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UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
AREA DE ESTUDIO DE POSTGRADO PROGRAMA DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA INTERNA
CIUDAD HOSPITALARIA “DR. ENRIQUE TEJERA”
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA”. VALENCIA 2012-2013. Autor: Dra. Lee, Carolina.
C.I. 15.861.798 Teléfono: 0414-4199693
Tutor Clínico – Metodológico: Dra. Cervera, Beatriz C.I: 13.667.163
Valencia, Junio 2014
UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCION DE POSTGRADO PROGRAMA DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA INTERNA CIUDAD HOSPITALARIA DR. ENRIQUE TEJERA. VALENCIA
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA”. VALENCIA 2012-2013.
Trabajo especial de grado presentado como requisito para obtener el Título de Especialista en Medicina Interna.
Autor: Dra. Lee, Carolina. C.I. 15.861.798 Teléfono: 0414-4199693
Tutor Clínico – Metodológico: Dra. Cervera, Beatriz C.I: 13.667.163
Valencia, Junio 2014
DEDICATORIA / AGRADECIMIENTO
A Dios, por estar siempre presente, guiarme en cada paso que doy y permitir el logro de mis metas trazadas. A mis padres y hermanos, por ser mi apoyo fundamental en todo lo que soy, por enseñarme los valores más importantes de la vida, y ser mi ejemplo a seguir. A mi esposo y mi hija, por su constante amor, apoyo, confianza y colaboración cada día de mi vida. A mi Tutora, por la confianza depositada en mí, por su dedicación y perseverancia. A los miembros del Jurado, también hago extensivo el agradecimiento por asumir la importante tarea de la corrección y perfeccionamiento de este trabajo.
iii
INDICE GENERAL
Página
Dedicatoria / Agradecimiento ……………………………………… iii
Índice de Tablas …………………………………………………….. v
Resumen……………………………………………………………… vi
Abstract……………………………………………………………….. vii
Introducción…………………………………………………………… 1
Objetivos………………………………………………………………. 9
Metodología…………………………………………………………… 10
Resultados…………………………………………………………….. 11
Discusión………………………………………………………………. 12
Conclusiones y recomendaciones…………………………………… 15
Referencia Bibliográficas ………………………………………...… 16
Anexos……………………………………………….………………. 19
iv
INDICE DE TABLAS Página
Tabla 1
Distribución por género y grupos etáreos………………………………. 20
Gráfico 1
Distribución de tipos de ACV ……………………………………………. 21
Tabla 2
Relación del tipo de ACV con género y grupos etáreos.……………… 22
Gráfico 2
Tipos de ACV isquémico ………………………………………………. 23
Tabla 3
Distribución de factores de riesgo y comorbilidades …………………... 24
Tabla 4
Complicaciones intrahospitalarias …………..………………………….. 25
V
CARACTERIZACIÓN DE PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA”. VALENCIA 2012-2013. Autor: Lee, Carolina Año: 2014
RESUMEN
El Accidente cerebrovascular (ACV) se define como un déficit neurológico agudo atribuible a una causa vascular focal. En el mundo occidental es la tercera causa de muerte. En Venezuela para el año 2009 la mortalidad por ACV ocupó el 4to lugar y el 5to lugar en morbilidad, y es la primera causa de invalidez o discapacidad en personas adultas mayores de 60 años, realidad de la que no escapa Venezuela. Factores de riesgo de diversos tipos favorecen la aparición de esta patología. Objetivo: conocer las características clínicas y epidemiológicas de pacientes ingresados por ACV a la Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” en el período 2012-2013. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo. La muestra estuvo integrada por 123 pacientes con criterio de inclusión de tener diagnóstico por neuroimagen y haber egresado por mejoría. Las variables a estudiar fueron: edad, género, tipo de ACV, factores de riesgo y complicaciones intrahospitalarias. Resultados: 60,1% eran hombres. La media de edad fue de 63,10 años y 52,8% eran mayores de 60 años. El ACV isquémico predominó en un 74%. El factor de riesgo más importante fue la HTA en un 85,3%, seguido del tabaquismo (20%), fibrilación auricular (15,4%), Diabetes mellitas y ACV previo en 13% cada uno y dislipidemia en 12%. Las complicaciones intrahospitalarias se presentaron en 49,6% de los casos y las más frecuentes fueron las infecciosas y de ellas las respiratorias ocuparon el primer lugar en un 22%. Conclusiones: Los resultados de esta investigación son similares a los reportados por la literatura médica en cuanto a variables demográficas, tipo de ACV. El principal factor de riesgo fue la HTA con una frecuencia muy elevada, lo cuál indica el pobre control de esta patología en la población. PALABRAS CLAVES: Accidente cerebrovascular, factores de riesgo, complicaciones intrahospitalaria.
