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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGA
TEMA:
Extracción de tercer molar inferior incluido
AUTORA:
Rosado Ramos Dianella Magnolia
TUTORA:
Dra. Jenny Pincay
Guayaquil, Abril, 2017
Ecuador
ii
CERTIFICACION DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certificamos que el trabajo de Grado previo a la
obtención del Título de Odontólogo/a es original y cumple con las exigencias
académicas de la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
_________________________
Dr. Miguel Alvares Avilés, Msc. Decano
_________________________
Dr. Julio Rosero Mendoza, Esp.. Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DE LA TUTORA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: Extracción del Tercer Molar Inferior Incluido, presentado por la
Srta. Dianella Magnolia Rosado Ramos, del cual he sido su tutora, para su
evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del título
de Odontóloga.
Guayaquil 25, de Abril del 2017.
_________________________
Dra. Jenny Pincay
CC: 0910317957
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Dianella Magnolia Rosado Ramos, con cédula de identidad N°
1206637512, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de
Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de
mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros autores sin
que este se encuentre referenciado.
Guayaquil 25 de Abril del 2017.
____________________________
Dianella Magnolia Rosado Ramos
CC: 1206637512
v
DEDICATORIA
Esta tesis se la dedico a mi abuelita Ilia Castro por ser mi ángel y guía, a mis
padres José Rosado y Diana Ramos por cultivarme buenas enseñanzas y su
total apoyo para llegar a esta etapa.
A mi novio Darío Aroca por su amor y confianza en cada paso que doy.
A mi hermana Damaris Rosado por estar conmigo en todo momento.
A mi tía Janeth Ramos por su amor y estar orgullosa de cada uno de mis
logros.
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por bendecirme en este largo camino, a mis padres José y
Diana por darme su apoyo moral, económico y no abandonarme ante
ninguna circunstancia.
A mi tutora Dra. Jenny Pincay por sus conocimientos y paciencia empleada
en este trabajo de titulación, al Dr. Kleber Lalama por ayudarme y confiar en
mí durante la elaboración de este trabajo.
A mis compañeros y amigos Josué Álvarez, Ninibeth Ibarra, Mayra Gómez,
Lady Cuzco, Gerson Alvear, María José Moreno, Isaac Rodríguez por todas
las vivencias durante este largo tiempo.
A mi institución la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de
Guayaquil por acogerme durante estos años y a mis docentes que sin la
enseñanza de ellos esto no sería posible.
Y por último y no menos importante a cada uno de los pacientes por su
tiempo y confianza en cada de una de mis prácticas.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo:
Extracción de tercer molar inferior incluido, realizado como requisito previo
para la obtención del título de Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil 25 de Abril del 2017
___________________________
Dianella Magnolia Rosado Ramos
CC: 1206637512
viii
INDICE GENERAL
1 INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 1
2 OBJETIVO ................................................................................................................................ 24
3 DESARROLLO DEL CASO ........................................................................................................ 25
3.1 Historia clínica del paciente: ........................................................................................ 25
3.1.1 Identificación del paciente .................................................................................. 26
3.1.2 Motivo de la consulta .......................................................................................... 26
3.1.3 Anamnesis ............................................................................................................. 26
3.2 Odontograma ................................................................................................................ 26
3.3 Imágenes de RX, modelo de estudio, fotos intraorales, extraorales ....................... 27
Imágenes extraorales ................................................................................................................ 27
3.4 Diagnostico .................................................................................................................... 38
4 PRONOSTICO.......................................................................................................................... 39
5 PLAN DE TRATAMIENTO ....................................................................................................... 40
5.1 Tratamiento ................................................................................................................... 40
6 DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 41
7 CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 42
8 RECOMENDACIONES ............................................................................................................... 1
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................................................................... 45
ix
INDICE DE FIGURAS
Ilustración 1: Odontograma .......................................................................................................... 26
Ilustración 2 imágen frontal .......................................................................................................... 27
Ilustración 3 imágen lateral derecho ............................................................................................ 28
Ilustración 4 imágen lateral izquierdo ......................................................................................... 28
Ilustración 5 Imagen arcada superior ........................................................................................... 29
Ilustración 6 Imagen arcada inferior ............................................................................................ 29
Ilustración 7 ambas arcadas en oclusión frontal ........................................................................ 30
Ilustración 8 imágen lateral derecha ambas arcadas en oclusion .............................................. 30
Ilustración 9 imágen lateral izquierda ambas arcadas en oclusion ............................................ 30
Ilustración 11 Asepsia intrabucal con yodopovidona ................................................................. 31
Ilustración 12 Mesa auxiliar ......................................................................................................... 32
Ilustración 13 Mesa quirúrgica .................................................................................................... 32
Ilustración 14 Anestesia. Técnica Gow Gates............................................................................. 33
Ilustración 15 Incisión con hoja de bisturí .................................................................................. 33
Ilustración 16 Osteotomía con fresas de carburo de tungsteno ................................................. 34
Ilustración 17 Luxación del molar con elevador recto .............................................................. 34
Ilustración 19 Limpieza del lecho quirúrgico ............................................................................. 35
Ilustración 20 Sutura con hilo de seda negra 3/0 ........................................................................ 36
Ilustración 21 Pieza dentaria extraída .......................................................................................... 36
Ilustración 22 Equipo quirúrgico .................................................................................................. 37
Ilustración 23 Toma radiográfica: tercer molar mandibular en posición mesio angular ......... 46
Ilustración 24 Toma periapical: tercer molar mandibular en posición mesio angular ............ 46
x
RESUMEN
La técnica básica para la exodoncia de los terceros molares inferiores es
común en todos ellos, existiendo diferencias en cuanto tipo de
odontosección y ostectomía, hay que proceder a anestesiar los nervios
dentarios inferiores, bucales y linguales. Se comienza la incisión en el borde
anterior; se comienza la incisión en el borde anterior de la rama ascendente
mandibular hasta el ángulo distovestibular del segundo molar continuando
por el surco gingival del mismo diente, algunos autores terminan con una
descarga vestibular oblicua que parte de la base de la papila mesial al
segundo molar; en cuanto al tipo de incisión más adecuada todavía sigue
siendo un tema muy debatido, en aquellos terceros molares impactados de
forma superficial y mesioangulados, la incisión comienza a nivel de la rama
ascendente hasta la cara distal del segundo molar y continuándola por el
surco gingival hasta la cara mesial del segundo o, incluso, del primer molar
para levantar el llamado colgajo “en sobre”. El colgajo “en bayoneta”, es
parecido pero acaba con una descarga oblicua vestibular desde el segundo
molar hacia delante y permite una excelente visión del campo quirúrgico; en
las inclusiones verticales a menudo es frecuente realizar una hemisección
del molar para dividir la pieza en dos y proceder a sus extracción por
separado, en cambio en las inclusiones mesioanguladas y distoanguladas, la
odontosección nos permite separar la parte distal de la corona para poder
rotar el molar y así darle salida; en las inclusiones horizontales separamos
primero la corona de la raíz y, posteriormente, puede ser necesario dividir las
raíces y extraerlas individualmente; una vez finalizada la exodoncia del
cordal se irriga, limpia e inspecciona el lecho quirúrgico en busca del posible
saco coronario y procediendo posteriormente a su extracción.
