VACUNES ANTIMICROBIANES · 2014. 12. 22. · Vacuna BCG Anti-Hib (Haemophilus influenzae tipus b) Anti-hepatitis B Anti-xarampió/ MMR Antipoliomelítica oral (OPV) Antitetànica

� � � � �

Abril 2008

“PROTOCOLS DÉSTUDI DÁL.LÈRGIA A FÀRMACS”

Comitè d’Al·lèrgia a FàrmacsSocietat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica

Capítol 12

VACUNES ANTIMICROBIANES

“PROTOCOLS DÉSTUDI DÁL.LÈRGIA A FÀRMACS”

Comitè d’Al·lèrgia a FàrmacsSocietat Catalana d’Al·lèrgia i Immunologia Clínica

Capítol 12


Cap 12 protocolo:Maquetación 1 22/6/09 18:10 Página 1

Comitè d’Al·lèrgia a Fàrmacs 2007-2009

Autors

MªTeresa GinerHospital Sant Joan de Deu. Esplugues de Llobregat.

Pilar García-OrtegaHospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.

Pere GaigHospital Univeritari Joan XXIII. Tarragona.

Remei GuspíHospital Verge de la Cinta. Tortosa.

Mercè CorominasHospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat.

Mª Teresa CerdàHospital Josep Trueta. Girona.

Aquesta obra es presenta com un servei a la professió mèdica. El contingut de lamateixa reflexa opinions, criteris, conclusions i/o troballes dels seus autors/es, les

quals no tenen perquè coincidir amb les de GlaxoSmithKline.

Depósito Legal: M-????????????????


Capítol 12 VACUNES ANTIMICROBIANES

Mª Teresa Giner, Pilar García-Ortega, Pere Gaig,Remei Guspí, Mercè Corominas, Mª Teresa Cerdà.


3

� � � � �

Abreviatures

DTPe: Vacuna anti-diftèria, tètanus i tosferina en cèl·lules senceres

DTPa: Vacuna anti-diftèria, tètanus i tosferina acel·lular

VPO: Vacuna antipoliomielítica oral

VPI: Vacuna antipoliomielítica inactivada

TV: Vacuna triple vírica (xarampió, parotiditis, rubèola)

TT: Toxoide tetànic

Td: Vacuna anti diftèria-tètanus per a adults

Hib: Vacuna anti Haemophilus Influenzae tipus B

HB: Hepatitis B

HA: Hepatitis A

INTRODUCCIÓLes vacunes antimicrobianes són productes biològics destinats a aconseguir una immunització activaartificial. La vacunació universal ha estat una de les estratègies més efectives en salut pública i comexemple es pot ressenyar que dels prop de 27.000 casos de diftèria declarats a 1940 es va passar a capcas als anys 60 després d’implantar-se la vacunació a 19451. A la Taula 1 es reflexa una classificació deles vacunes.

Taula 1. Classificació de les vacunes

Vacunes Viriques

Virus sencers

Subunitats

Atenuades

Polio oral Varicel·laXarampióRubèolaGalteresFebre groga

Inactividades

Polio parenteralGripHepatitis ARàbiaEncefalitis japonesa

GripHepatitis B


4

REACCIONS ADVERSES A VACUNES

Les reaccions adverses a vacunes tenen connotacions especials, ja que a diferència d’altres fàrmacs s’ad-ministren a persones sanes per tal d’evitat malalties. Per tant, com a mínim, no haurien de causar mésdanys dels que ocasionaria la malaltia a evitar2.

La seva eficàcia es basa en provocar una resposta immunitària, per tant cal esperar possibles efectescol·laterals lleus.

La OMS classifica les reaccions adverses a les vacunes en funció de la seva causa:

- reaccions induïdes per la vacunació (inclou les reacciones al·lèrgiques)

- reaccions degudes a errors de programa (emmagatzematge, manipulació o administració)

- reaccions coincidents

- reaccions idiosincràtiques o de causa desconeguda

Es important que tant el personal que administri les vacunes com el que hagi d’estudiar una reaccióadversa a qualsevol d’elles conegui les reaccions que poden presentar-se i quines són les que més fre-qüentment s'associen a cada vacuna. Globalment, segons el Vaccine Adverse Events Reporting System(VAERS), als EEUU es comuniquen reacciones adverses a les vacunes en un 0,01% de las vacunesadministrades3.