vi
CHARACTERIZATION OF PATIENTS WITH STROKE. CITY HOSPITAL "DR ENRIQUE TEJERA". VALENCIA 2012-2013. Author: Lee, Carolina 2014
Abstract: The cerebrovascular accident (CVA) is defined as an acute neurological deficit attributable to a focal vascular cause. In the Western world it is the third leading cause of death. In Venezuela for 2009 stroke mortality occupied the 4th place and 5th place in morbidity and is the leading cause of disability and disability in adults older than 60 years, the fact that Venezuela is no exception. Risk factors for various types favor the development of this pathology. Objective: To determine the clinical and epidemiological characteristics of stroke patients admitted to the City Hospital "Dr. Enrique Tejera "in the period 2012-2013. Methodology: A descriptive, cross-sectional, retrospective study. The sample consisted of 123 patients with inclusion criteria of having diagnostic imaging and leaver for improvement. The variables studied were age, gender, type of stroke, risk factors and in-hospital complications. Results: 60.1% were men. The mean age was 63.10 years and 52.8% were older than 60 years. The predominant ischemic stroke by 74%. The most important risk factor was hypertension in 85.3%, followed by smoking (20%), atrial fibrillation (15.4%), previous stroke and diabetes mellitus in 13% each and dyslipidemia in 12%. In-hospital complications occurred in 49.6% of cases and the most frequent were infectious and respiratory them ranked first by 22%. Conclusions: The results of this research are similar to those reported in the literature in terms of demographic variables, type of stroke. The main risk factor was hypertension with a very high frequency, indicative of poor control of this disease in the population. Keywords: stroke, risk factors, in-hospital complications.
vii
1
INTRODUCCION
La enfermedad cerebrovascular (ECV) o accidente cerebrovascular
(ACV) se define como un déficit neurológico agudo atribuible a una causa
vascular focal.1, 2 La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define
“como la instalación aguda o rápida de signos clínicos que reflejan una
disfunción focal (y a veces global) del cerebro, que tiene una causa
vascular y que tiene una duración mayor de 24 horas”3. El término global
se refiere a los pacientes en coma o con hemorragia subaracnoidea
(HSA). Esta definición de ACV incluye el infarto cerebral (IC) también
llamado ACV isquémico (ACVI), la hemorragia cerebral (HC), la
hemorragia subaracnoidea (HSA), quedando excluida el ataque isquémico
transitorio que se considera una amenaza de ACV. Su frecuencia
aumenta con la edad y se deduce que el número de ACV aumentará en
forma proporcional al aumento de la población geriátrica.
En el mundo occidental es la tercera causa de muerte, sólo superada
por las muertes cardiovasculares y el cáncer y es la primera causa de
discapacidad. En Estados Unidos se calcula 200.000 muertes anuales
por ACV, y en España tiene una incidencia anual de 176 casos por
100.000 habitantes. En Venezuela para el año 2009, la morbilidad por
ACV ocupó el 4to lugar y el 5to lugar en mortalidad, y es la primera causa
de invalidez o discapacidad en personas adultas mayores de 60 años,
realidad de la que no escapa Venezuela.4, 5
Según la naturaleza de la lesión, la enfermedad cerebral vascular
aguda, se puede clasificar en isquémica o hemorrágica. El ACV isquémico
representa el 70% a 80% de todos los ictus, seguido por la hemorragia
intraparenquimatosa en 10% a 15% y por ultimo la hemorragia
subaracnoidea en un 5% a 10%2. En la isquémica hay una disminución
del flujo sanguíneo en alguna región del cerebro, quizás bloqueada por la
oclusión brusca de un vaso intracraneal, y las consecuencias de esta
situación depende de la presencia de circulación colateral y del sitio de la
oclusión; la ausencia completa de circulación colateral origina la muerte
2
del tejido cerebral con daño neuronal irreversible, lo cual es conocido
comúnmente como infarto cerebral1. Mientras que, en la enfermedad
cerebral vascular aguda hemorrágica, existe paso de sangre al
parénquima cerebral o en zonas que la rodean, generando síntomas
neurológicos bien sea por efecto de masa, por los efectos tóxicos de la
propia sangre o por incremento de la presión intracraneana.1, 2
Ciertos problemas médicos pueden aumentar el riesgo de sufrir un
accidente cerebrovascular, son los denominados «factores de riesgo»6,
algunos de ellos responden a tratamiento especifico y otros no. El
conocimiento de los factores de riesgo puede ayudar a evitar un accidente
cerebrovascular, porque muchos de ellos pueden tratarse con cambios en
el estilo de vida, medicamentos o cirugía. Existen factores los cuales han
sido en su mayoría ampliamente estudiados, otros que se han encontrado
en forma reciente empiezan a ser motivo de estudio. Algunos muestran
información no concluyente o incierta. El conocimiento de estos factores
ha permitido entender al ACV como una entidad de características
heterogéneas, que requiere una intervención multifactorial para su
adecuada prevención.7
Para la medicina actual la ECV es un reto, ya que constituye una de
las primeras causas de mortalidad y produce secuelas invalidantes en los
sobrevivientes lo que genera una gran inversión en recursos tanto para el
tratamiento agudo como para tratamiento de rehabilitación. La ECV tiene
una carga social y económica importante. En España se calcula que una
persona que ha tenido un ictus necesita una atención de unas 60 horas
semanales y los costos directos son del 2% a 4% del gasto sanitario; en
los pacientes con mayor dependencia el costo es de 25.000 euros
anuales.8 Venezuela no escapa a la realidad de la importancia de la ECV,
y es así como en el Anuario de epidemiología de año 2010, la ECV ocupa
la tercera causa de muerte con un 7,68%, pero se calcula que en los
próximos años pase a ocupar el segundo lugar por el aumento de la
expectativa de vida de la población y por el aumento de la incidencia de
3
los factores de riesgo. En Carabobo es la segunda causa de ingreso a los
hospitales.9
Por todo lo antes expuesto se decide tomar como base para esta
investigación planteándose la siguiente pregunta, ¿son las características
clínico-epidemiológicas de los pacientes con ACV que acuden a la Ciudad
Hospitalaria Dr. Enrique Tejera (CHET) similar a la de otras regiones
dentro y fuera del país?
