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Universidad de Colima
Facultad de Medicina
“EFICACIA DE LA TAMSULOSINA EN LA EXPULSIÓN DE LAS
LITIASIS URETERALES DISTALES”
Ensayo Clínico que para obtener el Grado de
MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS
Presenta
RAÚL OCHOA GÓMEZ
ASESOR BÁSICO
D. en C. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ
Médico Especialista en Medicina Interna.
ASESOR CLÍNICO
D. en C. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ
Médico Especialista en Cirugía General.
Colima,Col. Julio del 2008
2
Universidad de Colima
Facultad de Medicina
“EFICACIA DE LA TAMSULOSINA EN LA EXPULSIÓN DE LAS LITIASIS
URETERALES DISTALES”
Habiendo quedado incorporadas y corregidas las observaciones y comentarios de
los sinodales que evaluaron la presente Tesis denominada “Eficacia de la
Tamsulosina en la Expulsión de las Litiasis Ureterales Distales”, se autoriza la
impresión de la misma.
_______________________________________
D. en C. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZASESOR BÁSICO
Médico Especialista en Medicina Interna.
_______________________________________
D. en C. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZASESOR CLÍNICO
Médico Especialista en Cirugía General.
Colima, Col. Agosto del 2008
3
ÍNDICE
ÍNDICE DE CUADROS Y TABLAS:……...………………………………………. .1
1.- HOJA DE PRESENTACIÓN…………………..……………………………..….2
A. Título……..………………………………………………………………………2
B. Nombre y Adscripción del Investigador………………………………….......3
C. Nombre de los Asesores Básico y Clínico………………..…………………3
D. Nombre de la Unidad donde se desarrolló el proyecto…………………….3
E.- Domicilio y Teléfono del Investigador……………..………….……………..3
2.- RESUMEN…………………….…………………………………………………...4
3.- ABSTRACT………………………………………………………………………...5
4.-INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………..6
5.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA………………………………………………….8
6.- MARCO TEÓRICO……………………………………………………….……...10
A. Antecedentes Científicos………..…………………………....……….….….10
B.- Estado Actual del Conocimiento………….………………………………..12
7.- JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………16
8.- HIPÓTESIS……………………………………………………………………….18
A. General….……………………………………………………………………..18
B. Nula..………..…………..…………………………………………………….18
9.- OBJETIVOS …………………………..…………………………………………19
A.- General y Específico……….………………………………………………19
10.- MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………….…………….20
A. Diseño de estudio………………….………………………………………..20
B. Definición del universo de estudio……………................................……20
C.- Definición de las Unidades del Grupo Tamsulosina………………….…20
D.- Definición de las Unidades del Grupo Placebo…………………...….....20
E. Tamaño de la Muestra…………..…………………………………….…....21
F. Criterios de Inclusión………………………………………………….…….23
G. Criterios de Exclusión……….………………………………………………23
H. Criterios de Eliminación………………………………………….………….23
4
11.- DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES ………………….…24
12.- PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN……….25
13.- PLAN DE PROCESAMIENTO Y PRESENTACIÓN DE LA
INFORMACIÓN ESTADÍSTICA ……………………………………………28
14.- CONSIDERACIONES ÉTICAS…...…………………………………….….29
15.- RESULTADOS…………………………………………………….…………..30
16.- DISCUSIÓN….……………………………………………………..…………36
17.- CONCLUSIONES..…………………………………………………………...45
18.- PERSPECTIVAS................................…………………………………..….46
19.- ANEXOS……………...…………………………………………………….…48
Anexo 1 Carta de Consentimiento Informado……………………….…....48
Anexo 2 Hoja de Recolección de Datos…………………….……….…...52
Anexo 3 Tabla de números aleatorios……………………….…………….54
20.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………….…………….57
1
INDICE DE CUADROS Y TABLAS
Diagrama del Estudio………………………………………………………….30
Tabla 1.- Características clínicas y demográficas basales
de ambos grupos …………………………………………………...32
Tabla 2.- Variables Expulsión y Tiempo de Expulsión……………………..33
Tabla 3.- Reacciones adversas……………………………………………….34
Tabla 4.- Manejo de las litiasis no expulsadas……………………..……….35
Tabla 5.- Efecto de Tamsulosina vs Placebo sobre la expulsión
de litos según género, edad y tamaño del lito………………………35
2
1.- HOJA DE PRESENTACIÓN:
TESIS PARA LA PRESENTACIÓN DE EXÁMEN DE GRADO DE LA
MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS
A. TÍTULO:
“EFICACIA DE LA TAMSULOSINA EN LA EXPULSIÓN
DE LAS LITIASIS URETERALES DISTALES”
3
B.- NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL:
DR. RAÚL OCHOA GÓMEZ
SERVICIO DE UROLOGÍA
ADSCRITO AL HOSPITAL REGIONAL DE COLIMA, S.S.A
C.- NOMBRE DE LOS ASESORES:
a.-) BÁSICO:
D. en C. BENJAMÍN TRUJILLO HERNÁNDEZ
Médico Especialista en Medicina Interna.
b.-) CLÍNICO:
D. en C. EMILIO PRIETO DÍAZ CHÁVEZ
Médico Especialista en Cirugía General.
D.- NOMBRE DE LOS DEPARTAMENTOS Y UNIDADES DONDE SE LLEVÓ A
CABO EL PROYECTO:
Servicio de Urología del Hospital Regional de Colima, S.S.A.
E.- DOMICILIO Y TELÉFONO DEL INVESTIGADOR:
Gregorio Torres Quintero # 178, Centro; Colima,Col. CP:28000
Teléfonos: (312)314-32-32 y (312) 314-00-36
Correo Electrónico: [email protected]
4
2.- RESUMEN
PROPÓSITO: evaluar la eficacia de la tamsulosina en la expulsión de las litiasis
ureterales distales.
MATERIAL Y MÉTODOS: Ensayo Clínico Controlado: 32 pacientes manejados
con tamsulosina (Grupo A) y 33 pacientes manejados con placebo (Grupo B).
Verificación de la expulsión en ambos grupos y tiempo medido en días, en que
ocurrió la expulsión.
RESULTADOS: No hubo diferencias entre ambos grupos con respecto a género y
edad de los pacientes, tamaño y lado de la litiasis. La expulsión y el tiempo de la
misma fueron similares en los dos grupos estudiados.
CONCLUSIONES: En este estudio demostramos que la tamsulosina no tuvo
eficacia para facilitar la expulsión de las litiasis ureterales distales.
5
3.- ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of tamsulosin in the passage of distal
ureteral lithiasis.
MATERIAL AND METHODS: Controled Clinical Trial: 32 patients were given
tamsulosin (Group A) and 33 patients were given placebo (Group B). The
passage of the stones were verified in both groups and the time when the
passage occurred was registered.
RESULTS: We found no differences in age and gender in both groups; the size
and dimensions of the stones were also similar. The occurrence of expulsion
and the time it happened were similar in both groups.
CONCLUSIONS: On this trial we demonstrate that tamsulosin had no efficacy
to facilitate the passage of distal uretral lithiasis.
6
4.- INTRODUCCIÓN
La historia de la litiasis urinaria ha acompañado a la humanidad desde tiempos
ancestrales. La arqueología y la antropología han puesto en evidencia la
presencia de litiasis urinarias en personas que vivieron en épocas
prehistóricas, encontrando por ejemplo, litiasis vesicales en algunas momias
del antiguo imperio egipcio. Se han documentado también referencias en
muchos libros de historia que relatan los sufrimientos de personajes
importantes de la vida mundial por causa de las litiasis de la vía urinaria.
Es de todos conocido que los dolores que ocasionan las litiasis ureterales, se
consideran los de mayor intensidad que pueda sufrir una persona, y que
independientemente del malestar y la angustia que ocasionan, las litiasis
invariablemente se acompañan de efectos deletéreos sobre las vías urinarias
altas, con eventuales resultados desastrosos en la función y anatomía renales.
Los tratamientos de los que actualmente disponen los urólogos para el
tratamiento de esta patología van desde la simple observación hasta las
intervenciones quirúrgicas, pasando del uso de remedios caseros y medicina
alternativa al tratamiento con medicamentos que se espera faciliten la
expulsión de los cálculos.
También se dispone de manejos con equipos de alta tecnología como la
litotricia extracorpórea por ondas de choque y otros invasivos como las
ureteroscopías con litotricia intracorpórea, que son los tratamientos que han
proporcionado hasta ahora, los mejores resultados.
Con respecto al manejo médico mencionado, se han utilizado múltiples y
variados medicamentos con la intención de apresurar y facilitar el paso de la
litiasis por la porción intramural hasta su arribo a la vejiga, con lo que se
disminuyen la presiones intraureterales y se evita la lesión del riñón.
7
Uno de estos medicamentos es la tamsulosina, que al ser un bloqueador a-1
adrenérgico, relaja el músculo liso del uretero y por esto podría favorecer el
paso de los cálculos a la vejiga. En este sentido existen reportes en la
literatura mundial donde se sugiere lo anteriormente mencionado.
En nuestro país no hay reportes serios al respecto, por lo que nos propusimos
realizar un estudio clínico controlado, aleatorizado, con uso de placebo y
doblemente cegado, para evaluar, en nuestro medio, la eficacia de la
tamsulosina en la expulsión de las litiasis ureterales distales.
8
5.- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Un hecho que no admite controversia es que en nuestro medio hay una carencia
importante de equipos de litotricia extracorpórea por ondas de choque para
destruir las litiasis renales y ureterales, por lo que las intervenciones realizadas
por el urólogo en forma de cirugías abiertas (ureterolitotomías) o bien de manera
endoscópica ( ureteroscopías) , con el empleo de alguna forma de litotricia
intracorpórea son sin lugar a dudas, las técnicas más comúnmente empleadas
para solucionar la obstrucción ocasionada por las litiasis ureterales.
Las desventajas de estas intervenciones son la necesidad de preparar al paciente
para su intervención, el realizarle estudios completos de laboratorio, gabinete y
preparación preoperatoria , la utilización de diversos materiales quirúrgicos y
medicamentos en el posoperatorio , la utilización de una gran cantidad de días-
cama y el impacto en la economía de los pacientes que quedan incapacita
dos para trabajar por un período de alrededor de 3 a 4 semanas.
