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Caracterización del soporte de alimentación parenteral en hospitales regionales de la República de Guatemala. Mayo-agosto 2013.
CAMPUS CENTRAL
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013
ANGELA ADRIANA GRAVE RAMOS
CARNET13046-06
TESIS DE GRADO
LICENCIATURA EN NUTRICIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
CIENCIAS DE LA SALUD
TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE
Caracterización del soporte de alimentación parenteral en hospitales regionales de la República de Guatemala. Mayo-agosto 2013.
EL TÍTULO DE NUTRICIONISTA EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADA
PREVIO A CONFERÍRSELE
GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013
CAMPUS CENTRAL
ANGELA ADRIANA GRAVE RAMOS
POR
TESIS DE GRADO
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN NUTRICIÓN
DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.
DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO
DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J.
LIC. ARIEL RIVERA IRÍAS
LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA
SECRETARIA GENERAL:
VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:
VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:
VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:
P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.
VICERRECTORA ACADÉMICA:
RECTOR:
AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ
VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO
SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARÍN
DIRECTORA DE CARRERA: MGTR. MARIA GENOVEVA NÚÑEZ SARAVIA DE CALDERÓN
TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN
NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN
LIC. TANIA EMILIA REYES RIVAS
MGTR. MARIA GENOVEVA NUÑEZ SARAVIA DE CALDERON
LIC. CINTHYA CAROLINA PINETTA MAGARIN
LIC. EMMA ELIZABETH MARCUCCI ARCINIEGA
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Dedicatoria
Al creador de todas las cosas, el que me ha dado fortaleza para continuar
cuando a punto de caer he estado; por ello, con toda la humildad que de mi
corazón puede emanar, dedico primeramente mi trabajo a Dios.
De igual forma, dedico esta tesis a mis padres que ha sabido formarme con
buenos sentimientos, hábitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante
en los momentos más difíciles.
A mi familia en general, porque me han brindado su apoyo incondicional y por
compartir conmigo buenos y malos momento.
A mi asesora gracias a su apoyo, y conocimientos hicieron de esta
experiencia una de las mas especiales.
Índice I. Introducción ......................................................................................................................... 7
II. Planteamiento del problema ............................................................................................. 9
III. Marco Teórico ............................................................................................................... 10
a) Alimentación parenteral, definición: ........................................................................... 10
a.1) Nutrición parenteral central ...................................................................................... 10
a.2) Nutrición parenteral periférica ................................................................................. 10
b) Indicaciones de la alimentación parenteral .............................................................. 11
b.1) Intervenciones quirúrgicas ....................................................................................... 11
b.2) Patologías digestivas congénitas o adquiridas ...................................................... 11
b.3) Disminución de la superficie de absorción intestinal ............................................ 12
b.4) Afectación extensa de la pared intestinal ............................................................... 12
b.5) Alteración de la motilidad intestinal ......................................................................... 12
b.6) Fístulas intestinales .................................................................................................. 12
c) Objetivos de la alimentación parenteral .................................................................... 12
d) Contraindicaciones de la nutrición Parenteral ......................................................... 13
e) Complicaciones: ........................................................................................................... 13
e.1.1) Mecánicas ............................................................................................................... 13
e.1.2) Infecciosas ............................................................................................................. 13
e.1.3) Trombóticas ............................................................................................................. 14
e.2.) Metabólicas .............................................................................................................. 14
f) Componentes de la fórmula de alimentación Parenteral ....................................... 16
f.1) Calorías proteicas ...................................................................................................... 16
f.2) Calorías no proteicas ................................................................................................. 18
f.3) Lípidos .......................................................................................................................... 19
f.4) Requerimientos de agua ........................................................................................... 20
f.5) Requerimientos de electrólitos ................................................................................ 20
f.5) Requerimientos de micronutrientes ......................................................................... 21
f.6) Vitaminas ....................................................................................................................... 21
g) Calculo del requerimiento energético en NP ............................................................ 22
h) Monitorización del paciente con alimentación parenteral ...................................... 22
i) Garantía de calidad en la elaboración de mezclas de nutrición Parenteral ........ 23
j) Sistema de garantía de calidad .................................................................................. 24
k) Prevención de la contaminación de mezclas de alimentación parenteral ........... 25
l) Control de la liberación de nutrición parenteral ....................................................... 25
l.2.1) Vestuario .................................................................................................................... 27
m) Niveles de atención en salud pública en Guatemala .......................................... 27
m.1.1.2) Tercer nivel de atención ....................................................................................... 29
IV. Antecedentes ................................................................................................................ 34
V. Objetivos ............................................................................................................................ 38
VI. Justificación ................................................................................................................... 39
VII. Diseño de la investigación .......................................................................................... 40
a) Tipo de estudio. ............................................................................................................ 40
b) Sujeto de estudio .......................................................................................................... 40
c) Unidad de análisis ........................................................................................................ 40
c.1 Hospitales regionales de la república de Guatemala ............................................. 40
d) Contextualización geográfica y temporal .................................................................. 40
e) Definición de variables ................................................................................................. 41
VIII. Métodos y procedimientos .......................................................................................... 45
a) Selección de los sujetos de estudio: ......................................................................... 45
b.2.) Validación de los instrumentos de recolección de datos .................................. 46
c) Métodos utilizados para la recolección de datos ..................................................... 47
IX. Procesamiento y análisis de datos ............................................................................ 49
a) Procesamiento .............................................................................................................. 49
b) Análisis de datos ........................................................................................................... 49
X. Resultados ......................................................................................................................... 50
XI. Discusión de resultados .............................................................................................. 68
XII. Conclusiones ................................................................................................................. 72
XIII. Recomendaciones ........................................................................................................ 73
XIV. Bibliografía ..................................................................................................................... 74
XV. Anexos ........................................................................................................................... 78
Resumen
Antecedentes: La vía parenteral como alternativa para la reposición de fluidos y
posteriormente la infusión de nutrientes para el mantenimiento de un adecuado
estado nutricional, comenzó a utilizarse después de que William Harvey afirmó
durante una conferencia en España, en 1628, que las arterias y las venas
concurren para formar un cauce único y continuo. En 1658, sir Christopher
Wren mencionó que era posible introducir cualquier líquido en una corriente
sanguínea. En 1664, Casper Scotus administró vino (alcohol etílico) por vía
intravenosa y un año más tarde Wren lo hizo con alcohol. Wilmore, en 1968, y
Daily y col., en 1970, diseñaron los procedimientos para la administración de
nutrientes con ayuda de sistemas venosos de alto flujo. Objetivo: Determinar
los lineamientos y parámetros dentro de los cuales se brinda el soporte de
alimentación parenteral en diferentes hospitales regionales de la República de
Guatemala. Diseño: Descriptivo transversal observacional (condiciones
físicas). Lugar: Hospitales regionales de la República de Guatemala.
Materiales y Métodos: La información se obtuvo por medio de la aplicación de
los formularios diseñados al personal del equipo que participo en el proceso
de prescripción de la nutrición parenteral, así también por medio de
observación se verifico el equipo y material con que cuentan para este soporte.
Resultados: En él estudió se incluyeron, seis instituciones que cumplieron con
el requisito de que se brindara soporte alimentación parenteral a los pacientes
y que las formulaciones fueran preparadas en el mismo hospital. En relación a
los participantes en el proceso de la prescripción de la nutrición parenteral y la
responsabilidad en él, se determino que en algunas instituciones no cumplen
con lo establecido por directrices internacionales. Conclusiones: De los nueve
hospitales regionales que prestan servicios de salud en la república de
Guatemala, únicamente seis brindan soporte nutricional parenteral, también se
determinó que solo un hospital regional presta el soporte nutricional parenteral
dentro del marco de equipo multidisciplinario, aunque en todos los que
participaron en este estudio laboran profesionales de todas las áreas
involucradas en el proceso.
7
I. Introducción
La vía parenteral como alternativa para la reposición de fluidos y
posteriormente la infusión de nutrientes para el mantenimiento de un adecuado
estado nutricional, comenzó a utilizarse después de que William Harvey afirmó
durante una conferencia en España, en 1628 (19), que las arterias y las venas
concurren para formar un cauce único y continuo. En 1939, Elman y Weiner
describieron la administración de una solución de hidrolizado de caseína a
través de una punción venosa. (2) En 1658, sir Christopher Wren mencionó que
era posible introducir cualquier líquido en una corriente sanguínea. Robert
Boyle, en 1659, inyectó opio en las venas de un perro. En 1664, Casper Scotus
administró vino (alcohol etílico) por vía intravenosa y un año más tarde Wren lo
hizo con alcohol. Wilmore, en 1968, y Daily y col., en 1970 (2), diseñaron los
procedimientos para la administración de nutrientes con ayuda de sistemas
venosos de alto flujo. Esta estrategia prevenía las trombosis y la esclerosis que
impedían a los clínicos inyectar soluciones de hidrolizados de caseína en las
venas periféricas. (4) En 1968 se ofreció por primera vez nutrición parenteral.
(2) Estos avances fueron graduales y plantearon la necesidad diseñar
estrategias para el abordaje de los pacientes y se determino evaluar el estado
nutricional de los pacientes hospitalizados, demostraba que la nutrición influía
de manera positiva en su recuperación.
Hoy en día la alimentación parenteral es una técnica avanzada en el campo de
la Nutrición clínica, ya que permite mantener un estado nutricional adecuado en
pacientes en donde la administración de alimentos por vía oral no está
indicada. Esto se logra con una correcta combinación de nutrientes tales como
aminoácidos, dextrosas, lípidos, electrólitos, vitaminas y elementos traza en
concentraciones que permitan obtener un balance positivo y que contribuyan a
la salud nutricional del paciente.
En la presente investigación se pretenden identificar los criterios de diferentes
hospitales, que brindan un soporte nutricional parenteral, las condiciones reales
en las que se prepara, administra y su concordancia con las directrices
internacionales.
8
El estudio será prospectivo observacional, se aplicaran encuestas al personal
que labora en el hospital y un instrumento guía para la observación de las
condiciones físicas de las áreas de preparación del soporte, de igual forma se
determinaran las herramientas que emplean para realizar la evaluación
nutricional, los recursos con que se cuenta para la preparación de la
alimentación parenteral y la monitorización de los pacientes.
Será de utilidad para realizar una caracterización de la nutrición parenteral en
los hospitales regionales de la república de Guatemala determinando si
cuentan con un soporte especializado para la atención nutricional, los riesgos
así como los beneficios potenciales para el paciente que recibe esta terapia.
9
II. Planteamiento del problema
En las últimas décadas, el soporte nutricional se encuentra en un lugar
prioritario dentro de las medidas que han permitido una mayor sobrevida y
mejoría de la calidad de vida en pacientes. La técnica de la alimentación
parenteral requiere de un equipo multidisciplinario, conformado entre otros
profesionales por médicos especialistas, farmacéuticos, licenciados (as) en
nutrición y personal de enfermería, para que el paciente reciba una atención
adecuada y de calidad. Dentro de este equipo es importante resaltar el rol
que el profesional en el área de nutrición desempeña, ya que tiene a su cargo
el manejo nutricional (evaluación antropométrica, cálculo de la alimentación
parenteral, evaluación de la tolerancia y seguimiento del paciente). A la
fecha no se cuenta con información sobre cómo se aplica esta técnica de
soporte nutricional en algunos hospitales, principalmente del interior de la
República de Guatemala. Es necesario determinar si cuenta con documentos
escritos que contengan información valiosa para esta intervención nutricional
que especifique las indicaciones, contraindicaciones, controles y seguimiento
que se les deben de dar a los pacientes que requieren de este soporte
nutricional, que indique como son los procedimientos en distintos lugares, las
líneas de responsabilidad entre otros aspectos, razón por el cual es importante
conocer que directrices se utilizan en los hospitales para el manejo de la
alimentación parenteral y que al final se pueda responder a la siguiente
interrogante:
¿Cuáles son los lineamientos y las condiciones en las que se realiza el soporte
de alimentación parenteral en diferentes hospitales regionales de la República
de Guatemala?
10
III. Marco Teórico
a) Alimentación parenteral, definición:
La Nutrición Parenteral es una solución o emulsión, estéril y apirógena,
compuesta básicamente por carbohidratos, aminoácidos, lípidos, vitaminas y
minerales, acondicionada en bolsas de plástico estériles. Están destinadas a la
administración intravenosa en pacientes desnutridos o no, en régimen
hospitalario o, ambulatorio o con internación domiciliaria; Con el objetivo de
lograr la síntesis o mantenimiento de los tejidos, órganos o sistemas. La terapia
nutricional parenteral es una práctica utilizada para alimentar a una persona por
vía intravenosa, cuando no es posible la alimentación a través del tracto
gastrointestinal (ver figura 1). Esto ocurre cuando el sistema digestivo de un
paciente no puede absorber los nutrientes debido diversas patologías. (13)
a.1) Nutrición parenteral central: A menudo se le denomina “nutrición
parenteral total” Su contenido de glucosa y emulsión lipídica es alta; en
combinación con aminoácidos y electrólitos, origina una fórmula
hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L) que debe infundirse en una vena de
gran calibre, generalmente la cava superior. Esta modalidad proporciona
nutrición completa en un volumen de líquidos razonable, y puede estar
concentrada para cubrir los requerimientos de calorías y proteínas de los
pacientes que necesitan restricción de líquidos.
a.2) Nutrición parenteral periférica: Aporta nutrientes de muy baja
osmolaridad (< 600mOsm/L) (1,7) como suplemento venoso periférico o
en enfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo durante un corto
periodo (dos semanas, aproximadamente), debido a su tolerancia limitada y
la existencia de pocas venas periféricas funcionales.
11
Figura 1. Administración de nutrición parenteral
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 14, Núm. 1, enero-marzo, 2009. (2)
Tubo gastrointestinal funcional
No
Si
Administración de nutrición
parenteral por corto tiempo
Administración de nutrición
parenteral por largo tiempo
Dieta enteral
b) Indicaciones de la alimentación parenteral
Sánchez, C. 2004. (25) Refiere que la indicación principal para brindar
alimentación parenteral es la necesidad de suministrar los requerimientos
nutricionales en quienes se les imposibilita la utilización del tracto
gastrointestinal o bien cuando la terapia nutricional enteral (TNE) no logra
cubrir las demandas nutricionales del paciente.
Jiménez, M. 2005. (22) Menciona que en las siguientes situaciones clínicas se
emplea la alimentación parenteral:
b.1) Intervenciones quirúrgicas: como resección masiva del intestino
[>90%], yeyunostomía terminal, peritonitis infecciosa, fístulas entero
cutáneas, desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o
tratamientos médicos intensivos y pacientes con cirugía mayor.
b.2) Patologías digestivas congénitas o adquiridas: como atresia intestinal,
hernia diafragmática pseudo obstrucción intestinal, pacientes que requieren
reposo intestinal después de enfermedades gastrointestinales como colitis
ulcerativa, enteritis tuberculosa y enterocolitis infecciosa o parasitaria.
12
b.3) Disminución de la superficie de absorción intestinal: el denominado
síndrome de intestino corto (SIC). Es la causa más frecuente de fallo
intestinal tanto en adultos como en niños. Generalmente aquellos pacientes
adultos con menos de 50 cm de intestino delgado (con colon), o menos de 1
metro de intestino delgado (sin colon) serán subsidiarios de NPD. La causa
principal del SIC en adultos jóvenes es la resección intestinal por
enfermedad de Crohn, y en adultos mayores la resección por isquemia
mesentérica, enteritis rádica, tumores y traumatismos. En los niños suele
deberse a resecciones (por enterocolitis necrotizante, vólvulo intestinal) o a
malformaciones congénitas (atresia intestinal, gastrosquisis).
b.4) Afectación extensa de la pared intestinal: que dificulta la digestión y
absorción de nutrientes. Puede deberse a enfermedad de Crohn, enteritis
radica, amiloidosis, etc. En los niños se incluirían aquí aquellas
enfermedades del enterocito que producen diarrea secretora intratable,
dentro de las cuales estarían las enfermedades por inclusión de los micros
vellosidades y las enteritis autoinmunes.
b.5) Alteración de la motilidad intestinal: dentro de la cual se incluyen la
pseudobstrucción intestinal crónica idiopática, miopatía visceral, neuropatía
visceral, agangliosis intestinal total y algunas formas de enfermedades de la
cadena respiratoria mitocondrial que afectan al intestino (síndrome de
MINGIE, o encefalomiopatía mitocondrial neurogastrointestinal).
b.6) Fístulas intestinales: generalmente de intestino proximal, o varias
fístulas que obligan a la administración de NPT. Pueden deberse a
enfermedad de Crohn, cáncer, postquirúrgicas y enteritis radica, entre otras.
c) Objetivos de la alimentación parenteral:
Bisscot, S y Bunout, D. (23) Mencionan que los objetivos principales de la
administración de alimentación parenteral son los siguientes:
c.1) Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.
c.2) Promover la respuesta favorable a la terapia.
