UNIVERSIDAD DE COLIMA

MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS

COMPARACIÓN DE PROPORCIONES DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN LA MUÑECA Y MANO ESPÁSTICAS DE PACIENTES CON SECUELAS DE ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL, ENTRE UN GRUPO TRATADO CON FISIOTERAPIA Y TOXINA BOTULÍNICA TIPO A, Y OTRO CON FISIOTERAPIA Y PLACEBO .

TESIS

Que para obtener el grado de:

Maestro en Ciencias Médicas

Presenta:

José Ismael Mariscal

Médico en Rehabilitación.

Asesores:

M. en C. Arnoldo Aguayo Godínez.

Dr. en Fisiología Miguel Huerta Viera

Colima , Col. Agosto 2003.

UNlVERSIDAD DE COLIMA CENTRO UNIVERSITARIO DE INVESTIGACIONES BIOMÉDICAS

Dr. Benjamín Trujillo Hernández Coord. del Posgrado en Ciencias Médicas de la Universidad de Colima P r e s e n t e

En mi carácter de asesor del Médico Especialista en Medicina

Física y Rehabilitación José Ismael Mariscal cuya tesis se titula

“Comparación de proporciones de la recuperación funcional de la

muñeca y mano espásticas de pacientes con secuelas de enfermedades

vascular cerebral entre un grupo tratado con fisioterapia y toxina

botulínica tipo A y otro con fisioterapia y placebo”. Después de

haberla leído en su totalidad considero que reúne los requisitos necesarios

pasa obtener el Grado de Maestro en Ciencias Médicas.

Sin más por el momento, aprovecho la ocasión para enviarle un cordial

saludo.

ATENTAMENTE ESTUDIA*LUCHA*TRABAJA

Colima, Col. a 02 de Septiembre de 2003

Dr. Miguel Huerta Viera Investigador titular y asesor de tésis

c.o.p. Archivo MHV/Ofe.

Av. 25 de julio 965,Colima, Colima, México,C.P. 28000, Apartado postal 199 Tel. 01(312) 36 11 29, Ext. 47451, Ext. Fax 47452 cb

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN REGIONAL DE COLIMA

HOSP. GRAL. DE ZONA Y MED. FAM. N° 1 “DR. LEONEL RAMIREZ GARCIA”

EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD

“UNIDAD GANADORA DEL PREMIO I.M.S.S DE CALIDAD 2001”

Colima, Col., 03 de septiembre de 2003. Memorándum No. 060101022151/123/03. DR. BENJAMIN TRUJILLO HERNÁNDEZ COORD. DE POSGRADO DE LA FAC. DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE COLIMA. P R E S E N T E Por medio del presente me permito comunicarle que con relación a la revisión realizada de la Tesis de Maestría Titulada: “COMPARACIÓN DE PROPORCIONES DE LA RECUPERACIÓN FUNCIONAL EN LA MUÑECA Y MANO ESPÁSTICAS DE PACIENTES CON SECUELAS DE ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL, ENTRE UN GRUPO TRATADO CON FISIOTERAPIA Y TOXINA BOTULÍNICA TIPO A Y OTRO CON FISIOTERAPIA Y PLACEBO”, presentada por el alumno de la Maestría en Ciencias Médicas JOSE ISMAEL MARISCAL, ésta ha sido concluida de manera satisfactoria, por lo cual puede otorgarse la oportunidad de que. sea presentada en la obtención del Grado correspondiente Sin otro particular de momento, aprovecho la ocasión para enviarle un cordial saludo. ATENTAMENTE “SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL” DR. ARNOLDO AGUAYO GODINEZ. COORD.CLIN.EDUC.E INV. EN SALUD. c.c.p.-El interesado. c.c.p.-Minutario. c.c.p.-Archivo. AAG*rcm

AGRADECIMIENTOS.

A los pacientes que participaron en el estudio : Por su confianza .

A mi familia: Por ser mi motivo de vida y superación.

A mis maestros: Por sus enseñanzas y paciencia.

A mis asesores: Por su tiempo y sus valiosos consejos.

A mis compañeros: Por brindarme su amistad.

A la presidenta del DIF estatal, Sra. Hilda Ceballos de Moreno: Por su apoyo.

A todos los que participaron en el estudio: Por su colaboración.

Pero sobre todo a DIOS: Por permitirme SER Y ESTAR.

ÍNDICE

Agradecimientos ..............................................................................................………….......I

Resumen ............................................................................................................………....…II

Resumen (Ingles)...................................................................................................………...III

Introducción ......................................………...................................................................…IV

1.-Antecedentes ..............................…........................………………..............................…1

1 .l La enfermedad vascular cerebral y sus secuelas.. ............................................……..l

1.2 La toxina botulínica...........................................................................................………...3

1.3 Estado actual del conocimiento.. .....................................................................………...9

2.- Planteamiento del problema .............................................................................…….…..12

3.- Justificación........................................................................................................………..12

4.- Hipótesis .............................................................................................................……....13

4.1 Hipótesis de trabajo..........................................................................................………...13

4.2 Hipótesis nula ...................................................................................................………..13

5.- Objetivos ............................................................................................................……….13

5.1.- General...........................................................................................................………....13

5.2.- Específicos ....................................................................................................………...13

6.- Material y Métodos............................................................................................………..14

6.1.- Diseño .............................................................................................................……….14

6.2.- Universo de estudio .......................................................................................…….14

6.3.- Población de referencia..................................................................................……..14

6.4.- Población experimental….............................................................................………....14

6.5.- Definición de las unidades de observación..................................................………15

6.6.-Muestra……………………………………………………………………………….....15

6.7.- Aleatorización………………………………………………………………………...16

6.8.- Criterios de inclusión……………………………………………………………17

6.9.- Criterios de exclusión……………………………………………………………….17

6.10.- Criterios de eliminación……………………………………………………………17

6.11.- Procedimiento de aplicación…………………………………………………...17

7.- Variables………………………………………………………………………………..18

7.1.- Mejoría………………………………………………………………………………..18

7.2.- Fisioterapia……………………………………………………………………………19

7.3.- Toxina botulínica tipo A………………………………………………………...19

7.4.- Placebo………………………………………………………………………………..19

8.- Consideraciones éticas……………………………………………………………….20

9.- Análisis estadístico……………………………………………………………………..21

10.- Resultados……………...……………………………………………………………...22

1l - Discusión………………………………………………………………………………24

12.- Conclusiones y sugerencias…………………………………………………………...25

13.- Bibliografía……………………………………………………………………………26

14.- Anexos………………………………………………………………………………...28

RESUMEN: La enfermedad vascular cerebral genera espasticidad y alteraciones en la funcionalidad de la mano y muñeca. La toxina botulínica tipo A bloquea la liberación de acetil colina en la unión neuromuscular y disminuye la espasticidad mejorando la funcionalidad. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego para comparar la proporción de mejoría funcional de la mano y muñeca en 2 grupos de catorce pacientes. Ambos grupos recibieron fisioterapia, además el grupo 1 recibió toxina botulínica y el grupo 2 placebo en el palmar mayor, cubital anterior y flexor profundo de los dedos bajo guia electromiográfica . Se valoró la funcionalidad con la prueba de caja y bloques. Del grupo que recibió toxina mejoraron 7 pacientes y se eliminó 1, del grupo que recibió placebo mejoró 1 paciente, el análisis estadístico usando X2 manifestó significancia , obteniendo ( p = < 0.05 ). No hubo complicaciones.

