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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
CONVULSIONES EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL MARTÍN ICAZA
DE BABAHOYO EN EL PERÍODO 2014-2015
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TITULO DE MÉDICO
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:
MARIELA STEFANÍA MORÁN LOZADA
TUTOR:
Dr. VICTOR ALVARADO PEREZ
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2017
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este trabajo de Titulación cuya autoría corresponde a Mariela Stefanía Morán Lozada ha
sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para
optar el título de Médico General.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: CONVULSIONES EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL MARTÍN ICAZA DE BABAHOYO EN EL PERÍODO 2014-2015
AUTOR Morán Lozada Mariela Stefanía
REVISOR/TUTOR: Dr. Victor Enrique Alvarado Pérez Dr. César Bravo Bermeo
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias Médicas GRADO OBTENIDO: Médico General
FECHA DE PUBLICACIÓN: Mayo 2017 No. DE PÁGINAS: 52 PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Crisis convulsivas, sindromes febriles
RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):
Las crisis convulsivas en nuestro país representan unas de las principales visitas a la emergencia pediátrica de una casa de salud, por tal motivo se ha tratado de identificar las causas más frecuentes que predisponen a las crisis convulsivas en menores de 5 años de edad, para de esta manera diagnosticar la posible causa y evitar nuevas crisis y complicaciones relacionados.
Los médicos que le dan la primera atención a estos pacientitos deben estar bien entrenados en cuanto al diagnóstico, clasificación y terapéutica adecuada, de esta manera proveer una atención excelente y prevenir complicaciones.
En este trabajo observamos que las causas más frecuente de convulsiones en éstas edades son los síndromes febriles por infecciones en un 57% de los pacientes sobre todo en edades tempranas, traumatismo craneoencefálico 16 %, idiopática 13 %, desequilibrio hidroelectrolítico 10%. De acuerdo al tipo de crisis convulsivas; 70% de pacientes presentaron crisis autolimitadas, dentro de estas el 70% eran crisis focales; mientras que los principales síntomas fueron pérdida del conocimiento y sacudidas de los brazos, al inicio de las crisis 70% de los pacientes se encontraban en estado de vigilia.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES:
Teléfono: 0988950851 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Teléfono: E-mail:
Guayaquil, Mayo del 2017
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado VICTOR ENRIQUE ALVARADO PÉREZ, tutor del
trabajo de titulación CONVULSIONES EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL
HOSPITAL MARTÍN ICAZA DE BABAHOYO EN EL PERÍODO 2014-2015 certifico
que el presente trabajo de titulación, elaborado por MARIELA STEFANÍA
MORÁN LOZADA con C.I. No.1204499394, con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MÉDICO , en la Carrera
MEDICINA, Facultad de CIENCIAS MÉDICAS, ha sido REVISADO Y
APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
VICTOR ENRIQUE ALVARADO PÉREZ
DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I. No 1200894093
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -‐ Dic./2016) Artículo 114.-‐ De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros educativos.-‐ En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, MARIELA STEFANÍA MORÁN LOZADA con C.I. No. 1204499394, certifico que
los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“CONVULSIONES EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL MARTÍN ICAZA DE
BABAHOYO EN EL PERÍODO 2014-2015” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA
SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo
el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de
la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para
que haga uso del mismo, como fuera pertinente
MARIELA STEFANÍA MORÁN LOZADA
C.I. No. 1204499394
DEDICATORIA
Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas personas
que me han brindado su apoyo incondicional durante estos largos años de mi carrera, en
especial a mis padres Sr. Segundo Morán Lage y la Sra. Emma Lozada Villagomez, que
fueron el pilar fundamental para lograr este objetivo. Aquellas personas que me dieron la
vida y la oportunidad de venir a este mundo a triunfar, los cuales nunca me abandonaron
en los buenos y malos momentos de mi vida, que siempre estuvieron cuando los necesité
dándome aliento para seguir adelante y no temerles a las dificultades, gracias papá y
mamá los amo.
A mi hermana Maricela Morán Lozada, mi esposo Armando Alvarez, a mis amados hijos
Ileana y Dylan Alvarez, mi cuñado Angel Macías y mis queridos sobrinos Erick y Adrián
Macias, y a todos aquellos docentes que supieron enseñarme de buena manera e
inculcarme valores importantes para poder ejercer esta profesión.
AGRADECIMIENTO
Doy gracias a DIOS, nuestro creador, sin él no hubiera sido posible nuestra presencia en
este mundo.
Agradezco a mi tutor de tesis: DR. VICTOR ALVARADO PÉREZ, mi revisor de tesis:
DR. CÉSAR BRAVO BERMEO, quienes estuvieron apoyándome todo el tiempo que
llevó la realización de este trabajo.
Gracias a los médicos residentes y tratantes del HOSPITAL MARTIN ICAZA DE
BABAHOYO, lugar donde me formé como médico y me brindó todas las facilidades
para poder realizar este trabajo de investigación.
I
Tabla de contenido RESUMEN ..................................................................................................................................... 1
ABSTRACT ................................................................................................................................... 2
1 INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA ............................................................................................................................ 6
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 6
1.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................ 6
1.1.2 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 6
1.1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................... 7
1.1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 7
1.2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .................................................................. 8
2.1 OBJETIVO GENERAL ................................................................................................... 8
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. .......................................................................................... 8
2. MARCO TEÓRICO ................................................................................................................... 9
2.1. CRISIS CONVULSIVAS ................................................................................................... 9
2.1.2 ASPECTO HISTÓRICO: .............................................................................................. 9
2.1.3 CONCEPTO ................................................................................................................ 10
2.2 EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................................ 10
2.3 PREDISPOSICION ........................................................................................................... 11
2.4 ETIOLOGíA ...................................................................................................................... 11
2.5 CONVULSIONES OCASIONALES DEL LACTANTE .................................................. 13
2.8 MECANISMO DE LAS CONVULSIONES ..................................................................... 25
2.8 FÁRMACOS ANTICONVULSIVOS ............................................................................... 27
2.3 Preguntas del trabajo de Investigación ................................................................................... 31
2.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES ................................................................................... 31
Variable de estudio o de investigación ..................................................................................... 31
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................ 32
3.1 MATERIALES ................................................................................................................... 32
3.1.1 Lugar de la investigación ............................................................................................. 32
3.1.2 Período de la investigación .............................................................................................. 32
3.1.3 Universo y Muestra ......................................................................................................... 32
3.1.4 Viabilidad ........................................................................................................................ 32
II
3.1.4.1 Recursos ................................................................................................................... 32
3.2 MÉTODOS ........................................................................................................................ 33
3.2.1 Tipo de investigación .................................................................................................. 33
3.2.2 Diseño de investigación ............................................................................................... 33
3.2.3 Criterios de inclusión y exclusión ............................................................................... 33
3.2.4 Instrumentos de Evaluación o recolección de datos ........................................................ 34
RESULTADOS ............................................................................................................................ 35
4.1 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................ 50
CONCLUSIONES ....................................................................................................................... 51
RECOMENDACIONES .............................................................................................................. 51
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................... 52
1
“CONVULSIONES EN MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL MARTÍN ICAZA DE
BABAHOYO EN EL PERÍODO 2014-2015
Autor: Mariela Stefanía Morán Lozada
Tutor: Dr. Victor Enrique Alvarado Pérez
RESUMEN Las crisis convulsivas en nuestro país representan unas de las principales visitas a la
emergencia pediátrica de una casa de salud, por tal motivo se ha tratado de identificar las
causas más frecuentes que predisponen a las crisis convulsivas en menores de 5 años de
edad, para de esta manera diagnosticar la posible causa y evitar nuevas crisis y
complicaciones relacionados.
Los médicos que le dan la primera atención a estos pacientitos deben estar bien
entrenados en cuanto al diagnóstico, clasificación y terapéutica adecuada, de esta manera
proveer una atención excelente y prevenir complicaciones.
En este trabajo observamos que las causas más frecuente de convulsiones en éstas edades
son los síndromes febriles por infecciones en un 57% de los pacientes sobre todo en
edades tempranas, traumatismo craneoencefálico 16 %, idiopática 13 %, desequilibrio
hidroelectrolítico 10%. De acuerdo al tipo de crisis convulsivas; 70% de pacientes
presentaron crisis autolimitadas, dentro de estas el 70% eran crisis focales; mientras que
los principales síntomas fueron pérdida del conocimiento y sacudidas de los brazos, al
inicio de las crisis 70% de los pacientes se encontraban en estado de vigilia.
Palabras claves:
Crisis convulsiva, síndrome febril
2
Author: Mariela Stefanía Morán Lozada
Advisor: Dr. Victor Enrique Alvarado Pérez
ABSTRACT The seizures in our country represent one of the main visits to the pediatric emergency of
a health home, so it has been tried to identify the most frequent causes that predispose to
seizures in children under 5 years of age, in order to This way to diagnose the possible
cause and avoid new crises and related complications.
The doctors who give the first attention to these patients must be well trained in
diagnosis, classification and appropriate therapy, in order to provide excellent care and
prevent complications.
In this study we observed that the most frequent causes of seizures in these ages are
febrile syndromes due to infections in 57% of the patients, especially in the early ages,
traumatic brain injury 16%, idiopathic 13%, hydroelectrolytic imbalance 10%.
According to the type of seizures; 70% of patients presented self-limited seizures, within
these 70% were focal seizures; While the main symptoms were loss of consciousness and
shaking of the arms, at the beginning of the crisis 70% of the patients were in waking
state.
Keywords:
Seizures, febrile syndrome
3
1 INTRODUCCIÓN Una crisis o convulsión es una alteración paroxística de la actividad motora y/o de la
conducta limitada en el tiempo tras una actividad eléctrica anormal en el cerebro. Las
crisis comiciales son frecuentes en el grupo de edad pediátrica y aparecen en un 10% de
los niños. La mayor parte de las crisis en niños se debe a trastornos somáticos que se
originan fueran del cerebro, tales como fiebre elevada, infección, traumatismo craneal,
hipoxias, toxinas o arritmias cardíacas.
Otros episodios como espasmo del sollozo y el reflujo gastroesofágico, pueden producir
fenómenos que simulan crisis comiciales. En pocos casos también se presentan
pseudocrisis de origen psiquiátrico. Menos de un tercio de las convulsiones en los niños
son causadas por epilepsia. Para establecer una clasificación epidemiológica, se
considera que el paciente sufre una epilepsia cuando tiene dos o más crisis primarias con
un intervalo de tiempo superior a 24 horas.
La tasa de prevalencia en los países latinoamericanos es más elevada a comparación de
países desarrollados, actualmente se calcula una prevalencia de 14 a 57 por cada 1 000
habitantes.
