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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
COMPLICACIONES DE LA TORACOTOMIA MINIMA EN PACIENTES CON
TRAUMA DE TORAX
TRABAJO DE TITULACION PRESENTADO COMO REQUISITO PARA
OPTAR EL TITULO DE MEDICO
AUTOR:
ALEX ERNESTO QUIMIS PEÑA
TUTOR:
DR. HOMERO CEVALLOS ALAVA
GUAYAQUIL – ECUADOR
2016
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a ALEX ERNESTO QUIMIS
PEÑA ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar TITULO DE MEDICO.
________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
__________________________ _________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
3
I
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN
DE GRADO PRESENTADA POR EL SR ALEX ERNESTO QUIMIS PEÑA CON
C.I.# 0926296724
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: COMPLICACIONES DE LA
TORACOTOMIA MINIMA EN PACIENTES CON TRAUMA DE TORAX.
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
_______________________________
DR. HOMERO CEVALLOS ALAVA
TUTOR
4
DEDICATORIA
A ANGEL PEÑA MIRANDA mi viejo luchador nunca te rendiste ante nada solo la
muerte te pudo vencer.
5
AGRADECIMIENTO
Al hospital Abel Gilbert pontón por permitirme realizar mi tema de investigación.
A mis doctores por ayudarme en el proceso para concluir este trabajo.
A Solange Gil por ayudarme cada día desinteresadamente a culminar este proyecto.
6
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES DE LA TORACOTOMIA MINIMA
EN PACIENTES CON TRAUMA DE TORAX.
AUTOR/ ES: ALEX ERNESTO
QUIMIS PEÑA
REVISORES:
Dr. BOLIVAR VACA MENDIETA
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL
FACULTAD: CIENCIAS MEDICAS
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Neumotórax, hemoneumotórax, contusión pulmonar,
toracotomía, sello de agua, sonda pleural.
RESUMEN: Las lesiones torácicas representan la cuarta parte de las lesiones traumáticas y causan el 50% de
las muertes por trauma. Son más frecuentes en el sexo masculino en edad económicamente activa.
El trauma torácico representa una causa importante de ingreso al servicio de urgencias. La mayoría se resuelven con la colocación de drenajes pleurales. La presencia de lesión abdominal se asocia
significativamente con mayor mortalidad.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0996917465 E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de
Ciencias Medicas
Teléfono: 0422390311
E-mail: http://www.ug.edu.ec
7
RESUMEN
El trauma de tórax es una patología muy frecuente en adultos jóvenes, muy común a nivel
mundial; la dirección actual del tratamiento es la realización de la toracotomía mínima debido
al riesgo hemodinámico que presentan las complicaciones como hemotórax, neumotórax,
tórax inestable. Especialmente en los casos de retraso del diagnóstico y tratamiento
oportuno, aunque existe controversia acerca de la realización de la correcta toracotomía.
El propósito de esta investigación son las complicaciones de la toracotomía minina en
todos los pacientes con trauma de tórax a los que se les realizo dicho procedimiento en
Hospital de especialidades Guayaquil Abel Gilbert Pontón en el periodo 2014-2015,
mediante la observación indirecta para disminuir el índice de complicaciones y mejorar
el estado hemodinámico de los pacientes. El presente estudio fue de tipo descriptivo,
retrospectivo de corte transversal. Se analizó todos los pacientes atendidos en el servicio
de emergencia de Cirugía General entre el 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre
del 2015. El género más afectado fue el masculino con el 92% (92) del total, la edad
media fue de 77,64 años. La mayor parte de población estudiada ingresó en el año 2014
con el 59,4% (85). Las complicaciones estuvieron presentes en el 14% de los pacientes
a los que se le realizo toracotomía mínima, los principales fueron hematoma, equimosis
de la pared torácica 14%, celulitis en el sitio de la inserción 14 %, infección del tracto
14% el estado hemodinámico estuvo comprometido en el 57% de los pacientes,
logrando una mejoría con la toracotomía realizada en el 98% de los casos estudiados, se
encontró relación entre la mejoría del estado hemodinámico del paciente y la realización
de la toracotomía mínima realizada en el servicio de emergencia.
Palabras clave: Neumotórax, hemoneumotórax, contusión pulmonar, toracotomía, sello de
agua, sonda pleural
8
ABSTRACT
Chest trauma is a very common disease in young adults, is a very common disease
worldwide; the current direction of treatment is the realization of the minimal
thoracotomy due to hemodynamic risk posed complications such as hemothorax,
pneumothorax, hemothorax, flail chest. Especially in cases of delayed diagnosis and
treatment, although there is controversy about the realization of the right thoracotomy.
The purpose of this research are the complications of minina thoracotomy in all patients
with chest trauma that underwent this procedure in Guayaquil specialty Hospital Abel
Gilbert Ponton in the period 2014-2015, through indirect observation to decrease rate of
complications and improve the hemodynamic status of patients .The present study was
descriptive, cross-sectional retrospective. all patients seen in the emergency service of
General Surgery between January 1, 2014 until December 31, 2015 was analyzed. The
most affected was the male gender with 92% (92) of the total, the average age was
77.64 years. Most study population entered 2014 with 59.4% (85). Complications were
present in 14% of patients who underwent thoracotomy minimum, the main ones were -
equimosis chest wall hematoma 14%, cellulitis at the site of insertion 14%, 14% tract
infection status hemodynamic was engaged in 57% of patients achieving an
improvement thoracotomy performed in 98% of the cases studied, the relationship
between the improvement of the patient's hemodynamic status and implementation of
the minimum thoracotomy performed in the service he found emergency
Keywords: Pneumothorax, hemothorax , pulmonary contusion , thoracotomy , water
seal chest tube
9
ÍNDICE GENERAL
Contenido
DEDICATORIA .............................................................................................................. 4
AGRADECIMIENTO .................................................................................................... 5
RESUMEN ....................................................................................................................... 7
ABSTRACT ..................................................................................................................... 8
ÍNDICE GENERAL........................................................................................................ 9
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................................... 12
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES .................................................................................. 13
CAPÍTULO I ................................................................................................................. 17
1. PROBLEMA .......................................................................................................................... 17
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................... 17
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 18
CAPÍTULO II................................................................................................................ 20
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 20
2.1 ANTECEDENTES CIENTIFICOS ......................................................................................... 20
2.2 BASES TEORÍCAS DE TRAUMA DE TORAX ................................................................... 25
2.2.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS DEL TORAX. ............................................................ 25
2.2.2 TRAUMA DE TORAX DEFINICION: .............................................................................. 28
2.2.3MECANISMOS DE TRAUMA ........................................................................................................... 28
2.2.4 CLASIFICACION DE LS TRAUMATISMOS TORACICOS: ................................................... 30
2.2.5 FISIOPATOLOGÍA GENERAL ......................................................................................................... 31
10
2.2.6ATENCIÓN Y MANEJO AVANZADO EN EL PRE HOSPITALARIO Y HOSPITALARIO.
................................................................................................................................................................................ 33
2.2.7CLASIFICACIÓN .................................................................................................................................... 35
2.2.8MANEJO INICIAL ................................................................................................................................. 35
2.2.9TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA .............................................................................................. 51
2.2.9TORACOTOMIA MINIMA ................................................................................................................. 53
2.2.10COMPLICACIONES ........................................................................................................................... 63
2.3 OPINIÓN DEL AUTOR .......................................................................................................................... 64
2.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS ....................................................................... 64
2.5 VARIABLES ............................................................................................................................................... 64
CAPÍTULO III .............................................................................................................. 65
3. MATERIALES Y MÉTODOS ................................................................................................... 65
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ...................................................................... 65
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ...................................................................................................................... 65
3.2.1 UNIVERSO: ............................................................................................................................................ 65
3.2.2 MUESTRA: ............................................................................................................................................. 66
3.3 VIABILIDAD .............................................................................................................................................. 66
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ................................................................................. 66
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ............................... 68
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN .................... 69
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................................... 69
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ..................................................................................................... 70
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................................................. 71
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ................................................................................................ 72
3.10.1RECURSOS HUMANOS: .................................................................................................. 72
3.10.2 RECURSOS FÍSICOS: ...................................................................................................... 72
11
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN ............................................................................................ 72
3.12 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS¡Error! Marcador no
definido.
CAPITULO IV .............................................................................................................. 73
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................................................ 73
4.1 RESULTADOS ........................................................................................................................................... 73
4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................................................................ 86
CAPÍTULO V ................................................................................................................ 87
5. CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 87
CAPÍTULO VI .............................................................................................................. 88
6. RECOMENDACIONES ............................................................................................................. 88
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 89
ANEXOS ............................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
12
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de los 100 pacientes trauma de torax en el Hospital de especialidades
Abel Gilbert Ponton Guayaquil. 2014-2015, según: Año de ingreso. .................................. 73
Tabla 2. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: Grupos etarios. ............................ 75
Tabla 3. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: sexo ............................................... 76
Tabla 4Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton. ............................................... 77
Tabla 5Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton. ............................................... 78
Tabla 6Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton. ............................................... 79
Tabla 7Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton. ............................................... 80
Tabla 8Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton. ............................................... 81
Tabla 9Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton. ............................................... 83
Tabla 10 Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton. ........................................... 85
13
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
ILUSTRACION 1………………………………………………………………………………………………………………… 77 ILUSTRACION 2………………………………………………………………………………………………………………… 78 ILUSTRACION 3………………………………………………………………………………………………………………… 79 ILUSTRACION 4………………………………………………………………………………………………………………… 80 ILUSTRACION 5………………………………………………………………………………………………………………… 81 ILUSTRACION 6…………………………………………………………………………………………………………………… 82 ILUSTRACION 7…………………………………………………………………………………………………………………… 83 ILUSTRACION 8………………………………………………………………………………………………………………… 84 ILUSTRACION 9…………………………………………………………………………………………………………………… 85 LUSTRACION 10………………………………………………………………………………………………………………… 86
14
INTRODUCCION
El tórax comprende la cavidad torácica y las paredes que la circunscriben, tiene forma
de cono, con la base mayor hacia abajo, mientras que la menor, el vértice, se
corresponde al límite inferior del cuello; encierra, en su interior, gran parte del sistema
respiratorio, una porción importante del tubo digestivo, el órgano central de la
circulación y los grandes vasos que de este parten.
El trauma es causado por una fuerza externa, o violencia contra el cuerpo humano que
constituye una causa significativa de mortalidad.
Según el ATLS (Advances Trauma Life Support), el trauma de tórax se produce por
acción de una fuerza externa que lesiona las estructuras óseas y órganos internos del
tórax y pone en riesgo la función de los órganos y la vida del paciente.
El trauma de tórax comprende todas las lesiones producidas en la pared torácica, en
órganos en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración,
desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y
electrocutamiento.
Clásicamente, el trauma de tórax se ha dividido en penetrantes y no penetrantes. Las
primeras tienen una solución de continuidad; hay comunicación del medio externo con
los órganos intratorácicos; entre ellas se encuentran fracturas expuestas, enfisema
subcutáneo, neumotórax abierto y heridas por arma de fuego o arma blanca.
En las no penetrantes, hay lesiones de uno o varios órganos sin haber comunicación con
el medio ambiente y en la actualidad son la mayor parte de las lesiones torácicas y se
producen a consecuencia de accidentes de tránsito, en las granjas, en las industrias, en
15
disputas y caídas, y entre estas se encuentran las fracturas cerradas, hemotórax,
neumotórax simple, tórax inestable y taponamiento cardiaco.
El manejo inicial de paciente politraumatizado se debe cumplir con todos los pacientes
del trauma de tórax. La valoración sistemática más adecuada es la que se describe en el
Advance Trauma Life Support del American College of Surgeons, método que permite
realizar una valoración rápida y precisa, con una orden para atender las prioridades a fin
de controlar en forma efectiva las lesiones que podrían llevar al paciente a la muerte.
La cirugía del tórax es la más joven rama de las ciencias quirúrgicas, cuando a finales
del siglo XIX, se habían conseguido progresos inimaginables en casi todos los
territorios quirúrgicos, gracias a la introducción de la anestesia y de la antisepsia, la
abertura del tórax (toracotomía), constituyó un problema sin solución, durante mucho
tiempo.
Las operaciones en el tórax no han estado exentas de complicaciones, las delicadas y
complejas estructuras, así como el limitado espacio en que se labora, han propiciado que
ocurran accidentes, fundamentalmente hemorrágicos, lesión pulmonar y de otros
órganos, también, la aparición de irregularidades que entorpecen el normal curso del
postoperatorio, las que dependen de los agentes anestésicos, la posición en que se
coloca al enfermo durante el acto quirúrgico y los cambios a que se somete, además de
las relacionadas con los drenajes y la recuperación del funcionamiento
cardiorrespiratorio.
Las toracotomías generan modificaciones fisiológicas importantes, que al desconocerse,
o no saber resolverlas oportunamente, pueden conducir rápidamente a grandes
trastornos y a la muerte del paciente. El establecimiento de nuevas vertientes médico-
16
quirúrgicas, ha proporcionado que la cirugía torácica sea siempre considerada con
atención por los cirujanos y constituye para muchos la meta hacia la que deben dirigir
sus esfuerzos.
El propósito de la investigación es analizar las complicaciones de la toracotomía
mínima en pacientes con trauma de tórax en el Servicio de Emergencia – Cirugía Menor
del Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón en el periodo Enero de 2014 –
Diciembre 2015, para de esta manera actualizar información de esta patología de gran
demanda en nuestro hospital y así obtener un índice menor de complicaciones
disminuyendo el tiempo de estadía hospitalaria.
Esta investigación será de tipo descriptiva, transversal, de diseño no experimental y
retrospectivo y asociación cruzada. Se analizara la información de todos los pacientes
con trauma de tórax en el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón captados
desde el mes de Enero de 2014 hasta el mes de Diciembre de 2015. Se establecerá sus
factores causales y relación con la edad, sexo, estado hemodinámico, mecanismos del
trauma, y tratamiento quirúrgico y se comparara con la estadística internacional de la
región. Se espera que este estudio sea base para futuras investigaciones comparativas
con otros estudios relacionados.
17
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las complicaciones de la toracotomía mínima en el trauma de tórax?
1.2 JUSTIFICACIÓN
El presente estudio se justifica ya que es un investigación de enfoque cualitativo y
cuantitativo, el diseño es no experimental, de tipo observacional, descriptivo,
transversal, retrospectivo que se realizara en el Hospital de Especialidades Dr. Abel
Gilbert Pontón en el servicio de emergencia periodo 2014-2015 .
