voxel_en_cardiologÃa_v._final_ISBN

1Dr. Rubén Sánchez Pérez · Dra. María Lilia Cedillo Ramírez · Maurizio Galderisi

2 3

Vóxel en Cardiología

“Vóxel en Cardiología”

ISBN: 978-607-487-466-2

SELLO EDITORIAL:Benemérita Universidad Autónoma de Puebla607-487

. Autor: Dr. Rubén Sánchez Pérez . Año de registro: 2012

. Editor: Dra. María Lilia Cedillo Ramírez Maurizio Galderisi

. Diseño de cubierta: Eduardo Picazo

. Diseñador: Eduardo Picazo

. Sede: Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

. Contacto: www.picazo.mx

Éste libro es un ejemplar gratuito para uso libre.Hecho en MéxicoJunio 2012

4 5


Dr. Enrique Agüera IbáñezRector

Mtro. Alfonso Esparza OrtizSecretario General

Dr. Fernando Santiesteban LlagunoVicerrector de Extensión y Difusión de la Cultura

Dr. Carlos Contreras CruzDirector de Fomento Editorial

6 7


DEDICATORIAS

A Pau y RubénA mis padresA mi esposa

RUBÉN SÁNCHEZ PÉREZCardiólogo por la Universidad Nacional Autónoma de MéxicoImagen Cardiovascular por la Universidad Federico II, Italia y el Hos-pital Clínico San Carlos, España.Jefe del Departamento Investigación Clínica en Cardiología de la Fun-dación Maddona di GuadalupeMiembro activo de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular.Miembro activo del Grupo Italiano de Ecocardiografía.Miembro activo de la Federación Italiana de Cardiología.Miembro activo del Grupo Hospital Angeles Interlomas.Miembro activo del Hospital Español de México.Profesor titular de Cardiología en la Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla.Investigador del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.

PASQUALE INNELLIDoctorado en Cardiología por la Universidad Federico II.Cardiólogo de la Unidad Coronaria de la Azienda Sanitaria di PotenzaCardiólogo de la Unidad de Cardio-angiología del Hospital Universi-tario Federico II.Miembro activo de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular.Miembro activo del Grupo Italiano de Cardiología.Miembro activo de la Federación Italiana de Cardiología.

LEOPOLDO PÉREZ DE ISLA.Doctorado en Ciencias Médicas por la Universidad Complutense de MadridJefe del Servicio de Imagen –Cardiovascular del Clínico San Carlos en MadridMiembro y Profesor de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular.Miembro y Profesor de la Sociedad Española de Cardiología.

CARLOS CABRERA ARROYO.Cardiólogo por la Universidad Nacional Autónoma de MéxicoHemodinamista por la Universidad Nacional Autónoma de México.Jefe del Servicio de Hemodinamia del Hospital General “la Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social.

LAURA GARCIA OLIVERAEstudiante de la Facultad de Medicina UPAEP.

IRENE ISABEL MARTÍNEZ GUEVARAMédico Cirujano y Partero. BUAP.

MAURIZIO GALDERISIDivisión de Cardio-angiología del Hospital Universitario Federico IIMiembro y Profesor de la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular.Miembro y Profesor del Grupo Italiano de Ecocardiografía.Miembro y Profesor de la Federación Italiana de Cardiología.

JORGE ANTONIO YÁÑEZ SANTOSProfesor investigador de la Fac. de EstomatologíaDe la Benemérita Universidad Autónoma de PueblaDoctor en Ciencias en Microbiología

MARÍA LILIA CEDILLO RAMÍREZProfesora investigadora del Instituto de Ciencias De la Benemérita Universidad Autónoma de PueblaDoctora en Ciencias en Microbiología

8 9


PRÓLOGO.

Este libro es una recopilación hecha por amigos, de los principales te-mas que causaron nuestro mayor interés en estos últimos años. El pro-yecto de realizarlo y compartirlo, fue considerado después de varias noches de trabajo con el fin de revisar temas comunes que han revolu-cionado en esta última década su diagnóstico, recordando el enfoque clínico y terapéutico en el consultorio.

Inicia el texto mencionando los cambios en la descripción de la con-tractilidad cardiaca y vórtices a través de las válvulas observadas por Leonardo Da Vinci , en el siglo XIV-XV, hasta la experimentación y deducción del Dr. Torrent-Guasp en 1997 para la explicación de la ban-da muscular cardiaca , donde detallo la contracción progresiva de la banda , con una fase de succión y expulsión de la sangre ; que trajo consigo una visión tridimensional en los términos de deformación y resincronización cardiaca. Una manera no euclidiana de entender mejor la función del miocardio sano y con patología, recordando la visión dual de una disfunción diastólica y cardiopatía isquémica del Dr. Pica-no , Dr Braunwald y Dr. Galderisi que revolucionaron los conceptos de insuficiencia cardiaca con función ventricular conservada e incluso de la hipertensión arterial cuando se encuentra asociado a una insuficiencia cardiaca diastólica. Todo lo anterior en función del ventrículo izquierdo principalmente, sin embargo de la función ventricular derecha se ha descrito lo suficiente para poder emplear una nueva terminología para el diagnóstico y tratamiento de la patología en donde se ve compro-metido más comúnmente, la tromboembolia pulmonar; abordando los valores pronósticos y de presentación de esta enfermedad.

Este esquema de trabajo continuará creciendo año, con año, tratando de abarcar más patologías, pero sobretodo más amigos.

10 11


ÍNDICE

CAPÍTULO IFUNCIÓN CARDÍACA GLOBAL..........................................10

CAPÍTULO 2ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONAL..........................72

CAPÍTULO 3ANGIO TAC............................................................................86

CAPÍTULO 4CARDIOPATÍA ISQUÉMICA UNA VISIÓN CARDIOMETABÓLICA...........................100

CAPÍTULO 5MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO................................148

CAPÍTULO 6TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO..................................................................196

CAPÍTULO 7VENTRICULOTOMÍA IZQUIERDA ABORDAJE PARA LA COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR POSTINFARTO ANTERIOR............................................................................216

CAPÍTULO 8HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍNDROME CARDIOMETABÓLICO, UNA LÍNEA DIAGNÓSTICA Y DE TRATAMIENTO........................................................229

CAPÍTULO 9TROMBOEMBOLIA PULMONAR UN ENFOQUE CARDIOMETABÓLICO........................247

CAPÍTULO 10LA ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.............................285

12 13


CAPÍTULO IFUNCIÓN CARDÍACA GLOBAL.

Rubén Sánchez Pérez

ESTRUCTURA DEL CORAZÓN.

El corazón es un músculo que en su interior presenta cuatro cavidades (dos aurículas y dos ventrículos). El corazón está constituido por el miocardio cubierto en su interior por el endocardio y en su exterior por el pericardio que es un tejido fibroseroso. Existen cuatro anillos de tejido conjuntivo denso reunidos en una sola superficie, los cuales cons-tituyen el esqueleto fibroso del corazón. Las aurículas y los grandes vasos basales están fijados a la parte superior mientras que los ventrícu-los, divididos en dos cámaras una de llenado y otra de descarga, están unidos a la parte inferior.La pared de las aurículas es delgada (1-2mm). La pared del ventrículo izquierdo es gruesa (9-10mm) en relación con la pared libre del ventrí-culo derecho (3-4mm).Esta diferencia de grosores es en función a la diferencia de presiones que cada cámara tiene. Las aurículas son ovoides y están unidas al me-diastino posterior por las venas pulmonares a la izquierda y por las ve-nas cavas a la derecha.El ventrículo izquierdo puede parecerse a una elipse de extremidad truncada. El ventrículo derecho está constituido por una pared muscular fina ad-herida sobre el ventrículo izquierdo. La pared ventricular situada entre las dos cavidades ventriculares es el septum, pero fisiológicamente for-ma parte del ventrículo izquierdo (1).

ARQUITECTURA VENTRICULAR.

La pared ventricular está constituida por miocitos, que están delimi-tados por una membrana celular o sarcolema. Además de numerosos organelos, contienen miofibrillas, soportes de la contractilidad, cuya

unidad morfofuncional elemental es el sarcómero. Las células están ampliamente anastomosadas terminalmente unas con otras a merced de unas uniones denominadas discos intercalares, esta compleja red cons-tituye una estructura tridimensional (1,2) (Ver Figura 1)

La orientación preferente de las fibras es del endocardio al epicardio y del ápex a la base. Desde el endocardio hacia el epicardio se observa una rotación de la dirección de las fibras, que en conjunto oscila de 120º a 160º, según si se estudió un fragmento obtenido del ecuador del ven-trículo izquierdo, en el ápex o cerca del surco interventricular.

Todas estas variaciones han sido estudiadas por Streeter. Donde mues-tra el ángulo que presentan las fibras miocárdicas con relación al plano ecuatorial (base) del ventrículo izquierdo a lo largo del grosor de la pa-red. Las fibras que presentan un ángulo de 0 grados son por tanto fibras circunferenciales, situadas en el plano del eje menor (1). (Ver Figura 1)

Figura 1Evolución desde el endocardio (0% de grosor miocárdico) hasta el epicardio (100%). Angulo de las fibras miocárdicas con relación al plano perpendicular al eje mayor del ventrículo izquierdo en su ecuador.

14 15


La frecuencia relativa con la que se encuentran determinadas orienta-ciones fue la base para la clasificación en cuatro grupos:

-Grupo I representa las fibras oblicuas izquierdas (-45º + 22.5º)-Grupo II representa las fibras circunferenciales (0o + 22.5º)-Grupo III representa las fibras oblicuas derechas (+45 + 22.5º)-Grupo IV representa las fibras longitudinales (90º + 22.5º)

Las fibras circunferenciales están situadas en medio de la pared, consti-tuyendo el 65% de las fibras situadas a nivel del plano ecuatorial. Este porcentaje disminuye un 40% conforme se aproxima el ápex (1). (Ver figura 2)Sería en el eje largo donde las miofibrillas externas del ventrículo iz-quierdo rotarían en forma horaria del endocardio hacia el epicardio re-portando una media de angulación de la fibrilla entre +60 o a -60 o (1).En el eje corto (ver figura 3) las fibras por piezas de patología no se observarán paralelas sino como racimo, separadas por hendiduras, esto ocasionaría una alineación poco paralela y dificultaría su angulación con respecto al epicardio (1-3).

Figura 2Porcentaje de fibras que presen-tan una orientación determinada en el ecuador y en el ápex del ventrículo izquierdo

Figura 3Ejemplo de una pieza quirúrgica del eje corto del ventrículo iz-quierdo, mostrando la separación y hendiduras de las miofibrillas.

El estudio de la angulación de la fibra miocárdica seguirá en debate pero podría creerse incluso que hasta 3/5 de las fibras en el eje largo varían conforme a la angulación de la pared del ventrículo izquierdo entre 7.5% -37.5 o al compararlas con la superficie epicárdica.Esta anisotropía de las fibras miocárdicas se explicará más adelante también con la contracción y el modelo de Hill.La complejidad helicoidal de las fibras del ventrículo izquierdo ha sido motivo de estudio en muchas especies animales lo que ha permitido el análisis de la arquitectura miocárdica, estableciendo que la orientación de estas fibras en el endocardio son predominantemente longitudinales haciendo una transición en la dirección como circunferenciales para ser nuevamente longitudinales en el epicardio. Esta morfología se des-cribió con base en la orientación individual de las fibras, dando como resultado un complejo binomio, al mezclar sus propiedades mecánicas y eléctricas en este sincicio (4-7).La orientación de las miofibrillas en el subendocardio y subepicardio se ejemplificará con la orientación antihoraria de las huellas digitales de nuestras manos, donde la porción ascendente de nuestra doble hélice tiene la dirección de las huellas digitales de la mano derecha (subendo-cardio) y la otra hélice la dirección de la mano izquierda (subepicardio) (Ver Figura 4) (4-8).

Figura 4 .Orientación de las miofibrillas en el subendocardio y subepicardio

16 17


EMBRIOLOGÍA DE LA FIBRA MIOCÁRDICA.

En la tercera semana de vida intrauterina el mesodermo forma vasos que se unen en un plexo herrado, cuya porción media forma el área cardiogéna, ubicada en la región cefálica del embrión, el tubo neural se cierra y crece velozmente, colocándose por encima de la área cardio-géna la que por plegamiento cefálico del embrión se coloca en porción anterior y desciende hasta el tórax. Se forma un tubo cardiaco, único irregular que en el extremo inferior ensanchado recibe a las venas y en la porción superior formará el ven-trículo primitivo y el tracto de salida.La arquitectura en espiral de la fibra miocárdica se presenta en varias etapas embriológicas; en un inicio, etapa tubular cardiaca, las paredes del ventrículo izquierdo fueron el producto del desarrollo de dos capas celulares epiteliales. En la segunda etapa existe una proliferación y desarrollo de la capa interna para la formar el manto mioepicárdico y las cuerdas, esto se realiza en forma gradual hasta tener una alineación centrípeta trabeculada en su interior. En la tercera etapa se presenta la proliferación y compactación de la capa externa y la invasión de los vasos sanguíneos coronarios dentro del manto de las fibras musculares de la superficie epicárdica, para terminar con la cuarta etapa donde la morfogénesis helicoidal transmural de las capas y el árbol vascular es completo como se observa en el adulto (Ver Figura 5) (1, 2,4-8

Figura 5. Morfogénesis de las capas y el árbol vascular.

A. FIBRAS CIRCUNFERENCIALES

B. FIBRAS SUBEPICARDICAS

C. VÓRTICE

D. FIBRAS

SUBENDOCARDICAS

LA COMPACTACIÓN.

La compactación de las trabéculas se presenta en el miocardio trabe-cular interno (orientación ortotrópica) y en la capa compacta externa (orientación isotrópica) en la etapa 21, hasta convertirse en la etapa 27 en un patrón no uniforme longitudinal en una orientación dorsoventral. En la etapa 31 la miofibrilla transmural estaría alineada sagitalmente para orientarse no uniformemente con una orientación circunferencial (endocardio) y longitudinal (epicardio). La distribución no uniforme de las fibrillas serían las responsables de la propiedad de torsión de estas.Al final en la etapa 36 se presenta la compactación integral no solo de la miofibrilla, sino también de los vasos sanguíneos y Purkinje. Todos estos cambios en el núcleo cardiogénico dependen de la carga de volumen para así obtener una mejor compactación. En la vista dorsoventral estarían las fibras basales horarias, viéndose el manto trabecular a lo largo e interconectado como una canasta de bas-quetbol, hasta llegar al ápex ventricular donde existe un orificio mitral (Ver figura 6) (2-4).

Figura 6. Orientación dorsoventral

18 19


CONTRACTILIDAD / INOTROPISMO CARDIACO.

Se conoce como contractilidad a las propiedades intrínsecas que tie-ne la fibra miocárdica para realizarla. Esto pone a la sarcómera como el tabique fundamental del miocardio y el conocer sus habilidades de elongación para producir la fuerza de contracción hace de su estudio algo imprescindible.La relativa sobreposición de los filamentos determinan el desarrollo de la fuerza, al aplicar la hipótesis del “deslizamiento filamentoso“ en el que al incrementar la tensión también aumenta la longitud de la fibra, pudiendo alcanzar la sarcómera hasta 2.2 micras. Después de tener la tensión máxima, existe una declinación en la elongación de la miofi-brilla provocando la contracción.Esta tensión o fuerza, se relaciona con la elongación de la fibra (L) en la precarga (Lo), preferentemente sin tomar esta última longitud, o sea sin una relación lineal, ya que al parecer la única fase que se relaciona directamente en forma paralela al realizar las curvas presión-volumen en el ciclo cardiaco es la fase de contracción isovolumétrica, según Li en 1987. La orientación biomecánica de estas fuerzas de contracción tiene su conocimiento en términos de velocidad y trabajo, con el modelo de Hill o viscoelástico. En su fórmula la fuerza (F) de contracción es la diferencia entre la longitud de la fibra al inicio ( Lo ) y al final de la contracción ( L ) menos la velocidad de acortamiento (dl / dt ) (5-8).

Ko (L - Lo) - B o (dl / dt) = F

Ko y Bo = constantes.

La velocidad de acortamiento es inversamente proporcional al efecto viscoso entre el tiempo. v = dl / dtCualquier medida de elongación de la fibra ante una fuerza determinada va a tener una velocidad menor que la carga. Pero la habilidad en la generación de una fuerza está dada por la velocidad y acortamiento de la fibra. La velocidad de acortamiento está en función de la elongación inicial de la fibra.

La importancia del conocimiento físico de este movimiento es crucial para entender los cálculos que se realizan para la medición de la defor-mación de la fibra (strain) en base al tiempo (strain rate).El movimiento de la fibra se inicia macroscópicamente; así al visuali-zar al corazón latiendo se pueden distinguir en cada ciclo, cuatro mo-vimientos del ventrículo:1.- Estrechamiento de las cavidades ventriculares, mediante el decre-mento de su Eje longitudinal.

2.- Acortamiento de las cavidades ventriculares mediante el decremen-to de su eje Longitudinal.

3.- Alargamiento de las cavidades ventriculares mediante el incremento de su eje Longitudinal.

4.- Ensanchamiento de las cavidades ventriculares mediante el aumento de su Diámetro transversal.

Los ventrículos efectúan la expulsión de la sangre, hacia las grandes arterias, mediante el estrechamiento y acortamiento de sus cavidades, mientras llevan a cabo la succión de la sangre contenida en las aurícu-las, mediante el ensanchamiento y alargamiento de sus cavidades.El movimiento importante lo realiza la base ventricular, ya que es esta la que efectúa desplazamientos al descender, hecho que da lugar a la reducción del volumen de las cavidades ventriculares determinantes de la expulsión de sangre y el ascender, hecho que da lugar al aumento del volumen de las cavidades ventriculares determinante de la succión de sangre.En forma contraria a lo que se pensaba el ápex permanece fijo o prác-ticamente inmóvil, debido al efecto de retropropulsión provocado por la expulsión de sangre hacia las arterias, fuerza que obliga a efectuar una compresión sobre la pared costal durante el tiempo en el que tiene lugar la expulsión ventricular. A esta compresión contribuye también, el alargamiento de los ventrículos, fenómeno cuyo desarrollo tiene lu-

20 21


gar después de finalizar la expulsión de sangre, por el que de nuevo es comprimido el ápex contra la pared costal (7,8).El volumen de sangre expulsada o succionada en cada latido depende un 25% de los movimientos transversales, estrechamiento y ensancha-miento, y en un 75% de los movimientos longitudinales, acortamiento y alargamiento. (1,7, 8) Estos movimientos se pueden ordenar en un plano cartesiano de tres ejes cada uno de ellos es perpendicular entre sí. (Ver figura 7) Así en-contramos:

a) Eje radial ( R ) , que es perpendicular al epicardio , tiene una marcación hacia fuera - lejos de la cavidad - b) Eje longitudinal (L), que es perpendicular a eje radial, tiene como punto de partida la base del corazón y se encuentra en forma tangencial al epicardio. – lejos del ápex -c) Eje circunferencial (C), que va perpendicular al eje radial y longitudinal, tiene un movimiento rotacional hacia la derecha, por lo tanto este sistema hace girar al eje radial y longitudinal de acuerdo a las manecillas del reloj. – este movimiento se observa en el eje corto –

Como muestra la figura 8, esta parte de la fisiología cardiaca se llama sistema de coordenadas, “fibra – entrecruza – fibra”, para así definir el movimiento rotacional del corazón con base en los ejes de orientación de la fibras. En conclusión un sistema dividido de esta manera puede explicar de una mejor forma la relación fuerza-velocidad – elongación y/o acortamiento.

Figura 7. Ejes de movimiento

Figura 8. Sistema de coordenadas

La movilidad de la fibra, es vectorial ya que tiene una magnitud, direc-ción, sentido y en este caso la cuantificación de la velocidad hace que el sistema funcione coordinadamente en un determinado marco (frame) de referencia. (Ver figura 9). La velocidad cambia en función al tiempo y puede cambiar en diferen-tes puntos espaciales.

Figura 9. En esta figura se muestra como la suma vectorial da como resultado un vector denominado desplazamiento.

22 23


La fuerza que necesita la miofibrilla cumple con la segunda ley de Newton (“a toda acción, corresponde una reacción de la misma inten-sidad”) al tener una masa, como resistencia a una aceleración, la cual para realizar un desplazamiento sostenido depende de una velocidad constante directamente proporcional al tiempo de duración de este mo-vimiento (5-8).

STRAIN Y STRAIN RATE.

STRAIN su símbolo es E

Término inglés para describir la deformación de un objeto, el cual en modo unidimensional lo describiremos como una barra, que tiene la propiedad de elongarse o acortarse (5-8).

Figura 10. Fórmula de Lagrangian.

Donde Lo es la longitud original de la barra y L la longitud después de la deformación siendo el resultado de la diferencia cuantificado en por-centaje, que por convencionalismos será un valor positivo cuando este hable de elongación y negativo cuando hable de acortamiento. (Ver figura 10) .

Cuando esta elongación no se conoce antes de que suceda, sino hasta el final de la deformación para su cálculo es necesario conocer la duración de esta elongación, en otras palabras el tiempo transcurrido de esta. (Ver figura 11).Esta medición se conoce como deformación natural (n) con base al tiempo (término en inglés = strain rate, su símbolo es dot) y es la que se recomienda utilizar para cuantificar la función miocárdica regional al ser una medición poco dependiente de la longitud original de la barra, por lo tanto no es una relación lineal como el strain sino exponencial (5-8).

Por lo que al ser una relación exponencial, podemos resumir su fórmula de la siguiente manera:

dot = exp ( n (t)) -1

Y su unidad es s -1.

Estos primeros ejemplos fueron realizados en un objeto unidimensional , si esto lo realizamos en un objeto bidimensional , todos los cálculos deben ser con base al eje x - y así obtendremos cuatro combinaciones de strain (xx,yy xy, yx) ; ahora bien si el objeto es tridimensional enton-ces obtendríamos nueve strain (xx,yy,zz,xy,yx,zx,zy,xz,yz).

Figura 11. L (t) la longitud realizada por un objeto durante un tiempo transcurrido.

24 25


En el corazón tenemos tres ejes (Ver figura 12), donde cada uno de ellos marca diferentes componentes de su fisiología, así obtenemos un strain a lo largo del eje radial (strain RR) para la relación ensanchamiento/ estrechamiento y para el eje circunferencial y longitudinal, un strain CC y LL respectivamente para la relación de acortamiento / elongación (9-11).

Figura 12. Representación gráfica de los vectores resultantes y de las nueve combinaciones de deformación en estrés (o).

MECANISMOS DE AUTORREGULACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD

- Efecto Bowditch. Es el aumento de la contractilidad debido al aumento de la frecuencia cardiaca.

- Efecto homeométrico. Es el aumento de la contractilidad por acción de un aumento en la poscarga. Este efecto se observa tras un mo-derado aumento de la presión aórtica donde una primera modificación incluye una reducción del volumen al final de la sístole que induce un aumento del volumen al final de la diástole, permaneciendo invariable el retorno venoso ; con el tiempo esto provoca una elevación transitoria de la presión al final de la diástole por tratar de mantener un volumen al final de la sístole normal , pero esta propiedad se pierde disminuyendo

cada vez más el volumen y presión al final de la diástole sin modificarse el trabajo del ventrículo izquierdo (5-11).

HISTORIA DE LA DIÁSTOLE (Del griego diastoole = dilatación)

El mecanismo por el que se llenan los ventrículos en la diástole se ha debatido ampliamente a lo largo de la historia de la medicina. Erasistra-to en el siglo IV a.C. creyó que el ventrículo actuaba como una bomba de succión durante la diástole. Sin embargo Harvey cambió los concep-tos de sístole y diástole que se mantenían desde Galeno, describiendo en su libro, titulado “Exercitatio anatómica de motu cordis et sanguinis in animalibus” donde resulta manifiesto la manera como la sangre entra a los ventrículos, no porque el corazón (ventrículo) la atraiga y se dila-te; sino porque es arrojada en su interior por el pulso (contracción) de las aurículas” (7-11). Posteriormente Wiggers tomó a la diástole como un llenado dependien-te de las diferencias de presión entre la aurícula y el ventrículo al final de la fase de relajación isovolumétrica. El concepto moderno de la diástole activa comienza con Brecher, quien pudo demostrar la existencia de succión ventricular. Dirk Brutsaert y sus colaboradores habían propuesto que la sístole debía entenderse desde el punto de vista más conceptual que fenomenológico, debiendo incluir la relajación cardiaca con las fases de relajación isovolumétrica y fase de llenado rápido ventricular. En efecto, la relajación, definida como el proceso en que el corazón retorna a su configuración pre con-tráctil, o sea un proceso activo.El consumo de ATP se emplea fundamentalmente en el proceso de re-lajación por dos vías:a) Consumo de ATP por la ATPasa en las cabezas de miosina para despegar la miosina de la actinab) Los SERCA para catapultar el calcio de la troponina C, al retí-culo sarcoplásmico

Ambos estímulos señalan el inicio de la relajación. Por lo tanto se pue-de seguir dividiendo el ciclo cardiaco en sístole y diástole como tra-dicionalmente se hacía, pero recordando que la primera parte de la diástole es activa, es decir, la fase de relajación isovolumétrica y la fase de llenado rápido ventricular o succión. (Ver figura 13).

26 27


El retroceso elástico pasivo del helicoide ventricular al relajarse es fun-damental, al igual que el efecto de “manguera de riego” de las arterias coronarias al llenarse en la diástole por la ley de Laplace, al adelgazarse la pared ventricular en diástole y aumentar su radio (7-11).

Figura 13. Subdivisión de la sístole y diástole como definición clínica o sistema de bomba-músculo. CI = contracción isovolumétrica, RI = relajación isovo-lumétrica, FLLR = fase de llenado rápido y/o succión, CA = contracción au-ricular, CONT = Contracción, DIASTASIS = llenado pasivo, Dpte de carga = dependiente de carga.

BOMBA CARDIACA.

La función del ventrículo izquierdo es mantener el gasto cardiaco y esta propiedad explica el mecanismo de Frank-Starling o “ley cardiaca de Starling” donde la precarga ahora volumen al final de la diástole (VFD) , el volumen al final de la sístole (VFS) , la fracción de eyección y el volumen sanguíneo están dentro de una gráfica que relaciona la pre-sión y el volumen, para explicar el concepto de bomba cardiaca (Ver figura 14) (8-10).

Figura 14. Mecanismo de Frank-Starling .RPVFS = Relación presión-volu-men al final de la sístole, RPVFD = Relación presión – volumen al final de la diástole, Wv = ciclo del trabajo ventricular, Ep= Energía potencial.

Esta relación se estudia en forma anti-horaria, iniciando con un seg-mento vertical ascendente (AB) o fase de contracción isovolumétrica, continuando con segmento horizontal curvo o fase de eyección durante la cual la presión puede aumentar, permanecer invariable o disminuir (BC). El punto C corresponde a la relación P / V al final de la sístole. Es el segmento vertical descendente que representa la fase de relajación isovolumétrica (CD) y el segmento horizontal curvo, la fase de llenado (DA). (Ver Figura 15) (8-11).

Figura 15. Curvas de las fases de relajación isovolumétrica y de llenado

28 29


Es en estas curvas donde la precarga es uno de los determinantes de esta función al utilizarla para obtener el volumen sanguíneo (VS) con la siguiente fórmula:

VS = VFD – VFS

La fracción de eyección es un valor dependiente de los volúmenes, con-tractilidad y frecuencia cardiaca. Se calcula con la siguiente fórmula:

FE = VFS / VFD

El valor normal en mamíferos es de 0.5 a 0.7, en el hombre se ha calcu-lado en promedio de 0.67.

Todos estos valores van a proporcionar el gasto cardiaco, con una rela-ción directamente proporcional entre el volumen sanguíneo y la fre-cuencia cardiaca (GC = VS X FC). Estos parámetros en la clínica nos dan una idea del buen funcionamiento ventricular, pero es el área debajo de la curva conocida como “curva del trabajo” (W v) el cual explica el trabajo me-cánico del ventrículo izquierdo en relación con el volumen vascular (W v = Presión arterial media x VS).

A la fuerza que resiste la eyección de ventrículo izquierdo se le llama postcarga. Para determinar las características de esta carga es necesario determinar el concepto de resistencia periférica (Presión arterial media / Gasto cardiaco) en analogía con los circuitos eléctricos y así hablar de la impedancia. Porque al utilizar la comparación eléctrica utilizaremos a la inercia (L) de la columna sanguínea movida en cada sístole y a la compliancia (C), de los grandes troncos arteriales que intervienen en la determinación de la resistencia a la eyección en un flujo pulsátil (8-11). La impedancia proporciona una inercia o una capacidad que varía con la frecuencia. El cálculo de la impedancia de entrada del sistema arte-rial precisa el registro simultáneo de la presión y del gasto en la raíz de la aorta. Al ser señales fisiológicas periódicas pero no sinusoidales (señal análoga con valores infinitos), es necesario descomponer cada señal en una suma de señales armónicas (con la fórmula de la transfor-mada de Fourier).

La impedancia se representará en forma de un espectro compuesto por la relación de amplitud de cada uno de los armónicos de presión y gasto cardiaco. La poscarga a nivel de la fibra miocárdica se representa más adecuada-mente con la tensión parietal durante la eyección. La compliancia y elastancia son propiedades físicas del sistema circu-latorio.Estos conceptos son difíciles de explicar al tratar de convertir algo tan simple como la diástole (del griego diastoole = dilatación) y sístole (del griego stéllo = apretar) en algo tan complejo como la mecánica de una contractilidad y el funcionamiento de una bomba (8-11).

COMPLIANCIA (distensibilidad) VENTRICULAR.

Se refiere como compliancia a la propiedad del ventrículo de disten-derse para relajarse y se define como la relación volumen / presión en diástole.

La compliancia ventricular interviene de manera importante en la de-terminación de la precarga. Así, para presiones de llenado idénticas, el ventrículo con mayor compliancia se distenderá más y eyectará por tanto un mayor volumen durante la contracción ventricular. (4, 8, 10,11)

Para entender la compliancia ventricular se debe entender las siguientes combinaciones:

1.- Presión transmural (PTM)PTM =Presión intraventricular (presión al final de la diástole) – Presión intratorácica.Hay que recordar que la presión intraventricular es igual a la suma de la presión intratorácica y la PTM. Encontrando un gasto cardiaco dependiente del resultado de un aumen-to de la presión intratorácica que desplazará la curva de presión al final de la diástole a la derecha, si la PTM es menor.

2.- Relación Volumen al final de la diástole / Presión al final de la diás-tole. (V/P)

30 31


Explica la relación inversa que se presenta al tener a dos ventrículos con un mismo volumen al final de la diástole y que uno de ellos sea el que presente una menor compliancia con un aumento de la presión al final de la diástole, por lo tanto un menor gasto, a diferencia de lo que ocurriría con el otro ventrículo al tener una mayor compliancia con un mayor gasto cardiaco (8-11).

COMPLIANCIA ARTERIAL.

Es un fenómeno temporal y dinámico dependiente de la función del ventrículo; donde al igual que en el ventrículo la presión transmural puede afectar el lumen de vaso, así al encontrar una presión transmural positiva existe una apertura de la luz del vaso y en una presión transmu-ral negativa un colapso.(5) Otra propiedad arterial se encuentra al alejarse el vaso de su origen, como en la aorta, va disminuyendo la distensibilidad de este , al existir menos lámina elástica y más músculo liso, encontrando también por ley de Laplace un aumento del grosor de las paredes (h) , con una rela-ción h / r (radio) incrementada (8-11).