En general se acepta que el 5% de la población tendrá una crisis convulsiva a lo largo de
su vida, mientras que la frecuencia de epilepsia oscila entre el 1 y 3%.Entre niños con
epilepsia, la frecuencia de estado epiléptico es del 1 -‐ 5%, domina en lactantes y
muestra una mortalidad del 10% en la experiencia del Hospital Infantil de México.
(HOSPITAL INFANTIL MEXICO, 2008)
Dentro de la historia natural de una convulsión, ésta puede remitir espontáneamente o
con medicación, o ingresar a status convulsivo y aquí remitir sin secuelas o dejarlas.
Entre estas últimas están la epilepsia (21%), compromiso intelectual (33%); déficit motor
(20%) o incluso llevar a la muerte. (Hospital Sbarra., 2012)
El pronóstico a largo plazo es excelente. Dentro de las convulsiones, las febriles son
generalmente benignas y la mayoría de los factores de riesgo están presentes desde que el
paciente consulta. El aspecto más relevante luego de una convulsión febril, es la
recurrencia de una o más crisis febriles, que ocurren hasta en un 30 a 40 % de los casos.
(Espinosa, 2010)
4
Una convulsión (del latín convulsio) es un fenómeno paroxístico producido por
descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas del sistema
nervioso central (SNC). De acuerdo con la distribución de las descargas, esta actividad
anormal del SNC se manifiesta de diferentes formas, que van desde una llamativa
actividad convulsiva hasta fenómenos de experiencia subjetiva difíciles de advertir por
un observador. Aunque una gran variedad de factores influyen en la incidencia y
prevalencia de las convulsiones, entre 5 y 10% de la población tendrá al menos una
convulsión durante su vida; la incidencia es mayor en la primera infancia y al final de la
vida adulta.
El significado del término convulsión se debe distinguir claramente del de epilepsia.
Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentes
debido a un proceso crónico subyacente. Esta definición implica que una persona que ha
sufrido una sola convulsión o convulsiones recurrentes debidas a factores corregibles o
evitables, no tiene necesariamente epilepsia. El término epilepsia hace referencia a un
fenómeno clínico más que a una sola enfermedad, puesto que existen muchas formas y
causas de epilepsia. Sin embargo, entre las muchas causas de epilepsia hay diferentes
síndromes epilépticos, cada uno con sus peculiares manifestaciones clínicas y
patológicas, que sugieren una etiología específica.
Utilizando la definición de epilepsia como dos o más convulsiones no provocadas, la
incidencia de epilepsia es de aproximadamente 0.3 a 0.5% en las distintas poblaciones de
todo el mundo, estimándose su prevalencia entre 5 y10 por 1 000 habitantes.
Las crisis comiciales son frecuentes en el grupo de edad pediátrica y aparecen en un 10%
de los niños. La mayor parte de las crisis en los niños se debe a trastornos somáticos que
se originan fuera del cerebro, tales como fiebre elevada, infección, síncope, traumatismo
craneal, hipoxia, toxinas o arritmias cardíacas. Otros episodios, como los espasmos del
sollozo y el reflujo gastroesofágico, pueden producir fenómenos que simulan crisis
comiciales.
El estado epiléptico (EE) fue definido por la Liga Internacional contra la Epilepsia
(ILAE) como una crisis que no muestra síntomas clínicos de detención después de una
duración mayor a la que abarca la gran mayoría de crisis de ese tipo en la mayoría de los
5
pacientes, o crisis recurrentes sin reanudación interictal de la función base del sistema
nervioso central (SNC).
Debido al gran número de pacientes del área de pediatría del Hospital Martín Icaza de la
ciudad de Babahoyo diagnosticados como crisis convulsivas ya sean estas por fiebre de
origen infeccioso, por traumatismo craneoencefálico, o por origen desconocido, la
mayoría de los cuales llegan al área de emergencia en estado post-crítico, por lo cual es
importante saber diagnosticar y estar preparado para actuar de manera oportuna y así
evitar futuras complicaciones.
En el siguiente estudio retrospectivo realizado en el área de pediatría del Hospital Martín
Icaza de la ciudad de Babahoyo, ubicado entre las calles Malecón y Barreiro, este centro
Hospitalario ofrece servicios en Medicina General, Gineco-Obstetricia, Cardiología,
Imageniología, Cirugía, Pediatría, Traumatología, Fisiatría, Consulta externa,
emergencia, hospitalización, clínica del VIH, hemoteca, banco de leche materna y
servicio social. Se tratará de determinar las causas más frecuentes de crisis convulsivas,
así como la edad más frecuente y la relación del tipo de sexo en niños menores de 5 años
de edad en el período 2014-2015 basándose en la exploración de los expedientes clínicos.
6
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Una atención medica no sistematizada de los menores de 5 años con crisis convulsivas
que acuden al hospital Martin Icaza de la ciudad de Babahoyo
1.1.2 JUSTIFICACIÓN
Las crisis convulsivas en los niños constituye una condición dramática de afectación de
la normalidad de los niños y de angustia para los familiares que piensan, es una situación
grave que compromete el cerebro, potencialmente mortal y discapacitante ante las que se
sienten impotentes. Es, además, un motivo frecuente de atención hospitalaria urgente que
también desconcierta y alarma a practicantes y médicos que las enfrentan, requiere en
muchos casos tecnología no disponible y de la participación de especialistas en
neurología y/o neurocirugía.
Las crisis convulsivas requieren atención inmediata con un conocimiento y aplicación
ordenada de recursos técnicos, procedimiento y fármacos que las controlen, sin retardos
que pongan en riesgo la vida y se produzcan secuelas graves. Por otra parte, no todos los
centros hospitalarios cuentan con los recursos humanos especializados y con protocolos
de atención que brinden mayor seguridad y eficacia en la solución de este tipo de
emergencia.
Con esta realidad se justifica realizar una investigación dirigida a una revisión teórica
de las crisis convulsivas en los niños, circunscrita a los menores de 5 años por ser el
grupo etario más frecuentemente afectado, y en base a la caracterización clínica de
aquellas más el soporte de la literatura médica, elaborar un protocolo de atención que
permita una acción segura, oportuna, ordenada y actualizada en favor de los pacientes y
de los profesionales que los atienden.
7
1.1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
La elevada frecuencia de niños con convulsiones que asisten al Hospital Martin Icaza de
la ciudad de Babahoyo y la falta de asistencia sistematizada por carecer de un protocolo
de atención que contribuya a mejores resultados.
1.1.4 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Las crisis convulsiva en los menores de 5 años representan un capítulo importante de las
emergencias que se atienden en los hospitales, sean estos generales o exclusivamente
pediátricos; en los primeros más que en los segundos no siempre se cuenta con el
personal especializado y con los recursos técnicos que permitan atender con mayor
competencia este trastorno bioeléctrico de las estructuras cerebrales generador de
angustia e incertidumbre entre familiares y cuerpo médico.
A diferencia de los especialistas neurólogos, neuropediatras o neurocirujanos que
lidian permanentemente con esta expresión clínica que responde a etiología diversas, los
médicos, residentes e internos que laboran en hospitales generales no tienen la experticia
suficiente para abordar este padecimiento complejo con la solvencia que demanda. Se
suma a esta debilidad la falta de dotación de laboratorio clínico, de imágenes y gabinete
electroencefalógrafico que facilite aproximaciones diagnosticas por lo que,
habitualmente en los hospitales generales únicamente se controla la crisis convulsiva y se
traslada los pacientes a centros de nivel superior.
Con este antecedente es oportuno señalar que siendo el control de las crisis
convulsivas la importante y vital contribución que realiza el personal médico de
hospitales generales, es necesario que sus acciones estén guiadas por fundamentales
conocimientos teóricos que les permitan caracterizar e identificar las crisis y sus posibles
relaciones causales, así como tomar las decisiones adecuadas en cuanto a intervenciones
procedimentales diagnósticas y terapéuticas. Esto será más fácil de lograr si se cuenta
con normas escritas que conserven un ordenamiento y que respondan a las
particularidades individuales de los niños con crisis convulsivas.
8
1.2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Caracterizar las crisis convulsivas en niños menores de 5 años atendidos en el Hospital
Martín Icaza de Babahoyo período 2014 – 2015 y normar su atención.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
• Establecer la frecuencia de niños con crisis convulsivas
• Identificar las relaciones causales de las crisis convulsivas
• Normar el tratamiento de las crisis convulsivas
9
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. CRISIS CONVULSIVAS
2.1.2 ASPECTO HISTÓRICO:
Desde la antigüedad, el hombre se vió afectado por movimientos corporales no
habituales que fueron interpretados como influencias divinas. El conocimiento médico
logró explicar las convulsiones desde el punto de vista científico, así como determinar
sus causas y su tratamiento. La visión acerca de la enfermedad cambió durante el siglo
XX. (Naranjo, 2009)
A principio de siglo esta condición no era reconocida como una entidad clínica
independiente (1900-1920), en el período comprendido entre 1930 y 1950 era
considerado como una entidad benigna, sobre todo las de tipo febriles. Posteriormente se
consideró que debido a que es una condición cuya susceptibilidad desaparece
espontáneamente sin daño cerebral evidente, no requería tratamiento profiláctico.
(Naranjo, 2009)
Entre 1960 y 1980 los neurocirujanos encontraron una aparente asociación entre las crisis
febriles duraderas y la epilepsia del lóbulo temporal, aun en ausencia de estudios
epidemiológicos bien diseñados que confirmaran la hipótesis. Esto llevó a una explosión,
a nivel mundial, del uso del fenobarbital como tratamiento profiláctico mantenido por
años, incluso luego de una crisis febril simple, para evitar esta supuesta epilepsia del
lóbulo temporal. Esto constituyó un triste pero inolvidable capítulo en la terapéutica de
las crisis febriles. (Naranjo, 2009)
Los estudios recientes han documentado con claridad que estas crisis son benignas en la
mayoría de los casos, tanto en pacientes tratados profilácticamente como en aquéllos que
sólo han recibido tratamiento en el momento de la crisis. (Naranjo, 2009)
10
2.1.3 CONCEPTO Convulsión es el fenómeno motor caracterizado por una contracción involuntaria de la
musculatura del cuerpo, de apariencia tónica o clónica (según que su naturaleza sea
continua o discontinua); puede ser de origen cerebral o espinal y se relaciona con muy
diversos mecanismos. (Clinica,guías de práctica, 2013)
Crisis cerebral es el episodio caracterizado por fenómenos anormales súbitos y
transitorios de tipo motor, sensitivo-sensorial, vegetativo o de afectación de la
conciencia, como resultado de una disfunción cerebral transitoria, parcial o generalizada.
