viclen5EDICIÓN NO. 5 • ABRIL 2015 - JUNIO 2015 • ISSN: 2357-4054

VIDA CLÍNICA EN CINCO SENTIDOS

ORTODONCIABIOADAPTATIVATRANSVERSAL DE LOSMAXILARES.

Página 11

ABORDAJE EN URGENCIASDE LA CEFALEA TIPO

TRUENO

QUÉ ESPERARDE LA LEYESTATUTARIADE SALUD

Página 19

PORFIRIA,ENFERMEDAD HUÉRFANAQUE NO PODEMOSOLVIDAR.

Página 5

EDICIÓN NO. 5 Abril 2015 - Junio 2015

DIRECTORA GENERALBlanca Castro

CONSEJO EDITORIALDra. Claudia Patricia PachecoBlanca CastroCarlos JaramilloPaola RomeroFelipe Giraldo

COLABORADORES Dr. Gabriel Camilo Beltrán RojasDra. Maria Teresa OspinaDr. Juan Carlos HernándezDr. Carlos Alberto Lindado PachecoDr. Carlos Alberto Lindado Álvarez Dr. Luis Felipe Reyes HenaoDra. Rebeca Dounce PereztagleOrganización Mundial de la SaludMinisterio de Salud y Protección SocialInstituto Nacional de Salud

COORDINADOR EDITORIALFelipe Giraldo

COORDINADORADE COMUNICACIONESPaola Romero

FOTOGRAFÍAArchivo

GERENTECarlos Jaramillo

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓNCEREBROOM

IMPRESIÓNASEDITOR LTDA

LA REVISTA VICLEN 5 ES UNAPUBLICACIÓN DE CIENCIA EDITORIAL

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ISSN: 2357-4054

0405

08 111419

EDITORIAL

Declaración de la OMSsobre tasas de cesárea

Cefalea tipo trueno,abordaje en urgencias

Ortodoncia bioadaptativa transversal de los maxilares, un paso adelante en la solución de los problemas en los cervico-maxilares y las maloclusiones

Porfiria,enfermedad huérfana que no podemos olvidar

Qué esperarde la Ley Estatutaria de Salud

Datos globalesde donación y trasplantes en Colombia, 2014

TecnologíaPolímero inyectable detienehemorragias graves

viclen5VIDA CLINICA EN CINCO SENTIDOS

2025

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Nombres y Apellidos.............................................................................................................................................

Especialidad…………..........................................................……………………………………………………………………..

Cédula………................................................................…………………………………………………………………………..

Dirección……………………..........................................................……………………………………………………………….

(Indique si es oficina o residencia)

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Reciban un caluroso saludo de bienvenida a la quinta edición de la Revista Viclen 5, la cual representa un nuevo esfuerzo en el objetivo de compartir la experiencia y conocimientos de valor de los profesionales de la salud con sus colegas.

EDITORIAL5No.

Esta edición incluye artículos sobre: el abordaje integral de los pacientes que consultan por cefalea para no dejar pasar etiologías específicas, que ponen en riesgo su vida; la porfiria, enfermedad metabólica de poca prevalencia en nuestro medio, pero relevante por sus complicaciones y discapacidad; la alta incidencia de pacientes con molestias en la Arti-culación Temporo-Mandibular, que acuden primero, al médico general.

También presentamos la declaración de la OMS sobre tasas de cesárea, que señala que debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten, en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada. Compartimos los datos de donación y trasplantes de órganos en Colombia, durante el 2014.

El Defensor Delegado para la Salud, la Seguridad Social y la Discapacidad, el Doctor Norberto Acosta Rubio, compartió con la Revista Viclen 5 su opinión sobre la nueva Ley Estatutaria de Salud.

Esperamos que disfruten esta nueva edición de Viclen5 y, como siempre, nos dará mucho gusto recibir sus comentarios y sugerencias, así como sus artículos para publicarlos. recuerden escribirnos al correo revistaviclen5@gmail.com

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PORFIRIA, ENFERMEDAD HUÉRFANA QUE NO DEBEMOS OLVIDAR

Resumen Se presenta el caso de una mujer joven en segunda década de la vida, con cuadro

seguido de manifestaciones neurológicas, hidroelectrolíticas, con deterioro progresivo. Es tratada en la unidad de cuidado intermedio de la Clínica del Occidente, donde se realizó diagnóstico de enfermedad metabólica de poca prevalencia en nuestro medio, pero de gran relevancia por sus complicaciones y discapacidad.

Introducción Dentro de las cientos de enfermedades huérfanas descritas hasta el momento, la

a comprometer la vida del paciente. De ahí la importancia de tener la sospecha clínica, reconocer sus principales características y dar tratamiento oportuno. Según la resolución 0430 del 2013 del Ministerio de Salud y Protección

grupo de las llamadas enfermedades huérfanas, dada su baja prevalencia en la población general(1). Este grupo está compuesto por varias entidades clínicas de carácter adquirido o hereditario (autosómico dominante la mayoría de

parciales sobre las enzimas del metabolismo del grupo HEM.

Producen acumulación de metabolitos tóxicos (gama aminolevulinato, porfobilinogeno), los cuales afectan principalmente el sistema nervioso central y periférico por aparente bloqueo de ATPasa en dicho tejido, bloqueando la conducción nerviosa, originando la clínica característica(2).

se destaca la

oxidasa), (afectación

(afectación del gen hidroximetilbilan sintasa). Esta última es la más común en adultos y no presenta síntomas cutáneos, característicos de las dos primeras (3). Existen factores precipitantes de ataques agudos de

defectos enzimáticos a saber: antibióticos, anticonceptivos orales, consumo de alcohol, baja ingesta calórica, estrés e infecciones.

jóvenes, los síntomas neuroviscerales predominan, el compromiso nervioso

convulsiones, psicosis, alucinaciones y polineuropatía periférica motora. También se presentan los síntomas viscerales, de los cuales el más común es el dolor abdominal agudo, que puede llegar a simular un abdomen agudo quirúrgico por intermedio del X par craneano(3).

Dentro de otro hallazgo está el asociado al desequilibro electrolítico (hiponatremia), que varía en severidad, secundario a la secreción inadecuada de hormona antidiurética y de difícil manejo. El diagnóstico de esta enfermedad huérfana en el ámbito hospitalario puede hacerse de forma rápida por medio del test de

nivel urinario (4).

El tratamiento se inicia conociendo los fármacos seguros en estos pacientes(5) ,y va dirigido hacia manejo sintomático (soporte respiratorio en caso necesario, analgesia con opiáceos), más el aumento de aporte calórico y uso de hemina- arginato, los cuales disminuyen la actividad de la gama aminolevulinato sintasa con consecuente disminución de metabolitos intermediarios tóxicos(3).

Exposición de caso Se presenta el caso de mujer en segunda década de la vida, quien acudió al servicio de urgencias de la Clínica del Occidente en el tercer trimestre del 2014, por

asociado a ausencia de deposiciones de una semana de evolución, con antecedente quirúrgico de laparoscopia con hallazgos de menstruación retrograda; procedimiento realizado una semana antes del ingreso.

La paciente es hospitalizada para estudio de dolor abdominal por servicio de cirugía general y se inicia manejo sintomático. Presenta episodio convulsivo presenciado yugulado primera ocasión, se toman paraclínicos que demuestran hiponatremia severa, leucocitosis severa (ver cuadro), sin patología quirúrgica abdominal ni lesión estructural en sistema nervioso central. Es trasladada a la unidad de cuidados intermedios para reposición electrolítica, monitoria neurológica y estudio de dolor abdominal. Con evolución clínica tórpida persiste desorden electrolítico, a pesar de adecuada reposición y dolor abdominal

Comienza a

DR. GABRIEL CAMILO BELTRÁN ROJAS. MD, UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA. DRA. MARIA TERESA OSPINA. MD, INTENSIVISTA, UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO, CLÍNICA DEL OCCIDENTE. DR. JUAN CARLOS HERNÁNDEZ. MD, INTENSIVISTA, UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO, CLÍNICA DEL OCCIDENTE.