Palabras claves: Exodoncia, Odontosección, Osectomía, Colgajo.
xi
ABSTRACT
The basic technique for the exodoncia of the third inferior molars is common
in all them, existing differences as soon as odontosección type and
ostectomía, are to proceed to anastesiar the nerves inferior, buccal and
lingual dentario. You begins the incision in the previous border; you the
incision begins in the border previous of the branch mandibular ascedente
until the angle distovestibular of the second molar continuing for the furrow
gingival of the same tooth, some authors finish with an oblique vestibular
discharge that leaves of the base from the papilla mesial to the second
molar; as for the type of more appropriate incision it still continues being a
very debated topic, in those third impacted molars in a superficial way and
mesioangulados, the incision begins at level of the upward branch until the
expensive distal of the second molar and continuing her for the furrow
gingival until the expensive mesial of the second or, even, of the first molar to
lift the call torn piece “in on.” The torn piece “in bayonet”, it is seemed but it
puts an end to a vestibular oblique discharge from the second molar toward
before and it allows an excellent vision of the surgical field; in the vertical
inclusions often is frequent to carry out a hemisección of the molar to divide
the piece in two and to proceed to their extraction for separate, on the other
hand in the inclusions mesioanguladas and distoanguladas, the
odontosección allows to separate the part distal of the crown to be able to
rotate the molar one and this way to give him exit;in the horizontal inclusions
we separate the crown of the root first and, later on, it can be necessary to
divide the roots and to extract them individually; once concluded the
exodoncia of the tailpiece is irrigated, clean and it inspects the surgical
channel in search of the possible coronary sack and proceeding later on to its
extraction.
Keywords: Exodontia, Odontosection, Osectomy, Flap.
1
1 INTRODUCCIÓN
Los 3ros molares son los dientes de mayor frecuencia de inclusión siendo de
gran interés su estudio, tanto por su incidencia, variedad, patologías y
accidentes que presentan; haciendo que su exodoncia sea una práctica
común en cirujanos bucales y maxilofaciales.
Al extraer el 3er molar mandibular se presenta una disímil diversidad de
complicaciones postoperatorias, muchas de las cuales interfieren con la
salud del paciente, apareciendo en innumerables ocasiones dolor,
inflamación y trismus secundaria al daño tisular y a los mecanismos de
reparación del propio organismo. Por esto es importantísimo estudiar
aquellos factores que implican dichas complicaciones.
Para aplacar estos trastornos post-operatorios se han planteado disimiles
protocolos farmacológicos con variadas pautas de administración como son
los antibióticos, analgésicos y/o anti-inflamatorios combinados, o no, con la
aplicación de frío y calor local.
A pesar de ello, hoy en día, no existe una terapia totalmente eficaz para
disminuir la sintomatología y prevención de dificultades posoperatorias del
3er molar incluido. Es necesario que por lo anteriormente expresado de
forma pre y postoperatoria recopilar una información que consienta analizar
cada caso concreto, y, poder así pronosticar con más precisión la intensidad
de las estas, llegando a instituir la mejor pauta farmacológica. (Raspall G,
2006)
Asimismo, es transcendental informar al paciente, para propiciar un cambio
de actitudes que mejoren los resultados de su postoperatorio. Actualmente,
los pacientes quieren conocer datos acerca del procedimiento quirúrgico y
solicitan información afín con la recuperación. De ésta forma, cualquier
estudio relacionado a los factores de las secuelas del 3er molar retenido,
estaría justificado como una tentativa de proporcionar el menor malestar
posible al paciente concluido la intervención.
2
Otra de las variables que participa pasada la operación del 3er molar y que
constituye un serio problema en odontología, tanto para el paciente como
para el dentista, es el miedo al tratamiento dental, lo que origina malestar
psicológico en muchos pacientes, derivando en ciertos casos en trastornos
asociados a la ansiedad. Aunque el uso de la anestesia hace que la
exodoncia de los 3ros molares inferiores sea un tratamiento indoloro, tal
intervención provoca, a menudo, expresiones de ansiedad de distinto
alcance clínico. La ansiedad ante la cirugía del 3er molar inferior puede tener
consecuencias negativas, como evitar ir a la consulta o retrasar el
tratamiento empeorando la salud dental, e incluso, el estado general.
Además, se ha descrito que la ansiedad dental puede influir en el umbral del
dolor percibido, haciendo que el paciente experimente más un inevitable
malestar.
Al mismo tiempo, el incremento de la sensibilidad al dolor aumenta la
ansiedad, estableciéndose, de este modo, un ciclo de retroalimentación
entre la ansiedad y el dolor. De aquí que, se añade que el paciente
aprensivo es frecuentemente poco cooperativo durante la cirugía
complicando, por tanto, los procedimientos de la intervención.
El conocimiento insuficiente de la ansiedad dental, de su forma de emisión y
de las peculiaridades y manejo de los pacientes, reducen las probabilidades
de un procedimiento con exitoso.
La literatura internacional lleva años investigando lo relacionado con la
ansiedad dental y su repercusión en la odontología, hasta tal punto que se
han creado, incluso, centros específicos para este tratamiento. Por el
contrario, nuestro país, tal y como se constata en la revisión bibliográfica,
son escasas las investigaciones que abordan esta cuestión.
Las dificultades en extracciones del 3er molar ocurren al someternos a una
operación tan frecuente, pudiendo surgir complicaciones intraoperatorias o
posoperatorias, por lo que el odontólogo debe ser competente y estar
capacitado para resolver los problemas que puedan sucederles al paciente,
relacionados con reacciones o efectos adversos; con el objetivo de ayudar al
3
mismo antes de un empeoramiento; priorizando que este se sienta cómodo
ante la presencia del odontólogo. Además, debe certificarse de que se sienta
preparado para lo que pueda suceder, mental y físicamente.
Según Lago, (2006) se define una complicación como “un evento
desagradable que acontece durante o posterior a una intervención. En el
caso de que este suceso no fuera advertido, tratado o su tratamiento no
fuera correcto podría llegar a provocar serias consecuencias o secuelas al
paciente”. (Lago,2006)
Las mismas pueden deberse a la complicación técnica de extracción y se
pueden dividir en intra-operatorias, que acontecen mientras está sucediendo
la operación, y post-operatorias inmediatas que son las que suceden en las
veinticuatro horas pasada la operación y las tardías, que son las que podrían
surgir pasadas las veinticuatro horas y que suelen dejar secuelas.
(Lago,2006)
Complicaciones intraoperatorias
Hemorragia.- Puede ser producida por el daño de cierto vaso de que al
lacerarse puede sangrar, permitiendo que el odontólogo no advierta el área
de la cirugía. Cuando esto ocurre se debe retraer el vaso sangrante con una
pinza hemostática tipo mosquito, y posteriormente hacer una ligadura o
electrocoagulación del vaso. (Raspall G, 2006).
Fracturas.-Durante la exodoncia del 3er molar puede originarse un quiebre
mandibular, de alguna raíz daños a alguna pieza cercana. Normalmente
pueden producirse al emplear una fuerza grande en el momento de la
luxación del mismo.
Desplazamientos.- Pueden sucederse en alguna parte o en todo el 3er
molar, tratando de extraerse usando los elevadores. Los deslizamientos que
ocurren con más probabilidad en la mandíbula, son hacia el superficie de la
boca, el conducto inferior del diente, y el espacio submandibular.
Dilaceraciones de los tejidos blandos. - Se ocasionan en la mucosa los
desgarros que habitualmente son producidos por un diseño no adecuado del
4
colgajo, al no ser suficiente el mismo, y al aplicar una gran tensión con el
separador, en los extremos de la incisión. Además, durante la osteotomía u
odontosección, se pueden suceder quemaduras y abrasiones en el labio
previamente anestesiado, en la aplicación de pinzas de mano recalentadas.
