VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES EN LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO

M I N I S T E R I O D E T R A B A J O

INSTITUTO NACIONAL DE PREVISIÓN D I R E C C I Ó N T É C N I C A

VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES EN LOS ACCIDENTES

DEL TRABAJO POR LOS DOCTORES

D. JOSÉ M.° SÁNCHEZ-BORDONA

Jefe d e los Servicios Sanitarios

Y

D. LORENZO GARCÍA TORNEL CARROS Inspector Médico Provincial de Accidentes en Barcelona

Ponencia presentada al II Congreso Nacional de Cirugía celebrado en Madrid

en octubre de 1951

• & BIBLIOTECA, ¡ ^

Papelería MARLYS, Luna. 1

VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES

EN LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO

La valoración de las incapacidades por accidentes del trabajo ha sido constante motivo de preocupación y discusión para todos cuantos han tenido y tienen que intervenir en este difícil problema médico legal. La definición de la incapacidad en sus diferentes formas y grados; la extraordinaria variedad de las mutilaciones, lesiones, trastornos funcionales y toda clase de procesos patológicos que pueden producirla; el gran número de factores derivados de circunstancias personales de los incapacitados, del medio ambiente o del trabajo en sí; la constante y debida relación de nuestro criterio fundamentalmente médico con el criterio legal que en toda incapacidad hay que tener presente, y otra serie de factores y problemas cuya enumeración alargaría este preámbulo, hacen que al planear el desarrollo de esta Ponencia nos diéramos perfecta cuenta de la amplitud de sus horizontes y de que existen diferentes y variados caminos sobre los que puede marchar nuestro trabajo, todos en íntima relación con los temas asignados, pero con puntos de vista diferentes y con tan largo y lejano recorrido que no era posible seguirlos. Había que escoger uno y limitar a su trazado nuestra labor. Así lo hemos hecho, eligiendo el que estimamos ha de ser de mayor utilidad para el médico que tiene que definir una incapacidad permanente de acuerdo con el criterio y las normas de nuestra Legislación, intentando a lo largo de este camino exponer cuáles son los problemas más importantes y frecuentes que en la práctica se han de encontrar, así como nuestra experiencia y nuestro criterio sobre ellos.

El criterio es modesto, por ser nuestro, pero la experiencia es dilatada y extensa, pues la dedicación de parte de nuestras actividades profesionales a la Medicina laboral formando parte de los Servicios

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Sanitarios del Seguro de Accidentes del Trabajo del Instituto Nacional de Previsión, han permitido que prácticamente estudiemos casi la totalidad de las incapacidades permanentes para el trabajo que se producen en nuestro país.

La valoración de una incapacidad puede considerarse dividida en dos etapas: aquélla en la que el facultativo dictamina sobre la disminución de capacidad de trabajo que produce un defecto o una mutilación, o sobre la merma anatomofisiológica que imponen sobre un sujeto considerado como un todo equivalente a 100, y otra, en la que esta disminución o merma se traducen en una indemnización económica que convierte en realidad la justa consecuencia del principio revolucionario que establece la obligación de indemnizar al lesionado, sin que de esta obligación haya de nacer la existencia de una culpa.

No podemos extendernos y referir cómo depués de numerosos ensayos y tanteos se llegó a establecer el principio del «riesgo profesional», en el que la responsabilidad cesa de fundamentarse en la culpa subjetiva del patrono porque surge «juris et de jure» por el simple hecho de que un daño se produzca por causa del trabajo.

Como dice SALEILLES (coautor con JOSSERAND de la «teoría objetiva», que aplicada a los accidentes del trabajo dio origen al concepto del riesgo profesional), el individuo que agrupa a su alrededor otras actividades y se rodea de obreros y de máquinas crea un organismo cuyo funcionamiento no se realiza sin rozamientos y puede causar perjuicios, abstracción hecha de toda falta que recaiga sobre el que dirige.

Estos perjuicios, estos accidentes inevitables que constituyen peligros inherentes a la empresa, que no reconocen otra causa que el desarrollo en una dirección lícita de la actividad humana, constituyen, precisamente en su conjunto, el riesgo profesional. Y ¿quién ha de soportar este riesgo sj.no aquél en interés del cual funciona el organismo que él ha creado?

Y si en toda empresa se suponen gastos de amortización, reparación de utillaje, salarios, gastos generales, etc., los accidentes que sufran los obreros son una de tantas cargas que deben figurar en los pasivos periódicos.

Lógica carga la del riesgo profesional, que FUSINATO define como el complejo de causas de peligro permanente, superiores a toda cautela y medida de seguridad y que dependen de las condiciones mismas de la industria y de las necesidades que impone su funcionamiento.

Con justicia puede calificarse de revolucionaria la teoría del riesgo profesional, puesto que ha trastornado y, según ORMAECHEA, barrenado los clásicos y fundamentales principios de la ley Aquilea y del

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Derecho Romano; pero es de tal equidad la reparación basada en ella, que ha sido adoptada por la mayoría de las naciones. Ciento cinco son, en cifra exacta, las leyes de reparación que hoy existen en el mundo.

Leyes que, a decir verdad, favorecen a ambas partes: al obrero, porque le asegura la indemnización, y al patrono, porque le pone a cubierto de indemnizaciones cuyo importe pueda sorprenderle e incluso colocarle en enojosa situación económica.

Leyes de transacción, porque si no se aplica el derecho común en beneficio del obrero cuando se obliga a la indemnización al patrono, aunque no exista culpa, tampoco se aplica en beneficio de éste último, ya que la indemnización la satisface en forma prevista y no en la forma señalada en el Código Civil, basada en el principio del «lucro causante y daño emergente», cuya cuantía queda al arbitrio del juez.

Y tal ha sido la eficacia del principio del riesgo profesional, que hoy ha desbordado sus primitivos límites y el concepto de riesgo se infiltra constantemente en los hechos de tipo civil, donde con frecuencia se confunden los términos de responsabilidad y riesgo y se ha podido hablar, como SAVATIER, de hipertrofia de la responsabilidad en el derecho actual.

Gracias a estas nuevas maneras de enfocar determinados problemas, se ha podido, sin injusticia aparente, hacer responsables a individuos contra quienes ninguna culpa podía establecerse e incluso están totalmente exentos de ella. Es que a la antigua responsabilidad, nacida de la culpa, se ha añadido una responsabilidad fundada sobre otro principio. Y es cómodo resumir esta responsabilidad atribuyéndole una nueva fuente: el riesgo.

Es cómodo, sí. Y muchas veces, justo. Lo subraya con gran energía el eminente jurisconsulto. Decano

de la Facultad de Derecho de París, Prof. RIPERT, al decir que ello "iende a que desaparezca el sentido moral de la responsabilidad, es decir, ese sentimiento que debe experimentar todo ciudadano que le impulsa a la no comisión de faltas o delitos por convencimiento o por temor a la responsabilidad personal que el desarrollo de las entidades comerciales y la práctica del seguro sobre faltas tiende a suprimir.

El abandono de la idea de culpa y su sustitución por la de riesgo debilita ese sentido de responsabilidad, ya que parece decir: mientras pagues, haz lo que te parezca -En los tiempos bárbaros, dice RIPERT, se borraba el delito pagando lo establecido: tantas monedas de oro por un hombre lesionado. Algo muy semejante ocurre en los tiempos modernos cuando el automovilista hace que el seguro lance un puñado de billetes al peón atropeUado. Cuando todos estén convencidos, concluye RIPERT, que nada hay de común entre la responsabilidad fundada

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en la culpa y la idea de reparación fundada en el riesgo, una gran claridad penetrará en el Derecho Civil.

Hemos creído interesante citar todos estos antecedentes, que permiten comprender con más facilidad la significación y consecuencia iegales del accidente de trabajo y demuestran la evolución de las ideas y la resonancia y el alcance de lo que pudo parecer en un principió una novedad atrevida, un gesto generoso o una directriz política de Bismarck y hoy está tan profundamente arraigado en la conciencia social que nadie osaría discutirlo ni atacarlo.

Características de la Ley española.

Definición.—Resumiremos brevemente este apartado. Es conveniente recordar que una de las dificultades con que se ha tropezado en materias de accidentes del trabajo es encontrar una satisfactoria definición. Existen definiciones de dos tipos: la médica y la legal. Sólo entre las primeras existen, que nosotros conozcamos, 15 definiciones distintas. Ninguna de ellas satisface plenamente.

Seguramente por ello los legisladores han huido, con habilidad, de definir el accidente en el sentido médico y se han limitado a decir lo que se entiende por accidente con arreglo a la Ley. Pero tanto en unas como en otras encontramos siempre, explícita o tácitamente, un concepto que es un común denominador: en las de los diversos autores, porque siempre se habla del hecho súbito, imprevisto, externo; en las legales, porque ya el nombre, aceptado universalmente, lo revela: salvo nuestros hermanos ibéricos, los portugueses, que los titulan «desastres do trabalbo», «accidente» es el nombre español; «accident», el francés; «unfall», el alemán; «personal injury» e «industrial accident», el inglés: «infortunio», el italiano.

Es decir, siempre flota la idea de lo casual, del azar, de lo fortuito, del acaso. La Ley española define el accidente del trabajo como «toda lesión corporal que el obrero sufra en ocasión o como consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena». De las condiciones señaladas sólo hemos de subrayar la que está señalada con la frase «en ocasión». Estas dos palabras son las que proporcionan la suficiente elasticidad que permite salvar toda restricción del fin perseguido por la Ley.

Mucho se ha discutido en el terreno especulativo o filosófico sobre los términos causa y ocasión, que muchas veces en la práctica pueden confundirse sin inconveniente mientras de esta confusión no se derive perjuicio, pero en la recta aplicación de la ley no existe confusión posible.

Resumiendo cuanto se ha dicho sobre este tema, insistiremos en que «causa», filosóficamente, es lo que produce el «efecto». Y la ocasión


no produce el efecto. La ocasión es la circunstancia o circunstancias que facilitan, favorecen o desencadenan la causa. Por eso la ocasión del trabajo tiene tan íntima conexión y tiene tanta influencia sobre el riesgo profesional, y por eso ha sido adoptada la frase. Porque el legislador no ha querido constreñirse únicamente a la relación directa de causa a efecto, sino que la extiende con gran amplitud a aquellos casos en los que la relación es coeficiente, mediata o indirecta.

No quiere ello decir que el legislador haya prescindido de un nexo causal entre trabajo y accidente, nexo imprescindible, sino que ha ampliado su alcance para que la Ley cumpla sus fines. Y no debe olvidarse que la condición o requisito «ocasión del trabajo» no nace simplemente efe que la lesión se sufra durante el trabajo, porque no ha de confundirse «ocasión» con «coincidencia», y, en resumen, no es suficiente para que adquiera caracteres legales que un siniestro ocurra mientras se trabaja, sino precisamente porque se trabaja.

Estado anterior.

Excepto en lo referente a la hernia, la Ley española no tiene en cuenta ni mención del estado anterior.

En relación a la hernia, los arts. 17 al 23 del Reglamento vigente, inspirados en un criterio rigurosamente científico médico, pusieron punto final a un capítulo, hábilmente explotado por los picaros, que mereció de ALARCÓN el calificativo elocuente de «el timo de la hernia».

En cuanto al problema en general, ¿debe tenerse en cuenta la influencia del estado anterior en la evolución de una lesión para disminuir la responsabilidad derivada del accidente? Parece justo, y las más vivas polémicas ha suscitado el problema. Sin embargo, la aceptación del principio suponía abrir una puerta de escape a la responsabilidad y a que no existiera reclamación sin litigio. Porque, ¿cuántos sujetos encontraríamos, especialmente en medios de trabajo, de sanidad tan perfecta y de hábitos tan morigerados que no fuera posible encontrarles un resquicio por donde se filtrara una petición de disminución de responsabilidad? Y si la valoración de defectos visibles ofrece lantas dificultades, ¿cuáles no ofrecerían las de justipreciar la influencia de un estado anterior?

Hoy, en general, la consideración del estado anterior ha sido aban-8

donada y la Ley española ha seguido ese criterio, fruto de la experiencia y del afán de suprimir obstáculos al cumplimiento equitativo de la finalidad social perseguida. La mayoría de los médicos del Trabajo, aceptamos las ideas de CUNEO, que en la práctica podemos adoptar con toda imparcialidad y justicia, en especial en dos tipos de casos:

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1.° Sujeto afecto de enfermedad bien tolerada, e incluso ignorada, que permite un rendimiento normal de trabajo, en el que un accidente, por la influencia de aquella enfermedad, provoca complicaciones graves o la muerte, sin que, por otra parte, sea posible afirmar o demostrar que sin el traumatismo se hubiesen presentado tales trastornos o evolución. La responsabilidad recaerá totalmente sobre el accidente.

2.° Caso de enfermedad muy grave, en las que ciertas complicaciones o la muerte sobrevienen con frecuencia y aun habitualmente en circunstancias y momentos ajenos al trabajo. Tal, las fracturas espontáneas de la tabes o del osteosarcoma o la rotura del aneurisma. La responsabilidad del accidente es nula o mínima. Nos limitamos tan sólo a estas dos contingencias porque los otros tipos presentados por CUNEO, aunque obedecen a una interpretación muy realista e imparcial, en la práctica resultaría, sin excepción, motivo de litigio por las dúdate que ofrecen y porque es muy distinto discutir en Academias o Congresos desde un punto de vista científico riguroso a mantener en el terreno legal que debe disminuirse o alterarse en mayor o menor grado la responsabilidad del accidente.

Intimamente ligado al problema del estado anterior y a los factores de predisposición, o como consecuencia de ellos, está el de los «factores concausales» del accidente, es decir, los estados morbosos preexistentes concausa de accidente, que plantearían cuestiones de interpretación puramente jurídica, como la del epiléptico que cae en sitio peligroso, o la del sujeto que sufre un vértigo por causa totalmente ajena al trabajo que realiza en un andamio.

Pero en otras ocasiones será el médico el que tenga que intervenir para dilucidar cuestiones difíciles, como si la caída y el golpe consecutivo fueran los causantes de una hemorragia cerebral, o ésta, al iniciarse, produjo el trastorno de la conciencia y la caída, y por lo tanto la muerte.

Algunos autores incluyen y pretenden sean tenidos en cuenta como factores concausales la miopía, la sordera, la deambulación defectuosa, etc., lo que si se aceptara causaría un confusionismo incalculable.

Como compensación a este criterio, existe el de un liberalismo de tal naturaleza que lleva a Di CASTELLAZO a impugnar una sentencia de la Comisión Central Arbitral Italiana, que negó la indemnización en un caso de caída de automóvil por embriaguez, porque sostiene, en conclusión, que si la embriaguez no tiene intención dolosa, como no aumenta ni disminuye la responsabilidad penal, no debe impedir que el accidente sea indemnizado.

Nos encontramos, en resumen, ante dos grupos que mantienen distintas ideas. Es injusto, dicen unos, atribuir íntegramente la responsabilidad de unas consecuencias graves al accidente, cuando es eviden-


te que en ellas tuvo la mayor parte una enfermedad ajena al trabajo. Arguyen otros: en la mayoría de. los casos es innegable que el obrero enfermo hubiera vivido y continuado trabajando durante un tiempo indeterminado, tal vez tan largo o más que sus compañeros que gozaban de buena salud. Y si al determinar el grado de responsabilidad de un accidente hay que descontar lo que dependa de enfermedades anteriores, no habrá razón para no tener en cuenta todas las circunstancias que no dependan de él directamente y que sin duda puedan influir sobre el resultado final, tales como lugar donde ocurrió el accidente, la asistencia más o menos pronta que se prestó al herido, el cuidado más o menos solícito con que se le atendió, etc. Como se ve, aceptar lá disminución de la responsabilidad del accidente según el estado anterior equivaldría a que no hubiese caso sin pleito, y en la práctica es difícilmente aplicable el criterio de reducción, que, aunque justo en ocasiones, constituiría un punto débil que podría llegar a cuartear una ley de protección.

Para la actuación médica imparcial creemos, como va hemos dicho, que la clasificación de CUNEO, a la que no han faltado objecciones, es la que señala una pauta más lógica y clara, ya que permite, insistimos," dividir las lesiones v su evolución en dos grupos: aquellas que sin la existencia del accidente nadie podría asegurar que hubiesen sobrevp nido y aquellas otras sobre cuya evolución y final no existe duda y no era necesario el traumatismo para que se presentaran, y transmutando los términos de cuando hablamos de ocasión y coincidencia, podemos decir que son hechos que ocurren mientras se trabaja, no porque se trabaja.

Pero frente a estos gruoos que permiten seguir una línea de conducta clara, los médicos del Trabajo, o los peritos, se encuentran con casos de gran dificultad creados por la supuesta o real agravación o revelación, tan frecuente en procesos crónicos. Y no hemos de olvidar que pocos serán los capítulos de la patología a los que no se haya pretendido encontrar nexo causal con traumatismo, especialmente si es accidente del Trabajo. Es en estos casos en los que el dictamen médico tiene un valor muchas veces decisivo, y por ello debemos apurar todos los medios a nuestro alcance para que nuestra opinión, aun aceptando que en alguna ocasión pueda ser errónea, esté exclusivamente inspirada por el deseo de acertar y proceder con absoluta equidad y se fundamente en una historia clínica concienzuda que permita reconstituir los hechos con datos verídicos, persiguiendo hasta detalles aparentemente sin valor, y en el examen del sujeto, para el que no se habrá regateado medio.

No podemos señalar normas fijas; pero como todos estos temas, han sido motivo de estudios a fondo, de discusión en Congresos y de publi-


caciones numerosas, en ellas encontrará, quien esté interesado, fuentes imparciales y severamente científicas.que le permitirán orientarse para proceder en conciencia.

Las incapacidades en la Ley española.

Tres son los tipos de incapacidad aceptados por nuestro Reglamento que interesen en relación con la Ponencia: la incapacidad perma nente parcial, la incapacidad permanente total y la incapacidad permanente absoluta.

Otras dos contingencias son, naturalmente, tenidas en cuenta: la muerte y la incapacidad temporal. Respecto a esta última, queremos subrayar tan sólo la liberalidad de la Ley, no sólo en el tanto por ciento del salario (75 por 100) que asigna al lesionado, aparte de los gastos médico-farmacéuticos y hospitalización, que van a cargo de la Empresa, sino en su percepción, que comienza en el primer día, en contraste con otros países en los que han buscado fórmulas que la retrasan, con el objeto de evitar o corregir abusos, que ni se han evitado ni corregido, sino que, por el contrario, los han fomentado. Un criterio intermedio es el que adopta Francia al asignar medio salario durante veintinueve días y el 75 por 100 del salario a partir del día treinta de la fecha en que suspendió el trabajo.

Si pasamos ahora a las incapacidades permanentes, señalaremos las controversias que su valorización ha suscitado. Desde dos .puntos de vista puede considerarse el origen del derecho a indemnización: como consecuencia de la merma del valor-hombre, arquitectónicamente considerado en relación a 100, o exclusivamente como consecuencia de incapacidad para el trabajo. Nuestra Ley es terminante: no indemniza la lesión, sino la incapacidad, y, como dice en su Reglamento, todas las incapacidades son definidas. Ello supone que toda lesión, que una vez curada, médicamente hablando, no deje secuelas que influyan sobre la capacidad del trabajo en grado suficiente para que se refleje en el salario, no da derecho a indemnización.

Mucho se ha discutido sobre este punto por diversos autores extranjeros. Es indudable, ha dicho BARRIONUEVO, que el propósito de la Ley de Accidentes es el de reparar la incapacidad física o funcional del obrero para su trabajo. Pero hay incapacidades físicas o funcionales que no afectan a la capacidad de trabajo, aun cuando determinen lesiones o secuelas permanentes, y en estos casos resulta que no sufriendo el obrero una disminución del salario, la ley no le protege. Y en relación con la Ley argentina (llamada Ley n.° 9.688), pregunta: ¿Solamente indemniza la reducción del salario o la incapacidad del obrero? Y URSAIN dice: «Si se interpretara la ley en un sentido literal,

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tendríamos que no habría indemnización cuando no mediara reducción de salario». «Una interpretación semejante es contraria a la equidad. El barrendero que pierde un dedo puede, sin duda, continuar ejerciendo su profesión sin ninguna disminución en su capacidad de ganancia. Pero lo real es que ha perdido un órgano y que es acreedor a una compensación. El obrero calificado (un carpintero, por ejemplo) puede, después del accidente que le hizo perder un dedo, continuar con el mismo patrón percibiendo el mismo salario, aunque ello sólo sea por razones afectivas. Pero, evidentemente, su capacidad ha quedado disminuida, por lo cual su incapacidad le debe ser indemnizada.»

El eminente SACHET, a quien hay que aludir casi obligatoriamente al tratar de esta materia y cuyo criterio tanto ha influido en las jurisprudencias, dice que el derecho a indemnización nace todas las veces que el poder del trabajo del obrero ha disminuido, aun cuando esta disminución no hubiera tenido repercusión inmediata sobre el salario. Y al comentar el artículo 3.° de la Ley francesa, que asigna como indemnización para los casos de incapacidad parcial y permanente una renta igual a la mitad de la reducción que el accidente haga sufrir al salario, subraya cómo el legislador habla de «reducción de salario», tomando como elementos de comparación el anterior y el posterior al accidente, y no se refiere a la «reducción de capacidad», y añade que el salario posterior que ha de tenerse en cuenta no debe ser el salario efectivo del obrero después del accidente, que nada asegura que será definitivo, y puede haber sido aumentado por voluntad del patrono o disminuido por diversas causas, sino «el salario que sus facultades de trabajo restantes le permitirían ganar».