SUMMARY. Stroke cause spasticity and upper extremity disfunction .The botulinum toxin A inhibits the exocytosis of acetylcholine and decrease the spasticity, improving the funcionality. This randomized double blind , placebo-controlled trial compared the proportion of functional improving in the wrist and hand between two groups of fourteen patients each, both groups received physiotherapy, the number one group received botulinum toxin , and the number two group received placebo in the following muscles : Flexor carpi ulnaris, flexor carpi radialis and flexor digitorum profundus under electromyographic guidance , the upper extremity function was evaluated with the box and block test. 27 patients completed the study , 13 of one group and 14 of two group , the block and box test demonstrated improvement in 7 patients of toxin group and in 1 patient of placebo group , we founded that botulinum toxin produced significant improvement ( p< 0.05), there was no local or systemic side effects .

1

INTRODUCCIÓN

La dependencia para la realización de las actividades de la vida diaria es una de las peores

situaciones que un ser humano puede padecer,la enfermedad vascular cerebral deja en muchas

ocasiones secuelas importantes que condicionan que los pacientes sean dependientes para

alimentarse, asearse ,vestirse y caminar , una de estas secuelas es la espasticidad, la cual

limita la función de los miembros . Se han utilizado diversos tratamientos para el control de

la espasticidad, uno de ellos es el uso de la Toxina botulínica del tipo A, la cual ha demostrado

su efectividad en la disminución del proceso espástico, sin embargo existen contradicciones en

relación a la recuperación funcional de los pacientes.

CAPITULO l.- ANTECEDENTES

1.1 LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Y SUS SECUELAS.

La hemiplejia es una de las secuelas mas importantes que existen en la actualidad, es

consecuencia en la mayoría de las ocasiones de la enfermedad vascular cerebral (e.v.c.) , ésta

ultima es una alteración permanente o transitoria de la función cerebral que aparece debido a

un trastorno circulatorio: bien de los vasos cerebrales (arterias venas o capilares) o de

alteraciones hemáticas; en esta definición quedan incluidos los episodios hemorrágicos y los

procesos isquémicos ( trombosis o embolia) (1)

La O.M.S. reporta 200 casos nuevos de personas con e.v.c. por cada 100 mil habitantes por

año. La prevalencia en los E.U.A.. señala de 500 a 800 por cada 100 mil. En México las

estadísticas sobre el problema son pobres.

Los costos de la e.v.c. son importantes, los gastos directos están en relación con la

prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación. No existen en nuestro país datos

claros en relación con el tema, pero en E.U.A. más de 3 millones de pacientes que sobreviven

con ictus requieren de unos 16.8 billones de dólares, distribuidos en gastos de hospital,

enfermería, servicios médicos, medicamentos y falta de productividad. (2)

Los pacientes con e.v.c. presentan inicialmente flacidez, la cual evoluciona hacia un

aumento de los reflejos de estiramiento ( espasticidad) y posteriormente recuperan su función

motora voluntaria. Sin embargo este patrón de recuperación puede interrumpir su evolución

en cualquier fase, por lo cual no se puede considerar que la espasticidad anuncia el regreso de

2

la función motora. Los pacientes que cursan con recuperación obtendrán el 90% en los

primeros 3 meses posteriores al ataque, mientras que los pacientes que no presentan una

adecuada recuperación cursan con cuadros de hemiplejia caracterizados por un síndrome de

neurona motora superior, el cual propicia déficit neurológico que afecta en gran medida las

actividades de su vida diaria. Un factor importante de estos síndromes es, sin duda , la

espasticidad, la cual genera una gran disfunción en el movimiento de los pacientes

provocando, en muchas ocasiones, posiciones viciosas y contracturas (limitación en la

movilidad, no reductible, debida a acortamiento muscular o capsular) de algunos músculos

tendones, ligamentos y articulaciones; además, la espasticidad complica en forma muy

importante la rehabilitación de los pacientes impidiendo que ésta se lleve a cabo de manera

más eficaz y rápida. Solo una pequeña minoría ( aproximadamente el 5% ) de estos pacientes

recobra funcionalidad del miembro superior paralizado. Después de los 3 meses los

prospectos de recuperación son muy pocos. (3)

El patrón de recuperación de la función motora en la extremidad superior es por lo general

más proximal, recuperándose al final el funcionamiento de los dedos. Los pacientes que

recuperan completamente la función motora en la extremidad superior lo logran durante las

primeras 2 a 4 semanas; si el paciente no experimenta recuperación de la función voluntaria

motora de la mano tras seis meses de la aparición de la parálisis, el pronostico para cualquier

recuperación de la función útil de la mano será pobre. (4)

Todo aquello que rebase la hemiplejia transitoria produce parálisis permanente de los

intrínsecos de la mano, todo lo que puede esperarse de la mano es una prensión y sostén

burdos por lo que se debe realizar una evaluación realista del trastorno para usar métodos

probados equilibrándolos con un gasto económico sensato ( 5)

El principal objetivo del tratamiento de la espasticidad es mejorar la función del paciente (6).

Peter Nathan’s dice que la espasticidad es una condición en la cual los reflejos de estiramiento

que normalmente se encuentran latentes se hacen obvios, esto puede ocurrir debido a que las

motoneuronas alfa se hacen hiperexcitables, o porque la cantidad de impulsos aferentes del

músculo estirado está aumentada, o por ambas causas; se menciona también que en una lesión

de la neurona motora superior los impulsos inhibitorios están disminuidos generando

hiperexcitabilidad (7).

3

Algunas de las áreas mas afectadas son la muñeca y la mano las cuales generalmente

presentan patrones sinérgicos flexores difíciles de controlar con fisioterapia, férulas o

medicamentos relajantes, los cuales se utilizan poco debido a la pobre respuesta que generan, a

los efectos colaterales que presentan y a la continuidad con la que deben de administrarse ,

para lo anterior se han utilizado como alternativas de tratamiento, procesos quirúrgicos como

la rizotomía selectiva dorsal y la quimiodenervación, incluida en este ultimo grupo se

encuentra la aplicación de toxina botulínica del tipo A en los músculos espásticos, con la

finalidad de mejorar la actividad funcional de los pacientes (8)

1.2 LA TOXINA BOTULÍNICA.

Los efectos de la toxina botulínica han sido reconocidos desde fines del siglo XVIII, cuando

Van Ermengem relacionó el botulismo con una toxina producida por el Clostridium

botulinum, una bacteria anaeróbica.

El descubrimiento de Burgen y cols., en 1949 , con relación a que la toxina bloqueaba la

transmisión neuromuscular marcó el desarrollo para que la toxina fuera utilizada como una

herramienta terapéutica.(9)

En 1973, Alan Scott usó la toxina botulínica para el tratamiento del estrabismo en primates,

ocho años mas tarde reportó los resultados de su experiencia inicial con la toxina para

corregir el estrabismo en humanos.

En Diciembre de 1989 la Food and Drugs Administration aprobó la toxina botulínica tipo A

para el tratamiento de estrabismo, blefaroespasmo y espasmo hemifacial en pacientes mayores

de 12 años. (10)

Clostridium botulinum es una bacteria anaeróbica Gram. positiva, la cual produce siete

diferentes neurotoxinas y una toxina binaria, las cuales son de tipo a, b, c, d, e, f, g.

