Vacunas subcutáneas para el asma alérgico: …Febrero 2004 1 Vacunas subcutáneas para el asma alérgico: administración y tratamiento de las reacciones adversas Juan Carlos Miralles

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Vacunas subcutáneas para el asma alérgico: administración y tratamiento de las

reacciones adversas

Juan Carlos Miralles López - Hospital General Universitario Reina SofíaMurcia (España)

Dr Miralles LópezNoviembre 2008

www.alergomurcia.com

Tratamiento etiológico (específico eTratamiento etiológico (específico e individualizado) de algunas enfermedades alérgicas, que consiste en la administración, generalmente subcutánea, de dosis progresivamente crecientes del material alergénico (extracto) al que elmaterial alergénico (extracto) al que el paciente está sensibilizado, con el fin de mejorar los síntomas asociados con la exposición posterior al alergeno causal.



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• Enfermedades alérgicas respiratorias mediadas por IgE:– Rinitis, conjuntivitis– Asma bronquial

• Hipersensibilidad al veneno de himenópteros.– Abeja– Avispa

• Alergia a Látex



• Pólenes• Derivados epidérmicos de animalesp

– Gato– Perro

• Ácaros • Hongos

– Alternaria– CladosporiumCladosporium

• Ocupacionales– Harina de trigo



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• Enfermedades inmunológicas severas:– Colagenosis– Colagenosis.– Enfermedad inflamatoria intestinal.– Inmunodeficiencias graves.

• Neoplasias.• Trastornos psiquiátricos severos.• Falta de cumplimiento• Falta de cumplimiento.• Tratamiento con β-bloqueantes

– Colirios para glaucoma, etc.



• Enfermedades que desaconsejen el uso jde adrenalina: – Hipertiroidismo grave– Cardiopatía– Hipertensión severa

• Embarazo: no se debe iniciar un tratamiento.

• Dermatitis atópica severa



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• La OMS en su “Position Paper” de 1997afirma que mientras los fármacos sóloafirma que mientras los fármacos sóloproporcionan tratamiento sintomático, laevitación de los alergenos y lainmunoterapia específica son los únicostratamientos que modifican el curso de la

f d d lé i bi i lenfermedad alérgica, bien por prevenir eldesarrollo de nuevas sensibilizaciones, obien por alterar la historia natural de laenfermedad o su progresión.

WHO Position paper. Allergy 1998Dr Miralles LópezNoviembre 2008


METAANÁLISIS: ABRAMSON

• 1995: 20 estudios doble ciego• 1995: 20 estudios doble ciego, randomizados y controlados con placebo

• 1998: 54 estudios• 1999: 62 estudios• Disminución síntomas de asma• Disminución síntomas de asma• Disminución necesidad de medicación• Reduce HRB específica e inespecífica

Abramson. Am J Respir Crit Care Med 1995Cochrane Review 1998. Allergy 1999.



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METAANÁLISIS: ROSS

• 2000: Trabajos en inglés (1966-1998)2000: Trabajos en inglés (1966 1998)• 24 estudios, 962 sujetos• Mejoría de síntomas• Menor consumo de medicación• Mejoría de función pulmonar• Mejoría de función pulmonar• Disminución de HRB

Ross. Clin Ther 2000



REVISIÓN COCHRANE 2008

• 75 ensayos controlados randomizados en75 ensayos controlados randomizados en asma (3506 pacientes):– Disminución síntomas – Disminución necesidad de medicación– Mejora HRB específica e inespecífica

Abramson. Cochrane Review 2008



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DURACIÓN EFECTO

– Hedlin (1995): epitelios animales 5 años

– Durhan (1999): polen gramíneas 3 años

Hedlin. J Allergy Clin Immunol 1995Durhan. N Engl J Med 1999



PREVENCIÓN DESARROLLO DE ASMA

• PAT: 2002• PAT: 2002• 205 niños 6-14 años con Rinoconjuntivitis • Alérgicos a gramíneas o abedul• Tres años ITP o grupo control