La Ley española, aunque teóricamente, como hemos dicho, no indemniza lesiones, sino incapacidades, prácticamente está adaptada a este criterio. Basta para ello que, prescindiendo de las incapacidades absolutas, que no ofrecen lugar a dudas, veamos cómo en las parciales y totales, después de definirlas y de recordar para las primeras (y debe hacerse también para las segundas) que ha de tenerse en cuenta el oficio o profesión del interesado, señala que en todo caso tendrán tal consideración diversas mutilaciones o defectos, como la pérdida de la visión completa de un ojo, si subsiste la del otro, o la pérdida- funcional de un pie o de los elementos indispensables para la sustentación y progresión, entre las parciales, y la pérdida completa del pulgar de ia mano que se utilice para el trabajo en cada caso particular o la oérdida de una de las extremidades'inferiores en su totalidad,' considerándose" incluida en este caso la amputación por encima de la articulación de la rodilla, entre las totales, para no citar más que unos ejemplos.

Es evidente que para determinados oficios sedentarios, incluso una

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amputación de miembro inferior no supone incapacidad para su trabajo, y que para otros la pérdida de la visión de un ojo, subsistiendo el vicario, permitirá continuar trabajando en el mismo oficio o exigirá un breve plazo de adaptación. Sin embargo, la Ley española no tiene en cuenta esas posibles contingencias ni averigua cuál va a ser el salario posterior, ni acepta revisión alguna, sino que con criterio de justicia insuperable, digno de alabanza, atendiendo al conjunto del valora hombre, establece en forma terminante que el amputado de muslo es un incapaz total y el tuerto un incapaz parcial. Es decir, podemos decir que en estos casos concede una indemnización no por incapacidad, sino por mutilación.

No obstante, existe la gran laguna. En ella quedan sin amparo legal esos casos numerosísimos, fronterizos, limítrofes, situados al borde de la incapacidad sin llegar a ella, y esos otros, también tantas veces repetidos, de las -pequeñas mutilaciones, únicas o no, de taras o defectos anatómicos o funcionales, que podrán no afectar de modo perceptible la aptitud del obrero, valorada profesionalmente, pero constituyen una disminución de su todo, para la que no existe reparación legal, y representan un constante motivo de rencor, porque, como dice el eminente magistrado DON LUIS DE LA TORRE ARREDANDO, el obrero no r-uede comprender distingos legales, y con lógica, difícil de rebatir en el terreno puramente humano, razona que antes de accidentarse tenía sus manos «completas» y que después de accidentarse le «falta» a una de ellas un trozo de dedo y no puede concebir que dicha pérdida sufrida trabajando para una empresa, no reciba de ésta o de la aseguradora respectiva la oportuna compensación.

Origen de malestar comprensible, de antipatía inevitable hacia el patrono, la Magistratura y los médicos, de perturbación entre los elementos trabajadores del taller o de la fábrica. Reconozcamos que es cruel y difícil aceptar sin protesta que se le diga a un semejante: «Ese sello con que el trabajo ha marcado tu carne, no merece compensación; ese trozo de tu cuerpo que has perdido no tiene valor alguno.»

Tengamos en cuenta que la asistencia médico-farmacéutica y el abono de tres cuartos de jornal no tienen carácter de indemnización, de donde se deduce, en buena justicia distributiva, que quien sufrió materialmente una merma orgánica trabajando para otro, sin que dicha merma origine una incapacidad permanente en el sentido pro-tesional, no recibe la contrapartida equivalente al perjuicio sufrido, y además, aunque dicho déficit material no dé lugar a una incapacidad profesional, constituye de jacto una tara que disminuye el valor del obrero, no sólo porque cualquier accidente posterior, si coincide en el mismo miembro elevará enormemente el déficit, sino a los efec-


tos mismos de colocación, si intentara trabajar con nuevo patrono, porque éste preferirá siempre un operario íntegro que uno averiado, sobre todo si las lesiones sufridas pueden producir recelos o motivos de discusión en las compañías aseguradoras.

Antes de la transcendental reforma que sustituyó el Tribunal Industrial por la Magistratura del Trabajo, que ha ennoblecido el ambiente y le ha dado una altura de tono en consonancia con el prestigio de los magistrados, ante la perspectiva de no lograr una indemnización se forzaban y retorcían los argumentos para lograr sentencias en las que, por ejemplo, se consideraba como incapacidad permanente la pérdida de una o dos falanges del meñique izquierdo, contra las que no cabía recurso porque, hábilmente, el Jurado hacía constar en el veredicto como hecho probado que dichas falanges eran indispensables para su profesión.

Sabido es. por otra parte, que el cuadro de valoraciones contenido en el artículo 25 del Reglamento, aunque ha sido utilizado en ocasiones por empresas y compañías aseguradoras, no con su carácter tal de valoración de incapacidad, sino con el de valoración de indemnización, no tiene aplicación práctica y ha sido motivo de numerosísirr as críticas. Pero como si no es moral falsear la verdad, como se hacía antaño, dando como incapacidad permanente lo que no lo es, tampoco es moral, desde un punto de vista humano, que una nutilación o detecto quede sin conpensación equitativa, el vacío que señalamos en la Ley es reconocido y sentido por todos y se ha pretendido llenarlo por medio de una nueva fórmula, bien conocida por los Magistrados del Trabajo y por los Inspectores Médicos de la Caja Nacional.

Nos referimos a los llamados «juicios convenidos». El sistema es el siguiente: un obrero afecto de una tara, mutilación o defecto de los que hemos señalado llega a una transación económica con el patrono o la entidad aseguradora. Se presenta ante la Magistratura una demanda por incapacidad permanente, y el juicio se celebra sin pruebas por parte del actor, y muchas veces con allanamiento de éste a las de

' oposición formuladas por la parte demandada, que consigue una sentencia absolutoria que, consentida y firme por los litigantes, crea una situación inatacable de cosa juzgada, tras la cual el patrono o la entidad entregan al accidentado la cantidad acordada.

Para el médico de la Caja Nacional, estos casos no ofrecen dificultad diagnóstica. Es facilísimo conocer que se trata de juicio convenido o combinado, o «cock-tail», como se le llama en el «argot» del medio, porque recaen sobre lesiones no constitutivas de incapacidad, en su inmensa mayoría, yxporque el sujeto, que se presenta a reconocimiento por mandato del Magistrado correspondiente y, por lo tanto, tiene presentada una reclamación por incapacidad, en el minucioso in-

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terrogatorio previo a que es sometido se apresura a declarar que está ya bien del todo,, o que ya hace semanas o.meses (y es cierto, en general) que se ha reintegrado a su habitual trabajo sin dificultad de ningún género.

Tampoco ofrece dudas la conducta a seguir, porque si del examen médico a fondo que se practica (con derecho a reclamar cuanto de interesante puedan proporcionar al laboratorio o los Rayos X), se deduce que no existe incapacidad permanente, puede, con la más estricta conciencia, redactarse el informe para el señor Magistrado en este sentido. En principio, pues, nada parece oponerse a un procedimiento que pretende corregir una falta de la Ley.

Sin embargo, ofrece peligros y defectos. Peligro grave es que para ios clásicos parásitos que pretenden vivir del accidentado del trabajo, ofrece más aliciente y resulta más sustancioso el «juicio convenido», y para ellos todo es materia a propósito para la transacción y no les cuesta gran trabajo convencer al obrero, que en la mayoría de los casos se deja alucinar y prefiere la percepción de unos miles de pesetas a una futura renta. De aquí el intento de presentar como inocentes «juicios convenidos» incapacidades indiscutibles. Claro está que, hasta ahora, la labor vigilante de la Magistratura y el preceptivo examen médico de la Caja Nacional han frustrado la maniobra (alguno de nosotros podría citar casos de incapacidad total y hasta de incapacidad absoluta en los que, con el obrero bien aleccionado, se pretendió burlar la Ley). Pero todo ello demuestra la necesidad de poner fin a una situación origen de inquietud y descontento para todos los que ínter-vienen en esta materia por medio de una solución legal definitiva, que tranquilizaría y satisfaría especialmente a los Magistrados y a los médicos.

¿Cuál podría ser esta solución? Nosotros propugnamos, de acuerdo con la ilustre personalidad de la Magistratura del Trabajo, ya citada, una solución a la vez sencilla y justa. Bastaría con que en los casos en que una mutilación o una tara orgánica no constituyeran «per se» una incapacidad permanente profesional, se homologase su . valoración individualizada por medio de un baremo en relación con el factor-hombre medio, con intervención del Servicio Médico de la Caja Nacional y a través de la Magistratura. Como quiera que esta valoración no sería profesional, sino en función del tipo de hombre medio, considerado en 100, cada mutilación o tara no indemnízable en forma de renta representarían un tanto por ciento de su valor medio, cuya base liquidable la podría constituir bien una cifra tope (por ejemplo la de 18.000 pesetas, que las recientes disposiciones señalan como límite en la actualidad), o bien una suma de una o dos anualidades del salario regulador, y el coeficiente sería sobre dicha base el especificado en el baremo correspondiente.

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A les técnicos correspondería especificar y matizar los detalles para la puesta en práctica de esta solución si fuese aceptada. Y aunque ello no tenga relación directa con el aspecto médico, queremos manifestar nuestro criterio sobre la forma de indemnización.

Por una serie de razones que no importa mencionar ahora, creemos superior la forma indemnización-renta a la indemnización-capital. Pero existe una excepción: la de los aprendices, porque al calcularse la renta en función del salario, se produce un resultado poco humano, ya que el sueldo más que modesto de los que inician su vida de trabajo les depara, en caso de infortunio, una renta que, exigua en el momento de la concesión, se convierte en irrisoria cuando pasa el tiempo y el muchacho se convierte en hombre.

Estadísticas.

De todos es conocida la extraordinaria frecuencia con que se producen accidentes del trabajo. Sin entrar en un estudio completo de esta cuestión en los diferentes países, nos limitaremos exclusivamente a unas consideraciones generales sobre el número de trabajadores que se accidentan en España. Retrocediendo para este estudio sólo hasta el año 1940, vemos que en dicho año se accidentaron 301.995 trabajadores, cifra que paulatinamente va subiendo en los años sucesivos, hasta llegar en el año 1946 a 424.487, y que en los años 1947 y 1948 sigue este aumento alcanzando el número de 450.000 accidentes, aproximadamente.

Si tenemos en cuenta que la jornada de trabajo es, por regla general, de ocho horas, veremos cómo en cada jornada de trabajo se accidentan 1.500 productores, que en cada hora de actividad laboral caen víctimas de accidentes 187 hombres y, por último, en cada minuto se lesionan tres obreros como consecuencia de su trabajo.

1.500 accidentes

G R Á F I C O I

187 accidentes accidentes

Una jornada de trabajo Una hora Un minuto


De estas cifras totales del número de accidentes, la mayor parte curan completamente de sus lesiones con la adecuada asistencia y lo hacen además en breve plazo. Según nuestros datos, el 66 por 100 de los accidentes de trabajo curan sus lesiones en un plazo inferior a quince días; el 22 por 100 lo hace en un plazo comprendido entre quince y treinta. Un 7 por 100 cura en el plazo comprendido entre uno y tres meses. El 4 por 100 requiere asistencia desde tres meses a un año, tiempo máximo que fija nuestra Legislación para ello, y el 1 por 100 que falta en este cálculo aproximado, corresponde a aquellos que quedan con incapacidades permanentes o mueren por consecuencia de las lesiones sufridas con ocasión del trabajo.

GR A FICO 11

66&

22%

7% 4%

" íi'i'l'-U CZZ3

(Gráfico comparativo de la duración de la asistencia y de las consecuencias de los accidentes del trabajo.)

A primera vista parece halagador y optimista el tanto por ciento de aquellos trabajadores que quedan con incapacidades permanentes o mueren como consecuencia del trabajo; pero dada la cuantía de accidentes que antes hemos mencionado, y a la vista del siguiente cuadro estadístico, que corresponde al número de accidentes por incapacidades permanentes o muerte que han sido resueltos por la Caja Nacional del Seguro en los años comprendidos entre 1940 y 1950, ambos inclusive, podemos ver que en este tiempo han quedado inútiles, coi. inca-


pacidad en distinto grado, 22.707 trabajadores, y que 17.624 han muerto por consecuencia de sus lesiones .

GRÁFICO III

CUADRO ESTADÍSTICO DE LOS E X P E D I E N T E S RESUELTOS

DURANTE LOS AÑOS,QUE SE CITAN

Años

1940 1941

1942 1043 1944

1945 1946

1947 1948 1049

1950

Totales

Patcial

636

965 1.102 1.076

1.201 1.465 1.495

1.510 1.555

1.458 1.419

13.882

Total

377 520

533

569 655

698

649 736

779 755 697

6.968

Absoluta

45 86

108 142 140

177 149 203 201

236 256

1.743

G. Invalidez

4 4 5 8

20 9

19 11

15 19

114

Muerte

1.070 1.616 1.434 1.553 1.720 1.843 1.519 1.660 1.530 1.612

1.667

17.624

Totales

2.128 3.191 3.181 3.345 3.742 4.203 3.821 4.128 4.076 4.076 4.0S8

39.931

Si importante es la cifra de trabajadores que quedan incapacitados en mayor o menor grado para su trabajo, no es menor la importancia económica que ello lleva como consecuencia inmediata. Por un lado, las pensiones con que nuestra Legislación repara e indemniza las incapacidades para el trabajo representan un cuantioso gasto, de lo que da idea el gráfico que a continuación insertamos, y que reproduce simultáneamente el incremento del número de pensiones y la cuantía de las prestaciones que por este concepto se satisfacen. Por otro lado, hay que pensar que a estas cifras de pensiones hay que añadir la pérdida de mano de obra. Aquellos que su incapacidad les permita seguir en su oficio o que tienen que cambiarlo significan un rendimiento me-ror en su profesión, y aquellos otros que no pueden ser adaptados a un nuevo trabajo son inválidos permanentes que ninguna labor rinden a nues';ra economía nacional.


G R Á F I C O IV

Incapacidad permanente parcial.

La define el Reglamento (artículo 3." de nuestra Ley de Accidentes) como «aquella que al ser dado de alta el obrero deje a éste con una inutilidad que disminuya la capacidad para el trabajo a que se dedicaba al ocurrir el accidente.

En todo caso, tendrán tal consideración las siguientes: a) La pérdida funcional de un pie o de los elementos indispen

sables para la sustentación y progresión. b) La pérdida de la visión completa de un ojo, si subsiste la del

.otro.

VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES EN LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO '21

c) La pérdida de dedos o falanges indispensables para el trabajo a que se dedicaba el obrero,

d) Las hernias, según el artículo 17. e) Las lesiones que se consideren capaces de producir la misma

incapacidad para el trabajo habitual». Vemos, pues, que hay dos clases de incapacidades parciales, unas

explícitamente definidas, que son las que corresponden a los apartados a), b), c) y d), y otras que son las que se consideran capaces de producir la misma incapacidad, o las que disminuyen el rendimiento del obrero, pero permitiéndole, a pesar de ello, ejercer su mismo oficio.

Las incapacidades definidas no deben teóricamente plantear ningún problema para los médicos desde el punto de vista de su calificación. Sin embargo, no es infrecuente ver incurrir en errores, porque a pesar de su aparente sencillez, y quizá por eso mismo, determinados casos llevan consigo problemas de interpretación científica. A este efecto vamos a hacer unas breves consideraciones a los apartados b), c) y d).

Apartado b).—Lo primero que debemos de manifestar es que la interpretación de este apartado no debe hacerse de una manera rígida e inmutable. Nosotros consideramos que existe pérdida de visión de un ojo cuando éste tiene una disminución de agudeza de 9/10, pues fácilmente se comprende que la utilidad de un ojo que sólo distingue luces y bultos es prácticamente nula. La agudeza visual, que siempre debe determinarse exactamente -en ambos ojos y con arreglo a una escala óptica, debe ser tenida en cuenta, siempre que ello sea posible, con la adecuada corrección óptica, ya que ello es un método sencillo y corriente de reparación de un defecto al alcance de todas las profesiones y, por tanto, es equivocado el valorar la agudeza visual desde el punto •de vista del trabajo sin este requisito de la corrección.

La pérdida de visión de un ojo, siendo normal la del otro, a pesar de su clara definición como Incapacidad Permanente Parcial, puede en ocasiones ser causa de Incapacidad Total para la profesión. Tal sucede en los conductores de vehículos que alcancen velocidades importantes (ferrocarriles, transportes por carretera, etc.). No estirrarros necesario determinar, dadas las características de este Congreso, las razones y fundamentos de estas valoraciones, que haremos no como lesiones definidas, sino al amparo de la definición genérica de la Incapacidad Permanente y Total.

Apartado c).—La pérdida de los dedos o falanges indispensables para el trabajo a pie se dedicaba el o^-ero. La pérdida de dedos o falanges crea con relativa frecuencia uencados problemas de interpretación, ya que la maravilla orgánica de la mano humana puede quedar disminuida en su capacidad por trastornos que se localizan en cualquiera de les numerosos segmentos móviles que tiene, pero de todos es sabido que


el obstáculo que se tenga en los primeros tiempos de cualquier limitación funcional o mutilación en los dedos, desaparece cuando, en el completo mecanismo de los movimientos y su coordinación, el organismo se habitúa a ello, bien por adaptación, o bien por suplencia. Más adelante, al valorar las incapacidades derivadas de las lesiones del miembro superior, daremos algunas normas para la determinación de las funciones más importantes de la mano desde el punto de vista laboral.

Nuestro Reglamento, en su artículo 25, y reconociendo la extraordinaria importancia que tienen las mutilaciones y defectos funcionales de los dedos de las manos, especifica un cuadro de valoraciones en tanto por ciento que debe ser tenido en cuenta, tanto cuando subsistan por sí sólo, como cuando acompañen otras lesiones que causen incapacidad (1).

Este cuadro ha sido en ocasiones mal interpretado, sin tener en cuenta que el mismo no tiene carácter profesional y que en él se atribuye a cada dedo de la mano un porcentaje en forma de tanto por ciento, cualquiera que sea la profesión del accidentado.

Apartado d).—Este capítulo de las hernias ha constituido durante muchos años uno de los temas más apasionantes en la Medicina del Trabajo, y hoy prácticamente desaparecido, puede servirnos perfectamente como un ejemplo de lo que puede la tenacidad y la constancia para deshacer errores muy arraigados y extendidos entre la clase obrera, algunos médicos y quienes por sus cargos, con distintas deno-

(1) Cuadro de valoraciones: 1.» Pérdida de la segunda falange del pulgar derecho, 25 por 100, Pérdida de

la segunda falange del pulgar izquierdo, 12 por 100. 2.o Pérdida total del índice derecho. 25 por 100. Pérdida total del índice iz

quierdo, 18 por 100. 3.o Pérdida de cualquiera de los otros dedos, 15 por 100. 4.o Pérdida de una falange cualquiera de los demás dedos de la mano, excep

to el pulgar, 9 por 100. 5." Anquilosis de la muñeca derecha, 45 por 100. Anquilosis de la muñeca

izquierda, 30 por 100. Cuando ocurran tan sólo lesiones de las mencionadas en el cuadro de valora

ciones, serán • conceptuadas como causantes de incapacidad parcial permanente para la profesión si sumasen 50 ó más por 100 las valoraciones correspondientes.

A los efectos de este artículo, y cuando se trate de mujeres, cualquiera que sea su edad, y de obreros mayores de sesenta años, bastará que la suma de las valoraciones llegue al 40 por 100 para que la incapacidad pase a la categoría superior inmediata o se califique de incapacidad parcial permanente para la profesión.


minaciones en el fluir del tiempo (jueces, tribunales industriales, Magistratura del Trabajo) han sido los encargados de resolver ios litigios que en materia laboral se presentaban.

En tres épocas podemos dividir este estudio retrospectivo de la hernia como accidente del trabajo.

Abarca la primer época hasta el año 1933. Legislación que repara el accidente concediendo indemnización en una sola vez. (Tribunales Industriales.) Todas las hernias que los obreros padecían se atribuían a un esfuerzo y, había que indemnizarlas, pues los litigios ante dichos Tribunales se perdían indefectiblemente. Había obreros que cobraron dos y tres veces la misma hernia. Ello era consecuencia de una falta de preparación de los médicos que intervenían en el diagnóstico de esta afección, de la ausencia completa de reconocimientos previos, desde el punto de vista de la predisposición hemiaria y de algunos factores más que no son del caso, pero todo ello servía para establecer el criterio popular que la hernia era casi siempre consecuencia de un esfuerzo.

Comienza la segunda época en el año 1933. Nueva Legislación de Accidentes, la actual, que modifica el régimen de indemnización de las incapacidades en forma de renta, creándose la Caja Nacional de Seguro de Accidentes del Trabajo, como organismo al cual entre sus variadas funciones corresponde el pago de todas las pensiones por incapacidad permanente, lo que permite tener un registro y control de los obreros accidentados e incapacitados.

El DR. OLLER, primer Jefe Médico de la Caja Nacional de Accidentes y uno de los creadores de la verdadera Medicina científica del irabajo en España, continúa y amplía los estudios e investigaciones que sobre la predisposición hemiaria y la hernia como accidente se habían hecho en nuestro país. Su escuela y sus colaboradores, en publicaciones y Asambleas, tocamos este tema. De la frecuencia de la hernia en aquella época da idea el que en dieciséis meses, desde primero de abril de 1933 a agosto de 1934, ingresaron en la Clínica del Trabajo 780 obreros, de los cuales 176 tenían hernias atribuidas al esfuerzo.

