VENTILACIÓN NO INVASIVA

Gili Bigatà T, Martí Pons Òdena M*. Unidad de Cuidados Intensivos

Pediátricos, Corporació Sanitaria Parc Taulí, Sabadell. *Unidad de Cuidados

Intensivos Pediátricos, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona.

Ultima revisión: 2010. INTRODUCCIÓN: La necesidad de minimizar la agresividad y las complicaciones de las medidas

terapéuticas en los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) o

crónica agudizada (IRCA), ha favorecido la reutilización de la ventilación no

invasiva (VNI), o sea sin intubación traqueal. Actualmente, la técnica más

extendida es la VNI con presión positiva, que se realiza mediante una interfase

(nasal o facial) sujetada con arneses.

Ventajas e inconvenientes de la VNI:

Ventajas:

- Técnica sencilla

- Menor morbilidad:

• Menor riesgo de barotrauma

• Menor incidencia de neumonía nosocomial

• Evita la intubación

- Menor duración de ingreso en CIP

- Permite la expresión verbal

- Permite comer

Inconvenientes:

- No protege la vía aérea

- Menos eficaz en mejorar el intercambio de gases

- Menos monitorización

- Acceso limitado a las secreciones respiratorias

- Curva de aprendizaje del personal

- Adquisición de nuevo material

UTILIDAD: Efectos sobre la vía aérea y el pulmón:

- Sobre la vía aérea: el efecto CPAP actúa abriendo las partes blandas de la

vía aérea superior. Figura 1

- Sobre el pulmón:

§ Recluta alveolos colapsados o no ventilados

§ Aumenta la capacidad residual funcional

§ Mejora la relación ventilación-perfusión

§ Mejora la dinámica pulmonar

§ Disminuye el “trabajo de respirar”

INDICACIONES: Las indicaciones de la VNI en pediatría se dan tanto en la fase aguda en el

ámbito hospitalario como de forma continua en el domicilio.

Insuficiencia respiratoria aguda:

- Enfermedades del sistema nervioso central descompensadas: apneas del

prematuro, apneas del lactante

- Descompensación respiratoria de anomalías de la caja torácica y de la

columna vertebral: síndrome de obesidad-hipoventilación

- Enfermedades obstructivas de la vía respiratoria superior: laringitis,

laringotraqueítis, etc.

- Enfermedades pulmonares: asma, bronquiolitis, neumonía, atelectasias,

edema agudo de pulmón

- Otras situaciones: apneas tras adenoamigdalectomía, postoperatorio en

cirugía cardiovacular y cirugía ortopédica (escoliosis), complicaciones

pulmonares de la anemia de células falciformes, extubación temprana,

apoyo en procedimientos con sedación, insuficiencia respiratoria grave en

enfermedad terminal (indicación paliativa)

Insuficiencia respiratoria crónica:

- Trastornos respiratorios durante el sueño: síndrome de apneas obstructivas,

hipoventilación alveolar central

- Enfermedades neuromusculares

- Enfermedades de la vía respiratoria superior: traqueomalacia

- Enfermedades del tracto inferior y del parénquima: displasia

broncopulmonar, fibrosis quística, bronquiectasias

CONTRAINDICACIONES: 1. Neurológicas:

- Incapacidad de protección de vía aérea: compromiso bulbar, parálisis

de las cuerdas vocales, alteración del nivel de conciencia

- Retraso del desarrollo psicomotor grave

2. Alteraciones craneofaciales:

- Trauma facial, quemaduras

- Cirugía facial

3. Gastrointestinales:

- Cirugía digestiva alta (esofágica o gastrointestinal)

- Vómitos profusos

- Hemorragia digestiva activa

- Obstrucción intestinal

4. Respiratorias:

- Insuficiencia respiratoria grave

- Neumotórax no drenado

- Obstrucción fija de la vía aérea

- Secreciones abundantes y espesas

- SDRA con PO2/FiO2 < 150

5. Generales:

- Grave compromiso general

- Inestabilidad hemodinámica

- Arritmias en postoperatorio cardiaco

- Cardiopatías congénitas flujo pulmonar dependientes

- Enfermedades de la piel (epidermiolisis)

DESCRIPCIÓN: Material:

Interfases: tipos:

- Buconasales (fig 2): mayor eficacia en fase aguda, pacientes no

colaboradores o muy disneicos.

Desventajas: mayor claustrofobia, manejo más complicado de la tos y los

vómitos, menor comodidad a largo plazo, mayor espacio muerto, más fugas,

problemas de fijación en el niño pequeño.

- Nasales (fig 3): útiles en pacientes colaboradores y en la fase crónica.

