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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CARRERA DE MEDICINA.
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO
CIRUJANO.
TEMA: “USO DE TAC EN ADOLESCENTES CON APENDICITIS ATIPICA
ATENDIDOS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURANTE
EL PERIODO ABRIL - OCTUBRE 2013”.
AUTOR
William Marcelo Velasco Ortiz
TUTOR
Dr. Kadír Lezcano
AMBATO - ECUADOR
2014
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
Dr. Kadír Lezcano en calidad de Asesor de Tesis por disposición de la Dra. Corona
Gómez de Álvarez, Rectora de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES” certifico: Que se ha concluido el trabajo de tesis titulado: “USO DE
TAC EN ADOLESCENTES CON APENDICITIS ATIPICA ATENDIDOS EN
EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO
ABRIL - OCTUBRE 2013”, elaborado por el Sr. William Marcelo Velasco Ortiz,
estudiante de la Carrera de Medicina.
La mencionada tesis ha sido revisada en todas sus páginas, por tanto autorizo la
presentación para los fines pertinentes, ya que es original y reúne los requisitos
establecidos por la institución.
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Quien suscribe, William Marcelo Velasco Ortiz, con C.I N°1804018461, estudiante de
la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES”, declaro que soy el autor del trabajo de Tesis de Grado, Titulado: “USO
DE TAC EN ADOLESCENTES CON APENDICITIS ATIPICA ATENDIDOS
EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL
PERIODO ABRIL - OCTUBRE 2013”.
DEDICATORIA
A mis padres Vidal y Faby que han sido el pilar fundamental para que este sueño sea
realidad, por ser un ejemplo de lucha, esfuerzo y perseverancia y por estar ahí en los
momentos más difíciles de mi vida y de mi carrera ayudándome siempre, estoy muy
orgulloso de ustedes son los mejores padres del mundo
A mi hermano Vidal que ha sido mi guía, fortaleza y alma gemela, la persona que
siempre tuvo una mano extendida cuando más lo necesitaba
A mi esposa, quien día a día me demuestra su amor, cariño y apoyo por ser la persona
que ha estado en las buenas y en las malas levantándome después de mis caídas para
que este sueño sea realidad, gracias por permitirme ser papá de un hermoso hijo
William, les amo con mi corazón son la razón de mi vida
AGRADECIMIENTO
El éxito personal y profesional viene acompañado de agradecimiento:
A quienes conforman el Hospital Provincial Docente Ambato, en donde ganamos
muchísima experiencia de nuestra profesión, en donde día a día pudimos aprender lo
frágil que es una vida y también lo gratificante que es un trabajo bien hecho, gracias a
todo el personal de tan prestigiosa institución quienes aportaron con un granito de arena
para ser mejores médicos pero sobre todo mejores personas
A los docentes de la Universidad Regional Autónoma de Los Andes “UNIANDES”
quienes con sus conocimientos nos han dado una excelente formación para defendernos
en nuestro campo de trabajo
ÍNDICE GENERAL
CONTENIDO
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
INDICE DE TABLAS
INDICE DE ILUSTRACIONES
RESUMEN EJECUTIVO
ABSTRACT
INTRODUCCIÒN ................................................................................................ 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN. ................................................... 1
SITUACIÓN PROBLÉMICA. ............................................................................. 3
PROBLEMA CIENTÍFICO. ............................................................................... 4
OBJETO DE INVESTIGACIÓN. ........................................................................ 5
CAMPOS DE ACCIÓN. ...................................................................................... 5
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN. ........................................................................... 5
OBJETIVO GENERAL. ..................................................................................... 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. ............................................................................. 5
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN............................................................. 6
VARIABLE INDEPENDIENTE:......................................................................... 6
VARIABLE DEPENDIENTE:............................................................................. 6
MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 6
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA O ESQUEMA DE CONTENIDOS. ....... 7
Capítulo I. ........................................................................................................... 7
Capítulo II. ......................................................................................................... 7
Capítulo III. ....................................................................................................... 7
APORTE TEÓRICO SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD
CIENTÍFICA. ..................................................................................................... 8
Aporte Teórico. ................................................................................................... 8
Significación Práctica. ......................................................................................... 8
Novedad Científica. ............................................................................................. 8
CAPÍTULO I ...................................................................................................... 9
MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 9
1.1 ANTECEDENTES .................................................................................... 9
1.2 DEFINICIONES ..................................................................................... 11
APENDICITIS AGUDA .................................................................................... 11
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS ............................................................ 11
Clasificación anatomopatológica ........................................................................ 13
CUADRO CLÍNICO ......................................................................................... 16
SIGNOS CLÍNICOS ......................................................................................... 18
EXAMEN CLÍNICO ......................................................................................... 19
DIAGNÓSTICO ............................................................................................... 21
CUADRO ATÍPICO ......................................................................................... 23
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...................................................................... 28
TRATAMIENTO .............................................................................................. 29
TRATAMIENTO PRE-OPERATORIO ............................................................ 30
TRATAMIENTO OPERATORIO ..................................................................... 32
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO ........................................................... 36
COMPLICACIONES ........................................................................................ 37
COMPLICACIONES TARDÍAS ....................................................................... 39
1.3 CONCLUSIONES PARCIALES. ............................................................ 40
MARCO METODOLÓGICO............................................................................ 42
2.1.- MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN ................................................ 42
2.1.1.- Cuantitativa: .......................................................................................... 42
2.2.- TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .......................................... 42
2.2.2- Investigación Documental: ...................................................................... 42
2.3.1. Nivel descriptivo: ..................................................................................... 43
2.5.2 Métodos del nivel empírico del conocimiento ......................................................... 45
2.5.3 Instrumentos de la investigación ............................................................................. 46
2.5.4 Recolección de la información ................................................................................ 46
2.6 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DE INSTRUMENTOS APLICADOS ................. 46
CAPITULO III ................................................................................................... 56
MARCO PROPOSITIVO .................................................................................... 56
3.1 PROPUESTA ............................................................................................................... 56
Para la elaboración de la propuesta fue fundamental la recolección, tabulación y análisis
de los datos obtenidos durante el desarrollo de la investigación y que constan en el
marco metodológico. ........................................................................................... 61
En base, al problema identificado y mediante un análisis de los resultados obtenidos en
esta investigación y teniendo en cuenta el gran porcentaje de pacientes con cuadros
clínicos atípicos de patología abdominal con intervención quirúrgica para diagnóstico de
apendicitis aguda, se espera promover la reflexión sobre este tema de salud para evitar
posibles complicaciones e intervenciones quirúrgicas innecesarias, disminuyendo las
tasas de morbilidad y mortalidad de estos pacientes y así mejorar la calidad de vida de
estas personas. .................................................................................................... 61
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 1
Bibliografía ......................................................................................................... 1
INDICE DE TABLAS
TABLA 1.- PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE ABDOMEN
AGUDO Y SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA ................................................................. 47
TABLA 2 PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE ABDOMEN
AGUDO Y SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. DISTRIBUIDO
POR EDADES .................................................................................................................... 48
TABLA 3 PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS
AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. SEGÚN TIPO DE
EXAMEN COMPLEMENTARIO REALIZADO ......................................................................... 49
TABLA 4.- PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS
AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE ......................... 50
TABLA 5 PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS
AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. APÉNDICES
INFLAMADOS ................................................................................................................... 51
TABLA 6 PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS
AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. APÉNDICES
BLANCAS ........................................................................................................................ 52
TABLA 7 PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS
AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. SEGÚN
CONFIRMACIÓN DEL DG CON LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ................................ 53
TABLA 8 PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS
AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. TAC VS
HISTOPATOLÓGICO .......................................................................................................... 54
INDICE DE ILUSTRACIONES
ILUSTRACIÓN 1 PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE
ABDOMEN AGUDO Y SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA. EN EL HPDA. ......................... 47
ILUSTRACIÓN 2 DISTRIBUIDO POR EDADES. PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA CON DG DE ABDOMEN AGUDO Y SOSPECHA DE APENDICITIS AGUDA DE
PRESENTACIÓN ATÍPICA. EN EL HPDA. .............................................................................. 48
ILUSTRACIÓN 3 SEGÚN TIPO DE EXAMEN COMPLEMENTARIO REALIZADO. INTERVENIDOS
QUIRÚRGICAMENTE. PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG
DE APENDICITIS AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. EN EL HPDA. ................................ 49
ILUSTRACIÓN 4 INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO
DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. EN EL
HPDA ............................................................................................................................. 50
ILUSTRACIÓN 5 APÉNDICES INFLAMADAS. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. PACIENTES
OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS AGUDA DE
PRESENTACIÓN ATÍPICA. EN EL HPDA ............................................................................ 51
ILUSTRACIÓN 6 APÉNDICES BLANCAS. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. PACIENTES
OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS AGUDA ATÍPICA
DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. EN EL HPDA ....................................................................... 52
ILUSTRACIÓN 7 SEGÚN CONFIRMACIÓN DEL DG CON LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. PACIENTES OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS AGUDA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA. EN EL HPDA.
....................................................................................................................................... 53
ILUSTRACIÓN 8 TAC VS HISTOPATOLÓGICO. INTERVENIDOS QUIRÚRGICAMENTE. PACIENTES
OBSERVADOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON DG DE APENDICITIS AGUDA DE
PRESENTACIÓN ATÍPICA. EN EL HPDA ............................................................................ 54
RESUMEN EJECUTIVO
El diagnóstico temprano y oportuno de apendicitis aguda disminuye significativamente
la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con cuadros clínicos de presentación
atípica. La tomografía axial computarizada “TAC” es un estudio de imagen muy
sensible 94% y específico 98% para diagnosticar esta patología. Objetivo: Evaluar la
utilidad del uso de la TAC en el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes
adolescentes con cuadro clínico atípico en el Hospital Provincial Docente Ambato.
Método: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, con muestra no
probabilística, constituida por 62 pacientes atendidos en el servicio de Emergencia del
HPDA. Estadística: Los datos se procesaron en Excel 2010. Se calcularon porcentajes
y proporciones. Resultados: Del total de pacientes tenemos: 56% mujeres y 44%
hombres; 48 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente; según el grado de
inflamación apendicular 94% inflamadas, el 6% que representa apéndices blancas, 44%
con apendicitis flegmonosa, 14% congestiva, 18% gangrenosa y 6% con apéndice
perforada. A todos los pacientes se les realizó exámenes complementarios: al 51%
exámenes de laboratorio, al 37% TAC, al 10% ecografía y al 2% de pacientes otro tipo
de examen. Mediante esto, se confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda en un 58%
con la realización de la TAC, 38% por medio del laboratorio y 4% con ecografía. Las
complicaciones post-operatorias se presentaron en el 15% de pacientes representando en
un 63% mujeres y un 37% hombres. Entre las más frecuentes 43% infección del sitio
operatorio (herida), 29% por dehiscencia de la herida, 14% por oclusión intestinal por
bridas al igual que íleo paralítico. Para corroborar nuestra investigación se necesitó de la
ayuda de la comparación del uso de la TAC con el histopatológico encontramos que, del
total de 48 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda atípica que fueron
intervenidos quirúrgicamente 45 registraron el mismo diagnostico histopatológico
confirmando en un 94% dicha patología en un 58% en mujeres y 42% en hombres.
Conclusión: evidenciamos el diagnóstico certero en un alto porcentaje de pacientes al
usar la TAC como ayuda diagnóstica en casos de apendicitis de presentación clínica
atípica por su alta sensibilidad y especificidad.
PALABRAS CLAVES: APENDICITIS AGUDA, TOMOGRAFIA AXIAL
COMPUTARIZADA
ABSTRACT
Early and timely diagnosis of acute appendicitis significantly reduces morbidity and
mortality in patients with atypical clinical presentation. Computed tomography "CT" is
an imaging study 94% sensitive and 98 % specific for diagnosing this disease.
Objective: To evaluate the usefulness of CT in the diagnosis of acute appendicitis in
patients with atypical adolescent clinical Provincial Teaching Hospital in Ambato
Method: there was realized a descriptive study of transverse court, with not probable
sample constituted by 62 patients attended in the emergency service of the HPDA.
Statistics: The information was processed in Excel 2010. Percentages and proportions
were calculated. Results: Of The total of patients we have: 56 % women and 44 % men;
48 patients were controlled surgically; according to the degree of appendicular
inflammation 94 % inflamed, 6% appendix white, 44 % appendix purulent, 14 %
congestive, 18 % gangrenous and 6 % perforated. To all the patients complementary
examinations were realized: to 51 % laboratory examinations, to 37 % TAC, to 10 %
ultrasound scan and to 2 % of patients another type of examination. The postoperatory
complications appeared in 15 % of patients representing in 63 % women and 37 % men.
Between more frequent 43 % infection of the operative site (hurt), 29 % for dehiscence
of the wound, 14 % for intestinal occlusion for bridles as ileus paralytic. To corroborate
our investigation he needed of the help of the comparison of the use of the TAC with
the histopathological we think that of the total of 48 patients with diagnosis of sharp
atypical appendicitis that surgically 45 were controlled they registered the same
diagnosis histopatológico confirming in 94 % the above mentioned pathology in 58 %
in women and 42 % in men. Conclusion: we demonstrate the accurate diagnosis in a
high percentage of patients on having used the TAC as diagnostic help in cases of
appendicitis of clinical atypical presentation for his high sensibility and specificity.
KEY WORDS: ACUTE APPENDICITIS, AXIAL COMPUTERIZER
TOMOGRAPHY
1
INTRODUCCIÒN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.
El diagnóstico temprano de Apendicitis Aguda (AA), ha sido una preocupación
constante para los cirujanos, desde los albores de la cirugía moderna. "Reginald Fitz, en
1861, describió el proceso patológico de la apendicitis y recomendó su diagnóstico y
tratamiento precoz. Esta recomendación no ha cambiado en 120 años." (Schwartz, de
C.V.2000,)
A pesar del progreso tecnológico, la apendicitis aguda, continúa siendo la causa
principal intervención de cirugía abdominal de urgencia, afectando al 6% de la
población a nivel Mundial.
