigación es Determinar cuáles son los factores predictores de

la respuesta al tratamiento de Nefritis Lúpica en pacientes adultos biopsiados en la

Clínica de Autoinmunes en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la

Ciudad de Quito Durante el Período enero 2014– junio 2018.

Beneficios y riesgos de la investigación:

Los principales beneficios de la investigación son crear un perfil epidemiológico,

ajustado a nuestra población y características propias que constituyan una base para

posteriormente realizar estudios, que a su vez ayuden a determinar cuáles son las

mejores estrategias de manejo, guías de práctica clínica para una intervención oportuna

y eficaz para los pacientes con Nefritis Lúpica. A nivel hospitalario serviría como guía

para futuros estudios, que permitan implantar protocolos de manejo en pacientes

adultos con Nefritis Lúpica, atendidos en la Clínica de Autoinmunes que servirá a su

vz como hito para que sea replicado posteriormente en las diversas instituciones de

salud de nuestro país.

No existe ningún riesgo en la realización de este estudio.

Confidencialidad:

Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con

absoluta confidencialidad y fines académicos.

83

Derechos:

La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho al

investigador, a excepción de los de tipo estrictamente académico.

DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD

YO, Reyes Pérez María Augusta, portadora de la cédula de ciudadanía número

1803744505 declaro, que la información proporcionada anteriormente sobre esta

investigación es confidencial; y que, utilizare los datos e información que recolectaré

para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la investigación,

EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la descripción de

confidencialidad antes anotada en este documento.

Además, soy consciente de las implicaciones legales de la utilización de los datos,

información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con

cualquier otra finalidad que no sea estrictamente académica y sin el consentimiento

informado del o los paciente(s).

En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmo:

María Augusta Reyes Pérez 1803744505

Nombre del Investigador Cédula Ciudadanía Firma

Documents

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ......Autoinmunes en el Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín de la Ciudad de Quito durante el período enero 2014 – junio