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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CONSEJO DE POSGRADO
POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL
Disminución de la incidencia de infección de sitio quirúrgico superficial y profunda mediante lavado intraoperatorio de herida quirúrgica con Prontosan® en pacientes con apendicitis aguda operados en el Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Trabajo de investigación previo a la obtención del título de especialista en
Cirugía General
Autor: Pástor Romero Sebastián Alejandro, MD.
Tutor y asesor metodológico: Dr. Fabricio González Andrade, MD, PHD
Quito, abril 2018
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Sebastián Alejandro Pástor Romero, en calidad de autor del trabajo de
investigación: Disminución de la incidencia de infección de sitio
quirúrgico superficial y profunda mediante lavado intraoperatorio de
herida quirúrgica con Prontosan® en pacientes con apendicitis aguda
operados en el Hospital San Francisco de Quito, 2017. Autorizo a la
Universidad Central del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial
que me pertenece, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Firma:
Sebastián Alejandro Pástor Romero
CC: 0604139394
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Fabricio González Andrade en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por
SEBASTIÁN ALEJANDRO PÁSTOR ROMERO; cuyo título es:
Disminución de la incidencia de infección de sitio quirúrgico
superficial y profunda mediante lavado intraoperatorio de herida
quirúrgica con Prontosan® en pacientes con apendicitis aguda
operados en el Hospital San Francisco de Quito, 2017, previo a la
obtención de Grado de Especialista en Cirugía General; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico
y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal
examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo
sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por
la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 19 días del mes de abril del 2018.
Fabricio González Andrade, MD, PhD
Tutor y asesor metodológico
CC: 1709779423
iv
CERTIFICADO DE APROBACIÒN DEL TRABAJO DE TITULACIÒN
v
DEDICATORIA
A Paola mi cómplice, mi compañera y amiga, el amor de mi vida, por
ser mi más grande apoyo, y compartir todos estos años de felicidad en
busca de nuestra superación, porque nos vemos como iguales, como
complementos, y a la familia que estamos formando con nuestra hija
Aleksandra por llegar.
A Kassandra mi hija, mi inspiración para seguir adelante, por
amarme tanto a pesar de todo el tiempo que le debo, A mi familia, mi
abuela, mis tías y tíos, primos, todos y todas por hacerme quien soy y
apoyarme cada día, pero en especial a mi madre Susana, y mis hermanas
Karina y Paula por estar a mi lado, aprender y desaprender conmigo
mientras caminamos juntos por la vida.
A los trabajadores que crean la riqueza y a todas aquellas personas
que luchan por días mejores, el tren de la historia no se detiene y las
perspectivas son grandiosas. A todos quienes creen en otro mundo,
honesto, saludable y solidario.
vi
AGRADECIMIENTO
La culminación de la especialidad en Cirugía General y la finalización
del trabajo de tesis, se realizó gracias a la beca otorgada por el IEES –
HSFQ y la Universidad Central del Ecuador.
Al terminar mi formación, agradezco al alma mater y específicamente
a la Facultad de Ciencias Médicas de la gloriosa y combativa Universidad
Central del Ecuador, a su personal administrativo, doctor Fernando
Sempertegui rector, doctor Nelson Rodríguez vicerrector académico,
economista Marco Posso vicerrector administrativo, doctor Ramiro López
decano, master Mariana Mena subdecana de la Facultad de Ciencias
Médicas, y doctor Teodoro Barros director del Instituto de Postgrado. Al
doctor Ángel Alarcón por su gestión como coordinador del Postgrado de
Cirugía General.
Al Hospital San Francisco de Quito, institución que me abrió sus
puertas, a sus autoridades y en especial al doctor Marcelo Cevallos
coordinador del servicio de Cirugía General, así como a todos los médicos
tratantes que ayudaron a la materialización del presente estudio.
Al Dr. Fabricio González Andrade, por su valioso aporte como Tutor
y asesor metodológico de Tesis, sus sabias recomendaciones y su apoyo
a este trabajo. Al doctor Gustavo del Pozo, por la ayuda estadística,
acotaciones y consejos para mejorar esta investigación.
A todos mis maestros por su guía y ejemplo y a quienes de una u
otra forma participaron en mi proceso de formación e hicieron posible la
materialización del presente trabajo, médicos tratantes, residentes,
internos, enfermeras, auxiliares, camilleros y resto de personal por su gran
colaboración.
A mis compañeros y amigos del postgrado, en especial a Evelyn
Pilataxi y Pamela Gordillo por el tiempo, las anécdotas, las veladas y todos
los momentos vividos, en medio de las clases, los turnos y el hambre de
practica quirúrgica que compartimos durante estos cuatro años.
vii
ÍNDICE GENERAL
© DERECHOS DE AUTOR ........................................................................ ii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ................ iii
CERTIFICADO DE APROBACIÒN DEL TRABAJO DE TITULACIÒN ...... iv
DEDICATORIA .......................................................................................... v
AGRADECIMIENTO .................................................................................. vi
ÍNDICE GENERAL .................................................................................... vii
ÍNDICE DE TABLAS .................................................................................. x
ÍNDICE DE GRÁFICOS ............................................................................. xi
ÍNDICE DE ANEXOS ................................................................................ xii
RESUMEN ............................................................................................... xiii
ABSTRACT .............................................................................................. xiv
CAPÍTULO I ............................................................................................... 1
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................ 1
1.1 Planteamiento del problema ......................................................... 1
1.2 Pregunta clínica de investigación ................................................. 3
1.3 Hipótesis ....................................................................................... 4
1.4 Objetivos ....................................................................................... 4
1.4.1 Objetivo general ........................................................................ 4
1.4.2 Objetivos específicos ................................................................. 4
1.5 Justificación .................................................................................. 5
CAPÍTULO II .............................................................................................. 7
2. MARCO REFERENCIAL ..................................................................... 7
2.1 Apendicitis Aguda ......................................................................... 7
2.1.1 Definición ................................................................................... 7
2.1.2 Epidemiología ............................................................................ 7
2.1.3 Causas ...................................................................................... 8
2.1.4 Fisiopatología ............................................................................ 8
2.1.5 Clasificación .............................................................................. 9
2.1.6 Cuadro clínico ............................................................................ 9
2.1.7 Diagnóstico .............................................................................. 10
viii
2.1.8 Tratamiento ............................................................................. 12
2.1.9 Técnica quirúrgica ................................................................... 13
2.2 Infección de sitio quirúrgico ........................................................ 14
2.2.1 Definición ................................................................................. 14
2.2.2 Epidemiología .......................................................................... 14
2.2.3 Epidemiología en apendicitis: .................................................. 15
2.2.4 Clasificación de las heridas quirúrgicas ................................... 15
2.2.5 Clasificación de la Infección de Sitio Quirúrgico ...................... 16
2.2.6 Diagnóstico .............................................................................. 16
2.2.7 Prevención en apendicitis ........................................................ 18
2.2.8 Tratamiento ............................................................................. 18
2.3 Prontosan® .................................................................................. 19
2.3.1 Composición ............................................................................ 19
2.3.2 Usos ........................................................................................ 19
2.3.3 Eficacia .................................................................................... 21
CAPÍTULO III ........................................................................................... 22
3. SUJETOS Y MÉTODOS ................................................................... 22
3.1 Diseño de investigación .............................................................. 22
3.2 Población a investigar y muestra ................................................ 22
3.3 Criterios de selección de la muestra ........................................... 23
3.3.1 Criterios de inclusión ............................................................... 23
3.3.2 Criterios de exclusión .............................................................. 23
3.3.3 Criterios de eliminación ........................................................... 23
3.4 Criterios éticos ............................................................................ 23
3.5 Conflictos de interés ................................................................... 24
3.6 Recolección, análisis y valoración de datos ................................ 24
CAPÍTULO IV ........................................................................................... 26
4. RESULTADOS ..................................................................................... 26
4.1 Características demográficas principales ................................... 26
4.2 Efectos de Prontosan® en las infecciones de sitio quirúrgico ...... 29
4.3 Factores de riesgo y la probabilidad de desarrollar infección de sitio
quirúrgico de acuerdo al grupo de tratamiento usual y de lavado
con Prontosan® ............................................................................. 31
ix
CAPÍTULO V............................................................................................ 34
5. DISCUSIÓN ......................................................................................... 34
5.1 Sobre las características demográficas principales (véase la
tabla 1) .......................................................................................... 34
5.2 Sobre los Efectos del Prontosan® en la infección de sitio quirúrgico
(véase la tabla 2 y gráfico 1) ......................................................... 37
5.3 Sobre los factores de riesgo y la probabilidad de desarrollar
infección de sitio quirúrgico de acuerdo al grupo de tratamiento
usual y de lavado con Prontosan® (véase la tabla 3, gráfico 2 y 3)
38
CAPÍTULO VI ........................................................................................... 40
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................... 40
6.1 Conclusiones .................................................................................. 40
6.2 Recomendaciones .......................................................................... 41
6.3 Correlación científica y metodológica ............................................. 42
REFERENCIAS ....................................................................................... 44
ANEXOS .................................................................................................. 50
x
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de las características basales de los grupos de
estudio, Hospital San Francisco de Quito, 2017. ..................................... 26
Tabla 2. Distribución según infección de sitio quirúrgico en los grupos del
estudio, manejo usual (control) y lavado con Prontosan®, Hospital San
Francisco de Quito, 2017. ........................................................................ 29
Tabla 3. Factores de riesgo para desarrollo de infección de sitio quirúrgico
en el seguimiento de los grupos de tratamiento usual (control) y de lavado
con Prontosan®, Hospital San Francisco de Quito, 2017. ....................... 31
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico1. Distribución según tasas de infección de sitio quirúrgico al final
del seguimiento para los grupos lavados con Prontosan® y sus controles
con lavado usual, se indican además sus respectivos intervalos de
confianza al 95%, Hospital San Francisco de Quito, 2017. ..................... 29
Gráfico 2. Distribución según tasas de infección de sitio quirúrgico por tipo
de incisión ................................................................................................ 32
Gráfico 3. Curva de riesgo acumulado para la probabilidad de desarrollar
infección de sitio quirúrgico de acuerdo al grupo de tratamiento (control,
Prontosan®) .............................................................................................. 33
xii
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Flujograma del proceso de investigación .................................. 50
Anexo 2. Formulario de recolección de la información ............................ 50
Anexo 3. Autorización del Comité de Bioética del Hospital………………
de Especialidades Eugenio Espejo .......................................................... 51
Anexo 4. Autorización del Hospital San Francisco de Quito. ................... 53
Anexo 5. Hoja de vida del autor ............................................................... 54
Anexo 6. Certificado de corrector de estilo .............................................. 55
Anexo 7. Certificado de traducción del inglés .......................................... 56
xiii
Disminución de la incidencia de infección de sitio quirúrgico
superficial y profunda mediante lavado intraoperatorio de herida
quirúrgica con Prontosan® en pacientes con apendicitis aguda
operados en el Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Autor: Pástor Romero Sebastián Alejandro, Md Director de Tesis y Asesor metodológico:
Dr. Fabricio Gonzales, MD, PhD Fecha: marzo 2018
RESUMEN
Introducción. La apendicitis fue la principal causa de morbilidad en el Ecuador según el INEC 2016; la infección de sitio operatorio continúa siendo frecuente, se han estudiado métodos para disminuir esta complicación, sin embargo, el problema persiste. Objetivo. Determinar la utilidad del lavado intraoperatorio de herida quirúrgica con Prontosan® para disminuir la incidencia de infección de sitio quirúrgico superficial y profunda en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda en el Hospital San Francisco de Quito, durante el 2017. Sujetos y métodos. Investigación epidemiológica, observacional, descriptiva, transversal, de cohortes, en pacientes sometidos a cirugía abierta en el HSFQ durante el 2017. Se estudiaron 202 pacientes, divididos en dos grupos, el primero había recibido lavado de herida quirúrgica con Prontosan® y un grupo control con lavado usual. Las variables cuantitativas se reportan como promedios, las cualitativas con sus frecuencias absolutas y relativas, se usó pruebas de t de Student, no paramétricas, χ2 y prueba exacta de Fisher en caso necesario, además cálculo de riesgo y riesgo acumulado, Hazard Ratios (HR) Resultados. Se registraron 24 eventos de infección de sitio operatorio (11,9 %), veintitrés casos fueron superficiales y apenas uno profundo. La tasa de ISO fue del 5,9% para el grupo de Prontosan® comparado con el 17,8% para el grupo control, lo que significó un incremento absoluto de riesgo del 11.9% (IC95%:2.1, 21.6%; p=0.017). Conclusión. El lavado quirúrgico con Prontosan® demostró ser útil en la disminución de la incidencia de infección de sitio operatorio superficial y profunda.