Además de lo anterior hay que agregar el sufrimiento de los pacientes por el
dolor post-quirúrgico, su control con medicamentos analgésicos, el uso de
antibacterianos, la tensión psicológica que implica una intervención y la
posibilidad de complicaciones trans y postoperatorias.
En el Hospital Regional de Colima SSA, solo existe la posibilidad de manejo con
cirugías abiertas y con tratamientos médicos conservadores; lo anterior porque a
la fecha no se dispone de equipamiento para realizar litotricia extracorpórea por
ondas de choque ni ureteroscopías con litotricias intracorpóreas,
9
Por lo anteriormente expuesto y buscando una alternativa que mejore las
posibilidades de nuestros pacientes para expulsar su litiasis sin necesidad de
intervenciones quirúrgicas se hace la siguiente : Pregunta de Investigación:
En pacientes diagnosticados con Litiasis ureteral distal:
¿El uso de la tamsulosina es eficaz para favorecer la expulsión de las litiasis y
disminuir el tiempo en que eso ocurra, comparada con el uso de placebo?
10
6.- MARCO TEÓRICO
A. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Las litiasis urinarias afectan del 5 al 10% de la población mundial con un riesgo
del 8-10% de padecer una de ellas durante el período de vida de una persona.1
Se ha notado un incremento en la frecuencia de litiasis en el mundo
industrializado y se asocia con la mejoría de la calidad de vida en esos países y
región de residencia. Una vez que una litiasis renal se ha formado, la posibilidad
de que el paciente forme una segunda en un lapso de 5 a 7 años es de un 50%.1
Los varones forman litiasis en una proporción de 2:1 con respecto a las mujeres y
su edad crítica es alrededor de los 30 años; las mujeres tienen una distribución
bimodal con respecto a la edad con picos a los 35 y 55 años de edad. Se
reconoce también una variación estacional de la frecuencia de litiasis con alta
saturación urinaria de oxalato de calcio en hombres durante el verano y en los
inicios del invierno en mujeres.2
En forma general se categorizan las litiasis como calcáreas (que son radiopacas)
y no-calcáreas (radiolúcidas). Se han detectado bacterias intracelulares que
forman una envoltura de fosfato de calcio y que se encuentran presentes en el
nido del 97% de las litiasis renales y en placas minerales (placas de Randall) en
las papilas renales .3
La subsiguiente cristalización y crecimiento de la litiasis es influenciada por
factores endógenos y dietéticos. El volumen urinario, la concentración de solutos y
la relación de los inhibidores de litiasis (citrato, pirofosfatos, y glicoproteínas
urinarias) con los promotores de litiasis son factores importantes en la
cristalización y crecimiento del cálculo.3
11
Una historia familiar de litiasis incrementa el riesgo 3 veces más; el antecedente
de hiperparatiroidismo primario, una historia de hipertensión arterial, la gota, la
acidosis metabólica crónica y la menopausia quirúrgica se asocian a mayor riesgo
de tener litiasis renal . Sin embargo, a veces no es posible identificar ningún factor
de riesgo.4
La incidencia de litiasis es mayor con una anomalía anatómica del tracto urinario
que pudiera resultar en estasis urinaria. 5 Aunque hasta el 25% de las litiasis son
de origen idiopático, el 80% de los pacientes con litiasis que contiene calcio tienen
alguno de los siguientes trastornos metabólicos: hipercalciuria, hiperuricosuria,
hiperoxaluria e hipocitraturia.6
Las litiasis pueden manifestarse clínicamente de diversas maneras, pero la
presentación clásica es de dolor agudo e intenso, en la fosa renal irradiado a la
fosa ilíaca, acompañado de estado nauseoso y vómitos. Una percusión dolorosa
del ángulo costovertebral con hematuria microscópica es altamente predictiva de
litiasis renal con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 99%. Un tercio
de litiasis incidentales pueden ser sintomáticas.7
Además de una historia clínica detallada que incluya antecedentes de litiasis en la
familia y expulsiones previas de litiasis, las investigaciones básicas en un paciente
con litiasis renal son: urianálisis, urea y creatinina y estudios radiológicos como
ultrasonografía, tomografía computarizada de abdomen y placa simple de
abdomen .Esta última será muy importante para establecer la radiopacidad de la
litiasis, determinar su progresión y eventualmente servir como una guía para la
litotripsia.8
El manejo de la litiasis depende de la localización, tamaño, composición y
eventual presencia de malformaciones congénitas en la anatomía urinaria, así
como de las eventuales complicaciones presentes.9 La presencia de una
complicación (infección, obstrucción) requieren intervención urológica inmediata
mientras que casos no complicados pueden ser manejados conservadoramente
con analgésicos e ingesta de agua. Los objetivos del tratamiento son: control de
los síntomas, expulsión de la litiasis y prevención de recurrencias.10
12
B.- ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO:
El manejo ideal de la litiasis ureteral sería lograr el paso espontáneo de la misma
a la vejiga. Sin embargo, hasta que se logre lo anterior, el paciente requiere
control y manejo del dolor y agentes que ayuden a la litiasis a ser expulsada. En
estudios recientes la adición de agentes bloqueadores de los canales del calcio
(nifedipina) para relajar los músculos ureterales, uso de prednisona por 5 días
como antiinflamatorio, antibióticos para manejar la infección urinaria y uso de
paracetamol para incrementar el umbral del dolor del paciente resultaron en
mayor porcentaje de expulsión de litiasis, menor pérdida de días laborales, menor
cantidad de visitas a los servicios de emergencias y menor cantidad de
intervenciones quirúrgicas.11
Alrededor del 80% de los cálculos ureterales menores de 5 mm pasan
espontáneamente a vejiga, por lo que el manejo conservador es el más utilizado
para este tamaño de litiasis.12,13,14 En litiasis mayores de 10 mm, en general está
indicada la intervención quirúrgica, ya sea por técnicas endoscópicas ó por cirugía
convencional o abierta.10
Dependiendo del tamaño de la litiasis, el tiempo promedio para que ésta pase a
vejiga es de una a tres semanas.14 Por lo tanto, es razonable un período de
espera de tres a cuatro semanas para que la litiasis sea expulsada a menos que
exista una indicación de intervención urgente como síntomas severos y
persistentes, infección urinaria importante u obstrucción. 13
Dicho paso es monitorizado y verificado de una manera más precisa,sencilla y no
invasiva con una placa simple de abdomen y con ultrasonografía abdominal. Se
reporta que la sensibilidad de la placa simple de abdomen para detectar litiasis
urinaria es del 45-90% y la especificidad del 65-90%; mientras tanto el ultrasonido
tiene una sensibilidad de 20-45% y una especificidad del 76-100%. 8
13
Desde el punto de vista quirúrgico la ureteroscopía es útil en litiasis proximales de
más de 1 cm y la litotripsia extracorpórea por ondas de choque en litiasis menor
de 1 cm. El manejo para las litiasis ureterales distales es controversial: tanto la
litotripsia extracorpórea como la ureteroscopía han demostrado su utilidad en
cálculos de aproximadamente 7 mm. La ureteroscopía es más económica pero
técnicamente demandante y la litotripsia extracorpórea puede no ser efectiva en
litiasis muy densas y eventualmente existe el riesgo de daño ovárico en mujeres
con litiasis distales.15,16 La ureterolitotripsia utilizando láser de holmium ha
demostrado su utilidad en cálculos de todas las composiciones y tamaños, con
una frecuencia de éxito del 97-100%. 17
Recientemente, se ha extendido el uso del abordaje conservador al utilizar terapia
farmacológica, que puede reducir los síntomas y facilitar la expulsión de las
litiasis.12 Se han reportado resultados adecuados usando una combinación de
corticoesteroides y antagonistas del calcio.18
Por otra parte, un abordaje de observación cuidadosa puede ser usado en un
gran número de casos, como ha sido demostrado por varios estudios que revelan
el paso espontáneo hasta en un 98% para pequeñas litiasis ureterales distales.8,19
Sin embargo, aún una cuidadosa observación puede resultar en complicaciones
importantes ó severas como la infección del tracto urinario, hidronefrosis y
pérdida de la función renal. Por lo tanto es difícil escoger entre terapias mini-
invasivas y la observación cuidadosa, especialmente cuando el paciente reporta
pocos síntomas ó las litiasis son muy pequeñas.
Una excepción a la observación cuidadosa la constituyen pacientes que por su
profesión no pueden ser candidatos a este manejo, tal es el caso de los pilotos
aviadores, quienes normalmente son sometidos a procedimientos invasivos para
la pronta solución de su litiasis.20 De la misma manera, no se considera
conveniente la espera cuidadosa en los pacientes que tienen riñón único y que
han desarrollado una litiasis ureteral; en estos casos, el drenaje interno con
catéteres ureterales y un procedimiento como la litotripsia extracorpórea son las
mejores alternativas de manejo.21
14
Algunos autores han reportado una frecuencia aumentada en el paso espontáneo
de litiasis ureterales distales utilizando un bloqueador alfa-1 adrenérgico
(tamsulosina)25,26,27 en base a la evidencia de que los receptores alfa-1
adrenérgicos tienen un papel muy importante en la fisiología ureteral baja 35, 36, al
relajar el componente del músculo liso de esa zona, disminuyendo las presiones
intraureterales, proporcionando así un entorno favorable para el paso natural de
la litiasis.22,23,24
La tamsulosina, relaja efectivamente el músculo liso del cuello vesical y de la
uretra proximal siendo utilizada de manera amplia para el alivio de los síntomas
de la hiperplasia prostática; el uretero distal, es portador también de una gran
cantidad de receptores -adrenérgicos, circunstancia ésta que ha propiciado el
reciente uso de la tamsulosina para bloquear dichos receptores y relajar el
músculo liso del uretero distal facilitando de esta manera la expulsión de la
litiasis.28
La tamsulosina no está indicada en mujeres embarazadas ó en período de
lactancia ni puede ser utilizada en menores de 18 años. Se recomienda
precaución al ser prescrita junto con cimetidina, warfarina y algunos anti-
hipertensivos, principalmente otros bloqueadores alfa-1 adrenérgicos. La
tamsulosina normalmente es bien tolerada aunque pueden presentarse algunas
reacciones adversas, como las que se enlistan a continuación:
General: cefalea (19.3%), astenia (9.0%), Lumbalgia (7.8%), Dolor precordial
(4.0%)
Sistema Nervioso Central: Mareos (14.9%), Somnolencia (3.0%), Insomnio
(2.4%), Disminución de la libido (1.0%)
Sistema Respiratorio: Rinitis (13.0%), Faringitis (5.8%), Tos (3.4%), Sinusitis
(2.2%)
Sistema Digestivo: diarrea (6.2%), Náuseas (2.6%), Problemas dentales (1.2%)
Sistema Urogenital: eyaculación anormal (8.4%)
Organos de los sentidos: ambliopía: (0.2%).