Justificación.- El ACV tiene una gran trascendencia y magnitud a nivel
de la sociedad y del individuo, por lo cual es útil que en cada región se
estudie su comportamiento clínico y epidemiológico para de esa manera
poder establecer políticas locales tanto de prevención primaria como
secundaria, educar a la población para promoción de la salud, y de esa
manera colaborar en una disminución del gasto sanitario y establecer
centros especializados para mejorar la atención de los pacientes. La
ECV es un problema de salud pública en Venezuela y empeorará a
medida que aumenta la expectativa de vida de la población, ya que las
características epidemiológicas y clínicas del ACV varían de acuerdo al
medio ambiente, raza y factores socioculturales, se necesita conocer
estas características en cada población o región, en este caso en la
ciudad de Valencia.
Antecedentes de la investigación.- Diversos estudios han tratado de
establecer las características clínicas, epidemiológicas y presencia de
factores de riesgo en pacientes con ACV. Un estudio en Rawalpandi
(Pakistán) en 100 sujetos con ACV isquémico y hemorrágico, reportó un
predominio del sexo masculino con una media de edad de 64,2 años; en
los pacientes con ACV isquémico el 40% tenía niveles elevados de
colesterol y 30% tenían niveles disminuidos de HDL-colesterol.10 En
Hyderabad (India) en 80 pacientes, el 81% tenían ACV isquémico.11 Una
investigación en Yaounde (Camerún) para evaluar el perfil metabólico en
pacientes con un primer ACV demostró que los triglicéridos elevados y la
disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) eran más
frecuentes en los enfermos que en el grupo control, así como también
4
niveles elevados de insulina en ayunas.12 281 pacientes con ACV en
Pakistán, evaluados para conocer los factores de riesgo tenían una media
de edad de 65 años, predomino el sexo masculino en una relación 30:1, el
68,6% eran hipertensos y la DM se presentó en 59,8%.13
En Latinoamérica se han publicado varios estudios donde se evalúan
las características de la población afectados por ACV. Una revisión
sistemática publicada en STROKE concluye que en Latinoamérica hay
pobreza de estudios en ACV, que la prevalencia y la incidencia son más
bajas que en países desarrollados con una alta incidencia de hemorragia
intracraneal entre un 26% a 44%.14
En Republica Dominicana del año 2000 a 2003 ocurrieron 1.544 casos
de ACV, 58% eran isquémico trombótico, predominó el sexo femenino, la
media de edad fue de 62,6 años, el factor de riesgo más importante fue la
HTA en 74,8% de los casos.15 En Fortaleza (Brasil), en 118 pacientes
predominó el sexo femenino en un 51,1%, la media de edad fue de 62,3
años; el 77% tenían hipertensión arterial, 23,5% eran diabéticos, 31,5%
fumadores.16 En Colombia un estudio retrospectivo en 318 pacientes
evaluó la relación entre la mortalidad y los factores de riesgo en ACV. La
edad promedio fue de 72 años, el ACV isquémico se presentó en el
61,9% y el resto fueron hemorrágicos, con una tasa de mortalidad de
21,3% y 43,8% respectivamente; los factores de riesgo más frecuentes
fueron: hipertensión arterial (74,5%), tabaquismo (23,3%) y ACV previo y
Diabetes Mellitus (15%); los factores asociados a la mortalidad fueron el
ingreso a terapia intensiva, presión diastólica mayor de 100 mm Hg y
ACV hemorrágico.17
Otro estudio en Brasil realizado en tres hospitales para evaluar la
mortalidad a los 10 y 28 días en 962 sujetos con ACV reportó una media
de edad de 68,1 años, 52% fueron hombres, la HTA, DM y enfermedad
cardiaca fueron los factores de riesgo más importante.6 En Chile un
estudio observacional, prospectivo, en 122 pacientes, el ACV isquémico
se presentó en el 70,5%, la HTA y DM, fueron los principales factores de
riesgo (74% y 24%). La mortalidad intrahospitalaria fue de 19,7%.18
5
En Venezuela hay reportes de diferentes regiones. Un estudio
retrospectivo de 216 pacientes atendidos entre el 2006-2007 en el
