UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN

DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO

TEMA:

“Estudio de la transportación del canal radicular en premolares

mandibulares curvos a través del análisis radiográfico periapical.”

AUTORA:

Karla Nathaly Solórzano Campuzano

TUTOR:

Dra. Nelly Vásquez Martínez

Guayaquil, julio del 2014

I

CERTIFICACIÓN DE TUTORES

En calidad de tutores del trabajo de Titulación:

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de Titulación como requisito previo para

optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo/a

El trabajo de titulación se refiere a:

“Estudio de la transportación del canal radicular en premolares

mandibulares curvos a través del análisis radiográfico periapical.”

Presentado por

Karla Nathaly Solórzano Campuzano C.I. 092624678-6

TUTORES:

_____________________ ______________________

Dra. Nelly Vásquez Martínez Dr. Marco Ruíz P. MS.c

TUTOR(A) CIENTÍFICO TUTOR(A) METODOLÓGICO

_______________________

Dr. Miguel Álvarez Avilés MS.c

DECANO (e)

Guayaquil, julio 2014

II

AUTORÍA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual

de la Odontóloga:

Karla Nathaly Solórzano Campuzano

092624678-6

III

AGRADECIMIENTO

Agradezco primero a Dios por haberme dado la oportunidad de alcanzar

esta meta, debo agradecer a mis padres por su apoyo incondicional,

esfuerzo y paciencia lo cual me ha permitido estar donde estoy,

enseñándome como superarme cada día con perseverancia y esfuerzo

para lograr mis objetivos.

También agradezco a mis maestros de la facultad de odontología que

transmitiéndome sus conocimientos y experiencias contribuyeron en mi

formación profesional y personal preparándome para poder afrontar las

diferentes situaciones de manera eficaz y sobre todo con la mayor

honestidad posible.

Debo acotar un agradecimiento especial a mi Dra. Nelly Vásquez

Martínez, por darme la oportunidad de ser su estudiante e impartir todos

sus conocimientos brindándome su experiencia y sabiduría para poder ser

una excelente profesional.

IV

DEDICATORIA

Dedico este esfuerzo a mis padres Winston Solórzano Cedeño y Betty

Campuzano Jordan quienes toda mi vida me enseñaron que los logros

obtenidos con esfuerzo y dedicación son los mejores y que siendo

constante y paciente se pueden realizar hasta las cosas imposibles,

también dedico este trabajo a mi hermano Romario Solórzano

Campuzano quien me ha alentado y apoyado durante toda mi carrera.

Dedico también este trabajo a mi Dra. Nelly Vásquez Martínez, más que

doctora y profesora, amiga, ya que gracias a sus conocimientos

impartidos, sin la menor reserva, inculcó el amor a mi carrera y sobre todo

a la endodoncia, gracias por su generosidad y amistad.

V

ÍNDICE GENERAL

Contenido Pág.

Carátula

Certificación de tutores I

Autoría II

Agradecimiento III

Dedicatoria IV

Indice general V

Indice de gráfico VII

Resumen X

Abstract XI

Introducción 1

CAPITULO I 2

EL PROBLEMA 2

1.1 Planteamiento del problema 2

1.2 Formulación del problema 2

1.3 Delimitación el problema 2

1.4 Preguntas de investigación 3

1.5 Objetivos 3

1.5.1 Objetivo general 3

1.5.2 Objetivos epecíficos 3

1.6 Justificación de la investigación 4

1.7 Valoración crítica de la investigación 4

CAPITULO II 6

MARCO TEÓRICO 6

2.1 Antecedentes de la investigación 6

2.2 Bases teóricas 8

2.2.1 Premolares 8

2.2.1.1 Primer premolar superior 9

VI

Contenido Pág.

2.2.1.2 Segundo premolar superior 10

2.2.1.3 Primer premolar inferior 11

2.2.1.4 Segundo premolar inferior 12

2.2.2 Diferencias en premolares superiores e inferiores 12

2.2.3 Preparación biomecánica del sistema de conductos 14

2.2.3.1 Técnicas de instrumentación: 16

2.2.4 Preparación biomecánica de los premolares 20

2.2.5 Accidentes durante la preparación biomecánica

del sistema de conductos curvos y estrechos 21

2.2.5.1 Fractura de instrumentos 22

2.2.5.2 Transportaciones 30

2.2.5.3 Adelgazamiento de paredes y perforación en banda

(stripping) 34

2.2.5.4 Perforaciones 36

2.2.5.5 Pérdidas de la longitud de trabajo 39

2.3 Marco conceptual 42

2.4 Marco legal 43

2.5 Elaboración de hipótesis 45

2.6 Variables de investigación 45

2.6.1 Variable independiente 45

2.6.2 Variable dependiente 45

2.7 Operacionalización de las variables 46

CAPÍTULO III 47

MARCO METODOLÓGICO 47

3.1 Nivel de investigación 47

3.2 Diseño de la investigación 47

3.3 Instrumentos de recolección de información 48

3.4 Población y muestra 48

3.5 FASES METODOLÓGICAS 48

VII

Contenido Pág.

4. Analisis de resultados 51

5. Conclusiones 52

6. Recomendaciones 53

Bibliografía

Anexos

VIII

ÍNDICE DE GRÁFICO

Contenido Pág.

Fig.1 Material utilizado durante la instrumentación 59

Fig. 2 Limas K- Flexofile Maillefer primera serie 59

Fig. 3 Jeringuilla descartable 60

Fig. 4 Hipoclorito de sodio AL 0.5% 60

Fig. 5 Vaso dapen 61

Fig. 6 Quelante Kelfar 61

Fig. 7 Muestra N° 1 62

Fig. 8 Muestra N° 2 62

Fig. 9 Muestra N° 3 62

Fig. 10 Muestra N° 4 63

Fig. 11 Muestra N° 5 63

Fig. 12 Radiografía previa de Muestra N° 1 63

Fig. 13 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 1 64

Fig. 14 Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 2 64

Fig. 15 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 2 64

Fig. 16 Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 3 65

Fig. 17 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 3 65

Fig. 18 Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 4 65

Fig. 19 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 4 66

Fig. 20 Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 5 66

Fig. 21 Radiografía previa (distal) de Muestra N° 5 66

Fig. 22 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 1 67

Fig. 23 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 2 67

Fig. 24 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 3 67

Fig. 25 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 4 68

Fig. 26 Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 5 68

Fig. 27 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 1

Presencia de transporte apical. 68

IX

Contenido Pág.

Fig. 28 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 2 69

Fig. 29 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 3 69

Fig. 30 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 4

Presencia de transporte apical. 69

Fig. 31 Radiografía con último instrumento de Muestra N° 5 70

X

RESUMEN

El presente trabajo de investigación se desarrolló para conocer la

incidencia de transportación apical en premolares mandibulares

curvos usando una correcta irrigación e instrumentación de

conductos.

Se seccionaron 5 premolares mandibulares con conductos curvos y

atrésicos. Se procedió a realizar la instrumentación químico

mecánica ayudados con el uso de quelante e hipoclorito al 2.5%, las

limas utilizadas fueron de tipo k de la 15-40. Se utilizó tomas

radiográficas en sentido vestibular previas y posteriores a la

instrumentación. Los resultados indican que de los 5 premolares

mandibulares con conductos curvos y atrésicos, 2 presentaron

transportación apical, resultando un margen de error de un 40%.

Esto indica que el utilizar una correcta instrumentación acompañada

de una copiosa irrigación no nos garantiza fielmente que se evite una

transportación radicular en conductos curvos ya que además de la

biomecánica intervienen otros factores como calibre y flexibilidad de

las limas, elección de técnica de instrumentación, uso de

coadyuvantes, edad del paciente.

Se recomienda actualizar constantemente acerca de los nuevos

métodos y técnicas de preparación de conductos, ya que estos

pueden ayudar a reducir el riesgo a sufrir accidentes durante la

instrumentación.

PALABRAS CLAVES: transportación, incidencia, instrumentación,

atrésico

XI

ABSTRACT

The present investigation was designed to determine the incidence

of apical transportation in curved mandibular premolars using proper

irrigation and instrumentation conduits.

5 with curved mandibular premolars were sectioned and atretic

ducts. The patient underwent chemical mechanical instrumentation

aided with the use of chelating and 2.5% hypochlorite, limes were

used type of 15-40 k. Radiographic footage was used in pre-and post-

instrumentation vestibular sense. The results indicate that the 5 with

curved mandibular premolars and atretic ducts, 2 had apical

transportation, giving a margin of error of 40%.

This indicates that the use of a correct instruction accompanied by

copious irrigation guarantees not faithfully radicular curved

transportation ducts is avoided as well as other factors such as

biomechanics caliper and flexibility of the files, the choice of

instrumentation technique, use adjuvants, age of the patient.

It is recommended to constantly update about new methods and

preparation techniques ducts, as these can help reduce the risk of

accidents during instrumentation.

KEYWORDS: transportation, advocacy, instrumentation, atretic

1

INTRODUCCIÓN

Durante la instrumentación de los conductos radiculares con curvaturas

abruptas y diámetros estrechos se aumenta el grado de complejidad

endodóntico y, por ende, se compromete el éxito del tratamiento de

conductos radiculares; ya que hay un alto índice de ocurrencia de errores

de procedimiento y complicaciones. Los fracasos endodónticos debido a

estos errores pueden presentarse por iatrogenias como: perforaciones,

transportación del conducto, escalones, deformación del conducto (zip y

acodamiento), pérdida de longitud de trabajo o sobre instrumentación;

también se pueden acontecer accidentes como fractura de limas; por

dificultades y deficiencias técnicas.

En este trabajo investigativo se busca aclarar temas como cuales son los

tipos de preparación biomecánica del sistema de conductos, técnicas de

instrumentación, accidentes durante la preparación biomecánica del

sistema de conductos curvos y estrechos. Uno de los accidentes

endodónticos más frecuentes sobretodo en la instrumentación de

conductos curvos es la transportación apical.

El presente trabajo de investigación se desarrolló para conocer la

incidencia de transportación apical en premolares mandibulares curvos

usando una correcta irrigación e instrumentación de conductos.

2

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La transportación de conductos es uno de los accidentes endodónticos

más frecuentes y existen factores que intervienen en la formación de los

mismos, tales como: el calibre de la lima, la falta de secuencia en las

limas, falta de irrigación, irrigación con inadecuado calibre de la aguja,

omisión o falta de uso de quelantes durante la instrumentación, anatomía

del conducto, edad del paciente.

El aporte radiográfico es de vital importancia en estos casos ya que

mediante la radiografía de diagnostico podemos observar la anatomía del

diente y decidir qué tipo de técnica de instrumentación y obturación

utilizaremos, y la radiografía final podrá evidenciar el resultado del trabajo

realizado.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Luego de este análisis se formula el siguiente problema de investigación:

¿Cómo incide la transportación apical en premolares mandibulares curvos

si se elabora un adecuado proceso químico-mecánico?

1.3 DELIMITACIÓN EL PROBLEMA

Tema: Estudio de la transportación del canal radicular en premolares

mandibulares curvos a través del análisis radiográfico periapical.