"En América ocurre en el 7% de la población con una incidencia de 1.1 casos
por cada 1000 personas por año. En EEUU, se realizan más de 250.000
apendicetomías cada año constituyendo la principal operación abdominal
realizada de Emergencia”.
El riesgo de desarrollar apendicitis durante la vida es cerca de 8.6% para las mujeres y
de 6.7% para las hombres. Afectando más al sexo al femenino que al masculino en una
proporción de 3:2.
Existen tres componentes fundamentales que aseguran en forma razonable el
diagnóstico, estos son: síntomas compatibles con AA, un examen físico confiable, y
pruebas de laboratorio que avalen los hallazgos. Estos parámetros han servido de base a
muchos investigadores para crear escalas clínicas que aumenten la probabilidad de
certeza diagnóstica. El margen de error en el diagnóstico reportado por la literatura
oscila entre el 20-40% y muchos cirujanos aceptan como inevitable una cifra promedio
de 30%. (Cope Z. , 1995)
Esta patología se ha reconocido a nivel mundial y en América Latina como una de las
causas más comunes de abdomen agudo. El diagnóstico es relativamente simple cuando
se presenta el cuadro clínico clásico, sin embargo una anamnesis y el examen físico
constituyen las modalidades diagnósticas más prácticas y efectivas, las dificultades se
encuentran en el reconocimiento de las presentaciones atípicas.
2
La progresión del cuadro puede llevar a la perforación del apéndice, lo cual genera un
aumento significativo en la morbilidad y mortalidad del paciente que la presenta.
Con el objeto de mejorar el diagnóstico precoz de esta patología y reducir las tasas de
diagnósticos tardíos y falsos positivos, se introdujeron técnicas radiológicas, estudios de
laboratorio y laparoscopia.
A pesar de este abordaje tecnológico todavía se operan apéndices normales y en
ocasiones ya perforados. Estas consideraciones han llevado al desarrollo de
puntuaciones y escalas diagnósticas, diseñadas para mejorar el diagnóstico y tratamiento
precoz, con el fin de reducir las tasas de apendicetomías en blanco y perforadas, pues
ambas circunstancias tienen consecuencias en términos de complicaciones, costos e
implicaciones legales.
En el Ecuador, relatos históricos mencionan que se realizaron las primeras
apendicetomías a finales del siglo XIX en manos del Dr. Francisco Xavier Martínez
Aguirre, quien continuó la obra el Dr. Miguel H. Alcivar Vásquez, el mismo que inicia
las apendicetomías preventivas. Siendo así, que fue preciso llegar al 20 de julio de 1932,
para que la Sociedad Médico Quirúrgica del Guayas abriera un debate sobre si la
apendicitis era una afección médica o quirúrgica, en dicha sesión se debatió en forma
animada e interesante el tema de la apendicitis aguda, alrededor del conocido aforismo
de Dieulafoy:
“No hay tratamiento médico de la apendicitis y si existe uno, es el quirúrgico." (Garcia,
et al. (1999).)
En el Ecuador en el año 2003, las enfermedades del apéndice se sitúan en el octavo
lugar entre las diez principales causas de morbilidad hospitalaria constituyendo el 2.5 de
los egresos hospitalarios, y registrando unos 17.776 pacientes. El diagnóstico es
básicamente clínico, se calcula que la certeza de dicho diagnóstico de esta entidad varía
entre el 76% y 92%, lo cual se modifica dependiendo de variables edad y sexo.
La decisión de operar en base al análisis de signos y síntomas presentados por el
paciente lleva a una remoción de apéndices normales en el 15 a 40% de casos. El
relacional cuadro clínico de esta patología, puede constituir un reto particularmente
difícil en pacientes en edades extremas, en edad fértil, y en quienes existe la posibilidad
3
de otras anomalías adyacentes, así como la dificultad de realizar una historia clínica
adecuada.
El retraso en el tiempo de diagnóstico lleva a efectos deletéreos relacionados a la
perforación del apéndice, la cual determina un incremento importante de la
morbimortalidad causada por este cuadro.
En Ecuador se evidenció que la letalidad asociada con apendicitis aguda perforada
representa alrededor del 2%, además la apendicitis provoca otras complicaciones tales
como pioflebitis, trombosis del drenaje venoso portal, abscesos hepáticos y
bacteriemias.
Estos hechos han llevado a la utilización de métodos diagnósticos adicionales tales
como laparoscopia diagnostica, sistemas de puntuación en base a manifestaciones
clínicas, ultrasonidos, tomografía axial computarizada e imagen por resonancia, los
cuales han demostrado una ventaja variable en cuanto al diagnóstico de apendicitis
aguda.
Los métodos de imagen han probado ser herramientas útiles de diagnóstico, ya que
algunos estudios realizados en Ecuador refieren que el ultrasonido tiene una sensibilidad
de 75 a 92% y especificidad de 94 a 100%. La Tomografía axial computarizada tiene
una sensibilidad del de 92 al 96% y una especificidad de 90 a 100%. (.A, Med 2008;)
SITUACIÓN PROBLÉMICA.
Las dificultades encontradas en el diagnóstico de apendicitis aguda y aún más en
cuadros atípicos no se pueden resolver con estudios de laboratorio por lo que se requiere
un estudio de imagen complementario para evitar así diagnósticos falsos.
Aunque la apendicitis puede manifestarse a cualquier edad, es primariamente una
enfermedad de los adolescentes y de los adultos jóvenes. Además, que se presenta más
como una enfermedad de los países en vías de desarrollados, sugiriendo que hay una
fuerte influencia dietaria en la etiología de la enfermedad. La dieta relativamente
refinada y baja en fibras de estos ha sido implicada como un factor etiológico en el
desarrollo de apendicitis.
4
El diagnóstico de una apendicitis aguda sigue siendo uno de los últimos bastiones de la
medicina clínica. Una historia cuidadosamente detallada y un examen físico alcanzarán
para el diagnóstico adecuado en la mayoría de los casos y acelerarán el tratamiento
apropiado.
La morbilidad de una apendicetomía negativa es preferible a la morbilidad de una
apendicitis perforada. En general, la comunidad médica está dispuesta a aceptar la tasa
negativa de apendicetomía del 10% al 20%, teniendo las mujeres las tasas falso-
negativas más altas de diagnóstico con respecto a los hombres. La disponibilidad
reciente de pruebas no invasivas como la TAC que pueden ayudar en el diagnóstico de
pacientes con presentaciones atípicas pueden minimizar las exploraciones negativas y
facilitar la intervención agresiva antes de la perforación.
Los procedimientos por imágenes (específicamente TAC) se han involucrado cada vez
más en la evaluación diagnóstica de los pacientes con sospecha de apendicitis. Sin
embargo, el uso rutinario de estos procedimientos en el diagnóstico de la apendicitis en
todos los pacientes no está bien establecido.
Los resultados de varios estudios son conflictivos al momento de demostrar mejoras en
la tasa negativa de apendicetomía o en la tasa de perforación. Por ahora, el uso de
modalidades por imágenes en presentaciones atípicas de casos sospechados de
apendicitis es muy útil y debería ser empleado.
El uso de estudios por imágenes en pacientes con presentaciones típicas no está
indicado claramente, pero si se elige, debería entonces ser complementario, no
reemplazar la evaluación y juicio clínico.
PROBLEMA CIENTÍFICO.
El diagnóstico de apendicitis aguda con cuadros de presentación atípicos en la
actualidad se ha realizado de forma menos precisa y se continua con criterios
diagnósticos de varios años atrás sin tener una base científica que ayude a mejorar esto
dentro de los servicios de emergencia de los hospitales por eso la corroboración de la
utilización de exámenes complementarios como TAC ayudan y permiten ser más
rápidos y precisos.
5
OBJETO DE INVESTIGACIÓN.
Pacientes con dificultades diagnósticas pese a tener resultados de laboratorio, y
presentaciones de cuadro clínico de apendicitis atípica que puedan requerir métodos
complementarios que incluye a la TAC.
CAMPOS DE ACCIÓN.
Pacientes adolescentes entre 15 a 19 años con sintomatología de apendicitis atípica
atendidos en el servicio de Emergencia del HPDA.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN.
Examen complementario Tomografía Axial Computarizada, como método diagnostico
en pacientes adolescentes con cuadros clínicos atípicos de apendicitis.
OBJETIVO GENERAL.
Evaluar la utilidad de la TAC en el diagnostico de apendicitis aguda en pacientes
adolescentes con cuadro clínico atípico en el Hospital Provincial Docente Ambato
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
1. Identificar el número de paciente adolescentes de entre 15 y 19 años así como su
edad y sexo, que ingresaron con cuadro atípico de apendicitis aguda en el
Hospital Provincial Docente Ambato durante el periodo abril - octubre 2013.
2. Determinar el número de pacientes adolescentes de entre 15 y 19 años con
cuadro clínico atípico de apendicitis a los que se les realizo TAC en el Hospital
Provincial Docente Ambato durante el periodo abril - octubre 2013.
6
3. Registrar el número de pacientes adolescentes de entre 15 y 19 años con cuadro
clínico atípico de apendicitis que fueron intervenidos quirúrgicamente en el
Hospital Provincial Docente Ambato durante el periodo abril - octubre 2013
4. Delimitar la relación entre diagnostico tomográfico e histopatológico de
apendicitis aguda atípica en pacientes adolescentes intervenidos quirúrgicamente
en el Hospital Provincial Docente Ambato durante el periodo abril - octubre
2013
5. Diseñar una guía algorítmica para incluir el uso de la TAC en pacientes con
cuadro clínico atípico de apendicitis aguda en el Hospital Provincial Docente
Ambato durante el periodo abril - octubre 2013.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN.
VARIABLE INDEPENDIENTE:
Pacientes con cuadro clínico de Apendicitis atípica.
VARIABLE DEPENDIENTE:
Uso de la TAC como diagnóstico.
MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo será un estudio de tipo descriptivo ya que nos permitirá indagar en
situaciones que ocurren en condiciones naturales de la patología misma a investigar,
además incluye la descripción de algún problema registrando las características de las
personas afectadas y del ambiente hospitalario donde se desarrollan. También se debe
incluir un estudio de tipo cuantitativo y cualitativo, el primero, porque nos permite
recoger y analizar datos verídicos sobre las variables de estudio, y el segundo a través
de la intervención directa de la observación de los diferentes casos que se presentaran
dentro de esta investigación tomando en cuenta la credibilidad de los diferentes
conceptos utilizados durante el periodo de Abril- Octubre 2013; que se realizara en el
Hospital Provincial Docente Ambato.
7
DESCRIPCIÓN DE LA ESTRUCTURA O ESQUEMA DE CONTENIDOS.
Capítulo I.
Marco Teórico: En este capítulo se hace un debate científico y conceptual, de autores
nacionales e internacionales, normas y protocolos de MSP en los que se tratan
contenidos, temas y subtemas de la literatura especializada de acuerdo al proyecto de
esta investigación, los mismos que se fundamentan en: Uso De TAC En Adolescentes
Con Apendicitis Atípica Atendidos En El Hospital Provincial Docente Ambato Durante
El Periodo Abril - Octubre 2013
Capítulo II.
Se pone en práctica la metodología para la investigación científica y su aplicación en el
presente proyecto, se identifica a los pacientes con diagnóstico de abdomen agudo
sugestivo de apendicitis aguda con cuadros clínicos atípicos y se realiza una TAC para
confirmar el diagnóstico y así mejorar la intervención rápida y oportuna del servicio de
emergencia del HPDA.
Capítulo III.
En los resultados de la investigación determinaremos el porcentaje de pacientes con
diagnóstico de abdomen agudo sugestivo de apendicitis aguda confirmándolo a través
de la utilización de la TAC.
8
APORTE TEÓRICO SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD
CIENTÍFICA.
Aporte Teórico.
Se hace una compilación de contenidos y definiciones investigadas, se da a conocer
sobre la patología a investigar, sus antecedentes y su impacto en la sociedad.
Significación Práctica.
Mediante la implementación de una serie de medidas podremos establecer la utilización
de la TAC como ayuda diagnóstica en apendicitis aguda con cuadros de presentación
atípica y realizar una intervención oportuna y rápida en los pacientes.
Novedad Científica.
La novedad científica de mi trabajo se fundamenta en la necesidad evaluar la utilidad de
la TAC en el diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes adolescentes con cuadro
clínico atípico en el Hospital Provincial Docente Ambato ya que en nuestro medio no se
encuentra dicha información documentada.
9
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 ANTECEDENTES
UNIDAD DE EVALUACIÓN TECNOLOGÍAS SANITARIAS. AGENCIA LAÍN
ENTRALGO, 2008; PLAN DE USO ADECUADO DE TECNOLOGÍAS DE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN EL ÁMBITO DE LA ATENCIÓN
PRIMARIA Y ESPECIALIZADA: RADIOLOGÍA CONVENCIONAL,
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA, RESONANCIA MAGNÉTICA Y
ECOGRAFÍA.
Objetivo: Identificar los criterios de uso adecuado de los procedimientos de diagnóstico
por imagen más utilizados en Atención Primaria y Atención Especializada para las
patologías más prevalentes de abdomen. Métodos: Se ha realizado una búsqueda
bibliográfica de información en artículos publicados en diferentes bases de datos
biomédicas: Medline e ISI Web of Knowledge. Resultados: Las indicaciones y
recomendaciones de las técnicas de imagen empleadas que contribuyen en la
orientación del diagnóstico clínico y tratamiento, exploración especializada,
procedimiento complejo o costoso que debe de ser llevado a cabo después de consultar
con un especialista (radiólogo) con experiencia suficiente o en el contexto de
protocolos/guías de práctica clínica consensuados. Conclusiones: La elección de la
técnica de diagnóstico por imagen depende de los resultados de la exploración física. La
localización del dolor abdominal (irradiación y características), así como los síntomas y
signos asociados ayudan a realizar un diagnóstico diferencial y centrar la sospecha
diagnóstica del cuadro clínico. (Entralgo., 2008)
JIMMY YAZÁN MAURICIO FRANCO, 2012, EPIDEMIOLOGÍA
QUIRÚRGICA DE LA APENDICITIS AGUDA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA
DEL HOSPITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES EN EL PERIODO 2007-
2011.