APLICACIONES CLINICAS DE LA COMPLIANCIA ARTERIAL

La compliancia arterial disminuye conforme aumenta la edad, perdien-do la aorta y otros grandes vasos la propiedad de distenderse en res-puesta a un incremento en las presiones.

Esta pérdida influye en el desarrollo de hipertensión arterial sistólica aislada en el adulto mayor. Al aumentar la fuerza de apertura de la válvula aórtica existe una hipertrofia ventricular que promueve una ectasia de la raíz aórtica, esto conlleva a una insuficiencia valvular y por último a una insuficiencia cardiaca.Esta carencia de compliancia también está presente en los pacientes con intolerancia a los carbohidratos (ICHON) y diabetes mellitus tipo 2; en este último es más representativo esta pérdida en la arteria ca-rótida (elástica), femoral y braquial (musculares). Sin embargo en los sujetos con ICHON predomina la disminución del diámetro femoral a

expensas del incremento del diámetro braquial y carotideo, probable-mente secundario al remodelamiento arterial, que trata de mantener una respuesta tensil al estrés, manteniendo una compliancia y limitando el daño del endotelio por el estrés (8-11).

ELASTANCIA PRODUCTO DE UN BINOMIO, VENTRICULO Y SISTEMA ARTERIAL.

Se define en el sistema arterial como una propiedad que indica rigidez o elasticidad.

El método más sencillo para su comprensión es el sistema Wind – Kes-sel (Ver figura 16) en el que una bomba de émbolo con una lengüeta de admisión (válvulas auriculoventriculares) y una lengüeta de escape (válvulas ventriculoarteriales) produce un gasto a la entrada de un cir-cuito artificial que incluye un reservorio con un volumen determinado de aire (cámara de compliancia) y resistencias que pueden modificarse.Esta cámara con aire en este sistema hace que se mantenga una presión en el circuito durante el período de llenado de la bomba a pesar de la compresión de una fase de eyección. Por lo tanto se mantiene una con-tinuidad en el gasto a pesar de existir una resistencia (8-11).

Figura 16. Sistema Wind-Kessel

32 33


Hablar de elastancia abarca varios términos como la resistencia perifé-rica, la compliancia arterial, impedancia de la aorta, sístole y diástole. Es por esto que para su estudio vamos a dividir a la elastancia en dos tipos de elastancia la arterial y ventricular.La elastancia arterial (Ea) = R (presión arterial media) / Q (Gasto car-diaco). Esta relación inversamente proporcional da como resultado una variable independiente de la elasticidad de los vasos y dependencia de las resistencias periféricas y frecuencia cardiaca. La elastancia arterial desarrollada en la sístole refleja la compliancia del ventrículo y la fuer-za que ejerce en forma de tensión hacia la pared arterial. La elastancia ventricular máxima (Ee) es el índice más popular para la contractilidad del ventrículo izquierdo. La Ee es la pendiente de la recta en la relación P / V al final de la sístole, con el eje de los volúmenes. El volumen al final de la sístole (Ve) es diferente al volumen ventricular para una carga nula (Vo), que se mide exactamente antes de la aparición de una tensión en la curva que expre-sa la relación tensión /estiramiento pasivo (diastólico) (Ver figura 17). La fórmula correcta para el cálculo de la Ee sería:

Ee = Pe / Ve – Vo

Donde Vo por ser un volumen muerto al no desarrollar una presión se elimina de la ecuación resultando:

Ee = Pe / Ve

Figura 17. Gráfica de la Rela-ción de la Ea / Ee y de Pe / Ve.

La utilización de las curvas de P / V y de la relación Ea / Ee puede ser útil para prever el efecto de medicamentos que modifican la carga del ventrículo izquierdo y el sistema arterial. Ante una disminución del gasto cardiaco existen dos métodos para re-conducir la curva de función ventricular izquierda:

-Una disminución de la poscarga mediante vasodilatación arteriolar o venoso como la nitroglicerina o por aumento de la resistencia por ac-ción directa sobre la musculatura lisa arteriolar como la metoxamina.(Ver figura 18)

-Una estimulación inótropa, como la dobutamina.(Ver figura 19)

Figura 18. Gráfica de la re-lación presión-volumen en el ventrículo e ilustra la relación Ea / Ee. Donde al administrar nitroglicerina (A) y metoxamina (C) encontramos una Ea que se modifica y una Ee sin cambios como en el caso control (B).

Figura 19. Gráfica de la re-lación presión –volumen en el ventrículo e ilustra la modifi-cación de la Ee al administrar dobutamina (B) vs control (A).

34 35


Dp / dt máx. Y min COMO MARCADOR DE LA FASE ISOVO-LUMÉTRICA.

Es el valor máximo de la derivada primera de la curva de presión ven-tricular. Se determina con un manómetro situado al final de la sonda (Ver Figura 20). El pico de dp/dt máx aparece justamente antes de la fase contracción isovolumétrica o sincrónico con la apertura de las vál-vulas sigmoideas aórticas. Posteriormente, el valor de dp/dt disminuye durante los dos primeros tercios de la eyección para retornar a una línea basal. Durante el último tercio de la eyección, la relación dp/dt se ne-gativiza hasta alcanzar un mínimo, dp/dt min, que aparece tras el cierre de las válvulas aórticas y que corresponde a la máxima desaceleración. La rapidez del descenso a partir del dp/dt min se calcula a través de la constante de tiempo del descenso exponencial. La constante de tiempo (Tau) aumenta con algunos procesos, como la isquemia u otras causas de depresión miocárdica que reducen la velocidad de relajación ventri-cular. El dp/dt máx puede ser un índice de contractilidad dependiente de la potencia del elemento contráctil pero no de la poscarga, precarga y fre-cuencia cardiaca. Los valores medios entre 1000 y 1500 mmHg/seg son poco discrimina-tivos del estado contráctil, los valores < 1000 mmHg/seg indican alguna alteración en el rendimiento miocárdico en estadio ya avanzado (8-11).

Figura 20. Dp=dt máx y min.

GEOMETRÍA VENTRICULAR.

Después de entender la fisiología de la fibra miocárdica y la función de bomba del ventrículo es necesario conocer como todos estos cambios dinámicos pueden cambiar su grosor y curvatura.

El interés de la geometría ventricular inicia con los estudios de Woods en 1892 al relacionar la forma y tamaño del corazón con la mecánica simple cardiaca; pero en los años cincuenta Burton encontró que el aumento de los volúmenes cardíacos y del radio interno del ventrículo viene acompañado de una mayor tensión o estrés de la pared. Esta rela-ción es definida por la ley de Laplace, que predice el estrés de la pared en función de la presión de distensión, radio de la curvatura y el grosor de la pared (Ver Figura 21)

Antes de continuar quisiera definir la palabra estrés como la fuerza apli-cada, normalizada respecto a un área. Las unidades del estrés son las mismas que las de la presión, por ejemplo, pascales, libras, por pulgada cuadrada o mmHg. El estrés es más exacto que la fuerza aplicada por sí sola, para representar la carga experimentada por un biomaterial. El estrés puede dividirse en varias clases, como el de desgarro o tangencial y el normal o perpendicular. El estrés perpendicular dependiendo de la dirección de su fuerza puede ser de compresión o ténsil.

La tensión está íntimamente relacionada con el estrés, pero no es equi-valente a éste. La tensión suele expresarse mediante un cociente del cambio de longitud de un objeto en una dirección concreta, respecto a la longitud inicial en esa dirección. La tensión es útil para describir el grado de deformación que sufre un objeto como resultado de una fuerza. La tensión al ser un cociente de dos longitudes, es una cantidad adimensional (es decir, carece de unidades). La representación gráfica del estrés y la tensión sería de acuerdo a la figura 21, donde la pendiente de la línea se define como el módulo de elasticidad y es una medida de la rigidez del material. Cuanto mayor es el módulo, más rígido es el material (8-12).

36 37


Figura 21. Representación gráfica de la relación del estrés con la tensión.

Con esta diferencia entre tensión y estrés podríamos encontrar que los materiales biológicos, no son linealmente elásticos, por lo que al disten-derlos estos tienden a aumentar su rigidez, haciendo a la relación estrés - tensión una curva. Sin olvidar otros parámetros como la anisotropía, la conducta seudo elástica (las conductas de compresión y expansión son diferentes) y la dependencia histórica (las propiedades del material cambian con cada prueba, incluso en la misma muestra).Así encontramos en el estrés, la tensión y las propiedades de materia-les una importante manera de cuantificar cualquier fallo en el material biológico que mediante las soluciones analíticas simples, como la ley de Laplace se puede emplear para determinar la distribución de estrés en esferas y cilindros simples como se ve al ventrículo izquierdo (8-11). (Ver figura 22)

Figura 22. Distribución del es-trés en esferas y cilindros simples

Con los antecedentes previos podríamos afirmar que los ventrículos es-féricos tienen un mayor estrés de la pared con una distribución anormal de esta tensión. Esta distribución anormal del estrés se realiza en tres direcciones (Ver Figura 23):

1. MERIDIONAL O LONGITUDINAL (O m)2. CIRCUNFERENCIAL ( Oc )3. RADIAL (Or)

Figura 23. Distribución del estrés

En pacientes con disfunción ventricular existe una elevación del estrés circunferencial pero más del longitudinal, esto es por la relación inver-sa de tensión circunferencial / la tensión longitudinal que existe en los ventrículos esféricos. (6) Estos datos actualmente atribuyen a la geometría ventricular izquierda como el determinante principal de la aparición de la insuficiencia en válvula mitral en cardiopatía isquémica y miocardiopatía dilatada (Ver Figura 24) (8-11).

Figura 24. Geometría ventricular izquierda

38 39


EL VENTRÍCULO DERECHO Y SUS PROPIEDADES FÍSICAS.

El ventrículo derecho (VD) formado por la lazada basal que parte de la arteria pulmonar, abrazando la lazada apical, del ventrículo izquier-do, explica su posición como una expansión del ventrículo izquierdo, acoplado y condicionado al normal funcionamiento de este. Su gran superficie de forma semilunar le permite enviar grandes cantidades de sangre contra bajas resistencias pulmonares (12).El acortamiento longitudinal de la banda que forma la pared libre del ventrículo derecho da lugar a un descenso sistólico del anillo tricúspide y el aplastamiento de la pared libre sobre el tabique. Ya King en 1837 consideró al tabique como una pared sólida, mientras que la pared libre sería una pared móvil o dúctil. El septo, al abombarse hacia la cavidad derecha, colabora con la pared libre del VD.El VD consta de dos partes una porción de entrada o seno que comien-za en la válvula tricúspide y una porción de salida o infundíbulo que termina en la válvula pulmonar. El infundíbulo es una porción muscu-larizada del tracto de salida del corazón que aparece filogenéticamente ya en los cordados más primitivos y ontogénicamente se observa en el estadio del tubo cardiaco recto a los 23-24 días de desarrollo. Cuando se incurva el tubo y se forma el asa de convexidad derecha, se forma el seno del VD por expansión de la parte caudal de los bulbos cordis, que forma el infundíbulo, al mismo tiempo que el septo interventricular se desarrolla pasivamente por expansión de las dos cavidades ventricula-res a cada lado (día 27):

Estudios electrofisiológicos indicaron que la activación del infundíbulo ocurre relativamente tarde en la sístole y que esta parte del corazón es la última en activarse, lo que puede dar lugar a la contracción y relajación asincrónica de la porción de entrada y salida del VD.

Con estos antecedentes entonces podríamos hablar un poco de la función de bomba en el VD al detallar diferentes bucles de presión-volumen en comparación con el ventrículo izquierdo (VI) (8), donde este presenta una forma rectangular casi exacta y la cavidad derecha un triángulo, secundario a una presión máxima al inicio de la sístole ventricular y no al final de esta como le ocurre al VI. (Ver figura 25) (12-14)

Otra diferencia es la relación dp/dt negativa que inicia con el fin de la sístole del VI y se encuentra antes del final de la sístole del VD. Esto ocurre sin tomar en cuenta la fase temprana y tardía de eyección del VD, donde cesa su acortamiento en su eje transverso y después su eje base-ápex. Esta asincronía ya ha sido discutida anteriormente. Sin em-bargo en la presencia de hipertensión pulmonar con cavidades derechas dilatadas, se puede observar esta relajación isovolumétrica, al tener una impedancia y presión pulmonar elevadas.En realidad continúa siendo un reto el explicar la contracción del ventrí-culo derecho incluso la han descrito como una contracción peristáltica que avanza de la porción de entrada a la porción de salida (infundíbulo) y como una relajación simple realizada por una baja impedancia del árbol pulmonar, llenándose por simple desnivel de presión aurículo-ventricular. Sin embargo existen algunas pruebas de una contracción del infundíbulo y llenado de la entrada que ocurren simultáneamente y probablemente esta es la imagen triangular ; aunque también puede ser la continuación de una eyección del VD, aun cuando está relajándose la pared libre, lo que en auscultación se conoce como “estrangulamiento” o retraso del segundo tono (12-14).

Figura 25. Mecanismo de Frank-Starling en el ventrículo derecho (arriba) y ventrículo izquierdo (abajo).

40 41


EL MÚSCULO CARDIACO Y LA ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA.

El músculo necesitaría energía (estímulo eléctrico) externa para reco-brar su configuración inicial. A esta última propiedad se le conocía como histéresis, este vocablo designaba entonces al fenómeno por el cual la configuración de un objeto dado depende de su estado previo. Por lo tanto, se llamaba histéresis intrínseca cardiaca cuando la confi-guración inicial se recuperaba gracias a la energía elástica de la fibra e histéresis extrínseca cardiaca aquella configuración inicial que se recu-peraba mediante energía eléctrica (estímulo).Este estímulo según Sans-Robb y Robb, viajaría en sentido paralelo a la dirección de la fibra, es decir en forma longitudinal, en una secuencia epicardio y después endocardio, excepto en la cara anterior del ventrí-culo izquierdo (Armour y Randall en 1970). El análisis del viaje eléctrico del potencial de acción en la fibra miocár-dica lo realizó Roth, utilizando la ley de Ohm y de la corriente continua (Ver Figura 26) concluyendo que la propagación del estímulo eléctrico debería realizarse en forma paralela a la anisotropía de la fibra, forman-do una curva en espiral. La curva en espiral daría una mejor propagación desde su inicio al po-tencial de acción manteniendo un eterno viaje por el giro que forma su centro (Ver Figura 26). Este patrón en espiral formaría un modelo de excitabilidad serpentiforme como una flor hipocicloide que en un mo-delo binominal (Muler and Markin) sería simétricamente espacial en cuatro dimensiones (Ver Figura 27) (15-17).

Figura 26. Modelo serpentiforme.

Solo se muestra las propiedades eléctricas del sistema intracelular con resistencia en las fibras con dirección x y las fibras con dirección y, donde el espacio extracelular solo sería la tierra del sistema que rodea a la membrana, esta última tendría la capacidad del intercambio iónico. Por este método obtendríamos un medio de propagación no tan lento como el circular o el plano, sino una curva espiral. Despolariza en negro y reposa en blanco. La orientación en tiempo de la excitabilidad de la membrana en la anisotropía de la fibra miocárdica se representaría en el modelo de flor (C). Siempre respetando una resistencia y capacitancia en paralelo.

Figura 27. Modelo binominal

En este sistema existen resistencias en el sistema intra y extra celular, rodeando a la membrana. Obteniendo una excitabilidad de la membrana en la anisotropía de la fibra miocárdica de una manera simétrica y de cuatro dimensiones. Siempre respetando una capacitancia y resistencia en paralelo.El viaje de este estímulo tendría que ser descrito de acuerdo a la teoría de la banda miocárdica (Dr. Torrent-Guasp) (Ver Figura 28) en donde las cavidades ventriculares vienen definidas como una banda que des-cribe dos vueltas de espiral en su discurrir desde la raíz de la arteria pulmonar hasta la cámara aórtica, configurando una helicoide. En la banda miocárdica se pueden distinguir una lazada basal y una lazada apexiana. A su vez, tanto en la lazada basal como en la apexiana se pueden diferenciar dos segmentos, el derecho y el izquierdo pertene-cientes a la lazada basal, y el descendente junto con el ascendente son componentes de la lazada apexiana (7-19).

42 43


Figura 28. Banda miocárdica Dr. Torrent-Guasp

La contracción del segmento derecho (como es de todos conocido la estimulación del ventrículo derecho precede a la del ventrículo izquier-do) es seguida por la del segmento izquierdo, hecho confirmado por Armour y Randall al observar la conformación inicial de aquel rígido caparazón externo ( manera en la que se describió a la lazada basal que discurre por el perímetro de la masa ventricular) en cuyo interior tiene lugar la subsiguiente contracción del resto de la masa miocárdica o la-zada apexiana, en la que entra en actividad el segmento descendente , en primer lugar, y el ascendente, posteriormente (Ver Figura 29) (7-19).

Figura 29. Lazada basal y apexiana. AS = segmento ascendente, DS = seg-mento descendente. Dr. Torrent-Guasp

Debido a la trayectoria helicoidal de la lazada apexiana los segmen-tos descendente y ascendente quedan sobrepuestos, razón por la que el segmento descendente adopta una situación subendocárdica mientras la porción ascendente una posición subepicárdica por la cara anterior del ventrículo izquierdo; la aparición de actividad eléctrica en la muscula-tura subendocárdica representada por el segmento descendente, prece-de al inicio de toda actividad eléctrica a la musculatura subepicárdica (Ver Figura 30) (7-19).

Figura 30. A. Banda miocárdica, segmento izquierdo. B. Vista desde arriba. AS = segmento ascendente. DS= segmento descendente.

44 45


En resumen la actividad eléctrica de la banda muscular inicia en el seg-mento derecho, posteriormente el izquierdo, después el segmento des-cendente y por último el segmento ascendente.

DERECHO > IZQUIERDO > DESCENDENTE > ASCEN-DENTE

Esta actividad eléctrica es acompañada de la histéresis intrínseca del músculo cardiaco, necesaria para el alargamiento y acortamiento del ventrículo que implica una torsión (twist, término en inglés) que se defi-ne como la diferencia al retorcerse la lazada basal y apexiana. Si obser-vamos a la sístole desde el ápex encontramos una torsión a favor de las manecillas del reloj en la base del ventrículo y un retorcer en contra de las manecillas del reloj del ápex dando como resultado una detorsión. En conclusión se define a la detorsión (untwist, término en inglés) como la acción contraria de la torsión o como aquella separación permitida de la lazada apexiana (Ver Figura 31).

Figura 31. (A) El ventrículo con una torsión de su base opuesta al del ápex (B) ocurre la torsión con la aproximación de la base y a la par se realiza otra torsión (C) en sentido contrario dando como resultado una des torsión o ale-jamiento del ápex.

PROPIEDADES DIASTÓLICAS DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

Existen cinco mecanismos para inducir modificaciones del llenado ven-tricular izquierdo.

1. Modificación de la forma del ventrículo izquierdo, ya sea por hipertrofia concéntrica o excéntrica del ventrículo izquierdo.

2. Modificación de las propiedades de distensión pasiva del mio-cardio, por esclerosis parietal, aneurisma o alteraciones en las propie-dades visco elásticas dependientes de la velocidad de llenado.

3. Relajación incompleta de las fibras cardiacas por isquemia.

4. Retardo de la circulación coronaria en diástole.

5. Modificación de la interacción entre ventrículos y pericardio. Recordando que la escisión del pericardio altera las condiciones de lle-nado del ventrículo izquierdo y en una tromboembolia pulmonar puede aumentarse la presión de llenado del ventrículo izquierdo distendiendo así al ventrículo derecho. (9)

El realizar un estudio de deformación y torsión completo del ventrí-culo izquierdo permite localizar las diferentes regiones, donde se pue-den cuantificar con gran reproducibilidad la relación estrechamiento / ensanchamiento y la relación acortamiento /alargamiento de la fibra miocárdica.

-Estrechamiento / ensanchamiento radial-Acortamiento/ alargamiento longitudinal-Acortamiento/ alargamiento circunferencial

46 47


MOVIMIENTO RADIAL

Para el movimiento radial se necesitan grabar imágenes paraesternales en eje largo y corto. (Figura 32)

Figura 32. Imágenes paraesternales en eje largo y corto

En el eje paraesternal largo, se medirá el movimiento radial en el septum interventricular los segmentos medio y subaórtico y en la pared poste-rior los segmentos basal y medio.Es excepcional el estudio del septum y del segmento apical en cuatro cá-maras en adultos, es más común su observación completa en los niños.

MOVIMIENTO CIRCUNFERENCIAL

Este movimiento se cuantificará en el eje corto paraesternal, siempre a tres niveles: ventricular, músculos papilares y apical. (Ver figura 33) En una muestra de este eje se pueden realizar las mediciones, siempre que el cursor se encuentre perpendicular al eje radial. Sin olvidar que el análisis requiere altas frecuencias de marco (frame rate).

Figura 33. Movimiento circunferencial

MOVIMIENTO LONGITUDINAL.

Su análisis es únicamente en el eje largo apical. El movimiento se ob-tiene en dos cámaras (anterior, inferior), cuatro cámaras (septal, lateral) y tres cámaras (posterior, septum anterior). (Ver figura 34)En conjunto es conocido como el análisis en un plano atrioventricular de las porciones más altas de los segmentos basales, medios y apicales. Del segmento apical puede analizarse solo su porción más baja, ya que el movimiento sistólico lo realiza más la base del ventrículo.

Figura 34. Movimiento longitudinal

EL VENTRÍCULO DERECHO (VD) Y SUS EJES DE MOVI-MIENTO.

LONGITUDINAL

El movimiento longitudinal se obtiene de cuatro cámaras en su por-ción apical, obteniendo el dato de la pared libre del ventrículo derecho, pared del anillo tricuspídeo lateral y basal y de sus segmentos basal, medio y apical.

La obtención de la pared inferior del ventrículo derecho se obtiene con el eje paraesternal con vista al tracto de salida del VD.

48 49


RADIAL

Este dato se obtiene del eje paraesternal largo, al valorar el segmento medio de la pared libre del ventrículo derecho.Por la ventana subcostal pueden obtenerse los movimientos radiales de la pared inferior, anterior y posterior del VD.

VARIACIONES TÍPICAS POR REGIONES.

En la pared septal e inferior la velocidad sistólica es la misma, pero difiere bastante en la pared anterior y lateral. Esta velocidad sistólica puede ser monofásica en la pared septal e inferior, pero bifásica en la pared anterior, lateral y posterior este período preeyectivo puede ser un movimiento cardiaco global y no precisamente algún indicador de acortamiento/ alargamiento.El movimiento de la onda E’ ocurre primero en la pared lateral que en el septum, para ser exactos entre 35-76 ms en sujetos normales y es más pronunciada en la pared anterior que en la inferior. La onda S es mayor en los ejes longitudinales que en los radiales.En general las ondas E’ y A’ disminuyen al igual que el flujo transmi-trálico con la edad, disminuyendo más la primer onda y aumentando la segunda.

PUNTOS A RECORDAR EN EL CICLO CARDIACO.

- El período de torsión de la base del ventrículo abarca la mitad o un tercio de la Velocidad del pico de la onda S. La obtención de la onda S en la pared posterior, para el estudio del movimiento radial es mejor opción que el septum ya que este es influen-ciado por los dos ventrículos. La onda S es mayor en el estudio del movimiento longitudinal en las paredes libres que en el mismo septum.Siempre existirá un gradiente de velocidad en la onda S, entre el mo-vimiento longitudinal y radial en la relación base-ápex, siendo mayor esta onda en la base.Existe poco movimiento longitudinal en el ápex, durante la fase de eyección, es por eso considerado como estacionario.

Durante el final de la sístole existe un periodo de altas y rápidas velo-cidades mono o bifásicas relacionadas con la detorsión del ventrículo izquierdo. Este evento mecánico es llamado período isovolumétrico, su unidad es en tiempo y varía dependiendo los segmentos.

La onda E’ es el gradiente existente entre el ápex y la base, a nivel radial (ensanchamiento) y longitudinal (elongación). Es considerado espejo de la propagación de flujo que ocurre en la relación base-ápex.La onda E´ y A´ pueden ser afectados por los movimientos respirato-rios, por lo que es de importancia realizar su medición en inspiración, para así cuantificar las presiones elevadas de llenado del ventrículo iz-quierdo, al realizar la relación de la onda E del flujo transmitral y la E’ miocárdica.

Es más probable encontrar ondas S longitudinales menores conforme aumenta la edad que ondas S radiales porque son velocidades menores.El ventrículo derecho siempre va a ser modificado por el mecanismo de la respiración y en realidad no se ve tan afectado en sus mediciones por la edad.

EL MODO M EN COLOR COMO EL PIONERO EN EL ESTU-DIO DE LA MOVILIDAD.

El análisis de los gradientes de velocidad del ventrículo no se puede realizar en marcos (frames) de 14 o 20 frames/seg como el modo bidimensional, esto originó el uso del modo –M que utiliza mayores frames (100 a 200 frames/seg) adquiriendo una resolución espacial de 2-3 mm por eje, adquiriendo velocidades de gradiente en cualquier área del miocardio. La cuantificación de la función intramural por este modo sería equivalente al uso del strain rate.

Una de sus desventajas serían las pocas regiones a explorar ya que solo era limitado a las regiones del eje paraesternal, sin embargo intentó corregirse con el uso combinado del modo bidimensional con doppler color + modo M, con sustracción digital en tiempo real, pos-análisis. El resultado de esta combinación fueron más regiones de análisis a expen-sas de una resolución muy baja temporal dependiente del modo bidi-mensional y no la resolución del modo M.

50 51


EL MODO BIDIMENSIONAL CON DOPPLER COLOR, ES UNA VENTAJA O LIMITACIÓN.

Las ventajas serán, en comparación con el doppler pulsado, al obte-ner un mejor análisis espacial en cada segmento utilizando al círculo como pista (track = termino en inglés) para así tener movimiento en el sistema bidimensional con color- doppler y modo M (MBDyMM).Como desventaja tendría el cuidado en la utilización de marcos, los cuales deberían ser de 100 frames /seg para la obtención de movi-miento miocárdico durante la fase de eyección. Para la fase de llenado existirían más de 200 frames / seg e incluso en las etapas isovolumé-tricas marcos mayores de 400 frames / seg.Sin embargo el pico miocárdico en el doppler pulsado sería un 14% mayor que el mostrado en el MBDyMM ser una medición realizada por la transformada de Fourier y no mediante técnicas de auto corre-lación (7-18).

INTRODUCCIÓN DEL MOVIMIENTO DE TORSIÓN Y DESTORSIÓN.

Este movimiento de torsión había sido descrito por Leonardo Da Vinci en el siglo XVI y por Rushmore en los años cincuenta, pero no fue hasta 1970 cuando Mc Donald reportó con radiotrazadores en pacien-tes que padecían estenosis de la válvula mitral la presencia de una fase pre-eyectiva, caracterizada por el descenso de la base del ventrícu-lo izquierdo y la rotación antihoraria de la porción epicárdica de este, acompañado de un choque de la punta en el tórax; para después en la sístole tardía encontrar una rotación antihoraria y un retroceso del ápex. A este movimiento se le llamó torsión y detorsión, respectivamente y fue explicado con detalle por el modelo del Dr. Torrent-Guasp para la descripción del gradiente intraventricular diastólico de la relación ven-trículo - atrio llamado flujo de llenado rápido o succión.Estas relaciones horarias y antihorarias que ocurren en el ventrículo iz-quierdo serían la cúspide de nuestro análisis, en donde estudiaríamos su relación fisiológica en la diástole al asociarla con el ejercicio y en la actividad eléctrica del ventrículo con la resincronización cardiaca.La apariencia ecocardiográfica del tejido es influenciada por las diferen-tes curvas resultantes de los patrones del sistema d punto o tipo Speckle

y para entenderlas es necesario conocer la anisotropía de la pared del ventrículo izquierdo haciendo la analogía de estas conforme la orien-tación de las huellas digitales de los dedos. Así las fibras del suben-docardio van en dirección a las huellas digitales de la mano izquierda y las fibras de subepicardio de acuerdo a las de la mano derecha. Esta distribución altera la propagación de la onda de ultrasonido por la fun-ción sinusoidal del ángulo de isonifcación en cada nivel transmural, esto tiene como resultado imágenes con áreas vivas como las observadas en las zonas interrogadas por el haz de ultrasonido dirigidas más perpendi-cularmente que en paralelo a la dirección de las fibras miocárdicas (18).

RECORDANDO A LA DESPOLARIZACIÓN Y REPOLARIZACIÓN

La despolarización inicia en el subendocardio, la orientación de las fi-bras es horaria, cerca del septum apical y corre rápidamente a la base. El estímulo eléctrico epicárdico inicia en la pared libre del ventrículo derecho después a la pared anterior del ventrículo izquierdo para acabar en el ápex y base, respectivamente. La pared posterior basal sería la última región activada y por electrocardiograma podría encontrarse en el descenso de la onda R.En la repolarización los gradientes eléctricos transmurales se propagan por la base con dirección al ápex. El subepicardio apical sería la última región que completa esta repola-rización y por electrocardiograma podría verse como onda U, aunque esta última afirmación estaría en controversia.

LA MECÁNICA CONTRÁCTIL Y DE RELAJACIÓN VISTA POR SONOMICROMETRIA.

Al comparar con sonomicrometría (micro-cristales de ultrasonido im-plantado en el músculo cardiaco) la secuencia de la deformación del su-bendocardio y subepicardio, encontraríamos la rápida activación inicial eléctrica del subendocardio en dirección a pico – basal. Donde el punto máximo de acortamiento en el subendocardio coincide hemodinámica-mente con el llenado temprano, aumentando la presión intraventricular durante la contracción isovolumétrica (Ver Figura 35).

52 53


Figura 35. Durante la contracción isovolumétrica (punto azul), se iniciaría el acortamiento a lo largo del subendocardio. 1. Período preeyectivo 2. Período eyectivo 3. Relajación isovolumétrica.

La deformación subepicárdica ocurriría en forma más tardía coinci-diendo con la fase de eyección sistólica (Ver Figura 36).

Figura 36. Fase de eyección sistólica

El retraso del subendocardio y subepicardio en la contracción correla-ciona con la duración del tiempo de contracción isovolumétrica (Ver Figura 37).

Figura 37. Contracción Isovolumétrica

Durante la contracción isovolumétrica existiría entonces un acorta-miento y simultáneamente un estrechamiento subepicárdico. Estas deformaciones bifásicas satisfacen los mecanismos isovolumétricos: acortamiento en una dirección acompañado de un estrechamiento en la otra dirección. El estrechamiento de las fibras subepicárdicas inicia-ría al unísono junto con los mecanismos intrínsecos de alargamiento, que prepararían al músculo cardiaco ajustando fuerzas para el siguiente acortamiento durante la fase de eyección. La tensión en el acortamiento de los segmentos apicales es mayor que en los segmentos basales, así que las curvas de acortamiento en direc-ción axial corren del ápex a la base.