Vacunes Bacterianas

Cèl·lules senceres

Acel·lular

Toxoides

Polisacàrids

Conjugades

Atenuades

BCGFebre tifoide oral Còlera oral

Inactivades

Tos ferinaFebre tifoide parenteralCòlera parenteral

Tos ferina acel·lular

TetànicDiftèric

Meningococ A, C, Y, W135Neumococ 23-valent

Meningococ CNeumococ 7 valenteHaemophilus influenzae b

Taula 1. Classificació de les vacunes (continuació)


C a p í t o l 12

5

� � � � �

Les reaccions induïdes per la vacunació poden ser segons la seva localització locals o sistèmiques i,segons la seva freqüència, comuns o rares (que solen ser més greus)4. La classificació de les reaccionsadverses es resumeix a les Taules 2 i 3.

REACCIONS TIPUS A (PREVISIBLES)

1. Reaccions comuns

1. 1. Reaccions comuns locals2

Són les més freqüents (el 16 % en alguna revisió ampla3). Es presenten a les primeres 48 hores, con-sisteixen en dolor, tumefacció i envermelliment al punt d’injecció i se solen resoldre en 1-2 dies. Enel cas de les vacunes que contenen hidròxid d’alumini poden aparèixer també nòduls subcutanis, quepersisteixen setmanes i desapareixen espontàniament. La vacuna anti-varicel·la pot produir vesícules ala zona de la injecció. La BCG pot provocar pàpules que posteriorment súlceren, cicatritzant enalguns mesos. Són també freqüents les limfadenitis regionals.

1. 2. Reaccions comuns sistèmiques

Són menys freqüents que les reaccions locals (exceptuant la febre en la DTPe, que succeeix en la meitat dels casos). Consisteixen en:

- febre (el més comú dels efectes adversos comunicats: 26 %)3.

- irritabilitat

- dolors musculars

- malestar general

- cefalees

- vòmits, diarrees i altres símptomes inespecífics

- erupcions cutànies:

- la vacuna antivaricel·la pot induir en el 4% dels individus una erupció de característiquespapulars, que apareix als 9-16 dies després de la vacunació; si apareixen vesícules (poques)entre els 8-21 dies es deu a infecció per el virus salvatge.

- en el 5% de vacunats amb la TV apareix un exantema als 7-10 dies de la vacunació que espot acompanyar de limfadenopaties3.

- artràlgies generalment tardanes (de 1 a 3 setmanes després de la vacunació), que es resolenespontàniament en varies setmanes (en general es relacionen amb la vacuna de la rubèola).

- adenopaties generalitzades.


6

Taula 2: Freqüència de les reaccions vacunals menors comuns

(Nota: la incidència real de les reaccions degudes a ládministració de vacunes segurament es mésbaixa, ja que els esmentats símptomes es presenten comunament a la infantesa, al marge deládministració de vacunes).

*Diarrea, cefalea i dolors musculars.**Es probable que augmenti amb les dosis de record entre un 50 i un 85%.***Per a la vacuna anti tosferina de cèl·lules senceres (per a la vacuna anti tosferina acel·lular les xifres són inferiors).

2 . Reaccions rares2

2.1. Reaccions rares locals

- abscés al lloc de la injecció.

- amb la BCG pot aparèixer una limfadenitis supurada local, per fistulització d’una adenopatia cervi-cal o axil·lar. Més freqüent en lactants, pot ocórrer entre 2 i 16 mesos després de la vacunació.

- reacció local greu, definida com la que cursa amb una o més de les següents característiques:

- edema que sobrepassa l'articulació més propera

- dura més de 72 hores

- requereix hospitalització

Vacuna

BCG

Anti-Hib (Haemophilusinfluenzae tipus b)

Anti-hepatitis B

Anti-xarampió/ MMR

Antipoliomelítica oral(OPV)

Antitetànica/ DT

DTP***

Reacció local (dolor, tumefaccióenvermelliment)

comú

5–15%

≤ 30% en adults≤ 5% en nens

≤ 10%

cap

≤ 10%**

≤ 50%

Febre

-

2–10%

1–6%

≤ 5%

< 1%

≤ 10%

≤ 50%

Irritabilitat, malestari símptomes inespecífics

-

-

-

≤ 5%

< 1%*

≤ 25%

≤ 60%


C a p í t o l 12

7

� � � � �

2. 2. Reaccions rares sistèmiques

Menys freqüents encara que les anteriors

- episodi d’hipotonia-hipoactivitat: Aparició brusca de pal·lidesa o cianosi, hipotonia, febre,obnubilació o hipersòmnia perllongada i col·lapse dins les primeres 24 hores després de lavacunació. Dura de minuts a hores i es resol espontàniament sense seqüeles. S’ha descrit enrelació amb la vacunació contra tètanus, diftèria, Hib, y VHB, però s’associa predominant-ment amb la vacuna DTPe (< 0.3%) i també amb la DTPa (< 0.2%)5.

- plor persistent incontrolable: Al menys de 3 hores de durada, associat a crits estridents. Es resolespontàniament. S’ associa més amb la DTPe.

