Valoración por dominios y clases del niño (a) de 1 a 5 años

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: Edad:Sexo F ( ) M ( ) Número de afiliación:Escolaridad: Servicio:Lugar de residencia: Religión:Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:Nombre de la Madre: Edad de a Madre:Diagnóstico de ingreso: Fecha de ingreso:

Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis o en la línea SI o NO y especificar con número las cantidades o en su caso las características del evento que esté explorando.

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 1: Toma de conciencia de la salud1. Antecedentes Familiares:

Diabetes mellitus ( ) Hipertensión Arterial ( ) Cáncer especifique: __________IRC ( ) otros especifique_________________________

2. Fuma si ( ) no ( ) Cuántos cigarrillos al día? _____ ¿Desde cuándo? _______________3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no ( )4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( )5. ¿Desde cuándo? ___________________ ¿Cuál? _____________________

Antecedentes pregestacionales.

Historia obstétrica: Número de Embarazos: _________ Abortos Espontaneos: _______ Hijos Vivos:_______ Ultima Cesárea:_________ Embarazo Ectópico: ______ Óbito:_______Escolaridad de la Madre:__________________ Escolaridad del padre:_________________Condición Socioeconómica: Buena:__________ Regular:___________ Mala:____________Casa: Madera: _______ Concretó: ________ Intemperie: ________ Otro: __________Piso: Madera: ________ Cemento: ________ Tierra: __________ Otro: ___________Número de habitaciones : _______________ Número de habitantes : _______________Ventilación : Si : _____ No: __________ Luz Eléctrica : Si : _______ No: __________Agua Potable: Si: ______ No: ___________ Drenaje : Si : _________ No: __________Estado Nutricional de la Madre : Bueno: ________ Regular : ________ Mala: ___________Recibió la Madre alguna inmunización en el embarazo: _____________________________Tabaquismo : Si : _____ No: ________ Alcoholismo : Si: _________ No: ____________Toxicomanias : Si : __________ No : _________

Antecedentes prenatales

Grupo y Rh de la madre: ___________________ Grupo y Rh del padre: ____________________Control prenatal: ___________________________ A partir de que semana: _________________Alteraciones detectadas durante el embarazo: Oligohidramnios _____ Polihidramnios _________ Retraso CIU _____ Patologías durante el embarazo: Rubeola ______ Toxoplasmosis ___________ Citomegalovirus ______ Pre eclampsia __ Eclampsia __ Diabetes Gestacional__ Diabetes Mellitus: _______ Otra: ____________________ Fármacos durante el embarazo: __________________

Antecedentes Intranatales

Antecedentes del parto:Tipo de parto: Vaginal Cesárea Atención hospitalaria _________ Resucitación ________Duración __________ Aplicación de fórceps:________ Uso de analgesia: __________ Uso de anestesia: __________ RPM Prolapso De cordón umbilical Placenta previa: ______________Condiciones de liquido amniótico: _______________________________________________Condiciones de la placenta: _____________________________________________________

Antecedentes Postnatales

Edad gestacional:__ ______ SDG por Capurro,Apgar: ______________ Silverman:___ _______Alimentación del neonato: Fórmula:___________________ Lactancia materna _____________Tamiz realizado: Si:__________ No: ___________Inmunizaciones: ________________________Aplicación de vitamina k: Si:_______ No :____________Antecedentes neonatales: Apneas :________________Ventilación mecánica:_______________ Síndrome de Dificultad Respiratoria :_______________ Hemorragia:_______________________ Sepsis:________________ Enterocolitis Necrosanté :_____________Convulsiones:___________ Hipoglucemia:_______________

Clase 2: Gestión de salud1. ¿Cada que tiempo acude al doctor?____________________________2. Cada que tiempo acude al dentista____________________________

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión1. Piezas dentarias:

Completas ( ) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: ________________

2. Tipo de dietaEnteral ( ) NPT ( ) ______ ml/hora

3. ¿Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no( ) especifique ____________4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( ) verduras ( ) carnes rojas ( )

carnes blancas ( ) leguminosas ( ).5. ¿Los alimentos le causan alergia? Si ( ) no ( ) especifique ____________

Clase 2: Digestión1. Al ingerir alimentos presenta:

nauseas ( ) vomito ( )2. Después de cada alimento presenta:

Cólicos ( ) Ruidos Intestinales ( ) Inflamación en Hipogastrio ( ).Clase 3: Absorción

1. Antes y después de Ingerir alimentos presenta:Diarrea ( ) flatulencias ( )

2. Perímetro abdominal: __________________________

Clase 4: Metabolismo1. Las características de las heces son:

Meconio ( ) pastosas ( ) duras( ) con sangre( ) semilíquidas ( ) liquidas ( )

Clase 5: Hidratación1. Total de líquido que ingiere al día

menos de 800 mililitros ( ) de 1 a 1,600 litros ( ) más de 3 litros2. Tipos de líquidos:

leche ( ) te ( ) jugos ( ) agua simple ( ) otros ( ) especifique ______3. Líquidos intravenoso:

Total de líquido infundido en 24 hrs ______Tipo de solución: Base ( ) Fisiológica ( ) Glucosa ( ) Hipertónica ( ) otro especifique _________

Dominio 3: Eliminación intercambio

Función urinaria

1. Cantidad en 24hrs___________ml Frecuencia en 24 hrs_______________2. Características de la orina:

Ambar ( ) Transparente ( ) con sangre ( ) otro especifique ______3. Olor de la orina:

no ( ) si ( ) débil ( ) fuerte ( ) semejanza a:________4. Ph _______ Densidad__________ Urea_________ Creatinina_________5. Vía uretral permeable si ( ) no ( )6. Obstrucción total ( ) parcial ( ) causa__________

