72 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Resumen

Este trabajo hace un repaso de la biomecánica ypatomecánica del pie, además de describir la etio-logía y la clínica del quintus varus y del 5º dedo enmartillo. El autor describe un test valorativo pre- ypost-quirúrgico para el 5º radio, así como las técni-cas quirúrgicas de 5º radio habituales.

Valoración quirúrgica del 5º radioRomà Subirà i GomàVirginia Novel i Martí. Profesora Titular. Ensenyaments de Podología. Universidad de Barcelona

Correspondencia:Romà SubiràE-mail: romasubira@eresmas.com

Summary

This report presents a revision of biomechanics andpathomechanics of the foot, furthermore the etiologyand clinical evaluation of the adducto varus andhammer deformity of the 5th toe are described. Theauthor also describes a pre- and postoperativeassessment in fifth ray, together with the usualsurgical procedures of the 5th ray.

Introducción

Cuando me planteé realizar el trabajo de fin de ca-rrera, mi mayor obstáculo lo encontré a la hora dedecidir cuál iba a ser el tema a investigar. Busquéinspiración en los trabajos realizados por ex-com-pañeros, y fue entonces cuando comencé a intere-sarme por el tema quirúrgico.Fue tras una conversación con el profesor EnricGiralt de Veciana cuando me decidí a encaminar-me por el 5º radio, área poco estudiada y en cuyocampo es una experta la profesora Virginia Novel iMartí.De este modo pude comenzar a recopilar informa-ción, pues ya tenia tema y tutor.A partir de aquí los objetivos son claros, profundi-zar en el estudio pre-quirúrgico y post-quirúrgicodel 5º radio y describir las intervenciones quirúrgi-cas más habituales.

Test Valorativo Pre-Quirúrgico

Antes de empezar ha hablar de un Test Pre-quirúr-gico se ha de tener en cuenta una serie de aspectosclaros, cómo son la biomecánica, la patomecánicay la goniometría. Dicho esto paso ha describir estosconceptos de una forma breve y concisa.

Biomecánica del Pie

La biomecánica está definida como el análisis delos movimientos del cuerpo humano, como fenó-menos vitales. La marcha humana es el resultadode una serie de fuerzas que actuando sobre el con-junto permiten la traslación del cuerpo de un lugara otro.En el cuerpo humano el movimiento articular nun-ca es un fenómeno aislado sino que, las articulacio-nes vecinas encadenan sus movimientos formandouna unidad de movimientos complejos.Dado que lo que interesa estudiar en este trabajo es el5º radio, se hará un leve repaso a la biomecánica ge-neral del pie, para centrarnos después en la de este.

Articulación SubastragalinaEsta articulación realiza movimientos en los tresplanos del espacio gracias a su eje oblicuo ó Eje deHenke (discurre desde antero-dorsal-medial apostero-lateral-plantar atravesando el Seno del Tar-so), esto le permite al pie adaptarse mejor al terre-no. También el ligamento Interóseo Astrágalo-Cal-cáneo da estabilidad a la articulación, ya que evitalos movimientos laterales del astrágalo.En cadena cinética abierta solo se mueve el calcá-neo realizando movimientos de prono-supinación.En cuanto a los movimientos musculares hemos de

73El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

decir que pueden realizar la totalidad de su recorri-do. Debemos destacar la función del Tibial Ante-rior que hace el movimiento de inversión (Flexiónplantar, Supinación y Add), y de los músculosPeroneos Laterales que realizan el movimiento deeversión (Flexión dorsal, Pronación y Abd).La articulación subastragalina, en cadena cinéticacerrada, provoca al supinar inversión del calcáneo,abducción, flexión dorsal del astrágalo y rotaciónexterna de la pierna. Con la pronación provocaeversión del calcáneo con aducción, flexión plantardel astrágalo y rotación interna de la pierna.Por otro lado el astrágalo también realizaría movi-mientos de antero y retrolistesis.Al pronar la articulación subastragalina tambiénpronará Chopart de manera que el pie se comportade un modo más flexible, adaptándose así al terre-no. Mientras que en supinación de la subastragalina,Chopart al supinar se comporta como una palanca,el pie queda rígido. Es importante destacar la fun-ción de los músculos Tibial posterior y los Peroneoslaterales en cuanto a su capacidad a la hora de esta-bilizar el retropié y lo que conlleva en el resto de lacadena.

Articulación de Chopart o mediotarsianaAnatómicamente son dos articulaciones que fun-cionan de forma conjunta, alrededor de dos ejescomunes de movimiento, estos ejes son oblicuoscon diferente orientación en el pie. El ejelongitudinal describe un ángulo de 15º con el planotransverso y de 9º con el plano sagital. Por su parteel eje oblicuo forma un ángulo de 52º con el planotransverso y de 57º con el sagital. El primero de losejes origina fundamentalmente movimientos de in-versión y eversión y alrededor del eje oblicuo tie-nen lugar movimientos de abducción y aducción yde flexión dorso plantar. La ventaja de la existenciade estos dos ejes en la articulación mediotarsiana esla de liberar el antepié para los movimientos deinversión y eversión sobre el plano frontal sin origi-nar ningún movimiento sobre el resto de ejes espa-ciales, lo que ayuda a compensar la inversióneversión que pueda tener lugar en el retropié.

Articulación de LisfrancEstá constituida por tres articulaciones: Interna,externa y media.

– Paleta Interna: Es una articulación de tipocondileo con dos ejes de movimiento que per-miten desplazamientos craneo-caudales ylatero-mediales del primer radio.

– Paleta Media: Es la menos móvil de las tres pa-letas, ya que el enclavamiento del segundo

metatarsiano entre la primera y tercera cuñaresta de forma notable su capacidad de movi-miento. La falta de movilidad de éste actúa asi-mismo restándole al tercero.

– Paleta Externa: El cuboides tiene su cara arti-cular distal dividida por una cresta que delimi-ta dos zonas. Una para el cuarto y otra para el 5ºmetatarsiano, siendo más amplia y por lo tantopermitiendo más movilidad de la correspon-diente al 5º. Durante el ciclo de la marcha, lascargas, al llegar al cuboides, instante en el queel pie debe empezar a pronar, se produce unaostensible contracción del peroneo lateral lar-go, que provoca sobre el cuboides un desplaza-miento en sentido craneal, aumentando laangulación entre los ejes del cuboides y el 5ºmetatarsiano, colocándose encima de la basede éste todo lo que le permiten las estructurasligamentosas. De este modo, descarga sobre labase del 5º metatarsiano la mayor parte de lascargas que recibe el calcáneo disipando, al le-vantarse el cuboides, las cargas por tracción através de sus inserciones de fascia plantar.