Enfisema subcutáneo.-Un enfisema subcutáneo sucede habitualmente
cuando se utiliza la turbina durante extracción, tratándose de una incursión
de aire en los tejidos hondos faciales.
Lesiones nerviosas.-Mediante la exodoncia del molar pueden ocurrir
diferentes lesiones en el nervio lingual o en el dentario inferior; las cuales
pueden originar variaciones transitorias o permanentes en los mismos.
Complicaciones post-operatorias
Estas complicaciones pueden presentarse con dos tipologías básicas: las
inmediatas, dadas entre las primeras doce y veinticuatro horas y las tardías
que se observan generalmente después de varios días de la intervención.
(Navarro,2008).
Complicaciones post-operatorias inmediatas. -Entre las primeras doce y
veinticuatro horas de culminar la operación, se origina habitualmente un
sangrado ligero que se controla poniendo una gasa y ejerciendo presión. Si
hay mucho sangrado, se deben ejecutar controles de respiración, pulso, así
como tensión arterial, realizándose además una indagación sobre la zona
que se manipulo con el objetivo de localizar y remediar el inicio de la
hemorragia. La aparición de hematomas en la piel, puede en producir,
tumores, equimosis, así como surgimiento de masas de consistencia dura.
Con gran frecuencia encontramos también el trismo, muchos pacientes
mantienen incapacidades y/ o limitaciones para poder abrir la boca hasta los
límites normales. Debido a causas como una contorsión muscular producida
por una inflamación, dolor post-operatorio, presencia de contaminación en
las zonas vecinas o por una lesión de la coyuntura temporomandibular
durante proceso de extracción dental.
5
También puede ocurrir momentos donde en el paciente aparezcan vesículas
herpéticas u otras, causadas fundamentalmente por estrés psicológico. En
diversos casos podemos encontramos pacientes que muestran reacciones
determinados medicamentos recetados, generalmente ocasionada por cierto
arquetipo de intolerancia digestiva, dolor gástrico o abdominal, vómito o
manifestaciones alérgicas.
Complicaciones postoperatorias tardías. - Tras completar la operación
podemos encontrar casos que presentan mucho dolor en la parte
maniobrada a los tres o cuatro días luego de realizada, eso podría tratarse
de diversas causas que hay que vigilar, para llegar a tratarse y evitar que se
consiga un problema más grande. (Hupp,2009).
La herida es uno de las dificultades que vemos con mayor frecuencia,
aunque este limpia y curada puede llegar a infectarse. Dicha infección puede
aparecer por motivos diferentes, un ejemplo de ello, se deberá tener
encuenta un absceso dentario o una pericoronaritis, usando los
medicamentos y antibiótico adecuados es más que suficiente para controlar
y prevenir la complicación.
Podemos encontrar en algunos que en pacientes se formen secuestros, esto
suele aparecer siempre que la lesión no es desbridada debidamente,
formándose una infección que puede producir la formación o supuración de
un tejido granulado.
Es de suma importancia perseguir todas las recomendaciones que el
odontólogo les ofrece a sus pacientes, para que de esa forma la herida
pueda sanar bien y correctamente, sin que sufra problemas y pueda
recuperarse en el menor tiempo posible, y así evitaríamos cualquier
complicación pasada la operación quirúrgica. Si los mismos tienen cierto
problema, deberán contar con un número de emergencias de su doctor, para
que puedan ser atendidos inmediatamente. (Raspall G, 2006).
Son muy comunes los incidentes de erupción en 3ros molares como dientes
incluidos, impactados o retenidos, aunque cualquiera de las piezas podría
encontrarse durante su proceso de formación o eruptivo frente a una
6
interrupción, los 3ros molares superiores e inferiores son los dientes más
sutiles frente a una obstrucción o fracaso de su desarrollo, ya sea por
diferentes causas, puede ser por la obstrucción de tejidos blandos o duros,
causas mecánicas, por motivos embriológicos, como el inoportuno desarrollo
de la arcada dental impidiendo así la oclusión normal de las piezas, lo que
nos trae como consecuencia la falta de espacios para la erupción de las
últimas piezas.
Si bien los 3ros molares son conocidos por presentar un índice alto de
dificultad durante su erupción y aún más durante su exodoncia, hoy día
contamos con más de un método que nos facilita su procedimiento
quirúrgico o inclusión de las piezas en la arcada.
Generalmente los 3ros molares son los dientes que muestran mayor
irregularidad durante su desarrollo, puesto que podrían encontrarse frente a
accidentes físicos o mecánicos. (Raspall G, 2006)
Estas piezas emprenden su formación cerca de los ocho años de
edad, terminando su amilogénesis a los dieciochos o veinte años y
completando su ápico-formación entre los veinte y veintitrés años.
Como resultado de ser los últimos dientes que concluyen su alineación es
muy común que se presenten como:
Pieza Retenida.- cuando no hay perforación dl hueso por el molar,
causando una retención primaria, también cuando la erupción es detenida
sin que tenga un muro físico o posición anormal del diente, se puede
presentar una retención secundaria cuando hay una barrera que interrumpe
al molar y además existe una mala posición del diente durante la erupción.
Pieza impactada.-Es cuando la erupción es retenida por una posición
anormal diente o un muro físico .
Pieza Incluida.- Si la pieza se halla completamente cubierta por el hueso y
la encontramos con integridad en el saco folicular luego de terminado la
fecha para su erupción.
7
La causa de mayor probabilidad de estas transformaciones es la falta de
espacio en los arcos dentarios, o la presencia de cierto obstáculo estimulado
por algunas alteraciones, como lo son las malformaciones dentarias, los
quistes, los tumores, las infecciones o estados postraumáticos.
El tratamiento primordial ante cualquier pieza incluida, retenida o impactada
es realizar la exodoncia del mismo en cuestión, por eso que a medida que
avanza la edad del paciente se hace más dificultosa la extracción, por otro
parte puede salir un aumento en la incidencia de morbilidad de los tejidos
locales, lesión o pérdida de los dientes adyacentes o del hueso, también
posibles lesiones de estructuras vitales, por esto es preciso tenerse presente
las estructuras de las respectivas arcadas, desigualando de esta forma la
exodoncia de los 3ros molares superiores de los inferiores, puesto que
ambas piezas se encuentran rodeadas de importantes estructuras como la
tuberosidad del maxilar y el conducto dentario.(Raspall G,2006)
3er molar mandibular
La operación de 3ros molares mandibulares puede presentarse como un
trabajo relativamente simple o considerablemente difícil, el elemento
primordial y determinante de la dificultad de extracción es la accesibilidad,
que está explícita por los dientes contiguos u otras estructuras que dificulten
la vía de salida o el acceso. En estos casos la ejecución de estudios es
imprescindible que complementen ésta acción, debemos realizar una
radiografía panorámica que nos indique la imagen más precisa de la
integridad de la anatomía de la región y es la de elección frecuente para
proyectar la exodoncia de 3ros molares, en circunstancias una radiografía
periapical bien posicionada que podría ser de similar utilidad, al igual que
una radiografía TC de haz cónico, facilitándonos la angulación del eje mayor
del 3er molar con respecto al eje mayor del 2do molar, por lo que la
clasificación de la dificultad y el sistema de abordaje de la pieza dental
dependerá de angulación de los 3ros molares clasificando las diferentes
retenciones en:
8
Retención mesio-angular: Se conoce como la de menos complejidad
puesto que el diente es retenido con inclinación hacia el segundo molar en
dirección mesial. La retención mesio-angular es la de mayor frecuencia
estableciendo aproximadamente el 43% de los dientes retenidos.