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Paraclínicos

Leucocitos

Neutrófilos

Hemoglobina

Plaquetas

Sodio

Potasio

Glicemia

Bhcg

Parcial orina

12910 U/l

8570 U/l

14.3 gr/dl

224000 U/l

128.64 mEq/l

3.73 mEq/l

No tiene

No indicado

No tomado

8860 U/l

4530 U/l

12.9 gr/dl

398000 U/l

127.21 mEq/l

4.25 mEq/l

No tiene

No indicado

No tomado

10450 U/l

5260 U/l

11 gr/dl

290000 U/l

140.32 mEq/l

4.07 mEq/l

No tiene

No indicado

No tomado

19550 U/l

11790 U/l

16 gr/dl

323000 U/l

106.43 mEq/l

4.8 mEq/l

125 mg/dl

Negativa

No patológico

Ingreso ala Clínica

Ingreso a laUCIN

11 días despuésdel ingreso a la

UCIN

Finalizado eltratamiento conhemina-arginato

Tomografía cerebral simple

Rx abdomen simple

Ecoabdominal total

Osmolaridad

sérica

Creatinina

Nitrógeno ureico

FENA

TSH

Porfobilinogeno en orina de 24 horas

No patológico

Material contrastado en

colon

Límites normales

219.7 mOsm/kg

0.62 mg/dl

4.4 mg/dl

No toma

No toma

No toma

No tomado

No tomado

No tomado

No calculable

0.66 mg/dl

4.9 mg/dl

1.19%

5.31 U/l

No reporte aun

No tomado

No tomado

No tomado

263 mOsm/kg

0.36 mg/dl

4.7 mg/dl

4.39%

No toma

21.80 mg/dl

No tomado

No tomado

No tomado

No calculable

0.55 mg/dl

7.2 mg/dl

No toma

No toma

No toma

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presentar alteración del estado de conciencia dado por agitación psicomotora con necesidad de manejo farmacológico. Con estas características se considera descartar cuadro de porfiria aguda intermitente. Se indica toma de estudios de metabolitos intermediarios del metabolismo del grupo HEM en orina. Durante espera de resultados paraclínicos la paciente debuta con síntomas disautonómicos (taquicardia sinusal e hipertensión arterial sistólica), la cual se manejó de forma satisfactoria con betabloqueadores, descartando cualquier foco infeccioso. Posteriormente se recibe resultado positivo de porfobilinogeno en orina de 24 horas, por lo que se inicia manejo con hemina-arginato según guías hasta recuperación del cuadro. La paciente logra mejoría clínica y paraclínica y se traslada a pisos y finalmente se da egreso a domicilio.

Discusión y conclusionesEl caso clínico presentado nos da una visión clínica típica de un ataque agudo de porfiria, sin lesiones dermatológicas, que corresponde a una porfiria aguda intermitente, prototipo de estas enfermedades. Es la más común en población adulta. Visto desde un punto de vista retrospectivo no parece complicado su reconocimiento, pero desde su inicio puede tener varios distractores clínicos, que nos harían pensar en varias patologías, de ahí la importancia de conocer esta entidad.

Siendo el síntoma más llamativo el dolor

abdominal, debe considerarse un ataque

agudo de porfiria en todo paciente con este síntoma,

en quien por demás estudios no se tenga clara la etiología y, más, si no hay hallazgos positivos

en una intervención quirúrgica.

La sospecha clínica debe aumentar si además hay compromiso del sistema nervioso central-periférico, desequilibrio electrolítico, este último marcado por hiponatremia que es refractaria al manejo clásico, y antecedentes familiares.

Bibliografía

1. http://www.porphyria-europe.org/2. Murray, R. Porfirinas y pigmento biliares. Bioquímica de harper. 15 ed. 2001; 34: 413-427. 3. Penelope, S. Best practice guidelines on clinical management of acute attacks of porphyria and their complications. Ann Clin Biochem 2013; 50: 217–223.4. Natalia, R. Pruebas bioquímicas para la detección de metabolitos pro-ducidos en los errores innatos del metabolismo. IATREIA Vol 27(4): 417-427, octubre-diciembre 20145. Reed, E. Clincal genetics disorders. Current medical diagnosis and treatment. 2014; 40: 1664-1665

Su diagnóstico y subsecuente tratamiento se basa en la determinación cuantitativa a nivel urinario en 24 horas, del aumento del porfobilinogeno. No obstante este examen puede o no estar disponible en la institución o debe remitirse la muestra a otra para su estudio, lo cual implica riesgo de empeoramiento del paciente y retraso en el inicio del tratamiento. Sin embargo no hay que olvidar que hay un test que puede realizarse con facilidad en el ámbito hospitalario para una rápida identificación del porfobilinogeno. Nos estamos refiriendo al test de Hoesch; después de agregar el reactivo cambia de color la orina hacia un color cereza.

Con estas bases puede brindarse un tratamiento adecuado (dieta hipercalórica más uso de hemina-arginato), preferiblemente en una unidad para monitoreo continuo hasta lograr la recuperación, como la paciente del caso presentado. El paciente se debe manejar de forma multidisciplinaria, además de informarlo y a su familia, sobre la enfermedad, la cual no es curable pero sí tratable. Se les deben dar a conocer los síntomas principales para reconsultar e iniciar el tratamiento en las recaídas, sobre los factores desencadenantes y sobre los medicamentos que son seguros.

Para finalizar se concluye que la porfiria hace parte de las enfermedades huérfanas, pero por eso no debemos desconocer su existencia. Tiene unas características clínicas con un compromiso visceroneural y hay exámenes de rápida aplicación para iniciar un manejo integral adecuado en cada caso y lograr que cada paciente alcance la recuperación esperada.

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ABORDAJE EN URGENCIAS DE LA CEFALEATIPO TRUENOCARLOS ALBERTO LINDADO PACHECO, MÉDICO GENERAL. PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA.CARLOS ALBERTO LINDADO ÁLVAREZ, MÉDICO DE URGENCIAS. UNIVERSIDAD LIBRE DE COLOMBIA.

ResumenEl abordaje integral de los pacientes que consultan por cefalea es indispensable con el fin de no dejar pasar etiologías específicas, que ponen en riesgo la vida del paciente. Dentro de esta clasificación se encuentran las cefaleas tipo trueno. La revisión del tema que se presenta a continuación, tiene como objetivo enumerar los aspectos más relevantes de: la hemorragia subaracnoidea; trombosis de senos venosos; síndrome de Call-Fleming; apoplejía hipofisaria; quiste coloide del tercer ventrículo; y disección de las arterias vertebrales, como las principales causas que deben ser buscadas de forma activa por parte del médico del servicio de urgencias, que se enfrente a una cefalea tipo trueno.

AntecedentesDentro de los motivos de consulta más frecuentes en urgencias con los que se enfrenta el médico general, se encuentran las “cefaleas”1. Durante el transcurso de la historia han tenido diferentes clasificaciones (Primarias, Secundarias) y dependiendo de la naturaleza de la misma, se detecta la conducta a seguir.

Aproximadamente el 90% de las cefaleas se encuentra dentro del grupo de cefaleas primarias, sin que en la mayoría de los casos represente riesgos para la vida del paciente2. Sin embargo existe un tipo particular de cefalea denominado “cefalea tipo trueno”, dada su instauración híper-aguda de severidad. Este grupo particular se analizará dentro de la presente revisión del tema, debido a sus potencialmente fatales etiologías que en caso de tratarse de forma oportuna, pueden cambiar el curso natural de muchas enfermedades.

ProblemaSe define como cefalea tipo trueno (CTT) a un cuadro de aparición aguda y severa, que alcanza su máxima severidad en cuestión de minutos y que empieza a mejorar después de una hora de evolución6. Este diagnóstico es una de las causas más frecuentes de toma de exámenes imagenológicos complementarios para descartar etiologías cerebrovasculares. En un porcentaje importante de los casos son normales, el diagnóstico se realiza por exclusión de una CTT primaria3.