13
c.3) Reducir la incidencia de complicaciones.
d) Contraindicaciones de la nutrición Parenteral:
Robles, J. 1,996 (24). Indica que son contraindicaciones para el uso de la
alimentación parenteral:
d.1) Cuando el aparato digestivo es funcional.
d.2) Cuando el apoyo nutricional no es deseado por el paciente.
d.3) Cuando paciente no mejorará con el apoyo nutricional.
d.4) Si los riesgos de la alimentación parenteral exceden a los beneficios.
e) Complicaciones:
Son muchas las complicaciones que se vinculan con la nutrición parenteral, y
pueden ser mecánicas, trombóticas, infecciosas y metabólicas; las más
importantes se comentan a continuación. (14,15)
e.1.1) Mecánicas: Por lo general se derivan de la cateterización venosa;
la más frecuente es la punción arterial, que puede ser sumamente grave
cuando hay diátesis hemorrágica. En las punciones subclavias se puede
generar neumotórax, que requiere toracotomía con sello de agua para su
drenaje. Otras complicaciones menos comunes son: hematomas, punción
del conducto torácico, enfisema subcutáneo, embolias aéreas y embolias
pulmonares; también es posible lesionar el plexo braquial o el simpático
cervical, o que provoca síndrome de Horner.
e.1.2) Infecciosas: Son frecuentes y pueden deberse a la contaminación
de la zona de entrada del catéter o de las soluciones administradas, así
como a los cambios de líneas. Los gérmenes más comunes son: S. aureus,
S. epidermidis, S. fecalis, E. coli y los hongos. Casanueva, E. (2001).
Señala que la sepsis, generada por la nutrición intravenosa es una
complicación temible y que puede llegar a poner en peligro la vida del
paciente. La sepsis se manifiesta como bacteriemia y puede provocar
migración de gérmenes hacia sitios anatómicos diversos, con diferentes
grados de gravedad, endocarditis, osteomielitis, y endoftalmitis, entre otros.
Sánchez, C. Casanueva, E. (2001-2004). Indican que los individuos muy
14
enfermos y desnutridos son presa fácil dada su condición de
inmunosupresión, por lo que los métodos de preparación y manejo de la
alimentación deben estar bien estructurados y observarse de manera estricta
a fin de poder ofrecer este recurso con seguridad. Así por ejemplo, los
líquidos nutritivos como las soluciones de aminoácidos, glucosa, deben
manipularse en una campana de flujo laminar. En los pacientes con
quemaduras es más frecuente la contaminación y es por ello que se ha
recomendado, al igual que en pacientes en estado crítico, la sustitución
periódica del catéter cada siete días, 15 o 30 días en forma profiláctica,
aunque esta acción no sea aceptada universalmente. Otra medida
preventiva reportada en estos casos ha sido el uso periódico de antibióticos,
antimicóticos y de estreptonornasa o de heparina en infusión continua.
e.1.3) Trombóticas: El mecanismo es fundamentalmente de tipo irritativo y
tiene relación con el catéter utilizado.
e.2.) Metabólicas: (15,20)
e.2.1) Hiperglucemia: La intolerancia a la glucosa ocurre más en la
nutrición parenteral. Puede minimizarse proporcionando menos calorías no
proteicas en forma de glucosa y más en forma de lípidos. La hiperglucemia
persistente requiere la adición de insulina a las soluciones de nutrición
parenteral total.
e.2.2) Hipoglucemia: Se presenta hipoglicemia, en especial en los primeros
días. Generalmente es secundaria a suspensión brusca de la infusión de
glucosa o sobredosificación de insulina.
e.2.3) Hiperkalemia: Se presenta en pacientes cuando el aporte de potasio
en la alimentación parenteral es excesivo, ó debido a insuficiencia renal que
se desarrolla durante la administración de esta fórmula. Se puede prevenir
con disminuir el aporte de potasio juntamente con monitoreo diario hasta
estabilizar estos niveles.
15
e.2.4) Hipokalemia: Se produce por inadecuado aporte de potasio o por
aumento de las pérdidas y en casos de gran anabolismo. Se trata al
aumentar el aporte de potasio.
e.2.5) Hipercalcemia: Se produce por un aporte excesivo de calcio y se
trata al adecuar la dosis según las necesidades del paciente.
e.2.6) Hipocalcemia: Es secundaria a un bajo aporte o a hiperfosfemia.
Se trata al aumentar el aporte de calcio y se regula la fosfemia.
e.2.7) Hipermagnesemia: Se presenta generalmente en pacientes con in-
suficiencia renal, por lo que debe disminuirse su aporte.
e.2.8) Hipomagnesemia: Se observa en pacientes muy anabólicos y se
trata al aumentar la dosis.
e.2.9) Deficiencias vitamínicas: Rara vez se detectan las deficiencias
vitamínicas.
e.2.10) Alteraciones en minerales trazas: El más problemático de estos
elementos es el zinc. Su deficiencia lleva a alteraciones en la inmunidad
celular. Estas complicaciones se pueden evitar en su mayoría mediante un
aporte juicioso de nutrientes y electrólitos y mediante un control de
laboratorio regular. Clínicamente se observa en situaciones de deficiencia
una dermitis periorificial y acné. Se debe ser cuidadoso con el balance de
zinc en pacientes con pérdidas digestivas aumentadas. La deficiencia de
cobre lleva a anemias micro citicas que no responden a la administración de
fierro, generalmente acompañadas de leucopenia. Por el contrario se puede
producir acumulación de cobre en condiciones de colestasis por lo que debe
restringirse el aporte en estos pacientes. Rara vez se hace descrito las
deficiencias de selenio o manganeso.
16
e.2.11) Retención nitrogenada: Se presenta en pacientes con
insuficiencia renal o por aporte excesivo de proteínas.
f) Componentes de la fórmula de alimentación Parenteral
Las necesidades energéticas diarias deben satisfacerse mediante calorías
derivadas de hidratos de carbono y lípidos (calorías no proteicas), y el aporte
proteico debe ser suficiente para mantener las reservas de proteínas
enzimáticas y estructurales. Los preparados para alimentación parenteral son
aminoácidos sintéticos, levorotatorios, que replican el ánimo grama sérico
normal específico para cada edad, pueden estar adicionados o no con
electrolitos.(21, 27)
f.1) Calorías proteicas
f.1.1) Proteínas: Las proteínas son moléculas formadas por aminoácidos
(AA) que tienen un grupo amino (NH2) y un grupo carboxilo (COOH) unidos
al mismo carbono (el carbono alfa). Las proteínas tienen 4 kcal/g en el curso
del metabolismo humano. Existen aproximadamente 300 aminoácidos en la
naturaleza, pero sólo 20 de ellos se utilizan para sintetizar proteínas. Los
aminoácidos se dividen en esenciales (deben consumirse en la dieta porque
el organismo no puede sintetizarlos) y no esenciales (el organismo los
sintetiza). El aporte proteico debe igualar el índice del catabolismo proteico
en el paciente, y puede calcularse usando las predicciones generalizadas
para sujetos en situación normal y en hipercatabolismo.(1) El aporte proteico
normal va de 0.8 a 1 g/kg, de 1.0 a 1.5 g/kg en depleción o estrés moderado,
y de 1.2 a 2 g/kg en el hipercatabolismo; es muy raro tener que proporcionar
más de 2 g/kg.(6) El aporte proteico para los pacientes con hipercatabolismo
está limitado por la imposibilidad de determinar el grado del catabolismo
proteico.
f.1.2) Soluciones de aminoácidos: Hay diversas soluciones disponibles
para cuadros clínicos específicos. Las más utilizadas contienen,
aproximadamente, 50% de aminoácidos esenciales y 50% de no esenciales y
semiesenciales. El nitrógeno de los aminoácidos esenciales se recicla
17
parcialmente para la producción de no esenciales, de modo que el metabolismo
de los primeros induce una menor elevación de la concentración sanguínea del
nitrógeno ureico que la de los no esenciales.
f.1.2.) Glutamina: Es un aminoácido esencial en situaciones de estrés
metabólico. Algunos estudios sugieren que al administrarlo desciende la
incidencia de complicaciones infecciosas; sin embargo, no se conocen
claramente los mecanismos por los cuales mejora la función inmunológica.
Tiene efectos musculares, intestinales (proliferación de células de la
mucosa, disminución de la permeabilidad de la mucosa), pulmonares
(nutriente específico para el neumocito) e inmunológicos (estimula la función
inmunológica). También nutre al riñón, donde se convierte en arginina vía
citrulina. Ha generado buenos resultados en pacientes posoperados, en los
que tienen intestino corto, en los trasplantados de médula ósea y en los
enfermos críticos. Se ha referido que mejora el equilibrio nitrogenado,
previene la atrofia, de la mucosa intestinal y la alteración de la
permeabilidad, y que disminuye las complicaciones infecciosas, el tiempo de
hospitalización y la mortalidad. La dosis recomendada es de 20 a 30 g/día o
de 20 a 30% de las calorías proteicas o más de 0.2 g/kg/día.(17) Su
administración enteral se ha realizado conjuntamente con otros nutrientes o
añadiéndola a la dieta en cantidades al azar y en diversas presentaciones
galénicas. (18) En la actualidad es difícil encontrar glutamina libre como
preparación galénica, por lo que se usan diversas alternativas.
f.1.3) Arginina Este aminoácido ha despertado un extraordinario interés
debido a su efecto en los traumatismos, ya que estimula la respuesta
inmunitaria y la cicatrización de las heridas. No obstante, se están
comercializando soluciones con cargas superiores a las recomendadas. Se
considera que una dosis es alta cuando excede 20 g/día. (19) Su acción
como factor acelerador en la cicatrización de heridas y mediador de
liberación de insulina, catecolaminas y somatostatina, así como su eficacia
en la expoliación nitrogenada son bien conocidas; pero tiene una faceta más:
se forma óxido nítrico en el curso de su metabolismo en diferentes tipos de
18
células como el endotelio vascular, células nerviosas y leucocitos. El óxido
nítrico (NO) generado a partir de la arginina tiene efectos tan importantes
como la inhibición de la agregación plaquetaria, la regulación de la
termogénesis, una clara acción vasodilatadora, citotóxica y citostática para
diversos gérmenes y células tumorales, sin olvidar su papel en la sepsis y el
choque séptico.
f.2) Calorías no proteicas
f.2.1) Carbohidratos La glucosa continúa siendo el principal sustrato
calórico en el paciente en general o grave,(7) aun cuando en algunas
situaciones de estrés la fuente energética sea mixta (hidratos de carbono y
grasa).(20) Los hidratos de carbono aportan 50 a 70% de las calorías no
proteicas en el metabolismo.(1) El cuerpo humano cuenta con reservas
limitadas de hidratos de carbono para asegurar el funcionamiento adecuado
del sistema nervioso central, los leucocitos, los eritrocitos y la médula renal,
que dependen de la glucosa como principal fuente de combustible; sin
embargo, en exceso pueden ser perjudiciales,(9) ya que estimulan la
liberación de insulina, y ésta inhibe la movilización de ácidos grasos libres
desde el tejido adiposo. La grasa del tejido adiposo es la principal fuente de
combustible endógeno en los adultos sanos. El metabolismo de la glucosa
genera abundante CO2 con respecto al oxígeno consumido; por tanto, una
ingestión excesiva de hidratos de carbono puede inducir una producción
exagerada de CO2 que, a su vez, ocasiona hipercapnia en pacientes con
función pulmonar dañada; también, la ingestión desmedida de hidratos de
carbono conduce a la lipogénesis. Como la glucosa no es un combustible
metabólico potente, es necesario concentrar las soluciones glucosadas para
proporcionar calorías suficientes para satisfacer las necesidades diarias4
(ver cuadro 1). Cada gramo de glucosa aporta 3.4 kcal/g cuando es
disacarido; 3.6 kcal/g si es monosacarido y 4 kcal/g, .4,7 En la elaboración
de la fórmula es importante considerar que el índice máximo de dextrosa que
el cuerpo oxida es de 7 mg/kg/min (25 kcal/kg/día).(14) Su aporte está
limitado por la capacidad de metabolización del organismo, que es de 10 a
12 mg/kg real/min, y disminuye en los pacientes sépticos a 5 mg/kg/min.(7)
19
Debe ajustarse el aporte de glucosa mediante la administración de insulina,
para intentar que la glucemia sea inferior a 140 mg/dL.
Cuadro 1. Solución de glucosa intravenosa para adultos
Solución (%) Concentración
(g/L)
Rendimiento energético
(Kcal/L)
Osmolaridad
(mOsm/L)
5 50 170 253
10 100 340 505
20 200 680 1.010
50 500 1,7 2.525
70 700 2,38 3.530
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 14, Núm. 1, enero-marzo, 2009. (2)
f.3) Lípidos: Son los que proporcionan el mayor rendimiento energético de
los dos combustibles anteriores.1 Las reservas de lípidos en el tejido
adiposo representan la principal fuente de combustible endógeno en los
adultos sanos. (4) La mayor parte de los regímenes nutricionales usan
lípidos exógenos para cubrir alrededor de 30% de las necesidades
energéticas diarias; por tanto, son imprescindibles para evitar el déficit de
ácidos grasos esenciales. Debe aportarse al menos 2% de las calorías en
forma de ácido linoleico y 0.5% como ácido linolénico para mantener la
estructura de las membranas celulares y la función de éstas en la
modulación de las señales intracelulares. (21) Hay emulsiones lipídicas a 10
y a 20%; las primeras proporcionan, aproximadamente, 1 kcal/mL y las
segundas, 2 kcal/mL. (4) Deben representar 40 a 50% del aporte calórico no
proteico. La cantidad mínima debe ser de 1 g/kg/día, con el fin de evitar
déficit de ácidos grasos esenciales, pero no exceder 1.5 g/kg/día. Debe
suspenderse el aporte de lípidos si las concentraciones plasmáticas de
triglicéridos son superiores a 400 mg/dL. (1,7,9,21)
20
f.4) Requerimientos de agua: Las necesidades basales de agua de un
paciente adulto promedio oscilan entre 2,000 y 3,000 mL/día o 30 y 50
mL/kg/día o 1.2 a 1.5 mL por cada kilocaloría infundida.(1) Este volumen
cubre la diuresis, el líquido contenido en la materia fecal y las pérdidas no
sensibles.(22)
f.5) Requerimientos de electrólitos: La nutrición parenteral debe incluir
siempre el aporte de sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio, salvo que el
paciente tenga concentraciones plasmáticas elevadas o exceso de alguno
de ellos. (1) La forma y la cantidad de cada electrólito agregado se basan en
la situación metabólica, las pérdidas de líquidos no renales, la función renal,
el equilibrio de electrólitos y líquidos, el equilibrio ácido-base y la necesidad
de compensar el déficit ya existente. Para facilitar el suministro de los
electrólitos, se utiliza sodio y potasio en cloruro y acetato; el fosfato está
disponible como derivado del sodio o del potasio (en nuestro medio sólo
existe fosfato de potasio); el magnesio se suministra normalmente como
sulfato de magnesio; y el calcio está disponible como gluconato de calcio
(ver cuadro 2).
Cuadro 2. Requerimientos de electrolitos para adultos durante la nutrición
parenteral
Electrolitos Requerimientos diarios
(mEq)
sodio 50-15
Potasio 60-150
Fosforo 30-75
Calcio 4.6-21
Magnesio 8-35
Cloro 50-150
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 14, Núm. 1, enero-marzo, 2009. (2)
21
f.5) Requerimientos de micronutrientes
f.5.1) Oligoelementos: Un oligoelemento es una sustancia que se
encuentra en el organismo en cantidades inferiores a 50 ug por gramo de
tejido corporal. (4) Son siete los oligoelementos que se consideran
esenciales en los seres humanos junto con las dosis diarias de
mantenimiento recomendadas (ver cuadro 3).
Cuadro 3. Requerimiento de oligoelementos para adultos en la nutrición
parenteral
Oligoelemento Requerimiento (mg/día)
Hierro M10 F18
Cinc 15
Cobre 2-3
Cromo 0.05-0.2
Manganeso 2.5-5
Molibdeno 0.15-0-5
Selenio 0.05-0.2
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas Volumen 14, Núm. 1, enero-marzo, 2009. (2)
f.6) Vitaminas: Las vitaminas son primordiales para mantener las funciones
metabólicas, (1) la reproducción celular, la reparación tisular y la respuesta
inmunológica. La inclusión de vitaminas en la nutrición parenteral se basa
generalmente en las recomendaciones de la Asociación Médica Americana,
(1,23) aunque en ciertos pacientes gravemente enfermos, los requerimientos
son mayores debido al aumento de la utilización o de las pérdidas. (7)
Algunos padecimientos ocasionan agotamiento de los depósitos de ciertas
vitaminas; por ejemplo, la desnutrición provoca la deficiencia de vitamina A,
B6 y folatos; el alcoholismo, de B1, B2 y B6; las heridas, de ácido ascórbico;
la sepsis, de varias. Las necesidades de vitaminas liposolubles también
pueden aumentar por enfermedad aguda, infección, equilibrio nitrogenado
negativo, adhesión de las vitaminas al equipo de venoclisis y el uso de
lípidos como fuente de calorías; de tal manera que el aporte debe ser mayor,
ya que las manifestaciones clínicas o bioquímicas de las deficiencias
22
aparecen en forma relativamente rápida. (4) En la práctica, la administración
de una dosis diaria de un preparado multivitamínico comercial cubre los
requerimientos basales. Debe considerarse agregar una dosis de 5 a 10 mg
semanales de vitamina K o los necesarios de acuerdo con los valores de
protrombina, puesto que los multivitamínicos no la incluyen.
g) Calculo del requerimiento energético en NP
Sánchez, C. 2004. (25) Indica que el primer paso para iniciar un apoyo
nutricional adecuado es determinar las necesidades energéticas del paciente.
Los principales componentes del gasto energético diario son: metabolismo
basal (cantidad de energía que se gasta en reposo completo poco después de
despertar con ayuno previo durante 12 a 18 hrs, cerca de dos terceras partes
de este gasto constituye la energía necesaria para mantener las bombas de las
membranas celulares y la síntesis de proteínas en hígado, cerebro, corazón y
riñones; esto va a depender de la edad, el sexo y el tamaño corporal y se
correlaciona hasta cierto punto con el área de superficie corporal.