Se realizara este estudio con el fin de fomentar la capacitación y actualización de
información sobre la realización de la toracotomía mínima en los pacientes con trauma
de tórax; para contribuir con recomendaciones o estrategias de prevención y para que
estos resultados sean de base para futuras investigaciones y puedan diseñar nuevas
líneas de investigación a partir de esta y porque lo que se desea con este estudio es
evitar las complicaciones, las infecciones preservar la función respiratoria,
hemodinámica y la vida del paciente.
18
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Es un estudio básico, de observación indirecta y descriptivo.
Campo: Salud pública.
Área: Cirugía.
Aspecto: Trauma de tórax.
Tema de investigación: Complicaciones de la toracotomía mínima en pacientes con
trauma de tórax en el Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón en periodo
2014-2015.
Lugar: Hospital de Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Que al conocer las correctas técnicas de la toracotomía mínima nos permitirán reducir
la gravedad de las complicaciones, en pacientes con trauma de tórax, del Hospital de
Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, a través de la recomendación de planes de
prevención.
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
1. ¿Cuáles son las complicaciones de la población de pacientes con trauma de tórax
que se le realizo la toracotomía mínima durante el periodo de estudio 2014 -2015?
2. ¿Cuáles son las causas más comunes de trauma de tórax que llevan a la realización
de toracotomía mínima?
19
3. ¿Cuál es la relación entre la supervivencia y la realización de la toracotomía?
1.6 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar y relacionar la gravedad de las complicaciones de la toracotomía mínima en
pacientes con trauma de tórax que ingresaron al área de emergencia Hospital de
Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2014 -2015, mediante la
revisión estadística obtenida de formularios de entrevistas realizadas a los pacientes que
han sufrido dicha lesión, para contribuir con recomendaciones que disminuya la
morbimortalidad de la patología.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Establecer las complicaciones de la población de pacientes con trauma de tórax
que se le realizo la toracotomía mínima durante el periodo de estudio.
2. Identificar las causas más comunes de trauma de tórax que llevan a la
realización de toracotomía mínima
3. Establecer la relación entre la supervivencia y la realización de la toracotomía
20
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES CIENTIFICOS
Los traumatismos torácicos constituyen la causa más frecuente de mortalidad, dada la
industrialización y modernos medios de transporte, siendo los responsables de gran
mayoría de estos traumatismos. Vázquez y Col de Perú (1994) encontraron que las
lesiones torácicas más frecuentes fueron el hemitórax en 38,33%, hemoneumotórax
33,75% y neumotórax 24,58%. Perry y Galvay reportaron que el 21% de los pacientes
con lesiones torácicas graves como neumotórax a tensión, traumatismo de graves vasos,
hemotórax masivo que llegan vivos al hospital mueren durante las primeras 24 horas e
incluso no llegan al hospital por su alta mortalidad.
En el estudio MIEMSS (Maryland), sobre 515 pacientes admitidos con traumatismo
cerrado de tórax, sólo 84 (16,3%) presentaron lesión exclusiva del tórax, mientras que
431 (83,7%) tenían lesiones extratorácicas. La mitad de estos últimos presentaban dos o
más sistemas comprometidos, además del tórax. Los pacientes que ingresan con shock
tienen una mortalidad diez veces mayor que quienes son admitidos sin alteraciones
hemodinámicas. En este grupo de pacientes, la mortalidad inmediata es debida a
contusión cardíaca o lesión aórtica.
En cuba las lesiones mortales por accidentes que traen consigo traumas torácicos,
aparecen ente las primeras causas de muerte para todas las edades, aunque con mayor
incidencia en niños, jóvenes y adultos mayores. Es necesario destacar que el reporte
establecido del año 2005 de cuba ubica a las lesiones por accidentes del tránsito y a las
21
caídas como responsable de casi el 70% de los fallecidos por esta causa, y con relación
a los años de vida potencialmente perdidos, ocuparon el quinto lugar de las diez
primeras causas de muerte, superado solamente 7 por las enfermedades del corazón, los
tumores malignos, Enfermedad cerebro vascular, e Influenza/Neumonía.
En los EE.UU es la cuarta causa de muerte de trauma torácico después de las
enfermedades coronarias, el cáncer y las enfermedades cerebros vasculares.
Una revisión de 24 series publicadas con datos de 4.620 pacientes, realizada por Rhee y
colaboradores confirmó la importancia de los mecanismos de lesión y los hallazgos
fisiológicos presentes en la predicción de la evolución. La sobrevida total fue del 7,4%,
con recuperación neurológica total en el 92,4% de los que sobrevivieron al alta. Estos
investigadores definen como signos de vida uno de los siguientes: actividad cardiaca
eléctrica, esfuerzo respiratorio espontáneo o respuesta pupilar. Un factor importante que
influencia la evolución es si los pacientes con paro cardiorrespiratorio son intubados en
la escena del accidente o no. En un estudio patrocinado por el Working Group, Ad Hoc
Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons-Committee on Trauma,
por su parte, se evaluaron 42 series que incluyeron un total de 7.035 toracotomías de
emergencia. La incidencia de sobrevida fue del 7,83%. Estratificadas por mecanismo de
lesión, se realizaron 4.482 toracotomías por injurias penetrantes con una sobrevida del
11,16%, y 2.193 toracotomías por injuria cerrada, con una sobrevida muy inferior, del
1,6%.
2.2 ANTECEDENTES HISTORICOS
En 1874, Schiff1 fue el primer autor en describir el concepto de masaje cardíaco. En
1896, Rehn comunicó el primer caso de reparación de una lesión cardíaca secundaria a
22
una herida por arma blanca en el ventrículo derecho. Seguidamente, en 1897, Duval
describió la esternotomía media ampliamente usada hasta nuestros días. Posteriormente,
la toracolaparotomía media fue descrita en 1901 por Igelsbrud como parte de la
resucitación de un paciente que sufrió un paro cardíaco post traumático. En 1906,
Spangaro describió la toracotomía antero lateral izquierda, incisión empleada en la
actualidad para abordar la cavidad torácica. En 1956, Zoll introdujo el concepto de
desfibrilación cardíaca externa, mientras que en 1960 Kouwenhoven1 describió la
resucitación cardiopulmonar convencional. En 1961, Beall fue el primer autor en
proponer que los pacientes que sufriesen un cese de la actividad cardíaca debían ser
sometidos de forma inmediata a una toracotomía de urgencia, ya fuese en el
Departamento de Urgencias (DU), en la sala de operaciones o en la sala de recuperación
y fue el primero en llevar a cabo este procedimiento. En 1966, este mismo autor6 fue el
primero en proponer el uso de la cardiorrafia en la sala de urgencias.
El traumatismo torácico es conocido y temido desde la antigüedad. A través del tiempo,
su mejor comprensión y el perfeccionamiento de su tratamiento han mejorado su
pronóstico. Así, por ejemplo, su letalidad durante la Primera Guerra Mundial fue de
24,6% y en la Segunda descendió 12%. Los traumatismos son la primera causa
mortalidad en menores de 40 años y representan el 20% de los ingresos en un hospital.
Perry y Galvay reportan que el 21% de los pacientes con lesiones torácicas graves como
neumotórax a tensión, traumatismo de grandes vasos, hemotórax masivo que llegan
vivos al hospital mueren durante las primeras 24 horas e incluso no llegan al hospital
por su alta mortalidad.
23
Mattila y otros en su estudio de 511 pacientes que sufrieron heridas penetrantes de
tórax, ingresados en el Hospital Central Universitario de Helsinki, Finlandia, durante un
periodo de 25 años (1952-1977), encontraron que 385 presentaron hemotórax o
neumotórax y fallecieron 9, todos con lesiones cerebrales o abdominales asociadas.
Pérez y otros reportaron en 1985 un total de 91 pacientes ingresados por traumatismo.
Los ingresos por cirugía de urgencia en aquel periodo; 42 de estos fueron de tórax.
Hubo 4 casos que se debieron a accidente de trabajo. Fallecieron 5 pacientes (5,5%).
Frazier y Brand plantean que las causas de shock en los primeros minutos después del
accidente se deben a la rotura de la aorta o de la vena cava, una lesión del hígado o vena
hepática, un neumotórax a tensión o un taponamiento cardiaco. Rodriguez loeches y La
Rosa reportaron, en los hospitales Carlos J. Finlay y Luis Diaz Soto en un periodo de 5
años, la admisión de 100 heridas de tórax: 68 a causa de arma blanca y 32 por arma de
fuego. En este reporte 13 pacientes fallecieron: 7 por lesiones de grandes vasos, 4
presentaron además lesiones de vísceras intraabdominales y 2 por otras circunstancias.
EPIDEMIOLOGÍA
Se estima que los traumatismos de tórax son responsables directos del 25 al 30% de las
muertes traumáticas y contribuyen significativamente a otro 25 a 50% de las muertes
relacionadas con el trauma. En muchos pacientes que ingresan con traumatismo grave
de tórax, el diagnóstico y tratamiento rápido y adecuado pueden marcar la diferencia
entre la vida y la muerte. Los traumatismos de tórax pueden clasificarse en cerrados y
penetrantes. Esta distinción está basada principalmente en la presencia de una pared
torácica intacta (trauma cerrado) o de una alteración de la integridad de la misma,
produciendo, aun en forma transitoria, una comunicación entre el contenido interno del
24
tórax y el medio ambiente (trauma penetrante). El traumatismo penetrante
habitualmente es el resultado de la aplicación directa y abrupta de una fuerza mecánica
sobre un área focal pequeña en la superficie externa del tórax, por lo general con un
proyectil o un arma blanca. El traumatismo cerrado de tórax es mucho más frecuente
que el traumatismo penetrante, representando cerca del 90% de todas las lesiones
torácicas que se producen en la vida civil. Las lesiones específicas asociadas con el
traumatismo cerrado de tórax resultan de la transferencia directa de energía hacia la
pared torácica y el contenido visceral, así como de la magnitud de la desaceleración que
las estructuras torácicas sufren en el momento del impacto. Los traumatismos cerrados o
no penetrantes varían desde las contusiones y las simples fracturas costales, hasta el
aplastamiento del tórax, que determina profundas alteraciones fisiológicas que pueden
ser fatales si no se tratan rápida y correctamente. En el estudio MIEMSS (Maryland),
sobre 515 pacientes admitidos con traumatismo cerrado de tórax, sólo 84 (16,3%)
presentaron lesión exclusiva del tórax, mientras que 431 (83,7%) tenían lesiones
extratorácicas. La mitad de estos últimos presentaban dos o más sistemas
comprometidos, además del tórax. Las lesiones asociadas incluían: traumatismo de
cráneo en 222 pacientes, fracturas de las extremidades en 205, lesión intraabdominal en
147 y lesiones diversas (traumatismos raquimedulares, fracturas pelvianas, traumatismo
facial y lesión de tejidos blandos) en 181. Los accidentes de automóvil son la causa
aislada más frecuente de traumatismo cerrado de tórax y presentan la mayor mortalidad.
Los pacientes que ingresan con shock tienen una mortalidad diez veces mayor que
quienes son admitidos sin alteraciones hemodinámicas. En este grupo de pacientes, la
mortalidad inmediata es debida a contusión cardíaca o lesión aórtica. Las muertes
tempranas, que ocurren entre 30 minutos y tres horas del accidente, son producidas por
25
taponamiento cardíaco, obstrucción de la vía aérea o hemorragia no controlada. Las
muertes tardías se deben a complicaciones respiratorias, infecciones y más raramente a
lesiones desapercibidas. El 85% aproximadamente de los pacientes con traumatismos
torácicos se tratan satisfactoriamente con observación, analgesia, drenaje pleural y
soporte respiratorio. El resto de los traumatismos, ya sean cerrados o penetrantes,
requerirán una toracotomía.
Aunque es conocido que el trauma es la principal causa de muerte en las primeras
cuatro décadas de la vida, son escasas las estadísticas relativas al rol del traumatismo de
tórax en esta mortalidad. Kulshrestha y col., recientemente evaluaron la incidencia de
mortalidad y los factores relacionados con la misma en un grupo de 1.359 pacientes con
traumatismo de tórax en un centro de trauma de EE.UU. (Baystate Medical Center). La
mortalidad total fue del 9,4%. La muerte fue atribuida a la lesión orgánica más severa
en pacientes con trauma multisistémico, comprobándose que el 36,7% murieron por una
causa no cardiotorácica, 15,6% por una lesión aórtica, 14% por una lesión abdominal,
12,5% por una lesión cardiaca, 10,9% por una lesión pelviana, y 10,2% por una lesión
cerebral. El 56,3% de las muertes se produjo inmediatamente luego del arribo o dentro
de las primeras 24 horas del mismo.
2.2 BASES TEORÍCAS DE TRAUMA DE TORAX
2.2.1 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS DEL TORAX.
El tórax presenta una forma cónica de base inferior deprimida en sentido
anteroposterior. Es una de las grandes cavidades corporales. Tiene una forma cónica y
se ubica entre los miembros torácicos, donde está sostenida por los músculos de la
26
cintura torácica. En su interior se encuentran protegidos los órganos esenciales de la
respiración y de la circulación
Esqueleto del tórax
En dorsal: la totalidad de las vértebras torácicas, donde el conjunto de sus cuerpos
forman una cresta saliente hacia el interior de la cavidad torácica. En ventral: el
esternón dividido en tres partes, llamadas manubrio, cuerpo y proceso xifoideo. - En
lateral: las costillas. Estas se disponen como arcos, convexos hacia lateral y caudal,
articuladas por sus extremos en los huesos impares del esqueleto torácico. El extremo
dorsal articula por dos puntos (cabeza y tubérculo) con las vértebras torácicas (excepto
el primer par de costillas que articula en parte con la séptima cervical). El extremo
ventral se prolonga por el cartílago costal, el cual articula directa (costillas esternales) o
indirectamente (costillas esternales) con el esternón. Las costillas flotantes no articulan
con el arco costal.
