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i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGA
TEMA:
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR
INFERIOR RETENIDO EN POSICIÓN MESIOANGULAR.
AUTOR:
MARÍA PAULINA GÓMEZ BONILLA
TUTOR:
DR. JUAN JOSE VALAREZO TORRES MSc.
GUAYAQUIL, MARZO, 2017.
ECUADOR
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXTRACCIÓN DE TERCER
MOLAR INFERIOR RETENIDO EN POSICIÓN MESIOANGULAR.
Presentado por la Srta. MARÍA PAULINA GÓMEZ BONILLA del cual he sido
su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, marzo del 2017.
……………………………………………
Dr. Juan José Valarezo Torres Msc.
CI: 0906556139
.
iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, MARÍA PAULINA GÓMEZ BONILLA con C.I. N° 2400255275, declaro
ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que
haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, marzo del 2017.
………………………………………………….
María Paulina Gómez Bonilla
C.I. N° 2400255275
iv
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo/a es original y cumple con las exigencias académicas de
la Facultad De Odontología, por consiguiente, se aprueba.
Guayaquil, marzo del 2017.
---------------------------------------- -------------------------------------------
Dr. Miguel Álvarez Avilés Msc. Dr. Eduardo Pazmiño Rodríguez Esp.
Decano Gestor de Titulación
v
DEDICATORIA
Dedico este trabajo y todo mi esfuerzo a mis padres y hermano que formaron
parte de esta larga travesía, el apoyo y confianza de ellos que desde el
principio de mi carrera creyeron en mis conocimientos para alcanzar este
logro obtenido.
A Dios por sobre todas las cosas que me permitió continuar con salud y vida
para culminar mi carrera.
A mi tutor Académico que me impartió excelentes conocimientos tanto en el
aula de clase y clínicas realizadas durante estos 5 años.
vi
AGRADECIMIENTO
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr. Miguel Álvarez Avilés. Msc.
Decano de la facultad de odontología
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo: TÉCNICA
QUIRÚRGICA DE EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR INFERIOR
RETENIDO EN POSICIÓN MESIOANGULAR, realizado como requisito
previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de
Guayaquil.
Guayaquil, marzo del 2017.
………………………………………………..
María Paulina Gómez Bonilla
C.I. N° 2400255275
viii
ÍNDICE GENERAL
PORTADA.………………………………………………………………………….....…….i
APROBACIÓN DEL TUTOR............................................................................................... ii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. iii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ............................................................................... iv
DEDICATORIA ..................................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................................... vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ vii
ÍNDICE GENERAL ............................................................................................................ viii
ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS ...................................................................................... ix
RESUMEN ............................................................................................................................ x
ABSTRACT .......................................................................................................................... xi
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 1
2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 15
3. DESARROLLO DEL CASO .......................................................................................... 16
3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE .................................................................. 16
3.1.1. Identificación del paciente .............................................................................. 16
3.1.2. Motivo de consulta ........................................................................................... 17
3.1.3. Anamnesis ........................................................................................................ 17
3.2. ODONTOGRAMA ................................................................................................... 18
3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES ........................... 19
3.4. DIAGNÓSTICO ....................................................................................................... 25
4. PRONÓSTICO ............................................................................................................... 25
5. PLAN DE TRATAMIENTO ............................................................................................ 25
6. DISCUSIÓN .................................................................................................................... 36
7. CONCLUSIONES .......................................................................................................... 37
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 38
9. ANEXOS ......................................................................................................................... 41
ix
ÍNDICE DE FIGURAS O FOTOS
Foto 1. Odontograma ...................................................................................18
Foto 2. Vista frontal ......................................................................................19
Foto 3. Vista lateral derecha ........................................................................20
Foto 4. Vista lateral izquierda .......................................................................21
Foto 5. Arcada superior ...............................................................................22
Foto 6. Arcada inferior .................................................................................22
Foto 7. Arcada frontal en oclusión ................................................................23
Foto 8. Arcada en oclusión derecha .............................................................23
Foto 9. Arcada en oclusión izquierda ...........................................................24
Foto 10. Radiografía panorámica .................................................................24
Foto 11. Asepsia de la región bucal externa ................................................26
Foto 12. Asepsia de la región bucal interna .................................................26
Foto 13. Aislamiento de la cavidad oral.......................................................27
Foto 14. Instrumental quirúrgico..................................................................27
Foto 15. Inicio del paciente .........................................................................28
Foto16. Anestesia troncular del nervio dentario inferior lingual y bucal ........28
Foto 17. Incisión de tipo triangular ...............................................................29
Foto 18. Levantamiento de colgajo ..............................................................29
Foto 19. Osteotomía con fresa 702 ..............................................................30
Foto 20. Odontosección de la corona de pieza 48 .......................................30
Foto 21. Odontosección de la corona de pieza 48 .......................................31
Foto 22. Movimientos suaves de rotación y elevación .................................31
Foto 23. Avulsión de la corona .....................................................................32
Foto 24. Avulsión de la raíz vestibular .........................................................32
Foto 25. Avulsión de la raíz lingual ..............................................................33
Foto 26. Limpieza con cureta y formación de coágulo en el alveolo .............33
Foto 27. Cerramiento de colgajo y sutura con punto simple .........................34
Foto 28. Pieza #48 Extraída ........................................................................34
Foto 29. Operador-tutor ..............................................................................35
Foto 30. Imagen post operatoria 15 días después de la intervención ..........41
x
RESUMEN
Los terceros molares muy irregulares en cuanto a su morfología y erupción.