- osteïtis i osteomielitis: Secundària a sobreinfecció bacteriana o produïda per vacunació ambBCG (“BCG-itis”). Apareix de 1 a 12 mesos després de la vacunació.

- malaltia per l’agent vacunal

� BCG-itis disseminada (1-12 mesos després de la vacunació amb Mycobacteriumbovis)

- reaccions adverses neurològiques

� paràlisi poliomielítica produïda pel virus de la poliomielitis. Amb l’ús des de faalguns anys de vacuna antipoliomielítica feta amb virus inactivats (tipus SALK) jano s’observa aquesta greu complicació.

� encefalitis. S'ha observat a la vacunació contra la febre groga. Encara que es difícilestablir-ne la causalitat, també s’ha relacionat amb la DTPe (risc estimat de un1/1000) i amb la TV3. Tenint en compte que el xarampió pot produir encefalitis enun 0,1% dels casos, el risc d’afectació cerebral secundari a la vacuna és aproximada-ment del 1/ 2.000.000.

� síndrome de Guillain-Barré. Encara que s’ha relacionat amb diverses vacunes (VHA,VHB, Hib, vacuna antipoliomielítica, TV), només s’ha establert causalitat (encaraque molt baixa) amb la vacuna antigripal, amb un risc estimat de 1-2 casos por1.000.000 vacunats, que es menor que el de contraure una grip greu4.

En quant a les reaccions neurològiques greus, en un estudi recent sobre reaccionsadverses vacunals al Japò en un període de 10 anys que estudiava la presència de geno-ma del virus vacunal i dels virus salvatges capaços de causar quadres similars en elspacients afectats, es va estimar una incidència de reaccions neurològiques vacunalsgreus de 0,1-0,2 casos por milió d’immunitzacions6.

- trombopènia: S’associa a la TV amb un risc estimat d’un 0,003%. Lévolució dels casos asso-ciats a la vacuna sol ser més curta i presenten xifres més altes de plaquetes que en las PTI noassociades a vacunacions3.


Taula 3. Reaccions vacunals rares i greus, temps d’aparició i freqüència

*No hi ha reaccions (excepte anafilaxi) quan hi ha immunitat (~90% dels que reben una segona dosis); les convulsions febrils son poc probables en nens demés de 6 anys. **El risc de PPRV és més alt per la primera dosi (1/ 1.400.000 – 3.400.000 dosis) que per a les dosis posteriors i per als contactes (1/5.900.000 i1/6.700.000 dosis, respectivament). ***Les convulsions són principalment d’origen febril i en aquest cas la freqüència de reaccions depèn dels antecedents personals i familiars i la edat, amb unrisc més baix en lactants menors de 4 mesos. ****Els casos aïllats sense denominador comú dificulten lávaluació de la taxa en nens grans i adults, però són enormement rars (1 cas/8.0000 dosis).

8

Vacuna

BCG

Hib

Xarampió/MMR *

Poliomelítica oral (OPV)

Tètanus

Tètanus/diftèria

DTP

Encefalitis japonesa

Febre groga

Reacció

Limfadenitis supuradaOsteïtis por BCG (“BCG-ítis”)“BCG-ítis” disseminada por elBCG

Cap coneguda

Convulsions febrilsTrombopèniaAnafilaxi

Poliomielitis paralítica relacionada amb la vacuna (PPRV)

Neuritis del plexe braquialAnafilaxiAbscés estèril

Cap, altra de les reaccions pelcomponent tètanus

Crits incontrolables persistents > 3 hores ConvulsionsEpisodi d’hipotonia e hiporeactivitatAnafilaxiEncefalopatia

Reacció al·lèrgica greuReacció neurològica

Encefalitis post- vacunació

Reacció al·lèrgica/anafilaxi

Temps d’aparició

2- 6 mesos1-12 mesos1-12 mesos

5-12 dies15-35 dies0-1 hora

4-30 dies

2-28 dies0-1 hora1-6 setmanes

0-24 hores0-1 dies0-24 hores0-1 hora0-3 dies

7-21 dies

0-1 hora

Reaccions per 1.000.000 de dosis

100-1.0001-7002

333331-50

1,4-3,4 **

5-101-66-10

1.000-60.000570*** 570200-1

10-1.0001-2,3

500-4.000 en lactants < 6 mesos****5-20


C a p í t o l 12

9

� � � � �

REACCIONES TIPUS B (HIPERSENSIBILITAT)

Las reaccions per hipersensibilitat a las vacunes poden ser degudes a:

- el propi antigen vacunal

- adjuvants (hidròxid d’alumini)

- conservants (tiomersal)

- antibiòtics (neomicina, polimixina B)

- estabilitzadors: gelatina

- medis de cultiu biològic: embrió de pollastre, llevats

Reaccions immediates

Després de la exposició a un al·lergen d’ una vacuna, els pacients poden desenvolupar una reacció detipus I (anafilàctica).