Hospital Vargas de Caracas; 52,17% de los pacientes fueron del sexo
femenino; la edad promedio de 65 años; el 85% no murieron a causa de
la enfermedad. El 71% de los ACV fueron de tipo isquémico localizados
en el territorio de la arteria cerebral media derecha. 54,35% de los
pacientes tenían hipertensión arterial no controlada.5
Otro estudio realizado en el Estado Zulia en la Comunidad de El Pinar,
evaluó las características de 56 pacientes atendidos en consulta de
fisiatría, se presentó en hombres en 60,7%, aproximadamente 62% eran
mayores de 65 años, el 80% eran ACV isquémico, la HTA (85,7%),
seguido del tabaquismo (71,4%), y la dislipidemia (64,2%) fueron los
principales factores de riesgo, la DM ocupó el 4to lugar con una
frecuencia del 53%.19 Una investigación llevada a cabo en la Ciudad
Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” de Valencia, Edo Carabobo en 32
pacientes con ACV isquémico, el 78% fueron hombres, el 81% tenían
diagnóstico de HTA, seguido de la DM en un 34%.20
Marco teórico.- Los accidentes cerebrovascular (ACV) o ictus son
trastornos clínicos habitualmente súbitos derivados de una isquemia o
hemorragia del sistema nervioso central (SNC). La frecuencia del ACV
aumenta con la edad y se deduce que su número aumentará conforme
crezca la población geriátrica o aumente la expectativa de vida, se calcula
que para el año 2030 el número de fallecimientos por ACV se duplicará.1
La anatomía vascular cerebral está formada por dos grandes sistema o
circuitos: el anterior o carotideo y el posterior o vertebrobasilar, ambos
conectados por el llamado polígono de Willis. La circulación anterior o
sistema carotideo depende de las arterias carótidas internas ramas de la
carótida común y origina 4 ramas terminales que son: la arteria coroidea
anterior, la comunicante posterior, cerebral media y cerebral anterior. El
sistema vertebrobasilar está formado por las arterias cerebrales
posteriores, vertebrales y basilares.
6
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) generalizado o local, se define como
el volumen de sangre que atraviesa un territorio del encéfalo en una
unidad de tiempo y es directamente proporcional a la diferencia entre la
presión arterial media (PAM) y la presión venosa cerebral (PVC) e
inversamente proporcional a la resistencia vascular cerebral (RVC); dado
que la PVC es igual a cero la presión de perfusión cerebral coincide con
la presión arterial media.21, 22
De una forma práctica y sencilla el ACV se puede clasificar en
isquémico y hemorrágico, este último puede ser por hemorragias dentro
del parénquima por lesión de vasos sanguíneos o por ruptura de
malformaciones vasculares o de aneurismas cerebrales. El ACV
isquémico representa aproximadamente el 70% a 80% y el ACV
hemorrágico entre el 20% y 30% restante.1, 2, 23
Por otra parte, de acuerdo a la duración de los síntomas el ACV
isquémico se puede clasificar dependiendo de la duración de los
síntomas, si estos tienen una duración menor a 24 horas se denomina
ataque isquémico transitorio (AIT) y cuando la duración de los síntomas
es mayor a 24 horas se denomina ACV establecido.
El ACV isquémico establecido se considera progresivo o en evolución
si los síntomas empeoran durante las horas iniciales, este tipo de ACV se
puede clasificar de acuerdo a su etiología en:
• Arteriosclerótico de gran vaso.
• ACV cardioembólico.
• ACV arterioesclerótico de pequeño vaso (infarto lacunar)
• ACV secundario a causas distintas al arterioesclerótico como
vasculitis, enfermedad de Takayaso, trombofilias, drepanocitosis,
síndrome antifosfolipidico.2, 23
Existen características clínicas que pueden orientar a la naturaleza del
ACV y que hace posible definir un perfil clínico (o perfil temporal) de
presentación y evolución para cada uno de los subtipos, el que varía de
acuerdo a la etiopatogenia: isquémico (ateroesclerótico o embólico),
hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea.