Dentro de las causas principales de CTT se encuentran las siguientes:

Etiologías CTT:

•Hemorragia subaracnoidea

•Trombosis de senos venosos

•Disección arterias cervicales

•Crisis hipertensiva aguda

•Hipotensión intracraneanaespontánea

•Hematoma retroclival

•Apoplejía pituitaria

•Quiste coloide del tercer ventrículo

•Infección intracraneana

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAEl 11-25% de los pacientes que consultan por una CTT, cursan con una hemorragia subaracnoidea (HSA), “el peor dolor de cabeza en la vida”5. Siendo una entidad de alta morbimortalidad, cuyo retraso en el diagnóstico y tratamiento empeoran el pronóstico. El 85% de los cuadros de HSA se debe a una ruptura aneurismática, 10% son hemorragias perimesencefalicas no aneurismáticas. El 50% de las CTT aneurismáticas suelen ser precedidas por una cefalea de menor intensidad, 6- 20 días previos y se denomina cefalea centinela.4 Es usual la presencia de alteración del estado de conciencia (30% casos) y signos de focalización neurológica. Pero en un 50-70% el único síntoma es la cefalea. En un 6-9% hay convulsiones, 16% delirium al examen físico, se pueden encontrar alteraciones visuales (hemorragia vítrea, signo de Terson), rigidez nucal, fotofobia y signos de focalización neurológica5.

La tomografía de cráneo (TAC) no contrastado, es el examen de elección para la valoración inicial ante la sospecha de HSA. Debe hacerse lo más pronto posible, debido a la disminución de la sensibilidad del mismo por la distribución del líquidocefalorraquídeo (LCR) (Sensibilidad 98% 12 horas y del 50% a la semana)5. Cuando el TAC resulte negativo pero exista una alta sospecha, se debe realizar una punción lumbar para evaluar las características del LCR, que incluyen: aspecto sanguinolento que no aclara, presión de apertura elevada, elevación conteo eritrocitario >100.000 por mm proteinorraquia levemente aumentada, leucorraquia normal con presencia de xantocromía (aspecto dado por la lisis celular y metabolismo de la bilirrubina) cuya sensibilidad es del 100% a las 12 horas del 70% a las 3 semanas y del 40% a las 4 semanas2. El pronóstico de la enfermedad es pobre con una mortalidad del 10% y una tasa del 50% de dependencia, posterior al cuadro. En cuanto al tratamiento existen el clipaje y la embolización endovascular3. La selección del tratamiento está dada por las características del paciente, aneurisma, localización y disponibilidad de recursos.

TROMBOSIS DE SENOS VENOSOSCerca del 10% de los pacientes con trombosis de senos venosos (TSV), cursan con CTT como principal síntoma5. Sin embargo en la mayoría de los casos la instauración suele ser subaguda y se incrementa con las maniobras de valsalva. En el 30% de los casos se presenta con cefalea aislada5. Es importante la sospecha de este cuadro en pacientes gestantes o en puerperio, dado al trastorno transitorio en la coagulación2. Así mismo la ingesta de anticonceptivos orales es un factor de riesgo. El abordaje diagnóstico requiere de un TAC no contrastado, el cual puede ser normal o demostrar hiperdensidad senos ocluidos, edema cerebral o infartos venosos. La punción lumbar se caracteriza por presión de apertura elevada, pleocitosis elevada, proteínas elevadas y aumento conteo eritrocitario5. Sin embargo estas ayudas imagenológicas suelen resultar deficientes y es necesaria la toma de una venografía por resonancia magnética, para establecer la permeabilidad de los senos durales con una mayor certeza. En cuanto al manejo de esta entidad, es necesaria la anticoagulación con heparinas y Warfarina, mientras desaparece el factor predisponente4.

SÍNDROME DE CALL-FLEMINGEl síndrome de Call-Fleming, también conocido como el Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible SVCR, constituye una patología donde existe vasoconstricción segmentaria, “aspecto de rosario” de los vasos cerebrales en los estudios angiográficos5. El cuadro clínico puede debutar con alteración de la cognición, déficit motor o sensitivo, crisis convulsivas, alteraciones de la visión o del lenguaje4. Este cuadro debe ser sospechado en pacientes con antecedente de migraña, que cursen en el puerperio o usen medicamentos vasoactivos (derivados de la ergotamina, inhibidores selectivos recaptación serotonina, cocaína entre otros)5. Es importante el diagnóstico diferencial con la angeítis primaria del sistema nervioso central, la cual suele ser de instauración más progresiva, no presenta CTT y requiere de tratamiento inmunosupresor3. EL SVCR no dispone de ningún manejo especializado, requiere la suspensión de medicamentos vasopresores y el seguimiento clínico y angiográfico, con resolución completa del vasoespasmo a las 12 semanas4.

APOPLEJÍA HIPOFISIARIAEs la presencia de un infarto hemorrágico o isquémico de la hipófisis, en los pacientes que cursan con adenomas hipofisarios. Este cuadro se asocia al estado de embarazo (Síndrome de Sheehan), anestesia general, radiación y terapia con análogos dopaminergicos5. El cuadro clínico es variable y potencialmente mortal en caso de instaurarse una crisis adrenal. La presentación más frecuente es cefalea aguda, alteración en la visión, nausea. En el abordaje diagnóstico el TAC y la punción pueden ser normales, por lo cual es necesaria la realización de una imagen por resonancia magnética (IRM) y establecer la presencia de hipointensidades o interfaces hídricas en la hipófisis7. El tratamiento constituye una urgencia quirúrgica que requiere la valoración por parte de neurocirugía para la descompresión del quiasma óptico y disminuir la probabilidad de secuelas visuales6.

QUISTE COLOIDE DEL TERCER VENTRÍCULOEsta neoplasia constituye el 0.5% de los tumores intracerebrales5, suele diagnosticarse entre la tercera y quinta década de la vida. Es más común en hombres que en mujeres. El síntoma más frecuentemente reportado, por los pacientes, fue cefalea 68-100%7. Esta puede ser una CTT que mejora con el decúbito supino; se acompaña de nausea, emesis, alteración de la conciencia (Síndrome de Bruns), convulsiones o incluso la muerte4. El diagnóstico es imagenológico con la presencia de una lesión homogénea, en la región anterosuperior del tercer ventrículo en relación con el foramen interventricular de Monroe. El tratamiento es quirúrgico, usualmente por neuroendoscopia, con el fin de permeabilizar el flujo del LCR y resecar la lesión.

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DISECCIÓN ARTERIAS CERVICALESLa disección arterial (DA) puede comprometer las arterias carótidas o las arterias vertebrales. En el 20% de los casos se presentan como CTT con irradiación cervical ipsilateral al vaso comprometido5. Las disecciones vertebrales suelen comprometer la región occipito-nucal y las carotideas, las regiones fronto-temporo-mandibulares. Los síntomas neurológicos asociados no suelen ser de aparición inmediata (4 días, disección carotidea y 14 horas en la vertebral) y pueden ser amaurosis fugaz, tinitus pulsátil, síndrome de Horner, disgueusia, diplopía entre otros2. Puede estar presente un antecedente de trauma o de realización de movimientos abruptos.4 Es importante indagarlo en presencia de eventos cerebrovasculares de causa no clara. Su tratamiento es médico y difiere bastante en la literatura con uso de antiagregantes (ASA – clopidrogel) e incluso anticoagulación (heparinas, Warfarina).

BIBLIOGRAFÍA

1. Dilli E. Thunderclap headache.CurrNeurol-Neurosci Rep. 2014 Apr; 14(4):437.2. Devenney E, Neale H, Forbes RB. A syste-matic review of causes of sudden andsevere headache (Thunderclap Headache): should lists be evidence based? JHeadache Pain. 2014 Aug 14; 15:49.3. Dodick DW. Thunderclap headache. J Neu-rolNeurosurg Psychiatry. 2002Jan; 72(1):6-11. Review.4. Dodick DW. Thunderclap headache. Curr Pain Headache Rep. 2002 Jun; 6(3):226-32.Review.5. Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW. Thunderclap headache. Lancet Neurol. 2006Jul; 5(7):621-31. Review.6. Matharu MS, Schwedt TJ, Dodick DW. Thunderclap headache: an approach to aneu-rologic emergency. CurrNeurolNeurosci Rep. 2007 Mar; 7(2):101-9. Review.7. Mortimer AM, Bradley MD, Stoodley NG, Renowden SA. Thunderclap headache: diag-nostic considerations and neuroimaging fea-tures. ClinRadiol. 2013Mar; 68(3):e101-13.