Las de tipo a, b, e y f afectan a los humanos, y las de tipo c y d causan botulismo en pájaros y

mamíferos. Las esporas son capaces de sobrevivir a temperaturas hasta de 100 grados

centígrados durante 6 hrs., y son destruidas a 120 grados en cinco minutos. Es una toxina

muy potente, se ha estimado que 0.025 ng. de toxina son suficientes para matar un ratón, en

los humanos se consideran 0.3 ng. para provocar botulismo clínico. La toxina no tiene olor ni

sabor y se desnaturaliza a temperaturas por arriba de 80° C y puede resistir los ácidos

gástricos.(11)

4

La toxina tipo A es un polipéptido de cadena única con peso molecular de 150000 DA. Se

transforma en la forma activa por medio de una proteasa que la transforma en un polipéptido

de dos cadenas: una larga, con peso de 100000 DA. y otra corta, con peso aprox. de 50000

DA, las cuales están unidas por un bisulfuro. La cadena corta presenta un átomo de zinc.

Existen dos puntos principales en la molécula de la toxina: un sitio para el enlace en un

extremo de la cadena larga, y otro sitio en el otro extremo que forma un canal para permitir la

entrada de la toxina al axón terminal a través de endocitosis, la cual es independiente de

calcio y dependiente de energía; posteriormente ocurre una disrupción de la unión bisulfuro y

una fijación en la membrana plasmática de las vesículas liberadoras de acetil-colina. La toxina

A actúa sobre la proteína asociada al sinaptosoma , (snap 25 por su nombre en inglés

synaptosomal associated protein) bloqueando la liberación de la acetil-colina e impidiendo

por lo tanto la contracción muscular, lo cual provoca debilidad y parálisis progresiva de los

músculos afectados. (12)

La toxina tipo E actúa de la misma manera que la A. Los tipos B, D, F y G actúan en forma

similar pero fijan la proteína asociada a la membrana vesicular (vamp por su nombre en inglés

vesicular associated membrane protein) y la tipo C actúa sobre la sintaxina y sobre la snap 25.

(13)

La acción de la toxina botulínica no es debida a un almacenamiento deficiente de la

acetilcolina en las vesículas o al bloqueo de la entrada de calcio al nervio terminal. (14)

Hay un periodo de tiempo previo al inicio de la actividad de la toxina, que típicamente es de

2-3 días; esto puede reflejar la difusión lenta de la toxina a través del músculo o el tiempo

adicional requerido para el transporte de la toxina al interior de la terminal presináptica.

Cuando es inyectada, el efecto de la toxina no se limita al sitio de aplicación, se ha demostrado

que la toxina cruza la membrana celular y afecta en forma ligera a músculos cercanos,

también existe evidencia de que la toxina es llevada en forma aferente a la medula espinal por

medio del transporte axonal retrógrado.(l5) (16)

Cuando los músculos han sido inyectados con toxina muestran retoños axonales y

neoformación de placas motoras terminales para reinervar a las fibras musculares denervadas.

El retorno de la función tarda de tres a cuatro meses después de la inyección. (17)

Desde su introducción , en 1980 , la toxina se ha utilizado en problemas de distonía,

espasticidad, estrabismo y otros desórdenes relacionados con anormalidades en la contracción

5

muscular. En más de una década de uso no se han reportado anafilaxia ni muerte. El nombre

comercial es de Botox en América y de Dysport en Europa . La unidad de medida de la toxina

es la unidad de ratón (ui) la cual equivale a la cantidad de toxina para matar al 50% (1d50) de

un grupo de 18-20 ratonas swiss-webster. El frasco de Botox(llamado vial) contiene 100 u.

La dosis letal en monos es aproximadamente de 39 u por Kg. Extrapolando la dosis letal en

humanos, de 70 Kg., se necesitarían cerca de 3000 u. (12) La equivalencia de 0.1 ng. de

toxina británica es de 2.5 iu.

Existen algunas contraindicaciones para la aplicación de la toxina como son: Miastenia gravis,

síndrome de Lambert Eaton y otros desordenes neuromusculares; embarazo y la

administración simultanea de aminoglucósidos.

La inyección local de pequeñas dosis de toxina produce parálisis local y se pueden

seleccionar músculos individuales para ser debilitados.

En algunos pacientes se presenta inmunoresistencia y no se aprecia respuesta. Se menciona

que los factores que favorecen el desarrollo de la inmunoresistencia incluyen la dosis utilizada

y los intervalos de tiempo entre las inyecciones, por lo que se sugiere que se utilicen dosis

bajas y que las aplicaciones no sean muy frecuentes (18)(13)

En Noviembre de 1989 Das y Park realizaron un estudio de seis pacientes con hemiplejia

como consecuencia de e.v.c. y evolución de seis meses a dos años, evaluaron el miembro

superior espástico con la escala de Owestry , y midieron el rango de movimientos con

goniometría, aplicaron 20 ng de toxina botulínica tipo A, diluidos en 2 ml de solución salina

infiltrando los puntos motores de cada uno de los músculos seleccionados : bíceps y flexor

común de los dedos. Evaluaron a los pacientes todos los días durante la primera semana y

después cada semana durante 4 meses. Sus resultados no mostraron complicaciones y

obtuvieron mejoría importante en la espasticidad y en el rango de movimiento, siendo más

notable el efecto sobre el flexor profundo de los dedos. Lo anterior lo apreciaron en los seis

pacientes. (19)

Barry J. Snow y cols. Realizaron un estudio doble ciego en Abril de 1990 para revisar el

efecto de la toxina botulínica del tipo A sobre la espasticidad de los aductores de muslos en

nueve pacientes con esclerosis múltiple, inyectaron 400 unidades ratón o placebo en un

estudio aleatorizado cruzado y doble ciego, apreciaron una reducción importante en la

6

espasticidad a las seis semanas, sin encontrar mejoría con el placebo. No se presentaron

efectos colaterales en ninguno de los pacientes. (20)

Das y Park trataron ocho pacientes con secuelas de e.v.c y con espasticidad aplicando toxina

botulínica al bíceps braquial y a los flexores del antebrazo, reportando mejoría en la escala de

Owestry: en cuatro pacientes la mejoría fue del 0 al 4, en tres fue del 1 al 3 y en uno del 0

al 2 (0 muy espástico y 5 sin espasticidad).También apreciaron mejoría en el rango de

movilidad del codo y de la muñeca en todos los pacientes . La duración del efecto fue de por

lo menos 4 meses. (21)

Memin y cols. reportaron efectos benéficos similares en todos los pacientes tratados (19) con

toxina en varios músculos del miembro superior e inferior. (22)

Yablon y cols. desarrollaron un estudio con toxina botulinica en pacientes con traumatismo

craneoencefálico que dejó como secuela espasticidad severa, que no respondió a manejo

conservador. 21 pacientes recibieron de 20 a 40 unidades por músculo en los flexores de los

dedos y de la muñeca, con guía electromiografica. Después de la inyección, los pacientes

recibieron movilizaciones pasivas y aplicación de férulas. La mejoría se apreció tanto en la

movilidad como en la escala de Ashworth y no hubo efectos colaterales significativos. (22)

Pullman refiere en un estudio abierto, con 187 pacientes, que el beneficio encontrado con la

aplicación de la toxina fue más notable en pacientes con distonía y espasticidad que en

pacientes con temblor (23)

En un estudio controlado, cruzado, realizado por Grazco y cols. Se trataron 12 pacientes con

espasticidad de los cuales tres eran por problema vascular cerebral, ocho pacientes tenían

rigidez resultante de enfermedades extrapiramidales. En relación a la espasticidad , la toxina

botulínica redujo en forma significativa el tono de todos ,mejoró su función y facilitó los

cuidados de enfermería en ocho de los doce (66%) y mejoró los espasmos en cinco pacientes