El cálculo de energía para la generalidad del paciente: Se utiliza la fórmula de
Harris & Benedict para calcular metabolismo basal, factores de actividad y
estrés, se propone utilizar las fórmulas de Ireton-Jone para el cálculo de
energía para pacientes con trauma que respiran espontáneamente o se
encuentran ventilados y para pacientes con quemaduras pueden utilizarse las
ecuaciones de U.S. Army I.S.R.
h) Monitorización del paciente con alimentación parenteral
Casanueva, E. 2001 (9). Señala que el paciente con alimentación parenteral
requiere de cuidados específicos dirigidos a prevenir las complicaciones o bien
a detectarlas y corregirlas cuando ocurran. El seguimiento diario consiste en
realizar balances de cada nutrimento con la finalidad de ajustar los aportes en
sustitución de los mecanismos neurofisiológicos automáticos que condicionan
la ingestión instintiva. Toda decisión de cambios en la técnica de alimentación
parenteral debe fundamentarse en una boleta de seguimiento del paciente.
Este documento debe contener tres aspectos:
23
h.1) Datos Generales: nombre del paciente, residencia, edad, fecha de
naci-miento, sufre de alguna enfermedad.
h.1.2) Evaluación clínica: presenta edema, presencia de manchas en la
piel, presión arterial, respiraciones por minuto.
h.1.3) Análisis de laboratorio: electrolitos, BUN, Proteínas totales. Los
análisis de laboratorio deben efectuarse cada 24 o 48 horas al momento de
iniciar la alimentación parenteral, para determinar los cambios que el
paciente genera metabólicamente.
i) Garantía de calidad en la elaboración de mezclas de nutrición Parenteral
Manipulación de la NP necesita de una infraestructura de áreas limpias;
entrenamiento específico del personal en los principios y prácticas de
manipulación aséptica; control y mantenimiento de calidad del aire y
conocimiento de los principios y técnicas de la esterilización y estabilidad de
soluciones. El establecimiento que prepara NP debe poseer un programa
formal de Gestión de Calidad, con el objetivo de establecer los mecanismos de
monitoreo, evaluación, corrección y mejora continua de las actividades y
procesos. El programa de Gestión de Calidad debe dar énfasis al
mantenimiento y mejora de los sistemas de calidad y de atención al paciente.
Además, el programa de garantía de calidad debe garantizar que se acompaña
una planificación que tiene el objetivo de corregir los problemas identificados
apropiadamente para certificar que las acciones correctivas serán efectuadas.
(11)
j.1) Control de calidad, garantía de calidad y gestión de calidad son
conceptos relacionados con la calidad en la industria y servicios, así como
en las farmacias que preparan mezclas para nutrición parenteral.
24
j.1.1) Gestión de calidad es el proceso de concebir, controlar y mejorar.
La gestión de calidad involucra la creación de los procesos y de los
productos/servicios, y el control de calidad.
j.1.2) Garantía de calidad comprende las acciones que se realizan para
la reducción de errores y defectos. Control de calidad abarca las acciones
relacionadas con la medición de la calidad, para diagnosticar si se están
respetando los requisitos y si se están cumpliendo los objetivos.
j) Sistema de garantía de calidad
El sistema de garantía de calidad tiene como objetivo asegurar que los
productos y servicios estén de acuerdo con los estándares de calidad exigidos,
incorporando as BPPNP (Buenas Prácticas de Preparación de Nutrición
Parenteral). El sistema de garantía de calidad se inicia con la compra de
insumos y abarca hasta la aplicación al paciente y la evaluación de su estado
clínico. El logro de este objetivo de calidad es responsabilidad de los
profesionales de un equipo de asistencia nutricional interdisciplinario,
conformado entre otros, por médicos especialistas, farmacéuticos,
nutricionistas y enfermeras. Exige la participación y compromiso de cada uno
de los profesionales en las distintas etapas del proceso: prescripción,
preparación, dispensación y administración. Para lograr este objetivo de
calidad, es importante implementar un Sistema de Garantía de la calidad,
diseñado y aplicado en forma adecuada. Este sistema debe estar documentado
en todos sus aspectos y debe verificarse, en forma periódica, su efectividad. Un
Sistema de Gestión de Calidad debe permitir demostrar las previsibilidades de
las operaciones internas y la capacidad de atender las demandas de los
clientes. Un Sistema de Gestión de Calidad eficaz aumenta la satisfacción del
cliente (ISO 9001/2000). (6,7, 11)
Para alcanzar esto objetivo la central de mezclas de NP debe tener un sistema
documentado y supervisado por las auditorías internas de la calidad que
25
contemple las normalizaciones y registros de todas las fases de la preparación
de Nutrición Parenteral:
1. Evaluación de la Prescripción
2. Preparación
3. Inspección final y liberación
4. Control de calidad
5. Conservación y traslado.
6. Mejora permanente.
k) Prevención de la contaminación de mezclas de alimentación parenteral:
Según Robles, J. 1996 (24). La contaminación microbiana es una complicación
relacionada con la fórmula y se presenta durante la preparación, el
almacenamiento o el suministro de la mezcla. Las medidas a considerar para
prevenir la contaminación de mezclas de la alimentación parenteral son:
1. Apegarse a una estricta técnica estéril en la preparación de todas las
mezclas.
2. Utilizar equipo y material estériles.
3. Emplear contenedores cerrados.
4. Almacenar las mezclas en recipientes cerrados, en refrigeradores de
preferencia destinados para este uso exclusivamente.
5. Debe desecharse el volumen residual de la bolsa de la mezcla a las 72
horas de haber permanecido a temperatura ambiente.
l) Control de la liberación de nutrición parenteral:
l.1) Inspección visual: Todas las preparaciones deben ser
inspeccionadas individualmente, en conformidad con los procedimientos
escritos, para que de esta manera, se detecte la presencia de partículas
visibles u otros elementos extraños inmediatamente después de terminar la
preparación y como condición para su liberación. Deben ser inspeccionadas
26
cuanto a precipitación y separación de fases y cambio de color. Cualquier
producto con defectos observados, debe descartarse inmediatamente, para
impedir su administración accidental a los pacientes. Además, es importante
que antes de la administración, el profesional a cargo de ésta, inspeccione
la preparación para observar si se ha producido precipitación, turbidez o
alguna reacción anormal que indique la posibilidad de presentarse una
incompatibilidad en la mezcla. (11)
l.1.2) Control de etiquetado: Es fundamental controlar el etiquetado de
toda unidad de nutrición parenteral elaborada, como también asegurar la
correcta elaboración de las etiquetas que las identificarán. Es pues preciso,
realizar una revisión de cada etiqueta contra la receta recibida de cada
paciente, antes de que éstas sean ingresadas al área de preparación. Es
también necesario que cada unidad de nutrición parenteral posea más de
una etiqueta, una que se pegue directamente en la bolsa del preparado
(envase primario), la otra que se presente en el envase secundario de la
preparación (bolsa estéril protectora) y otra para pegar en la historia clínica
como control y testigo de la administración al paciente, por parte del
personal de enfermería.
l.1.2) Integridad del envase primario y secundario: Es imprescindible
revisar el estado de la bolsa EVA una vez terminada la preparación para
verificar la integridad de los sellos o cualquier otro defecto visible, además
de la correcta inclusión de los equipos de infusión que pueden conducir a la
filtración de las bolsas durante el transporte o almacenamiento. El envase
secundario debe quedar perfectamente sellado para evitar el contacto
directo de la preparación con el medio ambiente.
l.1.3) Control gravimétrico: Control de la exactitud de las preparaciones:
Se debe cumplir con los procedimientos escritos de doble control sobre la
exactitud en la preparación de las unidades nutrientes. El sistema de doble
control debe incluir la exactitud del agregado de todos los medicamentos o
ingredientes empleados en la preparación de las NP y también la revisión de
27
los volúmenes agregados, ya sea por inspección visual, o comparados con
la receta, planillas de fabricación elaborada para ese circuito de preparación
y etiqueta de cada unidad nutriente. Por final controlar el peso de la bolsa.
En relación a los equipos automáticos de bombeo, se deben validar, calibrar
periódicamente y controlar inmediatamente antes o después del bombeo,
como también el volumen de cada ingrediente efectivamente incorporado o,
en caso contrario, confirmar apropiadamente la adición, para establecer que
la exactitud de la bomba automática esté dentro de los límites fijados por el
fabricante.
l.2.1) Vestuario: La superficie y características del vestuario deben ser
compatibles con la calidad del aire de las áreas. El vestuario previo al
ingreso del área de preparación debe estar constituido por dos sectores, a
modo de exclusas. En uno de ellos el personal se quitará la ropa utilizada
para la circulación dentro de la unidad y en el secundo sector se colocará
la vestimenta estéril. Esta última vestimenta para ingresar al área de
preparación (ISO clase 7) deberá ser estéril e incluirá: escafandra, traje
de una pieza que cubra por completo la superficie corporal, botas y
guantes. Toda la vestimenta debe ser de un tejido adecuado que no libere
partículas. (11).
m) Niveles de atención en salud pública en Guatemala
El ministerio de salud pública y asistencia social de Guatemala ha distribuido
los niveles de atención de menor a mayor complejidad según la atención
promedio de habitantes, recursos económicos, recurso humano disponible y
servicios básicos de salud, ubicando a los hospitales regionales en el tercer
nivel de atención.
m.1.) Primer nivel de atención: El Puesto de Salud es el establecimiento
de servicios públicos de salud de Primer Nivel de Atención ubicados en
aldeas, cantones, caseríos y barrios de los municipios. Cubre dos mil
habitantes como promedio y sirve de enlace entre la red institucional y el
nivel comunitario. Brinda un conjunto de servicios básicos de salud definidos
28
según normas en un horario de 8 horas de lunes a viernes; y el recurso
humano básico conformado por el/la auxiliar de enfermería y el/la técnico/a
de salud rural. (32)
Los establecimientos de mayor complejidad del primer nivel de atención,
ubicados en aldeas, cantones, caseríos, barrios o en algunas cabeceras
municipales. Cubre una población promedio de 5,000 habitantes. Sirve de
enlace entre la red institucional y la comunidad. Brinda un conjunto de
servicios básicos de salud según normas, con horario de 8 horas, de lunes a
viernes; y el recurso humano básico conformado por médico y /o
enfermero/a., auxiliar de enfermería, técnico/a de salud rural y personal de
apoyo administrativo. Presta servicios de promoción, prevención y curación
de enfermedades.
m.1.1) Segundo nivel de atención: El centro de salud es el establecimiento
de los servicios públicos de salud del segundo nivel de atención ubicado en
el ámbito municipal y generalmente en las cabeceras municipales y centros
poblados de 5,000 a 20,000 habitantes. Brinda a la población de su área de
influencia, los servicios ampliados de salud definidos según normas, y
coordina y articula la prestación de servicios de salud de los
establecimientos de menor categoría ubicados en su área de influencia. (32,
33)
Los Centros de Salud se clasifican en: Centros de Salud Tipo B, Centro de
atención a pacientes ambulatorios (CENAPA), Centros de Salud Tipo A,
Centro de Atención Médica Permanente (CAP), Centro de Atención Integral
Materno-Infantil (CAIMI), y otros Centros de Salud como Clínicas Periféricas,
Centros de Urgencia Médicas (CUM) y maternidades Periféricas.
Son establecimientos de servicios públicos de salud que brindan servicios de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación dirigidos a las personas
y acciones al ambiente. Tiene un área de influencia comprendida entre cinco
y diez mil habitantes. Los recursos humanos básicos son medico general,
odontólogo, psicólogo, enfermero/a, auxiliar de enfermería, técnico/a en
29
salud rural, inspector/a de saneamiento ambiental, técnico/a de laboratorio
clínico y personal de administrativo y de apoyo. (32)
m.1.1.2) Tercer nivel de atención
m.1.1.2.1) Hospitales departamentales: Establecimiento de salud de
atención permanente cuya función principal es la recuperación y
rehabilitación de la salud, ubicados en la cabecera departamental. Cuenta
con especialidades médicas básicas: medicina interna, pediatría, cirugía,
gineco obstetricia, anestesia, además traumatología y ortopedia, patología y
radiología. Presta los servicios de consulta externa, emergencia y
hospitalización. Además realiza las acciones intramuros de promoción y
prevención de la salud, brinda asesoría técnica a los establecimientos de
menor categoría ubicados en su área de influencia. Los recursos humanos
básicos son los médicos generales y médicos especializados en medicina
interna, obstetricia y ginecología, pediatría general, cirugía general,
traumatología y ortopedia; anestesiología; otros profesionales de salud como
químico-biólogo, químico- farmacéutico y radiólogo; trabajadores sociales;
enfermeras profesionales; auxiliares de enfermería y personal administrativo
y operativo de apoyo. (32)
m.1.1.2.2) Hospitales regionales: es un establecimiento de tercer nivel de
atención que desarrolla acciones de recuperación y rehabilitación de la
salud. Estos nosocomios cuentan con una cartera de servicios
especializados en medicina interna, obstetricia y ginecología, pediatría
general, cirugía general, traumatología, anestesiología, entre otros. Cuentan
con otros profesionales de la salud como: químico-biólogo; químico-
farmacéutico, radiólogo; psicólogos; nutricionista, odontólogo, trabajadores
sociales, según las normas de salud. (32)
Los hospitales regionales (ver anexo 7) tienen una capacidad para atender a
una población estimada de 270 mil habitantes, se encuentran en las
siguientes regiones: región norte: Cobán, Alta Verapaz, región nor-oriente:
Zacapa, región sur-oriente: Santa Rosa, región central: Escuintla y
30
Sacatepéquez, región sur-occidente: Quetzaltenango y San Marcos, región
nor-occidente: Huehuetenango y Quiche (ver tabla 1). (32)
Tabla 1. Ubicación de los hospitales regionales de la República de
Guatemala
Nombre del hospital Departamento Ubicación
"Hellen Lossi de Laugerud", Alta Verapaz Región norte
“Regional de Zacapa Zacapa Región nor-oriente
“Cuilapa Santa Rosa” Santa Rosa Región sur-oriente
“Regional de Escuintla” Escuintla Región central
"Pedro de Bethancourt" Sacatepéquez Región central
“Nacional de Occidente" Quetzaltenango Región sur-occidente
“ Regional de Huehuetenango” Huehuetenango Nor-occidente
“El Quiche” Quiche Nor-occidente
“San Benito” Peten Region Peten
Fuente: Instituto Geográfico Nacional (IGN). (33)
m.1.1.2.3) Hospitales de referencia: Es el establecimiento de mayor
complejidad del Tercer Nivel de Atención que desarrolla acciones de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en la salud. Brinda
atención médica especializada a la población referida por los
establecimientos de la red de servicios de salud que requieren dicha
atención. (32, 33)
n) Equipo multidisciplinario para la indicación, preparación y administración de
las fórmulas de alimentación parenteral Mesejo, A. et, al. 2000. (33)
Mencionan que para la elaboración de una mezcla de alimentación
parenteral, la colocación de catéteres, el manejo diario de las solucione de
nutrientes, el establecimiento de controles periódicos y la solución de las
posibles complicaciones, se debe contar con la supervisión de un equipo
multidisciplinario (nutricionista, médico, químico clínico o farmacéutico y
personal de enfermería), especialmente preparados y con conocimientos
suficientes de modo que garanticen, el menor riesgo para el paciente. El
31
cual cada uno de los integrantes desempeñara un papel definido según su
profesión. (Ver anexo 11)
Los Equipos Multidisciplinarios de Soporte Nutricional surgen como una
necesidad de prestar una asistencia de calidad a los pacientes que precisan
tratamiento nutricional. Su carácter multidisciplinario viene reforzado por la
conveniencia de que todos los profesionales implicados en el proceso de
atención nutricional converjan sus esfuerzos de manera coordinada. Entre los
principales objetivos se encuentran:
1. Identificar aquellos pacientes con riesgo nutricional y /o malnutrición.
2. Realizar una valoración clínica nutricional.
3. Proporcionar en soporte más adecuado en función de las características
individuales de cada paciente.
4. Evaluar el aporte nutricional suministrado.
5. Realizar el seguimiento clínico adecuado.
6. Manejar las posibles complicaciones e interacciones entre el estado
nutricional, medicamentos y alimentos.
n.1.1) Atribuciones de los profesionales farmacéuticos: La atención
farmacéutica, entendida como la provisión responsable de la farmacoterapia
con el propósito de obtener resultados especìficos que mejoren la calidad de
vida de los pacientes (1), tiene una particular relevancia en el ámbito de la
nutrición parenteral (NP), dado el carácter clínico que supone esta labor
dentro de las actividades del farmacéutico. Así, el campo de la nutrición
artificial, supone una de las mayores posibilidades de participación del
farmacéutico en un equipo multidisciplinar, contribuyendo a una mejor
eficacia y seguridad de la farmacoterapia, mediante la detección y la
resolución de errores de medicación y los relacionados con la propia
nutrición (33).
n.1.2) Atribuciones al personal de enfermería: Los cuidados de enfermería
han demostrado su eficacia en todos los aspectos relacionados con la
instauración de la NP, la inserción del catéter, la realización de los controles
32
clínicos y al mantenimiento del catéter para disminuir las posibles
complicaciones infecciosas. (33)
Algunas indicaciones que deben seguir:
Orientar al paciente, la familia y/o el responsable legal, en cuanto a la
utilización y control de la terapia nutricional.
Preparar al paciente, al material y el local para la inserción del catéter
intravenoso.
Proceder a asegurar la punción venosa periférica, incluyendo la
inserción periférica central (PICC)
Asegurar el mantenimiento de las vías de administración.
Proceder a la inspección visual de la Nutrición Parenteral antes de su
administración.