CONCLUSIONESEl abordaje de las cefaleas es un motivo frecuente de consulta para el médico general en los servicios de urgencias.

Es importante detectar la cefalea tipo trueno como un cuadro sindrómico, en donde deben descartarse las patologías vasculares de mayor mortalidad (HSA, TSV, DA, SVCR) que pueden iniciar en un porcentaje importante de los casos sin signos de focalización neurológica y así hacer pensar que se encuentra

frente a una cefalea primaria sin mayor morbimortalidad.

Por lo tanto es importante la elaboración de una adecuada historia clínica, en donde se determine si se han presentado episodios previos similares, trauma reciente, ingesta de medicamentos o drogas ilícitas y un correcto examen físico en búsqueda de signos sutiles como: la hemorragia vítrea, recortes campimétricos (hemianopsia temporal), síndrome de Horner, entre otras alteraciones que no son detectadas a menos que se realice un examen neurológico minucioso.

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ResumenHay una alta incidencia de pacientes con molestias en la Articulación Temporo-Mandibular y estos acuden primero, al médico general. El 90% de la población tiene algún tipo de maloclusión dental, asociada a la baja prevención odontológica o mala práctica de la misma, lo cual conlleva a altos índices de desórdenes articulares. La odontología actual ofrece a dichos problemas trabajos protésicos, placas oclusales programadas y la ortodoncia.

La filosofía terapéutica de la Ortodoncia Bioadaptativa Transversal de los Maxilar (BTM), es la alternativa más eficiente en la solución de problemas graves de maloclusión y desordenes articulares. La adaptación biológica es concluyente cuando se permite la inducción ósea y muscular de una manera “gentil”, a la respuesta celular misma, devolviendo funcionalidad y salud a la situación médico-odontológica.

IntroducciónEl problema de las maoclusiones dentales abarca una mirada menos simple que “un problema de mordida”, ya que tiene una connotación médica muy importante, y ha sido una preocupación que ha llevado más de un siglo como una especialidad dentro del área de la salud odontológica. La ortodoncia bioadaptativa permite obtener resultados adaptativos neuromusculares sorprendentemente rápidos, con visos de ‘‘mágicos’’, sin involucrar la integridad

ORTODONCIA BIOADAPTATIVA TRANSVERSAL DE LOS MAXILARES, UN PASO ADELANTE EN LA SOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS EN LOS CERVICO-MAXILARES Y LAS MALOCLUSIONES.DR. LUIS FELIPE REYES HENAO, ODONTÓLOGO PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIA-NA, ORTODOCISTA UNITEC–PRÁCTICA PRIVADA CLÍNICA SEBASTIÁN DE BELALCAZAR.DRA. REBECA DOUNCE PEREZTAGLE, ODONTÓLOGA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO, ORTODONCISTA UNITEC - CLÍNICA SEBASTIÁN DE BELALCAZAR Y FUNDA-CIÓN HOSPITAL INFANTIL CLUB NOEL.

radicular, ni cortical ósea; con evidencia clínica basada en pre y post tomografías.

EtiologíaEs así como tenemos la manifestación que va más allá de una molestia dentaria y se expresa en todo el sistema estomatognático, generando en muchos casos la visita por parte de los pacientes al médico general, y, posteriormente, a un especialista, principalmente a otorrinolaringólogos. Ellos encuentran un oído medio en perfecto estado, pero con una ATM (articulación temporo-

mandibular) comprometida. Es ahí donde la ortodoncia cumple un papel fundamental en el manejo de desórdenes articulares e inclusive, en muchos casos, solucionando problemas de vértigo, tinitus u otras dolencias afines al oído medio. Así mismo problemas de bruxismo diurno y/o nocturno, espasmos cervico-maxilares y del resto de los músculos de la masticación, con una implicación ortopédica general de todo el sistema neuro-osteomuscular del paciente, que redunda en su beneficio.

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EpidemiologíaAlrededor del 90% de la población actual tiene algún grado de maloclusión dental (producto del mezcla étnico, la dieta procesada, y factores ambientales generadores de alergias, que van a generar atrofia en el desarrollo de los maxilares en un paciente), y de estos el 40% puede tener una implicación de disfunción de la ATM.

Entonces tendremos tres alternativas a seguir: mantener la malposición dentaria y buscar la sanidad mediante trabajos restaurativos y desgastes selectivos; borrar la información de la oclusión (mordida) con una placa oclusal programada (que si el paciente no usa con frecuencia o la extravía, deja su situación previa presente) en pro de una ATM asintomática; y tendremos como tercera vía la ortodoncia, para colocar en buena posición nuestras bases dentarias, en relación con las bases óseas alveolares.

Desarrollo de la filosofía terapéutica de la ortodoncia bioadaptativa transversal de los maxilares (BTM)Si bien los aditamentos necesarios para mover los dientes, en la ortodoncia contemporánea, se componen de alambres elásticos de goma y brackets (vínculo entre el diente y el alambre) principalmente, la ortodoncia ha evolucionado a unos brackets que sostienen, ellos mismos, el alambre y obvian los módulos elásticos sobre el mismo, llevando a reducir el componente friccional de este sistema biomecánico. Y si a esto le sumamos unos arcos termo-elásticos de baja y constante fuerza aplicable, obtendremos un sistema biológicamente seguro para el paciente. Esto ha estado demostrado clínica y topográficamente, con estudios durante el último decenio por el Dr. Alan Rodriques de Brasil, y ha llevado la ortodoncia a unos niveles de bioadaptación nunca antes reportados en la literatura, recreando un sistema con su propio diseño de brackets estéticos (Crystal 3D), que hoy en día son un referente para una práctica de ortodoncia de avanzada, alcanzando todos los objetivos sin efectos secundarios sobre los dientes y sus estructuras de soporte.

La fisiología del organismo no cambia, los mecanismos usados deben ser compatibles con esta fisiología y no ser una invasión en el cuerpo, donde la sintomatología dolorosa nos está advirtiendo de dicha invasión, como ocurre en la ortodoncia convencional, especialmente cuando se realizan extracciones dentales para resolver “problemas de espacios o discrepancias transversales o anteroposteriores”. En la filosofía BTM esto no ocurre ya que es menos invasiva, y no utiliza aparatos adicionales; su mecánica es simple y eficiente para cualquier tipo de maloclusión, sin importar la edad del paciente.

La ortodoncia convencional utiliza fuerzas elevadas sobre las estructuras de soporte, generando una obliteración de los flujos sanguíneos. Como consecuencia detienen la llegada de oxígeno a nivel celular, que luego cesa en un periodo significativo la producción de ATP, encargada de la producción energética necesaria para la reparación en el movimiento dentoalveolar y genera una apoptosis celular. Se ocasionan daños irreversibles y un costo biológico, en algunas ocasiones importante, como puede ocurrir con el ligamento periodontal (membrana entre la raíz dental y el hueso), fundamental en el movimiento ortodóntico.

La filosofía BTM busca aproximar el sistema de fuerzas (brackets-arcos) a unos 20-26 grs/cm2, que ocurre en el proceso eruptivo dental (misma presión encontrada en los capilares sanguíneos de los ligamentos periodontales). Así mismo la de los elásticos, entre procesos alveolares maxilares y mandibulares, cuando se busca el asentamiento de la oclusión. Estos serán elásticos leves en fuerza y de uso nocturno, que van desde el inicio del tratamiento, aminorando el tiempo del mismo.

Así mismo los controles de las citas con el paciente se harán cada dos meses promedio, para dejar que el sistema se exprese y permitir que la inducción ósea dentoalveolar se dé para llevar al organismo a un estado natural de función, como debió ser desde años precoces. Sin necesidad de generar procedimientos aceleratorios quirúrgicos de ninguna índole.

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ConclusiónLa filosofía BTM permite obtener resultados adaptativos en lo neuronal, muscular, óseo y oclusal, acordes con la necesidad de una odontología moderna que se enfoca en las necesidades delt paciente como son: la estética y menos molestias durante todo el tratamiento, a un menor tiempo sin sacrificar los logros clínicos por parte del profesional de buena praxis y criterio académico, el cual se convierte en un complemento de primera mano para el médico en general.