Que la hernia no era accidente del trabajo, es decir, que esta afección era excepcional en obreros no predispuestos, como consecuencia de un traumatismo o un esfuerzo, ya lo sabíamos los médicos, pero era indudable que los obreros padecían esta afección con extraordinaria frecuencia, y que en la mayor parte de los casos la atribuían al trabajo y les ocasionaba molestias y dificultades para su labor, por lo que, a fin de compaginar el criterio científico de negar la frecuencia de la hernia accidente con el criterio social de no dejar desatendidos a obreros que en gran número de casos creían de buena fe que su hernia era consecuencia del trabajo, se creó en la Caja Nacional el

24 JT. M.a SÁNCHEZ-BORDONA Y L. GAECÍA TORNEL CARROS

llamado Fondo de Prestaciones Complementarias, uno de cuyos fines era el atender y operar todos los casos de hernia justificativos de este tratamiento, una vez estudiado el caso y establecida la relación de no dependencia entre la hernia y el accidente..

En aquella época, el obrero a quien se le hacía saber este criterio,, y a quien se le ofrecía la intervención con cargo al mencionado Fondo de Prestaciones Complementarias, firmaba su conformidad con el repetido criterio y aceptaba la intervención quirúrgica, que en la casi totalidad de los casos curaba de manera definitiva su hernia.

La conducta de la Caja Nacional fué seguida por casi todas las entidades aseguradoras, y podemos caracterizar esta segunda época de las hernias como aquella en que esta afección se estudiaba con criterio científico, permitiendo rechazar casi siempre por la simple exploración clínica, y siempre por los datos recogidos en el acto operatorio, la relación de dependencia entre la hernia y el trabajo como productor de esfuerzo único, sin que por ello quedaran desatendidos y amparados los obreros que padecían esta enfermedad.

La tercera época comienza con la resolución de la Dirección General de Previsión en la que se establece que el Seguro de Enfermedad prestará asistencia con el Servicio de Cirugía General a aquellos asegurados que padezcan hernia siempre y cuando no esté sometida la calificación de su hernia a la decisión de la jurisdicción laboral para determinar su relación de dependencia con un accidente del trabajo.. En este supuesto, el Seguro de Enfermedad debe atender también cualquier indicación urgente que la hernia precise. Con ello desaparece para los médicos de accidentes del trabajo la responsabilidad moral que aconsejaba el operar a estos obreros, aun cuando de los antecedentes y de la exploración clínica realizada resultara que su hernia no era ni traumática ni de esfuerzo. Todavía se presenta alguna reclamación de hernia por accidente, pero en número extraordinariamente inferior a lo que ocurría en la época anterior y sin dificultad de ninguna clase, los obreros, una vez explicado por los médicos, que previamente los han estudiado y reconocido, que aquella afección no es un accidente, dan su conformidad a este criterio y acuden al Seguro de Enfermedad para la curación de su proceso. Podemos, pues, decir, que hoy la hernia accidente ha dejado de ser problema.

Incapacidad permanente total.

La define el Reglamento (artículo 14 de nuestra Ley de Accidentes) de la siguiente forma: «Se considerarán como incapacidades permanentes y totales para la profesión habitual todas las lesiones que, después de curadas, dejen una inutilidad absoluta para todos los tra-


bajos de la misma profesión, arte u oficio a que se dedicaba el obrero al sufrir el accidente, aunque el obrero accidentado pueda dedicarse a otra profesión u oficio.»

Especialmente en relación al párrafo anterior, se consideran como incapacidades permanentes y totales para la profesión habitual las siguientes:

a) La pérdida de las partes esenciales de la extremidad superior derecha, considerándose como tales la mano, los dedos de la mano en su totalidad, aunque subsista el pulgar, o en igual caso, la pérdida, de todas las segundas y terceras falanges.

b) La pérdida de la extremidad superior, en su totalidad o en sus partes esenciales, conceptuándose como tales la mano y los dedos en su totalidad.

c) La pérdida completa del pulgar de la mano que se utilice para e) trabajo en cada caso particular.

d) La pérdida de una de las extremidades inferiores en su totalidad, considerándose incluida en este caso la amputación por encima de la rodilla.

el La pérdida de un ojo, si queda reducida la visión del otro en menos de un 50 por 100.

f) La sordera absoluta, entendiéndose como tal la de los dos oídos.

g) Todas las similares que produzcan la misma incapacidad. Nunca hemos creído necesario para calificar el caso como incapa

cidad permanente y total que exista una inutilidad absoluta para todos los trabajos de la misma profesión, arte u oficio a que se dedicaba el obrero. Hemos considerado suficiente que esta inutilidad alcance a las faenas más importantes y de mayor duración. Según nuestra experiencia, esta incapacidad permanente total es más fácil de definir que la parcial, ya que son más claras y terminantes las condiciones exigidas en la definición de la misma, y lo mismo sucede con aquellas que de manera explícita se definen como tales. Únicamente dedicaremos alguna atención a alguno de sus apartados.

Apartado c).—La pérdida completa del pulgar. La pérdida de este dedo, de tanta importancia en las presas de la mano, significa un déficit de niás de un 50 por 100 en la presa de puño, el 100 por 100 en la dígito-pulgar y otro 50 por 100. en la dígito-palmar, por lo que, evidentemente, el trastorno de la mano afectada es marcadísimo, y de aquí que tengamos que tener en cuenta al valorar su pérdida, de un lado, las características del trabajo, y de otro las propias del obrero, que no se mencionan en el Reglamento. Se refieren estas últimas a los casos de obreros zurdos en los que, como es lógico, el dedo pulgar izquierdo debe valorarse como si fuera el del lado derecho en un obre-


ro normal. Respecto a la profesión, hay algunos oficios en los que es más importante la mano izquierda. Tal sucede en la industria de carpintería mecánica, en las máquinas Tupí, en las que esta mano trabaja adelantada, sirviendo de sujeción y guía a la madera. En el trabajo de torno mecánico, en el que actúa la mano izquierda sobre la pieza que se ha de tornear, mientras la derecha solamente maneja el volante de la máquina; y también se dan circunstancias parecidas en la serrería mecánica, industria en la que son frecuentísimas las pérdidas parciales o totales del pulgar izquierdo, y que hemos venido calificando como incapacidad total por las razones anterioremnte expuestas.

Consideramos de interés señalar sobre estas pérdidas de pulgar Izquierdo en los obreros de serrerías mecánicas, el hecho de que a pesar de esta suposición, que creíamos tan lógica, en las explotaciones forestales y serrerías de Cuenca, en donde se han dado con relativa frecuencia este tipo de accidentes, los obreros amputados del dedo pulgar de la mano izquierda siguen actuando en la sierra de cinta, y, al parecer, con un rendimiento sensiblemente normal, poniendo en evidencia cómo muchas veces el criterio médico y el legal, en la práctica resultan equivocados. Se llega a decir entre estos obreros que casi es más cómodo trabajar sin el dedo pulgar, pues rindiendo lo mismo en el trabajo, evita el riesgo de que el dedo sea arrollado por la cinta de la sierra.

Apartado d).—La pérdida de una de las extremidades inferiores en su totalidad, considerándose incluida en este caso la amputación por encima de la articulación de la rodilla. Este apartado ha planteado con frecuencia dos problemas: Uno de ellos el de creer que toda amputación producida por debajo de esta articulación no tiene categoría de incapacidad permanente total, sino de parcial. Esto es un error a nuestro juicio, ya que, si bien es cierto que la amputación por debajo de la rodilla, si el muñón tiene buenas condiciones ortopédicas, las prótesis que boy se construyen dan un magnífico rendimiento, en la mayor parte de los casos, hay excepciones, entre las que merece destacarse la de aquellos trabajos que requieren una integridad perfecta en las extremidades inferiores, entre los que figuran las labores de la construcción_ en aquellas especialidades que trabajan encaramados en escaleras o andamios a donde evidentemente que se puede subir con una pierna artificial, pero en donde no cabe ninguna duda que se corre un riesgo muy superior al de un obrero normal, por la menor seguridad que las prótesis artificiales dan. Lo mismo sucede entre los obreros ferroviarios que tienen que transitar con relativa frecuencia entre vías y subir y bajar en marcha al material ferroviario. Pueden evidentemente hacerlo, pero el riesgo de accidente es extraordinario.


El otro problema que ha planteado este apartado son los casos de desarticulación de la rodilla, que, aunque raros, no son infrecuentes. A nuestro juicio, la desarticulación de rodilla da un muñón muy deficiente en cuanto a sus condiciones protésicas, incluso peor que el de un amputado de tercio medio o inferior de muslo, y, por tanto, esta desarticulación debe equipararse a la amputación por encima, desde el punto de vista de su incapacidad para el trabajo.

Incapacidad permanente absoluta.

La define el Reglamento (artículo 15 de nuestra Ley de Accidentes) de la siguiente forma: «Se considerarán como incapacidades permanentes y absolutas para todo trabajo aquellas que inhabiliten por completo al obrero para toda profesión u oficio, especialmente las siguientes:

a) La pérdida total, o en sus partes esenciales, de las dos extremidades superiores e inferiores, de una extremidad superior y otra inferior, o de la extremidad superior derecha en su totalidad, conceptuándose como partes esenciales la mano y el pie;

b) La pérdida de movimiento, análoga a la mutilación de las ex tremidades, en las mismas condiciones indicadas en el apartado anterior ;

c) La pérdida de los dos ojos, entendida cerno anulación del órgano o pérdida total de la fuerza visual;

d) La pérdida de un ojo, si queda reducida en más del 50 por 100 la fuerza visual del otro;

e) Lesiones orgánicas y funcionales del cerebro y estados mentales crónicos (psicosis crónicas, estados maniáticos y análogos), causados por el accidente, reputados como incurables y que, por sus condiciones, impidan al obrero dedicarse en absoluto a cualquier clase de trabajo;

/) Lesiones orgánicas o funcionales del corazón y de los aparatos respiratorio y circulatorio, ocasionadas por acción mecánica del accidente, que se reputan incurables y que, por su gravedad, impidan al obrero dedicarse en absoluto a cualquier clase de trabajo;

g) Lesiones orgánicas o funcionales de los aparatos digestivo y urinario, ocasionadas por acción mecánica del accidente, que se reputan incurables y que, por su gravedad, impidan al obrero dedicarse en absoluto a cualquier clase de trabajo; tales, como en sus casos respectivos; ano contranatural; fístulas muy anchas estercoráceas, vésico-rectales o hipogástricas; emasculación total;

h) Todas las similares que produzcan la misma incapacidad.»


Esta incapacidad, como ya hemos indicado anteriormente, no es profesional, ya que el oficio no es factor que debe ser tenido en cuenta para definirla, como sucede con las dos anteriores. La gravedad e importancia de las lesiones que ocasionan este estado de inutilidad para el trabajo, así como de las que en los apartados de este artículo se definen como incapacidades permanentes absolutas, hace que los problemas que su calificación plantea sean escasísimos. Únicamente es interesante que la incapacidad absoluta puede definirse también aunque las lesiones por sí no sean graves, pero estén en un período tal de su evolución que por necesitar determinada asistencia médica impidan el trabajo de manera absoluta. Tal sucede cuando el accidentado se ve obligado a. guardar cama o reposo de manera constante por su lesión, o ésta le obliga a permanecer internado en un centro de asistencia médica para seguir un tratamiento especializado. En ambos supuestos, las lesiones quizá no le incapaciten para el trabajo, pero como las necesidades terapéuticas de las mismas se lo impiden y estas necesidades se derivan del accidente, debe definirse la mencionada incapacidad, sin perjuicio de que, cuando se modifiquen las circunstancias, pueda ser sometida a revisión.

Gran inválido.

La incapacidad permanente y absoluta puede en ocasiones ser su-plementada, cuando por las características de las lesiones el incapacitado necesite la asistencia constante de otra persona; es decir, cuando estén en presencia de lo que se conoce como «gran invalidez». Tendrán derecho a ser conceptuados como grandes inválidos únicamente aquellos que no puedan realizar por sí mismos los actos indispensables de la vida (comer, vestirse, etc.) (artículo 35 del Reglamento). Prácticamente sólo se dan estas desgraciadas circunstancias en los amputados dobles de las extremidades superiores y en las lesiones medulares, con paraplejía e incontinencia de heces y orina, así como en los casos en que existen escara-sacras, u otras complicaciones del cortejo de estos lesionados medulares; casos en los que la renta supletoria resultaba totalmente insuficiente para compensar las necesidades de los mismos, lo que motivó la Orden de octubre de 1945 en la que se dejaba optar al lesionado entre la pensión supletoria o su internamiento en un establecimiento sanitario, donde recibe la adecuada asistencia.

No constituye, en cambio, gran invalidez, la amputación de ambas extremidades inferiores, ni la ceguera total, casos que han motivado en varias ocasiones reclamaciones en este sentido.


Valoración de las incapacidades derivadas del miembro superior.

Las incapacidades originadas por lesiones del miembro superior •constituyen el capítulo más importante en este aspecto de la Medicina del Trabajo, no sólo por lo que la mano y el resto del miembro suponen para toda actividad normal humana, sino porque las estadísticas de todos los países demuestran que son los miembros superiores los que sufren mayor número de accidentes y acusan más proporción de incapacidades consecutivas en relación con el resto del cuerpo.

Por lo que significa no sólo en la vida de trabajo, sino en la vida .social, ese instrumento maravilloso que se llama mano, que ningún •artífice mecánico o quirúrgico ha conseguido suplir con íntegra eficacia ni en su totalidad ni en algunas de sus partes, el examen de toda supuesta incapacidad en ella exige la más delicada atención.

Dos principios generales han de tenerse en cuenta al examinar secuelas que recaigan en el miembro superior.

1.° Desde el punto de vista médico, tiene más importancia la fisiología del miembro que su anatomía; la función es lo que interesa sobre todo lo demás. El examen ha de ser esencialmente funcional. Un dedo rígido en extensión sobre ser prácticamente inútil causará en la mayoría de ocasiones más molestias y mayor grado de incapacidad relativa que un dedo amputado. Una anquilosis de codo en hiperextensión provocará, casi siempre, una incapacidad total.

2.a El examen funcional y anatómico nunca debe ser parcial, sino total. Es decir, ha de considerarse el miembro como un todo.

La mano posee cualidades insustituibles. Pero para que esas posibilidades puedan entrar en pleno juego, necesita de la integridad osteo-articular de los huesos del antebrazo y del brazo para proyectarse y situarse en lugar apropiado, de la integridad muscular que 1;, proporcionará la fuerza necesaria y de la integridad nerviosa, sin la cual osta última estará disminuida o anulada.

Los movimientos del brazo y del antebrazo y, por tanto, los de las articulaciones del hombro, codo y muñeca, influyen poderosamente en la eficacia de la mano, y cualquier alteración de las condiciones de movilidad que no pueda ser compensada mediante la hiperfunción de las articulaciones vecinas, o una disminución de la potencia muscular de los grupos que actúan sobre los huesos del brazo o antebrazo, pueden influir en la capacidad de trabajo.

El examen completo del miembro es inexcusable, lo mismo si ha de verificarse de arriba a abajo porque la lesión recayó en el hombro, que en sentido contrario si la lesión primitiva se produjo en la mano.

Aunque en alguna ocasión parezca que averiguar si existen alteraciones en el antebrazo o brazo en un sujeto que perdió el dedo meñique

30 J. M.a SÁNCHEZ-BORDONA Y h. GARCÍA TORNEL CARROS

tiene la misma importancia que averiguar si sufrió escarlatina en su infancia el hermano del que vamos a operar de hernia, todos sabemos ias secuelas que un traumatismo incluso mínimo puede provocar en ese capítulo oscuro de la patología simpática sobre el que GÓMEZ DURAN ha escrito páginas tan interesantes.

Por otra parte, sí algunos obreros dados a la exageración, abultan los hechos y acumulan síntomas imaginarios, otros bien por déficit educativo que les hace expresar mal o confusamente o porque están impresionados por una mutilación o defecto no hacen mención de hechos que pueden tener trascendencia clínica. Podrá ocurrir una o muchas veces que hayamos empleado más tiempo del necesario sin obtener dato positivo. Pero nunca podrá decirse que ese tiempo haya sido malgastado.

Recordatorio de la función prensora de la mano.

El enorme valor de la mano como elemento activo, tanto en los actos ordinarios de la vida como en los del trabajo, se debe a la función prensora.

La consecución de concretar las diversas actitudes de la mano al verificar esta función no ha sido tarea fácil. Sin embargo, a pesar de algunas objeciones, la conocida clasificación de REMY se ha generalizado y se acepta, o por lo menos se cita, en todas las obras especializadas, sin que haya aparecido ningún intento de esquematizacíón que haya mejorado el cuadro de dicho autor.

Tres son, como es sabido, las modalidades o tipos de presa establecidos por REMY.

1." Empuñamiento, presa de puño o mano entera. 2° Presa dígito-pulgar o pinza digital. 3.° Presa dígito-palmar o empalmamiento. Recordemos, como he

cho curioso, que la palabra empalmar es la utilizada en España por la gente del bronce para designar la forma de utilizar determinadas armas blancas, forma que coincide con la designada por REMY para esta actitud.

OLLER transcribe estos tres tipos de presa en la siguiente forma: «Presa de puño.—Para coger o sujetar objetos cilindricos, como el

mango de un martillo, la presa se hace con toda la mano y el esfuerzo es relativo y proporcional a las dimensiones del objeto agarrado; los dedos se agrupan alrededor a modo de brazalete, mientras el pulgar cierra la presa oponiéndose al índice y al medio principalmente y apretando y comprimiendo el anillo. Por eso REMY llama a esta función anillo dígito-pulgar.


Presa digital o dígito-pulgar.—-Para los utensilios ligeros y de poca dimensión, de forma cilindrica o prismática, la presa se hace con el pulgar y el índice, que actúan como una pinza. Si la pinza es mayor, se hace con el pulgar y dos o tres dedos.

Presa dígito-palmar.—-Para ciertas herramientas del oficio como el destornillador, la lezna, la prehensión se hace por otro mecanismo; el extremo de la herramienta se adapta a la cavidad de la mano, entre las eminencias tenar e hipotenar, las cuales se contraen y se adaptan •convenientemente mientras los dedos se adaptan en espiral alrededor del instrumento y sólo ayudados por el pulgar dirigen el trabajo.»

PUNZO considera estas tres modalidades fundamentales como tres grados de un solo acto fisiológico que puede variar desde la participación de toda la mano o de una sola parte de ella o desde la flexión máxima a la flexión mínima de los dedos. Siguiendo.un criterio funcional, PUNZO reúne diversos tipos de presa en tres aspectos funcionales con caracteres distintos. Dos de ellos, que llama «en anillo» y «en copa», corresponden respectivamente al primero y tercero de REMY, tienen de común que toda la mano contribuye a realizarlos (presión pulgar-dígi-to-metacarpiana); pero se diferencian por detalles característicos puesto que en la primera o «en anillo» es típica la posición de los dedos en sentido perpendicular al eje del instrumento emouñado y mientras ellos intentan lograr la máxima flexión, el pulgar tiende a la máxima oposición, y en la actitud «en copa» lo esencial es el aumento de profundidad del cavo palmar, conseguido por la contracción de la musculatura de las regiones tenar e hipotenar, y en cuanto a los dedos, -el pulgar está en addución y extensión y en oposición incompleta y los otros cuatro se disponen en líneas paralelas o espirales en semiñexión.

En el tercer tipo, o «pinza», el metacarpo no interviene en forma importante y se realiza a base del conjunto de los dedos (dígito-pulgar). Puede efectuarse la pinza entre el pulgar y un dedo o entre el pulgar y varios dedos.

Existen, naturalmente, subdivisiones en cada una de las actitudes con variantes diversas, de las que sólo citaremos las que refieren al tipo «en anillo» sin participación del pulgar con dos variedades: la de anillo digital completo, en la que la punta de los dedos contacta con la palma de la mano, y la de anillo incompleto, a la que PUNZO llama «prensión en gancho».

Finalmente, en ocasiones el pulgar y con más frecuencia el índice, apoyándose en el instrumento de trabajo, sirven de guía y dirección al mismo e imprimen seguridad y firmeza a su manejo.

Todos los movimientos y todas las actividades propias de la mano quedan prácticamente incluidas en las posturas descritas con algunas variantes secundarias, que en honor a la brevedad hemos omitido.

32 J. M.a SÁNCHEZ-BORDONA Y L. GARCÍA TORNEE CARROS"

Es obvia la necesidad de una integridad anatomofisiológica de los? diversos elementos que las realizan para que las presas o posturas descritas se efectúen sin un déficit de rendimiento que no dejará de acusarse si en la presa de puño, por ejemplo, existen limitaciones en los movimientos de las respectivas articulaciones, o disminución de la longitud de los dedos, o reducción de la distancia entre las epífisis distales del quinto y del segundo metacarpianos, o sí el pulgar no gozase de plena libertad de movimientos, en especial en los de abducíón y oposición o si, para alguna de las oosiciones, la articulación trapecio me-tacarpíana no poseyera amplia movilidad.