Palabras clave: APENDICITIS AGUDA, INFECCIÓN DE SITIO
QUIRÚRGICO, POLIHEXANIDA/BETAINA, LAVADO DE HERIDA
QUIRÚRGICA.
xiv
Decreased infection of superficial and deep surgical site by
intraoperative lavage of surgical wound with Prontosan® in patients
with acute appendicitis operated at the Hospital San Francisco de
Quito, 2017.
Author: Pástor Romero Sebastián Alejandro, Md
Thesis Director and Methodological Advisor:
Dr. Fabricio Gonzáles, MD, PhD
Date: March 2018
ABSTRACT
Introduction: Appendicitis was the main cause of the morbidity in Ecuador, pursuant to INEC 2015, infection of the surgery site keeps being frequent. Methods to lower such complication have been studied; however, the problem continues. Objective: Determining usefulness of operatory washing of surgical wound with Prontosan®, intended to lower incidence of infection of the surface and deep surgical site in patients diagnosed with acute appendicitis in Hospital San Francisco de Quito, during 2017. Subjects and methods: This was a non-experimental, epidemiologic, transversal, cohorts investigation in patients put through an open surgery in the HSFQ during 2017. 202 patients were studied, divided in two groups; the first group has been provided with washing of the surgical wound with Prontosan® and the control groups with usual washing. Quantitative variables are reported as averages, qualitative with absolute and relative frequencies. Student t test was used, as well as parametric, χ² an Fisher`s accurate test, if necessary; additionally risk and accumulated risk, Hazard Ratios (HR) was calculated. Results: 24 infection events occurred in the surgery site (11.9%), twenty three of them were superficial and only one was deep. ISO rate was 5.9% for the Prontosan® group, in comparison with 17.8% for the control group, which implied an absolute increase of the risk in 11.9% (IC 95%: 2.1, 21.6%; p=0.017). Conclusion: Surgical washing with Prontosan® demonstrated being useful to lower incidence of the superficial and deep infection in the surgery site. Keywords: ACUTE APPENDICITIS, INFECTION OF THE SURGERY
SITE, POLIHEXANIDA/BETAINA, SURGICAL WASH OF WOUND.
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Planteamiento del problema
La apendicitis aguda constituye la emergencia quirúrgica más
común, con una incidencia de 7 al 14%1, se produce por la obstrucción de
la luz apendicular, seguida de la infección por gérmenes propios del
apéndice cecal y el colon, su tratamiento es quirúrgico debido a que el curso
natural de la enfermedad lleva a la peritonitis, sepsis y muerte. La
apendicitis fue la principal causa de morbilidad en el Ecuador según el INEC
(Instituto Nacional de Estadísticas y Censos) 2016, con una tasa de 23,94
casos por cada 10.000 habitantes2.
El tratamiento de esta patología es quirúrgico, y se puede realizar
mediante cirugía abierta o laparoscópica, en nuestro medio con el cambio
de paradigma hacia la cirugía mínimamente invasiva, ha existido un gran
avance en este campo en los últimos años, sin embargo la apendicectomía
abierta sigue siendo una operación practicada con mucha frecuencia,
debido a falta de recursos, preferencia y entrenamiento del cirujano, tiempo
quirúrgico, entre otras; ante esta realidad una de las complicaciones más
importantes, en el ámbito de las infecciones asociadas a la atención en
salud, es la infección de sitio quirúrgico (ISQ) ya que puede prolongar la
hospitalización, la necesidad de antimicrobianos y exámenes de
laboratorio, además de requerir más procedimientos de atención en salud,
puede llegar a presentarse en el 15 al 25% de laparotomías por cirugía
visceral3, con ciertas variaciones dependiendo de la institución y el sistema
de salud. Se han estudiado diversos métodos para disminuir esta frecuente
complicación, sin embargo, el problema sigue presente en la mayoría de
servicios del país y alrededor del mundo.
2
Dentro de las posibles causas para esta complicación tenemos
factores asociados al paciente como comorbilidades, obesidad y
preparación del sitio operatorio; factores asociados a los servicios de salud
como esterilidad del material, técnica quirúrgica empleada y correcto lavado
de manos por parte del cirujano y su equipo4, otros factores corresponden
a las medidas preventivas, donde la antibiótico profilaxis ha sido muy
estudiada y es parte de los protocolos quirúrgicos; el lavado de herida
quirúrgica contribuye a la prevención aunque no es totalmente aceptado5.
En el Hospital San Francisco de Quito la apendicitis fue la primera
causa de hospitalización en la población adulta del área de influencia, con
945 casos en el 2016, mientras que en el año 2017 constituyó la segunda
patología con 501 casos6. La infección de sitio quirúrgico es la complicación
más común de la misma, durante el 2013 se presentó en el 31,7% de
apendicectomías en el HSFQ7, por lo cual es necesario buscar alternativas
que ayuden a disminuir esta problemática, lo que contribuiría a una menor
morbilidad, mejoría clínica y disminución de la necesidad de atenciones
postquirúrgicas.
El presente estudio se realizó en pacientes hombres y mujeres
mayores de 15 años de edad, con diagnóstico de apendicitis aguda,
intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía abierta, quienes habían sido
sometidos a lavado de herida quirúrgica posterior al cierre de aponeurosis
utilizando aproximadamente 40 ml de Prontosan® comparado con el lavado
habitual de herida con solución salina 0,9%.
El Prontosan® es un compuesto comercial de Agua Purificada, 0,1 %
Undecilenamidopropil betaína y 0,1 % Polihexanida, es una solución para
el lavado, descontaminación e hidratación de heridas, con un perfil de
seguridad favorable, no citotóxico, no irritante, no sensibilizante, indoloro,
sin efecto inhibidor de la granulación o epitelización, dermatológicamente
inocuo8,9.
3
Por consiguiente, el presente estudio tuvo como objetivo determinar
si el uso clínico de esta solución de polihexanida 0,1% combinada con
betaina 0,1%, utilizada como agente antimicrobiano para el lavado de la
herida quirúrgica previo al cierre cutáneo durante la apendicectomía
convencional disminuye la incidencia de infección del sitio operatorio,
tomando en cuenta su espectro de acción antimicrobiana10 y sustentado en
diferentes estudios sobre su eficacia9, sin embargo no existen
publicaciones que comparen el lavado intraoperatorio usual frente al lavado
de herida con esta sustancia que al momento es accesible en nuestro
medio y específicamente en el HSFQ, así como en otras instituciones del
sistema de salud, por lo que las conclusiones de la presente investigación
´pueden resultar en una alternativa costo-efectiva para frenar las
infecciones postapendicectomía convencional.
1.2 Pregunta clínica de investigación
Población: Pacientes mayores de 15 años, hombres y mujeres,
cualquier ASA, diagnosticados de apendicitis aguda, intervenidos
quirúrgicamente mediante cirugía abierta.
Intervención: Lavado de herida quirúrgica posterior al cierre de la
aponeurosis utilizando 40 ml de polihexanida 0,1% combinado con betaina
0,1%.
Comparación: Lavado habitual de herida con solución salina 0,9%
Outcome (desenlace): Disminución de la incidencia de infección de
sitio operatorio superficial y profunda en el grupo de intervención.
Pregunta PICO: ¿Es útil el lavado intraoperatorio de herida
quirúrgica utilizando Prontosan® para disminuir la incidencia de infección de
sitio operatorio superficial y profunda en pacientes diagnosticados de
apendicitis aguda intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía abierta en
el Hospital San Francisco de Quito?
4
1.3 Hipótesis
El lavado intraoperatorio de herida quirúrgica con polihexanida 0,1%
combinado con betaina 0,1% comparado con el lavado habitual con
solución salina al 0,9% en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda
disminuye la incidencia de infección de sitio quirúrgico superficial y
profunda en pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía
abierta en el Hospital San Francisco de Quito
1.4 Objetivos
1.5 Objetivo general
1. Determinar si el lavado intraoperatorio de herida quirúrgica con
Prontosan® disminuye la incidencia de infección de sitio
quirúrgico superficial y profunda comparado con el lavado
quirúrgico usual en pacientes con diagnóstico de apendicitis
aguda en el Hospital San Francisco de Quito
1.6 Objetivos específicos
1. Establecer el perfil demográfico general y las características
basales de los grupos de estudio en pacientes con diagnóstico
de apendicitis aguda sometidos a lavado intraoperatorio de
herida quirúrgica.