La causa de retención se debe a la falta de espacio en los arcos o a la
presencia de un obstáculo mecánico provocado por alteraciones patológicas.
Su extracción es un procedimiento relativamente común, que involucra
manipulación quirúrgica de tejidos blandos y duros. El factor principal
determinante en la dificultad de extracción es la accesibilidad, que está
determinada por los dientes adyacentes u otras estructuras que dificultan el
acceso o la vía de salida, por lo que se hace necesario realizar estudios
complementarios como la radiografía panorámica y en algunas circunstancias
una radiografía peri-apical bien posicionada y una radiografía TC de haz
cónico que facilitan la clasificación según la angulación del tercer molar con
respecto al eje del segundo molar. Por lo cual la dificultad y el sistema de
abordaje de la pieza dental dependerá de la angulación de los terceros
molares. El objetivo del presente caso clínico fue realizar la extracción del
tercer molar inferior retenido en posición mesioangular. El paciente se realizó
la extracción de la pieza dental #48, en donde no presentó ninguna
complicación post-operatoria. El tiempo de recuperación fue adecuado, el
control de la inflamación y dolor mediante la farmacoterapia fue favorable. El
control de la infección se lo realizó con amoxicilina de 650mg c/12 hrs por 7
días y el control postoperatorio fue realizado a los 7 días.
Palabras Clave: técnica quirúrgica, tercer molar inferior, retención
mesioangular.
xi
ABSTRACT
The third molars are very irregular in terms of their morphology and eruption.
The cause of retention is due to the lack of space in the arches or the presence
of a mechanical obstacle caused by pathological alterations. Removal is a
relatively common procedure, involving surgical manipulation of soft and hard
tissues. The main determinant factor in the difficulty of extraction is the
accessibility, which is determined by the adjacent teeth or other structures that
make difficult the access or the way of exit, reason why it is necessary to carry
out complementary studies like the panoramic x-ray and in some
circumstances. A well-positioned peri-apical radiograph and a conical-beam
CT radiograph that facilitate classification according to the angle of the third
molar with respect to the axis of the second molar. Therefore, the difficulty and
the system of approach of the dental piece will depend on the angulation of
the third molars. The aim of the present case was to extract the third molar
retained in the mesioangular position. The patient was extracted from tooth #
48, where he did not present any postoperative complications. Recovery time
was adequate, control of inflammation and pain by pharmacotherapy was
favorable. Infection control was performed with amoxicillin of 650mg c / 12 hrs
for 7 days and postoperative control was performed at 15 days.
Keywords: surgical technique, third molar inferior, mesioangular retention.
1
1. INTRODUCCIÓN
Los dientes permanentes erupcionan en su arcada dentaria por medio de una
serie de fenómenos controlados, con determinados tiempos establecidos. A
pesar de esto, en el transcurso de este proceso se producen múltiples
sucesos que infieren de una forma u otra en la erupción dentaria, induciendo
la impactación, que representa una situación de alto porcentaje de aparición,
con una incidencia aproximadamente de un 17%; siendo el tercer molar el
diente que más a menudo presenta este problema (35%) .(Chiapasco, 2013)
TERCER MOLAR INCLUIDO
Siendo los terceros molares los últimos en erupcionar (entre los 18 y 25 años
de edad), en muchas ocasiones no encuentran espacio suficiente debido
habitualmente a una discrepancia maxilar o a un impedimento mecánico que
no permite el enderezamiento del diente, quedando de esta forma retenido.