( 41%). El promedio de duración de la respuesta fue de 2 a 4 meses. Los pacientes no

desarrollaron debilidad muscular significativa ni efectos colaterales. (22)

Dengler y cols. Reportaron 10 pacientes con pie espástico crónico como resultado de

traumatismo craneal o de (e.v.c.). Aplicaron inyecciones de toxina botulínica guiadas con

electro miografía, en varios músculos de las extremidades inferiores: soleo, gemelo medial y

lateral, tibial posterior y extensor largo del primer ortejo. La mayoría de los pacientes

7

mejoraron la posición del tobillo en reposo; en el rango de movilidad pasiva y activa y en la

marcha. Dos pacientes manifestaron debilidad en la supinación. (22)

Jabbari y cols. Usaron toxina botulínica para tratar a 14 pacientes con espasticidad ocasionada

por diversas patologías en un estudio doble ciego, con placebo en el grupo control ; la dosis

aplicada fue desde 40 a 800 u. dependiendo del tamaño del músculo inyectado. En todos los

pacientes, el tratamiento con la toxina ofreció mejoría significativa en el tono muscular,

comparado con el grupo que recibió placebo, siete de los catorce pacientes tuvieron mejoría

funcional (50%). (22)

Simpson y cols. Reportan un estudio multicéntrico, aleatorizado , doble ciego con placebo en

pacientes que sufrieron e.v.c. que cursaron con espasticidad en el miembro torácico. Se

reclutaron 31 pacientes los cuales tenían por lo menos nueve meses de evolución con un tono

mínimo de 2 en la escala de Ashworth en los flexores de codo y de muñeca, los pacientes

recibieron placebo o en su caso una de las tres dosis de toxina a través de guía

electromiografica. El bíceps braquial, el flexor radial del carpo y el cubital anterior fueron

inyectados en dosis totales de 75, 150 o 300 u. Al seguimiento, los pacientes mejoraron

significativamente: en promedio 1.2 grados (p<.05) en la escala de Ashworth (0-5); no se

apreciaron efectos colaterales significativos. (24)

Simpson, en Abril del 2000, comentó que a menudo es cuestionada la relación entre la

mejoría de la espasticidad y la mejoría en la función, comentó además que los diseños de los

estudios en los que se utilizan escalas de funcionalidad globales no son adecuados para

demostrar los beneficios en la funcionalidad; concluye que es necesario continuar realizando

estudios que respondan estas cuestiones. (25)

Barkheit y cols. realizaron un estudio multicentrico de 83 pacientes con secuelas de e.v.c. y

espasticidad en el miembro torácico, aplicando placebo o toxina botulínica tipo A en tres

dosificaciones distintas de Dysport obteniendo reducción significativa de la espasticidad pero

con mínima respuesta en la funcionalidad (no significativa). Mencionan la dificultad de

calificar la respuesta funcional de la toxina a través de los sistemas de evaluación existentes

debido a que incluyen funciones de otras partes del cuerpo y sugieren que se realicen

evaluaciones que impliquen exclusivamente al miembro torácico. (3).

8

Wissel and cols. realizaron un estudio aplicando toxina botulínica para mejorar la marcha de

patrón espástico en jóvenes, demostrando mejoría en la funcionalidad de la marcha, que

dependió de la dosis utilizada . (26)

Darcy Feblings y cols. Llevaron a cabo un estudio en 29 pacientes con parálisis cerebral para

mejorar la funcionalidad del miembro superior, obtuvieron mejoría funcional con la prueba de

evaluación de calidad en miembros superiores ( quest ) en 9 de 14 pacientes (64%). (27)

Guy Molenaers y cols. desarrollaron un estudio multicéntrico en niños con parálisis cerebral

para la aplicación de toxina botulínica tipo A en el músculo psoas iliaco, concluyeron que las

inyecciones de toxina botulínica son efectivas en la mejoría funcional de los déficit causados

por la espasticidad, y que el uso de la toxina debe considerarse como una opción de

tratamiento segura para evitar las contracturas permanentes. (28)

Modugno y cols. Realizaron un estudio en 10 pacientes con temblor esencial a los cuales se

les aplicó toxina botulínica en las extremidades, la conclusión fue que la toxina botulínica

restaura la fase presináptica de la inhibición reciproca. Dichos efectos probablemente

dependan de la acción concurrente sobre las fibras intrafusales y extrafusales, lo anterior

resulta en una disminución del impulso aferente que va a la medula espinal, obteniendose un

efecto benéfico en los pacientes con el temblor. (29)

Bressman en el año 2000, menciona que la toxina botulínica bloquea la transmisión

neuromuscular, la ha utilizado en diversos tipos de distonía. (30)

Pauri y cols. realizaron un estudio en Dic. 2000, aplicando toxina botulínica tipo A en

pacientes con paraparesia espástica, y concluyeron que en todos los pacientes se presentó una

disminución en la escala de Ashworth sin especificar cuanto. (3 1)

Bhakta , en el año 2000, menciona que la toxina botulínica promete mucho en el manejo de la

espasticidad del paciente con secuelas de e.v.c. Pero que debe evaluarse con cuidado en el

contexto de la rehabilitación. (32)

Ubhi y cols. Realizaron en Dic. 2000 un estudio aleatorizado doble ciego en pacientes con

parálisis cerebral para aplicar la toxina botulínica con la finalidad de mejorar la marcha,

concluyeron que el estudio apoya el uso de la toxina botulínica junto con la fisioterapia y la

ferulización, para reducir la espasticidad y mejorar la movilidad funcional de los niños con

hemiplejia o diplejia espástica. (33)

9

Panizza. y cols. en Jul. 2000, realizaron un estudio acerca de los cambios clínicos y

funcionales en el miembro superior espástico de pacientes tratados con toxina botulínica, los

pacientes tuvieron una mejoría significativa en la escala de Ashworth (.0014), pero, en el

aspecto motor mejoraron solo seis pacientes de los quince. (40%). (34)

Simpson LL supone que estudios futuros acerca del mecanismo de acción de la toxina

botulínica revelarán oportunidades futuras para su utilización e investigación como una

herramienta terapéutica o de investigación. (35)

Fertl y cols. revisaron, en el año 2000, los efectos remotos del tratamiento crónico con toxina

botulínica, concluyendo que no hubo evidencia de reinervación a larga distancia .(36)

1.3 ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO

El uso de la toxina botulínica es un avance muy importante en la terapéutica neurológica que

ha provocado que resurja el interés en la fisiología de la unión neuromuscular, actualmente la

toxina botulínica tipo A se utiliza con mucha frecuencia por los cirujanos plásticos, se utiliza

también en migrañas tensionales, epicondilitis, hiperhidrosis y en cuadros dolorosos, se

menciona que actúa a nivel autonómico, sin embargo la realización de ensayos clínicos no ha

mantenido el paso con la frecuencia que se esta utilizando, la información limitada

concerniente a los factores predictores de respuesta y a la técnica adecuada de aplicación, ha

limitado el uso amplio de esta terapia para la espasticidad. Los estudios de investigación deben

responder a estas preguntas, pero el acceso del paciente a estas costosas tecnologías

permanece como un importante reto. (25 )

El desarrollo de mediciones confiables y válidas ha sido particularmente difícil en el campo de

la rehabilitación, virtualmente todas las mediciones usadas para determinar la función y la

mayoría de las escalas que cuantifican movimiento y espasticidad son ordinales y por lo tanto

no paramétricas.

