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Polo Fernández N, Vacas Roldán ML, García Pareja A. Papel de la ecografía clínica en el diagnóstico y seguimiento del cáncer vesical en la consulta de atención primaria. EuroEco 2015;6(2):54-57. 54

Caso clínico

Papel de la ecografía clínica en el diagnóstico y seguimiento del cáncer vesical en la consulta de atención primaria

Noelia Polo Fernández, María Luisa Vacas Roldán, Ana

García Pareja

Centro de Salud Daroca. Madrid

Paciente de 64 años de edad, con antecedentes de os-

teoporosis en tratamiento con denosumab desde hace 2 años y medio.

Había acudido a Urgencias del hospital por presentar clínica de hematuria macroscópica. Allí, tras descartar la existencia de patología infecciosa, realizaron lavado ve-sical. Solicitaron cultivo y citología urinaria además de cita preferente para el Servicio de Urología con ecografía diagnóstica.

La paciente acude a consulta de su médico de aten-ción primaria (AP) y comenta la impotencia que siente, pues le dan cita para ecografía preferente al cabo de cin-co meses.

Se concierta una cita con ella pocos días después para llevar a cabo una exploración ecográfica abdominal en la consulta de AP.

Figura 1.

En ella no se ven alteraciones hepáticas ni esplénicas.

Ambos riñones son normales, igual que los grandes va-sos. En un corte transversal de la vejiga se observa una masa polipoide, que nace en la cara posterior izquierda de la vejiga, hiperecoica, con heterogenicidad en su inte-

rior, de 2,04 x 2,37 cm, que no se moviliza; no se percibe aumento de la vascularización (figura 1).

Ante tal hallazgo, y con los antecedentes descritos, se procede a remitirla al Servicio de Urología con sospecha de malignidad. En este intervalo de tiempo confirmamos el resultado de la citología realizada en Urgencias: atipia urotelial no concluyente.

Al no recibir con premura la citación de Urología, la paciente decide acudir a otro hospital. Allí, a tenor de las pruebas aportadas (imágenes de la ecografía realizada en AP y resultado de la citología), contactan con el Servi-cio de Urología del hospital de referencia al que se remi-tió en un primer momento. En ese momento se decide el ingreso en Cirugía.

El informe de anatomía patológica de la pieza quirúr-gica refiere la presencia de carcinoma urotelial papilar, de bajo grado (clasificación de consenso WHO/ISUP), que no infiltra la lámina propia ni la capa muscular (pTa: TNM 2009).

Se inicia tratamiento con quimioterapia intravesical con mitomicina, en principio durante dos meses con pe-riodicidad semanal y luego mensual.

Se consensúa con la paciente el seguimiento median-te control ecográfico en AP una vez terminado el trata-miento intensivo y luego cada seis meses con el trata-miento mensual. Se intercalará una ecografía con el pro-tocolo hospitalario, de modo que se hará seguimiento ecográfico trimestral.

En la ecografía de seguimiento se evidencia una le-sión en la misma zona vesical en la que se detectó en un principio, pero mucho más reducida de tamaño: ahora 0,8 x 0,4 cm (figura 2).

Figura 2.

Las siguientes imágenes ecográficas en la consulta de

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AP seis meses después no muestran la existencia de tu-moración o masa en la pared, ni engrosamiento de la misma (figura 3). Se demuestra la ausencia de vasculari-zación mediante doppler color (figura 4), aunque es po-sible ver el flujo urinario (jet ureteral) a través de la unión vésico-ureteral izquierda (figura 5).

Figura 3.

Figura 4.

COMENTARIO

La edad media de diagnóstico del cáncer vesical es de 65 años. Es tres veces más frecuente en el hombre que en la mujer.

Constituye el segundo tumor urológico más frecuente en varones (cuarto en frecuencia global) y el primero en mujeres (octavo en frecuencia global).

En 70 % de los casos su presentación es superficial, sin invasión del músculo vesical, en 20 % es infiltrante y en 10 % metastásico.

El 90 % de los tumores vesicales diagnosticados me-diante ecografía corresponde a carcinomas de células de transición; el 5 % son tumores de células escamosas y el 2 % son adenocarcinomas.