Bibliografía

• RODRIGUES, Alan y Cols, “As Evidências Clínicas e Tomográficas nos tratamentos com Aparelhos Autoligáveis”, AIR editors, Brasil, 2014.• GREGORIO, Fernando y Cols, “O Sistema Autoligável- segredos clínicos” Napole~ao editors Brasil, 2012.• KRONKA, Marcia y col. Scanning electron Microscopy of Angioarchitecture of palatine gingiva in young rabbits, Department of Anatomy, Institute of Biomedical Sciences,

University of Sao Pablo, Brasil- BDJ 2001.

Final en 14 meses

Inicial

Evidencias clínicas y tomográficas

Inicio 7 meses

14

DECLARACIÓN DE LA OMS SOBRE TASAS DE CESÁREADEBE HACERSE TODO LO POSIBLE PARA REALIZAR CESÁREAS A TODAS LAS MUJERES QUE LO NECESITEN, EN LUGAR DE INTENTAR ALCANZAR UNA TASA DETERMINADA.

Resumen ejecutivoDesde 1985, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre el 10% y el 15%. También desde entonces, las cesáreas son cada vez más frecuentes tanto en países desarrollados como en países en desarrollo. La cesárea, cuando está justificada desde el punto de vista médico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no están demostrados los beneficios del parto por cesárea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario. Como en cualquier otra cirugía, la cesárea está asociada a riesgos a corto y a largo plazo que pueden perdurar por muchos años después de la intervención y afectar a la salud de la mujer, y del neonato, así como a cualquier embarazo futuro. Estos riesgos son mayores en las mujeres con escaso acceso a una atención obstétrica integral.

En los últimos años, los gobiernos y los profesionales de la salud han expresado su preocupación respecto del incremento en la cantidad de partos por cesárea y las posibles consecuencias negativas para la salud materno infantil. Asimismo, cada vez más, la comunidad internacional hace referencia a la necesidad de revisar la tasa recomendada en 1985.

Tasa de cesárea a nivel de poblaciónLa OMS realizó dos estudios: una revisión sistemática de los estudios disponibles en los que se pretendía determinar la tasa ideal de cesárea en un país o en una población determinados y un análisis mundial por países con los datos más recientes disponibles. Sobre la base de estos datos con métodos internacionalmente aceptados y mediante las técnicas analíticas más adecuadas, la OMS concluye lo siguiente:

1. Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos.2. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal.3. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura, y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas.4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.5. No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros resultados como la mortinatalidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las cesáreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.

Tasa de cesárea a nivel hospitalario y la necesidad de un sistema de clasificación universalEn la actualidad, no existe un sistema de clasificación de las cesáreas aceptado internacionalmente que permita hacer comparaciones significativas y pertinentes de las tasas de cesárea entre los distintos establecimientos sanitarios y entre ciudades y regiones. De los sistemas existentes que categorizan las cesáreas, en muchos países se ha utilizado ampliamente en los últimos años la

clasificación de diez grupos (también conocida como la «clasificación de Robson»). En 2014, la OMS realizó una revisión sistemática sobre la experiencia de los usuarios de la clasificación de Robson con la intención de evaluar las ventajas y desventajas de su adopción, implementación e interpretación, e identificar los obstáculos, los catalizadores y las posibles adaptaciones.

La OMS propone utilizar el sistema de clasificación de Robson como estándar global para evaluar y comparar las tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en los establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. Para facilitar la adopción de la clasificación de Robson por parte de los establecimientos sanitarios, la OMS desarrollará guías de uso, implementación e interpretación, que incluirán la estandarización de términos y definiciones.

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IntroducciónDurante 30 años, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre el 10% y el 15%. Para ello se han basado en la siguiente declaración hecha por un panel de expertos en salud reproductiva en una reunión organizada por la OMS en 1985 en Fortaleza (Brasil): «No hay justificación alguna para que ninguna región presente una tasa superior al 10-15%». El panel llegó a esta conclusión a partir de la revisión de los pocos datos existentes en ese momento, procedentes principalmente de países europeos donde, con esta tasa de cesárea, se obtenían resultados maternos y perinatales adecuados.

Desde entonces y por diversos motivos, las cesáreas son cada vez más frecuentes, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo. La cesárea, cuando está justificada desde el punto de vista médico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no están demostrados los beneficios del parto por cesárea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario. Como en cualquier otra cirugía, la cesárea está asociada a riesgos a corto y a largo plazo que pueden perdurar por muchos años después de la intervención y afectar a la salud de la mujer, y del neonato, así como cualquier embarazo futuro. Estos riesgos son mayores en las mujeres con escaso acceso a una atención obstétrica integral.

La proporción de cesáreas a nivel de población es una medida del nivel de acceso a esta intervención y de su uso. Puede funcionar como guía para que los gobiernos y los responsables de la formulación de políticas evalúen los avances en la salud materno infantil y controlen la atención obstétrica de emergencia y la utilización de los recursos. En los últimos años, los gobiernos y los profesionales de la salud han expresado su preocupación respecto del incremento en la cantidad de partos por cesárea y las posibles consecuencias negativas para la salud materno infantil. El costo es también un factor importante en el acceso equitativo a la atención materna y neonatal, ya que las cesáreas representan un gasto significativo para los sistemas sanitarios ya de por sí sobrecargados e incluso debilitados.

En las tres últimas décadas, a medida que se reúne más evidencia sobre los riesgos y los beneficios de las cesáreas y se producen mejoras significativas en la atención obstétrica clínica y en las metodologías para evaluar la evidencia y formular recomendaciones, los profesionales de la salud, los científicos, los epidemiólogos y los responsables de la formulación de políticas sanitarias han expresado, cada vez con mayor énfasis, la necesidad de revisar la tasa recomendada en 1985. No obstante, determinar la tasa de cesárea adecuada a nivel de población – es decir, la tasa mínima de cesárea requerida por motivos médicos a la vez que se evitan las intervenciones médicamente innecesarias – se presenta como un desafío. Para responder a esta pregunta, la OMS realizó dos estudios: una revisión sistemática de los estudios disponibles en los que se pretendía determinar esta tasa a nivel de los países y un análisis mundial con los datos más recientes disponibles. El proceso y los resultados se describen en la primera parte de esta declaración.

Una de las causas principales de la dificultad que representa definir la tasa ideal de cesárea a cualquier nivel es la falta de un sistema de clasificación internacionalmente aceptado y fiable que genere datos estandarizados, permita realizar comparaciones entre poblaciones y pueda ser una herramienta para investigar los factores que determinan la tendencia ascendente en la cantidad de cesáreas.

Entre los sistemas existentes empleados para categorizar las cesáreas, en los últimos años, en muchos países se ha utilizado la clasificación de diez grupos (también conocida como la «clasificación de Robson»). Este sistema propuesto por el Dr. Michael Robson en 2001, estratifica las mujeres según sus características obstétricas y, en consecuencia, permite comparar las tasas de cesárea en cada grupo con menor número de factores de confusión.

La OMS llevó a cabo dos revisiones sistemáticas a fin de estimar el valor, los beneficios y las posibles desventajas de esta clasificación para comprender mejor las tasas y las tendencias de cesárea en todo el mundo. El proceso y las conclusiones de la investigación se describen en la segunda parte de esta declaración.

1. Tasa de cesárea a nivel de poblaciónLos estudios ecológicos implican comparaciones y análisis de poblaciones en lugar de individuos. A menudo las poblaciones se definen por límites geopolíticos y por lo tanto, es importante diferenciar los estudios de poblaciones geográficas de aquellos llevados a cabo en pacientes en establecimientos sanitarios específicos («estudios en hospitales»).

Las tasas de cesárea de los establecimientos sanitarios

varían en gran medida según las diferencias en la casuística de las

poblaciones obstétricas a las que estos brindan

atención, su capacidad y recursos, y los protocolos clínicos. En consecuencia,

debido a dichas diferencias, la tasa de cesárea

recomendada a nivel de población no se puede extrapolar y utilizarse a

nivel hospitalario.