54 55


La relajación inicia en el subendocardio apical justo después del cierre de la válvula aórtica, extendiéndose del ápex a la base durante el pe-ríodo de relajación isovolumétrica. Mientras que en el subepicardio la relajación ocurre en dirección opuesta, también después del cierre de la válvula aórtica, de la base al ápex durante la fase de llenado temprano. Es de notar en las dos hélices de la miofibrilla durante el acortamiento, que ocurre del ápex a la base, sucede una evacuación de sangre fuera del ventrículo, mientras en la relajación ocurre en direcciones opuestas a estas fuerzas .

Para conseguir un movimiento post-sistólico de acortamiento fisiológi-co en la región apical del subepicardio y en la porción basal de suben-docardio creando un gradiente transmural de relajación que es útil para la succión diastólica. Durante la fase de llenado temprano la presión apical es menor que la porción basal, por lo tanto la succión ocurre de la base al ápex.

LA ROTACION DEL VENTRICULO IZQUIERDO EN SECUENCIA.

El acortamiento y alargamiento de la pared del miocardio debe recor-darse como un movimiento rotatorio, intrínseco de la geometría en espiral de las miofibrillas. Durante la fase de contracción isovolumétri-ca el acortamiento predomina en las fibras del subendocardio y el es-trechamiento en las fibras del subepicardio resultando en una rotación horaria del ápex. (Ver Figura 35)En la eyección las fibras miocárdicas sufren un acortamiento a través de toda la pared transmural del ventrículo izquierdo. El eje del movi-miento de rotación lo conforman las fibras del subepicardio tanto por su gran movilidad como sus propiedades elásticas. El acortamiento de las fibras del subepicardio ocurre en una rotación anti-horaria al ápex del ventrículo izquierdo y en una rotación horaria en la base del ventrículo izquierdo. En resumen el retorcimiento del ventrículo izquierdo trae consigo la torsión de este.

La energía cinética durante la sístole no puede ser consumida solo en la eyección sino también en la conversión de energía potencial para el movimiento de torsión de las fibras del subendocardio.

EL MOVIMIENTO DE TORSIÓN Y DESTORSIÓN DURANTE EL EJERCICIO

Durante el ejercicio encontraríamos a un ventrículo izquierdo con un gasto cardiaco aumentado y no solo por la frecuencia cardiaca sino por el volumen. Se presenta entonces un incremento al volumen del final de la diástole y al volumen de la fracción de eyección. Esto ocasionaría un período corto de llenado diastólico que estaría acompañado de una taquicardia refleja para compensar en menor tiempo un mejor llenado. Un aumento del volumen al final de la diástole sin incremen-to de la presión trae consigo un efecto de lusitropismo (del griego =separar, relajar y girar) y por lo tanto un aumento en la fase de llenado temprano. Esto implica una mayor fuerza de contracción o acortamiento (cronotropismo). Todo esto ocurre solo durante el ejercicio donde la estimulación beta-adrenérgica, implica un secuestro de calcio por parte del retículo sarco-plásmico, activando una relajación acelerada. Notomi y cols utilizaron los conceptos ecocardiográficos de torsión sis-tólica del ventrículo izquierdo con la subsiguiente des torsión diastóli-ca, explorando los mecanismos del llenado diastólico durante el ejerci-cio en 20 voluntarios sanos. La cuantificación del movimiento fue hecho en el eje corto (septal, lateral, anterior y posterior) y apical (segmentos medio y basal), al realizar mediciones tangenciales para convertirlos después en velo-cidades angulares para estimar la velocidad rotacional del ventrículo izquierdo. Lo anterior sería medido en sístole y diástole, para el pos-terior análisis del movimiento de torsión y des torsión, en la base y ápex respectivamente. El cálculo del movimiento torsional fue la diferencia de las velocida-des rotacionales del ápex y base, expresando el resultado como ángu-lo, este método fue validado por mediciones hechas con resonancia magnética (RNM). Durante la toma de estos resultados también obtuvieron un gradiente de presión intraventricular base-ápex, con el modo M, aumentado durante el llenado rápido diastólico (succión) como resultado del flujo sanguí-neo por la válvula mitral en ejercicio.Estos resultados fueron importantes al mostrar el trabajo resultante de la torsión basal sistólica horaria y de la retorsión antihoraria basal, que

56 57


sería el movimiento de des torsión y por lo tanto el llenado diastólico. Definieron a esta transición rápida llamada des torsión, como aquella reacción que ocurre después del cierre de la válvula aórtica, seguido en tiempo por el pico del gradiente de presiones intraventriculares y el pico de la onda E´.Ahora bien la elongación (eje largo) y ensanchamiento (eje corto) ocu-rren simultáneamente o enseguida de la onda E´, como consecuencia más que causalidad del llenado diastólico. El inicio de la des torsión es un promotor clave del mecanismo de relajación y llenado diastólico temprano, probablemente más importante que la sístole basal.En el ejercicio el grado de torsión sistólica trae consigo un incremento en la velocidad de la rotación antihoraria del ápex, por lo que la de-torsión inicia tempranamente y su velocidad aumenta notoriamente. Estos cambios son recíprocos a los de elongación y ensanchamiento. Como consecuencia de una vigorosa des torsión en el ejercicio, se presenta una marcada succión durante la diástole.Estos hallazgos no fueron iguales a los encontrados en los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica en donde el grado de detorsión fue menor en comparación con los personas sanas ; sin embargo la im-portancia clínica de la cuantificación del movimiento de torsión y de-torsión sería la valoración de estos en los pacientes post-quirúrgicos de ventriculotectomía con cardiomiopatía dilatada , quienes no han mostrado mejoría alguna en la torsión al practicarla según un estudio realizado con resonancia magnética.

El Twist según Cubby Checker cambió el baile, “al separar a los bai-larines”; con esto quisiera explicar que tal vez la valoración de la fun-ción diastólica no sea solamente la cuantificación del flujo transmitral y el valor de la onda E’ y A’ sino conocer también el fenómeno de la succión mediante el método torsión (twist) y detorsión (un twist).

GLOSARIO TÉCNICO.

ROTACIÓN = (Ver Figura 38) Aquel valor obtenido en el eje corto, principalmente del ápice, que representaría el ángulo entre la línea ra-dial la cual corta el centro de la masa para realizar un corte en un de-terminado plano de la pared miocárdica en diástole o sístole. La unidad son grados o radianes.

Figura 38. Rotación

TWIST o TORSIÓN = (Ver figura 39) Serían términos utilizados en la literatura para definir el retorcimiento del ventrículo izquierdo durante la movilidad. El término twist definido como el gradiente de rotación entre la base y el ápex ángulo dependiente del eje longitudinal del ven-trículo izquierdo y se expresa en grados /cm o radianes / m. Tan solo que la torsión puede solo expresarse como el gradiente ángulo depen-diente de rotación del eje multiplicado por el promedio del radio exter-no de los planos basales y radiales que cruza (su unidad sería radianes o grados) en varios segmentos del ventrículo izquierdo. Estos términos solo son diferenciados en el método de los protocolos cuando se com-paran diferentes grados de torsión en varios segmentos del ventrículo izquierdo (7-18).

Figura 39. Torsión

58 59


EL ÁNGULO NETO DE TORSION = Cuando solo se realizó la dife-rencia racional del ventrículo izquierdo entre el ápex - base, sin ser normalizado su resultado dando un valor absoluto expresado en radia-nes o grados.

MÉTODOS ECOCARDIOGRAFICOS PARA LA MEDICIÓN DE LA COMPLIANCIA VENTRICULAR SIN UTILIZAR EL VO-LUMEN.

Son métodos prácticos y reproducibles, para la medición de la com-pliancia ventricular, la cual puede ser afectada por la presión trans-mural.La primera de estas mediciones sería la conocida como STRAIN RELATIVO (relativo) y se utiliza para la cuantificación de la compliancia en el tejido isquémico vs tejido normal. Como defi-nición utilizaríamos la relación inversamente proporcional de la onda A obtenida por strain del tejido isquémico entre la onda A del método strain del tejido normal ( A isquémico / A normal). Un valor menor de 0.25% implicó una menor compliancia que puede presentarse en el tejido isquémico y un valor mayor de 0.5% en un tejido normal (7-18).

FALLA CARDIACA.

LA FALLA CARDIACA DIASTÓLICA.

DIFERENCIAS.

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome, donde sus signos y sín-tomas son secundarios al incremento del líquido extra vascular y a la disminución en la perfusión tisular /orgánica. Para definir los mecanis-mos que causan la IC se necesita la medición de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo ya que la IC puede existir con una fracción de expulsión (FE) normal o disminuida (1).La insuficiencia cardiaca sistólica presenta una remodelación excéntri-ca del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección disminuida,

mientras que la insuficiencia cardiaca diastólica (ICD) se caracteriza por una remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo con un volu-men al final de la diástole normal.

CONCEPTOS.

La ICD inicia con una disfunción diastólica (DD) que se define como la disminución en la capacidad de llenado del ventrículo izquierdo secun-dario a una rigidez pasiva y una relajación activa (fase isovolumétrica) anormal en el miocardioEl diagnóstico de ICD se realiza cuando el paciente esta con sintoma-tología de insuficiencia cardiaca teniendo una fracción de eyección del ventrículo izquierdo >45-50%.La DD puede ser una interfase de la insuficiencia cardiaca sistólica al encontrar no solo en la valoración de la fracción de eyección (acorta-miento del endocardio + contracción radial de las fibras del miocardio) una información completa para una función contráctil normal al faltar el análisis de las fuerzas longitudinales de la contracción.

EPIDEMIOLOGÍA

El estudio RESEARCH encontró en 1811 pacientes (52% de su pobla-ción total) la presencia de ICD donde más de la mitad era mayor de 65 años de edad.Encontrando en los mayores de 65 años del sexo masculino un predic-tor alto de mortalidad por ICD.La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para IC en la po-blación general y la isquemia, hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o valvulopatías representan un fuerte predictor de IC tanto en hom-bres como en mujeres con hipertensión (2). En la historia natural de la cardiomiopatía hipertensiva existe la IC con cambios en el ventrículo izquierdo (VI) - remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo e HVI cuyo valor pronóstico es bien conocido (3-5). Estos cambios ge-neran en la geometría ventricular izquierda anormalidades profundas en la función diastólica del VI. Estas modificaciones globales son la definición de una disfunción diastólica (DD) al alterar el llenado y re-lajación ventricular (6,7), que puede anteceder a la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y determinar per se los signos y síntomas de

60 61


IC. Otras patologías extra-cardiacas pueden afectar en forma secunda-ria al VI alterando las propiedades diastólicas del miocardio ocurriendo así la DD del VI.

La DD del VI e IC Diastólica (ICD), son entidades clínicas que repre-sentan a la DD y pueden describirse a diferentes niveles tanto histoló-gica como estructuralmente, en sus diversas manifestaciones clínicas o en sus hallazgos por gabinete e incluso en el pronóstico y tratamiento. El interés de la DD y de la ICD ha ido en aumento en estos últimos 10-15 años. Mucho de este interés es gracias al desarrollo de herramientas de imagen no invasivas como el ecocardiograma con Doppler, hoy en día un examen de fácil reproducibilidad para la identificación de la DD del VI; a la par existe también el interés de la industria farmacéutica por la búsqueda de nuevas medidas terapéuticas. Por el creciente aumento en el promedio de vida de la población en general se considera a la IC como la más importante patología del milenio, especialmente en los adultos mayores, es por eso que el conocimiento, diagnosticó , pronós-tico y manejo terapéutico de la DD representa un reto importante con grandes perspectivas.

REPASO DE LA FISIOLOGÍA DIASTÓLICA

Aunque en la función cardiaca normal siempre existe la transición de un estado de contracción a relajación mucho antes del final de la sístole del VI, esto es de un 16 a 20% del período de eyección , esta puede ocurrir incluso antes de la apertura aórtica en el VI con contractilidad severamente afectada; la definición tradicional de la diástole (proviene de la palabra griega diástole que significa “expansión”) incluye el cierre de la válvula aórtica, como inicio del ciclo cardiaco – cuando cae la presión del VI por debajo de la presión aórtica - hasta el cierre de la válvula mitral. La función diastólica normal se define clínicamente dependiendo de la capacidad que tenga el VI para recibir el volumen de llenado y así garantizar un adecuado gasto cardiaco, operando bajo el régimen de baja presión.

Por cuestiones meramente descriptivas, dividimos a la diástole en cuatro fases:

1. Relajación isovolumétrica, es el período que ocurre al térmi-no de la fase eyectiva de la sístole ventricular izquierda (=cierre de la válvula aórtica) y la apertura de la válvula mitral, cuando la presión del VI guarda una caída rápida de llenado mientras permanece constante el volumen del VI. A este período se le atribuye la relajación activa del VI, con la pequeña contribución variable del retroceso elástico de las fibras contráctiles.

2. Llenado rápido del VI, que inicia cuando cae la presión del VI por debajo de la presión del atrio izquierdo y se abre la válvula mitral. Durante este período la sangre adquiere una aceleración en su velocidad máxima, relacionada directamente a la diferencia de presiones atrio-ventriculares, y se detiene al término de este gradiente. Este período representa la interacción compleja entre la succión del VI (=relajación activa) y las propiedades visco-elásticas del miocardio (= compliance);

3. Diastasis, cuando las presiones del atrio izquierdo y VI son iguales, manteniéndose así el llenado del VI por el flujo continuo que viene de las venas pulmonares- más el atrio izquierdo representan la vía pasiva- esta cantidad depende de la presiones del VI, función de “compliancia” del VI.

4. Sístole atrial, que corresponde a la contracción atrial y termina con el cierre de la válvula mitral. Este período es influenciado princi-palmente por la compliancia del VI, pero depende solamente de la resis-tencia pericárdica, la fuerza atrial y por el sincronice atrio-ventricular (=ECG intervalo PR).

El cateterismo cardiaco permite evaluar en su totalidad la relación presión-volumen de todo el ciclo cardiaco. Entre las varias medicio-nes hemodinámicas existe, t (= a la constante de tiempo de caída de la presión durante el período de relajación isovolumétrica) y la relación DP/DV, que expresa la rigidez miocárdica al final de la sístole del VI, estas valoran en forma invasiva a la función diastólica del VI. Por otro lado existe el Doppler que graba el flujo de las venas pulmonares y transmitral, midiendo así la velocidad de flujo e intervalo de tiempo respectivamente para representar en forma análoga las variaciones que ocurren en las presiones del atrio y ventrículo izquierdo. Son entonces

62 63


los parámetros del Doppler los que proporcionan información dinámica del llenado del VI y de las propiedades diastólicas de este durante la historia natural de la enfermedad o su mejoría.

LA ULTRAESTRUCTURA DE LA DISFUCIÓN DIASTÓLICA

La matriz extracelular (MEC) la conforman las fibrillas de colágena, que son una importante estructura en el proceso de relajación y contrac-ción miocárdica. Facilitan la elongación de los cardiomiocitos agrupán-dolos para desarrollar la fuerza y el acortamiento que brinde el mejor desarrollo de una función miocárdica efectiva. La remodelación mio-cárdica siempre se ve acompañada de cambios a nivel celular, pero es la proliferación fibroblástica en la MEC la que altera la compleja red de colágena incrementándola en el intersticio y como colágeno perivascu-lar, siempre bajo la influencia del sistema renina-angiotensina-aldoste-rona. Debe de apreciarse la trascendencia de la MEC por jugar un rol tan importante en la adaptación fisiológica y en el estrés patológico. Ya que existe un aumento en la producción de la MEC por obra de las metaloproteinasas, enzimas proteolíticas activadas por muchos factores como el Péptido Natriurético Cerebral (PNB), y contrarrestadas por in-hibidores tisulares. En consecuencia la destrucción de la colágena ocu-rre por las metaloproteinasas alterándose la geometría ventricular junto con la función miocárdica contráctil y por otro lado existe la fibrosis por el almacenamiento de colágeno al sobrepasar este su lisis.

De acuerdo con esta revisión, podemos plantear la hipótesis de dos condiciones patológicas opuestas: primero, la pérdida de colágeno, como la que ocurre después de un infarto agudo al miocardio, donde encontramos a un miocardio privado de una estructura indispensable de soporte ocasionándose una reducción en la función sistólica del miocar-dio; la segunda, el acumulo de la misma colágena, que es el principal componente de la fibrosis miocárdica para originar la disfunción mio-cárdica sistólica y diastólica. En este contexto no solo la cantidad de colágena es la determinante de la rigidez diastólica del VI pero si su distribución, configuración y desorganización de las fibras de colágena (encrucijada), al igual que juega un rol muy importante la relación del colágeno tipo I - III.

ASPECTOS CLINICOS, HEMODINAMICOS Y DIAGNOSTI-COS DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

En la práctica clínica cotidiana la presencia de la disfunción sistólica y diastólica en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática ocurre muy frecuentemente. De hecho, la rigidez del ventrículo izquierdo (o compliance) está en relación con la longitud de las fibras miocárdicas, al medir las dimensiones tele-diastólicas del VI. La función diastólica del VI puede ser reflejo de las presiones en cuña y del atrio izquierdo, determinando también los síntomas en pacientes con disfunción sistó-lica. Al igual que al nivel utraestructural, la progresión clínica de la IC pue-de seguir dos rutas. La primera ocurre después de un infarto agudo al miocardio, donde la dilatación del VI post infarto (=remodelación) con-duce a una disfunción sistólica y/o IC sistólica. En la segunda ruta, las anormalidades estructurales del VI (=Geometría concéntrica del VI), instigan DD. Cuando la DD es sintomática - existe, disnea- hablamos de IC diastólica (ICD).La mayoría de los pacientes con ICD aislada muestran síntomas no re-lacionados al reposo solo al estrés (NYHA Clase II). Estos síntomas pueden iniciarse o incrementarse, primero por el ejercicio físico o se-cundario a fiebre, anemia, taquicardia u otras patologías sistémicas. Hablando en forma particular de la taquicardia, encontramos que esta reduce el tiempo del llenado ventricular izquierdo, ocasionando un in-cremento en la presión del atrio izquierdo manifestándose la disnea, por acumulo de líquido extravascular en el pulmón.

El diagnóstico de la IC se puede realizar fácilmente con un examen físico pero la identificación de un origen diastólico necesita del auxilio de estudios especiales de gabinete. De hecho, la exploración física en pacientes con ICD siempre hace notar los mismos signos que ocurren en la IC sistólica e incluso la radiografía simple de tórax se ve limitada para poder diferenciar estas dos entidades. El ECG puede mostrar sig-nos de HVI, secundaria a cardiomiopatía hipertensiva u otras causas. La DD, puede ser asintomática, y por consiguiente identificarse por casua-lidad durante un examen ecocardiográfico con Doppler La importancia diagnostica de esta herramienta puede enaltecerse por la posibilidad de indexar con Doppler transmitral la función diastólica, demostrado

64 65


en varios estudios poblacionales, pero pudiese tener más beneficio y exactitud si existieran evaluaciones seriadas. Actualmente, los índices Doppler standard pueden auxiliarse eficazmente con la evaluación del flujo venoso pulmonar (Figura A ,B) y por la nueva tecnología en ul-trasonido, como el Doppler Tisular (AR) o el modo – M color que se origina al medir la propagación del flujo .La utilización de maniobras (Valsalva, levantar los miembros inferiores) al patrón de Doppler trans-mitral y/o a las diferentes combinaciones Standard de Doppler trans-mitral con las nuevas herramientas (la relación entre la duración de la velocidad retrógrada atrial y la duración de la velocidad A transmitral , el índice entre el pico de la velocidad E y el origen por Doppler Tisular de la Em. del anillo mitral o la velocidad de la propagación de flujo) son suficientemente fiables para predecir la presión en cuña y para dis-tinguir con precisión las variaciones en la presión tele-diastólica del VI. Algunas de estas herramientas son muy efectivas incluso en la ta-quicardia sinusal y la fibrilación auricular mientras que el flujo venoso pulmonar o la maniobra de Valsalva se utilizan en el flujo transmitral de preferencia en los casos de prótesis mitral e insuficiencia aórtica. Además el Doppler Tisular también es capaz de “leer” el porcentaje de fibrosis, primum movens de la DD. Ya sea solo o mejor aún en conjun-to, todas estas herramientas permiten reconocer la diástole normal así como también el diagnóstico y la progresión de la DD de un patrón de relajación anormal (DD grado I) a un pesudonormal (DD grado II) y restrictivo (grado III-IV)Desde el punto de vista hemodinámico, las diferencias entre la IC sistó-lica y diastólica se muestra en las curvas de presión – volumen .Cuando ocurre la ICS, aumenta la presión de llenado ventricular izquierdo, in-crementando el volumen del VI y desplazando la curva a la derecha. En el caso de la ICD, el incremento de la presión de llenado del VI ocurre en la presencia de un volumen normal o reducido, desplazando la curva a la izquierda. Es evidente que conforme avanzan los estadios de IC, coexiste la disfunción sistólica y diastólica.

ETIOLOGIA DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

La DD del VI es causada por varias enfermedades cardiacas así como también por patologías extra cardiacas que involucran al corazón (en-

fermedades de depósito como la amiloidosis, desordenes de la tiroides, acromegalia y otros) y por la isquemia miocárdica con estenosis de las arterias coronarias o incluso con disfunción aislada de la microcircu-lación coronaria. Sin embargo, la causa más frecuente de DD es la hi-pertensión arterial. El sobrepeso y obesidad, pueden coexistir con la misma hipertensión afectando la función diastólica del VI, para forzar al VI a trabajar con sobrecarga. En este punto, la DD representa una de las consecuencias cardiovasculares del síndrome metabólico, donde la hipertensión arterial, obesidad, intolerancia a carbohidratos e hipertri-gliceridemia se juntan en un mismo sujeto, teniendo como molde co-mún a la resistencia a la insulina. Ha sido evidente la existencia de altos niveles de resistencia a la insulina en la hipertensión arterial, al igual que su asociación con la prolongación del tiempo de relajación isovolu-métrica, independientemente de los cambios en la geometría ventricular izquierda y del aumento en la poscarga. La alteración en la relajación isovolumétrica diastólica es probablemente por un incremento en el cal-cio intracelular, que tienen los pacientes hipertensos con resistencia a la insulina secundaria a una alteración en la recaptura de calcio por parte del retículo sarcoplásmico. También la producción de hormonas por parte del tejido adiposo, como la leptina – a quien se le ha involucrado en el control del peso corporal, a la absorción de alimentos y al consu-mo de energía- que afectan negativamente a la función diastólica del VI . La asociación de hipertensión arterial y diabetes mellitus deteriora más allá de los índices con de la función diastólica con Doppler del VI cómo se mostró en la población del estudio Strong Heart.Es controversial si la DD del VI se acompaña necesariamente de la HVI o si su desarrollo es independiente de esta. Lo que es cierto es que la DD es una consecuencia directa de la sobrecarga de presión, asociada a la elevación de la presión arterial por 24 horas y más aún por el aumento de la presión arterial diastólica durante la noche. Estudios recientes señalan que las anormalidades diastólicas, de los pacientes hipertensos, están relacionadas a una inapropiada elevación de la masa ventricular izquierda, esta desproporcionada carga hemodinámica es revelada por la superficie corporal del individuo y el gasto cardiaco, más que por los valores de la masa del VI que tradicionalmente definen la HVI. Una inapropiada elevación de la masa cardiaca es un potente vaticinador de factores de riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos, en presencia o en ausencia de una clara HVI. El concepto de DD comienza previo

66 67


a la imagen de HIV con una congruencia en el análisis del PNB, en donde sus niveles aumentan gradualmente con la progresión de la DD (de una relajación anormal hasta un patrón restrictivo), en pacientes con ICD independientemente del tamaño de la masa VI. Aun así los nuevos métodos tecnológicos del ultrasonido como el Doppler Tisular sustenta la hipótesis certera de una DD temprana en el corazón hipertenso: la DD miocárdica (=Em. /Am Relación < 1 a nivel de la heterogénea pared del VI en proyección apical) se detecta antes de presentarse las anormalidades que le corresponden al flujo transmitral del VI y esto no es igual en los pacientes hipertróficos entre tanto se vuelva el sep-tum prominente en presencia de la HVI ya existente. Es claro que la IC diastólica se ha asociado al incremento en cantidad de colágena y a la geometría concéntrica del VI. Este concepto es sustentado fuertemente por el estudio HyperGEN donde el retardo de la relajación VI se asocia independientemente de la geometría concéntrica del VI en 1384 pacien-tes hipertensos incluyendo obesos y diabéticos.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA.

La evidencia de IC aguda en ausencia de disfunción sistólica del VI va en aumento según la experiencia de Gandhi y colaboradores: donde 38 pacientes hipertensos afectados por edema pulmonar, fueron exami-nados por ecocardiografía durante el episodio agudo y después de su estabilización clínica (1-3 días después), sin mostrar variaciones sig-nificativas en la FE del VI (50+ 15% y 50 + 13% respectivamente, NS) y en el índice de movilidad de pared entre las dos revisiones. Esta condición clínica fue definida como insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada o, mejor, con FE normal, refiriéndose a la insu-ficiencia cardiaca diastólica aislada. Sin embargo una correcta defini-ción de esta entidad clínica, se tendría que hacer con la medición de la función diastólica del VI, estableciendo como referencia los valores normales. Este tema desencadenó una serie de controversias años atrás, con varias posturas científicas. El Colegio Americano dio su punto de vista, en acuerdo con los investigadores del Estudio Framingham Heart, sosteniendo el concepto de una IC diastólica como aquella evidente solo con mediciones hemodinámicas invasivas y que mostraran alte-raciones diastólicas en el episodio agudo. Por otro lado, la Escuela

Europea sostenía que la IC diastólica se definía en base a los hallazgos del examen físico, mediciones ecocardiograficas (FE normal) y los ín-dices con Doppler (derivadas del flujo transmitral y flujo venoso pul-monar), donde los valores normales dependían de los rangos de edad. A pesar de la evidente superioridad de la técnica invasiva, tiene que tomarse en cuenta la necesidad del cateterismo cardiaco para establecer el diagnóstico definitivo de IC diastólica aumentando los problemas de funcionalidad e incluso los éticos. Los problemas prácticos son los rela-cionados a la baja prioridad que su medición puede ocasionar en la sala de hemodinamia al sobreponerla por los procedimientos en las arterias coronarias y el pobre interés de los hemodinamistas a la medición de los índices de la función diastólica. En lo concerniente a la falsedad ética le atañe a el hecho de la seguridad en el actual examen con eco-Doppler donde el estudio de la función diastólica del VI hace del cate-terismo un procedimiento invasivo inútil para este fin, excepto en casos particulares. Si esto es cierto la prevalencia de los índices anormales por Doppler (38% para el tiempo de relajación isovolumétrica y 64% para el tiempo de desaceleración) son mucho menores que los mostra-dos por las más fiable de las mediciones invasivas (92% para la presión tele-diastólica y 79% para t), es también cierto que esto puede ser una verdad a medias, porque ambas pueden desorientar al ser influenciados por variables fisiológicas como la edad y frecuencia cardiaca ( En esta revisión, los valores de referencia normales de los índices Doppler de la función diastólica del VI no consideran los rangos de edad y frecuencia cardiaca. Actualmente los criterios para el diagnóstico de IC diastólica pueden realizarse sin la medición de la función diastólica si cumple con esto tres puntos:1) signos y síntomas de IC (criterios de Framingham), 2) FE VI > 50% y 3) descartar estenosis mitral, enfermedad pericárdica y causas no cardiacas de disnea, edema o fatiga. Existe evidencia re-ciente que define el rol del ecocardiograma Doppler en el diagnóstico de IC diastólica

Sin embargo, actualmente no existe una definición verdadera de la IC diastólica y el reconocimiento de su presencia no es uniformemente aceptada. Estudios realizados con ecocardiografía Doppler standard y Doppler Tisular demuestran como alteraciones sub-clínicas de función sistólica miocárdica son en realidad IC diastólica. Porque el uso de la FE del VI es un insensible indicador de una verdadera contracción

68 69


miocárdica, el cálculo de la función del VI en el eje largo con el sim-ple modo-M en el anillo mitral lateral puede identificar principios de disfunción sistólica del VI. Finalmente deben tomarse en cuenta a la obesidad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la isquemia miocárdica, como factores que pueden dar un “falso” diagnóstico de IC, principalmente en los adultos mayores.

LA PREVALENCIA DE LA IC DIASTÓLICA

Se efectuaron estudios para valorar todo lo referente a la prevalencia de la IC con FE normal, utilizando valores ecocardiográfico standard sin Doppler. En un primer meta-análisis realizado en 1995, los inves-tigadores del Estudio Framingham Heart mostraron una variabilidad amplia en la prevalencia de este tipo de IC (rango=13-74%) mientras otro estudio involucró un cohorte del estudio Framingham señalando una prevalencia del 51% del total de IC. Recientemente Hogg et al ter-minaron diez estudios transversales que tuvieron como población de estudio a los Estados Unidos y a muchos países de Europa, encontrando una variabilidad muy alta de IC con FE normal. La explicación de esta variabilidad se ha relacionado principalmente a lo heterogéneo de la población, sexo y género. Se debe de considerar que este tipo de IC es particularmente frecuente en adultos mayores, del sexo femenino y asociado en su mayoría con hipertensión arterial o fibrilación auricu-lar más que por enfermedad arterial coronaria. Los datos recolectados entre 1995 y 1999 por la Red Italiana pro Insuficiencia Cardiaca Con-gestiva (IN-CHF) apoya fuertemente estos resultados. La elección de diferentes puntos de cohorte para el valor normal de la FE del VI, puede agregar una razón de variabilidad a la prevalencia de IC diastólica en los estudios ya mencionados.

PRONÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA

Existe gran heterogeneidad también en los resultados del pronóstico de la IC diastólica. Por el meta-análisis de Framingham la mortalidad anual varia de un 1.3% a un 17.5%. Esta amplia variabilidad depende de varios factores incluyendo como el primero de todos, la particulari-dad de utilizar en la clasificación de este tipo de IC – principalmente la

seguridad de una FE normal - solo la edad y el tiempo de seguimiento. En un estudio con registro de 1291 pacientes hospitalizados la mor-talidad fue más baja en pacientes con FE > 50% que en los de FE < 39% (OR=0.69 95% CI 0.49-0.98, p= 0.04). El cohorte de Framingham informó que la tasa de mortalidad después de cinco años es de un 68% en pacientes con IC y FE normal en comparación con el 82% de los pacientes con IC sistólica, está fue cuatro veces más alta que la presen-tada en sujetos sanos. Sin embargo Senni et al no encontró diferencia en la mortalidad de los dos tipos de IC después de cuatro años de segui-miento, la población tenía una media de edad de 78 años; el análisis de Hogg y colaboradores, juntaron los resultados de estudios recientes de cohorte efectuados en pacientes hospitalizados por IC y notaron como el porcentaje de mortalidad en los pacientes con IC y FE normal fue menos severo en el primer año y medio, volviéndose similar a los de IC sistólica después de 5-6 años de seguimiento.

Es preocupante notar en el estudio de Badano y colaboradores, como utilizando los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología la identi-ficación de la IC diastólica en 1729 pacientes hospitalizados por IC, no fue observada una diferencia significativa en la mortalidad a 6 meses en comparación con los pacientes con una disfunción sistólica del VI .