7
La focalización neurológica en el ACV isquémico progresivo o
establecido va a depender del sistema arterial que se afecte y en principio
se clasifican en tres grandes grupos: ACV carotideo, ACV vertebrobasilar
e Infartos lacunares, y a su vez cada uno de ellos se subdivide
dependiendo de la rama de cada sistema que afecte un determinado
territorio.
Métodos de estudio del accidente cerebrovascular. De una manera
resumida se nombra las principales maneras para llegar a un diagnóstico
en esta patología:
La historia clínica juega un papel fundamental, permite orientar si el
cuadro clínico es de naturaleza vascular, si es una patología isquémica o
hemorrágica, la localización anatómica de la lesión, además se debe
investigar sobre los factores de riesgo.
Estudios complementarios: Tomografía axial computarizada (TAC),
Resonancia magnética nuclear (RMN), Angiografía cerebral,
Angioresonancia, Ecografía dopler, Dopler transcraneal. Además debe
realizarse evaluación del perfil lipídico, glicemia, hematología y
dependiendo de la edad y sexo del paciente otras valoraciones como
anticuerpos antifosfolípidos, homocisteína, fibrinógeno e investigación de
trombofilias.23
De los estudios de neuroimagen sigue siendo la TAC el examen más
importante, realizada en las primeras 24 horas permite descartar la
presencia de una hemorragia cerebral. La RMN permite visualizar
lesiones isquémicas, es muy útil para evaluar los infartos lacunares. La
arteriografía cerebral tiene su gran utilidad para el estudio de lesiones
vasculares como aneurismas o malformaciones arteriovenosas.23
Factores de riesgo. Aunque las nuevas opciones terapéuticas para el
ACV han mejorado el pronóstico de esta patología, la forma más segura
para disminuir la morbimortalidad por esta enfermedad sigue siendo una
efectiva prevención. La investigación sobre factores de riesgo para ACV
ha sido realizada en múltiples estudios epidemiológicos, siendo algunos
8
como el Framingham referencias fundamentales. Los factores de riesgo
que hasta el momento han sido identificados para ACV pueden ser
clasificados en modificable y no modificables. Los primeros incluyen:
enfermedades cardiacas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, cigarrillo,
obesidad, hiperhomocisteinemia, sedentarismo, dislipidemias,
alteraciones hematológicas como las trombofilias, uso de anticonceptivos
orales, alcoholismo y en los últimos años se ha añadido el uso de
estupefacientes como la cocaína, dado el aumento de la frecuencia de
ictus en gente joven.21
En los factores no modificables están presentes el sexo o género, la
edad, la raza y la herencia. Las diferencias que se observan en los
mecanismos etiopatogénicos de los diferentes subtipos de ACV coinciden
con factores de riesgo también distintos en el caso de cada uno de ellos.21
Debido a su alta prevalencia en la población, la HTA se reconoce
como el primer factor de riesgo tanto para el ACV isquémico y la
hemorragia cerebral, el riesgo de un paciente hipertenso de padecer un
ACV es de 3:1 en el hombre y 2:9 en la mujer con respecto al
normotenso. El aumento del riesgo es proporcional al aumento de las
cifras de tensión arterial en personas entre 45 y 85 años. Por encima de
los 65 años el mayor riesgo está en relación con el aumento de la tensión
arterial sistólica aún en valores moderados.20, 21, 24-26
La Diabetes Mellitus, se considera otro importante factor de riesgo
para ACV, en conjunto con la HTA, y el riesgo crece en una forma
exponencial cuando se unen las dos patologías y en conjunto ambas se
han relacionado con los infartos lacunares múltiples.
De las enfermedades cardiacas son las arritmias cardiacas, la
coronariopatía y las valvulopatías las que más se asocian a mayor riesgo
de ACV. La fibrilación auricular es el principal factor de riesgo para ACV
principalmente en pacientes seniles donde tiene una alta prevalencia.
Sobre la hipercolesterolemia, hay muchas discusiones sobre la forma
como se asocia a mayor riesgo en la ECV, para algunos su presencia
junto al aumento de la concentración de LDL-colesterol, favorece la
9
ateromatosis y el daño al endotelio vascular con producción de un
proceso inflamatorio es lo que favorece el riesgo para ACV. El tratamiento
de la hipercolesterolemia con estatinas ha demostrado una reducción del
riesgo de ACV en un 29%.
Se considera que la obesidad es un factor de riesgo para ACV por
todas las otras patologías que ella condiciona entre ellas la HTA y la DM.