De aquí que la extracción quirúrgica del tercer molar, es la intervención que
más se realizada en la cavidad bucal. (Donado, 2014)
TRATAMIENTO
Los terceros molares muestran peculiaridades propias, ya que usualmente no
juegan un papel funcional importante; por lo que solo se pueden se les pueden
realizar un tratamiento o la avulsión, excepto cuando el paciente no presenta
primeros o segundos molares. (Gay, 2004)
Debido a los problemas relacionados a la inclusión dentaria, antiguamente se
tomaban actitudes preventivas, garantizando una extracción precoz ante la
falta de erupción de la pieza. (Gay, 2004)
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EN LA EXODONCIA DE
MOLARES INCLUIDOS
2
Para decidir la extracción de una pieza incluida, se deben tener en cuenta
múltiples elementos, que provean un diagnóstico lo más real posible. Dentro
de estas consideraciones, Huaynoca (2012), expone: el índice de complejidad
de la extracción, la edad del individuo, el espacio encontrado en el arco
dentario y la cercanía con otras entidades. (Huaynoca, 2012)
La extracción de piezas incluidas previene la salud bucal, evitando variadas
patologías que se mencionan a continuación. (Huaynoca, 2012)
Indicaciones
Enfermedad Periodontal
Cuando las piezas incluidas se encuentran cercanos a aquellas que han
erupcionado, frecuentemente traen consigo una colonia de bacterias que
propician una enfermedad periodontal.; ya que la región constituye una zona
de dificultosa limpieza. De aquí que la extracción preventiva evita
enfermedades periodontales, propiciando que se forme hueso alveolar, y
recuperando la morfología de la zona. (Bouloux, 2007)
Caries Dentaria
De igual forma que en el caso anterior, las bacterias amuladas propician el
progreso de caries, que cuando aqueja al tercer molar, compromete el
esmalte, afectando el segundo molar y conduciendo a una carie de cemento
con rápida evolución y difícil tratamiento, por lo que se aconseja una remoción
preventiva que evite un tratamiento de restauración en el segundo molar, o la
extracción del mismo. (Chiapasco, 2013)
Pericoronitis
3
Debido a la reserva de los restos de comidas y bacterias, acumuladas en el
tejido blando y la corona dentaria, se puede producir una inflamación, llamada
pericoronitis. En esta situación, la extracción del tercer molar debe ser
pospuesta hasta que se resuelva el cuadro infeccioso, ya que la remoción
podría generar grandes inconvenientes. (Radi, 2015)
Quistes y tumores odontogénicos
A pesar que la presencia de piezas incluidas constituye un peligro en el
progreso de quistes y tumores odontogénicos, no se ha encontrado una
relación directa entre estas patologías y las piezas incluidas; por lo que no se
indica normalmente la remoción de tales dientes ante estas patologías, como
en los casos anteriores. (Gay, 2004)
Reabsorción Radicular
La reabsorción radicular puede ocurrir cuando el diente realiza una presión en
el área radicular del elemento contiguo, lo que conlleva a que el tratamiento
pueda ser la exodoncia de la pieza incluida. (Gay, 2004)
Fractura de Mandíbula
Cuando una pieza incluida se encuentra dentro del hueso de la mandíbula
trae consigo una zona frágil a la fractura, por la deficiencia de tejido óseo. Por
tanto, la extracción preventiva ayuda a que exista formación de hueso,
disminuyendo la posibilidad de fractura en la mandíbula. (Gay, 2004)
Maloclusión
4
En muchas ocasiones la exodoncia de piezas incluidas es necesaria para que
el tratamiento de ortodoncia se exitoso, tal es el caso de las piezas
supernumerarias que impiden la emisión de dientes permanentes. De aquí
que, sea necesario la distalización de segundos molares inferiores,
convirtiéndolo en una indicación para la extracción de terceros molares
inferiores, al inicio del procedimiento de ortodoncia, evitando desaprovechar
los efectos de las correcciones. (Chiapasco, 2013)
Contraindicaciones
Según Bouloux (2007), la exodoncia de una pieza incluida está contraindicada
si los riesgos de la intervención son mayores a los beneficios o cuando los
mismos puedan ser reposicionados en la arcada mediante una terapia
ortodóncica. (Bouloux, 2007)
Edad del Paciente
A medida que envejece el individuo, el grado de dificultad, la capacidad de
recuperación posoperatoria y las complicaciones de la exodoncia aumentan
exponencialmente, por lo que la edad es indicador esencial en la decisión de
remover un diente incluido. Además, la complicación de la cirugía, trae
consigo un aumento del tiempo de la misma, así como traumas operatorios,
peligro de fractura, aparición de alveolitis e infección. (Bouloux, 2007)
Pacientes con condición sistémica
En individuos con problemas de salud que lo comprometen, la extracción
preventiva no se debe realizar, por esto el paciente debe ser sometido a una
evaluación de su condición sistémica antes de la operación, siendo evaluado
siempre la clínica o radiografía señale la imperiosa necesidad de la extracción.
(Bouloux, 2007)
Proximidad con estructuras
5
Frecuentemente las piezas incluidas se encuentran cercanos a estructuras
peligrosas, donde la remoción puede traer consigo un daño. Por consiguiente,
se debe evaluar la realización de seguimientos clínicos-radiográficos o una
odontectomía parcial intencional. (Bouloux, 2007)
VALORACIÓN PREOPERATORIA Y CLASIFICACIÓN
La extracción de los dientes retenidos puede ser relativamente simple o
extremadamente difícil, incluso para cirujanos experimentados. Los terceros
molares inferiores incluidos presentan características particulares que hacen
su avulsión generalmente más difícil con respecto a otros elementos
dentarios; una correcta valoración preoperatoria resulta, por tanto,
fundamental en la planificacion de la intervencion quirugica ya que el
conocimineto preciso de las dificultades de una extraccion permite programar
un tiempo adecuado para la intervencion, valorar las posibles complicaciones
e informar correctamente al paciente antes de la operación. (Buitrón, 2011)
Para determinar el grado de dificultad de forma preoperatoria, el cirujano debe
examinar metódicamente las circunstancias clínicas. El fundamental factor de
dificultad de la exodoncia es la dificultad al acceso a la vía de la extracción,
dada por las pizas contiguas u otros elementos que entorpecen el acceso.
