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i
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TULA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
PROCESO DE CICATRIZACIÓN POST EXODONCIA DE LOS TERCEROS
MOLARES MANDIBULARES MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE PLASMA
RICO EN PLAQUETAS.
AUTOR(A):
OCHOA ESTEVES ALEXANDRA ISABEL
TUTOR:
DR. NERVO VICENTE MEDRANO NÚÑEZ ESP.
GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE DEL 2018
ECUADOR
ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de
la Facultad de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc.
Decano
………………………………………
Esp. Julio Rosero Mendoza, Msc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: PROCESO DE CICATRIZACIÓN POST EXODONCIA DE LOS
TERCEROS MOLARES MANDIBULARES MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE
PLASMA RICO EN PLAQUETAS , presentado por la Srta. OCHOA ESTEVES
ALEXANDRA ISABEL, del cual he sido su tutor, para su evaluación y
sustentación, como requisito previo para la obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil, Septiembre del 2018.
………………………………………………….
DR. NERVO VICENTE MEDRANO NÚÑEZ Esp.
CC: 0906122593
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo ALEXANDRA ISABEL OCHOA ESTEVES, con cédula de identidad N°
0950792218, declaro ante las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología
de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, Septiembre del 2018.
…………………………….
ALEXANDRA ISABEL OCHOA ESTEVES
CC: 0950792218
v
DEDICATORIA
Dedico la presente tesis:
A Dios por mostrarnos día a día que con humildad, paciencia y sabiduría, todo
es posible. A mis padres, novio, hermano por quienes con su amor, apoyo y
comprensión incondicional estuvieron siempre a lo largo de mi vida estudiantil; a
ellos que siempre tuvieron una palabra de aliento en los momentos difíciles y que
han sido incentivos para mi vida.
Alexandra Ochoa
vi
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios quien me dio la vida y la ha llenado de
bendiciones en todo este tiempo, a él que con su infinito amor me ha dado la
sabiduría suficiente para culminar con éxito mi carrera universitaria.
Quiero expresar mi más sincero agradecimiento, reconocimiento y cariño a mis
padres por todo el esfuerzo que hicieron para darme una profesión y hacer de
mí una persona de bien.
A mi novio gracias por los sacrificios y la paciencia que me brindó todos estos
años y que de una u otra forma me ayudó a crecer como persona y como
profesional, aconsejándome en los momentos que más los necesitaba.
Agradezco también a cada uno de mis amigos que con su apoyo incondicional,
locuras, a los ratos bajos y altos que hemos pasado, la amistad perdura.
Gracias a ustedes he llegado al final de una de mis tantas metas propuestas.
Alexandra Ochoa
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo PROCESO
DE CICATRIZACIÓN POST EXODONCIA DE LOS TERCEROS MOLARES
MANDIBULARES MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE PLASMA RICO EN
PLAQUETAS, realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontólogo/a, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, Septiembre del 2018.
…………………………….
ALEXANDRA ISABEL OCHOA ESTEVES
CC: 0950792218
viii
INDICE GENERAL
CONTENIDO PÁGINAS
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL ....................................................... i
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ................................................................. ii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A ........................................................................... iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN .................................. iv
DEDICATORIA ................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR .............................................................. vii
INDICE GENERAL ........................................................................................... viii
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES .......................................................................... xii
RESUMEN ....................................................................................................... xiii
ABSTRACT ...................................................................................................... xiv
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................... 3
EL PROBLEMA .................................................................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema .............................................................. 3
1.1.1 Delimitación del problema ........................................................... 3
1.1.2 Formulación del problema ........................................................... 4
1.1.3 Preguntas de investigación ............................................................. 4
1.2 Justificación ........................................................................................ 4
1.3 Objetivos .................................................................................................. 5
1.3.1 Objetivo General: .............................................................................. 5
1.3.2 Objetivos Específicos: ..................................................................... 5
ix
1.4 Hipótesis y Variables .............................................................................. 5
1.4.1 Declaración de variables .................................................................. 5
1.4.2 Operalización de las variables ......................................................... 5
CAPÍTULO II ...................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 6
2.1 Antecedentes........................................................................................... 6
2.2 Embriología e Histología del Tercer Molar ........................................... 8
2.3. Clasificación de los terceros molares mandibulares .......................... 9
2.3.1 Clasificación de Pell y Gregory ....................................................... 9
2.3.2 Clasificación según Winter de los terceros molares. .................. 10
2.4 Terceros molares inferiores ................................................................. 10
2.5 Fundamentos de cicatrización de las lesiones quirúrgicas. ............. 11
2.6 Factores que interfieren en la cicatrización........................................ 14
2.6.1 Factores locales .............................................................................. 15
2.6.2 Factores generales ......................................................................... 16
2.7 Tipos de cicatrización, según la unión de los bordes. ...................... 17
2.7.1 Cicatrización por primera intención. ............................................. 17
2.7.2 Cicatrización por segunda intención ............................................ 17
2.8 Plasma rico en plaquetas (PRP). ......................................................... 18
2.9 Factores de crecimiento. ...................................................................... 19
2.9.1 Factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF) .................. 19
2.9.2 Factor de crecimiento de transformación-beta (TGF-beta) ......... 20
2.9.3 Factor de crecimiento fibroblástico (FGF) .................................... 20
2.9.4 Factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) ............................ 20
2.9.5 Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) ...................... 20
2.9.6 Factor de crecimiento ectodérmico (EGF) .................................... 21
x
2.9.7 Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) ....................... 21
2.9.8 Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF) ............................... 21
2.10 Mecanismo de acción del plasma rico en plaquetas. ...................... 21
2.11 Protocolo para obtener del plasma rico en plaquetas. .................... 23
CAPÍTULO III ................................................................................................... 25
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 25
3.1 Diseño y tipo de investigación ............................................................. 25
3.2 La población y la muestra .................................................................... 25
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos ...................................................... 25
3.3.1 Métodos ........................................................................................... 25
3.3.2 Técnica ............................................................................................ 25
3.3.5 Instrumentos ................................................................................... 26
3.4 Procedimiento de la investigación ...................................................... 26
3.5 Análisis de los resultados .................................................................... 27
3.6 Discusión de los resultados................................................................. 45
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 47
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 47
4.1 Conclusiones......................................................................................... 47
4.2 Recomendaciones ................................................................................ 47
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 49
ANEXOS .......................................................................................................... 52
Anexo 1 ........................................................................................................ 52
Cronograma de actividades ....................................................................... 52
Anexo 2 ........................................................................................................ 53
Presupuesto ................................................................................................ 53
Anexo 3 ........................................................................................................ 54
xi
Consentimiento informado ........................................................................ 54
Anexo 4 ........................................................................................................ 55
Modelo de historia clínica .......................................................................... 55
xii
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES
Ilustración 1 Odontograma ......................................................................................... 29
Ilustración 2 Examen de laboratorio ......................................................................... 30
Ilustración 3 Radiografía Panorámica ...................................................................... 31
Ilustración 4 Foto frontal ............................................................................................. 35
Ilustración 5 Foto lateral ............................................................................................. 35
Ilustración 6 Instrumental operatorio ........................................................................ 36
Ilustración 7 Asepsia extra oral ................................................................................. 36
Ilustración 8 Pieza a extraer # 38 .............................................................................. 37
Ilustración 9 Asepsia intra oral ................................................................................... 37
Ilustración 10 Anestesia troncular ............................................................................. 38
Ilustración 11 Incisión .................................................................................................. 38
Ilustración 12 Levantamiento del colgajo ................................................................. 39
Ilustración 13 Osteotomía ........................................................................................... 39
Ilustración 14 Luxación y avulsión ............................................................................ 40
Ilustración 15 Extracción ............................................................................................. 40
Ilustración 16 Plasma rico en plaquetas .................................................................. 41
Ilustración 17 Aplicación de PRP .............................................................................. 41
Ilustración 18 Aplicación de membrana PRP en el alveolo .................................. 42
Ilustración 19 Sutura ................................................................................................... 42
Ilustración 20 Post operatorio clínico 7 días ............................................................ 43
Ilustración 21 Post operatorio clínico 14 días ......................................................... 43
Ilustración 22 Post operatorio radiográfico 15 días ................................................ 44
Ilustración 23 Post operatorio radiográfico 30 días ................................................ 44
Ilustración 24 Post operatorio radiográfico 60 días ................................................ 45
xiii
RESUMEN
En la etapa final de todo acto quirúrgico, se realiza la síntesis de tejido teniendo
como finalidad el proceso fisiológico conocido como la cicatrización de tejido.
Esta investigación se desarrolló para analizar el proceso de cicatrización post
exodoncia de los terceros molares mandibulares mediante la aplicación de
plasma rico en plaquetas, se realizará la extracción de los terceros molares
mandibulares, se decidirá la aplicación de plasma rico en plaquetas y
aproximación de tejidos de acuerdo a los aspectos clínicos. Se realizarán citas
periódicas mediante observación directa de las heridas para un correcto control
del proceso de cicatrización, evitando que exista una complicación post
operatorias, se llevará a cabo tomas fotográficas en cada control para evidenciar
el estudio. Aquello nos ayudara a demostrar los cambios que se van dando
mediante el proceso de cicatrización. Ejecutando así el objetivo de determinar la
eficacia del plasma rico en plaquetas en el proceso de cicatrización post
exodoncia de los terceros molares mandibulares en un paciente atendido en la
Facultad Piloto de Odontología, 2018. Esta investigación es de tipo cualitativo y
descriptivo, técnica utilizada analítica y sintética, ayudada por la observación.