(Clinica,guías de práctica, 2013)
Crisis epiléptica es la crisis cerebral resultante de la descarga excesiva de una población
neuronal hiperexcitable. Puede ser ocasional cuando acontece en una persona no
epiléptica por efecto de una causa accidental (tóxico, infección, fiebre, trastorno vascular,
etc.); se denomina única la crisis epiléptica espontánea no recurrente, son iterativas
cuando se repiten a intervalos de tiempo variables y se denominan seriadas cuando se
presentan ordenadas en series o grupos. (Clinica,guías de práctica, 2013)
La repetición de las crisis epilépticas origina la epilepsia, que es “la enfermedad crónica,
de etiología diversa, caracterizada por crisis cerebrales recurrentes, asociadas
eventualmente con diversas manifestaciones clínicas o paraclínicas”.
Epilepsia no es una enfermedad en el sentido habitual, sino un síndrome, de etiología
muy diversa (tanto orgánica como funcional), cuya expresividad clínica puede ser muy
variada (motora, psíquica, sensorial, sensitiva, vegetativa, con o sin afectación del nivel
de conciencia) y las crisis cerebrales tienen un carácter más amplio, mientras que, en las
convulsiones, lo característico es la alteración del tono y motricidad; asimismo, no toda
convulsión es una crisis epiléptica y no siempre las crisis epilépticas se manifiestan con
convulsiones propiamente dichas. (Clinica,guías de práctica, 2013)
2.2 EPIDEMIOLOGIA Las crisis representan aproximadamente el 1 a 2 % de las urgencias médicas. El 45% de
las atendidas en los servicios de urgencias médicas suponen las primeras crisis que
aparecen en un sujeto previamente sano y presenta una tasa de 4 a 6 casos/1000 niños.re
11
Las crisis son muy variadas y presentan diferentes causas, entre las principales son las
crisis febriles y las epilepsias.
Las crisis febriles afectan del 2 – 5 % de la población pediátrica, aunque en algunas
poblaciones incluso pueden llegar al 15% siendo por mucho una de las principales causas
de convulsiones tónico-clónicas en la infancia.
2.3 PREDISPOSICION La incidencia de convulsiones en el niño es más elevada que en épocas posteriores de la
vida, en relación con una serie de circunstancias que concurren en esta edad, más
evidentes en el RN y lactante: inmadurez nerviosa y, en particular, de la corteza cerebral,
que se evidencia por características anatómicas (insuficiente mielinización, migración
neuronal incompleta, inmadurez de la sustancia nigra), de los neurotransmisores
(disminución de GABA, que es un inhibidor de la transmisión de las descargas
neuronales, a la manera de un antiepiléptico “fisiológico”), bioeléctricas (ondas lentas y
de elevado voltaje en el EEG, frente al trazado más rápido y de menos voltaje del adulto)
y clínicas (reflejos propios del RN y lactante pequeño). Labilidad neurovegetativa y
metabólica: fáciles y bruscas perturbaciones térmicas, vasomotoras y metabólicas, como
de la calcemia y glucemia. (Cruz-Hernández)
Incidencia más elevada de ciertos factores etiológicos: anoxia perinatal (encefalopatía
hipóxico-isquémica), meningo-encefalitis, hipovitaminosis D, complicaciones de algunas
vacunaciones, malformaciones encefálicas, enfermedades heredodegenerativas y los
“errores innatos” del metabolismo. (Cruz-Hernández)
2.4 ETIOLOGíA Las causas más frecuentes de convulsiones en función de la edad. Aun considerando
todos los grupos de edades, las convulsiones febriles son la causa más frecuente de crisis
convulsiva en la infancia; de hecho entre el 2-4% de todos los niños han tenido algún
episodio.
12
Clasificación de las crisis epilépticas Crisis parciales (focales) • Crisis parciales simples (sin afectación del nivel de conciencia) - Motoras - Con signos somato-sensoriales (visuales, auditivos, olfatorios, gustativos, vertiginosos) - Con síntomas autonómicos - Con síntomas psíquicos • Crisis parciales complejas (con afectación del nivel de conciencia) • Crisis parciales que evolucionan a crisis secundariamente generalizadas
Crisis generalizadas • Ausencias • Crisis mioclónicas simples o múltiples • Crisis clónicas • Crisis tónicas • Crisis tónico-clónicas • Crisis atónicas (astáticas)
Crisis inclasificables Causas más frecuentes de convulsión según la edad Lactantes y niños • Convulsión febril • Infección sistémica y del sistema nervioso central • Alteraciones hidroelectrolíticas • Intoxicaciones • Epilepsia
13
2.5 CONVULSIONES OCASIONALES DEL LACTANTE En el lactante, época en la que todavía no se ha alcanzado la maduración cerebral y
persisten la mayoría de los factores predisponentes y desencadenantes, las convulsiones
también son frecuentes, con predominio de las crisis unilaterales, parciales (secuelares)
y, menos, las generalizadas. El pediatra asistirá, en esta edad, a convulsiones esporádicas,
únicas o repetidas, pero son ya más frecuentes las recidivantes, expresión de una
verdadera epilepsia. (Cruz-Hernández)
2.5.1 Convulsiones esporádicas (sintomáticas)
En esta edad pueden presentarse en relación con situaciones como las indicadas
seguidamente:Infecciones del sistema nervioso central. Meningitis y encefalitis: la
práctica de una punción lumbar facilita el diagnóstico. Tumores intracraneales: aunque
suelen manifestarse por un síndrome de hipertensión endocraneal, en ocasiones debutan
por una crisis convulsiva. Traumatismos craneales: como a cualquier edad, pueden
originar un daño cerebral, una hemorragia o edema, susceptibles de desencadenar una
convulsión. Intoxicaciones: en raras ocasiones en relación con fármacos (atropina,
opiáceos, procaína, clorpromazina, teofilina), a veces a través de un síndrome de
hipertensión intracraneal benigna (tetraciclinas, ácido nalidíxico, sobredosificación de
vitamina A, corticoides); o bien intoxicaciones accidentales (plomo, cocaína, nicotina).
Alteraciones metabólicas: de manera similar a lo comentado en el neonato, pueden
presentarse convulsiones en relación con hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglucemia,
trastornos hidroelectrolíticos y del metabolismo de los principios inmediatos. Anoxia:
situaciones que originan un defecto de la oxigenación cerebral (neumopatías,
cardiopatías, laringitis estenosante, cuerpo extraño en vías respiratorias) puede originar
una convulsión. (Cruz-Hernández)
2.5.2 Crisis febriles
El trastorno convulsivo más frecuente durante la infancia son las convulsiones febriles;
suelen tener un pronóstico excelente aunque también pueden indicar la presencia de un
proceso infeccioso agudo subyacente serio como una sepsis o una meningitis bacteriana.
Por tanto, los niños con una crisis asociada a la fiebre deben ser cuidadosamente
explorados y evaluados de manera adecuada para determinar la causa de la misma en
especial cuando es la primera crisis. Las crisis febriles dependen de la edad y no son muy
14
comunes antes de los 9 meses ni después de los 5 años de edad. La edad más frecuente de
inicio se sitúa alrededor de los 14-18 meses y la incidencia se aproxima al 3-4% de los
niños pequeños. Un historial de antecedentes familiares de convulsiones febriles en los
hermanos y los padres sugiere una predisposición genética. Los estudios de conexión
genética en varias familias grandes han localizado el gen de las crisis febriles en los
cromosomas 19p y 8q13-21. En algunas familias, se ha demostrado un patrón de herencia
autosómico dominante. (Robert M. Kliegman, MD, 2013)
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGÉNIA
Las causas de las convulsiones febriles no están identificadas. Existe una asociación
estrecha entre el desarrollo de la crisis y la temperatura corporal elevada, aunque no se
conocen las razones del desarrollo de este fenómeno. Durante la fiebre se liberan
mediadores químicos como la interleuquina 1 (IL-1), que actúan como factores pro-
econvulsivantes en personas susceptibles, así como cambios en los canales iónicos y en
el ph sanguíneo4,5. (Pascual Barán y Diego Terceiro, 2013)
Otras teorías involucran diferentes agentes infecciosos virales, como el virus herpes
simple número 6 (HVS-6)6,7 o bien el antecedente de la aplicación de vacunas como
triple bacteriana (difteria, tétanos, pertussis o DPT) y/o triple viral (sarampión, rubeóla,
paperas) la MMR8 La genética también intenta acercar respuestas. Entre el 10 y el 20%
de los familiares de primer grado de estos pacientes han tenido convulsiones febriles en
la infancia, pudiendo encontrarse en estas familias concordancia entre distintas
alteraciones cromosómicas9. Esta predisposición puede transmitirse en forma autosómica
dominante. (Pascual Barán y Diego Terceiro, 2013)
Por ejemplo, en los gemelos monocigóticos existe una presentación cuatro veces mayor
que en los dicigóticos. Por último, algunas investigaciones han documentado a través de
resonancia nuclear magnética (RNM) alteraciones del hipocampo tanto en los individuos
que han sufrido convulsiones febriles como en sus familiares. Estos hallazgos tendrían el
carácter de malformaciones que generan lesiones escleróticas, similares a las vistas en la
epilepsia del lóbulo temporal10. Sin embargo, este tipo de lesiones también ha sido
descripto en pacientes sanos. (Pascual Barán y Diego Terceiro, 2013)
FACTORES FISIOPATOLÓGICOS
15
Fiebre: La temperatura más habitual en que tienen lugar las CF se sitúa entre 38-38,5°C;
sólo es mayor de 39°C en el 7%. Ocurren muy frecuente con aumentos o descensos
bruscos de temperatura. Las recidivas son más frecuentes por debajo de 38-38,5°C. La
etiopatogenia no está aclarada aún, pero se reconocen como factores precipitantes más
comunes los siguientes: (A. RIPOLL LOZANO, J. SANTOS BORBUJO, 2014)
• Infecciones virales de vías altas (60-80%). En el 25% de los casos la CF es la primera manifestación clínica.
• Gastroenteritis aguda.
• Exantema súbito.
• Otitis media aguda.
• Infección de tracto urinario.
• Reacciones febriles tras vacunaciones: difteria-tétanos (1‰), tos ferina (0,5‰), sarampión: vacunados 1,9%, no vacunados 7,7%.
Edad: 85% suceden antes de los 4 años de edad. La edad media habitual es entre 17-23
meses, con la siguiente distribución
• Menos de 6 meses . . . . . 6%
• 7-12 meses . . . . . . . . . . 20%
• 13-24 meses . . . . . . . . . . 40%
• 25-36 meses . . . . . . . . . . 18%
• 37-48 meses . . . . . . . . . . . 8%
• Más de 4 años . . . . . . . . . 6%
Factor genético: Se considera posible una herencia poligénica multifactorial. Se han
descrito genes implicados en los siguientes cromosomas: (A. RIPOLL LOZANO, J.