ARTICULACIONES
Las articulaciones son varias, de distinto tipo y género articular: • Costo-vertebrales:
son articulaciones sinoviales de género planiforme. Costocondrales: en general son
articulaciones fibrosas, pero en el bovino la mayoría (costillas 2 a 10) son de tipo
sinovial planiforme. Esterno-costales: son articulaciones sinoviales de género
planiforme. Intercondrales: forman el arco costal, Es una sindesmosis. Entre las
esternebras, son en general sincondrosis En conclusión, las paredes del tórax están
formadas por múltiples elementos óseos, cartilaginosos y ligamentosos, los que
articulados permiten una movilidad conjunta de las paredes torácicas. Articulación
costo-central Clasificación: sinovial, planiforme Superficies articulares Medios de
27
unión: cápsula articular ligamento radiado de la cabeza costal ligamento intraarticular
de la cabeza costal y ligamento intercapital ó conjugado Articulación costo-transversa
Clasificación: sinovial, planiforme Superficies articulares Medios de unión: cápsula
articular ,ligamento costotransverso , ligamento lumbocostal (última articulación de la
serie).
Músculos de las paredes del tórax Los músculos son los agentes activos de la mecánica
respiratoria. Existen músculos con función inspiratoria y otros que actúan en la
espiración forzada (la espiración normal es pasiva). Noten que todos los músculos que
toman inserción sobre el esqueleto del tórax pueden participar eventualmente en la
mecánica respiratoria.
Comprenden: 1. un grupo dorsal, incompleto, formado por el músculo largo del cuello;
2. un grupo ventral, que incluye al músculo transverso del tórax y al músculo recto
torácico; 3. un grupo craneal integrado por los músculos escalenos ventral, medio y
dorsal; 4. un grupo caudal, constituido por un único músculo: el diafragma y, 5. un
grupo lateral que agrupa a los músculos intercostales, externos e internos, a los
músculos elevadores de las costillas y al músculo retractor de la última costilla.
Los espacios intercostales son más amplios en la parte anterior del tórax; este detalle
reviste importancia cuando estudiamos los derrames pleurales, neumotórax, punciones
exploradoras, etc. La arteria mamaria interna se sitúa a media pulgada del esternón, a
nivel del segundo y tercer arcos costales. En este punto se localiza para ligarla en caso
de herida o ruptura. Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco costal (borde
inferior de la costilla); a nivel de la línea axilar posterior ocupan una posición media en
el espacio, por lo cual existe el peligro de herirlos en las punciones Las vértebras
28
torácicas forman en su conjunto una curvatura de convexidad posterior, a veces
ligeramente desviada a la derecha por el mayor uso de la extremidad superior de ese
lado o posiblemente por la presión que ejerce la aorta torácica. A cada lado de ellas se
encuentran los espacios costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apófisis
transversales y la extremidad costal posterior. La apófisis espinosa de la séptima
vértebra cervical es muy prominente y sirve de punto de referencia para localizar el
resto de la columna dorsal. Las apófisis espinosas de la primera y segunda vértebras
dorsales son prominentes también y se relacionan directamente con el cuerpo de su
correspondiente vértebra. El resto de las apófisis espinosas se dirigen hacia abajo y cada
una se relaciona con el cuerpo de la vértebra inmediata inferior, detalle a tener en cuenta
para localizar por palpación las zonas afectadas. A partir de la duodécima vértebra
dorsal las apófisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a relacionarse directamente
con su correspondiente cuerpo vertebral. (Testud L, 2010).
2.2.2 TRAUMA DE TORAX DEFINICION:
Se define TRAUMA, como el daño intencional producido al organismo por exposición
brusca a una fuente de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que
supera su margen de tolerancia o a la anuncia de elementos esenciales para la vida,
como el calor o el oxígeno. El trauma es la tercera causa de muerte cuando se
consideran todos los grupos etarios, y la primer causa entre 1 y 45 años. Es el
responsable de 2 de cada tres muertes en niños, y de 3 de 4 muertes en adultos.
2.2.3MECANISMOS DE TRAUMA
El trauma de tórax, como el trauma general, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en
abierto y cerrado: El trauma abierto o penetrante corresponde a una lesión que viola la
29
integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que
atraviesa la pleura parietal. Es el tipo más común en nuestro medio y es causado por
heridas por arma blanca y por arma de fuego. En la herida por arma blanca la lesión se
produce únicamente en el trayecto que compromete el tejido penetrado, a diferencia de
la lesión por proyectil de arma de fuego, en la cual no sólo hay afección por el trayecto
del proyectil (cavidad permanente), sino también por la energía cinética que éste
transfiere a los tejidos por donde cruza (cavidad temporal). Al observar la fórmula de la
energía cinética, EC = Ω M x V2 , se ve cómo el componente que mayormente afecta el
resultado es la velocidad. Por ello los proyectiles de alta velocidad (>1500 m/seg) son
los que producen máximo daño en los tejidos por inducir una mayor cavidad temporal;
es 36 veces mayor la lesión de los proyectiles de alta velocidad que la de los proyectiles
de baja velocidad. Las armas militares son de alta velocidad, a diferencia de las civiles,
que son de baja velocidad. Siendo el pulmón un órgano que no es totalmente sólido sino
conformado por un considerable volumen de aire, la absorción de la energía cinética
puede ser menor en comparación con otros órganos más sólidos, como el hígado, por
ejemplo.El trauma cerrado o contundente resulta de la aplicación de energía sobre los
tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad. La lesión se produce por
mecanismos de dispersión de la energía cinética, compresión y aceleración y
desaceleración. Este tipo de trauma se asocia con la mayor mortalidad en los Estados
Unidos, y es causado principalmente por accidentes de tránsito.
30
2.2.4 CLASIFICACION DE LS TRAUMATISMOS TORACICOS:
SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN
PENETRANTES O ABIERTOS
Herida de arma blanca :Punzantes Cortante
Heridas de proyectil de arma de fuego :De baja velocidad (< 750 m/s) , De alta
velocidad (> 751 m/s)
Misceláneas : Otros elementos lesivos internos o externos
NO PENETRANTES O CERRADOS
Acción directa (golpe o choque directo)
Acción indirecta: Compresión, Alteración de la velocidad, Aceleración brusca,
Desaceleración brusca, Torsión, Deslizamiento, Inmersión
SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO
Torácicos puros
Torácicos combinados o politraumatismos
Cervicotorácicos
Toracoabdominales
Craneales y torácicos
SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA
Grado 1 (No comprometen pleura)
Grado 2:
Penetran pleura parietal
Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar
PERFORANTES O TRANSFIXIANTES
(Entran y salen del tórax y comprometen Otras cavidades)
31
Grado 3
Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región Cervical (Dos cavidades)
Grado 4
Penetran pleura,pulmón,mediastino y el otro hemitórax o Abdomen o región cervical (
tres cavidades o regiones.
SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO
Normales o compensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 ↑, Frecuencia
Cardiaca: 110 ↓, diuresis satisfactoria
Anormales o descompensados hemodinamicamente Presión Arterial: 90/60 o ↓,
Frecuencia Cardíaca: 120 o ↑, oligoanuria o anuria.
Ambos pueden ser estables (se mantienen los parámetros con el correr del tiempo) o
inestables.
2.2.5 FISIOPATOLOGÍA GENERAL
Los mecanismos principales de lesión pulmonar en el traumatismo cerrado de tórax
Pueden ser categorizados en precoces y tardíos. Los mecanismos precoces hacen
referencia a las lesiones relacionadas con las fuerzas mecánicas directas e indirectas
transmitidas en el momento del trauma, así como cualquier lesión asociada con los
esfuerzos iniciales de reanimación. Las injurias tardías resultan de la respuesta
inflamatoria sistémica secundaria al daño tisular inicial, así como de la adición de
cualquier agresión ulterior, tanto pulmonar como sistémica, que pueda magnificar en
forma significativa el grado de disfunción pulmonar inicial.
Disfunción pulmonar precoz por el traumatismo. La severidad de la lesión resultante
De un impacto directo se relaciona con la magnitud y duración de la fuerza aplicada, s
velocidad y el área de contacto. Factores adicionales que pueden agravar la injuria son
32
la presencia de fuerzas de desaceleración o de compresión. Una fuerza de compresión
brusca, como la que se produce en los impactos frontales, resulta en un desplazamiento
anteroposterior del esternón y de las costillas. La compresión y descompresión
pulmonar bilateral rápida puede producir una grave lesión con disrupción y laceración
parenquimatosa. En los adultos jóvenes, con costillas más elásticas, el desplazamiento
anteroposterior del tórax puede ser considerable, aun sin producir fracturas. El grado de
lesión pulmonar puede ser groseramente subestimado en estas condiciones. En los
pacientes ancianos, con costillas más rígidas, se pueden producir fracturas aun con
mínimos desplazamientos, lo cual, en cierta medida, puede proteger al parénquima
subyacente.
La presencia de una lesión grave de la pared torácica demuestra que la magnitud del
Impacto ha sido grande, en cuyo caso las lesiones asociadas son comunes, lo cual
aumenta la morbimortalidad. Las injurias asociadas también aumentan marcadamente el
grado de falla pulmonar. Lesiones precoces asociadas con la reanimación. Las
complicaciones más comunes asociadas con la reanimación son el barotrauma, la
inadecuada restitución de volumen, en el sentido de la hipo o de la hipervolemia, y la
falta de detección de las lesiones asociadas. El barotrauma es consecuencia de la
ventilación manual con volumen y presiones no conocidas que producen presiones
pulmonares elevadas en la vía aérea, lo cual se asocia con mayor daño alveolar, y que
puede incluso conducir al neumotórax hipertensivo. En caso de traumatismo
encefalocraneano asociado, la hiperventilación puede producir vasoconstricción
cerebral agravando el daño neurológico. La hipervolemia puede agravar
considerablemente el grado de compromiso parenquimatoso en presencia de contusión
33
pulmonar. La hipovolemia, por su parte, puedemagnificar la respuesta inflamatoria
sistémica y ser causa predisponente de la falla pluriparenquimatosa.
La no detección de otras lesiones, en particular la injuria abdominal, conduce a retardo
del tratamiento y subsecuente destrucción tisular o infección, en particular si están
lesionadas vísceras huecas.
Complicaciones tardías.
La respuesta al estrés del traumatismo de tórax, especialmente con la adición de otras
lesiones, conduce a cambios mayores en el pulmón y en el resto de la economía, los
cuales se hacen evidentes horas o días después del evento condicionante. El resultado de
esta respuesta puede amplificar la lesión pulmonar, evolucionando hacia el síndrome de
dificultad respiratoria aguda y a la falla pluriparenquimatosa. Si a ello se agrega la
infección, que actúa como segundo insulto sobre un sistema ya estimulado, se producirá
una significativa amplificación de la respuesta del huésped, con el consiguiente
desarrollo de una respuesta
Inflamatoria sistémica masiva o inflamación maligna.
2.2.6 ATENCIÓN Y MANEJO AVANZADO EN EL PRE
HOSPITALARIO Y HOSPITALARIO.
Evaluación primaria: Se realizara la evaluación y el tratamiento de forma paralela y
simultánea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir
resolviendo los problemas vitales en la medida que los vamos encontrando, y siempre
en este orden y no otro.
34
A. Vía aérea y control de columna cervical. Permeabilidad, estabilidad y seguridad de
la vía aérea, aspiración de secreciones, fijación de columna cervical firme y segura,
cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica.
B. Respiración. Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión
de heridas torácicas abiertas, toracentesis y drenajes torácicos.
Durante la valoración de A, se debe valorar la permeabilidad de la vía aérea y que B
ventilación sea efectiva. Ante la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria
pensar: Neumotórax Enfisema subcutáneo o mediastinal Neumotórax hipertensivo
Neumotórax abierto Fracturas costales múltiples Tórax inestable
C. Circulación y control de hemorragias. Compresión directa de los sitios de
hemorragia, evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede no tener pulsos
femoral y radial), masaje cardiaco externo, instalación de dos vías venosas periféricas
proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos
endovenosos, analgesia y sedación, monitorización cardiaca.
Durante la valoración de C, frente a anemia o shock hipovolémico, pensar en:
Hemotorax masivo Taponamiento cardíaco Ruptura Aórtica La mayoría de los
traumatismos torácicos 75-85 % se solucionan con maniobras salvadoras de vida y o
procedimientos quirúrgicos menores: 1) Toracocentesis 2) drenaje pleural 3)
Pericardiocentesis 4) Ventana xifopericárdica 5) Cricotiroidotomía 6) Traqueostomía.
D. Déficit neurológicos.
E. Exposición corporal y abrigo.
35
2.2.7CLASIFICACIÓN
Teniendo en cuenta la magnitud de las lesiones, el traumatismo de tórax puede
clasificarse en distintos grados, tal como se indica en la Tabla 1, los cuales definen por
su parte la metodología diagnóstico-terapéutica.
2.2.8 MANEJO INICIAL
El traumatismo de tórax puede causar un deterioro respiratorio o circulatorio aislado, o más
frecuentemente una combinación de ambos. Las primeras medidas de manejo en el paciente
traumatizado son básicas e incluyen los estándares de soporte vital: vía aérea, respiración y
circulación. La vía aérea y la respiración deben ser aseguradas desde el principio. No se puede
esperar una evolución favorable si la disponibilidad de oxígeno a los tejidos no es adecuada. En
el paciente inconsciente, el control de la vía aérea es sinónimo de intubación endotraqueal. El
próximo paso es la estabilización cardiovascular. Nunca se debe subestimar el riesgo de shock
hipovolémico en el paciente traumatizado. La exanguinación es la causa de muerte en el 30% de
las víctimas de traumatismos. Una vez que el paciente se ha estabilizado desde el
punto de vista respiratorio y hemodinámico, se debe realizar una evaluación más
detallada. El manejo inicial de un traumatismo grave de tórax estará dirigido a la
estabilización pulmonar cardíaca. El deterioro cardiopulmonar asociado con el trauma
tiene varias causas posibles: Hipoxia secundaria al paro respiratorio, la obstrucción de la
36
vía aérea, grandes neumotórax abiertos, lesión traqueobronquial o trauma
toracoabdominal, Lesión de estructuras vitales, tales como el corazón, la aorta o las
arterias pulmonares, Trauma encéfalo craneano severo con colapso cardiovascular,
Problemas médicos previos u otras condiciones que conducen al trauma, tal como el
paro cardiaco (por fibrilación ventricular) en el conductor de un vehículo, Disminución
del volumen minuto cardiaco o disociación electromecánica por un neumotórax a
tensión o un taponamiento cardiaco, Gran pérdida de sangre que conduce al shock
hipovolémico y a la disminución del aporte de oxígeno. Los procesos que requieren una
acción inmediata incluyen la obstrucción de la vía aérea, el neumotórax a tensión o
abierto, el tórax flotante, el hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco.