Articulaciones MetatarsofalángicasEstas articulaciones se comportan de forma dife-rente según se trate de los radios centrales, primeroo quinto. El control de la movilidad de cadametatarsiano es diferencial, es decir no todos losmetatarsianos tienen el mismo grado de movimien-to, así cada metatarsiano está preparado para la fun-ción y la presión a la que será sometido durante ladeambulación. Durante la marcha el antepié al pro-pulsar realizará un movimiento de rodamiento ha-cia delante. En la fase de apoyo, cuando la plantadel pie está sobre el suelo, el vector del peso delcuerpo lo localizaremos entre el tobillo y el antepié,mientras que las articulaciones metatarsofalángicasestán en posición neutra. Al final de la fase de apo-yo, el talón despega del suelo y el peso del cuerpo setraslada hacia el antepié, momento en el cual seproduce una flexión dorsal de las articulacionesmetatarsofalángicas; este movimiento conlleva elcontacto de las falanges distales con el suelo. Comoresultado de todo ello se produce una reducción dela carga que soporta el antepié dado que hay unaumento del área de apoyo que aumenta al partici-par también los dedos, es decir se reduce la presiónpor unidad de superficie.Articulación metatarsofalángica del primerradio:Aunque posee dos ejes de movimiento, uno de ellosincluido en el plano horizontal y de orientaciónmedio-lateral y el segundo dirigido en sentido ver-

74 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL tical supero-inferior, realmente realizan un movi-

miento triplanar ya que sus ejes están orientadosoblicuamente en los tres planos del cuerpo. Sobreel primero de los ejes se realiza la flexión plantar ydorsal, y alrededor del segundo los movimientos deabducción y aducción. Cuando se produce el despe-gue de los dedos durante la marcha la articulaciónmetatarsofalángica forma un ángulo de 80-90º res-pecto a la horizontal del suelo. Todo ello unido alos sesamoideos, hace que el primer dedo gire sintrasladarse, manteniendo constantemente aplicadoal suelo todo el dedo.Articulaciones metatarsofalángicas de los radioscentrales:Poseen un eje transverso común, que permite unreducido movimiento en el plano sagital y tambiéntienen un mínimo movimiento el plano frontal.Durante la deambulación normal solo el movimien-to alrededor del eje transverso es clínicamente sig-nificativo. En el momento de despegue del talóndel suelo, las cabezas de los metatarsianos perma-necen en contacto con el suelo produciéndose, pos-teriormente, una rotación del pie sobre las articula-ciones metatarsofalángicas. Al mismo tiempo quehace una traslación, ya que no poseen sistema gleno-sesamoideo. Éste movimiento que se lleva a cabosobre el plano sagital y la flexión dorsal mínimaque deben realizar estas articulaciones durante eldespegue es aproximadamente de 65º.El 2º y el 4º radio tienen un recorrido ligeramentemayor que el 3º. Hay un mínimo movimiento en elplano frontal. Puede que sea a causa de la movilidadtriplanar del 1º y 5º radio en combinación con estamovilidad limitada de los tres radios centrales queveamos con tanta frecuencia hiperqueratosis bajoestas tres cabezas metatarsales.La musculatura intrínseca de los metatarsianos in-ternos incluye cuatro músculos interóseos dorsa-les, tres plantares y los cuatro lumbricales. El ejefuncional del pie pasa a través del segundo radio yen torno a él se producen los movimientos relativosa la abducción y aducción. Los interóseos dorsalesson los abductores de los dedos.Los lumbricales producen la flexión de los dedosmenores a nivel de la articulación metatarso-falán-gico, y extienden las falanges a nivel de las articula-ciones interfalángicas.Articulación metatarsofalángica de 5º radio:Este se mueve en pronación y supinación descu-briendo un movimiento triplanar a través de un ejeque está orientado 35º respecto al plano sagital y20º con el plano transverso, siguiendo un sentidolateral a medial y de proximal a distal.

El movimiento que describe tiene un alto grado deinversión, eversión, plantaflexión y dorsiflexión. Porotra parte el movimiento de abducción-aducción espoca.Tal y como ocurre con el primer radio presenta movi-mientos triplanares, aunque en la fase de despeguedurante la marcha actúa como los radios centrales yaque carece de rodete gleno-sesamoideo, realizandoun movimiento de traslación sobre sí mismo.

Articulaciones interfalángicasPoseen solo movimiento en el plano sagital y su ejese sitúa orientado transversalmente, atravesando lafalange proximal. Cuando se realiza la marcha nor-mal, su principal función es la de mantenerseestabilizadas contra el suelo gracias a la contrac-ción muscular. Esta posición servirá para facilitarel apoyo del pie en la fase de despegue que se produ-ce durante la deambulación, mejorando el estímu-lo propioceptivo y el equilibrio.

Biomecánica del 5º radio

Está formado sólo por el 5º metatarsiano. Este semueve en pronación y supinación describiendo unmovimiento triplanar a través de un eje que estáorientado 35º respecto al plano sagital y 20º con elplano transverso, siguiendo un sentido lateral amedial y de proximal a distal.El movimiento que describe tiene un alto grado deinversión, eversión, plantaflexión y dorsiflexión. Sinembargo la abducción y la aducción están reducidas.El arco de movimiento descrito por la cabeza del 5ºmetatarsiano depende de la posición que las cabe-zas metatarsales centrales adopten cuando el pieesté en carga.Cuando el rango de plantaflexión exceda en rangode la dorsiflexión, hablaremos de un 5º radioplantaflexionado y si, por el contrario, es ladorsiflexión la que exceda a la plantaflexión, ha-blaremos de deformidad en dorsiflexión del 5º ra-dio. El rango de movimiento es, generalmente, si-métrico en ambos pies. El rango mínimo de esteradio para la locomoción es desconocido.

Patomecánica del 5º radio

La biomecánica del pie y del tobillo es de sumaimportancia en la función de la extremidad infe-rior. El pie es el segmento terminal de la cadena quese opone a los cambios cinéticos de las resistenciasexternas. Los movimientos bruscos ó inapropiadosartrocinéticos entre el pie y el tobillo con el fin deadecuar la extremidad inferior en la atenuación de

75El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

las fuerzas de carga, distribuir y disipar las compre-siones, torsiones, cizallamientos y fuerzas de rota-ción durante las distintas fases de la marcha y lainadecuada adaptación de este complejo mecanis-mo, nos llevarán a un estrés anormal y una eventualruptura de los tejidos conectivos y fibras muscula-res que, a largo plazo, desencadenarán lesiones másgraves, por lo que hay que mantener el equilibrioentre antepié y retropié a fin de no producir desar-monía entre las estructuras.En el apoyo de talón, durante la fase de contacto dela marcha, la articulación subastragalina normalprona para amortiguar el choque lo que permite eldesbloqueo de la articulación mediotarsiana paraque el antepié pueda adaptarse al terreno. A medidaque el pie avanza en la fase de contacto y durante lafase de medio apoyo, la articulación subastragalinasupina, bloqueando la articulación mediotarsiana,de esta manera el antepié se hace rígido y establepara la fase propulsora de la marcha.La pronación anormal de la articulación subastra-galina no da oportunidad a la articulaciónmediotarsiana para estabilizar el antepié; lo que nosconlleva a ciertos cambios patológicos del antepié,dependiendo del tipo de deformidad estructural pre-sente. La incapacidad de la articulación mediotarsianapara estabilizar el antepié, pone al peroneo laterallargo en situación de desventaja mecánica lo que con-duce a la hipermovilidad del primer radio y a lassecuelas asociadas al hallux abductus valgus. Al ha-ber una hipermovilidad del primer radio, se aplicanfuerzas reactivas del suelo sobre las cabezas del se-gundo y tercer metatarsiano, lo que conduce a lasalteraciones consecuentes del antepié.En cadena cinética cerrada, continua existiendo undesplazamiento medial de la articulación subastra-galina y una abducción aparente del antepié y delretropié. Esto cambia la relación entre los múscu-los intrínsecos, los flexores largos y los extensores,ocasionando deformaciones digitales. Las fuerzasretrógradas contra las articulaciones metatarso-falángicas, están producidas por los dedos inesta-bles que fuerzan a las cabezas metatarsales a sopor-tar un exceso de peso. En estas circunstancias, estapronación anormal también conducirá cambiospatológicos entorno al 5º radio.