SANTOS BORBUJO, 2014)
• 8q13-21 (Wallace, Berkovic)
• 19p13-3 (Johnson)
• 2q24-q33: se ha identificado un nuevo locus para la epilepsia generalizada con
convulsiones febriles «plus»: en el cromosoma 2q24 - q33. Se considera un síndrome
16
genéticamente heterogéneo, con herencia autosómica dominante y aproximadamente el
60% de penetrancia. Existe un predominio materno en cuanto a la transmisión de la
labilidad para padecer este tipo de procesos: el 20% de los hijos de madres con historia
de CF en su infancia presentaron CF, frente al 9% de hijos de madres no afectas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Una convulsión febril simple se suele asociar a una temperatura central que aumenta con
rapidez hasta, o por encima de los 39 °C. La crisis suele ser generalizada de inicio y de
carácter tónico-clónico, puede durar entre unos segundos y raramente supera los 15
minutos, le sigue un breve período poscrítico de somnolencia y ocurre una sola vez en 24
horas. La crisis febril se describe como atípica o complicada cuando la duración es
superior a 15 minutos, cuando aparecen convulsiones repetidas en un mismo día o
cuando el paciente presenta una actividad convulsiva focal o hallazgos neurológicos
focales durante el período poscrítico. Algunos niños tienen un trastorno crónico con
recurrencia de las crisis durante los episodios febriles. Éstas no se consideran crisis
febriles, pero suele ser referidas como crisis coincidiendo con fiebre. El estatus
convulsivo epiléptico (una crisis que se prolonga más de 30 minutos o múltiples crisis
durante más de 30 minutos sin recuperación de la consciencia) se debe con frecuencia a
una infección del sistema nervioso central (meningitis virica o bacteriana) (Robert M.
Kliegman, MD, 2013)
Alrededor del 30-50% de los niños tiene alguna crisis recurrente con episodios febriles
posteriores y una pequeña minoría sufre numerosas crisis recurrentes. Los factores que se
asocian con un mayor riesgo de recurrencia de las crisis incluyen la edad del primer
episodio antes de los 12 meses, temperatura baja antes del inicio de la crisis,
antecedentes familiares de crisis febriles y signos de crisis complicadas. Las crisis
febriles no se asocian con disminución de la capacidad intelectual evolutivamente, y la
mayoría de los niños con crisis febriles sólo tiene incrementado ligeramente el riesgo de
padecer una epilepsia que la población general. Los factores que se asocian con un
incremento significativo de desarrollar una epilepsia posterior son la presencia de signos
neurológicos focales durante la crisis o en el período postictal, antecedentes familiares
positivos de epilepsia, una primera crisis febril antes de los 12 meses de edad, retraso en
17
el desarrollo psicomotor o un trastorno neurológico preexistente. (Robert M. Kliegman,
MD, 2013)
Los niños que tienen una o más crisis febriles complicadas tienen un riesgo mucho
mayor que la población general de desarrollar epilepsia. La incidencia de epilepsia es
mayor del 9% cuando existen varios factores de riesgo, en comparación con una
incidencia del 1% en niños que tienen convulsiones febriles sin factores de riesgo.
(Pascual Barán y Diego Terceiro, 2013)
Durante la evaluación en la fase aguda, la tarea más importante del médico consiste en
determinar la causa de la fiebre y descartar una encefalitis o una meningitis. Si existe
cualquier duda en relación con la posibilidad de meningitis, es necesario realizar una
punción lumbar y examinar el líquido cefalorraquídeo (LCR). Se debe considerar
especialmente la realización de una punción lumbar en los niños menores de 12 meses, y
se debe valorar entre los 12 y los 18 meses de edad, sobre todo si las crisis son
complicadas y persiste afectación del nivel de consciencia después de un breve período
poscrítico. (Juan J. Zarranz, 2013)
Las anomalías del LCR inducidas por las convulsiones no suelen aparecer en niños,
todos los pacientes que presenten un LCR anormal tras una crisis deben ser evaluados
con detenimiento para descartar otras causas. La posibilidad de una meningoencefalitis
vírica también debe tenerse en cuenta, sobre todo la causada por el herpes simple. Las
infecciones víricas de las vías respiratorias superiores, la roséola (y virus herpes humano
responsable de la 6.a y 7.a enfermedad) y la otitis media aguda son las causas más
frecuentes de las convulsiones febriles. (Juan J. Zarranz, 2013)
La determinación de la glucosa, junto con las pruebas de laboratorio tales como
electrólitos séricos y determinaciones toxicológicas específicas, deben realizarse en
función de las circunstancias clínicas individuales, como por ejemplo la presencia de
deshidratación. El electroencefalograma (EEG) no está indicado tras una convulsión
febril simple, aunque puede resultar útil para evaluar a los pacientes con crisis
complicadas o características atípicas u otros factores de riesgo que puedan ser
indicativos de una epilepsia posterior. Del mismo modo, las pruebas de neuroimagen
tampoco son útiles en los niños con convulsiones febriles simples, pero deben tenerse en
18
cuenta en pacientes con hallazgos atípicos, entre los que se incluyen signos neurológicos
focales o déficit neurológicos preexistentes. (Robert M. Kliegman, MD, 2013)
2..5.3 Status Epilepticus Febril
Se define como aquella crisis clónica, tónica, atónica o tónico-clónica, generalizada o
focal, asociada a fiebre mayor de 30 minutos de duración; o como una serie de crisis
entre las cuales no hay recuperación de conciencia. El status epilepticus febril comprende
aproximadamente el 25% de todos los status epilepticus en niños. Los factores de riesgo
para que un niño presente una convulsión febril luego de un estado febril. El riesgo para
futuras crisis afebriles en un niño que ha presentado un estado febril. En el metanálisis de
Maytal y Shinnar (1990) se encontró que el riesgo de futuras crisis febriles en la
población general es del 41% y que el riesgo de futuros status epilepticus febriles es
mayor en pacientes con alteraciones neurológicas previas. Las recurrencias ocurrieron a
pesar del tratamiento con anticonvulsivantes, mientras que la terapia con diazepam
intrarrectal sí ha mostrado disminuir el riesgo de recurrencia para crisis febriles. (Juan J.
Zarranz, 2013) (Clinica,guías de práctica, 2013)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No existe ninguna indicación sistemática de pruebas complementarias en los niños que
han tenido una convulsión, su realización estará en función de la sospecha etiológica y de
las manifestaciones clínicas. (Clinica,guías de práctica, 2013)
a) Estudio metabólico. Está indicado fundamentalmente en los neonatos y en los
lactantes pequeños en los que se sospeche una causa metabólica. Deberán determinarse la
glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH gases bicarbonato, ácido
láctico y amoniaco. Si las convulsiones ocurren en el contexto de un deterioro
neurológico progresivo es útil extraer y congelar una muestra de suero para hacer un
estudio metabólico más complejo (acidurias orgánicas, enfermedades lisosomales); en
estos casos el suero debe ir acompañado de una muestra de orina y de LCR.
(Clinica,guías de práctica, 2013)
b) Punción lumbar. Debe realizarse en todos los niños menores de 12 meses que tienen
una convulsión asociada a fiebre (ver tabla III) y en todos los niños con sospecha de
infección intracraneal (meningitis).
19
c) Tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM). Están indicadas
en aquellos niños que presentan: signos de hipertensión intracraneal, focalidad
neurológica, crisis parciales, focalidad en el EEG, historia de traumatismo previo, o
dificultad para controlar las crisis. La RM es más sensible para la detección e patología
relacionada con las convulsiones. (Clinica,guías de práctica, 2013)
d) Niveles sanguíneos de anticonvulsivantes. Se extraerán en los niños con tratamiento
previo. Determinación de tóxicos en sangre. Se hará en caso de sospecha de intoxicación.
(Clinica,guías de práctica, 2013)
e) Electroencefalograma (EEG). No es una prueba de urgencias excepto en aquellas
convulsiones difíciles de controlar o en los casos en los que el sensorio no se recupera en
un tiempo razonable. De forma diferida está indicado en todos los niños con una primera
convulsión afebril, en las crisis febriles atípicas y en los niños epilépticos en los que el
patrón o la frecuencia de las crisis hayan cambiado. (Clinica,guías de práctica, 2013)
TRATAMIENTO.
El tratamiento de rutina de un lactante normal con convulsiones febriles breves simples
incluye una investigación exhaustiva de la causa de la fiebre así como apoyo y educación
de los padres. Los antipiréticos no han demostrado eficacia para evitar la recurrencia de
las crisis febriles, pero la utilización de medidas activas para controlar la fiebre,
incluyendo el uso de antipiréticos, puede ayudar a mejorar el estado general del niño. El
tratamiento de primera línea para las crisis que se prologan más de 5 minutos es una
benzodiazepina, según se describe en el capítulo 593.8, siempre que en el centro se
disponga de un soporte ventilatorio adecuado. La profilaxis prolongada con
antiepilépticos para prevenir las convulsiones febriles recurrentes es una medida
controvertida y no se recomienda en la mayoría de los niños. Los antiepilépticos como la
fenitoína y la carbamazepina no son eficaces para prevenir las crisis febriles. El
fenobarbital puede ser eficaz para prevenir las crisis febriles recurrentes, pero también
puede disminuir la función cognitiva en los niños tratados en comparación con los que no
han recibido este tratamiento. El valproato sódico también es eficaz en el tratamiento de
las crisis febriles, sin embargo, los riesgos potenciales del fármaco no justifican su
utilización en un trastorno con un pronóstico excelente con independencia del
20
tratamiento. La incidencia de hepatotoxicidad mortal inducida por el valproato es más
elevada en los niños menores de 2 años. (Robert M. Kliegman, MD, 2013)
Si los padres están muy angustiados, el diazepam oral puede ser un método eficaz y
seguro para reducir el riesgo de recurrencia de las crisis febriles. Se administra al inicio
de la enfermedad febril con una dosis de 0,3 mg/kg cada 8 horas (1 mg/kg/24 horas) y
durante el transcurso de la misma (generalmente 2-3 días). Los efectos secundarios
suelen ser mínimos; si aparecen síntomas de letargo, irritabilidad o ataxia, éstos pueden
reducirse ajustando la dosis. Otra medida efectiva, en pacientes seleccionados con crisis
febriles complicadas, es la administración de diazepam en forma de gel, por vía rectal, a
la dosis de 0,5 mg/kg en niños de 2 a 5 años. Habitualmente se consigue controlar la
crisis y previene la recurrencia durante 12 horas. El tratamiento antiepiléptico preventivo,
o el tratamiento antes de la crisis, no han demostrado ser efectivo para reducir el riesgo
de epilepsia en pacientes de alto riesgo. (Robert M. Kliegman, MD, 2013)
2.5.4 Convulsiones benignas en el curso de una gastroenteritis
Constituyen un proceso que, si bien se ha descrito principalmente en países asiáticos,
acontece, asimismo, en nuestro medio. Se caracteriza por la presentación en el transcurso
de una gastroenteritis leve (sobre todo originada por rotavirus –pero también por otros
gérmenes–) y en niños sanos de edades entre los 6 meses y los 3 años, de crisis
convulsivas afebriles. (Cruz-Hernández)
Su semiología variada, con predominio de las motoras generalizadas pero pueden ser
parciales –simples o complejas– y secundariamente generalizadas; son de breve duración
(generalmente menos de 5 minutos aunque pueden ser más prolongadas) y suelen
presentarse en brotes. Los estudios complementarios (EEG, LCR y bioquímica
sanguínea) son normales. (Cruz-Hernández)
El pronóstico es bueno con curso autolimitado (desaparecen en la mayoría de los casos
en 2-3 días), sin que se observen secuelas ni epilepsia posterior. Es importante reconocer
esta situación en todo paciente que asocie gastroenteritis y convulsiones con el fin de
evitar un tratamiento antiepiléptico prolongado. La administración de CBZ oral (5 mg/kg
una vez al día) durante el brote se ha mostrado eficaz para su control. Otra alternativa es
el hidrato de cloral en dosis única (40-60 mg/kg/dosis).