Además existe pobre correlación entre la reducción observada en la espasticidad y la mejoría

en la función, quedando duda con relación a la selección adecuada del paciente o porque el

efecto no ocurre, o porque el sistema de medición es insensible y poco confiable.

Las escalas globales de funcionalidad tales como la Functional Independence Measure (FIM)

o el índice de Barthel pueden no ser sensibles a cambios en la calidad de movimientos

10

aislados, como cuando la toxina botulínica es utilizada para disminuir la espasticidad en los

flexores de los dedos para favorecer la prensión y liberación de la mano.

A continuación se mencionan algunas escalas y los fines de su utilización:

Escala de Ashworth:

Es una escala ordinal que evalúa el tono muscular, va del 0 al 4, es reproducible y ha probado

confiabilidad solo en el codo. La escala de Ashworth modificada descrita por Bohannon y

Smith fue desarrollada para definir, en forma más precisa la parte baja de la escala

adicionándole el signo +. 0= normal, 1= ligera resistencia al mov. Pasivo, 2= resistencia

definida al mov. pasivo, 3= aumento de tono que requiere esfuerzo del examinador para

vencer la resistencia 4= mov. pasivo articular imposible. (37)

Escala de Owestry:

También es ordinal, sirve para evaluar el tono muscular y la calidad de movimientos

aislados; aunque la funcionalidad es graduada en forma generalizada de: útil o no útil

.0= imposible el movimiento 1= espasticidad muy severa con movimiento muy pobre,

2= espasticidad severa, con movimiento pobre, 3= espasticidad moderada, con movimiento

Regular,4=espasticidad ligera, con movimiento bueno, 5=sin espasticidad y con movimiento

normal.

Escala de Brunnstrom:

Describe en forma cualitativa los estadíos de la recuperación motora después de una e.v.c.

Resulta demasiado complicada para su realización (Wade).

Escala de Fugl-Meyer:

Cuantifica los estadios de la recuperación motora. Está basada en las escalas de Brunnstrom y

Twitchel (concepto del desarrollo motor ontogénico). No refleja la funcionalidad de la

extremidad.

Escala de Rivermead Stroke Assesment:

Es de intervalo, da la recuperación motora en pacientes posterior a e.v.c. En el área motora

gruesa, pierna, tronco y movimientos de la mano. Tiene buena confiabilidad y validez, sin

embargo es demasiado tardada para su aplicación rutinaria.

11

Escala de Toronto Stroke:

Puede cuantificar estadios de recuperación neurológica después de una e.v.c. Es útil para

estratificar pacientes por etapas de recuperación motora o de función motora.

Prueba con Dinamómetro:

Sirve para evaluar la fuerza de prensión a través de un instrumento llamado dinamómetro.

The Tufts Assessment of Motor Performance ( TAMP):

Evalúa habilidades finas como la prensión, liberación y la manipulación de objetos.

The Purdue Pegboard Test:

Es una prueba de velocidad de destreza. Hay dos tipos: el primero evalúa los movimientos

gruesos de la mano, dedos y antebrazo; el segundo la destreza de los dedos en un trabajo de

ensamble. No es útil cuando hay alteración severa.

Escala de Jebsen Taylor Hand Function Test:

Prueba de tiempo que desarrolla siete subpruebas que representan varias funciones de la

mano. Se desarrolla en 15 minutos pero solo puede ser aplicada cuando existe función

residual.

Pendulum Testing of Spasticity:

Realiza una medición cuantitativa de espasticidad. Requiere de un electrogoniómetro y un

tacómetro. Se aplica solo a rodilla y codo.

Functional Independence Measures:

Es una escala ordinal funcional de múltiples áreas. Incluye alimentación, baño y

transferencias.

Barthel Index:

Escala ordinal de función en 10 áreas, similar a la FIM. (38)

The 9 -hole Peg Test:

Es una prueba estandarizada de la función de la extremidad superior (Goodkin et al.- 1988)

(37); puede ser realizada en 10 minutos, el desarrollo de esta prueba se califica con la

12

cantidad de tiempo requerido para colocar y remover nueve pijas del instrumento de prueba.

Es una prueba que evalúa la funcionalidad de la mano para la prensión y liberación de

objetos.

Box and Block test (prueba de caja y bloques):

Prueba estandarizada para evaluar la funcionalidad del miembro superior. Consiste en pasar

cubos de madera de un recipiente a otro durante cinco minutos y contar el número de cubos

que se pasaron de un lado a otro, si se aprecia un cambio del 20% o más en el número de

cubos trasladados en relación a la prueba inicial , indica cambio significativo en la

funcionalidad de la extremidad superior con una confianza del 95%. Esto mejora la

sensitividad al cambio en los estados funcionales para el seguimiento de pacientes en estudios

de investigación.( 39).

Goniometría:

Evalúa la movilidad articular a través de un instrumento llamado goniómetro, se puede

evaluar la movilidad de articulaciones como: hombro, codo, muñeca, dedos, cadera y rodilla.

Varios investigadores señalan también la importancia de la realización de estudios que

clarifiquen las dudas todavía existentes y reafirmen algunos de los conceptos establecidos.

CAPITULO 2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Es mayor la proporción de pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral que

cursan con espasticidad y alteraciones de la funcionalidad en la muñeca y en la mano, que

mejoran su funcionalidad cuando son tratados con toxina botulínica tipo A y fisioterapia

que aquellos que reciben fisioterapia y placebo?

CAPITULO 3.- JUSTIFICACIÓN

Se justificó la realización de este estudio en el cual se aplicó toxina botulinica tipo A, en

pacientes que presentaron cuadros de espasticidad e incapacidad funcional del miembro

torácico como consecuencia de una (e.v.c. ) por embolia, trombosis o hemorragia, debido a

que existe controversia en cuanto a los resultados con respecto a la recuperación de la

funcionalidad, además, como los instrumentos de medición que se han utilizado para evaluar

13

La función de la mano y muñeca no han sido los mas adecuados, es conveniente utilizar una

prueba de evaluación funcional especifica para el miembro torácico que dé mayor

certidumbre en los resultados.

CAPITULO 4.- HIPÓTESIS

4.1 Hipótesis de trabajo:

Los pacientes con secuelas de e.v.c. que cursan con espasticidad y alteraciones en la

funcionalidad de la muñeca y de la mano, que son tratados con toxina botulínica tipo A y

fisioterapia mejoran en mayor proporción que aquellos que reciben fisioterapia y placebo.

4.2 Hipótesis nula:

Los pacientes con secuelas de e.v.c. que cursan con espasticidad y alteraciones en la

funcionalidad de la muñeca y de la mano que son tratados con toxina botulínica tipo A y

fisioterapia mejoran en igual proporción que aquellos que reciben fisioterapia y placebo.

CAPITULO 5.- OBJETIVOS

5.1 General: Analizar y comparar las proporciones de mejoría funcional que se obtienen en

la mano y muñeca espásticas de pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral, entre

un grupo que recibe fisioterapia y toxina botulinica tipo A , y otro que recibe fisioterapia y

placebo.

5.2 Específicos:

Determinar la proporción de mejoría funcional de la muñeca y mano espásticas de un grupo

de pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral que cursan con espasticidad y

alteraciones de la funcionalidad de la muñeca y de la mano, después de recibir toxina

botulínica del tipo A y fisioterapia.