2. Determinar los efectos del lavado quirúrgico con Prontosan® en
las infecciones de sitio quirúrgico
3. Establecer la asociación del lavado quirúrgico con Prontosan® y
el desarrollo de infección de sitio quirúrgico así como los demás
factores de riesgo en la población estudiada.
5
1.7 Justificación
Las infecciones de sitio quirúrgico se presentan en el 20% de los
procedimientos quirúrgicos abdominales de emergencia4, son la tercera
causa de infección nosocomial y la primera entre los pacientes quirúrgicos,
la apendicitis aguda es una de las principales patologías atendidas en los
servicios de Cirugía General de los Hospitales de segundo nivel de nuestro
país, la presente investigación es necesaria pues pretende determinar si el
Prontosan® solución comercial de polihexanida 0,1% combinado con
betaina 0,1%, es una alternativa que ayude a disminuir esta problemática,
contribuyendo a una menor morbilidad y mejoría clínica en este tipo de
pacientes.
El Hospital San Francisco de Quito es un hospital de segundo nivel
del IESS, en el cual se realiza este tipo de cirugías con bastante frecuencia,
constituyendo la primera causa de hospitalización durante el 2016 y la
segunda en el 20176. Nos planteamos determinar la utilidad del lavado
quirúrgico con Prontosan® para disminuir la incidencia de infección de sitio
operatorio en esta población.
Los beneficiarios de este estudio son los pacientes y los
profesionales de salud de la institución pues al establecer la utilidad del
lavado de herida quirúrgica con Prontosan® el presente estudio puede
contribuir a la buena práctica clínica por parte de los tratantes del servicio
de Cirugía General de ésta institución y al ser un hospital de segundo nivel
con población similar a la mayoría de hospitales del país puede servir como
punto de partida para futuros trabajos.
Se ha comprobado que existen alternativas para disminuir la
infección de sitio quirúrgico como las suturas revestidas con
antibacterianos11, el principal problema del uso de este tipo de suturas es
su costo y accesibilidad al no estar disponibles en el sistema nacional de
salud, lo que nos impulsa a buscar alternativas útiles en nuestro medio, es
así que a nivel local en los hospitales del IESS y específicamente en el
6
HSFQ, tenemos a nuestra disponibilidad la solución de polihexanida 0,1%
combinada con betaina 0,1% que también es utilizada en curación
avanzada de heridas; los resultados obtenidos en la presente investigación
ayudan a determinar su utilidad, lo que podría servir como base para la
toma de decisiones y mejorar la práctica quirúrgica en este grupo de
pacientes.
Un trabajo de estas características que nos permita determinar la
utilidad del lavado con polihexanida 0,1% combinado con betaina 0,1%,
para disminuir la incidencia de infección de sitio operatorio en apendicitis
complicada es factible, fácilmente reproducible y respeta los principios y
normas bioéticas.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 Apendicitis Aguda
2.1.1 Definición
La apendicitis aguda es una patología quirúrgica que fue identificada
y descrita en 1886 por el patólogo Reginald Heber Fitz12, se refiere al
proceso inflamatorio del apéndice cecal debido a su obstrucción por
diferentes etiologías y constituye la causa más común de cirugía abdominal
de emergencia alrededor del mundo13.
2.1.2 Epidemiología
La apendicitis aguda, constituye una de las principales causas de
dolor abdominal y es además la emergencia abdominal más común pues
es la cirugía no electiva realizada con más frecuencia por cirujanos
generales alrededor del mundo desde hace varias décadas14.
Afecta aproximadamente entre 90-100 pacientes por 100.000 por
año en países desarrollados13. Tiene una ligera mayor incidencia en
hombres que en mujeres con una relación 1,4:1 respectivamente. El riesgo
de padecer apendicitis a lo largo de la vida es de 8,6% para los hombres y
de 6,7% para las mujeres, sin embargo el riesgo de ser sometido a una
apendicectomía es más alto para las mujeres con 23% que para los
hombres con 12%15. El pico de incidencia se da en pacientes entre el final
de la segunda y la tercera década de la vida, y es menos común en los
extremos de la vida13, 16. Se han reportado diferencias geográficas con un
riego durante la vida de 16% en Corea del Sur, 9,0% en Estados Unidos y
1,8 en África.
En el Ecuador, de acuerdo al Instituto Nacional de Estadísticas y
Censos, en el 2016 se registraron 39.576 casos de apendicitis aguda, lo
que representa una tasa de 23,94 casos por cada 10.000 habitantes, siendo
8
la primera causa de morbilidad en el país. En hombres fue la primera causa
de morbilidad con 21.145 casos, con una tasa de 25,83 por 10.000
habitantes mientras que en mujeres fue la segunda causa, después de la
colelitiasis, con 18.431 casos, tasa de 22,09 por 10.000 habitantes 2.
2.1.3 Causas
La apendicitis aguda generalmente es causada por la obstrucción de
la luz apendicular, frecuentemente por un fecalito, hiperplasia linfoidea
secundaria a enfermedad de intestino irritable, impactación fecal o
infecciones, y más raramente por cuerpos extraños o un tumor apendicular
o cecal. Aunque en algunas ocasiones la etiología no puede ser
determinada con precisión.
2.1.4 Fisiopatología
La obstrucción de luz apendicular, cualquiera que sea la causa:
fecalito impactado, hiperplasia linfoidea, cuerpo extraño, parasito o tumor,
conlleva a un incremento de la presión intraluminal por la acumulación de
líquido y moco asociado con poca elasticidad de la serosa. Al mismo
tiempo, las bacterias que forman parte del microbioma del apéndice se
multiplican (Escherichia coli, Streptococcus viridans y Bacteroides); todo
esto lleva a una obstrucción del flujo linfático y venoso, lo que favorece aún
más el crecimiento bacteriano y desencadena edema, que con el pasar de
las horas progresará a isquemia y posteriormente a necrosis de la pared
apendicular con translocación bacteriana, y así se desarrollará la
apendicitis gangrenosa. Si la evolución continúa, el apéndice gangrenoso
se perfora y puede generar un absceso con peritonitis local, siempre y
cuando la respuesta inflamatoria y el omento logren contener el proceso,
pero si estos son incapaces, se producirá una peritonitis generalizada.
Cabe indicar que la perforación del apéndice generalmente ocurre después
de 48 horas del inicio de los síntomas17.
9
2.1.5 Clasificación
En la clasificación clásica de la apendicitis aguda, que tiene relación
con el proceso fisiopatológico y los hallazgos anatomo-patológicos, de
acuerdo a su evolución se pueden reconocer cuatro estadios que son:
grado I: Apendicitis congestiva o catarral, grado II: Apendicitis flegmonosa
o supurada, grado III: Apendicitis gangrenosa o microscópicamente
perforada y grado IV: Apendicitis perforada.
Sin embargo en la actualidad existe otra forma de clasificar los
cuadros apendiculares dividiendo a los pacientes en dos grupos, aquellos
que cursan con una apendicitis simple o no complicada, también llamada
“reversible” por los autores que defienden el tratamiento clínico de esta
patología13 basados en estudios epidemiológicos y de laboratorio18, y por
otro lado la apendicitis complicada cuando existe la presencia de necrosis,
absceso y/o perforación, y/o masa inflamatoria, es decir plastrón
apendicular.
2.1.6 Cuadro clínico
El cuadro clínico clásico inicia con dolor abdominal agudo, vago,
localizado en región periumbilical, con incremento rápido de intensidad, y
antes de 24 horas presenta migración hacia el cuadrante inferior derecho,
puede además acompañarse de náusea y vómito, fiebre de 38° C o más.
El dolor generalmente se intensifica con actividades que incrementen la
presión intra-abdominal como caminar o toser.
A la exploración física generalmente se encuentran signos de
irritación peritoneal, que pueden ir desde hipersensibilidad en cuadrante
inferior derecho, defensa y rigidez muscular involuntaria, dolor a la
palpación en el punto de McBurney, junto con manifestaciones adicionales
como dolor al aumento de la presión intrabdominal como al toser (signo de
Dunphy), dolor ante la flexión y rotación interna de la cadera derecha (signo
del obturador), dolor a la extensión pasiva de la cadera derecha (signo del
psoas) o dolor en el cuadrante inferior derecho durante la palpación del
10
cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing), entre muchos otros signos
clínicos que han sido descritos por diversos autores, además los pacientes
pueden tener sensibilidad y dolor al examen rectal17.
2.1.7 Diagnóstico
El diagnóstico de apendicitis aguda se logra mediante una
combinación entre la historia clínica, el examen físico, junto con los
hallazgos en los exámenes de laboratorio y complementado por estudios
de imagen enfocados a esta patología. Los hallazgos típicos de laboratorio
incluyen leucocitosis leve a moderada con desviación a la izquierda, el
análisis de orina puede mostrar algunos glóbulos blancos y es común
observar otros hallazgos anormales como proteína C-reactiva o
procalcitonina elevada13, sin embargo estos biomarcadores no siempre
están disponibles y ante un cuadro florido son innecesarios.
Se han desarrollado múltiples sistemas de puntuación que
incorporan estos aspectos, con el fin de ayudarnos a predecir el riesgo de
apendicitis, sin embargo ninguno de los sistemas de puntuación que se
conocen hasta la actualidad ha sido aceptado ampliamente.
Dentro de los sistemas de puntuación más conocidos tenemos el
score de Alvarado o también llamado MANTRELS, y el escore AIR
(Appendicitis Inflmmatory Response). El score de Alvarado valora la
migración del dolor, nausea o vómito, anorexia, rebote, aumento de la
temperatura >37,5°C, y desviación a la izquierda con un punto, mientras
que el dolor en cuadrante inferior derecho y la leucocitosis >10,0x109/l se
evalúan con dos puntos dando un total de diez puntos posibles. El AIR por
su lado valora el vómito, dolor en cuadrante inferior derecho, temperatura
>38,5°C con un punto, la defensa muscular se subdivide en leve un punto,
moderada dos puntos y fuerte tres puntos, mientras que el conteo de
glóbulos blancos entre 10,0-14,9x109/l representa un punto y >15,0x109/l
dos puntos, los polimorfonucleares entre 70-84% son evaluados con un
punto y >=85% dos puntos, finalmente la proteína C reactiva entre 10-49
11
mg/l equivale a un punto en la escala y >=50 mg/d dos puntos, dando un
total de 12 puntos posibles.
