VALORACION

A. G. S. Éste de Malaga. Hospital Comarcal Axarquía. R. Zamora. JUNIO 2012

EL OBJETIVO DE LOS CUIDADOS: Ayudar a a la persona a satisfacer sus necesidades o a morir dignamente. EL USUARIO DEL SERVICIO: Persona que tiene un problema (real o potencial) para satisfacer sus necesidades, o puede mejorar. EL ROL PROFESIONAL: Suplir a la persona o “hacer con ella” para cubrir sus necesidades básicas.LA INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA Y AUXILIAR: Trabaja sobre el Conocimiento, la fuerza y la voluntad .LAS CONSECUENCIAS DE LA INTERVENCIÓN: Satisfacción de las necesidades básicas o una muerte apacible.NECESIDADES BÁSICAS: Todas son importantes para que la persona sea un todo completo.CUIDADOS BÁSICOS: Todas las intervenciones que realizamos las enfermerasAUTONOMIA: Capacidad de hacer por si mismo acciones necesarias para satisfacer las necesidades básicasAGENTE DE AUTONOMIA ASISTIDA: La persona que suple al paciente.


PROCESO ENFERMERO

VALORACION

El primer paso para determinar el estado de salud , se reúne información y se organizan “las piezas del rompecabezas”.


POLICIA

MEDICO

ENFERMERA

POSIBLE VICTIMA

HTA

DIABETES

CATARATAS

RIESGO CAIDAS

DETERIORO MOVILIDAD

MANEJO DEL TRATAMIENTO

VALORACION

COMPETENCIA PROFESIONAL Y MARCO CONCEPTUAL


PROCESO

Valoración:(fases)

• Recogida de datos• Validación de datos (Veraz y completa)

• Organización de datos• Registro de datos

• Antecedentes y actuales• Objetivos y subjetivos (ideas, sentimientos)

• GENERALES O FOCALIZADOS

Metodología enfermera

¿Cuando?


• VALORACIÓN

“ la valoración es la recogida continua de datos para identificar problemas reales y potenciales de salud”Tipos: - Valoración inicial (plan de cuidados)

- Valoración general básica (valoración global) - Valoración focalizada (aspecto concreto)

Influye: Valores y creencias, conocimientos y habilidades de comunicación, experiencia, aspectos éticos.

Recogida de datos: Empieza incluso antes de ver al paciente.


• VALORACIÓN• Datos aportados por la historia médica:

- Diagnósticos previos (evolución)

- Diagnóstico actual (signos y síntomas)

- Tratamientos y pruebas diagnósticas• Datos aportados por la historia enfermera:

- Diagnósticos previos (evolución) Ej: Manejo inefectivo de su régimen terapéutico.

- Valoración según una estructura estándar (sistemática): necesidades básicas (V. Henderson), patrones funcionales (M. Gordon), etc.


• VALORACIÓN (I)

Patrones funcionales de Gordon:

Percepción / control de la salud Nutrición / metabólico Eliminación Actividad / ejercicio Sueño / descanso Cognitivo / perceptivo Autopercepción / autoconcepto Rol / relaciones Adaptación / tolerancia al estrés Sexualidad Valores / creencias


• VALORACIÓN (II)14 Necesidades Básicas V. Henderson:

1º .- Oxigenación . 2º .- Nutrición e hidratación . 3º .- Eliminación . 4º .- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada . 5º .- Descansar y dormir . 6º .- Vestirse de forma adecuada . 7º .- Mantener la temperatura corporal . 8º .- Higiene y protección de la piel . 9º .- Evitar los peligros. 10º .- Comunicarse y sexualidad . 11º .- Vivir según creencias y valores. 12º .- Trabajar y realizarse . 13º .- Jugar y participar en actividades recreativas . 14º .- Aprendizaje


1. Recogida de los datos 2. Validación de los datos 3. Organización de los datos4. Registro de los datos

• VALORACIÓN


• VALORACIÓN

Es de especial interés para las enfermeras que la valoración refleje además:1.- Opinión del paciente y la familia sobre el problema de salud.2.- Como hicieron frente a una enfermedad o situación familiar en el pasado y las intervenciones que dieron resultado y las que no.