10
Objetivo: Determinar la epidemiología quirúrgica de la apendicitis aguda en población
pediátrica Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal,
caracterizado por la recolección de la información de historias clínicas en los pacientes
del estudio. La población seleccionada fue de 498 pacientes de 0 a 14 años. El
instrumento fue una ficha de recolección de datos convenientemente elaborada para los
fines de estudio. Resultados: La apendicitis aguda predominó en el sexo masculino
(65,6%). El grupo de edad más frecuente de presentación de la enfermedad fue en
adolescentes (60,8%). La evolución de la enfermedad fue mayoritariamente típica
(90,8%). El tiempo de evolución, en el grupo de 0 a 23 horas fue de 31,8% de
frecuencia. La cirugía convencional fue el tratamiento elegido en 89,2% de pacientes.
Conclusiones: El diagnóstico preoperatorio, en lo concerniente al estadio complicado,
difirió bastante de los resultados del diagnóstico intraoperatorio e histopatológico. Alta
congruencia entre los diagnósticos intraoperatorios e histopatológicos, siendo el estadío
perforado, el de mayor frecuencia, en ambos. (Franco, 2012)
CABREJOS PITA JOSÉ GABRIEL, 2011, FACTORES CAUSANTES Y
CONSECUENCIAS DE LADEMORA EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DE APOYO
DE CHACHAPOYAS ENTRE 1995 Y 2000.
Objetivo: Determinar el porcentaje de pacientes con diagnóstico post operatorio
confirmatorio de apendicitis aguda que fueron intervenidos tardíamente. Métodos: Se
revisaron las Historias Clínicas de los pacientes sometidos a apendicetomía en el HACH
en un período de 5 años. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico confirmado
de apendicitis aguda. Resultados: Se incluyeron 108 pacientes, 41 de ellos (38%)
fueron intervenidos tardíamente. En 19 pacientes que fueron intervenidos tardíamente
(47%), la demora fue atribuida al mismo paciente y en 22 (53%) la demora se atribuyó a
los servicios de salud. 41 pacientes intervenidos tardíamente (83%) sufrieron apendicitis
aguda complicada. La estancia hospitalaria fue más larga para los pacientes que
sufrieron AAC (13.21 días), que para aquellos que no sufrieron esta condición (3.94
días) (p = 0.000). Conclusiones: Existe un alto porcentaje de pacientes que se retrasan
72 o más horas desde el inicio de los síntomas hasta el acto operatorio. Los factores más
importantes que condicionan la demora son: el hecho que el mismo paciente se retrasa
en acudir a los servicios de salud y que existen dificultades para el traslado de los
11
pacientes por razones geográficas. Los pacientes que tienen un retraso de 72 horas o
más en ser intervenidos quirúrgicamente se complican 2.5 veces más frecuentemente
que los que tienen una cirugía precoz.
1.2 DEFINICIONES
APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda (AA) es la urgencia quirúrgica más frecuente en los servicios de
urgencias. Caracterizada por primera vez como entidad quirúrgica en 1886 por el
patólogo Reginald Fitz. Entre el 5 y 15% (7% en promedio) de la población padece este
cuadro en algún momento de su vida. La mayor frecuencia tiene lugar en la segunda y
tercera décadas de la vida (promedio 19 y 32 años respectivamente), para disminuir en
las edades extremas y con una leve diferencia de frecuencia con relación al sexo a
predominio masculino. Su incidencia también varía de acuerdo a la dieta, es mayor en
zonas donde el consumo de fibra es bajo. (Rebollar González RC, 2009)
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Embriología, el apéndice veriforme es derivado del intestino medio junto con el
intestino delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso;
todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentérica superior. Es visible
en la octava semana de gestación y los primeros acúmulos de tejido linfático se
desarrollan durante las semanas catorce y quince de gestación. (Kyriazis, 1970)
Anatomía, el apéndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9
cm de longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm. El
apéndice posee un pequeño mesenterio que contiene la arteria apendicular en su borde
libre, en dicho mesenterio no aparecen las arcadas típicas de la irrigación intestinal por
lo que la arteria apendicular es terminal, este hecho puede traslaparse al entorno clínico,
ya que al ser parte de una irrigación terminal, la arteria apendicular en casos de
apendicitis es incapaz de abastecer las necesidades del tejido, generándose daño
isquémico. La base del apéndice recibe también aporte sanguíneo de las arterias cólicas
12
anterior y posterior, de allí la importancia de una ligadura adecuada del muñón
apendicular, con el fin de evitar sangrado de estos vasos. (Schumpelick, 2000)
La arteria apendicular es usualmente descrita como rama de la arteria ileocólica. Sin
embargo Lippert describe el origen de ésta de manera más detallado, de la siguiente
manera: proveniente de la rama ileal, 35%, proveniente de la arteria ileocólica, como
rama terminal, 28%, proveniente de la arteria cecal anterior, 20%, proveniente de la
arteria cecal posterior, 12%, proveniente de la arteria ileocólica, como rama colateral, 3
%, proveniente de la rama cólica ascendente, 2%. Es conocida la gran variedad de
localizaciones en las que puede presentarse el apéndice, para fines descriptivos pueden
identificarse 5 principales. Apéndice ascendente en el receso retrocecal, 65%; Apéndice
descendente en la fosa iliaca, 31%; Apéndice transverso en el receso retrocecal, 2,5%;
Apéndice ascendente, paracecal y preileal, 1%; Apéndice ascendente, paracecal y
postileal 0,5%. (Wakeley, 2003).
Fisiopatología, continúa siendo enigmática, sin embargo existen varias teorías que
intentan explicar esta patología. La más aceptada por los cirujanos describe una fase
inicial que se caracteriza por obstrucción del lumen apendicular causada por hiperplasia
linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños como huesos de animales pequeños, o
semillas; esto favorece la secreción de moco y el crecimiento bacteriano, generándose
entonces distención luminal y aumento de presión intraluminal. Posteriormente se
produce obstrucción del flujo linfático y venoso, favoreciendo aún más el crecimiento
bacteriano y desencadenando la producción de edema. En este momento encontramos
un apéndice edematoso e isquémico, causando una respuesta inflamatoria. Esta
isquemia a la que se somete al apéndice puede generar necrosis de la pared con
translocación bacteriana, desarrollándose la apendicitis gangrenosa. Si este proceso se
deja evolucionar y el paciente no es intervenido el apéndice ya gangrenoso se perfora y
puede generar un absceso con peritonitis local siempre y cuando la respuesta
inflamatoria y el omento logren contener el proceso, pero si estos son incapaces se
producirá una peritonitis sistémica.
Otras teorías han sido descritas como el compromiso del suministro vascular
extrapendicular, la ulceración de la mucosa por infección viral y posterior colonización
13
bacteriana, así como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento del tránsito intestinal
y retención de las heces en el apéndice (Klingler, 2000)
Clasificación anatomopatológica
Se ha establecido numerosas clasificaciones referentes a la apendicitis aguda en la que
se incluye la crónica que se detalla:
1. Apendicitis Aguda:
Apendicitis aguda no perforada
- Fase hiperémica
- Fase edematosa
- Fase necrótica o gangrenada
Apendicitis aguda perforada
- Fase purulenta
- Fase de absceso.
- Con peritonitis local
- Con peritonitis generalizada
Apendicitis aguda reactiva
Apendicitis aguda complicada
2. Apendicitis Crónica. (General, 2003)
La apendicitis aguda reactiva se presenta como consecuencia de procesos inflamatorios
de órganos intraabdominales como útero y anexos, íleon terminal, vesícula biliar,
estómago. Páncreas, etc. La apendicitis aguda complicada es aquella que involucra a los
órganos vecinos con presencia de patologías independientes pero consecuente del
cuadro apendicular, como necrosis del ciego, colon ascendente, del íleon, de la trompa
de Falopio, del ovario, etc., o verdaderos cuadros de oclusión mecánica, infección
intaabdominal grave y disfunción orgánica múltiple. (Paulson & Kalady, 2008)
Durante muchas décadas se puso en tela de juicio la existencia de la apendicitis crónica
como una entidad aparte. Sin embargo, actualmente el término es aceptado ante la
evidencia histopatológica y la desaparición de sintomatología dolorosa recurrente del
cuadrante inferior derecho después de una apendicetomía, con hallazgos de adherencias
14
laxas e infiltrado inflamatorio crónico microscópico. El 20% de los casos con apéndice
macroscópicamente normal comunicado por el cirujano, se han encontrado alteraciones
microscópicas focales de apendicitis aguda. (Rodriguez, 2008)
Ellis las divide en: apendicitis aguda perforada y no perforada. Las clasifica a las
apendicitis en tres estados conocidos como edematosa, supurativa y perforada. Pera las
identifica en grados. (Tamames, 2010)
Grado I.- catarral, cuando predomina el fenómeno de hiperemia y congestión.
Grado II.- flegmonosa, cuando aparecen erosiones de la mucosa con
supuración y exudados fibrinopurulentos.
Grado IV.- perforada, cuando hay perforación del apéndice. (. Ortiz, 2010)
Apendicitis Catarral: La distensión del apéndice por acumulación de secreciones
debida a la obstrucción de su luz, dificulta el drenaje venoso y linfático, produciendo
hiperemia y edema de mucosa que puede mostrar erosiones superficiales. Existe
proliferación de la flora bacteriana y se invade la pared apendicular, apareciendo en la
submucosa infiltrado de células inflamatorias.
Apendicitis fibrinosa: el progresivo aumento de la presión intraluminal llega a
dificultar la circulación arterial creando isquemia, facilitándose entonces la invasión
bacteriana en toda la pared del órgano. La inflamación afecta a todas las capas,
encontrando en la mucosa ulceraciones y edema; en la submucosa y muscular, una gran
infiltración celular inflamatoria, y la serosa estará hiperémica y recubierta de exudado
fibrinoso.
Apendicitis purulenta: el exudado que ocupa la luz apendicular se torna purulento, con
formación de microabscesos en el espesor de la pared. Puede existir periapendicitis
supurada a partir de la rotura de microabsceso de la pared o de necrosis.
Macroscópicamente, el apéndice se muestra muy distendido y rígido, con exudado
purulento periapendicular.
15
Apendicitis Gangrenosa: La isquemia de la pared apendicular es total, apareciendo
amplias zonas de necrosis. El desprendimiento de estas áreas de gangrena determina
perforaciones, con amplia contaminación purulenta de la cavidad peritoneal.
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones
clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán
fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente,
de allí que se consideren los siguientes estadíos: (Lau W, Acute appendicitis in the
elderly, 2007)
Apendicitis Flemonosa o Supurativa: La mucosa comienza a presentar pequeñas
ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionándose un exudado mucopurulento en la luz y una infiltración de leucocitos
neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra
intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-
purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se
produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
(Klein S L. L., 2009)
Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes,
generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal
se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la
perforación de7l apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado
fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales
adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al
plastrón apendicular, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado,
dará lugar al absceso apendicular, éste tendrá una localización lateral al ciego,
retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida. Cuando el
bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la
perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación
más severa de la apendicitis. (Lau W, Acute appendicitis in the elderly, 2010)
16
CUADRO CLÍNICO
Los más característicos son el dolor abdominal intenso, que suele iniciarse como un
malestar impreciso alrededor del ombligo pero que se hace cada vez más agudo y más
localizado en la parte inferior derecha del abdomen durante el curso de unas pocas
horas. Suele ir acompañado de náuseas y vómitos; es frecuente la fiebre. En niños, el
dolor abdominal puede estar generalizado. Se manifiesta por signos de descompresión
positivo: el abdomen duele a la palpación, pero cuando se retira la mano el dolor es aún
mayor. En personas mayores y embarazadas el dolor es menos intenso y el área, menos
sensible. La secuencia clínica clásica es primero dolor, luego vómito y por último
fiebre. El dolor se inicia en el epigastrio o la región periumbilical y después se localiza
en la fosa ilíaca derecha. (Monzon J, 2010)
Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnóstico de
apendicitis debe ser puesto en duda. El vómito se encuentra presente en más del 75% de
los casos. La fiebre es de 38° a 38.5°C. Sin embargo, en los pacientes de edad extremas
-neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia,
hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La
diarrea está presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la
apendicitis de tipo pélvico.
El síntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es de inicio de
localización en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la
localización del apéndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el
evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos
dolorosos desde la pared del apéndice distendidos son llevados por las fibras simpáticas
aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área
umbilical en el dermatoma décimo. (Maingot., 1998.)
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud, algunos pacientes
amanecen con un malestar epigástrico de inicio gradual y generalmente persistente,
desagradable, un tanto angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6
horas en que el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha, concomitantemente con esto
se presentan náuseas que algunas veces llegan al vómito.
17
El cambio en la localización del dolor es un importante signo diagnóstico e indica la
formación de exudado alrededor del apéndice inflamado. Como la irritación peritoneal
aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigástrico referido. El
paciente refiere el dolor en la fosa ilíaca derecha en el sitio o vecindad del punto
conocido con el nombre de McBurney. Se trata de un reflejo viscerosensitivo de
intensidad mediana, sensación de distensión o desgarro, más desagradable que
insoportable y que hace que el paciente adopte una posición antálgica de semiflexión,
tratando de no realizar movimientos que acentúen el dolor. A toda esta secuencia de
sintomatología se le llama cronología apendicular de Murphy. Aunque la anorexia se
encuentra en la mayoría de pacientes operados de apendicitis, en algunas oportunidades
el paciente puede estar seriamente enfermo y tener hambre.