De acuerdo a la Guía de la World Society of Emergency Surgery
(WSES), Jerusalem del 2016, un score de Alvarado con puntaje <5 es
suficientemente sensible para excluir el diagnóstico de apendicitis, pero un
puntaje mayor no es lo suficientemente específico para diagnosticar
apendicitis aguda ambos hechos cuentan con estudios aleatorizados,
randomizados, doble ciego a su favor 19, en cuanto al AIR un puntaje total
de 4 o menos constituye una baja probabilidad, entre 5-8 es indeterminado
y entre 9-12 existe una alta probabilidad de apendicitis. El encontrar un
sistema de puntuación lo suficientemente sensible y específico para el
diagnóstico de apendicitis aguda continúa siendo un área para futuras
investigaciones.
Cuando los valores de dos o más marcadores inflamatorios resultan
normales, el diagnóstico de apendicitis es poco probable. Contrariamente,
el diagnostico de apendicitis aguda es muy probable cuando dos o más
variables inflamatorias están incrementadas20, esto siempre y cuando se
combinen con un cuadro clínico compatible con apendicitis.
El diagnóstico diferencial de apendicitis se debe hacer con otras
causas de abdomen agudo inflamatorio, enfatizando en las más probables
por localización entre las que se incluyen diverticulitis cecal, ileitis, adenitis
mesentérica, hematoma retroperitoneal o de la vaina de los rectos, enteritis
viral, enfermedad de Crohn, carcinoma de colon, diverticulitis sigmoidea
secundaria a una redundancia que sobrepasa la línea media, infección por
Yersinia, Campylobacter o Salmonella21 entre otras; un aspecto importante
a tomar en cuenta para el diagnóstico diferencial en el sexo femenino son
las patologías ginecológicas como enfermedad pélvica inflamatoria, ruptura
de un folículo ovario, absceso tubo-ovárico, torsión ovárica y embarazo
ectópico 22.
12
El diagnóstico puede resultar difícil en niños, ancianos, mujeres en
edad fértil y embarazadas, sin embargo en la nueva era de los estudios de
imagen la evolución tecnológica ha mejorado significativamente el
diagnostico, la ecografía en adultos tiene una sensibilidad de
aproximadamente 83% con una especificidad de aproximadamente 93%,
mientras la tomografía computarizada tiene una sensibilidad y especificidad
de aproximadamente 94%, su uso ha reducido las tasas de apendicectomía
negativa en más del 2,6% según el American Journal of Surgery17, sin
embargo la WSES recomienda estadificar a los pacientes con alguna de
las escalas clínicas antes mencionadas, en pacientes con bajo riesgo está
indicada la tomografía para descartar apendicitis, mientras que en
pacientes de alto riesgo (menores de 60 años) no se debe solicitar estudios
de imagen, la resonancia magnética está recomendada solo en pacientes
embarazadas con sospecha de apendicitis si está disponible en el medio.
2.1.8 Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitación
inicial del paciente seguido del tratamiento quirúrgico definitivo. La
apendicectomía abierta es el tratamiento de elección desde 1889 cuando
fue descrita por McBurney, en los últimos años ha existido un cambio de
paradigma hacia la apendicectomía laparoscópica, sin embargo la técnica
abierta sigue siendo ampliamente utilizada en nuestro medio. Otro aspecto
a tomar en cuenta es la posibilidad de tratamiento clínico a base de
antibióticosen apendicitis no complicada, la WSES recomienda esta opción
en pacientes que desean evitar la cirugía y acepten correr el alto riesgo de
recurrencia que es superior al 38%.
En pacientes con apendicitis aguda los antibióticos de amplio
espectro preoperatorios están recomendados, durante el acto quirúrgico se
decidirá si el paciente cursa con una apendicitis no complicada no se
recomienda antibióticos postoperatorios, mientras que en pacientes con
apendicitis complicada la antibioticoterapia de amplio espectro siempre
está recomendada, la suspensión del tratamiento antimicrobiano debe
13
basarse en criterios clínicos y de laboratorio como presencia de fiebre o
leucocitosis, sin embargo generalmente se recomienda mantenerlos por un
período de tres a cinco días23.
2.1.9 Técnica quirúrgica
El tratamiento operatorio se puede realizar por vía de abordaje
convencional, lo cual implica una laparotomía media o lateral según las
distintas técnicas descritas en la literatura o el abordaje laparoscópico; en
nuestro medio la vía más común de abordaje es la convencional,
generalmente por falta de recursos y equipos, constituyendo un factor de
riesgo adicional para la infección de sitio operatorio en esta patología. Los
pacientes sometidos a una apendicectomía laparoscópica desarrollan
menos infecciones incisionales en comparación con los pacientes
sometidos a una apendicectomía abierta, 1,7 frente a 5,2 por ciento según
reportes estadounidenses15. El efecto protector de una apendicectomía
laparoscópica es mayor en pacientes con fases avanzadas.
Las incisiones utilizadas en cirugía abierta pueden ser clasificadas
como laterales (Mc Burney, Rocky Davis) y medias (laparotomía
infraumbilical), el cuadro clínico y la sospecha de apendicitis complicada
hacen que el cirujano prefiera el abordaje medio en casos específicos por
mejor exposición durante el acto quirúrgico, aunque las incisiones laterales
son las más utilizadas por su menor riesgo de hernia, dehiscencia e
infección de sitio quirúrgico, además de menos dolor y menos afectación
pulmonar18 sin olvidar la mejoría estética, sin embargo la preferencia del
cirujano es determinante al momento de elegir el abordaje quirúrgico y debe
ser individualizado para cada paciente.
Existen varias controversias en cuanto a algunos paso del
procedimiento quirúrgico como por ejemplo que el lavado peritoneal no
presenta ninguna ventaja frente a solamente utilizar succión en apendicitis
complicada, así como no hay diferencias en las diferentes técnicas para la
14
disección del meso apendicular como: electrocoagulación monopolar o
bipolar, clips metálicos, endoloops, ligasure, bisturí armónico, etc19.
El tratamiento de la base apendicular es uno de los pasos más
importantes del procedimiento quirúrgico, no existen ventajas en la
inversión del muñón frente a la ligadura simple tanto en cirugía abierta
como laparoscópica, el uso de drenajes debe ser juicioso debido a que su
eficacia para prevenir colecciones intrabdominales no está probada y al
parecer prolonga el tiempo de estancia hospitalaria19. Es común el lavado
de herida quirúrgica con solución salina al 0,9% posterior al cierre
aponeurótico con el fin de disminuir la incidencia de infecciones, el cierre
cutáneo diferido no presenta beneficios y puede prolongar la estancia
hospitalaria.
2.2 Infección de sitio quirúrgico
2.2.1 Definición
La Infección del Sitio Quirúrgico es aquella infección en cualquier
nivel desde la piel hasta el órgano-espacio y que ocurre dentro de los 30
días siguientes a la cirugía25, sin embargo son más frecuentes durante la
primera semana.
2.2.2 Epidemiología
La infección de sitio quirúrgico, antes llamada infección de herida
quirúrgica, termino modificado desde 1992 por el Centro de Control de
Enfermedades de Atlanta (CDC), es la más común y costosa de todas las
infecciones nosocomiales, representa el 20% de las mismas en Estados
Unidos, con una incidencia es del 2% al 5%26,27. Existen reportes de
hospitales pequeños en Sudamérica en donde puede llegar ser la tercera
infección nosocomial en frecuencia entre 14 y 16% y la primera entre los
pacientes quirúrgicos con 38%. De todos estos casos, los dos tercios
corresponden a infecciones superficiales y el resto a órgano/espacio28. El
15
tipo de procedimiento se asocia con diferentes tasas de infección, además
depende del tipo de herida quirúrgica, variando del 2% en heridas limpias,
5-10% en limpias contaminadas, 10-20% en contaminadas y mayor al 20%
en heridas sucias.
Estudios recientes encontraron que la ISQ se desarrolla rápidamente
en el 1% de todos los pacientes quirúrgicos durante su admisión
hospitalaria y los pacientes que van a ser sometidos a cirugía
gastrointestinal tienen una tasa de 1,3%25.
La infección del sitio quirúrgico está asociada a un incremento de la
estancia hospitalaria, y a un aumento de 2 a 11 veces en el riesgo de
mortalidad; la mayoría de pacientes se recupera sin secuelas26.
2.2.3 Epidemiología en apendicitis:
Existen varios reportes de la tasa de infección en apendicectomía, que van
del 1,3 a 3,1% según reportes del CDC en Estados Unidos, otros estudios
hablan de tasas entre 3,3 a 10,3%13, hasta del 15% al 24% según reportes
recientes en Hospitales de segundo nivel de nuestro país28, 29.
2.2.4 Clasificación de las heridas quirúrgicas
Las heridas según su grado de contaminación se clasifican en limpia,
limpia-contaminada, contaminada y sucia22.
Una herida limpia es aquella herida operatoria no infectada en la que
no se encuentra inflamación y no se ingresa o incide en los tractos
respiratorio, urinarios, digestivo o genital, además, las heridas limpias se
cierran por primera intención y, en caso de ser necesario utilizar un drenaje,
éste debe ser de tipo cerrado.
La herida limpia-contaminada es aquella en la cual se ingresa a los
tractos respiratorio, alimentario, genital o urinario bajo condiciones
controladas y sin contaminación inusual. Específicamente las operaciones
que implican el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe están
16
incluidas en esta categoría, siempre y cuando no exista evidencia de
infección o cambio importante en la técnica quirúrgica utilizada.
La herida contaminada hace referencia a una herida abierta, reciente
y accidental, además se incluyen operaciones con defectos en la técnica
estéril como por ejemplo el masaje cardíaco abierto o gran salida de líquido
proveniente del tracto gastrointestinal, e incisiones en tejido con inflamación
aguda no purulenta que incluye tejido necrótico sin evidencia de drenaje
purulento.
En cuanto a la herida sucia o infectada, se incluye viejas heridas
traumáticas con tejido desvitalizado retenido y aquellas que evidencian la
existencia de infección clínica o vísceras perforadas. Esta definición sugiere
que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban
presentes en el campo operatorio antes de la cirugía.
2.2.5 Clasificación de la Infección de Sitio Quirúrgico
Según el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos, la
infección de sitio quirúrgico se divide en: superficial, cuando implica sólo
piel o tejido celular subcutáneo, profunda, que involucra fascia y planos
musculares y finalmente órgano/espacio que involucra cualquier parte del
cuerpo diferente a la incisión manipulada durante el procedimiento27.
2.2.6 Diagnóstico
Cuando se presentan signos de inflamación a nivel de la herida
quirúrgica se debe identificar si corresponde a una infección de sitio
operatorio y clasificarla para elegir el tratamiento más apropiado según
corresponda.