21
2.5.5 Convulsiones en preescolar y escolar
La maduración cerebral, así como la desaparición de algunos de los factores
predisponentes observados en edades precedentes, hacen que las convulsiones sean
menos frecuentes en este grupo de edad, observándose modificaciones tanto en la
etiología (desaparición de las febriles, por ejemplo), como en la forma de manifestarse,
con aumento de las convulsiones generalizadas, parciales complejas (cada vez más
elaboradas) o simples y son más raras las unilaterales, mientras que en el adolescente y
adulto predominan las motoras generalizadas. Como en cualquier otro grupo de edad,
cabe encontrar convulsiones ocasionales, esporádicas o recidivantes, en relación con
factores etiológicos concretos (infecciones neurológicas, accidentes, intoxicaciones,
patología cardiaca). (Cruz-Hernández)
2.5.6 Crisis primarias
PRIMERA CRISIS. Aunque la aparición de una crisis en un niño sin un estímulo
primario como, por ejemplo, fiebre elevada se suele considerar como factor indicativo de
un trastorno convulsivo crónico o epilepsia, menos de la mitad de estos niños
desarrollará una segunda crisis. Es conveniente realizar una historia clínica detallada para
confirmar los posibles antecedentes familiares de epilepsia, un trastorno neurológico
previo o antecedentes de convulsiones con fiebre, lo que puede aumentar la probabilidad
de recurrencia. Al igual que sucede con las crisis febriles, las pruebas de laboratorio para
electrólitos séricos, la detección toxicológica selectiva o las pruebas metabólicas en orina
y suero se deben elegir basándose en las circunstancias individuales y no de forma
rutinaria. (Robert M. Kliegman, MD, 2013)
Se debe evaluar la glucosa sérica en la 1.ª convulsión afebril. En el niño que presenta una
primera crisis no febril, la punción lumbar tiene un valor limitado y debe utilizarse sobre
todo cuando existe la sospecha de una posible meningitis, encefalitis, sepsis, hemorragia
subaracnoidea o enfermedad desmielinizante. Se recomienda la realizar un EEG como
parte de la evaluación neurodiagnóstica del niño con una aparente primera crisis
primaria, ya que resulta útil para el diagnóstico del episodio, para predecir el riesgo de
recurrencia y para la identificación de anomalías focales y/o síndromes epilépticos
específicos. Las pruebas de neuroimagen no se suelen recomendar tras una primera
crisis primaria a menos que exista una indicación para la misma en función de la
22
exploración neurológica (déficit neurológicos focales). No obstante, en este caso se
recomienda una RM cerebral con preferencia sobre la TC. La medicación antiepiléptica
generalmente no se recomienda tras una única crisis. La RM puede también estar
indicada en adolescentes y lactantes que presentan una primera crisis no provocada.
(Robert M. Kliegman, MD, 2013)
CRISIS RECURRENTES. Dos crisis primarias con más de 24 horas de separación
sugieren la presencia de un trastorno epiléptico cerebral que conducirá a futuras
recurrencias. Es importante realizar una evaluación exhaustiva para localizar la causa de
las crisis, así como para valorar la necesidad de tratamiento con fármacos antiepilépticos
y calcular el potencial de respuesta al mismo y la remisión de las crisis en el futuro. La
historia clínica puede proporcionar información importante acerca del tipo de crisis.
Algunos padres pueden representar o recrear de forma precisa la crisis. Los niños
propensos a desarrollar epilepsia pueden presentar la primera convulsión junto con una
enfermedad vírica o con fiebre no muy elevada. Las crisis que aparecen a primera hora
de la mañana o en estado de somnolencia, en concreto durante la fase inicial del sueño,
son frecuentes en la epilepsia infantil. De forma retrospectiva es frecuente detectar
irritabilidad, alteraciones del estado de ánimo, cefalea y cambios sutiles de personalidad
que pueden preceder a la crisis durante varios días. Algunos padres pueden predecir con
exactitud el momento de la siguiente crisis en función del cambio de carácter del niño.
La descripción física de la crisis que ofrecen los padres o las personas encargadas del
niño suele ser muy similar a la convulsión real y es mucho más precisa que la
descripción verbal. Además de la descripción de las características de la crisis, son
importantes la frecuencia, el momento del día, los factores desencadenantes y la
alternancia en el tipo de trastorno convulsivo. (Robert M. Kliegman, MD, 2013)
Aunque las crisis tónico-clónicas generalizadas se documentan con facilidad, la
frecuencia de las crisis de ausencia suele ser infravalorada por los padres. Un cambio de
personalidad o un deterioro cognitivo prolongados pueden sugerir un trastorno
degenerativo del SNC, mientras que los síntomas constitucionales, entre los que se
incluyen vómitos y retraso ponderoestatural, podrían indicar un trastorno metabólico
primario o una lesión estructural. Es esencial obtener los detalles de la medicación
antiepiléptica previa y la respuesta del niño al tratamiento y determinar si se han
prescrito fármacos que pueden aumentar la frecuencia de las crisis, como clorpromazina
23
o metilfenidato. La descripción de la crisis junto con los antecedentes familiares pueden
proporcionar claves que sugieran la presencia de un posible síndrome epiléptico
genético. Se puede incluir la epilepsia nocturna del lóbulo frontal autosómica dominante,
convulsiones neonatales familiares benignas, convulsiones familiares benignas, crisis
febriles autosómicas dominantes, epilepsia parcial con síntomas auditivos, epilepsia
progresiva del lóbulo frontal con retraso mental autosómica dominante, epilepsia de
ausencias y crisis febriles con crisis parciales complejas tardías. (Robert M. Kliegman,
MD, 2013)
La exploración física, oftalmológica y neurológica puede aportar información acerca de
la presencia de presión intracraneal, síndromes neurocutáneos y anomalías cerebrales
estructurales, tales como malformaciones, traumatismos, infecciones o tumores.
El EEG está indicado en todos los casos de epilepsia y es útil para determinar el tipo de
epilepsia y el pronóstico. La determinación de los electrólitos séricos, incluidos el calcio
y el magnesio, no se recomienda de forma rutinaria. Las pruebas metabólicas, entre ellas
la administración de piridoxina o piridoxal fosfato, cuando se sospechen crisis
responsivas a piridoxina, los niveles de lactato y piruvato sérico y ácidos orgánicos en
orina, tampoco se recomiendan sistemáticamente, sino que deben determinarse según las
circunstancias clínicas. La punción lumbar debe considerarse en los niños con crisis
repetidas junto con alteraciones del desarrollo neurológico. (Robert M. Kliegman, MD,
2013)
Puede ser útil para detectar una disminución de la concentración de glucosa en el LCR en
el defecto del transportador de glucosa, y en otros trastornos metabólicos como
alteraciones de los aminoácidos, neurotransmisores o cofactores, o bien, como factor
indicativo de infección crónica.
Está indicado realizar un estudio de neuroimagen con RM en la evaluación de los niños
con epilepsia de diagnóstico reciente, especialmente en los que presenten deficiencias
neurológicas, crisis parciales o anomalías EEG focales que no forman parte de un
síndrome epiléptico idiopático relacionado con una localización. En algunas ocasiones se
debe realizar un electrocardiograma para descartar un síndrome de QT largo, que puede,
en raras ocasiones, producir crisis y síncope. (Robert M. Kliegman, MD, 2013)
24
2.5.7 Crisis generalizadas
CRISIS DE AUSENCIA. Las crisis de ausencia (petit mal) simples (típicas) se
caracterizan por un cese súbito de la actividad motora o del habla, con aspect facial
inexpresivo y movimientos de parpadeo. Estas crisis, poco frecuentes en menores de 5
años, son más prevalentes en niñas, no se acompañan de aura, raramente duran más de 30
segundos y no se siguen de un estado poscrítico. Estas características permiten
diferenciar las crisis de ausencia de las crisis parciales complejas. Los niños con crisis de
ausencia pueden presentar numerosas crisis en un día, mientras que los que sufren crisis
parciales complejas suelen tenerlas esporádicamente.
El paciente no pierde el tono corporal, pero la cabeza puede experimentar una ligera
caída hacia delante. Inmediatamente después de la crisis, reanuda su actividad previa sin
que haya signos de afectación poscrítica. Las crisis de ausencia simples pueden
acompañarse de un automatismo de conducta. La hiperventilación durante 3-4 minutos
produce siempre una crisis de ausencia. El EEG muestra las descargas típicas de punta-
onda generalizada 3 ciclos/segundo. Las crisis de ausencia complejas (atípicas) tienen un
componente motor asociado que consiste en movimientos mioclónicos de la cara, los
dedos de las manos o las extremidades y, en ocasiones, existe una pérdida del tono
corporal. Estas crisis producen descargas en el EEG atípicas de puntaonda a 2-2,5
ciclos/segundo.
CRISIS TÓNICO-CLÓNICAS GENERALIZADAS. Estas crisis son bastante frecuentes
y pueden seguir a una crisis parcial de inicio focal (generalización secundaria) o ser
primariamente generalizadas. Pueden acompañarse de un aura, lo que sugiere un origen
focal de la descarga epiléptica.