Reacció probablement anafilàctica7: Generalment els pacients presenten símptomes entre els 15-30minuts i les 4 hores següents a l’administració de la vacuna, amb signes i/o símptomes que afecten amés d’un òrgan o sistema (cutanis, respiratoris, cardiovasculars o digestius).

Reacció possiblement anafilàctica: Alguns autors denominen així a reaccions que inclouen signes osímptomes d’un únic òrgan o sistema, o bé signes o símptomes de més d’un òrgan o sistema, però quese inicien més enllà de les 4 hores després de l’administració7. Aquestes reaccions haurien d’enfocar-se de la mateixa forma que les reaccions clarament anafilàctiques.

A la revisió publicada per Bolhke, valorant més de 7 milions i mig de dosis de vacunes administrades,el risc d’anafilaxia es va establir en 0,65 (0,21-1,53) casos per milió de dosis8.

Reaccions retardades

Solen tractar-se de reacciones d’hipersensibilitat d tipus-III per immunocomplexos que es relacionenamb la presència prèvia de nivells elevats d’anticossos contra l’antígen vacunal o bé de reaccions d’hi-persensibilitat retardada mitjançades per cèl·lules, que es deuen en general a altres components de lavacuna (adjuvants, estabilitzants).

REACCIONS A VACUNES ESPECÍFIQUES

Toxoide Tetànic

Bàsicament pot produir dos tipus de reaccions d’hipersensibilitat:

Reacciones mitjançades per IgE


La reacció anafilàctica amb compromís vital ha estat descrita encara que és rara (1 /1.000.000 de dosisadministrades)9, 10, 11. En una sèrie publicada en 1960 (estudi efectuat en reclutes), la incidència de reac-cions al·lèrgiques greus va ser del 0,001 %, no necessàriament anafilaxis9.

Reaccions per immunocomplexos

Causades per complexos antígens vacunals + IgG, es caracteritzen per dolor i inflamació (que pot serextensa) al punt d’injecció10. Poden presentar-se en el 2 % dels vacunats.

Es relacionen amb léxistència prèvia d’anticossos i apareixen entre les 2 i les 8 hores després de ládministració de la vacuna. En aquests pacients s’haurien de quantificar els nivells d’anticossos antitetànics, per determinar la necessitat de revacunació i confirmar el mecanisme implicat en la reacció9.

Toxoide diftèric

A més del cas d’anafilaxi amb prick positiu i IgE específica a toxoide tetànic i toxoide diftèric10 s’hacomunicat un cas d’urticària aguda generalitzada a aquest darrer. Al ser un producte que s’associa sem-pre al toxoide tetànic, és difícil tenir dades específiques. Actualment es considera una de les vacunesmés segures9.

Cal recordar que el toxoide diftèric es troba com adjuvant en altres vacunes. En un cas en el que sesospitava anafilaxi per la vacuna conjugada contra Hemophilus tipus B, la proteïna diftèrica conjuga-da va ser la causant de la reacció7. En quant a les reaccions retardades, tenen també relació amb lesxifres d’anticossos previs.

Haemophilus Influenzae tipus B

Hi ha poques comunicacions amb clínica consistent per a sospitar una reacció anafilàctica, i cap con-firmada per proves in vivo o in vitro.

Hepatitis B

Hi ha escasses comunicacions de reaccions compatibles amb anafilaxi i tampoc estan confirmades ambIgE in vivo o in vitro. Es calcula que les reaccions anafilàctiques es presenten en menys d’1 cas por100.000 vacunacions7.

Grip

S’ha comunicat anafilaxi en 1 cas por cada 4 milions de vacunats. La vacuna de la grip conté proteï-nes d’ou (veure apartat sobre reaccions als components de les vacunes).


S’han comunicat reaccions anafilàctiques- En algun d'aquests pacients s'ha demostrat IgE específicacontra la gelatina que contenen aquestes vacunes9. També en reaccions cutànies tardanes generalitza-des s’ha demostrat la existència d’IgE i IgG contra la gelatina12.