Retención horizontal.- Ocurre cuando el eje mayor del 3er molar es
perpendicular al 2do molar, entonces el diente retenido se considera
horizontal ,lo que dificulta mucho más la extracción, siendo necesario elegir
la cirugía con odontosección incluida la técnica de osteotomía, realizando un
abordaje por vestibular evadiendo asimismo la no necesaria afección a
estructuras cercanas.
Retención vertical.- ocurre cuando el eje mayor del diente se encuentra
paralelo al eje mayor del 2do molar, dicha retención es la 2da de mayor
frecuencia y es la 3ra en dificultad de extracción.
Retención distovestibular.-Es la que presenta una angulación más difícil
para la extracción, se denomina distoangular , el eje mayor del 3er molar
está angulado hacia atrás o distal, apartándose del 2do molar, dicha
retención se denomina de mayor dificultad, porque el diente tiene un trayecto
de salida que discurre por la rama ascendente y su exodoncia requiere de
una mediación médica sumamente importante.(Raspall G,2006)
Los 3ros molares superiores además son clasificados según su angulación,
siendo de alguna forma la misma o bajo los mismos parámetros que para las
piezas mandibulares a excepción de algunas variaciones.
Nos basamos en 5 pasos a seguir para una extracción de 3ros molares:
a).- Levantar el colgajo. - Para tener el acceso al área y lograr visibilidad
del hueso que recubre la pieza que debe ser excluido, el levantamiento del
colgajo se efectúa de una dimensión apropiada para permitir la estabilidad
de los separativos e instrumentos para la osteotomía.
Por lo que, es aconsejable una incisión extensa que consienta un amplio
colgajo proporcionando el acceso absoluto al hueso que será sometido a la
osteotomía, donde comúnmente se realiza la incisión angular; trazando un
9
1er corte desde el centro de la cara distal del 2do molar ampliándose hacia
atrás, modificando el largo, de según la tipología de la retención de la pieza.
Se inicia el segundo corte en la porción distal del reborde gingival y se rige
hacia abajo, adelante y afuera en una extensión más o menos de 1 cm, es
necesaria esta incisión para no lastimar los tejidos gingivales al aplicar los
elevadores.
b).- Eliminación del recubrimiento óseo. – Luego de levantar y retraer el
tejido blando mediante la incisión, de forma que la zona quirúrgica pueda ser
visualizado es preciso realizar la evaluación respecto a la suma de hueso
que se debe excluir, el diente en ocasiones puede dividirse con una fresa
(odontosección) y extraerse sin la eliminación del hueso. En la generalidad
de las veces, es necesario realizar la osteotomía.
Es ineludible en un inicio la exclusión del hueso en oclusal, vestibular y distal
hasta la línea cervical del diente retenido, cambia de acuerdo a la tipología
de retención, el total oseo a eliminar, la angulación del diente y la forma de
las raíces. Importantísimo tener presente que no debemos por ningún motivo
realizarle la separación de hueso en la cara lingual de la mandíbula, por la
posibilidad de lesionar el nervio lingual. Al instante de ejecutar la osteotomía
se puede incorporar una maniobra llamada ostectomía, esta es la que
elimina el hueso entre el diente y el hueso cortical en el área del hueso
esponjoso, suministrando un punto de apoyo a los botadores o elevadores
para extraer la pieza dental.
c).- Odontosección.- Siendo excluido el hueso en la cantidad adecuada se
debe valorar la posibilidad o necesidad de seccionar el diente, la
odontosección permite la eliminación del diente por separado, usando
elevadores a través de la abertura creada con la osteotomía. Por la
angulación del molar está determinada la dirección de la odontosección, la
división de la pieza se ejecuta con una fresa y se secciona el diente a tres
cuartos del trayecto hacia lingual, no debe amputarse el diente
completamente en dirección lingual es significativo recalcar que, existe la
posibilidad de lacerar el nervio lingual, prosiguiendo con la inserción de un
10
botador recto en la ranura establecida con la fresa y se efectúa un
movimiento de rotación para fraccionar en 2 el diente.
Paso 4.- Extracción de la pieza fraccionado con botador.- Seccionado la
pieza y siendo eliminado el hueso, hay que extraerlo de la apófisis alveolar
con el uso de elevadores o botadores, los botadores más empleados en la
mandíbula son, el botador recto, Cryer, Pico de Crane, éstos instrumentos
están diseñados para no emplear una fuerza excesiva, si no para sujetar la
pieza o la raíz del mismo y aplicar fuerza en la dirección correcta. En el
momento de extraer los 3ros molares superiores tenemos una diferencia que
radica en la elección de los botadores existiendo una preferencia con los
instrumentos angulados, como los elevadores Potts, Miller, o Warwick que
suministran mayor acceso en las piezas posteriores. Teniendo presente la
aplicación adecuada de fuerzas para impedir la luxación y fractura de la raíz
del 2do molar.
Paso 5.- Preparación de la sutura de la herida.- Una vez eliminado el
diente es necesario usar una lima de hueso, para descartar cualquier tipo de
irregularidad obviando de esta forma aristas molestosas para el paciente y
consiguiendo la cicatrización uniforme de la incisión. Debe realizarse
además una irrigación final y una inspección meticulosa antes de cerrar la
herida, comprobando la distribución ideal de puntos en la sutura y una
correcta hemostasia. Concluyendo el tratamiento con la medicación
adecuada, la administración de antibióticos como las tetraciclinas, que en el
alveolo ayudarán a prevenir una alveolitis. Por otra parte, la administración
de analgésicos y antiinflamatorios forman parte del tratamiento luego de la
exodoncia de 3ros molares. (Raspall, 2006).
Cirugía y tiempos operatorios
Consta de 3 tiempos operatorios básicos:
a) Incisión de los tejidos o Diéresis
b) Intervención quirúrgica propiamente dicha
c)Sinéresis, Síntesis o sutura de los tejidos.
11
En la cirugía se diferencian periodos:
– Incisión o Diéresis
– Mucoperióstico o Despegamiento mucoso que permite arreglar un colgajo.
– Osteotomía.
–Maniobra de cirugía especializada o metodología de operación adecuada.
– Reparación, lavado y procedimiento del área operatoria.
– Sutura.
– Sacar la sutura. Estos principios básicos y tiempos operatorios de la
cirugía no pueden modificarse y deben seguirse rigurosamente. No obstante,
el cirujano tendrá el conocimiento preciso para modificar de forma adecuada
cualquiera de estas instrucciones ante una eventualidad que así lo requiera.
No hay que improvisar, pero es bueno tener el ingenio necesario para que
ante un accidente imprevisto se pueda responder con evidencia y premura.
(Gay Cosme, 2011).
Preparación del paciente.-Abarca desde la práctica de la anamnesis, de la
exploración clínica, de los estudios complementarios y también radiológicos
,que sean imprescindibles para efectuar un correcto diagnóstico todo lo cual
dará lugar o no a una indicación quirúrgica desde preparar al paciente para
la ejecución del acto quirúrgico que termina en el momento que se decide la
a realizase la intervención quirúrgica, puede durar meses, semanas, días,
horas o minutos. Igualmente, puede ser inmediato o mediato:
Inmediato.- Puede ser 24 horas antes. Durante la emergencia existe tiempo
sólo para realizar exámen de sangre, hemograma.
Urgencia: no hay tiempo para exámenes, hay que intervenir isofacto. Sucede
por ejemplo cuando producto de un traumatismo el paciente presenta una
sintomatología que conlleva graves problemas.