La obstrucción de la vía aérea debe ser diagnosticada y tratada de acuerdo con los
principios establecidos, que se analizarán en un capítulo individual. La presencia de
murmullo vesicular asimétrico o de movimientos asimétricos de la pared torácica
sugiere un neumotórax a tensión, que debe ser rápidamente confirmado con una
radiografía. El tratamiento incluye la colocación de un trócar en el segundo espacio
intercostal a fin de equilibrar la presión intratorácica con la presión atmosférica. A
continuación se colocará un tubo de drenaje pleural. La ventilación inadecuada por un
neumotórax abierto es obvia. El tratamiento de emergencia incluye la cobertura de la
solución de continuidad con un apósito oclusivo estéril y la colocación de un drenaje de
tórax. La brecha no debe ser cubierta hasta que el tubo no esté colocado, para evitar el
riesgo de convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión. Una vez
colocado el tubo de tórax en un paciente con hemotórax y o neumotórax, se lo debe
reevaluar con una radiografía. La persistencia del neumotórax plantea la posibilidad de
una ruptura del árbol bronquial. El diagnóstico de tórax flotante es aparente por el
37
movimiento paradójico en una porción de la pared torácica y por crepitación palpable.
La gravedad de esta injuria se relaciona más con la contusión subyacente del pulmón
que con el tamaño del segmento flotante. El tratamiento puede ser conservador, con
asistencia respiratoria mecánica; o con fijación quirúrgica, según la gravedad de la
lesión y la repercusión cardiorrespiratoria que determine. El hemotórax masivo y el
taponamiento cardíaco presentan otros problemas. Los pacientes con hemotórax masivo
requieren rápido reemplazo de la volemia y un drenaje con tubo de tórax. Algunos
requieren toracotomía.
TRAUMATISMOS DE LA PARED TORÁCICA FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN
Y DE LA ESCÁPULA
Las fracturas costales se producen en aproximadamente el 45% de los casos de
traumatismo no penetrante del tórax. Son más comunes en los adultos, ya que la mayor
elasticidad de las costillas y los cartílagos costales en los niños les permiten asimilar el
traumatismo sin que se produzcan fracturas. Las fracturas de la caja torácica
involucran con más frecuencia las costillas medias e inferiores, que están rígidamente
fijadas por detrás a la columna vertebral y por adelante al esternón. Las tres primeras
costillas se hallan protegidas por la cintura escapular y las tres últimas son flotantes,
más móviles y se fracturan menos frecuentemente.
Según el tipo y la magnitud de la lesión, puede fracturarse una o más costillas. Un
traumatismo directo tiende a hundir los fragmentos óseos sobre un área limitada, y con
frecuencia causa laceración de la pleura, pulmón y vasos intercostales. Si el
traumatismo actúa sobre una zona extensa, especialmente en proyección
anteroposterior, las costillas pueden ser desplazadas hacia afuera, causando un trastorno
38
respiratorio sin lesión de las estructuras subyacentes. La lesión de los tejidos blandos y
la piel puede ser fuente secundaria de infección. Ocasionalmente, las fracturas costales
se acompañan de enfisema subcutáneo sin neumotórax. Una explicación es que la
fusión preexistente de las pleuras parietal y visceral permite que escape aire desde el
pulmón hacia el espacio subcutáneo sin ingresar en la cavidad pleural. Especial
consideración merecen las fracturas de las primeras tres costillas, ya que pueden ser
indicadoras de lesiones de las vías aéreas superiores y de estructuras vasculares. En una
serie de rupturas traqueobronquiales, en el 53% de los casos existía lesión concomitante
de una o más de las tres primeras costillas. Tradicionalmente se consideró que la
mortalidad en pacientes con ruptura de la primera costilla era elevada. Sin embargo,
cuando se analizaron casos de fracturas aisladas de la primera costilla, se observó que
la mortalidad sólo alcanzaba al 1,5%. La ruptura de las últimas costillas (décima a
duodécima), por su parte, puede asociarse con lesión de las vísceras subyacentes:
hígado, bazo, diafragma y riñón, la cual debe ser descartada mediante el estudio con
ultrasonido o tomografía computada. El síntoma primario de la fractura costal es el
dolor, que se agrava con la inspiración profunda o la compresión local. Con frecuencia
existe crepitación. El dolor torácico puede ser tan severo como para restringir la
ventilación en el sitio de lesión, produciendo atelectasias y disminuyendo el murmullo
vesicular a la auscultación. El diagnóstico se confirma habitualmente por la radiografía
de tórax, aunque algunas fracturas pueden no ser evidentes en las radiografías iniciales.
La utilidad primaria de la radiografía es la identificación de las lesiones asociadas. Se
debe tener en cuenta que las fracturas costales por sí mismas se pueden asociar con una
significativa pérdida de sangre, estimándose una cantidad de 100 a 150 ml por cada
fractura en el área local de lesión. En presencia de múltiples fracturas, la pérdida puede
39
ser considerable, aun en ausencia de pérdida externa visible o de colección en la
cavidad pleural. Los ancianos presentan un riesgo aumentado de morbilidad y
mortalidad por fracturas costales. Se ha comprobado que los pacientes mayores de 65
años con tres o más fracturas costales tienen un aumento de cinco veces en la
mortalidad y un aumento de cuatro veces en la incidencia de neumonía en comparación
con los pacientes más jóvenes. La incidencia de Síndrome de Dificultad Respiratoria
Aguda (SDRA) también está aumentada en los ancianos. La mayoría de las
complicaciones resultantes de las fracturas costales están relacionadas con el dolor, que
limita la función pulmonar. La incapacidad del paciente de eliminar las secreciones en
forma adecuada y el desarrollo de atelectasias son factores de riesgo para el desarrollo
de infección pulmonar e insuficiencia respiratoria. En adición, la ventilación mecánica
prolongada aumenta el riesgo de neumonía, y el dolor producido por las fracturas
costales puede dificultar la salida del respirador. Como resultado, el cuidado de los
pacientes con fracturas costales se ha focalizado en un adecuado control del dolor y una
quinesioterapia agresiva para optimizar la función pulmonar. Aunque la forma más
común de aliviar el dolor es la administración intravenosa de narcóticos, también se han
empleado otras técnicas, incluyendo el bloqueo anestésico local, la infusión pleural a
través de un catéter y la anestesia epidural. Algunos estudios han sugerido que la
anestesia epidural resulta en una mejoría en los volúmenes pulmonares, una reducción
en la falla respiratoria y una mejoría del pronóstico. Aunque las técnicas de anestesia
regional son preferibles para el control del dolor en pacientes con múltiples fracturas
costales, se debe ser extremadamente cauteloso cuando se realizan estas técnicas en
pacientes traumatizados, teniendo en cuenta las lesiones asociadas y la posibilidad de
procesos evolutivos (ruptura esplénica, hemotórax retardado, etc.). Las fracturas del
40
esternón son infrecuentes, ocurriendo en el 8 al 10% de los traumas cerrados graves del
tórax. Se manifiestan comúnmente por dolor en el sitio de lesión, edema, equimosis y
deformidad local. El diagnóstico se hace habitualmente sobre la base de la observación
y palpación y, cuando es posible, mediante la radiografía lateral. Las lesiones asociadas
con la fractura esternal por lo general superan el significado de la fractura en sí. La
tomografía de tórax puede contribuir a la detección de un hematoma retroesternal, que
puede resultar de la laceración de los vasos mamarios internos por los fragmentos
fracturarios. La TAC también es útil para evaluar la integridad de las uniones
condrocostales.
Las fracturas esternales pueden producir una lesión miocárdica asociada, tal como la
contusión miocárdica, que puede inducir arritmias significativas e inestabilidad
hemodinámica. Se admite que la incidencia de lesión cardiaca en asociación con
fracturas del esternón varía entre el 18 y el 62%. Otras lesiones asociadas incluyen
ruptura de grandes vasos u otros órganos torácicos, y pueden coexistir lesiones
abdominales, espinales y craneoencefálicas. La dislocación esternoclavicular puede ser
de gran importancia si la extremidad medial de la clavícula se desplaza hacia atrás y
lesiona a la tráquea, esófago, nervios en el mediastino superior o a los grandes vasos en
la base del cuello. Estas lesiones son más frecuentes en adultos jóvenes. El examen más
adecuado para explorar esta región es la tomografía axial computada. Los pacientes con
fractura aislada del esternón, electrocardiograma normal y ausencia de dolor
significativo no necesitan hospitalización. El tratamiento específico incluye el control
del dolor y evitar la movilización inadecuada. Rara vez es necesaria la fijación
quirúrgica debido al dolor intenso y/o a un desplazamiento significativo. Las fracturas
de la escápula son infrecuentes, pero indican la presencia de un traumatismo grave. En
41
general se asocian con traumatismo de cráneo o columna cervical, u otras lesiones
mayores. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor local y contractura muscular
sobre el sitio de la fractura, la cual se diagnostica por radiografía de tórax o
preferentemente por TAC. Las lesiones torácicas asociadas incluyen contusión
pulmonar, fracturas costales, y lesión de las arterias subclavia, axilar y braquial
ipsilateral en el 11% de los casos. La disociación escápulo-torácica es un gravísimo
desgarro de la extremidad superior en la cual se conserva intacta la piel. Las lesiones
asociadas incluyen la disrupción de la articulación escápulo-torácica, la separación
esternoclavicular, una fractura clavicular y la separación de la articulación
acromioclavicular. Es común la presencia de fracturas del miembro ipsilateral y otras
lesiones traumáticas graves. Los pacientes se pueden presentar con un espectro de
deficiencias neurológicas y vasculares, incluyendo la ruptura u oclusión de la arteria
subclavia y una plexopatía braquial completa. En estos casos es recomendable realizar
una angiografía de emergencia antes de la cirugía para determinar el lugar de la injuria
vascular.
TÓRAX FLOTANTE
Siempre que un segmento de pared torácica pierde su continuidad con el resto de la
caja torácica por una serie de fracturas costales, se habla de tórax flotante. Si las
fracturas persisten engranadas entre sí, los trastornos ventilatorios serán de poca
importancia, ya que la pared conservará su rigidez. Por el contrario, el segmento costal
que pierde su solidaridad con el resto flotará libremente en función de las fuerzas
ambientales y alterará en forma acentuada la función cardiorrespiratoria. Condiciones
etiológicas. El tórax flotante es raro en el niño y en el adulto joven, ya que la caja
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torácica es extremadamente elástica. Para que los arcos costales se rompan, se requiere
una fuerza considerable que genere lesiones endotorácicas, en general mortales por sí
mismas. La edad más frecuente de esta lesión es entre los 30 y los 40 años y la causa
habitual, un accidente automovilístico o un aplastamiento. En estos casos, el
traumatismo suele ser violento, lo cual determina no sólo lesiones parietales sino
también lesiones endotorácicas (contusión pulmonar, ruptura traqueobronquial, lesiones
esofágicas, vasculares o diafragmáticas). Esta noción implica que el tórax flotante se
halla en un paciente portador de un traumatismo mayor. Frecuencia. Se estima que los
traumatismos torácicos aparecen en el 30% de los grandes accidentes automovilísticos,
y es muy difícil establecer la frecuencia del tórax flotante. En los pacientes con tórax
flotante son muy frecuentes las lesiones asociadas. En las estadísticas, se encuentra una
variedad muy grande de lesiones viscerales o esqueléticas extratorácicas, de las cuales
las encefalocraneanas son las más graves. Formas anatómicas. En el tórax flotante
clásico, donde se superpone una doble hilera de fracturas, la zona desencajada es la
causa principal de la inestabilidad parietal. Sin embargo, las costillas vecinas, que han
perdido su punto de apoyo verdadero, también tienen cierto grado de flotación. Cuando
existe una sola hilera de fracturas superpuestas, la inestabilidad también puede ser muy
grande. Se evidencia sobre todo en los casos de fracturas anteriores, condrales o
costocondrales; se habla en estos casos de tórax en bisagra. Debe advertirse que el
examen radiográfico puede no evidenciar este tipo de fracturas. El diagnóstico se basa
en la observación clínica de una movilidad torácica anormal. La movilidad parietal es
más importante en las lesiones anteriores o laterales, y nula o mínima en las lesiones
posteriores, donde la pared está inmovilizada por la masa muscular posterior y el apoyo
43
del paciente sobre el lecho. El tórax flotante puede ser unilateral, bilateral o complejo,
con movilización parietal flotante anárquica.
El dolor vinculado con el traumatismo de tórax es una causa primaria de deterioro
funcional. En efecto, produce espasmo muscular, lo cual determina una alteración del
patrón de ventilación, con aumento de la frecuencia respiratoria y disminución del
volumen corriente. Esto provoca una disminución de la capacidad residual funcional,
con hipoxemia y normocapnia o hipocapnia. A ello se agrega una supresión de la tos,
con la consiguiente retención de secreciones. La compliance de la pared torácica puede
estar considerablemente disminuida por el espasmo muscular, la presencia de
hematomas o la retención de agua extravascular. Esta disminución de la compliance
produce un aumento del trabajo respiratorio. La presencia de áreas de contusión
pulmonar se asocia con alteraciones de la relación V/Q, lo cual puede explicar la
hipoxemia progresiva. Las alteraciones de la cavidad pleural, bajo la forma de
hemotórax o neumotórax, agregan un componente restrictivo a los factores precitados
de disfunción respiratoria. La retención de secreciones, en general de tipo hemático por
la contusión pulmonar, conduce a la obstrucción de la vía aérea, lo cual crea áreas de
atelectasias con mayor alteración de la relación V/Q, y en un período posterior,
infección sobre agregada.
ASFIXIA TRAUMÁTICA
Un traumatismo de magnitud sobre la pared anterior del tórax sin fracturas costales o
esternales puede, ocasionalmente, producir la denominada asfixia traumática o
síndrome de aplastamiento. La pared torácica anterior es forzada y comprime el
corazón contra la columna vertebral. El movimiento brusco vacía el corazón de sangre,
44
especialmente las cavidades derechas, de paredes delgadas. La sangre es evacuada
rápidamente y con gran presión en sentido retrógrado, a través de las venas no
valvuladas del tórax superior, cara y cuello. La fuerza retrógrada es tan grande que
aparecen múltiples petequias y signos de estasis venosa en la piel y mucosas de la cara
y el cuello, pequeñas hemorragias en la mucosa subconjuntival, edema subconjuntival y
protrusión ocular. El cuadro es dramático, a pesar de lo cual el paciente experimenta
escasos trastornos. En la mayoría de los casos no se requiere tratamiento y el proceso se
resuelve en siete a 14 días.