Quintus Varus o “Juanete de Sastre”

Etiología del Quintus Varuso “Juanete de Sastre”Etiológicamente, es imposible determinar una úni-ca causa para el juanete de sastre y otras alteracio-

nes del 5º radio ya que la causa es multifactorial.Las diferentes teorías se centran en la influencia decausas estructurales y funcionales. Dividiremos lascausas etiológicas en tres grandes grupos: Congéni-tas, Adquiridas e Idiopáticas:

1. Congénito: Muchos han sido los autores quehan expuesto sus teorías sobre la etiología deesta patología:– Teoría de Davies: Por un desarrollo embrio-

lógico incompleto o imperfecto del ligamen-to transverso metatarsal responsable de laanomalía en la angulación entre el 5º y el 4ºmetatarsiano.

– Teoría de Gray: Lo atribuye a la incorrectainserción en la cabeza del 5º metatarsianodel cabo transverso del aductor del primermetatarsiano, siendo responsable de la des-viación del mismo.

– Teoría de Lelievre: Aduce a una presión enabducción del 4º metatarsiano sobre el 5º obien un ensanchamiento del pie, aunque tam-bién cita la influencia de factores externoscomo el calzado.

– Teoría de Duvries:- Secundario a una alargamiento o hipertro-

fia de los tejidos blandos laterales.- Ensanchamiento congénito de la 5ª cabe-

za metatarsal.- Malposición de la cabeza metatarsal pro-

ducto de la desviación en forma de arcodel 5º metatarsiano, es decir entre el ejediafisario del 5º metatarsiano y el de la fa-lange proximal del 5º dedo se forma unaimagen de arco.

– Otros autores atribuyen a un aumento de laangulación entre 4º y 5º metatarsiano la for-mación de la prominencia lateral de la cabe-za metatarsal.

– Nestor y sus colaboradores reafirman la exis-tencia de la desviación lateral, aunque no en-cuentran su correlación con los síntomas.

– Teoría de Kaplan: Este autor mantiene queel desplazamiento del 2º, 3º y 4º metatar-siano obligan al 5º metatarsiano a trasladar-se lateralmente, describiendo que sólo laslesiones dorsales pueden atribuirse a unmetatarsiano dorsiflexionado, esto puede serpor causas congénitas o adquiridas. Tambiénlo atribuye a un 4º metatarsiano corto o a unhueso sesamoideo bajo la cabeza del 5ºmetatarsiano.

– Teoría de Regnauld: Defiende que un acorta-miento del 5º metatarsiano acompañado de

76 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL lateralización del mismo y un cavo varo, nos

lleva a:- Dedo en martillo.- Fibrosis de la superficie de 4º y 5º metatar-

sianos.- Deformación en cavo longitudinal que

conlleva elevación de la base del metatar-siano del suelo con lo que toda la presiónrecae sobre la cabeza del mismo.

2. Adquirido– Traumático: Ciertos traumatismos y los mi-

crotraumatismos causados por el calzadopueden desencadenar esta deformidad aligual que posturas viciosas (sobre todo du-rante la fase de desarrollo; infancia y adoles-cencia).

– Procesos artríticos y artrósicos: Estos afec-tan a la quinta articulación metatarsofalán-gica con un antepié triangular, cuando existeuna sobrecarga de los metatarsianos centra-les, en relación con un síndrome de insufi-ciencia del primer metatarsiano. Al mismotiempo que encontramos una desviación envalgo del 5º dedo. Junto con la deformidaddel metatarsiano, cuya prominencia en la por-ción externa del pie forma el llamado Juane-te de Sastre, existe una desviación inversadel 5º dedo, que se dirige hacia dentro endirección al cuarto colocando fija su malpo-sición por la subluxación metatarsofalángicaa la que nos hemos referido anteriormente ytambién por la desviación del trayecto de lostendones flexor y extensor, que se colocanen tensión, constituyendo una imagen encuerda de arco entre el 5º metatarsiano y el5º dedo.

– Causas morfológicas: Hipertrofia del cóndi-lo plantar, brevedad del quinto metatarsianoo la presencia de un sesamoideo supernume-rario bajo la cabeza del quinto metatarsiano.

– Factores biomecánicos y patomecánicos:- Pronación anormal de la articulación subas-

tragalina: Ésta no es capaz de desarrollar unjuanete de sastre por sí misma, pero si cuan-do se asocia a cualquier otro factor etio-lógico. Uno de estos factores puede ser ladorsiflexión congénita del 5º metatarsiano,capaz de elevar exageradamente la cabezade éste, causando exóstosis dorsal en un pieque, estructuralmente y funcionalmente,aparece como normal. La pronación anor-mal de la subastragalina, durante la fase deapoyo y el comienzo de la fase de propul-

sión, provoca un quinto metatarsiano hiper-móvil, que provoca cizallamiento entre lacabeza del 5º metatarsiano y los tejidos blan-dos vecinos, los cuales son fijados por el cal-zado que no puede acompañar al quintometatarsiano en su hipermovilidad.

- Posición en varo del antepié o del retropiéno compensado: Esta posición, en un piepronado, producirá una subluxación enpronación de quinto radio. Tal condiciónprovoca también una hipermovilidad delquinto metatarsiano cuando carga un pesoexcesivo. La cabeza del 5º metatarsiano esforzada en dorsiflexión, abducción yeversión contra las fuerzas de reacción delsuelo, cizallando los tejidos blandos entrala cabeza hipermóvil del 5º metatarsiano yla estructura rígida que resulta ser del cal-zado provocando un juanete de sastre. Unaposición en varo el antepié debe exceder ala amplitud del arco de libertad de movi-miento para la supinación de la articula-ción subastragalina para tener capacidadde provocar un juanete de sastre.

- Deformidad congénita en plantaflexión del5º radio y deformidad congénita en dorsi-flexión del 5º radio: Darán deformidadesen juanete de sastre si la cabeza del 5º meta-tarsiano no alcanza en el plano transverso alresto de las cabezas metatarsales, cuando esteradio se encuentra en dorsiflexión máxima.

3. Idiopáticas

Clínica del Quintus Varuso “Juanete de Sastre”

Frecuentemente tiene un carácter bilateral. Desta-ca la desviación interna del 5º dedo de 40 a 80º yuna rotación interna sobre su eje, de este modo sucara plantar rotará en el mismo sentido, con lo quela comisura interna estará retraída. Encontramosuna prominencia externa a la altura de la cabeza del5º metatarsiano, que realiza una rotación externa,siendo más evidente la subluxación metatarso-falángica, es decir el 5º metatarsiano variza. En oca-siones, el 5º dedo se halla completamente luxadopor encima de la cabeza del 5º metatarsiano, y si-tuado en forma transversal con relación a los demásdedos; es el llamado Quintus Supraductus aunquecon menos frecuencia también podemos encontrar-lo en posición Infraductus. El dedo se coloca enrotación interna, de forma que la cara dorsal y suuña tienden a hacerse externas, mientras que la cara

77El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

plantar y el pulpejo se colocan hacia la parte inter-na. Por lo general encontramos un 5º dedo defor-me, aplanado en dirección cráneo-caudal y con unauña rudimentaria dado el continuo microtrau-matismo que le produce el roce con el calzado, apa-reciendo a su vez una exóstosis y una bursitis. Losextensores y los flexores están luxados en el cuartoespacio, formando una cuerda de arco.A nivel del 4º espacio interdigital se formará unheloma ya que se produce una continúa fricciónentre el 4º y 5º dedo; se trata de un heloma pocoprofundo por la falta de tejido subcutáneo y mace-rado por la sudoración de la zona.