Se consideran factores de riesgo: • Tabaco: implicado en más de 50 % de los casos, debi-

do a su contenido en aminas bifenilos. • Trabajos industriales con exposición a tintes, pintu-

ras y derivados del petróleo. • Bilharziosis (parasitosis crónica en África del Oeste y

en Egipto. • Radiación pélvica previa. • Uso abusivo de analgésicos.

• Procesos irritativos vesicales crónicos, como infec-ciones o litiasis.

• Factores genéticos (en 8 % de los casos existe asocia-ción familiar).

• Consumo o exposición a ciertos productos vegetales, como helechos y plantas adelgazantes (Aristolochia

fangchi)2.

Figura 5.

La mayoría de los tumores de células transicionales

de la vejiga surgen de la pared posterior, en la región del trígono. Ecográficamente, la mayoría son polipoides, con crecimiento hacia la luz de la vejiga. Con menos frecuen-cia son infiltrantes, con engrosamiento localizado o difu-so de la pared3.

En el momento del diagnóstico, 75-85 % de los pa-cientes tienen un tumor superficial que invade la mucosa (Ta: 70 %), el corion (T1: 30 %) o intraepiteliales (carci-noma in situ).

Globalmente, 50-70 % de los tumores superficiales recidivan en los 12 meses con la misma fase y el mismo grado.

En caso de lesión superficial, como el descrito, la his-toria natural de la enfermedad es imprevisible para un paciente dado: recidiva más o menos precoz, con mayor o menor número de localizaciones, con la misma fase y grado o con progresión hacia un tumor que infiltra (5-30 %). Sin embargo, de los tumores que infiltran, 80 % lo son de inicio, sin antecedente de lesión vesical.

Procedimientos diagnósticos

En caso de hematuria debemos descartar, como se hizo en esta paciente, la existencia de infección y plante-arnos el diagnóstico del cáncer vesical. En un primer momento disponemos de dos pruebas incruentas: la cito-logía de orina y la ecografía vesical; después de ellas, la cistoscopia.

ECOGRAFÍA

Se emplea cada vez con más frecuencia como método inicial para evaluar las vías urinarias. Este hecho no solo obedece a que evita el uso de medios de contraste, sino también a que los transductores sensibles han mejorado la visualización de las vías urinarias superiores y de la vejiga. La ecografía transabdominal posibilita la identifi-cación de masas renales, de metástasis hepáticas, de

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afectación de la morfología con existencia de ectasia re-nal y de una masa intravesical, que en muchas ocasiones permite el diagnóstico de tumor vesical sin necesidad de otra prueba complementaria.

Combinada con radiografías simples de abdomen, puede ser tan precisa como la urografía intravenosa para diagnosticar la causa de una hematuria (grado de com-probación científica: 3)2.

En caso de una imagen ecográfica en la pared vesical debemos plantearnos el diagnóstico diferencial con otras lesiones de la misma localización: • Coágulos sanguíneos: se mueven y no tienen flujo

sanguíneo en su interior. • Cálculos y masas micóticas: tienen sombra acústica

posterior y son móviles. • Engrosamiento focal de la pared: invasión por tumo-

res adyacentes (próstata, recto o cérvix), procesos in-flamatorios adyacentes…

• Fístulas con órganos de la vecindad. • Traveculación de la pared. • Hipertrofia benigna de la próstata, que puede produ-

cir una imagen de masa prominente en la base de la vejiga; se suele localizar en la línea media y mantiene relación de continuidad con la próstata.

• Endometriosis, malacoplaquia, leucoplaquia, tubercu-losis y esquistosomiasis.

• Tumores raros: adenocarcinoma, carcinoma de célu-las escamosas y feocromocitoma. En el caso de los divertículos vesicales es importante

el estudio detallado con el ecógrafo, ya que la ectasia uri-naria dentro del divertículo predispone a la infección, a la formación de cálculos y al cáncer. El urólogo puede te-ner gran dificultad en la introducción del cistoscopio a través del cuello de un divertículo3.

CITOLOGÍA

La citología urinaria positiva puede indicar la presen-cia de un tumor urotelial en algún lugar del aparato uri-nario, desde el cáliz hasta la vejiga y la porción proximal de la uretra, pasando por los uréteres.

