ENFERMEDAD POR HÍGADO GRASO - …documentos.nutriguia.com.uy/7Jornada/4- RELACION... · Acumulación micro y/o macrovesicular de triglicéridos en el citoplasma de los hepatocitos

ENFERMEDAD POR

HÍGADO GRASO

NO ALCOHÓLICO

Y

OBESIDAD

Dra. Natalie Nabón

Asistente de la Clínica de Gastroenterología

Plan de exposición Definiciones

Importancia del tema

Etio y Fisiopatogenia

Diagnóstico

Estrategias terapéuticas

Pronóstico

Definiciones

ENFERMEDAD POR HIGADO GRASO NO

ALCOHÓLICO

1- Esteatosis simple o hígado graso no alcohólico

(NAFL):

Acumulación micro y/o macrovesicular de triglicéridos en el citoplasma

de los hepatocitos.

Definiciones

ENFERMEDAD POR HIGADO GRASO NO

ALCOHÓLICO

2- Esteatohepatitis no alcohólica

(NASH):

A lo anterior se agrega inflamación, deformación/balonamiento de los

hepatocitos, cuerpos de Mallory y fibrosis.

Su progresión lleva a la cirrosis hepática.

Definiciones

Definiciones

Clasificación histológica

de Brunt

Esteatosis

Esteatohepatitis Puentes de fibrosis




Diagnóstico


Pronóstico


Prevalencia 30% estatosis

3-10% esteatohepatitis

Afecta a individuos jóvenes, con igual distribución en ambos sexos.

Fuerte asociación con condiciones muy prevalentes:

Obesidad (69-100%)

Resistencia a la Insulina

Diabetes tipo II (34-75%)

Dislipemia Sindrome metabólico

HTA(20-80%)

EHGNA

Expresión hepática del sindrome metabólico.


En obesos: 60% esteatosis

25-20% esteatohepatitis

2-3% cirrosis

En diabéticos tipo II: 75% alguna forma de EHGNA.

En adolescentes: 13% esteatosis.

Datos autópsicos: Esteatosis: 70% en obesos

35% en delgados

Esteatohepatitis: 18,5% en obesos

2,3% en delgados


Por su estrecha relación con la obesidad, la EHGNA es hoy

la causa más frecuente de hepatopatía en occidente.

>1 billón de adultos con sobrepeso, 300 millones de obesos.

EHGNA es causa reconocida de cirrosis y de hepatocarcinoma.

El inicio del tratamiento en estadíos precoces puede revertir el daño

a nivel del parénquima hepático.




Diagnóstico


Pronóstico

Etiopatogenia

Presenta iguales características que la lesión generada por el

alcohol en personas que no consumen una cantidad

significativa de alcohol.

Menos de 20 g OH/d en hombres

Menos de 10g OH/d en mujeres

Situaciones favorecedoras:

Sindrome metabólico

Pérdida rápida de peso (intencional; desnutrición tipo kwashiorkor)

NPT

Enfermedades gastrointestinales (Bypass Yeyunoileal; SIC; EC; EII)

Metabolopatías (Hipo/abetalipoproteinemia, tirosinemia, galactosemia, Enf. Wilson)

Fármacos (Amiodarona, estrogenos, corticoides, tetraciclina, tamoxifeno, nifedipina)

Misceláneas (Hígado graso del embarazo, diverticulosis yeyunal con SCB)

Etiopatogenia

OBESIDAD

Por qué la asociación con EHGNA?

Etiopatogenia

Obesidad

Resistencia a la Insulina:

Insulina favorece el ingreso de glucosa a las células, estimula la síntesis de

glucógeno e inhibe la gluconeogenesis (músculo esq. e hígado)

Cuando hay Resistencia periférica a la Insulina, la glucosa se

redistribuye hacia el hígado y es utilizada por el hígado como sustrato

de lipogénesis (TG)

Etiopatogenia

Obesidad

Tejido adiposo visceral:

1) Gran capacidad de almacenamiento energético bajo forma de lípidos

2) Rápida metabolización a Acidos Grasos Libres, termogénesis efectiva

3) Organo secretor de hormonas endócrinas y parácrinas ( Adipoquinas )

en estrecha relación con respuestas metabólicas e inmunes.