Dos estudios importantes finalizaron señalando el valor pronóstico del índice Doppler para la función diastólica del VI y en particular de la relación transmitral E/A. El primero, estudio PIUMA mostró que el pa-trón de relajación anormal (= la relación E/A baja se pronosticó indi-vidualmente por edad y frecuencia cardiaca) eleva el riesgo de eventos cardiovasculares (odds ratio 1.57, 95% CI 1.1-2.18, p < 0.01) en una población de 1839 pacientes hipertensos durante 11 años de seguimien-to. El valor pronóstico es independiente del valor de la masa del VI e incluso de la medición ambulatoria por 24 horas de la presión arterial. El segundo estudio es el Strong Heart, donde por tres años tuvo segui-miento una población de 3008 nativos americanos, donde una relación E/A < 0.6 (era igual a un patrón de relajación anormal) se relacionó con un incremento de hasta dos veces el riesgo de mortalidad - a pesar de no ser independiente de otras covariables - y una relación E/A > 1.5 (= igual a un patrón pseudonormal / restrictivo) triplicando la mortali-dad cardiaca, esto solo es independiente de otros confusores como la

70 71


HVI. Estos resultados son consistentes con los encontrados en el Estu-dio Framingham Heart, donde se detectó una relación en “U” entre la velocidad transmitral A y el riesgo de fibrilación atrial; presentándose a la arritmia como un factor independiente asociado al aumento de la velocidad de A (= relajación anormal) y al incremento de la relación E/A (patrón pseudonormal / restrictivo).

De estos dos estudios, fue el estudio Strong Heart el que aportó datos acerca de la mortalidad que fueron adaptados por los investigadores de la Clínica Mayo para crear una ingeniosa clasificación de la fisiopa-tología de la DD- derivada por Doppler, hace ya varios años. En esta clasificación, el patrón de relajación anormal (grado I de DD) y el pa-trón reversible y no irreversible restrictivo representan la progresión clínica hacia el estadio final de la IC mientras el patrón pseudo-normal es una etapa intermedia pero clínicamente crucial. Al combinar estos hallazgos con el valor pronóstico de los estudios, podemos suponer que el tiempo es relativamente largo (5-6 años) para precisar la evolución de una IC diastólica a una IC sistólica pero esto depende la mayoría de las veces de la transición de un estadio inicial de DD, donde el patrón de relajación anormal predomina y la disnea solo aparece al ejercicio, hasta estadios más avanzados casi terminales de la IC, donde la presión tele-diastólica es muy alta (19-20).

FUNCIÓN DIASTÓLICA Y EL EMBARAZO.

El embarazo provoca en un 40% el aumento de la precarga y con esto un incremento de la masa cardiaca, frecuencia cardiaca, gasto car-diaco acompañado de una disminución de las resistencias vasculares.

El aumento en las paredes y masa del ventrículo izquierdo se pre-senta en el segundo trimestre del embarazo y al final de este. Esta hipertrofia es excéntrica tiene un flujo transmitral con un patrón de llenado temprano (onda E) que incrementa desde el primer trimestre del embarazo junto con un flujo retrogrado atrial (onda AR) del flujo venoso que aumenta probablemente como acción conjunta de una ma-yor contracción auricular. Todos los cambios descritos anteriormente cursan con una recupera-ción en forma inmediata en el puerperio (21).

LA FALLA CARDIACA DIASTÓLICA EN EL INFARTO AGU-DO AL MIOCARDIO.

En un estudio post-mortem se observó la presencia de un mayor índice de apoptosis en aquellos pacientes que presentaron un patrón restricti-vo post-infarto. (Figura 9). Sin embargo la relación entre la disfunción diastólica y síndrome coronario agudo, se estudiará en este texto más adelante (22).

Figura 40 . Índice de apoptosis en pacientes con patrón restrictivo

BIBLIOGRAFIA

1. Brobinski G., Eugéne M. ABC de exploración hemodinámica car-diovascular. Ed. Masson. Primera edición. México. 1985. 1-1692.Tobita K, Garrison J., Tinney J., Keller B. Three-dimensional myo-fiber arquitecture of the embryonic left ventricle during normal deve-lopment and altered mechanical goals. The anatomical record part A. 2005; Vol. 283A:193-2013. Moore K.L. Embriología Clínica. Cuarta edición. México. 1989: 321 4. Sengupta P.P, Krishnamoorthy V.K., Korinek J.K., et al. Left ventricular form and function revisited: applied translational science to cardiovascular ultrasound imaging. J. Am Echocardiogr. 2007. Vol. 20: 539-551.

72 73


5.Claessens T.E., De Sutter J., Vanhercke D., Segers P., Verdonck P.R. New ecohocardiographic applications for assessing global left ventri-cular diastolic function. Ultrasound in Med. and Biol. 2007. Vol 33 (6): 823-8416. Sutherland G.R., Doppler myocardial imaging. A textbook. 1a. Ed. 2006. Belgium.BSWK; 1-2087.J Li J. Dynamics of the vascular systems. Series on bioengineering and biomedical engineering. Vol 1. Word Scientific USA. 2004: 1-210 8. Levine H. Compliance of the left ventricle. Circulation. 1972. Vol 46. (3) :423-4269. Joyner M.J. Effect of exercise on arterial compliance. Circulation. 2000. Vol.102:1214-121510.Gómez D.J., De Teresa E., Lamas G. Geometría ventricular e insufi-ciencia cardiaca. Rev Esp Cardiol 1999; 52:47-52,11. Buckberg G., Weisfeldt M, Ballester M., et al. Left ventricular form and function. Circulation 2004. Vol. 110:333-336.12.Grignola J, Pontet J, Vallarino M, Ginés F. Características propias de las fases del ciclo cardíaco del ventrículo derecho. Rev Esp Cardiol 1999 Vol.52:37-42 13. Zarco P. Diferencias hemodinámicas entre ventrículo derecho e iz-quierdo. Rev Esp Cardiol 1999. Vol. 52:43-46.14.Sheehan F., Redington A. The right ventricle: anatomy, physiology and clinical imaging. Heart 2008; 94; 1510-1515.15. Blecker G.B.,Steendijife P., Holman E.R., Yu C.M., et al Acquired right ventricular dysfunction. Heart 2006; 92 (supl1):i14-i18.16. Claessens T.E., De Sutter J., Vanhercke D., Segers P., Verdonk P. New echcoardiographic applications for assessing global left ventricu-lar diastolic function. Ultrasound in Med and Biol.,2007. Vol 33, No.6 , pp.823-841.17.Bijnens B.H., Cikes M., Claus P., Sutherland G.R. ,Velocity and de-formation imaging for the assessment of myocardial disfunction. Euro-pean Journal of Echocardiography, 2009 .10; 216-226.18. Expert consensus statement. Current and evolving echocardiogra-phic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endor-sed by the Japanese society of echocardiography. European Journal of Echocardiography 2011. 112,167-20519.Galderisi M., Sánchez R., Durú M. Valoración ecocardiográfica de la

disfunción diastólica. http://www.siicsalud.com/dato/dat051/06n22000.htm.20.Innelli P., Sánchez R., Marra F., Esposito R., Galderisi. The impact of aging on left ventricular longitudinal function in healthy subjects: a pulsed tissue Doppler study. European Journal of Echocardiography 2008, 9; 241-249.21.Mesa A, Jess run C., Hernandez A, et al; Left ventricular diastolic function in normal human pregnancy. Circulation 1999; 99:511-517.22. Sinagra G, Bussani R, Abbate A, etal. Left ventricular diastolic fi-lling pattern at Doppler echocardiography and apoptotic rate in fatal acute myocardial infarction. Am J. Cardiol 2007; 99:307-309 23. Foster E , Lease K.E. New untwist on diastole: what goes around comes back. Circulation, 2006; 113:2477-2479 pp.

74 75


CAPÍTULO 2ECOCARDIOGRAFÍA TRIDIMENSIONALLeopoldo Pérez de Isla y Adriana Saltijeral

Cerezo.

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA TRIDIMENSIONAL

Desde los años 90, la ecografía tridimensional ha ido evolucionando de forma paralela al desarrollo tecnológico. Aunque se asume como la evolución natural de la ecografía bidimensional (eco2D), han sido ne-cesarios numerosos avances, tanto en la forma de adquisición, como en el procesado de las imágenes, para conseguir un estudio transtorácico competitivo en la práctica clínica diaria (1,2). Su uso aún no está ple-namente protocolizado y requiere una curva de aprendizaje específica. Habitualmente se utiliza como herramienta complementaria al estudio transtorácico convencional (1)

Actualmente, la ecografía transtorácica tridimensional (ETT3D) per-mite adquirir imágenes en tiempo real, con y sin doppler color, con un ajuste preciso del sector que queremos estudiar o realizar adquisicio-nes, a partir de varios ciclos cardiacos, de un volumen completo. El principal factor limitante para su uso diario es la calidad de la ventana transtorácica, pero, al igual que en eco 2D, se puede administrar un ecopotenciador, para optimizar el estudio de los volúmenes y función de las cámaras cardiacas.

La imagen 3D en tiempo real permite una valoración anatómica más precisa de las estructuras valvulares y los cables de marcapasos, así como realizar medidas sencillas en los tres planos ortogonales en que se puede descomponer la imagen. El tamaño del sector está limitado por la resolución temporal, ya que cuanto mayor es la anchura del mismo, más baja es la resolución temporal. Por este motivo, de forma habitual se utiliza la imagen 2D para ajustar el sector 3D. La adquisición de volúmenes completos, con y sin Doppler color, permite una cuantificación precisa de los volúmenes y función de las

diferentes cámaras cardiacas y de la patología valvular. La principal limitación de la técnica es la presencia de artefactos en relación con la respiración del paciente, el ajuste de ganancias o el registro ECG.La tabla 1 describe de forma esquemática la adquisición de un estudio de ETT3D (2) y la tabla 2 la utilidad de los hallazgos en la práctica clínica diaria.

Cavidades y masas cardiacas

Una de las principales razones para solicitar un ecocardiograma es la va-loración de la función ventricular izquierda. En este campo, la ETT3D tiene la ventaja de eliminar modelos geométricos en la cuantificación de los volúmenes, evitando así el acortamiento de la cavidad ventricular que puede producirse con la técnica 2D. Casi todos los estudios que han comparado las medidas del ventrículo izquierdo con eco2D, ETT3D y resonancia cardiaca, han demostrado la superioridad de la técnica 3D frente al eco2D, en precisión y reproducibilidad, tanto en pacientes con anomalías de la contractilidad segmentaria(4,5) o cardiopatías congéni-tas, como en población sana.(6) Para valorar los volúmenes y la función del ventrículo izquierdo es necesario adquirir un volumen completo del ventrículo izquierdo en un plano de 4 cámaras, con al menos 4 latidos, y ajustando el sector para evitar excluir el ápex. En caso de mala venta-na, se debe administrar ecopotenciador para optimizar la detección del borde endocárdico.

La reconstrucción tridimensional permite obtener la masa, los volúme-nes ventriculares, la fracción de eyección, estudiar la asincronía mecá-nica y valorar la función ventricular regional con parámetros de defor-mación (Figura 1). El índice de asincronía 3D estudia, en un latido, la desviación estándar del tiempo que tarda cada segmento ventricular, en alcanzar su mínimo volumen sistólico. Recientemente el grupo de Kapetanakis establece, como punto de corte, un valor mayor de 10.4% para pacientes respondedores a terapia de resincronización cardiaca. (1) También es posible calcular el strain tridimensional (strain de área), valorando el porcentaje de cambio que experimenta cada segmento en el área endocárdica al final de la sístole (1,2) o estudiar la perfusión miocárdica con un software específico (1) pero en la actualidad el uso de estas técnicas está limitado a protocolos de investigación.

76 77


Se han publicado estudios de ecografía de estrés tridimensional, tanto con estrés farmacológico como de ejercicio, con buenos resultados pre-liminares (1). La técnica permite una valoración simultánea de los tres planos apicales y puede combinarse con la administración de ecopoten-ciadores, para optimizar la detección del borde endocárdico y valorar la contractilidad segmentaria.

El ventrículo derecho es anatómicamente complejo y la ecografía bi-dimensional no puede medir de forma directa la fracción de eyección o estudiar los volúmenes ventriculares. La ETT3D permite valorar de forma reproducible el volumen y la fracción de eyección derechas, sin utilizar modelos geométricos . Se han realizado estudios comparando la técnica 3D con resonancia en sanos y en pacientes con cardiopa-tías congénitas, con muy buenos resultados (3,4) .A partir de la imagen telediastólica y telesistólica se realiza un seguimiento automático del borde endocárdico a lo largo del ciclo cardiaco, que permite cuantificar los volúmenes y la fracción de eyección. La imagen inferior derecha muestra la valoración de la sincronía por ETT3D.En lo relativo a la aurícula izquierda, el volumen auricular medido por 3D es un marcador pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca y es predictor de remodelado auricular y recurrencia de arritmias auricu-lares. La cuantificación 3D permite estimar los volúmenes auriculares sin asunciones geométricas, así como la función sistólica y datos de deformación (3) La técnica es fiable y reproducible para detectar los cambios cíclicos en el volumen de AI, tanto en aurículas de dimensio-nes normales como dilatadas. La misma técnica se aplica para la aurí-cula derecha, principalmente en pacientes con cardiopatías congénitas.La aportación del ETT3D en el estudio de masas intracardiacas está actualmente limitada a casos clínicos. En el caso de endocarditis, la re-solución temporal limita el estudio de vegetaciones de pequeño tamaño, por lo que en este campo la ecografía transesofágica tridimensional es muy superior al ETT3D.

Valvulopatías

A pesar de las limitaciones que tiene la técnica transtorácica tridimen-sional con respecto a la resolución temporal, es posible mejorar algunos aspectos del estudio valvular con respecto al eco2D. En la patología

válvula mitral, la ecografía transesofágica 3D se está convirtiendo, como veremos más adelante, en la técnica de referencia para el estudio morfo-funcional. La ETT3D permite actualmente valorar el área val-vular mitral por planimetría y el score valvular (3) así como estudiar la geometría del aparato subvalvular mitral en miocardiopatías dilatadas. En pacientes con prolapso valvular mitral mejora la valoración anató-mica y permite localizar el segmento que prolapsa.En comparación con la válvula mitral, la experiencia con la válvula aórtica es más escasa con ETT3D. En válvulas normales es difícil la visualización correcta de los tres velos. En el caso de estenosis valvulares, el engrosamiento valvular permite una mejor visualización de los velos, y la adquisición de un volumen completo en planos apicales permite realizar una planimetría del tracto de salida de ventrículo izquierdo (Figura 2).La aplicación del Doppler color a la ETT3D mejora el análisis de los chorros de regurgitación, tanto en el caso de la insuficiencia mitral como en la insuficiencia aórtica. La ETT3D permite localizar el origen del jet y medir tanto el radio de la región proximal de convergencia de flujo (PISA), como el área de la vena contracta, lo que es especialmente útil en el caso de jets excéntricos (3)En la práctica diaria es relativamente fácil el estudio anatómico y fun-cional de la válvula tricúspide, incluso en pacientes con ventana subóp-tima. (3) El estudio de la válvula pulmonar con ETT3D es más comple-jo, porque es más difícil conseguir una buena alineación con el plano valvular. En pacientes con cardiopatías congénitas aporta información anatómica útil tanto para el estudio de las anomalías valvulares como en la patología del tracto de salida de ventrículo derecho Cardiopatías congénitas

En pacientes con cardiopatías congénitas, la ETT3D permite, sin alargar el tiempo de estudio, una imagen anatómica de los defectos septales y su re-lación con las estructuras valvulares. Es además muy útil en el seguimiento de las repercusiones hemodinámicas de los shunt sobre cavidades dere-chas (masa, volumen y función de cavidades ventriculares) (1, 3, 4). En los últimos años se han publicado resultados prometedores en el estudio de cardiopatías más complejas, sin embargo es necesario que los transductores sean más pequeños y dispongan de frecuencias más altas para extender su uso en recién nacidos y niños con cardiopatías congénitas.

78 79


ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA TRIDIMENSIONAL

El eco 3D, sin duda, ha revolucionado el campo del diagnóstico por imagen mediante ultrasonidos. Pero, sin duda, el poder realizar los es-tudios eco 3D por vía transesofágica (ETE3D), ha supuesto un grandí-simo avance a la hora de analizar las estructuras cardiacas. Los modos de trabajo de la ETE3D son similares a los de la transtorácica, por lo que no es necesario volver a explicarlos. Sin embargo, si es importante hacer énfasis en que la resolución temporal de la técnica es relativa-mente baja (aproximadamente 25-28/s en modo volumen completo) y que para obtener una buena calidad de las imágenes hay que manejar adecuadamente las ganancias, ya que demasiada ganancia hace perder el efecto de visión en tres dimensiones mientras que una ganancia de-masiado escasa puede provocar la aparición de “agujeros” donde no los hay. Para emplear la técnica zoom 3D hay que incluir la estructura com-pleta en el interior del sector. A continuación se tratarán de sintetizar los principales usos de esta técnica.

Válvula mitral

Se puede decir que la principal indicación en la actualidad para el ETE3D es la valoración de la válvula mitral (Figura 3). Esta válvula, por la complejidad de su anatomía, necesita un análisis volumétrico e incluso de estructuras que con el eco 2D resultaban difíciles de valorar, como pueden ser las comisuras valvulares.

Comparando con los métodos tradicionales en la evaluación del área valvular mitral, el Eco 3D es el método no invasivo que mejor correla-ciona los cálculos del área valvular mitral derivados de la fórmula de Gorlin durante el cateterismo cardiaco, incluso inmediatamente poste-rior a la valvulotomía. La ETE3D aporta una mejor resolución, con lo que la precisión de las medidas y el número de válvulas que pueden ser analizadas es mayor. Al comparar el ETE3D y el ETE2D con los hallaz-gos quirúrgicos, se encontró mejor correlación con el E3D en relación a la evaluación de los festones que prolapsan (7,8) lo que aumenta la calidad de la información que se le proporciona al cirujano cardiaco con el fin de reparar la válvula mitral.

El ETE3D proporciona información en relación a los cambios diná-micos en el anillo valvular mitral, en la superficie del área y en el des-plazamiento longitudinal de anillo a través de todo el ciclo cardíaco, también facilita la definición de la posición de los músculos papilares, esto último analizado en pacientes con miocardiopatía dilatada e insu-ficiencia mitral que cursan con desplazamiento del músculo papilar y elongación simultanea del anillo mitral que conduce a la inmovilización de la cuerda con abombamiento progresivo del velo valvular, que pro-duce insuficiencia mitral predominantemente central, debido a la dismi-nución progresiva de la coaptación.Empleando imágenes de Doppler-color 3D, se ha descrito la posibili-dad de visualizar y analizar los “jets” de insuficiencia valvular mitral (9). Las imágenes de Doppler color con ETE3D pueden cuantificar la insuficiencia mitral de forma más confiable que el ETE2D. Al analizar la región de convergencia del flujo proximal verdadera con ETE3D se ha visto que su morfología es más hemielíptica que hemiesférica como se pensaba previamente. La evaluación de la superficie de la vena con-tracta que permite el ETE3D mostró una asimetría significativa en la insuficiencia funcional en comparación con la orgánica, resultando en una pobre estimación del área del orificio regurgitante efectivo al reali-zar la medición aislada de la vena contracta.

Válvula aórtica y arteria aorta

El ETE3D permite evaluar la anatomía valvular y de la raíz aórtica y cuantificar mediante planimetría el área valvular. Hoy en día, la esteno-sis valvular aórtica es una patología muy prevalente y la determinación adecuada de su severidad es imprescindible para su adecuado manejo. Habitualmente los métodos empleados en la determinación del área del orificio efectivo presuponen una morfología circular del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), siendo este concepto incorrecto. La ETE3D permite cuantificar directamente el área del TSVI. El ETE3D puede ser empleado en la valoración de la severidad de la insuficiencia aórtica (IA), situación que en ocasiones es difícil con las técnicas habituales. La técnica tridimensional puede mejorar su eva-luación, al proporcionar una mejor visualización de las estructuras val-vulares, subvalvulares y de la raíz aórtica (4). La ETE3D nos permite

80 81


seleccionar el plano de corte ideal para el análisis de la vena contracta siendo de gran utilidad en la valoración de regurgitaciones excéntricas o con múltiples orificios regurgitantes. Por tanto, el empleo del ETE3D en el estudio de la regurgitación aórtica puede mejorar su evaluación y con ello permitir una mejor selección terapéutica en función del grado de severidad estimado al ser comparado en el eco 2D, y con otros méto-dos de referencia de diagnóstico por imagen. Por otra parte, la ETE 3D es una herramienta muy útil para establecer el diagnóstico y el manejo de múltiples patologías aórticas, de forma complementaria al eco bidi-mensional (11).

Válvulas pulmonar y tricúspide.

Las válvulas del corazón derecho han sido poco estudiadas mediante ETE3D. Sin embargo es posible evaluar cambios secundarios a valvu-lopatía reumática y degenerativa de la válvula tricúspide. En relación a la válvula pulmonar su uso se enfoca principalmente al estudio de cardiopatías congénitas como la estenosis pulmonar y la endocarditis.

Ecocardiografía tridimensional en las cardiopatías congénitas.

El ETE3D ha sido utilizado para el diagnóstico y evaluación de di-versas cardiopatías congénitas, permitiendo reducir el tiempo del es-tudio cuando es comparado a un estudio bidimensional. La ventaja del ETE3D sobre el ETE2D es que nos permite el análisis de toda la estruc-tura cardiaca de forma global y conjunta (12).

En los defectos tipo comunicación interauricular (CIA), unos de los más estudiados en la actualidad mediante ETE3D, esta técnica nos permite valorar el tamaño y la forma del defecto, así como su relación con las estructuras vecinas. También se ha empleado en la evaluación posterior al cierre percutáneo del defecto para evaluar el éxito del procedimiento e identificar el origen de algún corto-circuito residual que pudiera exis-tir. El ETE3D también ha sido utilizado en la valoración del septum interventricular en caso de comunicación interventricular (CIV). Las malformaciones congénitas de la válvula mitral también pueden ser va-loradas con ETE3D, aportando una valoración preoperatoria amplia y fácil de comprender por el cirujano.

Masas intracardiacas

Existen descripciones de casos aislados en los cuales se ha empleado el ETE3D para el estudio de masas intracardiacas. El ETE3D aporta la posibilidad de poder realizar cortes de la masa para analizarla desde diferentes puntos de vista para una mejor valoración de la misma. Así mismo, ayuda a precisar la localización del punto de anclaje de la masa y la presencia de estructuras móviles.

Eco 3D transesofágico en el intervencionismo

El ETE3D ha sido empleado con éxito para ayudar a realizar diferen-tes procedimientos intervencionistas. Entre ellos, cabe destacar el papel relevante que ha adquirido a la hora de cerrar comunicaciones inte-rauriculares e interventriculares y dehiscencias periprotésicas (figura 4), así como implantar prótesis valvulares aórticas transcatéter y, más recientemente, dispositivos percutáneos para reducir la severidad de la regurgitación mitral (13).

Tabla 1. Protocolo estudio ETT3D

1- Paraesternal eje largo-Volumen completo en un plano paraesternal bajo: aparato subvalvular mitral; fracción de eyección-Volumen completo-color de cada válvula si insuficiencia mitral-aórtica2- Paraesternal eje corto:a. Plano grandes vasos-Live 3D válvula tricúspide-aórtica-pulmonar-Volumen completo válvula tricúspide. Volumen completo color si insuficiencia tricúspideb. Paraesternal eje corto plano válvula mitral-Volumen completo3- Apical 4c-Volumen completo: Masa ventrículo izquierdo; fracción de eyección; asincronía; strain de área; planimetría del tracto de salida de ventrículo izquierdo, planime-tría mitral y tricúspide; volumen, fracción de eyección y asincronía de la aurícula izquierda y derecha-Volumen completo color de cada plano valvular si insuficiencia mitral-aórtica-tricúspide4- Live 3D vs volumen completo de hallazgos patológicos

82 83


Tabla 2. Utilidad del ETT3D en la práctica clínica diaria

FEVI: fracción de eyección ventrículo izquierdo; FEVD: fracción de eyección ventrículo derecho. *Uso en pacientes con C Congénitas

Figura 1.Cuantificación de ventrículo izquierdo

84 85


Figura 2: A: plano apical. La flecha blanca indica el tracto de salida y la fle-cha cortada el prolapso de P2. La Figura B muestra la planimetría del tracto de salida de ventrículo izquierdo. C-D) Estenosis mitral reumática con fusión comisural (*) y planimetría del área valvular mitral

Figura 3: Reconstrucción tridimensional de una válvula mitral mediante eco-cardiografía transesofágica.

Figura 4: Dehiscencia periprotésica mitral evaluada mediante 3D-Doppler-color transesofágico.

86 87


Bibliografía

1.- Hung J, Lang R, Flachskampf F, Shernan SK, McCulloch ML, Adams DB, et al. Three dimensional echocardiography: a review of the current status and future directions. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20:213-332.- Yang H, Bansal R, Mookadam F, Khandheria B, Tajik A, Chandra-sekaran K. Practical Guide for Three-Dimensional Transthoracic Echo-cardiography Using a Fully Sampled Matrix Array Transducer. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21; 979-9893. - Mor-Avi V, Sugeng L, Lang R. Real-Time 3-Dimensional Echocar-diography an Integral Component of the Routine Echocardiographic Examination in Adult Patients? Circulation 2009; 119; 314-3294.- Pouleur A-C, le Polain de Waroux J-B, Pasquet A, Gerber BL, Ge-rard O, Allain P, Vanoverschelde JL. .Assessment of left ventricular mass and volumes by three-dimensional echocardiography in patients with or without wall motion abnormalities: comparison against cine magnetic resonance imaging. Heart 2008; 94:1050 –7.5.- Nesser H-J, Mor-Avi V, Gorissen W, et al. Quantification of left ventricular volumes using three-dimensional echocardiographic spec-kle tracking: comparison with MRI. Eur Heart J 2009; 30: 1565–73.6. - Riehle TJ, Mahle WT, Parks WJ, Sallee D III, Fyfe DA. Real-time three dimensional echocardiographic acquisitions and quantification of left ventricular indices in children and young adults with congenital heart disease: comparison with magnetic resonance imaging. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21:78-837. - Porqueddu M, Parolari A, Zanobini M, Alamanni F. Head-to-head comparison of two- and three dimensional transthoracic and transoe-sophageal echocardiography in the localization of mitral valve prolap-se. J Am Coll Cardiol. 2006 Dec 19; 48(12):2524-30.8- García-Orta R, Moreno E, Vidal M, Ruiz-López F, Oyonarte JM, Lara J, Moreno T, García-Fernández MA, Azpitarte J. Three-dimen-sional versus two-dimensional transoesophageal echocardiography in mitral valve repair. J Am Soc Echocardiogr 2007; 20:4-12.9- Sugeng L, Weinert L, Lang RM. Real-time 3-dimensional color Doppler flow of mitral and tricuspid regurgitation: feasibility and initial quantitative comparison with 2-dimensional methods. J Am Soc Echo-cardiogr. 2007; 20:1050 –1057.

10.- Sugeng L, Shernan SK, Weinert L, Shook D, Raman J, Jeevanan-dam V, DuPont F, Fox J, Mor-Avi V, Lang RM. Real-time three-dimen-sional transesophageal echocardiography in valve disease: comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves. J Am Soc Echocardiogr 2008; 21:1347-5411.- Salinas P, López T, González A, Pena-Conde L, Moreno R, Moreno M, Lopez-Sendon JL. Rupture of a thoracic aorta pseudoaneurysm: rare presentation and role of real-time 3D transoesophageal echocardiogra-phy. Eur J Echocardiogr. 2009 May; 10(3):473-5. Epub 2009 Feb 15.12- Miller AP, Nanda NC, Aaluri S, Mukhtar O, Nekkanti R, Thim-marayappa MV, Pacifico AD. Three-dimensional transoesophageal echocardiographic demonstration of anatomical defects in AV septal defect patients presenting for reoperation. Echocardiography 2003; 20:105-9.13.- Perk G, Lang RM, Garcia-Fernandez MA, Lodato J, Sugeng L, Lo-pez J, Knight BP, Messika-Zeitoun D, Shah S, Slater J, Brochet E, Var-key M, Hijazi Z, Marino N, Ruiz C, Kronzon I. Use of real time three-dimensional transesophageal echocardiography in intracardiac catheter based interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2009 Aug; 22(8):865-82.

88 89


CAPÍTULO 3ANGIO TAC

Pasquale Innelli y Rubén Sánchez Pérez

INTRODUCCIÓN.

La observación directa de las arterias epicárdicas puede darnos la evi-dencia de una anomalía anatómica o confirmar la presencia de una obs-trucción y severidad de la estenosis en la luz del vaso. Por tal motivo la angiografía coronaria invasiva en estos 50 años ha representado el único standard de oro para este propósito (1).El primer método radiológico no invasivo, que existe para el estudio de las arterias epicárdicas se introdujo hace quince años (la TC electron-beam); donde su principal uso clínico fue la valoración del calcio intra-coronario (calcium score) (2). Pero es en estos últimos años donde la tomografía computarizada (TC) ha evolucionado como un gran método de diagnóstico por imagen cardiovascular (3). Al final de los años no-venta el sistema TC solo contaba con una sola línea de detectores, lo que significaba que por una sola rotación solo se adquiría una sola se-ñal; el sistema que fue superado por los TC multicortes, caracterizados por una serie de líneas de detección, que por cada giro adquieren múl-tiples señales. Como resultado se obtienen amplias regiones del cuerpo en períodos cortos de tiempo, con una calidad inmejorable. Otra de las ventajas es la reducción del tiempo de adquisición, considerando que el paciente debe mantener una apnea inspiratoria, con el fin de garan-tizar una calidad en la imagen sin distorsión del movimiento torácico respiratorio (4). En el año 2000 se introdujo el sistema TCMD-4 cortes (TC multidetectores-4 cortes) y esto dio pie al inicio en el estudio de las arterias coronarias epicárdicas.La TCMD-4 cortes tiene una velocidad basal de rotación del tubo de 500 msec, al realizar cortes de 1.0 mm, lo que permite un escaneo del volumen cardiaco en 30 segundos. En el 2002 la TCMD-4 cortes fue reemplazada por el de 16 cortes (con un tiempo de rotación igual a 375 msec y una colimación de 0.75 mm, tiempo de escaneo del volumen cardiaco de 20 seg) (4). Existe la posibilidad de adquirir un TC –de 64 cortes hasta 320 cortes, el primero marca una velocidad de rotación

igual a 330 msec, con una colimación de 0.5 mm, escaneo de 10 sec, con un total de 200 adquisiciones por segundo) (Fig. 1). La TC -64 cortes ayuda a obtener una mejor imagen, con la visualización de la circulación coronaria de pequeño calibre (4).

Figura 1 TC -64 Cortes

OBTENCIÓN DE DATOS.