Para las infecciones superficiales se considera que ocurren dentro
de los 30 días después de la cirugía, compromete piel y tejidos blandos y
debe tener por lo menos uno de los siguientes criterios: secreción purulenta
de la incisión, con o sin confirmación del laboratorio, identificación de
microorganismos aislados en un cultivo obtenido asépticamente del líquido
17
de la incisión superficial, al menos uno de los siguientes signos o síntomas
de infección: dolor o hipersensibilidad, edema local, eritema o calor, incisión
superficial abierta deliberadamente, diagnóstico de infección del sitio
operatorio superficial realizado por el cirujano o médico tratante.
Para las infecciones profundas se considera que debe ocurrir
durante los 30 días después de la cirugía si no existe un implante, hasta un
año después cuando se ha colocado un implante o prótesis, compromete
fascia y/o músculo y debe tener por lo menos uno de los siguientes criterios:
drenaje purulento de esta zona, sin que comprometa infecciones de
órgano/espacio del sitio operatorio, dehiscencia de suturas profundas
espontáneas o deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene al
menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38ºc), dolor
localizado, irritabilidad a la palpación, a menos que el cultivo sea negativo,
absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión profunda al
examen directo, durante una reintervención, por histopatología o examen
radiológico, diagnóstico de infección incisional profunda hecha por el
cirujano o por el médico tratante.
Para las infecciones órgano/espacio se considera que debe ocurrir
durante los 30 días después de la cirugía si no existe un implante, hasta un
año después cuando se ha colocado un implante o prótesis, compromete
cualquier órgano o espacio diferente a la incisión, que fue abierto o
manipulado durante el procedimiento quirúrgico y debe tener por lo menos
uno de los siguientes criterios: drenaje purulento a través de un dren que
sale de un órgano o espacio por la incisión, microorganismos aislados de
un cultivo tomado en forma aséptica de un líquido o tejido relacionado con
órgano/espacio, absceso u otra evidencia de infección que envuelva el
órgano o el espacio o que sea encontrado al examen directo durante una
reintervención, por histopatología o examen radiológico, diagnóstico de
infección de órgano y espacio por el cirujano que lo está atendiendo.
18
2.2.7 Prevención en apendicitis
La prevención de infección de sitio quirúrgico se realiza mediante el
uso de antibióticos durante la etapa preoperatoria, lo cual está plenamente
justificado, pues se ha evidenciado que disminuye las complicaciones
postquirúrgicas incluida la ISQ así como la formación de abscesos
intraabdominales24, las infecciones de la herida son causadas por abscesos
locales en el sitio de la incisión operatoria y se dan primordialmente por
gérmenes fecales, principalmente Bacteroides fragilis, a los que siguen en
frecuencia aerobios Gram negativos; Klebsiela, Enterobacter y E. coli.
Existen varios estudios actuales que han demostrado que los
materiales de sutura pueden ser impregnados con sustancias
antibacterianas y antibióticos, con el fin de disminuir la infección de sitio
operatorio, entre estos materiales encontramos triclosan, plata,
gentamicina y neomicina; los resultados son diversos, sin embargo se ha
publicado resultados donde el uso de suturas antimicrobianas, comparado
con las estándar, pueden reducir la tasa de infección en cirugía.
2.2.8 Tratamiento
El tratamiento se basa en el principio general del el control de la
fuente de infección, el tratamiento estándar sigue siendo el uso de incisión
y drenaje31, hay que tomar en cuenta que el tratamiento debe ser
individualizado y se basa en la clasificación de ISQ.
Para las ISQ superficiales, no complicadas, la incisión y drenaje
simples, con cuidado local de la herida, son apropiados, sin necesidad de
tratamiento antibiótico32, se debe abrir de inmediato piel y tejidos
subcutáneos, drenar las colecciones y realizar una correcta limpieza de la
herida, debemos considerar que la herida debe tener un tamaño suficiente
para promover un drenaje adecuado, podemos utilizar una variedad de
opciones locales para cuidado de heridas como el lavado simple con
solución salina 0,9%.
19
En infecciones profundas se requiere una sospecha clínica
adecuada, el principio de control de la fuente sigue siendo importante y se
debe combinar con la selección adecuada de antibióticos según el tipo de
procedimiento quirúrgico realizado y las causas microbianas esperadas de
la infección33.
La presencia de características sistémicas como alza térmica o
leucocitosis con ausencia de signos locales de infección de la herida debe
hacernos sospechar de una ISQ órgano/espacio; en estos casos se debe
utilizar antibioticoterapia, realizar un examen clínico directo, considerar
diagnósticos alternativos y tener en cuenta la opción de tratamiento
mínimamente invasivo mediante drenaje percutáneo, laparoscópico o
abierto: todo este proceso aumenta la necesidad de cuidados
postquirúrgicos.
2.3 Prontosan®
2.3.1 Composición
El Prontosan® es una solución para el lavado, descontaminación e
hidratación de heridas, está compuesto por: Agua Purificada, 0,1 %
Undecilenamidopropil betaína y 0,1 % Polihexanida.
Es una solución acuosa clara, y prácticamente inodora34.
2.3.2 Usos
La Polihexanida es considerada actualmente como el tratamiento de
elección en la limpieza de heridas porque consigue la eliminación de los
microorganismos gracias a un efecto físico químico selectivo, sin afectar a
las células propias35, 36.
Una de sus principales ventajas es su actividad frente a biopelículas
bacterianas que es considerada una barrera para la progresión natural de
las heridas hacia la curación. La biopelícula actúa como una barrera
20
mecánica que reduce el contacto antimicrobiano con las bacterias y su
efectividad, y facilita la transición de la carga biológica de colonización
simple a colonización crítica e infección. La adhesión de la biopelícula al
tejido del lecho de la herida es muy fuerte y las biopelículas son altamente
resistentes a la limpieza mediante irrigación con soluciones isotónicas37.
Las comunidades microbianas, denominadas biopelículas o
'biofilms', protegen a los organismos contra los antibióticos, antisépticos y
las defensas inmunes del huésped21, Casi todas las especies bacterianas
forman biopelículas in vivo, este hecho representa un gran desafío
terapéutico en la mayoría de enfermedades bacterianas. La formación de
biopelículas también ha sido relacionada con la aparición de patógenos
oportunistas, tales como Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas
aeruginosa, que contribuyen a la persistencia de las infecciones mediante
el cambio de los parámetros ambientales
Se sugiere que algunos productos poseen ventajas adicionales en el
manejo de heridas al propiciar la eliminación de bacterias y desechos y
alterar la biopelícula, por ejemplo las fórmulas que contienen polihexanida
antimicrobiana y el componente surfactante betaína que reduce la tensión
superficial y ayuda a eliminar desechos y bacterias sin ser citotóxico.
Están a disposición varios datos recopilados por diversos autores
que respaldan la superioridad de la solución polihexanida 0,1% combinada
con betaina 0,1% frente a la solución salina en términos de eficacia para
heridas crónicas, y sugieren que reduce los signos inflamatorios y acelera
la cicatrización en úlceras venosas o vasculares mixtas y úlceras de
presión39. Como podemos apreciar, la mayoría de estudios se han
enfocado en el uso de polihexanida 0,1% combinada con betaina 0,1% en
heridas crónicas y su relación con la alteración de la biopelícula bacteriana.
21
2.3.3 Eficacia
La solución polihexanida 0,1% combinada con betaina 0,1%tiene
eficacia demostrada frente S. aureus, responsable del 60-70% de las
Infecciones de sitio operatorio, Pseudomona aeruginosa,Stafilococcus
coagulasa negativa y hongos, y máxima eficacia descontaminante frente a
biopeliculas bacterianas40, 41.
Otros reportes in vitro hablan de una disminución del crecimiento de
varios microorganismos encontrados en heridas crónicas entre los que se
pueden nombrar S. epidermidis, P. aeruginosa, S. marcescens, C. albicans,
S. aureus cepas comunes y meticilino resistentes, E. faecalis resistente a
la vancomicina, P mirabilis, E coli, A. baumannii, E. cloacae, and E. faecalis.
El tratamiento con la solución que contienepolihexanida y betaína
generalmente es bien tolerado por los pacientes42, a pesar de toda la
información disponible, existe un déficit de estudios e
investigacionesclínicas con buen nivel de evidencia que avalen el uso de
este producto.
22
CAPÍTULO III
3. SUJETOS Y MÉTODOS
3.1 Diseño de investigación
Investigación epidemiológica, observacional, descriptiva,
transversal, de cohortes.
3.2 Población a investigar y muestra
Durante el año 2017 en el servicio de Cirugía General del Hospital
San Francisco de Quito se registraron 501 pacientes con diagnóstico de
apendicitis.
n= z2x p x q x N
(e2x (N-1))+z2x p x q
N = total de la población: 501
z = para un nivel de confianza del 95%, la constante es 1.96
p = es la probabilidad de ocurrencia, en la investigación es igual a 0.5
q = 1 menos p (en este caso 1 - 0.5 = 0.5)
e = error muestral (en este caso se fijó en un 5% = 0.05)
n= (1.96)2*(0.5)*(0.5)*(501)
(0.05)2*(501-1)+(1.96)2*(0.5)*(0.5)
n = 217.68
La muestra obtenida mediante la fórmula estadística es adecuada,
sin embargo, tomando en cuenta que el presente es un estudio de cohortes
se decidió realizar una estimación muestral con un número mínimo de 101
casos en cada cohorte, dando un total de 202 pacientes.
23
3.3 Criterios de selección de la muestra
3.4 Criterios de inclusión
1. Pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía
convencional
2. Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda
3. Hombres y mujeres mayores de 15 años
3.5 Criterios de exclusión
1. Pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía
laparoscópica (apendilap).
2. Hombres y mujeres menores de 15 años.
3. Pacientes que presenten infección de sitio quirúrgico órgano/espacio
3.6 Criterios de eliminación
1. Pacientes que fallezcan durante el transquirúrgico o antes de
recolectar los datos.
2. Pacientes que se nieguen a colaboran con la investigación.
3.7 Criterios éticos
La presente investigación tuvo como base los principios éticos para
estudios médicos en seres humanos, al ser epidemiológica, observacional,
se garantizó la protección de la vida, la salud, la dignidad, la integridad, el
derecho a la autodeterminación, la intimidad, la confidencialidad de la
información personal. El paciente tiene acceso a la información de la
investigación de manera autónoma, sin coerción, además se asegura
completo profesionalismo por parte de los investigadores en la obtención,
manejo de la información y comunicación de los resultados.
24
Se respetó los principios éticos de autonomía, beneficencia, no
maleficencia y justicia. Se obtuvo la aprobación del comité de ética del
Hospital Eugenio Espejo en el marco de la cooperación interinstitucional
con la Universidad Central del Ecuador, la información se recolectó en el
Hospital San Francisco de Quito en el servicio de Cirugía General previa
autorización del Instituto Superior de Postgrado de la UCE, el departamento
de Docencia del Hospital San Francisco de Quito (HSFQ) y la jefatura del
servicio en el año 2017.