Dedo en Martillo

Etiología del Dedo en MartilloEl dedo en martillo es probablemente la deforma-ción digital más común que se presenta en el planosagital. El 5º dedo en martillo, presenta varios pro-blemas peculiares. Además, hay un cierto númerode patologías y deformaciones que no lo son, peroque se agrupan junto a esta deformación.Esta deformidad está provocada por la pronación anó-mala del 5º radio que conlleva a una subluxación delmismo. Cuando el 5º metatarsiano empieza a pronaranormalmente y a subluxarse, la cabeza comienza aevertirse y abducir (es decir se va hacia fuera). Lacabeza de la falange proximal también comienza asubluxarse y a rotar en aducción y en valgo. El 5ºdedo, frecuentemente, cabalga sobre el cuarto dedo(Supraductus) a no ser que este 5º dedo sea muy esta-ble, en cuyo caso desarrollará un ligero martillo. Lacara lateral del dedo soportará las fuerzas de reaccióncontra el suelo, favoreciendo la deformación.El antepié valgo, según diversos autores, se asociafrecuentemente con la deformidad del 5º dedo enmartillo. Del mismo modo, un 5º metatarsianoluxado durante la pronación puede ocasionar estamisma deformidad que se inicia con la posición envaro del 5º dedo.Otros factores patomecánicos que conducen al 5ºdedo en martillo o que favorecen su aparición son:flexión plantar del 4º metatarsiano, equinismo queconducirá a una función anómala de las articula-ciones subastragalina y mediotarsiana y otrosdesequilibrios músculo-ligamentosos que puedendividirse en tres grupos que ahora paso a describir:1. La estabilización del flexor:Este fenómeno se produce en un pie pronado en laúltima fase de apoyo de la marcha cuando el flexorlargo de los dedos y/o el flexor corto ha conseguidouna ventaja mecánica sobre los interóseos. Frecuen-

temente hay un aducto varo del 5º dedo asociado yposiblemente también del 4º, porque el cuadradoplantar generalmente también pierde su ventajamecánica. Hay diferentes formas de que los flexorespuedan conseguir una ventaja mecánica sobre losinteróseos. La primera va generalmente asociada aun pie valgo laxo con una excesiva pronación de laarticulación subtalar. Esta pronación de la articula-ción subtalar, permite hipermovilizar y desbloquearla articulación mediotarsal. Esto lleva a hipermo-vilizar antepié. Los flexores se ponen en marchaantes y durante más tiempo de lo normal durante lamarcha intentando estabilizar las estructuras óseasdel antepié. Estos músculos son generalmente in-eficaces para estabilizar al antepié. Sin embargo,los flexores suelen ser efectivos en sobrecargar lospequeños músculos interóseos y causar así la defor-mación en martillo o garra de los dedos.Con la pronación de la articulación subtalar, se pre-senta generalmente una abducción del antepié conrelación al retropié. Esto cambia el vector de fuerzacreado por el cuadrado plantar. De ello resulta unaretracción más medial del flexor largo de los dedos,creando una rotación en aducto varo del 5º dedo yposiblemente también del cuarto.Los débiles músculos interóseos pueden tambiénconseguir una mayor ventaja sobre los flexores. Unaneuropatía periférica puede llevar a la pérdida de lafuerza muscular de los pequeños músculos intrín-secos, permitiendo a la actividad flexora normalcrear la contracción de los dedos en fase de apoyo.La articulación subtalar generalmente aparecepronada en esta situación pero puede aparecer nor-mal en fases anteriores. La estabilización de losflexores es la etiología más común de los dedos enmartillo.2. Sustitución de los flexores:La sustitución de los flexores se presenta en un piesupinado en la última fase de apoyo de la marchacuando los flexores han ganado ventaja mecánicasobre los interóseos. Generalmente hay una con-tracción de todos los dedos pequeños. Esta situa-ción se desarrolla cuando el tríceps sural es débil ylos músculos profundos y laterales de la pierna in-tentan sustituir al tríceps débil; de ello resulta unamarcha de talón. El flexor largo del primer dedo, elflexor largo común de los dedos, el tibial posterior,el peroneo largo y corto, todos pasan por la parteposterior del eje de la articulación del tobillo y ha-cen flexión plantar. Sin embargo el brazo de palan-ca para la flexión plantar de estos músculos es muycorto y la fuerza plantar flexora no es muy efectiva.En una situación de carga todos los músculos ex-

78 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL cepto el peroneo corto tienen la capacidad de supi-

nar la articulación subtalar.Los músculos tibial posterior, flexor largo del pri-mer dedo y el común de los dedos en presencia deun tríceps sural débil actúan antes y más prolonga-damente de lo normal, causando una importantecontracción de los dedos, así como una supinaciónde la articulación subtalar. La retracción del peroneolargo conduce a una flexión plantar del primer ra-dio que causa una supinación de la articulaciónsubtalar en una situación de carga. Así pues, con lacontracción de todos los dedos, se obtiene un piesupinado con arco elevado. La precoz y sostenidaactivación del grupo flexor gana fácilmente ventajamecánica sobre los interóseos. El intento de susti-tución de un tríceps sural débil suele ser inadecua-do para producir la elevación del talón. Sin embar-go, esta acción conduce con mucha facilidad a unsíndrome del dedo en martillo. La sustitución delos flexores es la menos común de las tres situacio-nes que provocan el dedo en martillo de los dedospequeños.3. Sustitución de los extensores:La sustitución de los mismos se ve en la fase deoscilación con una contracción excesiva de los de-dos, donde el extensor largo de los dedos ha ganadoventaja mecánica sobre los lumbricales. Esta im-portante contracción dorsal tiene lugar durante lapropulsión, la fase de oscilación, y el contacto detalón cuando el extensor corto y el largo de los de-dos son normalmente activos.La deformación a menudo empieza como una de-formación flexible que puede reducirse completa-mente durante la carga. Esta se va haciendo másrígida y se desarrolla una contractura acomodaticia.El fenómeno de la sustitución de los extensores sepuede producir por un pie cavo, como resultado deuna dorsiflexión limitada de la articulación del to-billo en una deformación de tobillo en equino. Ladebilidad de los músculos lumbricales o laespasticidad del extensor largo de los dedos puedecrear también un fenómeno de sustitución de losextensores.Todo lo que lleve al extensor largo de los dedos aconseguir ventaja mecánica sobre los lumbricalescrea la sustitución de los extensores.Etiológicamente además de las causas patomecá-nicas, existen múltiples causas predisponentes ydesencadenantes de esta deformidad, entre las quecabe destacar las siguientes:

a. Deformidad congénita no tratada en su fase re-ducible.

b. Procesos reumáticos agudos y degenerativos.

c. Traumatismos en el 5º dedo o en la articula-ción metatarso-falángica.

d. Alteraciones neuromusculares asociadas, porejemplo, a la enfermedad Charcot-Marie-Tooth.

e. Idiopático: Numerosos dedos en martillo tie-nen una etiología desconocida, como lo reco-nocen autores de gran prestigio.