Objeto de estudio: Premolares mandibulares curvos

Campo de acción: La transportación del canal radicular

Área: Pregrado

Periodo: 2013-2014

3

1.4 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

¿Cuáles son los accidentes que se observan con mayor frecuencia

durante la instrumentación del sistema de conductos?

¿Qué es la transportación de conductos?

¿Qué factores inciden para que se produzca la transportación de

conductos?

¿Cuáles son los métodos que se utilizan para medir la transportación de

un conducto?

¿Por qué es importante el estudio radiográfico en la endodoncia?

¿Cómo se puede prevenir la transportación de conducto?

1.5 OBJETIVOS

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la incidencia de transportación del canal radicular en

premolares mandibulares curvos a través del análisis radiográfico

periapical.

1.5.2 OBJETIVOS EPECÍFICOS

Identificar cuáles son los accidentes más frecuentes durante la

instrumentación.

Determinar los factores que inciden en la transportación de conductos

atrésicos y curvos.

Comparar el grado de transportación de conductos curvos en premolares

mandibulares a través del análisis radiográfico.

4

1.6 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Conveniencia: Es conveniente realizar este trabajo investigativo ya que

permitirá proporcionar un documento que sea de fácil dominio para el

odontólogo respecto a accidentes endodónticos.

Relevancia social: Esta investigación es realizada para proporcionar

información a la comunidad sobre los diferentes accidentes a los que se

está propenso durante el tratamiento endodóntico y además a como darle

soluciones.

Implicaciones prácticas: en el presente trabajo investigativo se

estudiaron cinco premolares curvos mediante revisión radiográfica para

observar cual es el grado de transportación radicular.

Valor teórico: la información obtenida va servir para desarrollar una

visión amplia sobre accidentes endodónticos que ocurren durante la

preparación biomecánica del sistema de conductos y particularmente en

conductos curvos y atrésicos como es el caso de los premolares

inferiores, este trabajo aportará a como reconocerlos y como actuar frente

a ellos.

Utilidad metodológica: esta investigación fue realizada con la finalidad

de identificar cuáles son los accidentes que se observan con mayor

frecuencia durante el tratamiento endodóntico, por qué se producen, qué

factores inciden y cómo se pueden prevenir mediante la comparación de

radiografías de diagnóstico, de conductometría y la final.

1.7 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN

Evidente.- ya que los accidentes que se observan el tratamiento

endodóntico son muy comunes, claramente esta investigación ayudara de

manera eficaz a reconocer la importancia de su prevención y manejo.

Concreto.- porque se hablara de manera general de los accidentes

endodónticos poniendo énfasis en las transportaciones de conductos.

5

Relevante.- este trabajo investigativo permitirá al odontólogo tener un

documento que pueda identificar de manera directa los accidentes que se

observan con mayor frecuencia durante la instrumentación del sistema de

conductos y qué medidas tomar frente a ellos.

Original.- el análisis práctico que se manejará permitirá evidenciar

porque se producen, que factores inciden y como se pueden prevenir los

accidentes endodónticos, por lo que este trabajo será de gran ayuda ya

que cuenta con los temas de interés actual visto de una

manera específica y clara.

Factible.- gracias a su aporte práctico al momento de resolución de

problemas cuando estemos frente a los diferentes accidentes en la

instrumentación endodóntica.

Variables.- especifica claramente los temas a tratar como lo son la

anatomía interna de los premolares curvos y los accidentes en la

instrumentación en especial la transportación de conducto.

6

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

Los métodos radiográficos fueron empleados por numerosos autores para

determinar la transportación apical. (Sabillon & Morales, 2009), utilizaron

la proyección simultánea de tomas radiográficas en ambos sentidos.

Una variante de este procedimiento consistía en realizar

radiografías intermedias para determinar el primer instrumento que

producía transportación apical.

Se han realizado diversos métodos por numerosos autores para

determinar la transportación apical. Uno de ellos es el método radiográfico

empleado por Canales y col en 1984 utilizaron la proyección simultánea

de toma radiográfica en ambos sentidos. Una variante de este

procedimiento consistía en realizar radiografías intermedias para

determinar el primer instrumento que producía transportación apical

(Leonardi, Atlas, & Raiden, 2007).

(Picci & Reig, 2010), y Pereira López y col en 1998, usaron la

superposición radiográfica. Otros autores utilizaron una variante de este

método, que consiste en la superposición de calcos de las radiografías

ampliadas sobre papel transparente. El método de la doble exposición

radiográfica fue introducido por Sepic en 1989, utilizando para posicionar

las placas y los dientes resina acrílica o reemplazando la misma por

una silicona de alta viscosidad (Leonardi, Atlas, & Raiden, 2007).

Otro método para estudiar la transportación es la “Técnica de medición

angular de la transportación de los conductos radiculares”, del Dr.

Espinosa, esta utiliza técnicas militares modificadas de topografía y tiro

con armas pesadas de largo alcance (Artillería), La técnica de medición

7

angular de la transportación es una técnica sencilla y eficaz. Puede ser

utilizada en todos los casos sin importar el método o sistema

de instrumentación utilizado.

El objeto de esta técnica es obtener una medición angular y lineal, que

nos permita conocer la magnitud y dirección de la trasportación del

centro geométrico del conducto radicular en su tercio apical.

Para ello, se utiliza una plantilla de papel de forma circular con

graduaciones angulares en su perímetro y cuadriculada en toda su

superficie. Esta plantilla es conocida en el ámbito militar como cuadricula

de objetivos, se utilizaba para realizar mediciones angulares en trabajos

topográficos y para calcular distancias a escala, en prácticas de

tiro con armas pesadas de largo alcance (Espinosa, 2006).

La unidad angular que se emplea en esta cuadrícula se conoce como milit

y equivale a la medida angular que se obtiene al medir un metro de altura

a una distancia de un kilometro. Dicha unidad ofrece un grado de

precisión superior, ya que divide a una circunferencia en 6400 unidades, a

diferencia del sistema métrico decimal en el que la circunferencia se

divide en 360º, esto significa que un milit equivale a 0.05625º o en otras

palabras un grado tiene 17.8 milímetros (Espinosa, 2006). Otros métodos

para estudiar los efectos de las preparaciones endodónticas

son los cortes longitudinales o transversales de los dientes.

Los cortes longitudinales se realizan una vez finalizada la preparación

quirúrgica de las piezas dentarias (Naigeboren, Bulacio, De la Casa,

Leonardi, & Costa, 1999). Este procedimiento puede ser empleado en

conductos amplios, con curvaturas de menos de 25°. Presenta como

desventaja la dificultad de incluir toda la curvatura en la sección

longitudinal. (Bramante, Berbert, & Borges, 1987), publicaron un método

para evaluar cambios en conducto radicular producidos por la

instrumentación. Este procedimiento proporciona el área anatómica del

8

conducto y el área instrumentada y permite comparar las diferencias entre

ambas. (McCann, Keller, & LaBounty, 1990).Este modelo fue objeto de

diversas modificaciones. (McCann, Keller, & LaBounty, 1990), reemplazan

la llave de yeso por una mufla de ticonium. Esta mantenía los beneficios

del sistema anterior y agrega ventajas: es más durable, consume menos

tiempo y se puede volver a utilizar.

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 PREMOLARES

Ubicados por detrás de los caninos. Se produce en estos dientes, en

función del aumento de tamaño del lóbulo cervico-palatino, que constituye

por sí solo una cúspide, la aparición de la cara oclusal, donde se reúnen

surcos, cúspides, fosas, etc. Adoptando disposiciones particulares como

para fijar, por sí solas, las características de las distintas piezas. Gracias a

su presencia, las coronas dejan de ser cuneiformes para ser realmente

cuboideas.

Están destinadas a someter el alimento a la trituración, mediante el juego

de la superficie inferior contra la superior por la acción derivada de los

movimientos de la mandíbula (Figún & Garino, 2002). Hay en total 8

premolares, 4 en la mandíbula y 4 en el maxilar, dos a cada lado

respectivamente. Están situados por distal respecto del canino, de forma

que el primer premolar está distal al canino, y distal al primer

premolar está el segundo premolar.

Están inmediatamente antes de los molares. Son también conocidos

por el término bicúspides aunque este término es incorrecto ya

que el segundo premolar inferior tiene 3 cúspide (tricúspide).

Su anatomía les permite participar con los caninos en el desgarre de los

alimentos y con los molares en la molienda de éstos. Aunque se les

atribuye, principalmente, la función de la molienda fina y de la trituración

de la comida (Wikipedia, 2013).

9

2.2.1.1 Primer premolar superior

La corona del primer premolar superior tiene aspecto aproximadamente

cuboide, con dos cúspides, una vestibular y una palatina. Su dimensión

vestibulopalatino es mayor que la mesiodistal. El 61% de los casos

presentan dos raíces: una vestibular y una palatina. El 3505% de los

casos presentan una raíz única y en porcentaje mucho menor (3.5%) tres

raíces: dos vestibulares y una palatina. La cámara pulpar acompaña la

forma externa d la corona; presenta un fuerte aplanamiento mesio distal y

es alargada en sentido vestíbulo palatina. En correspondencia a la

cúspides pueden observarse dos divertículos, de los cuales el

vestibular suele ser el más pronunciado (Soares & Goldberg, 2002).

El primer premolar superior tiene dos conductos en la mayoría

de los casos, incluso cuando presenta una sola raíz. Estos

conductos son estrechos y casi siempre rectos, por

eso no ofrecen mayores dificultades a la realización del

tratamiento endodóntico. Cuando posee un solo conducto, este es

amplio y accesible, aunque con fuerte achatamiento mesiodistal.

En ocasiones pueden encontrase tres conductos: dos vestibulares y

uno platino. En esas situaciones, los conductos son bastantes estrechos y

relativamente difíciles de tratar (Soares & Goldberg, 2002).

(Green, 1973), menciona que cuando existen dos conductos radiculares

estos poseen igual diámetro y un pequeño porcentaje de conductos

rectos Pucci y Reig encontraron apenas el 27,8% de los

conductos vestibulares rectos y un 44% en los conductos palatinos.

Complicaciones anatómicas

La cámara pulpar a veces por su acentuado achatamiento en sentido

vestibulopalatino, se parece más a una hendidura que a una cavidad

ovalada. La pérdida del primer molar superior aumenta la función del

primer premolar superior, junto la aparición de las caries pueden producir

la calcificación de la cámara, haciendo difícil el acceso a los conductos,

10

sobretodo el palatino En algunos casos, este diente se presenta con 3

raíces y 3 conductos, dos vestibulares y uno palatino, dificultando el

tratamiento endodóntico (Moenne, 2013).

2.2.1.2 Segundo premolar superior

Aunque el segundo premolar superior presenta un aspecto coronario muy

semejante al primero, es fundamentalmente diferente en lo que se refiere

a una característica: en casi un 95% de los casos presenta una sola raíz.

De acuerdo a Grossman, el diente presenta entre un 55% al 60% de los

casos un conducto único, achatado en sentido mesiodistal. En algunos

casos podemos encontrar un septo que divide el conducto en dos, en toda

su extensión o puede que se unan en algún punto. De tal forma, es

necesaria una radiografía ortorradial más una de deslizamiento para

conocer esta variación (Moenne, 2013).