3.8 Conflictos de interés
No existe conflicto de interés en la realización del presente estudio,
la investigación fue financiada por el autor, además se ha sido realizado
según las normas y reglamentos del Instituto de Postgrado de la
Universidad Central del Ecuador.
3.9 Recolección, análisis y valoración de datos
Las variables cuantitativas se reportan como promedios ±Desviación
Estándar (ẋ±DE), como mediana con sus respectivos intervalos
intercuartílicos (q25-q75), o con la desviación absoluta de la mediana
(±MAD). Las variables cualitativas se reportan con sus frecuencias
absolutas y relativas (porcentajes).
Para las comparaciones de base y análisis bi-variado se usó pruebas
de t de Student o pruebas no paramétricas para aquellas que no cumplían
los requisitos de normalidad, de ser el caso se usó métodos robustos,
especialmente para el cálculo de los intervalos de confianza. Para las
variables cualitativas se usó pruebas de independencia para proporciones
con χ2, la prueba exacta de Fisher se usó en caso necesario.
Análisis multivariado. En el presente estudio de cohortes, los análisis
de objetivo primario incluyeron el cálculo de riesgo y riesgo acumulado
(Cumulative Hazard) usando modelos de riesgos proporcionales de Cox
multivariados con reporte de Hazard Ratios (HR) solo para las variables
25
significativas (selección bidireccional), se escogió el modelo con el menor
valor de AIC.
Para todas las comparaciones se consideraron significativos valores
inferiores al 5% (p<0,05). Los análisis y gráficos se realizaron usando el
programa estadístico r43, y las librerías WRS244, dplyr45, ggplot246,
survival47, 48.
26
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS
4.1 Características demográficas principales
Tabla 1. Distribución de las características basales de los grupos de
estudio, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Variable
Prontosan®
n=101
n %
Control
n=101
n %
Valor.p
(<0,05)
Sexo masculino (n; %) a 66 65,3 49 48,5 0,02
Edad, años (¯x ± DE) b 34 16,0 37 13,0 0,07
Riesgo anestésico (ASA) (n; %) c 0,05
Clase I 79 78,2 72 71,3
Clase II 18 17,8 25 24,8
Clase III 4 4,0 4 4,0
Comorbilidad presente (n; %) a 20 19,8 19 18,8 1,00
Fase de Apendicitis (n; %) a 0,68
Fase I 12 11,9 12 11,9
Fase II 40 39,6 34 33,7
Fase III 28 27,7 27 26,7
Fase IV
21 20,8 28 27,7
Tipo de Incisión (n; %) a 0,34
McBurney 35 34,7 32 31,7
Mediana 14 13,9 22 21,8
Rockey-Davis 52 51,5 47 46,5
Estancia hospitalaria, días (m±mad) d 2 1,0 2 1,0 0,37 a Test de independiencia con χ 2 b Test robusto para diferencia de promedios en grupos independientes (Yuen) c Test exacto de Fisher d Test de wilcoxon, se indica mediana (m) y la desviación absoluta de la
mediana(mad) Fuente: Historias clínicas Hospital San Francisco de Quito
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
Se registraron 202 pacientes consecutivos operados por apendicitis
aguda en el Hospital San Francisco de Quito, la mitad de los cuales habían
27
sido sometidos a lavado intra-operatorio de herida quirúrgica con
Prontosan® y la otra mitad solo con lavado usual. La presente muestra
estuvo compuesta por 115 pacientes varones (56,9 %), correspondiendo el
43.1% restante al sexo femenino.
La distribución de edad fue discretamente asimétrica con desviación
positiva, se presentaron pacientes desde un mínimo de 15 años, hasta los
80 años, ubicándose su valor medio en los 34 años (RIQ: 24, 44 años). No
se encontró diferencias de edad entre sexos, la mediana para varones fue
de 33 años mientras que para mujeres fue de 34 años; la diferencia entre
ellos fue de 1 año (IC 95 %:-4,6 años; p=0,79).
El 95% de los pacientes (n = 192) se identificaron como mestizos,
una minoría (4%; n=8) lo hizo como indígenas y apenas se reportó dos
pacientes afro-ecuatorianos. En cuanto al riesgo anestésico la mayoría de
pacientes calificó con riesgo ASA I (74,8%; n=151), menos frecuente fueron
las categorías de riesgo ASA II (21,3%; n=43) y ASA III (4 %; n=8), no se
reportaron pacientes con riesgo ASA-IV.
La mayoría de pacientes no reportaron comorbilidad de importancia
(80,7%; n=163). De los 39 pacientes restantes las patologías más
frecuentemente reportadas fueron: Obesidad (35,9%; n=14/39),
Hipertensión arterial (15,4%; n=6/39), Diabetes Mellitus (12,8%; n=5/39) y
comorbilidades varias con un (35,9 %; n=14/39).
Características generales de Apendicitis: La mayoría de
pacientes calificaron con apendicitis en fase II o superior. La frecuencia de
apendicitis fase II en este cohorte fue del 36.6% (n=74); en fase III, 27,2%
(n=55); fase IV, 24,3% (n=49); finalmente los pacientes con apendicitis en
fase I fue del 11,9% (n=24).
La incisión quirúrgica más frecuente fue Rockey Davis con el 49%
(n=99), seguida de la incisión tipo McBurney 33,2% (n=67) y finalmente la
incisión mediana con el 17,8% (n=36).
28
La distribución de los días de hospitalización de los pacientes fue
muy amplia con presencia de algunos valores extremos, aproximadamente
la mitad de los pacientes permanecieron en el hospital por un período de 2
días (RIQ: 1,3 días), aunque se presentaron casos de hasta 16 días.
Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica, siendo los
esquemas con ß-lactámico más IBL los más usados (92,6 %; n=187),
cefazolina se usó en 5,9% de pacientes (n=12), ceftriaxona más
metronidazol en 1 % de pacientes (n=2), y ciprofloxacino se usó en el
paciente restante.
Características basales de los grupos de estudio: Se encontró
diferencias en la distribución de sexo en los grupos, para quienes recibieron
Prontosan® la tasa de varones fue del 65,3% mientras que en el grupo
control fue de 48,5 %, esto significó una diferencia entre grupos del 16,8%
(IC 95%: 2,4; 31,3%; p=0.02). Los grupos difirieron discretamente en la
edad, los controles fueron mayores, sin embargo no alcanzó significancia,
la diferencia entre grupos fue de 4 años (IC 95%: 0,9 años; p=0,07). La
presencia de comorbilidades crónicas y la valoración de riesgo anestésico
fue similar en ambos grupos (p=0,5). De manera similar la fase inflamatoria
del apéndice no difirió entre grupos (p=1,0), en ambos casos predominó el
grupo con fase II o superior.
El tipo de incisión también fue similar, Rockey-Davis predominó en
ambos grupos con el 51,5% y 46,5% respectivamente, seguido de la
incisión tipo McBurney con el 34,7% y 31,7% siendo la incisión mediana la
menos frecuente de las tres con el 13,9% y 21,8% (p=0,34). La estancia
hospitalaria fue similar, en ambos grupos la mediana se ubicó en los dos
días (RIQ: 1,3 días) para el grupo de Prontosan®, mientras que en el grupo
control su RIQ: 1,4 días (p=0,37).
29
4.2 Efectos de Prontosan® en las infecciones de sitio quirúrgico
Tabla 2. Distribución según infección de sitio quirúrgico en los grupos del
estudio, manejo usual (control) y lavado con Prontosan®, Hospital San
Francisco de Quito, 2017.
Variable
Prontosan®
n=101
n %
Control
n=101
n %
Valor.p
(<0,05)
Infección de sitio quirúrgico
Al alta hospitalaria a 1 1,0 3 03,0 0,620
Al control b 6 5,9 18 17,8 0,017
a Test exacto de Fisher b Test de independencia con χ2
Fuente: Historias clínicas Hospital San Francisco de Quito
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
Gráfico1. Distribución según tasas de infección de sitio quirúrgico al final
del seguimiento para los grupos lavados con Prontosan® y sus controles
con lavado usual, se indican además sus respectivos intervalos de
confianza al 95%, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Fuente: Historias clínicas Hospital San Francisco de Quito
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
30
Se registraron cuatro eventos de infección de sitio operatorio al alta
hospitalaria (2 %), de las cuales tres fueron superficiales y una profunda,
por la cantidad de eventos en este punto de evaluación no se pudo definir
ningún tipo de diferencia.
A todos los pacientes se les realizó seguimiento y se determinó la
presencia de infección de herida en los controles subsecuentes. Al final del
seguimiento se habían registrado 24 eventos totales (11,9 %), veintitrés
casos fueron superficiales y apenas uno profundo.
Esto correspondió con una tasa de infección de sitio quirúrgico final
del 5,9% para el grupo de Prontosan® comparado con el 17,8% para el
grupo control, lo que significó un incremento absoluto de riesgo del 11,9%
(IC 95%: 2,1; 21,6%; p=0,017).
31
4.3 Factores de riesgo y la probabilidad de desarrollar infección de sitio quirúrgico de acuerdo al grupo de tratamiento usual y de lavado con Prontosan®
Tabla 3. Factores de riesgo para desarrollo de infección de sitio quirúrgico
en el seguimiento de los grupos de tratamiento usual (control) y de lavado
con Prontosan®, Hospital San Francisco de Quito, 2017.
Factor de riesgo HR IC: 95% Valor.p
(<0,05)
Lavado con Prontosan a 0,393 0,155 00,998 0,049
Tipo de incisión b
Incisión mediana 7,864 2,182 28,340 0,002
Incisión de Rocky-Davis 1,682 0,443 06,382 0,450
Edad, años 0,978 0,948 01,009 0,160 a Riesgo para infección de sitio quirúrgico comparado con el tratamiento
usual b Riesgo calculado sobre la incisión de McBurney
Fuente: Historias clínicas Hospital San Francisco de Quito
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
Análisis multivariado. En el análisis multivariado solo el tipo de
tratamiento, la edad y el tipo de incisión se asociaron de manera
significativa con la presencia de infección (log-rank: p<0,0001); este
análisis confirmó la asociación entre Prontosan® y una disminución
significativa del riesgo de infección de sitio quirúrgico, mientras que el tipo
de incisión se asoció con un incremento de riesgo, la edad fue una variable
de control.