Concluyendo que la cirugía resultó exitosa mediante la aplicación del agregado
plaquetario postexodoncia, es eficiente en la regeneración de los tejidos en corto
tiempo, donde no existen molestias postoperatorias como inflamación y dolor
para el paciente, como sería el caso de una regeneración natural.
Palabras claves: cicatrización de tejidos, plasma rico en plaquetas, post
exodoncia, terceros molares mandibulares.
xiv
ABSTRACT
In the final stage of every surgical act, tissue synthesis is performed with the
purpose of the physiological process known as tissue healing. This research was
developed to analyze the post-extraction healing process of the mandibular third
molars through the application of platelet-rich plasma, extraction of mandibular
third molars, the application of platelet-rich plasma and tissue approximation will
be decided. According to the clinical aspects. Periodic appointments will be made
by direct observation of the wounds for a correct control of the healing process;
thus avoiding a post-operative complication. Subsequently, photographs will be
taken at each control to evidence the study that will help us demonstrate the
changes that are taking place through the healing process. The objective of this
study is to determine the efficacy of platelet rich plasma in the post-extraction
healing process of mandibular third molars in a patient attended at the Pilot
School of Dentistry, 2018. This research is qualitative and descriptive, analytical
technique used and synthetic, aided by observation. In conclusion, surgery was
successful through the application of the postexodontic platelet aggregate, which
is efficient in the regeneration of the tissues in a short time. Througt this process
there are no postoperative discomforts such as inflammation and pain for the
patient, as would be the case of a natural regeneration.
Key words: tissue healing, platelet rich plasma, post exodontia, mandibular third
molars.
1
INTRODUCCIÓN
La cicatrización de los tejidos post extracción del tercer molar mandibular,
depende del tratamiento que se le brinda a los tejidos, la síntesis la cual es la
fase final del procedimiento quirúrgico aquella se realiza con materiales de sutura
y en algunos casos, se coloca apósitos quirúrgicos para impedir la contaminación
de la herida con el fin de evitar infecciones, alveolitis y no menos importante
hemorragias, permitiendo así que el tiempo de la cicatrización no sea alterado.
Después de ejecutar una exodoncia dentaria, la sangre debe de formarse en
coágulo dentro del alveolo del diente extraído. Este coágulo es de mucha
importancia para la curación del alveolo y debe ser tratado con el respectivo
cuidado (Guia Dental Costa Rica, 2015).
El proceso de cicatrización, resulta de la regeneración de los tejidos permitiendo
el cierre de la herida; la evolución de la cicatrización está condicionada por varios
factores bioquímicos, por varios procedimientos que ayudan a la formación de la
cicatriz y por modificaciones en la organización de los tejidos. (Felzani, 2004)
La regeneración del tejido óseo se dada por procesos extracelulares como
intracelulares. Las plaquetas desempeñan un papel esencial en la cicatrización
generando coágulos de sangre soltando factores de crecimiento. Utilizarlas
ayuda acelerar la cicatrización de tejidos blandos y óseos. (Guzmán et al., 2017)
El objetivo general es determinar el proceso de cicatrización post exodoncia de
los terceros molares mandibulares mediante la utilización de plasma rico en
plaquetas, teniendo como objetivos específicos, identificar el tiempo de duración
del proceso de cicatrización y relacionar la síntesis del tejido con el proceso de
cicatrización.
2
El presente estudio de tipo clínico e investigativo, consta de cuatro capítulos
donde se detalla toda la información:
Capítulo I está basado en el problema de la investigación, su planteamiento, la
delimitación, formulación y justificación. Además de los objetivos tanto general
como específicos.
Capitulo II demuestra la aplicación del método clínico, respaldado por la revisión
de la literatura con antecedentes previos y fundamentación teórica.
Capitulo III presenta la metodología de la investigación, el procedimiento que se
realizó para llevar a cabo el caso clínico.
Capitulo IV contiene las conclusiones y recomendaciones basadas en los
resultados obtenidos en la investigación clínica.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
Al realizar la exodoncia de una pieza dental , después de esto se da el proceso
de cicatrización tanto del tejido blando como el óseo, el último tiempo en el acto
quirúrgico es la sutura (síntesis), aquel último paso dará lugar a que la
cicatrización ocurra, mediante un proceso de cambio histológico y fisiológico del
alveolo dentario post extracción.
Para una mayor recuperación en el postquirúrgico de los terceros molares se
utilizan agregados plaquetarios revelados varios años. Aquellos agregados se
obtienen de la propia sangre de los pacientes, se obtiene una muestra y ésta se
somete a un proceso de centrifugación, favoreciendo la regeneración tisular en
pacientes totalmente sanos, sin patologías.
1.1.1 Delimitación del problema
Tema: Proceso de cicatrización post exodoncia de los terceros molares
mandibulares mediante la utilización de plasma rico en plaquetas.
Objeto de estudio: Utilización de plasma rico en plaquetas.
Campo de acción: Proceso de cicatrización.
Lugar: Facultad Piloto de Odontología.
Área: Pregrado
Periodo: 2018
Línea de investigación: Salud oral, prevención, tratamiento y servicio en salud
Sub-línea de investigación: Tratamiento
4
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la eficacia del plasma rico en plaquetas en el proceso de cicatrización
post exodoncia de los terceros molares mandibulares en un paciente atendido
en la Facultad Piloto de Odontología, 2018?
1.1.3 Preguntas de investigación
¿Puede el plasma rico en plaquetas ayudar con la aceleración del proceso de
cicatrización?
¿El plasma rico en plaquetas tiene algún tipo de desventaja para su utilización?
¿Mediante el uso de plasma rico en plaquetas post exodoncia, se ofrece una
mejor recuperación al paciente y sin producir reacciones adversas?
¿Podría ser usado el plasma rico en plaquetas para cohesionar injertos óseos?
1.2 Justificación
Es importante el estudio de dicho tema, ya que el Odontólogo al aplicar el plasma
rico en plaquetas y realizar puntos de sutura post exodoncia de los terceros
molares, ayuda a que la regeneración tisular sea más rápida, brindándole al
paciente un postoperatorio de corto tiempo y sin ningún tipo de efecto
secundario.
Es favorable para evitar futuras complicaciones post exodoncia, que puede
padecer el paciente como el dolor, la inflamación, trismus y al momento de
efectuar la aplicación de este agregado plaquetario se evita el padecimiento de
dichos efectos. Se debe de tener en cuenta las técnicas y maniobras aplicadas,
el tipo de anestésico correcto y que se realice la cirugía en corto tiempo, ya que
haciendo lo contrario, puede haber un retraso en el proceso fisiológico de la
cicatrización.
El proyecto ofrece resultados aplicables en la clínica de cirugía de la Facultad de
Odontología generando beneficios para los estudiantes que deseen aplicar esta
técnica en sus pacientes para obtener una regeneración de tejidos exitosa y en
poco tiempo, esto lo avala la literatura en donde existen varios casos en los que
5
se ha demostrado que con la aplicación de dicho agregado plaquetario se
obtienen resultados satisfactorios.
La información recaudada en esta investigación, servirá para poder llevar el
adecuado control en el proceso fisiológico de la cicatrización y así determinar los
factores que influyen, como las enfermedades sistémicas, los hábitos y la técnica
quirúrgica realizada, que pueden detener el proceso de regeneración de los
tejidos, ayudará como una guía para realizar una buena exéresis de los terceros
molares, buena manipulación de los tejidos blandos, correcta aplicación del
plasma rico en plaquetas para ayudar con la regeneración tisular y así poder
obtener un excelente proceso de cicatrización.
1.3 Objetivos
1.3.1 Objetivo General:
Determinar la eficacia del plasma rico en plaquetas en el proceso de
cicatrización post exodoncia de los terceros molares mandibulares en un
paciente atendido en la Facultad Piloto de Odontología, 2018.
1.3.2 Objetivos Específicos:
Identificar la duración del proceso de cicatrización.
Relacionar la síntesis del tejido con el proceso de cicatrización.
1.4 Hipótesis y Variables
El presente trabajo es de tipo cualitativo y se basa en la presentación de un caso
clínico, por lo tanto no se plantea una hipótesis.
1.4.1 Declaración de variables
Debido a que el trabajo se basa en el seguimiento de un caso clínico, no presenta
variables.
1.4.2 Operalización de las variables
Al ser un trabajo de tipo cualitativo y no presentar variables, no se puede
realizar la operalización de las mismas.