Con una cuidadosa clasificación de los dientes retenidos empleando diversos
sistemas, el cirujano puede abordar la cirugía propuesta de manera metódica
y predecir si será necesario algún abordaje quirúrgico extraordinario o si el
paciente se encontrara con determinados problemas postoperatorios.
(Buitrón, 2011)
Para cada paciente, el cirujano debe analizar cuidadosamente los factores
comentados. De este modo, el dentista puede valorar la dificultad de la cirugía
6
y optar por extraer el diente que está dentro de su nivel de destreza. Sin
embargo, para asegurar el bienestar del paciente y la tranquilidad del dentista,
si el diente presenta una situación quirúrgica difícil o si el dentista no puede
ofrecer un control adecuado del dolor y la ansiedad del paciente, deberá
remitirle a un especialista. (Carvalho, 2011)
▪ Valoración radiológica.
Las pruebas radiológicas son el instrumento fundamental para valorar la
dificultad de la avulsión de los dientes incluidos y para planear correctamente
la intervención de avulsión dentaria. (Carvalho, 2011)
La radiografía panorámica muestra una imagen más precisa de la totalidad de
la anatomía de la región y es la radiografía de elección para planificar la
exodoncia de terceros molares retenidos. En algunas circunstancias también
es correcto realizar una radiografía periapical bien posicionada siempre que
se vean todas las partes del diente retenido además de la anatomía adyacente
de relevancia. Cuando las raíces del tercer molar aparecen muy cerca o
sobrepuestas sobre el conducto dentario inferior en la radiografía panorámica,
suele ser útil realizar una tomografía computarizada de haz cónico (TCHC).
Esta técnica muestra las relaciones de las raíces con el conducto. (Carvalho,
2011)
Los elementos que se deben analizar mediante las radiografías, que
determinan la mayor o menor dificultad de extracción, son las siguientes
(Carvalho, 2011):
Profundidad de la inclusión. Un diente profundamente incluido puede ser
más difícil de alcanzar y puede ocasionar un mayor traumatismo de los tejidos
debido a la necesidad de realizar una ostectomía más amplia.
7
Morfología radicular. Un atento análisis de las radiografías debería permitir
establecer la forma, la longitud y el número de las raíces, factores capaces de
condicionar la dificultad y la técnica operatoria.
Longitud y grado de formación de las raíces. Son los primeros factores que
se deben evaluar: el momento ideal para realizar la extracción del diente
incluido corresponde a un estadio de formación de las raíces comprendido
entre la mitad y los dos tercios. Cuando las raíces no están formadas del todo
a menudo no es necesario realizar su separación, lo que disminuye el riesgo
de lesionar las estructuras. La exodoncia de una pieza incluida en una edad
más precoz, cuando solo está formada la corona, puede a veces, incrementar
la dificultad, ya que se tenderá a rotar en el espacio folicular, impidiendo la
luxación. (Buitrón, 2011)
Número de raíces. La presencia de una única raíz representa seguramente
un factor favorable, mientras que la presencia de raíces múltiples, en particular
si son divergentes, requiere casi siempre su separación.
Es importante, además valorar la curvatura de las raíces y la dirección de esta
curvatura en relación con la inclinación del diente.
Amplitud del saco folicular. La presencia de un saco folicular amplio
alrededor de la corona clínica de una pieza incluida hace la avulsión menos
complicada, ya que se precisará una ostectomía menor para crear los puntos
de palanca para luxar el diente. (Chiapasco, 2013)
Amplitud del ligamento periodontal. La amplitud del ligamento periodontal,
mayormente desarrollado en los pacientes jóvenes, se reduce de manera
progresiva con la edad. En los pacientes adultos es frecuente encontrar una
anquilosis parcial de los elementos dentarios incluidos, lo que puede
complicar mucho la avulsión. (Chiapasco, 2013)
8
Grado de minerización del tejido óseo circundante al diente incluido. En
los pacientes más jóvenes, el tejido óseo de los maxilares presenta una menor
minerización y densidad, así como una mayor elasticidad. Por ello, durante los
movimientos de luxación es más probable que el tejido óseo sufra
deformaciones parciales, lo que facilita la avulsión del diente incluido.