32
Gráfico 2. Distribución según tasas de infección de sitio quirúrgico por tipo
de incisión
Fuente: Historias clínicas Hospital San Francisco de Quito
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
La incisión tipo Mediana incrementó significativamente el riesgo de
infección por sobre los otros tipos de incisión con un HR: 7.86 (IC 95%:
2,18; 28,34; p=0,002). Las tasas de infección para los pacientes sometidos
a incisión tipo McBurney fue del 4,5% (IC 95 %: 1,5; 12,4 %), para las
incisiones tipo Rockey-Davis8.1% (IC 95 %: 4,2; 15,1 %) y para las
incisiones medianas las tasas de infección subieron a 36,1% (IC 95 %: 22,5;
52,4 %).
33
Gráfico 3. Curva de riesgo acumulado para la probabilidad de desarrollar
infección de sitio quirúrgico de acuerdo al grupo de tratamiento (control,
Prontosan®)
Fuente: Historias clínicas Hospital San Francisco de Quito
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
Del análisis multivariado se desprende la asociación
estadísticamente significativa entre Prontosan® e infección de herida
quirúrgica (log-rank: p<0,0001); la presente curva de riesgo acumulado
evalúa la ausencia de infección, el riesgo para el grupo tratado con
Prontosan® fue HR: 0.393 (IC 95%: 0,155; 0,998; p=0,049), es decir
Prontosan® disminuyó el riesgo de infección de sitio operatorio.
34
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN
5.1 Sobre las características demográficas principales (véase la tabla 1)
Al establecer el perfil epidemiológico de los pacientes incluidos en
este estudio, podemos determinar que existe predominancia de casos de
apendicitis en el sexo masculino, si bien es cierto que hasta el momento no
se ha logrado determinar una causa específica para este hallazgo en la
población general, podemos ver que los resultados del presente estudio se
corresponden con lo reportado en la literatura, como por ejemplo Bhangu y
colaboradores en el 2015, quienes mencionan una ligera predominancia del
sexo masculino; además de que existe coincidencia con otros reportes
como lo descrito en la Guía Jerusalem de la World Society of Emergency
Surgeryen la que se describe que el riesgo de presentar apendicitis aguda
a lo largo de la vida es superior en hombres con un 8,6% frente al 6,7% en
las mujeres.
En el presente estudio la media de edad de pacientes con apendicitis
aguda se ubicó en 34 años, además no se reportó diferencias entre ambos
grupos, coincide con la literatura y esto se explica ya que dicha patología
generalmente se presenta entre la segunda y tercera década de la vida, y
es menos frecuente en los extremos de la vida, debido a que en los niños
la base apendicular es más ancha y en los adultos mayores existe atrofia
del tejido linfoideo, característica propia de la edad, lo que se traduce en
ambos casos en un menor riesgo de obstrucción de la base apendicular en
las poblaciones antes mencionadas.
El hecho de que la apendicitis aguda sea una patología con una
incidencia mayor en gente relativamente joven también explica que la
mayoría de pacientes presentaron una clasificación de ASA baja, la
mayoría calificó con ASA I (74,8%), lo que corresponde a pacientes sanos,
sin enfermedad sistémica previa, lo que explica además que la mayoría no
35
reportó comorbilidad de importancia en ambos grupos de estudio, lo que se
entiende por la relación entre la edad y el riesgo de presentar
enfermedades asociadas.
La mayoría de pacientes fueron mestizos con un 95%, este dato no
se corresponde con la composición étnica del Ecuador reportada en el
último Censo de Población y Vivienda 2010, donde se habla de un 71,9%
de la población autoidentificada como mestiza, esto puede tener un origen
multicausal, debido a los procesos de exclusión a los que han estado
sometidos las personas autoidentificadas como indígenas y
afroecutorianos, además en el caso de la morbilidad en indígenas como
señala Leime en 2017, se puede concluir que las personas pertenecientes
a este grupo étnico acuden a los servicios de salud solo cuando el problema
de salud no puede ser solucionado mediante métodos alternativos
presumiblemente por la definición de “estar enfermo” de acuerdo a sus
costumbres, además del déficit de acceso a servicios de salud por la falta
de dinero y distancia49.
En cuanto a las características generales de los pacientes con
apendicitis podemos analizar que posterior al diagnóstico, la distribución de
acuerdo a la fase de presentación identificada en el transquirúrgico se
encontró más frecuentemente apendicitis fase II en ambos grupos, lo que
demuestra que en el Hospital San Francisco de Quito se está realizando un
diagnóstico oportuno de la patología en la mayoría de pacientes, esto
debido al compromiso y preparación médica y probablemente también
porque el hospital cuenta con auxiliares diagnósticos las 24 horas del día,
tanto en laboratorio como en imagenología con ecógrafo y tomógrafo
disponibles lo que aumenta la posibilidad de diagnóstico oportuno en casos
dudosos o complicados; sin embargo podemos determinar que también
existió una considerable proporción de pacientes que presentaron
diagnóstico de apendicitis complicada (fase III y IV) en ambos grupos, esto
puede deberse a la idiosincrasia y cultura de nuestra población, ya que
existen muchos pacientes que demoran su atención al acudir tardíamente
36
a los centros de salud u hospitales por múltiples causas como
desconocimiento, automedicación que puede encubrir el cuadro clínico y
retardar el diagnóstico, o en otros casos por la dificultad para trasladarse y
la distancia desde sus hogares hasta un establecimiento de salud, entre
otros.
En cuanto a la incisión elegida en la mayoría de pacientes podemos
ver que la incisión de Rockey-Davis fue la preferida por los cirujanos,
seguida de la incisión de McBurney, esto es debido a que de acuerdo a
estudios previos se conoce ampliamente que los abordajes laterales han
demostrado que presentan menor riesgo de complicaciones infecciosas, e
incluso con este tipo de abordajes se presenta menor incidencia de hernias
ventrales frente a las incisiones medianas.
Al analizar la mediana de días de hospitalización podemos ver que
no existieron diferencias significativas en ambos grupos de estudio, la
media de días de hospitalización fue de dos días, lo que se correlaciona
con el diagnóstico mayoritario de apendicitis fase II, es decir no complicada
en este grupo de estudio, razón por la cual el período de hospitalización es
corto.
También vemos que en cuanto al antibiótico escogido como
profilaxis no hubo diferencias, ya que en ambos grupos se prefirió
esquemas basados en un antibiótico con acción frente a la flora microbiana
esperada para esta patología, la gran mayoría de esquemas estuvieron
basados en unβ-lactámico más inhibidor de betalactamasas en el 92,6%,
seguido de cefazolina y otros en menor frecuencia, esto se debe a que el
apéndice cuenta con un microbioma compuesto por bacterias aeróbicas y
anaeróbicas, principalmente Escherichia Coli y Bacteroides spp, entre
otras, es así que las recomendaciones de las guías internacionales de
manejo de apendicitis nos dicen que los antibióticos escogidos deben
garantizar cobertura frente a bacterias Gram-negativas y deben basarse en
estudios sobre cultivos de microbiología.
37
5.2 Sobre los Efectos del Prontosan® en la infección de sitio quirúrgico (véase la tabla 2 y gráfico 1)
Como podemos ver en este estudio la presencia de infección de sitio
operatorio al momento del alta hospitalaria fue relativamente escasa y no
llega a ser significativa para ninguno de los dos grupos estudiados, en este
aspecto hay que tomar en cuenta que la posible inoculación de los
patógenos causantes de la infección de sitio quirúrgico se da durante el
procedimiento operatorio, sean provenientes de la flora bacteriana del
paciente como piel o microbioma apendicular o sean del ambiente
quirúrgico entendida como falla en las normas de asepsia y antisepsia; lo
que sumado al hallazgo de que en la mayoría de pacientes el promedio de
estadía fue de dos días, puede explicar la ausencia de eventos en tan corto
tiempo de hospitalización debido a que el proceso de proliferación
bacteriana en las heridas, la formación de micro colonias que se unen al
lecho de la herida, secretan glicocalix o cualquier tipo de matriz extracelular
con posterior colonización e infección es un proceso que puede tardar más
tiempo50, 51.
Sin embargo cuando los pacientes acudieron a realizarse los
controles postoperatorios se pudo comprobar que en el grupo que fue
sometido a lavado intraoperatorio con polihexanida 0,1% combinado con
betaina 0,1%, la tasa de infección de sitio operatorio fue menor con un 5,9%
frente a un 17,8% de pacientes con infección en el grupo control, lo que es
estadísticamente significativo y representa un incremento absoluto de
riesgo del 11,9%.
Estos resultados nos permiten intuir que el empleo de Prontosan®
podría ayudar a reducir el riesgo de infección de sitio operatorio en
pacientes con apendicitis aguda, probablemente debido a que la
polihexanida/betaina parece influir en la eliminación de los
microorganismos gracias a su efecto físico-químico antibiofilm que actúa
contra algunos Gram positivos y negativos, según menciona Lefebvre en
su estudio en el 2016;no olvidemos que la importancia de la formación de
38
biopelículas como un elemento de la infección de la herida se ha destacado
recientemente, sin embargo la mayoría de estudios sobre su uso se han
enfocado en el tratamiento en heridas crónicas.
5.3 Sobre los factores de riesgo y la probabilidad de desarrollar infección de sitio quirúrgico de acuerdo al grupo de tratamiento usual y de lavado con Prontosan® (véase la tabla 3, gráfico 2 y 3)
El uso de Prontosan®, la edad y el tipo de incisión se asociaron
significativamente con el desarrollo de infección de sitio operatorio. El
análisis multivariado confirmó una disminución significativa del riesgo en el
grupo sometido a lavado intraoperatorio con Prontosan®, probablemente
debido a su acción como antiséptico, en este aspecto cabe mencionar
estudios invitro como el de Minnich K y colaboradores en 2012 donde la
combinación de 0,1% de polihexanida y 0,1% de betaína encontró
reducciones in vitro de 5log en la actividad antimicrobiana en 12 de los 13
microorganismos analizados, para la actividad antimicrobiana in vitro a los
14 y 28 días. Esta disfunción de la actividad antimicrobiana observada es
es al menos sugestiva de un mecanismo subyacente a los datos positivos
informados cuando se utiliza polihexanida/betaína clínicamente10.
Mientras que aquellos pacientes que fueron sometidos a una incisión
mediana presentaron un incremento del riesgo de infección de sitio
operatorio (HR=7,864) en comparación con aquellos sometidos a incisiones
laterales, este hecho es multicausal y responde a las características propias
de esta región de la anatomía humana, pues se considera que a nivel de la
línea alba al ser una zona fibrosa, desprovista de músculo y con una pobre
irrigación, la posibilidad de desarrollar infección de sitio operatorio aumenta,
sumado a la mayor predisposición a otras complicaciones no infecciosas
como hernias o dehiscencias; además es necesario tomar en cuenta que
la preferencia del cirujano a cargo juega un papel fundamental, ya que en
algunos casos se puede preferir realizar una incisión mediana en aquellos
pacientes en quienes se sospecha apendicitis complicada o en
dependencia al tiempo de evolución de la patología.