Es importante preguntar sobre la presencia del aura, ya que su existencia y lugar de
origen pueden indicar el área de afectación patológica. El paciente pierde la conciencia
de forma súbita y en algunos casos emite un grito agudo e intenso. Hay revulsión ocular,
la musculatura corporal presenta contracciones tónicas y el paciente rápidamente se pone
cianótico por la apnea. La fase clónica de la crisis se pone de manifiesto con
contracciones clónicas rítmicas que se alternan con la relajación de todos los grupos
musculares. La fase clónica decrece al final de la crisis, que suele durar pocos minutos;
los pacientes suelen suspirar cuando la crisis cede bruscamente. Durante la crisis, el niño
25
puede morderse la lengua pero raramente vomita. La pérdida del control esfinteriano,
sobre todo vesical, es frecuente durante las crisis tónicoclónicas generalizadas.
Deben aflojarse las prendas de vestir ajustadas y cualquier complemento alrededor del
cuello. Debe colocarse al paciente en decúbito lateral con el cuello y la mandíbula
hiperextendidos para facilitar la respiración. No se debe abrir la boca del paciente a la
fuerza con objetos ni con los dedos, ya que puede desprenderse algún diente y ser
aspirado, o pueden producirse lesiones graves en la cavidad orofaríngea. En la fase
poscrítica, en un principio el niño está semicomatoso y suele permanecer en un estado de
sueño profundo de 30 minutos a 2 horas. Si se explora al paciente durante la crisis o en
estado poscrítico, puede mostrar ataxia de tronco, hiperreflexia, clonus y signo de
Babinski. La fase poscrítica se asocia con frecuencia a vómitos y a una cefalea bifrontal
aguda.
El término crisis idiopática se utiliza cuando no es posible determinar la causa de una
crisis generalizada. Se conocen muchos factores que pueden precipitar las crisis tónico-
clónicas generalizadas en niños, incluida la fiebre baja asociada a infecciones que no
afectan al sistema nervioso central, la fatiga excesiva o el estrés emocional así como
varios fármacos, entre los que se incluyen medicaciones psicotrópicas, teofilina y
metilfenidato, sobre todo cuando las crisis no están bien controladas con los fármacos
antiepilépticos.
2.8 MECANISMO DE LAS CONVULSIONES MECANISMOS DE LAS CONVULSIONES
Aunque se desconocen los mecanismos exactos de las convulsiones, existen varios
factores responsables del desarrollo de una crisis. Para que se inicie una convulsión debe
existir un grupo de neuronas capaces de generar una descarga significativa y una
disfunción del sistema GABA(ácido γ-aminobutírico)-érgico inhibitorio. La transmisión
de la descarga convulsiva depende básicamente de las sinapsis excitatorias de glutamato.
Estudios recientes sugieren que los neurotransmisores aminoacídicos excitatorios
(glutamato, aspartato) pueden intervenir en la producción de la excitación neuronal al
actuar sobre receptores celulares específicos.
26
Las crisis convulsivas se pueden originar en áreas de muerte neuronal y estas regiones
del cerebro pueden provocar el desarrollo de nuevas sinapsis hiperexcitables que pueden
causar convulsiones. Por ejemplo, las lesiones del lóbulo temporal (incluyendo los
gliomas de lento crecimiento, hamartomas, gliosis, esclerosis de hipocampo y
malformaciones arteriovenosas) producen crisis y cuando el tejido anormal se extirpa
mediante cirugía es probable que las crisis remitan.
Se han sugerido dos hipótesis para explicar el origen de las crisis después de una lesión
cerebral. Una de ellas apoya la idea de que se produciría un daño selectivo de las
neuronas inhibitorias, permaneciendo principalmente las neuronas excitatorias que se
convertirían en hiperexcitables. En la otra hipótesis se piensa que los circuitos
excitatorios aberrantes serían el resultado de la reorganización después de la injuria
cerebral. Se pueden provocar convulsiones en animales de experimentación mediante el
fenómeno de inducción (kindling). En este modelo, la estimulación subconvulsiva
repetida del cerebro (p. ej., la amígdala) conduce finalmente a una convulsión
generalizada por cambios en las sinapsis. Este mecanismo sináptico también puede
suceder en humanos.
Las convulsiones son más frecuentes en el lactante y en los animales de experimentación
inmaduros. Ciertas crisis de la población pediátrica son específicas de la edad (p. ej., los
espasmos infantiles), lo que sugiere que un cerebro inmaduro es más susceptible a
determinadas crisis que el cerebro de un niño mayor o un adulto. Estos hechos son
concordantes con datos científicos básicos que indican que un cerebro inmaduro es más
excitable que uno maduro, reflejando la mayor influencia excitatoria de los circuitos
glutamato-dependientes.
Las acciones del GABA, el mayor neurotransmisor inhibitorio, paradójicamente son
excitatorias en el cerebro inmaduro. Este incremento de actividad excitatoria puede
contribuir al desarrollo cerebral proporcionando una mayor capacidad para la actividad
necesaria en la plasticidad neuronal.
Un 20% de todos los casos de epilepsia se debe a factores genéticos. Gracias a los
análisis de ligamiento genético se ha identificado la localización cromosómica de varias
epilepsias familiares, como las convulsiones neonatales benignas (20q y 8q), la epilepsia
mioclónica juvenil (6p) y la epilepsia mioclónica progresiva (21q22.3). El defecto
27
genético de las convulsiones neonatales familiares benignas ha sido caracterizado al
identificarse una deleción submicroscópica del cromosoma 20q13.3. El estudio del
acoplamiento de los ADNc de la región de la deleción identificó uno que codifica un
nuevo canal de potasio dependiente de voltaje, KCNQ2. La sustancia negra juega un
papel fundamental en el desarrollo de las crisis generalizadas. La actividad comicial
electroencefalográfica se extiende a la sustancia negra, lo que produce un aumento de la
captación de 2-desoxiglucosa en animales adultos, mientras que existe escasa/nula
actividad metabólica en la sustancia negra cuando los animales inmaduros experimentan
una convulsión. Se ha sugerido que la inmadurez funcional de la sustancia negra puede
tener algún papel en el aumento de la susceptibilidad a las crisis del cerebro inmaduro.
Asimismo, las neuronas de la pars reticulata de la sustancia negra sensibles al ácido γ-
aminobutírico (GABA) intervienen evitando las crisis. Es probable que los haces
eferentes de la sustancia negra modulen y regulen la propagación de las crisis, aunque no
son responsables del inicio de las mismas.
2.8 FÁRMACOS ANTICONVULSIVOS BARBITÚRICOS ANTICONVULSIVOS
FENOBARBITAL
El fenobarbital fue el fármaco anticonvulsivo orgánico más eficaz; su toxicidad es
relativamente baja y es un producto económico.
MECANISMO DE ACCIÓN. El fenobarbital posiblemente inhibe las convulsiones al
potenciar la inhibición sináptica por medio de su acción en el receptor GABAA. En
concentraciones terapéuticas, el fenobarbital incrementa la corriente mediada por el
receptor GABAA al prolongar la duración de la absorción rápida de las corrientes
mediadas por el receptor GABAA sin cambiar la frecuencia de la misma. En niveles que
rebasan las concentraciones terapéuticas, el fenobarbital también limita la descarga
repetitiva y sostenida de impulsos. En niveles que rebasan las concentraciones
terapéuticas, el barbitúrico también limita la descarga repetitiva sostenida; lo anterior
pudiera explicar algunos de los efectos anticonvulsivos de concentraciones de
fenobarbital más altas que se alcanzan durante el tratamiento del estado epiléptico.
28
USOS TERAPÉUTICOS. El fenobarbital es un fármaco eficaz contra las convulsiones
tonicoclónicas y parciales generalizadas. Su eficacia, baja toxicidad y costo lo vuelven
un fármaco importante para los tipos mencionados de epilepsia. Sin embargo, ha
disminuido su uso como fármaco primario, a causa de efectos como la sedación y la
tendencia a perturbar el comportamiento en niños.
IMINOESTILBENOS
CARBAMAZEPINA
La carbamazepina es considerada un fármaco primario para tratar convulsiones parciales
y tonicoclónicas.
MECANISMO DE ACCIÓN. A semejanza del difenilhidantoinato, la carbamazepina
limita la descarga repetitiva de potenciales de acción provocada por la despolarización
sostenida, al lentificar la rapidez de recuperación de los conductos de Na+ activados por
voltaje, de la inactivación. En niveles terapéuticos de la carbamazepina, sus efectos son
selectivos en cuanto a que no ejerce influencia alguna en la actividad espontánea y en las
respuestas a GABA o glutamato aplicado por técnica iontoforética. El metabolito de
carbamazepina, 10,11-epoxicarbamazepina también limita la descarga repetitiva y
sostenida en concentraciones terapéuticamente importantes, y ello sugiere que él podría
contribuir a la eficacia anticonvulsiva de la carbamazepina.
USOS TERAPÉUTICOS. La carbamazepina es útil en personas con convulsiones
generalizadas tonicoclónicas, y parciales simples y complejas. Si se le utiliza, habrá que
medir en forma seriada y frecuente la función renal y hepática, y los parámetros
hematológicos. La carbamazepina es el fármaco primario para tratar las neuralgias del
trigémino y el glosofaríngeo; también es eficaz contra el dolor “de rayo” (“tabético”) que
acompaña a la consunción corporal. En cerca de 70% de los sujetos con neuralgia se
logra alivio continuo. La aparición de las reacciones adversas obliga a interrumpir el uso
del fármaco en 5 a 20% de los pacientes. La carbamazepina se utiliza también para tratar
trastornos afectivos bipolares.
29
ÁCIDO VALPROICO
El ácido valproico produce efectos en neuronas aisladas, similares a los del
difenilhidantoinato y la etosuximida. En concentraciones terapéuticamente importantes,
el fármaco inhibe la descarga repetitiva y sostenida, por despolarización de neuronas
corticales o medulares. La acción al parecer es mediada por la recuperación duradera de
los conductos de Na+ activados por voltaje después de inactivación.
El valproato también produce disminuciones pequeñas en las corrientes de Ca2+ de tipo
T; las acciones de limitar la descarga repetitiva y sostenida y aminorar las corrientes de
tipo T pueden contribuir a la eficacia del ácido valproico contra convulsiones parciales y
tonicoclónicas y crisis de ausencia, respectivamente.
In vitro, el valproato estimula la síntesis de GABA e inhibe la degradación del mismo.