Por eso es común que el segundo premolar superior posea un solo

conducto, muy achatado en sentido mediodistal y amplio en sentido

vestibulopalatino, lo que le confiere forma ovoide en un corte transversal,

aunque en el nivel apical adopta forma circular. En esas condiciones,

el conducto no ofrece dificultades para la realización del tratamiento

endodóntico. Sin embargo- incluso en los casos en que presenta una sola

raíz- puede tener dos conductos, capaces de adoptar las más variadas

conformaciones para terminar en apical a través de un foramen

único o de forámenes independientes (Soares & Goldberg, 2002).

Complicaciones anatómicas

Por lo general como posee un solo conducto se descuida la posibilidad de

existencia de un segundo conducto, por lo que es necesaria la radiografía

de deslizamiento. En algunos casos se ha encontrado 3 raíces, dos

vestibulares y una palatina (al igual que el primer premolar superior),

siendo una presentación muy rara. Según Bellizi y Hartwell, la posibilidad

de encontrar 3 conductos es del 1,1% de los casos (Moenne, 2013).

11

2.2.1.3 Primer premolar inferior

El primer premolar inferior presenta la corona con forma ovoide y dos

cúspides; suele tener una sola raíz, de sección ovoide, achatada en

sentido mesiodistal. Algunas veces presenta una división de la raíz en dos

ramos, uno vestibular y uno lingual, con frecuencia en el nivel del tercio

apical. Raras veces puede presentar tres raíces: dos vestibulares y una

lingual. La cámara pulpar tiene una forma aproximadamente cuboide, a

semejanza de lo que ocurre con su corona, y muestra en el techo dos

divertículos: el vestibular, bastante pronunciado y el lingual, en extremo

reducido (Soares & Goldberg, 2002).

Las dimensiones transversales de la corona otorgan mayor equilibrio alas

de la raíz, que no presenta ahora una sección elipsoidal como en el

canino, sino ovoidal. Los canales radiculares son menos marcados.

Es común hallar en esta pieza la raíz como si hubiera sufrido

una giroversión; en dichos casos suelen mostrarse sobre la

arista mesiolingual un surco o hendidura ungueal (Figún & Garino, 2002).

En conducto radicular- cuando es único- es amplio y de fácil acceso. Su

sección es ovoide, con mayor diámetro vestibulolingual, en nivel de los

tercios cervicales y medios, y adquiere una forma aproximadamente

circular a altura del tercio apical. Cuando hay dos o tres conductos, estos

por lo general son de difícil acceso en especial si la división se produce en

el nivel del tercio apical, como es común que acontezca. En estas

condiciones, los conductos además de ser estrechos son muy divergentes

en relación con el eje mayor del diente, lo que dificulta sobremanera

un abordaje y un tratamiento adecuado (Soares & Goldberg, 2002).

Complicaciones anatómicas

Las grandes variaciones de la morfología del conducto radicular

constituyen una de las causas probables de dificultad. Al mismo tiempo en

estos dientes, hay un número desproporcionado de agudizaciones de

12

procesos crónicos periapicales (Absceso Fénix), en casos aparentemente

de rutina. Para Deus, la bifurcación en conductos distintos, ocurre

en el 31,3% siendo una de las causas de dificultades de tratamiento.

El cambio de la densidad radiográfica del espacio pulpar indica la

presencia de bifurcación (Moenne, 2013).

2.2.1.4 Segundo premolar inferior

El segundo premolar inferior es muy semejante al primero desde el

punto de vista anatómico; empeoro, las variaciones en cuanto a

números de conductos son bastantes menores que las presentadas

por el primero (Soares & Goldberg, 2002).

Complicaciones anatómicas:

Se han encontrado diferentes anomalías asociada a este diente. Dentro

de estas se encuentra: Dos conductos y una raíz, dens evaginatus,

cuatro conductos y una raíz Cuatro conductos y tres raíces,

cinco conductos y una sola raíz, dos raíces, tres raíces y tres

conductos, dos conductos y dos raíces, tres conductos y tres raíces, dos

raíces y cuatro conductos (Moenne, 2013).

2.2.2 DIFERENCIAS EN PREMOLARES SUPERIORES E INFERIORES

Tamaño. El de los superiores supera levemente a los inferiores. La mayor

diferencia reside en los diámetros vestibulolinguales. El grupo superior,

como el inferior, es de tamaño creciente.

Forma de la cara oclusal. Los superiores tienen una forma pentagonal

con un mayor diámetro vestibulopalatino. Los inferiores, en cambio son de

diámetro más equilibrados: ovoidal el primero y pentagonal el segundo.

Posición de las fosas. En los superiores ocupan posiciones

equivalentes. En los inferiores las fosas distales están más cerca de

lingual. la posición relativa es tal que las rectas que pasan por ellas y por

13

la arista longitudinal vestibular se unen hacia mesial formando un ángulo

de 18° e el primero y de 12° a 10° en el segundo, inclinación que decrece

cuando el diente es tricúspideo.

Surcos. En los superiores los surcos son completos y de dirección recta,

perpendiculares, por otra parte, al eje mayor de la cara oclusal. En los

inferiores los surcos son curvos, de convexidad lingual, incompleto en el

primero y completo en el segundo.

Oblicuidades y convexidades de las caras libres. En el superior, la

cara más inclinada y oblicua es la palatina. En los inferiores, en cambio,

la vestibular. Este carácter se mantiene en los molares.

Plano oclusal. Presenta diversas inclinaciones según el diente. En el

primer premolar superior forma con la horizontal un ángulo superior de

10°. En el segundo, coinciden. En el segundo inferior se forma un ángulo

inferior de 15° y en el primero de 30° a 40°. Estas inclinaciones dan una

idea objetiva de cuál es el desarrollo de la porción palatina o lingual con

respecto a la vestibular.

Superficies proximales. En los dos premolares superiores existe

diferencia entre mesial y distal, puesto que aquella muestra un

aplanamiento cervical mientras que distal es totalmente convexa. En los

inferiores, una y otra son convexas en oclusal y algo aplanadas en

cervicomedio.

Porción radicular. En el inferior es de diámetros más equilibrados en

tanto que en el superior hay preeminencia del vestibulopalatino.

Relación coronorradicular. En la visión vestibular coinciden, porque

en ambos están las raíces ligeramente oblicuas hacia distal; la

diferencia reside en la visión proximal, pues mientras que en el

14

superior hay continuidad de los ejes, en los inferiores existe una

notable diferencia que se manifiesta con la formación de un ángulo

lingual de 160° (Figún & Garino, 2002).

2.2.3 PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DEL SISTEMA DE CONDUCTOS

La instrumentación de conductos radiculares curvos y estrechos es un

desafío para el clínico, aún para el más experimentado. Instrumentar un

conducto curvo genera fuerzas que hacen que un instrumento trabaje más

hacia la pared externa de la porción apical y menos hacia la pared interna,

fuerzas desequilibradas como éstas pueden resultar en transportes,

escalones o perforación apical (Finten, 2009).

Una adecuada conformación, limpieza y desinfección del conducto

radicular manteniendo su configuración original son los principales

objetivos de la instrumentación endodóntica (Balandrano, Hilú, & Peréz,

2009). La preparación radicular se realiza mediante la

instrumentación mecánica complementada con la irrigación.

Cuando los conductos radiculares presentan curvatura apical se

dificulta la instrumentación y aumenta el riesgo de producir

errores operatorios (Jovel & Sabillon, 2006).

El éxito en el tratamiento endodóntico depende de un gran número de

factores, en particular, del diagnóstico pulpar, de la condición

periapical, de la anatomía del conducto radicular, de la preparación y

de la obturación del conducto. El uso de la radiografía periapical

antes, durante y después del tratamiento es esencial; deben llevar un

orden, de tal forma que los detalles anatómicos, la longitud del conducto,

la calidad de la obturación y la patología ósea y dental se

puedan monitorear e identificar (Fava, 1997).

Las radiografías de diagnóstico tomadas en diferentes angulaciones,

permiten un estudio detallado del diente que será sometido al tratamiento

endodóntico, algunos detalles importantes son:

15

1. El diámetro interno del conducto: conducto único amplio,

medianamente amplio, delgado o muy delgado.

2. Dirección del conducto: recto, curvatura suave, curvatura acentuada,

dilacerado, curva en "S".

3. Acceso al foramen apical: libre, interrumpido, presencia de nódulos,

reabsorciones.

4. Aspecto del ápice: completamente formado, incompleto, reabsorbido,

afilado, indefinido.

5. Región periapical: normal, aumento del espacio del ligamento

periodontal, rarefacción difusa, rarefacción circunscrita.

6. Cuerpo de la raíz: presencia de conductos laterales, presencia de

lesiones periodontales laterales, fracturas, calcificaciones.

El tratamiento endodóntico depende fundamentalmente de la preparación

(limpieza y el modelaje o conformación) del sistema de conductos

radiculares y de su obturación, para prevenir el desarrollo de las

patologías periapicales.

De esta forma, la instrumentación de los conductos radiculares tiene dos

objetivos generales:

a. La limpieza: Remoción de la infección o de la pulpa inflamada

b. La conformación: Creación o formación de un espacio para la

obturación radicular

Para poder decir que se ha preparado (instrumentado) un conducto

radicular adecuadamente, es necesario que se hayan realizado

simultáneamente, la utilización de instrumentos radiculares y la irrigación.

Por este motivo este proceso también es conocido como preparación bio-

químico-mecánica de los conductos radiculares. Sin embargo, con fines

didácticos y de explicación los procesos de irrigación e instrumentación se

describen separadamente, aun cuando en la clínica son simultáneos

16

La instrumentación es un proceso físico mecánico, que por medio de

limas u otros instrumentos, remueve detritos, da forma, esculpe y alisa las

paredes dentinarias del conducto radicular. Las soluciones químicas

actúan en el conducto, durante la preparación, sobre los restos necróticos

y microorganismos, material orgánico e inorgánico, sumando los

efectos de desinfección y escombro de restos (Fuentes & Corsini, 2006).

2.2.3.1 Técnicas de instrumentación:

Técnicas apico-coronales

Técnicas coronoapicales

Técnicas apico-coronales

Estas técnicas son también llamadas “escalonadas” o “paso atrás”. La

instrumentación comienza en el tercio apical del conducto y una vez

instrumentado éste a medida que aumentamos el grosor de los

instrumentos, estos se alejan del extremo apical, buscando generar una

forma cónica y con el foramen en su tamaño y posición original (Frajlich).

Dentro de estas se incluyen:

Técnica seriada de Schilder

Mediante instrumentos manuales precurvados y una recapitulación

constante para mantener la permeabilidad del orificio apical y conseguir

una conicidad suficiente para poder obturar los conductos con la técnica

de la gutapercha caliente (Canalda C. , 2001).

