Validez de la escala de Norton para valorar el riesgo de presentar úlceras por presión en un hospital terciario. Comparación con la escala EMINA©

Resumen

Objetivo. El objetivo del estudio es comparar la eficiencia de la escala de Norton con la de

la escala EMINA©.Pacientes y método. Estudio observacional,

transversal y retrospectivo. Los sujetos incluidosson los pacientes hospitalizados en un hospital detercer nivel. Las variables analizadas son: evaluacióndel riesgo con la escala de Norton y aparición o node úlceras por presión durante el período dehospitalización.

Resultados. Se ha estudiado a un total de 865 pacientes distribuidos en 3 grupos cronológicos:G1, con 288 pacientes, G2, con 300, y G3, con 277pacientes. La prueba de la χ2 no ha reveladodiferencias en el número de pacientes ni en elnúmero de úlceras por presión.

Tampoco se han observado diferencias significativascon el test de ANOVA al comparar la puntuación de la escala de Norton en los 3 grupos. La regresiónlogística de la escala de Norton en relación con lapresencia de úlceras por presión a los 7 días muestrauna clara significación estadística (p < 0,0005).

El valor de la odds ratio fue de 0,707 (intervalode confianza del 95%, 0,647-0,772), valor que indicaque el incremento de la puntuación en la escala deNorton es un factor protector. El mejor punto decorte del valor de la escala Norton para predecir el

riesgo de aparición de úlcera es de 14 (con unasensibilidad del 84% y una especificidad del 83%),cifra que coincide con el valor descrito en labibliografía.

La comparación de la escala de Norton con laescala EMINA© indica que las áreas de la curva ROCson distintas. Sin embargo, la comparación de losintervalos de confianza no permite inferir que lasescalas sean estadísticamente distintas.

Conclusiones. Se pone de manifiesto que la escalade Norton es una herramienta eficaz en un hospital de tercer nivel. Si comparamos los resultados delestudio con los de validación de la escala EMINA©, los resultados obtenidos son similares en términos deeficiencia. No parece que esté indicado plantearse el cambio de escala en nuestro medio.

Palabras clave: Úlceras por presión. Lesiones por presión.Escala de Norton. Escalas de valoración de riesgo. Prevención.EMINA©.

Validity of the Norton scale in evaluating therisk of pressure ulcers in a tertiary hospital.Comparison with the EMINA© scale

Objective. The aim of this study was tocompare the efficiency of the Norton scale with that of the EMINA© scale.

Patients and method. Observational, cross-sectional, retrospective study. The subjectsconsisted of inpatients in a tertiary hospital. The variables studied were risk evaluation using the Norton scale and the development of pressureulcers during hospitalization.

Results. A total of 865 patients distributed ingroup 1 (n = 288), group 2 (n = 300) and group 3

Originales

ENFERMERÍA CLÍNICA 2004;14(6):313-7 313

Validez de la escala de Norton para valorar el riesgode presentar úlceras por presión en un hospitalterciario. Comparación con la escala EMINA©

CARME VALLSa, ALICIA SÁNCHEZa, MIREIA SUBIRANAb, ROSER CADENAc E IGNASI GICHd

aDiplomada en Enfermería. Subdirección de Enfermería. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.bDiplomada en Enfermería. Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

cSubdirectora de Enfermería. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.dDoctor en Medicina. Servicio de Epidemiología Clínica y Salud Pública. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.

25

Correspondencia: C. Valls.Subdirección de Enfermería. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Sant Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Aceptado para su publicación el 18-02-2004.

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(n = 277) were studied. The chi-square test showedno significant differences between the three groups.No significant differences were found in the numberof patients or in the number of pressure ulcers.

No significant differences were observed usingANOVA when the Norton scale was comparedamong the three groups. Logistic regression of theNorton scale in relation to the presence or absenceof pressure ulcers at 7 days was clearly statisticallysignificant (p < 0.0005).

The OR value was 0.707 (95%CI, 0.647-0.772)indicating that an increase in the NORTON scalescore is a protective factor. The best cut-off point inthe Norton scale for predicting the risk ofdeveloping ulcers was 14 (sensitivity 84% andspecificity 83%). This finding is in agreement withthe value reported in the literature.

Comparison of the Norton and EMINA© scalesrevealed that the areas under the ROC curve differ.However, comparison of CI did not show that thescales are statistically distinct.

Conclusions. The Norton scale is an effectivetool in a tertiary hospital. Comparison of the resultsof the present study with those of studies validatingthe EMINA© scale reveals that the efficiency of thetwo scales is similar. A change of scale in ourenvironment would not seem to be indicated.