Etiopatogenia

Obesidad

Acidos grasos libres en el hígado:

En exceso son TÓXICOS y activan vías intracelulares de muerte apoptótica

c-JunN-terminal quinasa (JNK)

Bim

Bax

Catepsina A microsomal

LIPOAPOPTOSIS e injuria

Etiopatogenia

Etiopatogenia

Obesidad

Disbalance de Adipoquinas: leptina (-)

adiponectina (+)

TNF alfa (-)

ILQ (-)

factor de crecimiento endotelial (-)

resistina (-)

El exceso de Tej. Adiposo promueve un

Estado Proinflamatorio Crónico

Obesidad e Hígado grasoEtiopatogenia

1) Aumenta el ingreso de ácidos libres al

hepatocito, saturandose los sistemas de betaoxidación mitocondrial.

Acumulación de ácidos grasos libres y triglicéridos.

(Esteatosis simple)

2) Oxidación microsomal y betaoxidación peroxisomal, efecto adicional de stress oxidativo con liberación de CQ proinflamatorias, TNF,

reclutamiento de PMN y activación de células estrelladas.

(Esteatohepatitis Necrosis Fibrosis Cirrosis)

Teoría del Doble Impacto Etiopatogenia



Etiopatogenia

Diagnóstico


Pronóstico

Diagnóstico

Pasos Diagnósticos:

Síntomas y signos según etapa de la enf.

Alteraciones en el hepatograma

Imagen hepática de esteatosis

Exclusión exhaustiva del consumo OH

Exclusión de otras causas de hepatopatía

Biopsia hepática ?

Síntomas y signos

Asintomáticos (70%)

Sobrepeso /obesidad / >grasa visceral (CC>90cm hombres, >80cm mujeres)

Dolor o pesadez en HD o epigastrio

Hepatomegalia

Hepatopatía compensada con elementos de insuf. hepatocítica

crónica

Hepatopatía descompensada: ascitis, hemorragia digestiva,

encefalopatía, etc.

Diagnóstico

Diagnóstico

Alteraciones de laboratorio

Aumento de enzimas hepáticas de necrosis y/o de colestasis.

Hiperglicemia

Hipertrigliceridemia

Parámetros de función hepática alterada en las etapas avanzadas.

Diagnóstico

Hallazgos ecográficos

Aumento de la ecogenicidad del paréquima hepático por depósito graso.

No permite distinguir esteatosis de estatohepatitis.

Alteración del tamaño, forma, borde del hígado. Nodularidad. Elementos indirectos de HTP evocadores de una cirrosis.

Exclusión de OH y otras causas

Excluir ingesta OH > 20 g/d.

Encuesta detallada a paciente y entorno.

Virus VHB, VHC.

Autoinmunidad.

Fármacos.

Hepatotóxicos.

Alteraciones congénitas del metabolismo hepático (galactosemia, E.W., etc)

Diagnóstico

Diagnóstico

Biopsia hepática?

Permite confirmar la fase de la hepatopatía: esteatosis; elementos de esteatohepatitis (balonamiento de hepatocitos, cuerpos de M., actividad inflamatoria); fibrosis; cirrosis.

Estadificar la patología lo cual tiene valor pronóstico (estadios avanzados con laboratorio normal)

Excluye otras etiologías.

Diagnóstico de presunción sencillo.

Riesgos de la punción (pacientes asintomáticos)

Mayor riesgo de progresión a fibrosis

>45 a

IMC >28

Hipertrigliceridemia

Diabetes tipo II

Enzimas de necrosis >2VN

> 2 factores se indica la biopsia

Diagnóstico

Métodos no invasivos para detección de fibrosis/cirrosis

Fibroscan, transductor de imágen

Fibrotest (NASHtest), índices analíticos

Efectivos en etapas precoces o avanzadas



Etiopatogenia

Diagnóstico


Pronóstico


Tratar factores etiológicos asociados:

Obesidad

Dislipemia

Diabetes

HTA

Evitar cofactores:

OH

Virales

Hepatotóxicos

Tratamiento no farmacológico

Descenso de peso. Objetivo inicial descender un 10% del peso

basal, en forma paulatina a razón de 1 kilo por semana.