Técnica de step-back

El concepto de la preparación mediante retrocesos de la longitud de

trabajo. Esta permite mantener un diámetro apical del conducto de escaso

calibre, creando una conicidad suficiente para conseguir la limpieza y

desinfección de los conductos, sin deformar en exceso la anatomía

original y poder obturarlo tras crear una adecuada morfología apical, se

inicia permeabilizando el conducto con una lima K precurvada , el

17

conducto se ensancha 3-4 calibres mediante limado lineal en sentido

circunferencial, la ultima lima que instrumenta toda la longitud del

conducto se le conoce como Lima Maestra Apical la parte más coronal

de conducto se instrumenta con limas de calibre progresivamente

superior en retrocesos para cada incremento de calibre o step-back,

se les ajusta un tope de silicona de tal modo que vaya creando una

morfología cónica (Canalda C. , 2001).

Limado anticurvatura

El ensanchamiento de la zona media de los conductos curvos mediante

limado circunferencial, adelgaza en exceso la pared cóncava de los

conductos provocando un peligro de perforación hacia la bifurcación

radicular. Esta técnica consiste en efectuar la acción de limado

lineal ejerciendo presión hacia la pared convexa del conducto, haciendo

suave la curvatura, evitando el riesgo de perforar la pared cóncava

del conducto (Canalda C. , 2001).

Técnicas coronoapicales

Conocida también como "Crown-Down", o técnica corono-apical, corono

radicular, anterógrada (Canalda C. , 2001). En estas técnicas el conducto

se instrumenta primeramente el tercio coronario del conducto radicular,

luego el tercio medio y finalmente el tercio apical, evitando impulsar

restos orgánicos y bacterias hacia los tejidos periapicales (Frajlich).

Dentro de estas se incluyen:

Técnica de step-down

La cual lleva la siguiente secuencia:

Una vez permeabilizada la entrada al conducto con una lima 20, se inicia

la preparación del tercio medio del conducto con taladros Gates Glidden

número 4, 3, 2 y 1 hasta tener resistencia en la entrada cameral del

conducto.

18

Se determina la longitud de trabajo.

Se prepara la zona apical con limas K.

Se instrumenta la zona del conducto que queda entre las fases anteriores

con limas K o H en retrocesos progresivos.

Técnica de conicidad

La cual lleva la siguiente secuencia:

Se inicia la instrumentación con lima de calibre elevado.

Se progresa 1mm con una lima de calibre inmediato inferior, se determina

la longitud de trabajo y se continúa hasta alcanzar constricción.

Se continúa ensanchando la zona final del conducto hasta tener un calibre

suficiente.

Se efectúa una preparación step-back con los retrocesos suficientes

para dar continuidad a la preparación de la totalidad

del conducto (Canalda & Brau, 2006).

Técnica de crown-down sin presión

La cual lleva la siguiente secuencia:

Se inicia la instrumentación con una lima K de calibre 35 sin presión hacia

apical.

Se toma una radiografía para comprobar si la resistencia es por

estrechamiento o curvatura.

Se ensancha el acceso radicular con taladros Gates Glidden número 3 y 2

hasta tener resistencia en la entrada cameral del conducto.

Se continúa con una lima calibre 30 girándola en sentido horario dos

veces.

Se repite el procedimiento con una lima de calibre inferior.

19

Se toma radiografía y se establece la longitud de trabajo.

Técnica de fuerzas equilibradas

La cual lleva la siguiente secuencia:

Se inicia la instrumentación con una lima K con presión hacia apical.

Se corta dentina con un giro de la lima en sentido antihorario con una

cierta presión hacia apical.

Se efectúan por último uno o dos giros completos de la lima en

sentido horario para extraer virutas de dentina generada y alojada

entre las espiras, seguida de irrigación (Canalda & Brau, 2006).

Técnica de Canal Master

La cual lleva la siguiente secuencia:

Se permeabiliza la totalidad del conducto hasta un calibre 15.

Se determina la longitud de trabajo.

Se realiza la preparación coronal mediante taladros.

Se irriga y se empieza a instrumentar de manera manual con el Canal

Master U de calibre 20 con presión suave y un movimiento rápido y

constante de giro en sentido horario.

Se repite el procedimiento con los calibre 22, 5, 25, 27,5; hasta tener la

completa limpieza de zona apical.

Se efectúa un retroceso step-back.

Mediante esta técnica se consiguen unos conductos centrados

y circulares (Canalda C. , 2001).

20

2.2.4 PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS PREMOLARES

Elaboración del diagnóstico clínico endodóntico.

Llenado de la historia clínica.

Realizar las pruebas diagnósticas principales: palpación, percusión y

térmicas.

Toma y revelado adecuado de radiografías para el tratamiento

endodóntico.

Biomecánica

1. Lograr la anestesia local adecuada para el tratamiento endodóntico.

2. Aislamiento absoluto del campo operatorio.

3. Realizar una correcta apertura coronaria.

En el caso de premolares el punto de elección está situado en la cara

oclusal, en el tercio medio del surco principal mesiodistal. Se aplica una

fresa esférica n° 2 o de diámetro adecuado a la dimensión de la cámara

pulpar montada en pieza de mano de alta velocidad, paralela al eje mayor

del diente, presionada de manera intermitente para que perfore las

estructuras dentarias hasta alcanzar la parte más voluminosa de la

cámara pulpar (Soares & Goldberg, 2002).

Se eliminan los divertículos que albergan cuernos pulpares, se realizan

movimientos de tracción para eliminar todo el techo.

4. Localización y preparación de la entrada del conducto radicular

Se lo realiza con una sonda exploradora, una vez localizado el conducto

se ingresa una lima de calibre disminuido para permeabilizar el conducto

5. Determinación de la longitud de trabajo.

6. Preparación del conducto radicular utilizando la técnica apropiada.

21

Con la cámara pulpar inundada de solución irrigadora, las fresas Gates-

Glidden se introduce 3 a 4mm en el conducto y se la retira

7. Utilización de soluciones irrigadoras de manera adecuada llevadas al

conducto.

La irrigación elimina detritos neutraliza bacterias y ayuda a la disolución

orgánica

8. Eliminación de la capa de barro dentinario.

Con ayuda de un coadyuvante como EDTA

9. Medicación intraconducto.

Generalmente se utiliza Hidróxido de Calcio

Obturación de conductos.

Existen varias técnicas de obturación de conductos, entre las más

utilizadas están compactación de la gutapercha fría, compactación de la

gutapercha que ha sido suavemente calentada en el canal y compactada

fría, compactación de la gutapercha termoplástica, inyectada en el canal y

compactada fría, compactación de la gutapercha reblandecida por medios

mecánicos y que ha sido colocada en el canal (Canalda C. , 2001).

2.2.5 ACCIDENTES DURANTE LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA

DEL SISTEMA DE CONDUCTOS CURVOS Y ESTRECHOS

El objetivo del tratamiento de conductos es propiciar la curación de

los tejidos peri-radiculares, manteniendo al diente como una

unidad funcional dentro del arco dental (McComb & Smith, 1975).

Al finalizar la preparación, se debe obtener un conducto con conicidad

uniforme y con un tope apical, que permita un selle hermético al momento

de la obturación (Sabillon & Morales, 2009). Sin embargo, este objetivo es

difícil de alcanzar, sobre todo en conductos curvos y estrechos debido a la

complejidad de estos; son frecuentes errores tales como:

22

transportaciones, zip y acodamientos, escalones, perforaciones en banda,

pérdida de longitud de trabajo (Lam, 2005).

2.2.5.1 Fractura de instrumentos

La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el

pronóstico del diente; este depende del estado pulpar y del grado de

contaminación del sistema de conductos radiculares (Ankrum, 2004).Ante

un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para poder

determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo

de instrumento (acero inoxidable o de níquel titanio),su longitud

y localización, la relación entre el diámetro y la forma del

conducto radicular, así como la relación de contacto (grado de retención)

del instrumento con las paredes del conducto radicular (Ankrum, 2004).

Se ha informado un éxito elevado en la remoción de instrumentos

fracturados por medio de técnicas como: asistencia con microscopio,

instrumentación ultrasónica y por medio de métodos que utilizan

microtubos que, al combinarse, crean técnicas microsónicas que

aumentan la facilidad y la seguridad de la remoción (Leonardo, 2005).

Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el éxito

o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados, y concluyeron

que el éxito fue mayor:

a) en dientes superiores (73%), que en inferiores (64%)

b) cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raíz

c) cuando el instrumento se fracturó antes de la curvatura de la raíz

d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm.

e) cuando el instrumento es un ensanchador o un léntulo, más que

cuando es una lima Hedström (Hülsmann & Schinkel, 1999).

En cuanto al pronóstico, algunos autores concluyen que a pesar de que

la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un

23

factor determinante del problema; por lo tanto, generalmente, la

fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en

el pronóstico (Crump & Natkin, 1970).

Por su parte, Torabinejad refiere que el pronóstico depende de la

magnitud del conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El

pronóstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor diámetro

en la fase final de la limpieza y preparación del sistema de conductos,

cerca de la longitud de trabajo, y es desfavorable en conductos que no

han sido preparados y el instrumento se fractura lejos del ápice o fuera del

foramen apical. De igual manera, resulta de vital importancia

la accesibilidad para la posible realización de un procedimiento

quirúrgico (Torabinejad & Chivian, 1999).

Causas

La fractura de una lima es, generalmente, el resultado de la fatiga

causada por el estrés excesivo sobre esta cuando es manipulada dentro

del conducto (Ankrum, 2004). También suele ocurrir por el uso excesivo o

inapropiado del instrumento, por una fuerza excesiva aplicada sobre las

limas en conductos curvos o calcificados durante la instrumentación de

estos (Lin, 2005).Las limas de Ni-Ti han demostrado ser más flexibles que

las de acero inoxidable; sin embargo, existe un límite en la flexión que

estos instrumentos pueden soportar y cuando este límite es alcanzado o

sobrepasado, el instrumento sufrirá distorsión o fractura. El límite de

elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces mayor que el de

las de acero inoxidable (Ankrum, 2004).

Se debe tener en cuenta que las propiedades físicas de una lima o

ensanchador, se van deteriorando, tanto con el uso, como con las

diferentes curvaturas a las que se ven sometidos, así como los continuos

y bruscos cambios de temperatura al esterilizarlos (Lasala, 1993).

24

Algunos autores sugieren que el pronóstico es más favorable, cuando la

fractura de un instrumento de mayor tamaño ocurre en los últimos

estadios de la preparación, cerca de la longitud de trabajo, y resulta

desfavorable cuando un instrumento pequeño se fractura cerca del ápice

o más allá del foramen en las etapas iniciales de la instrumentación, ya

que el conducto carece de un desbridamiento total y resulta imposible

determinar si existía o no infección en el área apical a la fractura del

instrumento cuando esta ocurrió.

De acuerdo con esto, no es la fractura del instrumento en sí la

responsable del fracaso del tratamiento endodóntico, sino la porción

separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la

correcta instrumentación mecánica del conducto infectado (apical al sitio

de fractura del instrumento) (Lin, 2005).