La obtención de datos durante una sesión de TC, independientemen-te del número de cortes, debe estar sincronizada con el electrocardio-grama del paciente, registrando simultáneamente, cada segundo de aproximación dual: disparo prospectivo y disparo retrospectivo. Con el disparo prospectivo, la obtención se realiza en el pico de la onda R del electrocardiograma, que se produce en un intervalo de tiempo en mismo (retraso) modo secuencial (5). De tal modo, existe la posibilidad de obtener una fase completa del ciclo cardiaco, bien predefinida con el retraso de la primera obtención. Al contrario del disparo retrospec-tivo, la obtención espiral del multidetector TC, se lleva a cabo de for-ma continua, simultánea a los datos electrocardiográficos del registro

90 91


correspondiente, junto con la posterior reconstrucción de estos datos en conjunto y en acuerdo con cualquier retraso (5). Esto hace posible obtener imágenes de cualquier fase del ciclo cardíaco y, por tanto, op-timizar el mejor momento de la misma para la evaluación de la arteria coronaria (5). La meso-diástole es la fase del ciclo cardíaco durante el cual el corazón reduce al mínimo el movimiento, lo que propone el mejor momento para colocar las imágenes reconstruidas, tomando el enfoque de la sincronización retrospectiva para reducir los artefactos de movimiento cardíaco. Como es bien sabido la duración de la diástole es crucialmente dependiente de la frecuencia cardiaca. A una frecuencia cardiaca baja (65 latidos/min) la mesodiastole se convierte en un hori-zonte temporal largo, suficiencia para obtener una buena reconstrucción del miocardio y arterias epicárdicas, por eso la importancia de utilizar medicamentos tipo beta-bloqueador, ivabradina y calcio antagonista como premedicación en pacientes en los que la frecuencia es superior a los 65 latidos/min. Para obtener las imágenes en la fase diastólica es necesario reconstruir las imágenes en un porcentaje del ciclo cardiaco, que va entre el 50 al 60% del intervalo RR o en la ventana del tiempo absoluto antes del pico siguiente de la onda R (normalmente entre 350-400 ms (7).

OBTENCIÓN DE IMÁGENES EN TIEMPO Y DOSIS DE RADIACIÓN.

La duración del tiempo de obtención de imágenes es un parámetro clave para el éxito de la angio-TC coronaria. Los estudios iniciales se caracterizan por tiempos de obtención con apneas del paciente relativa-mente largos (35-40 segundos), en la actualidad con equipos de TC de 64 cortes, esos períodos de apnea se redujeron a 11.5 segundos (5). De este modo, los artefactos por la variabilidad cardiaca y la respiración son eliminados.La evolución gradual de la tecnología, determinó la necesidad de obte-ner una alta calidad en la imagen y todo esto requiere de un tubo de alta tensión de rayos X, al que está expuesto el paciente. Un estudio reciente ha demostrado que la dosis de radiación es directamente proporcional al número de detectores (8). La dosis efectiva para un TCMD-4 oscila entre 8.8-14.7 mSv, para un TCMD-16 un máximo de 15.2 -21.4. Las

preocupaciones iniciales sobre el daño biológico masivo se ha mitigado en relación con dos factores clave que permiten una modulación de la dosis de radiación: a) una reducción drástica en los tiempos de explo-ración y b) la modulación en la tensión del tubo de rayos X (11). Esta opción permite reducir la emisión de radiación ionizante durante la fase del ciclo cardiaco, en la fase de reconstrucción retrospectiva, es decir, durante la sístole. Sin cambiar el multidetector TC, obteniendo solo las imágenes en la fase diastólica siendo estas de alta calidad, reduciendo la dosis y afección al paciente hasta un 50%.

EL USO DE CONTRASTE

La optimización del uso de contraste es uno de los puntos más críticos en los estudios angiográficos por TC. El objetivo es obtener una mejora uniforme y homogénea a lo largo de los vasos en estudio, requisito previo antes de reelaborar las imágenes captadas por el común de los algoritmos post-procesamiento.En este sentido, es crucial la sincronización entre la administración del medio de contraste y la obtención de imágenes a fin de evitar el riesgo de que en el momento de interés, el medio de contraste no llegue a las arterias coronarias (obtención demasiado pronto), o que esté parcial o completamente agotada (adquisición demasiado tarde) (12) (Figura 2-4). Hay dos métodos diferentes para lograr una adecuada sincroniza-ción, bolo de prueba y el seguimiento del bolo.La técnica consiste en la administración del bolo de prueba con contras-te reducido (20-40 ml), con una velocidad de inyección igual a la que posteriormente se utilizarán en el examen (12). La obtención de los aná-lisis en serie puede controlar el paso del bolo de medio de contraste en un vaso de interés, mediante la medición de la densidad dentro de una región de interés (ROI) que para el estudio del corazón, por lo general es en la aorta ascendente (12). A través de la construcción de la curva de densidad es posible identificar el momento pico de la densidad máxima. El tiempo entre el inicio de la inyección y el pico de la densidad es ele-gido como el plazo máximo (13). La técnica de seguimiento del bolo consiste en la obtención del vo-lumen de interés con una activación automática para alcanzar en el interior del retorno de la inversión, el umbral de densidad selecciona-do (14). Inmediatamente después de la administración del medio de

92 93


contraste, en el estudio del corazón, independientemente del protocolo utilizado, se da como un bolo de solución salina (cazador de bolo). El objetivo es obtener un lavado completo de las cámaras de medio de contraste del corazón derecho, con el fin de reducir los artefactos que la excesiva concentración del medio de contraste, especialmente en la aurícula derecha y la vena cava superior distal a lo largo del curso que genera la arteria coronaria derecha (12). Y esta es la razón por la cual en las dos técnicas descritas para la angiografía por tomografía compu-tarizada cardiaca es necesario el uso de bombas de infusión con doble inyector (Fig.5).

Figura 2. Imágenes obtenidas del scanner antes de obtener las imágenes de la TAC multicorte que se lleva a cabo en la fase inicial antero posterior (imagen 1) y latero posterior (imagen 2)

Figura 3.Selección de cortes axiales durante la administración

de material de contraste en un examende coronarias por TAC multicapa en

pacientes con apnea inspiratoria de 20 segundos.

Figura 4. Bomba de doble inyección para la administración del medio de con-traste. La primera bomba de infusión contiene medio de contraste y la segunda solución salina.

94 95


Figura 5. Reconstrucción en multiplanos de los segmentos coronarios a ser evaluados, observando la coronaria derecha desde la aorta a lo largo de su trayectoria.

RECONSTRUCCIONES MULTIPLANARES CURVAS Y LA AN-GIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL (2D)

Las reconstrucciones multiplanares, en la angiografía son las curvas más utilizadas en imágenes 2D. Con este protocolo, que traza un cami-no a largo del eje longitudinal de las arterias coronarias epicárdicas (Fi-gura 6,7) se puede destacar, en un plano 2D individual, las estructuras de tendencias más o menos tortuosas. Una vez que la obtención de imá-genes se complete se puede girar la estructura 360 grados en la pista, a fin de evaluar las paredes vasculares en tres dimensiones (15) (Fig. 8).

Figura 6. Reconstrucción de la coronaria descendente anterior.

96 97


Figura 7. Se muestran diferentes ángulos de la reconstrucción de la coronaria con el fin de apreciar plenamente la luz vascular.

Figura 8. Reconstrucción de máxima intensidad mediante el método MIP

1

2

1

2

3

PROYECCIÓN DE MÁXIMA INTENSIDAD (PMI)

Este protocolo evalúa el vóxel de la reconstrucción en una línea de-terminada, donde destacarán solo los vóxeles con mayor densidad, es decir, los correspondientes a las estructuras vasculares después de la administración del medio de contraste y de las estructuras óseas, o las placas calcificadas. El software de última generación permite obtener reconstrucciones en 3D de la PMI, que describirá el panorama de la circulación coronaria, lo que hace una sustracción automática de las cámaras cardiacas (15) (Fig. 9-11).

Figura 9. Reconstrucción MIP a máxima intensidad del tronco común (1), de la descendente anterior (2) con stent en la proximal (3) y la arteria circunfleja (4)

12

3

4

98 99


CAPÍTULO 3ANGIO TAC

Pasquale Innelli y Rubén Sánchez Pérez

Figura 10. Reconstrucción de la arteria coronaria izquierda resaltando las estructuras vasculares con la eliminación de las cavidades del corazón y la presencia de stents o calcificaciones.

Figura 11 representación tridimensional

de la reconstrucción de la arteria coronaria descendente anterior.

INTERPRETACIÓN DE VOLUMEN (IV)

La técnica de representación de volumen proporciona una reconstruc-ción de las estructuras 3D de interés, diseñado en una opacidad diferen-te y sombreado de superficies con perspectiva (15) (Fig. 12).

100 101


Figura12. Imagen con artefactos en movimiento debido a movimiento del pe-cho.

ARTEFACTOS

Con el fin de obtener imágenes de alta calidad es necesaria la colabo-ración del paciente que debe mantener la respiración en inspiración y permanecer inmóvil durante el tiempo de exploración, que no excede en un TC -64 cortes más de 20 segundos. Los movimientos respirato-rios durante el procedimiento o el momento correcto al administrar el medio de contraste, son los determinantes de artefactos durante la fase de reconstrucción.

BIBLIOGRAFÍA

1. Rumberger AJ. Noninvasive Coronary Angiography Using Computed To-mography Ready to Kick It Up Another Notch? Circulation 2002; 106; 2036-2038 2. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, et al. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 827–832.3. Raff GL, Goldstein AJ. Coronary Angiography by Computed Tomography J Am Coll Cardiol 2007; 49:1830–18334. Cademartiri F, Casolo G, Midiri M. La TC del cuore nella pratica clinica. Ed. Sprinter 20075. De Santis M in: CardioTC: tecnica ed applicazioni cliniche. Ed Springer 20066. Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA et al. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography. Circulation 2002; 106: 2051-2054.7. Nieman K, Oudkerk M, Rensig BJ et al. Coronary angiography with multi-slice computed tomography. Lancet 2001;357:599-6038. Cademartiri F, Runza G, Belgrado M, et al. Introduction to coronary ima-ging with 64 slice computed tomography. Radiol Med 2005; 110; 16-419. Hunold P, Vogt FM, Schmermund A et al. Radiation exposure during car-diac CT: effective doses at multidetector row CT and electron-beam CT. Ra-diology 2003;226:145-15210. Coles DR, Smail MA, Negus IS et al. Comparison of radiation doses from multislice computed tomography coronary angiography and conventional diagnostic angiography. J Am Coll Cardiol 2006;47:1840-1845 11 Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B et al. Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by ECG-controlled tube current modulation. Eur. Radiol. 2002; 12:1081-108612. Farina D L’ottimizzazione del mezzo di contrasto in CardioTC: tecnica Ed applicazioni. Ed. Springer 200613. Achenbach S, Giesler T, RopersD et al. Detection of coronary artery ste-noses by contrast-enhanced, retrospectively electrocardiographically-gated, multislice spiral computed tomography. Circulation 2001; 103; 2535-253814. Cademartiri F, Luccichenti G, Marano R et al. Tecniche per ottimizzare l’opacizzazione coronarica in angiografia non invasiva con TC multistrato. Radiol Med 2003; 107; 24-3415. Romagnoli A, Sperandio M, Simonetti G. Elaborazione dell’immagine e post-processing in: CardioTC: tecnica ed applicazioni cliniche. Ed Springer 2006

102 103


CAPÍTULO 4CARDIOPATÍA ISQUÉMICA UNA VISIÓN

CARDIOMETABÓLICA.Rubén Sánchez Pérez,Carlos Cabrera Arroyo

Irene Isabel Martínez Guevara

Las estadísticas del Registro Nacional de Síndromes Isquémicos Agu-dos en México (RENASICA) son preocupantes, estas muestran que 15,000 a 20,000 enfermos ingresaron a centros hospitalarios de seguri-dad social y una tercera parte del total ingresó a centros privados. Del reporte RENASICA II, 3,543 pacientes tuvieron angina inestable o in-farto agudo al miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y 4,555 tuvieron infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST). En este mismo reporte con estadísticas del 2005, la mortalidad por IAM-SEST fue del 4% vs 10% del IAMCEST, que en comparación con el registro suizo (AMIS-registro del síndrome coronario agudo) por ejem-plo; México tiene un retraso de 5 años en el tratamiento del síndrome coronario agudo, al manejar las cifras de mortalidad que prevalecían en el año de 1999. En el 2009 la mortalidad, en los 76 hospitales suizos registrados, fue del 4.8% para el IAMCEST y del 3% para el IAMSEST (1,2). Tenemos que recordar a diario la prevención primaria y secunda-ria para empezar a reducir estas cifras.El Instituto Nacional de Cardiología de la Ciudad de México repor-ta una re-hospitalización a los 6 meses del IAMCEST del 4.62% vs IAMSEST 5.4% y al año IAMCEST 3.09% vs IAMSEST 4.0%, lo que sugiere probablemente un problema en la prevención secundaria; confirmado en las cifras del RENASICA II donde nos muestra una pre-valencia del 12% en la presentación de nuevos eventos cardiovascu-lares tipo IAM y re infarto, tanto en el caso de presentar un IAMSEST como en el IAMCEST (2,3). Los centros de atención institucional en otras regiones del país como Monterrey, reportan un mayor número de IAMCEST en menores de 75 años de edad (718 pacientes) en el período comprendido entre 1997-2008, que de mayores de 75 años (82 pacien-tes), encontrando en ambas muestras una población predominante del sexo femenino con un total del 54.7% vs 45.3 % del sexo masculino (4). En comparación con las estadísticas del 2004 de Estados Unidos su

Centro Nacional de Estadísticas reportó una edad promedio del primer infarto de 65.8 años para el sexo masculino y para las mujeres de 70.4 años, representando estas últimas el 43% de los casos (5). De las cifras del estado de Nuevo León sorprenden los hallazgos en la mortalidad global que fue mayor en pacientes mayores de 75 años con un 20.7% vs los menores de 75 años que reportan solo un 11.4% (p= 0.0001) , a pesar de la angioplastía primaria ; identificando en un análisis bivariado como variables de eventos cardiovasculares mayores intrahospitalarios ,y por lo tanto de mal pronóstico a la enfermedad de la arteria descen-dente anterior (p<0.009) , la enfermedad multivaso (p <0.002) y una fracción de expulsión baja (p< 0.045) (4).Entender a fondo una de las tres primeras causas de mortalidad en México es nuestra responsabili-dad, así como el reconocer la evolución natural de la cardiopatía isqué-mica tanto en su presentación aguda como crónica. Así encontraremos en el síndrome coronario agudo los siguientes eventos (Figura 1):

Figura 1 Eventos que se presentan en el Síndrome Coronario Agudo

Existen términos con diferentes definiciones clínicas, de laboratorio y gabinete. Así, la angina inestable (AI) y /o IAMSEST es aquella causa-da, en la mayoría de las veces, por ateroesclerosis, lo que incrementa el riesgo de muerte cardiovascular por infarto al miocardio (IAM). Su de-finición electrocardiográfica son infra desniveles del segmento ST con ondas T invertidas o acuminadas, y por laboratorio presentan elevación de las enzimas cardiacas. Los resultados obtenidos por angiografía se-rán por ruptura o erosión de la placa de ateroesclerosis, cambios que generan un proceso inflamatorio reductor del flujo sanguíneo coronario.

104 105


La muerte en estos pacientes es por muerte súbita o por una agudización del infarto. En forma general puede mencionarse este tipo de evento solo como un síndrome coronario agudo, pudiendo ser difícil la dife-renciación entre IAMSEST y angina sobre todo por el inicio súbito de ambos (5). La angina inestable se define en reposo cuando a pesar del descanso el dolor continúa por más de 20 minutos; angina de nueva presentación es aquella de presentación súbita y por último la angina progresiva o diag-nosticada previamente pero con cambios en su frecuencia, duración y presentación. Entre las causas no ateroescleróticas de dolor torácico es-tán la del tipo Prinzmetal o por vaso espasmo de las arterias epicárdicas, las secundarias al uso de cocaína, otras por disfunción micro vascular, disección de arteria coronaria post-parto, re estenosis post-angioplastía y las ocasionadas por un incremento en el consumo de oxígeno como la hipotensión, fiebre, taquicardia, anemia e hipoxemia. La forma de presentación clínica de la isquemia miocárdica puede ser aguda, sín-drome coronario agudo, o crónica como la angina estable. Dentro de las principales características diferenciadoras de la angina crónica estable se encuentran el umbral de esfuerzo predecible y fijo, ya que tiende a recurrir siendo completamente reversible mediante reposo (5).El infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IA-MCST), se caracteriza por una obstrucción total de la arteria relacio-nada con el infarto que eleva todos los biomarcadores de necrosis y presenta por electrocardiografía elevación persistente del segmento ST con ondas Q en su progreso. Donde se requiere en forma inmediata y pronta la restauración del flujo (teoría del vaso abierto), para disminuir el tamaño del infarto con preservación de la función ventricular izquier-da y una mayor tasa de sobrevida. Desde las guías del 2004 y 2007 se hace énfasis en el tiempo de la terapia de reperfusión como objetivo 30 minutos (desde la puerta – a la aguja colocada por el médico de primer contacto) para la fibrinólisis y 90 minutos para la angioplastia (puerta - médico de primer contacto - insuflación del balón) (6). Por otra parte Bosch y cols reportan en varones menores de 55 años con antecedente de consumo de cocaína un riesgo cuatro veces mayor de IAMCST, al ajustar factores de riesgo, antecedentes cardiovasculares y consumo re-ciente con un OR 4.3 (IC 95% 2-9.4).Estos eventos agudos o crónicos tienen un inicio común que como des-cribió el Dr. Picano inician con una alteración en la perfusión , que

ocasiona afección en el metabolismo cardiaco y con esto una variación en el patrón de relajación antes que la alteración en la contracción mio-cárdica , reflejando dolor precordial como último eslabón. La cascada de la cardiopatía isquémica descrita por el Dr. Pi-cano (Ver Figura 2) muestra en resumen los cambios que deben bus-carse en el miocardio enfermo con estrés; y en forma sencilla indica los pasos en los cuales podemos actuar para evitar un infarto agudo al miocardio. En este capítulo intentaré desarrollar cada una de estas alte-raciones enfocándome al trastorno metabólico.

Figura 2CASCADA DE LA CARDIOPATIA ISQUÉMICA OCASIONADA POR UN VASOESPASMO Y/O ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS EPICAR-DICAS.

Estos pasos de la cascada isquémica parten de los mismos principios publicados por el Dr. Braunwald en la revista médica American Journal of Cardiology en 1972, donde específica las variables que determinan el consumo de oxígeno en el miocardio y al encontrar un desequilibrio en cualquiera de estos puntos (Ver figura 3) ocurre isquemia con necrosis del miocardio.

106 107


VARIABLES QUE AFECTAN EL CONSUMO DE OXÍGENOE. Brauwald, Am J. Cardiol. 1972

1.-Desarrollo de tensión2.-Estado contráctil3.- Frecuencia cardiaca4.- Despolarización5.-Efecto directo de las catecolaminas en el metabolismo7.- Activación8.-Perpetuar el acortamiento como respuesta al volumen

Figura 3Parámetros que ahora pueden calcularse con las nuevas técnicas de imagen cardiovascular como el ecocardiograma (doppler tisular, stra-in, strain rate y torsión) y resonancia magnética.

EL METABOLISMO CARDIACO.

El corazón es una bomba que convierte energía química a energía me-cánica, con la ayuda en un 60—80% de los ácidos grasos. Donde cerca del 90% de su metabolismo es aeróbico (entre 60-150 mmol/min de oxígeno su tasa promedio de consumo); por lo tanto la producción de radicales libres (RL) que potencialmente pueden dañar a la célula pro-ducto de la reducción parcial de oxígeno puede destruirse en las mito-condrias por la superóxido dismutasa y otras enzimas (7,8). La perfusión que se ve afectada por falta de oxigenación incrementa la glucólisis con una deficiencia en el ingreso de glucosa al miocito, hi-pótesis de 1959 confirmada donde explica como la anoxia acelera tanto el transporte de glucosa como su fosforilación rompiendo el equilibrio con glucógeno. Existe entonces durante la anoxia la activación tanto de las fosfofructo-quinasas como la vía de fosforolización tipo b en es estos tejidos gracias

a los activadores alostéricos y substratos AMP, ADP, fosfatos inorgá-nicos que terminan en una reducción alostérica de inhibidores de ATP y 6-P glucosa, por lo tanto una rápida glucólisis con un desajuste en el glucógeno. Así en los corazones isquémicos la acumulación de lactato es más marcado que con anoxia, por tener un lavado del lactato lento (8,9).

Estos estudios estimularon primero a las técnicas in Vitro invasivas para continuar in Vitro con técnicas no invasivas como la resonancia magnética y el famoso estudio denominado tomografía por emisión de positrones “PET” (Positron Emission Tomography) que valora en tres dimensiones la distribución del material radioactivo en el órgano (9,10). También promovieron el uso de soluciones con insulina-gluco-sa-potasio, solución IGK /polarizante/Sodi-Pallares para el tratamiento en el infarto agudo al miocardio donde mostró una protección contra isquemia recurrente (RR 0.85 IC 95% 0.76-0.95 p 0.004) (11).Para su correcto funcionamiento el corazón depende estrechamente de la energía oxidativa generada por las mitocondrias, principalmente a partir de la beta oxidación de los ácidos grasos, de la cadena respirato-ria de electrones y de la fosforilación oxidativa. Al entender mejor el papel que desempeñan las mitocondrias, que ocupan del 25 al 35% del volumen del cardiomiocito, en la enfermedad cardiovascular podremos entender mejor el diagnóstico y tratamiento de estas afecciones (12).

BIOENERGÉTICA MITOCONDRIAL.

La producción energética mitocondrial depende de factores genéticos codificados por el núcleo y por el DNAmt (DNA mitocondrial), que modulan la función mitocondrial normal, incluyendo la actividad en-zimática y la disponibilidad de cofactores, y de factores ambientales como son la disponibilidad de combustibles (p.ej. azúcares, grasas y proteínas) y oxígeno. Diversas vías bioenergéticas interaccionan contri-buyendo al metabolismo energético mitocondrial (Ver Figura 4) como la oxidación del piruvato, el ciclo de los ácidos tricarboxílicos, la beta oxidación mitocondrial de los ácidos grasos y la vía final común de la fosforilación oxidativa que genera el 80-90% del ATP celular.

108 109


Figura 4La fosforilación oxidativa se lleva a cabo a partir de complejos de proteínas localizados en la membrana mitocondrial interna, que incluyen los complejos I y IV de la cadena respiratoria de transporte de electrones, la ATP sintetasa (complejo V) y la translocasa de los nucleótidos de adenina (ANT).

Los ácidos grasos son el principal sustrato energético para la produc-ción de ATP en el músculo cardiaco a partir de la fosforilación oxida-tiva. Los ácidos grasos deben ser transportados de forma efectiva al interior del cardiomiocito primero, y luego al interior de la mitocondria para poder ser utilizados en la producción bioenergética a través de la beta oxidación mitocondrial, y este proceso de transporte requiere diversas proteínas que forman parte del transportador de carnitina (la aciltransferasa de carnitina y dos palmitotransferasas de carnitina, así como la carnitina).

La beta oxidación de los ácidos grasos y la oxidación de los hidratos de carbono a través del ciclo de los ácidos tricarboxílicos genera la mayor parte del NADH y FADH mitocondriales, que son la fuente directa de electrones para la cadena de transporte respiratoria. El aporte de ATP a partir de otras fuentes (ej. del metabolismo glucolí-tico) es limitado en el tejido cardíaco normal, como los fosfatos de alta energía generados por la creatincinasa mitocondrial a partir del ATP de la translocasa de nucleótidos de adenina estrechamente relacionada y de la sintetasa de ATP mitocondrial.Las mitocondrias en el cardiomiocito se dividen en dos, las interfibri-lares localizadas entre las miofibrillas y las subsarcolemales que se encuentran debajo de la membrana plasmática. Esta diferencia es im-portante al describir los cambios asociados a la edad; al observar en las mitocondrias interfibrilares una disminución durante el envejecimiento, de los complejos enzimáticos respiratorios III y IV (13).

En México el grupo del Dr. García Rivas y cols estudian la correlación entre el trabajo cardiaco con el metabolismo mitocondrial, y cómo el transporte del calcio en la mitocondria participa en esos mecanismos. Así como resumen en el corazón se ha postulado que el calcio intra-celular es un orquestador que regula la demanda y la producción de energía. Durante la activación simpática, las proteínas encargadas de la relajación y contracción miocárdica son las principales consumidoras de ATP. En este sentido, se ha demostrado que el total del ATP celular se consume en segundos en el corazón bajo estimulación adrenérgica. Por otro lado, la producción de energía en la mitocondria proviene del cal-cio intracelular. El metabolismo oxidativo depende de la disponibilidad de electrones en la cadena respiratoria; dado que el NADH es produci-do por el ciclo de Krebs y las enzimas moduladoras de esta vía son ac-tivadas por Ca2+, se ha determinado que este catión estimula la síntesis de ATP. Un prerrequisito para la activación del metabolismo oxidativo producida pro Ca 2+ es la cantidad que ingresa a la mitocondria y si este aumento es suficiente para activar a las deshidrogenadas del ciclo de Krebs. Ellos inhibieron ese transporte de Ca2+ intramitocondrial con un complejo dinuclear de rutenio en ratas, limitando como resultado el trabajo cardiaco, impidiendo una activación hormonal como en la insuficiencia cardiaca, donde existen anormalidades del metabolismo oxidativo. Se ha descrito múltiples defectos sobre el manejo de Ca2+

110 111


intracelular en insuficiencia cardiaca con déficit energético. Los niveles totales de fosfocreatina están reducidos en pacientes con falla cardiaca y durante la progresión existe un decremento en la relación fosfocreati-na/ATP. El mecanismo estudiado dice que las mitocondrias del corazón con falla presentan daños a nivel de membrana interna, menor veloci-dad de la respiración, defectos en la cadena respiratoria y una capacidad disminuida de fosforilación oxidativa (14).

BIOENERGETICA EN LA ISQUEMIA MIOCÁRDICA.

Cuando existe una disminución en el consumo de oxígeno, como ocurre durante la isquemia (del griego ischein, que significa detener, y aíma, que significa sangre) miocárdica, la fosforilación oxidativa y el flujo del transporte electrónico declinan, con esto se produce una depleción rápida de las reservas de creatina fosfato, disminuye la oxidación del pi-ruvato y de los ácidos grasos, por lo tanto se deteriora la producción del ATP. La hidrólisis del ATP derivado de la glucólisis y la acumulación de lactato conducen a una disminución del pH intracelular y al desarrollo de acidosis intracelular, lo que ejerce un efecto inhibitorio directo sobre la función contráctil (se puede observar en el ecocardiograma como hipocinesia y/o dicinesia del endocardio). El AMP y otros metabolitos se acumulan y esto da lugar a la aparición de edema mitocondrial y degeneración progresiva. Además, la isquemia miocárdica produce una disminución de los valores de los complejos respiratorios IV y V y un aumento de las deleciones del DNAmt. La isquemia sostenida acaba por producir más depleción de ATP y muerte celular necrótica.

Ahora bien cuando se recupera la perfusión del músculo ó reperfusión ocurre que las mitocondrias funcionales pueden exacerbar el daño is-quémico. Al reperfundir se produce un aumento del influjo de ácidos grasos y un desequilibrio de la oxidación de los ácidos grasos, lo que origina un exceso del acetil-CoA que satura el ciclo de los ácidos tri-carboxílicos a expensas de la oxidación de glucosa y piruvato, y que al final resulta inhibido. El aumento de la fosforilación oxidativa causa un incremento de la acumulación de radicales libres del oxígeno con un aumento de la peroxidación lipídica; esto produce una disminución de la concentración de cardiolipina en la membrana interna, con el subsi-guiente efecto sobre la actividad del complejo IV.

Se tiene un mecanismo cardioprotector en el corazón isquémico que implica la apertura de unos canales mitocondriales K+ sensibles al ATP. Este efecto de autodefensa y/o de pre acondicionamiento cardiaco, pue-de estar mediado por una mejoría de la producción de ATP, por una dis-minución de la sobrecarga de Ca+ en la matriz mitocondrial (inicio de la disfunción diastólica) y por un aumento de la generación de radicales libres del oxígeno, que dan lugar a una activación de proteincinasa C. Se dispone de fármacos como el diazóxido, que activan específicamen-te la apertura de los canales de K+ mitocondriales, estos últimos los probables efectores del pre acondicionamiento (15).

Otra respuesta a la isquemia ocurre en los canales de sodio (canales de sodio lentos) con un incremento de estos por hipoxia, metabolitos isquémicos y radicales libres. Este aumento en la concentración de so-dio intracelular obliga una salida de calcio. Esta falla del miocito en mantener al calcio, provoca una sobrecarga de este ion, adiciona una mayor interacción en el sistema actina-miosina agregando una consi-derable tensión diastólica en el ventrículo izquierdo. Como resultado un anormal consumo de oxígeno con compresión de los vasos durante un período diastólico aumentado, por lo tanto incrementa en forma cí-clica o de retroalimentación positiva la isquemia. En el mercado exis-ten fármacos como la Ranolazina que tratan de mejorar la respuesta al ejercicio, con reducción de los eventos de angina, sobre todo de tipo crónica, actuando en los canales de sodio inactivando su re-apertura y modulando la homeostasis del calcio previniendo la isquemia inducida por la disfunción diastólica (16). Según Stone y cols., la ranolazina a una dosis de 1,500 dos veces al día por una semana, disminuye la mag-nitud de isquemia (p <0.001) con una mínimo efecto en la frecuencia cardiaca (17,18).

LA PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR DURANTE LA CAR-DIOPATÍA ISQUÉMICA.

Dentro de la disfunción del ventrículo izquierdo por oclusión de un vaso existen dos términos: el miocardio aturdido e hibernado donde se ve afectado el consumo de oxígeno y la perfusión. Así que dependiendo el tipo lesión no transmural del miocardio puede existir un determinado cuadro clínico.

112 113


La hibernación miocárdica ocurre en la isquemia crónica, donde la fun-ción ventricular en reposo presenta una reducción en su flujo sanguíneo y en el consumo de oxígeno. Esto se representa como una disminución en la contractilidad ventricular, re-estableciéndose al mejorar el flujo sanguíneo.El aturdimiento miocárdico se presenta cuando hay de nuevo flujo de sangre después de experimentar una isquemia aguda, requiere entonces de horas o días para retornar a una función miocárdica normal.

MIOCARDIO ATURDIDO.

En 1935, Tennant y Wiggers demostraron que un retraso de sesenta segundos tras una oclusión coronaria puede provocar un deterioro en la contractilidad del ventrículo y este vuelve a la normalidad de forma in-mediata tras el restablecimiento del flujo. Durante décadas se pensó que la oclusión coronaria podría tener dos consecuencias: que no restable-ciera el flujo, con depresión permanente de la contracción, o que se res-tableciera el flujo y con esto la recuperación precoz de la contractilidad Heindrickx et al, apuntaron otra tercera teoría llamada la recuperación tardía de la contracción tras isquemia, que fue bautizada por Braunwald et al como aturdimiento miocárdico.