Las variaciones de los síntomas son generalmente causados por una localización
anatómica inusual del apéndice o la presencia de otra enfermedad. Cuando el apéndice
es retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta inflamada reposa a
nivel del uréter el dolor puede ser referido a la región inguinal o testicular y síntomas
urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis pélvica con la punta cerca
a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o disuria, y si se desarrolla un absceso
pélvico los síntomas urinarios pueden ser más severos e incluso puede haber diarreas,
no obstante que al inicio de la enfermedad el estreñimiento es la regla. (Nyhus, 2010)
Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpación del abdomen se pide al
paciente que tosa e indique con un dedo el punto más doloroso. Si el punto más
doloroso está en la fosa ilíaca derecha, entonces se debe buscar el signo de Rovsing que
consiste en la aparición de dolor en FID al comprimir la fosa ilíaca izquierda. Este signo
indica por sí solo la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilíaca derecha,
aunque no es específico de apendicitis. La palpación del abdomen siempre se practica
comenzando sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los más dolorosos y
de la superficie a la profundidad. En los cuadros iníciales se encuentra dolor a la
palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Más tarde puede aparecer contractura de la
pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es más intensa más cerca se
encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior.
18
En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor de
rebote, es decir, a la descompresión brusca. Este es el signo de Blumberg, que es de
significación definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo, debe ser muy bien
evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada.
La palpación puede descubrir también una masa, la cual es signo de un plastrón o de un
absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente, cuando el apéndice se perfora,
el paciente empeora de inmediato. Se torna más febril, aumentan el pulso y la
temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza por epiplón o
asas, aparece distensión abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la
peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos el apéndice se perfora antes de
las 36 horas de iniciados los síntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se
mantiene lo más quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos
agravan la sensación dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaución
característica. Al toser se sostiene la fosa ilíaca mientras se queja de dolor.
(Médica.com, 2009)
SIGNOS CLÍNICOS
Los signos clínicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde
levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales.
Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces la expresión
facial refleja disconfort y aprehensión. Cuando el cuadro es compatible con perforación
apendicular y peritonitis, la facies puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies
peritonítica).
Posición.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición dorsal;
cuando los síntomas se localizan en fosa ilíaca derecha se va adquiriendo una posición
antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen, la cual se hace más ostensible a
medida que el proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida que la temperatura
asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen acompañarse de bradicardia.
19
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos agudos
o complicados se encuentra temperatura elevada. La diferencia apreciable entre la
temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de disociación de temperaturas, se
le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el
diagnóstico. Escalofríos significan bacteriemia y son propios de los procesos
complicados. (MD, 2010)
EXAMEN CLÍNICO
El paciente con apendicitis está agudamente enfermo, camina lentamente, muchas veces
inclinado hacia delante protegiendo el lado derecho. Presenta fascies de incomodidad o
aprensión, tiende a retroceder cuando va a ser tocado. La cadera presenta ligera flexión.
Presenta signos de deshidratación, dependiendo las horas de evolución del cuadro,
fiebre y taquicardia (disociación esfigmotermica), palidez por dentro del surco
nasogeniano. (P & Milán, 2007)
Se evalúa: ubicación del dolor, distensión abdominal, hiperestesia en la FID, presencia
de defensa y contractura. Los ruidos hidroaereos se encuentran disminuidos. Se utiliza
la percusión suave para comprobar dolor a la descompresión (reacción peritoneal). La
rigidez del psoas-iliaco denota inflamación del peritoneo posterior, por lo general a
partir de la apendicitis retrocecal o formación de un absceso. Se buscan los signos del
psoas y de Rovsing. El diagnóstico precoz y por ende la apendicetomía temprana es
esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia
clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace
muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por
cirugía en un 90% de casos.
El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra
patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda. Cuando se examina el
abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor
y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que
corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la
20
espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta
maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda
la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestación de la
inflamación del peritoneo apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg se
realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando
dolor en fosa ilíaca derecha.
Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca
izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para
provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión
del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el
apéndice tiene localización pélvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por
detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las
apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se
observa en apendicitis ascendente interna. Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en
casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los
subhepáticos.
Hiperestesia cutánea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.
Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio
descansa sobre este músculo.
Signo de la Roque.- La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón
el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.
21
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas
ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de
saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice
y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría
corresponder a un plastrón o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas
oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos. (Torres,
1986)
DIAGNÓSTICO
Clínico: A pesar de los múltiples métodos diagnósticos con los que se cuenta en la
actualidad, la historia clínica enfocada en la evolución del dolor y los síntomas
asociados así como los hallazgos obtenidos durante el examen físico son aún las piedras
angulares del diagnóstico de la apendicitis. Históricamente el dolor es descrito de
instauración aguda y localizado inicialmente a nivel epigástrico o periumbilical,
posteriormente con el paso de las horas el dolor migra a la fosa iliaca derecha donde
aumenta en intensidad, sin embargo esto solo ocurre en un 50-60% de los casos.
(Birnbaum, 2010)
Resulta importante tener en cuenta las consideraciones anatómicas y sus variantes ya
que influyen en gran parte en la presentación del dolor, por ejemplo con un apéndice en
localización retrocecal el dolor puede iniciar en fosa iliaca derecha o en flanco derecho,
de la misma forma un apéndice largo que sobrepase la línea media puede producir dolor
en el cuadrante inferior izquierdo. (Dominguez, 2008). Anorexia y nausea acompañan
frecuentemente al dolor abdominal, el vómito puede presentarse pero rara vez se
presenta antes de la instauración del dolor. Durante la evaluación del paciente se debe
enfatizar en la localización del dolor y en los signos clásicos. Teniendo en cuenta que la
positividad o negatividad de estos depende en gran parte de las variantes en la
localización del apéndice así como el tiempo trascurrido desde la instauración del dolor.
La temperatura es un mal predictor de apendicitis, sin embargo la presencia de fiebre
marcada y taquicardia advierten la posibilidad de perforación y formación de un absceso
intra-abdominal. (Cordall, 2011).
22
En este punto resulta importante someter a discusión el uso de analgesia en pacientes
que se encuentran en observación por dolor abdominal, sobre todo en aquellos que aún
no cuentan con diagnóstico definitivo y en los que aún no se ha descartado la necesidad
de cirugía. Clásicamente se ha descrito que el uso de analgésicos puede atenuar o
incluso abolir los signos sugestivos de apendicitis aguda, por lo que no deberían
administrarse a estos pacientes. Sin embargo la evidencia actual no respalda este juicio.
Debe de tomarse en cuenta que existen medicamentos con propiedades analgésicas
puras (opiodes), así como otros que adicionalmente cuentan con mecanismos de acción
antiinflamatorios (como el caso de los antiinflamatorios no esteroidales), un estudio de
casos y controles realizado por Frei y colegas mostró que los opiodes no se asocian con
el retraso del tratamiento, por otro lados los antiinflamatorios sí mostraron asociación
con el retraso del tratamiento. (Frei, 2008)
Radiológico, La radiografía simple de abdomen no debe ser utilizada de rutina, pero
puede ser útil en casos de clínica atípica y duda diagnóstica, puede mostrar un fecalito,
un íleo localizado, pérdida del patrón graso del peritoneo o una neumonía no
sospechada. El neumoperitoneo solo se presenta en un 1-2% de los casos de apendicitis.
El ultrasonido (US) y la tomografía abdominal (TAC) han sido comparadas en los
últimos años con el fin de afinar el diagnóstico de la apendicitis aguda. (Rao, 2008)
El TAC ha demostrado una sensibilidad y una especificidad de 94% y 95% en niños
respectivamente y de 94% y 94% en adultos. En el mismo estudio el US mostró una
sensibilidad y especificidad de 88% y 94% en niños respectivamente, y de 83% y 93%
en adultos. (Doria, 2006)
Otra desventaja del US es su conocida dependencia del conocimiento, habilidad y
paciencia del sonografista que lo ejecuta e interpreta. Algunos autores han promovido el
uso protocolario del TAC en los pacientes que cumplen con criterios de sospecha de
apendicitis aguda desde su admisión, pues demostraron reducción en costos de
hospitalización y mejores resultados en dichos pacientes. (Richardson, 2010)
Desde que el uso del TAC se ha vuelto más popular en los Estados Unidos se han
disminuido las tasas de apendicetomías negativas, sin embargo no se ha demostrado
mejoría alguna en los pacientes que presentan clínica clásica de apendicitis. Realizar un
TAC innecesariamente retrasa el diagnóstico y el tratamiento, por lo que se concluye
23
que es preferible realizar el estudio en los casos en que exista duda diagnóstica. (Flum,
2011)
Medicina nuclear, Se han utilizado glóbulos blancos marcados con tecnecio 99m, con
una sensibilidad del 85%-95%, y con una reducción asociada de las apendicetomías
negativas, otro método ha sido el uso de Solesumab mostrando una sensibilidad del
95%, una especificidad del 90%, un valor predictivo negativo del 95% y un valor
predictivo positivo del 90%. No obstante estos estudios resultan costosos, retrasan el
diagnóstico en varias horas y no se encuentran disponibles en todos los centros de salud
ni en todo momento durante el día. No resultan además superiores a los estudios
radiológicos. (Rypins, 2007)
Laboratorio, La mayoría de los pacientes cuentan con un hemograma previo a la
realización de la cirugía como parte de los estudios básicos, se observa muy
frecuentemente leucocitosis entre 12 000 y 18 000 mm3. El conteo de leucocitos puede
ser útil en el diagnóstico y en la exclusión de la apendicitis, mas no tiene valor en la
diferenciación entre apendicitis complicada y no complicada. (Albu, 2004)
Los análisis de orina son solicitados usualmente para excluir la posibilidad de infección
del tracto urinario cuando esta se sospecha, pudiéndose encontrar piuria y/o hematuria
sin bacteriuria en un tercio de los pacientes con apendicitis debido a la proximidad del
uréter y la vejiga. (Keskek, 2008)
CUADRO ATÍPICO
Constituye el grupo más importante en el diagnóstico diferencial. Hay varias formas:
Edad Pediátrica: En el niño lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con
diarrea. Además, por su edad, el paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones,
un todo paciente lactante con diarrea que se inició con dolor abdominal o en quien
aparece distensión abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar
que en el neonato y en el preescolar, el epiplón es corto, por lo cual no alcanza a
obliterar y delimitar la zona de inflamación.
Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada más
precozmente. (Maingot., 1998.)
24
Anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación
sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o
ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad
evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el pronóstico sea reservado en
el individuo anciano. (Maingot., 1998.)
En la edad pediátrica se manifiesta con dolor abdominal, náusea vómito y fiebre en ese
orden de presentación, en el paciente lactante el síntoma inicial suele ser diarrea. El
dolor se presenta de forma difusa a nivel abdominal, horas después se localizará en el
cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo, en aumento progresivo llegando a ser
claudicante e incapacitante. (. Parodi, 2012)
La fiebre habitualmente no es alta (menos de 38.5 grados). En múltiples ocasiones el
paciente puede cursar afebril. En lactantes, aunado a los síntomas anteriores,
evacuaciones diarreicas pueden cursar presentes, siendo escasas y semilíquidas. Desde
la simple inspección el paciente puede lucir séptico o de mal estado general, incluso en
preescolares y adolescentes pueden mostrar marcha claudícate o limitante, así mismo
puede observarse cuadros de deshidratación.
De acuerdo a la edad del paciente, se le puede indicar que tosa o salte, si esto causa olor
en cuadrante inferior izquierdo es sugestivo de irritación peritoneal. (. Parodi, 2012)
La frecuencia de apendicitis aguda en el anciano fluctúa entre el 3 y 10% del total de
apendicitis diagnosticadas. En este grupo de pacientes, la apendicitis tiene un peor
pronóstico que en las otras edades, primero por tener en la mayoría de los casos
enfermedades sobreañadidas y en segundo lugar por estar relacionado con una mayor
incidencia de perforaciones apendiculares en el momento operatorio, del 32 al 70% del
total de apendicitis operadas. (Peltokallio P, 2010)
En el diagnóstico clínico de estos pacientes hay un hecho fundamental que debe tenerse
en cuenta y es que la enfermedad puede empezar en una forma insidiosa con dolor poco
intenso y temperatura normal o poco elevada. Generalmente existe parálisis intestinal
con meteorismo, siendo este uno de los síntomas más frecuentes, a tal punto que hace
pensar se trate de una obstrucción intestinal. Esta evolución silenciosa y solapada
ensombrece el pronóstico en las personas de edad. (Klein S L. L., 2010)
25
Pacientes Con Tratamiento Previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibió
analgésicos, porque éstos enmascaran el dolor. Si los recibió, es conveniente esperar
hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. También se debe averiguar
por administración previa de antibióticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los
recibió puede presentar pocos o ningún síntoma.
Por esta razón, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir
tratamiento antibiótico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o más horas a
que se aclare el cuadro. (Maingot., 1998.)
Apéndice De Localización Atípica. El apéndice en posición retrocecal puede dar
síntomas urinarios por la proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica
no da signos de irritación peritoneal; y aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay
signos de proceso inflamatorio. El apéndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar
un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o
del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en
apendicitis; y en el examen físico signos de absceso del psoas, además de los propios de
una apendicitis aguda.
El apéndice en posición pélvica se manifiesta por dolor en el área pélvica, más que en la
fosa ilíaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.
Con todo, la apendicitis más difícil de diagnosticar es aquella de localización retroileal.