La interpretación citológica depende del profesional. La evaluación es más complicada en caso de bajo rendi-miento celular, infecciones urinarias, cálculos o instila-ciones intravesicales. No obstante, en manos experimen-tadas, la especificidad supera el 90 % (grado de compro-bación científica: 2b)2.

La citología debe efectuarse con orina reciente y con fijación adecuada. La matutina no es idónea, porque a menudo presenta citolisis.

CISTOSCOPIA

Constituye la prueba diagnóstica de elección, pues permite detectar lesiones muy pequeñas que los estudios de imagen pasan por alto; además, facilita conocer el número, el tamaño, la morfología, la situación y la pre-sencia de lesiones planas (carcinoma in situ) y finalmen-te, facilita la biopsia de las lesiones.

Evolución

En caso de tumor superficial la supervivencia cinco

años después del tratamiento (por resección endoscópi-ca y/o instilaciones intravesicales) es de 80-90 %.

Dos factores de gran importancia condicionan el tra-tamiento posterior a la resección transuretral (RTU) de este tipo de pacientes: • Posibilidad de recidivas hasta en 70 % de los pacien-

tes dejados a su evolución natural. • Posibilidad de progresión tumoral en 10-20 % de los

casos. En 33-53 % de los pacientes se observa una enferme-

dad persistente tras la resección de tumores T1 (grado de comprobación científica: 1). Además, es posible que la resección inicial clasifique el tumor por debajo de su es-tadio real. La probabilidad de que un tumor de alto grado TaT1 se haya clasificado por debajo de su estadio real y que, por tanto, presente invasión muscular es de 10 %.

A causa del riesgo de recidiva y progresión, los pa-cientes con tumores vesicales TaT1 han de ser objeto de seguimiento; sin embargo, la frecuencia y la duración de las cistoscopias deberían reflejar el grado de riesgo de cada paciente. Mediante el uso de tablas de riesgo se pueden predecir los riesgos a corto y largo plazo de reci-diva y progresión en pacientes concretos y adaptar en consonancia el calendario de seguimiento. La detección inmediata de recidivas con invasión muscular y recidivas de alto grado sin invasión muscular es fundamental, por-que un retraso en su diagnóstico y tratamiento pone en peligro la vida del paciente.

La recidiva tumoral en el grupo de bajo riesgo casi siempre es de grado y estadio bajos. Las recidivas papila-res de grado bajo, pequeñas y no invasoras (Ta) no su-ponen un peligro inmediato para el paciente y su detec-ción precoz no es esencial para el éxito del tratamiento (grado de comprobación científica: 2b).

El resultado de la primera cistoscopia después de la RTU al cabo de tres meses es un factor pronóstico muy importante de recidiva y progresión (grado de compro-bación científica: 1a). Así pues, la primera cistoscopia siempre debe realizarse tres meses después de la RTU en todos los pacientes con un tumor vesical TaT1.

En los protocolos hospitalarios se contempla el tra-tamiento quimioterápico de los tumores vesicales con mitomicina, con distintas pautas según la agresividad del tumor, y se plantean protocolos de seguimiento. Así, se aconseja para un tumor de bajo riesgo un seguimiento consistente en endoscopia vesical cada tres meses el pri-mer año, cada seis meses el segundo año y posterior-mente endoscopia vesical anual hasta completar cinco años de seguimiento. A criterio de cada profesional, es factible a partir del segundo año el control mediante ecografía vesical y citología de orina.

Hasta ahora no se prevé seguimiento mediante eco-grafía en AP; sin embargo, en nuestro caso, acordar con la paciente un seguimiento ecográfico en la consulta una vez terminado el tratamiento intensivo y luego cada tres meses con el tratamiento mensual consigue tranquilizar-la; por ello se muestra agradecida y aliviada.

Este caso es, por tanto, un claro ejemplo de la utilidad de la ecografía como herramienta para el médico de AP, que mejora la capacidad diagnóstica y resolutiva, favore-

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ce la toma de decisiones y permite un seguimiento más cómodo y estrecho de tratamientos, lo que se traduce en mayor calidad de atención al paciente y mayor satisfac-ción del mismo. BIBLIOGRAFÍA

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