Esta patología acostumbra a ser multifactorial porlo que es raro que este provocada íntegramente poruna sola causa, un grupo de pequeños factorespredisponentes y/o agravantes, entre los que se en-cuentra, casi siempre, el calzado como elementodesestabilizador y como agravante de la sintomato-logía dolorosa.

Clínica del Dedo en Martillo

El paciente al acudir a nuestra consulta refiere unagran molestia en el quinto dedo localizada princi-palmente en dorso y lateral del mismo así como enla cabeza del 5º metatarsiano por su cara lateral. Eluso de calzado corriente les resulta muy incómodoya que con el roce se producen irritaciones y poste-riormente eritema y edema. Todo esto suele conlle-var bursitis a nivel de la articulación metatarsofalán-gica así como zonas hiperqueratósicas. La princi-pal molestia suele venir ocasionada por el dolorque producen helomas e hiperqueratosis.En la mayoría de los casos la cabeza del 5º metatar-siano presenta una gran hipertrofia y es claramentevisible sin tener que recurrir a la palpación.

Test pre-quirúrgico

Este Test es una forma rápida y sencilla de hacer unestudio completo pre-quirúrgico. El Test pre-quirúr-gico se compone de una pequeña anamnesis, antece-dentes personales, antecedentes familiares, explora-ción en bipedestación, exploración en estática, ex-ploración en dinámica, estudio del calzado, radiolo-gía, estudio informático, diagnostico y tratamiento.Seguidamente pasamos a describir el Test Pre-Qui-rúrgico del 5º radio y también como rellenarlo.

– Anamnesis:Está compuesta por el Nº historia, D.N.I., nom-bre y apellidos, teléfono de contacto, profesióny actividad complementaria.

– Antecedentes Personales:- Antecedentes médicos: Se describen las pa-

tologías más importantes a destacar y teneren cuenta antes de una intervención quirúrgi-ca. Sólo hace falta marcar Sí o No, y en casode tener alguna patología poner su estado enobservaciones.

79El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

- Antecedentes Quirúrgicos: Interesa saber lasintervenciones previas que se le han realiza-do al paciente y la antigüedad de las mismas.La anestesia que se aplicó en su momento(Local, Epidural o General), y en las obser-vaciones se debe anotar si la intervencióntuvo o no algún tipo de complicación.

- Antecedentes Traumáticos: Se destacan lasfracturas, entorsis y luxaciones. Este aparta-do sirve sobre todo para valorar si el pacientetiene algún problema en la regeneración ósea.

- Antecedentes Podológicos: El paciente refe-rirá si acude al podólogo, con que frecuencialo hace y cual es el motivo; quiropodia, trata-miento ortopodológico, etc.

- Alergias: Importante de cara a la cirugía paravalorar si tiene alergia a algún anestésico ofármaco.

- Farmacoterápia Actual: Se ha de anotar la me-dicación que toma el paciente para que nopueda interaccionar o comprometer la inter-vención.

- Dolor: Importante analizar el dolor del pacien-te, aunque este no se pueda medir, se intentavalorar la descripción del dolor, localización,duración, intensidad, frecuencia y factores con-dicionantes. El apartado de Factores condicio-nantes nos indica si el dolor aumenta con elcambio del tiempo, con el calor, el frío, etc.

– Antecedentes Familiares:En este apartado sólo se anotarán antecedentesque estén relacionados con la cirugía.

– Exploración Estática:- Inspección: Se realiza una valoración global

del pie: edemas, textura dérmica, etc.- Palpación: Es importante a fin de verificar el

dolor mediante presión de los bordes, dorsoy planta, además de estudiar la fórmulametatarsal y digital.

- Exploración Articular: Aquí se realiza unaexploración exhaustiva de las articulacionespara medir goniométricamente los grados yla calidad de las articulaciones.

- Exploración Muscular: Se explora la muscu-latura extrínseca del pie y la musculatura pro-pia del 5º radio. Para poder valorar la calidadde movimiento se adjunta una tabla de códi-gos donde mediante números se valora el es-tado del músculo.

- Exploración Vascular: Se realiza una explora-ción completa de Doppler, oscilómetro, índi-ce, maleolo brazo, y los diferentes pulsos, éstadebe ser contrastada en tiempo quirúrgico.

- Exploración neurológica: Se estudiarán losdiferentes reflejos y pruebas complementa-rias de sensibilidad, coordinación motora,sentido estereognóstico, dermatomas, etc.

- Valoración específica del 5º dedo en el planofrontal: Se valora si el 5º dedo esta rotado,infraductus o supraductus y la separación del4º y 5º dedo entre sí.

– Exploración en bipedestación:Se efectúa un estudio general de la constitucióncorporal del paciente. Se comprueba el peso yla talla, se valora sobre el podoscopio desdeuna visión frontal, rellenando el test paso a paso.Como prueba complementaria se realizanpedigrafías en estática que se adjuntan al histo-rial a modo de apoyo.

– Exploración en dinámica:Realizar pedigrafías en dinámica y comparar-las entre sí y con las pedigrafías estáticas. Hayun espacio dedicado a observaciones.Observar al paciente caminar para valorar elcomportamiento del pie en dinámica. Se inclu-ye un espacio en blanco a fin de hacer las perti-nentes observaciones.

– Estudio del calzado:Es importante conocer los hábitos del pacienteen este aspecto ya que puede condicionar eléxito de la intervención, conviene a su vez ob-servar cual es el desgaste de las partes que locomponen y orientarle cara al futuro.

– Radiología:Este apartado está dividido en tres secciones:Ángulos generales del pie, Ángulos específicosdel 5º radio y las pruebas complementarias.- Ángulos generales:

- A. de Kite: Sirve para medir la pronosupinación. Cuando hay una pronación seva a superponer menos el astrágalo al cal-cáneo. Su valor normal en el adulto es de15º-25º.

- A. Moreau-Costa-Bertani: Indica si es unpie aplanado o un pie cavo. Definen dosángulos uno por el arco interno y otro porel lado interno. Su valor normal en el adul-to es de: 110º-120º en el ángulo interno yde 130º-140º en el ángulo externo.

- A. Cuneo-Metatarsal: Sirve para valorar laabducción y aducción del pie. Su valor nor-mal oscila de 0º-5º.

- A. Merchan: Este ángulo indica si existeuna insuficiencia del primer radio o del 5ºradio. Su valor aproximado es de 142º.

- Líneas de Giannestras: Estas líneas indi-can si estamos ante un pie cavo o un pie

80 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL plano. Si las líneas convergen hacia arriba

es un pie plano y si lo hacen hacia abajo esun pie cavo.

- Ángulos específicos del 5º radio:- A. Metatarso-Falángico del 5º radio: Este

ángulo mide la desviación lateral o medialdel 5º radio. Si el vértice del ángulo se si-túa en la parte interna, el dedo está en ab-ducción, y si el vértice se sitúa en la parteexterna será un dedo en aducción.

- A. Intermetatarsiano 4º y 5º radio: Este án-gulo indica la abducción relativa del 5ºmetatarsiano, además de la divergenciaentre las cabezas de los metatarsianos 4º y5º, siendo de gran utilidad en la evalua-ción del “Juanete de Sastre”. Su valor nor-mal oscila entre 5º y 14º, pero si el ángulono es superior a 8º y el “Juanete de Sastre”es asintomático, el paciente no requerirácirugía.