14

Determinar la proporción de mejoría funcional de la muñeca y mano espásticas de un grupo

de pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral que cursan con espasticidad y

alteraciones de la funcionalidad de la muñeca y de la mano, después de recibir placebo y

fisioterapia .

Comparar y analizar las proporciones de mejoría de los 2 grupos.

CAPITULO 6.- MATERIAL Y MÉTODOS.

6.1 Diseño:

Ensayo clínico aleatorio doble ciego.

6.2 Universo de estudio:

El estudio se realizó en el Centro de Rehabilitación y Educación Especial (C.R.E.E.) en las

áreas de consulta médica y terapia física , y en las 13 unidades básicas de rehabilitación

(u.b.r.) que se encuentran distribuidas en los 10 municipios del Estado de Colima.

6.3 Población de referencia:

Todos los pacientes con secuelas de e.v.c. con espasticidad en muñeca y mano, con

dificultad funcional, de 6 meses a 5 años de evolución, de 30 a 75 años de edad y de cualquier

sexo.

6.4 Población experimental:

Todos los pacientes que acudieron al C.R.E.E. y a las u.b.r. en el estado con secuelas de

e.v.c. con espasticidad en muñeca y mano de 6 meses a 5 años de evolución y con edad de 30

a 75 años de edad de cualquier sexo.

Grupo experimental:

Pacientes de la población experimental que aceptaron participar y que posterior a un proceso

de aleatorización quedaron en un grupo de 14 pacientes que recibieron terapia física y toxina

botulínica.

Grupo control. Pacientes de la población experimental que aceptaron participar y que posterior

a un proceso de aleatorización quedaron en un grupo de 14 pacientes que recibieron terapia

física y solución fisiológica como placebo.

15

6.5 Definición de las unidades de observación:

Pacientes de cualquier sexo entre 30 y 75 años con hemiplejia ocasionada por una (e.v.c.) con

evolución de 6 meses a 5 años, con espasticidad y limitación funcional en la muñeca y en la

mano, a los que se les aplicó toxina botulínica y terapia física.

6.6 Tamaño de la muestra:

Mejoría probable del 60% con la aplicación de la toxina botulínica y un 5% de mejoría con otros tratamientos. (3,27).

No Mejoría Mejoría

Terapia .95 a .5 b a+b

Toxina Tipo A .40 c .60 d c+d

R.R = (a/a+b) / (c/c+d) R.R = (.95+1) / (.40/1) R.R = .95/.40 = 2.37 2_ _ (Za/2 + Zb) p(1-p) (r+1) n = -------------------------------------- 2 (d) r 2 2 Z a / 2= 1.96 Zb= .84 (1.96 + .84) = (2.8) = 7.84 _ p = (p2 + rp1) / (1 + r) = (.95 + 1(.40) ) / (2) = 1.35/2 = .675 _ (1- p) = .325 (r +1) = 2 2 2 (d) r = (p2 – p1) r = (.95 - 40) 1 = ( .55) 1 = .3025 (7.84) .675 (.325) (2) 3.4398 n = __________________= _________= 11.37 (12) .3025 .3025

Se calculo el 20% de perdidas, lo cual nos da un total de 14 pacientes por grupo.

16

6.7 Aleatorización:

Los pacientes que aceptaron firmar la carta de consentimiento para participar en el estudio

sacaron una pelota de ping pong de una caja que contenía 28 pelotas numeradas del 1 al 28 ,

otorgándosele al paciente el número correspondiente de la pelota que extrajo. Se conformaron

2 grupos de pacientes: un grupo formado por los pacientes del 1 al 14 y otro grupo con los

pacientes del 15 al 28. Posteriormente se realizó un sorteo para determinar un número para

cada grupo ,este sorteo se realizó introduciendo en la caja 2 pelotas una con el número 1 y la

otra con el número 2; una persona ajena al estudio extrajo una pelota, adjudicándosele este

número al grupo de pacientes del 1 al 14, el número de la segunda pelota nos indicó el número

de grupo de los pacientes del 15 al 28. Con lo anterior se integraron dos grupos ; uno con el

número 1 ( pacientes del 1 al 14 ) y otro con el número 2 ( pacientes del 15 al 28 ).

Hubo dos grupos de frascos, uno conteniendo toxina botulínica tipo A y otro con solución

fisiológica; un médico ajeno al estudio realizó una aleatorización para numerar los grupos de

frascos, introduciendo una pelota con el # 1 y otra con el # 2 a un recipiente, posteriormente

extrajo dichas pelotas, asignando el número de la pelota que extrajo en primer lugar ( numero

1 ) al grupo de frascos con la toxina botulínica tipo A , y el número 2 al grupo de frascos con

solución fisiológica.

Se aplicó el contenido de los frascos del grupo 1 a los pacientes del grupo 1 y el contenido de

los frascos del grupo 2 a los pacientes del grupo 2, el mismo médico realizó la preparación de

la toxina o el placebo en un cubículo anexo a donde se encontraba el paciente y el médico

que realizó la aplicación.

6.8 Criterios de inclusión:

Pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral, con espasticidad establecida en los

músculos flexores de la muñeca y de los dedos y deficiente funcionalidad de mano y muñeca.

Con evolución mínima de 6 meses y máxima de 5 años, de cualquier sexo y de edad entre 30

y 75 años.

17

6.9 Criterios de exclusión:

Pacientes con contracturas establecidas en los músculos involucrados (palmar mayor, cubital

anterior y flexor profundo de los dedos)

Pacientes con miastenia gravis, síndrome miastenico, Guillain Barré o intoxicación por

órgano fosforados.

Pacientes a los que se les hubiera aplicado previamente la toxina.

Pacientes a los que se les hubiera realizado algún otro método de quimiodenervación o alguna

rizotomía selectiva.

Pacientes que no aceptaron participar.

Pacientes embarazadas.

6.10 Criterios de eliminación:

Suspensión de sus terapias por mas de dos semanas.

La inasistencia a la aplicación del medicamento o placebo

La inasistencia a la valoración después de tres meses de la aplicación.

Retiro voluntario del paciente.

Fallecimiento del paciente

Cambio de domicilio a otro estado.

6.11 Procedimiento de aplicación:

Se le aplicó al paciente la prueba de la caja y cubos. Cuantificando el número de cubos que

cambió el paciente de un compartimiento al otro durante un tiempo cronometrado de cinco

minutos.

Se realizó por medio de electromiografía, la identificación del sitio para la aplicación del

medicamento o de la solución fisiológica, en los músculos palmar mayor, cubital anterior y

flexor profundo de los dedos y a través de la misma aguja se realizó la aplicación de 1 ml de la

sustancia en cada músculo.

Se registró la frecuencia cardiaca y la tensión arterial de cada paciente antes y después de la

aplicación del medicamento, el paciente permaneció treinta minutos para observación, ningún

paciente presentó molestias o reacciones secundarias.

18

Los pacientes recibieron tres sesiones de terapia física por semana, en dicha sesión se les

aplicó calor superficial por medio de una compresa húmedo caliente durante 20’ a la cara

palmar de la muñeca y mano, posteriormente se les realizaron movilizaciones pasivas de

muñeca y dedos en flexión y extensión, estiramiento del palmar mayor, menor, cubital anterior

y flexores de los dedos, así como reeducación muscular o fortalecimiento de los músculos

radiales y extensores de los dedos, según fue el caso de cada paciente. Además los pacientes

recibieron el resto de su terapia de acuerdo a sus requerimientos individuales.