12
Mediato.- cuando dura más de veinticuatro horas, en ese tiempo se debe
ejecutar una adecuada historia clínica, interconsultas de odontología o
médicas, exámenes complementarios e indicaciones de farmacoterapia
(antiinflamatorios, antibióticos, dietas). Son de mucha necesidad las
indicaciones que se les dan a los pacientes antes de la cirugía, una de ellas
es llegar bien alimentado. Debe ir acompañado de una persona responsable
y adulta, este estará en la sala de espera durante el procedimiento, y luego
llevarlo al hogar del paciente. Para una mayor comodidad se le indica el uso
de prendas sueltas, y si usa lentes de contacto, dejará de llevarlos el día de
la operación. (Berini, 2004).
Iluminación.- Hay que tener una buena iluminación en el campo operatorio.
(Valmaseda, 2008).
Instrumental.-Todo los instrumentos que deban utilizarse durante la
operación deben esterilizarse, pudiéndose conseguir con ardor húmedo ,con
gas, con calor seco, también pudiera manejarse substancias químicas tal
como clorhexidina al 0,5 por ciento pero solo en algunos casos, en medio
alcohólico de setenta grados o con glutaraldehído al 2% durante un mínimo
de 30 minutos. Siempre que exista la posibilidad debe emplearse materiales
usados una vez que vienen esterilizados normalmente por rayos gamma.
(Rodríguez, 2011).
Ayudantes.-, Después que se encuentre situado en el en la mesa de
operaciones en posición semisentado, ya listo el paciente, se procede a
lavar de forma quirúrgica el 1/3 inferior de la cara con solución antiséptica
(diisotionato de hexamidina, povidona yodada, etc.). Lavándose la cavidad
bucal con antiséptico o suero fisiológico. Cubriéndole la cabeza con tallas
estériles, incluyendo los ojos, el cuello y el tronco del paciente. La 1era es
colocada “en foulard” alreddor de la cabeza, encubriendo el pelo y los 2/3
superiores de la cara; la 2da se coloca “en servilleta” alrededor del cuello y
envolviendo el tórax. A parte de los 2 ayudantes, es frecuente un auxiliar que
puede no estar “estéril”, pues se encomendará de colocar la luz
convenientemente y darnos el material que se necesita en cada momento.
La mesa del instrumental, si no tenemos instrumentista, la situaremos a la
13
cabecera del paciente, entre el primer ayudante y el cirujano. (Valmaseda,
2008).
Aspiración.- se inspeccionará a través de aspirar de forma invariable la
hemorragia, durante el corte o en los demás tiempos quirúrgicos, procurando
mantener el área operatoria limpia y perfectamente visible. (Valmaseda,
2008).
Acto quirúrgico.- Consta de los periodos:
Anestesia
Incisión
Despegadura del colgajo mucoperióstico
Ostectomía
Odontosección y extracción
Lavado de la lesión operatoria
Regeneración del colgajo y sutura. (Valmaseda, 2008).
Preparación del área operatoria.- antes de la intervención quirúrgica el
cirujano debe revisar la historia clínica, por si hubieran cambios desde la
última visita preoperatoria. Comprobará que el mismo conoce el
procedimiento que se le va a efectuar y que se halla relajado; se le puede
prescribir 1 hora antes de efectuar el procedimiento un sedante, como
solución (por ejemplo, diacepam cinco a diez miligramos por vía oral).
(Valmaseda, 2008).
Analgesia.- Elimina la impresión de dolor a través de bloquear
artificialmente las vías de transferencia y/o de los mediadores dolorosos, o
por desconexión de los centros de dolor. (Valmaseda, 2008).
Hipnosis.-Es la pérdida de la conciencia que se obtiene por la
administración de ciertas drogas. (Horch, 1998).
Relajación.- cualquier método, actividad o precedimiento que use el
paciente puede ser una técnica de relajación , ayudan a disminuir su tensión
14
física y/o mental. Por lo general permiten la persona alcance cierto nivel de
calma, reduciendo el estrés, angustia o furia. El alivio físico se encuentra
relacionado íntimamente con la satisfacción, la tranquilidad y el bienestar de
la persona.
Los métodos de disminución a menudo emplean técnicas propias y de los
programas de control del estrés y se vinculan con la psicoterapia, el
desarrollo personal y la medicina psicosomática. El declive de la presión
arterial, la disminución de la tiesura del músculo y una depreciación del ritmo
y la frecuencia de la respiración son varios de los beneficios en la salud. Sin
embargo, no se dispone de evidencia científica que apoye la eficacia de
algunos métodos. (Horch 1998).
Incisión.- La incisión en cirugía es un gesto que radica en realizar un corte a
nivel de una capa tisular mediante un instrumento cortante. Dicho corte
generalmente se realiza a través de un escapelo quirúrgico. Ejercido por un
cirujano, este gesto permite crear una zona de penetración en el organismo
humano para acceder hasta la zona a tratar. (Horch 1998).
Tipos de incisiones:
Entre las transcendentales tipologías de cortes tenemos:
Incisiones en la mucosa vestibular:
Incisión de Partsch.- Se le nombra también incisión semilunar. Ubicación:
En el maxilar y en la mandíbula; se puede formar en la mucosa vestibular e
igualmente en la fibromucosa palatina. Se traza la incisión en semiluna con
menor o mayor radio mediante las insuficiencias del estudio a tratar.
Técnica.- Debe realizarse un corte único, firme, de profundidad total,
llegando al hueso y seccionando el periostio.
Indicaciones.- Es usado en patología periapical y en la exodoncia de
pequeños restos radiculares o quistes localizados a nivel apical. (Horch,
1998).
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Incisión de Neumann: se describen 3 variantes:
Neumann completa.- Es realizada únicamente en la mucosa vestibular.
Forma: Esbozo cuadrado del colgajo con 3 pedazos diferentes realizados en
continuidad, excediendo mesial. Técnica: Iniciar de forma distal a la lesión
usando un trazo vertical al base de vestíbulo a el cuello del diente. Después
otro trazo que sigue el cuello del diente y secciona el ligamento gingivo-
dentario. Luego se efectúa otro trazo igual al 1ero a partir del cuello del
diente hasta la base vestibular. (Horch,1998).
Neumann parcial: Desigual a la anterior, ya que el diseño de esta es
triangular. Indicaciones: Se realiza en aquellas lesiones menos extensas,
que precisen una menor exposición ósea. (Horch, 1998).
Neumann modificada (Vreeland). Se puede efectuar de la misma manera
que la Neumann completa o parcial. Efectuada exclusivamente en la
mucosa vestibular de ambos maxilares. (Horch,1998)
Festoneada lineal: En la tuberosidad del maxilar superior, así como en el
trígonoretromolar de la mandíbula. Se ejecutan 2 trazos continuados, uno
recto y otro festoneado. Primero se ejecuta un trazo lineal sobre la mucosa
retromolar, en su segmento oclusal, llegando a la cara distal del 2do molar,
continuando con un trazo festoneado hasta la cara mesial del primer molar.
Indicaciones: Exodoncia de 3os molares incluidos en posición favorable y
que no precise una gran exposición ósea. (Horch,1998)
Incisión en bayoneta: De igual forma que la descrita anteriormente.
Diseño en forma de triángulo como bayoneta con 3 trazos, extensibles,
mesialmente al 1err molar. Cordales incluidos inferiores: A partir del área de
atrás del trígono retro-molar se realiza un corte alcanzando la parte ósea y
llegando a la cara distal del 2do molar, recorriendo el cuello del 2do molar.