10


11

� � � � �

Vacuna triple vírica (xarampió, rubèola, galteres). La major part de les reaccions anafilàctiques front a la TV tenen relació amb la gelatina, i segonSakaguchi (citat per Pool13) es va demostrar IgE anti-gelatina en 24 de 26 nens amb anafilaxi en rela-ció amb la TV i d'ells 7 van presentar reacció a la ingesta de gelatina. En l’estudi de Pool en el que esva determinar IgE contra l'ou i els antigens vacunals, cap dels pacients presentava IgE contra elsesmentats antigens13. La vacuna no conté proteïnes d’ou, o les conté en quantitats minúscules i s’hademostrat segura en els pacients al·lèrgics a ou14. No obstant, la Sociedad Española de Inmunologia yAlergia Pediatrica manté pel moment la recomanació d’administrar la TV a l’hospital, als pacients quehagin presentat anafilaxi greu per ou.

Meningococ

Les reaccions anafilàctiques a vacunes contra el polisacàrid meningòcic (conjugat o no) són extraordi-nàriament rares (1/1.000.000 de dosis)7.

Neumococ

Amb la vacuna heptavalent conjugada s’han comunicat exantemes urticarials en un 0,4-1,4 % delsvacunats, que es presenten predominantment del 3er al 14er dia després de l´ administració i són mésfreqüents a les darreres dosis. No està definit el mecanisme implicat9. Amb la vacuna 23-valent s’hacomunicat un cas d’anafilaxi confirmada mitjançant prick test i demostració d’IgE específica contral’antigen vacunal15.

Rabia

Hi ha escasses comunicacions de reaccions anafilàctiques i cap confirmada amb IgE específica. S’hanobservat reaccions similars a la malaltia del sèrum d’inici tardà (varis dies) associades a léxistènciad’IgE contra lálbúmina humana modificada amb betapropiolactona en alguna vacuna antirrábica7.

Varicel·la

La freqüència d’anafilaxi es d’1 per 3 milions de dosis i la major part estan relacionades amb la gelatina.

Febre groga

S’han comunicat moltes reaccions compatibles amb anafilaxi. A l’estudi de Kelso es van diagnosticar40 casos sospitosos en 5.236.820 dosis. Tanmateix, en 34 de 35 casos, la reacció es va presentar a laprimera dosi, el que fa sospitar que l’agent causal no sigui l’antigen vacunal16. No s’ha investigat elcomponent responsable d’aquestes reaccions aparentment mitjançades per IgE, però la vacuna contéou i gelatina.

REACCIONS ALS COMPONENTS VACUNALS

Gelatina

La gelatina s’afegeix a les vacunes com estabilitzador. Es la responsable de reaccions anafilàctiquesprincipalment a vacunes antivirals. La incidència de reaccions al·lèrgiques a vacunes, causades per la

C a p í t o l 12


12

gelatina va ser particularment elevada al Japó probablement deguda a la seva cultura gastronòmica queutilitza molt la gelatina com aliment. La vacuna DTPa conté gelatina i podria haver actuat com a sen-sibilitzant. De fet, la retirada de la gelatina de la vacuna DTPa al Japó es va seguir de una disminucióde les reaccions anafilàctiques a vacunes antivirals. Un altre factor que probablement va disminuir laal·lergenicitat va ser canviar a una gelatina altament hidrolitzada (2-3 kDa)17.

A les persones amb antecedents de reaccions a la gelatina per ingesta, se'ls hauria de fer un estudi(prick test a gelatina i a vacuna i determinació d’ IgE específica a gelatina) abans d’administrar vacu-nes que continguin gelatina. Les vacunes que contenen gelatina i el seu contingut es descriuen a lesTaules 4 i 5.

Taula 4. Vacunes que contenen gelatina o ou9

Taula 5. Contingut en gelatina de les vacunes (actualitzat a setembre 2007)7

* Comunicació personal del fabricant a l’autor. La resta consta al prospecte.

Componet

Ou

Gelatina

Vacuna

TVFebre grogaF. tifoideGrip

TVGripFebre grogaRàbiaDTPa

Vacuna

DTPa

Grip


TV

Ràbia

Varicel·la

Febre groga

Zòster

Tripedia (Sanofi-Pasteur)*

Fluzone (Sanofi-Pasteur)

JE-VAX (Sanofi-Pasteur)

(Merck )

RabAbert (Chiron)

Varivax (Oka/Merck)

YF-VAX (Sanofi-Pasteur)

ZOSTAVAX ( Oka/Merck)

Contingut en µg/ dosi

28 µg / 0,5 mL *

250 µg / 0,5 mL *

500 µg / 1mL *

14.500 µg / 0,5 mL

12.000 µg / 1 mL

12.500 µg / 0,5 mL

7.500 µg / 0,5 mL

15.580 µg / 0,65 mL


13

� � � � �

C a p í t o l 12

Ou

Les vacunes de la grip i de la febre groga contenen ou i poden causar reaccions en els al·lèrgics a aquestaliment. De totes maneres, es consideren segures les vacunes que contenen menys de 1,2 µg/mL deproteïna d’ou (Taula 6).