En 2014 la OMS realizó una revisión sistemática de estudios ecológicos disponibles en la bibliografía científica con el objetivo de identificar, evaluar de forma crítica y sintetizar las conclusiones de estos estudios, en los que se analizaba la asociación entre las tasas de cesárea y los resultados maternos, perinatales y neonatales. Al mismo tiempo, la OMS emprendió un estudio ecológico mundial para evaluar la misma asociación sobre la base de los datos más recientes disponibles. Un panel de expertos internacionales analizó estos resultados en una consulta convocada por la OMS en Ginebra (Suiza) los días 8 y 9 de octubre de 2014.

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A continuación se exponen las observaciones del panel:

1. A partir de la revisión sistemática de la OMS, a nivel de población, a medida que las tasas de cesárea aumentan hasta un 10%-15% se reduce la mortalidad materna y neonatal. Por encima de este nivel, el aumento de la tasas de cesárea deja de estar asociado a una reducción de la mortalidad. No obstante, esta asociación entre la mayor tasa de cesárea y una menor mortalidad se redujo o incluso desapareció en los estudios que controlaron factores socioeconómicos. Dado que estos factores probablemente expliquen gran parte de la asociación entre las tasas de cesárea y la menor mortalidad en esta revisión, la OMS llevó a cabo otro estudio para analizar este aspecto en mayor profundidad.

2. En el estudio ecológico mundial de la OMS se halló que una parte considerable de la asociación bruta entre la tasa de cesárea y la mortalidad puede explicarse por factores socioeconómicos. Sin embargo, hasta una tasa de cesárea de 10%, la mortalidad materna y neonatal disminuyó conforme se incrementaron las tasas de cesárea. A medida que las tasas de cesárea aumentaron por encima del 10% hasta llegar al 30%, no se observó ningún efecto sobre la mortalidad. Este análisis aplicó un enfoque longitudinal con datos a nivel nacional y ajustes en función del desarrollo socioeconómico. Este enfoque tal vez resuelva algunas limitaciones de los estudios transversales observadas en la revisión sistemática, pero cabe destacar que las asociaciones ecológicas no implican causalidad.

3. Con los datos actuales no es posible evaluar la asociación entre la mortalidad materna y neonatal, y las tasas de cesárea superiores al 30%.

4. La calidad de la atención sanitaria, en especial por lo que se refiere a la seguridad, es una consideración importante a la hora de analizar las tasas de cesárea y la mortalidad. El riesgo de infección y de complicaciones por la cirugía son peligros potenciales, en particular en los lugares que carecen de instalaciones o de la capacidad para realizar cirugía de forma segura.

5. No fue posible determinar la asociación entre la mortinatalidad o la morbilidad y la tasa de cesárea debido a la falta de datos de nivel nacional. Los estudios ecológicos disponibles analizaban solamente indicadores de mortalidad, tal vez porque son de más fácil acceso que los indicadores de morbilidad materna y neonatal de nivel nacional. Del mismo modo, en la investigación tampoco se consideraron los aspectos psicológicos y sociales relacionados con la modalidad del parto. Dado que la mortalidad es un resultado poco frecuente, especialmente en países desarrollados, los estudios futuros deben evaluar la asociación entre la tasa de cesárea y la morbilidad materna y perinatal a corto y a largo plazo (por ejemplo, casos de fístula obstétrica y asfixia perinatal). Estos incluyen implicaciones psicológicas respecto de la relación madre-hijo, la salud psicológica de la madre, la capacidad de las mujeres para iniciar la lactancia en forma satisfactoria y los resultados pediátricos.

ConclusionesSobre la base de datos disponibles con métodos internacionalmente aceptados y mediante las técnicas analíticas más adecuadas, la OMS concluye lo siguiente:1. Las cesáreas son eficaces para salvar la vida de las madres y los neonatos solamente cuando son necesarias por motivos médicos.2. A nivel de población, las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal.3. Las cesáreas pueden provocar complicaciones y discapacidades significativas, a veces permanentes o incluso la muerte, especialmente en los lugares que carecen de instalaciones o de capacidad para realizar cirugías de forma segura y para tratar las complicaciones quirúrgicas. Idealmente, las cesáreas deben realizarse solo cuando son necesarias por razones médicas.4. Debe hacerse todo lo posible para realizar cesáreas a todas las mujeres que lo necesiten en lugar de intentar alcanzar una tasa determinada.5. No están claros los efectos que tienen las tasas de cesárea sobre otros resultados como la mortinatalidad, la morbilidad materna y perinatal, los resultados pediátricos y el bienestar psicológico o social. Se necesitan investigaciones adicionales para comprender los efectos sanitarios de las cesáreas sobre algunos resultados inmediatos y futuros.

2. Tasa de cesárea a nivel hospitalario y la necesidad de un sistema de clasificación universalEn los establecimientos sanitarios es fundamental evaluar las tasas de cesárea según las características determinadas de las poblaciones a las que brindan atención (casuística obstétrica). En la actualidad no existe un sistema de clasificación estándar de cesáreas que permita hacer comparaciones de estas tasas entre los distintos establecimientos y entre ciudades, países o regiones de forma útil y orientada a la adopción de medidas. En consecuencia, aún no es posible intercambiar información de manera significativa, focalizada y transparente para evaluar eficientemente los resultados maternos y perinatales.

En 2011 la OMS realizó una revisión sistemática de los sistemas utilizados para clasificar las cesáreas y concluyó que la clasificación de Robson es la más adecuada para atender las necesidades locales e internacionales actuales. La OMS recomendó utilizarla como base para desarrollar un sistema de clasificación de cesáreas aplicable a nivel internacional.

El sistema clasifica cada mujer en una de diez categorías mutuamente excluyentes que, en conjunto, son totalmente incluyentes (véase el Cuadro 1). Las categorías surgen a partir de cinco características obstétricas básicas que constan regularmente en todas las maternidades:

•paridad (nulípara, multípara con y sin cesárea previa);•comienzo del trabajo de parto (espontáneo, inducido o cesárea antes del comienzo del trabajo de parto);

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•edad gestacional (parto prematuro o a término);•presentación fetal (cefálica o podálica) y situación transversa; y•cantidad de fetos (único o múltiple).La clasificación es sencilla, sólida, reproducible, clínicamente adecuada y prospectiva. Esto significa que, sobre la base de estas

pocas características básicas, es posible clasificar a cada mujer en el momento de su admisión para dar a luz, en uno de los diez grupos. Esto permite comparar y analizar las tasas de cesáreas dentro de los grupos y entre ellos.

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En 2014, la OMS realizó una segunda revisión sistemática de la experiencia que tenían los usuarios de la clasificación de Robson, con la intención de evaluar las ventajas y desventajas de su adopción, implementación e interpretación, e identificar los obstáculos, los catalizadores y las posibles adaptaciones.

La OMS convocó a un panel de expertos los días 8 y 9 de octubre de 2014 en Ginebra para revisar la evidencia. A fin de establecer un punto de partida común para comparar los datos maternos y perinatales dentro de los establecimientos a lo largo del tiempo y entre ellos, el panel hizo varias recomendaciones:

1. Los establecimientos sanitarios deben usar el sistema de clasificación de Robson con las mujeres hospitalizadas para dar a luz.2. Siempre que se mantenga la estructura original necesaria para realizar comparaciones estandarizadas, los usuarios del sistema de clasificación pueden subdividir los diez grupos y analizar otras variables deseables (por ejemplo, datos epidemiológicos, costo, resultados o indicaciones de cesárea) dentro de cada grupo según las necesidades y los intereses locales.3. Cuando sea posible, los resultados de la clasificación deben ponerse a disposición del público.

La OMS prevé que esta clasificación ayude a los establecimientos sanitarios a:

• optimizar el uso de las cesáreas mediante la identificación, el análisis y la concentración de intervenciones en grupos específicos particularmente relevantes para cada establecimiento sanitario;• evaluar la eficacia de las estrategias o las intervenciones dirigidas a optimizar el uso de las cesáreas;• evaluar la calidad de la atención, las prácticas clínicas y los resultados para cada grupo; y• evaluar la calidad de los datos reunidos y concienciar al personal acerca de la importancia de los datos y su uso.