Key words: Pressure ulcers. Pressure lesions. Norton scale.Risk evaluation scales. Prevention. EMINA©.

Introducción

Las úlceras por presión (UPP) constituyen unacomplicación costosa y problemática para el pa-

ciente hospitalizado. La incidencia y la prevalencia deulceración justifica la preocupación sobre la necesidadde identificar a los pacientes con riesgo de presentarUPP. Es importante destacar que una atención protoco-lizada que incluya la valoración del riesgo del paciente,la implementación de medidas de prevención cuando seestablece que hay riesgo y el tratamiento apropiado, sise produce la UPP, son factores que sin lugar a dudascontribuyen a disminuir la incidencia de algunas UPP1-7.

Se estima que entre 1,3 y 3 millones de pacientespresentan UPP y que el coste aproximado de cura-ción de cada úlcera oscila entre 500 y 40.000 dóla-res. El Servicio Nacional de Salud británico estima elcoste del tratamiento en 200 millones de libras es-terlinas anuales y supone que es 2,5 veces más cos-toso que las medidas de prevención7,8.

En España, la prevalencia de UPP en la poblaciónhospitalizada muestra valores con una amplia variabili-dad, que oscilan entre el 0 y el 45,5%. La prevalenciaglobal media de UPP en los hospitales en el año 2002fue del 8,81 ± 10,2% y la media de UPP por paciente

fue de 1,97 ± 1,4. El estadio más frecuente de las UPPera el estadio II (37,5%) y la localización más habitualera el sacro (50,4%) y el talón (19,2%). Según el tipode atención hospitalaria, la media en las unidades mé-dicas es del 9,24 ± 8,9%, en las unidades quirúrgicasdel 4,4 ± 6,5%, en las unidades de intensivos del 13,1 ±13,8%, en los hospitales de alta complejidad del 10,9 ±10,4%, en los hospitales generales del 7,4 ± 9,5%, enlos hospitales comarcales del 6,3 ± 10,9% y hospitalesde larga estancia del 16,7 ± 11,9%9,10.

La aparición de UPP eleva la mortalidad y la mor-bilidad, prolonga el período de hospitalización y au-menta los costes, por lo que su incidencia es un indi-cador clásico de la calidad asistencial de la red hospi-talaria de un país (cuando lo analiza la OrganizaciónMundial de la Salud), de los centros sociosanitarios(en el caso de Cataluña, el programa “Vida als anys”)y de los cuidados de enfermería (cuando se analiza elindicador en el ámbito local)11-18.

Comprometidos con la calidad de los cuidados,destacamos que en el ámbito nacional algunos gru-pos tienen como objetivo principal estudiar y pro-fundizar en el conocimiento del problema de lasUPP: uno de ellos es el Grupo Nacional para el Estu-dio y Asesoramiento en UPP y Heridas Crónicas(GNEAUPP), grupo interdisciplinario fundado en19949, así como la Asociación Andaluza para la pro-moción, investigación y mejora de la calidad en loscuidados de las úlceras de piel (Ulcesur).

En la bibliografía se encuentran numerosas esca-las para medir el riesgo de desarrollar UPP, algunasdirigidas a poblaciones específicas de pacientes, co-mo los ancianos o los pacientes críticos19-22, y otraspara aplicar en diversos ámbitos23-28. La mayoría delas escalas referidas en la bibliografía7 se exponen enla tabla 1. Entre ellas destacamos la escala de Nor-ton (1962) (tabla 2), por ser una de las primeras enaplicarse27, y la escala EMINA© (2001) (tabla 3), dereciente incorporación en el ámbito nacional28.

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Norton (1962)Gosnell (1973)Knoll (1982)Arnell (1984)Waterlow (1985)Shannon (1985)Rubio-Soldevilla (1985)Douglas (1986)Braden (1987)Pressure Score Prediction Score (1987)Colina (1988)Walssall Community Risk score calculator (1993)Nova 4 (1994)Zorroaga (1996)Stratheden Pressure Score Risck Scale (1996)EMINA© (2001)

TABLA 1. Escalas de valoración del riesgo de úlceras por presión


Este artículo se centra en la valoración del riesgode presentar UPP. En nuestro centro se realiza la de-tección del riesgo de presentar UPP mediante laaplicación de la escala de Norton en el momento delingreso, y si se detecta riesgo, el paciente es evalua-do de nuevo a la semana.

El objetivo del estudio es comparar la eficien-cia de la escala de Norton con la de la escala EMINA© 28.

Pacientes y métodos

El diseño del estudio es observacional, transver-sal y retrospectivo. En el estudio se ha incluido a

todos los pacientes ingresados en un hospital de ter-cer nivel en la fecha en que se realizaron los cortesde prevalencia. Se excluyó a los pacientes pediátri-cos, psiquiátricos y obstétricos, así como a los quepresentaban UPP en el momento del ingreso.