Tres meses después de la aplicación de la toxina se les realizó una nueva valoración con la

prueba de caja y cubos, determinando si hubo mejoría o no en los pacientes.

Se cuantificó la proporción de pacientes con secuelas de e.v.c. con espasticidad y alteraciones

de la funcionalidad de la muñeca y de la mano, que mejoraron al ser tratados con toxina

botulínica tipo A y fisioterapia.

Se obtuvo la proporción de pacientes con secuelas de e.v.c. con espasticidad y alteraciones de

la funcionalidad de la muñeca y de la mano, que mejoraron al ser tratados con fisioterapia y

placebo.

7.- VARIABLES.

Nombre Naturaleza Medición Interrelación Indicador Prueba

Mejoría funcional Cualitativa Nominal Dependiente Si-no

Tratamiento

Fisioterapia y toxina

Tipo A

Fisioterapia y placebo

Cualitativa

Nominal

Independiente

Si no

X2 para mejoría y

tratamiento

Definición de las variables:

7.1 Mejoría

Definición conceptual: Cambio hacia algo mejor, progreso, adelanto.

Definición operativa. Incremento en la función de la muñeca y mano espástica en pacientes

que cursan con secuelas de e.v.c. Para determinar los resultados se evaluó la funcionalidad de

la muñeca y mano de los pacientes con la prueba de caja y bloques antes de la aplicación del

medicamento o del placebo y tres meses despues ,registrando el porcentaje de cambio entre

una y otra medición.

Se determinó de acuerdo al porcentaje en el número de cubos que pasó el paciente de un lado a

otro ,si el paciente pasó un 20% o más del número de cubos en relación a la evaluación

19

inicial, se determinó que sí hubo mejoría funcional, cuando el número de cubos no rebasó el

20% del número inicial se determinó que no hubo mejoría funcional.(39)

En los pacientes que pasaron inicialmente de 0 a 5 cubos, se consideró mejoría si pasaban un

cubo más.

7.2 Fisioterapia

Definición conceptual: Aplicación de medios físicos y ejercicios específicos como medida

terapéutica.

Definición operativa: Los pacientes recibieron tres veces por semana la aplicación de una

compresa húmedo caliente durante 20’ en la región palmar de la muñeca y mano afectadas,

posteriormente se les realizaron movilizaciones pasivas de la muñeca y de los dedos en todos

los arcos, estiramiento de los músculos flexores de la muñeca (palmares y cubital anterior) y

de los flexores de los dedos (superficiales y profundos), así como reeducación muscular o

fortalecimiento de los extensores de la muñeca (radiales) y extensores de los dedos.

7.3 Toxina botulínica tipo A.

Definición conceptual: Toxina derivada del clostridium botulínum que actúa en la unión

neuromuscular impidiendo la liberación de la acetilcolina y el mecanismo de la contracción

muscular, lo cual en casos de espasticidad , provoca relajación.

Definición operativa: Medicamento que se diluye en 3 ml de solución fisiológica al 0 .9% y

que se utilizó por medio de una inyección intramuscular en los músculos ( palmar mayor,

cubital anterior y al flexor profundo de los dedos), aplicando a cada músculo 1 ml. (33

unidades) de la toxina botulinica tipo A.

7 .4 Placebo:

Definición conceptual. Medida terapéutica que se administra para conseguir un efecto

psicológico no inherente a sus propiedades físicas o farmacológicas.

Definición operativa. Frasco con solución fisiológica al .9%, se aplicó 1 ml en forma

intramuscular a cada uno de los músculos: palmar mayor, cubital anterior y flexor profundo

de los dedos.

20

Recolección de la información:

La primera evaluación clínica y la aplicación del medicamento o placebo así como la prueba

de caja y cubos, se realizaron en el C.R.E.E. , realizándose otra medición 3 meses después de

la aplicación para obtener los resultados.

8 .- CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se aplicaron los lineamientos éticos contemplados en la Ley General de Salud en materia de

investigación para la salud y en la declaración de Helsinki de 1975 con las modificaciones de

1983.

Desde el punto de vista legal éste estudio tiene un riesgo mayor que el mínimo.

Los pacientes que aceptaron participar en el estudio firmaron una carta de consentimiento.

Todos los pacientes recibieron una información completa acerca del ensayo clínico,

decidiendo en forma libre su participación en el estudio, el paciente fue enterado de la

posibilidad de que no le fuera aplicado el medicamento, y además se le dio información

completa acerca de lo que es la Toxina botulínica del tipo A, sus posibles beneficios y sus

efectos no deseados.

Varios investigadores mencionan algunas de las reacciones que han apreciado al aplicar la

toxina botulínica, entre otros están:

DAS no apreció efectos sistémicos ni malestar en los pacientes de su estudio (19)

Snow manifiesta que los pacientes presentaron molestias mínimas por la introducción de la

aguja y que no hubo efectos colaterales atribuibles al medicamento.

Yablon refiere que no se presentaron efectos colaterales significativos en los pacientes que

formaron parte de su investigación. (10).

Grazco En su estudio refiere que no se desarrollaron efectos colaterales sistémicos o

debilidad muscular significativa. (10).

En un estudio multicéntrico de Simpson refiere que no hubo efectos colaterales

significativos atribuibles al medicamento. (11)

21

Bakheit. Reporta que se encontraron efectos adversos en 33 pacientes, ninguna cuestión fatal

o de riesgo de muerte fue reportada.

Los efectos más frecuentes fueron: convulsiones (5), lesión accidental (5), infecciones

respiratorias y urinarias (6), no fueron consideradas con relación al medicamento.

Otros efectos presentados con relación directa a la aplicación del medicamento fueron

eritema y sintomatología gripal, no encontraron diferencia significativa en la incidencia de

cualquiera de los efectos adversos entre los grupos de estudio. (13)

Jancovic afirma que la seguridad, efectividad, especificidad y reversibilidad de la toxina

botulínica la hace una herramienta poderosa en una amplia variedad de trastornos

neuromusculares y que su utilización continuará expandiéndose en el futuro. (( 14)

Wissel menciona que en su estudio con 33 pacientes no encontró efectos colaterales en

ningún grupo de pacientes. (16).

Feblings reporta que no apreciaron efectos colaterales a excepción de un niño que presentó

disminución de la fuerza de prensión. (17.

Con los datos anteriores consideramos que el medicamento ofrecía seguridad en su aplicación.

De cualquier forma y como medida de seguridad se contó en el consultorio donde se aplicó

el medicamento o placebo con lo siguiente: Solución glucosada, solución fisiológica, sistema

de venoclísis, esteroides y antihistamínicos, mismos que no fueron utilizados debido a que no

se presentó ninguna complicación en los pacientes.

9.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se calcularon medias y desviaciones estándar, la prueba t para determinar la relación entre la

edad o tiempo de evolución con la mejoría o no de los pacientes.

La comparación de proporciones de mejoría entre los 2 grupos de pacientes se llevó a cabo

mediante la chi cuadrada, considerando un alfa de < de .05 como estadísticamente

significativa , se determinó también la razón de incidencia por medio del riesgo relativo, el

aumento absoluto de beneficio (A.A.B), el aumento relativo de beneficio (A.R.B.) y el número

necesario a tratar (N.N.T.).

22

10.- RESULTADOS

En el grupo que recibió la toxina botulínica tipo A , iniciaron 14 pacientes y se eliminó 1 por

cambio de domicilio a otro estado. Se obtuvo mejoría en 7 pacientes, no se apreció mejoría en

6 y en uno de éstos se apreció una disminución del 13 % (no significativo) ,en el número de

cubos que pasó a los 3 meses de evolución en comparación al inicio.