Desafortunadament la quantitat de proteïnes d’ou que conté una vacuna no consta a l’etiquetat.Respecte a les vacunes de la grip, a la Taula 7 consten les quantitats d’ovoalbúmina en vacunes comer-cialitzades a Espanya. Les persones diagnosticades d’al·lèrgia a l’ou haurien de sotmetre’s a un estudiprevi i seguir pautes d’administració que s’hagin demostrat segures18.

Taula 6. Vacunes que contenen ou (actualitzat a setembre 2007)7

Taula 7. Contingut en ovoalbúmina en vacunes antigripals

Ovoalbúmina

< 0,4 µg/mL

≤ 1 µg/mL

≤ 2 µg/mL

Vacuna

Chiroflu® Esteve/Novartis

Vacuna antigripal fraccionada polivalent Leti®

Vacuna antigripal Pasteur® Sanofi Pasteur MSDInflexal V® Berna Biotech

Fluarix® GSKInfluvac® Solvay Pharma

Vacuna

TV

Ràbia

Grip

Febre groga

Conreu

Fibroblastos d’embrió de pollastre

Fibroblastos d’embrió de pollastre

Fluid alantoideo extra-embrional

Embrió de pollastre

Contingut proteic d’ou

De picograms a nanograms

De picograms a nanograms

Micrograms

Micrograms

Contingut proteic d’ou

Administrar normalment

Administrar normalment

Prova cutània prèvia amb la vacuna

Prova cutània prèvia amb la vacuna


Timerosal

El timerosal és un conservant (etilmercurosalicilat sòdic) usat en baixes concentracions en vacunes. En1999 el Servei Públic de Salut dels EEUU i la Acadèmia Americana de Pediatria es van establir coma meta reduir o eliminar el timerosal de les vacunes amb la fi de minimitzar la toxicitat deguda a l’ex-posició a mercuri a la que és especialment sensible l’infant19. Com a resultat, actualment totes les vacu-nes pediàtriques fabricades en EEUU estan lliures de timerosal; tanmateix s’utilitza encara a les vacu-nes per a adults (grip, neumococ i algunes d’hepatitis B). A la Taula 8 poden veures les vacunes ambtimerosal existents a Espanya1.

Només en rares ocasions s’ha associat amb reaccions generalitzades i sols en una ocasió s’ha comuni-cat un quadre d’èczema generalitzat19. En un grup de 57 persones amb dermatitis de contacte pertimerosal, només es van observar reaccions locals lleus després d’injecció intramuscular de timerosal,tolerant-les perfectament el 90 % del grup20. El timerosal contingut a les vacunes pot ser causa de larellevància del mateix com a causant de dermatitis de contacte a la població general ja que és el cin-què contactant en freqüència segon el NACDG (Grup Norteamericà de Dermatitis de Contacte) enadults i el segon en edat pediàtrica21.

Taula 8: Vacunes que contenen timerosal a Espanya1

Tomada de Offit PA et al (2003).* Traces

14

Vacuna

DTPe

DTPe-HB

HB

Diftèria-tètans

Diftèria-tètans (d)

Tètans

Pneumocòcica 23v

Grip

Nom comercial

DTP MerieuxTrivacuna

Titanrix-Hepatitis B

Engerix B

Anatoxal Di TeDivacuna DT

Diftavax

Anatoxal TToxóide Teténico

Pnu-Immune

Fluarix Imuvac

Companyia

Sanofi Pasteur MSDLeti

GSK

GSK

BernaLeti

Sanofi Pasteur MSD

BernaLeti

Wyeth

GSKSolvay

Quantitat per dosi de 0,5 mL

< 0,05 mg*< 0,05 mg*

25 µg

< 0,05 mg*

0,05 mg*0,05 mg*

< 0,05 mg*

0,05 mg*0,05 mg*

0,05 mg*

0,05 mg*0,05 mg*


Alumini

El desenvolupament de nòduls subcutanis dolorosos i pruriginosos, encara que rar, és la manifestacióclínica més freqüent d’hipersensibilitat al hidròxid d’alumini. En una nena de 18 mesos amb derma-titis hi ha descrita una reacció aguda exudativa amb vesícules al punt de vacunació que va aparèixer 6mesos després de rebre la vacuna DTPe a. Es va demostrar una prova epicutània positiva. Es qüestio-na que la presència de alumini a les vacunes pugui afavorir la sensibilització a aquest metall21.