6
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
Se realizó un estudio comparativo donde valoraron la cicatrización del tejido óseo
y gingival sin y con el uso de fibrina rica en plaquetas, seleccionaron 30 pacientes
tanto de sexo femenino y masculino completamente saludables, donde
colocaron dos mallas de fibrina rica en plaquetas en el alveolo del tercer molar
inferior izquierdo para poder compararlo con el alvéolo donde se ubicaba el tercer
molar derecho inferior, donde no se añadió ningún material biológico,
únicamente la sutura en puntos simples. Al octavo día revisaron las heridas. A
los 60 días realizaron la toma de una radiografía panorámica digital. La
cicatrización del tejido gingival se observó abierta en 26 casos, cerrada en 4
casos en el lado de control, relacionado con 12 heridas abiertas, así como 18
heridas selladas en el borde izquierdo donde el plasma rico en fibrina fue
colocado. La regeneración del tejido duro, obtuvo mayor calificación en el grupo
experimental con un valor de consistencia de 163.9 HU en comparación con el
grupo de control de 159.3 HU. (Guzmán et al., 2017)
Demostrando que la regeneración de tejido blando y óseo mejora con la
aplicación del agregado plaquetario abundante en fibrina, afirmando su
efectividad. Analizado el grupo de edad, entre 20 a 23 años, éste presentó mejor
regeneración de tejido óseo, contrastando con el grupo de 16 a 19 años, el cual
presentó mejores resultados en cicatrización de tejido blando. Al analizar el
grupo por género, al género masculino y femenino presentó superior
cicatrización el sexo masculino. (Guzmán et al., 2017)
7
Efectuando un estudio de tipo confirmatorio, experimental y longitudinal. La
población de su estudio estuvo conformada por pacientes que acudieron con la
petición de efectuarse la exodoncia de los cordales inferiores. Fueron 5 pacientes
aceptados, los cuales encajaron con los requerimientos impuestos, de no
padecer de alguna enfermedad sistémica como hipertensión arterial, diabetes
mellitus, pudiendo afectar la reparación tisular, mujeres embarazadas, con
afecciones en cavidad bucal, pacientes bajo medicación anticoagulante e
inmunosupresora y presentar en boca los terceros molares inferiores. Posterior
a la exodoncia de los cordales inferiores, se colocó el plasma rico en fibrina
rápidamente por debajo del colgajo mucoperióstico en un lado de la hemiarcada
inferior que fue seleccionado de forma casual denominándose lado de estudio,
contrario al lado antes mencionado no se aplicó biomaterial llamándose lado de
control. Para finalizar se suturó con hilo de seda negra (3 -0), a punto simple y
se indicó lo cuidados postoperatorios a cada paciente. Se efectuaron controles
periódicos al día, 7, 15 y 45. (Lobatón et al., 2015)
De acuerdo a lo observado, el agregado plaquetario resultó conveniente porque
pudo trasladar a la herida hasta los últimos estadíos de la cicatrización en poco
tiempo a diferencia de las zonas observadas en el lado de control, gracias a la
eficaz reestructuración de las fibras mediante los factores de crecimientos
obtenidos del biomaterial. El plasma rico en fibrina tiene la capacidad de acelerar
el proceso de cicatrización de los tejidos óseos y blandos presentes en boca.
Mediante controles clínicos se demostró que los tejidos mejoran con la presencia
de la fibrina, con respecto al dolor, color y consistencia. (Lobatón et al., 2015)
Se evaluó la viabilidad y proliferación celular de los fibroblastos del ligamento
periodontal y osteoblastos, tratados con plasma rico en plaquetas bajo diferentes
tiempos de aplicaciones y distintas concentraciones. Se cultivaron líneas
celulares de osteoblastos y fibroblastos, se procedió con la preparación del
plasma rico en plaquetas de sangre venosa de un adulto completamente sano
mediante la centrifugación, consecutivo a la aplicación del CaCl2 al 10% para su
posterior activación. Se aplicó el plasma pobre y rico en plaquetas al 1, 3 y 5%
8
en la proliferación de las células, se evaluó manteniendo un rango de 12 horas.
Por el contrario en los cultivos de control no se aplicó ningún tipo de biomaterial.
Los datos fueron correlacionados por métodos estadísticos como el Chi
cuadrado. Obteniendo como resultado el incremento de la viabilidad celular de
los fibroblastos y osteoblastos cultivados, donde se aplicó plasma rico en
plaquetas 24 horas después de su aceleración en concentraciones del 5 %.
(Acosta et al., 2017)
2.2 Embriología e Histología del Tercer Molar
Flores (2013) manifiesta “La alineación del tercer molar en la arcada dentaria, se
distingue del tiempo en que finaliza el periodo de su formación, siendo el último
diente en erupcionar”.
Es frecuente que los cordales inferiores padezcan de malformaciones y
malposiciones. Después del nacimiento cuando exista crecimiento mandibular a
partir de los 5 años, las piezas dentales como los terceros molares empiezan su
estructuración, este proceso se realiza cuando la lámina dental ectodérmica
realice movimientos distales interactuando con el mesénquima mandibular de la
cresta neural craneana del feto. En caso de que estos dos tejidos no puedan
interactuar, no se formará e tercer molar. (Kuffel Vayas, 2011)
Moncunill y Rivera (2008) afirman que “Los terceros molares nacen de un mismo
cordón epitelial, con la característica de que el mamelón del tercer molar se
desliga del segundo molar”.
La calcificación empieza de los 8 - 10 años y la corona finaliza la calcificación
entre los 15 - 16 años, en cambio las raíces finalizan su calcificación en los 25
años. El hueso crece hacia atrás, llevándose en esa dirección las raíces que no
se encuentran calcificadas. Demostrando así que, en la erupción el tercer molar
impacta la cara distal del segundo molar. (Kuffel Vayas, 2011)
9
Al final de la lámina dental se origina el germen del tercer molar inferior. Debido
al alargamiento óseo, el ángulo mandibular donde se formará el molar será
modificado, llevándose con él fracciones de diente no calcificadas. El cordal
inferior para enderezarse y situarse detrás del segundo molar realiza una vuelta
cóncava hacia arriba y atrás, la cual es llamada curva de enderezamiento
Capdepont. La erupción del tercer molar inferior se realiza en un lugar con poco
espacio, adelante con el segundo molar y atrás con el borde anterior de la rama
ascendente de la mandíbula, a los lados con las corticales óseas. (Kuffel Vayas,
2011)
2.3. Clasificación de los terceros molares mandibulares
2.3.1 Clasificación de Pell y Gregory
Relación del tercer molar con el segundo molar y la rama ascendente
mandibular.
Clase I: Existe entre la rama ascendente mandibular y la superficie distal del
segundo molar existe espacio suficiente para albergar todo el diámetro
mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase II: Es menor la dimensión entre
la rama ascendente mandibular y la parte distal del segundo molar que el
diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase III: Se ubica por dentro
de la rama ascendente el tercer molar mandibular de manera parcial o total.
(Kuffel Vayas, 2011)
Profundidad relativa del tercer molar en el hueso
Posición A: La parte más alta del tercer molar se encuentra por encima o al
mismo nivel de la cara oclusal del segundo molar. Posición B: El lugar más alto
del tercer molar está situado por arriba de la línea cervical del segundo molar
pero por debajo de la superficie oclusal. Posición C: La superficie más alta del
10
cordal está situada debajo o al mismo nivel del plano de la línea cervical del
segundo molar. (Gay Escoda, 2004)
2.3.2 Clasificación según Winter de los terceros molares.
Se planteó esta clasificación, considerando la posición del tercer molar en base
a la extensión del eje del segundo molar.(Raspall G. , 2006)
Vertical, ambos ejes son paralelos.
Mesioangulado, los ejes forman un ángulo de vértice anterosuperior
próximo a los 45°.
Distoangulado, los ángulos forman un vértice anteroinferior de 45°.
Horizontal, los dos ejes son perpendiculares.
En vestíbuloversión, la corona se encuentra desviada hacia el
vestibular
En linguoversión, la corona se desvía hacia lingual
Invertido, la corona ocupa el espacio de la raíz y viceversa, giro de
180°.
2.4 Terceros molares inferiores
La palabra cordal, muela del juicio o de la discreción, otras denominaciones del
tercer molar, concuerda con el momento en que el paciente atraviesa por una
etapa entre los 18 y 22 años donde tiene capacidad de dictaminar y aceptar el
producto de sus acciones. Los terceros molares inferiores con gran continuidad
pueden quedar impactados, a éstos le siguen los caninos y los terceros molares
superiores. En un menor rango están los caninos y premolares mandibulares así
como los incisivos centrales y laterales. (Pizarro, 2014)
El diente denominado como no erupcionado es el que no ha traspasado la
mucosa bucal y debido a esto no puede llegar a la posición en la arcada dentaria.
Incluye los dientes que se encuentran en proceso de erupción y los impactados.
En gran parte, esta pieza dentaria comienza a incomodar, ocasionando dolores
agudos e inflamación en el lugar afectado, caries en el diente contiguo, pérdida
11
de hueso y quistes. Por lo antes mencionado es recomendable la rápida
extracción de aquella pieza dental. (Pizarro, 2014)
El tercer molar ha sido el último de todos los dientes en erupcionar, debido a esto
sin esfuerzo puede sufrir desplazamientos o quedar impactado, si no existe
espacio suficiente en la arcada dentaria. Es el diente que frecuentemente se
encuentra incluido. Una de las prácticas más frecuentes en odontología es la
exodoncia de los terceros molares. Las consideraciones para realizar la
exodoncia de los cordales son diversas, pacientes que presenten grandes
lesiones osteolíticas y por medidas profilácticas. (Pizarro, 2014)
La exodoncia de terceros molares produce efectos propios luego de una cirugía,
como el dolor, inflamación en las siguientes 24 - 72 horas y el trismus por
contracción muscular, por mantener mucho tiempo la boca abierta, que se
convierten en verdaderos inconvenientes para los pacientes. Además se
encuentran ligados al dolor y la hinchazón, el modelo de cicatrización y
reparación de la lesión. (Guzmán et al., 2017)
2.5 Fundamentos de cicatrización de las lesiones quirúrgicas.
La cicatrización por segunda intención de un alvéolo post extracción se da sin el
empleo de apósitos de relleno. Este tipo de regeneración se produce en tres
fases, inflamatoria, proliferativa y fase de remodelado. Odontológicamente son
conocidos dos procesos de cicatrización, mediante primera y segunda intención.