Evaluar y asegurar la instalación de la Nutrición Parenteral observando
las informaciones contenidas en el rótulo, confrontándolas con la
prescripción médica.
Evaluar y asegurar la administración de la Nutrición Parenteral,
observando los principios de asepsia.
Asegurar la infusión del volumen prescripto, a través del control riguroso
del goteo, preferentemente con el uso de una bomba de infusión.
Garantizar el registro claro y preciso de informaciones relacionadas a la
administración y la evolución del paciente, en cuanto a: peso, signos,
balance hídrico, glucosuria y glucemia, entre otros.
.
n.1.3) Atribuciones de los profesionales médicos: Los médicos juegan un
papel importante a la hora de la administración de la alimentación parenteral
ya que indican y prescribir la nutrición parenteral así también establece el
acceso intravenoso para la administración de la NP y proceder al acceso
intravenoso central, asegurando su correcta localización. También orientar
al paciente, a los familiares o los responsables legales, en cuanto a los
riesgos y los beneficios del procedimiento participando en el desarrollo
técnico-científico relacionado al procedimiento. (33)
33
n.1.4) Atribuciones de los profesionales nutricionistas: El nutricionista tiene
la capacidad de evaluar los indicadores nutricionales subjetivos y objetivos,
en base a un protocolo preestablecido, de forma de identificar el riesgo o la
deficiencia nutricional y la evolución de cada paciente evaluando cualitativa y
cuantitativamente las necesidades de nutrientes basadas en la evaluación
del estado nutricional del paciente, siguiendo la evolución nutricional de los
pacientes en el tratamiento nutricional, independientemente de la vía de
administración.
Garantizan el registro, claro y preciso, de informaciones relacionadas a la
evolución nutricional del paciente. (22, 33)
34
IV. Antecedentes
En las últimas décadas, el soporte nutricional ha desempeñado un papel
importante que ha permitido por un lado una mayor sobrevida y ha contribuido
a mejorar la calidad de vida del paciente. No obstante la evidencia indica la
necesidad de un proceso sistematizado que garantice la calidad de la terapia y
la seguridad de su aplicación.
Sandoval, G. y Kaneko, F. 2007 (26). En la investigación; “Indicaciones del uso
de la alimentación parenteral (AP)” en el Hospital Central Militar de Nicaragua,
de la revista Sanidad Militar, señalan que la alimentación parenteral es un
recurso terapéutico de importancia para el apoyo de los pacientes que no
pueden utilizar el tracto digestivo esto con el fin de conservar o mejorar su
estado nutricional. Afirmación basada en un estudio de tipo retrospectivo de
revisión de casos en el que se recopilaron las variables de edad, sexo,
diagnóstico de base, motivo de solicitud de alimentación parenteral, condición
de egreso, días de uso, servicio solicitante y días de duración. Diagnósticos
más comunes que motivaron el apoyo con alimentación parenteral fueron
pancreatitis, seguido de sepsis y cáncer gástrico. Todos los pacientes que
presentaron bloqueo intestinal fueron egresados por mejoría en su estado
nutricional. Por tal razón el hospital da a conocer que la alimentación
parenteral es un factor coadyuvante en el egreso por mejoría de los pacientes,
siempre y cuando esté bien indicada y sin importar el tiempo de su utilización.
La alimentación parenteral no modifica en lo absoluto la evolución de los
pacientes que tienen una expectativa de vida limitada por la naturaleza y
gravedad del padecimiento de base.
Méndez, H. y Sánchez, F. 2000 (25). En el artículo; “Contribución de las
fórmulas de soporte nutricional al estado nutricional de los pacientes con
alimentación parenteral” de la revista Costarricense de ciencias médicas,
mencionan que para prevenir el deterioro nutricional en los pacientes
hospitalizados, se hace necesario, en ciertos casos, el empleo de alguna forma
de alimentación artificial.
35
Heyland, E. 2006 (27). En la revista “American Society for Parenteral y
Enteral Nutrition (ASPEN)”, publicado en España, indica que la alimentación
parenteral total ha sido investigada en los últimos años y se ha demostrado
que su utilización adecuada con normas de medidas higiénicas y nutricionales,
disminuye significativamente las complicaciones mecánicas, metabólicas,
sépticas y gastrointestinales. Al tomar estas medidas sanitarias se da a
conocer que la alimentación parenteral no influye en la mortalidad de los
pacientes quirúrgicos o críticamente enfermos.
Por su parte, Schneider, E. 2008 (21). En el artículo; “American
Gatroenterological Associatión” de la revista “American Society for Parenteral
y Enteral Nutrition (ASPEN)”, publicado en México, menciona que la
alimentación parenteral puede ser muy útil en los pacientes que son sometidos
a cirugías por diferentes tipos de cáncer (CA) como: CA esofágico o gástrico,
así mismo en pacientes preoperatorios que están gravemente desnutridos y en
pacientes con insuficiencia gastrointestinal prolongada. Para que el tratamiento
con este tipo de alimentación artificial sea exitoso, es de suma importancia
seguir todas las medidas e indicaciones en cuanto a la administración de
macro nutrientes y micronutrientes, así como también la colocación de los
catéteres.
Pineda, S. 2008 (28). En el artículo; “Soporte nutricional en la atención
primaria de salud de la revista cubana”, informa que la desnutrición energética
es un problema a nivel nacional, actual y presente en numerosos pacientes
hospitalizados y ambulatorios con prolongada evolución, que se agrava en
muchas situaciones por diferentes factores como la disminución de la ingestión
de los alimentos, el incremento de las pérdidas en lo que se refiere al aumento
del gasto metabólico y ayunos prolongados en ocasiones.
Delgado, N. 2005 (29). En Su publicación en Venezuela; “Beneficios de la
nutrición parenteral en el paciente crítico” de la revista “Fundamentos de la
alimentación parenteral”, se menciona la importancia de tener en cuenta que
el apoyo nutricional en los pacientes críticos, se ha convertido en un estándar
rutinario, en el manejo nutricional de este grupo de enfermos, con razones
36
relacionadas al hipercatabolismo e hipermetabolismo. Hace varios años en su
mayor parte solo se empleaba la alimentación enteral más que la parenteral.
Sin embargo muchos pacientes en la unidad de cuidados intensivos, no tienen
la capacidad de comer debido a la presencia de íleo, restricción de líquidos e
intolerancia a la alimentación enteral, así como una mayor demanda en cuanto
a sus requerimientos.
Dan, W. 2005 (30). En el artículo; “Alimentos terapéuticos de la revista
Agencia dietoterapia y nutrición”, Buenos Aires, menciona que entre el 30 y
50% de personas en el mundo hospitalizados se enfrentan diariamente a la
imposibilidad de poder comer normalmente, en la actualidad existe un aumento
en los casos de desnutrición y lo que es aún crítico incrementa la gravedad de
la patología que se padece. Estos datos son relevantes principalmente si la
desnutrición conlleva a la morbilidad y mortalidad postoperatoria de los
pacientes. Es por ello que los hospitales deben recurrir a la administración e
indicación de brindar una alimentación por vía parenteral o artificial, a los
pacientes que, por ejemplo, han sufrido la pérdida de una porción del intestino
delgado, deben recibir alimentación parenteral continua o domiciliaria, es
decir que los alimentos u otras sustancias que ingresan al cuerpo no deben
estimular la función intestinal.
La administración de la alimentación parenteral evita el deterioro del estado
nutricional de los pacientes hospitalizados. Así como señala Dan, W. médico y
titular de la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral
(FELANPE), que en la terapia intensiva es muy importante que los pacientes
reciban nutrición parenteral porque están gravemente enfermos.
Hermidia, A. 2005 (31). En el artículo; “Parenteral vrs. Enteral” de la revista
electrónica de Medicina Intensiva, en Buenos Aires, Argentina señala que
existe una gran controversia sobre el empleo de nutrición enteral o parenteral
en el paciente crítico, misma que en la actualidad no ha sido suficientemente
aclarada ya que en los últimos años, se ha asumido la menor morbimortalidad
asociada a la nutrición enteral siempre que es posible preservar la vía entérica.
37
No así las últimas guías alemanas, que constatan la falta de evidencia clara,
debido a la revisión de trabajos de investigación clínica que han demostrado
una mortalidad significativamente menor en los pacientes que reciben
alimentación parenteral. Sin embargo, cuando se evaluaban los datos de los
estudios que comparaban la alimentación parenteral con la nutrición enteral
precoz, no existía diferencia significativa entre la mortalidad de los dos grupos,
mientras que la diferencia se mantenía con respecto a los que iniciaban la
nutrición enteral de forma diferida, pero los pacientes con alimentación
parenteral mostraban mayor tendencia a sufrir complicaciones infecciosas que
los pacientes tratados con nutrición enteral precoz.
Por lo tanto la alimentación parenteral se utilizará como una medida angular en
el apoyo nutricional y metabólico de estos paciente, sin olvidar que su
aplicación no está exenta de riesgos, por lo tanto es importante tener un
conocimiento profundo en relación a las alteraciones metabólicas de los
pacientes, como en el monitoreo de la técnica de la alimentación parenteral
para proporcionarla de manera segura y eficaz.
Continuamente las conclusiones de estos estudios pueden ser muy novedosas,
ya que confirman que en la práctica habitual en las unidades de cuidados
intensivos ya ha sido incluido en múltiples guías la importancia de comenzar
la nutrición parenteral.
38
V. Objetivos
Objetivo General:
Determinar los lineamientos y parámetros dentro de los cuales se brinda el
soporte de alimentación parenteral en diferentes hospitales regionales de la
República de Guatemala.
Objetivos Específicos:
1. Identificar los procesos o protocolos establecidos en cada hospital
seleccionados según la metodología del estudio, para la prescripción del
soporte parenteral.
2. Establecer los parámetros y frecuencia de evaluación médica,
antropométrica y bioquímica, previos al inicio del soporte y durante el
seguimiento.
3. Identificar la conformación del equipo multidisciplinario encargado de
brindar el soporte parenteral y las responsabilidades de cada miembro.
4. Establecer las condiciones de las instalaciones físicas en las que se
preparan las formulaciones de alimentación parenteral en cada hospital.
5. Realizar la cuantificación de insumos de cada hospital participante, para
la prescripción del soporte nutricional parenteral
6. Realizar recomendaciones generales a los hospitales para la
administración de alimentación parenteral en caso sea necesario.
39
VI. Justificación
La elaboración de las mezclas para nutrición parenteral se debe realizar de tal
forma de asegurar que sea la adecuada para el uso previsto y que no exponga
al paciente a riesgos por falta de seguridad, calidad o eficacia. Exige la
participación y compromiso de cada uno de los profesionales en las distintas
etapas del proceso: prescripción, preparación, dispensación y administración.
La constitución de un equipo interdisciplinario, es condición obligatoria y formal
para la ejecución, supervisión y la evaluación permanente de todas las etapas
de la terapia nutricional parenteral. Este equipo debe ser formado por lo menos
de un profesional médico, farmacéutico, enfermero y nutricionista, con
entrenamiento específico para esta actividad.
Desde la prescripción de la nutrición parenteral hasta su administración en el
paciente, se engloba un proceso complejo en el que todos los profesionales
implicados deben estar perfectamente integrados, para conseguir un resultado
óptimo. Las dificultades en este proceso aparecen en cada una de las etapas y
son origen de potenciales errores peligrosos.
Por esta razón, la finalidad de este estudio radica en conocer la prescripción y
administración así también como los recursos con que se cuenta para la
preparación de la alimentación parenteral en los diferentes hospitales
Regionales.
40
VII. Diseño de la investigación
a) Tipo de estudio.
Descriptivo transversal observacional (condiciones físicas).
b) Sujeto de estudio
Equipo multidisciplinario conformado por médicos especialistas, licenciados (as) en
nutrición, químicos farmacéuticos y personal de enfermería.
c) Unidad de análisis
c.1 Hospitales regionales de la república de Guatemala
c.2 Protocolos establecidos en cada hospital regional
c.3 Instalaciones para la preparación de la alimentación parenteral
c.4 Insumos para la preparación de alimentación parenteral.
d) Contextualización geográfica y temporal
El estudio determino las condiciones y recursos con los que se realiza el soporte
nutricional parenteral en los hospitales regionales de la república de Guatemala:
región norte, región nor-oriente, región sur-oriente, región central, región sur-
occidente, región nor-occidente, La información se obtuvo por medio de la
aplicación de los formularios diseñados al personal del equipo que participo en el
proceso de prescripción de la nutrición parenteral. Durante los meses julio y agosto
del año 2013.
41
e) Definición de variables
Variable dependiente:
Variable dependiente
Definición conceptual
Definición operacional
Indicador
Protocolo de alimentación parenteral
Conjunto de lineamientos, pasos, normas, indicaciones sobre supervisión, manejo y control, de soporte alimentación parenteral
Documento en
el que se
determinó la
forma correcta
de preparar y
prescribir la
alimentación
parenteral en
los diferentes
hospitales
regionales.
Número de protocolos establecidos
Número de normas
Número de criterios de preparación
Variable independiente:
Variable independiente
Definición conceptual
Definición operacional
Indicador
Alimentación parenteral
Administración de nutrimentos por vía intravenosa
Alimentación
intravenosa que
contiene macro
y
micronutrientes
esenciales para
el paciente
Tipos de formulas de alimentación
parenteral: 3 en 1 2 en 1 Solucio-
nes listas para colgar
Uso de Vías de infusión: periférica o central
Duración de la alimentación parenteral Número
de días con NP
42
Evaluación médica, antropomé-trica y bioquímica
Es un conjunto de instrumentos que evalúan directa o indirectamente el estado nutricional y bioquímico del paciente.
Conjunto de signos, valores bioquímicos y datos antropométricos para conocer de forma cualitativa el seguimiento del estado nutricional del paciente.
1. Clínica:
Presencia de Taquicardia
Si No
Estado de hidratación.
Si No
Estado de conciencia.
Consiente
inconsciente
Edema Si No
Fiebre. Si No
2. Antropo-métrica
Peso
Talla
Medición de la altura de rodilla.
Medición de la extensión de brazada 3. Bioquímic
a:
Hemoglobina
Hematocrito
Química sanguínea
Proteínas somáticas.
Proteínas viscerales.
43
Equipo multidiscipli-nario que participa en el proceso de alimentación parenteral
Enfoque moderno de atención integral al paciente donde distintos profesionales de la salud trabajan conjuntamente compartiendo conocimientos
Función de cada uno del equipo multidisciplinario conformado por médicos, nutricionistas personal de enfermería y farmacéuticos que labora en el hospital.
Nutricionista Si No
Médicos Si No
Personal de enfermería SI No
Farmacéuticos Si
No
Condiciones de las instalaciones físicas en donde se prepara la alimentación parenteral
Área donde se
prepara y se
elabora la nutrición
parenteral.
Verificación y observación de las diferentes áreas y espacios donde se prepara la alimentación parenteral
Área para la
preparación
de
alimentación
parenteral
Espacio
disponible.
Higiene
general de
instalaciones
Depósitos de
insumos y
producto
terminado
44
Insumos para la preparación de la alimentación parenteral
Material que
utilizan para la
preparación de la
alimentación
parenteral.
Registro de los insumos y materiales utilizados en la preparación parenteral
Dextrosa
Aminoacidos
Lipidos
Oligoelemen-tos
Multivitamini-co
Electrolitos
Fosfato de potasio
Cloruro de sodio
Sulfato de magne-sio
Glucona-to de calcio
Bolsas EVA
45
VIII. Métodos y procedimientos
a) Selección de los sujetos de estudio:
a.1) Criterios de inclusión:
a.1.1) Que en el hospital se prepare alimentación parenteral para adultos y
pediatría.
a.1.2) La participación voluntaria de los integrantes del equipo de trabajo.
a.2) Criterios de exclusión:
a.2.1) Que en el hospital se utilice servicios externos de preparación de la
alimentación parenteral.
a.2.2) Que en el hospital no se prepare alimentación parenteral.
b) Recolección de datos
b.1) Elaboración de los instrumentos
Los instrumentos se basaron en revisiones bibliográficas realizadas. Estos
incluyeron preguntas sobre las condiciones ideales en las cuales se debe
brindar nutrición parenteral, insumos para la realización área donde se prepara
la misma, así también, la función del personal que labora y realiza la
prescripción de la alimentación parenteral, a continuación se describe cada uno
de los instrumentos elaborados:
Instrumento 1: Soporte parenteral hospitalario, establecimiento inicial de su
utilización y recurso humano. Instrumento clave para realizar dicho estudio, ya
que contiene una serie de preguntas, que determinan si se prepara alimentación
parenteral en los diferentes hospitales, personal que participa en el proceso en el
hospital, así también si cuentan con equipo multidisciplinario. Ver anexo 1.
Instrumento 2: Parámetros y condiciones de la prescripción del soporte
parenteral. Está dividido en cuatro secciones; la primera incluye de tres preguntas
acerca de la existencia de algún protocolo para del soporte y la realización de
46
estadísticas patologías en las que se prescribe el soporte parenteral. La segunda
sección está conformada por las características del soporte. Y por último la
sección tres entre las cuales se encuentra las indicaciones del soporte parenteral.
Ver anexo 2.
Instrumento 3: Parámetros e indicadores de la monitorización del soporte
nutricional. Consta de tres secciones, la primera indicando la evaluación médica,
la segunda contiene la evaluación antropométrica y la última nos indica la
evaluación bioquímica, relacionado al paciente.
Instrumento 4: Rol del equipo del soporte nutricional. Consta de cuatro secciones
cada una representando a cada miembro de salud, el primero está dirigido a
farmacéuticos contiene seis preguntas claves en sus funciones del soporte, el
segundo dirigido a médicos con cinco preguntas entre las cuales está la
indicación y prescripción del tratamiento así como la evaluación de los mismos. El
tercero dirigido al personal de enfermería con seis preguntas y por último a
nutricionistas con cinco preguntas claves del soporte parenteral.