RECOGIDA DE DATOS

Proceso continuo, planificado, sistemático, completo que reúne información sobre el paciente.

1. Antecedentes y/o actuales2. Objetivos3. Subjetivos4. Generales o focalizados.

• VALORACIÓN


FUENTE DE DATOS

• DIRECTOS: Usuario

•INDIRECTOS: *Familia, *Hº clínica, *Informe de otros profesionales de salud

METODO DE RECOGIDA DE DATOS

• Entrevista (DATOS SUBJETIVOS)

•Observación (DATOS OBJETIVOS)

•Exploración física Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

•Utilización de test, escalas o índices

• VALORACIÓN


DISCRETO Y EFECTIVO

MÉTODO DE INVESTIGACIÓN EN ANTROPOLOGÍA.

SIEMPRE

ESTRUCTURADA

NO ESTRUCTURADA

DATOS FÍSCOS

DATOS CONDUCTA DEL PACIENTE

REQUIERE EMPATIA Y TACTO

OBSERVACION:


PREPARADA, PLANIFICADA

OBJETIVOS PREVIOS

NO SIEMPRE EN EL MISMO PROCESO O ACTO

INTIMIDAD

DATOS FÍSICOS: ESCALAS (DOLOR, PFEIFFER…)

CONDUCTUALES

AFRONTAMIENTO

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

INFORMAR

EMPATIA

ENTREVISTA:


ESCUCHA ACTIVA

MUESTRA: INTERÉS

COMPRENSIÓN

NEUTRALIDAD

AMABILIDAD

EVITA: INTERRUMPIR

ENJUICIAR

DISCUTIR

SATURAR

¡¡¡¡ Atención a NUESTRO lenguaje no verbal !!!!

“EN SINTONÍA”

¡¡¡¡ Atención al lenguaje no verbal !!!!

“SENTIMIENTOS”