ConclusiónLa OMS propone utilizar el sistema de clasificación de Robson como estándar global para evaluar y comparar la tasas de cesárea, y hacer un seguimiento al respecto en los establecimientos sanitarios a lo largo del tiempo y entre ellos. Para facilitar la adopción de la clasificación de Robson por parte de los establecimientos sanitarios, la OMS desarrollará guías de uso, implementación e interpretación, que incluirán la estandarización de términos y definiciones.

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QUÉ ESPERAR DE LA LEY ESTATUTARIA DE SALUDRECIENTEMENTE EL PRESIDENTE JUAN MANUEL SANTOS, SANCIONÓ LA LEY ESTATUTARIA DE SALUD Y DIJO QUE SE PARTÍA EN DOS LA HISTORIA DE LA SALUD EN COLOMBIA. SIN EMBARGO PARA LA GENTE AÚN NO ES CLARO QUÉ SE PUEDE ESPERAR DE ESTA LEY. EL DEFENSOR DELEGADO PARA LA SALUD, LA SEGURIDAD SOCIAL Y LA DISCAPACIDAD, EL DOCTOR NORBERTO ACOSTA RUBIO, COMPARTIÓ CON LA REVISTA VICLEN 5 SU OPINIÓN SOBRE LA NUEVA LEY.

¿Qué puede esperarse de esta Ley Estatutaria de la Salud?La Ley Estatutaria que es la 1051 del 2015, reglamentó la salud como un derecho fundamental. Eso ya tiene un significado importante porque antes se veía como un servicio público. En Colombia los derechos fundamentales son los únicos susceptibles de tutelar. Quienes se sienten atropellados porque les niegan un servicio o medicamento, pueden acudir ante cualquier juez para que se le garantice el derecho fundamental de la salud.

¿Cómo garantizar que esta Ley realmente cumpla con su pro-pósito?No es fácil decir que la Ley finalmente va a sacar al sector de la salud del problema por el que atraviesa. Seguramente van a quedar muchas cosas dentro de la reglamentación que finalmente no se van a dar. Garantizar que el 100% de lo contenido en el articulado se va a dar, es muy difícil. Eso es lo que se ve venir como consecuencia de los debates que se han dado en el Congreso.

¿Cuándo comenzarán a verse los beneficios de esta Ley?Hay algunos artículos que son de inmediato cumplimiento con el solo hecho de haberse sancionado la Ley, pero hay otros temas que por su naturaleza se van a demorar y son el resultado de cómo se va dando la reglamentación, y creo que pueden ser demorados.

¿Qué participación tuvo de la Defensoría del Pueblo en la ela-boración de esta Ley?La Defensoría del Pueblo hizo aportes importantes orientados a su fin

fundamental que es la protección de los derechos humanos y a la salud como derecho fundamental. Hizo observaciones a los proyectos y estuvo presente en todos los debates que se dieron, tanto en la Cámara de Representantes como en el Senado. Hemos comprobado que parte de lo logrado fue gracias a los aportes de la Defensoría del Pueblo.

A propósito quiero mencionar una de las iniciativas que desarrollamos cada año en la Defensoría. Se trata de un estudio del comportamiento de las tutelas en salud. Es un indicador que muestra si el sistema está cumpliendo con sus obligaciones. Un dato interesante es que en 2014 los colombianos presentaron 498.240 acciones para evitar vulneraciones de cualquier derecho fundamental. Esta es la cifra más alta, que se registra en un año, desde que la Constitución de 1991 aprobó el mecanismo de la acción de tutela. Adicionalmente 118.281 fueron interpuestas para reclamar violaciones al derecho fundamental a la salud y representan el 24% de todas las tutelas del 2014. Al mismo tiempo se observó un incremento del 3% con respecto al estudio de 2013, cuando se registraron 115.147.

¿Ustedes consideran que la Ley Estatutaria puede contribuir a la reducción de tutelas?Sí. Nosotros esperamos que la Ley Estatutaria nos lleve a ese escenario en que el número de tutelas de salud sea menor. Eso es lo que se busca. El tiempo se encargará de decirlo, porque lo tque está mostrando el comportamiento es que todos los días están creciendo las acciones de tutela para reclamar derechos a la salud.

Hay actores del sistema a los que les preocupa que la nueva Ley abra los servicios de forma ilimitada sin que esté claro cómo se van financiar, cuando, por ejemplo, las EPS todavía les deben a clínicas y hospitales más de 5 billones de pesos. ¿Qué opina?¿Cuáles serán las fuentes, de dónde saldrán los recursos, se incrementarán los aportes que tiene que hacer el estado? Eso no lo puedo decir, pero lo estudios que se han hecho, en este caso el Ministerio de Salud y otras autoridades, seguramente ya lo habrán contemplado.

¿Qué debería significar esta Ley para las IPS?Las IPS están regidas por un reglamento en cuanto se refiere al cubrimiento y la prestación de los servicios de salud. Nosotros observamos un punto importante y es que la nueva Ley señala la obligación de atender a cualquier persona que llegue a requerir un servicio de urgencias, sin que exista una autorización previa.

¿Cuál es su mensaje para los médicos respecto a la Ley?Uno de los temas es la autonomía médica. Se elimina la restricción a los médicos de formular, únicamente, los medicamentos incluidos en un listado. Ahora el médico tendrá la autonomía de formularle al paciente, el medicamento que requiere para su tratamiento y no el que le ordene el Estado.

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DATOS GLOBALES DE DONACIÓN Y TRASPLANTES EN COLOMBIA, 2014DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD

La validación final de la información de donación y trasplantes del año 2014 se encuentra en proceso, por tal motivo la información suministrada está sujeta a cambios, según los últimos ajustes que se puedan presentar en el proceso. La información suministrada a continuación tiene como fuente el sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes, cuya información es suministrada periódicamente por las IPS trasplantadoras del país.

NEGATIVA Y ACEPTACION FAMILIAR Durante el año 2014, se realizaron 662 entrevistas con el fin de solicitar aceptación familiar, se obtuvieron de estas 255 (38.5%) negativas, y 407 (61.5%) aceptaciones.

Negativa familiar a la Donación en el país durante el año 2014: 38.5%

Gráfico No. 1 Porcentaje de Aceptación y Negativa Familiar, por Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes, Colombia 2014.

Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes

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Gráfico No. 2 Tasa de Donación p.m.p, por Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes, Colombia, 2014.

DONANTES REALES, COLOMBIA 2014 • Número de donantes reales 2014: 345, que equivale a una tasa de donación por millón de población de 7.2 (DANE, población proyectada 2014: 47`661.787); en el año 2013 hubo en Colombia 329 donantes reales, es decir se presentó un aumento del 5%, con un ligero incremento en la tasa de donación por millón de población que para el 2013 fue de 7.0.

Tabla No. 1. Número de Donantes Reales por Coordinación Regional de la Red de Donación y Trasplantes, Colombia 2013- 2014.

RegionalDonantes

reales 2013% del total

2013Donantes

reales 2014% del total

2014

Cambioporcentual

anual

Regional 1(Bogotá)

Regional 2(Medellín) Regional 3

(Cali)

Regional 4(B/manga)

Regional 5(B/quilla)

Regional 6(Neiva)

Total

85

149

61

19

1

14

329

108

139

70

13

2

13

345

25,99%

$5,57%

18,50%

5,81%

0,31%

4,28%

100%

31,3%

40,3%

20,3%

3,8%

0,6%

3,8%

100%

27,06%

-6,71%

14,75%

-31,58%

100%

-7,14%

4,86%

Fuen

te. I

NS

- S

iste

ma

Nac

iona

l de

Info

rmac

ión

en D

onac

ión

y Tr

aspl

ante

s

Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes

22

LISTAS DE ESPERA, COLOMBIA 2014

• Tabla No. 2. Número de Receptores en Lista de Espera para Trasplante de órganos, con Corte a 31 Diciembre, Colombia, 2013 - 2014.