M j í i j ti iti• Mejoría rinoconjuntivitis• Menos presencia de asma a los 3 años• Mejoría Test de metacolina

Moller. J Allergy Clin Immunol 2002



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PREVENCIÓN DESARROLLO DE ASMA

• PAT: Seguimiento 10 años• 147 niños de 16-25 años• Persiste mejoría de rinoconjuntivitis• Significativamente menor desarrollo de

asma en el grupo tratado

Jacobsen. Allergy 2007



HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA

Predisposición genética

Exposición ambiental

Sensibilización Clínica

Rinoconjuntivitis

Asma

INMUNOTERAPIA



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SubcutáneaSublingual

Oral



1. Preestacional1. Preestacional

Invierno Primavera Verano Otoño

2. Perenne2. Perenne


3. Coestacional3. Coestacional




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• Fase de iniciación: su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente.

• Fase de mantenimiento: desarrollo delFase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento.



Fase de IniciaciónFase de IniciaciónDosis frecuentes y crecientes

Fase de MantenimientoFase de MantenimientoDosis más espaciadas y estables

INICIOINICIO MTOMTO

Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 19



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• La administración puede ser realizada por el pediatra o médico de Atención Primaria depediatra o médico de Atención Primaria, de forma rutinaria, con la supervisión del alergólogo.

• Los pacientes con vacunas venenos de himenópteros y látex han de ser siemprehimenópteros y látex han de ser siempre controlados directamente por el alergólogo (Unidad de Inmunoterapia).



• 2-5 Frascos• Numeración ascendente o con

letras: 1, 2, 3, 4; A, B• Cada frasco presenta

concentración 10x del anterior• Coloración tipo semáforo• Coloración tipo semáforo



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• 1-2 frascos iguales de máxima concentración



•• Extractos Reconstituidos:Extractos Reconstituidos:– Nevera: 2-8 º CNevera: 2 8 C– Caducidad: Algo más de 1 año

•• Extractos Liofilizados, SLIT One, TOL :Extractos Liofilizados, SLIT One, TOL :– Lugar fresco y seco a Tª ambiente– Liofilizados mayor caducidad

Sobrepasar la Fecha de Caducidad Sobrepasar la Fecha de Caducidad únicamente implica una pérdida de potenciaúnicamente implica una pérdida de potencia



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CASO DE CONGELACIÓNCASO DE CONGELACIÓN•• Extractos Depot:Extractos Depot: Desechar

E t t A Al idE t t A Al id T l 1 •• Extractos Acuosos y Alergoides:Extractos Acuosos y Alergoides: Toleran 1 proceso Congelación/Descongelación

CASO DE EXPOSICIÓN A Tª AMBIENTECASO DE EXPOSICIÓN A Tª AMBIENTE< 15 Días:< 15 Días: Conservar

> 15 Días:> 15 Días: Desechar> 15 Días:> 15 Días: Desechar

CASO DE EXPOSICIÓN A > 37 ºCCASO DE EXPOSICIÓN A > 37 ºCDesechar

Pérdida de potenciaPérdida de potenciaDr Miralles LópezNoviembre 2008


• Comprobar material disponible y medicación• Comprobar material disponible y medicación• Control del estado clínico del paciente• Control de la tolerancia de la dosis anterior• Control del tiempo transcurrido desde la última

aplicación• Comprobar que no coincide con otras vacunas



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Adrenalina– EpiPen® Auto-Injector (0,3 mg)(etiqueta amarilla) para adultos.– EpiPen® Jr. Auto-Injector (0,15 mg)(etiqueta blanca) para niños.