Cordales incluidos superiores: Comienza en el 1/3 inferior de la fibromucosa
de la tuberosidad, se continúa por el cuello dentario del 2do molar superior,
desde distal hasta mesial por vestibular y luego se efectúa una descarga en
16
la zona mesial. Indicaciones: terceros molares incluidos en posición
desfavorable o patologías asociadas (quística, tumoral, etc.).(Horch, 1998)
Incisiones en la patología de tejidos blandos:
Incisión Oval: Técnica: Se realiza un óvalo perilesional con las incisiones en
semiluna que se unen a ambos lados de la lesión a extirpar. Indicaciones:
Extirpación de pequeñas tumoraciones benignas como mucoceles, fibromas,
papilomas. (Horch, 1998).
Colgajo.- Es la mucosa que envuelve la parte ósea del molar. Cuando la
operación se efectúa sobre tejidos mórbidos gingivales o peri-implantarios, la
mayoría son de grosor parcial, conteniendo solamente mucosa sin el
periostio, que seguirá pegado al hueso. (Horch, 1998).
La técnica de elevación del colgajo es una técnica quirúrgica, usada en
cirugía bucal, en la que se sucede a levantar la mucosa del hueso, alzando
dicho colgajo y manteniéndolo apartado del área quirúrgica, corrientemente
a partir de materiales llamados osteótomos. Es una fracción de tejido alejado
del lugar donde se origina y que conserva la comunicación a este a través de
una parte denominada pedículo. (Horch, 1998).
Tipos de colgajo.- Son los siguientes:
Colgajo gingival o envolvente.- Se realiza un corte horizontal desarrollado
a través de la cresta gingival, siguiendo los surcos gingivales al extemo libre,
festoneando de los cuellos del diente y se seccionan las papilas inter-
dentarias. La incisión debe desarrollarse hasta cuatro o cinco dientes a
ambos lados del área que desea tratarse, y se levanta un colgajo con las
papilas y la encía adherida. (Horch, 1998).
Colgajo triangular o semineumann.- El colgajo con forma triangular se
adquiere con un corte horizontal al nivel de la cresta gingival, incorporada a
un solo corte vertical con descarga oblicua a la 1era. La sutura se efectuará
sobre hueso sano. (Horch, 1998).
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Colgajo trapezoidal o neumann.-se efectúa un corte gingival horizontal
con dos cortes verticales oblicuos. Se realizan por en los dos lados del área
quirúrgica. Las mismas deberán impedir las protuberancias óseas. Se
deberán orientar a la parte distal, para lograr buena irrigación del colgajo
(Horch, 1998).
Colgajo paramarginal o wassmund.- Se realiza una incisión horizontal a
uno o dos milímetro del reborde gingival, dejando un trozo de encía
adherida a las papilas dentarias incluidas, esta incisión puede ser lineal u
onduladas como el margen gingival, luego se es complementada con 1 o 2
descargas verticales.(Horch,1998).
Osteotomía Es un procedimiento que se efectúa en tejido óseo. Reside en
la eliminación de una fracción de éste. Se le llama también, al proceso de
división de la parte; realizándose con diferentes herramientas. Un ejemplo
claro lo constituían las resecciones de las exostosis oclusales y vestibulares
y las tuberoplastias, donde se necesita precisión de corte. (Rodríguez,
2003).
Instrucciones post-operatorias.- Después de efectuar la mediación
operatoria, los cuidados dentales que debemos seguir son los siguientes:
Si se ha realizado una exodoncia, se morderá una gasa durante 30 minutos,
que sirve para mantener la presión y no sangre. Asimismo, se evitará escupir
y enjuagarse para evitar que se disuelve el coágulo que se forma por lo que
la herida no parará de sangrar. Las piezas se cepillarán habitualmente y la
herida, a partir del 4to o 5to día, gradualmente, para eliminar los restos de
alimentos que se adhieren al área o a los puntos. (Rodríguez 2003).
Si ha realizado colocación de implantes dentales, los cuidados serán
exactamente los mismos, evitando la masticación por la zona operada para
que esté en reposo y no se produzca ninguna lesión sobre la herida.
(Rodríguez, 2003).
En la totalidad de los casos, tras una intervención quirúrgica dental es
necesario tomar la medicación que el doctor estime oportuno y colocación de
18
hielo en la zona operada durante al menos 1 hora, así como dormir con la
cabeza semilevantada la primera noche para reducir la inflamación de la
zona lo máximo posible.
Si se siguen estos cuidados, no deben aparecer complicaciones luego de la
intervención quirúrgica, de todas formas, si se presenta algún síntoma
extraño, se debe acudir al odontecita de confianza. (Peydro, 2008).
Exodoncia del 3er molar inferior incluido.-Las complicaciones en
extracciones del 3er molar pueden surgir, pero odontólogo debe encontrarse
preparado y cualificado para resolver las dificultades, reacciones o efectos
adversos.
Se pueden dividir las mismas entre intra-operatorias y post-operatorias
inmediatas que son las que suceden en las veinticuatro horas pasada la
cirugia y las tardías, que surgen pasadas las veinticuatro horas y que
podrían incluso dejar secuelas. (Rodríguez, 2003).
Complicaciones intraoperatorias
Hemorragia.-Puede ser producida por la contusión de un vaso que al
lastimarse sangra y no permite que se observe la zona de la cirugia. El
tratamiento de estos casos consistiría en champar el vaso sangrante con
una pinza hemostática tipo mosquito, y posteriormente hacer una ligadura o
electrocoagulación del vaso. (Rodríguez, 2003).
Fracturas.-Durante la exodoncia del 3er molar se puede llegar a producir
una fractura de una de las raíces del molar por cualquier parte o también se
pueden producir daños en algún diente vecino. Las fracturas por lo general
se producen por aplicar una fuerza excesiva con el botador en el momento
de su luxación. (Rodríguez, 2003).
Dilaceraciones de los tejidos blandos.-Los desgarros ocasionados en la
mucosa normalmente son causados por un diseño inadecuado del colgajo,
cuando este es insuficiente y el separador aplica una excesiva tensión en los
extremos de la incisión. También podrían causarse quemaduras y
19
abrasiones sobre el labio anestesiado al aplicar la pinza de mano
recalentada durante la ostectomía o la odontosección. (Rodríguez, 2003).
Enfisema subcutáneo.- Un enfisema subcutáneo ocurre normalmente por
la utilización de la turbina en la exodoncia quirúrgica. Se trata de una
incursión de aire en los tejidos profundos faciales. Si llegase a ocurrir esta
complicación sería necesaria la hospitalización del paciente cuanto antes
para controlar la infección. (Rodríguez, 2003).
Lesiones nerviosas.-Durante la extracción del molar se pueden lesionar en
distinto grado, el nervio lingual como el nervio dentario inferior. Estas
lesiones pueden causar alteraciones transitorias o permanentes del nervio
afectado. (Rodríguez, 2003).
Complicaciones post-operatorias.- Podemos encontrar dos tipos de estas
complicaciones , las inmediatas, que son las ocurren durante el acto quirúrgico o al
poco tiempo de finalizar la operación y las tardías que podemos observarlas al
cabo de unos días pasada la operación.
Complicaciones postoperatorias inmediatas: Entre las primeras 12 y 24
horas tras la operación, es normal un ligero sangrado que puede aparecer, lo
podemos controlar fácilmente haciendo un poco de presión con una gasa.