7. Sonda vesical si ( ) no ( )8. presencia de globo vesical si( ) no( )

Proteína _______ Sangre_______ glucosa_______ Bilis________ Leucos_________

Función gastrointestinal

1. Cuantas veces al día evacua _____________2. Desde cuando no evacua________________3. Tiene:

Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sonda en T ( ) SNG ( )

Función tegumentaria

1. Hidratación de mucosasBuena ( ) Regular ( ) Mala ( )

2. Coloración de pielNormal ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros: _____________________Estado de la piel: Resequedad ( ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( )Petequias ( ) Edema ( ) Excoriación ( ) Especificar: _________________________

ESCALA DE BRADEN

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

GRADO IPiel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarlaCambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación

GRADO IIPérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambasÚlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla

GRADO III Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente

GRADO IV Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén

Función respiratoria

1. Vía aérea permeable si ( ) no( )2. Dispositivo en vía aérea:3. Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) puntas nasales ( )Casco cefálico ( )

otro especifique_______________4. Apoyo ventilatorio:

Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( ) Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( )SIMV ( ) Frecuencia________ : Flujo P_______: Sensibilidad______: Fi02:________

PEEP________: P Insp________ ReI I:E ______CPAP ( ) otros especifique ____________

5. S02______% Frecuencia respiratoria ________x min.6. Tipo de respiración:

Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( )Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar:___________

7. Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )8. Secreciones: moderadas ( ) abundantes ( )

Hialinas ( ) Espesas ( ) Coloración___________9. Silverman__________

Dominio 4: Actividad/reposo

Reposo/sueño

1. Sueño nocturno si( ) no ( ) hrs ______

2. Sueño diurno si( ) no ( ) hrs ______

3. Normal ( ) Profundo ( ) Ligero ( ) satisfactorio si( ) no( )

4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ver televisión ( ) Lee ( ) jugar ( )

5. Toma medicamentos que inducen el sueño: ( ) Cuales:__________________________

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY.Nivel Descripción

DESPIERTO

1

2

3

Ansioso y/o agitado.

Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento.

Responde a estímulos verbales.DORMIDO

4

5

6

Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos verbales fuertes.

Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.

No responde.Actividad/ejercicio

VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW

APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORAEspontánea 4 Orientada 5 Obedece 6Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3

Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2Sin respuesta 1

Calificación de Glasgow Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( )

RESPUESTA PUPILAR

O. D. O. I.

ReactivaSiNo

Diámetro pupilar Miosis (CONTRACCION PUPILAR)Midriasis (DILATACION PUPILAR)Anisocoria (ASIMETRIA PUPILAR)

1. Realiza ejercicioDiario ( ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana( ) nunca ( )

2. Especifique el tipo de ejercicio_______________________

3. Limitación física si ( ) no ( ) localización/características_____________

4. Tono muscular:Mano derecha fuerte( ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )Mano izquierda fuerte( ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )Pierna derecha fuerte( ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )Pierna izquierda fuerte( ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )

5. En niños:Gatea ( ) se sienta solo( ) se sienta con apoyo( )Camina solo( ) camina con apoyo ( ) corre( ) coordina movimientos ( )

Equilibrio de la energía1. Se manifiesta:

En reposo ( ) estable ( ) fatigado( ) débil ( )

Respuestas cardiovasculares /pulmonares

1. Dificultad para respirar ( ) Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( )2. Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )

Observaciones:_________________________________________________________

3. Auscultación de Ruidos Pulmonares:Soplo ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo: ___________Sibilancias ( ) Características: _______ Localización: ________ EIC Lóbulo: ___________Estertores ( ) Características: _______Localización: _________ EIC Lóbulo: ___________ Otros: Características: _______ Localización: _________ EIC Lóbulo___________

4. Presencia de cianosis:No hay presencia de cianosis ( ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( )

5. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.:________ Ritmo: _______Intensidad:_______

Normal ( ) Bradicardia:(especificar) __________ Taquicardia:(especificar) _________________Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo: ______________ Dolor precordial: _____________________Datos e interpretación electrocardiográfica: Frecuencia:_____ Ritmo:_____Eje eléctrico:______ Caract. De las ondas y Segmentos e intervalos:_______ cambios electrocardiográficos: (especificar) Cara(s) topográfica del corazón y cavidad comprometida) : _________________________________________________________________________Otros: ________________________

6. Toma y registro de Presiones:Método PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva ( )Presión arterial: ___________ PAM _________ Hora _________ Reposo: ( ) __________________Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:HORA: PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presión en Cuña:

____________ ___________ __________ __________ __________ _________________________ ___________ ___________ __________ __________ _____________

Autocuidado1. Selección de ropa:

Lo realiza solo ( ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )2. Capacidad de vestirse y desvestirse:

Lo realiza solo ( ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: ____________________________

Dominio 5: Percepción/cognición

AtenciónMuestra respuesta sensorial y motora si( ) no( )¿ Recuerdar detalles de escenas familiares? Si ( ) no ( )Al realizarle estímulo auditivo responde si ( ) no( )Orientación1. Gatea y coordina sus movimientos si ( ) no ( )2. Camina de una manera coordinada y con un propósito definido si ( ) no ( )3. Distingue del día y la noche si ( ) no ( )

Sensación/percepciónSu agudeza visual es adecuada si ( ) no( )Su agudeza auditiva es adecuada si( ) no( )Cognición

¿Reconoce a los integrantes de su familia ? Si( ) no( )Comunicación1. Se comunica por medio del llanto o balbuceos si ( ) no ( )2. Respon de a su nombre y obedece ordenes si ( ) no ( )3. Se comunica por medio de imitación y pronuncia palabras completas si ( ) no ( )4. Esta en las preguntas del por que? Para que?