Ventajas: menor espacio muerto, menor porcentaje de fugas, menor riesgo

en caso de vómitos, permite la expectoración y la alimentación sin retirar la

mascarilla, permite la comunicación aunque con mala tolerancia por la

compensación de fugas, mayor tolerancia a largo plazo, menor claustrofobia,

problemas de fijación en el niño pequeño.

Desventajas: fugas con la boca abierta. En éste caso, es útil la utilización de

chupetes en los lactantes.

- Mascarilla facial (fig 4): sólo disponible en tamaño adulto y niño mayor de 8

años.

- Mascarilla tipo Adams (fig 5): útil en lesiones del puente de la nariz

- Helmet (fig 6)

Medios de sujeción

Interfase

Respirador

Tubuladuras

- Prótesis binasales cortas o tubo nasofaríngeo (fig 7): muy utilizadas en el

niño menor de 3 meses por su facilidad de fijación y falta de diseños

adecuados de interfases nasales y buconasales en este grupo de edad.

- Mascarillas mixtas con prótesis binasal y bucal (modelo Liberty). Fig. 8

- Excepcionalmente se pueden usar interfases orales, o incluso pipetas en

pacientes crónicos (fig 9).

Medios de sujeción: gorros o cinchas con o sin bandas mentonianas (fig 10A

y 10B).

Respiradores: un buen respirador de VNI se caracteriza por tener triggers muy

sensibles y una excelente compensación de las fugas.

- VNI domiciliaria

- VNI UCIP

- Ventilación mecánica convencional con modalidad de ventilación no

invasiva

- Sistemas de CPAP (fig 11)

Modalidades más habituales:

- Respiradores de VNI específicos:

• S: presión soporte

• S/T: presión soporte con frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio

programable de rescate

• T: frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio programable

• PS con volumen medio garantizado (AVAPS y equivalentes)

• CPAP

- Respiradores de Ventilación Mecánica convencional con módulo de VNI

• Presión asistida/controlada (PA/C)

• Presión soporte (PS)

• CPAP

Tubuladuras: dependen del respirador utilizado.

- Simples, con y sin válvula espiratoria (fig 12 y 13). Utilizadas por la mayoría

de respiradores de domiciliaria y específicos de VNI

- Dobles (fig 14). Utilizadas por los respiradores de Ventilación Mecánica

convencional.

Es aconsejable intercalar un humidificador activo en la tubuladura (fig 15). No

se recomiendan los filtros intercambiadores de humedad por su baja eficacia

debido a las fugas y la interferencia con el trigger inspiratorio.

En todo el montaje de la VNI con respirador específico siempre debe haber un

puerto para exhalar el aire. El puerto de exhalación se puede encontrar en la

interfase (interfases vented) o en la tubuladura. Fig 16A y 16B.

Metodología: - Elegir al paciente. Indicación y tipo de insuficiencia respiratoria (Tabla I).

Valorar contraindicaciones

- Buscar el material adecuado: interfase, respirador, humidificador

- Aplicar el algoritmo de actuación. Fig 17 y 18

- Monitorización y valoración de efectividad. Tabla II

- Resolución de problemas. Tabla III

COMPLICACIONES: - Heridas nasales y faciales

- Distensión gástrica

- Irritación conjuntival

- Muy raros: barotrauma, neumonía aspirativa, úlcera corneal en pacientes

con lagoftalmos

- Retraso en la protección de la vía aérea

BIBLIOGRAFÍA: 1. García Teresa MA, Martín Barba C. Ventilación no invasiva. En López-

Herce, C Calvo, M Lorente, D. Jaimovich (eds). Manual de Cuidados

Intensivos Pediátricos. Publimed Madrid, 2001: 655-60.

2. Jouvet P, Morneau S, Payen V, Santschi M. Non invasive ventilation in

children. Archives de Pédiatrie 2006. 13: 804-9.

3. Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Díaz JJ, Concha A, Los Arcos

M, Menéndez S. Predictive factors of non invasive ventilation failure in

critically ill children: a prospective epidemiological study. Intensive Care

Medicine 2009; 35 (3): 527-36.

4. Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, Los Arcos M, Concha A,

Menéndez S. Predictores de éxito y de fracaso en la ventilación no

invasiva en la bronquiolitis aguda. Anales de Pediatría 2009; 70(1): 34-9.

5. Medina A., Pons M., Martinón-Torres F. Ventilación no invasiva en

Pediatría. 2ª Edición. Barcelona: Ergon, 2009.

6. Medina Villanueva A, Prieto Espuñes M, Los Arcos Solas C, Rey Galán

A, Concha de la Torre S. Aplicación de la ventilación no invasiva en una

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Anales de Pediatría 2005.