Independientemente de la edad, el maxilar superior suele presentar una
densidad ósea menor (exceptuando el paladar óseo) que la mandíbula. La
extracción de los incluidos superiores resultara, por tanto, más fácil, en
general, que la de los incluidos inferiores. (Chiapasco, 2013)
Proximidad del diente incluido con los dientes contiguos. La ausencia de
septo óseo entre el diente incluido y la raíz de las piezas contiguas es también
un factor de mayor dificultad, porque hace más difícil la luxación del diente
incluido, incluso con un elevador, y aumenta la posibilidad de dañar los dientes
adyacentes. En esos casos puede resultar útil crear, en la pieza incluida,
muesca donde insertar el elevador para realizar la luxación. La cercanía entre
la pieza incluida y las raíces de las piezas cercanas complica el pronóstico
periodontal de estos últimos. (Chiapasco, 2013)
▪ Clasificación según la angulación del tercer molar con respecto al
eje del segundo molar (clasificación de Winter).
El sistema de clasificación utilizado con mayor frecuencia para la panificación
del tratamiento utiliza la determinación de la angulación del eje mayor del
tercer molar retenido con respecto al eje mayor del segundo molar adyacente.
(Donado, 2014)
Se trata de una tipología muy significativa desde la perspectiva clínica, ya que
es la angulación de una pieza incluida la que determina la trayectoria de
exodoncia. Las piezas con una inclinación determinada tienen el camino
preparado para extracción, mientras que la trayectoria de los dientes con otra
9
inclinación requiere la eliminación de cantidades considerables de hueso. Este
sistema de clasificación proporciona una evaluación inicial útil de la dificultad
de extracción, pero no es suficiente por si solo para definir completamente la
dificultad de extracción del molar. (Donado, 2014)
La extracción de los terceros molares mesioinclinados, que son los más
frecuentes, suele presentar poca dificultad, particularmente cuando solo es
parcial. La corona del diente retenido con inclinación mesioangular esta
inclinada hacia el segundo molar en dirección mesial. Este tipo de retención
es el que se observa con más frecuencia, y constituye aproximadamente el
43% de todos los dientes retenidos. (Donado, 2014)
Cuando el eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo molar, el
diente retenido se considera horizontal. Generalmente, este tipo de retención
es considerada más dificultosa de extraer que la mesioangular. Las
retenciones horizontales se presentan en menos casos; siendo alrededor de
3% de las retenciones inferiores. (Donado, 2014)
En las retenciones verticales, el eje mayor del diente retenido se encuentra
paralelo al eje mayor del segundo molar. Esta retención es la segunda más
frecuente, ocurre en aproximadamente el 38% de todos los casos y es la
tercera en dificultad de extracción. (Blanco, 2011)
Finalmente, la retención distoangular es la que tiene la angulación más difícil
para la extracción. En la retención distoangular, el eje mayor del tercer molar
esta angulado en sentido distal o hacia atrás, alejándose del segundo molar.
Esta retención es la más difícil para la extracción, porque el diente tiene una
trayectoria de salida que discurre por dentro de la rama ascendente y su
extracción requiere una intervención quirúrgica importante.
10
Las retenciones distoangulares suceden de forma poco habitual y se cifran
solo en aproximadamente el 6% de todos los terceros molares retenidos. Los
terceros molares erupcionados pueden estar en posición distoangular.
Cuando eso ocurre, estos dientes son muchos más difíciles de extraer que
otros dientes erupcionados, porque la raíz mesial del tercer molar está muy
cerca de la raíz del segundo molar. (Carvalho, 2011)
Además de la relación entre las angulaciones del eje mayor del segundo y
tercer molar, los dientes también pueden estar angulados en dirección
vestibular, lingual o palatina. Cuando se abordan los terceros molares
inferiores, la posible presencia de un nervio lingual en posición alta hace que
el abordaje vestibular sea adecuado, incluso cuando el diente está inclinado
hacia el aspecto lingual. (Carvalho, 2011)
En escasa ocasiones se produce una retención transversal, en decir, que el
diente erupciones en poción completamente horizontal en sentido
vestibulolingual. La superficie oclusal del diente puede mirar en sentido
vestibular o lingual.
Para determinar con precisión la posición vestibular o lingual, el dentista debe
tomar una placa oclusal perpendicular o hacer una TCHC. Sin embargo, este
estudio no suele ser necesario porque el cirujano realiza la identificación al
comienzo de la cirugía, y la posición lingual o vestibular del diente no influye
de manera sustancial en el abordaje quirúrgico. (Carvalho, 2011)
11
Las diferentes angulaciones de los terceros molares incluidos, permiten
planificar una adecuada ostectomía y odontosección según planos
determinados.
▪ Clasificación según la posición del tercer molar con respecto al
margen anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Pell y
Gregory, 1933)
Otro método para clasificar los terceros molares inferiores retenidos se basa
en la cantidad de diente retenido que está cubierto por el hueso de la rama
ascendente. Para esta clasificación es importante que el cirujano examine
cuidosamente las relaciones entre el diente y la parte anterior de la rama
ascendente. (Chiapasco, 2013)
Clase I: Cuando el diámetro mesiodistal de la corona está completamente por
delante del borde anterior de la rama ascendente.