Del grupo que recibió placebo todos los pacientes terminaron el estudio; 1 paciente alcanzó la

mejoría funcional, no se apreció mejoría en 13, pero de éstos uno mejoró en un 13% en el

número de cubos que pasó, sin alcanzar el valor significativo del 20%, mientras que otro

paciente disminuyó en el número de cubos que pasó en un 2,8%.

Figura 1. Mejoría en los 2 grupos de pacientes.

No. de Pacientes:

23

Las características de los pacientes, en cuanto a la edad, sexo, tiempo de evolución, lado

afectado y mejoría se muestran en el siguiente cuadro:

Cuadro 1. Características de los pacientes

GRUPO _ 1 (Toxina) 2 (Placebo) P

* EDAD (X/S) 59/10 54/12 n/s

SEXO (M/F) _ 10/3 8/6 n/s

**EVOLUCIÓN (X/S) 22/19 23/17 n/s

***LADO (D/I) 2/11 6/8 n/s

*Edad en años cumplidos _ M M = Masculino F = Femenino

**Tiempo de evolución en meses. X = MEDIA S = Desviación

estándar

***Lado afectado D = Derecho I = Izquierdo

Los valores de t no fueron significativos entre la edad o tiempo de evolución y la mejoría

obtenida en los pacientes.

El riesgo relativo fue de 7.54 con un intervalo de confianza del 95%, de 1.07 a 53.23.

Se obtuvo una mayor proporción de mejoría en la funcionalidad de la mano y muñeca

espásticas en el grupo de pacientes que recibieron toxina botulínica y terapia física ,

apreciándose que existió mejoría en 7 de 13 pacientes, lo que nos da una mejoría absoluta del

53%, mientras que en el grupo que recibió placebo y terapia física se apreció mejoría en 1

paciente de 14 , lo anterior nos da una mejoría absoluta del .07%.

En relación a la mejoría funcional, la P fue de .007 , y de .02 con corrección de Yates lo cual

manifestó significancia estadística y permitió rechazar la hipótesis nula .

El aumento absoluto de beneficio (A.A.B.) fué de .46, el aumento relativo de beneficio

(A.R.B.) fue de 6.57 , mientras que el número necesario a tratar (N.N.T.) fue de 2.1 .

No se presentó ninguna complicación durante o después de la aplicación de la toxina

botulínica o placebo.

24

11.- DISCUSIÓN

El presente estudio nos orienta a la utilización de la toxina botulínica tipo A para incrementar

la funcionalidad de la muñeca y mano de los pacientes, la comparación con estudios

previamente realizados no puede realizarse de una manera precisa, debido a que en la mayoría

de los estudios realizados con anterioridad no se utilizaron pacientes con las mismas

características que los del presente estudio, además de que el instrumento de evaluación de

funcionalidad fue distinto, cabe mencionar que el instrumento utilizado en esta investigación (

prueba de caja y bloques ) es un instrumento avalado para la determinación de la

funcionalidad de la mano espástica, mientras que en otros estudios realizados se utilizaron

pruebas de evaluación funcional integral de los pacientes , mismas que pudieron alterar los

resultados de sus investigaciones ,al evaluar partes del cuerpo que no fueron tratadas con el

medicamento.

En relación a lo anteriormente mencionado, Feblings y cols. realizaron un estudio en niños

con parálisis cerebral..(27).

Jabbari y cols. estudió pacientes que presentaban espasticidad ocasionada por diversas

patologías.(22).

Los resultados obtenidos por Barkheit y cols. mencionan reducción significativa de la

espasticidad en el miembro torácico de sus pacientes estudiados, pero obtuvieron una mínima

respuesta funcional, es probable que lo anterior se haya debido a que no utilizaron un sistema

de evaluación específico para el miembro torácico (3).

En el estudio realizado por Davis en donde compara la utilización de electroestimulaciones

más toxina botulínica con electroestimulaciones más placebo apreció mejoría significativa en

los pacientes que recibieron la toxina, aunque no menciona el sistema de evaluación de

mejoría funcional que se utilizó.

En un estudio realizado por Simpson menciona que no se apreció mejoría funcional en los

pacientes, pero no especifica la escala de evaluación que utilizó. (22)

En general, la mayoría de los estudios realizados se enfocaron a la disminución de la

espasticidad, encontrando que después de la aplicación de la toxina botulínica tipo A, los

pacientes disminuían su espasticidad, hay pocos estudios que evalúan la recuperación

25

funcional y todavía menos, que evalúan la recuperación funcional utilizando pruebas

especificas para la muñeca y la mano.

12.- CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS.

La toxina botulínica tipo A , es un tratamiento útil en el manejo de los pacientes con secuelas

de enfermedad vascular cerebral , que presenten espasticidad y limitación funcional en la

muñeca y en la mano , que cursen con 6 meses a 5 años de evolución y que tengan entre 30 y

75 años de edad sin importar su sexo.

Es recomendable que los pacientes que presenten las características ya mencionadas sean

canalizados con el personal calificado ( Neurólogos o Fisiatras ) para su evaluación

correspondiente y en su caso para la aplicación del medicamento bajo las condiciones ya

sugeridas.

Es conveniente que las instituciones de salud promuevan la utilidad del medicamento y la

capacitación del personal medico que labora en las mismas y le ofrezcan la oportunidad a los

pacientes que presenten dificultades funcionales en la mano por secuelas de e.v.c., de recibir el

tratamiento.

Se recomienda que en futuros estudios se incluya la influencia que la mejoría de la muñeca y

mano desempeñan en la calidad de vida de los pacientes con discapacidad por secuelas de

e.v.c.

Es necesario que la aplicación de la toxina botulínica tipo A , sea realizada por personal

altamente capacitado y de preferencia con guía electromiográfica, tomando todas las

precauciones necesarias para evitar reacciones no deseadas .

26

BlBLIOGRAFÍA.

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Proyecto. Mejoría en la funcionalidad de la muñeca y mano espásticas de pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral, entre un grupo que recibe fisioterapia y toxina botulínica tipo A y otro que recibe fisioterapia y solución fisiológica. Fecha_________________ A quien corresponda: Yo estoy de acuerdo en participar en el proyecto mencionado con anterioridad y que tiene como finalidad determinar el beneficio del medicamento mencionado, en pacientes que como yo cursan con problemas de funcionalidad en la mano y muñeca como consecuencia de un problema vascular cerebral, estoy enterado de que se realizará un sorteo el cual determinará la sustancia que se me aplicará, la cual puede ser el medicamento mencionado (botox), o puede ser solución fisiológica, dicha aplicación se realizará en forma inyectable intramuscular en 3 músculos del antebrazo afectado. Se me ha informado que el medicamento que se va a aplicar se ha utilizado desde hace mas de 10 años en Estados Unidos y otras partes del mundo con aparente buen resultado, algunas de las reacciones que se pueden presentar y que se reportan en la literatura son: dolor discreto a la aplicación, enrojecimiento en la zona de aplicación, en algunas ocasiones ligera debilidad de los músculos en donde se aplica, este efecto es reversible en el término de 4 meses. También se me ha informado que no se me cobrara nada por la aplicación, y que puedo retirarme del estudio en el momento en que yo lo determine. La confiabilidad de esta información se mantendrá dentro de los límites más estrictos de la ética, legalidad y profesionalismo médico.

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