15
(Reporte en 1486 pacientes).
Los efectos secundarios se presentan de manera leve, esporádica, y disminuyen
con el uso del medicamento siendo raras las instancias de suspender el
tratamiento con tamsulosina.29
La dosis de la tamsulosina que normalmente se utiliza es de 0.4 mg por vía oral al
día 29 y es usada por 28 días dado que este es el tiempo de expulsión que se
considera razonable para que las litiasis sean expulsadas con terapia
conservadora.13,14
16
7.- JUSTIFICACIÓN
Los servicios de urgencias de los hospitales del Estado de Colima frecuentemente
reciben pacientes con cuadros lumbares dolorosos de diversas etiologías. De
éstas, el cólico renal ó ureteral es uno de los más importantes por diversas
razones: se presenta en forma súbita y al ser un dolor de elevada intensidad
produce angustia extrema en el enfermo y su familia; en ocasiones, cuando el
dolor se localiza en fosas ilíacas puede dificultar el correcto diagnóstico de
eventuales patologías intraperitoneales.
El diagnóstico correcto de la presencia de litiasis litiasis ureteral distal lleva al
médico a un dilema terapéutico: el caso será manejado conservadoramente ó de
manera intervencionista?
El hecho de que la mayoría de las litiasis sean de tamaño menor a los 5 mm
favorece el manejo conservador, dado que se conoce que hay un determinado
porcentaje de posibilidades de expulsión espontánea; sin embargo, no es
desconocido para el urólogo el tener que realizar nefrectomías porque el paciente
dejó pasar demasiado tiempo sin atender su problema y existir ahora falla
completa de la unidad renal al no ocurrir la citada expulsión.
La tamsulosina, relaja efectivamente el músculo liso del cuello vesical y de la
uretra proximal siendo utilizada de manera amplia para el alivio de los síntomas
de la hiperplasia prostática; el uretero distal, es portador también de una gran
cantidad de receptores -adrenérgicos, circunstancia ésta que ha propiciado el
reciente uso de la tamsulosina para bloquear dichos receptores y relajar el
músculo liso del uretero distal facilitando de esta manera la expulsión de la litiasis.
Por ello, para disminuir dichas posibilidades y facilitar la expulsión de la litiasis, se
intenta conocer la utilidad de un medicamento bloqueador -adrenérgico, la
tamsulosina, al ser utilizado en el tratamiento de la litiasis ureteral distal.
17
Consideramos que el beneficio obtenido por los pacientes de un estudio como el
propuesto será elevado. El estudio aportará conocimiento encaminado a reducir el
tiempo de expulsión de la litiasis utilizando este medicamento.
De confirmarse lo anterior los pacientes podrán ser tratados de mejor manera al
eliminar la litiasis, disminuir el tiempo de incapacidad para laborar y evitar la lesión
renal que conlleva la obstrucción por la litiasis; por lo mencionado, este trabajo
aportará una nueva herramienta en el tratamiento de la enfermedad referida.
En forma paralela, otra aportación de este proyecto es el de difundir a la
comunidad médica, en particular a los especialistas en Urología, de otra
indicación terapéutica para el uso de la tamsulosina, que es utilizada de manera
casi exclusiva para el tratamiento de la hiperplasia prostática y que por
desconocimiento de su utilidad en la litiasis ureteral distal, simplemente no es
usada.
18
8.- HIPÓTESIS
GENERAL:
El uso de tamsulosina es eficaz en el tratamiento de la litiasis ureteral distal, al
favorecer su expulsión por medio de la relajación de la musculatura lisa del
uretero distal, que ocurre al ser bloqueados los receptores -1 adrenérgicos por la
tamsulosina.
NULA (Ho) : El uso de tamsulosina es igual de eficaz que el uso de placebo en el
manejo de la litiasis ureteral distal para favorecer su expulsión temprana,
ALTERNA (Ha) : El uso de tamsulosina es más eficaz que el uso de placebo en el
manejo de la litiasis ureteral distal al disminuir la cantidad de tiempo requerida
para su expulsión.
19
9.- OBJETIVOS
GENERAL:
Determinar la eficacia de la tamsulosina al favorecer la expulsión de las litiasis
ureterales distales, comparado con el uso de placebo.
ESPECÍFICO:
Analizar el tiempo de expulsión de la litiasis, en ambos grupos.
Determinar la frecuencia de expulsión de las litiasis, en ambos grupos.
20
10 .- MATERIAL Y MÉTODOS
A.- Diseño del estudio:
Ensayo clínico controlado
Grupo Experimental: uso de tamsulosina
Grupo Control: uso de placebo
B.- Universo de trabajo:
Pacientes que acudieron o fueron referidos al Servicio de Urgencias del Hospital
Regional de Colima SSA de esta ciudad de Colima, Col. con cuadro doloroso en
región abdominal ó lumbar, en quienes se confirmó como causa del dolor la
presencia de litiasis ureteral distal.
C.- Definición de las Unidades del Grupo Tamsulosina
Pacientes mayores de 18 años, de ambos géneros, en quienes sea diagnosticada
litiasis ureteral distal, única, de 5 a 10 mm, en el Servicio de Urgencias del
Hospital Regional de Colima S.S.A. y quienes recibirán manejo con tamsulosina a
dosis de 0.4 mg al día, durante un período máximo de 4 semanas.
D.- Definición de las Unidades del grupo Placebo
Pacientes mayores de 18 años, de ambos géneros, en quienes sea diagnosticada
litiasis ureteral distal, única, de 5 a 10 mm, en el Servicio de Urgencias, del
Hospital Regional de Colima S.S.A. y quienes recibirán manejo con cápsulas de
placebo, durante un período máximo de 4 semanas.
21
E.- Tamaño de la muestra:
Se utilizó un muestreo simple al azar para lograr un máximo de precisión con
tamaño mínimo de muestra, con un nivel de significación (valor alfa) de 0.5 y una
potencia del 80%.
Se obtuvo mediante una fórmula para estudios clínicos aleatorizados con diseño
para encontrar una diferencia entre dos proporciones, según Mejía JM.30
rd
rppZZn 2
22/ 11)(
al 95% = 1.96
Zal 80% = 0.84
d = valor nulo de las diferencias en proporciones: p2 _ p1= 0.85 _ 0.50 = 0.35
r = razón entre el número de individuos en ambos tratamientos = 1
p2 = proporción de individuos en el peor tratamiento que no se recuperan = 1 _
0.50 = 0.50 31
p1 = proporción de individuos en el mejor tratamiento que no se recuperan= 1 _
0.85 = 0.15
P = Promedio ponderado = (p2 + rp1) / (1+ r)= 0.325
(z2 + Z = 7.842
Desarrollo de la Fórmula:
rd
rppZZn 2
22/ 11)(
)1(35.0
11325.01325.0)842.7(2
n
12.0
2675.0325.0)842.7(n
22
12.0)35.1(325.0)842.7(
n
12.0)438.0)(842.7(n
n = número de individuos por tratamiento = 28
Muestra ajustada a las pérdidas= n(1/1-R)
Donde n= número de sujetos sin pérdidas
R= proporción esperada de pérdidas: 15%
Por lo que:
n= 28
R= 0.15 28(1/1 - 0.15) = 32 pacientes en cada grupo
12.043.3n
23
F.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1.-Pacientes de cualquier género, mayores de 18 años.
2- Pacientes en los cuales se confirmó que eran portadores de litiasis ureteral
distal mediante placa simple de abdomen y ultrasonografía abdominal.
3.- Litiasis ureteral distal única de 5 mm y hasta 10 mm.
4.- Que hayan firmado la Carta de Consentimiento Informado.
G.- CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
1.- Pacientes con cólico ureteral por causas diferentes a litiasis ureteral distal.
2.- Pacientes que presentaban patología renal agregada como: hidronefrosis, falla
renal aguda, falla renal crónica, litiasis ureterales múltiples,
3.- Pacientes con litiasis ureterales menores de 5 mm ó mayores de 10 mm.
4.- Historia de cirugías ó procedimientos endourológicos,
5.- Tratamiento concomitante con drogas -líticas, -bloqueadores, antagonistas
de calcio ó nitratos.
6.- Embarazo, lactancia.
7.- Menores de 18 años (por no estar indicado el uso de tamsulosina en ellos).
8.- Que existiera la indicación para la inmediata remoción de la litiasis. (Pilotos de
aerolíneas, litiasis ureteral distal en pacientes con riñón único)
H.- CRITERIOS DE ELIMINACIÓN:
1.- Pacientes que abandonaron el tratamiento,
2- Pacientes que presentaron alergia ó reacciones secundarias al medicamento
3.- Pacientes que no tuvieron el seguimiento requerido
4.- Pacientes que requirieron procedimientos invasivos ó urgentes, por cualquier
complicación originada por la litiasis (hematuria, urosepsis, hidronefrosis).
24
11.- DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES:
a.-) TAMSULOSINA bloqueador alfa-1 adrenérgico, otorgado en cápsulas de 0.4
mg al día. Variable cualitativa nominal medida como presente o ausente.
b.-) PLACEBO sustancia inerte e inocua, sin valor terapéutico, otorgado en
cápsulas idénticas a las de tamsulosina. Variable cualitativa nominal medida como
presente o ausente
VARIABLES DEPENDIENTES:
a.-) EXPULSIÓN DE LA LITIASIS. Considerada como el tránsito de la litiasis
ureteral a través de la unión uretero-vesical hasta llegar a la vejiga; valorada
mediante placa simple de abdomen y ultrasonografía de abdomen. Variable
cualitativa nominal medida como presente o ausente.
b.-) TIEMPO DE EXPULSIÓN DE LA LITIASIS: Tiempo transcurrido en días,
desde que se realiza el diagnóstico hasta la expulsión de la litiasis. Variable
cuantitativa discreta, de razón, cuantificada en número de días.