La primera se la obtiene realizando sutura y la segunda gracias al cierre
fisiológico de la herida. (Guzmán et al., 2017)
Posterior a la exodoncia y en el transcurso de 2 a 4 días, inicia la etapa
inflamatoria, donde el paciente suele sufrir de malestar, dolor y tener un mínimo
sangrado normal. Aparecen los tejidos inflamados y rojizos, aquellos que rodean
el alveolo. (Guia Dental Costa Rica, 2015)
12
Desde del día 4 y durante 5 semanas, empieza la fase llamada proliferativa,
donde el tejido elabora una costra en los bordes de la herida y dentro del alvéolo
reduciendo su tamaño. Este tejido puede aparecer blanquecino debido a la
curación. (Guia Dental Costa Rica, 2015)
Varios pacientes creen que el alvéolo se encuentra infectado debido a esto se
llega a la conclusión que deben de limpiarlo, lo cual causa mayor daño y demora
en el proceso de reparación. Si presentan algún tipo de restos, se recomienda
realizar un suave lavado con enjuague bucal sin alcohol o agua. (Guia Dental
Costa Rica, 2015)
El epitelio que se encuentra lesionado tiene una habilidad para repararse y
restablecer la integridad de los tejidos por medio de la migración epitelial
conociendo este proceso como "inhibición por contacto". Un borde suelto de
epitelio continúa su migración gracias el incremento de la célula germinal,
potenciando el lado libre en dirección delantera y deteniéndose al realizar una
comunicación con el otro extremo libre del epitelio. Este proceso es regulado
gracias a la función histoquímica que realizan las células del epitelio, perdiendo
la relación que mantuvo con otras células. (Peterson et al., 2009)
La etapa de inflamación surge de inmediato, luego de que el tejido es lesionado
y en falta de elementos que la prolonguen, su duración es de aproximadamente
entre 3 a 5 días. Se presentan dos etapas que mediante la inflamación, la etapa
vascular se genera por vasoconstricción debido a una ruptura celular, reduciendo
la salida de sangre para beneficiar la coagulación sanguínea de la región
lesionada. (Felzani, 2004)
Los signos correspondientes a la inflamación serían edema que es provocado
por la trasudación de líquidos generando presión, eritema y calor se presentan
por la vasodilatación, dolor y la disminución de la función son inducidos por las
histaminas, quininas y prostaglandinas, dispersadas por los leucocitos.(Felzani,
2004)
13
La inflamación también consta de una fase celular la cual está dada por la
activación del sistema del conjunto de enzimas plasmáticas. Al contacto con
algún material extraño como bacterias, los neutrófilos actúan de inmediato,
liberando el contenido de sus enzimas lisosómicas, aquellas están constituidas
por proteínas antimicrobianas y proteasas las que se esfuerzan para vencer a
las bacterias. Este procedimiento es reforzado por monocitos en la sangre que
entran en los tejidos transformándose en macrófagos tisulares para digerir los
tejidos necrosados.(Felzani, 2004)
Con el transcurso del tiempo se originan dos grupos de linfocitos: B y T. Los
linfocitos tipo B son los encargados de la inmunidad humoral, además,
reconocen la sustancia antigénica y producen anticuerpos de las células que
contiene plasma. Agiliza la creación de células de memoria para reconocer
extraños componentes e interaccionar, para ejercer la ruptura de células
invasivas. Existe tres clases de linfocitos T: ayudadores, que inducen la distinción
y crecimiento de las células B; supresores que normalizan a los ayudadores en
cada una de sus funciones; los T citotóxicos, que lisan células extrañas. Mientras
ocurre la inflamación, cantidades pequeñas de fibrina se depositan para
proporcionar a la herida la resistencia a ciertas fuerzas de tensión. (Peterson et
al., 2009)
Los fibroblastos fabrican tropocolágeno, que es un precursor del colágeno
iniciando el depósito por debajo y atravesando la herida. Al inicio el colágeno es
excesivamente fabricado y colocado de una manera desorganizada, aquella
sobre cantidad de colágeno es sumamente necesaria para darle fuerza a la
herida, ya que no está preparada para soportar las fuerzas tensionales por la
poca orientación que presentan las fibras colágenas mientras ocurre esta fase,
la cual tiene un tiempo de duración de 2 a 3 semanas. Si se expone la cicatriz a
tensión al comenzar su etapa fibroblástica, se maltratará. Si es sometida a
fuerzas al final de esta fase, habrá una unión entre el nuevo y viejo colágeno
contenido en la herida. En el aspecto clínico al término de este procedimiento la
lesión endurece, por el almacenaje de colágeno y eritematosa, gracias a la
14
excelente vascularización. La herida logra obtener entre el 70% y 80% de
resistencia a tensiones con relación al tejido antes de ser lesionado. (Felzani,
2004)
La remodelación es denominada como la última fase del procedimiento de
regeneración, o como la maduración de la herida, mientras se da está fase las
fibras colágenas que se asentaron desorganizadamente se desintegran, así son
reemplazadas por fibras nuevas, con las que si pueden soportar las fuerzas
tensionales en la lesión. La resistencia crece pero no en la dimensión como lo
hace en la etapa fibroblástica. La herida no recobra ni el 80% de la resistencia
que contenía antes de ser lesionada. Para formar una cicatriz ligera las fibras de
colágeno se retiran. Así como el metabolismo de la lesión se disminuye, la
vascularidad también se reduce y por lo tanto también disminuye el
enrojecimiento de la cicatriz. La elasticidad en diferentes tejidos como los
ligamentos y la piel no se restablece durante la cicatrización, lo que ocasiona
pérdida de flexibilidad a la cicatriz. (Felzani, 2004)
2.6 Factores que interfieren en la cicatrización.
El cirujano bucal debe generar las condiciones que faciliten el normal proceso de
regeneración. Apegándose a los principios quirúrgicos de restituir la continuidad
del tejido, disminuyendo el tamaño de la herida y así restablecer la función,
facilitando el proceso de cicatrización. Se debe tener en cuenta que las heridas
de músculos, piel, mucosa bucal y ligamentos jamás se reparan sin dejar alguna
cicatriz. Debido a esto hay que esforzarse para lograr disminuir el daño de
función y así obtener una cicatriz mínima. (Felzani, 2004)
Los agentes que interfieren en la restauración normal de las lesiones son
ordenados en dos tipos: factores locales, aquellos que son fácilmente
controlables, y factores generales, muy difíciles y complejos de reconocer,
debido a que muchas veces surgen de forma desconocida. (Lopez, 1992)
15
2.6.1 Factores locales
Cuerpos extraños
Algún material que el sistema inmunológico detecte como raro, como el caso del
hilo de sutura y bacterias. Los entes extraños producen tres inconvenientes:
facilitan la multiplicación de bacterias, las que causan infección en el huésped;
en cambio los cuerpos no bacterianos dificultan que el huésped reaccione ante
una posible infección; por ultimo trabajan como antígenos generando respuestas
inmunológicas originando una prolongada inflamación.(Felzani, 2004)
Tejido necrótico
Un tejido necrosado acarrea dos inconvenientes, impide el trabajo reparativo de
las células formando una barrera que incrementa la inflamación debido al
procedimiento de eliminar los remanentes de tejidos y forma un nicho para la
proliferación de bacterias. El tejido muerto contiene sangre la cual se acumula
en la herida formando un hematoma constituyendo una extraordinaria fuente de
nutrientes ayudando al crecimiento de bacterias. (Felzani, 2004)
Isquemia
Una herida isquémica obstaculiza la regeneración. La detención de la circulación
de la sangre provoca la necrosis, además produce disminución de la salida de
leucocitos, anticuerpos, antibióticos, incrementando la posible infección,
disminuye el aporte de oxígeno y de las sustancias esenciales para la
cicatrización de la lesión. Las razones más frecuentes por las que se provoca
una isquemia son: presión interna y externa sobre la lesión, hematoma, erróneo
diseño del colgajo, anemias, mala disposición de suturas.(Felzani, 2004)
16
Tensión
En una herida puede existir tensión sobre ella, la tensión es un factor que impide
la cicatrización de la herida. Si la sutura es realizada con una exagerada tensión,
va a asfixiar los tejidos, produciéndose la isquemia. Si se remueve la sutura antes
de tiempo, existe el riesgo de que la herida se reabra, lo que causaría una mayor
cicatriz. En cambio, si es removida tardíamente corre el peligro de dejar señas
desfigurativas o queloides cuando la epitelización sigue la ruta de las suturas.