En caso de que sea bastante la cantidad de sangre ya hay que estar mucho
más atentos al paciente y realizar controles: Controles de la respiración, el
pulso y la tensión arterial. Se deberá realizar una exploración quirúrgica de la
zona operatoria para localizar y solucionar la hemorragia.
Pueden provocarse hematomas en la piel del paciente, debido a la colección
sanguínea que llega a disecar los planos faciales o el periostio, y todo se
traduce clínicamente por la aparición de tumefacción, equimosis y la
palpación de una masa de consistencia dura.
Otra de las complicaciones más frecuentes es el Trismo, pasada la
operación muchos pacientes presentan una incapacidad o limitación para
abrir la boca hasta los límites normales. Esto puede suceder por causa de
varios motivos como serían: la contracción muscular protectora debido a la
20
inflamación, el dolor post-operatorio, la presencia de infección en los
espacios vecinos o también podría ser a causa de una lesión de una
articulación temporomandibular durante la intervención quirúrgica.
También se pueden dar casos donde el paciente presente la aparición de
vesículas herpéticas u otras apariciones desagradables que son producto la
mayor de las veces por un estrés psicológico.
Por último, existen pacientes que demuestran rechazos y reacciones a los
medicamentos que les mandan, debido a que puedan tener algún tipo de
intolerancia digestiva, dolor gástrico o abdominal, vómito o expresiones
alérgicas.
Complicaciones postoperatorias tardías.- Tras completar la operación
puede ocurrir que algún paciente note un dolor muy fuerte en la zona
operada a los 3 o 4 días después de haberla realizado, eso podría tratarse
de varios problemas que deberían vigilarse y llegar a tratarse para poder
evitar que llegue a algún problema mayor.
El 3er molar erupciona en la población caucásica alrededor de los dieciocho
y veinticinco años, por lo que muchas veces es denominado muela del juicio,
sobrenombre atribuido a Hieronimus Cardus, quien habló de “denssensus et
sapientia et intellectus” haciendo mención a la edad que normalmente
erupciona.
El 2er molar erupciona como promedio a los veinte años, aceptándose
retrasos de hasta 2 años. Los 3ros molares son las piezas con más
probabilidad de inclusión, según describe Archer que presenta este orden de
frecuencia: “3er molar superior, 3er molar mandibular, canino superior,
segundo bicúspide mandibular, canino mandibular, segundo bicúspide
superior, incisivo central superior, incisivo lateral superior”.
Condiciones anatómicas
La evolución normal del 3er molar es alterada a menudo por las condiciones
anatómicas; así, debemos resaltar el insuficiente espacio retromolar, que
provoca que se incluya el cordal mandibular. Ha habido una disminución del
21
área retromolar en el transcurso de la evolución en el progreso de la
mandíbula, a su vez que los tamaños de los dientes persisten
perceptiblemente similares que al inicio de la evolución.
La falta de espacio como factor etiológico de la inclusión de los 3ros molares
mandibulares es incontestable; la distancia punto X del 2do molar es mayor
en individuos con dentición completa que en aquellos que tienen el cordal
incluido. Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema
provocado por la falta de espacio óseo. Estas son:
Por delante.- El 2do molar no permite que se enderece el 3er molar y puede
ser traumado.
Por debajo.- El 3er molar se encuentra en uasociación con la parte vásculo-
nervioso contenida en el conducto inferior del diente. Esta vecindad es el
comienzo de diferentes modificaciones.
Por arriba.- La mucosa, laxa y extensible, no es retraída con el cordal, por lo
que que forma, detrás del 2do molar, una saco, donde se multiplican los
microorganismos y provocan una infección. El 3er molar se encuentra
ubicado en una encrucijada o “carrefour”- que permite comunicación entre
las áreas celulares vecinas.
Por fuera.- Las áreas maseterina, geniana y vestibular.
Por detrás.- El area temporal, zona pterigomaxilar, pilar anterior del velo del
paladar, el espacio periamigdalino y el velo del paladar. (Rodríguez 2003).
Teoría clínica
Aunque en algunas ocasiones los molares incluidos pueden persistir
asintomáticos durante toda la vida, lo más probable es que estas piezas
participen en distintos procesos patológicos. Los incidentes ocasionados por
los 3eros molar son variados y de disímil intensidad; alcanzan todos los
niveles y producen todos los cuadros clínicos.
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Cuando se muestra patología peligrosa, los autores coinciden con las
indicaciones y contraindicaciones de realizar la exodoncia del 3er molar,
requiriendo una forma de procedimiento diferente en las piezas
asintomáticas. Para decidir si está indicada la exodoncia, se debe saber la
patología asociada con estas piezas, conjuntamente con las consecuencias
que tren tales problemas. (Rodríguez 2003).
Los accidentes en relación con el molar suelen aparecer preferentemente
entre los diecisiete y veintiocho años, pudiendo encontrarse a todas las
edades (desde los quince a noventa años). Parece existir un ligero
predominio en la mujer y los estados fisiológicos femeninos encolerizan o
despiertan estos problemas. En individuos de piel negra no acostumbra a
existir “falta de espacio” y en general no suelen aparecer tantos accidentes
de erupción del 3er molar, al contrario de la raza blanca y en individuos de
nuestro país. En estos últimos, las complicaciones aumentan en número y
en intensidad en las últimas generaciones. Las dificultades ocasionadas por
el 3er molar se pueden clasificar en contagiosas, de tumores, nerviosas,
mecánicas causadas por numerosos accidentes. (Rodríguez 2003).
Complicaciones infecciosas
Entre complicaciones infecciosas que se produzcan por el 3er molar pueden
ser locales como la pericoronaritis que es la más habitual, regionales como
diferentes tipologías de flemones cervicofaciales y sistémicos. Tanto las
regionales como las sistémicas suelen ser un estadio posterior a la
pericoronaritis del cordal, es decir, son una secuencia que puede instaurarse
por tratamiento defectuoso, disminución de las defensas del paciente, etc.
(Rodríguez 2003).
Fatalmente juegan un papel importante en odontología, por la elevada
frecuencia de su inclusión y por el dolor que suelen provocar en los casos
que sufren erupciones incorrectas. Estas piezas comúnmente provocan dolor
u otros problemas, recomendándose su exodoncia en la mayoría de las
veces como tratamiento. (Rodríguez, 2003).
23
Habitualmente su aparición afecta a otras piezas, trayendo consigo que las
mismas salgan torcidas o las empuje a través de la parte de adelante del
maxilar. Si el cordal no concluye su erupción, quedando revestida parte por
la encía, se amontona comida en esa área, y las caries e infección en la
pieza provoca padecimiento e hinchazón de la cara. (Rodríguez, 2003).
Por otro lado, la agnesia de los 3ros molares se muestra alrededor de entre
un cinco y un treinta por ciento, siempre dependiendo de la raza, se debe
considerar la depreciación de la potencia vital (Rodríguez, 2003).
La extracción del 3er molar es más sencilla en personas de menor edad
porque el hueso es menos retentivo y sus raíces no están todavía
completamente formadas. La recuperación también es más rápida en
pacientes jóvenes, que tienen regeneran sus tejidos de forma más rápida. La
causa más importante de la inclusión del 3er molar es que presenta poco
espacio. (Rodríguez, 2003).