LESIONES DE LA CAVIDAD PLEURAL
HEMOTÓRAX:
El hemotórax está presente en el 23-51% de los pacientes con traumatismo cerrado de
tórax, y en el 63-82% de los pacientes con lesiones penetrantes. La presencia de sangre
en la cavidad pleural puede ser secundaria a una ruptura pulmonar o, mucho más
frecuentemente, a una laceración de una arteria intercostal. Otras causas posibles
incluyen laceración mediastinal, ruptura aórtica o causas iatrogénicas. Si la hemorragia
es causada por una ruptura del parénquima pulmonar, generalmente se autolimita por el
efecto de compresión ejercido por el hemotórax sobre el pulmón. Si, en cambio, el
hemotórax es secundario a la ruptura de una arteria intercostal, difícilmente se
autolimita. El cuadro clínico estará en relación con la magnitud de la colección
hemática y la cantidad y naturaleza de eventuales lesiones asociadas, tanto torácicas
como extra torácicas. Los hemotórax menores de 200 ml pueden no dar sintomatología
evidente y no manifestarse en la radiología. Cuando el hemotórax o hemoneumotórax es
de mayor magnitud, se evidencia por un síndrome de compresión endotorácica y un
45
síndrome hemorrágico interno. La documentación radiológica de sangre libre en la
cavidad torácica depende de la proyección obtenida (supina o incorporada) y del
volumen de líquido existente. Dado que muchos estudios se realizan inicialmente con
los pacientes en posición supina, los únicos hallazgos pueden ser la existencia de una
opacificación unilateral difusa, aunque el líquido en declive se puede demostrar
indirectamente como un engrosamiento pleural o una banda paravertebral. Una
radiografía con el paciente incorporado puede demostrar hemotórax superiores a 250 ml
por el borramiento del ángulo costofrénico o un oscurecimiento del diafragma. Un
volumen de sangre inferior a éste puede pasar desapercibido. A medida que aumenta el
líquido libre en el tórax, el pulmón ipsilateral sufre compresión parenquimatosa y
atelectasia progresivas. Los derrames subpulmonares se manifiestan por una elevación
clara del hemidiafragma y por el desplazamiento de la cúpula de su posición normal. En
forma creciente se está utilizando la ecografía para confirmar o excluir el hemotórax en
los pacientes con traumatismo torácico. La radiografía de tórax en posición sentada
permite categorizar los hemotórax y hemoneumotórax según su magnitud. Esta
categorización es importante, sumada a otros parámetros, para tomar decisiones
terapéuticas. Convencionalmente se acostumbra clasificar los hemotórax en tres grados,
de acuerdo con su magnitud. Grado I: el nivel del líquido se halla por debajo del 4º
espacio intercostal anterior; Grado II: el nivel líquido se halla entre el 4º y el 2º espacio
intercostal anterior; Grado III: el nivel se observa por encima del 2º arco intercostal
anterior. Recientemente se ha demostrado el valor de la ecografía para el examen de los
pacientes con traumatismo de abdomen. La técnica denominada FAST (Focused
Assessment with Sonography for Trauma) incorpora la visión de ambas bases
pulmonares y puede confirmar la sospecha clínica de un hemotórax, permitiendo una
46
intervención inmediata, aun antes de la identificación radiográfica. El cuadrante
superior derecho del abdomen, cuando es visualizado desde el 11° espacio intercostal en
la línea medio axilar, permite observar el parénquima hepático, el diafragma derecho y
el espacio pleural superior a éste. Cualquier colección pleural puede ser visible por
encima del diafragma como un espacio anecoico, constituyendo la primera clave para el
hemotórax traumático. Se debe realizar un examen de los espacios costales en niveles
superiores para confirmar la extensión superior del fluido pleural. Durante el examen
del cuadrante superior izquierdo, colocando el trasductor longitudinalmente en la línea
axilar posterior en el décimo interespacio, se puede visualizar el espacio pleural
izquierdo, permitiendo revelar la presencia de hemotórax o derrame. La ecografía
permite detectar aun pequeños hemotórax, debido a que el fluido detectado varía entre
60 y más de 1.000 ml Los hemotórax compresivos deben ser evacuados lo más
rápidamente posible. En estos casos, es aconsejable colocar un tubo de drenaje pleural,
en la posición más dependiente del tórax con el paciente sentado. En los pacientes en
que se coloca un tubo de drenaje es conveniente administrar una cefalosporina de
primera generación mientras el mismo se encuentra colocado, con lo que se reduce la
incidencia de infecciones, incluyendo el empiema. Si al colocar el tubo pleural se
obtienen más de 750 ml de sangre en pocos minutos, algunos autores recomiendan
colocar un segundo tubo en caso de que el paciente no sea candidato para una
toracotomía inmediata. Este segundo tubo asegura un adecuado drenaje pleural y
minimiza el riesgo de que el tubo único se ocluya por coágulos e impida la evaluación
de la hemorragia en curso. El hemotórax masivo se define por la pérdida inmediata de
más de 1.500 ml en el momento de la inserción del tubo de tórax, o por una pérdida
continua de más de 250 ml de sangre por hora por más de tres horas consecutivas. El
47
mecanismo productor de este volumen de pérdida es habitualmente la ruptura de una
arteria intercostal con sangrado arterial activo, o sangrado a partir de un vaso pulmonar
como consecuencia de una laceración parenquimatosa mayor.
El hemotórax masivo se asocia con shock hipovolémico por la pérdida hemática y
disfunción respiratoria por la ocupación del hemitórax. Los signos típicos incluyen
disnea, matidez a la percusión y ausencia de murmullo vesicular a la auscultación.
Debido al hecho de que la pérdida de sangre en el hemotórax masivo es considerable, la
primera maniobra consistirá en el reemplazo de volemia, pudiendo ser útil en esta
situación el disponer de un sistema de autotransfusión. En caso de hemotórax con
pérdida persistente, se impone la realización de una toracotomía. La misma estará
destinada a controlar la hemorragia, reexpandir el pulmón y excluir la posibilidad de
otras lesiones, en particular rupturas traqueobrónquicas. Ocasionalmente, la magnitud
de la injuria pulmonar hace necesario realizar una lobectomía o neumonectomía,
especialmente si existe sangre en el árbol bronquial que pueda afectar al otro pulmón.
La toracotomía de urgencia se requiere en sólo el 2% de los pacientes con trauma
cerrado de tórax. El hemotórax retenido es común luego del traumatismo de tórax y
puede estar asociado con una significativa morbilidad si no se reconoce y se trata. Las
secuelas incluyen empiema, fibrotórax y atrapamiento pulmonar, lo cual compromete la
función pulmonar. La tomografía de tórax es muy útil para el diagnóstico, en particular
en pacientes con anormalidades residuales en la radiografía, luego de haber tenido
colocados tubos de tórax. El tratamiento inicial incluye el drenaje adecuado con tubos
de tórax. Esto puede requerir más de un tubo, y la colocación bajo radioscopía, en
particular en las formas loculadas. Si no se resuelve en 24 a 48 horas, es recomendable
48
la intervención quirúrgica. La videotoracoscopía ofrece la ventaja de una remoción
completa de todos los coágulos sin el exceso de morbilidad de una toracotomía formal.
NEUMOTÓRAX
El neumotórax es la acumulación anormal de aire dentro del espacio pleural. El
neumotórax está presente en un 25% de los pacientes que sufren un trauma cerrado de
tórax. Esta lesión puede ser una causa de muerte evitable en el lugar del accidente hasta
en el 16% de los casos. Menos del 5% de los pacientes con neumotórax traumático
tienen una lesión torácica aislada, haciendo que la presencia de lesiones asociadas
dificulte el diagnóstico. Hasta un 20% de los pacientes tienen un neumotórax bilateral.
La mayoría de los neumotórax luego de una lesión cerrada son debidos a una laceración
por las fracturas costales o a una injuria por cizallamiento del parénquima. Otro
mecanismo es la ruptura alveolar a partir de una fuerza aplicada contra una glotis
cerrada que aumenta la presión intratorácica. También es posible la producción de
neumotórax iatrogénicos, en relación con la ventilación a presión positiva, la colocación
de tubos de toracotomía o accesos venosos centrales. Los neumotórax pequeños en el
curso de un traumatismo de tórax pueden pasar inadvertidos, tanto desde el punto de
vista clínico como radiográfico. El retardo en el diagnóstico del neumotórax es común
cuando la radiografía inicial se toma en posición supina. Aunque la localización
apicolateral del aire pleural es la más frecuente en las placas en posición erecta, tiende a
localizarse en los recesos anterior e inferior en la posición supina. Los neumotórax
voluminosos son fácilmente detectables mediante radiografía del paciente sentado,
donde se evidencia el característico aspecto de colapso pulmonar con desviación del
mediastino hacia el lado opuesto. Los signos sugestivos de neumotórax en la radiografía
49
de tórax de frente en posición supina incluyen: a) presencia de un surco costofrénico
profundo , b) un signo del “doble” diafragma, c) definición demasiado clara del ángulo
cardiofrénico derecho o del ápex cardíaco izquierdo, d) hiperlucidez basal, y e)
visualización clara de la grasa apical pericárdica. La tomografía computada es un
método sensible para detectar el aire pleural. Un estudio reciente demostró que la TAC
es 100% efectiva en la detección del neumotórax postraumático, mientras que la
radiografía de tórax en posición supina detecta sólo el 40% de los mismos. En estos
casos se habla de neumotórax oculto. La inclusión rutinaria de las bases pulmonares en
las tomografías de abdomen de los pacientes traumatizados contribuye a la detección
precoz de los pequeños neumotórax que pueden requerir tratamiento. Es necesario
advertir que aun los pequeños neumotórax pueden contribuir a un deterioro del paciente
y exigen tratamiento. Esto es particularmente cierto cuando el paciente está sometido a
asistencia respiratoria mecánica con presión positiva, en particular si el pulmón ha
perdido su elasticidad habitual, caso en el que un neumotórax de sólo el 10 al 20%
puede asociarse con una presión intrapleural aumentada, alterando la función
cardiopulmonar. Cuando una lesión de la pared torácica o una lesión intrapleural crean
un efecto valvular en un solo sentido, el aire se colecciona en forma continua dentro del
espacio pleural y se desarrolla un neumotórax a tensión. El neumotórax a tensión puede
resultar en un cuadro de severo deterioro respiratorio y hemodinámico. El aire atrapado
produce un efecto de masa sobre las estructuras mediastinales, generando una
desviación hacia el lado no afectado y un aumento de la presión intratorácica,
resultando en una reducción en el retorno venoso. El diagnóstico de neumotórax a
tensión es un diagnóstico clínico, no debiendo esperarse a la confirmación radiológica
para proceder a su resolución. Si se obtiene una radiografía de tórax en estas
50
circunstancias, la misma revela una desviación de la tráquea hacia el lado no afectado
en adición al neumotórax. El paciente se puede presentar taquipneico, taquicárdico, y
cianótico con distensión jugular. Debido al efecto de masa sobre las estructuras
mediastinales, se hacen evidentes la desviación de la tráquea hacia el lado opuesto, la
ausencia de ruidos respiratorios y la hiperresonancia a la percusión en el lado afectado.
El paciente puede presentarse en shock con una fisiología similar a la del taponamiento
cardiaco debido a que está alterado el lleno diastólico por el aumento de la presión
intrapleural. La primera conducta terapéutica ante la sospecha de un neumotórax a
tensión es aliviar la presión. El método más expeditivo es la inserción de una aguja 14 ó
16 en el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular, del lado involucrado. Puede
hacerse directamente dejando el trócar al aire. Con esta maniobra se trasforma el
neumotórax hipertensivo en un neumotórax normotensivo. El tratamiento definitivo del
neumotórax traumático consiste en colocar uno o dos drenajes pleurales bajo agua. En
caso de neumotórax total, se debe colocar uno axilar y otro en el segundo espacio
intercostal, a nivel de la línea mamilar. Si el pulmón no se expande correctamente, cabe
la posibilidad de colocar una aspiración continua. Cuando el drenaje mantiene una fuga
aérea abundante y continua por más de 24-48 horas, sin adherencia del pulmón a la
pared, se debe realizar una broncofibroscopía en la sala de cirugía para determinar la
existencia de una ruptura traqueal o bronquial y, en caso de detectarse, intervenir para
reparar el bronquio. En los pacientes con traumatismo torácico, en especial cerrado,
que deben someterse a asistencia respiratoria mecánica o que requieran cirugía con
intubación traqueal, y en los que la existencia de enfisema subcutáneo puede hacer
difícil la confirmación diagnóstica del neumotórax, es conveniente efectuar lo que se
denomina un avenamiento pleural profiláctico, del lado más afectado o de ambos lados
51
si las lesiones son bilaterales, para prevenir un neumotórax hipertensivo. Esta conducta
también es recomendable toda vez que el paciente deba ser trasladado a otro centro
asistencial, en especial si lo es por vía aérea. La existencia de un neumotórax, por lo
común izquierdo, puede ser consecuencia de una rotura de esófago. Se investiga
haciendo deglutir un medio de contraste acuoso. Si se detecta una fuga de éste, deberá
intervenirse inmediatamente al paciente. Una forma rara de neumotórax persistente a
pesar de la presencia de un tubo de drenaje es el neumotórax ex vacuo. El bloqueo
endobronquial agudo por coágulos o secreciones puede conducir al aumento súbito de la
presión pleural negativa, lo que hace que pase gas hacia el espacio pleural. El
neumotórax está limitado al espacio creado por el lóbulo colapsado y puede no
responder al drenaje con tubo, excepto que se elimine la obstrucción. Por lo tanto, ante
la persistencia de un neumotórax es conveniente la realización de una endoscopia
bronquial.