- A. Intermetatarsiano 2º y 5º radio: Este án-gulo representa la anchura lateral del pie ysu valor aproximado es de 14º a 18º.

- A. de Desviación Lateral: El arqueamien-to lateral es considerado como un proble-ma estructural entre el 5º radio y el terciodistal de éste, desviado lateralmente. Con-sideramos normal entre 2’5º y 3º, y un án-gulo superior a 8º se da en pacientes con“Juanete de Sastre”.

- A. Dispersión Metatarsal: Indica la aper-tura metatarsal del pie. Sus parámetrosnormales varia de 20º-28º.

- A. Cuboideo-Metatarsal: Sirve para medirla dispersión en abducción o aducción del5º dedo. Se considera normal entre 0-5º.

- Pruebas Complementarias:Incluye la valoración de la densidad ósea, lasInterlíneas articulares y los osteofitos. Tam-bién encontramos un apartado en el que po-dremos incluir datos de interés para a la in-tervención.

– Estudio informático:El estudio informático dará una informacióncomplementaria, que servirá para contrastartoda la información obtenida. En este aparta-do hay que especificar el tipo de sistema

informático y algunos parámetros más o me-nos comunes en todos los sistemas infor-máticos.Estos parámetros en estática son: La Superfi-cie en centímetros cuadrados, la Fuerza Totalen Newtons, Presión Media en Kilopondios,hasta aquí siempre en pie derecho e izquier-do. Presión Máxima en Kilopondios, Centrode gravedad, mediciones en general, y un apar-tado para anotar cualquier observación de in-terés.Los parámetros en dinámica son: Superficie encentímetros cuadrados, Velocidad en metrospartido por segundos, Presión Máxima en Kilo-pondios y Eje Prono-Supinación, todos estosparámetros en pie derecho e izquierdo. Las Me-diciones que nosotros creamos necesarias ytambién podremos anotar cualquier otra ob-servación.

– Diagnóstico:En esta casilla se definirá el diagnóstico de lapatología que presenta el paciente de formabreve y concisa.

– Tratamiento:Este espacio esta dividido en tres casillas. En laprimera de ellas se anota el tratamiento provi-sional pre-quirúrgico. Sirve para saber si al pa-ciente se le ha recomendado algún tratamientopaliativo antes de la intervención, o si ya llevaalgún tratamiento ortopodológico.En la segunda casilla el tratamiento que conlle-va la intervención y el tipo de vendaje que se leaplicará.En la tercera y última casilla el tipo de trata-miento ortopodológico que realizaremos alpaciente después de darle el alta quirúrgica.

– Intervención a realizar:Aquí se especifica el tipo de intervención que serealizará y una breve descripción de la misma.

– Anestesia:Este apartado, también es muy interesante, yaque consta el tipo de anestésico que se utilizaráy si se asocia a otro fármaco, las cantidades aadministrar y la técnica.Esperamos que este test sea útil y no resultedifícil de complementar y por ello incluimosuna muestra (Tablas).

81El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Intervención Tipo de Anestesia Observaciones(Epidural, General o Local)

Tabla 2.2. Antecedentes personales. Quirúrgicos

Patologías Localización Antigüedad Tratamiento Observaciones

Fractura

Fractura

Entorsis

Entorsis

Luxación

Otros

Tabla 2.3. Antecedentes personales. Traumáticos

Test pre-quirúrgico

Patologías Observaciones

Diabetes Sí No

HTA Sí No

E.Infectocontagiosas Sí No

Cardiopatías Sí No

Hepatopatías Sí No

Renopatías Sí No

Colesterol Sí No

Ac. Úrico Sí No

Otros

Tabla 2.1. Antecedentes personales. Médicos

Tabla 1.

Nº Historia D.N.I.

Nombre y Apellidos

Teléfono

Profesión

Actividad Complementaria

82 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Farmacología Sí No Fármaco:

Farmacología Sí No Fármaco:

Anestésico Sí No Tipo:

Otros Sí No Tipo:

Otros Sí No Tipo:

Tabla 2.5. Antecedentes personales. Alergias

Fármaco Dosis Posología

Tabla 2.6. Antecedentes personales. Farmacoterapia actual

Tipo Localización Duración Intensidad Frecuencia Factores condicionantes

Tabla 2.7. Antecedentes personales. Dolor

Orientados con la patología

Tabla 3. Antecedentes familiares

Quiropodia Sí No Frecuencia:

Ortopodología Tratamiento Frecuencia Antigüedad

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Tabla 2.4. Antecedentes personales. Podológicos

83El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Zona a palpar P. izq. P. dcho.

Lateral Int.

Lateral Ext.

Cara Dorsal

Cara Plantar

Fórmula Digital

Fórmula Metatarsal

Tabla 4.2. Exploración estática (siempre bilateral y comparativa).Palpación (siempre bilateral y comparativa)

Visualización P. izq. P. dcho. Observaciones

Edemas

Tª Local

Coloración

Pilificación

Telangectasias

Estado de la piel

Fóbea

Zonas Varicosas

Sudoración

Dermopatías

Patología P. izq. P. dcho. Localización Observaciones

Onicopatías

Patología P. izq. P. dcho. Localización Observaciones

Tabla 4.1. Exploración estática (siempre bilateral y comparativa).Inspección (siempre bilateral y comparativa)

84 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Articulación P. izq. P. dcho. Calidad

LTPA F. Dorsal: F. Dorsal:

F. Plantar: F. Plantar:

ASA

Chopart

Lisfranc

M.T.F. 5º Radio F. Dorsal: F. Dorsal:

F. Plantar: F. Plantar:

I.F. 5º Radio

Inversión

Eversión

Tabla 4.3. Exploración estática (siempre bilateral y comparativa). Articular

Calidad de movimiento

5 Normal Arcos completos de movilidad contra la gravedad con resistencia completa

4 Buena Arcos completos de movilidad contra la gravedad con cierta resistencia

3 Aceptable Arcos completos de movilidad contra la gravedad

2 Pobre Arcos completos de movilidad con eliminación de la gravedad

1 Indicios Pruebas de contractilidad. No hay movimiento articular

0 Nula No hay pruebas de contractilidad

Músculos Extrínsecos Calidad de Movimiento Recorrido Articular

M. Tibial Anterior

M. Extensor Largo 1er. Dedo

M. Extensor Común

M. Peroneo Lateral Corto

M. Peroneo Lateral Largo

M. Flexor Largo Común

M. Flexor Largo 1er. Dedo

M. Tibial Posterior

M. Soleo

M. Gemelos.

Músculos Específicos Calidad de movimiento Recorrido articular

M. Lumbricales

M. Interóseos Dorsales

M. Interóseos Plantares

M. Flexor Corto Común

M. Extensor Corto 5º

M. Abd 5º

M. Oponente de 5º

Tabla 4.4. Exploración estática (siempre bilateral y comparativa).Muscular (siempre bilateral y comparativa)

85El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Reflejos P. izq. P. dcho. Observaciones

R. Rotuliano

R. Aquíleo

R. Cutaneo-Plantar

R. Oppenhheim

Pruebas Complementarias Observaciones

Signo de Gordon

Pruebas de Sensibilidad

Coordinación Motora

Sentido Estereognóstico

Dermatomas

Tabla 4.6. Exploración estática (siempre bilateral y comparativa).Neurológica (siempre bilateral y comparativa)

Prueba P. izq. P. dcho.