Prevención

Los diferentes sistemas rotatorios de Ni –Ti fueron introducidos, con el fin

de disminuir la incidencia de errores en la preparación de conductos

curvos. Algunas de las diferencias más significativas de estos

instrumentos en comparación con los manuales, son sus secciones

triangulares convexas, que reducen el área de contacto entre la lima y la

dentina. Algunos poseen puntas cortantes poco fuertes áreas radiales

amplias que hacen al instrumento más resistente a la torsión y al estrés

generado durante su uso y otros poseen áreas de “escape”, lo que impide

el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, y reducen de esta

manera la posibilidad de distorsión y de fractura.

Sin embargo, pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos

debe efectuarse con precaución, ya que se han informado fracturas de

estos instrumentos al ser utilizados en este tipo de conductos.Cuando

estos sistemas fueron introducidos al mercado, se informó sobre una alta

incidencia de fracturas, las cuales fueron disminuyendo a medida que

25

el clínico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba

la sensación táctil que lo advertía del estrés generado en la

lima durante la preparación (Ankrum, 2004).

En el año 1969, Grossman estableció una guía para la prevención de la

fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares, y

señaló que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados

y tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento;

entre sus recomendaciones cita las siguientes (Grossman, 1969)

• Las limas de acero inoxidable pueden doblarse; por lo tanto, no se debe

ejercer torques excesivos sobre ellas.

• Los instrumentos tienen que examinarse antes y después de su uso,

para evaluar que las estrías estén regularmente alineadas.

• Los instrumentos de pequeño diámetro como limas (#10 a la #25) no

deben utilizarse en varias ocasiones.

• Las limas desgastadas, en lugar de cortar, quedan atrapadas en las

paredes de dentina, lo que ayuda a su fractura.

• Las limas tienen que usarse siguiendo la secuencia por tamaño, sin

saltar un calibre.

• Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento

operatorio, ya que su acumulación retrasa el proceso de corte y

predispone a la fractura.

• Todos los instrumentos tienen que usarse en conductos húmedos, para

facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente

químico.

Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos

deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, como lo son (Grossman,

1969).

• Defectos como áreas brillantes o sin hélice, pueden detectarse en las

estrías del instrumento.

• El uso excesivo puede causar torsión o flexión del instrumento (muy

común en los de pequeños diámetros). Debe tenerse más cuidado con las

26

limas de níquel-titanio, ya que se fracturan sin avisar; por lo tanto, deben

evaluarse constantemente.

• Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o

enroscados.

• Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.

• Cuando se observa corrosión del instrumento (Lasala, 1993).

Principios relacionados con su prevención

-Instrumentación del tercio cervical:

Debido a que permite una inserción pasiva del instrumento hacia el

tercio apical al disminuir las interferencias, y reduce a su vez la tensión

del este dentro del conducto (Estrela, 2005).

Tratamiento

Clínicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un

conducto es muy baja y en algunos casos imposible, sin comprometer el

diente (Ankrum, 2004). La fractura de instrumentos en el sistema de

conductos radiculares es un riesgo potencial, que puede ocurrir durante la

terapia endodóntica.

La posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando

es usado incorrectamente. Los instrumentos que comúnmente se

fracturan son las limas-K y las Hedström. Actualmente, también se está

presentando este accidente con el instrumental rotatorio. La fractura de un

instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la

preparación biomecánica por el propio operador, o en casos de

repetición del tratamiento de un diente que ya presenta un

instrumento fracturado (Lasala, 1993).

27

El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de

conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de su adecuada

limpieza, preparación y obturación.

Aunque algunos instrumentos puedan ser removidos, con otros no

se podrá debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo

del volumen del conducto, lo que evita sobrepasar el

segmento fracturado (Gutmann, 1997).

Las posibilidades terapéuticas en cuanto al nivel del conducto donde se

fracturó el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo,

sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturación y tratamientos

alternativos como la cirugía periapical (Lasala, 1993). Hülsmann refiere

que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de

factores como la longitud y localización del fragmento, el diámetro y la

forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación

en la dentina (Hülsmann & Schinkel, 1999).

En todos los casos es necesario crear un abordaje en línea recta hasta el

fragmento, y se comienza por mejorar el acceso coronal hasta obtener

una visión sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza

un meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas; se

corta su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura de

su diámetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la

porción más coronal del instrumento fracturado, para aumentar

la visibilidad y el acceso hasta la obstrucción (Leonardo, 2005).

Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es

sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera; se debe tener especial

cuidado al momento de sobrepasarla, ya que un movimiento brusco

puede desplazarla en sentido apical, complicando la situación.

Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas Hedström

en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento

hacia afuera, después de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas.

28

Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon,

France), principalmente para la remoción de puntas de plata y pernos,

aunque puede ser utilizado en determinados casos de limas

fracturadas (Gutmann, 1997). Contrariamente, Hülsmann refiere que

con este equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no

puede usarse en conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio

apical radicular (Hülsmann & Schinkel, 1999).

(Genttleman, Spriggs, ElDeeb, & Messer, 1991), recomiendan el uso del

Endo Extractor (Braseler USA, Inc., Savannah, GA) para la extracción de

instrumentos fracturados. Este es un dispositivo que consiste en un

trépano que prepara un espacio alrededor del instrumento.

Posteriormente, se coloca un tubo hueco extractor con adhesivo en su

interior para luego ser extraído; de igual manera aconsejan su uso

siempre y cuando el fragmento fracturado se encuentre cerca del orificio

de entrada del conducto (Genttleman, Spriggs, ElDeeb, & Messer, 1991).

(Hülsmann & Schinkel, 1999), recomienda sobrepasar o remover el

instrumento fracturado utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe

Endo Tecnique, Marseille France) y aseguran que puede lograrse en el

50% de los casos, donde la remoción manual ha fallado.

Aunque existe cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza

el sistema a alta velocidad. Igualmente, describe una técnica combinando

el uso del sistema Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el

uso del ultrasonido para liberar y extraer el instrumento

fracturado (Hülsmann & Schinkel, 1999).

Otro dispositivo útil es el IRS (Instrumental Removal System, Dentsply /

Tulsa Dental), el cual es una opción cuando no se logra remover el

instrumento fracturado con las puntas ultrasónicas. Este instrumento es

un microtubo creado para retener mecánicamente el fragmento metálico y

29

tiene como componentes: un mango de plástico (negro o rojo según el

diámetro) cuya parte metálica hueca tiene externamente una abertura o

ventana, próxima a la parte final del microtubo.

Esa parte del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte

es un microcilindro sólido con rosca en sentido antihoraria que se

introduce en el interior del microtubo.El instrumento con mango negro es

una aguja gauge 19 (1mm de diámetro), que se puede usar en los tercios

coronales de la raíz. El instrumento con mango rojo es una aguja calibre

21(0,80 de diámetro) que se usa en las áreas más estrechas y apicales.

La selección del microtubo se hace de acuerdo con el diámetro del

instrumento y a la profundidad en la que se encuentra dentro del conducto

radicular. El microtubo se lleva hasta la porción coronal de la lima

fracturada para que esta se introduzca en su porción interna; con el

microcilindro sólido que es atornillado en sentido antihorario en el interior

del microtubo. Seguida-mente, se retira con firmeza el dispositivo

IRS del conducto, trayendo el fragmento metálico (Leonardo, 2005).

Los aparatos ultrasónicos se han usado ampliamente en la remoción de

instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden

facilitar su remoción. Suter recomienda una técnica con puntas

ultrasónicas para liberar la porción coronaria del instrumento, una aguja

desechable y limas Hedström para removerlos del conducto (Gutmann,

1997). (Hülsmann & Schinkel, 1999),

Nehme presenta una nueva técnica para la remoción de instrumentos

que no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde

utiliza un condensador ultrasónico (SO4, Satellec, Francia) al cual

modifica la conicidad y el diámetro, lo que permite una penetración

profunda en el conducto, sin desgastar excesivamente la estructura

dentaria y deja suficiente espacio para la remoción del instrumento;

30

igualmente refiere que es de gran ayuda, sobre todo cuando no se

cuenta con el microscopio operatorio.

Cuando la raíz es ancha y el instrumento fracturado está muy apical,

se pueden usar puntas Pro Ultra 6,7 8 que se fabrican con titanio.

Estas puntas son largas y finas, que permiten penetrar en

áreas estrechas (Leonardo, 2005).

2.2.5.2 Transportaciones

Uno de los errores más comunes que se comete durante la

instrumentación es la transportación. También conocidas como zip o

desvío apical, Se denomina transportación apical al conjunto de

deformaciones en la zona apical del conducto ocasionadas por una

instrumentación defectuosa sin exteriorización en la cual se pierde la

anatomía original del conducto y se desplaza de su trayectoria inicial

(Canalda & Brau, 2006). Es visible radiográficamente al observarse la

pérdida del curso original del conducto.

El transporte apical produce un aumento de tamaño y deformación del

foramen apical ("pata de elefante", "gota de lágrima"), lo que dificultará el

ajuste adecuado del material de obturación en dicha zona (Frajlich). Tal

ocurrencia es mas observada en conductos curvos y las causas

están relacionadas principalmente a la manera incorrecta de cómo

son utilizados los instrumentos endodónticos (Monteiro, Berbert,

Gomes, Bernardinelli, & Brandao, 2009).

Existen diversas técnicas y sistemas de instrumentación que tienen como

propósito facilitar la conformación del conducto radicular, minimizando los

errores operatorios y aumentando así, el porcentaje de éxito en el

tratamiento endodóntico (Canalda & Brau, 2006). Este accidente

generalmente es identificado en el momento de tomar la radiografía de

prueba de cómo, en la cual se percibe que el cono se gutapercha no

31

está a compañando el trayecto final del conducto, por lo que se

desvió en sentido opuesto al de la curvatura (Monteiro, Berbert,

Gomes, Bernardinelli, & Brandao, 2009).

En un estudio realizado determinaron que la cantidad de transportación

creada por diversas limas en el ápice, es diferente al creado por

ellas en los tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y

Hedstrom produjeron cantidades similares de transportación apical, pero

la lima Hedstrom causó considerablemente más transportación en la

porción media de la curvatura que la lima tipo K. Un patrón característico

de desviación de conducto fue creado con cada tipo de lima.

Las nitinol dejaron contornos más lisos. La formación de zips apicales y

acodamientos fue mínimo comparado con las limas de acero inoxidable,

particularmente hasta la lima 30. Las limas Hedstrom de acero inoxidable

motivaron la mayoría de transportaciones del ápice. Las de acero

inoxidable tipo K causaron la desviación de la longitud completa del

conducto con pocas formaciones de acodamientos, pero con las limas

más grandes se hicieron formas con conicidades inversas en el ápice.

También se comprobó que la instrumentación produjo mayor

transportación del conducto, en la porción apical, hacia la zona convexa

del ápice radicular y en la parte cóncava esta transportación se

observó generalmente a 2mm del ápice radicular (Lam, 2005). Se ha

determinado que la transportación apical de un conducto es mayor cuanto

más amplia sea la curvatura de este (Sonntag D & Stachniss, 2006).