25
12.- PROCEDIMIENTO Y RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MANIOBRA DE INTERVENCIÓN)
Los enfermos fueron captados en el Servicio de Urgencias del Hospital Regional
de Colima, SSA; fueron recibidos y valorados por personal médico de ese Servicio
quien realizó interrogatorio ,exploración física y ante la sospecha de patología
litiásica urinaria, solicitó los estudios de gabinete: ultrasonografía y placa simple
de abdomen.
Los pacientes fueron tratados de la manera siguiente: todos recibieron medicación
analgésica con diclofenaco a dosis de 50-100 mg por vía intravenosa c/8 hrs.
Además fueron utilizadas por vía intravenosa soluciones mixtas (50% de sol
glucosada al 5% más 50% de solución salina al 0.9%).
Una vez controlado el cuadro doloroso y cumplidos los Criterios de Inclusión, a los
pacientes se les invitó a participar en este estudio dándoles una amplia
explicación del mismo. Una vez que el paciente aceptó participar en este estudio,
firmó una Carta de Consentimiento Informado (Anexo 1) y fué asignado de forma
aleatoria y de manera cegada a uno de los dos grupos de estudio: al grupo
control que recibió cápsulas de placebo o el paciente fué asignado al grupo
experimental que recibió cápsulas de tamsulosina.
Aleatorización, Placebo y Cegamiento:
El método de asignación fue el de aleatorización simple; se usó una tabla de
números aleatorios generada por un programa de cómputo (Anexo 2) asignando
los pacientes que correspondieron a los números nones al grupo A y los pacientes
que correspondieron a números pares se asignaron al grupo B.
El placebo consistió de cápsulas idénticas, en forma, tamaño y color a las del
medicamento activo; fueron preparadas por personal farmacéutico ajeno al
estudio.
26
Las cápsulas fueron entregadas inicialmente por personal del Servicio de
Urgencias, el cual también estuvo cegado con respecto al contenido de los
frascos. En las consultas de evaluación las cápsulas fueron entregadas por el
investigador responsable, que estuvo cegado al contenido de los frascos y a la
asignación del grupo del paciente, hasta que fue completado en número de
pacientes requerios en el cálculo del tamaño de muestra.
Las cápsulas estuvieron contenidas en envases idénticos identificados con la letra
del grupo al que correspondieron : A ó B. Se entregaron 7 cápsulas en cada
envase .Los códigos de cegamientos fueron abiertos hasta el final del estudio, una
vez que se completó el tamaño de muestra calculado.
La duración del manejo de cada paciente, en ambos grupos, fue de 28 días.
A todos los pacientes se les indicó beber al menos 2 L de agua al día y realizar
sus actividades habituales. Los pacientes de ambos grupos fueron valorados en la
consulta externa de Urología cada 7 días mediante placa simple de abdomen y
ultrasonografía abdominal., las cuales fueron evaluadas por el investigador
principal.
En esa consulta y dependiendo del grupo asignado al que correspondieron se les
otorgaron envases con 7 cápsulas con placebo (Grupo Control ) ó 7 cápsulas de
0.4 mg de tamsulosina (Grupo Experimental) para 7 días más. Se solicitaron los
estudios de gabinete para su evaluación en la siguiente consulta. En cada
consulta el investigador principal anotó los datos de cada paciente en la Hoja de
Recolección de datos. (Anexo 3 )
Se consideró como falla del tratamiento la necesidad de realizar al paciente
procedimientos endoscópicos ó quirúrgicos en el uretero y la falla en la expulsión
espontánea de la litiasis en un término de 28 días después del inicio del
tratamiento. También se consideró falla del tratamiento la necesidad de
hospitalizar al paciente por dolor incoercible en cualquier momento del estudio.
27
La realización de este ensayo clínico tuvo una duración de 18 meses,
comprendidos de junio del 2006 a diciembre del 2007, durante los cuales se
completó el tamaño de la muestra propuesto. Cada paciente de cada grupo fue
tratado por un período máximo de 4 semanas. Posteriormente se procedió al
análisis de los datos obtenidos.
PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN:
Los datos de cada paciente fueron registrados con respecto a:
1.- Edad y género.
2.- Tamaño de la litiasis en 2 diámetros detectada por ultrasonido y placas
radiográficas.
3.- Localización de la litiasis con respecto al lado del paciente.
4.- Día de la expulsión de la litiasis.
5.- Necesidad de hospitalización y procedimientos endoscópicos requeridos
(cateterismo ureteral, ureteroscopías).
6.- Efectos secundarios de la medicación.
28
13.- DEFINICIÓN DEL PLAN DE PROCESAMIENTO Y
PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN (ANÁLISIS ESTADÍSTICO)
Para expulsión de litiasis: asociación entre variables nominales: x2
Tiempo de expulsión en número de días en 2 grupos independientes con
variable continua con distribución normal: t de Student.
El nivel de significancia de las pruebas estadísticas era obtener una p≤
0.05 y un poder del 80%
29
14.- CONSIDERACIONES ÉTICAS
El estudio se hizo de acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la
República Mexicana y a la Declaración de Helsinki de 1964 enmendada en la
52ª. Asamblea Médica Mundial, realizada en Edimburgo, Escocia, en octubre del
2000. 32
Corresponde según la Norma Técnica 313 de la Secretaría de Salubridad y
Asistencia, a un estudio con Riesgo Mayor que el mínimo al requerirse el empleo
de estudios radiográficos y la utilización de medicamentos. 33
Se diseñó una Carta de Consentimiento Informado para los pacientes,
describiendo en que consistió el estudio, el medicamento que se empleó, sus
características, beneficios ó perjuicios , que se utilizaron dos grupos: uno con
medicación activa y otro grupo con placebo. Fue firmada por el investigador, el
paciente y dos testigos. Los resultados fueron manejados en forma confidencial.
(Anexo 1).
Fué revisado y aprobado por el Comité de Ética del Departamento de Enseñanza
e Investigación del Hospital Regional de Colima SSA, con número 2006-041.
30
15.- RESULTADOS
De junio del 2006 a diciembre del 2007 se aceptaron para ingresar al estudio 71
pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Regional de
Colima, S.S.A. y que cumplieron los criterios de inclusión propuestos; De éstos, 6
pacientes (8.4%) fueron eliminados del protocolo de estudio por falla en el
seguimiento.
71 PACIENTESALEATORIZADOS
GRUPO PLACEBOn = 33
EXCLUIDOS6 PACIENTES
(Falla en el seguimiento)
GRUPO TAMSULOSINAn = 32
CONCLUYEN ESTUDIO
65 PACIENTES(POBLACIÓN FINAL)
DIAGRAMA DEL ESTUDIODIAGRAMA DEL ESTUDIO
31
Por lo tanto, 65 pacientes completaron de manera satisfactoria los requerimientos
del estudio, mismos que forman la base de nuestro análisis estadístico. La
distribución de los pacientes en ambos grupos fue adecuada, manteniéndose la
homogeneidad en ellos, asignándose los pacientes a uno de los grupos según los
resultados de Tabla de números aleatorios (anexo 2) . Ambos grupos fueron
similares en cuanto a sus características basales. (Tabla 1).
La edad promedio de la totalidad de pacientes fue 38±11.71 años, con un mínimo
de 18 y máximo de 72. El sexo masculino tuvo la más alta frecuencia de
presentación con 36 pacientes (55%).
Los grupos estuvieron conformados de la siguiente manera, el Grupo Tamsulosina
con 32 pacientes (49%) siendo 15 hombres (47%) y 17 mujeres (53%), con un
promedio de edad de 38.5±11.3 años y el grupo Placebo con 33 pacientes (51%)
con 21(64%) hombres y 12 (36%) mujeres, con un promedio de edad de
38.2±12.4. No se observó diferencia estadística significativa con respecto a la
edad y género de los pacientes en ambos grupos (Tabla 1).
El promedio en el tamaño de la litiasis fue de 5.3±0.55 mm para el Grupo
Tamsulosina y de 5.2±0.39 mm para el Grupo Placebo.
En el Grupo Tamsulosina se encontraron los siguientes cálculos: 21 litiasis de 5
mm (66%) , 10 de 6 mm (31%) y una de 7 mm (3%), no encontramos litiasis de 8,
9 ni 10 mm en este grupo.
Con respecto al Grupo Placebo los tamaños de litiasis encontrados fueron como
sigue: 27 litiasis de 5 mm (82%) y 6 litiasis de 6 mm (18%), no se registraron
litiasis de 7, 8, 9 o 10 mm en este grupo.
En cuanto a la localización de la litiasis, en el Grupo Tamsulosina el lado izquierdo
fué el más frecuente con 20 casos (62%) mientras que del lado derecho solo
fueron 12 (38%). En el Grupo Placebo el lado más afectado igualmente fué el
izquierdo con solo 17 casos (52%) mientras que en lado derecho fueron 16 (48%).
32
Tabla 1.- Características clínicas y demográficas basales de ambos grupos
GRUPO
TAMSULOSINA
N=32
PLACEBO p
N=33
Edad media ± DE 38.5±11.30 38.2±12.4 0.677*
Género n (%):
Hombres 15 (42) 21 (64) 0.216**
Mujeres 17 (58) 12 (36) 0.216**
Tamaño del cálculo en mm n± DE:
n (%)
5.3±0.55 5.2±0.39 0.108*
5 21 (66) 27 (82)
6 10 (31) 6 (18)
7 1 (3) 0 (0)
Localización del cálculo n (%):
Lado Derecho 12 (38) 16 (48) 0.455**
Lado Izquierdo 20 (62) 17 (52)
DE: Desviación Estándar * t de Student **X2
33
Se observó una frecuencia total de expulsión de la litiasis en 45 casos (89%); la
expulsión de la litiasis se logró en 22 pacientes (69%) del Grupo Tamsulosina,
mientras que en el Grupo Placebo la expulsión fue observada en 23 casos (70%).