Asimismo, es indispensable para los actos laborales encomendados a la mano, la sensibilidad, tan desarrollada y fina, en especial, en eí pulpejo, que proporciona una serie de sensaciones táctiles y térmicas que orientan sobre detalles de gran interés en el trabajo y al propio-tiempo protejen contra riesgos y perjuicios que resultarían inevitables sin el aviso sensorial. Es útil recordar que la sensibilidad, desaparecida al principio en el tejido cicatrizal, se recupera con el tiempo en grados apreciables.

Así se desprende del interesante estudio de CIAMPOLINT y PROSPERE,. .sobre readaptacíón al trabajo de miembros inválidos en el que comprobaron cómo aparecían sensaciones táctiles en algunos muñones, de los trabajos de LERDA que demuestran que las cicatrices más bien tienden a evolucionar que a atrofiarse, y que sí no reaparecen glándulas y pelos" se restablece, en cambio, una sensibilidad que sí al principio es rudimentaria, alcanza más tarde grados aprovechables, y de los de RJCHET-

TE, que ha puesto de manifiesto la reaparición de sensibilidad térmica y táctil por regeneración nerviosa en zonas de cicatriz consecutivas a quemaduras.

Y sin que sea necesario, insistamos una vez más en la influencia que para la buena realización de la función de la mano, ejerce el resto del miembro y en especial sus articulaciones.

Mutilaciones.—No vamos a referirnos a las grandes mutilaciones perfectamente señaladas en el Reglamento, que siempre quedarán incluidas en los apartados correspondientes a incapacidades totales o absolutas.

Sin embargo, hemos de subrayar la diferencia establecida en nuestro Reglamento entre la extremidad superior derecha y la izquierda citadas en apartados distintos en el artículo 14.

Para la extremidad derecha señala como incapacidad total «la pérdida de las partes esenciales, considerándose como tales la mano, los dedos en su totalidad, aunque subsista el pulgar, o, en igual caso, la pérdida de todas las segundas y terceras falanges».


En cambio, para el lado izquierdo dice: «La pérdida de la extremidad superior izquierda, en su totalidad o en sus partes esenciales,, considerándose como tales la mano o los dedos en totalidad.»

Desde el punto de vista médico, no existe motivo para ese matiz que, por otra parte, en la práctica, no tendrá efectividad porque ¿cómo valoraremos el caso, sea la profesión que sea, del sujeto que ha perdido cuatro dedos de la mano izquierda, aunque subsista el pulgar o las dos falanges distales (y en esto corregimos la redacción del Reglamento que dice «las segundas y terceras», siendo así que la pérdida de la segunda supone la de la tercera) de esos mismos dedos? ¿Para qué profesión u oficio tan severa mutilación no supondrá más que una incapacidad parcial? Y aunque con un riguroso criterio técnico así resultara, ¿acaso el Magistrado que libremente puede tener en cuenta factores extramédicos, dejaría en olvido lo que supone un déficit de tal naturaleza, no ya en aquel todo arquitectónico de la unidad hombre, sino en la posibilidad de hallar nuevo empleo?» Creemos, pues, que rería oportuno refundir en un solo apartado lo que se refiere a ambos miembros superiores, unificando el criterio y haciendo desaparecer diferencias de no gran monta que pueden dar lugar a confusión.

Aprovechamos la coyuntura para poner de manifiesto un error de interpretación, que por interés o ñor no haber leído detenidamente el Reglamento, hemos visto cometer reoetidas veces. Nos referimos a los que suponen que los casos citados en los respectivos artículos son los Tínicos que constituyen aquella clase de incapacidad, cuando lo que se menciona son los ejemplos de lo que siempre motiva aquella incapacidad y olvidan o no han leído que el último apartado de los artículos 13. 14 y 15 dicen, en relación a cada una de las incapacidades, «todas las similares que produzcan la misma inutilidad».

Pero por si esto no fuera suficiente, la definición de las permanente parcial, total o absoluta, dice bien claro que se considerarán como tales «todas las lesiones que después de curadas dejen aquella inutilidad». Definición hábilmente abstracta, sabiamente ambigua, que supone ancho campo para que el perito médico valore libremente detalles funcionales o anatómicas y tenga en cuenta resultantes en relación con la presteza o la habilidad u otras condiciones y para que el Magistrado, con el elevado espíritu del cargo, raueda pesar y atender matices y perfiles que permitirán, al primero, sostener la existencia o no de una incapacidad mayor o menor, y al segundo, el conocerla o denegarla. Procedimiento que estimamos superior al baremo, del que después hemos de ocuparnos, que obliga a Magistrados y Médicos a moverse dentro del círculo de hierro de cifras y teoremas sin la elasticidad propia de cuanto por relacionarse con la vida, que es constante mutabilidad, es difícil someter a las ciencias exactas.


Los dedos.—Su importancia para todo acto, tanto de trabajo como de la vida ordinaria, así como la frecuencia con que sufren lesiones, dan a este apartado interés especial.

No nos referimos a las pequeñas lesiones (sean pérdidas funcionales o anatómicas) que no son motivo de incapacidad permanente.

Con anterioridad hemos expuesto nuestro criterio y hemos sostenido que para estos casos estimamos necesario un baremo que no trate de compensar incapacidades, sino disminución de la integridad física.

Para la valoración de dedos o falanges hemos de tener en cuenta dos factores: cantidad y calidad. Habrá dedo, el pulgar, por ejemplo, cuya pérdida pueda causar una incapacidad permanente total. Para otros será necesaria la pérdida de más de uno para que constituya una permanente parcial o total.

Por otra parte, al valorar con criterio médico un dedo no podemos hacerlo considerándolo aisladamente, sino como se hace constar en el Baremo oficial francés, teniendo en cuenta además de su valor real, su valor de relación, de sinergia o de destreza. Y en general es útil a estos efectos considerar en la pérdida de elementos de la mano tres segmentos anatómicos y fisiológicos distintos: el pulgar con su meta-carpiano, el índice y medio y el anular y meñique.

En la práctica se nos ofrecerán las pérdidas de dedos con múltiples varan tes : o de un solo dedo o de más de uno que no forzosamente han de ser contiguos, aunque en la mayoría de ocasiones así es, salvo en traumatismos especiales, como por ejemplo los causados por barreno, en los que la explosión obra en forma que pudiéramos llamar caprichosa. Se comprende que cuando la máquina o instrumento de trabajo pilla la mano, produzca lesiones con cierto orden y ampute o aplaste dedos contiguos por lo que no es frecuente ver lesionados: el índice y el anular o el índice y el meñique con integridad de los demás.

Dedo pulgar.—La valoración del dedo pulgar no ofrece lugar a dudas. Según nuestro Reglamento, la pérdida completa del pulgar de mano que se utiilza para el trabajo, equivale a una permanente total.

Diversos baremos, al fijar los tantos por ciento, señalan valor de un 5 por 100 menos a la pérdida de las dos falanges del pulgar que a la pérdida del pulgar con su metacarpiano, fundándose para ello en la capacidad de adaptación al movimiento de oposición del primer meta-carpiano. Ello es cierto, pero aparte de que la diferencia de indemnización es pequeña, no es adaptable el criterio al sistema español que al no establecer distingos, tantas veces discutibles, simplifica su aplicación.

Algunas observaciones hemos de formular, sin embargo, a los apar-lados del Reglamento relacionados con el pulgar.

Al hablar de su pérdida total no menciona «pulgar derecho» o «pul-

VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES EN LOS ACCIDENTES DEL TEABAJO 35

gar izquierdo», sino sencillamente del «pulgar de la mano que se utilice para el trabajo». Es decir, no alude al zocato porque ya queda tácitamente incluido en el concepto, en el que cuentan, además, aquellos casos poco frecuentes en los que un determinado oficio o la utilización de una herramienta o la puesta en marcha de una palanca o máquina exijan uso especial de la mano izquierda. Con acertado juicio no habla en forma expresa del «zurdismo» que no plantea problema, sí es cierto, y es fácil desenmascararlo por múltiples medios si es simulado, sobre todo en sujetos que, si no son ambidiestros, no han tenido tiempo de prepararse para efectuar con éxito las diversas pruebas.

Pero esta acertada no distinción entre mano derecha y mano izquierda que establece el Reglamento en el apartado c) del artículo 14 no la encontramos en el apartado 1.° del de Cuadro de Valoraciones contenido en el artículo 25, donde señala:

Pérdida de la segunda falange del pulgar derecho: 25 por 100. Pérdida de la segunda falange del pulgar izquierdo: 12 por 100. Ello, a nuestro juicio, constituye una evidente contradicción, y lo

lógico sería adoptar idéntico criterio para la pérdida parcial que para la pérdida total del «pulgar de la mano que se utilice para el trabajo en cada caso particular».

Aunque sea de soslayo, consignemos que la valoración atribuida en el citado cuadro a la pérdida de estas falanges, ni aun sumándolas, consigue el grado suficiente para constituir una incapacidad parcial, lo que si desde el punto de vista de la indemnización por incapacidad, rigurosamente aplicado, puede ser justo, constituye, cada pérdida por sí sola, motivo claro de indemnización por lesión, sin tener que recurrir a considerarla como «pérdida de dedos o falanges indispensables para el trabajo a que se dedicaba el obrero».

Podría parecer también que es excesivo el silencio sobre la pérdida total del pulgar de la mano que no se utiliza para el trabajo, ya que se cita y valora (esa es la idea) la pérdida de su segunda falange. Seguramente el legislador creyó que quedaba incluida en el apartado c) del artículo 14.

La pérdida del pulgar puede plantear algunos problemas jurídico-médicos cuya solución no nos compete totalmente, pero que ofrece indudable interés.

Hasta ahora hemos hablado de la pérdida de un pulgar; pero puede ocurrir, diríamos más exactamente que puede volver a ocurrir, que un sujeto sufra la pérdida de ambos pulgares, sea en el mismo accidente o en accidentes distintos.

En el primer caso, la doble mutilación no aumentará la incapacidad, ya que no es posible, sería absurdo, sobrepasar la incapacidad total.


Pero podemos no suponer sino encontrar el caso del sujeto que su-trió la pérdida total del pulgar derecho, se le concedió una incapacidad permanente total, cambió de profesión y en el ejercicio de ella ha perdido el pulgar subsistente y alega que es el de la mano que utiliza para el trabajo, ya que la mutilación anterior le obligó a ello. ¿Cuál es la solución? Cedemos la palabra a los juristas.

Otro problema que se nos ha planteado. La Cirugía plástica, que tan excelentes servicios presta, consigue con alarde de habilidad la reconstrucción de un pulgar artificial, de una prótesis a la que nosotros nos atrevemos a calificar de «prótesis viva». Este nuevo dedo ¿debe disminuir el grado de incapacidad? El dedo reconstruido, hasta ahora, sólo puede sustituir, en casos afortunados, con grandes limitaciones funcionales al dedo perdido, o anatómica y fisiológicamente anulado.

Entiéndase bien que nuestras palabras no envuelven el menor asomo de crítica para la labor admirable de esa cirugía reparadora que necesita una habilidad técnica, una minuciosidad en el trabajo, un ingenio, una paciencia y unos conocimientos sobre la materia, fuera de toda medida y encomio. El conseguir que una mano convertida en una masa informe recobre aunque sólo sea parte de su funcionamiento y permita al hombre realizar sus funciones ordinarias y aun trabajar, es practicar la cirugía en uno de sus más nobles aspectos, y debe llenar de legítima satisfacción al que la practica y consigue transformar un inválido en un ser útil.

Pero es muy distinto el problema de la readaptación o recuperación de inválidos del que ahora planteamos. El pulgar reconstruido, sea por falangización, por pulgarización o por reconstrucción con injerto óseo y cutáneo o por otro procedimiento, es muchas veces una verdadera maravilla. Pero no seamos orgullosos y reconozcamos que una maravilla humana siempre será inferior a la maravilla natural y divina.

La «prótesis viva» será útil sobre todo si el pulgar conserva el movimiento de oposición y si la piel utilizada para el injerto es de la mano y conserva sentido estereognósico; pero esto no es siempre posible, cuando menos en grado que, si supone un éxito indiscutible, como puede serlo la pinza de KRUKENBERG para suplir una mano amputada, no es suficiente para hacer disminuir o desaparecer en absoluto la incapacidad.

El Reglamento establece en forma terminante que la pérdida total del pulgar utilizado en el trabajo constituye una incapacidad total. No alude, no puede aludir a posibles intervenciones que restituyan la función. Al Magistrado corresponde tomar la decisión legal pertinente ante el amputado de pulgar con reconstrucción quirúrgica del mismo, es decir, sobre si ha dejado de ser un amputado.

VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES EN LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO , 37

En cuanto a la valoración que desde el punto de vista médico hayamos de establecer, habrá de ser muy cauta.

Aun a riesgo de hacernos pesados, queremos repetir que lograr que una. mano nula funcionalmente consiga, aunque sólo sea en grado mínimo, una forma activa de utilización para los actos ordinarios de la vida y más aún si se extiende a algunos actos laborales o reconstruir un pulgar que pueda contribuir a la función prensora, lo consideramos un triunfo quirúrgico. Como lo es también el conseguir que un amputado de miembro superior pueda, gracias a variedades técnicas, utilizar una mano artificial de las que, entre otros autores, describe con gran acierto OLIVERAS DEVESA, en su excelente monografía sobre este tema.

Pero todo esto no es más que la magna y excelsa contribución que aporta la Cirugía plástica y reparadora a la solución del problema social de reeducación de inválidos del Trabajo que sin el arte de los cirujanos se convertirían en parásitos. Y nada tiene que ver con el experto que ante la Magistratura del Trabajo tiene que dar su opinión Sobre un grado de incapacidad.

Uno de los procedimientos más utilizados es la pulgarización o fa-iangización del primer metacarpiano que tanto desde el punto de vista estético como desde el funcional, proporciona buenos resultados, puec

•el defecto queda disimulado y se consigue un buen movimiento de oposición, que también obtiene el primer metacarpiano no falangizado aunque en grado menor. Ya hemos señalado cómo el baremo francés establece distinta apreciación para la pérdida de dos falanges del mugar o para la pérdida de éste con su metacarpiano por la facilidad de adaptación de éste a la oposición. Un dedo artificial protésico, en este raso puede suplir la falta de longitud del matacaroiano pulgarizado.

En cuanto al procedimiento de trasplantación de dedos del oie o de la mano sana, aparte de ofrecer algunos obstáculos como ; esfacelo de partes blandas y reabsorción falángica, los resultados finales y prácticos no han sido completos.

Respecto a la llamada reconstrucción plástica, consistente, como es sabido, en el injerto de un tallo óseo debidamente recubierto de un manguito cutáneo, nosotros hemos tenido ocasión de observar recién -1 emente dos casos. En el primero de ellos el éxito de la implan+aîón se había conseguido; pero la anquilosis de la trapecio-metacarpiana fno existía articulación metacaroo-falángica ni interfalángica) convertía al nuevo dedo en un tallo rígido e inmóvil en abducción que constituía añadidura inútil, molesta y antiestética que no servía más que de estorbo para el trabajo.

En el otro los resultados habían sido más satisfactorios por cuanto el neo-dedo podía realizar una ligera oposición y una pinza bastante eficaz con los dedos índice y medio. Y en ambos casos se comprobaba


que el manguito cutáneo no estaba en conexión fuerte con el plano profundo, permitiendo tan sólo el deslizamiento normal, sino que se le podía hacer girar ampliamente alredor del tallo óseo. Y en los dos casos también la sensibilidad era mínima y el sentido estereognósico nulo. Estos resultados observados por nosotros son muy semejantes a los relatados en la literatura médica.

En resumen, creemos que nuestra opinión ha de ser manifestando nuestras reservas sobre cuál será la reacción de una piel distinta por sus caracteres a la de la mano, ante los contactos, estímulos y esfuerzos del. trabajo, sobre su diferente sensibilidad, sobre el porvenir del injerto óseo y sobre si los movimientos posibles en el momento del reconocimiento irán aumentando con el tiempo o se irán, por el contrario, restringiendo. Y en vista de ello, puesto que existe la posibilidad de revisión, en los casos que en conciencia lo creamos justo, aconsejar ¡a concesión de una incapacidad parcial (dejando, naturalmente, al criterio del señor Magistrado la solución del aspecto legal señalado) o la de una total; pero siempre a reserva de, en un ulterior reconocimiento al cabo de doce meses, poder rectificar o ratificar nuestra opinión en uno o en otro sentido.

Otras secuelas traumáticas del dedo pulgar.~Apa.rie de la mutilación, parcial o total, del dedo pulgar, el traumatismo puede dejar alteraciones que afecten a su funcionalismo. De todos los movimientos que puede realizar, el más importante es el de oposición que efectúa merced a sus elementos anatómicos proximales y en especial a la articulación metacarpo-trapezoidal; pero en general todas las lesiones residuales que afectan el esqueleto carpo-metacarpiano del pulgar, principalmente si recaen sobre el trapecio, el escafoides y el primer metacar-piano repercutirán sobre sus diversos movimientos.

La secuela más importante es la que, por anulación del abductor largo o por cicatriz retráctil, coloca el dedo en adducción forzada lo que supone un déficit considerable que habremos de valorar en consonancia con la merma de los movimientos afectados o suprimidos. Las luxaciones irreductibles del pulgar pueden provocar impotencia del dedo e influir en grado importante en la posibilidad de su gran utilización. El esguince o distensión forzada de la articulación metacarpo-falángica puede originar rigidez articular y provocar artritis muy rebeldes a todo tratamiento (como ocurre también con la articulación trapecio-metacarpiana) o relajación articular, y no es raro observar trastornos tróficos enojosos por su duración y por su difícil terapéutica. En todos estos casos el recto juicio del perito valorará la influencia del defecto sobre el rendimiento de trabajo y obrará en consecuencia.

En cuanto a las rigideces o las anquilosis de esta articulación, sin

http://pulgar.~Apa.rie


complicación de otra especie así como la de la interfalángica, si la xrapecio-metacarpiana está indemne y el movimiento de oposición se efectúa normalmente no provocan, en general, impedimento de valor tanto si la posición es en extensión o flexión o en posición intermedia. Igualmente hemos de citar el dedo en resorte, afección cuyo origen traumático es más que dudoso y que puede curarse totalmente por.' la intervención quirúrgica, carente de todo riesgo y que en la inmensa mayoría de ocasiones es aceptada de buen grado por el obrero.

Los demás dedos.—Se admite, en general, que la importancia funcional de estos dedos decrece desde el índice al meñique y no hay inconveniente en aceptar esta regla siempre que no dé lugar a confusiones, es decir, que quede bien claro que aunque unos dedos tengan menor valor que otros, todos tienen importancia.

Los dedos que siguen inmediatamente en categoría al dedo pulgar, son el índice y el medio. Al primero se le llama «dedo de la habilidad y de la delicadeza» y al segundo «dedo de la fuerza». No hay que insistir en lo que estos dedos representan en la actividad de la mano, tan bien dibujada en las anteriores calificaciones.

En cuanto al anular y al meñique, contribuyen poderosamente a la fuerza y a la agilidad de la mano sin que se deba cometer el error de menospreciar el meñique, que es elemento incluso superior al anular en la pre-a del puño. Y no olvidemos, volvamos a repetirlo, que junto al valor de cada uno hay que tener en consideración su valor sinérgico.

La trascendencia de las mutilaciones variará según la cantidad de segmentos perdidos y según pertenezcan a mano derecha o mano izquierda. La valoración de las incapacidades derivadas de pérdida de dedos o falanges vamos a establecerla no con arreglo a cálculos, sino como fruto de la experiencia que nos ha proporcionado la observación de centenares de casos, con sujección a la clasificación de incapacidades que mantiene la Ley española. Nada más lejos de nuestro ánimo que sentar cátedra. El propósito es mucho más modesto.

Hemos pensado que en lugar de repetir o comparar cifras oscilantes que pueden encontrarse en cualquiera de los haremos, de los que podremos deducir, por ejemplo, que un dedo francés vale más que un dedo inglés, o viceversa, era más práctico, para corresponder al honor que se nos confiere, el resultado que facilita una realidad vivida en el momento de la verdad, cuando ya curado quirúrgicamente un obrero (consolidation, le llaman los franceses) reclama, con razón o sin. razón, ante la Magistratura por una supuesta incapacidad.

Antes de exponer brevemente nuestro criterio sobre el tema, queremos solicitar el apoyo de los traumatólogos y los cirujanos en general sobre la conveniencia de recabar que la amputación de uno o varios dedos sea realizada por expertos. Ya sabemos que la urgencia del caso

4ff J. M.a SÁNCHEZ-BORDONA Y E. GAECÍA TORNEL CARROS

lequerirá tal vez que la amputación se realice inmediatamente; pero) siempre será gran beneficio, que aun perdiendo unas horas,, la amputación se practique en medio donde se reconozca la importancia del muñón.

En toda amputación,, cualquiera que sea, hemos de esmerarnos en la formación del muñón, aunque no sea más que para desquitarnos del mal sabor de boca que deja el vernos obligados a rrutilar; pero si en este cuidado hemos de exagerar toda medida, es en los muñones de' los dedos, que no irán provistos de prótesis y tendrán que intentar sustituir a la falange suprimida, con contacto directo con superficies de toda clase, lo que exige que el muñón digital, reúna condiciones: especiales de protección o almohadillado, de situación de la cicatriz de movilidad, etc., que de no haberse conseguido causan real perjuicio al lesionado. Convendrá que todos los médicos no especializados adquieran la convicción de que si la amputación de una o más falanges carece de importancia <cquod vitam», la tiene en grado superior <rquod' funtionem»), y siempre que ello sea posible debe ser ejecutada en centro apropiado.