2.2.9TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA
La toracotomía de emergencia es un procedimiento quirúrgico de gran valor si se
realiza siguiendo indicaciones muy precisas. La técnica, compleja y desafiante, debe ser
realizada por cirujanos entrenados en el manejo de las lesiones cardiotorácicas
penetrantes. Cuando se realiza de manera expeditiva, la toracotomía de emergencia con
clampeo aórtico, masaje cardíaco a cielo abierto e inmediata cardiorafia puede salvar
hasta el 60% de los pacientes con injurias cardíacas penetrantes. En forma similar, las
laceraciones de los vasos sanguíneos mayores del tórax pueden ser controladas por
medio de pinzas de clampeo vasculares La toracotomía realizada por shock profundo o
paro cardiorespiratorio en la sala de emergencia ofrece seis intervenciones potenciales:
1) control de la hemorragia intratorácica; 2) evacuación de un taponamiento cardiaco; 3)
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masaje cardiaco interno efectivo; 4) control del hilio pulmonar para contener una
pérdida aérea masiva; 5) clampeo de la aorta torácica descendente; y 6) control del
embolismo gaseoso. Aunque no se trata de una intervención, la toracotomía también
permite confirmar el adecuado emplazamiento de un tubo endotraqueal y la subsecuente
expansión pulmonar. La compresión cardiaca externa es inefectiva en el paro
traumático, ya sea porque no hay suficiente volumen para eyectar o debido a la
presencia de un taponamiento cardiaco.
A partir de los resultados obtenidos en el estudio del Working Group, Ad Hoc
Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons-Committee on Trauma ya
citado, se establecieron recomendaciones de Nivel II para la realización de la
toracotomía de emergencia, que se citan a continuación:
1. La toracotomía en el departamento de emergencia rara vez debe ser realizada en
pacientes que presentan paro cardiopulmonar secundario a un trauma cerrado debido a
que la sobrevida es muy baja y con mala performance neurológica. La misma debe estar
limitada a aquellos pacientes que llegan con signos vitales al centro de trauma y
experimentan un paro cardiaco a la vista del equipo de asistencia.
2. La toracotomía en el departamento de emergencia debe ser realizada en pacientes que
presentan lesiones cardiacas penetrantes que llegan al centro de trauma luego de un
tiempo corto y que presentan signos vitales reconocibles: respuesta pupilar, ventilación
espontánea, pulso carotideo, presión arterial palpable o medible, movimientos de las
extremidades y actividad eléctrica cardiaca. 3. La toracotomía en el departamento de
emergencia puede ser realizada en pacientes que presentan lesiones torácicas
penetrantes no cardiacas, pero estos pacientes en general tienen una escasa sobrevida.
53
Debido a la dificultad en establecer si la lesión interesa o no al corazón o grandes vasos,
la toracotomía de emergencia debe ser utilizada para establecer el diagnóstico.
4. La toracotomía en el departamento de emergencia debe ser realizada en pacientes
que presentan lesiones vasculares abdominales exsanguinantes, pero estos pacientes en
general tienen un mal pronóstico. Se debe realizar una juiciosa elección de los
pacientes. Este procedimiento debe ser utilizado como un adyuvante de la reparación
definitiva de la lesión vascular abdominal
2.2.9 TORACOTOMIA MINIMA
La toracotomía se refiere al acceso a la cavidad pleural a través de un espacio
intercostal (toracotomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla
(toracotomía abierta). La decisión de colocar una sonda pleural se debe individualizarse
en cada paciente, poniendo en una balanza los riesgos y beneficios. Anatómicamente se
deben tener en mente varias consideraciones previas a la colocación de una sonda
pleural con la finalidad de evitar en lo posible complicaciones técnicas. Los espacios
intercostales son más amplios en la parte anterior del tórax; los vasos y nervios
intercostales corren por el borde inferior costal, encontrándose estos en la mitad del
espacio intercostal a nivel de la línea axilar posterior por lo que una punción a este
nivel aumenta el riesgo de lesión al paquete vasculo-nervioso. La posición del
diafragma debe tomarse en cuenta, ya que se encuentra a unos 3-5 cm por encima del
nivel que aparece en la radiografía de tórax. Por dentro la caja torácica se encuentra
recubierta por la pleura, que es una serosa, y se compone de pleura parietal y visceral;
existiendo un espacio virtual entre ambas (cavidad pleural) el cual se encuentra
ocupado por líquido pleural que funciona como lubricante y permite el deslizamiento
54
de ambas pleuras . La pleura visceral es la que cubre al pulmón y en cada lóbulo se
refleja en las cisuras interlobares , está completamente inervada por ramos del vago y el
simpático mientras que la pleura parietal se dispone en la pared torácica, el diafragma y
el mediastino, recibiendo inervación de ramas del nervio frénico y de los intercostales
los cuales contienen fibras sensitivas, lo cual explica por qué las afecciones de la pleura
parietal son extremadamente dolorosas a diferencia de las que afectan a la pleura
visceral únicamente. Para que exista una adecuada respiración y ventilación se requiere
que la pared torácica este intacta, el diafragma descienda y resulte una presión
intratoracica negativa, forzando al aire a entrar en el árbol traqueobronquial y los
alveolos, donde la respiración toma lugar finalmente en la membrana alveolo capilar .
Cualquier situación que interfiera con este sencillo proceso resulta en la disminución de
la ventilación. En el espacio pleural existe una presión negativa que mantiene
expandido el elástico parénquima pulmonar, llenado la cavidad torácica. La pérdida de
esta presión negativa –en el caso del trauma torácico nos lleva a un colapso alrededor
del hilio pulmonar. Fisiopatologicamente en el trauma de tórax se producen
alteraciones en el sistema cardiovascular tanto en la oxigenación como en la
eliminación de CO2 y en el aporte de sangre a los tejidos periféricos; lo cual se traduce
en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. La hipoxemia puede resultar de dos
mecanismos, por hipovolemia secundaria a sangrado y la alteración en la relación
ventilación/perfusión secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar,
hematomas, colapso alveolar y cambios en la presión intratoracica. La hipercapnia se
produce por una mala ventilación secundaria a cambios en la presión intratoracica; la
acidosis se debe a una mala perfusión de los tejidos que conlleva acumulación de acido
láctico intracelular y elevación en la tensión de CO2. El traumatismo de tórax se divide
55
en cerrado o abierto; el abierto puede ser: no penetrante (sin afección de la pleura
parietal); penetrante (entra a la cavidad pleural); o perforante (aquel con orifico de
entrada de salida al tórax). También puede ser torácico puro, toracoabdominal o
cervicotorácico. Así también, puede se clasifican en lesiones letales y lesiones
potencialmente letales; las lesiones letales son obstrucción de la vía aérea, neumotórax
a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo, tórax inestable, taponamiento
cardíaco; y las lesiones potencialmente letales son contusión pulmonar, contusión
miocárdica, ruptura aórtica, ruptura diafragmática traumática, ruptura traqueal-
bronquial y ruptura del esófago. Las principales complicaciones del trauma torácico son
insuficiencia respiratoria, neumonía y sepsis pleural El neumotórax es la enfermedad
producida por la entrada de aire en el espacio virtual pleural, provocando la pérdida de
contacto entre ellas y colapso pulmonar. El neumotórax traumático es producido por
lesiones del pulmón, vías aéreas, esófago, barotrauma y lesiones iatrogénicas. El
neumotórax abierto existe cuando hay pérdida de la continuidad de la pared torácica,
por la que se aspira aire durante la inspiración (traumatopnea). Si la sección transversal
de tal defecto excede la de la tráquea todo el volumen corriente pasara por él.
El neumotórax se divide en grados: grado I, cuando el límite pulmonar se encuentra por
fuera de las líneas hemiclaviculares (se forma una imagen en media luna en el vértice
del pulmón); grado II, cuando el límite se encuentra alrededor de esa línea; y grado III,
cuando el colapso pulmonar es total. El tratamiento del grado I solo requiere vigilancia,
con controles radiológicos, si aumenta se debe realizar toracostomía; en los grados II y
III hay que realizar toracostomía y en algunos casos toracoscopía y/o toracotomía.
Algunos autores basan sus criterios para la colocación de un tubo pleural en el
porcentaje del neumotórax; requiriendo sonda pleural aquellos neumotórax mayores del
56
25% del volumen pulmonar en la radiografía de tórax, manteniendo un manejo
conservador en aquellos pacientes con lesión menor al 25% y hemodinámicamente
estables, los cuales se deben hospitalizar monitorizándolos por 24 horas; si el
neumotórax no progresa o disminuye durante ese tiempo entonces el paciente puede ser
dado de alta con un control radiológico a las 48 horas.
EL HEMOTÓRAX
Es una colección pleural de sangre y se divide en grados radiológicos: grado I, cuando
el límite de la opacidad llega hasta el 4º arco costal posterior; grado II, cuando el límite
llega hasta el 2º arco costal posterior, y grado III cuando la opacidad es total. El
hemotórax puede ser cuantificado con radiografías de tórax en bipedestación, si la
colección es menor de 200 cc por lo general no se visualiza, cuando es de 200-500 cc se
borra el ángulo costo-frénico y alcanza la cúpula diafragmática; y por cada espacio
costal que va alcanzando progresivamente en sentido cefálico se acumulan entre 200-
250 cc por espacio.
EL SELLO DE AGUA
La utilidad del tubo pleural es amplia: monitoriza la pérdida hemática torácica, evacua
la sangre en la cavidad pleural, previene el neumotórax a tensión, incrementa la
reexpansión pulmonar y mejora la función respiratoria. El sistema de succión se basa en
tres compartimentos o cámaras conectadas entre ellas y con una conexión única con el
paciente: una cámara de recolección o drenaje obtenido de la cavidad pleural; una
segunda cámara sellada que sirve como una válvula unidireccional y que permite la
salida de aire o líquido del espacio pleural e impide la entrada del mismo a dicho
57
espacio; y una tercer cámara de control graduada con succión controlada a presión
negativa, que cuando el volumen de agua llega a 20 cm de altura, se genera una presión
de agua de igual intensidad. Dicha presión se genera por la presión hidrostática
resultante de la diferencia entre la altura del agua de la tercera cámara menos la altura
del agua en la primera. Este sistema es de fácil uso y cuantificación del drenaje, así
como control de la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La lista de padecimientos que requieren este procedimiento como parte de su
tratamiento es extensa, sin embargo, en nuestro hospital, el principal uso de la
toracotomía cerrada es para el tratamiento del traumatismo penetrante de tórax. Sus
indicaciones absolutas son: neumotórax (abierto o cerrado; simple o a tensión),
hemotórax y hemoneumotórax; las indicaciones relativas son: hidrotórax, quilotórax,
empiema, derrame pleural, pacientes con trauma torácico penetrante que están
intubados o con fracturas costales y ventilación con presión positiva así como hipoxia
profunda e hipotensión y datos clínicos de compromiso pulmonar bilateral, también se
debe considerar para aquellos pacientes con riesgo de neumotórax que van a ser
transportados vía aérea. A menos que se sospeche de neumotórax a tensión, en la
mayoría de los casos de pacientes con traumatismo torácico es apropiado esperar a
tener radiografías de tórax, anteroposterior y lateral, antes de proceder a la colocación
de una sonda pleural. La única contraindicación absoluta es la necesidad urgente de
toracotomía (no se debe perder el tiempo en una toracotomía). Las contraindicaciones
relativas son: coagulopatía, bula pulmonar, adhesión pleural, pulmonar o torácica,
infección en el sitio de la piel sobre el que se va a introducir el tubo.
58
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El paciente debe estar colocado en semifowler en un ángulo a 45 grados o sentado (esto
disminuye el riesgo de elevación del diafragma y de daño del mismo durante la
inserción de tubo). El brazo del lado afectado se colocará en la parte posterior de la
cabeza del paciente (abducción y rotación externa), debiendo advertir al paciente que
debe mantener esta posición durante todo el procedimiento. El sitio de inserción se
debe valorar previamente de acuerdo con la radiografía de tórax y la percusión, para
determinar el nivel líquido en caso de que esté presente. Podemos marcar con tinta
indeleble el sitio donde se va a insertar el tubo, usualmente el 5º o 6º espacio intercostal
en la línea axilar anterior o media , por detrás del músculo pectoral mayor para evitar
disecar a través del mismo y delante del músculo dorsal ancho, sobre el borde superior
de la costilla . Algunos autores refieren que se puede insertar en el segundo espacio
intercostal en la línea media clavicular, particularmente no lo recomendamos, ya que es
poco práctico para el paciente tener el tubo colocado de esta forma, además, el tejido
mamario dificulta este procedimiento y el riesgo de perforar la arteria mamaria interna
es alto.