Si el diente esta angulado en dirección vertical, las posibilidades de que el
diente erupciones hacia una posición normal son buenas siempre y cuando la
formación de las raíces no sea completa.
Clase II: El diente se sitúa hacia atrás, de forma que aproximadamente la
mitad está cubierta por la rama.
En esta situación, el diente no puede erupcionar en completa libertad con
respecto al hueso que cubre la parte distal del diente.
Clase III: Cuando el diente se localiza por completo dentro de la rama
ascendente.
12
Evidentemente, la relación de clase I es la que proporciona la mayor
accesibilidad al diente retenido y, por tanto, es la que más facilita la extracción.
La relación de clase III proporciona la menor accesibilidad y, por tanto, el
mayor grado de dificultad, ya que requieren una mayor cantidad de
eliminación de tejido óseo. (Chiapasco, 2013)
▪ Clasificación de la profundidad de la inclusión según la relación
entre el plano oclusal del segundo molar (Pell y Gregory, 1933)
La profundidad del diente retenido con respecto a la altura del segundo molar
adyacente proporciona el siguiente esquema de clasificación para determinar
la dificultad de extracción de una retención. (Chiapasco, 2013)
En esta clasificación, el grado de dificultad se mide por el grosor del hueso
suprayacente, es decir, que el grado de dificultad aumenta a medida que se
incrementa la profundidad del diente retenido. A medida que el diente se hace
menos accesible se vuelve más difícil dividirlo y preparar puntos de apoyo, la
dificultad global de la operación aumenta sustancialmente. (Chiapasco, 2013)
Clase A: Los planos oclusales del segundo y tercer molar se encuentran más
o menos al mismo nivel; se trata de una inclusión superficial, con frecuencia
solo mucosa.
Clase B: Los terceros molares presentan un plano oclusal comprendido entre
el segundo molar y su línea amelocementaria.
Clase C: El plano oclusal del tercer molar se encuentra completamente por
debajo de la línea amelocementaria del segundo molar.
La clase C determina, en este caso, una menor accesibilidad, puede precisar
una mayor osteotomía y aumenta la dificultad de la avulsión.
Los tres sistemas de clasificación comentados se utilizan de forma conjunta
para determinar la dificultad de una extracción. Una retención mesioangular
13
con una rama de clase I y una profundidad de clase A suele ser simple de
extraer. Sin embargo, a medida que la relación de la rama pasa a ser una
clase II y la profundidad de la retención aumenta hasta una clase B, el grado
de dificultad se vuelve mucho mayor. Una retención horizontal con una
relación de rama de clase II y una profundidad de clase B es una extracción
moderadamente difícil que la mayoría de los dentistas generales con
experiencia no desean abordar. Finalmente, la más difícil de todas las
retenciones es la distoangular con una relación de rama de clase III y
profundidad de clase C. (Londoño, 2013)
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE EXTRACCION DE TERCER MOLAR
INFERIOR RETENIDO
Las etapas quirúrgicas básicas seguidas en la extracción de los dientes
incluidos son comunes tales como acceso, ostectomía, luxación, remoción del
diente, limpieza de la herida y sutura. Los dientes impactados necesitan, con
gran frecuencia, ser seccionados debido a la presencia de una barrera física
que dificulta tanto su erupción como su eje de salida durante la exodoncia.
(Donado, 2014)
a) Instrumental especifico. Además de los instrumentos básicos
comunes a todas las avulsiones complejas, resultan particularmente de
utilidad:
- Un elevador recto-estrecho
- Elevadores angulados tipo Walter-Berry
- Elevadores apicales angulados
b) Anestesia local. Se utiliza anestesia troncular del nervio alveolar
inferior y bucal; la anestesia del nervio lingual se obtiene, la amyoria de
14
las veces, de forma invlountaria por la proximidad con el nervio alveolar
inferior. (Donado, 2014)
c) Colgajos de acceso. La elección del colgajo de acceso está
determinada por la profundidad de la inclusión y por la posición del
tercer molar. En general, las avulsiones más complicadas requieren la
creación de un acceso más amplio y, por tanto, es correcto planificar el
colgajo preoperatoriamente. Sin embargo, debe señalarse que la
elección está relacionada con las preferencias personales del cirujano.
Además, se ha observado que, a largo plazo, el tipo de incisión no
influye de forma significativa en el tipo de curación periodontal de los
tejidos adyacentes. Para la avulsión de los terceros molares incluidos
inferiores se utilizan colgajos mucoperiósticos de espesor total.
