7/23/2019 V3 Formulario Primera Visitas

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Centro de Atencin Integral a la Primera Infancia

Formulario de registro de Visita Domiciliaria para Animadoras

Informacin General

CAFI

Ncleo

Animador/a

Datos de la visita

Fecha Responsale de la visita

!e reali"a la visita !I N# !i la respuesta es $no%&

se'ale el motivo por el cual

no se concreta

Identicacin (estante Ni'o o Ni'aNomre completo

Cedula de identidad

Direccin

)*iene algn riesgo+ !I N# Condicin del riesgo

#,etivo de la visita-

#servaciones

Fecha de la siguiente visita- .......................... ora- ................

Firma Coordinadora Animadoras- ....................................................

01 2Aspectos a oservar- 01 Actitud de la familia& 31 Relacin familiar 2familia con la/el ni'a/o/padre/madre/ o tutor&

41 Pr5cticas de crian"a& 61 Pr5cticas de ,uego 7 relacionamiento del NN& 819 Condicin de la vivienda&:1!aluridad e higiene& ;1 !ituacin de violencia intrafamiliar& < =altrato infantil& >1 !alud mental& 0?1 !alud 7nutricin& 001 Auso de sustancias nocivas/drogas9alcohol& 031 !eguridad del entorno local&entre otros@1

31 Compromisos asumidos para la prima visita-

41 )De Bu tema le gustara tener m5s informacin para Bue su familia se desarrolle me,or+

61 )Cmo se sinti al reciir la visita+

81 )Eu sugiere para Bue la prima visita sea me,or+