Instrumento 5: Condiciones físicas del área de preparación de la alimentación
parenteral. Está dividido en dos secciones la primera consta de nueve preguntas
el cual indica si existe un área para la preparación de alimentación parenteral,
delimitación de cada espacio disponible, higiene general, procesos de limpieza y
desinfección entre otras. La segunda sección se delimita al equipo que se utiliza
para la preparación de mezclas.
Instrumento 6: Disponibilidad de insumos para la preparación de alimentación
parenteral. Consta de una serie de preguntas establecidas para determinar los
insumos que son utilizados en la preparación de la alimentación parenteral.
b.2.) Validación de los instrumentos de recolección de datos
Se solicitó el permiso correspondiente para validar los instrumentos en un
hospital de referencia, Hospital Roosevelt, en donde se prepara alimentación
parenteral. Una vez autorizado el permiso se aplicaron los instrumentos
47
desarrollados al personal que labora en el hospital, medico, nutricionistas,
personal de enfermería y farmacia luego por medio de observación, se verifico el
área donde prepara la alimentación parenteral y los insumos que utilizan para el
mismo. Los resultados se utilizaron para hacer las correcciones correspondientes
a los instrumentos de recolección de datos.
c) Métodos utilizados para la recolección de datos
1. Aplicación del instrumento 1, “Soporte parenteral hospitalario, establecimiento
inicial de su utilización y recurso humano”, (ver anexo 1), el cual es punto clave ya
que indicó si se prepara alimentación parenteral, se realizó por medio de visitas,
llamadas telefónicas o correo electrónico a cada uno de las 8 regiones
correspondientes de cada hospital.
2. Se realizó la codificación correspondiente entre números y letras ver tabla 2.
Tabla Codificación de los instrumentos
Nombre del hospital Código Departamento Código
"Hellen Lossi de Laugerud", H Alta Verapaz 9
“Regional de Zacapa” Z Zacapa 8
“Cuilapa” C Santa Rosa 7
“Regional de Escuintla” E Escuintla 6
"Pedro de Bethancourt" B Sacatepéquez 5
“San Juan de Dios" S Quetzaltenango 4
“ Regional de Huehuetenango” H Huehuetenango 3
“Santa Elena” Q Quiche 2
“San Benito” N Peten 1
Ubicación Código Cargo del personal Código
Región norte 1 Nutricionista 4
región nor-oriente 2 Medico 3
región sur-oriente 3 Enfermera 2
región central 4 Farmacéutico 1
región sur-occidente 5
48
nor-occidente 6
región Peten 7
Fuente: Instituto Geográfico Nacional (IGN). (23)
3. Se realizó las gestiones correspondientes para obtener los permisos de
ingresos y entrevistas a los profesionales responsables de la atención nutricional de
los pacientes.
4. Se visitó a cada uno de los hospitales por un periodo de tiempo de 3-5 días
para la recolección de la información.
5. Se aplicó los instrumentos realizados y validados de recolección de datos al
personal que labora en el hospital.
6. Se obtuvo la siguiente información: indicaciones de uso, monitoreo,
condiciones físicas del área de preparación de la alimentación parenteral y
evaluación del papel del equipo del soporte nutricional, las cuales quedarán
registradas en el instrumento realizado.
7. Se analizó los datos por medio de tablas y análisis descriptivo.
49
IX. Procesamiento y análisis de datos
a) Procesamiento
Se realizó una matriz metodológica, el cual está compuesta por 6 secciones
representando a cada uno de los instrumentos elaborados. Para la determinación de
los datos tabulados, se realizo por medio del total de hospitales y por preguntas
cerradas.
b) Análisis de datos
Por ser un estudio descriptivo el análisis de resultados para la presentación y para
mejorar la comprensión de los mismos se analizaron los datos presentándolos en
cuadro y se redactó la discusión de los resultados. En base a los resultados
obtenidos se elaboraran las conclusiones de las variables de los instrumentos en
donde se determinaron los aspectos positivos, los problemas y las necesidades del
manejo de la alimentación parenteral en los hospitales Regionales.
50
X. Resultados
A continuación de describen los resultados obtenidos en el estudio, los
cuales se dividen en dos fases: 1. Validación de los instrumentos: y 2.
Caracterización del soporte nutricional parenteral en hospitales regionales.
A. Validación de instrumentos
Se realizó en el Hospital Roosevelt; con la participación de dos nutricionistas,
tres médicos con especialidad en cirugía, dos enfermeras graduadas y un
farmacéutico. A cada uno se le presentaron los instrumentos desarrollados
para este estudio y se les solicitó que respondieran los formularios en las
secciones que correspondían según su participación en el proceso del soporte
nutricional parenteral y de acuerdo a su especialidad.
Al recibir los formularios debidamente cumplimentados, y en base a las
observaciones realizadas en ellos, se procedió a realizar los cambios que se
consideraron pertinentes. En el Instrumento “Parámetros y condiciones de la
prescripción del soporte parenteral”, en la sección “c”, sobre las características
del soporte se incluyeron las siguientes modificaciones: 1. agregar el ítem
“fórmulas 3 en 1”, 2. Agregar el ítem “formulas 2 en 1”, 3. Incluir los términos
“Individualizadas” y “Listas para su uso”. En este mismo instrumento, en la
sección de “servicios en los que se brinda el soporte parenteral”, se dividió en
dos secciones, “adultos” y “pediatría”
En el instrumento “Rol del equipo del soporte nutricional parenteral”, en la
sección “d”, “atribuciones al personal de enfermería”, se agregó la pregunta ¿es
usted quien coloca la alimentación parenteral?
Finalmente, en el instrumento “Insumos disponibles para la preparación de
alimentación parenteral”, se agregó los insumos “cloruro de potasio”. “cloruro
de sodio” y “bolsas EVA”.
51
B. Caracterización del soporte nutricional parenteral en hospitales regionales.
Con la aplicación del instrumento “Soporte parenteral hospitalario,
establecimiento inicial de su utilización y recurso humano” (ver anexo 1) se
determinó cuántos y cuáles de los hospitales regionales de la república
brindan soporte nutricional parenteral, estableciéndose que son seis de los
nueve que funcionan en el país. Posteriormente se procedió a realizar la
codificación de las instituciones, según lo establecido en la metodología, con el
objetivo de resguardar la confidencialidad del estudio. Esta información se
presenta en la tabla 3. Los resultados obtenidos en cada institución de los
diferentes parámetros que fueron evaluados en la realización de este estudio,
están registrados en los anexos 1, “Soporte parenteral hospitalario,
establecimiento inicial de su utilización y recurso humano”. Anexo 2,
“Parámetros y condiciones de la prescripción del soporte parenteral”. Anexo 3,
“Parámetros e indicadores de la monitorización del soporte nutricional”. Anexo
4, “Rol del equipo del soporte nutricional parenteral”. Anexo 5, “Instrumento
para la determinación de las condiciones físicas del área de preparación de la
alimentación parenteral”. Anexo 6, “Insumos disponibles para la preparación de
alimentación parenteral”.
Tabla 3. Hospitales regionales que brindan soporte parenteral
Nombre del hospital Brinda soporte parenteral código
"Hellen Lossi de Laugerud", Cobán No _________
“Regional de Zacapa, Zacapa Si Z82
“Cuilapa”, Santa Rosa Si C73
“Regional de Escuintla”, Escuintla No ________
"Pedro de Bethancourt", Sacatepéquez Si B54
“San Juan de Dios", Quetzaltenango Si S43
“ Regional de Huehuetenango”, Huehuetenango Si H26
“Santa Elena”, Quiché Si Q16
“San Benito”, Peten No ________
Fuente: Ing. MBA. Luis Palacios. Vice ministerio de Hospitales 2011
En él estudió se incluyeron, seis instituciones que cumplieron con el requisito
de que se brindara soporte alimentación parenteral a los pacientes y que las
formulaciones fueran preparadas en el mismo hospital.
52
En relación a los participantes en el proceso de la prescripción de la nutrición
parenteral y la responsabilidad en él, los resultados obtenidos se presentan en
la Tabla 4.
Tabla 4. Soporte parenteral hospitalario, establecimiento inicial de su utilización
y recurso humano
Profesional Numero de hospitales
1. Preparan alimentación parenteral.
6/6
2. Laboran nutricionistas 6/6
3. Cuentan con equipo multidisciplinario para el soporte nutricional
3/6
6. Profesional responsable de la prescripción de la alimentación parenteral
Medico
Nutricionista y medico
4/6
2/6
5. Profesional responsable del cálculo de la alimentación parenteral
Nutricionista 6/6
8. Profesional responsable de la preparación de alimentación parenteral
Farmaceutico
Nutricionista
2/6
4/6
7. Profesional responsable del monitoreo de alimentación parenteral
Nutricionista
Medico, nutricionista y
enfermeria.
4/6
2/6
Como se puede observar, en seis hospitales de la republica de Guatemala se
brinda soporte parenteral, en todos ellos laboran licenciados (as) en nutrición y
solamente en tres hospitales se hace referencia a que se trabaja dentro de la
estructura de equipo multidiciplinario.
En tres hospitales, la responsabilidad de prescribir la alimentación parenteral es
conjunta, entre el nutricionistas y el medico, mientras que en el resto, esta
etapa del proceso está a cargo únicamente del médico. En cinco hospitales el
calculo de alimentacion parenteral es realizado por el (la) nutricionista
profesional con el apoyo de PPS de nutrición, y solamente en un hospital es
53
realizado por la nutricionista clínica. En dos hospitales el farmacéutico es el
encargado de la preparación del soporte, siendo en los otros hospitales
licenciado (as) en nutrición responsables de esta tarea. El monitoreo del
soporte es realizado en cuatro hospitales por licenciados con el apoyo de PPS
de nutrición. En los otros dos el médico y personal de enfermería son los
encargados de esta tarea.
También se determinó el procedimiento que se lleva a cabo para la preparación
de la alimentación parenteral que es administrada al paciente en el fin de
semana, estableciéndose que esta es preparada desde el viernes en todos los
hospitales.
Tabla 5. Protocolos del soporte nutricional parenteral
Persona o característica Numero de hospitales
1. Protocolos escritos para
el soporte de nutrición parenteral
Pediátrico y adulto
Pediátrico, Adulto y Neonatal
Pediátrico
3/6
1/6
1/6
2. Realizan estadísticas Mensual 6/6
3. Promedio mensual de parenterales realizadas
Es variado variable, los datos reportados se pueden observar
en el anexo 11
En la tabla 5 se puede observar que la mayoría de los hospitales realizan el
soporte nutricional parenteral utilizando protocolos escritos, elaborados a partir
de las recomendaciones dadas por organizaciones reconocidas a nivel mundial
y adaptados a la disponibilidad real de recusrsos institucionales. Cuatro
instituciones cuentan con protocolos para el abordaje parenteral de paciente
adulto y pedíatrico, uno con protocolo para adulto, pediatría y neonatologia y.
uno cuenta solamente con protocolo parenteral pediátrico También se
estableció que todos los hospitales realizan resgistros mensuales de
estadística de atencion; y que el promedio de atención mensual por área
54
adultos y pediatría varía en cada lugar. La información sobre el volumen de
producción por hospital, se puede consultar en el anexo 11.
Tabla 6. Patologias en las que se prescribe el soporte nutricional parenteral en
paciente adulto
Patología Numero de hospitales
1. Síndrome del intestino corto 5/5
2. Enfermedad inflamatoria intestinal 5/5
3. Pancreatitis 5/5
4. Intervenciones quirurgicas a nivel del tracto gastrointestinal
5/5
5. Quemaduras 4/5
6. Infección intestinal 3/5
7. Fistulas entero cutáneas 3/5
8. Deteriorio del estado nutricional 2/5
9. Trombosis mesenterica 1/5
En la tabla 6, se presentan los resultado obtenidos en relación a las patologías
en las que se prescriben nutrición parenteral en los hospitales regionales. Se
puede observar que como norma, el sindrome de intestino corto, la enfermedad
inflamatoria intestinal, la pancreatitis y las intervenciones quirurgicas del tracto
gastrointesticas son indicaciones de este tipo de soporte en los seis hospitales
consultados. En cuatro de las instituciones se incluye el diagnóstico de
quemaduras como indicacion de soporte y en dos de ellos se considera como
punto de corte para su utilización que la quemadura sea superior al 50% de la
superficie corporal. En dos hospitales se consideran también patologías en las
55
cuales se deban emplear la nutrición parenteral, deterioro del estado
nutricional, y en un hospital la trombosis mesentérica.
Tabla 7. Patologias en las que se prescribe el soporte nutricional parenteral en
pediatria
Patología Numero de hospitales
1. Prematurez
6/6
2. Enterocolitis necrotizante (NEC)
6/6
3. Bajo peso / muy bajo peso al nacer
6/6
4.Hemorragia gastrointestinal 5/6
5.Quemaduras 4/6
6. Pancreatitis 3/6
7. Atresias intestinales 3/6
8. Neumonias
2/6
9. Restricción de crecimiento intrauterino
1/6
En la tabla 7, indican las patologías para las cuales se prescribe el soporte
parenteral en niños, en todos los hospitales se establece esta intervención en
la prematurez, la NEC y el bajo peso o muy bajo peso al nacer. En cinco
hospitales también es utilizada como alternativa de alimentación si el paciente
pediátrico cursa con hemorragia gastrointestinal y en cuatro por quemaduras.
También se estableció que en la mitad de las instituciones consideran que se
debe utilizar en condiciones como atresia intestinal y pancreatitis, y únicamente
en dos y uno son considerados la neumonía y la restricción de crecimiento
indicaciones para su uso, respectivamente.
56
Tabla 8. Características del soporte
Numero de hospitales
1. Fórmulas de alimentación parenteral 3
en 1 (Listas para su uso) 3/6
2. Fórmulas de alimentación parenteral 3
en 1 (Individualizadas) 6/6
3. Vía periférica (APP) 5/6
4. Vía central (APC) 6/6
5. Menos de una semana 3/6
6. Menos de un mes 1/6
7. Indefinido 5/6
En la tabla 8 se reportan los resultados obtenidos en cuando al el tipo de
preparaciones, vías de acceso y duración del soporte parenteral en los
hospitales estableciéndose que en todos se utilizan las fórmulas 3 en 1
individualizadas y se administra por vía central. En cinco de las instituciones
también se utiliza habitualmente el acceso periférico. Es importante mencionar,
que únicamente la mitad de los hospitales regionales utiliza las fórmulas 3 en 1
listas para su uno.
En cuanto al tiempo en que se utiliza este tipo de soporte nutricional, los
resultado obtenidos son variables, cinco instituciones indicaron que este es
indefinido, situación que es frecuente en esta modalidad de alimentación,
debido a que es la evolución médica del paciente, la que condiciona su
duración.
57
Tabla 9. Servicios en los que se brinda el soporte parenteral en adultos
Servicios Numero de hospitales
1. Cuidados intensivo 5/5
2. Medicina interna 5/5
3.Emergencia 1/5
4. Salas de cirugia 3/5
5.Ginecologia 1/5
Como se puede observar en la tabla 9, los de cuidados intensivos y medicina
interna de adultos son las salas en las que todos los hospitales brindan soporte
nutricional parenteral a los pacientes que requieran de esta terapia. La mitad de
ellos también lo hacen en las de cirugía, en un hospital han ofrecido este
soporte en las salas de emergencia y ginecología, de manera eventual.
Tabla 10. Servicios en los que se brinda el soporte parenteral en pediatría
Servicios Numero de hospitales
1. Cuidados intensivo 6/6
2.Neonatologia 5/6
3. Medicina interna 4/6
En cuanto a los servicios de pediatría en los que se brinda soporte parenteral,
como se puede observar en la tabla 10 el servicio de cuidados intensivos es la
sala en donde todos los hospitales lo hacen uso de él, cinco en neonatología y
cuatro en medicina interna.
58
En cuanto a la monitorización de signos clínicos del paciente, durante el
soporte nutricional parenteral, se estableció que el diagnóstico médico,
presencia de edema, fiebre, estado de hidratación, balance ingesta/excreta,
estado de conciencia y taquicardia, son los parámetros monitorizados en los
hospitales regionales. La frecuencia de las evaluaciones varía entre las
instituciones, desde cada 3-4 horas al empezar la terapia; hacerlo diariamente,
que es lo la forma regular de realizarlo; hasta cada 48 horas. Esta última
frecuencia solo es aplicada por un hospital.
La monitorización de los parámetros anteriormente mencionados, es realizada
principalmente por los médicos y el personal de enfermería, en tres hospitales
el nutricionista también participa en este proceso, apoyado por estudiantes de
nutrición que se encuentran realizando sus prácticas profesionales.
La información sobre la persona responsable y la frecuencia de monitorización
de cada parámetro en cada hospital, puede observarse en el anexo 15.
La monitorización de parámetros antropométricos se realizada por el
profesional de nutrición que labora en cada hospital. Las medidas; altura de
rodilla, extensión de brazada y talla –en niños y adultos-, se monitorizan en
tres hospitales semanalmente, y dos mencionaron que lo hacen únicamente al
inicio de la terapia nutricional. Las medidas circunferencia de brazo,
circunferencia de pantorrilla, pliegue tricipital y peso usual; el cálculo del Índice
de Masa Corporal y el Porcentaje de Cambio de Peso son evaluadas con
distinta frecuencia, esta puede ir desde cada 48 o 72 horas, hasta 1 vez por
semana.