Nuestro criterio respecto a las mutilaciones de los cuatro dedos de la mano derecha es en resumen el que exponemos esquemáticamente a continuación, no sin antes advertir que, aunque lo sustentemos con arreglo a la clasificación de nuestro Reglamento, no tenemos en cuenta su cuadro de valoraciones, que tanta confusión ha creado, porque es, a nuestro juicio, interpretado erróneamente, no sólo en el aspecto de confundir valoración de incapacidad con valoración de indemnización, como antes indicamos, sino en el de creer que puede aplicarse rígidamente en forma que invalida el contenido de artículos anteriores. Con lo que podría darse el absurdo de que, porque dice que sí solo ocurren lesiones de las contenidas en el cuadro serán conceptuadas como causantes de incapacidad parcial permanente sí sumasen cincuenta o más las valoraciones correspondientes, podría un obrero haber perdido los dos índices, los dos medios y la segunda falange del pulgar derecho y, por ser todo lesiones incluidas en el cuadro, tendría que considerarse como incapacidad parcial.

Nosotros hemos creído y seguimos creyendo que por encima del cuadro están los artículos que definen las incapacidades, sin que el cuadro repetido pueda alterar y mucho menos anular su fundamental contenido.

No debe olvidarse, en ningún caso, tener en cuenta la profesión del interesado.

Pérdida de la falange distal de uno de los cuatro dedos.—No es motivo de incapacidad permanente.

Pérdida de la falange distal de dos dedos.—Si los dedos son el


índice y el medio, puede ser motivo de incapacidad parcial, según la profesión. En general, no es motivo de incapacidad permanente.

Pérdida de la falange distal de tres dedos.—Igual criterio que en el caso anterior, con mayor amplitud si uno de los dedos es el índice.

Pérdida de la falange distal de los cuatro dedos.—Debe considerarse como un tipo de incapacidad parcial. Esta mutilación supone una disminución de la longitud de todos los dedos y la desaparición de una articulación. Ambos hechos obligan a que se ejecuten con evidente defecto las presas más importantes. Si el Reglamento, muy justamente, considera como motivo definido de incapacidad total la pérdida de las falangetas y falanginas de los cuatro dedos, es lógico que la disminución de capacidad de trabajo impuesta por la pérdida de las primeras tenga la calificación que proponemos.

Pérdida de las dos falanges distales de uno de los cuatro dedos.— En general, no es motivo de incapacidad permanente. Podrá en algún caso alegarse que son indispensables para determinados oficios de gran especialización si las falanges amputadas pertenecen al dedo índice. Sin embargo, el dedo medio suple el defecto con facilidad casi siempre.

Pérdida de las dos falanges distales de dos de los cuatro dedos.—Si los dedos mutilados son el anular y el meñique, en general no producirán incapacidad permanente. Por el contrario, si uno de los dedos afectos fuese el índice o el medio, con gran frecuencia habrá que reconocer incapacidad parcial. Y si la lesión recae precisamente sobre los dedos índice y medio, habrá que proponer una incapacidad parcial.

Perdida de. las dos falanges distales de tres dedos.-—Sean cuales sean, con más razón aun si uno de ellos es el índice, debe considerarse como incapacidad parcial. Es ilógico, por otra parte, que la misma pérdida referida a los cuatro dedos constituye una incapacidad total, la pérdida que afecta sólo a tres pueda considerarse exenta de incapacidad.

Observaciones.

1.a Conviene no olvidar el verdadero papel del perito, que se reduce a opinar y proponer fundándose en el estudio clínico del caso y en datos, muchas veces incompletos, referentes a la clase de trabajo.

No es necesario decir que es de la exclusiva competencia del Magistrado, quien cuenta con otros elementos de juicio, como son peritos técnicos en la profesión, etc., el juzgar definitivamente y fallar en consecuencia, sin que los informes periciales médicos ni el Inspector Médico de la Caja Nacional representen más que (otra cosa sería inaceptable y atentaría a la Autoridad superior de la Magistratura) uno'


de aquellos elementos o un asesoramiento, que libremente, como corresponde, puede tener, o no, en cuenta al dictar sentencia.

2.a Es dato importante detallar en los informes el estado de los muñones, ya que su regularidad o irregularidad, su movilidad, sensibilidad, nutrición, etc., puede influir en la capacidad de trabajo.

3.a Todos los casos de mutilación que no alcancen grado suficiente para reconocerles incapacidad permanente deben recibir una indemnización a metálico con arreglo a la escala o baremo que estimemos necesario, y al que antes hemos aludido. Esta observación se refiere también a la pérdida de dedos.

Pérdida de un dedo.—En general, aun tratándose del índice o del medio, no constituye motivo de incapacidad. Causa más molestia y la adaptación es más difícil si el dedo amputado es uno de los intermedios (tercero o cuarto) que si es uno de los extremos. El escalón entre dos dedos hace menos fácil el empuñamiento.

Pérdida de dos dedos.—En el caso de que los dedos amputados sean el anular y el meñique, según el oficio habitual puede no existir motivo de incapacidad permanente. En todos los demás, es decir, cuando uno de los dedos totalmente perdidos sea el índice o el medio, desde el pnnto de vista del funcionalismo habrá que proponer una incapacidad parcial, si la calificación del oficio no exige una mayor calificación.

Para comprender lo justo de esta apreciación basta imaginar la mano reducida a cualquiera de las combinaciones: a índice y meñique, o índice y anular, o medio y anular, o medio y meñiquie, para comprender que cualquiera de ellas, unas en mayor escala que otras, provocan un déficit que ha de considerarse, por lo menas, como motivo de incapacidad parcial. Hemos dejado para párrafo aparte la pérdida total de los dedos índice y medio, porque esta grave mutilación cons-ütuirá en un tanto por ciento de casos crecidísimos una incapacidad total.

No creo necesario insistir sobre lo que supone para la realización de cualquier clase de trabajo carecer a la vez del dedo de la habilidad y del de la fuerza. Este criterio se refleja en las valoraciones de los baremos. En ellos vemos, en el francés, por ejemplo, que la pérdida del pulgar con su metacarpiano se valora en 5 por 100 menos que la pérdida del índice y medio, y en un 10 por 100 menos la del pulgar con metacarpiano íntegro.

Pérdida de tres dedos.—Salvo en el caso de que el dedo indemne sea el índice, y aun sólo en determinadas profesiones, la pérdida total de tres dedos de la mano derecha debe considerarse como incapacidad total.

Procediendo en la misma forma que en el apartado anterior, será suficiente que imaginemos una mano desprovista de tres dedos para


comprender el grado de incapacidad que le corresponde, tanto si es peón de pico y pala, como barrendero, como tornero mecánico, etc., y tolo, como indicamos, en algunos oficios ya no normales, sino de superior especialización, en los que la pinza digito-pulgar con el índice sea base esencial de su labor, podrá disminuirse la calificación propuesta,

Anquilosis y rigideces.—Como consecuencia de polifracturas abiertas o cerradas que afecten principalmente las articulaciones metacarpo-íalángicas o de flemones difusos puede la mano adoptar dos actitudes clásicas: mano en pala o mano en garra. La función a ella encomendada está anulada totalmente y no es, en la práctica, más que una prótesis de trabajo. La incapacidad total es manifesta.

En cuanto al resto de rigideces y anquilosis, hemos de dar gran importancia a las articulaciones metacarpo-falángicas. Un dedo rígido en extensión que conserva la movilidad de su metacarpo-falángica posee un grado útil, porque puede realizar la pinza. Ese misiro dedo con anquilosis de metacarpo-falángica, además de totalmente inútil, es un estorbo que vale más suprimir.

Los dedos con completa movilidad de sus interfalángiâs v anquilosis de sus metacarpo-falángicas verán notablemente reducida su excursión hacia la palma, y las presas más útiles las verificarán con defecto. Esos mismos dedos con anquilosis en semiflexión o con cierto grado de rigidez y libertad completa de las metacarpo-falángicas conseguirán empuñar y pinzar, también con defecto, pero con mucha más eficacia.

La variedad extraordinaria de modalidades distintas de secuelas que en este aspecto presenta la mano no permite concretar. Variará el concento según el número de dedos afectados, según la posición de la anquilosis, el grado de rigidez y de si existe atrofia de dedos o se han presentado y persisten fenómenos causálgicos.

En términos generales, las lesiones reducidas a uno o dos dedos con amplitud de movimiento de las metacarpo-falángicas y posición favorable de' las interfalángicas constituyen una situación que no puede considerarse como equivalente a la pérdida anatómica ni a la pérdida funcional. El dedo existe y, aunaue con limitaciones, funciona, y casi siempre la pinza digito-pulgar la efectúa normalmente. Por ello el déficit de rendimiento no alcanza, de ordinario, límites que aconsejen considerarlo como motivo de incapacidad permanente. Si el defecto alcanza a los cuatro dedos y la índole del trabajo exige una especial movilidad digital, el criterio será distinto. Sin embargo, nosotros sólo rara vez hemos visto casos que provocaran incapacidad total.

Secciones tendinosas.—-La sección tendinosa de un tendón extensor, sea a la altura que sea, y deje en flexión la tercera falange o la tercera y la segunda falanges, no constiturá motivo de incapacidad.


Aun cuando la sección se haya producido en la base del dedo y afecte a los lumbricales e interóseos o al extensor corto del pulgar ,o al .extensor propio del índice, si bien aumenta el defecto, no alcanzará grado suficiente para considerarlo como causante de incapacidad permanente. Y si la lesión alcanzara a todos los dedos, incluido el pulgar, y obligara a una posición de flexión permanente, constituirá motivo de grave incapacidad que puede alcanzar el grado de total.

Cuando la sección tendinosa recaiga sobre los tendones flexores y afecte un solo dedo, que quede con una o dos falanges (según la altura de la sección) en extensión permanente, el defecto (pérdida funcional parcial del dedo, no equiparable a la anatómica) no provocará incapacidad permanente. La sección conjunta de flexor corto y flexor largo del pulgar puede causar una incapacidad permanente parcial.

Por último, si la posición en extensión permanente afecta a todos ios dedos, la anulación de la función flexora, con la consiguiente desaparición de la prehensión, impondrá el reconocimiento de una incapacidad permanente total.

Resto del miembro superior

Muñeca.—Nuestro Reglamento alude a las fracturas de iruñeca en el cuadro de valoraciones, atribuyendo un valor del 45 por 100 a la anquilosis de la muñeca derecha y del 30 por 100 a la izquierda. Ni una cifra ni otra suponen, con arreglo al Reglamento, incapacidad parcial, y es de notar que no precisa posición de la anquilosis, por lo que debe suponerse que se refiere a anquilosis en posición favorable (prosupinación normal).

Conocida es la influencia o repercusión de los traumatismos de la extremidad inferior del antebrazo o de la articulación cubito radial inferior sobre la muñeca, y viceversa, y la facilidad con que de ellos deriva una anquilosis o una rigidez que limita sus movimientos. Tanto la primera (en posición favorable) como la segunda, en los múltiples casos observados por nosotros no han provocado una incapacidad parcial, y se comprende la valoración que hemos citado. Por otra parte, la adaptación al defecto en caso de anquilosis es bastante rápida, y las limitaciones de movimientos por rigideces tienden a disminuir, y prácticamente, al cabo del tiempo, si no desaparecen del todo quedan reducidas a grados mínimos de influencia nula.

Sin embargo, los traumatismos de la muñeca pueden provocar alteraciones en el funcionalismo de la mano que pueden revestir caracteres de importancia por afectar a la movilidad de los dedos, y en estos casos habrá que valorar las secuelas en relación con el estado funcional


de éstos, qu'e podrá alcanzar una extensa gama en el grado de incapacidad.

La posición desfavorable de la anquilosis (pronación y flexión, extensión y supinación y extensión y pronación completa), añadida a la rigidez digital, podrá causar considerable incapacidad, que llega a su .grado máximo cuando existe supinación y flexión con dedos anquilosados.

La ablación del semilunar no deja secuela valorable. Es conveniente recordar que la fractura del semilunar queda ignorada o se diagnostica tardíamente con alguna frecuencia, y que el tratamiento inadecuado, dirigido simplemente a una distensión de la muñeca, influye en el reblandecimiento post-traumático y favorece el desarrollo de artritis, que pueden modificar sustancialmente el estado final.

Algo semejante podemos decir de la fractura del escafoides, que en general cura sin secuela valorable, salvo en casos en los que motive molestias o dificultades al funcionamiento del pulgar.

Finalmente, no hay necesidad de afirmar que constituirán incapacidad permanente tanto la muñeca bailante por pseudoartrosis, aunque un aparato protésico modifique su situación, como la mano zamba por pérdida ósea del cubito o del radio, y cuya valoración ha de establecerse no sólo en relación con el grado de este defecto, sino con su influencia en el movimiento de los dedos.

Antebrazo.—Al referirnos a la valoración de incapacidades provocadas por traumatismo en este segmento del miembro superior no aludiremos a las lesiones musculares y tendinosas, que o podrán ser reparadas quirúrgicamente, sin dejar en general secuelas valorables, o el tipo de traumatismo no permitirá más que una reparación muy limitada y dudosa, cuyo resultado deficitario será tan visible que la valoración no ofrecerá dificultades; ni a las lesiones nerviosas, que por sus características propias, conocimiento del terreno inervado y posibilidad de comprobar objetivamente la intensidad y extensión del daño facilitan claros elementos de juicio. Nos limitaremos a examinar las incapacidades consecutivas a las fracturas.

Digamos, hablando en términos generales, que en, accidentes del trabajo, al mismo tiempo que se produce una fractura, nace el germen de una futura reclamación. Es posible que el germen no fructifique y quede en esa categoría intranscendente; pero desde luego un estudio comparativo nos permitiría demostrar cómo el plazo necesario para conseguir la curación de una fractura accidente del trabajo es distinto al habitual en la práctica .privada.

Al tratar de la valoración de las secuelas post-fractura no se olvide que enfocamos el asunto desde el punto de vista de su repercusión sobre la capacidad de trabajo, y por ello no debe extrañar que afirme-


mos que lo que verdaderamente importa es la solidez del callo, la integridad nerviosa y la torsión ántebraquial, y que son de orden secundario, y en gran número de ocasiones prácticamente nulo si han respetado aquellas condiciones, ciertas deformidades o defectos, como desviación, acabalgamiento, angulación, etc., que tan desagradable impresión causan cuando se comprueban en una radiografía, sobre todo si es un profano el que la examina, y tanto desasosiego proporcionan aí médico que dirigió el tratamiento.

Lo que decimos es cierto y lo saben todos los especializados en accidentes del trabajo. El simple examen de una radiografía no proporciona una idea exacta del estado de un fracturado, y es frecuente la diferencia fundamental entre lo que permite sospechar la observación de un cliché y la realidad del estado funcional del miembro lesionado.

Y esto que decimos de las fracturas de antebrazo puede hacerse extensivo a las demás, con la diferencia natural, por ejemplo, entre acortamiento del húmero o del fémur o entre desviación axial del antebrazo y desviación axial de la pierna.

La valoración de los efectos residuales por lesión nerviosa no ofrecerá dificultad mayor por cuanto en cada caso podrá precisarse cuál es el nervio afecto, en qué grado está afectado y sus naturales consecuencias. Aparte de las lesiones nerviosas, dos son los motivos capaces de provocar incapacidades importantes: la pseudoartrosís y la anulación de la torsión ántebraquial. La pseudoartrosís es motivo de incapacidad total cuando afecta a los dos huesos y provoca un antebrazo bailante. Si la pseudoartrosís doble no permite más que una movilidad moderada, la incapacidad podría considerarse como parcial utilizando prótesis. En cuanto a las pseudoartrosís simples de cubito o radio serán motivo de incapacidad parcial según la movilidad que permitan. Cuando ésta es discreta, no llega a producir incapacidad.

La anulación de la torsión ántebraquial (movimiento al que contribuyen, según REY, las articulaciones del miembro superior en las siguientes proporciones: radío-cúbito-humeral, 6/10; radio-cúbito-car-piana, 3/10, y éscápulo-humeral, 1/10) por anquilosís cubito radial en supinación provoca dificultades que en pocas ocasiones alcanzarán el grado de incapacidad total; pero, por el contrarío, constituirá incapacidad parcial.

El déficit funcional es mucho menor en los casos de anquilosís er¡ pronación y aún menor en los de semipronación.

Las fracturas simples de radío o de cubito no suelen dejar secuelas valorables.

Hemos de señalar, sin embargo, que el tipo más frecuente de la? fracturas de radio, que es la de la extremidad inferior, puede tardar


más tiempo de lo nomal en su curación por artritis 'de la articulación radio-cubital inferior o de la muñeca. Asimismo pueden persistir limitaciones no muy acentuadas de esta última articulación.

Y por lo que respecta al cubito, sólo la llamada fractura de MON-TEGGIA, y excepcionalmente de olécranon, puede ocasionar deficiencias que originen una incapacidad parcial

El codo.—Las fracturas que afectan a los tres elementos óseos de la articulación, así como las artropatías traumáticas, son las que pueden dejar secuelas que disminuyan o supriman la excursión articular, que normalmente alcanza desde 180° en máxima extensión a 30° en máxima flexión.

Los datos a tener en consideración para valorar los defectos resi duales de un traumatismo de codo se refieren a su movilidad y a su posición. Cuando la movilidad no existe, por haberise producido una anquilosis, será la posición la que determinará el grado del defecto.

Se considera anquilosis en posición favorable la posición en flexión en ángulo recto o hasta un máximo de 120° y un mínimo de 80°, cifras que algunos disminuyen en 5o. La posición en hiperflexión (ángulo ê 45°) constituye una posición desfavorable. Se considera posición desfavorable la anquilosis en extensión entre 180° y 110°. La anquilosis en extensión provoca un déficit tan considerable, sin posibilidad de compensación del defecto y con influencia indirecta sobre la mano, cuya utilidad queda disminuida, que ha de calificarse como incapacidad permanente total. Las anquilosis en posición favorable merecen un juicio mucho menos severo, porque en la práctica se observa una fácil adaptación al defecto eme permite la continuación en el mismo trabajo sin disminución apreciable de rendimiento.

Sin embargo, en la duda —porque entendemos que no debe contarse de antemano con una posible adaptación, y sobre todo si no sólo están abolidas la extensión y flexión, sino totalmente anuladas la pronación v supinación—, debemos inclinarnos al reconocimiento de una incapacidad de mayor o menor grado, según el trabajo habitual. Mantendremos criterio menos riguroso si con aniquilosis cubito humeral en posición favorable se conservan movimientos de torsión.

En cuanto a las rigideces o limitaciones de movimiento del codo, sólo cuando el antebrazo esté en hiperflexión de 45° o más o la flexión no pase de 110" se reconocerá la existencia de una incapacidad parcial.

El brazo.—Podemos reproducir casi todos los conceptos expuestos al hablar del antebrazo, con la salvedad de que, en general, las únicas secuelas de la fractura del húmero que pueden dar lugar a incapacidad son la pseudoartrosis a cualquier altura que se presente, motivo de incapacidad total, y la artritis y periartritis escápulo-humeral, que en

48~ X. M",a SÁNCHEZ-BORDONA Y L. GARCÍA TORNE!, CARROS'

sus varias modalidades de alteración articular o periarticular pueden> alcanzar grados de incapacidad parcial o total

Miembro superior izquierdo.—Sería repetición inútil el repasar los; principales motivos de incapacidad provocados por el miembro superior' izquierdo, ya que son idénticos a los indicados para el derecho. En cuanto a su valoración, los países que utilizan baremo señalan tantos; por cientos ligeramente inferiores a los señalados para el miembro derecho, no tratándose de zurdos. Esta distinción es aún menor si se' trata de sujetos cuyo trabajo les obliga a utilizar casi con idéntica actividad los dos miembros y les convierte de hecho en ambidextros; profesionales.

En relación con la clasificación de nuestro Reglamento, es lógica que la pérdida de determinado número de dedos a los que hemos atribuido calificación de incapacidad total en el lado derecho sólo constituya incapaciad parcial, salvo, repitámoslo una vez más, que el sujeto sea zocato.

Pero no debe deducirse de ello que las lesiones del miembro superior izquierdo ofrezcan grandes diferencias, en cuanto a consecuencias, en comparación con el derecho. Diferencia existe, pero no hasta el punto de imaginar que la secuela que causa incapacidad total tratándose del miembro derecho sólo la producirá parcial en el izquierdo.

Nuestro Reglamento, en el artículo 14, cita como indiscutible de incapacidad total «la pérdida de la extremidad superior izquierda en su totalidad o en sus partes esenciales», conceptuándose como tales «Zs mano y los dedos en su totalidad», por lo que erróneamente algunos creen y mantienen que para que al obrero se le conceda una-incapacidad total por pérdida en dicho segmento es condición «sine qua non» que haya perdido la mano o los cinco dedos. Lo cual es inaceptable, porque al obrero que ha perdido cuatro dedos de la mano izquierda, con mayor razón sí uno de ellos es el pulgar, no habrá quien le discuta una incapacidad total, porque es un pobre apoyo para discutir o regatear una incapacidad la interpretación capciosa de un apartado de un artículo. Artículo cuya lectura íntegra, como ya hemos dicho, demuestra que ni en la letra ni en el espíritu puede mantener aquel propósito.

Y que sostenemos un criterio generalmente aceptado lo demuestra el hecho de que en los haremos corrientes sólo se establezca, por ejemplo, una diferencia de un 10 por 100 entre la pseudoartrosís del brazo, derecho y la del izquierdo, y una diferencia del 5 por 100 entre la pérdida funcional total de la mano derecha y la de la izquierda.