Adrenalina precargada Level®– Adrenalina precargada Level®.Material de intubaciónMaterial de intubación

–– LLaringoscopioaringoscopio–– Tubos endotraqueales Tubos endotraqueales –– FiadorFiador–– Ambú Ambú

Fuente de oxígeno Fuente de oxígeno ggMatMaterialerial para coger vía periféricapara coger vía periférica

–– Vía y aguja tipo AbocathVía y aguja tipo Abocath–– Líquidos perfusión Líquidos perfusión

AntihistamínicosAntihistamínicosCorticoidesCorticoides





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• Catarro banal: AplicarCatarro banal: Aplicar

•• Reagudización del Proceso Alérgico, Enfermedad Reagudización del Proceso Alérgico, Enfermedad infecciosa (febril o no) o exantemática:infecciosa (febril o no) o exantemática: Postergar 1 semana

• Caso de dudas:– Si FEM ó PEF > 80%: Aplicar– Si FEM ó PEF < 80%: Iniciar tto broncodilatador y postergar 1

semanasemana– Caso de no disponer de Medidor de Función Respiratoria:

Auscultación

• Reagudizaciones o inestabilidad clínica frecuentes: No aplicar y valoración por Alergólogo



REACCIONES ADVERSASREACCIONES LOCALES: muy frecuentes (10% deREACCIONES LOCALES: muy frecuentes (10% de

los pacientes) pero poco relevantes.– Inmediatas: diámetro superior a 5 cm.– Retardadas: diámetro superior a 10 cm.

• SISTÉMICAS: – Leves-moderadas (rinitis o asma leve): 0,1-( ) ,

0,4% de las dosis.– Severas (Urticaria-angioedema o asma severa ,

shock anafiláctico): 1 de cada 50.000-100.000 dosis. Suelen aparecer en los primeros 30 minutos.Dr Miralles López

Noviembre 2008www.alergomurcia.com

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•• REACCIÓN LOCAL INMEDIATA:REACCIÓN LOCAL INMEDIATA:< 5 cm:< 5 cm: Continuar pauta–– < 5 cm:< 5 cm: Continuar pauta

–– > 5 cm:> 5 cm: Reducir a última dosis tolerada y volver a ascender si la tolera bien

•• REACCIÓN LOCAL TARDÍA:REACCIÓN LOCAL TARDÍA:–– < 10 cm:< 10 cm: Continuar pauta–– > 10 cm:> 10 cm: Reducir a última dosis tolerada y volver a ascender si la tolera

bien•• NÓDULOS SUBCUTÁNEOS:NÓDULOS SUBCUTÁNEOS:

–– Pasajeros:Pasajeros: Continuar pauta–– Persistentes:Persistentes: Consultar con alergólogo

•• REACCIÓN SISTÉMICA:REACCIÓN SISTÉMICA:Consultar con alergólogo



En caso de retraso en la administración de la dosis subcutánea correspondiente:subcutánea correspondiente:

• Durante el periodo de iniciacióno 4 semanas: repetir la última dosis tolerada.o 4-8 semanas: repetir la penúltima dosis tolerada.o Más de 8 semanas: consultar al alergólogo.

• Durante el periodo de mantenimientoo 6-8 semanas: repetir la última dosis tolerada.o Más de 8 semanas: consultar al alergólogo.



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•• Vacuna con gérmenes vivos atenuadosVacuna con gérmenes vivos atenuados•• Vacuna con gérmenes vivos atenuadosVacuna con gérmenes vivos atenuadosPosponer 1 semana desde su administración

•• Vacuna con gérmenes muertos inactivados o de Vacuna con gérmenes muertos inactivados o de ingeniería genéticaingeniería genéticaPosponer 48 horas desde su administración

•• Otra Vacuna alergénicaOtra Vacuna alergénicaPosponer 48 horas desde su administración



Técnica de administración del extracto• Comprobar la temperatura del vial a administrar, pues

excesivamente frío puede producir dolor y reacción p p ylocal.

• Deben utilizarse siempre jeringas desechables, graduadas hasta 1 ml.

• La aguja deberá ser para uso subcutáneo. • Limpiar la piel y el tapón del vial a administrar con un

antiséptico.• Se administrará por vía subcutánea.• La inyección del extracto debe realizarse en la cara

externa o en la parte dorsal del brazo, unos 4-5 cm por encima del codo, alternando el izquierdo con el derecho.