(Felzani, 2004)
2.6.2 Factores generales
Falta de vitaminas y proteínas, impide la relación de colágeno y
fibroblastos.
Radiación terapéutica, cambio en el riego sanguíneo de la mandíbula y
disminución de la capacidad ósea para la regeneración. (Felzani, 2004)
Vejez, con el pasar de los años disminuye la reacción del organismo.
Trastornos metabólicos, como hipercalcemia, diabetes, relacionada con
la deficiente cicatrización tisular y con el descenso en su respuesta a la
infección.(Castellanos, Díaz, & Gay, 2002)
Trastornos medicamentosos (antimetabólicos, inmunosupresores) y
hormonales.
El proceso de cicatrización es más efectivo teniendo un correcto aporte vascular,
que dependerá del tamaño y la ubicación de la lesión, es así que una herida
amplia demora en regenerarse comparada con una de pequeño tamaño.
(Pizarro, 2014)
17
2.7 Tipos de cicatrización, según la unión de los bordes.
Las denominaciones cicatrización por primera y segunda intención son utilizadas
comúnmente por los cirujanos, que definen dos esenciales procesos en la
cicatrización de las lesiones.
2.7.1 Cicatrización por primera intención.
Los bordes libres de la herida están en contacto, cerrados, mediante suturas o
no, debido a que no son colocados en la postura anatómica adecuada donde se
encontraba anterior a la lesión. La cicatrización de la lesión es completa con una
pequeña cicatriz.(Laskin, 1987)
La cicatrización por primera intención es clínicamente difícil de alcanzar, esta
definición es usada para indicar la reaproximación de los bordes, este
procedimiento consta de menor epitelización, almacenaje de colágeno,
contracción, remodelación. Debido a esto la cicatrización se realiza más rápido,
existiendo bajo riesgo de infección y una mínima formación de cicatriz
comparada con las heridas que se regeneran por segunda intención.(Peterson
et al., 2009)
2.7.2 Cicatrización por segunda intención
La cicatrización por segunda intención se produce cuando los bordes libres de la
lesión no se han unido, o después de realizar la sutura se provoca una abertura,
permitiendo que se ejecute un cierre espontaneo.(Lopez, 1992)
Aparece un tejido de granulación gracias a la proliferación vascular y conjuntiva.
La epitelización en este proceso se efectúa de manera lenta a través de dos vías:
centrífugo de los islotes hacia la periferia, centrípeto, de los bordes de la herida
hacia el centro iniciando de los islotes epiteliales. (Raspall G. , 1997)
18
Cicatrización por segunda intención, se refiere cuando existe pérdida de tejido
por lo que hay un espacio entre los bordes de la herida, esta cicatrización se
ocasiona con frecuencia en tejidos con baja flexibilidad, cuyos bordes son
complicados de aproximar, se requiere de la migración de una abundante
cantidad de epitelio, deposición de colágeno, contracción y remodelación. La
evolución es demasiado lenta y produce una cicatriz de gran tamaño, en
comparación a la cicatrización por primera intención puede haber un importante
riesgo de infección en la herida.(Felzani, 2004)
El término de cicatrización por tercera intención es empleado por odontólogos,
para mencionar la regeneración que se produce cuando se cierra una lesión,
después de pasar por una cicatrización de segunda intención. Se realiza el cierre
asegurando de que se ha superado el peligro de infección. (Felzani, 2004)
Realizando o no la aproximación de los bordes libres de la herida, el proceso de
cicatrización se ejecuta de igual manera, produciéndose la maduración y
formación del tejido de granulación con migración de los bordes epiteliales, la
diferencia abarca en que la cicatrización por primera intención apresura el tiempo
del proceso de curación, al ser pequeño el espacio entre los bordes de la herida.
(Felzani, 2004)
2.8 Plasma rico en plaquetas (PRP).
El estudio de la liberación de factores de crecimiento gracias a las plaquetas,
condujo a la producción del concentrado autólogo, beneficioso para incrementar
la diferenciación y la multiplicación de las células en tejidos que lo necesiten,
como ocurre en las lesiones y procedimientos de cicatrización, o para combatir
contra el retroceso celular que es producido por la vejez. (Rodriguez et al., 2012)
El plasma rico en plaquetas es una parte del plasma que abarca una
concentración abundante de plaquetas, adquirida de la muestra de sangre del
paciente en comparación a la del plasma en estado basal. El plasma rico en
plaquetas contiene no solo un gran nivel de plaquetas, también contiene un alto
19
nivel de factores de crecimiento, los cuales son secretados activamente por las
plaquetas. También es rico en proteínas, las que actúan a nivel de la adhesión
celular, por lo que ayuda a proporcionar el soporte estructural para la migración
celular, la proliferación tridimensional de los tejidos en los que actúa. El plasma
rico en plaquetas produce efectos no solo sobre las células para los factores de
crecimiento, también en la matriz extracelular para la incitación de la
regeneración del tejido de modo global. (Rodriguez et al., 2012)
Los trombocitos ejercen un papel significativo basado en el plasma rico en
plaquetas, ya que establece la principal fuente de actividad mitógena en el
plasma sanguíneo y funcionan como transporte de factores de crecimiento y de
otras proteínas adhesivas que son de gran importancia en la biología ósea, como
lo es la fibronectina. (Lobato y Criado , 2011)
El abundante número de factores de crecimiento presentes en los gránulos alfa
plaquetarios, la capacidad de síntesis de proteínas, su actividad microbicida y
moduladora de la inflamación benefician la proliferación e inmunomodulación
celular y la síntesis de matriz extracelular, ayudando a la cicatrización de heridas.
Es así como se ha llevado a plantear el uso del plasma autólogo rico en plaquetas
para la reparación de variados tejidos. (Alcaraz et al., 2015)
2.9 Factores de crecimiento.
2.9.1 Factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF)
Su principal función es favorecer la angiogénesis por medio de macrófagos,
debido el mecanismo de quimiotaxis. Acciona los macrófagos, contiene una
considerable actividad mitógena en las células mesenquimales, así como en las
neuronas, células de la microglía, promoviendo la producción y remielinización
de los oligodendrocitos y facilitando la formación de colágeno I. (Alcaraz et al.,
2015)
20
2.9.2 Factor de crecimiento de transformación-beta (TGF-beta)
Su fundamental misión es la quimiotaxis. Conlleva a la diferenciación y
proliferación de células mesenquimales. Facilita la síntesis por los osteoclastos
del colágeno. Es proangiogénico tisular; inhibe la formación de osteoclastos así
como también la proliferación de células del epitelio en presencia de varios
factores. Activa la separación de células madres neuronales troncales. (Alcaraz
et al., 2015)
2.9.3 Factor de crecimiento fibroblástico (FGF)
Inicia la diferenciación y proliferación de fibroblastos, osteoclastos e inducción
de fibronectina y células madre neuronales troncales. Inhibe la función
osteoclástica. Contiene una actividad proangiogénica importante por acción
quimiotáctica de las células endoteliales. (Alcaraz et al., 2015)
2.9.4 Factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1)
Incita la diferenciación y proliferación de las células mesenquimatosas y las de
revestimiento; tiene una fuerte reacción mitótica en las células progenitoras
troncales neuronales. Posibilita la síntesis de fosfatasa alcalina, osteocalcina y
colágeno I por los osteoblastos. (Alcaraz et al., 2015)
2.9.5 Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
Acelera la distinción de células del endotelio, la quimiotaxis y favorece la
hipermeabilidad de los vasos sanguíneos. (Alcaraz et al., 2015)
21
2.9.6 Factor de crecimiento ectodérmico (EGF)
Contiene excelente capacidad proapoptótosica, de especificación de células
epiteliales, quimiotaxis, neuronales, renales, gliales y fibroblastos. (Alcaraz et al.,
2015)
2.9.7 Factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF)
Impulsa la diferenciación, proliferación y quimiotaxis de la célula neuronal,
microglial y oligodendrocitaria, así también la remielinización de ellas. (Alcaraz
et al., 2015)
2.9.8 Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF)
Su principal acción es la proliferación y diferenciación celular, quimiotaxis,
angiogénesis y simplificación de la matriz extracelular. (Alcaraz et al., 2015)
2.10 Mecanismo de acción del plasma rico en plaquetas.
Las fases de regeneración tisular en el modelo cicatricial son de gran ayuda,
comprendiendo los mecanismos de reparación ósea que pueda brindar el
plasma plaquetario en este proceso.
Momento de colocación: Al momento de realizar una herida, se da lugar
a la agregación y adhesión plaquetaria. La activación de las plaquetas se
realiza por su unión al colágeno, a elementos del subendotelio, y también
por la acción de la trombina. Se liberan en el proceso tromboxano A2,
serotonina y adenosindifosfato que incitan la activación de las plaquetas
circundantes, así mismo la eliminación de los gránulos A. Por lo tanto, se
crea una revascularización del lugar, la migración de osteocomponentes
celular, de pluripotenciales celulares y la mitogénesis de fibroblastos y
células osteoprogenitoras. La regeneración del tejido óseo empieza por la
expulsión de factores de crecimiento sobre el injerto rápidamente
22
después de ocurrir la fractura de gránulos plaquetarios. Los factores de
crecimiento principalmente liberados son: factor de origen plaquetario,
factor de transformación beta y factor insulínico. (Lobato y Criado , 2011)
Primera semana: Los factores de crecimiento son dispersados
prolongadamente por las plaquetas desde el tercer o cuarto día debido a
los factores de crecimiento soltados por macrófagos. Mediante este paso
inicia a nivel de los capilares la angiogénesis, debido a la acción de mitosis
en las células del endotelio. La permanente expulsión del factor de
crecimiento de transformación beta, beneficia la creación de matriz
colágena y ósea constituida por osteoblastos y fibroblastos como
corresponde. El factor insulínico, actúa en los osteoblastos endoóseos,
impidiendo la formación las trabéculas en hueso esponjoso que se injerta.