62(1): 13-9.

7. Norregaard O. Noninvasive ventilation in children. Series “Noninvasive

ventilation in acute and chronic respiratory failure”. European Respiratory

Journal 2002. Nov 20(5): 1332-42.

8. Pons Òdena M, Piqueras Marimbaldo I, Segura Matute S, Balaguer

Argallo M, Palomeque Rico A. Aplicación de la ventilación no invasiva en

pacientes postoperados cardíacos. Estudio retrospectivo. Anales de

Pediatría 2009; 71: 13-9.

9. Yañez L, Yunge M, Emilfork M et al. Prospective, randomized, controlled

trial of noninvasive ventilation in pediatric acute respiratory failure.

Pediatric Critical Care Medicine 2008; 9 (5).

TABLAS

TABLA I. Clasificación fisiopatológica de la insuficiencia respiratoria

• Fracaso respiratorio tipo I

- Dificultades de difusión por engrosamiento del espacio alveolo-capilar

o disminución de la superficie total. Causas: fibrosis pulmonar,

enfermedad pulmonar intersticial.

- Cortocircuito pulmonar (V/Q < 1: unidades mal ventiladas y bien

perfundidas). Causas: edema pulmonar, neumonía, síndrome de

distrés respiratorio agudo (SDRA), membrana hialina, hemorragia

pulmonar, bronquiolitis.

• Fracaso respiratorio tipo II

- Problemas neurológicos:

§ Central: pérdida del control respiratorio por sedación, intoxicación

o lesión cerebral. Apneas centrales.

§ Espinal: pérdida de la función diafragmática o torácica (músculos

intercostales) por lesión espinal (C3, C4, C5)

§ Enfermedades de la motoneurona: poliomielitis, atrofia muscular

espinal

§ Polineuropatía de Guillain-Barré, polineuropatía del paciente

crítico, polineuropatía secundaria a fármacos

§ Síndromes miasténicos

- Miopatías congénitas, metabólicas, inflamatorias, distrofias

musculares

- Miopatías extraneurológicas: malnutrición, trastornos iónicos (K, Mg,

P), hipotiroidismo

- Problemas anatómicos:

§ Deformidades de la caja torácica, distensión abdominal (ascitis,

cirugía abdominal, distensión gástrica), obesidad mórbida

§ Ocupación pleural (neumotórax, derrames pleurales)

§ Obstrucción de vías aéreas altas (lengua, edema laríngeo,

hipertrofia adeno-amigdalar) o bajas (broncoespasmo,

bronquiolitis, cuerpo extraño, tapones de moco: atelectasias)

TABLA II. Monitorización y valoración de la eficacia

Parámetros clínicos:

Disminución de la frecuencia respiratoria

Disminución de la frecuencia cardíaca

Mejora en la escala de valoración clínica

Disminución de las necesidades de oxigeno

Parámetros del respirador:

Volumen corriente

Volumen de fugas

Sincronización

Curvas

Parámetros gasométricos:

Pulsioximetría

CO2 exhalado

CO2 transcutáneo

Gasometría

TABLA III. Lista de chequeo ante la posibilidad de fracaso de la

ventilación

1. Desincronización:

- Interfase inadecuada

- Fugas excesivas

- Respirador específico

a. No actuación del trigger inspiratorio

b. Circuito inadecuado

c. Rampa inadecuada

- Respirador convencional

a. Compensación de fugas insuficiente

b. Ajuste inadecuado del trigger espiratorio

2. Comprobar que el tratamiento etiológico sobre la causa del fallo

respiratorio es adecuado

3. Facilitar el drenaje de secreciones mediante fisioterapia

4. Descartar aparición de nuevas complicaciones

- Neumotórax

- Neumonía aspirativa

5. Persistencia de hipoxemia

- Cambio de respirador con mezclador de oxígeno

- Valorar aumento de EPAP

- Aumentar FiO2

6. Persistencia o aparición de hipercapnia

- Comprobar fugas en interfase

- Comprobar la existencia de fuga controlada en el circuito

- Descartar reinhalación

a. Incrementar EPAP

b. Cambio a válvula Plateau

c. Cambio a interfase de menor espacio muerto si es posible

- Descartar desincronización

a. Descartar frecuencia y relación I:E

b. Ajustar trigger inspiratorio y espiratorio

c. Valorar aumento de EPAP

- Descartar ventilación inadecuada

a. Comprobar expansión torácica

b. Aumentar IPAP o volumen administrado

c. Valorar cambio de modalidad/ventilador si es posible