2-fenoxietanol i formaldehid

Hi ha un cas d’una nena de 18 mesos que va presentar en dues ocasions èczema generalitzat a las 24hores de l ádministració de DTP en la que les proves epicutànies amb la vacuna sencera i els compo-nents per separat van mostrar positivitat per 2-fenoxietanol al 2% en vaselina. La substitució del 2-fenoxietanol de la vacuna per timerosal a la següent dosis no va produir reaccions21. Amb el formal-dehid s’ha comunicat un únic cas d’exacerbació d’un èczema en mans, no hi ha cap cas de reaccionscutànies en el context d’administració de vacunes.

Antibiòtics

Dels diversos antimicrobians que formen part de la composició de les vacunes els més comuns són laneomicina, la polimixina B i la estreptomicina. No hi ha evidència de reaccions anafilàctiques a vacu-nes en les que pugui atribuir-se la causalitat a aquests fàrmacs, encara que òbviament els pacients quehagin presentat reaccions anafilàctiques a ells no haurien de rebre vacunes que els continguin. Per altrabanda, en els pacients amb dermatitis de contacte per aquests antibiòtics no hi ha contraindicació pera la administració de vacunes que els continguin7, 21.

Làtex

A una revisió de més de 160.000 comunicacions de reaccions adverses a les vacunes només es van tro-bar 28 casos de possibles reaccions d’hipersensibilitat immediata en receptors amb antecedentsd’al·lèrgia a làtex22. Els pacients amb història d’anafilaxi per làtex haurien de rebre vacunes de vialssense tap de làtex. Si no es disposés d’una preparació d’aquestes característiques, s’ha de retirar el tapsense sacsejar la vacuna i carregar el líquid directament sense passar lágulla a través del làtex.

Llevats

La vacuna recombinant de la hepatitis B precisa per a la seva preparació l’ús de cultius cel·lulars deSaccharomyces cerevisiae (llevat del forner). Als EEUU s’han descrit 11 quadres clínics compatibles ambreacció anafilàctica en 107 pacients amb antecedents d’al·lèrgia a llevats, cap d’elles letal23. Els autorsatribueixen els pocs casos a que els professionals observen les contraindicacions no vacunant als indi-vidus al·lèrgics a llevats.

15

� � � � �

C a p í t o l 12


ACTITUT DAVANT LA SOSPITA DE REACCIÓ AL·LÈRGICA IMMEDIATAA UNA VACUNA

16

¿Símptomes i cronologia de la reacció suggestius de anafilaxi?¿Historia prèvia de possibles anafilaxi amb altres vacunes o aliments?

(ou, pollastre o gelatina)

¿Son necessàries futures dosis d’aquesta vacuna, o d’altres amb components comuns?

Si es descartaal·lèrgia a altres

components

Considerar al·lèrgical pacient

Proves cutànies negativesVacunar normalment

Vigilar 1 hora

Prick-test amb vacuna i elsseus components

(incloure ou i gelatina)

(+) a components: usarpreparats sense ells, si es

possible

Proves cutànies* positives

Administrar vacuna gradualment,amb intervals de 15 minuts, preparats pel

tractament d’una anafilaxi:

▪0.05 mL a dilució 1/100 ▪0.05 mL a dilució 1/10 ▪0.05 mL sense diluir▪0.10 mL sense diluir▪0.15 mL sense diluir▪0.20 mL sense diluir

Esbrinar si els nivells de acsón protectors

SI

NOEs possible

SI

Modificat de Kelso JM7

*Proves cutànies: començar amb prick 1/10 i, si es negatiu, prick 1/1.Continuar amb intradermorreacció 1/100 i seguir fins 1/10, tenint en comptaque aquesta concentració es considera irritant per algunes vacunes, especialmentl’antigripal24. La reacció tardana de la intradermorreacció no és valorable en elcas de les vacunes.


17

� � � � �

Vacunació antigripal davant la sospita d’al·lèrgia a l’ouRecomanacions de la SEICAP (10/05/2007)

Història d’ al·lèrgia a l’ou

Prick a ou positiu Prick a ou negatiu

VACUNARPrick a vacuna +ID a vacuna +

Vacuna amb < 1,2 µg d’ou Administrar la vacuna en dues dosis amb un interval de 30 minuts:

1/10 part i la resta

C a p í t o l 12


Referències bibliogràfiques

1. Comité Asesor de Vacunas-Asociación Española de Pediatria. Manual de Vacunas en Pediatría 2005, 3ª ed.ISBN: 84-609-5631-8.

2. Comité Asesor de vacunas de la Asociación Española de Pediatria. Reacciones adversas a las vacunas.www.vacunasaep.org, abril 2005.

3. Babl FE, Lewena S, Brown L. Vaccination-related adverse events. Ped Emerg Care 2006; 22: 514-9.

4. OMS. Departamento de vacunas y productos biológicos. Información suplementaria sobre la seguridad delas vacunas. Parte 2. WHO/V&B/00.36. Ed Dr J. Clemens. Diciembre de 2000.