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2 OBJETIVO
Solucionar sintomatología dolorosa originada por capuchón con retención de
restos alimenticios
25
3 DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia clínica del paciente:
Apellidos: Toro López
Nombres: Bayron Jair
Edad: 23 años
Fecha de nacimiento: 16 de diciembre de 1993
Domicilio: Babahoyo Av. Universitaria
Ocupación: Estudiante
Cédula: 1206298133
Número de teléfono: 0981442261
Persona responsable: Leslee Hidalgo
Fecha de ingreso: 18 de noviembre del 2016
Fecha de elaboración de historia clínica: 22 de noviembre del 2016
Enfermedad actual: Se presenta asintomático
Nombre del tratante: Dianella Magnolia Rosado Ramos
26
3.1.1 Identificación del paciente
Relato:
El paciente ha visitado regularmente al odontólogo, el cual le recomienda
extraerse los 3ros molares para aplicarse aparatología ortodóncica.
Antecedentes personales y familiares: no refiere antecedentes personales
ni familiares
Antecedentes Patológicos: no refiere padecimientos ni deformaciones
congénitas
Alimentación: rica en verduras, frutas y carbohidratos
3.1.2 Motivo de la consulta
El paciente manifiesta: “Me quiero poner ortodoncia y me quiero sacar los
terceros molares”
3.1.3 Anamnesis
El paciente no muestra tratamiento médico, no se halla tomando medicina
alguna, no carece de alergia y no refiere enfermedades como: asma;
hepatitis; hemofilia; tuberculosis; diabetes; apoplejía y artritis.
3.2 Odontograma
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Cuadrante superior derecho:
Ilustración 1: Odontograma
27
Pieza N° 17 restauracion en cara oclusal
Cuadrante superior izquierdo:
Pieza N° 26 caries en cara palatina
Pieza N° 27 restauracion en cara oclusal
Cuadrante inferior izquierdo:
Pieza N° 36 caries en cara oclusal
Pieza N° 37 restauracion en cara oclusal
Cuadrante inferior derecho:
Pieza N° 47 caries en cara oclusal
Pieza N° 48 extraccion indicada
3.3 Imágenes de RX, modelo de estudio, fotos intraorales, extraorales
Imágenes extraorales
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 2 imágen frontal
28
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 3 imágen lateral derecho
Ilustración 4 imágen lateral izquierdo
29
Fotos intraorales: Oclusales
Arcada superior
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado R.
Arcada Inferior
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 5 Imagen arcada superior
Ilustración 6 Imagen arcada inferior
30
Imagen frontal ambas arcadas en oclusion
Ilustración 7 ambas arcadas en oclusión frontal
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación Autora: Dianella Rosado
Ilustración 8 imágen lateral derecha ambas arcadas en oclusion
Ilustración 9 imágen lateral izquierda ambas arcadas en oclusion
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Modelos de estudio:
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado R
Fuente: Propia de la investigación Autor: Dianella Rosado
Ilustración 10 Asepsia extra bucal con odopovidon
Ilustración 11 Asepsia intrabucal con yodopovidona
32
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 12 Mesa auxiliar
Ilustración 13 Mesa quirúrgica
33
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 14 Anestesia. Técnica Gow Gates
Ilustración 15 Incisión con hoja de bisturí
34
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 16 Osteotomía con fresas de carburo de tungsteno
Ilustración 17 Luxación del molar con elevador recto
35
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosad
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 19 Limpieza del lecho quirúrgico
Ilustración 18 Extracción del molar impactado
36
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 21 Pieza dentaria extraída
Ilustración 20 Sutura con hilo de seda negra 3/0
37
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 22 Equipo quirúrgico
38
3.4 Diagnostico
Paciente de género masculino de 23 de años, asiste a la Clínica de Cirugía
Bucal de la Facultad Piloto de Odontología por presentar el 3er molar
mandibular derecho incluido en posición mesio-angular. Sistémicamente se
encuentra en buen estado, no presenta antecedentes familiares de
consideración, al examen dentario clínico se indica la exodoncia de la
misma.
39
4 PRONOSTICO
El pronóstico quirúrgico es favorable para el paciente.
40
5 PLAN DE TRATAMIENTO
5.1 Tratamiento
Paciente de género masculino de 23 años de edad, asiste a la Clínica de
Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología por presentar la pieza N° 48
incluida. Al examen clínico y revisadas las tomas radiográficas se indica la
extracción.
41
6 DISCUSIÓN
El promedio de edad en la erupción de los 3ros molares son los 18 años,
aceptándose como normal un retraso de alrededor de dos años, aunque no
se presente como constante, ya que hay pacientes en los que erupcionan
antes de los 18 años de edad.
En estos momentos, la teoría más aceptada como causa de retención
dentaria es aquella que manifiesta el poco esfuerzo de masticación que
existe en las dietas actuales; así los maxilares disminuyen su tamaño y no
pueden acomodar los 3ros molares. De aquí que muchas veces nos
encontramos con una ausencia congénita de 3ros molares, siendo los que
con mayor frecuencia presentan este tipo de ausencia o malformaciones.
Otras teorías reconocidas por los científicos consideran los factores
hereditarios y manifiesta que un individuo puede heredar los maxilares
cortos de algún padre y al mismo tiempo las piezas grandes de otros,
teniendo mayor posibilidad de retenciones dentarias.
Según estudios realizados por diversos autores, determinan que la
prevalencia de 3ros molares retenidos inferiores fue mayor que los 3ros
molares superiores y que el dolor inducido por la pericoronaritis fue la causa
más frecuente por la cual los pacientes acuden a la asistencia de cirugía
maxilofacial.
42
7 CONCLUSIONES
La cirugía se debe indicar como medida preventiva para evitar que se
desarrollen patologías, como desarrollo de quistes, tumores, fractura a nivel
del ángulo mandibular, pericoronaritis etc. Se debe señalar lo importante de
tomar una decisión relacionada con un proceder quirúrgico, el hecho de
evaluar los reparos y relaciones anatómicas, que permiten prever los riesgos
y el pronóstico que puede tener el tratamiento, concediendo una valoración
de los posibles beneficios o daños que puede presentar para el paciente, la
exodoncia de un diente incluido, sin antecedentes clínicos. Por lo que, al
momento de valorar y solucionar el tratamiento de un diente retenido se
debe conocer la anatomía, así como las variaciones de la región
maxilofacial. Durante el periodo post-quirúrgico se observó el progreso
normal de la zona intervenida.
43
8 RECOMENDACIONES
Realizada la cirugía, se le recomendó al paciente que debía cumplir con
indicaciones post-operatorias que tienen como objetivo la recuperación del
trauma quirúrgico.
Se le recuerda que debe asistir a la clínica de Cirugía y retirar la sutura
después de ocho días.
Se recomienda que se realice higiene de la zona intervenida, y que efectúe
las indicaciones postoperatorias y que regrese a los 8 días para proceder a
retirar las suturas.
44
9 RECOMENDACIONES
Realizado el acto quirúrgico, se le recomendó al paciente que debía cumplir
con una serie de indicaciones postoperatorias que tienen como objetivo la
recuperación del trauma quirúrgico.
Se le recuerda que tiene que venir a la clínica de Cirugía y retirar la sutura
después de ocho días.
Se recomienda que se realice higiene de la zona intervenida, que cumpla
con las indicaciones postoperatorias y que regrese a los 8 días para
proceder a retirar las suturas.
45
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. COSME, Gay Escoda (2004), Tratado de cirugía bucal (tomo 1), Argentina. Pág.
401,402, 403.
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Editorial. Ergon. 1999. Pág. 205,206.
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A N E X O S
IMÁGENES RADIOGRÁFICAS
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Fuente: Propia de la investigación, Autor: Dianella Rosado
Ilustración 23 Toma radiográfica: tercer molar mandibular en posición mesio angular
Ilustración 24 Toma periapical: tercer molar mandibular en posición mesio angular