Doppler

Índice Maleolo/Brazo

Oscilómetro

Pulso Tibial Anterior

Pulso Pedio

Pulso Poplíteo

Tensión Arterial

Tabla 4.5. Exploración estática (siempre bilateral y comparativa).Vascular (siempre bilateral y comparativa)

Peso Talla Constitución

Brevilíneo Atlético Normolíneo Longuilíneo

Alteraciones Femoro-Tibiales (siempre bilateral y comparativo)

P. izq. P. dcho. Observaciones

Tabla 5. Exploración en bipedestación

Desviación del 5º dedo P. izq. P. dcho. Observaciones

5º Dedo Infraductus Sí No Sí No

5º Dedo Supraductus Sí No Sí No

Distancia del 4º dedo Sí No Sí No

5º Dedo en Valgo Sí No Sí No

5º Dedo en Varo Sí No Sí No

Tabla 4.7. Exploración estática (siempre bilateral y comparativa). Valoración específica del 5º dedocon respecto al plano frontal (siempre bilateral y comparativa)

86 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Morfología del pie (siempre bilateral y comparativo)

P. izq. P. dcho. Observaciones

Huella plantar (siempre bilateral y comparativo)

P. izq. P. dcho. Observaciones

Línea de Helbing (siempre bilateral)

P. izq. Observaciones

Peligraría en estática (siempre bilateral y comparativa)

P. izq. Observaciones

Tabla 5. Exploración en bipedestación (continuación)

Peligrafías en dinámica (siempre bilateral y comparativa)

P. izq. P. dcho.

Estudio de la marcha

Marcha P. izq. P. dcha.

Choque de Talón

Apoyo Total del pie

Despegue

Reptación de los dedos

Ángulo de Fick

Estudio General de la marcha (Marcha Armónica, Antiálgica, Balanceo de los brazos, etc.)

Tabla 6. Exploración dinámica

87El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Tipo de calzado

Desgaste de calzado

Talón

Mediopié

Punta

Calzadoterapia

Tabla 7. Estudio del calzado (siempre bilateral y comparativo)

Ángulos Generales P. izq. P. dcho. Observaciones

A. Kite

A. Moreau-Costa-Bertani

A. Art. Cuneo-Metatarsal

A. Merchan

Línea de Giannestras

Ángulos Específicos P. izq. P. dcho. Observaciones

A. Metatarso-Falángico del 5º Radio

A. Intermetatarsiano 4º y 5º Radio

A. Intermetatarsiano 2º y 5º Radio

A. Desviación Lateral

A. Cuboideo Metatarsiano

A. Dispersión Metatarsal

Pruebas Complementarias Observaciones

Valoración Densidad Osea

Interlíneas Articulares

Osteofitos

Otros

Otros

Tabla 8. Radiología (comparativa y goniométrica)

88 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Tabla 10. Diagnóstico

Tratamiento Provisional Pre-Quirúrgico

Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento Post-Quirúrgico

Tabla 11. Tratamiento. Tipo de tratamiento

Sistema informático

Resultado del estudio

Análisis estático P. izq. P. dcho.

Superfície (cm2)

Fuerza total (N)

Presión media (Kp)

Apoyo (%)

Presión Máxima

Centro de Gravedad

Mediciones

Otros

Análisis Dinámico P. izq. P. dcho.

Superficie (cm2)

Velocidad (m/seg)

Presión Máxima (Kp)

Tiempo Paso (seg)

Eje Prono-Supinación

Mediciones

Otros

Tabla 9. Estudio informático

89El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Nombre de la intervención

Tabla 12. Intervención a Realizar

Tipo Anestésico Fármaco Asociado Dosis Técnica

Tabla 13. Tipo de Anestésico

Cirugía del 5º radio

Las técnicas descritas no son todas las técnicas exis-tentes, ya que el objetivo es describir las técnicasmás usadas en el campo podológico.

Condilectomía Lateral o Davies

Esta técnica es una de las más sencillas que se reali-zan en el 5º radio.Incisión latero-longitudinal, centrada por encimade la cabeza del metatarsiano (Figura 1).Seguidamente se realiza la disección por planos,con especial cuidado al separar el tejido subcutá-neo, para no dañar el paquete vasculo-nervioso del5º radio.Se libera el músculo Abductor del 5º dedo, se haceuna incisión en L invertida en la cápsula articular yseguidamente se desperiostiza la zona.Una vez abierta la cápsula, se tracciona el 5º dedo,para poder alinearlo y distraerlo, de esta forma sepodrá cortar el ligamento intracapsular. Tras libe-rar la cabeza metatarsal del 5º radio, se luxa y ex-trae hacia fuera.Con un osteotomo y en dirección paralela a ladiáfisis del 5º radio, se realiza la resección de laeminencia lateral de la cabeza metatarsal. Se legracon una lima en sentido planto dorsal para que nohaya rugosidades que podrían recidivar y se realizalimpieza mecánica con suero fisiológico.Realizar sutura de la cápsula, suturando en ella elmúsculo y a continuación suturar la piel con suturadiscontinua.Para finalizar la intervención, se efectuará un ven-daje que descargue la zona y mantenga alineado el5º dedo.

Condilectomia Lateral con resecciónlateral de la base de la FalangeProximal o Duvries

Incisión longitudinal desde 1/3 distal del meta-tarsiano hasta 1/2 de la falange proximal del 5º dedo.Se procede a hacer disección por planos, teniendocuidado con el paquete vásculo-nervioso y separan-do el tejido subcutáneo con unos separadores (Fi-gura 2).Se efectúa una incisión en la cápsula, que permitahacer una liberación subperióstica de la cabeza delmetatarsiano y de la porción proximal de la base de lafalange del 5º dedo. En esta intervención es impor-tante separar toda la musculatura corta del 5º dedo.

Figura 1. Condilectomía lateral o Davies

90 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Se tracciona el 5º dedo para distraerlo y poder cor-tar el ligamento intracapsular y así luxar la cabezametatarsal.En este punto se resecciona la base de la falangeproximal y la exostectomía de la cabeza metatarsal.Se reduce mediante una manipulación y se procedea hacer una realineación completa del 5º radio.Se realiza capsulorrafia a tensión aprovechando los2 colgajos que se han levantado para liberar la cabe-za. Se sutura la piel con sutura discontinua.Se realiza un vendaje que descargue la zona y que ala vez mantenga realineado el dedo.

Técnica de Chevron

Incisión lateral sobre la cabeza del metatarsiano.Disección por planos hacia la cápsula, evitandodañar el paquete vásculo-nervioso (Figura 3).Capsulotomía en forma de L o longitudinal. Setracciona del 5º radio y se procede a cortar el liga-mento intracapsular, para poder liberar la cabezametatarsal. Una vez luxada la cabeza metatarsal, seresecciona de la eminencia lateral en línea paralelaal eje metatarsal, eliminando de 2-3 mm.Se marca el vértice de la articulación con un pequeñoorificio en la porción media del metatarsiano. Conuna sierra sagital, se realiza un corte de medial a late-ral y de dorsal a plantar, con una angulación de 60º. Seefectúa otro corte de medial a lateral pero esta vez deplantar a dorsal. Con estos dos cortes se logra separarla cabeza metatarsal del 5º radio de su diáfisis.Se desplaza el fragmento 3 mm. en sentido medial yse implanta el fragmento (es opcional hacerlo conuna aguja de Kishner). Remodelación de la zonametafisaria de contacto y dejar la zona limpia.Reparación total de la cápsula, si es necesario se ase-gura la cápsula con un agujero en la metáfisis, por sifalta tejido colindante en el lado dorso-proximal.Se sutura la piel y se realiza un vendaje que descar-gue la zona y mantenga la realineación del dedo.