Para controlar los diversos indicadores de calidadrelacionados con los cuidados de enfermería, se reali-zaron dos cortes de prevalencia anuales. La recogidade datos fue realizada por las enfermeras de las uni-dades asistenciales. Varios de estos indicadores mi-den la valoración del riesgo y la aplicación de medidasde prevención, además de la incidencia y la prevalen-cia de las UPP. En este estudio se analizan los datosde los últimos tres cortes de prevalencia: mayo de2002 (grupo 1), noviembre de 2002 (grupo 2) y mayode 2003 (grupo 3).

Según el protocolo del centro4, la enfermera res-ponsable del cuidado del paciente realiza la valo-ración del riesgo con la escala de Norton en elmomento del ingreso. La valoración se repite sema-nalmente cuando se detecta riesgo y siempre que seproduzcan cambios en el estado del paciente. Loscriterios que componen la escala están relacionadoscon el estado físico, el estado mental, la actividad, lamovilidad y el control de esfínteres. Cada uno de loscriterios se valora del 1 al 4, siendo 5 la mínima pun-

tuación, 20 la máxima y 14 el punto de corte, actual-mente protocolizado, entre la probabilidad de pre-sentar o no riesgo de desarrollar UPP. Cuando el pa-ciente es valorado como de riesgo (Norton ≤ 14), seinician las medidas de prevención establecidas en elprotocolo institucional4.

Las variables que se consideran en el estudio sonla valoración del riesgo con la escala de Norton y lapresencia o no de UPP a partir del nivel 1 (zona eri-tematosa que no recupera el color en 30 min) apare-cidas durante el período de ingreso hospitalario. Laaparición o no de UPP se valora a la semana de reali-zar la valoración del riesgo.

Para el análisis estadístico se empleó la prueba noparamétrica de la χ2 para comparar el porcentaje deaparición de úlceras entre los 3 grupos, y el análisisde la varianza (ANOVA) para comparar la puntua-ción de la escala de Norton obtenida en cada uno delos grupos para permitir la unión de las tres sub-muestras. Se empleó el análisis de regresión logísticapara conocer la relación entre la escala de Norton yel riesgo de aparición de UPP. En cada una de laspruebas estadísticas se calcularon los intervalos deconfianza (IC) correspondientes. El estudio de vali-dez de la escala se obtuvo a partir de la curva ROC,así como los valores de sensibilidad y de especifici-dad. El nivel de significación estadístico aceptadofue del 5% (p < 0,05). Los datos han sido analizadoscon el programa estadístico SPSS.

Los resultados obtenidos se comparan con los resul-tados del estudio de validación de la escala EMINA© 28.

Resultados

Se ha estudiado a un total de 865 pacientes, quecorresponden a los tres cortes de prevalencia.

Los resultados de los pacientes se muestran agrupa-dos en cada uno de los cortes como grupos 1, 2, 3 ytotal de pacientes.



Puntuación Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Control esfínteres

4 Bueno Orientado Deambulación autónoma Total Control total3 Regular Apático Deambulación con ayuda Ligeramente limitada Incontinencia ocasional2 Malo Confuso No deambula Muy limitada Incontinencia urinaria1 Muy malo Inconsciente Encamado Inmóvil Incontinencia total

TABLA 2. Escala de Norton

Puntuación Estado mental MovilidadHumedad relacionada

Nutrición Actividadcon incontinencia

0 Orientado Completa No Correcta Deambula1 Desorientado o Ligeramente Urinaria o fecal Ocasionalmente Deambula

apático o pasivo limitada ocasional incompleta con ayuda 2 Letárgico o Limitación Urinaria o fecal habitual Incompleta Siempre precisa ayuda

hipercinético importante3 Comatoso Inmóvil Urinaria y fecal No ingiere No deambula

TABLA 3. Escala EMINA©


En la tabla 4 se indica la distribución y el porcen-taje de los pacientes de la muestra, el número y por-centaje de pacientes que presentaron UPP, y la me-dia ± la desviación estándar (DE) de la puntuaciónde la escala de Norton para cada grupo y para el to-tal de pacientes. La prueba de la χ2 no revela dife-rencias significativas en el porcentaje de úlceras en-tre los tres grupos (p = 0,217). Tampoco se han ob-servado diferencias significativas (p = 0,423) en eltest de ANOVA al comparar la puntuación de la esca-la de Norton.