( p= 0.95)
El tiempo promedio para que ocurriera la expulsión de las litiasis fue de 22±6.77
días con rango de 11 a 30 días para el Grupo Tamsulosina, mientras tanto, la
expulsión de la litiasis en el Grupo Placebo ocurrió en promedio a los 23±6.36
días con un mínimo de 11 a 30 días. No se encontró una diferencia clínicamente
significativa (p=0.37). (Tabla 2)
Tabla 2.- Variables Expulsión y Tiempo de Expulsión
VARIABLE TAMSULOSINA
N=32
PLACEBO
N=33 p
Sí Expulsión n (%)
No Expulsión n (%)
22 (69)
10 (31)
23 (70)
10 (30)
0.95*
Tiempo de
expulsión en días
(Rango)
22
(11-30)
23
(11-30) 0.37**
* x2 ** t Student
34
Se reportaron reacciones adversas en el Grupo Tamsulosina en 5 pacientes
siendo el mareo y la eyaculación retrógrada los más frecuentes con dos casos
cada uno. No se presentaron reacciones adversas en el Grupo Placebo. Sin
embargo, la leve sintomatología de los pacientes les permitió continuar el manejo,
terminar su tratamiento y ser incluídos en el análisis. (Tabla 3)
Tabla 3.- Reacciones adversas
TAMSULOSINA N=32 PLACEBO N=33
Cefalea n(%) 1 (3.12) 0 (0)
Mareos n(%) 2 (6.25) 0 (0)
Eyaculación retrógrada n(%) 2 (6.25) 0 (0)
TOTAL 5 (15.62) 0 (0)
Los 10 pacientes en cada grupo que no lograron la expulsión espontánea de su
litiasis fueron manejados como sigue: en el Grupo Tamsulosina se trataron con
ureterolitotomía 7 casos (21.87%) y en 3 pacientes (9.37%) se requirió la
colocación de un catéter ureteral, del tipo “doble-J”.
Con respecto al Grupo Placebo 6 casos (18.18%) fueron sometidos a
ureterolitotomía y a los otros 4 pacientes (12.12%) se les colocó un catéter
ureteral para su drenaje interno. (Tabla 4).
35
Tabla 4.- Manejo de las litiasis no expulsadas
TAMSULOSINA PLACEBO
N=32 N=33
Ureterolitotomía n(%) 7(21.87) 6 (18.18)
Catéter ureteral n(%) 3(9.37) 4 (12.12)
TOTAL 10 (31.25) 10 (30.30)
En los pacientes que sí expulsaron la litiasis se hizo un subanálisis con respecto a
género, edad corregida a partir de la media de la población estudiada y finalmente
se decidió investigar si el tamaño de la litiasis, reportada como área en mm2
(multiplicando sus diámetros) y separada por la media del tamaño resultante,
podría tener un efecto en la expulsión de las mismas.No se encontraron
diferencias significativas. Los resultados se muestran en la Tabla 5.
Tabla 5.- Efecto de Tamsulosina vs Placebo sobre la expulsión de litos
según género, edad y tamaño del lito.
TAMSULOSINA
N=32
PLACEBO
N=33 p
Sexo femenino (%)
Masculino (%)
13 (76.4)
9 (60)
10 (83.3)
13 (61.9)
0.98
0.81
Edad < 37 años (%)
≥38 años (%)
12 (75)
10 (62.5 )
14 (77.7)
9(60)
0.83
0.82
Tamaño del lito
< 15 mm2 (%)
≥18 mm2 (%)
19 (90.4)
3 (27.2 )
22 (88)
1(12.5)
0.83
0.83
36
16.- DISCUSIÓN
Las litiasis ureterales juegan un importante papel en la práctica urológica diaria.
en los últimos 20 años, las opciones de tratamiento han cambiado radicalmen-
te. 15,16,17,34
La litotricia extracorpórea por ondas de choque y la ureteroscopía, por ser de
invasión mínima y tener un bajo riesgo de complicaciones, son procedimientos
generalmente aceptados como de primera elección en el tratamiento o manejo de
las litiasis ureterales . Sin embargo, existe actualmente un debate entre los
urólogos con respecto a la definición de la mejor opción de tratamiento.
El manejo de pacientes con litiasis ureteral distal por medio de la observación
cuidadosa y conservadora puede resultar en complicaciones, como infecciones
del tracto urinario, hidronefrosis y eventual afectación de la función renal.
En obstrucción completa, los signos de daño renal aparecen a las 3-4 semanas y
por esta razón el paso espontáneo de una litiasis puede esperarse hasta las 4
semanas.13,14
Los intentos de la terapia conservadora para facilitar la expulsión de los litos se
acompañan regularmente de una hidratación oral sostenida y persistentemente
elevada; además se han usado varias drogas para reducir el espasmo ureteral y
aliviar el dolor hasta que la litiasis sea expulsada.
En nuestro medio, no contamos con las facilidades técnicas ni los recursos que
tienen otros centros hospitalarios, para el tratamiento de los pacientes con litiasis
ureterales, por lo que al no disponer de litotricia extracorpórea por ondas de
choque ni ureterorrenoscopio para la realización de procedimientos endoscópicos
y litotricia intracorpórea, nos vemos limitados por lo anterior, al uso exclusivo de
ureterolitotomía abierta y al manejo conservador de las litiasis.
37
Esto fue lo que nos motivó para realizar el diseño de un estudio clínico que no
requiriera de una infraestructura tecnológica con la que no contábamos y que
fuera basado en la utilización de medicamentos accesibles, que constara de un
grupo experimental donde se usó la tamsulosina a dosis de 0.4 mg y de un grupo
control donde se usó placebo. Además de las sustancias mencionadas, a los
pacientes se les permitió el uso de analgésicos por vía oral (diclofenaco) y la
ingesta de al menos 2 L de líquidos en 24 hrs. Sin embargo, estos dos aspectos ,
es decir, el uso de analgésicos y la ingesta de líquidos no fueron incluídos como
variables en el estudio, por lo que no aparecen en los resultados. No fueron
usadas otras medicaciones.
El tamaño de la litiasis y la localización inicial influencian la probabilidad del paso
espontáneo de la misma. Para litiasis ureterales distales de 5 y 10 mm, la
expulsión espontánea ocurre en 25 a 53% de los casos 15
El tamaño de la litiasis es un factor muy importante que determina el paso de la
misma a través de la unión ureterovesical, la parte más estrecha del uréter.14
Se ha reportado el paso espontáneo de la litiasis, (definido como la ausencia de
cualquier intervención) en varios estudios; dependiendo del tamaño se observó
que los litos de 1 mm se expulsaron en 87%, de 2-4 mm en 76%, de 5-7 mm en
60%. ,los de 7-9 mm en 48% y los de más de 9 mm en 25%. Lo anterior
dependiendo del tiempo de observación y de la localización del lito ya que se
expulsan el 75% de las litiasis localizadas en el uretero distal y en un 79% las
localizadas en la unión ureterovesical. 15
En nuestros días, para incrementar la frecuencia de expulsión y reducir el
consumo analgésico, además de evitar las complicaciones inherentes a la
obsrucción crónica existe un gran entusiasmo en la intervención farmacológica
cuando una terapia conservadora es considerada, especialmente en los casos de
las litiasis ureterales distales.
38
En base a la evidencia que los receptores -1 adrenérgicos tienen un papel
importante en la expulsión de los cálculos ureterales, algunos autores proponen el
uso de bloqueadores de dichos receptores con el objeto de relajar el músculo liso
ureteral y lograr así que las litiasis ureterales sean expulsadas de manera más
rápida.
La literatura médica en el mundo presenta una amplia variedad de resultados con
respecto al tratamiento médico de las litiasis ureterales distales. Bajor demostró
que un -bloqueador disminuye el tiempo para la expulsión de las litiasis de 11 a
5.2 días en 86 pacientes. 36
El efecto de la estimulación alfa-1 adrenérgica es inducir un efecto cronotrópico
positivo, incrementando la frecuencia peristáltica ureteral y un efecto inotrópico
positivo incrementando el tono muscular hasta llegar a causar obstrucción ureteral
completa por espasmo. Por lo tanto esa estimulación disminuye el flujo de orina
pasando por el uretero. El bloqueo de dicha estimulación alfa-1 adrenérgica por
un antagonista específico (tamsulosina, por ejemplo) resulta en una amplitud
disminuída de la peristalsis ureteral, con pérdida consecuente de la presión
intraureteral y por lo tanto en un incremento en la habilidad para transportar
líquidos. 27
Los receptores alfa adrenérgicos han sido detectados en el uréter humano con
predominio de los subtipos alfa1A y alfa1D en el uretero distal. 23
La presión intraluminal aumentada debido a la obstrucción por la litiasis y la
producción incrementada de ácido láctico por el espasmo del músculo liso,
pueden estar participando en este evento.36 Entre otros medicamentos, los
bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos han sido usados para ayudar
a reducir el espasmo del músculo liso ureteral. 11,18, 38
La tamsulosina también previene el espasmo al relajar el músculo liso del ureter y
actúa en las fibras C al bloquear la conducción del dolor. 39
39
Fué por lo tanto la baja cantidad de efectos secundarios de la tamsulosina, 29
la buena tolerancia a ella, la experiencia en su uso obtenida tratando una gran
cantidad de pacientes con hiperplasia prostática, los reportes en la literatura sobre
su uso en litiasis ureteral 17,26,27 y su disponibilidad en nuestro medio lo que nos
decidió a utilizar este medicamento entre otros bloqueadores alfa-1 adrenérgicos.
Con respecto al tratamiento médico de las litiasis ureterales distales utilizando
tamsulosina, la mayoría de reportes en la literatura mencionan un efecto favorable
al disminuir el tiempo en la expulsión de las litiasis.15,16,19,27,36
Autorino et al reportan sus resultados en 64 pacientes sin encontrar diferencias
en cuanto al género, edad y tamaño promedio de las litiasis en dos grupos, donde
fue valorada en un grupo la tamsulosina contra el uso de analgésicos en otro
grupo control. Ellos demuestran una diferencia estadística en cuanto a la
frecuencia de expulsión (p= 0.01) y también en cuanto al tiempo de expulsión en
días (p=0.005). 40
Dellabella y colaboradores hicieron un estudio comparando dos grupos , uno de
ellos con tamsulosina y un potente esteroide: deflazacort, y otro grupo sin la
tamsulosina, sus resultados muestran una respuesta favorable a la tamsulosina
en un promedio de 65.7 horas 27 , resultados que hasta la fecha no han sido
reproducibles, al menos en los tiempos de expulsión tan breves que obtuvieron.
En nuestro estudio, los resultados obtenidos demuestran que la tamsulosina no
redujo los tiempos de expulsión con respecto al grupo control y no confirman los
resultados positivos obtenidos en reducir el tiempo de la expulsión reportados por
otros investigadores.