USOS TERAPÉUTICOS Y CONCENTRACIONES PLASMÁTICAS DEL
FÁRMACO. El valproato es un fármaco anticonvulsivo de amplio espectro que es eficaz
en el tratamiento de las crisis de ausencia, y de convulsiones mioclónicas, parciales y
tonicoclónicas. La dosis diaria inicial suele ser de 15 mg/kg que se aumenta a intervalos
semanales 5 a 10 mg/kg/día hasta un máximo diario de 60 mg/kg. Las concentraciones
plasmáticas que se acompañan de efectos terapéuticos están entre 30 y 100 µg/ml, con
una cifra límite o umbral de 30 a 50 mg/ml. Sin embargo, es muy poca la correlación
entre la concentración plasmática y la eficacia del fármaco.
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas se utilizan preferentemente como fármacos sedantes-ansiolíticos; su
farmacología se describe en los capítulos 14 y 17. Un gran número de ellas tiene amplias
propiedades anticonvulsivas, pero en Estados Unidos solamente se han aprobado al
clonazepam y el clorazepato para el tratamiento a largo plazo de algunos cuadros
convulsivos. El midazolam fue diseñado como un medicamento sin interés comercial
para el tratamiento intermitente de crisis de mayor actividad convulsiva en enfermos
epilépticos que no mostraban mejoría y que seguían regímenes estables con fármacos
anticonvulsivos. El diazepam y el lorazepam tienen utilidad perfectamente probada en el
tratamiento del estado epiléptico.
30
MECANISMO DE ACCIÓN. Las acciones anticonvulsivas de las benzodiacepinas son
consecuencia en gran parte de su capacidad de intensificar la inhibición sináptica
mediada por GABAA. El receptor benzodiacepínico es parte integral del receptor
GABAA (figura 14-6). Las benzodiacepinas actúan en subgrupos de receptores GABAA
e incrementan la frecuencia, pero no la duración de la abertura de los conductos de Cl-
activados por GABA. El diazepam y muchas otras benzodiacepinas en concentraciones
altas reducen la descarga de alta frecuencia y sostenida de neuronas, fenómeno similar a
los efectos de la difenilhidantoinato, la carbamazepina y el valproato. Tales
concentraciones guardan equivalencia con las que se logran en individuos durante el
tratamiento del estado epiléptico con diazepam, pero son mucho mayores que las que
producen efectos anticonvulsivos o ansiolíticos en pacientes ambulatorios.
USOS TERAPÉUTICOS. El clonazepam es útil para el tratamiento de las crisis de
ausencia y también de las convulsiones mioclónicas en niños. La tolerancia a sus efectos
anticonvulsivos por lo común se gesta y surge después de uno a seis meses de la
administración, lapso después del cual algunos pacientes no reaccionarán al clonazepam
absolutamente.La dosis inicial del clonazepam de adultos no debe rebasar 1.5 mg al día,
y en niños, 0.01 a 0.3 mg/kg al día. Los efectos adversos que dependen de la dosis
disminuyen si cada día se administran dos o tres fracciones del total. La dosis se puede
aumentar cada tres días en cantidades que van de 0.25 a 0.5 mg al día en niños y 0.5 a 1
mg al día en adultos.
La dosis máxima recomendada es de 20 mg al día en adultos y 0.2 mg/kg al día en niños.
El nebulizador intranasal de clorazepam está diseñado para uso no comercial en caso de
recidiva de convulsiones repetitivas agudas. El diazepam es un fármaco eficaz para tratar
el estado epiléptico, pero su brevedad de acción es una desventaja y hace que se recurra
al uso más frecuente de lorazepam. El clorazepato es eficaz en combinación con otros
fármacos en el tratamiento de convulsiones parciales. La dosis inicial máxima del
clorazepato es de 22.5 mg al día en tres fracciones para adultos y niños > 12 años, y 15
mg al día en dos fracciones en niños de 9 a 12 años. El clorazepato no es recomendable
en niños < 9 años. En fecha reciente en Estados Unidos la FDA aprobó el uso de
clobazam para el tratamiento complementario de convulsiones propias del síndrome de
Lennox-Gastaut en niños > 2 años de edad. La dosis inicial es de 5 mg en niños < 30 kg
31
de peso corporal y la dosis máxima es de 20 mg. La dosis inicial para > 30 kg de peso
corporal es de 10 mg y la máxima es de 40 mg.
2.3 HIPOTESIS
Cuál es la frecuencia de las crisis convulsivas en menores de 5 años que se atienden en el
hospital Martin Icaza de Babahoyo
Cuáles son las características y taxonomía de las crisis convulsivas en niños menores de
5 anos
¿Cuáles son las causas más frecuentes de las crisis convulsivas?
¿Cuáles son los antecedentes familiares de las crisis convulsivas
Cuáles son los factores de riesgo para las crisis convulsivas
2.4 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE Crisis convulsivas en niños
VARIABLES DEPENDIENTES
Caracterización de variables: edad, sexo, fiebre, desequilibrio hidroelectolitico,
traumatismos craneoencefálicos, infecciones, idiopáticas
32
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 Lugar de la investigación La investigación se realiza en el Hospital General Martín Icaza de la ciudad de
Babahoyo, ubicado entre las calles Malecón y Barreiro. Este centro Hospitalario ofrece
servicios en Medicina General, Gineco-Obstetricia, Cardiología, Imageniología, Cirugía,
Pediatría, Traumatología, Fisiatría, Consulta externa, emergencia, hospitalización, clínica
del VIH, hemoteca, banco de leche materna y servicio social.
3.1.2 Período de la investigación La investigación se realiza en el período 2014 - 2015
3.1.3 Universo y Muestra La población del estudio está formada por pacientes pediátricos menores de 5 años de
edad que presentaron algún tipo de convulsión durante el período comprendido entre el
año 2014-2015
3.1.4 Viabilidad Este proyecto es viable debido a que la institución es un Hospital Docente que fomenta y
apoya la investigación científica, por lo que los directivos autorizan la investigación, así
como los recursos estadísticos para su realización
3.1.4.1 Recursos 3.1.4.1.1 Recursos humanos
- Investigador
-Tutor de Tesis
3.1.4.1.2 Recursos físicos
- Computadora
- Impresora
- Hojas
33
- Esferográficos
- Historias Clínicas
3.2 MÉTODOS
3.2.1 Tipo de investigación Es un trabajo descriptivo
3.2.2 Diseño de investigación - Documental
- No experimental
- Transversal
- Retrospectivo
3.2.3 Criterios de inclusión y exclusión
3.2.3.1 Criterios de inclusión
- Pacientes que asisten al Hospital Martín Icaza de Babahoyo presentando algún tipo de
convulsión en emergencia, sala y consulta externa.
- Pacientes menores de 5 años
-Historias clínicas de pacientes que experimentan crisis convulsivas
3.2.3.2 Criterios de exclusión
-Pacientes mayores de 5 años
- Pacientes con enfermedades degenerativas
- Pacientes con historias clínicas incompletas
34
3.2.4 Instrumentos de Evaluación o recolección de datos
Variable Operacionalización
Indicador Escala Descripción Edad
Lactantes menores Lactante mayor Preescolares
Según la edad
% de distribución de variables
Sexo Masculino Femenino
Según sexo biológico de pertenencia
% de distribución de variables
Antecedentes familiares
Padre Madre Otros
Antecedentes de familiares con crisis convulsivas
% de distribución según tipo de crisis convulsivas
Antecedentes personales (Convulsiones anteriores)
1 vez 2 veces > 2 veces
Convulsiones anteriores a la crisis actual
% de distribución según tipo de crisis convulsivas
Duración de las crisis (minutos)
1 – 5 minutos 6-10 minutos Más de 10 minutos
Según las veces que se presenta la convulsión
% de distribución de variables
Frecuencia (veces en un día)
1-3 veces 4-6 veces Más de 6 veces
Según las veces que se presenta la convulsión
% de distribución de variables
Momento del día Mañana Tarde Noche
Según el momento del día
% de distribución de variables
Nivel de Conciencia Somnoliento Dormido Despierto
Estado del paciente después de las crisis
% de distribución de variables
Factores desencadenantes
Fiebre Fármacos Otros
Según la etiología de las crisis
% de distribución de variables
Estado post-crítico Sueño Cefalea
Estado del paciente después de la crisis
% de distribución de variables
Estado de conciencia antes de las crisis
Dormido Despierto
Estado del paciente antes de la crisis
% de distribución de variables
Valoración de conciencia
Atencion del medio Reactividad Respuesta a estímulos
Respuesta del paciente después de la crisis
% de distribución según tipo de crisis convulsivas
35
RESULTADOS Tabla 1
Edad de los pacientes
EDAD Nº %
< 1 año 15 11
1 año 36 24
2 años 45 31
3 años 32 22
4 años 11 7
5 años 8 5
TOTAL 147 100
Gráfico 1
Análisis e interpretación: Se observa que los pacientes con mayor porcentaje que presentaron una crisis convulsiva son los de 2 años (31%) y en menor porcentaje los de 5 años (5%)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
< 1 año 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años TOTALNº 15 36 45 32 11 8 147
% 11 24 31 22 7 5 100
36
Tabla 2
Sexo de los pacientes
SEXO Nº %
Femenino 71 48
Masculino 76 52
TOTAL 147 100
Gráfico 2
Análisis e interpretación: Se observa un mayor porcentaje en los pacientes de sexo masculino dando a entender que esta patología es más frecuente en este sexo
0
50
100
150
200
250
Femenino Masculino TOTAL% 48 52 100
Nº 71 76 147
37
Tabla 3
Antecedentes familiares
VARIABLE Nº %
Padres 30 40
Hermanos 20 27
Tíos 10 13
Otros 15 20
TOTAL 75 100
Grafico 3
Análisis e interpretación: En cuanto antecedentes familiares vemos que hay mayor relevancia en cuanto a padres y hermanos
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Padres Hermanos Tíos Otros TOTALNº 30 20 10 15 75
% 40 27 13 20 100
38
Tabla 4
Antecedentes personales
VARIABLE Nº %
Convulsiones anteriores 40 27