Incapacidades de miembro inferior.

Por las razones aducidas al tratar del miembro superior, nos referiremos exclusivamente a las consecutivas a lesiones óseas y articulares, que son, por otra parte, las que mayor contingente de secuelas valorables proporcionan como consecuencia de accidentes del trabajo. Huelga decir que son factores de gran trascendencia laboral la potencia muscular, la movilidad articular y la correlación entre los diversos segmentos del miembro, necesarias para una sustentación y progresión normales.

También la edad es elemento que juega papel de calidad en los traumatismos de miembro inferior, no sólo por favorecer determinado tipo de fractura, sino porque la recuperación es más tardía, si se consigue totalmente, por retardo de consolidación, porque la atrofia muscular, normal como consecuencia de la inactividad, adquiere caracteres anormales por su intensidad, con dificultad notoria para vencerla, y por la facilidad con que alteraciones circulatorias y nerviosas pueden provocar complicaciones de severo pronóstico.

Precisamente la patología circulatoria (permítasenos este corto escolio) ha de proporcionar nuevos capítulos, aún poco conocidos, a la Medicina del Trabajo. Es GOLINSKI quien nos refiere catorce casos de embolia mortal post-traumática, que atribuye a un trombo de éxtasis fraguado en el muslo o en la pelvis. Es MARTORELL quien afirma que un trauma puede originar alteraciones flebíticas directas sobre el territorio venoso en que ha actuado. Son PIULACHS y HERNÁNDEZ LÓPEZ quienes, en sus respectivas ponencias sobre «úlceras de las extremidades inferiores de origen vascular» y «úlceras de las extremidades inferiores de origen nervioso», presentadas a nuestro primer Congreso Nacional, no descartan la etiología traumática de estas .lesiones.

Posiblemente estos modernos estudios demostrarán la necesidad de incluir en el capítulo indemnizatorio de las secuelas post-traumáticas alteraciones neuro-vasculares hasta hoy excluidas o no mencionadas.

Terminada esta breve digresión, digamos, para resumir conceptos, eme todo lo que para el funcionalismo del miembro superior supone la prehensión, significa para el miembro inferior la sustentación y progresión. Y por este motivo todas las causas de incapacidad importante de este miembro se referirán en último término a la estación bípeda y a la deambulación.

El pie.—El apartado a) del artículo 13 de nuestro Reglamento considera como incapacidad parcial permanente «la pérdida funcional del pie o de los elementos indispensables para la sustentación y progresión».

Ello marca una pauta que será suficiente para orientar nuestro criterio en muchos casos.


La pérdida anatómica total o parcial del pie habrá de considerarse con distinto grado de incapacidad, según las exigencias de actividad propias del trabajo habitual. No establecemos diferencia entre amputación parcial o total porque los resultados son muy semejantes, desde el punto de vista de trabajo, según el procedimiento empleado.

Las operaciones de CHOPART y de PIROGOFF dejan muñones defectuosos, a los que por otra parte resulta difícil aplicar una prótesis que se utilice con comodidad.

Mejores resultados prácticos se obtienen mediante la desarticulación tarso-metatarsiana de Lisfranc o la amputación intertibiocal-cánea.

Consignemos que el Reglamento incluye entre las incapacidades absolutas la pérdida de ambos pies.

No es posible señalar normas para valorar las secuelas de las fracturas de calcáneo por la diversidad de éstas. Es un hecho cierto, del que debemos felicitarnos, que el perfeccionamiento de las técnicas ha logrado una evidente disminución en el número de incapacidades consecutivas a la lesión calcánea. Sin embargo, las formas graves con hundimiento del astrágalo, aplastamiento subtalámico, desplome de la bóveda plantar, repercusión articular sobre las medio y tibio-tarsiana, y en especial sobre la sub-astragalina, forzosamente habrán de dejar reliquias dolorosas y funcionales con deambulación y estación vertical difícil si se prolongan. Los fenómenos artríticos acentúan las molestias y algias de la marcha, sobre todo si se verifica sobre terreno irregular.

Todos estos datos han de tenerse en cuenta, y aunque los fenómenrs dolorosos se exageran alguna vez, el examen del cliché radiográfico v las deformidades visibles del pie nos permitirán juzgar con bastan+e exactitud. En un gran tanto por ciento de los casos observados poi* nosotros la calificación lógica ha sido de incapacidad parcial.

Si los dolores y la claudicación eran intensos y la profesión del interesado obligaba a subir por escaleras de mano, mantenerse en lugares de suelo poco firme o sobre andamios, hemos propuesto la incapacidad total revisable. Hemos tenido ocasión de volver a ver a varios de ellos al cabo de uno y dos años, y mientras en los individuos viejos ha persistido la incapacidad, especialmente a causa de artrosis acusada, en los de media edad y los jóvenes hemos apreciado mejorías evidentes e incluso desaparición de la incapacidad.

Las fracturas de los demás huesos del tarso no son, en general, motivo de incapacidad permanente. Únicamente la del escafoides. cuya rotura aislada no se observa casi nunca, a°ociada a la del cuello del astrágalo, a la de la base de los dos primeros metatarsianos, a la de un cuneiforme o a la de la extremidad anterior del calcáneo, puede dar lugar a una artritis medio-tarsiana con dolores intensos, que debe ser

VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES EN LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO . 51

indemnizada, aunque sujeta a revisión, porque muy frecuentemente se fragua una anquilosis astrágalo escafoidea con desaparición del dolor.

Por último, las lesiones del metatarso o de los dedos de los pies rara vez serán motivo de incapacidad.

Por lo que se refiere a las fracturas, sólo la del primer metatarsiano, y en grado menor la del quinto, podrán ser motivo de incapacidad parcial, siempre revisable.

Y en cuanto a la pérdida anatómica de dedos, con sus respectivos metatarsianos, también será la amputación del gordo y su metatarsiano o la del quinto con el suyo las que podrán ser calificadas como incapacidad parcial.

Siempre tendrán esta calificación la pérdida del primero y segundo dedos con sus metatarsianos y la de los cuarto y quinto dedos y metatarsianos.

La pérdida de los cinco dedos ocasionará posiblemente motivo de incapacidad en algunas ocasiones.

Huesos de la pierna.—La fractura del peroné no provoca incapacidad. Sólo si la fractura recae en el maleólo, con escasa frecuencia puede dejar alguna reliquia (dolor moderado, edema discreto, pseudo diás-tasis, etc.), que comúnmente no alcanza el límite de la incapacidad permanente.

Tampoco la fractura aislada de diáfisis tibial debe originar incapacidad, v un tratamiento bien dirigido, facilitado por el apoyo del peroné íntegro, evitará las secuelas que una consolidación viciosa es capaz de producir por la influencia de una desviación axial sobre las articulaciones próximas y sobre la postura del pie, con dificultad residual a veces grave para la deambulación, amiotrofia considerable, acortamiento y edema, secuelas que han de merecer consideración en la calificación definitiva. Términos semejantes pueden emplearse en relación con la fractura diafisaria de tibia y peroné y con las fracturas del tobillo.

La consolidación viciosa de las fracturas citadas (y no hay' que recordar la gran repercusión de las bimaleolares sobre la mortaja tibio-peronea y sobre el coniunto articular tibio-peroneo-tarsiano) pueden nrovocar dolores ñor fenómenos artríticos y de diástasis con desviaciones del pie, aue obligarán a que la deambulación y la estación bípeda se realicen sobre el borde externo o el borde interno, etc., se-s.ecuelas traumáticas aue no sólo crearán dificultades para la marcha, sino que podrán hacerla imposible sin auxilio de bastones.

Relacionadas con las anteriores secuelas, podemos considerar las anquilosis y rigideces tibio-tarsianas, que son motivo (sin coincidencia de otro defecto) de reclamación ante Magistratura.

Para valorar estas secuelas hay que tener en cuenta la postura del


pie. La anquilosis en ángulo recto con dedos móviles causa dificultad escasa. Aún es menor en las rigideces con ángulo de movilidad favorable. La anquilosis con posición viciosa del pie en valgo, varo, talo o equino podrá motivar una indiscutible incapacidad parcial, y el mismo criterio ha de aplicarse a las rigideces con posición viciosa del pie.

Fémur.—No hemos tenido ocasión de examinar casos de reclamación motivados por secuelas de fractura de cuello en gente joven o adulta. Aparte de no ser frecuente, todo hace suponer que tratada adecuadamente no debe dejar defecto residual que motive incapacidad permanente.

En cambio, en los sexagenarios o en los que su estado físico corresponde a dicha edad, aun sin haberla alcanzado (hecho frecuente en la clase obrera), puede provocar incapacidades totales, a pesar de un tratamiento correcto. Los defectos residuales que hemos observado han sido la pseudoartrosis, la atrofia muscular acentuadísima y las rigideces o anquilosis de cadera, rodilla y pie, secuelas que rara vez se presentan aisladas, sino, en general, asociadas en distintas formas y aún añadidos otros defectos que adquieren carácter secundario porque, por ejemplo, no importa mucho que el pie esté en rotación si la deambulación ha de verificarse con apoyo de muletas.

Una fractura diafisaria, con curso normal, en sujeto normal, correctamente tratada, no debe dar lugar a incapacidad permanente. Y ésta puede sobrevenir por la influencia de la edad, por dificultades de reducción, fractura no única o conminuta, o por complicaciones de las fracturas abiertas o en las poco frecuentes que subsiguen a un tratamiento cruento, sin olvidar aquellos casos falaces en los que por circunstancias personales del fracturado (circunstancias de origen diverso y a veces imprecisable) el callo que había dado la engañosa imagen clínica y radiológica de callo sólido, se reblandece, se angula e incluso se refractura.

Las aludidas complicaciones podrán originar pseudoartrosis (incapacidad total) y deformidades' que, al provocar desviaciones del eje del miembro, serán motivo de incapacidad mayor o menor, según la repercusión que ejerzan sobre la capacidad de rendimiento en relación con la profesión del lesionado.

Un motivo de frecuente reclamación es el acortamiento deí miembro. Sin embargo, el acortamiento, aunque es a la vez molestia y recordatorio ingrato, sólo tiene valor cuando sobrepasa ciertos límites. Los acortamientos entre uno y tres centímetros, que son los que habitual-mente comprobamos, carecen de él. Sólo a partir de cuatro o cinco centímetros, y cuando la profesión obliga a actividad intensa (marcha prolongada), y al acortamiento se añade una posición viciosa del pie, comienza a ser factor de incapacidad. Acortamientos superiores a cín-


co centímetros no es frecuente verlos, y sólo son explicables o porque el fracturado fué asistido en lugar impropio, con falta de medios adecuados, o porque la fractura por su propia naturaleza (abierta, conminuta, etc.), o por causas diversas, sufrió un curso atípico, complicado, totalmente apartado del curso normal. Será raro, sin embargo, que en estos casos sea el acortamiento el único motivo de incapacidad.

Las fracturas supracondíleas, las condíleas y las de meseta, tibial pueden dejar secuelas importantes en relación con la posición y con el movimiento de la rodilla. Las reducciones en el movimiento de extensión suponen déficit que aumentan en relación con su grado. El considerable defecto de una disminución de la extensión o de una anquilosis en flexión hay que considerarlo como causa de incapacidad parcial o total, según el alcance de la limitación. La anquilosis de la rodilla en extensión completa, sin desviación del eje del miembro, no !;upone, para muchos oficios, una verdadera incapacidad. Sin embargo, es evidente que produce una alteración visible en la marcha y una disminución de agilidad que merecen ser valoradas. Esta valoración ha de ser aumentada si el trauma ha provocado un genuvalgum o un genuvarum.

Si el movimiento de extensión es completo, las limitaciones del de flexión, si ésta alcanza el grado suficiente para la deambulación ordinaria, tienen escasa importancia, y si llega a formar un ángulo recto, ninguna.

La rotura de ligamentos internos de la rodilla, además de alterar notablemente la función articular en perjuicio de su seguridad y solidez, facilita los esguinces, las hidrartrosis recidivantes y la atrofia muscular.

La lesión del menisco no produce tanto trastorno ísalvo el clásico bloqueo, más o menos molesto, según su frecuencia), o no ha podido observarse porque la intervención es aceptada sin dificultad por los interesados, tal vez influidos por la popularidad que el menisco y la meniscectomía han alcanzado como lesiones propias de los ases del deporte. No hemos tenido ocasión de informar en ningún caso de reclamación por rotura de menisco o por defecto post-operatorio de la meniscectomía. Personalmente bemcs practicado la intervención numerosas veces en lesionados de muy distintas clases sociales, con resultados plenamente satisfactorios, y es seeuro aue idéntica manifestación podrían hacer todos los compañeros que la han llevado a cabo.

La fractura de rótula no nos ha proporcionado más que escaso número de observaciones, y todas ellas se referían a discretos síntomas residuales de artritis con moderada limitación de movimientos articulares. Creemos que en la práctica, tanto la osteosíntesis como las te-norrafias del tendón del cuadríceps o del tendón rotuliano, pueden

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evitar toda clase de incapacidad y los defectos como los señalados, además de ser sólo de relativa importancia, desaparecen en un plazo prudencial.

Sin embargo, cabe sin duda la posibilidad de que una fractura de rótula acumule elementos de disfunción articular con formación de callo fibroso, limitación acentuada o impotencia relativa para el movimiento de extensión, dificultad en la marcha o marcha muy penosa por artropatía, etc., en los que habrá que reconocer una incapacidad permanente que pocas veces será total.

Incapacidades por lesiones de cráneo.

Conforme hemos visto en los datos estadísticos generales, y en relación con otras localizacíones, son poco frecuentes los traumatismos de cráneo como causa de accidentes. El tanto por ciento de estos traumatismos en relación con otras localizacíones da en nuestro Servicio de Dispensarios, en donde son asistidos los traumatizados en forma ambulatoria, el porcentaje del 4 por 100. En la Clínica del Trabajo, de Madrid, de 2.100 accidentados ingresados durante el año 1946, 52 padecen lesiones traumáticas del cráneo, lo que significa un 2,4 por 100 de frecuencia, cifra todavía inferior a la obtenida en la asistencia en forma ambulatoria.

De estos datos deducimos no sólo que no son muy frecuentes los traumatismos de cráneo, sino que alcanzan mayor tanto por ciento los de pronóstico leve que pueden ser atendidos en forma ambulatoria. Pero si estudiamos el tanto por ciento de traumatismos de cráneo a consecuencia de los cuales se produce la muerte del trabajador, o éste queda afecto de una incapacidad permanente, y limitándonos al estudio de 5.000 expedientes de esta clase tramitados por la Caja Nacional durante el año 1948 y primer semestre de 1949, vemos que 300 de ellos son debidos a traumatismos de cráneo. Esta cifra significa el 4,37 por 100 de muertes o incapacidades permanentes por traumatismos de cráneo, cifra muy superior a la obtenida en nuestros centros de asistencia y que demuestra que, aunque lesiones no muy frecuentes, son de gravedad e importancia en cuanto a la'vida y la capacidad laboral del productor.

Marca más la gravedad de estas lesiones, que de los 300 casos, 275, o sea el 91,6 por 100, han ocasionado la muerte inmediata o en plazo corto, y solamente en 25 (9,4 por 100) se ha calificado una incapacidad permanente para el trabajo.

La aplicación de estas cifras estadísticas a los 36.000 expedientes que han sido estudiados y resueltos en el transcurso de diez años


(1.° de enero de 1940 a 31 de diciembre de 1949), dan el impresionante número de 2.345 obreros muertos por lesiones traumáticas de cráneo y 420 incapacitados de manera permanente.

Las secuelas más frecuentes e importantes de esta clase de incapacidad por traumatismos craneales son las siguientes:

A) Pérdidas de visión.—Representan el 40 por 100, siendo la casi totalidad de estas pérdidas de visión consecuencia. de atrofia del nervio óptico y desprendimiento de retina. Dada la gran especialización que requiere el diagnóstico de estas pérdidas de visión, y aunque su interpretación constituye uno de los capítulos más interesantes de la valoración de incapacidades, no entramos en el estudio detallado de ellas por considerarlo extraño a este Congreso.

B) Síndrome post-conmocional.—Ocupa el segundo lugar por su frecuencia (25 por 100) el cuadro que conocemos con la denominación de «síndrome post-conmocional tardío», cuyos tres síntomas más destacados son los vértigos, las cefaleas y los trastornos del psiquismo.

Los vértigos y sensación de mareos que los traumatismos del cráneo presentan, pueden ser consecuencia de una antigua fractura del peñasco, en cuyo caso quedan suficientemente justificados sus trastornos cocleares y vestibulares, trastornos que suelen ser irreversibles.

En otras ocasiones solamente ha existido una conmoción petrosa sin fractura, y en ellos la exploración otológica acusa un manifiesto déficit laberíntico.

En los vértigos típicos del síndrome post-conmocional no se encuentran tan claros los síntomas traumáticos de la región petrosa del temporal, ni se acompañan de manifestaciones cocleares, siendo normal el laberinto en su exploración; es decir, los vértigos tienen todo el carácter de un síntoma subjetivo, en el sentido de que no se aprecian lesiones que los justifiquen. Tienen también la característica estos vértigos de que se modifican con el transcurso del tiempo, generalmente en sentido de mejoría. Todos estos factores deben ser determinados exactamente al valorar el síntoma vertiginoso, y, como ya hemos indicado, deben relacionarse de manera directa con la profesión del accidentado para considerarle o no incapacitado, y en el segundo supuesto, si de manera parcial o total.

Las cefaleas no tienen ninguna característica y, generalmente, las refieren estos lesionados como sensación de pulso en la cabeza con localizaciones variadas, aunque predominan, según nuestra experiencia, las localizaciones frontales con exacerbación a los movimientos de la cabeza, y en ocasiones con manifiesta repercusión en la tensión y frecuencia del pulso. Pueden en ocasiones por sí solas ser causa de incapacidad permanente, pero es excepcional que constituyan el fundamento de la inutilidad, ya que la mayoría de los casos van acompa-

5& J. M.a SÁNCHEZ-BOHDONA Y L. GARCÍA TORNEL CARROS

nados de otros síntomas, y principalmente de los que más adelante incluiremos en alteraciones de tipo intelectual.

Respecto a los síntomas psíquicos, aclararemos un poco la confusión y oscuridad con que generalmente nos movemos los médicos al utilizar este término. Psíquicos son los trastornos de la personalidad; psíquicos se dicen de aquellas sensaciones que estimamos no son consecuencia de un trastorno orgánico ni funcional. Se incluyen en el concepto de psíquicas las manifestaciones de la neurosis y del histerismo, y se llega a extender este vocablo incluso a los casos de sugestión y simulación.

Nosotros, al enjuiciar y valorar los síntomas llamados psíquicos, tenemos en cuenta tres grupos:

1.° Las perturbaciones de tipo afectivo (excitabilidad, oscilaciones de carácter, euforia inmotivada e incluso reacciones de tipo hipocondríaco o paranoíde, etc.).

2." alteraciones intelectuales, entre los que figuran la lentitud en la comprensión, dificultad de asociación, perturbación de la iniciativa, pérdida de memoria, alteración del tiempo psíquico, etc.

3.° Agotamiento orgánico, fenómenos de astenia, disminución general del rendimiento y de la actividad física, etc.

La valoración de toda esta síntomatología psíquica se hará también, por un lado, en relación con la intensidad de la misma, y por otro, con la profesión del accidentado, dando más importancia al primer grupo en las profesiones que se realizan en contacto con el público (hostelería, dependencia mercantil, etc.); al segundo grupo en los oficios poco manuales y que tengan técnicas especializadas, con necesidad de raciocinio e iniciativa (mecánicos, empleados, etc.); y por último, el tercer grupo es de mayor interés para los trabajos que requieren esfuerzos físicos grandes o prolongados (mozos, obreros de la construcción, etc.).

C) Epilepsia.—Es una complicación relativamente frecuente, que existe, según nuestra experiencia, en el 10 por 100 de los casos, y sobre la que consideramos de interés señalar que es causa de una incapacidad permanente grave, ya que todos los casos en que se ha presentado han sido calificados como incapacidad permanente total o permanente absoluta. La relación entre estos grados de incapacidad es de 2 a 1; es decir, que la epilepsia constituye en el 66 por 100 de los casos una incapacidad absoluta para el trabajo, y en el 33 por 100 restante, una incapacidad total. Da más gravedad todavía a esta lesión el que en nuestros casos existen dos que han terminado con la muerte del lesionado en plazo relativamente corto.

Esto sobre la epilepsia quirúrgica o Jacksoniana, secuela dependiente de manera exclusiva y directa de la lesión traumática craneal,


ya que también se presentan casos de epilepsia genuina o esencial después de los traumas craneales, cuya relación de dependencia es difícil de establecer. En nuestra casuística existe algún caso de ataques epilépticos con todas las características del mal comicial, en obreros que sufrieron traumatismos craneales sin lesión ósea ni cerebral y que no tenían ningún antecedente epiléptico. Coincide nuestra experiencia con el criterio de otros autores, tales como Gispert, que admite la epilepsia como consecuencia de un trauma. En otras ocasiones existen antecedentes de una epilepsia anterior al accidente, y entonces el . problema más importante que se nos plantea es el determinar si el traumatismo ha tenido una influencia evidente, provocando una agravación del cuadro epiléptico, tanto por la mayor frecuencia de sus ataques como por la mayor intensidad de éstos.