Otro importante factor de riesgo es el cigarrillo, este hábito se asocia a
HTA, y enfermedad coronaria y está relacionado con el ACV isquémico y
la HSA tanto en hombres como en mujeres. Niveles elevados de
homocisteina se asocian a desarrollo de aterosclerosis por lo cual
aumenta el riesgo de ACV, la administración de suplementos de folato
disminuyen los niveles de homocisteina y de esta manera disminuye el
riesgo de ACV.23
Con respecto a los factores no modificables, sexo, edad, raza y
herencia, las estadísticas demuestran una mayor frecuencia en el sexo
masculino, pero como las mujeres sobreviven más al hombre al final el
número de ACV en mujeres supera a los hombres. El aumento de la edad
contribuye a un mayor riesgo de ACV. La raza negra tiene tasas de
mortalidad mayores que en la raza blanca.
Objetivos
Objetivo general: Analizar las características clínicas y epidemiológicas
de los pacientes con ACV ingresados a la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique
Tejera en el periodo 2012-2013.
Objetivos específicos:
1. Estratificar a los pacientes de acuerdo al género y grupos etáreos.
2. Distribuir a los pacientes de acuerdo al tipo de ACV.
3. Distribuir a los pacientes con ACV isquémico de acuerdo a la
etiopatogenia.
4. Conocer la localización de los ACV en la población estudiada.
5. Determinar los factores de riesgo presentes y la frecuencia de éstos en
los pacientes con ACV.
6. Conocer las complicaciones más frecuentes durante la hospitalización.
10
METODOLOGIA
Se realizó un estudio descriptivo, transversal. La población estuvo
conformada por todos los pacientes con déficit neurológico agudo que
ingresaron en el período de 2011 a 2013 y la muestra de tipo
intencional estuvo integrada por 123 pacientes con los siguientes criterios
de inclusión: diagnóstico clínico y de neuroimagen de accidente
cerebrovascular agudo tipo isquémico o hemorrágico, mayores de 18
años, y que egresaron por mejoría. Fueron excluidos los casos sin
neuroimagen y que su condición de egreso fue la muerte.
La fuente de información fueron las historias clínicas de los pacientes
ingresados a un servicio de medicina interna de la CHET, con el
diagnóstico ya mencionado, y para recolectar la información se elaboró un
instrumento de recolección de datos tipo formulario (Anexo A). Las
variables a investigar fueron: edad, sexo, tipo de ACV, factores de riesgo
como HTA, DM, dislipidemia, diagnosticada o recibiendo tratamiento,
tabaquismo, cardiopatías, arritmias cardiacas. También se registró
resultados de neuroimagen.
Una vez recopilados los datos fueron vaciados en una tabla maestra en
Microsoft ® Excel para luego ser analizados mediante un procesador
estadístico Statgraphics Plus 5.1. Las variables se presentaron en tablas
de contingencia y gráficos con frecuencias absolutas y relativas; las
variables cuantitativas continuas se les calculará Media y la desviación
típica (o variabilidad promedio de los datos alrededor de la media), dato
mínimo y dato máximo.
11
RESULTADOS
En la presente investigación se estudiaron 123 pacientes con
diagnóstico de ACV que egresaron por mejoría. El 60,1% (74) eran
hombres, la media de edad para todo el grupo fue de 63,10 años con un
rango de 36 – 86 años. La media de edad para los hombres fue de 65
años y para las mujeres de 60 años. Más de la mitad de los pacientes
(52,8%) se ubicaron entre los 60 a 79 años. Tabla 1
En el gráfico 1 se observa que el 74% de la muestra fueron ACV de
tipo isquémico seguido de hemorrágico en un 21% y la HSA en un 5%.
En cuánto a la distribución del tipo de ACV por género y grupo etáreo
se observa en la tabla 2, que tanto el ACV isquémico como el
hemorrágico predominaron en el sexo masculino y en las edades
comprendidas entre 60 a 79 años.
La etiopatogenia aterotrombótica predomino en el ACV isquémico en
un 78% y un 22% fue atribuido a causa embólica. Gráfico 2
El factor de riesgo más importante fue la HTA con una frecuencia de
85,3%, seguido de la cardiopatía hipertensiva (30%), tabaquismo (20%),
fibrilación auricular (15,44%), Diabetes mellitus y ACV previo con un 13%
cada uno y dislipidemia (12%). Tabla 3
Las complicaciones intrahospitalarias más frecuentes fueron: la
infección respiratoria (21,9%), infección del tracto urinario (10,5%),
Infección de partes blandas (7,3%) y alteraciones del equilibrio ácido-
base e hidroelectróliticas en 4,8% cada una. Tabla 4
12
DISCUSION
La enfermedad cerebrovascular y su máxima expresión el ACV agudo
o ictus, constituye la tercera causa de mortalidad en los países
occidentales, y es una causa importante de invalidez y discapacidad. Es
por ello que el conocimiento de la epidemiología de esta patología y los
factores de riesgo en una población contribuye a elaborar planes para la
prevención y disminución de la incidencia del ACV, y cobra más
importancia cuando se demuestra que los principales factores de riesgo
involucrados con esta enfermedad son prevenibles y modificables.