Entre el día cinco y siete, el factor de crecimiento de origen plaquetario
absorbe los macrófagos dentro del injerto, proceso denominado
quimiotaxis. De aquí en adelante, los procesos de regeneración serán
activados por factores de crecimiento derivados de los macrófagos.
(Lobato y Criado , 2011)
Segunda y tercera semana: El directo accionar de los factores de
crecimiento, permiten la mitogénesis de las células que se encuentran en
el canal medular y la angiogénesis capilar. A partir de la segunda semana,
se completa la permeabilidad capilar del injerto. Aquellos capilares
emplean la variación de oxígeno por lo que su expansión en el injerto,
constituye un dispositivo inhibidor para impedir una súper angiogénesis.
Se vincula este proceso con la fase I de la reparación ósea, obteniendo la
agregación de tejido óseo trabeculado desordenado, sin sistemas
harvesianos. (Lobato y Criado , 2011)
Cuarta a sexta semana: Casi completa la revascularización del injerto y
la reparación ósea. Los macrófagos se ausentarán y se inicia el método
de reposición y reabsorción. Se produce liberación de las proteínas
morfogenéticas óseas y proteínas de crecimiento insulínico, que facilitan
la segregación de matriz ósea. Este procedimiento ofrecerá una
23
construcción ósea madura con sistema Harvesiano de fase II. (Lobato y
Criado , 2011)
2.11 Protocolo para obtener del plasma rico en plaquetas.
El plasma plaquetario es obtenido a partir de la sangre del paciente mediante un
método de separación celular mediante centrifugación diferencial, donde se
dividen las diferentes etapas y se adquieren aquellas de suma utilidad. La
tecnología ha permitido la reducción de la extracción sanguínea a una cantidad
manejable. Así se consigue de 6 a 12 ml de plasma rico en plaquetas, eliminando
la sangre no utilizada, ya que no es necesaria la reinfusión y está prohibida su
reutilización en el ámbito dental. (Lobato y Criado , 2011)
Punción venosa: Se procede a la extracción de la sangre del paciente en la
región antecubital, varios minutos antes de empezar la cirugía. (Lobato y Criado
, 2011)
Obtención de la sangre: Se emplean tubos estériles (2 tubos de 5 cc de sangre
= 10 cc de sangre). (Lobato y Criado , 2011)
Separación celular: La etapa de centrifugación debe ser realizada por un
profesionalmente para obtener el mayor volumen de concentración plaquetaria,
sin quebradura. Para la centrifugación del plasma se necesita un equipo digital
garantizando una adecuada velocidad y tiempo de duración, a una velocidad de
centrifugación de 1.700 rpm, durante 8 minutos en ambiente fresco o incluso
1.200 rpm, durante 10 minutos. La división de los componentes de la sangre
luego de la separación se realizan según su densidad, de mayor a menor.
(Lobato y Criado , 2011)
Pipeteado: El plasma se divide en secciones mediante un pipeteado minucioso
para evitar la creación de movimientos en las secciones conseguidas. Si se agita
la parte roja se debe descartar el tubo infectado por la hemolización del plasma.
24
Los 0,5 cc contienen a un plasma plaquetario pobre y por lo tanto no posee
muchos factores de crecimiento, básicamente para fabricar membranas de
fibrina. La siguiente fracción de 0,5 cc pertenece a un plasma con un semejante
número de plaquetas al que posee la sangre periférica. La fracción final de 0.5
cc corresponden al plasma plaquetario rico en factores de crecimiento, por
encima de la serie roja. (Lobato y Criado , 2011)
Formación del coágulo: Una vez obtenida la fracción de plasma rico en
plaquetas, se deja reposar durante 5 u 8 minutos para la formación del coágulo.
En las dos primeras fracciones conseguimos fibrina autóloga que puede ser
usada como tapón hemostático, gracias a su alta capacidad de cicatrización.
(Lobato y Criado , 2011)
Fase quirúrgica: Una vez conseguido el plasma rico en plaquetas, éste puede
ser aplicado al alvéolo. La fracción residual de fibrina en el tubo de ensayo puede
utilizarse para adquirir una auténtica membrana reabsorbible, una vez
coagulada la fibrina, que puede ser posicionada como una barrera entre los
tejidos blandos y el material injertado, sin embargo su estabilidad es inconstante
y su reabsorción es muy rápida. (Lobato y Criado , 2011)
25
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
La presente investigación consta de un estudio de tipo cualitativo y descriptivo
Cualitativo: Se tendrá en consideración el estudio de un paciente donde se
analizará el tiempo de recuperación y la calidad del postoperatorio de sus tejidos
mediante un agente plaquetario.
Descriptivo: Síntesis protocolar de un paciente en procedimientos realizados y
resultados obtenidos.
3.2 La población y la muestra
La investigación no posee de población y muestra ya que es de tipo cualitativo
basado en un solo caso clínico.
3.3 Métodos, técnicas e instrumentos
3.3.1 Métodos
Analítico y sintético: Los resultados obtenidos serán analizados mediante
controles radiográficos y clínicos en cuanto a la evolución de la herida.
3.3.2 Técnica
Observacional: Se realizará controles clínicos radiográficos para poder analizar
el tiempo y eficacia de la recuperación tisular.
26
3.3.5 Instrumentos
Estudio fotográfico: Permitirá observar el avance de la regeneración del tejido
blando en cada control postquirúrgico.
Estudio radiográfico: Basado en obtener evidencia del crecimiento óseo tras la
aplicación del agregado plaquetario.
Historia Clínica: Documento legal en el cual se plasmará los datos del paciente
en general para determinar que es un paciente saludable para este tipo de
tratamiento.
Odontograma: Registra información detallada de la boca del paciente.
3.4 Procedimiento de la investigación
Se realizó la exodoncia de terceros molares mandibulares en un paciente, cuyo
diente se encontraba en sentido mesioangular, se efectuó osteotomía para una
mayor visualización de la pieza dentaria y poder realizar su extracción. Se realizó
la aplicación de plasma rico en plaquetas en el alveolo post exodoncia ya que
fue una cirugía mayor.
Se ejecutó la aproximación de tejidos mediante sutura, se realizará seguimiento
clínico mediante fotografías para observar el proceso de cicatrización del tejido
blando y mediante la toma de radiografías el proceso de cicatrización del tejido
óseo.
El propósito de ésta investigación de comparación clínica es determinar el efecto
del plasma rico en plaquetas en la regeneración de tejidos blando y óseo post
exodoncia de los cordales, con la ejecución del caso clínico y revisión de
bibliografía.
27
3.5 Análisis de los resultados
Se llevó a cabo una observación clínica de un paciente que fue tratado en la
clínica de Cirugía, en el cual se realizó la extracción del tercer molar inferior, y
se llevó a cabo un seguimiento fotográfico para registrar los diferentes cambios
que se daban, obteniendo como resultado un buen proceso de cicatrización ya
que el paciente es joven, sin enfermedad sistémica y se dio también
recomendaciones postoperatorias las cuales dieron buenos resultados.
Teniendo como resultado el corto tiempo de cicatrización del tejido, mediante la
aplicación del plasma rico en plaquetas en el alvéolo.
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
DATOS DE FILIACION
Apellidos: Sig - Tu Rodríguez
Nombres: Emily.
Fecha De Nacimiento: Edad: 22
Sexo: Femenino
Estado Civil: Soltera
Dirección: Babahoyo
Ocupación: Estudiante
Motivo de la consulta: “Extracción de a muela del juicio”
Historia De la Enfermedad Actual: Emily no refiere ninguna molestia en las 2
últimas semanas. Descripción cronológica de signos y síntomas.
Antecedentes Personales y Familiares: Ninguno
Hábitos: no fuma, no ingiere bebidas alcohólicas
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Cirugías conocidas: no
Dificultad con anestésico: Ninguna
Alergias: no
Hemorragias. En periodo de menstruación
Enfermedades sistémicas conocidas, ninguna.
Medicación actual:
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Sistema Respiratorio: Normal
Sistema Cardiovascular: normal
Sistema Digestivo: normal.
Sistema Nervioso: ninguna
EXAMEN FISICO: GENERAL Y REGIONAL.
General. Signos vitales: Temperatura: 37 grados C. PR, FR.
EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS.
Sistema respiratorio. FR:
Ruidos respiratorios: Normal (x) Anormal ( )
No presenta ruidos respiratorios.
Frecuencia respiratoria: 20 R. x min.