(Donado, 2014)
d) Despegamiento del colgajo. El colgajo debe de ser despegado en la
totalidad de su espesor. Es muy importante, durante las fases
siguientes de ostectomía y odontosección, proteger los tejidos blandos
linguales y vestibulares de los instrumentos rotatorios para no dañar,
respectivamente el nervio lingual y la arteria facial. (Londoño, 2013)
e) Ostectomía de acceso y exposición del diente incluido. La
eliminación de tejido óseo alrededor del diente incluido debería estar
siempre limitada al mínimo indispensable, aun así, debe permitir la
creación de puntos de palanca favorables para la luxación del diente y
proporcionar el espacio suficiente para las consiguientes maniobras de
odontosección. (Londoño, 2013)
Si el tercer molar está incluido solo en la mucosa, puede no ser necesaria la
ostectomía después del levantamiento del colgajo, en casos de inclusión ósea
parcial, la ostectomía se realizará alrededor de la parte visible del diente hasta
exponer la totalidad de la corona clínica. Se efectuará entonces un surco
alrededor de la corona del tercer molar, hasta exponer una parte o la totalidad
de la corona clínica. La ostectomía puede extenderse, si es necesario, hasta
15
exponer la superficie vestibular completa, la línea de unión amelocementaria
del diente incluido y, a menudo, también la superficie distal del diente incluido.
La ostectomía nunca debería incluir la estrecha cortical lingual, en cuya
proximidad discurre el nervio lingual. En el caso de una inclusión ósea total,
la remoción del tejido óseo empieza generalmente en la zona distovestibular
del segundo molar. Una vez individualizada la corona del tercer molar, la
ventana ósea se amplia, hasta exponerla por completo. (Londoño, 2013)
f) Los factores que determinan la necesidad de separar el diente en más
partes son, principalmente, la angulación del tercer molar respecto al
segundo molar y su anatomía radicular. El odontólogo debe ser capaz
de hacer balance entre la cantidad de eliminación de tejido óseo y el
número de secciones del diente. De hecho, una abundante ostectomía
puede permitir la avulsión del diente sin que este deba dividirse en más
partes, pero comporta una inútil debilitación de las estructuras óseas
circundantes y un postoperatorio más modesto.
2. OBJETIVO
Determinar la técnica quirúrgica más eficaz en la extracción del tercer molar
inferior retenido en posición mesioangular.
16
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1. HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
3.1.1. Identificación del paciente
Apellidos: Carrasco Cabrera
Nombres: Laura
No De Historia Clínica: 086458
Fecha De Nacimiento:
17
Edad: 26
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Dirección: Sauces 8 Mz 454 J48 villa 10
Ocupación: Estudiante
3.1.2. Motivo de consulta
Me duelen los terceros molares y tengo virado los dientes
3.1.3. Anamnesis
Interrogatorio por sistemas:
Sistema Respiratorio: Normal
Sistema Cardiovascular: Normal
Sistema Digestivo: Normal
Examen físico general y clínico:
- Enfermedad o problema actual: No refiere
- Antecedentes personales: No refiere
- Signos vitales: presión arterial: 120/80 mg/Hg; frecuencia cardiaca: 78
ppm; temperatura: 37º C; frecuencia respiratoria: 20 ppm
Examen físico segmentario:
- Asimetría facial: Normal
- Tercios faciales: Normal
- ATM: Normal
- Cuello: Normal
18
3.2. ODONTOGRAMA
Foto 1. Odontograma
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
El examen clínico dental lo registramos en el odontograma, obteniendo los
siguientes datos:
- Extracción a realizar pieza #48
- No presenta ninguna alteración ni patologías dentarias
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3.3. IMÁGENES RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES
3.3.1. Fotos Extraorales
Foto 2. Vista frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
20
Foto 3. Vista lateral derecha
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
21
Foto 4. Vista lateral izquierda
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
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3.3.2. Examen intraoral
Foto 5. Arcada superior
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Foto 6. Arcada inferior
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
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3.3.3. Examen extraoral
Foto 7. Arcada frontal en oclusión
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Foto 8. Arcada en oclusión derecha
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
24
Foto 9. Arcada en oclusión izquierda
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Foto 10. Radiografía panorámica
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
25
3.4. DIAGNÓSTICO
Paciente femenino de 26 años de edad de estado civil soltera, acude a la
consulta porque presenta dolor en el tercer molar inferior, no refiere
antecedentes patológicos personales. El interrogatorio por sistemas ofreció
resultados, los signos vitales se comportaron de la siguiente manera:
temperatura: 37º C. frecuencia respiratoria: 20 ppm, frecuencia cardiaca: 78
ppm; presión arterial: 120/ 80 mg/Hg. Además, el examen físico segmentario
resultó normal.
4. PRONÓSTICO
El pronóstico de la paciente es favorable para la extracción del tercer molar
ya que la paciente no presenta ningún problema de salud, se realiza la
radiografía para el diagnóstico, clasificando la retención y realizando el
tratamiento de forma adecuada.
5. PLAN DE TRATAMIENTO
Manejo no invasivo observacional, clasificación por medio de radiografía
panorámica. Manejo Quirúrgico, más farmacología. Examen radiográfico
panorámico, más manejo quirúrgico y farmacología.