Esta definición trajo la teoría de la arteria abierta, en donde una apertura de la arteria ocluida puede volver un daño irreversible en reversible, si se recupera tras varias horas por repercusión al miocardio aturdido que pueda existir en un miocardio necrótico. Junto a esta teoría vino el término TIMI, de las iniciales del estudio TIMI 1, Thrombolysis in Myocardial Infarction (trombolisis en el infarto agudo al miocardio) el cual intenta clasificar el flujo obtenido tras trombolisis y/o angioplastía de la arteria afectada. El sistema utiliza tres tipos de flujo valorados por coronariografía: el TIMI grado 0 sin flujo, TIMI grado 1 con penetra-ción sin perfusión, TIMI grado 2 que reporta un flujo lento y el flujo TIMI grado 3 con un flujo normal que se asocia a una mayor sobrevida y recuperación miocárdica (19,20). Agregándose por último el grado de blush agregando un valor adicional a la perfusión miocárdica post-angiografía, reflejando la extensión del daño en la cama microvascular. Su clasificación es la siguiente: grado, sin blush; grado 1, con mínimo blush; grado 2, un blush moderado y grado 3, un blush normal (21).

MIOCARDIO HIBERNADO

Fue definido en 1984 por Rahimtoola para describir la función ventri-cular izquierda deprimida persistentemente al reposo tras un flujo coro-nario reducido. Siendo esto un mecanismo de defensa para proteger en cierto modo su viabilidad posterior, consiguiéndose con la apertura de la oclusión del vaso. Se ha comprobado la recuperación de la función contráctil en pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción grave del ventrículo izquierdo sometidos a revascularización coronaria (22). Si modificamos los factores que alteran el desequilibrio entre aporte y demanda, conseguiremos recuperar la función ventricular del miocar-dio hibernado. En este sentido, los fármacos que reducen la frecuencia ventricular tienen un papel importante al aumentar el aporte y reducir la demanda (haciendo más eficiente al miocardio).Ambrosio y cols reportaron, en pacientes sin IAMSST o infartos recien-tes pero con miocardio hibernante demostrado por eco-dobutamina, la presencia de una remodelamiento esférico que puede tener un revés al revascularizarlos incrementando incluso su fracción de eyección (p < 0.001); sin embargo estos resultados según Rahimtoola tiene un tiempo de oro, “gold time”, para detener la remodelación ventricular sin llegar a realizar el tratamiento en el estadio terminal de la enfermedad. (Ver Figura 5), por lo que su hallazgo por métodos de gabinete es una prio-ridad.

Figura 5

114 115


LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA EN EL MIOCARDIO ATURDI-DO E HIBERNANTE.

Son signos patológicos de irreversibilidad cuando existen infiltrados de polimorfonucleares y ruptura de miofibrillas con pérdida parcial o total de éstas. Es reversible si sólo existe miocitolisis, retracción miocelular conformado por eosinófilos e hipercontractilidad de sarcómeros con lí-neas Z delgadas sin ruptura de miofibrillas.La definición de alteración en la movilidad y contractilidad, va en fun-ción a los hallazgos ecocardiográficos del endocardio, existiendo tres patrones:1.Hipocinesia, una contractilidad reducida.2.Acinesia, pérdida de la contracción.3.Discinesia, movimiento paradójico no contráctil del miocardio.Lo más terrible puede parecer el patrón de contractilidad tipo acine-sia, sin embargo esta puede reportarse como recuperada con un estudio de gabinete llamado eco-dobutamina, en donde se determina en forma diagnóstica y pronostica si existe o no una exitosa revascularización.Después de una post-reperfusión en el aturdimiento ocurre una mejoría importante en el ciclo contracción-relajación, predominando principal-mente la contracción (existe una reducción en la captación del ión calcio por la bomba, retirándola del complejo actina-miosina) y reduciendo la relajación; ocurriendo lo inverso en la hibernación primero una disfun-ción diastólica y posteriormente una alteración en la contracción (23).Así, la disfunción diastólica puede ser resultado de una tardía y/o in-completa relajación, por aumento de las presiones intraventriculares, hipertrofia ventricular, fibrosis miocárdica con un compromiso elástico de retroceso, mala torsión, disincronia diastólica o simplemente efecto del remodelamiento. La disfunción diastólica en la cardiopatía isquémi-ca puede verse incluso después del tratamiento, recuperándose primero la función sistólica y 24 horas después la función diastólica. La disin-cronía diastólica es muy prevalente en los pacientes con cardiopatía isquémica con y sin antecedente de infarto previo. La disfunción diastólica siempre se correlaciona con la activación neu-rohumoral, por lo que una inflamación sistémica tiene un valor pronós-tico en la isquemia crónica. Entonces no es ajeno en los estudios de estrés farmacológico, para búsqueda de isquemia miocárdica, encontrar como respuesta aguda primero una disfunción diastólica y después una

disfunción sistólica. La detección de esta anomalía tiene con doppler tisular una sensibilidad del 78-93% con una especificidad del 76-79%, y al utilizar esta técnica con Strain pueden detectarse obstrucciones co-ronarias mayores del 70% con una sensibilidad y especificidad del 97% y 88% respectivamente.El no buscar este tipo de disfunción puede traer consigo el manejo de pacientes con falla cardiaca con función sistólica conservada.

OTRO CONCEPTO, PREACONDICIONAMIENTO ISQUÉMI-CO DEL MIOCARDIO.

Reimer et al, en 1986, hicieron hallazgos sorprendentes al investigar el efecto de aplicar varios períodos de isquemia al corazón de perros anestesiados y encontrar que en períodos cortos de isquemia y reperfusión se reducía la extensión de la necrosis que podría provocarse tras la oclusión total y por más tiempo. La correlación clínica de este fenómeno la tenemos en los pacientes que han presentado angina en las dos semanas previas al episodio agudo.La explicación al parecer es por los receptores de adenosina los cuales conducen a una fosforilación de una proteína de la membrana que es la causa del efecto protector. La proteína que se fosforila es la del canal de potasio dependiente del ATP, que reduce la entrada de calcio, acorta el potencial de acción y reduce la contracción y ahorra energía en la fibra muscular.La importancia de este evento radica en los fármacos que estimulan la apertura de estos canales de K dependientes de ATP.

POSTCONDICIONAMIENTO CARDIACO.

Consiste en repetidos ciclos breves de isquemia-reperfusión después del tratamiento de reperfusión tras un episodio de isquemia prolongado; demostrado en modelos experimentales y que reduce drásticamente el tamaño del infarto. La limitación del tamaño del infarto es uno de los objetivos a conseguir con la trombólisis y angioplastia, en esta última algunos autores como Staat y cols intentaron controlar la reperfusión, para determinar cuan protector de isquemia puede ser este post-con-dicionamiento. Así reportaron en pacientes con infarto agudo al mio-cardio que recibieron angioplastía primaria después de su reperfusión

116 117


inicial al minuto uno iniciaron una sesión de insuflación – desuflación por cuatro veces y no más de un minuto (si los pacientes presentaban colaterales, eran excluidos); reportando una disminución del tamaño del infarto (36%) por control enzimático en los pacientes a los cuales se les realizó este Vs los controles procedimiento (2.44 ± 0.17 vs 1.95 ± 0.27, p<0.05). Sin embargo las dudas para su uso clínico de este pro-cedimiento son: el impacto en la mortalidad del paciente, en el uso de la técnica con fármacos para trombólisis o no, la valoración real del tamaño del infarto con estudios complementarios de gabinete como la RNM o PET (24).

IMPORTANCIA DE LA FRECUENCIA CARDIACA EN LA FI-SIOPATOLOGÍA DEL MIOCARDIO ISQUÉMICO.AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA.

El estímulo de la frecuencia cardiaca inicia en el nodo sinoatrial gra-cias a la despolarización simultánea de su membrana dependiente del voltaje llamado “marcapaso de hiperpolarización activado” y/o I (f); descubierto hace más de 30 años donde la f proviene de la palabra en inglés “ funny ”, en relación a sus propiedades inusuales que se sabía tenía ese sistema al tener un compromiso mixto de permeabilidad con los iones de sodio y potasio en la activación hiperpolarizante lenta, y en la desactivación cinética. Siendo este el estímulo del nodo sinoatrial por la actividad del sistema simpático y vago, a respuesta de cualquier tipo de estrés. En México existe el fármaco llamado PROCORALAN ©, ivabradina el cual inhibe en forma selectiva la corriente generada por la I (f) controlando la despolarización diastólica espontánea del nodo sinusal y regulando la frecuencia cardiaca. Existen estudios que asocian la elevación de la frecuencia cardiaca (FC) con la disfunción endotelial y un posible rol en la cardiopatía isquémica (25). Así como la hipótesis del control de la FC con ivabradina y beta-bloqueadores para los dife-rentes fenómenos de respuesta hemodinámicos, mecánicos y bioquími-cos en la pared del vaso.Existen varias respuestas de remodelación en la placa acumulada que tienen diferentes grados de compensación entre segmentos arteriales, por lo tanto existen muchos patrones de remode-lamiento (por ejemplo, constrictivo y expansivo) que coexisten en la misma arteria, sujetas a cambios por otros patrones de remodelamien-to en respuesta a un tratamiento determinado (26). El estudio titulado

“Coronary Artery Surgery” encontró una relación entre la frecuencia cardiaca en reposo y la mortalidad cardiovascular en 25,000 sujetos con sospecha de enfermedad coronaria al seguirlos por 15 años; revelando en un análisis multivariado que al encontrar una FC mayor de 83 lat/min existía un mayor riesgo cardiovascular que en aquellos con una FC menor de 62 lat/min. Otro estudio con dispositivos intracavitarios tipo desfibriladores llamado INTRINSIC RV (Inhibition of unnecessary RV pacing with AV search hysteresis in ICD`s) demostró una asociación fuerte e independiente de la FC y los objetivos que fueron la hospita-lización por insuficiencia cardiaca y la mortalidad total, donde una FC elevada en reposo aumento el riesgo cardiovascular independientemen-te de otros factores de riesgo.

FISIOPATOLOGÍA DE LA FRECUENCIACARIDACA ELEVADA.

1.- La tensión de cizallamiento y la respuesta vascular. Cizallamiento es la fuerza tangencial en dirección del flujo sanguíneo, generado en la superficie vascular y expresada en dinas/cm2. Esta tensión de cizalla-miento es censada por mecano receptores del endotelio, determinados por la expresión génica endotelial y vistos como el fenotipo vascular para la susceptibilidad y/o protección de la ateroesclerosis. Esta fuerza de tensión puede representarse también como frecuencia en donde un 1 Hz (Hertz) puede inducir ateroprotección, con la represión de una respuesta inflamatoria; lo que no ocurriría con un impulso mayor de 2 Hz al tener un aumento en la oscilación de la tensión en el vaso con el despertar de moléculas de adhesión tipo-1 y otras células vascu-lares pro-inflamatorias.

Figura 6

118 119


Los gradientes espaciales de cizallamiento en la geometría irregular de los vasos así como los gradientes temporales por el flujo pulsátil se han implicado en la aterogénesis. En forma natural existen en la arteria turbulencia en el flujo y ocurren ondas oscilatorias de cizallamiento en las superficies y curvaturas de las bifurcaciones o arcos arteriales, invo-lucrados en el desarrollo de ateroesclerosis (ver figura 6).Los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipidemia, hiperten-sión y tabaquismo) actúan en la disfunción endotelial, junto con los macrófagos que invaden a la íntima. La progresión de la enfermedad se determina con la magnitud en el influjo de lípidos, oxidación de estos y los resultantes en su degradación dentro del proceso inflamatorio en la pared del vaso. Como resultado de los factores sistémicos el riesgo se encuentra en las fuerzas de cizallamiento

2.- La disfunción endotelial y el aumento de la frecuencia cardiaca. La disfunción endotelial se identifica como un factor de riesgo cardiovas-cular y juega un rol pivote en el desarrollo, progresión y manifestación clínica de la ateroesclerosis. La característica principal es la reducción del óxido nítrico, que algunos fármacos como la estatina lo restauran. Se ha demostrado en ratones un aumento en el óxido nítrico en los cuerpos cavernosos al administrarles ivabradina. Incluso en ratones con hipertensión al administrarles este mismo fármaco, reducen su frecuen-cia cardiaca mediando los efectos anthipertróficos en la aorta torácica, reduciendo con esto el estrés de la pared. En dos estudios se observó la asociación en sujetos supuestamente sa-nos y niveles altos de reguladores inflamatorios como la proteína C reactiva, leucocitos y fibrinógeno con un aumento de la frecuencia car-diaca.Este aumento de la frecuencia cardiaca también puede observarse en las investigaciones de Bassiouny al utilizar el doble producto (PA media x FC media) observando una relación positiva entre el estrés hemodi-námico y la extensión de lesiones ateroescleróticas a nivel infrarrenal. Esto se atribuye a una distorsión mecánica endotelial dependiente de vaso relajación.3.- Estructura vascular y la frecuencia cardiaca elevada. Los vasos san-guíneos se adaptan en función a la demanda mecánica y remodelan al cambiar su geometría, estructura y propiedades elásticas. Así encon-tramos nuevamente a la compliancia dependiente del volumen (d V/d

P) con cambios en la distensión por la presión y que disminuye con la edad. Por lo tanto la rigidez aórtica o pérdida de la compliancia es un factor de morbi-mortalidad cardiovascular en pacientes con hiperten-sión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia renal (27).

El estudio CAFE (Conduit Artery Function Evaluation) muestra el efecto de la frecuencia cardiaca baja por un beta-bloqueador y su aso-ciación con la presión sistólica aórtica. (Ver figura 7). Encontró que el atenolol aumenta la curva de la presión aórtica al disminuir la frecuen-cia cardiaca. Este estudio intenta explicar la relación inversa que existe entre la frecuencia cardiaca y la presión aórtica. Los autores discuten la existencia de un incremento en la presión sistólica aórtica central refle-jo de la curva en sístole tardía por reducción en la duración del tiempo de eyección con la reducción de la frecuencia cardiaca. El volumen latido aumentó en forma secundaria por la reducción de la frecuencia cardiaca, mejorando el llenado diastólico (ley de Frank–Starling), que será eyectado en la aorta proximal por el efecto Windkessel. Tomando en cuenta el efecto vasoconstrictor del atenolol en la circulación perifé-rica que puede reflejarse también en el aumento de la curva.

Figura 7

120 121


ATEROESCLEROSIS Y EL INCREMENTO DE LA FC.

Al parecer la ivabradina previene la aterogénesis cuando se da simul-táneamente a una dieta rica en colesterol, pero solo fue efectiva en la reducción del tamaño de la placa cuando se administró cuatro semanas después de iniciar la dieta en modelos animales. En este estudio se ob-servó una disminución en la expresión vascular de proteína quimioa-tractante tipo 1 de monocitos (MCP-1), el cual es uno de los regulado-res positivos de las lesiones pre ateroscleróticas por cizallamiento. Sin embargo no es la única expresión vascular para generar ateroesclerosis.El estudio en humanos debería realizarse con análisis de ultrasonido intravascular en sujetos con cardiopatía isquémica para la valoración en la progresión de la placa de ateroesclerosis y en tratamiento con iva-bradina para valorar esa evolución con un posible resultado favorable.PATOLOGÍA DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.En los últimos años se ha producido un auténtico avance médico que ha ayudado de forma significativa a mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con enfermedad coronaria. Este avance tiene como objetivo el restaurar el flujo sanguíneo (terapia de reperfusión) en los pacientes con infarto agudo de miocardio. Este conocimiento ha hecho que se invierta tiempo y esfuerzo, a muy alto costo en la recana-lización de la arteria coronaria afectada en los pacientes con síndrome coronario agudo, sin embargo después del tratamiento muchos pacien-tes continúan presentando necrosis miocárdica. La terapia de reperfusión, ya sea con trombólisis o por procedimientos invasivos, no garantiza que las células isquémicas sobrevivan, y nume-rosos estudios de investigación llevados a cabo en las últimas décadas han establecido de forma inequívoca el término de la “paradoja de la re-perfusión” y/o “daño de reperfusión” para explicar cómo la revascula-rización, única alternativa posible, para rescatar las células isquémicas de una muerte segura, una parte de la muerte celular se precipita por la restauración del flujo (28). Este fenómeno es estudiado en diversos modelos experimentales, pero sólo recientemente se ha reconocido su relevancia en el contexto de la reperfusión clínica. Por ello, el mejorar la eficacia de la trombólisis y de las intervenciones coronarias per-cutáneas mediante tratamientos cardioprotectores coadyuvantes en el momento de la revascularización da un suspiro para mejorar la clínica de nuestro paciente.

Figura 8

FASES DE LAS LESIONES EN EL INFARTO AGUDO AL MIO-CARDIO POST-REPERFUSIÓN.

NECROSIS MIOCÁRDICA. En una proporción variable, a pesar de la terapia de reperfusión existen cardiomiocitos con desequilibrio iónico, que empeora y acaba desencadenando muerte celular inmediata en for-ma de necrosis. Se caracteriza por rotura de las membranas celulares y liberación al medio extracelular de su contenido (enzimas citosólicas), lo que da lugar a una apariencia histológica de necrosis en bandas de contracción. Las imágenes por microscopio electrónico muestran rotu-ra sarcolemal, edema mitocondrial y depósitos de calcio en la matriz mitocondrial, además de acortamiento y desorganización de las mio-fibrillas sarcoméricas. Este tipo de respuesta a escala de tejido mio-cárdico se estudió con cristales piezoeléctricos ultrasónicos mostrando una reducción de la longitud telediastólica por debajo del nivel basal, y cuya magnitud se correlaciona con la extensión del área de necrosis en bandas de contracción.

122 123


PÉRDIDA DE LA HOMEOSTASIS IÓNICA. Uno de los primeros des-equilibrios durante la isquemia es el aumento de la concentración intra-celular de Na+, debido al fallo de la bomba Na+/K+ del sarcolema, que no puede funcionar en ausencia de energía y acidificación progresiva del citosol por la puesta en marcha de la glucólisis anaeróbica. Por lo tanto la célula trata de corregir la sobrecarga de Na+ con la bomba Na+/Ca 2+ en su modo reverso, que no requiere energía para funcionar y que saca al Na+ intracelular a costa de introducir Ca2+, uno de los cationes que en condiciones normales se encuentra en el espacio intracelular. Esta acidosis intracelular pseudocorregida empeora más la sobrecarga citosólica de Na+. La llegada de flujo sanguíneo post-reperfusión pro-duce más lavado de los catabolitos (H+) del medio extracelular, los que da lugar a un gradiente de pH entre las células y su entorno, causando la activación de los mecanismos de corrección de la acidosis intracelular , a través del intercambiador Na+/H+ de la membrana plasmática y del cotransportador Na+/HCO3+. Esta respuesta de corrección de la acidosis intracelular empeora, otra vez, por activarse de nuevo la bom-ba Na+/Ca2+, lo que produce más influjo de calcio. Como resultado la célula reoxigenada acumula gran cantidad de calcio en su interior, comprometiendo seriamente su propia supervivencia.

EDEMA CELULAR. Por efecto del lavado de los metabolitos que es-taban acumulados en el espacio extracelular creando un gradiente os-mótico transarcolemal y favoreciendo la entrada de agua al interior de las células. El aumento del volumen en células que va teniendo el ci-toesqueleto y la membrana celular favorece la pérdida de la integridad celular. La fragilidad durante la isquemia no es bien conocida pero se ha descrito que la activación de las calpaínas puede dar lugar a una pro-teólisis de las estructuras del citoesqueleto. Las calpaínas son proteasas activadas por el calcio, mecanismo que durante la reperfusión desempe-ña un papel importante en la muerte de los cardiomiocitos al tener una sobrecarga de calcio con pH normal.Recientemente el estudio del edema miocárdico por resonancia mag-nética en pacientes con síndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST, promete ser un marcador de obstrucción en arterias co-ronarias que necesitan un evento quirúrgico tipo revascularización, al reportarlo en el 87.7% de los casos. Sin embargo al ajustarlo con niveles de troponina I, los pacientes con edema miocárdico tuvieron una pro-

babilidad amplia (RR 4.46, IC 95% de 1.00-20.03 p= 0.05) de tener un nuevo evento en los seis meses siguientes (29).

HIPERCONTRACTILIDAD Y MUERTE CELULAR. Durante los pri-meros minutos de la reperfusión miocárdica, el retículo sarcoplásmico se encuentra en un entorno de gran sobrecarga de calcio, y la reactiva-ción mitocondrial de la síntesis de ATP pone en marcha el funciona-miento de la Ca2+-ATPasa del retículo sarcoplásmico (SERCA), en-cargada de la captación del calcio citosólico, incluso de a pesar de la persistencia del hiperflujo de calcio desde el medio extracelular. Existe una gran cantidad de calcio en el interior sarcoplásmico que excede su capacidad de almacenamiento, por lo que finalmente el calcio es extraí-do a través de los receptores de ryanodina (R Y R) y luego vuelve a ser captado, lo que da lugar a un patrón de oscilaciones rápidas de calcio que se propagan a lo largo de la célula e imponen una fuerza mecánica que puede sobrepasar la capacidad elástica de los sarcómeros (hiper-contractilidad). El bloqueo farmacológico con agonistas del péptido natriurético, interfiere con los movimientos de calcio dependientes del retículo sarcoplásmico, reduciendo la hipercontractilidad.Otro organelo que sufre daños por reperfusión es la mitocondria, al existir un cambio brusco en la permeabilidad de sus membranas, fenó-meno conocido como transición de permeabilidad mitocondrial. Produ-ce un desacoplamiento de la respiración celular y un colapso energético incompatible con la supervivencia celular.

124 125


Figura 9

EL FENÓMENO DEL NO-REFLUJO.

Siempre debatido y nunca deseado dentro de los tratamientos de reper-fusión, este fenómeno fue descrito en 1974, pero desde las declaracio-nes en 1993 de Lincoff y Topol, empezó a tomarse más en cuenta, al estimar que menos del 25% de los pacientes tratados con trombólisis presentaban una reperfusión óptima, rápida, completa y sostenida. Des-pués de quince años en el clímax de la angioplastia se encuentra con preocupación que solo un 35% de los pacientes obtienen una óptima reperfusión.El no–reflujo provoca un desbalance en el tratamiento tipo angioplastia, al prevalecer los efectos negativos como: las complicaciones post-in-farto tempranas (arritmias, derrame pericárdico, insuficiencia cardiaca), remodelamiento del ventrículo izquierdo, re-hospitalización por insufi-ciencia cardiaca y una mayor mortalidad (30).

Este fenómeno puede observarse con ecocardiografía de contraste a las 24 horas después de la angioplastia y se clasifica en, no–reflujo sos-tenido y reversible. El no-reflujo sostenido es el resultado de cambios irreversibles en la microcirculación con efecto de remodelamiento en el ventrículo izquierdo; mientras el no-reflujo reversible se observan cam-bios funcionales y reversibles de la circulación con un gradual cambio en los volúmenes del ventrículo izquierdo. En los humanos el no-reflujo puede ser causado por cuatro variables patognomónicas: 1) embolización distal aterotrombótica; 2) daño is-quémico; 3) daños post-reperfusión y 4) susceptibilidad al daño de la microcirculación coronaria.

EMBOLIZACIÓN DISTAL. Se observa en placas fisuradas de ateroesclerosis las cuales pueden ser mayores de 200 -µm y ocasionar obstrucción e infartos en pre-arteriolas.

DAÑO RELACIONADO A ISQUEMIA. Son cambios en las células endoteliales que son visibles en la isquemia prolongada caracterizados por protrusiones endoteliales y de membrana que a menudo llenan los capilares, obliterando la luz. El edema inters-ticial en los miocitos puede deberse a esta compresión microvascular.

DAÑO RELACIONADO A LA REPERFUSIÓN.Ocurre una infiltración en la microcirculación coronaria de neutrófilos y plaquetas a la par de la reperfusión. La activación de los neutrófi-los, regresa con más radicales libre, enzimas proteolíticas y mediadores pro-inflamatorios que causan daño endotelial.

PREDISPOSICIÓN y/o SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL AL DAÑO DE LA MICROCIRUCULACIÓN CORONARIA. El no–reflujo asociado a IAMCST se observa en ocasiones durante la angioplastia, ocasionalmente se observa en los procedimientos electi-vos. La predisposición puede ser genética y/o adquirida. Así la diabetes se asocia una disfunción microvascular que puede verse más afectada post–reperfusión; como también la hipercolesterolemia afecta al estrés oxidativo endotelial. El pre-acondicionamiento puede beneficiar en parte a estos defectos microvasculares.

126 127


El tratamiento ideal es el prevenirlo y será diferente para cada uno de los tipos del fenómeno del no –reflujo, así en la susceptibilidad la mejor terapéutica es el buen control de la glucosa y dislipidemia. En otros como el asociado a isquemia existen fármacos como el carvedilol, fosi-nopril y valsartan que han demostrado eficacia. Sin embargo en el aso-ciado a reperfusión existen los manejos con inhibidores de glicopro-teínas IIb/IIIa, adenosina, nitroprusiato, verapamilo y las nuevas drogas hibridas como el nicorandil, que es un droga activadora de los canales de K- ATP y nitrato nicotinamida, la cual ha demostrado disminución en el tamaño del infarto, menos arritmias y supresora de radicales li-bres, modulando la activación de los neutrófilos. Entre otros fármacos para el daño relacionado a la reperfusión existe el péptido natriurético IV con disminución en el tamaño del infarto y un aumento en la frac-ción de eyección (Ver Cuadro 1).

*Clínico = incidencia de falla cardiaca intra-hospitalaria, repetir la es-tancia por falla cardiaca.

Ç muerte, infarto recurrente, revascularización del vaso objetivo, even-to vascular cerebral.

En el manejo de la embolización distal existen en su mayoría diferentes dispositivos que son utilizados durante el procedimiento como el de aspiración de trombo y el de trombectomía.

CLINICA DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO.

El dolor precordial o angina es el principal y más común síntoma de queja del paciente con cardiopatía isquémica, sin embargo no el prin-cipal. Porque lo podemos encontrar en la tromboembolia pulmonar, di-sección aórtica, neumotórax, neumonía, miocarditis y pericarditis. Por lo tanto es necesario conocer cuál es sería su fisiopatología para poder diferenciarse y referirse a ella como equivalente anginoso de tipo is-quémica.La primera referencia clínica la hizo Séneca describiendo su propia en-fermedad. En 1768, William Heberden presentó a 20 pacientes con do-lor retro esternal, publicando en 1772 sus observaciones en una revista médica. Sin embargo, reconoció su desconocimiento sobre el origen del dolor y explico lo siguientes:“No es fácil adivinar a qué corresponde este fenómeno. Yo no he po-dido averiguarlo. Quizá sea un fuerte calambre…..La creencia de que se trata de un espasmo resulta razonable, si se considera la brusquedad del comienzo y la terminación, los largos intervalos de bienestar, el alivio que proporcionan el vino y las bebidas espirituosas, la influencia que las preocupaciones tienen en él… y, por último, la característica de presentarse en ciertos sujetos por la noche después del primer sueño, precisamente en el momento en que aparecen las pesadillas….y otros procesos que se atribuye a la función nerviosa”. Ahora trescientos años después se sabe que la isquemia reduce la for-mación celular de ATP con acidosis y salida de una serie de sustratos que estimulan quimio y barorreceptores de terminaciones nerviosas desmielinizadas existentes entre las fibras musculares del miocardio y los vasos. Entre las sustancias liberadas, se ha demostrado la histamina, la adenosina, el lactato, la serotonina, la bradiquinina y los radicales libres de oxígeno. Como mediador primario de la isquemia se encuentra la adenosina, vía estimulación del receptor A1, activándolo vía venodilatación. Estos es-tímulos dolorosos son conducidos por las fibras nerviosas simpáticas hasta los ganglios simpáticos situados entre C7-T4, y desde allí hasta el tálamo y la corteza cerebral. La angina como sensación es referida a los mismos dermatomas que transmiten sus estímulos por las mismas regiones de la espina raquídea. La distribución difusa de la angina, cue-llo, brazo y mandíbula y que otros pacientes refieran el dolor en la mis-

128 129


ma localización, está en relación con estas vías de transmisión. Como nota ,el motivo por el cual las guías muestra el uso de aminofilina en el tratamiento de angina crónica por ser un inhibidor competitivo de los receptores de adenosina, pero la dosis recomendada al revisar la litera-tura como Elliott y cols de 225-325 mg dos veces al día vía oral, en el síndrome X como ejemplo ( pacientes con angina durante el ejercicio con infradesnivel del segmento ST, pero con coronarias por angiografía normales) tiene el inconveniente de las palpitaciones y náusea sin estar seguro de su verdadero efecto en la sensación del dolor y en la toleran-cia al ejercicio, incluso en la disminución en la depresión del segmento ST ( 31), así que su uso continúa siendo tema de discusión.Siguiendo la ley de variabilidad escrita por Sir William Osler que dice “la vida es variable por ley, por lo tanto no existen dos caras iguales, como tampoco dos cuerpos pero en condiciones anormales estos últi-mos se comportan igual conociendo este proceso como enfermedad”, así el ángor no se presenta en el 25% de los casos y en otros puede presentarse asociado a otro síntoma como los siguientes (Ver cuadro2).

En México según el RENASICA II el 78% de los pacientes con IAM-SEST y el 80% de los sujetos con IAMCEST presentaron dolor torácico típico (1). Como síntomas prodrómicos (ocurren en días o semanas) presentan: fatiga 20-39%, disnea 14-20%, cambios en los estados de ánimo en un 20%, que se vean pálidos en un 20% y vértigo en un 8-10% (7).

También existen presentaciones atípicas de angina en un 26%, incluso 18% de estos cursarán con infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST y el otro 8% con angina inestable; entre estos síntomas se encuentran: la disnea (24%), náusea (26%), vómito (23%), vértigo (16%), dolor abdominal (15%) y fatiga (65%) (7). En México los pa-cientes con dolor torácico inespecífico o atípico inicial tenían un IAM en el 16% (1).En Estados Unidos se calcula una tasa de error diagnóstico por síntomas en las salas de urgencia del 2-8%, tomando en cuenta que más del 75% son atendidos por médicos de primer nivel y el restante por cardiólogos.Recientemente Suárez y cols reportaron un mayor índice de IAMCST con más necrosis en la transición día-noche (6:00 am - mediodía) así como un incremento en los picos séricos de la enzima creatinin fos-foquinasa y la troponina I que en los IAMCST en la transición 18:00 –medianoche, (18.3% p =0.031, 24.6% Vs p=0.03 respectivamen-te). Recordando el impacto que tiene el ciclo circadiano también en la hipertensión (32), sin embargo no reportaron cuantos pacientes tenían síndrome de apnea e hipoapnea del sueño que es también un factor aso-ciado a cardiopatía isquémica.

CLASIFICACIÓN DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO DE ACUERDO A SU PRESENTACIÓN CLÍNICA.

ESCALAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANGINA ESTA-BLE, ANGINA INESTABLE, IAMCEST E IAMSEST.Existen varios estudios con medicina nuclear en un inicio para la esti-mación en dimensiones de la isquemia y mortalidad tomando siempre en cuenta la fracción de eyección como variable independiente, sin embargo ahora se utiliza la fracción de eyección calculada por eco-cardiografía (33), por lo comodidad de contar en todos los centros de atención con estos dispositivos; sin embargo la valoración clínica del síndrome coronario agudo con la clasificación clínica de Killip-Kimball (KK ) (Ver cuadro 3) de los 60s siempre será de gran ayu-da al clarificar el tamaño del infarto en el ventrículo izquierdo y su disfunción; utilizando una escala de clases de la I a la IV, está última indica una gran necrosis que puede envolver a más del 30% de la masa del ventrículo izquierdo (34).