Sistema cardiovascular
Pulso: 80 x min. Presión arterial: 120/ 90 mg/Hg
EXAMEN FÍSICO REGIONAL. Cabeza. Cráneo y cara. Normal
29
EXTRAORAL:
Simetría facial: Si presenta simetría
Tercios faciales de frente y perfil
Movimientos de cuello. Músculos y ganglios.
Palpación: Tono muscular normal, ausencia de ganglios inflamados.
ATM: apertura bucal. Presenta chasquido bilateral. Medir apertura
INTRAORAL:
Tejidos blandos: labios, carrillos, surcos vestibulares, superior e inferior
Lengua, suelo de boca. Normal
Tejidos duros: rebordes dentoalveolares superior e inferior: exostosis.
Dientes, conteo, ausencia, y presencia. Normal
ODONTOGRAMA
Ilustración 1 Odontograma
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Presencia de terceros molares
CONDUCTA A SEGUIR: Interconsultas MÉDICAS- ODONTOLÓGICAS.
30
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Exámenes de laboratorio: biometría, bioquímica sanguínea. Estudio de
coagulación.
Ilustración 2 Examen de laboratorio
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
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EXAMEN RADIOGRÁFICO:
Ligamento periodontal, línea alveolar, trabeculado óseo, capuchón
pericoronario.
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
Clasificar los terceros según Pell y Gregory. Y según Winter.
38: Clase II Posición A (Horizontal)
DIAGNÓSTICO:
Apiñamiento anterior por presencia de terceros Molares
Ilustración 3 Radiografía Panorámica
32
TECNICA PROGRAMADA.
Exodoncia de la pieza # 38
TÉCNICA DE ANESTESIA: Troncular con aguja larga y anestesia, lidocaína al
2% se anestesia el nervio dentario inferior, lingual y bucal.
Lidocaina2% + epinefrina 1:100.000 20mg x ml. 1.8ml= 36 mg de lidocaína.
4.4 mg x kg. Pcte. 60 kg.= 264 /36= 7.3 cartucho.
TECNICA QUIRURGICA:
Diéresis: Separador de Minnesota, mango #3, hoja 15, periostótomo o
sindesmótomo.
Incisión: Se realiza incisión por vestibular con mango de bisturí #3 y hoja de
bisturí # 15 teniendo en cuenta que la base debe ser más ancha que el vértice.
Levantamiento de colgajo: Se procede al levantamiento del colgajo con
periostótomo en vestibular teniendo en cuenta que debe ser mucoperióstico de
base ancha para obtener buena visualización quirúrgica y permita el acceso al
campo operatorio. El colgajo se sostiene con el separador de Minnesota.
5.2.2 EXÉRESIS. TRATAMIENTO QUIRURGICO PROPIAMENTE DICHO.
Micromotor con punta recta, fresas de carburo 702 y 703, jeringuilla de 20cc,
cloruro de sodio al 0,9% para uso intravenoso estéril., punta quirúrgica (cánula
blanca).
Instrumental: elevadores recto, fino y ancho, curvos derecho e izquierdo,
cucharilla mediana, lima para hueso, pinza hemostática curva.
Osteotomía: micromotor con punta recta, fresas de carburo 702 se desgasta
hueso del lado vestibular, hasta liberar la pieza dentaria y obtener un apoyo para
el elevador, con irrigación de suero fisiológico para evitar la necrosis del hueso.
33
5.2.3 SINTESIS. SUTURA DE COLGAJO. Portaaguja, pinza anatómica, sutura
seda o ac. Poliglicólico 3-0 ó 4-0. Tijera de mayo.
Materiales: Plasma rico en plaquetas.
Tratamiento de la cavidad: Se realiza con cureta la limpieza del fondo de la
cavidad, se retiran los procesos patológicos o los fragmentos óseos que actuaran
como cuerpos extraños con ayuda de suero fisiológico.
Sutura: Se adapta el colgajo en su posición original y se procede a la sutura,
que debe descansar sobre hueso sano. Se realiza la sutura con hilo 3.0.
Instrumento: Porta agujas, pinza anatómica, hilo de sutura 3-0, tijera para cortar
el hilo de sutura.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Ibuprofeno. Capsulas de 400mg 1 hora despues de las comidas. C/8h por
3 días. #9. Buprex flash.
Amoxicilina + ac clavulanico 625 1 hora antes de las comidas, cada 8
horas por 5 días. #15 curam.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
Los cuidados con la herida son de:
Mantener la gasa colocada sobre la herida durante 20 minutos.
No escupir por cualquier motivo. Para evitar deshidratación.
Se le recomienda al paciente reposo relativo. Evitar esfuerzos 48h.
Al acostarse, mantener la cabeza alta, en un plano más elevado que el resto del
cuerpo.
Dieta blanda, liquida o pastosa (jugo de frutas, helados cremosos, caldos y
sopas), fraccionada cada 2 o 3 horas. 48 horas.
34
Tomar bastante agua, para absorber mejor los medicamentos, pues la
hidratación es una precaución importante.
En su higiene bucal se debe cepillar los dientes normalmente, teniendo mucho
cuidado con el área operada. Cepillar el dorso de la lengua.
Si es fumador, evitar fumar durante este periodo.
No tomar ningún tipo de bebida alcohólica.
Seguir correctamente la prescripción de la medicación. No tomar ninguna
medicación por su cuenta.
INDICACIONES POSTOPERATORIAS MEDIATAS
Radiografía de control postquirúrgico
Retirar Sutura
Lavado de alveolo con suero fisiológico al tercer día.
Observar los signos y síntomas después de una semana.
Evolución: El paciente vuelve una semana después a la consulta para retirar
los puntos de sutura, se valora el estado del colgajo, que no presente inflamación
ni infección. Se retiran los puntos, se observa el estado general del paciente. Se
verifica que el paciente ha tomado la medicación. Se toma radiografía
postoperatoria.
35
FOTOS EXTRAORALES
Ilustración 4 Foto frontal
Ilustración 5 Foto lateral
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
36
OPERATORIO
Ilustración 6 Instrumental operatorio
Ilustración 7 Asepsia extra oral
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
37
Ilustración 8 Pieza a extraer # 38
Ilustración 9 Asepsia intra oral
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
38
Ilustración 11 Incisión
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
Ilustración 10 Anestesia troncular
39
Ilustración 12 Levantamiento del colgajo
Ilustración 13 Osteotomía
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
40
Ilustración 14 Luxación y avulsión
Ilustración 15 Extracción
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
41
Ilustración 16 Plasma rico en plaquetas
Ilustración 17 Aplicación de PRP
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
42
Ilustración 18 Aplicación de membrana PRP en el alveolo
Ilustración 19 Sutura
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
43
POST OPERATORIO
Ilustración 20 Post operatorio clínico 7 días
Ilustración 21 Post operatorio clínico 14 días
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
44
Ilustración 22 Post operatorio radiográfico 15 días
Ilustración 23 Post operatorio radiográfico 30 días
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
45
Ilustración 24 Post operatorio radiográfico 60 días
FUENTE: PROPIA DE LA INVESTIGACIÓN
AUTOR: ALEXANDRA OCHOA
Se culminó la cirugía exitosamente, el paciente siguió las recomendaciones al
pie de la letra, obteniendo así el adecuado proceso de cicatrización en corto
tiempo gracias a la aplicación del PRP, y a los factores de crecimiento que se
encuentran en este agregado.
3.6 Discusión de los resultados
El procedimiento quirúrgico basado en la exodoncia de los terceros molares es
muy frecuente en el ámbito de la cirugía bucal, por lo cual este tipo de cirugías
produce una serie de complicaciones, como una cicatrización retardada. Por lo
cual la realización de una buena síntesis al finalizar la cirugía será de gran ayuda
para que el proceso de cicatrización ocurra con normalidad, además se puede
acelerar este proceso mediante la aplicación de plasma rico en plaquetas.
Los resultados obtenidos 24 horas después de la extracción del tercer molar
inferior, pieza dentaria # 38 más la aplicación del plasma rico en plaquetas en el
alveolo del paciente, no presentó molestia alguna, así como lo menciona en su
46
investigación (Bonilla et al., 2017) que “el uso del plasma rico en plaquetas,
favorece la cicatrización de los tejidos óseos y blandos, disminuyendo así el
proceso inflamatorio, el resultado será de éxito tomando en cuenta que la
cantidad del concentrado PRP tiene que ser proporcional al tamaño de la lesión”.
Al séptimo día del postoperatorio se hizo una inspección clínica en la cual se
constató el avance de la cicatrización del tejido blando, donde se realizó
aproximación de tejidos mediante sutura, al retirar los puntos de la herida del
paciente, se encontraba completamente cerrada y sin ningún tipo de inflamación.
A los 15 días del postoperatorio se hizo una nueva inspección clínica se observó
cicatrización de los tejidos blandos, hubo un proceso de cicatrización completo,
como lo demuestran (Lobatón et al., 2015) en su estudio, mediante la aplicación
del agregado plaquetario obtuvo resultados favorables, logró que la lesión pase
a la última etapa de la cicatrización en corto tiempo, otorgando este resultado a
la existencia de los factores de crecimiento y a una ágil renovación de las fibras
de colágeno.
Así mismo, después de cada inspección clínica, se procedió a la toma
radiográfica para tener constancia de la regeneración ósea.