Test Valorativo Post-Quirúrgico

En este apartado se ha querido facilitar al podólogotodo el post-quirúrgico, con un test valorativo, quese ha de hacer después de una intervención.

Test post-quirúrgico

Se ha intentado de una manera fácil y sencilla con-feccionar una hoja Post-quirúrgica, en la cual seanoten los datos más importantes tras una cirugíacomo son la farmacoterapia, el vendaje y la pautade curas. Seguidamente pasamos a describir la for-ma de complementar esta hoja.Farmacoterapia:Debe rellenarse el nombre, presentación, dosis,posología y la acción del fármaco.Vendajes:Es una de las partes más importantes después de lacirugía, ya que un buen vendaje es parte del éxitoquirúrgico. Se rellenan los espacios del test post-quirúrgico con el tipo de vendaje realizado, locali-zación y finalmente la acción que realiza el mismo.Pauta de curas:Se anotan las observaciones y tipos de curas así comolas complicaciones.

Figura 2. Condilectomía lateral con resección lateralde la base de la falnge proximal o Duvries

Figura 3. Técnica de Chevron

91El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Observaciones

Primera cura

Fecha:

Siguientes curas

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Alta

Fecha:

Test post-quirúrgico

Farmacoterapia

Nombre Presentación Dosis Posología Acción

Vendajes

Tipo Localización Acción

Tabla 14. Test post-quirúrgico

92 El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Bibliografía recomendada

A.Viladot. Patologia del antepié. 3ª Edición. Barcelo-na: Ediciones Toray, S.A, 1984.

A. Viladot. Quince lecciones sobre patología del pie. Ed.Toray, S.A, 1989.

Bernard Regnauld. The foot. Ed. Springer-Verlag 1986.IA. Kapandji. Cuadernos de fisiología articular. Ed.

Masson S.A, 1990.J. Lelievre, J.F. Lelievre. Patologia del pie. 4ª Edición.

Ed. Tordy-Masson, 1982.John S. Gould, et al. Operative foot surgery. Ed. W. B.

Saunders Company, 1994.Leonard A. Levy & Vicent J.Hetherington: Principles

and practice of podiatric medicine. (Capítulo 34:Lesser metatarsal surgery). Ed. ChurchillLivingstone, 1990.

M. Núñez-Samper, Lf. Llanos Alcázar. Biomecánica,medicina y cirugía del pie. Ed. Masson, 1997.

Milton Mc. Glamery. Comprehensive text book of footsurgery. Volumen 3. Ed. Williams & Wilkins, 1987.

R. Butterworth, G.L. Dockery. Atlas a color y texto decirugía del antepié. (Capítulo 6: Cirugía de losmetatarsianos menores por Byron L. Hutchinson).Ed. Ortocen, 1992.

Robert A. Donatelli, PhD, PT, OCS. The biomechanicsof the foot and ankle. 2ª Edición. Philadelphia: Ed.F.A. Davis Company, 1996.

Valero Salas, José, Ateca Quero, Rafael. Biomecá-nica y patomecánica del quinto dedo y el quinto meta-tarsiano (apuntes). Revista Española de podología.Segunda época. Monográfico Noviembre 1995;6(7):339.

Asociación Vasco-Navarra de podólogos: Cirugía enpodología. Ed. Federación española de podólogos-Asociación Vasco-Navarra de podólogos. 1989.Ponencias presentadas en el XXI Congreso Na-cional de podología 1989.

Federación Española de Podólogos: Patologíametatarso-digital. Ed. Federación Española depodólogos 1990. Ponencias presentadas en el XXIICongreso Nacional de podología 1990.Marugán de los Bueis, Monserrat: Podología gene-ral y goniometría. Apuntes impartidos en el curso1996-1997.Novell Marti, Virginia: Cirugía de los metatarsianosmenores. Apuntes cedidos en el curso 1997-1998.Novel Martí, Virginia: Quinto dedo en martillo.Apuntes cedidos en el curso 1997-1998.

Direcciones de Internet:WWW.Podiatry Online.comWWW.Biomechanics Online.com

Conclusiones

Me siento satisfecho del trabajo realizado ya quecreo haber cumplido los objetivos que en un princi-pio me puse como meta.He conseguido realizar un test pre-quirúrgico y post-quirúrgico encaminado a facilitar la labor de lospodólogos que deseen hacer una cirugía de 5º radio.He podido explicar algunas de las técnicas quirúr-gicas más empleadas en podología.A pesar de que en un principio mi intención erareducir el trabajo a los puntos anteriormente ex-puestos a la hora de realizar el trabajo me encontrécon la ocasión de profundizar en el estudiobiomecánico lo que me ha resultado enriquecedora nivel personal.Además de esto he realizado un breve recorrido porlas patologías más frecuentes en el 5º radio.

Agradecimientos

Doy las gracias a todos los profesores de la Univer-sidad de Barcelona por su inestimable ayuda, y en

especial a la Profesora Virginia Novel i Martí porser mi tutora y encaminarme hacia este trabajo defin de carrera.También he de dar gracias a mi novia Sara MujikaMendiola ya que sin su ayuda y apoyo moral estetrabajo no podría haberse hecho realidad.A todos ellos y a todas las personas que me han ayu-dado. Muchas gracias de todo corazón.

Índice iconográfico

Condilectomia Lateral o de Davies (Pag. 36). Jahss:DISORDORS OF THE FOOT & ANKLE. Volu-men II, Second Edition. Ed. W.B. SaundersCompany. 1991.

Condilectomía Lateral con resección lateral de la baseproximal o Duvries. Valero Salas, José. AtecaQuero, Rafael.: BIOMECÁNICA Y PATOMECÁ-NICA DEL QUINTO DEDO Y EL QUINTOMETATARSIANO (APUNTES). Página 339. Re-vista Española de podología. Segunda época, vo-lumen 6, número 7. Monográfico Noviembre 1995.

Técnica de Chevron. Jahss: DISORDORS OF THEFOOT & ANKLE. Volumen II, Second Edition.Ed. W.B. Saunders Company. 1991.

93El Peu 2001;21(2):72-93

ORIGINAL

Listado de abreviaturas

Add.: AducciónAbd.: AbducciónNº: NúmeroA.: ÁnguloHTA: Hipertensión arterialAc.: ÁcidoTª: TemperaturaP. Izq.: Pie IzquierdoP. Dch.: Pie DerechoInt.: InternoExt.: ExternoTPA: Tibio peroneo astragalinaFlex.: Flexión

ASA: Articulación subastragalinaMTF: Metatarso falángicaIF: InterfalángicaM.: MúsculoR.: ReflejoCm2: Centímetro cuadradoN.: NewtonKp.: KilopondiosM/seg.: Metros/segundoSeg.: SegundoMm.: MilímetroEd.: Editorial, editor