VAGOTOMIAS

VAGOTOMIA POSTERIOR

TECNICAS QUIRURGICASUNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DOCENTEDr. Edward Luque Flrez.

ALUMNOSJdica Peralta Romn Noe Israel Atamari AnahuiMiguel ngel Durand MartnezAdrian Danilo Condori Mancilla

VAGOTOMIASVAGOTOMIASLa primera vagotoma en el hombre fue realizada por Brodie en 1814 Dragsted 1943.

Jules Emile PeanLudwik RydygierChristian Albert TheodorBillroth2Incisin quirrgica de los nervios vagos con la finalidad de interrumpir los impulsos nerviosos emitidos por dicho nervio.Operaciones anti-secretoria electivas.Recurso patologa complicada.

Jules Emile PeanLudwik RydygierChristian Albert TheodorBillroth3ABORDAJEAbdominal Troncular, Electiva Y Superselectiva

Torcico Neurotoma TroncularFINALIDADSecrecin cidaNo alterar la motilidadEvitar secuelasJules Emile PeanLudwik RydygierChristian Albert TheodorBillroth4

C. PARIETALESEstimulacin ColinrgicaEstimulacin GastrinaJules Emile PeanLudwik RydygierChristian Albert TheodorBillroth5BASE ANATOMICALatarjet y Wartheimer (primeros estudios del nervio vago).

Jules Emile PeanLudwik RydygierChristian Albert TheodorBillroth7

Jules Emile PeanLudwik RydygierChristian Albert TheodorBillroth8

Jules Emile PeanLudwik RydygierChristian Albert TheodorBillroth9INDICACIONESULCERA PEPTICA

RECIDIVAPOST-OPERATORIACI: ULCERA GASTRICAPERFORACION HEMORRAGIACOMPLICACIONESRETENCION GASTRICATIPOS DE VAGOTOMAS 1. VAGOTOMIA TRONCULAR2. VAGOTOMIA POSTERIOR3. VAGOTOMIA ELECTIVA4. VAGOTOMIA SUPERSELECTIVA5. LA SERIOMIOTOMIAabdominalanteriorTIPOSTroncales Selectivos

Clulas Parietales Extendidos Proximal

VAGOTOMIA TRONCULAR ABDOMINAL

Al exponer la cara anterior del esfago se ve el tronco anterior generalmente uno o menos frecuentemente dos o varios, Si se ponen en tensin hacia abajo la cara anterior del estmago, los nervios se ponen tensos y se palpan.Esta maniobra permite individualizarlo mejor y con la ayuda de una pinza acodada cabalgarlos. Habitualmente se efecta una ligadura alta y otra baja, lo que permite resecar un pequeo segmento (alrededor de 1cm.) que es enviado para histologa con el solo objeto de tener la certificacin de tratarse de una estructura nerviosaEl vago anterior est dividido y seccionar todas las fibras que se detectan a la palpacin al poner tenso el esfago por la traccin hecha en la cara anterior gstrica. La bsqueda de filetes anteriores debe hacerse siempre pero se encuentra mucho ms justificado cuando el nervio ms importante tiene poco calibre.

VAGOTOMA TRONCULAR ANTERIOR

VAGOTOMIA POSTERIORVAGOTOMIA POSTERIORINDICACIONES:Se usa principalmente para tratar enfermedad ulcerosa recurrente despus de intervencin quirrgica previa del estmago (gstrica).VAGOTOMIA POSTERIORVAGO POSTERIOR CONSTANTE TRONCO UNICOABORDAJE:Por la derecha del esfago, separamos un espacio (dedo ndice de la mano izquierda)Palpamos la rama del nervio en direccin cefalocaudal.Observamos su contextura, ligamos en forma proximal o distal y liberamos el segmento.

VAGOTOMIA POSTERIORVAGO POSTERIOR CONSTANTE TRONCO UNICO



Selective Vagotomy and PyloroplastySteven D. SchwaitzbergJohn L. SawyersWilliam O. Richards