La información sobre la frecuencia de monitorización antropométrica específica
para cada hospital, puede observarse en el anexo 16.
En los seis hospitales regionales también se realiza la medición de parámetros
bioquímicos, como parte del seguimiento del soporte nutricional parenteral.
Los valores hematológicos incluidos en la monitorización son hemoglobina,
hematocrito y fórmula leucocitaria. La frecuencia de evaluación reportada de
estos parámetros fue la siguiente: en tres hospitales indicaron que se
59
monitorizaban todos los días, en dos cada 48 a 72 horas y en uno,
semanalmente. La química sanguínea incluye nivel de glucemia, evaluado
todos los en cinco hospitales y dos veces a la semana en uno. Triglicéridos y
colesterol, son monitorizado en tres hospitales 1 vez a la semana; en dos
hospitales la respuesta fue que según indicación médica, y uno diariamente.
El nitrógeno en urea urinario y creatinina; en tres hospitales a diario, en uno
cada 48 horas y en dos instituciones una vez a la semana. Las proteínas
séricas evaluadas son albúmina, cuyo nivel se determina diariamente en dos
hospitales; cada 48 horas en otros dos, y una vez por semana en otros dos. La
prealbúmina solo es determinada en 4 hospitales; en uno de ellos
diariamente, en otro dos veces por semana y en los dos restantes una vez por
semana.
La información sobre la frecuencia de monitorización bioquímica específica de
cada hospital, puede observarse en el anexo 17.
60
Tabla 11. Rol del nutricionista en el soporte nutricional parenteral
Procesos Numero de hospitales
1. Evaluación de los indicadores
nutricionales subjetivos y objetivos 6/6
2.Determinacion las necesidades de
nutrientes 6/6
3. Realización de monitoreo 6/6
4.Registros de evolución nutricional 6/6
5. Orientación a los familiares o los
responsables legales, en cuanto a los
riesgos y los beneficios
4/6
En cuanto al rol que tiene el nutricionista dentro del equipo multidisciplinario en
el soporte nutricional parenteral, se han establecido en protocolos
internacionales cinco procesos fundamentales que deben ser realizados los
profesionales en nutrición; los cuales se pueden observar en la tabla 14, en los
seis hospitales regionales el (la) nutricionistas cumple con los primeros cuatro
aspectos. En un hospital se respondió que el nutricionista no orientaba al
paciente y a sus familiares o responsables legales sobre los riesgos y
beneficios de la terapia.
También fueron establecidos los horarios en los que el nutricionista lleva a
cabo la visita médica, el cálculo de la mezcla, la preparación y la distribución de
la fórmula, estableciéndose mucha variabilidad entre los hospitales. La
información sobre los horarios en que se desarrollan las actividades antes
mencionadas, para cada hospital puede observarse en el anexo 18.1
61
Tabla 12. Rol del médico en el soporte nutricional parenteral
Procesos Numero de hospitales
1. Prescribe el tratamiento de nutrición
parenteral
6/6
2. Cuentan con especialización en
nutrición parenteral
0/6
3. Capacitación relacionada a nutrición
parenteral
4/6
4. Establece el acceso intravenoso 6/6
5. Verifica la correcta localización de la vía 6/6
6. Orientación a los familiares o los
responsables legales, en cuanto a los
riesgos y beneficios
5/6
En la evaluación realizada sobre cumplimiento médico de su rol dentro del
equipo multidisciplinario según lo establecido en protocolos internacionales,
aspectos que se encuentran descritos en la tabla 12 se estableció que en la
mayoría de los hospitales se cumple con más de la mitad de ellos. En aspectos
como el participar en capacitaciones sobre soporte parental, en dos hospitales
no se realizan estas actividades; y en un hospital se hizo referencia a que no
brindaba orientación a los familiares. También es importante resaltar que en
ninguno de los seis hospitales regionales, cuentan con médicos especialistas
en el tema de nutrición parenteral. Cada seis meses se realizan capacitaciones
en dos hospitales en dos no se realiza y en otros no es frecuente este tipo de
tarea.
También se recabó información sobre el horario y frecuencia en la que se
realiza la visita médica y el horario de administración de las formulas
parenterales. Esta información detallada por cada hospital puede observarse
en el anexo 19.1
62
Tabla 13. Rol del farmacéutico en el soporte nutricional parenteral
Procesos Numero de hospitales
1. Participan en el seguimiento clínico
diario del paciente 1/6
2. Registros sobre disponibilidad de los
nutrientes en la farmacia 6/6
3. Capacitaciones al personal 1/6
4. Evalúan la compatibilidad físico-
química de los componentes 3/6
En la tabla 13 se pueden observar los cuatro aspectos que se evaluaron en
relación al rol del farmacéutico en el soporte parenteral. Se estableció que en
los seis hospitales cumple con el control y registro de los insumos para la
preparación de la terapia nutricional; y que solo en tres de los hospitales
regionales evalúa la compatibilidad de la mezcla. También es importante
resaltar que en únicamente en uno de las instituciones se da la participación de
este profesional en el seguimiento clínico del paciente y también en una esta
involucrado en el proceso de capacitación al personal.
Con el soporte parenteral, es importante mencionar que fue con el grupo con
el cual se observó mayor dificultad para obtener la información del horario de
preparación y distribución, También que en uno de los hospitales mencionaron
que la preparación se realiza para 3 o 4 días. La información detallada por
cada hospital puede observarse en el anexo 20.1
63
Tabla 14. Rol del personal de enfermería en el soporte nutricional parenteral
Procesos Numero de hospitales
1. Preparan al paciente y material 6/6
2. Coloca la alimentación parenteral 5/6
3. Realiza el mantenimiento de las vías de
administración
6/6
4. Reciben la Nutrición Parenteral de la
farmacia 5/6
5. Administran la mezcla a través del volumen
prescrito, 5/6
6. Participan en actividades de capacitación 5/6
7. Observan que cualquier otro medicamento y
/o nutriente no sea infundido por
la misma vía de la nutrición parenteral
6/6
Las funciones del personal de enfermería también están bien definidas en el
marco del trabajo en equipo multidisciplinario. Para este se evaluaron siete
aspectos, los cuales se pueden observar en tabla 14 este grupo de
profesionales, cumple con estos, en la mayoría de los hospitales. Las funciones
que no se cumplen en uno de los hospitales son: administrar la alimentación
parenteral, recibir de farmacia el producto terminado, colocar y administrar la
mezcla. Las capacitaciones son realizadas cada dos o tres meses, en un
hospital se ha realizado una sola vez, y en todos se observa que cualquier otro
medicamento no sea infundido por la misma vía de administración.
Al igual que el grupo anterior, en los horarios en que realiza el personal de
enfermería las tareas relacionan con el soporte parenteral, fue difícil obtener la
información del horario, Este es variable y no especificado. La información
detallada por cada hospital de estos horarios puede observarse en el anexo
22.1 cabe resaltar que realizan visita en cada cambio de turno. En dos
hospitales la preparación o distribución no está dentro de las funciones, en un
solo hospital no se prepara la mezcla y en otro no la administra al paciente.
64
Tabla 15. Condiciones físicas del área de preparación de alimentación
parenteral
Área de preparación de alimentación
parenteral
Numero de hospitales
1. Cuentan con área específica para la
preparación de nutrición parenteral
1/6
2. Cuenta con suficiente espacio
2/6
3. Están bien delimitados los espacios de
almacenamiento
4/6
4. Se observa una adecuada higiene
general
6/6
5. Se implementa un plan de
higienización en el área.
6/6
6. Cuenta con espacio para la
colocación del vestuario del personal.
2/6
7. Cuenta con espacios destinados a
depósitos de insumos.
3/6
8. Cuenta con un espacio para la
dispensación de los productos
terminados
2/6
9. Se cumple con algún normativo para la
desinfección de las instalaciones,
5/6
10. Se observan lavamanos 4/6
11. Tienen refrigeradores 3/6
En la tabla 15 los resultados obtenidos en la observación realizada de las
condiciones físicas el área de preparación de la nutrición parenteral en los
hospitales regionales. Los aspectos que fueron incluidos en esta evaluación,
corresponden a las recomendaciones internacionales dadas en los protocolos.
Como se puede observar el primero es el tener un área específica para
preparar las mezclas, esta recomendación únicamente un hospital regional la
cumple; los otros la preparación se realiza en otras áreas, como por ejemplo
los quirófanos. Aspectos que son cumplidos en todos los hospitales, son los
65
relacionados con la higiene del lugar, condición indispensable para la
bioseguridad de las mezclas. Otras recomendaciones, como tener espacios
definidos para almacenamiento y dispensación, se cumplen por lo regular en
tres o menos hospitales.
En la mayoría de los hospitales no se cuenta con un área en específico de
preparación de alimentación parenteral sin embargo en un hospital si cuenta
con un área en específico único para la preparación de este soporte.
En todos los hospitales se observa una adecuada higiene general en el área
donde se prepara la alimentación.
En todos los hospitales se implementa un plan de higienización de toda el área
antes y después de la preparación de la alimentación.
En la mayoría de los hospitales no cuenta con espacio para la libre movilidad
dentro de esta. Por lo que se puede observar son lugares pequeños.
En un hospital no se cumple con algún normativo establecido de limpieza para
todos los demás se utiliza alcohol antes y después de la preparación de la
alimentación.
Solamente en dos hospitales cuentan con un espacio destinado a la colocación
del vestuario del personal que prepara la NP.
En únicamente dos hospitales se observan lavamanos y refrigeradores.
66
Tabla 16. Equipo destinado al área de preparación de la alimentación
parenteral
Equipo Numero de hospitales
1. Campana de flujo laminar 0/6
2. Filtros HEPA 0/6
3. Carros de transporte 3/6
4. Material médico quirúrgico (gasas, jeringas, guantes etc.)
6/6
5. Se etiquetan las mezclas
6/6
En relación al equipo e material médico, en la tabla 16 se puede observar que
ninguno de los hospitales regionales cuenta con campana de flujo laminar y
filtros hepa, ambos equipos considerados como relevantes para garantizar la
inocuidad de las mezclas. La mitad de los hospitales cuenta con carros de
transporte. Todos tenían disponibilidad de material médico al momento de la
observación y todos realizan el etiquetado de las fórmulas de forma manual.
67
Tabla 17. Disponibilidad de insumos para la preparación de alimentación
parenteral
Insumos Numero de hospitales
1. Dextrosa 6/6
2. Aminoácidos 6/6
3. Lípidos 6/6
4. Oligoelementos 3/6
5. Multivitaminico 5/6
6. Fosfato de potasio 2/6
7. Cloruro de potasio 6/6
8. Cloruro de sodio 6/6
9. Gluconato de calcio 6/6
10. Sulfato de magnesio 4/6
11. Bolsas EVA 5/6
Como se puede observar en la tabla 17 en todos los hospitales al momento de
la evaluación tenían disponible dextrosa a diferentes concentraciones,
aminoácidos y lípidos; y soluciones de electrolitos, a excepción del sulfato de
magnesio, en cual no está disponible en dos hospitales. Oligoelementos solo
estaban disponibles en tres hospitales y uno no tenía viales de
multivitamínicos. Bolsas EVA no estaban disponibles en un hospital.
68
XI. Discusión de resultados
En la república de Guatemala, de los nueve hospitales regionales que brindar
servicios a la población, según lo establecido por este estudio, seis son los que
proveen soporte nutricional parenteral a los pacientes que requieran de este
tipo de intervención. En todos laboran profesionales de la salud –médicos,
nutricionistas, farmacéuticos y personal de enfermería-, y tres refirieron que la
terapia parenteral era ofrecida bajo la estructura de trabajo en equipo
multidisciplinario, sin embargo con la aplicación de los siguientes instrumentos
se estableció que esta situación solo se presenta en un hospital regional, él de
la región central. De acuerdo a que en él la mayoría de los roles y
responsabilidades establecidas dentro de un equipo multidisciplinario son
cumplidas.
Otro aspecto relevante, identificado en este estudio fue que cuatro hospitales
utilizan protocolos adaptados para dar soporte parenteral a adultos o pediatría.
En el hospital de la región sur-occidente, también se cuenta por protocolo
neonatal. El desarrollo de documentos y/o adaptación de los lineamientos
internacionales, es una herramienta fundamental en la prestación de un
servicio de calidad y con seguridad para el paciente ya que estos documentos
proporcionan los criterios para brindar este tratamiento nutricional. También se
estableció que el soporte parenteral es brindado a pacientes que por su
diagnóstico se beneficiaran de este apoyo, solamente sería importante revisar
algunos puntos de corte, como el establecido por un hospital de brindar esta
terapia en quemaduras superiores al 50% de la superficie corporal, ya que ha
sido ampliamente demostrada la efectividad de su tratamiento en quemaduras
por debajo de ese porcentaje y en el área de pediatría, la pertinencia de su
utilización por restricción de crecimiento intrauterino como entidad única.
En cuanto a las características del soporte, las fórmulas individualizadas 3 en 1
son las más utilizadas en los hospitales regionales, la administración puede ser
por vía central preferentemente, aunque si está indicada y es factible usarla, la
administración por vía periférica también es usual aunque en menor frecuencia.
Las formulaciones listas para su uso 3 en 1, son utilizadas en los hospitales de
69
las regiones nor-occidente, sur-occidente nor-oriente en las entrevistas fue
mencionado que la razón principal de no usarlas en los otros tres hospitales,
son de presupuesto. El soporte es dispensado principalmente en las salas de
cuidado intensivo y medicina interna en el área de adultos y la unidad de
neonatología de pediatría en todos los hospitales, y en menor proporción en las
salas de cirugía; aunque cabe mencionar que varias de las patologías por las
que se prescribe el soporte son motivos quirúrgicos,
Los parámetros de monitorización del soporte nutricional parenteral,
establecidos en los protocolos internacionales y adaptados a los desarrollados
localmente, son cumplidos en buena medida. En cuanto a la monitorización
clínica, esta es realizada en la mayoría de los hospitales por médicos,
enfermeras (os) y nutricionistas, cada uno cumpliendo con lo correspondiente a
sus actividades propias, La frecuencia de la monitorización es diaria en la
mayoría de las instituciones; únicamente un hospital indicó que lo realizaba
cada 48 horas, situación que se sugiere revisar debido a que los cambios en
los signos clínicos pueden ser de agudos.
Los parámetros bioquímicos y la frecuencia de su monitorización realizada en
los hospitales regionales, se encuentran dentro de lo establecido en los
lineamientos internacionales. Es importante mencionar que con base a las
respuestas obtenidas en dos hospitales –región central y nor-oriente, se
sugiere revisar el frecuencia de monitorización de parámetros específicos,
como Albúmina y fracciones lipídicas, debido a que esto tiene una frecuencia
mayor a la necesaria tiene un coste agregado a la terapia.
En cuanto a la evaluación y monitorización antropométrica que realiza el
profesional de nutrición como responsabilidad específica dentro de su
desempeño en el soporte, se estableció que tanto la recolección de los datos
antropométricos y el cálculo de los indicadores para hacer el diagnóstico
nutricional inicial, se lleva a cabo en todos los hospitales regionales. La
medición de la altura de la rodilla y la extensión de la brazada se realiza al
inicio del soporte una sola vez en tres hospitales –región nor-occidente, sur-
occidente y sur-oriente-. La talla se realiza en todos los hospitales regionales
70
una sola vez y es al inicio del soporte. La circunferencia media del brazo se
realiza cada 48 horas en todos los hospitales a igual que la circunferencia
media de pantorrilla. El IMC en evalúa cada 48 horas en todos los hospitales,
esta medición se realiza al inicio del soporte. El peso usual es realizado cada
48 horas en todos los hospitales sin embargo en un hospital –región sur-
occidente- esta medición la realizan por medio de una evaluación global
subjetiva y cuando el paciente esta consiente, ya que por medio de este
pueden comparar el peso que ha tenido en los últimos dos meses hasta la
fecha del inicio del soporte. El porcentaje de cambio de peso se realiza
semanalmente en todos los hospitales. En un hospital –región nor-oriente- esta
se realiza tres veces por semana en pediatría. Otra de las mediciones que se
realiza es el de los pliegues tricipital dos veces a la semana esta se realiza en
los servicios de cuidados intensivo y cuidados intermedios.
En cuanto a la monitorización surgieron algunas dudas sobre los parámetros
que se utilizan para realizarla; específicamente a la frecuencia en la que se
evalúan las medidas de extensión de brazada, altura de rodilla, la talla en
adultos y circunferencia de pantorrilla, y el indicador Porcentaje de Cambio de
Peso, tanto en niños y adultos, en los hospitales de la región central, nor-
oriente, nor-occidente debido a que estos parámetros no son evaluados
cotidianamente con la frecuencia que se refirió en los instrumentos. Con la
monitorización del pliegue tricipital ocurre la misma situación, ya que se hace
referencia a su evaluación cada dos veces a la semana, en los servicios de
intensivo y cuidados intermedios, la monitorización de este parámetro, según lo
referido en estudios, no es recomendado con mucha frecuencia por la dificultad
de detectar cambios en periodos breves de tiempo. (2, 6,12)
Los roles de los profesionales que participan en el soporte parenteral, fueron
evaluados, evidenciándose, que tanto médicos, personal de enfermería y
nutricionistas en todos los hospitales regionales realizan la mayoría las tareas
asignadas según su especialización, y que es el profesional en farmacia quién
menos cumple con ellas. Cabe destacar que únicamente en tres hospitales,
verifican la compatibilidad físico-química de las formulaciones, aspecto
71
fundamental para garantizar la seguridad de la mezcla que va a ser infundida;
aspecto que es importante sea tomado en consideración, por las repercusiones
que puede tener hacia el paciente. También es importante resaltar que el
personal médico en todos los hospitales carece de entrenamiento específico en
cuanto a soporte parenteral, situación que es deseable para una adecuada
prescripción.