El análisis de regresión logística de la escala deNorton en relación con la presencia o no de UPP alos 7 días mostró una clara significación estadística(p < 0,0005). El valor de la odds ratio (OR) fue de0,707, y el IC del 95% de 0,647-0,772, lo que indicaque el incremento del valor en la escala de Norton esun factor protector. Así, podemos afirmar que una

disminución de un punto en la escala de Norton ennuestra muestra aumenta un 41% la probabilidad deriesgo de presentar UPP.

Para optimizar la elección del punto de corte en laescala se calculó la curva ROC (fig. 1). El área bajola curva ROC fue de 0,88 y el IC del 95% de 0,82-0,94; el valor del punto en el que se obtuvieron losvalores de sensibilidad (84%) y de especificidad(83%) más altos fue 14. Este resultado de mejorpunto de corte en el valor 14 de la escala de Nortoncoincide con el descrito en la bibliografía y con el yautilizado y protocolizado en nuestro hospital.

La comparación de la escala de Norton con la es-cala EMINA© indica que las áreas de la curva ROCson distintas; sin embargo, la comparación de los ICno permite inferir que las escalas sean estadística-mente distintas. En cualquier caso, los valores desensibilidad y especificidad son superiores en el me-jor punto de corte para la escala de Norton (tabla 5).

Discusión

En este estudio se emplean los datos demográfi-cos de los cortes de prevalencia que se llevan a

cabo de manera sistemática en nuestro hospital paracontrolar los indicadores de calidad relacionados es-pecíficamente con las UPP. Los resultados del estu-dio coinciden en su mayoría con los datos publicadosen la bibliografía de ámbito nacional24,26,28.

En relación con los resultados, se pone de mani-fiesto que, aun teniendo en cuenta que uno de loscriterios de valoración es diferente en las dos escalas(nutrición en la EMINA©, estado físico en la Norton),no difieren demasiado. Ambas escalas permiten valo-rar el riesgo de aparición de UPP, hecho demostradopara la escala de Norton y poco expresado en el casode la escala EMINA©, por ser de reciente creación.Sin embargo, algunos aspectos metodológicos pue-den afectar a los resultados. Destacamos la diferen-cia en el tiempo de la nueva evaluación y en el iniciode la aplicación de las medidas de prevención.

Otro aspecto a tener en cuenta es la importanciade que la persona que aplique la escala esté familia-rizada con ella; asimismo, el tipo de pacientes selec-cionados en los estudios con los que se comparan lasmuestras es claramente distinto al pertenecer a po-blaciones diferentes. Debido a que la escala EMINA©

no comporta una reducción de ítems ni de los nive-


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Puntuaciónn (%) N.o de úlceras escala de Norton

(%) (media ± DE)

Grupo 1 288 (33) 14 (4,8) 16,7 ± 3,4Grupo 2 300 (35) 12 (4) 16,8 ± 3,2Grupo 3 277 (32) 6 (2,1) 17 ± 3,2Valor de p – 0,217 0,423

TABLA 4. Pacientes, número de úlceras ypuntuación de la escala de Norton en los 3 gruposde pacientes

Área curva ROC IC del 95% Sensibilidad Especificidad

EMINA© 0,82 0,79-0,85 72% 78%Norton 0,88 0,82-0,94 84% 83%

TABLA 5. Predicción de presentar úlceras por presión. Resultados del estudio de validación de la escalaEMINA© y resultados del presente trabajo con la escala Norton

IC: intervalo de confianza.

Fig. 1. Curva ROC.

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

Sens

ibili

dad

Especificidad

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00


les de valoración, y a la vista de los resultados obte-nidos, por el momento no nos parece indicado plan-tear un cambio y utilizar una nueva escala de valora-ción en nuestro medio.

Como se pone de manifiesto en la bibliografía pu-blicada7,29, la falta de evidencia científica sobre la va-loración, prevención y el tratamiento de las UPP ha-ce que se deba pensar en realizar estudios epidemio-lógicos que permitan establecer mejor los factoresde riesgo, desarrollar una escala de valoración efi-ciente basada en una investigación adecuada, y lle-var a cabo ensayos clínicos aleatorizados bien dise-ñados, independientes y multicéntricos para objeti-var la efectividad de la prevención y el tratamiento amedio y a largo plazo. Para la validación de una nue-va escala creemos necesaria la realización de estu-dios que permitan valorar la existencia o no de dife-rencias en términos de capacidad de predicción y defacilidad de aplicación de la nueva escala en relacióncon las escalas clásicas.

Las UPP constituyen un problema multifactorial,complejo y dinámico, por lo que es imprescindiblepromover un enfoque que integre la valoración, laprevención y el tratamiento. En este sentido, se hademostrado que este enfoque reduce la incidencia ytiene una buena relación coste-efectividad3,4,8,30.

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