D) Neurosis.—En nuestra estadística, la neurosis post-traumática no alcanza cifras elevadas, únicamente da un 3,2 por 100 de casos en ios que se ha indemnizado este proceso; pero esta cifra es, desde luego, inferior a la que obtendríamos si tuviéramos en cuenta todos los casos en que este cuadro se produce. Lo que sucede es que en gran número de casos la intensidad de esta sintomatología no justifica una incapacidad permanente, y más si se tiene en cuenta el criterio de valoración de la misma que más adelante vamos a exponer.

OLLER y ESCARDÓ, en la ponencia que sobre traumatismos craneales hicieron a la primera Asamblea de la Sociedad Española de Medicina del Trabajo, celebrada en el año 1935, indicaron ya que la neurosis post-conmocional era afección que tendía a disminuir como consecuencia de la actitud médica ante su valoración como causa de incapacidad. STERN llamó la atención en las secuelas de los traumatismos del cráneo y fundamentalmente en las de tipo subjetivo (síndrome post-conmocional y neurosis), como se presentaban con muchísima más frecuencia en aquellos accidentados que se encontraban amparados por un seguro, bien fuera éste de accidente de trabajo o de accidente individual, que en aquellos otros que sufrían traumatismos craneales, en los que no concurrían estas circunstancias de aseguramiento.

Admitido un factor etiológico, o cuando menos favorecedor en el cuadro neurósico por el deseo de obtención de una renta, el logro de ella no sólo, como decimos, crea el cuadro, sino que además lo mantiene y estabiliza, grabando en el accidentado la sensación de su incapacidad, siempre y cuando, como es natural, este cuadro patológico no sea voluntario y consciente, es decir, no estemos ante un caso de evidente simulación. Por el contrario, la negativa a la concesión de rentas, aunque provoque de momento un evidente shock psíquico, favorece de manera indudable la desaparición, o cuando menos la disminución de toda la sintomatología de la neurosis.


. , Estas consideraciones hacen que, de manera general, mantengamos el criterio de negar la incapacidad y, por tanto, la indemnización en forma de renta en todos aquellos casos de neurosis cuya sintomato-Jogía no sea muy acentuada y no impida de manera evidente la realización del trabajo. Este criterio requiere, para ser aplicado con justicia y verdadera eficacia, como condición fundamental, el que el diagnóstico de neurosis se haga con las máximas garantías y, por tanto, sea precedido de un estudio minucioso y completo del caso, con todas las colaboraciones especializadas precisas para despistar cualquier proceso orgánico o funcional que justifique de manera plena el síndrome que el accidentado presente.

La intensidad de los síntomas puede en ocasiones hacernos rectificar este criterio por tratarse de verdaderas incapacidades, y lo mismo sucede en algunos casos que llegan hasta nosotros con informe y propuesta de los médicos que han prestado asistencia en el sentido de declarar una incapacidad permanente, propuesta que es conocida por el lesionado y al que es entonces muy difícil convencer de su capacidad para el trabajo. En estos casos procuraremos siempre definir una incapacidad permanente parcial, con el fin de que los obreros vuelvan a trabajar en su profesión, haciendo una revisión del caso, por término medio transcurrido un año, con el fin de comprobar si existe una desaparición o mejoría apreciable de su sintomatología, o una espontánea readaptación de su estado para el trabajo, lo que se logra por regla general en la mayoría de los casos.

Es muy interesante resaltar que si les traumatismos de cráneo son, como hemos dicho, lesiones muy graves, no todos los traumatizados deben quedar con secuelas subjetivas, y que los médicos deben guardar para ellos solos la gravedad de estas lesiones, na haciendo partícipe al obrero ni a sus allegados de la importancia y peligro de las mismas, sino que, por el contrario, deben, una vez pasados los primeros síntomas, ser ellos los que hagan una psicoterapia adecuada que evite la aparición de estas estructuras psicógenas secundarias, y sobre todo en aquellos casos en los que exista un factor constitucional favorable para la instauración sobre él de este cuadro subjetivo.

E) Tumores.—En la oscura atiología de los tumores, el trauma ha sido invocado con relativa frecuencia, cuando menos como factor coadyuvante y agravador. WIRCHOW afirmó la posible etiología traumática de algunos tumores cerebrales basándose en la frecuencia con que se localizan en zonas exouestas al trauma y la aDarición de la neoplasia, dentro de un período de tiempo desmiés del accidente, que obligaba a pensar en una. relación de dependencia. GISPERT, en un reciente trabajo, cita un caso de trauma craneal por accidente de trabajo en que se sospechó un hematoma de la dura madre, y que en la


intervención demostró ser una carcinomatosis difusa cerebral secundaria de un cáncer pulmonar.

Hipótesis que expliquen esta influencia en la producción o agravación de tumores cerebrales por traumatismos no faltan en la literatura médica. Son discutibles las que consideran al tumor como única consecuencia del factor mecánico, pero son, en cambio, muy verosímiles las que admiten que el trauma ocasiona lesiones que se reparan con tejido de cicatriz, en el que las formaciones tumorales son muy frecuentes, las que explican la localización de un tumor ya existente en otro órgano o región, como consecuencia de las lesiones histológicas congestivas o hemorrágicas del tejido cerebral y la agravación de aquellos tumores que ya existían en la zona traumatizada, en el sentido de acelerar su evolución.

Como norma general, creemos que en la' mayor parte de las veces, si se estudian bien los antecedentes, se puede llegar a la conclusión de que el tumor era anterior al accidente, y que éste sólo ha podido influir agravándolo, o quizá haciendo que se repare en lo que hasta entonces era desconocido.

En ambos casos, el criterio médico aconsejaría rechazar la relación de dependencia como indemnizable. En el primero, por no tener el accidente ninguna influencia; en el segundo, porque la influencia agravadora es más aparente que real, pues es indudable que el caso hubiera evolucionado en el mismo sentido de gravedad y con el mismo fin sin el accidente traumático.

Sin embargo, en la práctica las cosas no suceden así, pues son frecuentes los casos en que el obrero, con anterioridad al accidente, estaba aparentemente sano, sin que nada hiciera pensar en un tumor cerebral, y con o sin intervalo, se presentan los síntomas típicos de un proceso neoplásico posteriormente.

F) Otras lesiones.—Aunque su frecuencia es pequeña, conviene citar como secuelas de los traumatismos de cráneo, que siempre deben ser tenidos en cuenta, y en determinadas circunstancias como factor único, la r-ordera, las pérdidas de sustancia ósea con cicatrices retráctiles y el scalp.

La sordera, cuando es total, debe ser calificada de acuerdo con lo dispuesto en la Legislación como incapacidad permanente absoluta. Cuando no es total, debemos de tener presente para valorarla, como siempre, la profesión del interesado y el grado de pérdida de audición que existe, pues es indudable que a todas aquellas profesiones en las que se está en contacto con el público, o que para la realización de la labor se necesiten órdenes frecuentes, la pérdida de la agudeza auditiva significa un déficit que puede ser consecutivo de incapacidad en menor o mayor grado.


Las pérdidas de sustancia ósea sin otra sintomatología solamente las tendremos presentes por el riesgo que en determinados oficios significa que cualquier traumatismo, en una zona del cerebro mal protegida, les da una gravedad extraordinaria. Ello hace que de no ser posible la plastia o prótesis, estos lesionados tengan limitada su capacidad de trabajo para determinados oficios.

El scalp, por regla general, no ocasiona más que déficit de tipo estético, gracias a las actuales técnicas quirúrgicas, pero ello es razón bastante para que, como ha ocurrido en algunos de nuestros casos, hayamos hecho calificación de incapacidades permanentes como consecuencia de dicha lesión.

Revisión de incapacidades.

Todas estas incapacidades que hemos venido llamando permanentes, en realidad no lo son, pues muchas de las lesiones que las ocasionan, con el transcurso del tiempo sufren modificaciones, bien en sentido de mejoría o empeoramiento, lo que autoriza durarte les cinco años siguientes a la fecha en que se constituyeron estas incapacidades a la revisión de las mismas, bien por solicitud del propio incapacitado, de la entidad aseguradora o de la Caja Nacional.

El fundamento de una revisión es el de agravación o mejoría, y el de error de diagnóstico o pronóstico cuando se hizo la propuesta dé incapacidad. La revisión en su aspecto médico ba sido hecha hafeta ahora por los Servicios Médicos de la Caja Nacional, les cuales reciben y estudian todos los datos e informes que se aportan por las partes interesadas en esta revisión, además de los obtenidos directamente por dicho Servicio.

Estas revisiones tienen un extraordinario interés desde todos lrs puntos de vista al compensar el rasgo de nuestra Legislación, que al cabo de un año transforma la incapacidad temporal automáticamente en permanente y permiten corregir no sólo las equivocaciones o errores que pueden darse al definir una incapacidad, sino que llevan durante cinco años el control médico de las incapacidades permanentes, per-mitiendo así conocer la evolución de sus lesiones en sentido de meioría o empeoramiento, lo que anorta una experiencia de extraordinario interés. La revisión de las incapacidades permite la prolongación de la asistencia médica fuera del plazo obligatorio en aauellos casos en los que hay garantías de éxito para obtener una curación o una mejoría de una lesión que al hacer el año del accidente no estaba curada.

Todo obrero afecto de incapacidad permanente y sin intervención de factor voluntario tiene tendencia a sobrevalorarla, y se desarrolla en


su espíritu un complejo de inferioridad que le hace perder confianza en sí mismo para el trabajo. Cuando el incapacitado, una vez lograda su renta, ve que aún le queda posibilidad para trabajar y que su mutilación o defecto es compatible o puede ser adaptado, bien a su profesión o a otra nueva, da menos importancia a su invalidez y el cuadro de inferioridad tiende a borrarse. Por ello, no es infrecuente que sean los mismos obreros los que, transcurrido algún tiempo de percibir una indemnización por incapacidad permanente, confiesen la desaparición de la misma por rendir un trabajo sensiblemente normal, lo cual es una consecuencia inmediata de la revisión, ya que este estado psicológico no se produce nunca en los momentos que preceden a la declaración de una incapacidad.

Lo más interesante para nosotros sobre las revisiones es que son muchísimos los casos en que éstas deben preverse al calificar una incapacidad ; es decir, el médico debe saber que en algunos de los casos que se califican teóricamente como definitivos, el tiempo ha de influir

. en sentido de mejoría la mayor parte de las veces, de agravación otras, y por ello debe prever en su propuesta de incapacidad estas revisiones.

Nosotros, desde hace algunos años, sin más datos que los aportados en la mayor parte de los casos por la propuesta de incapacidad permanente hecha ñor los médicos, señalamos aquellos en los que es probable una modificación, en sentido favorable, de las lesiones, y fijamos «a priori» el tiempo en oue esta modificación lógicamente ha de producirse, ordenando un reconocimiento del incapacitado al cabo de dicho período para comprobar si su estado sigue siendo el mismo o ha sufrido modificaciones. La experiencia nos viene enseñando que en el mayor número de los casos estas previsiones se cumplen y las lesiones mejoran de manera tan apreciable que permiten rebajar o anular la incapacidad concedida.

Como decimos antes, la revisión de incapacidades la realiza la Caja Nacional con su Servicio Médico, pero recibiendo, estudiando y teniendo en cuenta para su dictamen las certificaciones médicas que aporta" las partes interesadas en la revisión, obrero y entidades aseguradoras. Casi siempre ambas certificaciones médicas no son coincidentes. Las de aauellos facultativos oue las exoiden a petición del obrero, como médico de confianza del mismo, son favorables a la agravación o a la no meioría. Las expedidas por los facultativos de la entidad aseguradora hablan casi siempre de mejoría y no agravación. Nada se consigue con estas certificaciones tendenciosas, pues en todos los casos de revisión hav un reconocimiento completo por los Inspectores Médicos de la Caja, que estudian el asunto y estableciendo un diagnóstico exacto permiten la adecuada calificación de incapacidad, pero produce en cambio mal efecto, no ya entre nosotros, sino también

62 J. M.a SÁNCHEZ-BORDONA Y L. GARCÍA T0RNEL CARROS

entre todo el personal administrativo que interviene en la tramitación de estos procesos de revisión, la versatilidad del criterio médico.

Una certificación o. informé debe ser siempre verídica y objetiva. No debe nunca un profesional de la Medicina emitir certificaciones de complacencia, pero menos cuando con ello se vulneran leyes sociales,, se perjudica a los verdaderamente incapacitados y, además, como ya hemos indicado, no se logra el fin propuesto. El médico, por el contrario, debe ser quien ponga la primera dificultad ante una petición injusta y al mantenimiento de un criterio médicamente equivocado; y aprovechamos estos comentarios sobre las certificaciones médicas para hacer llegar hasta vosotros la experiencia de lo deficientes que son la mayoría de las certificaciones e informes que suscriben los médicos que atienden a los accidentados del trabajo.

Radican estas deficiencias principalmente en la insuficiencia de los datos más que en el error de los mismos, y dan siempre la sensación de una labor hecha a la ligera y como para salir del paso, sin tener en cuenta que esa certificación, por regla general, ha de servir de elemento de juicio para formar el correspondiente a una capacidad o incapacidad para el trabajo. Un informe completo debe hacer constar siempre la profesión u oficio del interesado, e incluso detallar las labores propias de éste cuando el oficio o profesión no sea frecuente y bien conocido. La historia clínica debe ser completa e incluirse en ella el mecanismo del accidente y las primitivas lesiones, su asistencia médica y la evolución que han experimentado hasta su curación clínica.

La descripción del estado residual debe hacerse también con todo detalle y en ella es fundamental ño utilizar términos vagos e imprecisos al calificar y medir los síntomas que se aprecien. Sobre todo, el correspondiente a atrofias musculares y limitación de movimientos. Debe hacerse también con medidas exactas, o cuando menos en tantos por ciento, sin olvidar que hay movilidad activa y Dasiva y que cuando se trata de las extremidades cada una tiene una función ex< plícita que cumplir, cuya descripción debe hacerse lo más detallada posible. Por último, la propuesta de incapacidad debe de ir siempre razonada, bien sea por la inclusión de la misma en una de las definidas en nuestra Ley, por analogía, o por concepto genérico de cada una de ellas. ;••

Baremos.

Creemos necesario dedicar unos comentarios a los baréffiOá. El baremo no debe entenderse como una «solución», sino, como

una «aproximación de solución» o un «camino para la solución», y si, en general, creemos beneficiosa la existencia de un cuadro de valora-


t iones para las incapacidades no definidas, para el resto preferimos el sistema adoptado en España, en el que en último término es el médico, con su buen juicio y sus conocimientos anatomo-fisiológicos, el que justiprecia o valora las secuelas funcionales y orgánicas de un traumatismo en relación con la capacidad laboral futura. Error grave el establecer una especie de Medicina matemática, como la ha calificado agudamente un excelente compañero, unificando lesiones en los fríos cálculos numéricos y dando valores aritméticos a las diversas partes de nuestro organismo. No es ése el propósito que ha guiado a los autores de baremos. , El propio MAYET, cuyo baremo es de los más conocidos y útiles, advierte que un baremo, por perfecto que sea, «no puede sustituir al médico», al que aporta simplemente un cuadro para sus comprobaciones, una ayuda para sus razonamientos y términos de comparación para sus conclusiones. Y subraya SACHET juiciosas observaciones que, según MAYET, son aplicables a todo baremo de valoración. Conviene, dice SACHET, no utilizar este cuadro más que a título de simple indicación. Aplicándolo sin discernimiento, nos exponernos a cometer injusticias lamentables.

Se comprende fácilmente, en efecto, que es materialmente imposible tarifar de antemano cada lesión, ya que dos casos exactamente iguales no se encuentran en la naturaleza. Dos lesiones que llevan el mismo nombre en cirugía, difieren por las complicaciones inevitables que les acompañan. Y en el capítulo preliminar del Baremo oficial francés se leen los siguientes párrafos: «El presente baremo debe ser, siguiendo la intención formal del legislador, un baremo «indicativo». .Cada tanto por ciento de invalidez comporta, salvo en casos-precisos y excepcionales, una tasa mínima v una tasa máxima. Una y otra no son más que tasas normales propuestas al experto y al juez, teniendo en cuenta a la vez las profesiones corrientes y los grados de gravedad más frecuentes.» En la gran mayoría de casos, la tasa de incapacidad podrá ser fijada según las tasas inscritas en el baremo: se evitarán así divergencias, a veces muv grandes, entre casos casi iguales. Pero ocurrirá que en razón de la influencia particular de ciertos factores, especialmente la edad de la víctima v la naturaleza de la profesión, etc., de caracteres particulares de ciertas lesiones y también de ir^r ' -festaciones patológicas no comprendidas en este baremo eme no piia¿s comprender todo, los exoertos y el juez oodrán, aun inspirándose eu eL

como guía, proponer y decidir aplicar una tasa especial.» «El presente baremo conservará así el carácter de «baremo indicativo» de invalidez con valor de orientación que el legislador ha entendido darle.»

Insistimos, pues, en que el baremo general, incluyendo toda clase de lesiones o defectos residuales, no ha de considerarse nunca como


Tin código o como una tabla aritmética que nos proporciona fórmulas matemáticas exactas, sino como un valioso auxiliar de orientación que acompañe al juicio clínico que formemos de cada caso observado, al que hay que añadir otras consideraciones inexcusables, hoy aceptadas casi unánimemente, y son: profesión, edad y sexo, La tendencia a tener en cuenta la profesión para calcular el grado de invalidez es cada vez más clara en las jurisprudencias, y en diversas sentencias francesas se observa no sólo cómo consideran la reducción de capacidad de trabajo en general, sino en relación con un trabajo especializado. Y el artículo 50 de la Ley de octubre de 1946 de la Nación vecina dice: «La tasa de la incapacidad permanente está determinada por la de la víctima y por sus aptitudes y su capacidad profesional.»

Algunos sostienen que el llamado «coeficiente profesional» no debe ser tenido en cuenta ni señalado por el médico, a quien consideran incompetente, en la mayoría de los casos, para apreciarlo. En Francia es ese el criterio y son solamente el Magistrado o las Comisiones de Seguridad Social los que pueden valorarlo. Nosotros creemos que el médico puede y debe tener en cuenta la profesión del lesionado oara dictaminar en justicia (y fal vez con más imparcialidad que los testigos o expertos de ambas partes) sobre el alcance profesional de upa secuela. Y salvo en los casos de una máxima y extraordinaria especiali-zación en los que concurran excepcionales detalles, el médico podrá discernir con claridad la influencia de un defecto en los oficios ordinarios y es el único que podrá afirmar, con suficientes elementos de juicio, si la pérdida de un ojo, por ejemplo, aunque subsista el otro, constituye simplemente una incapacidad parcial o ha de considerarse como total.

La edad es factor que también ha de ser tenida en cuenta. Existen haremos que contienen una escala progresiva de aumento de tasa de indemnización a partir de los veinte años. Ignoramos qué clase de cálculos se han hecho para llegar a establecer que, por ejemplo, la pérdida total del meñique se valore en 10,83 a los veinte años, en 11,04 a los veintiuno, en 11,26 a los veintidós y así sucesivamente sigue el aumento hasta llegar a los sesenta v cinco años con valoración de 21,12.

Ya hemos aludido anteriormente a nuestra desconfianza en la Medicina matemática o logarítmica, y aunaue ya se advierte oara la aplicación de estas cifras que con objeto de facilitar el cálculo, 10,51 por ejemplo, es igual a once, no sabemos, repetimos, qué motivos existen para que las lesiones aumenten con valor decimal de año en año y una sordera total, valorada en 42 a los treinta años, se valore en 42,35 a los treinta y uno.

La edad puede ejercer y ejerce, sin duda alguna, marcada influencia en la evolución de las lesiones y en el resultado final. Una recupera-


ción o una adaptación totales, fáciles de conseguir en los jóvenes, en los adultos y aun en la que se llama edad madura, resultan difíciles, y a veces imposibles cuando se han rebasado los sesenta, especialmente en organismos gastados.

No hace muchos meses, uno de nosotros reconoció a un minero de sesenta y un años que había sufrido graves lesiones óseas en la cintura pélvica aparte de diversas complicaciones cardio-respiratorias. Al reconocerle estaba anatómicamente curado y se extendió el correspondiente informe considerándole como alta sin incapacidad. Sin embargo, meses más tarde, la Empresa volvió a solicitar nuevo reconocimiento alegando que, a pesar de la buena voluntad del interesado, no había podido reanudar su trabajo. Fué nuevamente reconocido y al comprobar una hipotonía muscular general, un estado de astenia manifiesta, una visible senectud seguramente acelerada por el traumatismo que había sin duda trastornado el equilibrio somático de un sujeto que. hasta sufrir el accidente, había podido cumplir su penoso trabajo, no hubo inconveniente en rectificar el anterior criterio y se le reconoció la incapacidad que le correspondía.

Pero esta norma de conducta, equitativa y justa en relación con sujetos que han llegado a edades en las que'%e les reconoce el derecho a solicitar el retiro obrero o el subsidio de vejez, aplicada a épocas de la vida en las que se goza pleno vigor, nos parece desfigurar el propósito, e ir mucho más allá de la finalidad perseguida por los legisladores al establecer la Ley.

Nuestro Reglamento establece en el cuadro de valoraciones que así como para considerar como incapacidad permanente parcial las pequeñas incapacidades, han de sumar 50 por 100, es suficiente, para alcanzar aquel carácter, que sumen 40 por 100 cuando se trate de lesionados que tengan más de sesenta años. No hace alusión a las otras incapacidades; pero es evidentemente lógico y justo que tengamos presente la edad como elemento a tener en cuenta al proponer una calificación.