Antecedentes perinatales con anoxia
25 17
Sin antecedentes 82 56
TOTAL 147 100
Grafico 4
Análisis e interpretación: Los resultados nos ayudan a determinar el porcentaje que tiene un paciente de volver a presentar una crisis convulsiva (27%)
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Convulsiones anteriores
Antecedentes perinatales con
anoxia
Sin antecedentes
TOTAL
% 27 17 56 100
Nº 40 25 82 147
39
Tabla 5
Factores desencadenantes en menores de 1 año
VARIABLE Nº %
Infección 4 27
Desequilibrio químico o metabólico
2 13
Fiebre 8 53
TCE 1 7
TOTAL 15 100
Gráfico 5
Análisis e interpretación: Observamos que el factor más frecuente en estos niños para presentar una crisis convulsiva es la fiebre en 53% seguido de infecciones 27%
InfecciónDesequilibrio químico o metabólico
Fiebre TCE TOTAL
% 27 13 53 7 100
Nº 4 2 8 1 15
0
20
40
60
80
100
120
140
40
Tabla 6
Factores desencadenantes en niños de 1 año
VARIABLE Nº %
Infección 9 25
Desequilibrio químico o metabólico
3 8
Fiebre 21 59
TCE 3 8
TOTAL 36 100
Gráfico 6
Análisis e interpretación: Observamos que el factor más frecuente en estos niños para presentar una crisis convulsiva es la fiebre en 59% seguido de infecciones 25%
0102030405060708090100
Infección Desequilibrio químico o metabólico
Fiebre TCE TOTAL
Nº 9 3 21 3 36
% 25 8 59 8 100
41
Tabla 7
Factores desencadenantes en niños de 2 años
VARIABLE Nº %
Infección 15 33
Desequilibrio metabólico 3 7
Fiebre 22 49
TCE 5 11
TOTAL 45 100
Gráfico 7
Análisis e interpretación: Se observa la fiebre en el 49% siguen siendo un factor importante para el desarrollo de una crisis convulsiva, al igual que las infecciones en el 33%
0102030405060708090100
Infección Desequilibrio metabólico
Fiebre TCE TOTAL
Nº 15 3 22 5 45
% 33 7 49 11 100
42
Tabla 8
Factores desencadenantes en niños de 3 años
VARIABLE Nº %
Infecciones 15 47
Traumatismos 5 16
Fiebre 8 25
Idiopáticas 4 13
TOTAL 32 100
Gráfico 8
Análisis e interpretación: En este grupo de edad podemos observar que las infecciones toman el primer lugar como factor de riesgo en un 47% seguido de la fiebre en 25%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Infecciones Traumatismos
Fiebre Idiopáticas TOTAL
% 47 16 25 13 100
Nº 15 5 8 4 32
43
Tabla 9
Factores desencadenantes en niños de 4 años
VARIABLE Nº %
Infecciones 5 45
Traumatismos 4 37
Fiebre 1 9
Idiopática 1 9
TOTAL 11 100
Gráfico 9
Análisis e interpretación: En este grupo de edad, observamos que tanto las infecciones como los traumatismos representan los principales factores de riesgo
0102030405060708090100
Infecciones Traumatismos
Fiebre Idiopática TOTAL
Nº 5 4 1 1 11
% 45 37 9 9 100
44
Tabla 10
Factores desencadenantes en niños de 5 años
VARIABLE Nº %
TCE 3 38
Epilepsia 2 25
Infecciones 2 25
Fiebre 1 12
TOTAL 8 100
Gráfico 10
Análisis e interpretación: En este grupo observamos que el traumatismo craneoencefálico son uno de los principales factores de riesgo en esta edad
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
TCE Epilepsia Infecciones Fiebre TOTAL% 38 25 25 12 100
Nº 3 2 2 1 8
45
Tabla 11
Estado de conciencia antes de la crisis
VARIABLE Nº %
Dormido 42 29
Despierto 105 71
TOTAL 147 100
Gráfico 11
Análisis e interpretación: Vemos que el 71 % de los pacientes que sufrieron una crisis convulsiva se encontraban despiertos antes de presentar una convulsión
Nº
%0
50
100
150
DormidoDespierto
TOTAL
Dormido Despierto TOTALNº 42 105 147
% 29 71 100
46
Tabla 12
Duración de la crisis
MINUTOS Nº %
1 -5 50 34
6-10 70 48
>10 27 18
TOTAL 147 100
Gráfico 12
Análisis e interpretación: Se puede visualizar que la mayoría d las crisis duraron entre 6 a 10 minutos, mientras que en sólo el 18% duró más de 10 minutos
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1 -‐ 5 min 6 -‐ 10 min >10 TOTALNº 50 70 27 147
% 34 48 18 100
47
Tabla 13
Síntomas de las crisis
SINTOMAS Nº %
Mirada fija 70 48
Rigidez del cuerpo 55 37
Sacudidas del brazo y piernas
93 63
Pérdida del conocimiento 110 75
Relajación de esfínteres 47 32
Caída súbita 38 26
Somnolencia 82 56
Irritabilidad 42 29
Gráfico 13
Análisis e interpretación: Los principales síntomas que presentaron estos pacientes fueron, la pérdida del conocimiento, sacudidas de brazos y piernas, somnolencia, mientras que menos frecuentes fueron las caídas súbitas.
020406080100120140160180200
Mirada fija
Rigidez del
cuerpo
Sacudidas del brazo y piernas
Pérdida del
conocimiento
Relajación de esfínter
es
Caída súbita
Somnolencia
Irritabilidad
% 48 37 63 75 32 26 56 29
Nº 70 55 93 110 47 38 82 42
48
Tabla 14
Clasificación de las crisis
CRISIS Nº %
Crisis autolimitadas 103 70
Crisis refleja 25 17
Crisis continua 19 13
TOTAL 147 100
Gráfico 14
Análisis e interpretación: La mayoría de los niños presentaron crisis autolimitadas, y en menor porcentaje tuvieron crisis contínua, dentro de este grupo.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Crisis autolimitadas
Crisis refleja Crisis continua TOTAL
Nº 103 25 19 147
% 70 17 13 100
49
Tabla 15
Crisis autolimitadas
CRISIS Nº %
Focales 73 71
Generalizadas 30 29
TOTAL 103 100
Gráfico 15
Análisis e interpretación: Dentro del grupo de las crisis autolimitadas la más frecuente fueron las focales en el 73% en contraste con las generalizadas en un 29%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Focales Generalizadas TOTAL% 71 29 100
Nº 73 30 103
50
CAPITULO IV
4.1 RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En esta investigación que revisa 147 historias clínicas de menores de 5 años de edad
determinamos que las causas más frecuentes de crisis convulsivas fueron los síndromes
febriles y las infecciones, sobre todo, en el grupo etario de 1 a 3 años, también se
demostró que los traumatismos craneoencefálicos son un factor de riesgo importante en
los pacientes comprendidos en las edades de 4 y 5 años.
Se pudo observar que de los 147 pacientes cuyas historias clínicas revisamos el 52%
eran de sexo masculino, mientras que el 48% de sexo femenino. El 40% tenían
antecedentes familiares de crisis convulsivas, los padres ocupaban el primer lugar con
este antecedente, el 27% de estos pacientes habían tenido al menos una crisis previa, y
más del 50% no habían experimentado convulsivas. Se determinó que los síntomas más
frecuentes presentados por estos pacientes eran la pérdida de conocimiento, sacudidas de
brazos y piernas somnolencia y en menor porcentaje caídas súbitas.
El 70% presentaron crisis autolimitadas y en menor frecuencia eran continuas y reflejas,
de las autolimitadas el 71% de los pacientes presentaron crisis focales mientras el 29%
eran generalizadas. No se observó ninguna complicación neurológica posterior a las
crisis convulsivas, excepto en las que las causas eran por traumatismo craneoencefálico.
Con relación a la edad el grupo mas afectado son los menores de 2 años.
51
CAPITULO V
CONCLUSIONES Al término de este estudio retrospectivo se pudo determinar que las causas principales
de las crisis convulsivas en menores de 5 años de edad son: síndrome febril, infecciones,
desequilibrio hidroelectrolítico, traumatismo craneoencefálico e idiopáticas.
Los niños son en frecuencia los más afectados menores de 2 años de edada.
Por lo tanto algunos de estos factores son modificables y de esta manera poder evitar ya
sea su primera crisis o crisis subsecuente.
CAPITULO VI
RECOMENDACIONES En base al estudio realizado se recomienda:
Que las autoridades del hospital elaboren y socialicen un protocolo de atención de crisis
convulsivas en niños que permita un abordaje más eficaz y eficiente en cuanto a
caracterización diagnostica, taxonómica y terapéutica de los eventos.
Que se den charlas dirigidas a la comunidad tratando de enfocar los factores de riesgo
modificables que conllevan a una crisis convulsiva.
52
BIBLIOGRAFÍA
A. RIPOLL LOZANO, J. SANTOS BORBUJO. (2014). CONVULSIONES FEBRILES. PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO-‐TERAPÉUTICO. UNIDAD DE NEUROLOGÍA INFANTIL, DPTO. DE
PEDIATRÍA, HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE SALAMANCA, 4.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA. (2008). CONVULSIONES NEONATALES. EN A. E.
PEDIATRÍA, PROTOCOLOS DIAGNÓSTICO TERAPEÚTICOS DE LA AEP:
NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA (PÁG. 5).
CLINICA,GUÍAS DE PRÁCTICA. (2013). SINDROME CONVULSIVO EN. EN D. E. ESPINOSA,
CLINICA, GUIAS DE PRACTICA (PÁG. 49). COLOMBIA.
CRUZ-‐HERNÁNDEZ, M. (S.F.). NUEVO TRATADO DE PEDIATRÍA. EN M. CRUZ-‐
HERNÁNDEZ, NUEVO TRATADO DE PEDIATRÍA (PÁG. 2994). ESPAÑA.
JUAN J. ZARRANZ. (2013). NEUROLOGÍA DE ZARRANS. EN J. J. ZARRANZ, NEUROLOGÍA
DE ZARRANS (PÁG. 993). ESPAÑA: ELSEVIER.
M.L. PADILLA ESTEBAN*, C. GARCÍA REBOLLAR**,. (2015). CONVULSIÓN FEBRIL.
PEDIATR INTEGRAL 2015; XIX (9): 600 – 608, 11.
MARIO MATAMALA C.(1), MIGUEL GUZMÁN N.(2), JAVIERA AGUIRRE E.(3). (2013).
CONVULSIONES FEBRILES. REV HOSP CLÍN UNIV CHILE 2013; 25: 258 -‐ 62, 5.
NARANJO, Y. I. (2009). CONVULSIONES FEBRILES EN PEDIATRÍA. MEDWAVE , 1.
PASCUAL BARÁN Y DIEGO TERCEIRO. (2013). ACTUALIZACIÓN: CONVULSIONES
FEBRILES. EVIDENCIA -‐ ACTUALIZACIÓN EN LA PRÁCTICA AMBULATORIA, 3.
ROBERT M. KLIEGMAN, MD. (2013). NELSON, TRATADO DE PEDITARÍA. EN M. ROBERT
M. KLIEGMAN, TRATADO DE PEDIATRÍA (PÁG. 3031). ESPAÑA: ELSEVIER.
53
CO
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ULS
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ES E
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RES
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ÑO
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15