TRASPLANTES, COLOMBIA 2014

• El total de trasplantes realizados en el país durante el año 2014, fueron 1046 procedimientos, lo que refleja una tasa de trasplante global del país en el año 2014 de 22 p.m.p, lo cual evidencio un incremento en relación a la tasa del año 2013 (20.4)

• De acuerdo al reporte de las IPS con programa de trasplante en el Registro Nacional de Información, en el año 2014 fallecieron en lista de espera 72 receptores, de estos, 10 se encontraban en lista de espera para trasplante de corazón, 42 para trasplante de riñón y 20 para trasplante de hígado. En lista de espera para trasplante de córnea, se encontraban con fecha de corte 31 de diciembre de 2014, 1866 pacientes.

Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes

Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes

• Se evidencia en general un aumento del 9% en el número de trasplantes realizados en el país durante el año 2014, en relación con los procedimientos realizados en el 2013.

Gráfico No. 3. Tasa de Trasplantes p.m.p, por Coordinación Regional, Colombia 2014

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0REGIONAL 1 REGIONAL 2 REGIONAL 3 REGIONAL 4 REGIONAL 5 REGIONAL 6

23,0 37,0 26,5 11,3 1,5 22,82014

2014

2013

2013 19,9 36,6 23,8 11,9 1,1 24,9

Componenteanatómico

Donantesreales 2013

% del total2013

Riñón

Hígado

Corazón

Pulmón

Riñón - Páncreas

Multivisceral

Intestino

Vías aéreas

Corazón-Riñón

Riñón-Hígado

Total

1604

103

31

1

16

0

1

0

3

8

1767

1191

118

27

16

14

0

1

0

2

10

2179

23

Tabla No. 3. Número de Trasplantes por Tipo de Órgano, Colombia 2013 – 2014

Tabla No. 4. Número de trasplantes de órganos por Coordinación Regional, Colombia 2013- 2014

Fuente. INS - Sistema Nacional de Información en Donación y Trasplantes

Fuen

te. I

NS

- S

iste

ma

Nac

iona

l de

Info

rmac

ión

en D

onac

ión

y Tr

aspl

ante

s

Órgano 2013 2014

Riñón

Hígado

Corazón

Pulmón

Páncreas

Intestino

Riñón-páncreas

Riñón-Hígado

Corazón-Riñón

Total

674

177

81

8

1

2

3

14

1

961

732

211

72

10

0

5

3

11

2

1046

Cambioporcentual anual

9%

19%

-11%

25%

-100%

150%

0%

-21%

100%

9%

Regional

NúmeroTrasplantes

2013

NúmeroTrasplantes

2014

% del total2013

% del total2014

Cambioporcentual

anual

Regional 1(Bogotá)

Regional 2(Antioquia)

Regional 3(Valle)

Regional 4(Santander)

Regional 5(Atlántico)

Regional 6(Huila)

Total

306

348

216

55

8

28

961

357

356

243

53

11

26

1046

31,48%

36,21%

22,48%

5,72%

0,83%

2,91%

100%

32,79%

38,78%

19,61%

5,66%

0,44%

2,72%

100%

16,7%

2,3%

12,5%

-3,6%

37,5%

-7,1%

9,00%

24

TRASPLANTES Y DISTRIBUCION DE TEJIDOS, COLOMBIA 2014

• Durante el año 2014 se realizaron 585 trasplantes de precursores hematopoyéticos. • A continuación se describe la cantidad de tejido distribuido para el año 2014 por tipo de tejido.

Tabla No. 5. Número de trasplantes de órganos por Coordinación Regional, Colombia 2013- 2014

Tipo detejido Distribuido

Tejido ocular cornea

Tejido ocular esclera

Membrana amniotica

Fascia lata

Válvula cardíaca pulmonar

Válvula cardíaca aortica

Válvula cardíaca mitral

Pericardio

Vaso Sanguíneo

Tejido óseo

1773

279

520

3

54

52

7

22

10

12484

25

POLÍMERO INYECTABLE DETIENE HEMORRAGIAS GRAVES

Muchos de los militares heridos en combate mueren antes de llegar a un hospital. Potencialmente podrían sobrevivir pero muchos no lo logran por una hemorragia mal contralada debido, principalmente, a la falta de los tratamientos coagulantes necesarios en las bases militares. Por esta razón, investigadores de la Universidad de Washington han desarrollado un nuevo polímero inyectable, que fortalece la formación de coágulos sanguíneos, llamados PolySTAT, y que puede ser administrado de forma simple. Este nuevo polímero podría ser muy útil en diversos escenarios: heridas de guerra, accidentes automovilísticos, o búsqueda y rescate de desaparecidos.

“La mayoría de los pacientes que mueren por hemorragias fallecen rápidamente. Esto es algo que podría ponerse potencialmente, dentro de una jeringa en una mochila y reducir inmediatamente la pérdida de sangre, manteniendo así a la gente con vida el tiempo suficiente para recibir la atención médica”, dijo a EurekAlert! el Doctor Nathan White, profesor de Medicina y co-autor del estudio.

PolySAT ha sido probado en ratas, de las cuales el 100% sobrevivió a una lesión letal de la arteria femoral en comparación con tan sólo 20% de los roedores sobrevivientes, tratados con una proteína natural. Los investigadores aseguran que esta proteína podría estar disponible para su uso en seres humanos en cinco años. El equipo de la Universidad de Washington fue inspirado por la proteína factor XIII, que se encuentra de forma natural en el cuerpo y que ayuda a fortalecer la formación de coágulos sanguíneos.

Normalmente después de una lesión, las plaquetas en la sangre empiezan a congregarse en la herida formando una barrera inicial. Posteriormente, una red de fibras especializadas (fibrina), comienza a tejerse en todo el coágulo como medio de reforzamiento. Si esta estructura no puede soportar la presión de la sangre, el coágulo se rompe y el paciente se sigue desangrando. Tanto PolySTAT como el factor XIII, fortalecen la formación de coágulos mediante la creación de fibrina y añaden “enlaces cruzados” que refuerzan esta venda natural.

La diferencia es como torcer dos cuerdas o tejer una red. La red reticulada es mucho más fuerte”, dijo la co-autora, Suzie Pun. El PolySTAT ofrece una protección mayor contra las enzimas naturales que disuelven los coágulos sanguíneos y que, aunque son parte del proceso de sanación, también impiden el control de una hemorragia. Las enzimas cortan hebras de fibrina, sin embargo, no atacaban

TECNOLOGÍA

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a las proteínas sintéticas PolySTAT que se adhieren al coágulo. Esto ayuda a mantener los coágulos de sangre intactos durante la etapa crítica de una lesión.

“Estuvimos probando la fuerza real de los coágulos que se forman. Los animales inyectados con PolySTAT sangraron mucho menos, y el 100% de ellos están con vida”, dijo Leslie Chan, autora del estudio y estudiante del doctorado de bioingeniería en la Universidad de Washington.

Además, este polímero sintético ofrece otras ventajas sobre los tratamientos convencionales hemorrágicos. Por ejemplo, los productos sanguíneos son costosos y requieren un almacenamiento cuidadoso, pueden almacenar bacterias

y ser portadores de enfermedades infecciosas. Asimismo, los cientos de proteínas introducidos en el cuerpo de un paciente, durante una transfusión sanguínea, pueden tener consecuencias no deseadas. A esto hay que sumarle el hecho de que después de una lesión traumática, el cuerpo también comienza a perder una proteína crítica en la formación de fibrina. Una vez que los niveles caen por debajo de un punto específico, los tratamientos existentes dejan de funcionar y las personas tienen más posibilidades de morir.

No obstante, los investigadores encontraron que el PolySTAT fortalece los coágulos, incluso cuando los niveles de fibrina eran excesivamente bajos. Igualmente, en el experimento se usó

un péptido específico que sólo se une a la fibrina en el sitio de se localiza la herida y no se adhiere a la fibrina que circula por todo el cuerpo. Así, el PolySTAT no formaría coágulos peligrosos que pueden conducir a tener un derrame cerebral o una embolia

Aunque este polímero parece muy prometedor, los investigadores deben cerciorarse de que sea seguro, por lo cual se llevarán a cabo experimentos con animales más grandes e inspecciones adicionales. También, se planea investigar su potencial para el tratamiento de la hemofilia (falta de coagulación de la sangre) y su integración en vendajes.Autor del texto: QUO

Formación de una red de fibrina. En azul el PolySTAT.

Crédito: William Walker, Universidad de Washington

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