Las asas de íleon pueden atrapar el apéndice inflamado e impedir el contacto del
proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparición de la
contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnóstico se basa más en la
anamnesis, debido a la ausencia de signos físicos. (Sabiston, 1994,)
Sexo Femenino. En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnóstico
diferencial con la patología de tipo ginecológico. El médico debe descartar este grupo
de entidades con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con:
El diagnóstico de apendicitis en mujeres jóvenes entre 20 y 30 años está plagado de un
índice mayor de errores que en mujeres de otras edades o en varones. El dolor ó
malestar relacionado con la ovulación, enfermedades del ovario, del útero, ó trastornos
26
del aparato urinario dan cuenta de algunos de los diagnósticos equivocados. De ahí la
importancia de realizar un buen diagnóstico. (Viteri & Granizo, 2012)
Anexitis. Que se caracteriza por flujo purulento, menstruación reciente y dolor a la
palpación de los anexos o movilización del útero. Además, no existe la historia clínica
de apendicitis aguda.
Embarazo ectópico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el anexo; y si
está roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para sangre.
Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clínico de apendicitis aguda.
Sin embargo, no se acompaña inicialmente de fiebre y el examen ginecológico puede
mostrar una masa dependiente de los anexos.
Ruptura de ovario. Puede tener varios orígenes. El más frecuente es la ruptura del
folículo de De Graff, que se produce después del día 14 del ciclo. El diagnóstico se
establece con la culdocentesis.
Embarazo. El crecimiento del útero rechaza el apéndice lateral y cefálicamente a partir
del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apéndice se encuentra en el blanco a la
altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongación de la línea medio axilar. Además
por el tipo de localización si se perfora va a producir peritonitis generalizada porque el
epiplón no alcanza a ocluir la perforación. Como la pared abdominal se encuentra tensa
por la presencia del útero aumentado de tamaño, los signos físicos son bizarros. Dada la
altura del apéndice, el diagnóstico diferencial se plantea con pielonefritis. En las
pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad 5 veces mayor y una alta
incidencia de aborto y parto prematuro. (Maingot., 1998.)
La frecuencia con la que se presenta la apendicitis aguda en al embarazo es similar a
cualquier persona no grávida y su distribución es igual por cada uno de los trimestres.
El diagnóstico de apendicitis durante el primer trimestre puede confundirse con signos y
síntomas observados normalmente en el embarazo como dolor, nausea y vómitos lo que
generalmente retrasa el diagnóstico. (Rodriguez, 2008)
Al inicio del embarazo el dolor de la apendicitis es similar al estado sin embarazo pero
conforma avanza este el útero crece desplazando al ciego y el apéndice a ocupar una
posición alta. La literatura consultada coincide que el dolor abdominal constituye el
27
síntoma principal en la apendicitis, descrito inicialmente en epigastrio o región
periumbilical, irradiado a fosa iliaca derecha o flanco derecho (Albu, 2004)
Sin embargo el componente somático del dolor durante la gestación esta disminuido por
la separación del peritoneo visceral y parietal, producto del aumento paulatino del útero
que limita la localización del dolor.
Con respecto al punto doloroso durante la exploración física la localización del apéndice
cecal, varía según la edad gestacional, así después del primer trimestre este tendrá
desplazamiento craneal sobre el punto de Mc Burney (un punto a un tercio de la
distancia entre espina iliaca antero superior y el ombligo), la migración continuará hasta
el octavo mes donde el apéndice en el 80% de los casos se desplaza hasta el área
subcostal derecha y en el 90% se localizará sobre la cresta iliaca.
La apendicitis es la complicación no obstétrica más común del embarazo y se observa
en aproximadamente uno entre 1.500 nacimientos. En los períodos iníciales del
embarazo, el dolor provocado es similar al observado en pacientes sin embarazo, luego
según crece el útero durante segundo y tercer trimestre, la posición del apéndice
también se eleva, haciendo aún más difícil el diagnóstico. La leucocitosis, asociada con
apendicitis puede ser confundida con la leucocitosis fisiológica observada durante el
embarazo o puerperio. El diagnóstico diferencial es complejo, siendo la presencia de
infecciones urinarias una de las patologías no quirúrgicas más frecuente en la
embarazada superior al 30% y en la cual siempre hay que estar alerta para no demorar el
tratamiento. (Echavaría, Ferrada, & Kestenberg, 2010)
Diagnóstico Diferencial de Apendicitis en el Embarazo
Obstétricas
- Abrupto placentae (Placenta previa)
- Coriamnionitis
- Endometritis
- Labor de parto (Termino prematuro)
Ginecológicos
- Torsión de anexo
- Embarazo ectópico
- Salpingitis
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Otros
- Colecistitis aguda
- Pielonefritis
- Litiasis Renal (. Ortiz, 2010)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda podría involucrar a toda entidad que
cause dolor abdominal, sin embargo existen algunas patologías que se confunden de
manera más usual:
Figure 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fuente: Apendicitis Aguda. Revisión Bibliográfica. Jorge Fallas González
29
TRATAMIENTO
El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitación inicial del paciente y el
tratamiento quirúrgico definitivo. Al momento del diagnóstico el paciente usualmente se
encuentra deshidratado y puede estar febril, acidótico y séptico. Por ello el médico debe
preocuparse inicialmente por la administración de fluidos endovenosos y antibióticos
preoperatorios. Debe elegirse un antibiótico que sea activo contra la flora encontrada en
el apéndice, correspondiente principalmente a microorganismos anaerobios así como
bacterias gram negativas. (González, Medicina Legal de Costa Rica., 2011)
El uso de antibióticos postoperatorios no adiciona ningún beneficio en el tratamiento de
los pacientes con apendicitis aguda no perforada y a su vez aumentan los costos.
Tomando lo anterior en cuenta, el tratamiento óptimo en los casos de apendicitis aguda
no perforada seria: resucitación inicial con fluidos endovenosos, administración de una
dosis única de antibiótico preoperatorio, pudiendo ser cefalotina o ampicilina,
apendicetomía en calidad de urgencia. (Le, 2011)
Sin embargo esto no aplica para casos de apendicitis perforada, donde se ha propuesto
el manejo no quirúrgico, con tratamiento antibiótico y posterior apendicetomía luego de
8-12 semanas de resuelto el cuadro. En estos casos es indispensable una observación
estricta del paciente pues de no obtenerse mejoría clínica la cirugía estaría indicada. Así
bien una bandemia mayor al 15% pronostica una falla del tratamiento no quirúrgico
hasta del 84% por lo que en estos casos debe de manejarse quirúrgicamente. El lavado
peritoneal nunca ha mostrado beneficio clínico. La toma de muestras de cultivos del
líquido peritoneal tampoco ha mostrado beneficio clínico, sin embargo estas prácticas
aún siguen utilizándose de manera muy frecuente. (Chen, 2007)
Por otro lado la inyección de bupivacaina en la herida quirúrgica ha mostrado
disminución del dolor postoperatorio. Respecto al procedimiento quirúrgico ha surgido
la cuestión durante las últimas 2 décadas sobre cuál es el abordaje más beneficioso, si la
técnica laparoscópica o la apendicetomía abierta. En adultos la técnica laparoscópica ha
mostrado disminución en la aparición de infecciones de herida, dolor postoperatorio y
estancia hospitalaria, teniendo en su contra un aumento en la incidencia de abscesos
intra-abdominales. (Sauerland, 2009)
30
Recientemente se ha promovido la aplicación de la apendicetomía laparoscópica para
casos de apendicitis complicada. En un estudio con 2790 casos de apendicitis
complicada, la técnica laparoscópica mostró superioridad respecto a infección de
heridas, pero presentó una mayor incidencia de abscesos intra-abdominales. (Marie,
2010)
En otro estudio con 110 pacientes con apendicitis complicada, se asoció la técnica
laparoscópica con menor uso de analgésicos, menor tiempo de hospitalización, menor
incidencia de infección de heridas y sorpresivamente menor formación de abscesos
intra-abdominales. (. Garg, 2009)
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo, por lo
cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos previos. El tratamiento es la
apendicetomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio
y postoperatorio. El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:
(Maingot., 1998.)
Cuando ya se ha producido la obstrucción o inflamación del apéndice el tratamiento es
quirúrgico. Lo cierto es que no siempre debe ser de urgencia, debiendo esperar
evolución del cuadro y asegurar el diagnóstico. Se administran antibióticos en el
preoperatorio con el fin de ayudar a controlar cualquier infección local ó generalizada
que pueda haber, y así reducir la incidencia de infección postoperatoria de la herida. El
tratamiento antibiótico se suspende 24 h después de la intervención, a menos que le
apéndice esté gangrenoso ó perforado. Es un postoperatorio rápido salvo
complicaciones. (Viteri & Granizo, 2012)
Los antibióticos que se utilizan son muchos, fundamentalmente con actividad frente a
microorganismos anaerobios, del tipo del metronidazol, gentamicina, ampicilina, doble
o triple asociación de metronidazol/gentamicina/ampicilina aumentando así es espectro
de acción y disminuyendo las resistencias.
TRATAMIENTO PRE-OPERATORIO
Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de
hidratación endovenosa, para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió
31
antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio", además, se
deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes gram negativos y anaerobios, por lo
menos media hora antes de la cirugía.
Se coloca plan de hidratación a 3000 ml./m2/día, se suspende vía oral, se realiza terapia
de rehidratación endovenosa si el cuadro lleva varias horas de evolución, controlando
medio interno y colocando SNG si se presenta gran distensión abdominal. (Albu, 2004)
Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una
apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía. Las combinaciones usuales
son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los
negativos.
En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o
cefoxitina sódica, los cuales también dan cobertura a estos microorganismos, con la
ventaja de no ser nefrotóxicos. En el momento actual se prefiere la combinación
metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo. En todo paciente en quien se
haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar un analgésico no opiáceo.
Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor. Si el paciente
exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal,
se debe agregar: (Franco, 2012)
Un catéter central para medir la presión venosa Una sonda vesical, para monitoreo de la
diuresis antes, durante y después de la cirugía.
Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una
distensión excesiva después de ella. Se medica con metronidazol a 7 mg./kg. EV 1 hora
antes de la cirugía, si se sospecha peritonitis se puede agregar una dosis de gentamicina.
(Franco, 2012)
Finalmente dentro del estudio preoperatorio (anamnesis, exploración física, hemograma,
hemostasia, bioquímica, Rx tórax, ECG.). Preparación breve con sueroterapia, en
ocasiones aspiración nasogástrica, para corregir déficits hidroelectrolíticos. (Harrison,
2000)
Profilaxis antibiótica: disminuye la incidencia de infección de la herida quirúrgica. La
antibioterapia debe ir dirigida hacia los microorganismos de la flora mixta colónica:
32
aerobios (Bacilos gram - : E. coli, Klebsiella, Enterobacter; y Enterococos) y anaerobios
(Clostridium y Bacteroides). La profilaxis antibiótica se administra durante la inducción
a la anestesia o justo antes de pasar a quirófano. Las pautas más utilizadas son:
(Harrison, 2000)
Amoxicilina + Ac. clavulánico: 1-2 gr. i.v. en monodosis o una dosis
preoperatoria y dos postoperatorias.
Cefalosporina de 2ª generación (cefoxitina, cefuroxima, cefamandol) 1 gr. i.v. en
monodosis (menos activa que la pauta anterior frente al Enterococo).
En alérgicos a penicilinas se suele usar la combinación Aminoglucósido
(Gentamicina o Tobramicina) 1 mg / kg peso i.v. + Metronidazol 500 mg i.v.
(En pacientes con Insuficiencia Renal, en vez de Aminoglucósidos, se
recomienda Ciprofloxacino 200 mg i.v.). (Harrison, 2000)
TRATAMIENTO OPERATORIO
Tratamiento operatorio convencional: el objetivo estará centrado en resecar el órgano
enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad
abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de
pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burney o una incisión transversa
a lo Roque Davis (Arce) La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido
transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilíaca, sobre la mitad
externa del músculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo.
La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el músculo se rechaza
internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesión de
los vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se secciona el borde
fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos músculos,
tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe
intentar una incisión pequeña y de buen aspecto estético, sin que ello signifique
sacrificar la amplitud de la exposición. (Cordall, 2011)
La incisión longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A
diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del músculo recto anterior,
33
este acceso no cruza los nervios que van al músculo y evitan así su denervación y
posterior atrofia. Como se anotó, esta incisión está indicada en procesos difusos que
incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está indicada
cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario extender la incisión para
practicar el debido procedimiento.
Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una
incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una
buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje. (. Ortiz, 2010)
La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso
apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la
misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado
mediante una jareta. La incisión es paramediana derecha infraumbilical, el abordaje a la
cavidad se realiza según técnica de Jalaguier. La técnica de elección del servicio es la
apendicetomía típica sin jareta con mesoplastia. De presentarse líquido en la cavidad se
realiza lavados con solución fisiológica hasta que presente débito del mismo
transparente. Se realiza control de hemostasia y el cierre es por planos con sutura
reabsorbible. El cierre de la piel puede ser con puntos intradérmicos o separados.
Siempre que se posible se debe hacer la apendicetomía. Sin embargo, en caso de
absceso y destrucción total del apéndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso
solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de una
fístula cecal.
Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada
la apendicetomía se procede a lavar la cavidad peritoneal con solución salina normal
hasta que el líquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera
un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaución en que el muñón
apendicular quede bien asegurado. La única indicación para drenaje es la inseguridad en
el cierre del muñón apendicular.
Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la
herida operatoria. En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no
estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de
perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido
34
celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución
salina que no se debe retirar hasta el cuarto día postoperatorio. Al cuarto día
postoperatorio se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de
esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con
curaciones y se espera al cierre por segunda intención. (. Ortiz, 2010)
Tratamiento por vía Laparoscópica: En la actualidad se emplea la técnica
laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis,
aprovechando que dicha técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente
iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado
drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones
no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán
mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las
incisiones también minimiza la posibilidad de eventración. El método ha probado ser
eficaz, con las ventajas de los procedimientos mínimamente invasores y además, la
laparoscopia permite establecer el diagnóstico en casos equívocos, especialmente en
pacientes del sexo femenino. Debido a que la apendicetomía usualmente es un
procedimiento sencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión
pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no
ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.
Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa más frecuente de abdomen agudo
quirúrgico, no podía escapar a los beneficios de la Cirugía Laparoscópica la cual le
brinda innumerables ventajas que pasamos a revisar.
Excelente Iluminación, que se obtiene gracias a una fuente de luz fría que tiene
una lámpara de Xenón de 175 W, que nos permite apreciar con gran claridad los
más recónditos rincones de la cavidad abdominal.
Excelente Exposición del campo operatorio, que se logra con la insuflación del
CO2 y a los cambios de posiciones a los que se somete al paciente en el
transcurso del acto quirúrgico, así con la posición de Trendelenburg y lateral
izquierda, se logra que los intestinos y el epiplón mayor se dirijan hacia la
cabeza y a la izquierda dejando libre y al descubierto la región ileocecal.
35
Nitidez de la Imagen, las imágenes que capta el Laparoscopio son muy nítidas y
aumentadas de tamaño, logrando identificar con facilidad el órgano enfermo, el
cual puede ser manipulado con las pinzas bajo visión directa en todo momento,
lo que permite que la técnica quirúrgica se desarrolle en forma reglada y exista
un buen control de la hemostasia.
Minimización de la Infección de la Herida Operatoria, una vez resecado el
apéndice, éste se retira de la cavidad abdominal a través del trócar y por lo tanto
en ningún momento el apéndice entra en contacto directo con las partes blandas
de la pared abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco
entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos de infección de
la pared se ven minimizados.
Disminución de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias, exteriorizado el apéndice,
se hace un control de la hemostasia y de ser necesario se hace un lavado de la zona
operatoria o de toda la cavidad abdominal en el caso de una peritonitis generalizada. El
lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus grandes ventajas, en
primer lugar basta con 2 ó 3 litros de suero fisiológico para lograr un buen lavado de
toda la cavidad y no los 10 ó 15 litros que se requieren en la Cirugía Convencional, por
otro lado todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va al piso y
por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho sea el más importante, pues
en la Cirugía Laparoscópica sí se tiene un control exacto del líquido empleado, como
todo el líquido está dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo será aspirado al
frasco y bastará que el colega Anestesiólogo nos diga cuánto se ha recolectado para
estar seguros de que no estamos dejando líquido que pueda ser el causal de un absceso
residual. El buen lavado, por otro lado disminuirá las posibilidades de formación de
bridas, adherencias, acodaduras, que muchas veces son responsables de cuadros
obstructivos que obligan tarde o temprano a una reintervención.
Por último podemos también colocar bajo visión directa un dren de polietileno Nº 14 en
el fondo de saco de Douglas o en el parieto- cólico derecho o en ambos, los cuales se
exteriorizarán por los orificios de entrada de los trócares tercero y cuarto. Como
podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectomía por Vía Laparoscópica son
innumerables, sin embargo vemos con gran pesar que esta técnica no se emplea en
forma masiva como es de esperar y ello se debe al hecho de que los equipos de Cirugía
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Laparoscópica no están a disposición de los Cirujanos de Emergencia, salvo en
contados Centros Hospitalarios. (. Ortiz, 2010)
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Tratamiento Farmacológico: Apendicitis congestiva, se suspende los antibióticos.
Apendicitis flegmonosa Metronidazol 20 mg./kg./día + Gentamicina 5 mg./kg./día x 2
días IV. Apendicitis gangrenosa o peritonitis Metronidazol 20 mg./kg./día +
Gentamicina 5 mg./kg./día x 4 días IV. La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta
la aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis.
(General, 2003)
Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera el
peristaltismo para inicial vía oral. En estos casos el peristaltismo aparece normalmente a
las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apéndice no aparece perforado, se suspenden
los antibióticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral.
Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.
Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:
a) Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido
líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se
forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un
absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico.
b) Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis.
c) Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan.
Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles
permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna
cualquier complicación.
d) Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
e) Analgésicos según las necesidades.
f) La herida se maneja como ya fue descrito. (Cordall, 2011)
37
COMPLICACIONES
1er Día Postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico.
2° o 3er Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia;
Neumonía. I.T.U. Fístula estercorácea.
4° o 5° Día Postoperatorio: Infección de la herida operatoria.
7° Día Postoperatorio: Absceso intraabdominal.
10° Día Postoperatorio: Adherencias.
15° Día o Más: Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay complicaciones. En las
apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de
una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación
tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con
peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos.
(Maingot., 1998.)
Infección de la Herida Operatoria: Las infecciones de la herida son causadas por
abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente
Bacteroides frágiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiella,
Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se
encuentren. Los signos iníciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la
herida operatoria de infección local. Si se presentan estos signos deben abrirse de
inmediato piel y tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo
conforme se licúa la grasa necrosada aparece pus.
Abscesos Intraabdominales: suelen deberse a contaminación de la cavidad con
microorganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con
menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por
fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente.
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Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o
rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto.
El absceso subfrénico se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax
suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su
diagnóstico. Todos los abscesos deben ser drenados.
Fístula Cecal o Estercorácea: Puede deberse a: Retención de Cuerpo Extraño como
grasa o dressing. Puntos muy apretados. Ligadura deficiente del muñón apendicular que
se deslizó sin haberse invertido. Erosión de la pared del ciego por un dren. Obstrucción
del Colon por Neoplasia no descubierta. Retención de una porción apendicular. Enteritis
Regional. La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere
es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje.
Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice, cuerpo
extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del intestino
quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere
operación.
Piliflebitis o Piema Portal: Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia,
escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con
desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La piliflebitis acompaña a la apendicitis
gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El germen más
frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y
postoperatorio su presentación es rara.
Íleo Paralítico o Adinámico: En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo
reflejo debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el
postoperatorio inmediato.
Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una
apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico:
39
Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos.
Se debe realizar una observación cuidadosa del paciente para detectar una obstrucción
mecánica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que sí requerirían
tratamiento quirúrgico de emergencia.
Dehiscencia del Muñón Apendicular: Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y
puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de
un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más
débil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento
inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos.
Hemorragia: Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de
las primeras 72 horas de la apendicetomía puede significar filtración a partir del muñón
o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se
origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la
operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad
pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen
drenaje. (Chen, 2007)
COMPLICACIONES TARDÍAS
Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de
infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.
Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más
frecuentes en las apendicitis complicadas.
Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción
de las trompas hasta en un 31%. (. Ortiz, 2010)
40
1.3 CONCLUSIONES PARCIALES.
1. De acuerdo a la investigación bibliográfica realizada podemos decir que, la
apendicitis aguda es una de las urgencias quirúrgicas más frecuente en los servicios
de emergencia, se presentan con frecuencia en la segunda y tercera décadas de la
vida.
2. Su fisiopatología, continúa siendo enigmática, por eso los cirujanos describen una
fase inicial que se caracteriza por obstrucción del lumen apendicular causada por
hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños como huesos de animales
pequeños, o semillas; esto favorece la secreción de moco y el crecimiento
bacteriano, generándose entonces distención luminal y aumento de presión
intraluminal.
3. Dentro de su cuadro clínico Los más característicos son el dolor abdominal intenso,
que suele iniciarse como un malestar impreciso alrededor del ombligo pero que se
hace cada vez más agudo y más localizado en la parte inferior derecha del abdomen
durante el curso de unas pocas horas. Suele ir acompañado de náuseas y vómitos; es
frecuente la fiebre.
4. Dentro del diagnóstico tenemos que se basa en la clínica del paciente, sin embargo
se necesita de exámenes complementarios de laboratorio, imagen y entre ellos el uso
de la TAC ya que, ha demostrado una sensibilidad y una especificidad de 94% y
95% en niños y de 94% y 94% en adultos.
5. Dentro de los cuadros atípicos el diagnóstico clínico de estos pacientes hay un hecho
fundamental que debe tenerse en cuenta y es que la enfermedad puede empezar en
una forma insidiosa con dolor poco intenso y temperatura normal o poco elevada.
Generalmente existe parálisis intestinal con meteorismo, siendo este uno de los
síntomas más frecuentes, a tal punto que hace pensar se trate de una obstrucción
41
intestinal. Esta evolución silenciosa y solapada ensombrece el pronóstico en las
personas.
6. Según el apéndice de localización atípica en posición retrocecal puede dar síntomas
urinarios por la proximidad con el uréter. Sin embargo, la patología urológica no da
signos de irritación peritoneal; y aunque el apéndice sea retrocecal, siempre hay
signos de proceso inflamatorio.
7. Además el diagnóstico de apendicitis en mujeres jóvenes entre 15 y 30 años está
plagado de un índice mayor de errores que en mujeres de otras edades o en varones.
El dolor relacionado con la ovulación, enfermedades del ovario, del útero, trastornos
del aparato urinario dan cuenta de algunos de los diagnósticos equivocados. De ahí
la importancia de realizar un buen diagnóstico.
42
CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1.- MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La modalidad de la investigación es de carácter cuantitativo debido a que el problema
en estudio será valorado en el porcentaje de pacientes que presentan cuadro clínico
sugestivo de apendicitis aguda con presentaciones atípicas asociada al diagnóstico del
mismo con el uso de la Tomografía Axial Computarizada en pacientes adolescentes que
son ingresados en el servicio de Emergencia del Hospital Provincial Docente Ambato.
2.1.1.- Cuantitativa:
El momento en que se realiza la selección, la revisión de las historias clínicas y la
selección de los pacientes con cuadros clínicos con diagnóstico de abdomen agudo,
sugestivo de apendicitis aguda, para la recolección de los datos y tabulación de la
información, determinando de manera cuantitativa el número de pacientes para cada uno
de los dos grupos que se incluyen dentro de esta investigación.
2.2.- TIPO DE DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación corresponde al tipo:
2.2.1- Investigación de Campo:
Esta investigación es de campo porque se va a evaluar el uso de la TAC en pacientes
con cuadros atípicos de apendicitis aguda en pacientes adolescentes que permitan
identificar a través de una mayor sensibilidad y especificidad con este examen
complementario de imagen un diagnóstico más preciso y adecuado y evitar
intervenciones innecesarias en estos pacientes, ya que, estará en relación directa con los
sujetos a investigar y se observará la evolución de esta patología en cada uno de ellos.
2.2.2- Investigación Documental:
Tiene el propósito de evaluar a través de la detección más centralizada de esta patología
en aquellos pacientes de dudosa sintomatología clínica de la apendicitis aguda, por
medio de la aplicación de diferentes enfoques, teorías, conceptualizaciones y criterios
43
de diversos autores sobre el uso de la TAC para establecer un diagnóstico más certero
de esta patología abdominal de intervención quirúrgica, basándonos en documentos,
libros, revistas, periódicos, tesis, monografías, entrevista a profesionales, experiencias
médicas, etc.; documentadas y actualizadas.
2.3 TIPO DE INVESTIGACIÓN POR SU ALCANCE.
La presente investigación será de tipo descriptivo, transversal que se realizará en
pacientes adolescentes de entre 15 y 19 años con cuadros clínicos atípicos de
Apendicitis Aguda, atendidos por el servicio de Cirugía del HPDA durante el periodo
Abril- Octubre 2013.
2.3.1. Nivel descriptivo:
Nos permitirá establecer la consistencia y la caracterización de los cuadros clínicos con
su sintomatología atípica de la patología en estudio en los pacientes adolescentes a
intervenir con el fin de analizar el comportamiento de la misma.
2.3.1 Nivel explicativo:
A través del cual, intentaremos dar cuenta de un aspecto de la realidad actual por la cual
pasamos en el área de cirugía del HPDA, explicando su significatividad dentro de una
teoría de referencia e incluyendo un nuevo método complementario para la ayuda
diagnostica de esta patología en los casos atípicos de los pacientes adolescentes.
2.3.2 Nivel transversal:
Las variables son identificadas en un punto en el tiempo y las relaciones entre las
mismas son determinadas. Su propósito es recolectar datos, describir variables y
analizar su incidencia e interrelación en un momento dado en el tiempo.
2.4 POBLACIÓN
La población empleada en el desarrollo de la presente investigación, se basó en el
número de casos reales de pacientes, con un total de 62 adolescentes de entre 15 y 19
años con cuadros clínicos atípicos de Apendicitis Aguda, atendidos por el servicio de
Cirugía del HPDA durante el periodo Abril- Octubre 2013.
44
2.4.1 MUESTRA
Conformado por 62 pacientes entre 15 a 19 años, atendidos en el servicio de emergencia
del HPDA, los cuales fueron ingresados con diagnóstico de abdomen agudo con cuadro
sugestivo de apendicitis aguda, se les realizó los exámenes complementarios, entre ellos
la TAC, para confirmar su diagnóstico.
Cumpliendo los criterios de inclusión, exclusión y éticos para la realización de esta
investigación. Basándose en el consentimiento informado tanto para los pacientes como
sus padres.
2.5 MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
2.5.1 Métodos del nivel teórico del conocimiento
2.5.1.1 Histórico – Lógico:
Porque se analizará científicamente los datos, hechos del pasado con hechos actuales.
2.5.1.2 Analítico – Sintético:
Mediante éste método se hará posible la comprensión de todo hecho, fenómeno, idea,
datos, etc.
Conceptualiza y analiza los determinantes del cuadro clínico de apendicitis aguda con
sintomatología atípica en pacientes que presentan un diagnóstico previo de abdomen
agudo sugestivo de apendicitis aguda, para poder determinar el porcentaje de
confirmación de esta patología.
45
2.5.1.3 Inductivo – Deductivo:
Recolecta datos de gran utilidad que serán empleados en el caso de estudio teniendo
como finalidad utilizar la TAC como ayuda diagnostica en pacientes con abdomen
agudo y sospecha de apendicitis aguda, sobre todo en cuadros clínicos atípicos.