En este estudio se intentó evaluar el comportamiento epidemiológico
del ACV en cuanto a variables demográficas y factores de riesgo, en una
muestra de 123 pacientes ingresados por dicha patología a los servicios
de medicina interna de la CHET en un periodo de 2 años pero que
hubiesen egresados por mejoría.
De los 123 pacientes, el 60,1% eran del sexo masculino, este
resultado concuerda con los de varias investigaciones, donde la
frecuencia varía de 60% a 70%. 10, 13 Otros estudios realizados en Brasil y
Rep.Dominicana, encontraron que las mujeres fueron más afectadas15, 16.
En la localidad un estudio previo reportó una frecuencia de un 80% de
ACV 20. A pesar que el ACV es más frecuente en hombres, en la mujer
tiene mayor mortalidad y su frecuencia se iguala a la del sexo masculino
después de los 75 años. Se calcula que la incidencia de ACV en hombres
es de 62,8 por cada 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad de
26,3% mientras que en las mujeres es de 59 por cada 100.000 habitantes
pero con una tasa de mortalidad de 39.2%.24
En este estudio el 60% de los pacientes tenían más de 60 años, lo cual
concuerda con otras investigaciones, como la del estudio Manresa en
España, donde fue de 64% mayores de 60 años25. En Venezuela, el
estudio de Araujo en Maracaibo reportó que la media de edad de los
pacientes estudiados fue de 71,5 años26. La incidencia de ACV aumenta
con la edad, especialmente a partir de los 65 años. Se estima que en
13
sujetos mayores de 75 años que sobreviven a un primer episodio de ictus,
el riesgo de sufrir un segundo episodio es de 50% a 75% 27. El aumento
de la incidencia de ACV va paralelo al aumento de la expectativa de vida.
En cuanto al tipo de ACV, el 75% eran isquémicos, cifras similares a
otras investigaciones como la del estudio INTERSTROKE, realizado en 22
países, reportando una incidencia de ictus isquémico en un 78%, al igual
que otro estudio en España que reportó 86,5% de ACV isquémico en
1.702 sujetos14, 27. 28. En el presente estudio la media de edad para los
pacientes con ACV isquémico fue de 64,4 años y para aquellos con ACV
hemorrágico fue de 56,8 años, con un 46% menores de 60 años, esto
concuerda con otros estudios donde se ha observado que un 40% de los
individuos con ACV hemorrágico tienen un promedio de edad menor de
60 años, mientras que en el ACV isquémico la media de edad es mayor
de 60 años29.
El principal mecanismo etiopatógenico fue el aterotrombótico lo cual es
similar a lo reportado en la literatura mundial, sin embargo en el estudio
de Stroke en Latinoamérica se evidenció que la ateroesclerosis
intracraneana en pequeños vasos era más frecuente en Suramérica que
en países desarrollados14. Por otra parte el ACV de etiología embólica se
observó en 22% cifra similar a la de otros estudios, donde se observó una
frecuencia de 20%, con reportes de series de pacientes en Suramérica
donde el principal mecanismo patogénico en pacientes entre 30 y 40 años
fue el cardioembólico14, 29.
Cuando se observan los resultados de los factores de riesgo, al igual
que en otras investigaciones14, 24,29, el principal fue la HTA (85,35%),
seguido de la cardiopatía hipertensiva, tabaquismo, fibrilación auricular y
diabetes mellitus. Los individuos con HTA tienen 6 veces más riesgo de
sufrir un ACV de cualquier tipo que los no hipertenso. Se dice que la HTA
es la causa de la ECV en más del 70% de los casos Esto es importante
porque la Enfermedad hipertensiva es prevenible; los estudios
PROGRESS e INDIANA demostraron que la disminución de las cifras
tensiónales lleva a una disminución de la aparición y recurrencia del
14
ictus14, 30. Todos los factores de riesgo que están principalmente
asociados a la aparición de ACV son modificables, por lo cual la
importancia de conocer su asociación en una comunidad puede favorecer
que se implementen políticas de salud para corregir estos factores y así
mejorar la incidencia y prevalencia del ACV.
En un 54% de los casos se presentaron complicaciones
intrahospitalarias, siendo las más frecuentes las infecciosas, por orden de
frecuencia las respiratorias, luego las infecciones del tracto urinario y de
partes blandas. Estos son semejantes a otros estudios donde la
complicaciones infecciosas son la más frecuentes y la principal es la
respiratoria, y en análisis de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con
ACV las neumonías intrahospitalarias son la principal causa de muerte31,
34.
15
CONCLUSIONES
En el presente estudio se concluye que las características
demográficas en cuanto a edad y sexo son semejantes a lo reportado por
otras investigaciones, predominó el sexo masculino y la mayoría de los
pacientes estuvieron por encima de los 60 años.