Causas

Una de las mayores dificultades que se presentan al realizar la

preparación quirúrgica, especialmente en conductos curvos, es mantener

centrado el instrumento dentro del conducto radicular, ya que el mismo,

por su memoria elástica, tiende a recuperar su posición original. A mayor

32

rigidez del instrumento, éste volverá con mayor fuerza sobre la pared de

dentina y tenderá a transportar generando desgastes excesivos en

determinadas zonas de la pared del conducto radicular.

Por este motivo, los fabricantes han producido nuevos instrumentos, de

acero, níquel-titanio o titanio, con mayor flexibilidad y, por ende,

menor tendencia a producir transporte en el foramen apical (Frajlich).

Las transportaciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores:

Falta de precurvado

Presión exagerada

Movimientos inadecuados

Uso de instrumentos gruesos y rígidos

Falta de un acceso en línea recta hacia la porción apical del conducto.

Irrigación y lubricación inadecuada.

Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran

diámetro.

Empaquetamiento de detritos en la porción apical del conducto.

Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaños de estas

Edad avanzada del paciente (Monteiro, Berbert, Gomes,

Bernardinelli, & Brandao, 2009), (Kfir, 2004 ).

Prevención

Varias técnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mínimo los

errores durante la instrumentación del conducto, como lo son: step-back,

crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y

técnicas sónicas y ultrasónicas. Todas se han ideado para reducir

complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como técnica

universal. Similarmente, se han realizado modificaciones al diseño de la

puntas y estrías de las limas, estas alteraciones no han proporcionado

una solución al manejo de la porción apical de la curvatura de la raíz.

33

Un factor limitante en todas estas técnicas ha sido la dureza excesiva de

las limas de tamaño más grandes, que produce la distorsión o

enderezamiento del conducto durante la instrumentación. La dureza se

incrementa rápidamente con el aumento del tamaño de instrumento.

Recientemente, las limas titanio están a la mano.

Las dos características excepcionales de la aleación de NiTi son: súper

elasticidad y memoria de forma. El Nitinol tiene un módulo de elasticidad

más bajo (dureza más baja) y la capacidad de deformarse elásticamente.

Estas cualidades sugieren que las limas del níquel-titanio son superiores

para la instrumentación de conductos curvos en comparación con las de

acero inoxidable (Kfir, 2004 ). Es decir, la mayor flexibilidad de las limas

de Nitinol debe permitir que la instrumentación sea terminada con menos

cambios en la forma del conducto (Kfir, 2004 ).

Principios relacionados con su prevención:

1. Instrumentación del tercio cervical: ya que proporciona un mejor control

de la parte activa de la lima, lo que disminuye la tensión en el instrumento

(Juhász, 2006).

2. Irrigación abundante con Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes

quelantes: proporciona lubricación, emulsión y mantenimiento en

suspensión de residuos, lo que facilita el deslizamiento de la lima y su

paso suave a través del conducto (Hülsmann & Schinkel, 1999). Varios

estudios confirman que la preparación pasiva del conducto

radicular asegura que el instrumento permanecerá centrado a lo largo

del eje del conducto tomando en cuenta su geometría de

corte (Sonntag D & Stachniss, 2006).

Tratamiento

Enfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical, puede

producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se

debe tener un excelente juicio clínico cuando se manejan problemas en la

34

curvatura apical. Después de limpiar y conformar correctamente el

sistema de conductos radiculares, se recomienda para la

obturación delicada de estos errores el correcto uso de los

condensadores digitales con técnica de gutapercha en frío o gutapercha

termoreblandecida (Gutmann, 1997).

2.2.5.3 Adelgazamiento de paredes y perforación en banda (stripping)

Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en raíces

delgadas y cóncavas. El Stripping se refiere al adelgazamiento de las

paredes del conducto con una perforación subsecuente. Esto se observa

comúnmente en las zonas de riesgo que son las áreas cercanas a la

furcación, donde el grosor de dentina es mínimo. Este tipo

de perforaciones muestra diferencias con las que se dan en la furca y

las perforaciones laterales debido a:grandes áreas afectadas,

bordes irregulares en el sitio de la perforación, forma oval y la

ausencia de una cavidad adecuada para retención de los

materiales de reparación (Tsai, 2006).

Causas

Este error es causado por una técnica incorrecta de limado, o por el

ensanchamiento cervical excesivo durante el acceso con fresas

Gates-Glidden en las zonas de riesgo de las raíces (Tsai, 2006).

Prevención

Para prevenir perforaciones en banda, el operador debe evaluar la

anatomía radicular en la radiografía inicial y tener en consideración la

zona de riesgo durante el limado y la preparación para postes. También

se recomienda el limado anticurvatura con presión primaria, alejada

de la porción más coronal de la curvatura (Gutmann, 1997).

35

Principios relacionados con su prevención:

Método de limado anticurvatura: al proporcionar este un mejor control de

la lima sobre las zonas de riesgo, se realiza un mayor desgaste en las

zonas de seguridad.

Tratamiento

Debido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurre en el tercio

coronal de la superficie radicular, cerca del área de furcación, se debe

prestar especial atención al desarrollo de cualquier defecto en el

tejido periodontal de esta región. Algunos autores afirman que

la reparación de lesiones periodontales, resultantes de perforaciones,

se relaciona con su localización y con el tiempo transcurrido entre

la perforación y el tratamiento de esta.

El stripping no se puede tratar como una perforación simple. Una

perforación radicular lateral tiene bordes gruesos, lo que permite que esta

sea sellada mediante un abordaje quirúrgico. De esta manera no se

necesita un retratamiento o la remoción de un núcleo, en caso de que

existiera ya, porque hay suficiente grosor en la pared para crear una

retención para el material de obturación. Los stripping son cavidades

grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas características

requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear

una cavidad retentiva con paredes gruesas en un stripping, se agrandará

la perforación y se destruirá, casi totalmente, la pared radicular. Por lo

tanto su tratamiento comprende dos fases: una endodóntica

y una quirúrgica (Ankrum, 2004).

Cuando se presenta un stripping, cualquier sangrado debe ser controlado

con un agente hemostático, el conducto es luego irrigado con solución

salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la

obturación del conducto con gutapercha amanera de crear una masa

densa de material y lograr que este fluya hasta la perforación y

la selle herméticamente (Ankrum, 2004).

36

Finalmente tiene lugar la fase quirúrgica. Esta comienza con el

levantamiento de un colgajo, seguido del acceso óseo con irrigación

constante. Es importante preservar la cortical ósea coronal al área del

defecto. Después de exponer el stripping, se remueve el material

inflamatorio utilizando una cureta, y se quita también el exceso de

gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y

se reposiciona el colgajo.

El éxito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad

del selle en el área de la perforación. El exceso de gutapercha en el

periodonto debe removerse, porque puede convertirse en irritante

constante que puede retrasar el proceso de cicatrización. Es por eso que

la etapa quirúrgica es muy importante. El tratamiento se debe

realizar inmediatamente, con el objeto de preservar la cortical ósea y

prevenir una comunicación surcular, con invasión microbiana y

consecuentes complicaciones (Tsai, 2006).

El pronóstico del tratamiento depende del control de la inflamación del

tejido, de los síntomas clínicos, del sellado del sitio de la perforación con

materiales biocompatibles y prevención de la microfiltración. Dentro de los

tratamientos que se han sugerido para este tipo de error están: control de

la hemorragia, limpieza del conducto, condensación lateral para selle

del conducto radicular seguido de un manejo quirúrgico para remover

el exceso de gutapercha (Tsai, 2006).

2.2.5.4 Perforaciones

Se ha informado que la perforación de los dientes es uno de los

principales factores de fracasos endodónticos, y se presenta durante el

desbridamiento mecánico de las paredes radicular. Los irritantes

mecánicos y químicos, así como los microorganismos presentes en

el conducto radicular, pueden inducir la inflamación y destrucción

del hueso en el periodonto (Tsai, 2006).

Este problema puede comprometer el pronóstico del diente. La

perforación de la raíz por el conducto radicular, llamada

37

también trepanación, generalmente se da en la unión del tercio medio

con el apical de conductos de diente molares (Leonardo, 2005).

Causas

Las perforaciones pueden resultar por causas iatrogénicas, reabsorciones

perforantes o caries (Leonardo, 2005).

Prevención

En dientes anteriores, la remoción del abultamiento lingual o palatino y del

borde incisal es esencial, para mantener un acceso en línea recta al

sistema de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatómicas deben

ser removidas mediante corte, haciendo una ampliación para prevenir las

perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un

acceso completo al espacio del conducto, y este acceso permite

la penetración a la constricción apical, y una mejor limpieza y

conformación del conducto (Leonardo, 2005).

Principios relacionados con su prevención:

Permeabilidad del conducto: mediante la utilización de limas de pasaje

de pre serie, para mantener una vía libre, que permita la

entrada del siguiente instrumento sin forzarlo. Irrigación con

Hipoclorito de Sodio y utilización de agentes quelantes: se

mantienen los residuos en suspensión para que puedan ser aspirados

posteriormente, lo que disminuye de esta forma los bloqueos que

pueden llevar a la transportación y consecuente perforación

del conducto (Cohen & Burns, 2002).

Tratamiento

El tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y

experiencia del clínico, localización y tamaño de la perforación y el tiempo

de intervención. Dependiendo del tamaño y localización de la perforación,

38

se puede alcanzar la reparación, ya sea mediante el

abordaje endodóntico o quirúrgico.

En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de

elementos nocivos, desde el interior del diente hacia los

tejidos periapicales (Baumann, 2004).

El pronóstico de dientes tratados endodónticamente con perforaciones

depende de la prevención de una infección bacteriana en el sitio de la

perforación, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforación y su

selle, es uno de los factores más críticos para alcanzar el éxito; así, una

intervención temprana aumenta las probabilidades de éxito. La

ubicación de la perforación a lo largo de la raíz es también de suma

importancia para determinar el pronóstico de este diente. Cuando las

perforaciones se localizan en la cresta ósea o por encima de estas, la

posibilidad de éxito es la menor de todas.

Esto se debe a que las perforaciones a este nivel son las más

susceptibles a la migración epitelial y a la formación de bolsas

periodontales. Una perforación que implica furcaciones tiene un

pronóstico dudoso y por lo general estas piezas se

extraen (Baumann, 2004) aunque actualmente, con la utilización

de una gran variedad de materiales, entre ellos el MTA, IRM, y

súper EBA, se ha alcanzado mejorar el pronóstico de estas

perforaciones (Sonntag D & Stachniss, 2006).

Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas

por periodonto sano, es decir, que no posee comunicación con el surco

gingival, usualmente tienen un buen pronóstico. Finalmente las

perforaciones en el tercio medio y apical, que no cuentan con

comunicación con la cavidad oral, por lo general tienen buen pronóstico.

El tamaño de la perforación es también importante para el éxito.

Un agujero pequeño está asociado, usualmente, con menor

39

destrucción del tejido y menor inflamación. Estas también permiten

mejor control del material de sellado sin extrusión hacia los

tejidos periapicales (Baumann, 2004).

Muchos materiales han sido utilizados para la reparación no quirúrgica de

perforaciones.

Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, súper EBA, gutapercha,

hidróxido de calcio, hidróxido de calcio o cloropercha N-O cubierto con

amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita, cemento de

ionómero de vidrio. El ionómero de vidrio ha sido utilizado con éxito en

restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones en

dientes anteriores.

Las ventajas de este material son:

1. Insolubilidad en fluidos orales

2. Buena adhesión

3. Alta tensión superficial

4. Capacidad de curado dual

Además, tiene una baja contracción de curado, baja expansión térmica y

liberación de flúor. La formación de adherencia de tejido epitelial y

conectivo, hacia el ionómero de vidrio representa un avance significativo

en la habilidad de restaurar un diente con un mal pronóstico. El propósito

final es sellar el defecto con un material biocompatible y mantener

un tejido periodontal intacto. El abordaje quirúrgico de las perforaciones,

se reserva para defectos en lo que los tratamientos conservadores

han fracasado, ó en los que el manejo del defecto periodontal

está indicado (Baumann, 2004).

2.2.5.5 Pérdidas de la longitud de trabajo

Otro error es la obstrucción del conducto, resulta en la pérdida de la

longitud de trabajo (Kfir, 2004 ).Esta aumenta la posibilidad de fracaso del

tratamiento endodóntico en dientes con periodontitis apical (Lin, 2005).La

40

extrusión apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina,

durante la preparación del conducto, en un esfuerzo por

lograr el desbridamiento completo, provoca inflamación, dolor y

retardo en la cicatrización.

Numerosos artículos informan que la extrusión apical es común en todas

las técnicas de preparación, pero que la cantidad de material extruído

varía, y esta es menor en aquellas técnicas que utilizan ensanchamiento

cervical con limas rotatorias. También informan que el limado tiende a

producir mayor cantidad de detritos que aquellas técnicas que implican

movimiento rotacional Sin embargo, es importante recordar que en

una correcta irrigación, la utilización de agentes quelantes y limas de

pasaje ayuda a mantener el conducto permeable, lo que impide el

bloqueo del conducto (Estrela, 2005), (Hülsmann & Schinkel, 1999).

Causas

A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente, por el

empaquetamiento de detritos en el área apical, este puede producirse por

cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical. Con el objeto

de lograr una desinfección del conducto, numerosos medicamentos

intraconductos son utilizados, entre ellos el Ca (OH)2. Durante

la remoción de este material es posible que algún remanente de

esta pasta quede en la porción apical del conducto radicular, lo que

afecta la patencia apical, durante la instrumentación y

obturación subsiguiente (Goldberg, 2004).

Prevención

Es de suma importancia mantener la patencia apical durante el

tratamiento endodóntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical,

la lima se dirigirá en sentido recto, y transporta el conducto anatómico o

bien pierde la longitud de trabajo (Goldberg, 2004).

41

Principios relacionados con su prevención

Permeabilidad: permite de esta forma una vía fácil para la inserción de las

limas a través del conducto original. Uso de agentes quelantes: suaviza el

paso de las limas, emulsiona el tejido, ablanda la dentina y minimiza los

bloqueos, manteniendo los residuos en suspensión (Cohen & Burns,

2002). Irrigación con Hipoclorito de Sodio: Permite la remoción de detritos,

y evita la obstrucción del conducto y, por ende, la pérdida de la

longitud de trabajo (Soares & Goldberg, 2002).

42

2.3 MARCO CONCEPTUAL

Transportación.- También conocidas como zip o desvío apical, Se

denomina transportación apical al conjunto de deformaciones en la zona

apical del conducto ocasionadas por una instrumentación defectuosa

sin exteriorización en la cual se pierde la anatomía original del conducto

y se desplaza de su trayectoria inicia l (Canalda & Brau, 2006).

Premolares.- Ubicados por detrás de los caninos. Se produce en estos

dientes, en función del aumento de tamaño del lóbulo cervicopalatino, que

constituye por sí solo una cúspide, la aparición de la cara oclusal,

donde se reúnen surcos, cúspides, fosas, etc. (Figún & Garino, 2002).

Incidencia.- es el número de casos nuevos de una enfermedad en una

población determinada y en un periodo determinado.

Atrésico.- oclusión de un orificio o conducto del cuerpo humano.

43

2.4 MARCO LEGAL

De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado

del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,

“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título

Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar

y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar

un problema o una situación práctica, con características de viabilidad,

rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de

aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.

Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La

evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y

en la sustentación del trabajo.

Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el

estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la

carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de

estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que

se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio

de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas

de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:

Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo

profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la

solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de

problemas en la realidad;

Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información

tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de información

significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la

interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y

44

posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función

de soluciones posibles para las problemáticas abordadas.

El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad

de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y

tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco

teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes

bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;

Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de

investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado

de su diseño metodológico para el tema estudiado;

Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus

resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos

resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se

deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las

conclusiones que presenta.

45

2.5 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS

Si se utiliza la biomecánica respetando la anatomía dentaria, irrigación y

la secuencia de limas, se logrará reducir el grado de transportación apical

en conductos curvos y estrechos.

2.6 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN

2.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE

Premolares mandibulares curvos

2.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE

Transportación del canal radicular

46

2.7 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variables Definición

conceptual

Definición

operacional

Dimensiones Indicadores

Variable

Independiente

Premolares

mandibulares

curvos

Es

cualquier diente

que erupciona en

el espacio dejado

por un molar

temporal.

Se Ubican por

detrás de los

caninos. Se

produce en estos

dientes, aumento

de tamaño del

lóbulo

cervicopalatino, la

aparición de la

cara oclusal,

donde se reúnen

surcos, cúspides,

fosas, etc.

Hay en total 8

premolares, 4

en la

mandíbula y 4

en el maxilar,

dos a cada lado

respectivamente

-desgarre

-trituración

Variable

Dependiente

Transportación del canal radicular

Se denomina transportación apical al conjunto de deformaciones en la zona apical del conducto sin exteriorización en la cual el conducto se desplaza de su trayectoria inicial

El transporte

apical también

conocido como

desplazamiento

apical produce

un aumento de

tamaño y

deformación del

foramen apical

("pata de

elefante", "gota

de lágrima).

Es más

observada en

conductos

curvos.

-fracaso

endodóntico

- accidente en

biomecánica

47

CAPÍTULO III

MARCO METODOLÓGICO

El presente capítulo presenta la metodología que permitió desarrollar el

Trabajo de Titulación. En él se muestran aspectos como el tipo de

investigación, las técnicas métodos y p procedimientos que fueron utilizados

para llevar a cabo dicha investigación.

Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios exploratorios,

descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965;

y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas confusiones, en este libro

se adoptará la clasificación de Dankhe (1986), quien los divide en:

exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos.

Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio de

que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que se

recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del

proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos,

correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir

elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación.

3.1 NIVEL DE INVESTIGACIÓN

El nivel de investigacion del presente trabajo es de caracter exploratorio y

explicativo, ya que se permite dar una vision general del tema de estudio y

busca obtener resultados ademas se busca la causa del problema e

intervienen los cuatro elementos presentes en toda investigación: sujeto,

objeto, medio y fin.

3.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

El diseño de esta investigación es experimental in vitro.

48

3.3 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Se ha requerido a la ayuda de componentes bibliográficos y consultas en

páginas web documentos investigaciones de autores Artículos de revistas

Bibliotecas on-line, biblioteca de facultad de odontología de la universidad

de Guayaquil, computadora, internet, impresiones, fotocopias, anillado,

empastado y Cd., radiografías periapicales, equipo de rayos x, materiales

e instrumentos de endodoncia.

3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA

La muestra estuvo integrada por 5 premolares mandibulares con

conductos curvos y estrechos.

3.5 FASES METODOLÓGICAS

Histórico lógico: en presente trabajo investigativo se analizaron

antecedentes históricos para poder obtener una base sólida que permita

enfocar el tema investigativo.

Análisis síntesis: se analizaron cada uno de los temas propuestos

pudiendo obtener como resultado que la transportación apical se produce

por varios factores intervinientes como la edad del paciente, la técnica

utilizada, calibre de limas, escasa irrigación.

Inductivo deductivo: se inducia que la transportación apical se producia

por falta de irrigación e instrumentación inadecuada. Mediante el estudio

se dedujo que son algunos los factores que producen la transportación

apical.

Materiales:

5 premolares inferiores

Equipo de Rx

Radiografías periapicales

Pieza de mano

49

Fresas

Pinza endodóntica

Explorador de Endodoncia

Regla milimetrada

Lima tipo K 1era serie

Jeringas descartable 3mm

Hipoclorito de sodio

Algodón

Vaso dapen

Lupa

Guantes

Computadora

Cámara fotográfica

Revistas

Artículos

Libros

Procedimiento

Se tomaron 5 premolares mandibulares que presentaban conductos

curvos y atrésicos y se procedió a tomar radiografías periapicales en

sentido vestibular y en sentido distal para observar la dirección de los

conductos, se tomo la longitud aparente de cada diente.

Se realizo la respectiva apertura y acceso cameral con una fresa

redonda y con la ayuda de una pieza de mano con las angulaciones

correspondientes a cada diente, se retiro todo el techo cameral y se

continúo con la localización del conducto mediante la ayuda de un

explorador endodóntico.

Se procedió a la permeabilización del conducto con ayuda de hipoclorito

de sodio al 2.5 % y con limas k #15 Maillefer continuando con la toma

radiográfica en sentido vestibular para obtener la longitud de trabajo.

50

Se instrumento desde la lima 15 como inicial y se continuó la secuencia

con la #20, 25, 30, 35 hasta la lima 40 en todos los casos con copiosa

irrigación usando 2 jeringuillas unas para irrigar y la otra para aspirar y al

ingreso de cada lima se utilizó quelante en gel Kelfar, se tomó la

radiografía final con el ultimo instrumento en este caso lima 40.

51

4. ANÁLISIS DE RESULTADOS

La muestra de estudio comprendió 5 premolares mandibulares con

conductos curvos y estrechos. El objetivo general consiste en determinar

la incidencia de transportación apical en premolares mandibulares curvos

usando una correcta irrigación e instrumentación de conductos.

Mediante el análisis radiográfico, comparando radiografía inicial y

radiografía de la ultima lima utilizada, de los 5 premolares mandibulares

instrumentados con una copiosa irrigación y respetando todos los

parámetros de la biomecánica, se pudo observar que 2 de ellos

presentaron transportación apical (muestra #1 y muestra #4) dando un

margen de error de un 40%.

52

5. CONCLUSIONES

En base a los objetivos propuestos en la presente investigación se ha

llegado a las siguientes conclusiones:

Los accidentes que se observan con mayor frecuencia durante la

instrumentación del sistema de conductos son: fractura de instrumentos,

transportaciones, adelgazamiento de paredes y perforación en banda

(stripping), perforaciones, pérdidas de la longitud de trabajo.

La transportación del conducto es conjunto de deformaciones en la zona

apical del conducto ocasionadas por una instrumentación defectuosa sin

exteriorización en la cual se pierde la anatomía original del conducto y se

desplaza de su trayectoria inicial.