39
La curva de riesgo acumulado muestra una probabilidad más baja
para el grupo en el cual se realizó el lavado intraoperatorio de la herida con
Prontosan®, lo cual abre el debate acerca de este sencillo paso que podría
resultar una alternativa para lograr la disminución de la infección de sitio
operatorio en pacientes con apendicitis aguda operados por técnica abierta.
40
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
Primera. Se concluye que el lavado con Prontosan® disminuyó las tasas
de infección de sitio operatorio (superficial y profundo) comparado con el
lavado quirúrgico usual.
Segunda. Se concluye que la mayoría de pacientes son hombres
mestizos de mediana edad, la presencia de comorbilidades y valoración del
riesgo anestésico fue similar en ambos grupos, la incisión de Rockey-Davis
fue predominante, así como la infección de sitio quirúrgico superficial y la
apendicitis fase II. El esquema antibiótico más utilizado como profilaxis fue
ß-lactámico más IBL.
Tercera. Se concluye que el lavado quirúrgico con Prontosan® demostró
ser útil en la disminución de la incidencia de infección de sitio quirúrgico
tanto en el análisis bi-variado como en el multi-variado.
Cuarta. Se concluye que mientras el lavado con Prontosan® se asoció
con una disminución significativa del riesgo de ISQ frente al lavado usual,
la incisión mediana incremento el riesgo comparado con las incisiones
laterales.
41
6.2 Recomendaciones
Primera. Se recomienda, tomar en cuenta el lavado quirúrgico de herida
con Prontosan® como alternativa en apendicitis aguda intervenida
quirúrgicamente mediante cirugía convencional.
Segunda. Se recomienda, extender el estudio a otros centros
hospitalarios donde se realice apendicetomía abierta para tener un grupo
significativo que avale los resultados del presente estudio.
Tercera. Se recomienda, tener presente que el lavado con Prontosan®
es útil para disminuir la ISQ, aunque se debe considerar la ampliación del
presente estudio a fin de buscar causalidad y evitar sesgos.
Cuarta. Se recomienda, considerar el lavado con Prontosan® en
aquellos pacientes con factores de riesgo para disminuir la ISQ.
42
6.3 Correlación científica y metodológica
Objetivo
Resultado
Conclusión
Recomendación
Objetivo
principal
Determinar si el lavado
intraoperatorio de
herida quirúrgica con
Prontosan® disminuye
la incidencia de
infección de sitio
quirúrgico superficial y
profunda comparado
con el lavado
quirúrgico usual en
pacientes con
diagnóstico de
apendicitis aguda en el
Hospital San Francisco
de Quito
Existió una asociación
estadísticamente
significativa entre
Prontosan® e infección de
herida quirúrgica (log-rank: p
< 0,0001); el riesgo para el
grupo tratado con
Prontosan® fue HR: 0,393
(IC 95%: 0,155; 0,998;
p=0,049).
Se concluye que el
lavado con
Prontosan®
disminuyó las tasas
de infección de sitio
operatorio
(superficial y
profundo)
comparado con el
lavado quirúrgico
usual.
Se recomienda,
tomar en cuenta el
lavado quirúrgico
de herida con
Prontosan® como
alternativa en
apendicitis aguda
intervenida
quirúrgicamente
mediante cirugía
convencional.
Objetivo
específico
1
Establecer el perfil
demográfico general y
las características
basales de los grupos
de estudio en
pacientes con
diagnóstico de
apendicitis aguda
sometidos a lavado
intraoperatorio de
herida quirúrgica.
Existió un 56,9% de varones,
la edad media fue de 34
años (RIQ: 24, 44 años).El
95% de los pacientes se
identificaron como mestizos,
la mayoría de pacientes
calificó con riesgo ASA I
(74,8%; n=151), y no
reportaron comorbilidad de
importancia (80,7 %; n=163).
El 36,6% calificaron con
apendicitis fase II, la incisión
quirúrgica más frecuente fue
Rockey Davis en ambos
grupos con el 51,5% y
46,5% respectivamente. El
92,6% recibió profilaxis con
ß-lactámico más IBL los más
usados (92,6 %; n=187). La
mediana de estancia
hospitalaria fue de dos días
Se concluye que la
mayoría de
pacientes son
hombres mestizos
de mediana edad,
la presencia de
comorbilidades y
valoración del
riesgo anestésico
fue similar en
ambos grupos, la
incisión de Rockey-
Davis fue
predominante, así
como la infección
de sitio quirúrgico
superficial y la
apendicitis fase II.
El esquema
antibiótico más
utilizado como
profilaxis fue ß-
lactámico más IBL.
Se recomienda,
extender el
estudio a otros
centros
hospitalarios
donde se realice
apendicetomía
abierta para tener
un grupo
significativo que
avale los
resultados del
presente estudio.
43
Objetivo
específico
2
Determinar los efectos
del lavado quirúrgico
con Prontosan® en las
infecciones de sitio
quirúrgico
Se registraron 24 eventos
totales de ISQ (11,9 %),
veintitrés casos fueron
superficiales y apenas uno
profunto. La tasa de ISO fue
del 5,9% para el grupo de
Prontosan® comparado con
el 17,8% para el grupo
control, lo que significó un
incremento absoluto de
riesgo del 11,9% (IC 95%:
2,1; 21,6%; p=0,017)
Se concluye que el
lavado quirúrgico
con Prontosan®
demostró ser útil en
la disminución de la
incidencia de
infección de sitio
quirúrgico tanto en
el análisis bi-
variado como en el
multi-variado.
Se recomienda,
tener presente que
el lavado con
Prontosan® es útil
para disminuir la
ISQ, aunque se
debe considerar la
ampliación del
presente estudio a
fin de buscar
causalidad y evitar
sesgos.
Objetivo
específico
3
Establecer la
asociación del lavado
quirúrgico con
Prontosan® y el
desarrollo de infección
de sitio quirúrgico así
como los demás
factores de riesgo en
la población estudiada.
En el análisis multivariado
solo el tipo de tratamiento, la
edad y el tipo de incisión se
asociaron de manera
significativa con la presencia
de infección (log-rank:
p<0,0001). La incisión tipo
Mediana incrementó
significativamente el riesgo
de infección por sobre los
otros tipos de incisión con un
HR: 7,86 (IC 95%: 2,18;
28,34; p=0,002).
Se concluye
quemientras el
lavado con
Prontosan® se
asoció con una
disminución
significativa del
riesgo de ISQ frente
al lavado usual, la
incisión mediana
incremento el riesgo
comparado con las
incisiones laterales.
Se recomienda,
considerar el
lavado con
Prontosan® en
aquellos pacientes
con factores de
riesgo para
disminuir la ISQ.
Fuente: Historias clínicas Hospital San Francisco de Quito
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
44
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50
ANEXOS
Anexo 1. Flujograma del proceso de investigación
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
Pacientes con apendicitis
aguda
Criterios de
inclusión
Paciente no participa
en el estudio
Distribución Grupo Prontosan Grupo control
Apendicetomía
convencional
Apendilap
No cumple
Cumple
Lavado de herida
tradicional
Lavado de herida con
prontosan®
Determinar si existió infección de
herida quirúrgica y llenar la hoja
de recolección de datos
2 Controles:
72 horas
Primer control (1 semana)
Evaluación de resultados
Análisis y discusión
Redacción del informe
51
Anexo 2. Formulario de recolección de la información
Elaborado por: Md. Sebastián Pástor
Hospital San Francisco de Quito -IESS Servicio de Cirugía General
Hoja de recolección de datos
Pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda sometidos a lavado intraoperatorio de herida quirúrgica con Prontosan®
Marque con una X en la opción que corresponda.
Código
Fase apendicular I:
___ II:
____ III:
___ IV:
____
B1. Datos sociodemográficos
Edad: ___________años. Teléfono:____________________
Sexo: M: ___ F:___
B2. Condición del paciente
ASA:
__________________ Comorbilidades:
No___ Hipertensión arterial___ Diabetes Mellitus___ Obesidad:____ Otros___
B3. Intervención Fecha: _________________
Lavado intraoperatorio de herida:
Prontosan®: ( )
Solo SS 0,9%: ( )
Infección se sitio quirúrgico: Diagnosticada por el cirujano
Al alta: No:__
Superficial____ Antibioticoprofilaxis:
Profunda_____ Cefazolina: _______
Ampicilina/Sulbactam:_______
Otros:___
Primer control: No:__ Observaciones:
Superficial____
Profunda_____
__________________ Firma:del investigador
52
Anexo 3. Autorización del Comité de Bioética del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
53
Anexo 4. Autorización del Hospital San Francisco de Quito.
54
Anexo 5. Hoja de vida del autor
El doctor Sebastián Pástor Romero es un
médico con vocación quirúrgica desde
los inicios de sus estudios, ejerció como
médico residente de Cirugía General en
el Hospital General Docente de
Riobamba previo a su ingreso al
posgrado en dicha especialidad. Fue ahí
donde pudo adquirir mayores
conocimientos y entrenamiento
quirúrgico, desarrolló sus destrezas y
cultivó su humanismo.
Educación
2014-2017 Egresado de la especialidad de Cirugía General, de la Universidad Central del Ecuador.
2018 Magister en Docencia Universitaria, de la Universidad de las Fuerzas Armadas – ESPE.
2011 Médico General graduado de la Universidad Nacional de Chimborazo.
Cursos realizados
2017 Simposium de Actualización en el manejo de patología biliar. Asistente
2017 XL Congreso Nacional de Cirugía. Expositor de tema libre y asistente Suturas. Ponente
2016 XXXIX Congreso Nacional de Cirugía. Asistente
2015 II Congreso Nacional Coloproctologìa. Expositor de tema libre y asistente
Experiencia profesional
2014-2017Médico posgradista de Cirugía General, Universidad Central del Ecuador, MSP.
2013 Residente Hospital Provincial General Docente de Riobamba, servicio de Cirugía General
2012 – 2013 Año de Medicatura Rural, Centro de Salud Guano, Provincia de Chimborazo
2012-2013 Docente del Instituto Tecnológico Superior “Riobamba” y del Sistema Nacional de Admisión y Nivelación (SNNA)
55
Anexo 6. Certificado de corrector de estilo
56
Anexo 7. Certificado de traducción del inglés