En nuestra serie, que difiere sustancialmente de los reportes en la literatura
mundial, se aprecia una igualdad en los tiempos de expulsión de la litiasis en el
grupo experimental (22.06) y en el grupo control (22.88) con una p=0.618; en
cuanto a la presencia o no de expulsión, en el grupo A (Tamsulosina)
40
las litiasis se eliminaron en 68.75%, mientras que en el Grupo B (Placebo) la
eliminación ocurrió en 69.69% con una p=1.000
Sin embargo, existen reportes en la literatura mundial donde tampoco se encontró
una diferencia estadísticamente significativa en un diseño muy similar. Resim et al
realizaron un estudio con un grupo control (30 pacientes) manejado con
analgésicos y un grupo experimental (30 pacientes) manejado con tamsulosina.
Sus resultados muestran que en el grupo control 22 de 30 pacientes expulsaron
las litiasis (73.3%) y en su grupo experimental las expulsaron 26 de 30 pacientes
(86.6%) con una diferencia no significativa (p=0.196) 41
En nuestro estudio se hizo una estratificación de pacientes por género, porque
aunque no hay series en la literatura que hayan demostrado una capacidad de
expulsión de litiasis diferente entre ambos géneros nos interesaba determinarlo en
nuestra población, concluyendo que no hubo diferencia en la expulsión de las
litiasis en cuanto al género. (Tabla 5)
Una situación que nos inquieta es que si la tamsulosina, al relajar el músculo liso
ureteral disminuye la motilidad del uretero y el espasmo, también es cierto que
elimina uno de los factores más importantes en la propulsión del bolo de orina,
como es la onda peristáltica , dejando únicamente a la presión hidrostática
proximal el efecto de impulsar la litiasis hacia la vejiga; lo anterior podría ser
incluso un factor a considerar para no utilizar el medicamento en estas
circustancias. Esto supone ir en franco desacuerdo con la mayoría de autores y
sus series.
No encontramos reportes de estudios que midieran la densidad de los receptores
-1 adrenérgicos en el tejido de los ureteros distales y de ello surge la eventual
posibilidad de que en la población mexicana estudiada por nosotros, existiera una
menor densidad de los mencionados receptores y que por ello la respuesta a la
tamsulosina no fuera la misma que la reportada en otras poblaciones étnicas.
41
Con respecto al tamaño promedio de la litiasis, no observamos ninguna diferencia
significativa entre los grupos estudiados . Tampoco se encontraron diferencias en
cuanto al tamaño de las litiasis y su relación entre grupos, es decir, las litiasis
fueron expulsadas en ambos grupos en una misma proporción independientemen-
te del tamaño de las mismas. Aún más, no encontramos relacion evidente entre el
tamaño del lito y los tiempos de expulsión. Esto sugiere que no solamente el
tamaño de la litiasis determina el tiempo de su expulsión, sino que existe una
variedad de factores que deben de ser considerados en este sentido, tales como
la forma de la litiasis y algunas alteraciones anatómicas. Es también bien
conocido que el espasmo del uretero, el edema y la infección pueden compro-
meter el paso de los cálculos. 34
Muchos autores han empleado los esteroides y más específicamente la
prednisolona y la metilprednisolona como un medio para disminuir el edema del
uretero 11, 42, 43
Sin embargo, existen también estudios donde se emplearon los corticoesteroides
y de acuerdo los autores la terapia con estos medicamentos no fue necesaria 44
Esta teoría de que los corticoesteroides no son necesarios para la expulsión de
las litiasis ureterales fue posteriormente probada en una comparación de
tamsulosina y deflazacort con la monoterapia de tamsulosina:las frecuencias de
expusión en ambos grupos al final del estudio fueron similares 45.
En el estudio que realizamos no se utilizó ningún tipo de medicamento anti-
inflamatorio, ya sea esteroide o no-esteroide, por lo que el edema ureteral ,
(secundario a la presencia de las litiasis ureterales), de nuestros pacientes no fue
tratado; sin embargo , a la luz de nuestros resultados, la ausencia de dichas
medicaciones, hace suponer que éstas no son del todo necesarias como parte del
manejo.
Lo anterior basado en que las litiasis de ambos grupos de nuestro estudio fueron
expulsadas con una misma frecuencia y sin la utilización de dichos compuestos.
42
Los efectos secundarios de la tamsulosina más frecuentes son cefalea,
eyaculación anormal, mareos y diarrea ; en la literatura se describe que los
efectos secundarios ocurren más frecuentemente después de la semana 13 de
terapia, basados en el uso en pacientes tratados por hiperplasia prostática. 29
En nuestro protocolo sólo 5 pacientes, todos del Grupo A (Tamsulosina),
presentaron alguna reacción secundaria atribuible al medicamento; sin embargo
los efectos adversos relacionados a la terapia fueron leves y transitorios
permitiendo a los pacientes terminar el estudio.
La decisión de proceder con cirugía, realizar alguna ureteroscopía o continuar el
manejo únicamente con observación, es a veces compleja en pacientes con
litiasis ureterales. Factores atribuibles al paciente que deben considerarse en la
toma de decisión son el grado de dolor, los requerimientos analgésicos, los
requerimientos laborales, asuntos familiares y preferencias personales. En
ocasiones hemos notado que los pacientes consideran la fecha probable de
expulsión de su lito como un dato clave que determina su decisión para tener un
manejo conservador o proceder a manejarlo con algún tipo de procedimiento
invasivo.
En el presente estudio se realizó algún tipo de intervención (cirugía abierta o
colocación de catéter ureteral) en 20 pacientes en total , 10 pacientes en cada
uno de los grupos. Lo anterior está por debajo del reporte de algunos autores que
mencionan que alrededor del 50% de los cálculos mayores de 5 mm podrían
necesitar alguna de esas intervenciones. 13
Las importantes discrepancias que se encuentran en las series de la literatura
mundial y las encontradas en nuestro estudio, requieren un análisis más profundo.
Los estudios clínicos aleatorizados que no muestran una diferencia
estadísticamente significativa, son a veces llamados “negativos” Pero incluso un
ensayo clínico “negativo” podría brindar información útil al clínico , ya sea para
descartar un tratamiento ineficaz o para demostrar que una intervención es tan
efectiva como aquella con la que se le comparó.
43
Este término erróneamente implica que el estudio ha mostrado que no hay
diferencia entre los tratamientos empleados, cuando en realidad lo único que se
ha mostrado es una ausencia de evidencia de una diferencia. Esos son dos
argumentos totalmente diferentes. 46
La aleatorización en este ensayo clínico fue realizado mediante la utilización de
tablas de números aleatorios generadas en un programa de cómputo y llevada a
cabo de una manera rigurosa y apegada a la manera descrita en los Procedi-
mientos de este ensayo. Consideramos que el poder estadístico de nuestro
estudio fue el adecuado y el tamaño de la muestra correctamente calculado, por lo
que la posibilidad de estar cometiendo un Error tipo beta o II es baja.
Uno de los posibles sesgos que pudieron haber influenciado los resultados, es el
apego de los pacientes al tratamiento. A los pacientes se les entregó un frasco
con 7 cápsulas de tamsulosina o de placebo, las que en teoría debían ser
ingeridas a razón de una cápsula al día; el paciente entregaba el frasco vacío en
la siguiente consulta, indicativo de que las cápsulas se tomaron como se indicó.
Esto se verificó en cada paciente y en cada consulta por el investigador principal.
Lo anterior nos deja la credibilidad en la palabra del paciente como única medida
de certeza de que realmente el paciente si consumió las cápsulas. Sin embargo,
esta manera carece de objetividad ya que el paciente pudo extraviar las cápsulas,
suspenderlas temporalmente, tomarlas en días no consecutivos o incluso no
tomarlas y decir que si lo había hecho, etc. El analizar a estos pacientes de esta
manera se le conoce como análisis de intención de tratar. 47
Nosotros no realizamos la determinación de metabolitos de tamsulosina en sangre
u orina para verificar los niveles terapéuticos de la sustancia, lo que nos habría
permitido conocer cuales pacientes efectivamente tomaron las dosis completas.
En un meta-análisis de estudios relacionados con el uso de bloqueadores alfa-1
adrenérgicos en la expulsión de las litiasis ureterales distales 28 ,se demuestra las
importantes fallas metodológicas de esos estudios tales como problemas de
cegamiento y aleatorización ( en uno de esos estudios la aleatorización fue
44
mediante el “método de la moneda”) . El cegamiento igualmente no se especifica
en otros. De los 11 estudios, 10 no mencionan su cálculo de tamaño de muestra.
Los criterios de inclusión y exclusión son múltiples y diferentes entre los artículos
y lo heterogéneo de dichos artículos en terminos de metodología, medicamentos
empleados, brazos de estudio tratados, etc, hacen muy difícil obtener
conclusiones firmes en base a los estudios individuales. Autorino et al toman una
razonable posición al sugerir que para que la tamsulosina sea considerada
verdaderamente útil, debería proporcionar un beneficio significativo en 2 semanas48
Lo anterior no se obtiene en la mayoría de los estudios analizados y se confirma
con nuestro estudio que la tamsulosina por sí sola no es el único medicamento útil
para la expulsión de las litiasis ureterales distales y que probablemente sea
necesario utilizar una combinación de tratamientos que demuestren esa utilidad
necesaria en obtener el paso de las litiasis a vejiga de una manera pronta y
segura.
45
17.- CONCLUSIONES
Los resultados de nuestro estudio, muestran una ausencia de evidencia de la
tamsulosina para la expulsión de las litiasis ureterales distales. El medicamento no
tuvo efecto ni sobre la tasa de expulsión ni sobre los días en que las litiasis fueron
expulsadas, aún habiendo ajustado lo anterior por edad, género y tamaño de la
litiasis. La variable con mayor influencia sobre la expulsión de la litiasis fue el ta-
maño de la misma tanto sobre la tasa de expulsión como sobre los días en que
esta ocurrió.
Estos resultados, difieren de la mayoría de las series de la literatura pero
coinciden con algunas otras y sugieren que se está lejos de encontrar una droga
que sea verdaderamente útil para lograr el objetivo.
Lo anterior manifiesta que un enfoque multifactorial debe ser tomado en el manejo
de estos casos y que es probable que el tratamiento ideal no sea con un solo
medicamento, sino más bien con una combinación de diversas drogas que
sumando sus mecanismos de acción pudieran incrementar las posibilidades de
expulsiones espontáneas de los cálculos.