Se debe realizar asepsia y antisepsia en tres tiempos, colocar campos quirúrgicos y
procedemos a infiltrar con anestesia local, el sitio a incidir previamente marcado (se
puede usar analgesia sistémica a menos que exista alguna contraindicación). La
infiltración de la anestesia local debe ser generosa, sobre la piel, tejido celular
subcutáneo (se debe pensar en el posible curso del tubo sobre los tejidos blandos e
infiltrar sobre este), si llegamos a periostio debemos infiltrar sobre este, así como entre
los músculos intercostales y sobre la pleura, la aspiración de aire, sangre o algún
59
líquido nos confirmará que estamos en el espacio pleural. Se realiza una incisión en la
misma dirección de la costilla de 2-4 cm, se puede realizar ligeramente por debajo del
nivel escogido para que el tubo quede en una posición levemente oblicua, esto último
con la finalidad de evitar escapes del tubo, aunque también se puede realizar un
trayecto directo, sin túnel, prácticamente no existen diferencias, la realización del
trayecto dependerá de cada operador. Se escoge el calibre del tubo y se determina la
longitud del segmento a introducir. Con una pinza hemostática se abre y diseca de
forma roma el tejido celular subcutáneo, avanzando intermitentemente con la pinza
cerrada y abriéndola para luego retirarla, siguiendo esta misma maniobra hasta llegar a
los músculos intercostales . Luego se explora con el dedo para ubicar el borde superior
que marca el límite inferior del espacio intercostal. Aquí podemos infiltrar nuevamente
anestésico local. Se diseca con una pinza hemostática sobre el borde superior costal,
para evitar el paquete vásculo-nervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla
superior, hasta llegar a la cavidad pleural. Esta última maniobra, tal vez requiera de un
poco de fuerza, podemos utilizar una pinza Kelly introduciéndola con la punta cerrada
con movimientos giratorios. Este movimiento debe ser contralado, para evitar penetrar
demasiado la pinza y lesionar la pleura visceral, el parénquima pulmonar o el
diafragma. Al penetrar dicha cavidad, se puede escuchar la salida de aire o líquido,
posteriormente se puede explorar digitalmente la cavidad pleural para corroborar que
no existan adherencias del pulmón a la pared torácica, al introducir el dedo se debe
rotar en 360 grados. En caso de existir adherencias que no puedan ser liberadas de
forma digital, se procederá a colocar el tubo en otro sitio, o bajo fluoroscopia. Se
introduce el tubo, por el área fenestrada por medio de una pinza hemostática o a través
de un trocar de laparoscopia (esto último no es muy recomendable), siempre dirigiendo
60
en sentido cefálico con una angulación oblicua de unos 35 grados hacia atrás y hacia
arriba, y avanzando hasta la longitud determinada previamente, en caso de colecciones
líquidas (hemotórax) se puede dirigir el tubo al área basal y posterior. La profundidad
ideal para introducir el tubo oscila entre 5 a 15 cm, debiendo estar seguros que todos
los orificios de la sonda estén dentro del espacio pleural y que el orifico más proximal
este al menos a 2 cm más allá del margen de la costilla, de lo contrario podríamos
ocasionar enfisema subcutáneo. También se puede usar un estilete endotraqueal
maleable, para direccionar de forma apical el tubo. Dicho maleable se colocá en el
interior del tubo pleural, dándole la curva adecuada para la colocación (debemos
recordar siempre retirar el estilete al término de la colocación, en caso de usar esta
técnica) . Siempre se debe mantener pinzado el extremo distal del tubo hasta que se
coloque el sistema de recolección. Se conecta el tubo al sistema de succión cerrada y se
realiza una jareta para cierre posterior con prolene o nylon del 1 o del 0, aunque
algunos autores prefieren la colocación de un punto en U o incluso hay quien considera
innecesaria la colocación de material de sutura para un cierre posterior; finalmente se
coloca un anclaje para fijación del tubo con seda del 1 o del 0. Se pueden poner gasas
con vaselina sobre el sitio de salida del tubo (este material evitaría fuga), aunque se
considera que un ligero ajuste a la jareta colocada para el cierre al retiro de la sonda,
solucionaría cualquier problema de fuga. Al término del procedimiento, es
indispensable la toma de una radiografía de tórax para evaluar el posicionamiento del
tubo, pudiendo realizar controles radiológicos cada 24 a 72 horas dependiendo de las
condiciones clínicas y la disponibilidad de recursos. El buen posicionamiento del tubo,
se asegura, cuando se obtiene líquido a la colocación (sangre, pus, etc.), o bien en caso
de neumotórax, cuando se observa cómo se condensa el tubo pleural a la respiración del
61
paciente, o bien que oscilan las columnas de agua en el sistema de succión. Este último
dato sirve para evaluar la permeabilidad de la sonda mientras dura en el espacio pleural
del paciente, en caso de que no exista oscilación, debemos pensar en obstrucción. En
este último caso es posible purgar la sonda con solución salina. Es de suma
importancia, no elevar por encima del paciente el contenedor del sello de agua. Se
puede conectar el sistema colector a succión continua lo cual puede acelerar el proceso
de reexpansión pulmonar, usualmente a unos 15-20 cm de agua. Cuando el pulmón se
re-expande y las hojas pleurales se adosan puede producirse dolor y tos lo cual debe
advertirse al paciente. Las medidas estándar apropiadas según el tipo de pacientes son
las siguientes: adultos varones 28-32Fr, adultos mujeres 28F, jóvenes 12-28Fr, niños
12-16Fr y neonatos 10-12Fr. Para el drenaje de líquido pleural viscoso se usa una sonda
28Fr, en caso de trauma penetrante, siempre deberá colocarse una sonda 30 a 36 Fr
(32). Mientras que las sondas 16 a 22Fr se deben usar para neumotórax espontáneos. La
medida 3 French o Fr equivale a 1 mm.
RETIRO DEL TUBO PLEURAL
Los pacientes describen el retiro del tubo pleural como una maniobra muy dolorosa, en
centros de EU se utiliza morfina o derivados opioides para el manejo de este tipo de
dolor. En nuestro medio se puede utilizar ketorolaco (AINE), el cual se administra a
una dosis de 30 mg intravenoso, 30-60 minutos antes de retirar el tubo, con rangos
significativos de disminución del dolor. Se debe retirar el tubo pleural, cuando tenga un
gasto líquido seroso de menos de 150 ml/día (en promedio entre 100-200 ml/día),
cuando el pulmón esté bien re-expandido y sin fugas, esto sucede entre 5-6 días de la
colocación. Antes del retiro del tubo, se debe pinzar durante unas cuatro horas, para
62
asegurarse de que el paciente está estable antes del retiro. Existe una amplia discusión
en la forma de retirar el tubo pleural. El paciente debe colocarse en decúbito lateral, con
el lado afectado hacia arriba. Los médicos que retiran el tubo pleural en inspiración
argumentan que no existe presión negativa en la pleura, mientras que los que lo retiran
en espiración refieren que es la parte del ciclo en que existe menor presión negativa El
tubo pleural puede retirarse tanto en inspiración como en espiración, con diferencias
potenciales entre una y otra forma, como lo demuestra el modelo de Contreras-Ruiz y
cols. Si se retira en inspiración máxima y maniobra de Valsalva, el único movimiento
respiratorio que el paciente puede hacer es espirar, así que las probabilidades de nuevo
neumotórax son bajas; pero si se realiza en espiración, el paciente puede hacer un
movimiento inspiratorio, generando presión negativa, pudiendo formar un nuevo
neumotórax. Esta maniobra es de particular ayuda en niños. Al sacar el tubo pleural en
inspiración y Valsalva, se puede retirar el tubo de forma lenta con la seguridad de que
no se formará un nuevo neumotórax, lo imperativo es que el paciente no deje de
realizar Valsalva hasta que el tubo este completamente fuera y la jareta este cerrada,
con lo cual no se forma un neumotórax recurrente a pesar de no retirar el tubo con
rapidez. Es necesario instruir al paciente, antes del retiro del tubo, diciéndole que
inspire profundo y puje sin sacar el aire, hasta que se le indique. Idealmente la retirada
del tubo debe realizarse por dos personas mientras una de ellas retira el tubo la otra
ocluye el sitio del drenaje ya sea con la sutura previamente colocada o con una gasa con
material vaselinada para evitar en lo posible la formación de un neumotórax residual,
que de formarse, usualmente no requiere más que vigilancia. Después de retirar el tubo,
siempre debe solicitarse una radiografía de control.
63
2.2.10 COMPLICACIONES
La complicación más común es la disfuncionalidad del tubo por mala colocación y
posicionamiento de la sonda , (con dirección hacia diafragma, sonda subcutánea, punta
de la sonda en el ápice pulmonar, sonda en la cavidad abdominal, etc.); pero puede
ocurrir: Sangrado sobre la incisión, lesión a arteria intercostal y lesión a arteria
pulmonar ; Laceración del parénquima pulmonar daño al parénquima pulmonar
(secundario a adherencias no liberadas) , lesión a hígado o bazo, lesión penetrante a
diafragma, esófago , estómago o colon (puede ocurrir en caso de hernia diafragmática
inadvertida) ; Compresión a la aurícula y/o ventrículo ; Hemotórax residual o retenido
(sangre coagulada que no ha podido ser drenada con un tubo pleural) , que puede llevar
a empiema (10% de los casos) y sepsis pleural , en los cuales la infección es secundaria
a la contaminación externa que causó la propia herida al introducir el tubo ; Quilotórax
traumático y perforación a la vena subclavia después de la colocación de la sonda ;
Derrame pleural postraumático recidivante; la inexpansibilidad es otra complicación
muy frecuente ; Lesión al nervio torácico largo , neuropraxia frénica y parálisis
diafragmática (irritación al ápice pulmonar) así como síndrome de Horner (tubo
adyacente a la columna cervical y torácica que causa trauma directo o de repetición por
la respiración) ; Las complicaciones menos frecuentes que pueden llegar a presentarse
son infección de la piel en el sitio de inserción de la sonda así como reacciones alergias
a los anestésicos locales utilizados durante la infiltración. Entre los errores técnicos
potencialmente evitables se encuentran la pérdida de la relación anatómica al colocar la
sonda pleural (grandes quemados, mastectomía, curva de aprendizaje), toracotomía
paraesternal, toracotomía transmamaria, toracotomía dorsal, fenestraciones fuera de la
cavidad pleural, uso de tubo endotraqueal o sonda de Levin como sonda pleural, caída
64
de la sonda por fijación deficiente a la pared, falla de hermeticidad del sistema,
acodamiento y obstrucción, conexiones que disminuyen el calibre y obstruyen la sonda
como las conexiones largas.
2.3 OPINIÓN DEL AUTOR
En nuestro estudio se establecieron las complicaciones de la toracotomía mínima y
correlacionó la supervivencia con la realización de esta en los pacientes diagnosticados
con trauma de tórax, en el Hospital Abel Gilbert Pontón en el periodo 2014-2015. Por
este motivo existe la necesidad de realizar estudios analíticos que permitan identificar
las complicaciones quirúrgicas de este grupo de pacientes, como estrategia única en el
control de la calidad de vida y las morbilidades asociadas. La prevalencia de los factores
de riesgo va en aumento en nuestro país lo que a su vez incentiva a la búsqueda y
realización de estadísticas propias y precisas de nuestro medio.
2.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS
H1: La gravedad de las complicaciones de la toracotomía mínima justifica la mejoría
del estado hemodinámico del paciente
2.5 VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: pacientes con trauma de tórax.
VARIABLES DEPENDIENTE: toracotomía mínima.
VARIABLES INTERVINIENTES: edad, sexo, complicación, estado hemodinámico,
prevalencia, mecanismo del trauma, tratamiento quirúrgico.
65
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al
Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho
del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el
sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná (Muy Ilustre
Municipalidad de Guayaquil, 2013).
El Hospital de especialidades Abelt Gilbert Actualmente, es un hospital de alta
complejidad del Ministerio de Salud Pública, de referencia a nivel nacional, destinado a
brindar atención ambulatoria, hospitalización, recuperación y rehabilitación de la salud
a poblaciones vulnerables de la región Costa. Posee una amplia cartera de servicios, con
personal sanitario especializado en brindar una atención de calidad y calidez,
garantizando la gratuidad de todos los servicios, medicamentos e insumos
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO:
El universo estuvo formado por todos los pacientes con diagnóstico de Trauma de tórax
ingresados en el servicio de emergencia Hospital de especialidades Abel Gilbert ponton
captados desde el 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2015.
66
3.2.2 MUESTRA:
Fue de tipo no probabilística cuantitativa, que incluyó a 100 pacientes con diagnóstico
de Fractura trauma de tórax que cumplieron con los criterios de inclusión de la
investigación y que recibieron tratamiento en el Servicio de emergencia del Hospital
Abel Gilbert pontón durante el periodo de estudio.
3.3 VIABILIDAD
Es un estudio viable porque el Hospital GUAYAQUIL ABELT GILBERT PONTON
cuenta con el Departamento de CIRUGIA MENOR, con el personal de salud (residentes
asistenciales, postgradistas, especialistas, enfermeras e internos), equipos, tratamientos
y materiales necesarios para dicha investigación. Además tiene la aprobación del
departamento de Docencia e Investigación del Hospital GUAYAQUIL ABELT
GILBERT PONTON y el apoyo de los representantes de la Universidad de Guayaquil
que aportaron con las correspondientes autorizaciones para su ejecución y permitirán el
acceso a las historias clínicas. Además trabajo en la institución en calidad de Interno de
medicina
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todos los pacientes con diagnóstico de trauma de tórax, con o sin toracotomía
mínima.
Todos los pacientes atendidos durante el periodo de estudio, con historia clínica
completa.
Todos los pacientes operados en el HAGP.
67
3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Traumatismo abdominal.
Pacientes atendidos fuera del período de estudio o con historia clínica incompleta.
Pacientes transferidos a otras unidades hospitalarias.
Pacientes que no tienen seguimiento completo en consulta externa.
68
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR
Prevalencia Número de personas que padecen una enfermedad o lesión
en un momento dado Baja, media y alta
Se obtendrá la totalidad de trauma de tórax.
Presentados por año
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento
de su evaluación diagnostica
Intervalos de edad (años):
Todas las personas evaluadas y tratadas se
clasificaran por edades obteniéndolas de los
expedientes médicos
18-25
26-35
36-45
46-55
> 55
Sexo Diferencia física entre hombre y mujer Nominal: masculino,
femenino
Se determinará el sexo en que más se presenta la
lesión
Estado
hemodinámico
Afección orgánica o sistémica que presenta el paciente al
momento de sufrir la lesión Nominal
Se determinará a los pacientes si presentan
afectación del estado hemodinámico al momento
de realizar la toracotomía
Mecanismo de
trauma
Situación o actividad realizada durante la cual se manifiesta
la lesión Nominal
Se reportarán los distintos mecanismos en los
cuales se produce la lesión
Tratamiento
quirúrgico
Tipo de cirugía aplicada para la reconstrucción de la
fractura: Enclavado intramedular bloqueado Nominal
Se describirá el tipo de toracotomía que se realizó
en cada paciente según lo amerite.
Complicación Factor secundario que dificulta la recuperación inmediata y
total del paciente Nominal
Se anotarán en orden las complicaciones
presentadas post-toracotomía
69
3.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE
INVESTIGACIÓN
Los instrumentos a utilizados son las historias clínicas de los pacientes del Servicio de
emergencia-Cirugía menor , donde se describen los antecedentes clínicos, clasificación,
diagnóstico, evolución y protocolos clínicos de Hospital Guayaquil Abel Gilbert
Pontón. Se elaboró una hoja de recolección de datos, la cual se aplicó a todos los
pacientes en el momento de ingreso a la unidad hospitalaria.
Se realizara la recolección de datos a partir de las historias clínicas y se hará un análisis
de los archivos del área de estadística del Hospital de especialidades Abel Gilbert
pontón desde enero del 2014 hasta diciembre del 2015. Se realizará búsqueda de
toracotomía mínima y sus complicaciones. Obtenidos los datos se procederán a realizar
el análisis de comorbilidad.
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y estadístico de corte transversal.
Se analizó todos los pacientes con diagnóstico de trauma de tórax intervenidos en el
Servicio de emergencia Cirugía menor del Hospital de especialidades Abel Gilbert
pontón. Se analizó el índice de morbimortalidad y su relación con las complicaciones,
70
asociadas a la toracotomía mínima, , tiempo de estancia hospitalaria, clasificación y
complicaciones.
Es un estudio observacional, descriptivo, correlacional, de corte longitudinal
prospectivo.