El ACV isquémico fue el más frecuente, en un 74% y la media de edad
de los pacientes con ACV hemorrágico estuvo por debajo de los 60 años.
La HTA fue el factor de riesgo más importante en una frecuencia de
85,35%, similar a lo reportado en la literatura mundial.
Las complicaciones infecciosas fueron las más frecuentes
observándose en primer lugar las respiratorias.
RECOMENDACIONES
Entrenar al personal de salud y a los pacientes sobre la importancia de
lograr un control adecuado de las cifras de presión arterial, ya que este es
el principal factor de riesgo para ACV.
Realizar estudios de seguimiento para conocer otras variables como
mortalidad intrahospitalaria y a corto plazo después del egreso, para
elaborar estrategias terapéuticas adecuadas para evitar complicaciones
intrahospitalarias.
16
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19
ANEXO A
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Nombre: Edad: Sexo: Presentación clínica: Déficit motor: hemiplejía ______ monoplejía_______hemiparesia________ Monoparesia_________ déficit sensitivo_________afasia_______convulsiones______ Coma________ Otras________________________________________ Tipo de ACV: Isquémico______________ Hemorragia intraparenquimatosa___________ HSA_______ FACTORES DE RIESGO: Diabetes M. Tipo ____________ Tiempo de evolución______________ tipo de Tratamiento HTA_______ tiempo de evolución________ tratada: si_____ no______ Cardiopatía: si____ no_____ Tipo de cardiopatía (si la conoce) Arritmias: si______ no_______. Cuál?____________________________ Tratamiento para Colesterol elevado_______ TG elevados_________ Tabaco_______ tiempo_________ cantidad___________ Otros: EXAMEN FISICO Ta: Pulso: rítmico____ arrítmico_____frecuencia Neuroimagen: localización anatómica________________________________________ Presencia de edema cerebral u otras complicaciones Laboratorio: Glicemia____________ Colesterol____Triglicéridos_______ LDL-colesterol ___________ HDL-colesterol
20
Tabla 1
Distribución de acuerdo al género y grupos etáreos de 123 pacientes con ACV. Servicio de Medicina Interna. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia. 2011-2013
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Lee, 2014
Grupos etáreos
Masculino
Femenino
Total
N %
30 – 39 años
2
4
6 4,8
40 -- 49 años
7
10
17 13,8
50 – 59 años
13
9
22 17,8
60 – 69 años
23
10
33 26,8
70 – 79 años
22
10
32 26
80 – 89 años
7
6
13 10.5
Total
74 (60,1%)
49 (39,1)
123 99,7
21
Gráfico 1
Distribución de la frecuencia de tipos de ACV en 123. Servicio de Medicina Interna. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia. 2011-2013
Tipos de ACV
74%
21%
5%
isquemico
hemorragico
HSA
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Lee, 2014
22
Tabla 2 Relación entre tipo de ACV con el género y grupos etáreos. Servicio de Medicina Interna. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia. 2011-2013
Tipo de ACV
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Lee, 2014
Género/ Grupos etáreos
Isquémico
M F
Hemorrágico M F
HSA
M F
Total
30 - 39 2 3 1 6
40 - 49 2 5 5 4 1 17
50 - 59 9 7 4 1 1 22
60 -- 69 15 8 7 2 1 33
70 - 79 21 9 1 1 32
80 – 89 6 5 1 1 13
Total 55 37 18 8 4 1 123
23
Gráfico 2 Distribución del ACV isquémico de acuerdo a etiopatogenía. Servicio de Medicina Interna. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia. 2011-2013
Etiopatogenia de ACV isquémico
72 (78%)
20 (22%)
aterotrombótico
embólico
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Lee, 2014
24
Tabla 3
Distribución de factores de riesgo y comorbilidades en pacientes con ACV. Servicio de Medicina Interna. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia. 2011-2013
Factor de riesgo/comorbilidad
N %
Hipertensión arterial 105 85,3 Cardiopatía hipertensiva 37 30 Tabaquismo 25 20 Fibrilación auricular 19 15,44 Diabetes mellitus 16 13 ACV previo 16 13 Dislipidemia 15 12 Enf. Renal crónica 9 7,3 Obesidad 6 4,8 Cardiopatía dilatada 5 4 Miocarditis crónica chagásica 3 2,4 Marcapaso 2 1,6
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Lee, 2014
25
Tabla 4
Distribución de complicaciones intrahospitalaria en 123 pacientes con ACV. Servicio de Medicina Interna. Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”. Valencia. 2011-2013
Fuente: Instrumento de recolección de datos. Lee, 2014
Complicaciones N %
Infección respiratoria nosocomial 27 21,9
Infección del tracto urinario 13 10,5
Infección de partes blandas 9 7,3
Desequilibrio ácido-base 6 4,8
Alteraciones electrolíticas 6 4,8