Lo mencionado invita a abrir nuevas líneas de investigación sobre el uso de
algunos medicamentos , ya sea solos o en combinaciones, que logren facilitar el
objetivo final en nuestros pacientes, que es la reducción de sus molestias
dolorosas y la expulsión temprana de las litiasis, preservando así la función renal
y otorgando a los pacientes una mejor calidad de vida.
46
18.- PERSPECTIVAS
Como ha sido reportado en este estudio, nuestros hallazgos indican la necesidad
de ampliar las investigaciones para encontrar alternativas que mejoren el manejo
de nuestros pacientes. Estas alternativas podrían encontrarse al abrir nuevas
líneas de investigación entre las que se tenemos:
1.- Realizar estudios clínicos controlados donde se determine la presencia de
metabolitos de la tamsulosina en orina y/o en sangre. Esto determinará
fehacientemente que el paciente toma de manera adecuada la medicación
prescrita y elimina el sesgo de credibilidad que tenemos hasta ahora, al confiar en
que los pacientes toman la medicación de manera correcta y puntual.
2.- Realizar estudios clínicos donde la dosis de la tamsulosina sea incrementada
de manera gradual y controlada. Lo anterior permitiría conocer si existe una dosis
diferente y óptima de la tamsulosina para lograr la expulsión de la litiasis en
nuestros pacientes.
3.- Determinar si la población mexicana es diferente a otras poblaciones en
cuanto a la mayor o menor densidad de receptores -1 adrenérgicos . Aunque lo
mencionado es poco probable , es una novel línea de investigación que explicaría
las diferencias encontradas en pacientes de nuestro país, en comparación con la
reportada en otras razas.
4.- Utilizar otros bloqueadores -1 adrenérgicos y hacer grupos comparativos con
la tamsulosina, para conocer si existen diferencias en los mecanismos de acción
de estos medicamentos buscando así una mejor alternativa de manejo.
5.- Hacer estudios donde se empleen combinaciones de los medicamentos que
hayan demostrado utilidad en la expulsión de las litiasis ureterales; así, además
de la tamsulosina podría utilizarse su combinación con esteroides, bloqueadores
de los canales del calcio, nitratos, antiespasmódicos, etc.
47
6.- Diseñar estudios clínicos donde se pueda controlar la ingesta diaria de líquidos
de manera objetiva, evitando así una variación que puede resultar importante en
la frecuencia de la expulsión de las litiasis ureterales.
48
19.- ANEXOS:
Anexo 1: Carta de Consentimiento Informado
Anexo 2: Tabla de números aleatorios
Anexo 3: Hoja de Recolección de Datos
ANEXO 1.- CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
“EFICACIA DE LA TAMSULOSINA EN LA EXPULSIÓN DE LITIASIS
URETERAL DISTAL”
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
HOSPITAL REGIONAL DE COLIMA, S.S.A.
1.- INTRODUCCIÓN
Los cálculos de las vías urinarias producen severos dolores y complicaciones
importantes en los riñones, de no ser eliminadas ó extraídas en forma oportuna.
Hay varios métodos para lograr la eliminación de esos cálculos: tratamientos
médicos, observación cuidadosa, intervenciones quirúrgicas y procedimientos
endoscópicos. Dentro de los tratamientos médicos, la tamsulosina es una
sustancia que podría favorecer la expulsión de los cálculos al relajar la pared del
uretero (conducto que desciende la orina del riñón a la vejiga) permitiendo así el
paso del cálculo hacia la vejiga.
2.- OBJETIVO DEL ESTUDIO
49
Valorar la utilidad de la tamsulosina para la expulsión de los cálculos urinarios,
disminuyendo el tiempo requerido para ello.
3.- FORMA PARA REALIZAR EL ESTUDIO
Se integran dos grupos de pacientes. A todos ellos se les dará el mejor
tratamiento disponible en la actualidad para que expulsen su cálculo. De los dos
grupos de pacientes,uno de ellos recibirá el tratamiento convencional y unas
cápsulas con una sustancia inerte ó no activa y el otro grupo recibirá el
tratamiento convencional más las cápsulas de tamsulosina. Las cápsulas serán
idénticas. Ni Ud. ni el investigador encargado de este estudio sabrán que tipo de
tratamiento se recibe ni en que grupo se encuentra.
4.- RIESGOS
Los efectos secundarios de la tamsulosina son poco serios y se presentan
muy rara vez. De no ser Ud. asignado al grupo manejado con tamsulosina, su
riesgo es el de todos los pacientes que tienen un cálculo urinario y reciben el
tratamiento habitual. Algunos efectos adversos de la tamsulosina son: mareos y
síncope, trastornos de la eyaculación, dolor de cabeza, congestión nasal y
diarrea; estos efectos se presentan raramente, son de baja intensidad y
pasajeros.
5.- BENEFICIOS
De ser asignado al grupo con tamsulosina los beneficios que Ud. puede obtener,
serán el de tener la posibilidad de que su cálculo sea expulsado de
manera espontánea y en menor tiempo, evitando así la necesidad de
procedimientos para extraerlo. De ser asignado al grupo manejado de manera
habitual, la posibilidad de expulsión del cálculo es la misma que se tiene
actualmente para todos los pacientes con este problema.
6.- Autorizo al Investigador mencionado y a quienes él indique a realizar los
cuestionarios, procedimientos de laboratorio y de gabinete requeridos en el
proyecto, incluyendo entre otros: exámen general de orina, ultrasonido renal
bilateral y radiografía simple del abdomen.
50
7.- Acepto que he sido invitado a participar de manera voluntaria en este
proyecto, aportando información y aceptando ser sometido a los estudios
mencionados. Estoy conciente que no recibiré compensación alguna por mi
participación en este estudio.
8.- Mi participación en el proyecto es voluntaria y puede ser terminada en el
momento en que así lo decida y lo exprese al investigador responsable, sin
menoscabo en la calidad de mi tratamiento posterior.
9.- Manifiesto que se me ha proporcionado toda la información de una manera
clara y sencilla y que he comprendido todos y cada uno de los puntos explicados.
También manifiesto que se me otorgó la oportunidad de realizar preguntas y
aclarar dudas con respecto a mi condición médica actual ó futura y que dichas
cuestiones me fueron explicadas amplia y completamente por el Investigador
Responsable.
Por lo anterior DOY MI CONSENTIMIENTO para participar en el Proyecto:
“EFICACIA DE LA TAMSULOSINA EN LA EXPULSIÓN DE LITIASIS
URETERAL DISTAL”
NOMBRE DEL PACIENTE:_________________________________________
DOMICILIO:_____________________________________________________
TELEFONO:_____________________________________________________
FIRMA:_________________________________________________________
NOMBRE DEL 1er TESTIGO:_______________________________________
DOMICILIO: _____________________________________________________
TELEFONO:_____________________________________________________
FIRMA:_________________________________________________________
51
NOMBRE DEL 2º. TESTIGO:________________________________________
DOMICILIO:_____________________________________________________
TELEFONO:_____________________________________________________
FIRMA:_________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL INVESTIGADOR
RESPONSABLE:-_________________________________________________
COLIMA,COL.
FECHA:_________________________________________________________
52
ANEXO 2 TABLA DE NUMEROS ALEATORIOS
Donald B. Owen, Handbook of Statistical Tables, Reading Mass:Addisson-Wesley,1.962.
3690 2492 7171 7720 6509 7549 2330 5733 4730
0813 6790 6858 1489 2669 3743 1901 4971 8280
6477 5289 4092 4223 6454 7632 7577 2816 9002
0772 2160 7236 0812 4195 5589 0830 8261 9232
5692 9870 3583 8997 1533 6466 8830 7271 3809
2080 3828 7880 0586 8482 7811 6807 3309 2729
1039 3382 7600 1077 4455 8806 1822 1669 7501
7227 0104 4141 1521 9104 5563 1392 8238 4882
8506 6348 4612 8252 1062 1757 0964 2983 2244
5086 0303 7423 3298 3979 2831 2257 1508 7642
0092 1629 0377 3590 2209 4839 6332 1490 3092
0935 5565 2315 8030 7651 5189 0075 9353 1921
2605 3973 8204 4143 2677 0034 8601 3340 8383
7277 9889 0390 5579 4620 5650 0210 2082 4664
5484 3900 3485 0741 9069 5920 4326 7704 6525
6905 7127 5933 1137 7583 6450 5658 7678 3444
8387 5323 3753 1859 6043 0294 5110 6340 9137
4094 4957 0163 9717 4118 4276 9465 8820 4127
4951 3781 5101 1815 7068 6379 7252 1086 8919
9047 0199 5068 7447 1664 9278 1708 3625 2864
7274 9512 0074 6677 8676 0222 3335 1976 1645
9192 4011 0255 5458 6942 8043 6201 1587 0972
0554 1690 6333 1931 9433 2661 8690 2313 6999
9231 5627 1815 7171 8036 1832 2031 6298 6073
3995 9677 7765 3194 3222 4191 2734 4469 8617
2402 6250 9362 7373 4757 1716 1942 0417 5921
5295 7385 5474 2123 7035 9983 5192 1840 6176
53
5177 1191 2106 3351 5057 0967 4538 1246 3374
7315 3365 7203 1231 0546 6612 1038 1425 2709
5775 7517 8974 3961 2183 5295 3096 8536 9442
5500 2276 6307 2346 1285 7000 5306 0414 3383
3251 8902 8843 2112 8567 8131 8116 5270 5994
4675 1435 2192 0874 2897 0262 5092 5541 4014
3543 6130 4247 4859 2660 7852 9096 0578 0097
3521 8772 6612 0721 3899 2999 1263 7017 8057
5573 9396 3464 1702 9204 3389 5678 2589 0288
7478 7569 7551 3380 2152 5411 2647 7242 2800
3339 2854 9691 9562 3252 9848 6030 8472 2266
5505 8474 3167 8552 5409 1556 4247 4652 2953
6381 2086 5457 7703 2758 2963 8167 6712 9820
54
ANEXO 3 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS GRUPO A GRUPO B
FECHA___/___/______
GRUPO A GRUPO B
Nombre: (iniciales)_______
Dirección:_______________________________________________________
Edad:____años Sexo: M___F___
Antecedentes: SI NO
Diabetes mellitus
Hipertensión
Insuficiencia renal
Cirugías ó procedimientos
ureterales previos
Expulsión previa de litiasis
Uso de drogas: antagonistas
del calcio,-1 adrenérgicos,
-bloqueadores.