VAGOTOMA SELECTIVA Y PILOROPLASTIA

Inervacin vagal del estmago

Hoy en da es raro ver casos publicados para el tratamiento no urgente de la lcera, aunque las emergencias ocurren de vez en cuando.El tratamiento quirrgico de la enfermedad ulcerosa pptica es poco comn hoy en da, pero fue una vez uno de los tipos ms frecuentes de las operaciones realizadas por los cirujanos generales. Vagotoma selectiva fue concebida con el fin de efectuar la DENERVACIN VAGAL COMPLETA DEL ESTMAGO, pero al mismo tiempo preservar la inervacin vagal de las ramas hepatobiliares y celacos. Crtica comn de la vagotoma selectiva es que es innecesariamente complejo. Los cirujanos capacitados en los ltimos 15 aos han tenido poca oportunidad de perfeccionar las habilidades necesarias para llevar a cabo la vagotoma seguro y preciso de los principales troncos, por no mencionar algo ms elegante diseccin de los nervios de Latarjet necesaria para realizar una vagotoma altamente selectivaCiertamente, en el caso de perforacin aguda en un paciente que es negativa de Helicobacter pylori, la inflamacin puede borrar la vista de los nervios de Latarjet, haciendo vagotoma altamente selectiva problemtica.Vagotoma selectiva fue desarrollado hace ms de 50 aos como un refinamiento de la vagotoma troncular bilateral. se conservan las ramas parasimptico vagal anterior a las estructuras hepatobiliares y aquellos inervados por la rama celaca del nervio vago posterior. Al mismo tiempo, la inervacin parasimptica de todo el estmago se divide. En teora, esto se traducir en una disminucin significativa en la reduccin de cido preservando al mismo tiempo la inervacin al pncreas rbol biliar y los intestinos.La complejidad adicional de este procedimiento se justifica por una aparente reduccin en la incidencia de diarrea, observada despus de una vagotoma. La diarrea se inform en hasta el 70% de los pacientes en los que se realiz vagotoma troncular y se observ a ser disminuida en los pacientes que se sometieron a la vagotoma selectivaLos beneficios de la preservacin de las ramas hepatobiliares vagales anterior son ms controvertidos. Hay pruebas contradictorias sobre el efecto de la vagotoma troncular en la motilidad de la vescula biliar, con la disminucin neta del flujo de la bilis, posiblemente como resultado de una mayor resistencia vagal al flujo de bilis a travs del esfnter de Oddi. Un estudio clnico aleatorizado prospectivo comparando los efectos de la vagotomia troncal y la vagotoma selectiva en 143 pacientes se resume, No hubo diferencia estadsticamente significativa entre los dos grupos de pacientes en lo que se refiere a la nutricin, prdida de peso, anemia, acidez, o el sndrome de dumping.Prueba de Hollander, con el fin de determinar la integridad de la vagotoma, la insulina se administra al paciente. Antes de la comprensin de que la mayora de los pacientes con la enfermedad de lcera pptica podran ser tratados mediante la erradicacin de la infeccin por H. pylori, que fue la vagotoma altamente selectiva que haban surgido como la operacin preferida por muchos cirujanos para el tratamiento quirrgico de la enfermedad de lcera crnica.Si la vagotoma es completa, la produccin de cido cae en relacin a los valores preinsulina (resultado negativo). En el caso de la inervacin vagal persistente, la secrecin de cido se incrementar en respuesta a la administracin de insulina (prueba positiva).El hecho de que la preservacin de los nervios de Latarjet es tcnicamente ms exigente se ve compensado por el hecho de que la mayora de los pacientes no requieren un procedimiento de drenaje debido a la inervacin del antro se conserva La tasa de recurrencia de la lcera despus de vagotoma gstrica proximal ha sido consistentemente mayor en series ms informado de lo que despus de la vagotoma gstrica selectiva con piloroplastia. Griffith, en un estudio de seguimiento a 17 aos de los pacientes sometidos a vagotoma selectiva ms piloroplastia, report 5 ulceraciones que ocurren en 87 pacientes: 1 estoma lcera, lceras gstricas, 2 y 2 casos de gastritis hemorrgica.

En su informe anterior, Griffith inform slo 1 recurrencia de la lcera en 103 pacientes seguidos durante 4-9 aos despus de la vagotoma selectiva y piloroplastia para la lcera duodenal.ELECCIN DE LOS PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE CON VAGOTOMA SELECTIVA VAGOTOMIA ELECTIVAVAGOTOMIA ELECTIVAINDICACIONESUlceras recurrentes que no muestran respuesta al tratamiento mdico y dieta, o para tratar sangrado copioso o lceras ppticas perforadas.VAGOTOMIA ELECTIVAOBJETIVO: El objetivo de esta operacin es lograr la denervacin total del estmago.TECNICA: Se hace una incisin en la lnea media superior se hace de la xifoides hasta el ombligo. VAGOTOMIA ELECTIVATECNICA:

VAGOTOMIA ELECTIVATECNICA:







VAGOTOMIA ELECTIVACONSECUENCIAS: Al ser la denervacin total del estmago, produce retencin gstrica (el tono gstrico y el peristaltismo estn alterados, lo que resulta en estasis gstrica) y necesariamente se tiene que acompaar con un procedimiento de derivacin gstrica o piloroplastia como ocurre con la vagotoma troncular.La piloroplastia Heineke-Mikulicz con la modificacin Weinberg es el tipo ms comn de piloroplastia realizado hoy.