Tratamiento:
- Examen radiográfico panorámico, más manejo quirúrgico y farmacología.
26
Foto 11. Asepsia de la región bucal externa
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Con la ayuda de una pinza hemostática se realiza limpieza facial mediante la
utilización de yodo povidona previo al tratamiento quirúrgico.
Foto 12. Asepsia de la región bucal interna
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Asepcia en la parte interna con la utilización de yodo povidona
27
Foto 13. Aislamiento de la cavidad oral
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Sabana quirúrgica protectora
Foto 14. Instrumental quirúrgico
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
28
Foto 15. Inicio del paciente
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Foto16. Anestesia troncular del nervio dentario inferior lingual y bucal
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Punción y colocación del anestésico, para bloqueo de los nervios. Se toma
como referencia el borde anterior de la rama mandibular
29
Foto 17. Incisión de tipo triangular
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Realización de la incisión de tipo triangular
Foto 18. Levantamiento de colgajo
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Levantamiento del colgajo mucoperiostico
30
Foto 19. Osteotomía con fresa 702
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Realización de osteotomía
Foto 20. Odontosección de la corona de pieza 48
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Ubicación de la pieza y su odontosección
31
Foto 21. Odontosección de la corona de pieza 48
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Foto 22. Movimientos suaves de rotación y elevación
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
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Foto 23. Avulsión de la corona
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Foto 24. Avulsión de la raíz vestibular
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
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Foto 25. Avulsión de la raíz lingual
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Foto 26. Limpieza con cureta y formación de coágulo en el alveolo
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Limpiez y lavado de la cavidad. Eliminación de bordes cortantes
34
Foto 27. Cerramiento de colgajo y sutura con punto simple
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
Unión de bordes con una sutura individual
Foto 28. Pieza #48 Extraída
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
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Foto 29. Operador-tutor
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
36
6. DISCUSIÓN
Bareiro, 2014 realiza una investigación relacionada con la posición más
frecuente de inclusión de terceros molares mandibulares y su relación
anatómica con el conducto dentario inferior en la que estudia 138 pacientes
con más de 18 años de edad. Como resultados se obtuvo que la posición más
frecuente encontrada en dicho estudio, según la clasificación de Winter, tanto
para el lado derecho como para el lado izquierdo fue la mesioangular en
56,5% y 58% respectivamente. A partir la tipología de Pell-Gregory, se
encontró que predominó la clase II para el tercer molar inferior derecho.
Aunque, se encontraron diferencias en cuanto al tipo de retención según Pell-
Gregory; para el lado izquierdo fue el Tipo A en un 50,7%) y para el lado
derecho el tipo B en un 52,27%. (Bareiro & Duarte, 2014)
En otro estudio realizado en el 2014, en la Facultad de Odontología de la
Universidad de Cuenca, por Crespo, en el que se analizaron a partir de 400
radiografías, 738 dientes retenidos, 373 del lado izquierdo y 365 del lado
derecho; se obtuvo que la posición y Clase más común de Terceros Molares,
fue la Clase II Posición B, presentadas en 301 dientes (40,78%), seguida de
la Clase II Posición A, con 188 dientes (25,47%). Y siendo la de menor
frecuencia la Clase I Posición B en ambos lados. No aparecieron casos de
tercer molar inferior en Clase III y Posición C. En cuanto a la angulación, la
más frecuente según la clasificación de Winter fue Mesioangular con el
59,62% (440 dientes), seguida por la vertical con 22,22%(164. El 9.04% (67
dientes) presentaron una posición distoangular, un 8,26% (61 dientes) una
posición horizontal. No se encontraron piezas en posición invertida.
37
7. CONCLUSIONES
La cirugía de terceros molares como tratamiento definitivo para dientes
retenidos es un procedimiento de complejidad moderada por la cual se
busca la extracción de la pieza mediante una técnica quirúrgica, que
permite la ejecución de un procedimiento seguro. La evolución
postoperatoria depende del entorno familiar asegurando que las
situaciones generadas sean favorables para el desarrollo de una etapa
postquirúrgica sin complicaciones.
- La extracción de los terceros molares mesioinclinados, son frecuentes, son
los que presentan un grado de dificultad.
38
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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41
9. ANEXOS
Foto 30. Imagen post operatoria 15 días después de la intervención
Se observa una normal evolución de los tejidos blandos y correcta reposición
de la mucosa. La paciente no refiere dolor ni molestias en la zona.
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Foto 31. Exámenes complementarios de laboratorio
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
43
Foto 32. Exámenes complementarios de laboratorio
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
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Foto 33. Ficha clínica del Departamento de Diagnostico
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
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Foto 34. Ficha clínica realizada a la paciente previa a la intervencion
46
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla
47
Foto 35. Terapia Farmacologica para la paciente
Fuente: Propia de la investigación
Autora: María Paulina Gómez Bonilla