Fecha de Inicio de los Síntomas: ___/___/______
Tamaño de la litiasis : ____x____ mm
Lado de la litiasis: Derecho:____ Izquierdo:_____
55
Valoración
Urgencias
1ª consulta 2ª consulta 3ª consulta 4ª consulta
FECHA
Placa simple
de abdomen
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Ultrasonido
abdominal
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
EXPULSION DE LA LITIASIS:
FECHA: ____/_____/____ DIAS TRANSCURRIDOS:_____
SI NO
Hospitalización por dolor
Hospitalización por fiebre
Necesidad de procedimien
tos ureterales
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS HOJA 2
En caso de ser positiva la última pregunta:
¿Qué tipo de procedimiento se requirió?: Ureteroscopía:___ Colocación de catéter
ureteral:___ Cirugía:____
Efectos Secundarios de la Tamsulosina: NO: ____ SI___
En caso afirmativo cruzar o circular la que corresponda:
General: cefalea , astenia , lumbalgia , dolor precordial
56
Sistema Nervioso Central: mareos , somnolencia , insomnio , disminución de la
libido
Sistema Respiratorio: rinitis , faringitis , tos , sinusitis
Sistema Digestivo: diarrea , náuseas , problemas dentales
Sistema Urogenital: eyaculación anormal (retrógrada)
Organos de los sentidos: ambliopia
57
20.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM Jr, Curhan GC. Time trends
in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney
Int 2003; 63: 1817-23.
2.- Parks JH, Barsky R, Coe FL. Gender differences in seasonal variation of urine
stone risk factors. J Urol 2003; 170: 384-8
3.- Ciftcioglu N, Bjorklund M, Kuorikoski K, Bergstrom K, Kajander EO.
Nanobacteria: an infectious cause for kidney stone formation. Kidney Int 1999; 56:
1893-8.
4.- Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. Family history and risk of
kidney stones. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1568-73.
5.- Asplin J.R., Favus MJ, Coe FL. Nephrolithiasis. In: Brenner BM, ed. Brenner
and Rector's the kidney. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1996:1893-935.
6.- Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, Pahl D, Churchill DN. The natural history
of urolithiasis. J Urol 1992; 147: 319-21.
7.- Begun et al. Patient Evaluation in Urolithiasis. Urol Clin North Am; Vol 24, No.
1 Feb-1997:97-116.
8.- Catalano O et al. Suspected Ureteral colic:primary helical CT versus selective
helical CT after unenhanced radiography and sonography. AJR 2002; 178: 379-
387.
9.- Cooper JT, Stack GM, Cooper TP. Intensive management of ureteral calculi
Urology 2000; 56: 575-8.
58
10.- Auge BK, Preminger GM. Surgical management of urolithiasis. Endocrinol
Metab Clin North Am 2002; 31: 1065-82.
11.- Porpiglia F., Destefanis P., Fiori C. and Fontana D. Effectiveness of
nifedipine and deflazacort in the management of yuxtavesical ureteral stones. J
Urol 2000; 56: 579.
12.- Hubner, W. A., Irby, P. and Stoller, M. L.: Natural history and current
concepts for the treatment of small ureteral calculi. Eur Urol, 1993; 24: 172.
13.- Miller O. F. and Kane C. J. Time to stone passage for observed ureteral
calculi:a guide for patient education. J Urol, 1999; 162: 688.
14.- Ueno, A., Kawamura, T., Ogawa, A. and Takayasu, H.: Relation of
spontaneous passage of ureteral calculi to size. Urology, 1977; 10: 544.
15.- Segura JW, Preminger G, Assimos M, et al. Ureteral stones clinical guide
lines panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol 1997;
158:195.
16.- Gettman MT, Segura JW. Management of ureteric stones:issues and
controversies. BJU Int 2005;95: 85–93.
17.- Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, Nott L, Razvi H, Denstedt JD.
Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol
2002; 67: 31-4.
18.- Borghi L., Meschi T., Amato F., Novarini A., Giannini A., Quarantelli C. et al .
Nifedipine and methilprednisolone in facilitating ureteral stone passage:a
randomized double.blind, placebo-controlled study. J Urol 1994; 152: 1095.
19.- Anagnostou T, Tolley D. Management of ureteric stones.Eur Urol 2004; 45:
714–21.
59
20.- Sheng W, Beiko DT, Segura JW, Preminger GM, Albala DM, Denstedt JD.:
Urinary calculi in aviaton pilots: what is the best therapeutic approach?. J Urol
2002; 168:1341-3
21.- Gorelov S, Zedan F, Startsev V: The choice of urinary drainage in patients
with ureteral calculi of solitary kidneys. Arch Ital Urol Androl 2004; 76(2): 56-8
22.- Morita, T., Wada, I., Suzuki, T. and Tsuchida, S.: Characterization of
alpha-adrenoreceptor subtypes involved in regulation of ureteral fluid
transport. Tohoku J Exp Med, 1987; 152: 111.
23.- Sigala S, Delabella M, MiIanese G, Fornari S, Faccoli S, Palazzolo F et al:
Evidence for the presence of alpha1 adrenoceptor subtypes in the human ureter.
Neurol Urodyn 2005: 24:142.
24.- Malin, J. M., Jr., Deane, R. F. and Boyarsky, S.: Characterisation of
adrenergic receptors in human ureter. Br J Urol, 1970; 42: 171.
25.- Cervenakov, I., Fillo, J., Mardiak, J., Kopecny, M., Smirala, J. and Lepies,
P.: Speedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with the
alpha 1 blockers-tamsulosin. Int J Urol Nephrol, 2002; 34: 25.
26.- Lowe F et al. Prospective,randomized multicentre trial to evaluate the rapidity
of onset and side effect profile of tamsulosin vs terazosin in men with benign
prostatic hyperplasia (BPH). 17 th Ann. Cong. of the European Association of
Urology, Birmingham. Eur Urol Suppl, Apr 2002.
27.- Dellabella M, Milanese G and Muzzonigro G. Efficacy of tamsulosin in the
medical management of juxtavesical ureteral stones. J Urol 2003; 170: 2202.
28.- Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K and Lakin C. Efficacy of alpha blockers
for the treatment of ureteral stones. J Urol 2007; 177: 983-987.
60
29.- O´Leary MP. Tamsulosin, current clinical experience. Urology 2001; 58: 42.
30.- Mejía JM, Fajardo A, Gómez A, Cuevas ML, Hernández DM, et al. El
Tamaño de muestra: Un enfoque práctico en la investigación clínica pediátrica.
Bol Med Hosp. Infant Mex 1995; 52: 381- 391.
31.-Parmar M. Kidney Stones (Clinical review): BMJ 2004; 328: 1420.
32.- Valencia MP, Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Principios: Ética para las investigaciones médicas en seres humanos. Bol Med
Hosp. Inf Mex., 2001; 58 (6):358-3611.
33.- Norma Técnica 313, para la presentación de proyectos e informes técnicos
de investigación en las instituciones de atención a la salud de la Secretaría de
Salubridad y Asistencia
34.- Weiss R. M.: Physiology and pharmacology of the renal pelvis and ureter. In:
Campbell´s Urology, 8th ed. Edited by P. C. Walsh, A. B. Retik, E. D. Vaughan Jr.
and A. J. Wein. Philadelphia W. B. Saunders Co. vol. 1, sect. III, chapt. 11, 2002;
377-407.
35. Coll, D. M., Varanelli, M. J. and Smith, R. C.: Relationship of spontaneous
passage of ureteral calculi to stone size and location as revealed by unenhanced
helical CT. AJR Am J Roentgenol 2002;178: 101-103.
36.- Bajor, G.: Beta-blocking agent facilitating the spontaneous pasaje of ureteral
stones. Int J Urol Nephrol 1998; 22: 30.
37.- Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Randomized trial of the
efficacy of tamsulosin, nifedipine and phloroglucinol in medical expulsive therapy
for distal ureteral calculi. J Urol 2005;174: 167–72.
61
38.- Hussain Z, Inman RD, Elves AW, Shipstone DP, Ghiblawi S and Coppinger
SW: Use of glyceryl trinitrate patches in patients with ureteral stones: a
randomized, double-blind, placebo-controlled study. Urology 2001; 58: 521.
39.- Kinnman E, Nygards EG and Hansson P:Peripheral alpha-adrenoreceptors
are involved in the development of capsaicin induced ongoing and stimulus
evoked pain in humans. Pain 1997; 69: 79.
40.- Autorino R, De Sio M, Damiano R, Di Lorenzo G, Perdona S, Russo A et al.
The use of tamsulosin in the medical treatment of ureteral calculi: where do we
stand? Urol Res. 2005; 33(6): 460-4
41.- Resim S, Ekerbicer H and Ciftci A. Effect of tamsulosin on the number and
intensity of ureteral colic in patients with lower ureteral calculus. Int J Urol; 12:
615-620.
42.- Saita S, Bonaccorsi A, Marchese F, Condorelli SV, Motta M. Our experience
with nifedipine and prednisolone as expulsive therapy for ueteral stones. Urol Int
2004; 72: 43
43.- Dellabella M, Milanese G and Muzzonigro G. The medical expulsive therapy
for distal ureteral stones: which is the optimal choice? J Urol 2004; 171 (suppl.):
303.)
44.- Yilmaz E, Batislam E, Basar MM, Tuglu D, Ferhat M, Bsar H. The comparison
and efficacy of 3 different alpha-1-adrenergic blockers for distal
ureteral stones. J Urol 2005; 173: 2010-2.
45.- Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Medical-expulsive therapy for distal
ureterolithiasis: randomized prospective study on role of corticosteroids used in
combination with tamsulosin—simplified treatment regimen and health-related
quality of life. Urology 2005; 66: 712-5.
62
46.- Altman D and Bland JM. Statistics notes: absence of evidence is not evidence
of absence . BMJ 1990; 311: 485.
47.- Pocock SJ: Clinical Trials. A practical approach. New York, John Wiley &
Sons, Chichester,1993.
48.- Autorino R, De Sio M, Damiano R, Di Lorenzo G, Perdona S, Russo A et
al:The use of tamsulosin in the medical treatment of ureteral calculi: where do we
stand? Urol Res 2005; 33: 460.
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