La misma observación señala nuestro Reglamento y la misma norma hemos de seguir en relación al sexo.

El método funcional de M. BRIDE, modificado por BARRIONUEVO,

para la valoración de las incapacidades.

M. BRIDE, en sus publicaciones («Estimating the extend of disabi-lity» y «Disability compensation»), propugna el que titula «método funcional» que recientemente ha modificado con acierto, revelador de sus grandes conocimientos en la materia, el asesor médico de la Dirección General del Ministerio de la República Argentina, DR. BARRIONUEVO

(Accidentes e incapacidades).


No se nos oculta que ofrecerá dificultades la generalización del método; pero merece ser divulgado y estimulamos a que se ensaye, aun a título privado, como nosotros pensamos hacerlo. Un estudio comparativo de resultados no sólo entre los que lo ensayemos, sino en relación con los otros métodos, ha de ofrecer interés extraordinario-. Aunque el procedimiento es conocido, creemos obligado referirnos a él aun con la forzada limitación que exige una ponencia.

Resumiendo, pues, diremos que, según M. BRIDE y BARRIONUEVO, para una valoración -justa en la pérdida de capacidad normal de un trabajador, el examen debe realizarse en relación con lo que el cuerpo puede o no puede hacer, y el estudió de la incapacidad sobre la base de la función normal que deba realizar tal o cual parte del cuerpo es ei que permite llegar a conclusiones lógicas.

El njactor función-trabajo» es el elemento básico del método funcional, factor que siempre encontraremos alterado en mayor o menor grado, temporal o permanentemente, como consecuencia de un traumatismo que afecta el funcionalismo corporal en relación con el rendimiento normal de trabajo.

Las alteraciones funcionales (recordemos que con la palabra «función» se designa la capacidad de una parte del cuerpo) suponen casi siempre alteraciones de forma, longitud o movimiento, y por eso sostiene BARRIONUEVO que, desde el punto de vista de Medicina del Trabajo, cuando hablamos del uso de una parte, debemos referirnos solamente al estudio de la capacidad del movimiento, de la fuerza o de la coordinación para realizar un acto determinado.

El examen físico-clínico puede poner de manifiesto la extensión de ías alteraciones físicas del obrero, pero no la extensión de la deficiencia funcional con la que aquélla no concuerda de ordinario. Es decir, que un tanto por ciento de limitaciones en el movimiento no corresponde al mismo tanto por ciento de pérdida de función .Así, pues, «los hallazgos clínicos deben tomarse como factores que contribuyen a la pérdida de la función, pero no a su medida.»

La merma de la función sólo podremoes establecerla después de determinar lo que no es dable realizar al accidentado como consecuencia de sus secuelas. Para conseguirlo, hemos de analizar los componentes del acto funcional y sus factores que condicionan los que han sido calificados de «siete aspectos fundamentales de la función».

1.° Presteza o velocidad en la acción. 2.° Coordinación de los movimientos. 3.°. Fuerza. 4.° Seguridad en el trabajo. 5° Resistencia. 6.° Seguridad ante el peligro.


MÉTODO DE RAZONAMIENTO PARA DETERMINAR UNA INCAPACIDAD

DATOS PERSONALES

HALLAZGOS CLÍNICOS

CALIFICACIÓN PROFESIONAL

ISCAU/M MEHSUIIiCIOH

FUHÜQHit

F A C T O R E S F U N C I O N A L E S

DETERMINANTES DE LA

CAPACIDAD NORMAL

CATEGORÍAS FUNCIONALES

Y SU VALOR

DETERMINANTES DE LA INCAPACIDAD

FUNCIONAL

Valor de lo

incapqcicaJ

Cuidado en el trabajo Agi l idad. Velocidad. Elasticidad.

IPresteía • < acción. / = 10 %,

j j ' i rereza. d a d e n l a l Retardo.

Lentitud. (inactividad.

7o de 10

1 fidad.

2 Mentalidad,

3_ Capacidad para realizar su ocupación habitual.

4 Capacidad de adaptación.

5 Deformidad en la regiói traumatizada,

ó Sensibilidad dolorosa.

7 Movil idad activa y pasiva.

8 Contracturas musculares.

9 Acortamiento.

j Suavidad» ~ VEstabilidad.

ISusteniación. ü"""" jHábiios cultivados.

"" /Balance. / ~ i Destreza de Gnlreríamiento\

¡Energía. Fuerza. Capacidad de.. tirar, empuñar, empujar.

~- (Confianza en sí mismo.

\Coard¡nacion en lo . movi-J, ° ^ u " r ' i d a d .

10 Atrofia.

11 Tumefacción,

12 Infiltraciones edematosas.

13 Parálisis.

14 Deformaciones.

15 Radiografías.

16 Enfermedades 0 procesos sobroagregados.

— 4 0 -

™ ~

2 0 -

E 1 0 - .

0—

= 20 »/„

> 20 •>/„

(Seguridad en el trabajo.

Irregularidad. ) J/« ¿Interferencias antágó-i de 20 ( nicas.

.Energía ilimitada. Estabilidad.

'Capacidad continua. , Resistencia.

Defensa. Vigilancia.^ Preocupación,

= 20 %

[ Debilidad muscular. • Fragilidad. ÍIncapacidad.

(Precaución. \lncertidumbre. Jlnestabilidad. ^Nervosismo, /inseguridad en los mo-\ vimíentos.

!

Fatigabilidad. Inercia. Distraimiento. Coarción. Agotamiento. Limitación.

.Aumento del riesgo. V • i j i i i- Înseguridad para Segundábanle el peligro. Vulnerabilidad.

I - ' 0 /„ f lndelendibi l idad.

Salud. V igor . Vi tal idad. Buena conformación física.\

Capacidad normal.

«Prestigio físico, = 1 0 " / „

100 °/o

ÍInfluencias adversas v

sibles. Menoscabo. Quejoso. Desfiguramientos li's

eos. Incapacidad funcional

de 20

% do 10

de 20

¿e 10

de 10

7.° Prestigio físico para continuar en el empleo o conseguir uno nuevo.

De estos factores positivos se deducen los factores negativos que ocasionan la incapacidad.

l.° Acción retardada, lentitud en los movimientos. 2.° Torpeza de empuñar, asir, empujar, levantar, sostener, etc. 3.° Debilidad muscular en la fuerza y en la acción. 4.° Inseguridad e inestabilidad en empujar o tirar. 5.° Fatigabilidad muscular en la resistencia para el trabajo. 6.° Disminución en la seguridad y en la capacidad para la protec

ción en el trabajo.


7.° Influencias adversas o incapacidad física que afectan la seguridad de mantener o encontrar empleo.

Todos estos factores deben entrar en el cálculo de una incapacidad, por lo que a cada uno de ellos ha de atribuírsele una valoración en relación a su importancia en la capacidad laboral del sujeto. La suma de estos valores relativos ha de ser igual a 100.

La valoración de las pérdidas funcionales ha de establecerse desde un punto de vista médico y expresarse en tanto por ciento que luego se aplicará al valor relativo asignado al aspecto funcional que le co-

METODO DE RAZONAMIENKXPARA DETERMINAR UNA INCAPACIDAD DEL BRAZO O DE LA MANO

. DATOS PERSONALES

H A L L A Z G O S C L Í N I C O S

C A L I F I C A C I Ó N PROFESIONAL

fOKCIONiL

ESCALA DE

MÍHSUBACIOM


DETERMINANTES DE LA

CAPACIDAD NORMAL

C A T E G O R Í A S F U N C I O N A L E S

y SU VALOR

DETERMINANTES

DE LA INCAPACIDAD

FUNCIONAL

Valor

de la

incapacidad

2 Mental idad,

3 Capacidad para realizar su ocupación habitual.

4 Capacidad de'adaptacíc

5 Deformidad en la reg traumatizada.

6 Sensibilidad dolorosa.

7 Movil idad activa y pasiva

B Contracturas rr jsculares.

9 Acortamiento. 10 Atrofia. 11 Tumefacción.

12 Infiltraciones edematosas. 13 Parálisis. 14 Deformaciones.

15 Radiografías. 16 Enfermedades O procesos

sobro agrega dos.

100— . Agí idad en os dedos. Po- D , \ -L-i<j _J J i D (Presteza — 1 sibilidad de qolpear. ro-1

— i sibihdad de a l e a n zar! — l algo. Rapidez. f

o velocidad en I

= 10 °/0

¡Pereza. '¡Retardo. • Lentitud. (Inactividad.

!

Destreza en los dedos pul-í ' gar y palma de l.i mano. lCoordlruic

Sincronización de los mo-í míenlos, vimicntos con la otra) ss 20 "/,

mano y con el cuerpo. [

¡Torpezas. /

Interferencias antaqó-\ i

Pérdida'delhábitoyla] habilidad en la pro-/ fesión. V /Debil idad para

l asir. uerza para empuñar, aga-ir rrar. pellizcar, empujar.' tirar, torcer o palmear.

/Confianza. Seguridaden la/ • \ acción de Tos dedos o L

' en la palma. < /Sensibilidades o sentidos/ \ especíales. \

Cumplimiento de I a capa-, { cidad técnica. i « . . Êstabilidad para empuñar,) e s i s n

/ asir, pel l izcar empujar,) \ torcer o tirar.

= 20 •>/.

7. d . 10

% do 20

de 20

en el trabaje 10 7 .

Npellizcar. Tipujar.

Jtorcer o Itirar.

/Desconfianza en la ac-' \ ción de los dedos\ 0 . - p u l g a r y palma. , d ' « /Precauciones adicio-f \ nales. l

(Limitación. (Agotamiento. 'Falta de persistencia.

7o de 20

Capacidad de defensa.! .Vulnerabil idad en l< Sentido normal de pre-\Seguridad ante el peligro. dedos o brazos afe caución en I en los brazo

«= 10 % j tados. Inseguridad para el uso.

(Apariencia exterior normal/* ,. ) 5 . l» . J . J „ ~ i - , b r a . Prest.gio^sico de los dedos o los !

ios. Capacidad normal.

'Influencias adversas t 0

= iQV. j K0l,° ,d°' t°'° l°'í ««io

Incapacidad funcional 7 °/<¡ 100%,


MÉTODO DE RAZONAMIENTO PARA DETERMINAR UNA INCAPACIDAD DEL PIE O DE LA PIERNA

DATOS PERSONALES

HALLAZGOS C L Í N I C O S

C A L I F I C A C I Ó N PROFESIONAL

ESCUA DÉ

MEHSDHCKM

f U H t i o m i

1 Edad. 2 Mentalidad,

3 Capacidad para realizar su ocupación habitual.

A Capacidad de adaptación.

5 Deformidad en la región traumatizada.

6 Sensibilidad doloroso.

7 Movilidad activa y pasiva.

8 Contracluras musculares.

9 Acortamiento.

10 Atrofia.

11 Tumefacción.

12 Infiltraciones edematosas.

13 Parálisis.

14 Deformaciones. 1 5 R a d i o g r a f í a s .

1ó E n f e r m e d a d e s o p r o c e s o s s o b r e a g r e g a d o s .


DETERMINANTES DE 1_A

CAPACIDAD NORMAL

CATEGORÍAS FUNCIONALES

y SU VALOR

DETERMINANTES DC LA INCAPACIDAD

FUNCIONAL

Valar

incapacidad

I m a r c h a . 1 W i v e z a e n ta m a r c h a , c a - Y a c c , o n - =

[ r r e r a , s a l t o y p a t e o . f

v e l o c i d a d e n l a l R e d u c e l a a c t i v í d a d l < e n l a m a r c h a y e m

1 0 o / o I l o s m o v i m i e n t o s . I

F i r m e z a d e l p i e o d e l o s / d e d o s e n l a a c c i ó n . \ C o o r d i n

S i n c r o n i z a c i ó n d e los m o - < v i m i e n t o s c o n l os d e l / o t r o p í e , p i e r n a o c u e r p o \

i t o r p e z a . ó n e n l o s m o v t - \ l n t e r f e r e n c ¡ a s a n t a g ó - \

m i e n t o * . \ n i c a s . < = 2 0 0 / o / P é r d i d a d e l h á b i t o d e /

\ l a p r o f e s i ó n . \

7. de 10

de 20

Fuerza para sostener ell cuerpo y para estar dejFuerza.

= 20 • ' / ,

¡Confianza enla acción delSegurídad en el trabajo. los pies, dedos y talón.) = 10"/.,

iReslstencia para P«man#.-JR . ^ ^ < cer de pie, caminar, co-í __ JQ O, I rrer, saltar o patear. (

i Capacidad defensiva de la ) pierna o del pie. \

D e b i l i d a d p a r a é l p a s o ! o p e r m a n e c e r d e p ie ) " / 0

c a m i n a r , co r re r , s a l - | d e 20 l a r o p a t e a r . \

[ D e s c o n f i a n z a e n l a a c -\ c i ó n d e l p i e , p i e r n a , \ < d e d o s , e t c . , a d i c i o - i

( n a d a d e p r e c a u c i ó n ; y n e r v i o s i d a d .

1 A g o t a m i e n t o . ¡ R e s i s t e n c i a l i m i t a d a .

d e 20

d e 10

¡ V u l n e r a b i l i d a d d e l p i e \ l e s i o n a d o , d t d o s o \ n e r n a o d e l D i e . \<- •» J i . i- \ í e s i o n a a o , o t a o s

p i e r n a « u o ' r " " T S e a u n d a d a n t e e l p e i q r o . , . . S e n t i d o n o r m a l d e p r o t e c - ^ y _ 1 Q o/ K a \ pierna, expuesto:

' mayor peligro en partes afectadas

ción en tos dedos, pie yf ( mayor peligro en lasf

i Marcha y movimientos apa-1 Prestigio físico^ t rentemenfe normales. 1 F= 10 °/0 !

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Capacidad normal. 100 7 . Incapacidad funcional

rresponda. Si estimamos, por ejemplo, que la coordinación está afectada a un 20 por 100 y el valor atribuido a este factor es de 20 por 100. el déficit supondrá un 4 por 100 y la incapacidad básica resultará de !a suma de los déficit de los demás aspectos funcionales calculados con el mismo criterio.

El estudio y lectura de los cuadros adjuntos que figuran en la obra de BARRIONUEVO permitirán una fácil comprensión de un método que consideramos de gran valor y que si lograra unificar criterios en la

'« J- M.a SÁNCHEZ-BORDONA Y L. GARCÍA TORNEL CARROS

valoración de las secuelas post-traumáticas, podría rendir grandes servicios en el terreno de la práctica.

Al resumir todo lo expuesto, no nos importa reiterar conceptos ya expresados. El baremo es un camino; pero quien lo sigue, el que dirige la marcha es un médico que no puede, que no debe andar con los ojos cerrados, confiado en que la ruta no ofrece obstáculos, sino contemplando el horizonte mirando hacia arriba, hacia los lados y el suelo que pisa, para recoger todos los detalles que pueden regalarle la tranquilidad de espíritu de que llegará a la meta que, al fin y al cabo, no es otra que obrar en justicia.

Los números son fríos. ¡Cuántas veces se ha repetido este calificativo! La aplicación de la frialdad numérica ha de chocar por fuerza con el calor de humanidad que desprende "un cuerpo herido o maltrecho o el espíritu agudo de un simulador. Y si en ciencia matemática siempre será verdad que dos más dos son cuatro, cuando las matemáticas se mezclan con la Biología puede ocurrir que dos más dos resulten cuatro...y algo más o algo menos.

Por eso, por encima de todo cálculo y de todo baremo ha de flotar, dominar y presidir el criterio médico, el sentido clínico, el juicio propio fundamentado en lo que sabemos, pero también en lo que vemos, en lo que palpamos, en lo que vivimos.

No somos amigos de hacer frases; pero no creemos que faltamos a nuestra convicción si decimos que el médico adquiere especial relieve y calidad procer cuando auxilia a la justicia. Máxime cuando ante el Trbunal en que actúa no se siente un presunto culpable o un reo convicto, sino un hombre que reclama porque ha sufrido un daño y lo que se dirime o discute es si ha quedado, o no, en condiciones de ganar el pan. Por eso, cuando el médico comparece ante la Magistratura de Trabajo, debe sentir muy hondo el orgullo de la función que se le encomienda y más hondo todavía el grado de su responsabilidad. Debe imaginar colocada ante el Magistrado la simbólica balanza sobre cuyos platillos gravitan los pesos de intereses opuestos. Su apiración debe ser la de constituir el fiel de esa balanza. Y debe aspirar también a que el Magistrado, al contemplarla, esté seguro de que el fiel le indica si no la verdad absoluta, que nunca en las ciencias biológicas podemos estar seguros de poseer, sí lo que más se aproxima a la verdad.

CONCLUSIONES

1.a La legislación española indemniza de manera fundamental las incapacidades para el trabajo, es decir, aquellas que ocasionan limitación más o menos marcada en la aptitud laboral, el rendimiento y la capacidad de ganancia.

2.a Deben repararse, a nuestro juicio, aquellas mutilaciones o lesiones que sin disminuir la capacidad de trabajo suponen una pérdida o merma de la capacidad fisiológica del organismo, tanto en su aspecto anatómico como funcional. La indemnización en estos casos se regulará en relación con la importancia de la mutilación o trastorno funcional y debe hacerse de una sola vez, con arreglo a normas establecidas.

3.a Las incapacidades permanentes, parcial y total, tienen un marcado carácter profesional. Son incapacidades para la profesión habitual del accidentado y deben ser definidas siempre teniendo en cuenta este dato, que el médico debe conocer y valorar.

4.a La incapacidad permanente absoluta" no es profesional, es para el trabajo en general, no siendo preciso en ella tener presente el oficio del accidentado.

5.a La hernia traumática o de esfuerzo es un hecho excepcional en la práctica de la medicina del trabajo, permitiendo un estudio cuidadoso de los casos que se presentan, rechazar casi siempre, aun antes de la intervención quirúrgica, la etiología traumática de este proceso.

6.a En la determinación de la capacidad de trabajo de un accidentado es de mayor importancia la fisiología que la anatomía. Los trastornos funcionales no son siempre paralelos a los anatómicos y su determinación y valoración exacta son fundamentales en la calificación de las incapacidades permanentes.

7.a En la extremidad superior, el segmento más importante para conocer su capacidad funcional es la mano, que siempre debe ser ex-


plorada y estudiada en su totalidad y en sus partes. Es un método recomendable para ello el método de las presas de REMY.

8.a Aun admitida la mayor importancia funcional del pulgar y el decrecimiento de esta importancia del dedo índice al meñique, todos los dedos de la mano tienen función propia y conjunta en el complicado mecanismo de la misma.

9.a Las pérdidas completas de función y las malformaciones pos-turales de los dedos son, en ocasiones, motivos superiores de incapacidad que su ausencia post-traumática u operatoria.

10.a Siendo las funciones fundamentales de la extremidad inferior la permanencia en pie y la marcha, todo trastorno que las dificulte debe ser tenido en cuenta como causa de incapacidad, dando mayor importancia a los que perturban la resistencia y fuerza de estas funciones (potencia muscular, movilidad articular y correlación entre sus diversos segmentos) que a los que influyen preferentemente en la amplitud de los movimientos articulares.

11 a Las secuelas de los traumatismos craneales, aunque no muy frecuentes en los accidentes del trabajo, ocasionan incapacidades permanentes graves en un gran número de casos. En las neurosis de renta, es aconsejable no reconocer incanacidad permanente para evitar la fijación y sobrevaloración del cuadro psíquico.

12.a La revisión de las incapacidades permanentes es de un extraordinario interés tanto desde el punto de vista médico como desde el legal y social, ya que permite no sólo corregir los errores que pudieran cometerse al definirlas, sino adaptarlas a la evolución posterior de las lesiones o trastornos funcionales que las determinarán, cuyo proceso es en muchas ocasiones superior al plazo de un año que nuestra Ley limita como máxima duración de la incapacidad temporal.

13.a Las certificaciones o informes que emitan los médicos sobre los accidentes de trabajo o" sus consecuencias deben ser no sólo verídicas y ciertas, sino que deben resumir tanto las condiciones generales que se refieran a su forma, su estilo y su lógica, como las particulares que afectan a la exposición completa de los antecedentes laborales y clínicos del accidentado, su exploración detallada, su diagnóstico y la valoración razonada de todos aquellos datos que deban ser tenidos en cuenta.

14.'- Los haremos no son una solución para la determinación exacta de una incapacidad, pero sí un valioso elemento auxiliar que en determinados casos ayuda al médico en el camino y la orientación que debe seguirse.

Í N D I C E

Páginas

Características de la Ley española g

Estado anterior 9

Las incapacidades en la Ley española 12

Estadísticas 17

Incapacidad permanente parcial 20

Incapacidad permanente total 24

Incapacidad permanente absoluta 27

Gran inválido 28

Valoración de las incapacidades derivadas del miembro superior 29

Recordatorio de la función prensora de la mano 30

Observaciones 41

Resto del miembro superior 44

Incapacidades del miembro inferior 49

Incapacidades por lesiones del cráneo 54 Revisión de incapacidades 60

Haremos 62

El método funcional de M. BRIDE, modificado por BAREIONUEVO, para la

valoración de las incapacidades .../ 65

Conclusiones 71

DE SE R V I C I o s 2

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VALORACIÓN DE LAS INCAPACIDADES EN LOS ACCIDENTES DEL TRABAJO