Dieta hipocalórica. Pobre en ácidos grasos saturados y en

carbohidratos. Rica en fibras.

Disminuir la resistencia a la insulina. Caminatas mínimo de

30 min 3/semana.

Adherencia. Seguimiento clínico y paraclínico. Fundamental

lograr una buena relación paciente-médico-nutricionista.


Tratamiento no farmacológico

Mejora el laboratorio y la esteatosis, pero no

hay estudios que demuestren mejoría en

la histología cuando hay esteatohepatitis.


Tratamiento farmacológico

Hipoglicemiantes: Metformina

Troglitazona,Pioglitazona

Mejoran la bioquímica e histología

Hipolipemiantes: Clofibratos

Atorvastatina

Mejoran la bioquímica pero no la histología

Antioxidantes: Vitamina E, no hay estudios realizados


Otros tratamientos farmacológicos

• Orlistat- inhibidor de la lipasa, disminuye absorción y aumenta la excreción de grasas.

• Probucol- hipolipemiante de efecto antioxidante.

• Losartan- inhibidor de la angiotensina II con propiedades antifibróticas,

mejoraría la resistencia insulínica.

• Pentoxifilina- inhibidor de producción de TNF.

Hacen falta más estudios que demuestren su eficacia


Tratamiento quirúrgico

Cirugía bariátrica- Bypass o cinturón gástrico.

Se ha demostrado la mejoría en parámetros bioquímicos

e histológicos de esteatohepatitis y fibrosis.




Etiopatogenia

Diagnóstico


Pronóstico

Pronóstico

Sobrevida de la esteatohepatitis a 5 estimada en 67%

a 10 años en 9% (comorbilidades)

Progresión de esteatohepatitis a fibrosis en 5 años ronda el 25%. Curso más benigno para la esteatosis.

Complicaciones severas de la HTPortal con y sin cirrosis.

Riesgo incrementado de HCC aún antes del desarrollo de cirrosis.

Pronóstico

América del Sur

Sobrepeso en 2005: 55%

proyección en 2015: 70-75%

Obesidad en 2005: 25%

proyección en 2015: 35-40%

Diabetes en 2000: 13,3%

proyección al 2030: 33%

Pronóstico

Referencias

Wree A., Kahraman A., Gerken G. Obesity Affects the Liver – The Link between Adipocytes and Hepatocytes.Digestion 1;83:124–133

Sammuel V., Petersen K., Shulman G. Lipid-induced insulin resistance: unravelling the mechanism. Lancet 2010 June 26; 375(9733): 2267–2277.

Basaranoglu, Kayacetin,Yilmaz, Kayacetin, Tarcin, Sonsuz. Understanding mechanisms of the pathogenesis of

nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2010 May 14; 16(18): 2223-2226.

Brent A. Neuschwander-Tetri and Stephen H. Caldwell. Nonalcoholic Steatohepatitis: Summary of an AASLD Single Topic Conference. Hepatology, 2003;1202-1219.

Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Ott BJ. Nonalcoholic steatohepatitis. Mayo Clinic Proc 80;55:434-438.

Dixon JB, O’Brien PE, Bhatal PS. A wider view on diagnostic criteria of nonalcoholic steatohepatitis (reply). Gastroenterology 2002;122:841-842.

Dixon JB, Bhathal PS, O’Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese. Gastroenterology 2001;121:91-100.

Rashid M, Roberts EA. Nonalcoholic steatohepatitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:48-53.

Manton ND, Lipsett J, Moore DJ, Davidson GP, Bourne AJ, Couper RT. Non-alcoholic steatohepatitis in children and adolescents. Med J Aust 2000;173:476-479.

Muchas gracias

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