5. Buettcher M.Hypotonic-hyporesponsive episode (HHE) as an adverse effect following immunization inearly childhood: case definition and guidelines for data collection, analysis and presentation. Vaccine 2007;25: 5875-81.

6. Nakayama T, Onoda K. Vaccine adverse events reported in post-marketing study of the Kitasato Institutefrom 1994 to 2004. Vaccine 2007; 25: 570-6.

7. Kelso JM. Immediate-type allergic reactions to vaccines. UpToDate, Review 5-september 2007www.uptodateonline.com.

8. Bohlke K, Davis RL; Marcy SM, Braun MM; DeStefano F, Black SB et al. Risk of anaphylaxisa after vacci-nation of children and adolescents. Pediatrics 2003; 112: 815-20.

9. Moylett EH; Hanson IC. Mechanistic actions of the risks and adverse events associated with vaccine admi-nistration . J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1010-20.

10. Martín –Muñoz MF, Pereira MJ, Posadas SL, Sánchez-Sabaté E, Blanca . Anaphylactic reaction to diph-theria-tetanus vaccine in a child: specific IgE/IgG determinations and cross-reactivity studies. Vaccine2002; 20: 3409-12.

11. Eseverri JL, Ranea S, Marín A. Reacciones adversas a vacunas. Allergol et Immunopathol 2003; 31: 125-38.

12. Sakaguchi M, Miyazawa H, Inouye S. Specific IgE and IgG to gelatin in children with systemic cutaneousreactions to Japanese encephalitis vaccines. Allergy 2001; 56: 536-9.

13. Pool V, Braun M, Kelso JM, Mootrey G, Chan RT, Yunginger JW. Prevalence of anti-gelatin antibodies inpeople with anaphylaxis after measles-mumps-rubella vaccines in United States. Pediatrics 110: e71. URL:http://pediatrics.org/content/full/110/6/e71.

14. Comité de alergia a medicamentos de la SEICAP. Recomendaciones para administrar la vacuna triple víri-ca a los niños alérgicos al huevo. 08/03/2006. http://www.seicap.es/ver-informe.asp?sec=44&msg=5&s1.

15. Pouvert C, Ardelean -Jaby D, Colin-Gorski AM, Soufflet B, Hamberger C, de Blic J et al . Anaphylaxis tothe 23-valent pneumococcal vaccine in child: a case-control study based on immediate responses in skintests and specific IgE determination. Vaccine 2001; 19: 4588-91.

16. Kelso JM, Mootrey GT, Tsai TF. Anaphylaxis from yellow fever vaccine. J Allergy Clin Immunol 1999;103: 698-701.

17. Nakayama T, Kumagai T. Gelatin allergy. Pediatrics 2004; 113:170-1.

18. Comité de Alergia a Medicamentos de la SEICAP.: Recomendaciones para la vacunación antigripal en lospacientes alérgicos al huevo. 10/05/2007. http://www.seicap.es/ver-informe.asp?sec=45&msg=554&s1.

18


19. Lee-Wong M, Resnick D, Chong K. A generalized reaction to thimerosal from an influenza vaccine. AnnAllergy Asthma Immunol 2005; 94: 90-.4.

20. Audicana MT, Muñoz D, del Pozo MD, Fernandez E, Gastaminza G, Fernandez de Corres L. Allergic con-tact dermatitis from mercury antiseptics and derivatives y Study protocol of tolerance to intramuscularinjections of thimerosal. Am J Contact Dermat 2002; 13: 3-9.

21. Heidary N, Cohen DE. Hypersensitivity reactions to vaccine components. Dermatitis 2005; 16: 115-20.

22. Rusell M, Pool V, Kelso JM, Tomazic-Jezic VJ. Vaccination of persons allergic to latex: a review of safetydata in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine 2004; 23: 664-7.

23. Di Micelli L, Pool V, Kelso JM, Shadomy SV, Iskamer J; VAERS.Team. Vaccination of yeast sensitive indi-viduals: review of safety data in the US vaccine adverse events reporting system (VAERS). Vaccine 2006;24: 703-7.

24. Wood RA, Berqer M, Dreskin SC, Setse R, Enfler RT, Dekker CL et al. An algorithm for treatment ofpatients with hipersensibility reactions after vaccines. Pediatrics 2008; 122: e 771-7.

19

� � � � �

C a p í t o l 12


��Amb la col·laboració de:


Documents

VACUNES ANTIMICROBIANES · 2014. 12. 22. · Vacuna BCG Anti-Hib (Haemophilus influenzae tipus b) Anti-hepatitis B Anti-xarampió/ MMR Antipoliomelítica oral (OPV) Antitetànica