2.5.2 Métodos del nivel empírico del conocimiento
2.5.2.1 Observación científica:
La observación será de carácter directo e indirecto. El directo en pacientes que
presentan diagnóstico de abdomen agudo con sospecha de apendicitis aguda y cuadros
clínicos atípicos, realizando la TAC, como ayuda diagnostica, que se presentan en el
servicio de Emergencia del HPDA.
El Indirecto, en el registro datos de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de
abdomen agudo e intervención quirúrgica de apendicitis aguda.
2.5.2.2 Análisis Documental:
Se utilizarán datos registrados en la historia clínica completa manejada por el Ministerio
de Salud Pública del Ecuador (MSP), entre ellos la hoja de Emergencia 008,
Anamnesis, Examen Físico, Exámenes complementarios (Laboratorio), de Imagen
(Radiografía, Ecografía, Tomografía), registro de intervención quirúrgica (Protocolo
quirúrgico, procedimiento realizado, estudio anatomopatologico) del Hospital
Provincial Docente Ambato.
2.5.2.3 Validación por la vía de expertos:
Constituye un conjunto de acciones encaminadas en la determinación de rasgos y
regularidades sobre la base censo – perceptual, para la evaluación de expertos en el
campo investigativo y especialistas en el área.
46
2.5.3 Instrumentos de la investigación
El presente trabajo investigativo mostrará resultados registrados en una matriz
recolectora de datos, los cuales serán obtenidos mediante instrumentos como:
Historia Clínica
Hoja de emergencia
Hoja de anamnesis
Hoja de Examen Físico
Hoja de Examen de Laboratorio
Registro de Radiografía abdominal
Registro de Ecografía abdominal
Registro de TAC abdominal
2.5.4 Recolección de la información
La obtención de información necesaria para esta investigación está basada en lo
siguiente:
Recolección de datos.
Tabulación de datos en el programa Excel.
Representación gráfica de los resultados obtenidos.
Análisis e interpretación
2.6 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DE INSTRUMENTOS APLICADOS
Mediante la tabulación de datos obtenidos a través del registro de la base de datos de las
historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de abdomen agudo y con intervención
quirúrgica de apendicitis aguda con presentación de cuadros clínicos atípicos en
adolescentes de 15 a 19 años, atendidos en el servicio de emergencia del Hospital
Provincial Docente Ambato durante el periodo Abril – Octubre del 2013, se presenta a
continuación los siguientes cuadros estadísticos con su respectivo análisis.
47
Tabla 1.- Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Abdomen Agudo y Sospecha de Apendicitis Aguda
PACIENTES ATENDIDOS POR DG DE AA
PACIENTES FX %
HOMBRES 27 44%
MUJERES 35 56%
TOTAL 62 100%
Ilustración 1 Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Abdomen Agudo y Sospecha de Apendicitis Aguda. En El HPDA.
Fuente: Registro de Historias Clínicas de Emergencia del HPDA.
Elaborado por: W. Velasco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Dentro de este grupo de investigación, al cual se hizo un seguimiento en el
servicio de emergencia del HPDA encontramos, del total de 62 pacientes
observados, según el género 56% mujeres y 44% hombres
44%
56%
HOMBRES MUJERES
48
Tabla 2. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Abdomen Agudo y Sospecha de Apendicitis Aguda de presentación atípica. Distribuido por Edades
PACIENTES FX %
15 AÑOS 10 16%
16 AÑOS 21 34%
17 AÑOS 8 13%
18 AÑOS 14 23%
19 AÑOS 9 14%
TOTAL 62 100%
Ilustración 2 distribuido por edades. Pacientes observados en el servicio de
emergencia con dg de abdomen agudo y sospecha de apendicitis aguda de
presentación atípica. En el hpda.
Fuente: Registro de Historias Clínicas de Emergencia del HPDA.
Elaborado por: W. Velasco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Del total de 62 pacientes observados distribuidos según la edad encontramos que
el mayor número de pacientes con esta patología y que representan el 34% son
de 16 años, 23% de 18 años, 16% de 15 años, 13% de 17 años y un 14% de 19
años.
16%
34%
13%
23%
14%
15 AÑOS 16 AÑOS 17 AÑOS
18 AÑOS 19 AÑOS
49
Tabla 3. Pacientes observados en el servicio de emergencia con Dg de apendicitis aguda de presentación atípica. Intervenidos quirúrgicamente. Según tipo de examen complementario realizado
PACIENTES FX %
LABORATORIO 62 51%
ECOGRAFIA 12 10%
TAC 44 37%
OTROS 2 2%
TOTAL 120 100%
Ilustración 3. Según Tipo de Examen Complementario Realizado. Intervenidos
Quirúrgicamente. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de
Apendicitis Aguda de presentación atípica. En El HPDA.
Fuente: Registro de Historias Clínicas de Emergencia del HPDA.
Elaborado por: W. Velasco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Según el tipo de examen complementario realizado a los pacientes encontramos
que un 51% abarca el mayor porcentaje y son exámenes de laboratorio, seguido
por un 37% por examen de imagen como la TAC, solo a un 10% se le realizo
ecografía y a un 2% otro tipo de examen complementario. De estos datos un alto
porcentaje se usó como ayuda diagnóstica para esta patología a la TAC, por su
disponibilidad en esta unidad de salud.
51%
10%
37%
2%
LABORATORIO ECOGRAFIA TAC OTROS
50
Tabla 4.- Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de presentación atípica. Intervenidos Quirúrgicamente
PACIENTES FX %
HOMBRES 21 34%
MUJERES 27 43%
SIN INTERVENCION
14 23%
TOTAL 62 100%
Ilustración 4. Intervenidos Quirúrgicamente. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de presentación atípica. En El
HPDA
Fuente: Base de datos del registro de Historias Clínicas del HPDA.
Elaborado por: W. Velasco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Tomando en cuenta que 48 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente, 43%
son mujeres seguidas por un 34% hombres y se pudo descartar esta patología en
un 23% a los cuales no se les realizó cirugía relacionada a esta patología. El
seguimiento a través del servicio de cirugía y emergencia en esta unidad de
salud a estos pacientes, permitió aplicar adecuadamente los protocolos de
patología abdominal que requieren intervención quirúrgica, basándonos en los
exámenes complementarios sobre todo el uso de la TAC.
34%
43%
23%
HOMBRES MUJERES SIN INTERVENCION
51
Tabla 5. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de presentación atípica. Intervenidos Quirúrgicamente. Apéndices Inflamados
PACIENTES FX %
HOMBRES 21 44%
MUJERES 27 56%
TOTAL 48 100%
Ilustración 5. Apéndices Inflamadas. Intervenidos Quirúrgicamente. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de
presentación atípica. En El HPDA
Fuente: Registro de Historias Clínicas de Emergencia del HPDA.
Elaborado por: W. Velasco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
De los 48 pacientes intervenidos quirúrgicamente se pudo detectar algún grado
de inflamación apendicular en un 56% de mujeres y 44% de hombres. Vale
destacar que se pudo observar algún tipo de inflamación apendicular previo el
acto quirúrgico con la ayuda de la TAC
44%
56%
HOMBRES MUJERES
52
Tabla 6 Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de presentación atípica. Intervenidos Quirúrgicamente. Apéndices Blancas
PACIENTES FX %
HOMBRES 1 33%
MUJERES 2 67%
TOTAL 3 100%
Ilustración 6 Apéndices Blancas. Intervenidos Quirúrgicamente. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda Atípica
de presentación atípica. En El HPDA
Fuente: Registro de Historias Clínicas del HPDA.
Elaborado por: W. Velasco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Del total de pacientes solo 3 de ellos presentaron apéndices blancas, 67% en
mujeres y 33% en hombres. Con la utilización de exámenes complementarios
disponibles en esta unidad de salud entre ellos la TAC, se ayuda a descartar otro
tipo de patología en los pacientes y reducir intervenciones innecesarias y sus
complicaciones.
33%
67%
HOMBRES MUJERES
53
Tabla 7. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de presentación atípica. Intervenidos Quirúrgicamente. Según Confirmación Del DG Con Los Exámenes Complementarios
PACIENTES F X %
LABORATORIO 27 38%
ECOGRAFIA 3 4%
TAC 41 58%
TOTAL 71 100%
Ilustración 7. Según Confirmación Del DG Con Los Exámenes Complementarios. Intervenidos Quirúrgicamente. Pacientes Observados en el servicio de
Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de presentación atípica. En El HPDA.
Fuente: Registro de Historias Clínicas de Emergencia del HPDA.
Elaborado por: W. Velasco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Dentro del diagnóstico de apendicitis aguda con la ayuda de los exámenes
complementarios observamos que, del total de 48 pacientes se pudo confirmar el
diagnostico en un 58% con el uso de la TAC pese a que no en todos los pacientes se
realizo dicho examen, seguido de los exámenes de laboratorio que pese a que tuvo un
mayor número de muestra (48) solo represento un 38% por ultimo esta la ecografía con
un 4%. Una vez más se confirmó el diagnóstico de forma precisa, así evidenciamos la
alta sensibilidad y especificidad de la ayuda diagnóstica de este examen
complementario.
38%
4%
58%
LABORATORIO ECOGRAFIA TAC
54
Tabla 8. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de presentación atípica. Intervenidos Quirúrgicamente. TAC vs Histopatológico
PACIENTES FX %
HOMBRES 20 44%
MUJERES 25 56%
TOTAL 45 100%
Ilustración 8. TAC vs Histopatológico. Intervenidos Quirúrgicamente. Pacientes Observados en el servicio de Emergencia Con Dg de Apendicitis Aguda de
presentación atípica. En El HPDA
Fuente: Registro de Historias Clínicas de Emergencia del HPDA.
Elaborado por: W. Velasco.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:
Para corroborar nuestra investigación se necesitó de la ayuda de la comparación del uso
de la TAC con el histopatológico encontrando que del total de 48 pacientes con
diagnóstico de apendicitis aguda que fueron intervenidos 45 de ellos registraron en el
histopatológico igual diagnóstico confirmado en un 58% de mujeres y 42% de hombres.
De estos datos evidenciamos el diagnóstico certero en un alto porcentaje de pacientes al
usar la TAC como ayuda diagnostica en casos atípicos de presentación clínica por su
alta sensibilidad y especificidad.
42%
58%
HOMBRES MUJERES
55
CONCLUSIONES
Mediante el análisis de datos obtenidos podemos darnos cuenta que existe un
considerable número de pacientes adolecentes 62 en total, en edades que oscilan
entre 15 y 19 años, con patología de apendicitis atípica
Dentro del total de pacientes la mayoría son mujeres en un total de 35 pacientes
representando un 56%, mientras que 27 pacientes fueron hombres representando
un 44% del total de los casos
Se pudo establecer que de los 62 pacientes con diagnostico de apendicitis con
cuadro atípico a 44 de ellos se les realizo TAC representando un 37% de los
exámenes complementarios siendo el examen de laboratorio el mas pedido por
el servicio de emergencia por protocolo.
Se estableció que del total de 62 pacientes, 27 mujeres y 21 hombres fueron
intervenidos quirúrgicamente mientras que a 14 de ellos que representan un 23%
se les descarto esta patología por medio de la TAC y no fueron intervenidos
quirúrgicamente
Para corroborar nuestra investigación se necesitó de la ayuda de la comparación
del uso de la TAC con el histopatológico encontrando que del total de 48
pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda atípica que fueron intervenidos,
solo 45 pacientes registraron en el histopatológico igual diagnóstico, confirmado
en un 58% de mujeres y 42% de hombres por lo que evidenciamos el
diagnóstico certero en un alto porcentaje de pacientes al usar la TAC como
ayuda diagnostica en casos de presentación clínica atípica por su alta
sensibilidad y especificidad.
56
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
3.1 PROPUESTA
3.1 TEMA
Utilidad de la TAC en el diagnostico de apendicitis aguda en pacientes adolescentes con
cuadro clínico atípico en el Hospital Provincial Docente Ambato
3.2 DATOS INFORMATIVOS
Institución: Emergencia, del Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios: Pacientes atendidos en el servicio de Emergencia del Hospital
Provincial Docente Ambato.
Responsable: William Marcelo Velasco Ortiz – Investigador
3.2.1 TIEMPO ESTIMADO PARA LA EJECUCIÓN
El tiempo estimado para la presente propuesta es de Abril – Octubre 2013
3.3 ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA
Como se encontró en el estudio, de Sebastián Atilio Rossini, Diego Haberman, Rubén
F. González Villaveirán; con el tema “Eficacia de la tomografía computada en pacientes
con dolor en fosa iliaca derecha: Apendicitis aguda y su diagnóstico diferencial”.
Objetivo: Evaluar la eficacia de la tomografía computada helicoidal (TCH) en el
diagnóstico de la apendicitis aguda y en el manejo de los pacientes con abdomen agudo
de fosa iliaca derecha, tanto en la determinación de un diagnóstico, como de sus
complicaciones, que permitan tomar una medida terapéutica. Materiales y métodos:
Un estudio de cohorte retrospectivo realizado durante 5 meses (mayo a septiembre del
2007), en el que la población de estudio incluyó a pacientes derivados del Servicio de
Guardia de nuestra institución para la realización de una tomografía computada
helicoidal (TCH) por presentar dolor en fosa iliaca derecha como denominador común.