130 131


Algunos autores como Leal y colaboradores nos muestran que los pa-cientes en los rubros de las clases KK III y IV son los mayores de 65 años de edad vs los menores de 65 años (24.3% vs 12.8% respectiva-mente, p=0.00003), incluso estos primeros también son los que más cursaban con infartos en la cara anterior del miocardio por electrocar-diografía (13.4% vs 6.4% respectivamente, p =0.03) (36).Sin embargo el utilizar este y otro tipo de escalas siempre serán pre-dictores de morbi-mortalidad no de una indicación específica de trata-miento como describe Ian (37). Entre otros predictores de riesgo car-diovascular con angina estable e inestable se encuentran los siguientes (38) (cuadro 4):

132 133


Entre las desventajas que existen para el uso de estos scores de riesgo se encuentra la demografía, el tipo de laboratorios por sus unidades y el acceso en cama del paciente por vía electrónica de estos. Más aún si alguno de estos predictores de riesgo requieren criterios de exclusión precisos y de inclusión imposibles. Por lo que un Score de riesgo como el TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction para el IAMCEST) para realizar un tratamiento jamás ocupará el lugar del juicio clínico. Probablemente lo más rescatable de utilizar esta información es la inno-vación que presentan constantemente al desarrollar otros instrumentos de estratificación con otras variables, como la integración de tratamien-to previo con estatinas y/o tipos de stents por ejemplo.Para el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST se han propuesto otros métodos pronósticos, tomando como base la clínica (con la escala KK), los hallazgos de laboratorio (marcadores cardiacos y ácido láctico) y gabinete (ecocardiografía), en sujetos ingresados a una unidad coronaria(39) (UC). En el caso de Chiostri y colaborado-res existe un mayor número de enfermos sobrevivientes que de fina-dos (534 sujetos vs 24 fallecidos) por lo que cualquier elevación en cualquiera de los siguientes resultados, calculando por C-statistic un área por debajo de la curva de 0.98 (p < 0.001), va a resultar como un predictor de mortalidad (40): un KK (IC 95% - 0,474), ácido láctico (0.425), Fracción de eyección a su ingreso <20% (-0.352), troponina I (0.219), hemoglobina de ingreso (-0.222), elevación del segmento ST post-angioplastía (-0.187), insuficiencia renal (0.149) y una diferencia en la presión sistólica arterial al ingreso a la UC (Unidad Coronaria )de 20 mmHg (-0.150). Como otros scores este tiene la peculiaridad de faltarle los medicamentos a su ingreso y durante el internamiento, para valorar por ejemplo los efectos de la estatina y los nuevos antiagregan-tes plaquetarios.Existen otros estudios que estudian el pronóstico de sobrevida a 30 días después de un síndrome coronario agudo complicado con edema agu-do de pulmón (41) o lo que sería un KK III en adultos mayores de 70 años de edad, reportando los siguientes hallazgos: que los pacientes con IAMSEST presentan más lesiones de tronco y trivascular que los pacientes con un IAMCEST ( 78% vs 67% p NS), al igual que una mayor prevalencia de insuficiencia mitral de grado moderado a severo (IAMSEST 34% vs IAMCEST 16% p= 0.011); y a pesar de estas dife-rencias en forma global el IAMCEST presenta una mayor mortalidad

26.5% vs IAMSEST 12.5 % p= 0.024. Al realizar el análisis multivaria-do encontraron como variable independiente de mortalidad a la fracción de eyección <40%, p<0.027 y los niveles séricos de la CK-MB MASS >100 mcg/l, p <0.015; variables que como en todos los scores tienen que valorarse en conjunto con la clínica.Otro punto al utilizar estas mediciones es calcular su validez para su aplicación en la población mexicana para no encontrar como Jiménez-Corona y cols., una sobreestimación del riesgo de IAM (RR 2.36, IC 95% 1.07-3.65) y muerte por enfermedad cardiovascular (RR 2.27, IC 95% 1.19-3.34) en hombres al aplicar el puntaje de Framingham (42). Incluso evitar el uso de múltiples calculadoras de riesgo cardiovascular por la discrepancia evidente en los resultados. Probablemente para México, nuestro futuro será el utilizar la población cautiva inmigrante mexicana de los estudios norteamericanos para dar-le más peso a variables como la diabetes mellitus tipo 2 o la resistencia a la insulina e incluso obesidad (RR = 2.18 p.04, RR =2 p <0.001 res-pectivamente) (43) y no mayor puntaje a otras enfermedades como la hipertensión que tiene una menor prevalencia (25.1%), incluso en su severidad, que los no-hispanos (40.5%) (44), para poder realizar nues-tras propias escalas de riesgo cardiovascular. Y colocar como resultados de laboratorio a la presencia de acidosis láctica como valor pronóstico de mortalidad, por ejemplo.En la presentación crónica del síndrome coronario es importante recor-dar las tres escalas clínicas para la estratificación de la angina de pecho crónica estable, que son: los criterios de la New York Heart Association, la Canadian Cardiovascular Society y la Specific Activity Scale, esta úl-tima basada en el consumo metabólico demandado por distintas activi-dades específicas. Estas son escalas vigentes a nivel mundial, utilizadas cuando existe la enfermedad, y aceptadas por cualquier institución. La clasificación NYHA es utilizada más para la insuficiencia cardiaca (45), por lo que la clasificación canadiense es específica para angina crónica y junto con la de Duke (DASI) deberían ser las indicadas en esta enfermedad. A continuación muestro todas las clasificaciones men-cionadas (Ver Cuadro 5)

134 135


El índice DASI es un cuestionario auto-aplicable empleado para medir la capacidad funcional en pacientes con cardiopatía a partir de activi-dades habituales de la vida diaria, mediante una serie de 12 preguntas que evalúan la capacidad funcional en actividades domésticas, labo-rales, sexuales y de recreación, a las que se asigna un valor de consu-mo energético (MET). Es importante mencionar la existencia de otro índice llamado también de Duke (46)utilizado después de una prueba de esfuerzo la cual utiliza la siguientes fórmula: duración del ejercicio en minutos – (5 x máxima desviación neta del segmento ST durante o después del ejercicio, en mm) – (4 x índice de angina). El índice de angina se considera 0 si el paciente no tuvo angina durante la prueba, 1 si el paciente tuvo angina que no limitó el ejercicio, y 2 si la angina fue la causa de detener la prueba. El índice DASI constata una adecuada correlación con el consumo de oxígeno pico en la prueba de esfuerzo, de tal manera que representa un método de monitorización de la capacidad funcional rápida, válida y fiable para su empleo en la práctica habitual. Hay que recordar que todas estas mediciones son dependientes del operador y del encuestado, por lo que sería también imprescindible una adaptación intercultural (47).

CLASIFICACIÓN DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO DE ACUERDO A SU TRATAMIENTO.

En un mismo paciente pueden coexistir cualquiera de los diferentes ti-pos de infarto; así que una visión general del término infarto agudo al miocardio (IAM) no abarca al daño miocárdico mecánico post-cirugía de puentes aortocoronarios (CPAC), de la necrosis miocárdica por otras causas como la insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, miocarditis, enfermedades infiltrativas, sepsis, post-ablación y otros. Por lo tanto, se decidió clasificar el infarto en cinco tipos, donde los tres primeros son de diagnóstico no invasivo, principalmente clínico con estudios de gabinete; y los del tipo 4 o 5 abarcan a los IAM relacionados con trata-miento percutáneo como angioplastia y quirúrgicos (CPAC) respectiva-mente (Ver Cuadro 6).

136 137


Cuadro 6. TIPOS DE INFARTO MIOCÁRDICO.

Esta clasificación nos recuerda lo difícil de abordar y enfrentarse a la cardiopatía isquémica, pero sobretodo explica las valoraciones futuras en nuestras estadísticas para resolver cada uno de estos tipos favore-ciendo a la sociedad con un oportuno diagnóstico y efectivo tratamien-to. Más aún la reinvención de una nueva definición del infarto deberá contar en un futuro con las definiciones del infarto frustrado e infarto con arterias coronarias por angiografía normales.

ESTUDIOS DE LABORATORIO EN EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

Desde 1965 se utilizó como marcador bioquímico de daño miocárdico a la creatinkinasa (CK) demostrando una sensibilidad diagnóstica de has-ta el 90%, con un baja especificidad. Teniendo una elevación a las doce horas después de los síntomas, con un pico a las 24-36 hrs y un regreso a la normalidad a las 48 a las 72 hrs. Para que la CK sea diagnóstica de IAM se recomienda cuantificar a la par la isoenzima específica cardiaca llamada cerebro-muscular (MB). Con el cálculo del índice relativo de la CK-MB puede darle mayor es-

pecificidad al diagnóstico de IAM con el resultado de la siguiente ecua-ción: índice CK-MB = 100% (CK-MB medida/CK total), si se reporta un índice mayor del 6% entonces puede hablarse de un daño miocárdi-co y si es menor del 6% puede ser un daño músculo-esquelético o no cardiaco (48).La isoenzima MB puede cuantificarse por dos métodos de laboratorio. La primera cuantifica la actividad sero-plasmática ya sea por electro-foresis, cromatografía, inmunoinhibición o por inmunoprecipitación, reportando los resultados en UI/L. Estos métodos son no-específicos y tienen una sensibilidad analítica baja (5 UI/L). El segundo método más específico se llama CK-MB MASS (masa CK-MB) que se obtiene con la medición sero-plasmática de la masa proteica utilizando anticuerpos específicos de las subunidades M, B y MB. Los resultados se reportan en ng/ml. Esta obtención es más específica y tiene una mayor sensibi-lidad analítica (0.3 ng/ml), midiendo tanto las enzimas activas como inactivas. Los valores de referencia de ambos métodos pueden ser de 8-16 UI/L y de 5-10 ng/ml respectivamente (33).La elevación de la actividad CK-MB es más real a las 12 a 24 horas después de los síntomas, mientras que en la CK-MB MASS ocurre su punto de cohorte máximo a las 4 o 8 hrs después de que los síntomas se instalaron. Por lo que en un IAMSEST mientras es normal la medición de la actividad CK-MB, la CK-MB MASS puede estar ya elevada. En 1972 Weavers describió las isoformas de la CK-MB después de una isquemia miocárdica, al valorar la reacción química de la enzima car-boxipepetidasa N (CPN) (Ver reacción) que remueve la lisina de una subunidad M de la CK-MB2, produciendo la CK-MB1, donde normal-mente existe un equilibrio 1:1 (50%/50%) en los sujetos sanos.CK –MB2 (forma tisular) CPN (-LISINA) CK-MB1 (forma plasmática)

Para el diagnóstico de infarto agudo al miocardio se requiere un in-cremento de la CK-MB2 ≥ 2.6 IU/L y/o un aumento de la CK-MB2 en relación con la CK-MB1 ≥ 1.7 , este último índice puede tener una sensibilidad del 92% y una especificidad del 95% en las 6 primeras horas de presentación del infarto; sin embargo estos resultados pueden verse afectados ante la presencia de hipotiroidismo o rabdomiolisis, y no muestran una mayor ventaja con los otros métodos de obtención de la CK-MB.

138 139


Otro marcador de infarto es la mioglobina, utilizada desde 1975, la cual aumenta sus niveles séricos a las dos horas de los primero síntomas con un pico máximo de las 6 a las 9 horas, regresando a su normalidad 24 horas después. La sensibilidad y especificidad en las 6 primeras horas varía de 77-99% y de 90-97.9% respectivamente. La variación en la sensibilidad se debe principalmente si se toma en las primeras dos ho-ras o en una presentación tardía de más de quince horas en el hospital, donde su uso en ese momento está de más. La utilidad de este marca-dor cardiaco es cuando se utiliza con las otras enzimas cardiacas (CK, CK-MB y troponinas) y estudios de gabinete (electrocardiograma), ya que sola puede elevarse por algún daño músculo-esquelético como una inyección intramuscular.

Para hablar de las nuevas definiciones del infarto agudo al miocardio es necesario recordar la lectura y origen de los primeros marcadores car-diacos, para así iniciar con la descripción de la troponinas e incluso de las proteínas de unión de ácidos grasos cardíacos –PUAGC - (H-FABP, en su siglas en inglés de heart-type fatty acid – binding protien) (49).Las PUAGC son unas pequeñas proteínas de 15 Kilodaltones, com-puestas de 132 aminoácidos que abarcan del 5 al 15% del citosol. Se introdujo en 1988 por Glatz, como un marcador diagnóstico de IAM e indica necrosis del miocardio, si este se encuentra con cifras séricas ma-yores de 5 µg /L. Esta proteína pueda elevarse en las dos primeras horas del evento, alcanzando su pico máximo de 4 a 6 horas después, regre-sando a sus valores normales hasta las 20 horas. Los niveles séricos de las PUAGC se elevan después de instalado los síntomas hasta el minuto treinta, obteniendo una sensibilidad del 84% (IC 95% , 76%-90%) para el diagnóstico de IAM, manteniendo a los demás valores séricos como la CK , CK-MB y troponinas como marcadores de las primeras 6 ho-ras de iniciado el evento. Sin embargo existen estudios que validan la concentración urinaria de las PUAGC para identificar al IAM a las 1.5 horas de instalados los síntomas.

Estas proteínas también se encuentran en los riñones, aorta, testículos, glándulas mamarias, placenta, cerebro, tejido adiposo y estómago, así que pueden detectarse en pacientes con insuficiencia renal hasta 25 ho-ras después del IAM.

TROPONINAS (Tn)

Las troponinas son de tres tipos: la troponina T (puente de la tropomio-sina), la troponina I (inhibe la acción de la enzima actomiosina ATPasa) y la troponina C (puente del calcio). La Tn T tiene una mayor distribu-ción en el miocardio, y la Tn I predomina en forma binaria con la Tn C. Todas las troponinas comparten entre un 40-55% de los aminoácidos en su secuencias.

La Tn T inició su cuantificación para el IAM en 1989, con valores posi-tivos a partir de concentraciones séricas mayores de 0.1 µg/L. Aparece doce horas después de los primeros síntomas, por un máximo de 120 horas de vida media. En la actualidad se utiliza como índice de morbi-mortalidad en pacientes con angina inestable y/o infarto sin elevación del segmento ST; encontrarlo elevado se asocia a un mal pronóstico, pero no significa tratamiento con trombólisis en esta fase, pero si un ajuste de tratamiento con anti plaquetarios, heparina de bajo peso mo-lecular e inhibidores de glicoproteínas IIb/IIIa para reducir en un 30% la mortalidad.

Otras causas que motivan la elevación de esta enzima es la insuficien-cia renal, el ejercicio vigoroso (como en una maratón), rabdomiolisis, enfermedades del colágeno y otras (Ver Cuadro 7).

La Tn I es un marcador de daño miocárdico utilizado desde 1992, pero al igual que la otra troponina no se observa elevada hasta 6 horas des-pués de los síntomas, manteniéndose elevada por 3 a 7 días después del IAM. Puede utilizarse como arma diagnóstica diferencial en pacientes con dolor torácico e hipotiroidismo, trauma torácico o uso de cocaína con las enzimas CK y CM-MB positivas. Al igual que la TnT puede elevarse en pacientes con bacteriemia, enfermedades músculo-esquelé-ticas e insuficiencia renal.

La troponina como único marcador de infarto agudo al miocardio no es de un todo real, al ser la troponina I y T moléculas largas no especificas del miocardio pero si de muerte celular podemos encontrarlas elevadas en otros padecimientos (Ver Cuadro 7).

140 141


Cuadro 7.Patologías en las que existe “fuga de troponina” sin ser INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO son las siguientes:

1.-EVENTO VASCULAR CEREBRAL INCLUSO HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA.2.-DISECCIÓN AÓRTICA3.-SÍNDROME DE DISCINESIA APICAL TRANSITORIA 4.-PACIENTES QUEMADOS, sobre todo si existe una afección de más del 30% de superficie corporal5.-CONTUSIÓN MIOCÁRDICA Y/U OTRA CONDICIÓN QUE INCLUYA EVENTO QUIRÚRGICO, ABLACIÓN, CARDIOVER-SIÓN, DESFIBRILACIÓN.6.-INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Y CRÓNICA7.-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y SEPSIS8.-TOXICIDAD POR DROGAS 9.-CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA10.- ENFERMEDADES DE TIPO INFILTRATIVO COMO AMILOI-DOSIS, HEMOCROMATOSIS, SARCOIDOSIS Y ESCLERODER-MIA.11.- ENFERMEDADES INFLAMATORIAS COMO MIOCARDITIS, ENDOCARDITIS Y PLEURITIS12.- TROMBOEMBOLIA PULMONAR o HIPERTENSIÓN PUL-MONAR13.-INSUFICIENCIA RENAL14.-RABDOMIOLISIS 15.- TAQUIARRITMIAS, BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS AU-RICULOVENTRICULARES.

Aun cuando la troponina se encuentra elevada por infarto agudo al mio-cardio esta debe cumplir con cifras estándares de la compañía responsa-ble de los reactivos (Ver Cuadro 8), donde la Federación Internacional de Química Clínica y Laboratorios Médicos marca el coeficiente de variación (CV) de cada plataforma al realizar su lectura(50). Al realizar la lectura del resultado de laboratorio, el URL calculado al percentil 99 no debe superar el 10% del valor de referencia de encontrarlo au-mentado significa necrosis miocárdica. Se recomienda utilizar métodos validados con CV del 10%.

Cuadro 8

El protocolo para la detección de la troponina en el infarto debe reali-zarse al ingreso del hospital, a las 4,8 y 12 horas después del evento.

DIAGNÓSTICO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO POST-PROCEDIMIENTO DE REVASCULARIZACIÓN (QUI-RÚRGICA Y /O ANGIOPLASTÍA).

La definición del infarto agudo al miocardio post-procedimiento según la Organización Mundial de la Salud incluía a los síntomas, datos elec-trocardiográficos anormales y la elevación de la CK (más de 2 veces su límite normal). Sin embargo con las nuevas tecnologías de imagen y los nuevos marcadores séricos ocurrió un cambio a las nuevas cir-cunstancias clínicas, clasificando al infarto de estas características en el número 4 ó 5. Exigiendo en ambos casos la toma de niveles de troponina previos al procedimiento, y así posterior al evento valorar nuevamente su valor. Si existiera un valor tres veces mayor al percentil 99 post-angioplastia se reportaría un infarto relacionado a este o tipo 4 a. En pacientes con cirugía de revascularización (puentes coronarios) será infarto tipo 5 si se encuentran no solo los biomarcadores eleva-dos hasta cinco veces su percentil 99, sino también nuevas ondas Q y bloqueos de rama izquierda por electrocardiografía e incluso oclusión por angiografía de los puentes coronarios o de las arterias nativas, al igual que imágenes por ecocardiografía u otro método de gabinete que observe pérdida de tejido viable y/o alteraciones en la contractilidad.Los mecanismos causantes del infarto post-revascularización son por

142 143


manipulación instrumental directa en el tejido vascular del miocardio, más aún si los pacientes presentan uno de los siguientes factores de riesgo: 1) factores relacionados directamente con el paciente, 2) facto-res relacionados con el procedimiento y 3) factores relacionados con el tipo de lesión. Como factores relacionados al paciente se encuentra la enfermedad trivascular, ateroesclerosis sistémica, fracción de eyección reducida, diabetes mellitus, más de 60 años de edad, insuficiencia renal, una relación por laboratorio CK-MB post-procedimiento mayor de 1.3 a 1.8 su valor de referencia. Enfermedad inflamatoria sistémica presen-te por elevación de la proteína C- reactiva y leucocitosis. En los factores relacionados con el tipo de lesión se encuentran las le-siones calcificadas, excéntricas y con trombos. Los factores relaciona-dos con el procedimiento abarca el uso de dispositivos con el de aterec-tomía, expansión agresiva del stent en la placa, embolismos distales, disecciones coronarias, vasoespasmo, entre otros.La unión de estos factores ocasiona obstrucciones micro y macrovas-culares, activando todo el sistema de trombosis y neurohormonal gene-rando entre todos mionecrosis, que pueden evitarse iniciando previo al evento estatinas como lo demostró el estudio ARMYDA (atorvastatin for reduction of myocardial damage during angioplasty) y antiagre-gantes plaquetarios (clopidogrel 600 mg y/o prasugrel 60 mg). Aunque también existen otros estudios como el EPISTENT (the evaluation of IIb/IIIa inhibitor for stenting) donde el abciximab disminuye la mione-crosis a expensas de sangrados y trombocitopenia.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO FRUSTRADO.

Un infarto frustrado se refiere a la pronta reperfusión de la arteria epi-cárdica ocluida antes de detectarse la necrosis con las enzimas cardia-cas (51). Se considera exitosa si ocurre una resolución del 50% del supradesnivel del segmento ST de ingreso y no eleva más de dos veces los límites normales de la CK. Solo se presenta en el 13- al 17% de los pacientes después de la fibrinólisis. Los registros muestran únicamente un 25% de éxito si se tratan en la primera hora de instalados los sínto-mas y esta cifra se eleva hasta cuatro veces si se administra tratamiento en forma pre-hospitalaria que intra-hospitalario.Puede ocurrir incluso en forma espontánea, llamado también “infar-to tartamudeante”, sin tratamiento de reperfusión de por medio donde

existen casos descritos de IAMCST que resuelven después de una vaso-constricción intermitente con una reperfusión espontánea. Sin embargo muchos autores lo refieren como el infarto que en un corto tiempo tiene un diagnóstico pre-hospitalario y por lo tanto un pron-to tratamiento médico; sin embargo tiene sus riesgos al iniciar una trombólisis a síndromes que no lo requieren (Ver Cuadro 9); así que los criterios para la resolución en menos de una hora de instalados los síntomas con fármaco deben ser reconfirmados con otros estudios de gabinete como el ecocardiograma por ejemplo. En cuestión de la angio-plastia primaria, se aconseja que sea en el tiempo gold de dos horas, sin embargo existen pocas salas con equipos médicos especializados de 24 horas. Entonces la idea de la angioplastía post-infarto frustrado todavía se encuentra latente y es que los infartos recurrentes al miocardio son frecuentes sobre todo al año del primer evento.

Cuadro 9

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE DOLOR PRECORDIAL , CON ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST , SIN ELE-VACIÓN SIGNIFICATIVA DE LA ENZIMA CK

PERICARDITIS AGUDADISECCIÓN AÓRTICAINFARTO AGUDO MIOCARDIO PREVIO CON RECURRENTE IS-QUEMIA MIOCÁRDICA EN LA MISMA ZONAANEURISMA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDOHIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDODESPOLARIZACIÓN TEMPRANABLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAS DE HISSÍNDROME DE PRE-EXCITACIÓNSÍNDROME DE BRUGADA

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES.

La literatura reporta una frecuencia de 8 a 12% de casos de IAM con ar-terias coronarias normales (52). La diferencia de rangos es dependiente

144 145


de la población estudiada; porque en algunos no se toma a la troponina como marcador de necrosis y solamente se toman los hallazgos electro-cardiográficos y en otros estudios solo los marcadores séricos. Entre los factores asociados a este padecimiento se encuentran las mujeres, menores de 55 años, no diabéticas que toman antiagregantes plaquetarios e infradesnivel del segmento ST por electrocardiografía (c=0.8).Estos pacientes en general tienen un buen pronóstico. Dentro de las causas se encuentra la disfunción microvascular y el embolismo coronario. Siempre descartando la no existencia de una placa ateroes-clerosa excéntrica, no detectada por angiografía. En estos pacientes siempre debe realizarse una test con ergonovina, puede ser positivo en el 15% de los casos y test para detectar desorde-nes en la coagulación, encontrados en el 12% de los sujetos.

REPORTE HISTÓRICO DE UN CASO CON CARDIOPATÍA IS-QUÉMICA.

El Benemérito de las Américas, el Lic. Benito Juárez según testimonio escrito por su médico de cabecera Ignacio Alvarado estaba enfermo de “angina de pecho”. El describió los síntomas de disnea y vértigo que como hemos revisado son frecuentes en la presentación de esta enfer-medad de la siguiente manera: “debía estar sufriendo la angustia mortal del que busca aire para respirar y no lo encuentra; del que siente que huye del suelo en que se apoya y teme caer”; incluso nos describe cual fue el tipo de síndrome coronario agudo al indicar que esta “enferme-dad se desarrolló por ataques sucesivos; los sufre de pie” o sea una angina inestable (53) . El Dr. Alvarado recetó la siguiente dieta: “vi-nos, media copa; jerez, Burdeos, pulque; sopa, tallarines, huevos fritos; arroz; salsa picante de chile piquín, bistec; frijoles; fruta y café, para ingerirse entre una y dos de la tarde. En la noche, a las nueve, una copa de rompope, copa chica”. Durante el transcurso de ese día (18 de julio de 1872) fueron llamados dos doctores más el médico Gabino Barreda y Rafael Lucio, quienes administraron inyecciones con una solución de morfina en la parte iz-quierda del pecho (54). A pesar de este tratamiento analgésico su muer-te ocurrió el 19 de julio. El infarto agudo al miocardio duró 24 horas aproximadamente y por lo descrito de sus médicos inició probablemen-te en una escala Killip – Kimball II-III a las 11:00 AM, sin embargo

continuaba trabajando realizando audiencias, llegando a clase IV a las 11:30 PM, hora a la que murió. Como antecedentes importantes el 17 de octubre de 1870 presentó se-gún reporta el Dr. Francisco Menocal un evento de 30 pulsaciones por minuto el cual puede interpretarse como un reflejo Bezold-Jarisch, que se presenta en el infarto agudo al miocardio del ventrículo derecho y/o presentó un baroreflejo arterial por presentar un aumento en la retroa-limentación negativa de los barorreceptores aórtico-carotideo, al dis-minuir la frecuencia cardiaca e incrementar las resistencias periféricas para volver a aumentar la frecuencia cardiaca, reflejo que puede verse alterado en la presencia de hipertensión y síndrome metabólico (55,56); independientemente del tipo de reflejo que presentó remitió tras un re-poso de unas cuantas horas recuperándose a 70 pulsaciones por minuto, repitiéndose este mismo evento el 24 de octubre.

BIBLIOGRAFÍA

1. García-Castillo A., Jerjes-Sánchez C., Martínez-Bermúdez P., Azpiri-López J., Autrey Caballero A., Marínez Sánchez c., Ramos corrales A., Llamas G., Martínez-Sánchez, Treviño A., Registro mexicano de síndro-mes coronarios agudos. Archivos de Cardiología de México. 75, Supl1/Enero-marzo 2006:s6-s19.2. Radovanovic D., Erne P., AMIS Plus: Swiss registry of acute coronary syndrome. Heart 2010; 96:917-9213. Martínez Sánchez Carlos. Síndromes isquémicos coronarios agudos. 2ª edición. Ed Intersistemas. 2010 pág. 20-26 4.- Palacios Rodríguez J., Galván García E., Ficker Lacayo G., Jiménez Torres O., Días de León Godoy E., Baena Santillán E., Acuña Martínez V.H., Fong Ponce M, et al. Resultados en el paciente mayor de 75 años con infarto agudo del miocardio tratado con angioplastía primaria. Es-tudio comparativo y seguimiento hospitalario. Rev Mex Cardiol 2011, 22(1):17-23.5.-A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2011 ACC/AHA focused updated incorporated into the ACC/ AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myo-cardial infarction. Circulation. 2011; 123: e426-579.6. - The Task Force on the management of ST-segment elevation acute

146 147


myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Manage-ment of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. European Heart Journal, 2008.29 ;2909-2945.7.-Kumar A., Cannon C. Acute coronary syndromes: diagnosis and ma-nagement, Part II. Mayo Clin Proc 2009; 84(11):1021-1036.8.-Bosch X., Loma P., Guasch E., Nogué S., Ortiz J., Sánchez M. Pre-valencia, características clínicas y riesgo de infarto del miocardio en pacientes con dolor torácico y consumo de cocaína. Rev Esp Cardiol. 2010,63:1028-1034.9.-Aguilar P., González J.R. Angina crónica estable: fisiopatología y for-mas de manifestación clínica. Rev Esp Cardiol Supl.2010; 10: 11B-21B.10.-Ohara T., Little W. Evolving focus on diastolic dysfunction in pa-tients with coronary artery disease. Current Opinion on Cardiology 2010 , 25:613-621.11.- Devos P., Chioéro R., Van de Berhe G., Preiser J-Ch. Glucosa, insulin and myocardial ischaemia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:131-139.12.- Morgan H. Fueling the Heart. Circ Res.2003;92:1276-1278.13.-Gould L., Taetgmeyer H. Myocardial ischemia, fluorodeoxyglucose, and severity of coronary artery stenosis: the complexities of metabolic remodeling in hibernating myocardium. Circulation 2004; 109:e167-e170.14.-Marín-García J., Goldenthal M. La mitocondria y el corazón. Rev Esp Cardiol 2002,55(12):1293-1310.15.- Solaini G., Harris D. Biochemical dysfunction in heart mitochondria exposed to ischemia and reperfusion. Biochem J. 2005;390: 377-394.16.-García G., Zazueta C., Ocaña V., Fernández E., Rivero S. Papel de uniportador de calcio mitocondrial en la respuesta adrenérgica del mio-cardio. AVANCES. no. 17. Vol 6. 2010:18-23.17.- Belardinelli L., Shryock J., Fraser H. The mechanism of ranolazine action to reduce ischemia-induced diastolic dysfunction. Eur. Heart Jour-nal Supplements (2006) 8:A10-A13.18.-Stone P., Chaitman B., Stocke K., Sano J., De Vault A., Koch G. The anti-ischemic mechanism of action of ranolazine in stable ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2010;56:934-942.19.- Cannon C.. Importance of TIMI 3 flow. Circulation 2001;104:624-626.20.- Webb I., Redwood S. Anatomical reperfusion. Epicardial reperfu-

sion: the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade and corrected TIMI frame count. Heart Metab. 2007;37:9-1321.- Kampinga M., Nijste M., Gu Y., Dijk A., De Smet B., Van den Heu-vel A., Tan E. Is the myocardial blush grade scored by the operador du-ring primary percutaneous coronary intervention of prognostic value in patients with ST-elevation myocardial infarction in routine clinical prac-tice?. Cardiovasc Interv. 2010;3:216-223.22.- Rahimtoola S., La Canna G., Ferrari R. Hibernating myocar-dium. Another piece of the puzzle falls into place. JACC Vol.47 No.5, 2006:978-980.23.- Dhalla N., Duhamel T. The paradoxes of reperfusion in the ischemic heart. Heart Metab. 2007;37:31-34.24.- Thibault H. , Angoulvant D., Bergerot C., Ovize M. Postconditio-ning the human heart. Heart Metab. 2007;37:19-22.25.- Custodis F., Schirmer S., Baumehakel M. , Heusch G., etal Vascu-lar pathophysiology in response to increased heart rate. JACC 2010 ; 56:1973-83.26.- Papafaklis M., Koskinas K.C., Chatzizisis Y.S., Sotne P.H., Feldman Ch. L. In –vivo assessmente of the natural history of coronary atheros-clerosis: vascular remodeling and endotelial shear stress determine the complexity of atheroslcerotic disease progression. Current Opinion in Cardiology 2010,25:627-638.27.- Moreu-Burgos J., Macaya-Miguel C. Fisiopatología del miocardio isquémico. Importancia de la frecuencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. Supl. 2007;19D-25D.28.- Ruiz M., García D. Fisiopatología del daño miocárdico por isque-mia-reperfusión: nuevas oportunidades terapéuticas en el infarto agudo del miocardio. Rev Esp Cardiol.2009;62 (2):199-209.29.- Raman SV., Simonetti OP., Winner MW. , Dickerson J., He x, Maz-zaferri E., Ambrosio G. Cardiac magnetic resonance with edema imaging identifies myocardium at risk and predicts worse otucome in patients with non-st segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Car-diol, 2010;55:2480-2488.30.- Niccoli G., Burzotta F., Galiuto L., Crea F. Myocardial no-reflow in humans. JACC Vol 54,4;2009:281-92.31.- Elliot P., Krzyzowska K., Calvino R., Hann C., Kaski J. Effect of oral aminohylline in patients with angina and normal coronary arterio-grams (cardiac syndrome X). Heart 1997,77:523-526.