VAGOTOMIA ELECTIVAPILOROPLASTIA:



Vagotomias Vagotoma altamente selectivaSinonimia Vagotoma de clulas parietales Vagotoma superselectiva Vagotoma proximalEs una de las operaciones preferidas para el tratamiento quirrgico de la ulcera duodenal crnicaHoy con la aparicin de potentes bloqueantes de la secrecin gstrica y el conocimiento del rol que juega el Helicobacter pylori el tratamiento mdico ha hecho prcticamente desaparecer los candidatos para este tipo de operacin

Es una operacin no mutilante que mantiene la inervacin antral y con ello la evacuacin gstrica Interrumpe selectivamente las ramas vagales a las clulas productoras de acido del fondo y del cuerpo pero deja intactas las ramas celiaca, heptica, y del antro y ploro.Indicaciones para la operacin Ulcera duodenal crnica Tratamiento mdico fallido Pacientes estables con ulcera perforada o sangrantePlanificacin preoperatoria Antibioticos Botas de compresin neumtica Pacientes que han sangrado Ulcera duodenal perforada Obstruccin de la ulcera duodenalPiloroplastia Cefalosporina de 1GMetronidazol Prevenir TVP en MMIIPosicionamiento, anestesia y preparacin de la piel Paciente en decbito supino, mesa de operaciones inclinada hacia la cabezaAnestesia general endotraquealPreparacin con antispticos desde la lnea que une los pezones hasta el pubis

Vagotomia Los ltimos grandes ramas del nervio de Latarjet se dejan intactos, y que la diseccin comienza 7 cm desde el ploro. Justo debajo de la unin esofagogstrica, la diseccin pasa a travs de la parte frontal del estmago, bien lejos desde el punto de origen de las ramas hepticas del vago anterior. La lnea de la diseccin pasa hacia el ngulo de His en el lado izquierdo de la unin esofagogstrica

Las ramas del nervio vago de entrar en la curvatura menor del estmago desde el nervio de Latarjet y los vasos que se acompaan son aislados, ligados, y dividido.

Tres capas de nervios y vasos entran en la curvatura menor del una anterior, una posterior, y una capa intermedia bastante irregular. Se ha completado la ligadura y divisin de estas tres capas. Tenga en cuenta que una sonda nasogstrica se ha aprobado en el estmago y se est en poder del asistente; es la forma ms suave y satisfactoria de dibujo el estmago hacia abajo en el campo de visin.

Con el estmago sostenidos por el primer asistente de agarre alrededor de la sonda nasogstrica, el resto de la diseccin se realiza desde la parte anterior. Cuando se alcanza la unin esofagogstrica, un drenaje de goma blanda se pasa alrededor del esfago de modo que puede ser considerado arriba y hacia la izquierda. Este paso hace que la divisin de los ltimos captulos de tejido que pasan a la parte derecha del esfago sea ms fcil. Es esencial para poner al descubierto al menos 5 cm del msculo esofgico y para visualizar el vago posterior, ya que entra en el abdomen, entre los pilares durante esta parte de la diseccin.

Vagotomia total

Aproximacin de la serosa anterior del estmago a la pared posterior sobre el rea de la curvatura menor del msculo desnudo para proteger contra una perforacin libre, reas de isquemia y necrosis han sido causados por la diseccin.En el post operatorio la sonda naso gstrica debe ser retirada cuando el paciente ya se recupero de la anestesia. Es innecesario el uso de antibiticos . Y la ingesta oral se puede dar a partir del 2do a 3er da. Taylor y colab. han preconizado la seromiotoma abdominal, individualizacin y reparo de los troncos vagales.El posterior es seccionado siguiendo la tcnica ya sealada. El anterior se preserva con su continuidad el nervio de Latarjet anterior. A la altura del cardias solo se seccionaran otras ramas que pueden existir y que van directamente del esfago al estmago.Variante de la vagotomia superselectiva: la seromiotomia

Esta consiste en cortar la serosa y capa muscular del estmago siguiendo la curvatura menor (cara anterior) a un centmetro. Esta seccin va desde la vecindad del cardias hasta 6 cm. antes del ploro, se conserva la innervacin del antro. Este solo queda inervado por el nervio Latarjet anterior. Una vez efectuada la seccin se aproximan los bordes con un surget.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASJr RZ, Ellison E. Zollingers Atlas of Surgical Operations, 9th Edition. 9 edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2010. 532 p.

Surgical Anatomy and Technique - A Pocket Manual [Internet]. [citado 27 de junio de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.springer.com/medicine/surgery/book/978-1-4614-8562-9

3. MD JEF, MS DBJM, MD FBP, MD GRUJ. Fischers Mastery of Surgery. Sixth, In Two Volumes edition. Philadelphia: LWW; 2011. 2688 p.

MUCHAS GRACIAS

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