Los factores que inciden en la transportación de conductos atrésicos y

curvos son la falta de precurvado de las limas, calibre de las limas,

irrigación y lubricación inadecuada, empaquetamiento de detritos en la

porción apical del conducto, obviar limas sin seguir la secuencia conforme

a los tamaños de estas y edad avanzada del paciente.

Los métodos comúnmente usados para analizar la transportación

radicular son: la proyección simultánea de tomas radiográficas en ambos

sentidos, la técnica de medición angular de la transportación de los

conductos radiculares y actualmente la tomografía computarizada.

Utilizando una correcta instrumentación acompañada de una copiosa

irrigación no nos garantiza fielmente que se evite una transportación

radicular en conductos curvos ya que además de la biomecánica

intervienen otros factores como calibre y flexibilidad de las limas, elección

de técnica de instrumentación, uso de coadyuvantes, edad del paciente.

La radiografía en endodoncia es de vital importancia ya que ayudan a

elaborar un correcto diagnóstico, nos indica cuál es la situación específica

de cada paciente, contribuya a las mediciones necesarias durante el

tratamiento endodóntico y podemos observar el resultado del mismo.

53

6. RECOMENDACIONES

Es fundamental conocer la anatomía interna del diente a tratar para poder

escoger las diferentes técnicas a utilizar durante el tratamiento

endodóntico.

Se recomienda actualizar constantemente acerca de los nuevos métodos

y técnicas de preparación de conductos, ya que estos pueden ayudar a

reducir el riesgo a sufrir accidentes durante la instrumentación.

Durante tratamiento biomecánico es imprescindible la ayuda de

coadyuvantes como quelantes que ayudan al desblindamiento de las

paredes del conducto y contribuyen con la lubricación del mismo.

54

BIBLIOGRAFÍA

1. Ankrum, M. (2004). K3 Endo, Protaper, and Profile systems:

breakageand distortion in several curved roots ofmolars. J Endod,

234-237.

2. Balandrano, P., Hilú, R., & Peréz, A. (2009). Evaluación de la

conformación de conductos curvos simulados con los sistemas

ProTaper,Universal, Ligth Speed Extra y Mtwo. Endodoncia, 175-

180.

3. Baumann, M. (2004). Nickel- titanium: options and challenges. Dent

ClinN , 55-67.

4. Blaine, M., William, H., Christie, C., & C, C. (2007). Root and Root

canal Morphology of the Human Mandubular First premolar. J

Endodon, 509-516.

5. Bramante, C., Berbert, A., & Borges, R. (1987). A methodology for

evaluation of root canal instrumentation. J Endodon , 243-245.

6. Canalda, C. (2001). ENDODONCIA. TÉCNICAS CLÍNICAS Y

BASES CIENTÍFICAS. Barcelona: Masson.

7. Canalda, S., & Brau, A. (2006). Endodoncia. Técnicas clínicas y

bases científicas. España: Elsevier.

8. Canales, M., & Montgomery, S. (1984). Root canal instrument with

Unitec and k-flex files. J Endodon, 10:12-6.

9. Cohen, S., & Burns, R. (2002). Vías de la Pulpa. 8ª ed. Barcelona:

Mosby.

10. Crump, M., & Natkin, E. (1970). Relationship of broken instruments

to endodonticcase prognosis: a clinical investigation. J AmDent

Assoc., 1341-1347.

11. Dankhe, G. L. (1976). "La comunicacion humana:ciencia social". En

G. L. DANKHE, INVESTIGACION Y COMUNICACION (págs. 385-

454). McGrawhill de Mexico, D.F, mexico.

12. Espinosa, T. (2006). Técnica de medición angular de la

trasportación de los conductos radiculares. Endodoncia actual., 18-

22.

55

13. Esposito, P., & Cunningham, C. (1995). A comparison of canal

preparation . J Endod, 173-176.

14. Estrela, C. (2005). Ciencia Endodóntica, Iera edición. Sao Paulo:

Artes.

15. Fava, l. (1997). Periapical Radiographic Techniques During

Endodomtic. Int. Endod J, 250-261.

16. Figún, M., & Garino, R. (2002). Anatomía Odontológica: funcional y

aplicada. Buenos Aires: El Ateneo.

17. Finten, s. (2009). Comparación de dos técnicas de instrumentación

en conductos radiculares estrechos y curvos de la raíz mesial de

molares inferiores, in vitro. Endodoncia, 181-189.

18. Frajlich, S. (s.f.). Endodoncia preparacion quirurguca. Salvaror.

19. Fuentes, J., & Corsini, G. (julio de 2006). MANUAL DE

ENDODONCIA PARA IV Y V AÑO DE ODONTOLOGÍA . MANUAL

DE ENDODONCIA PARA IV Y V AÑO DE ODONTOLOGÍA .

Temuco, Chile.

20. Genttleman, B., Spriggs, K., ElDeeb, M., & Messer, H. (1991).

Removal of canal obstructions with the endo extractor. J Endod,

608-611.

21. Goldberg, F. (2004). Evaluation of the incidence of transportation

afterplacement and removal of calcium hydroxide. J Endod, 646-

648.

22. Green, D. (1973). Double Canals in single root. Oral Surg , 689-

696 .

23. Grossman, L. (1969). Guidelines for the prevention of fracture of

root canals instruments. Oral Surg OralMed Oral Pathol, 746-752.

24. Gutmann, J. .. (1997). Problem Solving in Endodontics. 3ª ed. Louis

Missouri: Mosby.

25. Hülsmann, M., & Schinkel, I. (1999). Influence of several factors on

the success or failure of removal of fractured instruments from the

root canal. Endod Dent Traumatol: 252-258.

26. Jovel, J., & Sabillon, I. (2006). Principios básicos en el manejo de

conductos curvos y estrechos. Javeriana.

56

27. Juhász, A. (2006). The influence of root canal shape on the sealing

ability of two root canal sealers. Int Endod, 282-286.

28. Kenji, N. ( 2007). Tratamiento endodóntico de un primer premolar

superior con 3 raíces. Acta odontol venez, 568-571.

29. Kfir, A. (2004 ). Comparison of procedural errors resulting during

root canal preparetions completed by senior dental students in

patients using an 8- step method versus serial step-back technique.

Oral Surg Oral Med Oral, 745-748.

30. Lam, P. ( 2005). Fracture strength of tooth roots following canal

preparation by hand and rotatory instrumentation. J Endod, 529-32.

31. Lasala, A. (1993). Endodoncia 4ta ed. México: Salvat.

32. Leonardi, L., Atlas, D., & Raiden, G. (2007). Comparacion del dos

metodos para evaluar la transportacion apical. Acta Odontológica

Venezolana, 1-6.

33. Leonardo, M. ( 2005). Endodoncia. Tratamiento de conductos

radiculares. Principios Técnicos y Biológicos. Vol 2. Sao Paulo:

Editora Artes Médicas Ltda.

34. Lin, L. (2005). Do Procedural errors cause Endodontic Treatment

Failure? J AmDent Assoc, 187- 193.

35. McCann, J., Keller, D., & LaBounty, G. (1990). A modification of the

muffle model system to study root . J Endodon, 114-115.

36. McComb, D., & Smith, D. (1975). A preliminary electron

microscopic study of root canals after endodontic procedures. J

Endod, 238-242.

37. Moenne, M. (6 de Mayo de 2013). Anatomía Premolares.

Valparaiso, Chile: Post grado Odontología.

38. Monteiro, C., Berbert, A., Gomes, I., Bernardinelli, N., & Brandao,

R. (2009). Accidentes y complicaciones en el tratamiento

endodóntico soluciones clínicas. Sao Paulo: Santos Editora.

39. Naigeboren, D., Bulacio, M., De la Casa, M., Leonardi, L., & Costa,

L. (1999). Efficacy of two techniques for . Acta Odontológica

Latinoamericana, 21-30.

57

40. Sabillon, I., & Morales, A. (2009). Preparacion de conductos curvos

y estrechos. Revista Escuela de Odontología de la Universidad

Latina de Costa Rica , 11-22.

41. Sabino, C. (1992). Concepto de diseño. En C. Sabino, El proceso

de la investigacion (pág. 67). Caracas: Editorial Panapo, Editorial

Panamericana, Editorial Lumen.

42. Soares, J., & Goldberg, F. (2002). Endodoncia:técnica y

fundamentos. Madrid: Médica Panamericana.

43. Soares, J., & Leonardo, R. (2003). Root canal treatment of three-

rooted maxillary first and second premolars. Int Endod J, 705-710.

44. Sonntag D, S.-C. S., & Stachniss, V. (2006). Determination of root

canal curvatures before and after canal preparation (part II): A

method based on numeric calculus. Endod J, 16-25.

45. Torabinejad, M., & Chivian, N. (1999). Clinical applications

ofmineral trioxide aggregate. J Endodon, 197-205.

46. Tsai, Y. (2006). Treatment of pulp floor and stripping perforation by

mineral trioxide aggregate. FormosMed Assoc Vol.

47. Vertucci, F., & Gegauff, A. (1999). Root canal morphology of the

maxillary first premolar. JADA, 194-197.

48. Weine, F., Healey, H., Gerstein, H., & Evanson, L. (1969). Canal

configuration in the mesiobuccal root the maxillary first milla and its

endodontic significance. Oral Surg Oral Med Oral Patho, 419-425.

49. Wikipedia. (17 de Septiembre de 2013). Wikipedia. Obtenido de

Wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Diente_premolar

58

ANEXOS

59

FOTO #1

Material utilizado durante la instrumentación

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #2

Limas K- Flexofile Maillefer primera serie

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

60

FOTO #3

Jeringuilla descartable

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #4

Hipoclorito de sodio AL 0.5%

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

61

FOTO #5

Vaso dapen

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #6

Quelante Kelfar

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

62

FOTO #7

Muestra N° 1

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #8

Muestra N° 2

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #9

Muestra N° 3

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

63

FOTO #10

Muestra N° 4

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #11

Muestra N° 5

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #12

Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 1

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

64

FOTO #13

Radiografía previa (distal) de Muestra N° 1

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #14

Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 2

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #15

Radiografía previa (distal) de Muestra N° 2

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

65

FOTO #16

Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 3

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #17

Radiografía previa (distal) de Muestra N° 3

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #18

Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 4

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

66

FOTO #19

Radiografía previa (distal) de Muestra N° 4

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #20

Radiografía previa (vestibular) de Muestra N° 5

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #21

Radiografía previa (distal) de Muestra N° 5

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

67

FOTO #22

Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 1

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #23

Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 2

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #24

Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 3

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

68

FOTO #25

Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 4

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #26

Radiografía permeabilizando el conducto de Muestra N° 5

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #27

Radiografía con último instrumento de Muestra N° 1

Presencia de transporte apical.

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

69

FOTO #28

Radiografía con último instrumento de Muestra N° 2

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #29

Radiografía con último instrumento de Muestra N° 3

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

FOTO #30

Radiografía con último instrumento de Muestra N° 4

Presencia de transporte apical.

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.

70

FOTO #31

Radiografía con último instrumento de Muestra N° 5

Fuente: Universidad de Guayaquil Facultad de Odontología Clínica de Internado.