OBSERVACION EXPLORACION CLINICA HISTORIA CLINICA ENTREVISTA

• F. RESPIRATORIA• DISTRESS•ALETEO NASAL

AUSCULTACIÓN:• RUIDO• MURMULLO VESICULAR

PALPACIÓN:EDEMAS

OXIGENO EN DOMICILIO

MEDICACION

FUMADOR

• PERMEABILIDAD VIA AEREA• TOS• SECRECIONES

• AUSCULTACION CARDIACA

PULSOS PERIFERICOS

TENSIÓN ARTERIAL

GASOMETRIAS HABITOS DE VIDA• DUERME CON ALMOHADAS• CAMINA

• COLORACION PIEL Y MUCOSAS

EKG • INFORMACIÓN FAMILIAR

• INGURGITACION YUGULAR

1. RESPIRAR Y OXIGENARSE



• DIENTES

•ENCIAS

• CAPACIDAD DEGLUTIR

•MASTICACIÓN

• ASPECTO PIEL

PELO Y UÑAS

• TIPO ALIMENTACIÓN

• APETITO

• TOLERANCIA

• VOMITOS

• AUSCULTACIÓN: PERISTALTISMOTIMPANISMO

• PLIEGUE CUTANEO

• PESO• TALLA

DATOS PREVIOS

DATOS ANALITICOS:-COLESTEROL,TRIGLICERIDOS…

GUSTOS ALIMENTARIOS

ALERGIAS ALIMENTARIAS

HABITOS DIETETICOS

2. ALIMENTARSE E HIDRATARSE



• P. URINARIO VOLUMENVÍACOLORBALANCE HIDRICO• P. FECALNº DEPOSICIONESVIACARACTERISTICAS

•INCONTINENCIA

•DRENAJES

• SONDAS

• VOMITOS

• SUDORACIÓN

PALPACIÓN VESICALPALPACIÓN ABDOMINALPERISTALISMO

EDEMAS

VALORES ANALÍTICOS:UREA, CREATININA…

HEMORROIDES

HÁBITOS ELIMINACIÓN

PÉRDIDAS

DOLOR AL DEFECAR

3. ELIMINACIÓN



• FUERZA Y MOVILIDAD EN LAS EXTREMIDADES

• GAMA DE MOVIMIENTOSQUE REALIZA

• DEAMBULACION

• MANTENIMIENTO DE LA POSTURA CORRECTA

• TOLERANCIA A LA ACTIVIDAD

• INESTABILIDAD EN LA MARCHA

• PALPACIÓN FIBRAS MUSCULARES ESTRIADAS

•ESPACTICIDAD

•FLACIDEZ

SATURACIONOXIGENO

LIMITACIONESFUNCIONALESPREVIAS

• INFORMACION ACTIVIDADES VIDADIARIA

PERDIDA DE FUERZA

4. MOVIMIENTO Y POSTURA CORRECTA


OBSERVACION HISTORIA CLINICA ENTREVISTA

• BOSTEZOS

• IRRITABILIDAD

• SOMNOLENCIA

• NIVEL DE COMODIDAD

• PRESENCIA DE

TRACCIONES

• DISPOSITIVOS

• RUIDO Y LUZ AMBIENTAL

• INQUIETUD

• NIVEL DE ESTRÉS

•DOLOR

. PATRÓN RESPIRATORIO:

APORTE DE OXIGENO

. SEDACION

• HÁBITOS DE SUEÑO-DESCANSO

• MEDICACIÓN HABITUAL

• NIVEL DE ACTIVIDAD DIURNA

5. DESCANSAR -DORMIR


OBSERVACION EXPLORACIÓN FISICA OTROS (HISTORIA CLINICA ENTREVISTA)

• ENTORNO FISICO

• TEMPERATURA AMBIENTAL

• LIVIDECES

•RUBEFACCIÓN DE LA PIEL

. Tª CENTRAL Y DISTALAIRE ACONDICIONADO

SENSACIONES TERMICAS, SENSIBILIDAD AL FRIO O CALOR

6. MANTENER TEMPERATURA CORPORAL

OBSERVACION OTROS (HISTORIA CLINICA ENTREVISTA)