En los resultados en la determinación de las condiciones físicas en las que se
prepara la nutrición parenteral, es importante mencionar que únicamente un
hospital, el de la región nor-occidente, cuenta con un área específica, pero que
no reúne las condiciones necesarias de espacio y otros recursos. Otros
espacios utilizados para la preparación de las mezclas son los quirófanos,
salas que no son consideradas adecuadas para este proceso, por el alto riesgo
de contaminación que presentan. En todos los hospitales no se cuenta con
campana de flujo laminar y filtros Hepa. En general, todos los hospitales
adolecen de las condiciones físicas y de equipo adecuadas para garantizar la
seguridad e inocuidad en la preparación de las mezclas, por lo que es una de
las áreas del soporte en las que hay que realizar más cambios e inversión.
Un aspecto positivo a resaltar, determinado en la observación realizada en los
hospitales y lo establecido en los formularios, en las instituciones se observó
una adecuada higiene general en el área donde se prepara la alimentación y se
implementa planes de higienización de toda el área antes y después de la
preparación de las mezclas, factores claves para seguridad de los pacientes.
En el momento en que se realizó esta estudio, los seis hospitales regionales
contaban con la mayoría de los insumos requeridos para la preparación de la
nutrición parenteral, aunque algunos elementos fundamentales no estaban
disponibles, como oligoelementos, vitaminas y sulfato de magnesio en los
hospitales de las regiones nor-occidente, central y sur-oriente. Es importante
que disponibilidad de todos los componentes, debido a que se deben aportar
las cantidades diarias necesarias de ellos, tal y como lo establecen las
recomendaciones internacionales.
72
XII. Conclusiones
a) De los nueve hospitales regionales que prestan servicios de salud en la
república de Guatemala, únicamente seis brindan soporte nutricional
parenteral.
b) Se determinó que solo un hospital regional presta el soporte nutricional
parenteral dentro del marco de equipo multidisciplinario, aunque en
todos los que participaron en este estudio laboran profesionales de
todas las áreas involucradas en el proceso.
c) Cuatro hospitales utilizan protocolos desarrollados a partir de los
lineamientos internacionales y adaptados a las características de la
institución, para dar soporte parenteral a adultos y pediatría, y en un
hospital también cuenta con protocolo neonatal.
d) En el soporte nutricional parenteral en los hospitales regionales, se
utilizan preferentemente las mezclas tres en uno individualizadas y la vía
venosa central como ruta de administración.
e) Los profesionales médicos, personal de enfermería y nutricionistas en
los hospitales regionales participantes, realizan la mayoría de las tareas
asignadas según su especialización, el profesional en farmacia es quién
menos cumple con ellas.
f) Únicamente un hospital cuenta con área específica de preparación de
alimentación parenteral, sin embargo no reúne las condiciones
necesarias de espacio y otros recursos establecidos según directrices
internacionales.
g) La monitorización que se hace en el soporte parenteral, tanto en
parámetros y frecuencia de evaluación se encuentra en líneas
generales dentro de lo establecido en los protocolos internacionales.
h) Los seis hospitales regionales contaban con la mayoría de los insumos
requeridos para la preparación de la nutrición parenteral, aunque
algunos elementos fundamentales no estaban disponibles.
73
XIII. Recomendaciones
a) En el hospital que no cuenta con protocolo, debe establecerse
estándares clínicos, para mejorar la calidad y seguridad de vida del
paciente.
b) El soporte nutricional debe ser bajo la estructura de un equipo
multidisciplinario, constituido por médicos, personal de enfermería,
nutricionistas y farmacéuticos.
c) Las áreas donde se prepara la alimentación parenteral deben tener el
espacio y las condiciones de preparación necesarias (cabina estéril con
campana de flujo laminar), para asegurar la estabilidad y la
compatibilidad de los componentes de la alimentación parenteral así
también que las superficies sean de fácil limpieza.
d) Realizar capacitaciones constantemente en cada hospital a manera que
sean temas únicamente de soporte parenteral, para estar actualizados.
e) Los hospitales deben contar con disponibilidad de los insumos, para la
preparación de alimentación parenteral, debido a que se deben aportar
las cantidades diarias necesarias de ellos, tal y como lo establecen las
recomendaciones internacionales.
f) Socializar el presente, con los hospitales evaluados y con el vice
ministerio de hospitales.
74
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78
XV. Anexos
Anexo 1. Soporte parenteral hospitalario, establecimiento inicial de su utilización y recurso humano
Instrucciones: El presente formulario tiene como objetivo identificar el uso del soporte nutricional parenteral en el tratamiento de los pacientes que presenten esta indicación en su hospital, así como la conformación del equipo de profesionales de salud responsables de la prescripción y ejecución de esta terapia. Por lo que se le solicita su valiosa colaboración para responder las siguientes preguntas. De antemano Muchas Gracias. a) Información General Nombre del hospital_____________________________________________________
Ubicación (región) _______________________________ _______________________
Nombre de la persona que brinda información _______________________________
Cargo_____________________
b. Soporte Nutricional Parenteral
Si
No
Observaciones
1.¿En el hospital preparan alimentación parenteral? (si su respuesta es sí, continúe con la siguiente pregunta)
2. ¿En el hospital laboran nutricionistas?
3. ¿En el hospital cuentan con
equipo multidisciplinario para el
soporte nutricional?
5.¿Quién es la persona responsable de la prescripción de la alimentación parenteral?
6. ¿Quién es la persona responsable del cálculo de la alimentación parenteral?
7.¿Quién es la persona responsable de la preparación de alimentación parenteral?
8. ¿Quién es la persona responsable del monitoreo de alimentación parenteral?
9. ¿Quién es la persona responsable de la preparación de alimentación parenteral en el fin de semana?
79
Anexo 2. Parámetros y condiciones de la prescripción del soporte parenteral. Instrucciones: El presente formulario tiene como objetivo caracterizar los parámetros y condiciones en las cuales se realiza la prescripción del soporte parenteral. Por lo que se le solicita su valiosa colaboración para
responder las siguientes preguntas. Sus respuestas serán manejadas de forma confidencial. De antemano Muchas Gracias. Código hospital
a. Registros del soporte nutricional parenteral
Si No Tipo de protocolo
1. En el hospital ¿se cuenta con
protocolos escritos para el
soporte de nutrición parenteral?
Pediátrico:
Adultos:
2. En el hospital ¿realizan
estadísticas? Frecuencia
2. ¿Promedio mensual de parenterales realizadas?
Pediátricas: ______ Adultos:_________
b. Patologías en las que se prescribe el soporte parenteral
Adultos Chequeo Pediatría Chequeo Observaciones
1. Síndrome del intestino corto 1. Prematurez
2. Enfermedad inflamatoria intestinal
2. Hemorragia gastro intestinal
3. Quemaduras
3. Quemaduras
4. Pancreatitis
4. Pancreatitis
5. Fistulas entero cutáneas
5. Atresias intestinales
6. Infección intestinal
6. Enterocolitis necrotizante (NEC)
7. Intervenciones quirurgicas a nivel del tracto gastrointestinal
7. Bajo peso / muy bajo peso al nacer
8. Otras
8. Otras
80
c. Características del soporte
Tipos de formulas de alimentación parenteral
chequeo
1. Fórmulas de alimentación parenteral 3 en 1 (Listas para su uso)
2. Fórmulas de alimentación parenteral 3 en 1 (Individualizadas)
1. Fórmulas de alimentación parenteral 2 en 1 (Listas para su uso)
2. Fórmulas de alimentación parenteral 2 en 1 (Individualizadas)
Vías de infusión de la alimentación parenteral
4. Vía periférica (APP)
5. Vía central (APC)
Duracion de la alimentacion Parenteral
6. Dia
7. Mes
8. Indefinido
Servicios en los que se brinda el soporte Parenteral
Adultos chequeo Pediatría chequeo
9. Cuidados intensivo
14. Cuidados intensivo
10. Medicina interna
15. Neonatologia
11. emergencia
16. emergencia
12. Salas de cirugia
17. Salas de cirugia
13. Otros
18. Medicina
19. Otros
81
Anexo 3. Parámetros e indicadores de la monitorización del soporte nutricional.
Instrucciones: El presente formulario tiene como objetivo establecer los parámetros y frecuencia de
evaluación médica, antropométrica y bioquímica, previos al inicio del soporte y durante el seguimiento.
Por lo que se le solicita su valiosa colaboración para responder las siguientes preguntas. Sus respuestas
serán manejadas de forma confidencial. De antemano Muchas Gracias.
Código
a. Parámetros de monitorización
Evaluación clínica
chequeo
Monitoreo
Persona responsable
1. Diagnóstico médico
2. Presencia de edema
3. Presencia de fiebre
4. Estado de hidratación
5. Balance Ingesta / Excreta
6. Estado de conciencia
7. Taquicardia
8. Otros
82
Evaluación antropométrica
chequeo
Monitoreo
Talla
1. Medición de la altura de rodilla
2. Medición de la extensión de brazada
3. Talla
4. Talla niños
Determinación del peso en pacientes inmovilizados o encamados.
Peso
5.Circunferencia media de brazo (CMB)
6. Circunferencia media de pantorrilla (CMP
Determinación del estado nutricional
7. Índice de masa corporal (IMC)
8. Peso usual
9. Porcentaje de cambio de peso
10. Porcentaje de cambio de peso niños
11. Otros
83
Evaluación bioquímica
Chequeo Monitoreo
Hemática/ hematología
1. Hemoglobina g/dl
2. Hematocrito %
3. Leucocitos %
4. Otros
Química sanguínea
5. Glucosa mg/dl
6. Colesterol mg/dl
7. Trigliceridos mg/dl
8. Bilirrubina mg/dl
9. Otros
Proteínas somáticas
10. Nitrógeno en urea urinario mg/dl
11. Creatinina urinaria mg/dl
Proteinas viscerales
12. Albúmina mg/dl
13. Pre albumina mg/dl
84
Anexo 4. Rol del equipo del soporte nutricional parenteral
Instrucciones:
El presente formulario tiene como objetivo Identificar la conformación del equipo multidisciplinario
encargado de brindar el soporte parenteral y las responsabilidades de cada miembro. Por lo que se le
solicita su valiosa colaboración para responder las siguientes preguntas. Sus respuestas serán
manejadas de forma confidencial. De antemano Muchas Gracias.
Código hospital
a) Atribuciones de los
profesionales nutricionistas
Si
No
Observaciones
1. ¿Evalúan los indicadores nutricionales
subjetivos y objetivos a manera de
identificar el riesgo nutricional?
2. ¿Determinan las necesidades de
nutrientes basadas en la evaluación
del estado nutricional del
paciente?
3. ¿Realizan el monitoreo de los
pacientes en terapia nutricional?
4. ¿Realizan registros relacionadas a la
evolución nutricional del paciente?
5. ¿Orienta al paciente, a los familiares
o los responsables legales, en cuanto a
los riesgos y los beneficios del
procedimiento?
b. Horarios de las tareas que se involucra en el sistema de solicitud y elaboración del soporte parenteral
Horario Frecuencia
1. Visita
2. Calculo de la mezcla
3. Preparación de la mezcla
4. Distribución
5. Administración al paciente
85
Código del hospital
b) Atribuciones a los
profesionales
farmacéuticos
Si
No
Observaciones
1. ¿Participan en el seguimiento clínico
diario del paciente junto al equipo
multidisciplinario?
2. ¿Realizan registros sobre disponibilidad
de los insumos en la farmacia?
3. ¿Realizan capacitaciones al personal para
la preparación de alimentación parenteral?
(Si su respuesta es afirmativa. Indicar
frecuencia)
4. ¿Evalúan la formulación en cuanto a la
compatibilidad físico-química de sus
componentes?
b. Horarios de las tareas que se involucra en el sistema de solicitud y elaboración del soporte parenteral
Horario Frecuencia
1. Visita
2. Calculo de la mezcla
3. Preparación de la mezcla
4. Distribución
5. Administración al paciente
86
Código hospital
c) Atribuciones de los profesionales Médicos
Si
No
Observaciones
1. ¿Indica y prescribe el tratamiento de
nutrición parenteral?
2. ¿Cuenta con especialización en
nutrición parenteral?
3. ¿Realiza alguna capacitación
relacionada a nutrición parenteral?
4. ¿Indica la vía por la cual se administra
la alimentación parenteral?
5. ¿Verifica la correcta localización de la
vía?
6. ¿Orienta al paciente, a los familiares
o los responsables legales, en cuanto a
riesgos y beneficios del procedimiento?
b. Horarios de las tareas que se involucra en el sistema de solicitud y elaboración del soporte parenteral
Horario Frecuencia
1. Visita
2. Calculo de la mezcla
3. Preparación de la mezcla
4. Distribución
5. Administración al paciente
87
Código hospital
d) Atribuciones al personal
de enfermería
Si
No
Observaciones
1. ¿Preparan al paciente así como el
material a utilizar para la inserción del
catéter intravenoso?
2. ¿Es usted quien coloca la alimentación
parenteral?
3. ¿Realizan el mantenimiento de las vías
de administración?
4. ¿Reciben la Nutrición Parenteral de la
farmacia y realizan su conservación hasta
su completa administración?
5. ¿Establecen la infusión del volumen
prescrito, a través del control riguroso del
goteo?
6. ¿Participan y promueven actividades de
capacitación al personal?
7. ¿Observan que cualquier otro
medicamento y /o nutriente prescriptos, no
sea infundido por la misma vía de
administración que la Nutrición Parenteral.
b. Horarios de las tareas que se involucra en el sistema de solicitud y elaboración del soporte parenteral
Horario Frecuencia
1. Visita
2. Calculo de la mezcla
3. Preparación de la mezcla
4. Distribución
5. Administración al paciente
88
Anexo 5 Instrumento para la determinación de las condiciones físicas del área de preparación de la
alimentación parenteral
Instrucciones: Por medio de la observación directa en el área de preparación el investigador procederá a anotar las
condiciones físicas y recursos con que cuenta el área de preparación, indicado en la casilla
correspondiente a cada pregunta la presencia o no de la condición evaluada y las observaciones
correspondientes. Los resultados serán manejados de forma confidencial.
Código hospital a. Observación
Indicar si el área destinada a la preparación de nutrición parenteral cuenta con las siguientes condiciones que permitan cumplir con los requisitos del producto y con los procesos de elaboración y con el control de contaminación de las preparaciones.
Si No Observaciones
12. ¿Existe un área específica para la preparación de nutrición parenteral? (en caso de que la respuesta sea negativa, indicar en qué lugar se prepara).
13. ¿El área cuenta con suficiente espacio y permite la libre movilidad del personal dentro de ella?
14. ¿Están bien delimitados los espacios de almacenamiento y preparación dentro del área de preparación de la nutrición parenteral?
15. ¿En el área se observa una adecuada higiene general?
16. ¿Además de los procesos de limpieza y desinfección al momento de la preparación, se implementa un plan de higienización de toda el área? (en caso de ser afirmativa la respuesta, indicar la frecuencia)
17. ¿El área cuenta con un espacio destinado a la colocación del vestuario del personal que prepara la NP?
18. ¿El área cuenta con espacios destinados a depósitos de insumos y productos terminados?
19. ¿Existe un espacio definido para la dispensación de los productos terminados?
20. En cuanto a la utilización de productos para la desinfección de las instalaciones, ¿se cumple con algún normativo establecido? (indicar cuál y cantidad)
21. ¿En el área se observan lavamanos?
22. ¿En el área tienen refrigeradores?
89
Código hospital
b. Indicar si el equipo destinado a la preparación de nutrición parenteral cuenta con las siguientes componentes que permitan cumplir con los requisitos del producto y con los procesos de elaboración y con el control de contaminación de las preparaciones.
Si No Observaciones
6. ¿Tienen campana de flujo laminar?
7. ¿Cuentan con filtros HEPA?
8. ¿Se observa carros de transporte?
9. ¿Cuentan con material médico quirúrgico (gasas, jeringas, guantes etc.)?
10. ¿Se etiquetan las mezclas?
90
Anexo 6. Insumos disponibles para la preparación de alimentación parenteral
Instrucciones: El presente formulario tiene como objetivo determinar los insumos con que cuenta cada hospital
participante, para la prescripción del soporte nutricional parenteral. Por lo que se le solicita su valiosa
colaboración para responder las siguientes preguntas. Sus respuestas serán manejadas de forma
confidencial. De antemano Muchas Gracias.
Código hospital
a. Insumos para la preparación parenteral
Nutrientes
Tiene en existencia
Concentraciones/Presentaciones
Si No
1. Dextrosa
2. Aminoácidos
3. Lípidos
4. Oligoelementos
5. Multivitamínico
6. Electrolitos
7. Fosfato de potasio
8. Cloruro de potasio
9. Cloruro de sodio
9. Sulfato de magnesio
10. Gluconato de calcio
11. Bolsas EVA
12. Otros
91
Anexo 7. Diagrama de flujo del proceso desde el diagnostico hasta la administración de
la terapia nutricional.
Consenso Español sobre preparación de mezclas parenterales de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE).
(21)
92
Anexo 8. Preparación teórica de la mezcla de nutrición parenteral
Consenso Español sobre preparación de mezclas parenterales de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE).