Se efectuaron tomografías con contraste oral y endovenoso, de no existir
contraindicaciones. Los estudios fueron correlacionados con los hallazgos quirúrgicos e
histopatológicos y, en aquellos casos de resolución no quirúrgica, por seguimiento
clínico. Resultados: Del total de 100 pacientes estudiados, 53 presentaron diagnóstico
57
tomográfico de apendicitis, de las cuales, 22 fueron perforadas; 27 mostraron un
diagnóstico alternativo (quistes o folículos anexiales, litiasis ureteral derecha, tiflitis,
diverticulitis, colitis inespecífica, salpingitis y quiste anexial complicado); 18 no
evidenciaron apendicitis ni alteraciones tomográficas que justificaran la clínica y hubo
solo 2 pacientes con resultado indeterminado. El análisis de estos datos demostró una
sensibilidad del 100%, especificidad del 95,7%, valor predictivo positivo del 96,2% y
valor predictivo negativo del 100% para el diagnóstico tomográfico de apendicitis
aguda y una sensibilidad del 100%, especificidad del 81,81%, valor predictivo positivo
del 95,12% y un valor predictivo negativo del 100% para el diagnóstico tomográfico de
las diferentes etiologías y manejo de los pacientes con abdomen agudo de fosa iliaca
derecha. Conclusión: La TCH posee una elevada sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de apendicitis aguda y para la evaluación y manejo de los pacientes con un
cuadro de abdomen agudo de fosa iliaca derecha. (Sebastián Atilio Rossini, 2009)
3.4 JUSTIFICACIÓN
La apendicitis aguda constituye una patología urgente más frecuente dentro de los
servicios de emergencia y cirugía general, por lo tanto, es una indicación quirúrgica más
común en niños y jóvenes.
Su importancia radica en su diagnóstico urgente para evitar complicaciones e
intervenciones innecesarias, al sistema de salud también es muy relevante, así como su
morbilidad y mortalidad. Por tanto tenemos entre manos un problema de diagnóstico no
cierto con consecuencias de cirugía innecesaria, complicaciones y mortalidad evitables,
que tiene una alta repercusión tanto a nivel personal como económico.
Para evitar este problema, se considera una alternativa, dejar evolucionar unas horas y
realizar una reevaluación del proceso, sabiendo que el riesgo real es el desarrollo de una
perforación o gangrena apendicular con las consecuencias negativas que esto conlleva
para el paciente.
Para mejorar esta situación, sin incremento de laparotomías en blanco, surge la
posibilidad de realizar pruebas de imagen que pueden determinar el grado de
inflamación apendicular. La ecografía abdominal, gracias al desarrollo tecnológico. Sin
embargo su sensibilidad y su especificidad no presentan valores predictivos y su
58
interpretación radiológicas presenta problemas de visualización en determinados
pacientes obesos. Una de sus ventajas es la disponibilidad por parte de los hospitales.
Al utilizar la TAC abdominal sin contraste como medio diagnóstico, sobre todo, en los
casos de sospecha de apendicitis con cuadros clínicos atípicos, en los que ya se ha
realizado una ecografía y es dudosa, además de considerarse la prueba de elección en
pacientes con obesidad importante. Y más aún, en los casos especiales de mujeres en
edad fértil (15–45 años) en donde la duda diagnóstica es mayor, está más indicada la
realización de la TAC, siendo una actuación coste efectiva necesaria.
La TAC presenta mayor sensibilidad 94% y especificidad 95%, que la ecografía (86 y
81%). De acuerdo con los resultados obtenidos cuando se les realizó a los pacientes
esta investigación encontramos que del 37% de pacientes que se les realizó la TAC a
58% se confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda y se corroboró con 45 pacientes
que registraron en el histopatológico igual diagnóstico, confirmado un 56% de mujeres
y 44% de hombres.
Haciendo necesario desarrollar una evaluación de la utilidad de la TAC en el
diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes adolescentes con cuadro clínico atípico en
el Hospital Provincial Docente Ambato.
Se considera que esta propuesta es la mejor alternativa porque se cuenta con los
recursos necesarios y porque se conoce de cerca la problemática del servicio de
emergencia del HPDA. Siendo factible porque se cuenta con la estructura física
adecuada al igual que los implementos necesarios de tecnología para el uso de la TAC
para cumplir con este objetivo. Se beneficiará a los pacientes de forma directa que
acuden con sospecha de diagnóstico de apendicitis aguda con cuadros clínicos atípicos
al servicio de emergencia, y de este modo mejorar el diagnóstico por parte de los
médicos residentes del servicio de cirugía para brindar una atención rápida y certera y
evitar intervenciones y complicaciones innecesarias en el HPDA, de la ciudad de
Ambato, provincia de Tungurahua.
59
3.5 OBJETIVOS
3.5.1 Objetivo General
Evaluar la utilidad de la TAC en el diagnostico de apendicitis aguda en pacientes
adolescentes con cuadro clínico atípico en el Hospital Provincial Docente
Ambato de la Ciudad de Ambato, perteneciente a la Provincia de Tungurahua.
3.5.2 Objetivos Específicos
Promover un algoritmo de manejo de la apendicitis aguda de presentación
atípica en el servicio de emergencias del HPDA.
Reducir al mínimo la tasa de apendicetomías normales y perforadas, con los
mínimos riesgos de radiación posibles y con el menor coste económico.
Promover el uso de la TAC como elección en el diagnóstico de apendicitis
atípica.
3.6 DESARROLLO DE LA PROPUESTA
3.6.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
En el Hospital Provincial Docente Ambato durante el periodo Abril - Octubre del 2013,
62 pacientes de entre 15 y 19 años acudieron al servicio de Emergencia al presentar
diagnóstico de apendicitis aguda que corresponde al 90% de los pacientes atendidos con
cuadro diagnóstico de abdomen agudo, a recibir atención en esta casa de salud; cabe
recalcar que el diagnóstico de esta patología es muy difícil ante la presentación de
cuadros clínicos atípicos sobre todo en pacientes adolescentes considerando que es una
patología abdominal de intervención quirúrgica urgente en el ámbito hospitalario en el
servicio de emergencia del HPDA, una unidad de segundo nivel con gran demanda de
pacientes nos permite darnos cuenta en esta investigación que la atención integral del
paciente con patología quirúrgica de intervención urgente no se realiza de manera
adecuada, a pesar de la disponibilidad del uso de protocolos y de ayuda diagnostica a
60
través de exámenes complementarios en aquellos pacientes de dudosa presentación
sintomática atípica.
La apendicitis aguda es la intervención quirúrgica de emergencia que se realiza con
mayor frecuencia, puede presentarse a cualquier edad en especial en las edades
comprendidas entre los 15 - 30 años.
Ya que, la inflamación del apéndice vermicular se produce por la obstrucción de la luz
por diferentes circunstancias como: fecalitos, un proceso inflamatorio intrínseco,
parásitos, hiperplasia linfoide, lo que produce una invasión bacteriana provocando una
infección local de la submucosa con formación de abscesos y posteriormente necrosis,
al no extraer a tiempo el apéndice conlleva a varias complicaciones.
El reto de los cirujanos siempre ha sido encontrar un método diagnóstico efectivo para
poder llegar a un diagnóstico certero de apendicitis aguda sobre todo en aquellos casos
donde se presentan cuadros clínicos atípicos, lo que permitiría disminuir así la
morbimortalidad de igual manera la incidencia de patología abdominal no quirúrgica
que termina en cirugía y el tiempo de estancia hospitalaria.
Existen componentes favorables para el diagnóstico: la anamnesis, un examen físico y
pruebas de laboratorio, a pesar de estos parámetros, se necesita de la ayuda de exámenes
complementarios como son los de imagen, entre ellos, la ecografía y la Tomografía
Axial Computarizada, que muestran un comportamiento aceptable y útil al aumentar la
tasa diagnóstica en los pacientes con presentación de cuadros clínicos atípicos.
Por eso la importancia de determinar la sensibilidad y especificidad de la TAC en el
servicio de Emergencias del HPDA. Ya que, el diagnóstico errado de apendicitis
aumenta la morbimortalidad del paciente al ser sometido a procedimientos quirúrgicos
innecesarios.
Además, entre los pacientes con probable diagnóstico de apendicitis aguda presentan,
síntomas atípicos así como recuentos leucocitarios normales, afebriles y exploración
física dudosa; por esto, representa un reto para el médico examinador. Por esto la TAC,
es una herramienta diagnostica útil en el estudio de pacientes con sospecha de
apendicitis aguda, ya que la sensibilidad diagnostica reportada, en base a la bibliografía
y a la práctica empleada en este estudio, es más fácil identificar la localización del
apéndice cecal, así como la identificación de los criterios para clasificar el grado de
61
inflamación que se presentaron. En la mayoría de los casos se correlacionaron los
hallazgos encontrados en la TAC con los reportados en las notas quirúrgicas y en los
reportes anatomo-patológicos, de este modo se evitó oportunamente las posibles
complicaciones y se disminuyó la morbimortalidad.
3.6.2 METODOLOGÍA EMPLEADA:
Para la elaboración de la propuesta fue fundamental la recolección, tabulación y análisis
de los datos obtenidos durante el desarrollo de la investigación y que constan en el
marco metodológico.
En base, al problema identificado y mediante un análisis de los resultados obtenidos en
esta investigación y teniendo en cuenta el gran porcentaje de pacientes con cuadros
clínicos atípicos de patología abdominal con intervención quirúrgica para diagnóstico de
apendicitis aguda, se espera promover la reflexión sobre este tema de salud para evitar
posibles complicaciones e intervenciones quirúrgicas innecesarias, disminuyendo las
tasas de morbilidad y mortalidad de estos pacientes y así mejorar la calidad de vida de
estas personas.
3.6.3 RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN
Se realizó una búsqueda en historias clínicas de pacientes que fueron atendidos por esta
patología de los cuales encontramos 62 pacientes entre 15 y 19 años que fueron
diagnosticados de apendicitis aguda atípica (dudosa) en el HPDA, posterior a esto se
obtuvo la información por medio de las historias clínicas del servicio de emergencia y
cirugía del HPDA para obtener los datos según los criterios mencionados en el capítulo
II que corresponde el marco metodológico.
Haciendo énfasis en la realización de exámenes complementarios e imagen, por medio
de la utilización de la TAC como ayuda diagnostica en apendicitis aguda con cuadros
clínicos atípicos resultó ser un instrumento de gran importancia ya que permite evaluar
de manera correcta, rápida y segura a los pacientes que presentaron esta patología razón
por la cual decidí utilizar este método diagnóstico para la realización de mi proyecto de
tesis, además está disponible en esta unidad de salud.
62
CONCLUSIONES GENERALES
El primer punto de esta investigación fue evaluar el uso de TAC en
adolescentes con apendicitis atípica atendidos en el Hospital Provincial Docente
Ambato durante el periodo Abril -Octubre 2013. De los cuales según el género
44% son hombres y 56% mujeres; según la edad 34% son de 16 años, 23% de
18 años, 16% de 15 años, 13% de 17 años y un 14% de 19 años.
De los que fueron intervenidos quirúrgicamente 48 pacientes tenemos, 34%
hombres y 43% mujeres, se determinó apéndice blanca en 33% de hombres 67%
en mujeres. Los datos en el protocolo quirúrgico registrado encontramos según
algún tipo de grado de inflamación del apéndice tenemos en 44% en hombres
56% en mujeres; con apendicitis congestiva 31%, con apéndice flegmonosa
44%, con apendicitis gangrenosa 18% y 7% apéndice perforada. Se realizaron
exámenes complementarios en el total de pacientes, según el tipo de examen
complementario realizado 37% se les realizó TAC, 51% se les examen de
laboratorio, 10% ecografía y a un 2% no les realizó ningún tipo de examen. Se
confirmó el diagnóstico de apendicitis aguda en un 58% con la realización de la
TAC, 38% por medio del laboratorio y 4% con la ecografía.
Considerando las complicaciones post-operatorias se presentó en 63% en
mujeres y 37% en hombres, entre las más frecuentes 43% infección del sitio
operatorio (herida), 29% por dehiscencia de la herida, 14% por oclusión
intestinal por bridas y 14% por íleo paralítico.
Para corroborar nuestra investigación se necesitó de la ayuda de la comparación
del uso de la TAC con el histopatológico encontrando que del total de 45
pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda que fueron intervenidos, 42
pacientes registraron en el histopatológico igual diagnóstico, confirmado un
58% de mujeres y 42% de hombres. Por lo que evidenciamos el diagnóstico
certero en un alto porcentaje de pacientes al usar la TAC como ayuda
diagnostica en casos atípicos de presentación clínica por su alta sensibilidad y
especificidad.
63
RECOMENDACIONES
A los médicos residentes del servicio de emergencia del HPDA, que atienden a
este tipo de pacientes sería factible que realicen un adecuado interrogatorio sobre
el cuadro clínico, haciendo un detalle minucioso de la historia clínica.
El uso de la TAC para la evaluación de los pacientes con dolor en fosa iliaca
derecha que presenten diagnóstico de abdomen agudo sugestivo de apendicitis
aguda en el servicio de emergencia del HPDA deben ser más rápido y preciso
permitiendo realizar el diagnóstico diferencial de muchas entidades y adoptar
conductas terapéuticas urgentes gracias a la ayuda de exámenes
complementarios en este caso los de imagen que estén disponibles en las
unidades de salud.
La tomografía debe ser empleada como prueba de uso rutinario en el diagnóstico
diferencial de apendicitis aguda para pacientes con cuadros clínicos atípicos,
sobre todo en mujeres y en especial en edad fértil. Ya que permitirá descartar en
gran medida esta patología permitiendo una seguridad diagnostica y evitar
intervenciones innecesarias y costos elevados para el sistema de salud pública.
Además un estudio con alta validez en el diagnóstico de apendicitis por su alta
sensibilidad y especificidad, es seguro por su alto valor predictivo, reproducible,
relativamente sencillo de aplicar es aceptado por los pacientes y con mínimos
efectos adversos, el cual permitirá evitar pérdida de tiempo en cada uno de los
pacientes.
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ANEXO
Anamnesis y examen físico
Presentación
típica
Examen de
laboratorio
Presentación Atípica
Niños Adolescentes Embarazada
Exámenes de Imagen Observación
RX Abdomen
sospecha de
perforación
Ecografía TAC
Confirmada Normal Diferencial No visible
Normal Confirmada Sin determinar Diferencial
Cirugía
Alta Observación Repetir Imagen