Se concluye con este estudio que el proceso de cicatrización del tejido blando
se completa en los 15 días postoperatorios. Por el contrario la regeneración ósea
se da de manera favorable a los 30 días, obteniendo un patrón óseo
considerable.
47
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
Se determinó que el plasma rico en plaquetas es un agregado plaquetario muy
eficaz, contiene distintos factores de crecimiento los que brinda una aceleración
en el proceso de regeneración de tejidos, ofreciendo una recuperación
postquirúrgica mucho más rápida, lo que muchas veces el paciente solicita.
De acuerdo a las observaciones clínicas se demuestra, las ventajas del plasma
rico en plaquetas en la cicatrización del tejido en el paciente donde se colocó la
muestra, con una cicatrización mucho más rápida acortando el tiempo
comparando con el tiempo de una regeneración sin ningún tipo de agregado. Por
lo que es importante que el profesional conozca y sea capaz de identificar cual
es la conducta a seguir para evitar futuras complicaciones antes, durante y
después del tratamiento odontológico.
Es importante averiguar la salud del paciente antes de realizar la intervención
quirúrgica, por lo que se recomienda hacerse exámenes de laboratorio; llevar
una buena técnica quirúrgica, realizar una correcta aproximación de tejidos
durante la síntesis, va influir mucho en la evolución de la cicatrización, con las
debidas recomendaciones postoperatorias y colaboración del paciente,
sumándose a esta una buena higiene oral.
4.2 Recomendaciones
Se debe de realizar un procedimiento quirúrgico con el área de trabajo
completamente aséptica, poniendo en práctica destrezas manuales y
48
conocimientos de la técnica a emplear, proporcionar consejos postoperatorios
adecuados a cada caso, como reposo, enjuague bucal, alimentos blandos, evitar
lácteos y tomar la respectiva medicación en la dosis indicada.
Es importante que los odontólogos, elaboren una correcta historia clínica así,
establecer un perfecto diagnóstico, un conveniente plan de tratamiento y realizar
una cirugía mínimamente invasiva.
Realizar estudios a largo plazo, con respecto a los efectos en la cicatrización o
regeneración ósea, con un seguimiento de hasta 1 año para evitar así neo
formaciones.
Sería de mucha ayuda que se implemente un laboratorio clínico, para llevar a
efecto una práctica cotidiana, el procedimiento mencionado en las clínicas de
cirugía de la facultad para obtener el plasma rico en plaqueta y así se obtendrá
un mejor resultado de cicatrización.
49
BIBLIOGRAFÍA
Acosta et al. (2017). Evaluación del efecto del plasma rico en plaquetas en
diferentes tiempos y concentraciones sobre la viabilidad de fibroblastos
de ligamento periodontal y osteoblastos. Universitas Odontológica -
Pontificia Universidad Javeriana, 1-23. Obtenido de
http://www.redalyc.org/pdf/2312/231252657005.pdf
Alcaraz et al. (Abril - Junio de 2015). Plasma rico en factores de crecimiento
plaquetario. Una nueva puerta a la Medicina regenerativa. Revista de
Hematología, 128 - 142. Obtenido de
http://www.medigraphic.com/pdfs/hematologia/re-2015/re152e.pdf
Bonilla Sánchez, W., Valarezo Torres, J., Macio Pincay, J., & Medrano Nuñez,
N. (2017). Plasma rico en plaquetas (PRP) en la cicatrización del tejido
mucoso. Dialnet.
Castellanos, J., Díaz, L., & Gay, O. (2002). Medicina en Odontología. Mexico:
Editorial El Manual Moderno.
Felzani. (25 de Mayo de 2004). Cicatrizacion de los tejidos con interés en Cirugia
Bucal: Revisión Bibliográfica. Acta Odontológica Venezolana. Obtenido de
https://www.actaodontologica.com/ediciones/2005/3/cicatrizacion_tejidos
.asp
Flores, G. (2013). Embriologia e Histologia del tercer molar. Medellín: CIB.
Gay Escoda, C. (2004). Tratado de cirugía bucal. Ergon.
Guia Dental Costa Rica. (9 de Octubre de 2015). Obtenido de Proceso de
curacion después de una extracción dental:
http://guiadentalcostarica.com/proceso-de-curacion-despues-de-una-
extraccion-dental/
50
Guzmán et al. (2017). Cicatrización de tejido óseo y gingival en cirugías de
terceros molares inferiores. Estudio comparativo entre el uso de fibrina
rica en plaquetas versus cicatrización fisiológica. Revista Odontológica
Mexicana, 114-120.
Guzmán et al. (Abril-Junio de 2017). Cicatrización de tejido óseo y gingival en
cirugías de terceros molares inferiores. Estudio comparativo entre el uso
de fibrina rica en plaquetas versus cicatrización fisiológica. Revista
Odontológica Mexicana - Medigraphic, 21, 117-118. Obtenido de Revista
Odontológica Mexicana:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1870199X17300332
Howe, G. (1991). Cirugía Bucal Menor. Mexico: Editorial El Manual Moderno.
Kuffel Vayas, V. (2011). Repositorio UCSG. Obtenido de
http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/847/1/T-UCSG-PRE-MED-
ODON-9.pdf
Laskin, D. (1987). Cirugía Bucal y Maxilofacial. Argentina: Editorial Médica
Panamericana.
Lobato y Criado . (10 de Septiembre de 2011). Plasma rico en plaquetas en la
clínica dental. Revista Gaceta Dental. Obtenido de
https://www.gacetadental.com/2011/09/plasma-rico-en-plaquetas-en-la-
clnica-dental-25816/
Lobatón et al. (10 de Octubre de 2015). Efecto de la fibrina rica en plaquetas
para la cicatrización de tejidos blandos post - exodoncia de terceros
molares inferiores retenidos. Acta Odontológica Venezolana, 53(3).
Obtenido de https://www.actaodontologica.com/ediciones/2015/3/art-11/
Lopez, J. (1992). Cirugía Oral. España: Interamericana.
Moncunill Mira, Jordi; Rivera Baró, Alejandro;. (2008). Caso clínico. Obtenido de
Ortodoncia clínica: https://nanopdf.com/download/puesta-al-dia-sobre-el-
tercer-molar-inferior-implicaciones-en-el_pdf
Peterson et al. (2009). Cirugia Oral y Maxilofacial Contemporánea (Quinta
Edición ed.). Madrid: S.A. ELSEVIER ESPAÑA.
51
Pizarro, M. (Julio de 2014). Estudio del plasma rico en plaquetas (PRP) en la
aceleración de la cicatrización, regeneración y formación ósea en la
cirugía de los terceros molares inferiores. Obtenido de
http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/6319/1/PIZARROmarcelo.pdf
Raspall, G. (1997). Cirugía Maxilofacial. España: Editorial Médica
Panamericana.
Raspall, G. (2006). Cirugía Oral e Implantología. Panamericana.
Rodriguez et al. (2012). Plasma rico en plaquetas: fundamentos biológicos y
aplicaciones en cirugía maxilofacial y estética facial. Revista Española de
Cirugía Oral y Maxilofacial, 8-17. Obtenido de
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S113005581100102X
52
ANEXOS
Anexo 1
Cronograma de actividades
53
Anexo 2
Presupuesto
MATERIALES CANTIDAD UNIDAD DE MEDIDA
COSTO UNITARIO
COSTO TOTAL
Anestésicos 5 $0.65 $3.25
Agujas 5 $0.05 $0.25
Yodo povidine 1 $1.00
Guantes quirúrgicos
3 $0.55 $1.65
Fórceps 2 $3.80 $7.6
Paquete de gasas
2 $0.80 $1.6
Elevadores 3 $3.50 $10.5
Sindesmótomo 1 $4.00
Carpule 1 $6.95
Campo fantasma
1 $2.50
Riñoneras 2 $3.50 $7.00
Tijera 1 $1.65
Pinza hemostática
1 $2.00
Espejo bucal 1 $1.20
Explorador 1 $1.25
Separador de Minnesota
1 $2.00
Porta ajugas 1 $1.50
Hilo de sutura 2 $2.15 $4.30
Centrifugadora 1 $1.500
Tubos de ensayo estériles
4 $2.50 $10.0
Jeringuilla 3 $0.30 $0.90
Hoja de bisturí 2 $0.12 $0.24
Mango para bisturí
1 $1.00
Suero fisiológico
1 $1.50
Fresas de carburo
3 $1.65 $4.95
Cámara fotográfica
1 $2.500
Impresiones $30.0
Anillado $10.00
Radiografías 3 $8.00 $24.00
TOTAL $4.147.79
54
Anexo 3
Consentimiento informado
55
Anexo 4
Modelo de historia clínica
56
![ofno ; 'wf/ of ]hgf lgdf {0f ;xof]uL–k 'l:tsf · g]kfn ;/sf/ lzIff dGqfno lzIff ljefu ljb\ofno ; 'wf/ of ]hgf lgdf {0f;xof]uL–k 'l:tsf g]kfn ;/sf/ lzIff dGqfno lzIff ljefu c;f]h](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/60207cfa74f69d16c53444a6/ofno-wf-of-hgf-lgdf-0f-xofulak-l-gkfn-sf-lziff-dgqfno-lziff-ljefu.jpg)