• AUTONOMIA PARA EL

VESTIDO

• EDAD

• INFLUENCIAS CULTURALES

NECESITA AYUDA

INFLUENCIA EN LA AUTOESTIMA

7. VESTIRSE


OBSERVACION EXPLORACIÓN CLINICA ENTREVISTA

• ASPECTO DE LA PIEL

• LESIONES

• COLORACION

• ASPECTO DEL CABELLO,

OJOS, NARIZ, BOCA

• ESTADO DE LA PIEL EN

OSTOMIAS, DRENAJES,

SONDAS…

. TURGENCIA

TEMPERATURA, HUMEDAD

• HÁBITOS HIGIENICOS

• ESTILO DE VIDA

8. HIGIENE – PROTECCION DE PIEL Y MUCOSAS


OBSERVACION HISTORIA CLINICA ENTREVISTA

• NIVEL DE CONCIENCIA

• ORIENTACIÓN

• CAIDAS

• CARÁCTERÍSTICAS DEL

HOGAR

. ALERGIAS

. VACUNAS

. CAIDAS

• DOLOR • CAIDAS• ALCOHOL•TABACO• MALTRATO• USO PRESERVATIVO

9. EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD)


OBSERVACION EXPLORACIÓN CLINICA ENTREVISTA

• ESTADO SENTIDOS: VISTA,

OIDO, TACTO, HABLA…

• FUNCIÓN COGNITIVA

• MEMORIA

• ORIENTACIÓN TEMPORO

ESPACIAL

• RESPUESTA VERBAL

• IDIOMA

• LENGUAJE Y HABLA

• ENTORNO: ESTÍMULOS

• RELACIÓN CON EL

ENTORNO

•CAREENCIA AFECTIVA

VALORACIÓN ESTADO CONCIENCIA

• RELACIONES SOCIALES

Y FAMILIARES

• NECESIDAD DE RELACIÓN

•ESTADO EMOCIONAL,

• DOLOR

• PRESENCIA DE CUIDADOR

• RELACIONES SEXUALES

10. COMUNICACIÓN/RELACIÓN


OBSERVACION /ENTREVISTA

• CREENCIAS RELIGIOSAS

• CREENCIAS SOBRE LA SALUD

• CAMBIOS VITALES

• PERCEPCIONES DE BARRERAS, OBSTÁCULOS A

LA SALUD, MITOS

• IMAGINACIONES SOBRE LA ENFERMEDAD…

• TEMOR EXPRESO A ALGO

• VISION DE SÍ MISMO, FAMILIA

• VISIÓN DEL MUNDO

• VISIÓN DE DIOS

11. CREENCIAS/VALORES


ENTREVISTA

• ACTIVIDADES

RECREATIVAS HABITUALES

• EDAD

• INFLUENCIAS FAMILIARES,

CULTURALES

• AFICIONES Y HABITOS

• SITUACION LABORAL

• ESTRES

13. OCIO

•ENTREVISTA

• AUTOPERCEPCION:

• IDENTIDAD

• IMAGEN CORPORAL

• ROL

• AUTOESTIMA

12. TRABAJAR-REALIZARSE


• ENTREVISTA

• ESCOLARIZACIÓN

• DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE

• MEMORIA

• MOTIVACION

14. APRENDER


VALORACIÓN: cuestionarios, test e índices

Permiten recoger de forma objetiva y medible información sobre aspectos de la salud del paciente o cuidadora. Pueden emplearse para evaluar la evolución del paciente.Ejemplos de cuestionarios, test e índices empleados por las enfermeras en el proceso de valoración:•Evolución estado nutricional: “mini nutritional assessment” MNA.•Riesgos de úlceras por presión: escalas de Norton.•Autonomía para las actividades de la vida diaria: Índice de Barthel.•Valoración de las actividades de la vida diaria. Índice de Katz.•Actividades instrumentales de la vida diaria. Índice de Lawton y Brody.•Entrevista sobre la carga del cuidador: cuestionario de Zarit.


Ejemplo cuestionarios de salud: Índice de Barthel


• Metodología enfermera

VALIDACIÓN DE LOS DATOSTrata de asegurar que la información es veraz

Y completa

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOSEs la agrupación en categorías de la información:1. Aquellos que son responsabilidad del médico 2. Aquellos que son responsabilidad de la enfermera 3. Otros datos a considerar para la elaboración del plan de cuidados

• VALORACIÓN

¿Cómo es y cual es la información que aporta la A. Enf.?

REGISTRO DE LOS DATOS


• Metodología enfermera• VALORACIÓN

- LA INFORMACIÓN QUE PUEDE OBTENER LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA: ES MUY RICA DEBIDO AL ESTRECHO CONTACTO QUE ESTABLECE CON LOS USUARIOS. De la cantidad y calidad de la información que aportan las auxiliares dependen muchas valoraciones- PARTICIPAN EN EL EXAMEN FÍSICO: incluye mediciones fisiológicas (temperatura, talla, peso, ingesta, diuresis, etc) Y LA OBSERVACIÓN- LA OBSERVACIÓN, puede perfeccionarse mediante la formación, uso de guías, etc. Para ello se emplean los cinco sentidos y SE APROVECHA TODOS LOS MOMENTOS EN LOS QUE SE INTERACTÚA CON EL USURARIO. Debe registrarse usando una terminología adecuada - Son importantes tanto a los DATOS MÁS OBJETIVOS: estado de la piel, posibles complicaciones, como SUBJETIVOS: estado de ánimo, signos de dolor, relaciones con la familia, etc.- Estos DATOS SUBJETIVOS DEBEN RECOGERSE EVITANDO LOS JUICIOS DE VALOR Y LAS PROPIAS INTERPRETACIONES

¡Dudas!

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