Se analizó todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de trauma de tórax en el
servicio de emergencia cirugía menor del Hospital de especialidades Abel Gilbert
pontón entre el 1 de enero del 2014 hasta el 31 de diciembre del 2015.
Se analizó el índice de morbimortalidad y su relación con tiempo de consulta desde el
evento traumático, tiempo de espera hasta la cirugía, tiempo de estancia hospitalaria,
tipo de lesión, complicaciones y resultados funcionales posteriores a la realización de la
toracotomía mínima
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El presente estudio se clasifica como investigación sin riesgo, se llevó a cabo mediante
la revisión de historias clínicas de la base de datos de historias clínicas virtuales del
Hospital GUAYAQUIL ABELT GILBERT PONTON.
Una vez aprobado el tema por la escuela de graduados de la Universidad de Guayaquil,
se procedió a solicitar la autorización a los diferentes departamentos del Hospital de
especialidades Abel Gilbert pontón. Se solicitó acceso al sistema computacional y al
departamento de Estadística, para poder revisar las historias clínicas, y evolución de
cada uno de los pacientes. La presente investigación no represento riesgo alguno para
los participantes, los datos obtenidos se guardaran en anonimato y fueron solo utilizados
con fines investigativos, ya que se contemplaron los siguientes principios éticos:
71
Consentimiento informado: se anexó el consentimiento informado escrito a cada
instrumento, el cual contempla los objetivos de la investigación.
No maleficencia: no se realizó ningún procedimiento que pueda hacerles daño a los
participantes en este estudio.
Autonomía: en el estudio, solo se incluyó los pacientes que aceptaron
voluntariamente participar en el estudio.
Confidencialidad: en el estudio se mantuvo la privacidad y el anonimato de los
pacientes.
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES 2015-2016
NOV DIC ENE FEB MAY
DISEÑO DEL PROYECTO X
APROBACIÓN DEL PROYECTO X
EJECUCIÓN DEL PROYECTO X
RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN
X X
ANALISIS ESTADÍSTICO X
RESULTADOS X
PRESENTACION DEL PROYECTO X
72
3.10 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.10.1RECURSOS HUMANOS:
Investigador
Tutor de tesis.
3.10.2 RECURSOS FÍSICOS:
.
Libros de Cirugía general.
Libros de ATLS.
Bibliografía de internet.
Laptop, papel bond, bolígrafos.
Impresora.
3.11 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
La información requerida se obtuvo mediante del departamento de archivo clínico y
estadística del Hospital de especialidades Abel Gilbert pontón que proporcionó el
número de historia clínica de todos los pacientes que fueron atendidos en el Servicio de
emergencia, cirugía menor con diagnóstico de trauma de tórax. Se recabo la
información necesaria en una hoja de recolección de datos (ver anexos). Con la
información recabada se conformó una base de datos de los pacientes en una hoja de
cálculo de Microsoft Excel.
73
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
La presente investigación ha sido planteada con el objetivo de relacionar la gravedad de
las complicaciones de toracotomía minima, con las causas desencadenantes en pacientes
con trauma de torax atendidos en el Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton
“Guayaquil”, durante el periodo 2014-2015, a través de la información obtenida de las
historias clínicas.
Obtenida la información se procedió al clasificación, tabulación y representación
gráfica, proceso que permitió conocer los resultados de la investigación de campo en
función de los objetivos y de la hipótesis
Tabla 1. Distribución de los 100 pacientes trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abel Gilbert Ponton Guayaquil. 2014-2015, según: Año de ingreso.
Año de ingreso Frecuencia Porcentaje
2014 44 44%
2015 46 46%
total 100 1oo%
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis
74
Ilustración 1. . Distribución de los 100 pacientes trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abel Gilbert Ponton Guayaquil. 2014-2015, según: Año de ingreso.
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autoa: Alex Ernesto Quimis Peña
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100 pacientes), el 44 % de los
pacientes fueron atendidos en el 2014 mientras que en el 2015 de observo un aumento
del 12 % en el número de pacientes atendidos por esta patología en el servicio de
emergencia –cirugía menor del hospital GUAYAQUIL
44%
56%
AÑO DE INGRESO
1
2
75
Tabla 2. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: Grupos etarios.
GRUPOS ETARIOS FRECUENCIA PORCENTAJE
18-25 60 60%
26-35 15 15%
36-45 10 10%
46-55 5 5%
> 55 10 10%
TOTAL 100 100%
2Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
Ilustración 3. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital
de especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: Grupos etarios.
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
60%15%
10%
5%10%
GRUPOS ETARIOS
18-25
26-35
36-45
46-55
> 55
76
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100 pacientes), se logró determinar
y llegar a la conclusión que el mayor porcentaje de casos se dio en el grupo etario de
18-25 años
Tabla 3. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: sexo
SEXO FRECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 92 92%
FEMENINO 8 8%
TOTAL 100 100%
4Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.Autor:
Alex Ernesto Quimis Peña
Ilustración 5. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: sexo
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
92%
8%
SEXO
MASCULINO FEMENINO
77
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100 pacientes), el resultado fue gran
porcentaje de la población afectada pertenece al sexo masculino y que solo casos
aislados pertenecen al sexo femenino
Tabla 4. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: causas del trauma de torax
CAUSAS DEL TRAUMA FRECUECIA PORCENTAJE
ARMA CORTOPUNZANTE 45 45%
PROYECTIL DE ARMA DE FUEZO 40 40%
POLITRAUMATISMO 15 15%
TOTAL 100 100%
Tabla 4Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
Ilustración 4. . Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital
de especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: causas del trauma de
torax.
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
45%
40%
15%
CAUSAS DEL TRAUMA
ARMACORTOPUNZANTE
PROYECTIL DE ARMADE FUEZO
POLITRAUMATISMO
78
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100 pacientes), el Resultado
estadístico nos indica que 2 causas tienen un igual porcentaje tanto por objeto corto
punzante como proyectil de arma de fuego , aunque el porcentaje de poli trauma es
menor no se debe descartar esta causa ya que es la que más condiciona el estado
hemodinámico del paciente.
Tabla 5. Distribución de los 100 pacientes con trauma de tórax en el Hospital de
especialidades Abel Gilbert Pontón. 2014-2015, según: estado hemodinámico
ESTADO
HEMODINAMICO FRECUENCIA PORCENTAJE
ESTABLE 57 57%
INESTABLE 43 43%
TOTAL 100 100%
Tabla 5Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
79
Ilustración 5. . Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital
de especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: estado hemodinamico
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimi
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100 pacientes), el estado
hemodinámico de los pacientes del 57 % fue estable mientras que en 43 % fue inestable,
en el momento en e que llegaron al servicio de emergencias
Tabla6. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: toracotomía realizada
TORACOTOMIA FRECUENCIA RESULTADO
SI 91 91%
NO 9 9%
TOTAL 100 100%
Tabla 6Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
57%
43%
FRECUENCIA
ESTABLE
INESTABLE
80
Ilustración 6. . Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital
de especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: toracotomía realizada
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peñ
Interpretación: Del total de pacientes del estudio (100 pacientes), el 91 % de estos se
le realizo la toracotomía
Tabla7. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según :Tipo de toracotomia
minima
Tabla 7Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
91%
9%
TORACOTOMIA
SI
NO
TRAUMA DE TORAX FRECUENCIA RESULTADO
TORACOTOMIA MINIMA 78 78%
TORACOTOMIA 22 22%
TOTAL 100 100%
81
Ilustración 7. . Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital
de especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: Tipo de toracotomia
minima.
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
Interpretación: Del total de pacientes al que se les realizo la toracotomía el 78 % fue
toracotomía mínima mientras que el 22 % fue toracotomía
Tabla 8. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según complicaciones toracotomía
minima.
COMPLICACIONES FRECUENCIA RESULTADOS
NO 86 86%
SI 14 14%
TOTAL 100 100%
Tabla 8Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
78%
22%
TRAUMA DE TORAX
TORACOTOMIA MINIMA TORACOTOMIA
82
Ilustración 8 Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital
de especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según complicaciones
toracotomía minima.
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
Interpretación: Del total de pacientes al que se les realizo la toracotomía mínima el 86
% no presentaron complicaciones mientras que el 14% si presentaron
020406080
100
NO SI
RESULTADOS 86% 14%
FRECUENCIA 86 14
Tít
ulo
de
l eje
Título del gráfico
83
Tabla9. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según tipo de complicación.
COMPLICACIONES DE LA TORACOTOMIA MINIMA FRECUENCIA PORCENTAJE
LESION DE LA ARTERIA INTERCOSTAL 1 1%
POSICION EXTRAPLEURAL DEL TUBO 2 2%
ENFISEMA SUBCUTANEO 2 2%
RUPTURA DEL SELLO DE AGUA 3 3%
HEMATOMA - EQUIMOSIS DE LA PARED TORACICA 14 14%
HEMORRAGIA INTRAPLEURAL DE LA PARED TORACICA 1 1%
CELULITIS EN EL SITIO DE LA INSERCION 14 14%
INFECCION DEL TRACTO 14 14%
EMPIEMA 2 2%
Tabla 9Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
84
Ilustración 9. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital
de especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: Tipo de complicacion
Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
Interpretación: Del total de pacientes que presentaron complicaciones en la
toracotomía minma las mas comunes fueron infección del tracto , celuilitis ,hematoma
1%
2%
2%
3%
14%
1%
14%
14%
2%
0 5 10 15
LESION DE LA ARTERIA…
POSICION EXTRAPLEURAL DEL…
ENFISEMA SUBCUTANEO
RUPTURA DEL SELLO DE AGUA
HEMATOMA - EQUIMOSIS DE LA…
HEMORRAGIA INTRAPLEURAL DE…
CELULITIS EN EL SITIO DE LA…
INFECCION DEL TRACTO
EMPIEMA
COMPLICACIONES DE LA TORACOTOMIA MINIMA
PORCENTAJE
FRECUENCIA
85
Tabla 10. Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital de
especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según: relación entre la
supervivencia y la toracotomía minima
supervivencia en relacion a la toracotomía mínima frecuencia porcentaje
si 85 77%
no 6 14%
Tabla 10 Fuente: Hospital de especialidades Abel Gilbert Ponton.
Autor: Alex Ernesto Quimis Peña
Ilustración 10 Distribución de los 100 pacientes con trauma de torax en el Hospital
de especialidades Abelt Gilbert Ponton. 2014-2015, según:relación entre la
supervivencia y la toracotomía minima
si no
porcentaje 77% 14%
frecuencia 85 6
0102030405060708090
100
Tít
ulo
de
l eje
Título del gráfico
86
4.2 DISCUSIÓN
Una revisión de 24 series publicadas con datos de 4.620 pacientes, realizada por Rhee y
colaboradores confirmó la importancia de los mecanismos de lesión y los hallazgos
fisiológicos presentes en la predicción de la evolución. La sobrevida total fue del 7,4%,
con recuperación neurológica total en el 92,4% de los que sobrevivieron al alta. Estos
investigadores definen como signos de vida uno de los siguientes: actividad cardiaca
eléctrica, esfuerzo respiratorio espontáneo o respuesta pupilar. Un factor importante que
influencia la evolución es si los pacientes con paro cardiorespiratorio son intubados en
la escena del accidente o no
En un estudio patrocinado por el Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes,
American College of Surgeons-Committee on Trauma, por su parte, se evaluaron 42
series que incluyeron un total de 7.035 toracotomías de emergencia. La incidencia de
sobrevida fue del 7,83%. Estratificadas por mecanismo de lesión, se realizaron 4.482
toracotomías por injurias penetrantes con una sobrevida del 11,16%, y 2.193
toracotomías por injuria cerrada, con una sobrevida muy inferior, del 1,6%.
En nuestro estudio a mayor incidencia fue del sexo masculino del total de pacientes
estudiados el 92 % presento trauma de tórax. Al 91% de los pacientes se les realizo
toracotomía tanto mínima como completa. La incidencia de la sobrevida fue del 77% en
todos los pacientes a los que se les realizo la toracotomía. Las causas del trauma de
tórax fueron arma corto punzante 45%, proyectil de arma de fuego 40%,
politraumatismo 15%. La supervivencia después de realizada la toracotomía mínima fue
del 77%.
87
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
El trauma de tórax es una patología común en el área de emergencia del hospital Abel
Gilbert Pontón, la incidencia refleja un aumento durante el periodo de estudio.
Se logró cuantificar el porcentaje de complicaciones en un 14 % de todos los pacientes
que se realizó toracotomía mínima.
Las causas más comunes te trauma de tórax en la investigación realizada son por arma
corto punzante con 45 %, proyectil de arma de fuego 40%, politraumatismo 15%
La supervivencia de los pacientes a los que se les realizo la toracotomía mínima con un
77 % de todos los pacientes, por lo que se justifica la realización de la toracotomía
mínima en los pacientes con trauma de tórax.
Las complicaciones de la toracotomía mínima se presentaron en un 14 % de los que se
le realizo el procedimiento por lo que se justifica el número de complicaciones, si al
realizar el procedimiento aumenta la supervivencia de los pacientes con trauma de
tórax.
88
CAPÍTULO VI
6. RECOMENDACIONES
Mejorar el registro en las historias clínicas de los pacientes poli traumatizados que
puedan estar relacionados con el pronóstico de la enfermedad.
Registrar de la funcionalidad hemodinámica posterior a los procedimientos de los
pacientes para una evaluación más precisa de los resultados clínicos.
La identificación de factores de riesgo, el registro de la evolución postoperatoria y
complicaciones permitirá plantear líneas de investigación para optimizar del
tratamiento, plantear alternativas que disminuyan las complicaciones más frecuentes
y mejorar posteriormente las técnicas utilizadas en los procedimientos .
Protocolizar el manejo e los pacientes con trauma de tórax para optimizar el
tratamiento y disminuir las complicaciones durante el procedimiento de realización
de la toracotomía.
Iniciar inmediatamente la toracotomía oportuna con el objetivo de restablecer la
función hemodinámica evitar las complicaciones que se dan durante el
procedimiento.
Desarrollar en el servicio de Cirugía menor Área de emergencia el hábito de
investigación relacionado al proceso de formación como residentes de postgrado.
Entregar resultados al departamento de Estadística del Hospital de especialidades
Abel Gilbert Pontón Guayaquil para mantener el protocolo de manejo y evitar las
complicaciones posteriores y durante el procedimiento y en las mejores
posibilidades perfeccionar los resultados.
89
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