(21)
93
Anexo 9. Hospitales regionales que brindan soporte parenteral
Nombre del hospital
Brinda soporte parenteral
código
"Hellen Lossi de Laugerud",
Cobán
No
Hospital regional de Zacapa,
Zacapa
Si Z82
Hospital de Cuilapa,
Santa Rosa
SI C73
Hospital regional de Escuintla,
Escuintla
No ________
"Pedro de Bethancourt"
Sacatepéquez
Si B54
"San Juan De Dios"
Quetzaltenango
Si S43
Hospital de Huehuetenango
Huehuetenango
Si H26
“Santa Elena de la Cruz”
Quiché
Si Q16
“San Benito”
Peten
No ________
Fuente: Ing. MBA. Luis Palacios. Vice ministerio de Hospitales 2011
94
Anexo 10. Soporte parenteral hospitalario, establecimiento inicial de su
utilización y recurso humano
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Preparan alimentación parenteral.
SI SI SI SI SI SI
2. Laboran nutricionistas Si Si Si Si Si Si
3. Cuentan con equipo multidisciplinario para el soporte nutricional
No Si No Si No Si
6. Profesional responsable de la prescripción de la alimentación parenteral
Medico Medico nutricionista y medico
Medico nutricionista y medico
Medico
5. Profesional responsable del cálculo de la alimentación parenteral
Nutricionista y PPS de nutrición
Nutricionista
y PPS de
nutrición
Nutricionista
y PPS de
nutrición
Nutricionista
y PPS de
nutrición
Nutricionista y PPS de nutrición
nutricionista
8. Profesional responsable de la preparación de alimentación parenteral
nutricionista
nutricionista
nutricionista
farmaceutico
nutricionista
farmaceutico
7. Profesional responsable del monitoreo de alimentación parenteral
Nutricionista y PPS de nutrición
Nutricionista y PPS de nutrición
Nutricionista y PPS de nutrición
Nutricionista y PPS de nutrición , medico y
personal de enfermeria
Nutricionista y PPS de nutrición
nutricionista medico y
personal de enfermeria
95
Anexo 11. Protocolos del soporte nutricional parenteral
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Protocolos escritos para el soporte de
nutrición parenteral
De ningun
tipo
Pediatrico y
adulto
Pediatrico,
adulto y neonato
Pediatrico y
adulto
Pediatrico y
adulto
Pediatrico
2. realizan estadísticas
Cada mes
Cada mes
Cada mes
Cada mes
Cada mes
Cada mes
3. Promedio mensual de parenterales
realizadas
Pediatria 72
Adultos 33
Pediatrico 40
Adultos40
Pediatrico 660
Adultos 150
Pediatrico 0 Adultos 45
Pediatrico 80
Adultos 40
Pediatrico 5
96
Anexo 12. Patologias en las que se prescribe el soporte nutricional parenteral
en adultos
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Síndrome del intestino corto
SI SI SI SI SI N/A
2. Enfermedad inflamatoria intestinal
SI SI SI SI SI N/A
3. Quemaduras no SI SI SI SI N/A
4. Pancreatitis SI SI SI SI SI N/A
5. Fistulas entero cutáneas
no SI SI SI no N/A
6. Infección intestinal
no SI SI SI no N/A
7.Intervenciones quirurgicas a nivel del tracto gastrointestinal
SI SI SI SI SI N/A
8. Trombosis mesenteria
no no Si no no
N/A
9. Deteriorio del estado nutricional
no no Si Si no
97
Anexo 12.1 Patologias en las que se prescribe el soporte nutricional parenteral
en pediatria
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1.Prematurez
SI SI SI SI SI SI
2.Hemorragia gastro intestinal
SI SI SI SI SI No
3.Quemaduras SI No SI SI SI No
4. Pancreatitis SI
No SI SI No No
5. Atresias intestinales
SI
No SI SI No No
6.Enterocolitis necrotizante (NEC)
SI SI SI SI SI SI
7. Bajo peso / muy bajo peso al nacer
SI SI SI SI SI SI
8. Restricción de crecimiento intrauterino
No No Si No No No
9. Neumonias
No
No
No
Si
No
Si
98
Anexo 13. Características del soporte
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Fórmulas de alimentación parenteral 3 en 1 (Listas para su uso)
No
Si
No
Si
Si
No
2. Fórmulas de alimentación parenteral 3 en 1 (Individualizadas)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
5. Vía periférica (APP)
Si
No
Si
Si
Si
Si
6. Vía central (APC)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
7. Menos de una semana
No
Si
No
No
Si
Si
8. Menos de un mes
No
No
No
No
Si
No
9. Indefinido
Si
Si
Si
Si
Si
No
99
Anexo 14. Servicios en los que se brinda el soporte parenteral en adultos
Anexo 14.1 Servicios en los que se brinda el soporte parenteral en pediatría
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Cuidados intensivo
Si Si Si Si Si N/A
2. Medicina interna
Si Si Si Si Si
3. emergencia
No No Si No No
4. Salas de cirugia
Si No Si Si No
5.ginecologia No No Si No No
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Cuidados intensivo
Si Si Si Si Si Si
2.Neonatologia Si Si Si No Si Si
3. Medicina interna
No Si Si Si Si No
100
Anexo 15. Monitoreo de evolución clínica
Parámetro/ Frecuencia
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1.Diagnóstico
médico
Medico
diario
Medico,
cada 48
horas
Medico
diario
Medico
diario
Medico,
diario
Medico,
diario
2. Presencia
de edema
Medico,
Nutricionista*
diario
Nutricionista*,
Medico
cada 48
horas
Medico y
Nutricionista*,
diario
Medico,
diario
Medico y
Nutricionista,
diario
Medico y
Nutricionista,
diario
3. Presencia
de fiebre
Enfermería
diario
Nutricionista*,
medico
cada 48
horas
Medico y
Nutricionista*,
diario
Medico,
diario
Medico y
Nutricionista,
diario
Medico y
Enfermería
cada 3 a 4
horas
4. Estado de hidratación
Enfermería
diario
Nutricionista*,
Medico
cada 48
horas
Medico y
Nutricionista*,
diario
Medico,
diario
Medico y
Nutricionista,
diario
Medico,
cada 3 a 4 horas
5. Balance Ingesta / Excreta
Enfermería
diario
Nutricionista*,
Medico
cada 48
horas
Nutricionista*,
diario
Medico,
diario
Medico y
Nutricionista,
diario
Medico y
Enfermería
cada 3 a 4
horas
6. Estado de conciencia
Medico,
diario
Medico
cada 48 horas
Medico,
diario
Medico,
diario
Medico y
nutricionista,
diario
Medico y
Enfermería
diario
7.Taquicardia
Medico y
Enfermería ,
diario
Medico
cada 48 horas
Nutricionista*,
diario
Medico,
diario
Medico y
Nutricionista,
diario
Medico y
Enfermería
diario
101
Anexo 16 Monitoreo de la evolución antropométrica
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Medición de la altura de
rodilla
Una sola vez al inicio del
soporte
semanal Una sola vez al inicio del
soporte
semanal Una sola vez al
inicio del soporte
2. Medición de la extensión de
brazada
Una sola vez al inicio del
soporte
semanal Una sola vez al inicio del
soporte
semanal Una sola vez al
inicio del soporte
3. Talla
Una sola vez al inicio del
soporte
semanal Una sola vez al inicio del
soporte
semanal
Una sola vez al
inicio del soporte
4. Talla en niños Una sola vez al inicio del
soporte
semanal Una sola vez al inicio del
soporte
semanal Una sola vez al
inicio del soporte
Una sola vez al
inicio del soporte
5.Circunferencia media de brazo
(CMB)
Dos veces/semana
semanal Cada 48 horas
semanal Una sola vez al
inicio del soporte
6.Circunferencia media de
pantorrilla (CMP)
Dos veces/semana
semanal Cada 48 horas
semanal Una sola vez al
inicio del soporte
7. Índice de masa corporal
(IMC)
Dos veces/semana
semanal Cada 48 horas
Cada 72 horas
Cada 48 horas
8. Peso usual
Dos veces/semana
Semanal Cada 48 horas
Cada 72 horas
Cada 48 horas
9. Porcentaje de cambio de peso
en adultos
semanal semanal Cada 72 horas
Cada 72 horas
10. Porcentaje de cambio de peso en niños
Dos veces/semana
Cada 72 horas
Cada 72 horas
3 veces por
semana
11. Pliegues tricipital
2 veces/ semana
12. Peso actual Cada 72 horas
102
Anexo 17 Monitoreo de la evolución bioquímica
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1.Hemoglobina g/dl
semanal Cada 48
horas a
72 horas
Dos
veces/semana Diario Diario Diario
2. Hematocrito %
semanal Cada 48
horas a
72 horas
Dos
veces/semana Diario Diario Diario
3. Leucocitos %
semanal Cada 48
horas a
72 horas
Dos
veces/semana Diario Diario Diario
5. Glucosa mg/dl
Dos
veces/semana Diario Diario Diario Cada
seis
horas
Diario
6. Colesterol mg/dl
semanal Según
indicación
medica
semanal Diario semanal Diario
7. Trigliceridos mg/dl
semanal Según
indicación
medica
semanal Según
indicación
medica
semanal Diario
8. Bilirrubina mg/dl
semanal Según
indicación
medica
semanal Según
indicación
medica
semanal Diario
10. Nitrógeno en urea urinario mg/dl
semanal Cada 48
horas semanal Diario Diario Diario
11. Creatinina urinaria mg/dl
semanal Cada 48
horas semanal Según
indicación
medica
Diario Diario
12. Albúmina mg/dl
semanal Cada 48
horas
Dos
veces/semana Diario semanal Diario
13. Pre albumina mg/dl
semanal Dos
veces/semana semanal Diario
103
Anexo 18. Rol del soporte nutricional parenteral a Licenciados (as) en nutrición
Anexo 18.1 Horarios de las tareas que se involucra en el sistema de solicitud y
elaboración del soporte parenteral a profesionales nutricionistas
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Visita 10:00 a
12:00
diario
8:00
diario
7:30
Cuatro veces/
semana
8:00
Dos veces/ día
9:00
diario
7:00 a 12:00
Dos veces/ día
2. Cálculo de la
mezcla
12:00 a 14:00
diario
11:00
diario
9:00 a 10:30
diario
9:00 a 10:00
diario
9:00 a 10:00
diario
Horario no especificado
diario
3.Preparación de
la mezcla
14:00 a 16:00
diario
Horario no especificado
diario
11:00 a 14:00
diario
N/A 11:00 a 12:00
diario
N/A
4.Distribucion 16:00 a 16:30
diario
Horario no especificado
diario
15:00 a 16:00
diario
7:00,10:00, 13:00,15:00,
17:00
diario
13:00 a 14:00
diario
N/A
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Evaluación
de los
indicadores
nutricionales
subjetivos y
objetivos
si si si si si si
2.Determinacion
las necesidades
de nutrientes
si si si si si si
3. Realización
de monitoreo
si si si si si si
4.Rregistros de
evolución
nutricional
si si si si si si
5. Orientación a
los, familiares
en cuanto a los
riesgos
si No si si N/D si
104
Anexo 19 Rol del médico en el soporte nutricional parenteral
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Prescribe el
tratamiento de
nutrición
parenteral
si si si si si si
2.Especialización
en nutrición
parenteral?
no no no no no no
3. Capacitación
relacionada a
nutrición
parenteral
no si no si Si Si
4. Establece el
acceso
intravenoso
si si si si Si si
5. Verifica la
correcta
localización de la
vía
si si si si si si
6. Orientación a
los familiares o
los
responsables
legales, en
cuanto a los
riesgos y
beneficios
si si si si no si
105
Anexo 19.1 Horarios de las tareas que se involucra en el sistema de solicitud y
elaboración del soporte parenteral a profesionales médicos
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Visita 7:00 a
10:00
De lunes
a sábado
Horario no
especificado
diario
7:00,
12:00,
18:00
tres
veces/
día
8:00,
12:00,
18:00
tres
veces/
día
Horario no
especificado
tres veces/
día
8:00,
12:00,
18:00
tres
veces/
día
2.Administración
al paciente
N/A Horario no
especificado
(cuando la
APT está
preparada)
N/A N/A N/A N/A
Anexo 20 Rol del farmacéutico en el soporte nutricional parenteral
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Participan en el
seguimiento
clínico diario del
paciente
no no no Si no No
2. Registros sobre
disponibilidad de
los nutrientes en
la farmacia
si Si Si si si si
3. Capacitaciones
al personal no no no no no Si
4. Evalúan la
compatibilidad
físico-química de
los componentes
no si no Si no si
106
Anexo 20.1 Horarios de las tareas que se involucra en el sistema de solicitud y
elaboración del soporte parenteral a profesionales farmacéuticos
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Visita N/A N/A 7:00
No se
realiza con
frecuencia
Horario no
especificado
diario
N/A 9:00, 13:00,
Dos veces/
día
2. Preparación
de la mezcla
N/A N/A N/A 10:00 a
13:00
Se preparan
para 3 o 4
días, de
acuerdo a lo
que el
médico
indique
N/A Horario no
especificado
diario
3. Distribucion N/A N/A N/A 13:00 Se
distribuyen
al servicio
que lo
solicita para
los 3 o 4
días que se
preparó
N/A Horario no
especificado
diario
107
Anexo 22 Rol del personal de enfermería en el soporte nutricional parenteral
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Preparan al
paciente y
material
si si si si si si
2. Coloca la
alimentación
parenteral
si no si si si si
3. Realiza el
mantenimiento
de las vías de
administración
si si si si si si
4. Reciben la
Nutrición
Parenteral de la
farmacia
no si si si si si
5. Administran
la mezcla a
través del
volumen
prescrito,
no si si si si si
6. Participan en
actividades de
capacitación
no si si si si si
7. Observan
que cualquier
otro
medicamento y
/o nutriente no
sea infundido
por
la misma vía de
la nutrición
parenteral
si
si
si
si
si
si
108
Anexo 22.1 Horarios de las tareas que se involucra en el sistema de solicitud y
elaboración del soporte parenteral a personal de enfermería
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Visita Horario no
especifica
do
diario
Horario no
especifica
do
diario
Horario no
especifica
do
Dos
veces/ día
Horario no
especifica
do cada
seis horas
diario
7:00,
14:00,
20:00
dos veces/
día
Horario no
especifica
do
Tres a
cuatro
veces/ día
2.Distribucion N/A N/A Horario no
especifica
do
Dos
veces/ día
Horario no
especifica
do
Diario
Horario no
especifica
do
Al finalizar
la APT
Horario no
especifica
do
diario
3.Administraci
ón al paciente
18:00 a
20:00
diario
N/A Horario no
especifica
do
Una vez/
día
Horario no
especifica
do
Diario
Horario no
especifica
do
Al finalizar
la APT
Horario no
especifica
do Al
finalizar la
APT
109
Anexo 23. Condiciones físicas del área de preparación de alimentación
parenteral
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
23. Cuentan con área específica para la preparación de nutrición parenteral
Si
No
No
No
No
No
24. Cuenta con suficiente espacio
No
No
No
No
Si
Si
25. Están bien delimitados los espacios de almacenamiento
Si
No
Si
Si
Si
No
26. Se observa una adecuada higiene general
Si
Si
Si
Si
Si
Si
27. Se implementa un plan de higienización en el área.
Si
Si
Si
Si.
Si
Si
28. Cuenta con espacio para la la colocación del vestuario del personal.
No
No
Si
No
No
Si
29. Cuenta con espacios destinados a depósitos de insumos.
No
Si
No
No
Si
Si
30. Cuenta con un espacio para la dispensación de los productos terminados
No
No
Si
No
Si
No
31. Se cumple con algún normativo para la desinfección de las instalaciones,
No
Si
Si
Si
Si
Si
32. Se observan lavamanos
Si
Si
No
No
Si
Si
33. Tienen refrigeradores
No
Si
Si
No
No
Si
110
Anexo 23.1. Equipo destinado al área de preparación de la alimentación
parenteral
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
11. Campana de flujo laminar
No No No No No No
12. Filtros HEPA No No No No No No
13. Carros de transporte
? No Si Si No No Si
14. Material médico
quirúrgico (gasas,
jeringas, guantes
etc.)
Si
Si
Si
Si
Si
Si
15. Se etiquetan
las mezclas
Si de
manera
manual
Si de
manera
manual
Si de
manera
manual
Si de
manera
manual
Si de
manera
manual
Si de
manera
manual
111
Anexo 24 Disponibilidad de insumos para la preparación de alimentación
parenteral
Código H26
Código Q16
Código S43
Código B54
Código C73
Código Z82
1. Dextrosa
Disponible al
5% 10%,
50%
Disponible al
5% 30%,
50%
Disponible
al 5% 10%,
30%
Disponible
al 5% 10%,
30%
Disponible
al 5% 10%,
30% 50%
Disponible al
50%
2. Aminoácidos
Disponible al
10%
Disponible al
10%
Disponible
al 6% 8%,
10%
Disponible
al 10%
Disponible
al 10%
Disponible al
10%
3. Lípidos
Disponible al
20%
Disponible al
20%
Disponible
al 20%
Disponible
al 20%
Disponible
al 20%
Disponible al
20%
4. Oligoelementos
No
disponible
No
disponible
Disponible No
disponible Disponible Disponible
5. Multivitaminico
Disponible Disponible Disponible No
disponible Disponible Disponible
6. Fosfato de
potasio No
disponible
No
disponible
Disponible No
disponible
Disponible No
disponible
7. Cloruro de
potasio Disponible Disponible Disponible Disponible Disponible Disponible
8. Cloruro de
sodio Disponible Disponible Disponible Disponible Disponible Disponible
9. Gluconato de
calcio Disponible Disponible Disponible Disponible Disponible Disponible
10. Sulfato de
magnesio No
disponible
Disponible Disponible Disponible No
disponible
Disponible
11. Bolsas EVA
Disponible Disponible Disponible No
disponible
Disponible Disponible