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1. Se reconstruirá en caso de extractos liofilizados,1. Se reconstruirá en caso de extractos liofilizados, siempre con el diluyente del fabricante.

2. Agitar suavemente el vial y extraer la dosis precisa para su administración, comprobando que se corresponde a la indicada en su pauta.

3. Estirar la piel del brazo con una mano, y con la otra se coloca la jeringa en ángulo de 45 gradosotra se coloca la jeringa en ángulo de 45 grados en relación con la superficie de la piel; el bisel de la aguja estará dirigido hacia la piel.



4 Deberá aspirarse firmemente con el4. Deberá aspirarse firmemente con el émbolo para asegurarnos que no hemos pinchado un vaso5. Introducir la dosis correcta, presionando suavemente el émbolo.6 Retirar la jeringa y no frotar la zona6. Retirar la jeringa y no frotar la zona despues de la administración.



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Después de la administración• Anotar siempre la fecha de la dosis, cantidad

administrada y vial del que se ha extraídoadministrada y vial del que se ha extraído.•• ObservaciónObservación durante, al menos, 30 minutos.•• No realizar actividades que aumenten la No realizar actividades que aumenten la

temperatura corporaltemperatura corporal durante, al menos, 5-6 horas: ejercicio físico intenso, baños en agua caliente, sauna, etc. (Aceleran la absorción del extracto alergénico y aumentan la posibilidad de reacción adversa).

•• Tratamiento de los posibles efectos adversos.Tratamiento de los posibles efectos adversos.



TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES LOCALES• Hielo local• Antihistamínicos orales• Esteroides tópicos



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REACCIONES SISTÉMICAS SEVERAS. TRATAMIENTO• Adrenalina IM (1 mg/ml):• Adrenalina IM (1 mg/ml):

– Adultos: 0,5 ml.– Niños: 0,1 ml/ 10 kg peso.

• Infiltración con adrenalina en la zona de la inyeccióny torniquete proximal.

• Oxigenoterapia y fluidoterapia.Coticoides IV: Hidrocortisona 200 1000 mg• Coticoides IV: Hidrocortisona 200-1000 mg.

• Antihistamínicos IV: Dexclorfeniramina 5 mg IV• Considerar broncodilatadores inhalados.• Ingreso para observación.



TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ÉSISTÉMICAS MODERADAS.

• Antihistamínicos orales o IM• Broncodilatadores inhalados• Adrenalina IM• Esteroides orales para frenar respuesta

dítardía.• Comprobar siempre que la respuesta al

tratamiento sea adecuada.



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CAUSAS MÁS FRECUENTES DE REACCIONES SISTÉMICASSISTÉMICAS

• Inyección accidental de una dosis superior a lapautada.

• Administración de una dosis demasiado altapara la sensibilidad del paciente.

• Administración parcialmente intravenosa de ladosis accidentalmentedosis, accidentalmente.



CASO 1

• Paciente de 14 años con vacuna de ácaros• Paciente de 14 años con vacuna de ácaros en fase de inicio, que con 0,2 cc del vial 2 presenta reacción local de 3 cm de diámetro, a los 15 minutos de la administración.



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CASO 2

• Paciente de 35 años con vacuna de pólenes• Paciente de 35 años con vacuna de pólenes, que en fase de inicio presenta reacción local de 7 cm de diámetro con 0,4 cc del vial 3, a los 20 minutos de la administración.



CASO 3

• Paciente de 24 años con vacuna de• Paciente de 24 años con vacuna de alternaria en fase de mantenimiento desde hace 2 años, que presenta reacción local de 12 cm de diámetro con 1 cc del vial 3, a las 6 horas de la administración.



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CASO 4

• Paciente de 32 años con vacuna de pólenes• Paciente de 32 años, con vacuna de pólenes, que tras administración de 0,6 cc del vial 2, a los 15 minutos presenta lesiones urticariales en tronco y cara con leve edema de párpados.



MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN


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