148 149


32.- Suárez A., López P., Vivas D., Castro F., Núñez I., Franco E., Ruiz B., García J., Fernández A., Macaya C., Ibáñez B. Circadian variations of infarct size in acute myocardial infarction. Heart 2011;97:970-97633.- Pope J. H. , Selker P.H. Diagnosis of acute cardiac ischemia. Emerg Med. Clin N Am 21(2003) 27-59.34.- Ferreira R., Reducto do tamnho do enfarte –cuarenta anos de inves-tigaciao. Parte 1. Reve Port Cardiol 2010;29 (06):1037-1053.35.- Adair O. Secretos de la cardiología. Mc Graw Hill .2ª ed. México pág 168.36.- Leal M., Stadler de Souza F.,Haggi H., Regina E., Cantalejo E. Acu-te myocardial infarction in elderly patients. Comparative análisis of the predictors of mortality. The elderly versus the young. Arq Bras cardiol, volu 79 (no4).2002. pp 369-74.37.- Gilchrist C. Ian Killip is still relevant. Crit Care Med 2011 . Vol 39, No.3 580-58138- Morrow D.A. Cardiovascular risk prediction in patients with stable and unstable coronary heart disease. Circulation. 2010.121. pp :2681- 269039.- Christenson R.H. y Asáis H. M.E. Biochemical markers of the acute coronary syndrome. Clinical Chemistry (1998) 44:8 : 1855-1864.40.- Chiostri M., Valente S., Crudeli E., Giglioli C. Gensini F., A new post-PCI scoring system for in –hospital mortality in STEMI patients. J. Cardiovasc Med 11;733-738.41.- Figueras J., Peña C., Soler-Soler. Thirty day prognosis of patients with acute pulmonary oedema complicating acute coronary syndromes. Heart 2005;91:889-893.42.-Jiménez A., López R., Williams K., González Ma., Simón J., Gon-zález C. Applicability of framingham risk equations for studying a low –income Mexican population. Salud Pública Mex 2009;51:298-305.43.-Alcocer A., Lozada O., Franghänel G., Sánchez L., Campos E. Estra-tificación del riesgo cardiovascular global. Comparación de los métodos Framingham y SCORE en población mexicana del estudio PRIT. Cir Cir 2011;79:168-174.44.- Izzo J., Sica D., Black H. Hypertension Primer. 4ª Ed. 2008. Ed. Lippincott Williams and Wilkins. USA. Philadelphia. pp 293.45.-Rahael C., Briscoe C., Davies J., Whinnett Z., Manistry, Sutton R., Mayet J., Francis D. Limitaciones del sistema de clasificación funcional de la New York Heart Association y la distancia recorrida autorreferida

en la insuficiencia cardiaca crónica. Heart (Ed Esa) 2007;1:192-198.46.-Castillo J., Florenciano R., Molina E., Jiménez M., García P., Egea S., Ortega J. Prueba de esfuerzo de bajo riesgo en pacientes con angina inestable. ¿implica un pronóstico favorable?. Rev Esp Cardiol.2000, Vol 53. Número 6;53:783-90.47.-Wright J.T. , Duna J., Cultler J.A. Outcomes in hypertensive black and non-black patients treated with chorthalidona, amlodipine, and lisi-nopril. JAMA 2005;293(13):1595-1608.48.- Al-Hadi H. A.y Fox. K.A. Cardiac markers in the early diagnosis and management of patients with acute coronary syndrome. SQU Med. J. Dec 2009 (Vol9) Iss3. Pp 231-246.49.-Bruins S., Reitsma J., Rutten F., Hoes A., Van der Heijden G. Heart-type fatty acid-binding Protien in the early diagnosis of acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2010 ;12:96 (24):1957-63.50.- Panteghini M. Recomendations on use of biochemical markers in acute coronary syndrome IFCC proposals. The Journal of the interna-cional federation of clinical chemistry and laboratory medicine. Vol 13. No2. Ejifcc:www.ifcc.org/ejifcc51.- Verheugt F., Gersh B., Armstrong P. Aborted myocardial infarction: a new target for reperfusion therapy. European Heart Journal 2006;27:901-904.52.- Cortell A., Sancheis J., BodÍ V., Núñez J., Mainar L., Pellicer M., Miñana G., Santas E., Domínguez E., Palau P., Llácer A. Non –ST-ele-veation acute myocardial infarction with normal coronary arteries: pre-dictors and prognosis. Rev Esp Cardiol.2009,62(11):1260-6.53.- Tamayo, Jorge L. Benito Juárez. Antología. 2007, UNAM. 3ª Ed. 2007. Impreso en México págs. 282-285.54.- Vázquez Mantecón Ma. Del Carmen. Muerte y vida eterna de Benito Juárez. 2006. UNAM., 1ª Ed. Impreso en México. págs. 19-20.55.- Fajardo G. Y Salazar A., Historia y filosofía de la medicina. Mé-dicos, muerte y acta de defunción, Benito Juárez murió de neurosis del gran simpático en 1872. Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina. UNAM. www.ejournal.unam.mx/rfm/no49-4/RFM49411.pdf56.- Celovska D. , Stasko J., Gonsorcik J. , Diab A. The significance of baroreflex sensitivity in hypertensive subjects with stroke. Phsyiol. Res. 2010,59: 537-543

150 151


CAPÍTULO 5MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDRO-

ME CORONARIO AGUDORubén Sánchez Pérez, Laura García Olivera y

Carlos Cabrera Arroyo

ELECTROCARDIOGRAFÍA DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Dentro de los factores determinantes para el pronóstico después de un infarto agudo al miocardio se encuentra todo lo relacionado a la reserva miocárdica (la masa miocárdica menos involucrada en el actual infarto, incluye el área de riesgo isquémico que puede ser una zona de cicatriz de un infarto previo y/o necrosis, o solo segmentos con isquemia re-mota irrigados por zonas de estenosis de arterias coronarias criticas). Existen otro tipo de pacientes, sin antecedentes de infarto o de lesiones estenóticas críticas importantes pre-existentes, donde su pronóstico de-pende solo de la arteria culpable esperando que su porción distal sea la ocluida. Algunos otros pacientes con bajas reservas miocárdicas por va-rios infartos previos y con fibrosis difusa, donde otro infarto solo hace un decremento más de su clase funcional. Aún más, algunos pacientes con enfermedad arterial difusa con infartos miocárdicos pueden inter-ferir en el delicado balance que induce isquemia en algunos segmentos y en otros segmentos obliteración de flujo colateral provocando, por compensación, un aumento en la contractilidad de los segmentos no infartados (2). Por todos estos ejemplos descritos es importante estimar el tamaño de la lesión, isquemia o necrosis del miocardio y su reserva miocárdica.El electrocardiograma puede ayudar a valorar ese segmento llamado área de riesgo por isquemia miocárdica, y diferenciar una lesión su-bendocárdica de una isquemia transmural, incluso identificar infartos previos.

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DURANTE UN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST.

Después de la oclusión de la arteria coronaria, existen cambios electro-cardiográficos seriados que pueden detectar la zona de isquemia: prime-ro, una onda T alta, simétrica y picuda (grado I de isquemia); segundo, elevación del segmento ST (grado II de isquemia), con distorsión en la porción terminal del complejo QRS; tercero, cambios en la porción final del complejo QRS (grado III de isquemia) (Ver Figura 1). Estos cambios incluyen un aumento en la amplitud de las ondas R y desapa-rición de la onda S. Los cambios en la porción final del complejo QRS son secundarios a una conducción eléctrica prolongada en las fibras de Purkinje, pertenecientes a la región de isquemia (1)

BASAL GRADO I GRADO II GRADO III

Figura 1. GRADOS DE ISQUEMIA en un infarto agudo al miocardio (A), que inicia con un complejo Rs ; y un infarto agudo al miocardio (B) , que inicia con un complejo qR.

Las fibras de Purkinje son menos sensibles a la isquemia que el miocito. Cuando existe una alteración en la porción terminal del complejo QRS , probablemente esté ocurriendo una isquemia severa y prolongada por la afección de las fibras de Purkinje.

152 153


En pacientes con circulación colateral no se detectan los cambios en el QRS , incluso durante la angioplastía. Al no existir cambios en la porción final del complejo QRS, incluso durante un episodio de isque-mia prolongado, puede indicar una “protección miocárdica” (al existir probablemente una sub -oclusión, no total, del vaso y/o una circulación colateral; incluso puede pensarse en los dos eventos juntos como un fenómeno de pre acondicionamiento miocárdico ) . Entonces la transición entre los diferentes grados de isquemia puede ser gradual o continua; para los propósitos de este texto creo conveniente explicar más a fondo la morfología de la isquemia grado II, como la elevación del segmento ST > 0.1 mV con pérdida de la porción final del complejo QRS, o sea una supra-elevación del punto J que abarca más del 50% de onda R en cualquier derivación con una imagen elec-trocardiográfica de qR, y/o la pérdida de la onda S en las derivaciones, conformando una onda Rs (Figura 1 A). En una presentación tardía la onda T se vuelve negativa, disminuyendo la amplitud de la onda R y agregando ondas Q más profundas a este complejo, que sería el grado III de isquemia. El punto J en los análisis de ECG actuales es importante mencionar su punto de cohorte para catalogarlo como anormal y sugestivo de is-quemia en hombres mayores de 40 años es anómalo presentar una ele-vación mayor de 0.2mV (2mm) en las precordiales V2 y V3. Para los hombres menores de 40 años se considera fuera de valor cuando es mayor 0.25 mV en las mismas derivaciones. Así en las mujeres una ele-vación mayor de 0.15 mv en V2 y V3 está fuera de rango. Con respecto al infradesnivel del punto J este es anormal en ambos sexos a partir de -0.05 mV (-0.5mm) tanto en las precordiales V2 como en V3 (4). Algunos autores mencionan que la sensibilidad del electrocardiograma (ECG) para la detección de infarto agudo al miocardio es tan baja como el 50%. En muchos de estos estudios fue analizado el ECG al ingreso, 3 y 4 horas después , observando solo cambios sugestivos de isquemia en el 15%. Incluso a pesar de realizar el monitoreo durante los síntomas no existieron cambios sugestivos de isquemia. Otros autores mencionan que la pérdida de pacientes con infartos previos, se presentó en un 49% al interpretar estudios de gabinete tipo electrocardiograma, realizados en otro momento. Meneown y cols estudiaron la sensibilidad y especi-ficidad de los datos más comunes de IAMCST que serían una elevación del segmento ST >0.1 mV en más de una derivación lateral o inferior

y la elevación del segmento ST >0.2 mv en más de una derivación pre-cordial, obteniendo una sensibilidad del 56% con una especificidad del 94% en el 8 3% de los sujetos que se encontró. Pero esta sensibilidad aumenta si se toman en cuenta los cambios en el complejo QRS, ondas T, bloqueos de rama, desviaciones de eje e hipertrofia ventricular (1).La estimación del tamaño de un infarto debe realizarse con estudios complementarios como el ecocardiograma y medicina nuclear, los cua-les demostraran la existencia de aturdimiento en la pared, por ejemplo. Sin embargo existen estudios con resultados discordantes en el papel del ECG, como el caso de Aldrich y cols, que al revisar estudios con el sistema de análisis Selvester para el QRS, de pacientes con infarto sin trombólisis encontraron buena correlación con el tamaño del infarto al cuantificarlo con Sestambi Tecnecio 99, sobre todos los infartos en la región inferior. Y otros autores han tenido más correlación en los in-fartos anteriores, así que la estimación del tamaño del infarto por cual-quier fórmula electrocardiográfica no ha sido recomendada en la clínica para su uso (1,16). Algunos autores han querido cuantificar la zona de lesión posterior a una isquemia grado II vs grado III, sin embargo no han encontrado diferencia estadísticamente importante (31% vs 67% p =0.23), entre el área de riesgo a sufrir más isquemia y el tamaño del infarto final (1).

INFARTOS TRANSMURALES Y NUEVA TERMINOLOGÍA

Los infartos transmurales se observan con ondas Q y/o QS; siempre y cuando estas ondas Q tengan una duración mayor de 0.03msec y de un voltaje > 1 mV (1). La descripción electrocardiográfica en los 1940 ´s por Myers y cols. de los infartos indicaban: onda Q en V1-V2 infarto en septum , V3-V4 in-farto anterior, V5-V6 lateral bajo, en DI y aVL lateral alto y en DII, DIII y AVF inferior. En los 50´s algunos autores mencionaban que el infar-to posterior debía denominarse inferior u diafragmático. Fue Perloff quien acuñó el infarto posterior con una morfología RS de V1-V2, y la describía como una lesión en la porción basal de la pared inferior. El mencionaba que la necrosis viajaba de atrás hacia adelante, generando una onda Q que se apreciaba al reverso y volteando el electrocardio-grama. Si bien las ondas Q que ocupaban la derivación (D) DII, DIII, AVF con ondas RS en V1-V2 eran imágenes de un infarto postero-

154 155


inferior (2). Ahora Báyes sugiere que la onda R en V1 no es la imagen especular de una onda Q de un infarto de cara posterior como tal, sino más bien inferobasal; además dicha zona se activa- desde el punto de vista electrofisiológico- con un retraso de 40-50 ms desde el inicio de QRS y, por lo tanto, no puede dar lugar a ninguna expresión electrocar-diográfica, es la cara lateral lo que realmente da lugar al patrón de R de alto voltaje en V1; lo que hasta ahora se denominaba infarto lateral alto (Q en AVL y ocasionalmente en I) se debe a un infarto de la zona me-dial anterior (generalmente zona de la primera diagonal), y el término infarto apical-anterior es más preciso que infarto anteroseptal (QS en V1-V4), ya que la zona apical siempre está afectada y puede haber una zona septal proximal respetada (3).

Lo anterior fue un pequeño resumen de algunos dogmas, los cuales ahora con las nuevas técnicas de imagen se han resuelto (Ver Cuadro 1):

A continuación se muestran los patrones electrocardiográficos del infar-to agudo al miocárdico, con la nueva terminología y haciendo énfasis en la posible localización de la lesión

Cuadro 1.

DA = arteria descendente anterior, Cx =arteria circunfleja, CD = coro-naria derecha

156 157


LOS CAMBIOS EN EL SEGMENTO ST Y SU IMPORTANCIA CLÍNICA.

Si bien el segmento ST es el objetivo en la definición del síndrome coronario agudo, existen datos que no deben escapar al revisar los elec-trocardiogramas como lo menciona Cannon (5) quien explica que el paciente con angina inestable / IAMSEST tiene mayor mortalidad post-trombólisis, según lo demostró el estudio TIMI III. Esto se debe a las dos fisiopatologías de la presentación clínica del infarto por encontrarse totalmente ocluida la arteria en el IAMCEST y no presentar más efecto protrombótico post-trombolisis a una lesión trombótica no oclusiva del 100% del vaso; otra diferencia sería que en el IAMSEST encontramos un vaso usualmente abierto por lo que la terapia antitrombótica (aspi-rina, heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, glico-proteínas IIb / IIIa ) es la clave. Incluso Menown y cols valoraron la sensibilidad y especificidad de varios grados de elevación y depresión del segmento ST reportando que una elevación mayor de 1 mm del ST o una elevación mayor de 2 mm en las precordiales V1-V4 se obtie-nen una sensibilidad de infarto agudo al miocardio del 55.8% y una especificidad del 94%. Al sumar en este modelo anormalidades de la onda T, por ejemplo no mejora el diagnóstico en el IAMCEST; sin em-bargo cuando existe un infra desnivel del segmento ST en más de dos derivaciones el diagnóstico de infarto agudo al miocardio adquiere una sensibilidad del 80% y si está se encuentra en más de 6 derivaciones la especificidad de IAM puede ser de hasta el 96.5%.En otros estudios se ha demostrado post- trombolisis que la resolución en la elevación del segmento ST evaluado en electrocardiogramas de 12 derivaciones a los 90 min es un excelente marcador de perfusión tisular y de reperfusión coronaria. Por último la presencia de una de-presión mayor de 0.5 mm en el segmento ST confiere al igual que un infra desnivel de 1 mm, un mal pronóstico (3). En el RENASICA II se observó en los pacientes con IAMSEST cambios inespecíficos del ST y ondas T negativas en el 56%, y solo un 26% con desnivel negativo del ST (mayor de 1 mm en más de tres derivaciones). Considerando que del total el 65% de los pacientes tuvo depresión del ST (6) sería bueno que se valorara con mejor precisión electrocardiográfica a los enfermos.Hay que recordar que cualquier elevación del segmento ST se acom-paña de descenso en derivaciones recíprocas y la magnitud de estos

cambios depende de la distancia del electrodo explorador a la zona is-quémica; además no se debe valorar una derivación en concreto, sino todo el ECG de 12 derivaciones. Así como también valorar la utilidad de la elevación y depresión del segmento ST en aVR en el contexto del síndrome coronario agudo ha suscitado recientemente muchas publica-ciones, pero pueden resumirse de la siguientes manera: la elevación del ST en aVR indica que el vector de lesión apunta hacia dicha derivación y eso puede deberse a una zona de lesión muy proximal del territorio de la descendente anterior, una lesión subendocárdica general o circunfe-rencial (descenso de ST en más de 7-8 derivaciones) por su suboclusión del tronco común izquierdo o enfermedad de tres vasos, cuyo vector que es la suma de vectores intracavitarios apunta hacia aVR (vector de -90 o a 180 o ), por otro lado, el descenso del ST en la misma deriva-ción indica también que el vector de lesión se dirige a la zona opuesta (denominada también derivación - aVR) donde está localizada la le-sión, ya sea por oclusión mediodistal de la arteria descendente anterior, sobre todo en presencia de una recurrente apical de gran desarrollo, por afección de la cara lateral en caso de oclusión de una coronaria derecha dominante o una arteria circunfleja dominante (6). A continuación se mencionan los hallazgos electrocardiográficos de infarto agudo al miocardio en ausencia de hipertrofia del ventrículo iz-quierdo y bloqueo de rama izquierda, en acuerdo a las comisiones euro-peas y americanas (Ver cuadro 2) (ESC/ACC/AHA/WHF) (1).

Cuadro 2

158 159


En pacientes con arterias epicárdicas normales por angiografía pero con elevación del segmento ST persistente refleja anormalidades en el teji-do y/o en la perfusión microvascular y predice un alto riesgo de muerte y falla cardiaca. En un análisis de 3 estudios se demostró una tasa de mortalidad de 2.7%, 4.8% y 13% en pacientes con una elevación del ST completa (>70%), parcial (30-70%) y no resuelta (< 30%), respec-tivamente (7).

EL SEGMENTO ST EN LA PRUEBA DE ESFUERZO.

La prueba de esfuerzo es un auxiliar pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica tanto cuando se diagnosticó, como después de un evento agudo. Al estimar la capacidad máxima de ejercicio, pode-mos cuantificar cuantas unidades metabólicas (MET), se requieren para mejorar hasta en un 12% la sobrevida. Así en pacientes con cardiopatía isquémica y que genera < 5 MET significa que puede incrementar has-ta cuatro veces su riesgo de muerte, que aquellos sujetos sanos con > 10.7 MET. Otro tipo de medición se refiere al segmento ST, donde una caída de la presión arterial durante el ejercicio junto con una depresión del segmento ST que perdura hasta la fase de recuperación (8 minutos) aumenta su riesgo a padecer cardiopatía isquémica (8). (Ver figura 2)

Figura 2. Electrocardiograma en reposo. Isquemia subendocárdica en DII, DIII, aVF y en las derivaciones unipolares de V4-V6. Sugestivo de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.

INFARTO AGUDO DEL VENTRÍCULO (IAVD) Y AURÍCULA (IAD) DERECHA.

El diagnóstico electrocardiográfico se obtiene de las derivaciones uni-polares torácicas derechas. La asociación del IAVD con el infarto de la pared inferior del ventrículo izquierdo se ha encontrado en el 10-50% de los pacientes, según los criterios de diagnóstico no invasivo, hemo-dinámico o post mortem.La arteria coronaria derecha aporta predominantemente flujo sanguíneo al miocardio ventricular derecho; la arteria del cono irriga el tracto de salida; las ramas del margen agudo irrigan la pared posterior ventricular derecha. Según el patrón coronario dominante, la arteria descendente posterior puede irrigar en grado variable la pared posterior del ventrí-culo izquierdo. La arteria coronaria izquierda usualmente aporta poco flujo a la pared anterior del ventrículo derecho a través de pequeñas ramas de la arteria descendente anterior. El flujo al miocardio auricular derecho procede de pequeñas ramas ori-ginadas en la porción proximal de la coronaria derecha; en ocasiones puede haber flujo suplementario procedente de ramas de la circunfleja izquierda.

El primer reporte del infarto auricular derecho (IAD) fue detectado en autopsia por Clerk y Levy en 1925. En 1942, Cushing publicó los datos clínicos y los hallazgos anatomopatológicos de 182 sujetos que falle-cieron por infarto del miocardio ventricular. En el 17% se demostró un infarto auricular, más en la derecha (27 sujetos) que en la izquierda (4 sujetos). La presencia de trombos mural auricular se evidenció en 26 casos con infarto auricular. Del 81-98% de los infartos auriculares se localizan en la aurícula derecha, entre sus complicaciones están las arritmias y la tromboembolia pulmonar, también puede aparecer dete-rioro hemodinámico por la pérdida de la contribución auricular en casos excepcionales puede producirse rotura parietal.Los principales signos clínicos que acompañan al IAVD son: a) plétora yugular aumentada; b) falta de disminución de la presión venosa con la inspiración (signo de Kussmaul); c) hipotensión arterial; d) bradicardia o bloqueo auriculoventricular; e) insuficiencia tricuspídea; f) galope ventricular derecho; g) pulso paradójico (descenso de más 10 mmHg de la presión arterial con la inspiración). La presencia de plétora yugular

160 161


aumentada y signo de Kussmaul como expresión de IAVD tiene una elevada sensibilidad (88%) y especificidad (100%). En pacientes con infarto inferior con o sin extensión al ventrículo derecho es frecuente que aparezca hipotensión arterial y bradicardia, aparentemente media-das por un reflejo cardioinhibidor (Bezold-Jarisch). Este reflejo se ha registrado después de reperfundir la arteria coronaria derecha.

Por electrocardiografía existe una elevación del segmento ST mayor de 1 mm en V3R y V4 R. La elevación del segmento ST mayor de 0.5 mm en la derivación V4R es indicativa de IAVD, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 77%. Esta elevación puede ser transitoria y registrase sólo en las primeras 24-48 horas de evolución del infarto.El IAD tiene alteraciones electrocardiográficas en la onda P principal-mente, sobre todo en registros unipolares intraesofágicos donde se ob-servan ondas Qp o complejas en W (Ver Figura 3 A y B).

Figura 3. A .Infarto de aurícula derecha al año de colocación de un marca-paso bicameral, observe la onda W. B. del mismo paciente, observe la onda Qp en la derivación II.

También el desarrollo de arritmias supra ventriculares, incluida la fibri-lación auricular, es más habitual en pacientes con disfunción isquémica del VD, es posible que tengan relación con el desarrollo de isquemia o infarto auricular, con distensión de la cavidad auricular, o incremento en la presión de la AD (9).

PATRONES ELECTROCARDOGRÁFICOS DE LA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA CORONARIA DESCENDENTE ANTERIOR.

Winter et al, describen un interesante patrón electrocardiográfico de oclusión de arteria descendente anterior (DA) cuyo conocimiento por médicos y paramédicos tiene un importante impacto en el tratamiento precoz de reperfusión en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST. Sin embargo, hay que señalar que dicho patrón ya había sido descrito por Birnbaum et al y Sagie et al. Para estos autores, el mecanismo fisiopatológico del patrón electrocardiográfico se relaciona sobre todo con circulación colateral hacia la DA. Para Winter la expli-cación electrofisiológica no está clara y no pueden identificar caracte-rísticas angiográficas diferenciales con otros pacientes con IAMCEST. Es posible que el patrón de descenso del ST y punto J > 1 mm asocia-do a T picuda simétrica en derivaciones precordiales y ST elevado1-2 mm en aVR en muchos pacientes, en el síndrome coronario agudo, se debe a una suboclusión aguda, generalmente proximal, de la DA, en pacientes con o sin enfermedad multivaso, que puede evolucionar o no a oclusión completa de la DA, pero que también puede observarse en la suboclusión de la primera diagonal. El mecanismo electrofisiológico puede explicarse por un menor grado de isquemia y /o presencia de circulación colateral (4).El estudio de Kosuge (10) reporta como principales hallazgos de oclu-sión proximal de la arteria descendente anterior los siguientes hallaz-gos (Cuadro 3):

Cuadro 3

162 163


Figura 4. Electrocardiograma en reposo, de un IAM en evolución con aumento no mayor de 1 mm en aVR y elevación del punto J de V1 a V5.

LA INVERSIÓN DE LA ONDA T

El segmento ST corresponde a la fase Plateau de la repolarización ven-tricular (fase 2 del potencial de acción) y complemento de la onda T que representa la fase rápida de repolarización (fase 3). Cualquier anor-malidad en estos dos partes del electrocardiograma se conoce como alteraciones en la despolarización. Alteraciones precedidas de comple-jos QRS anormales se denominan anormalidades de la repolarización primaria, que pueden ser: isquemia, pericarditis, drogas (digoxina) y trastornos hidroelectrolíticos como el potasio principalmente.

Dentro de los diferentes tipos de inversión de la onda T que significan isquemia se encuentran los siguientes presentaciones (14):

-Patrón tipo Concordancia. Es cuando la depresión del segmento ST con inversión de la onda T se encuentra en la misma dirección del complejo QRS.

-Cuando el segmento ST presenta infra desnivel pero la onda T se en-cuentra positiva.

-Patrón bifásico de la onda T. La onda T se encuentra positiva -negativa.

-La onda T es simétrica negativa y el segmento ST se encuentra normal o ligeramente con un infra desnivel horizontal.

-Patrón dinámico del infra desnivel del segmento ST. Se presenta du-rante una prueba de gabinete y consiste en numerosas depresiones y retornos horizontales del segmento ST con anormalidades de la onda T.

-Patrón tipo Síndrome Wellens. Patrón patognomónico de lesión en la descendente anterior caracterizado por un patrón bifásico de la onda T e inversión > 5 mm en V2 y V3, sin observar estos cambios en V1, V4 y V5.

OTROS DATOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE IMPORTANCIA.

Recientemente se ha relacionado la prolongación del intervalo QT con el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo sin ele-vación del segmento ST y pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico. Tomando en cuenta que se considera QT prolongado en varo-nes > 460 ms, en mujeres > 450 ms y QT corto el > 390 ms (6). Este hallazgo se había interpretado como dato de isquemia subepicárdica en los 70´s, al afirmar que el vector de la repolarización se aleja siempre del área isquémica. El intervalo QT tiende a aumentar por la mayor duración del proceso de repolarización en la zona afectada (12).

Los bloqueos de rama en pacientes con IAMCST y angioplastía pri-maria fueron más frecuentes en pacientes añosos, presentando mayor incidencia de diabetes, infartos de cara anterior, peores grados Killip y menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Según Vivas y cols en su estudio encontró una mortalidad específica en el grupo de bloqueo de rama derecha (BRD) del 17% y en el grupo del bloqueo de rama izquierda (BRI) del 29%. Se observaron más eventos adversos a corto y largo plazo en pacientes con bloqueos persistentes que en aque-llos en los que fueron transitorios ( BRD persistente OR 4.23 con un IC

164 165


95% 1.82-9.86 y para el BRI persistente OR 5.35 IC 95% 1.01-28.40). De manera llamativa, los pacientes con bloqueos de rama ya conocidos previamente tuvieron una evolución, a corto y largo plazo, similar a aquellos sin bloqueo (13).

ARRITMIAS POST-INFARTO EN PACIENTES CON FRAC-CIÓN DE EYECCIÓN <40%.

En 297 pacientes con disfunción ventricular tras infarto agudo se ob-servaron por holter implantable las siguientes arritmias en dos años: fibrilación auricular de respuesta ventricular alta ( incidencia del 28%) , taquicardia ventricular no sostenida (13%), bloqueo auriculoventricu-lar de alto grado (10%), paros sinusales (5%), taquicardia ventricular sostenida (3%) y fibrilación ventricular (3%). Hubo 36 fallecimientos de ellos, se consideró que la causa de fallecimiento fue la arritmia en trece. El análisis estadístico demostró que la aparición de episodios de bloqueo auriculoventricular de alto grado fue el factor predictor más potente de muerte (tanto global como de causa cardiaca) durante el se-guimiento (RR 6.75, IC 95% 2.55-17,84 p<0.001) (15).Aproximadamente un 10-15% de los pacientes que sobreviven a un in-farto de miocardio con disfunción ventricular muere durante los dos primeros años de evolución. Aproximadamente un 80% de las muertes son de causa cardiaca, de las cuales un 50% son súbitas. Aunque está clara la importancia del problema, nuestra información sobre la apari-ción de arritmias en el postinfarto es limitada, ya que deriva de regis-tros holter externos convencionales, a la fuerza limitados al registrar un período máximo de 24-48 horas.

Entre otros hallazgos electrocardiográficas más frecuentes según las es-tadísticas de México sin conocer la fracción de eyección se encuentran las siguientes variables (6) (Ver cuadro 4):

Cuadro 4

166 167


ARRITMIAS DENOMINADAS DE REPERFUSIÓN.

Desde el inicio de la fibrinólisis se observó que el descenso del segmen-to ST se asociaba frecuentemente con la aparición temporal de arritmias ventriculares, en particular ritmo idioventricular acelerado, lo que se considera uno de los criterios de reperfusión que no requiere tratamien-to y de pronóstico en principio benigno. La apertura de las arterias epi-cárdicas tras angioplastía (reperfusión anatómica) con resultado TIMI 3 puede seguirse de reperfusión fisiológica manifestada por el grado de blush (distribución microvascular de contraste) y por el descenso del ST (respuesta fisiológica celular a la reperfusión). La presencia de salvas de ritmo idioventricular acelerado es en realidad un marcador eléctrico de reperfusión.Al realizar la angioplastía primaria se estudia en forma inmediata las arritmias post-perfusión, en este sentido varios autores consideran que las arritmias ventriculares en el IAMCEST de localización anterior y con resultado TIMI 3 asociado a un descenso del segmento ST con aparición de salvas (3 o más complejos ventriculares) puede constituir la única bioseñal eléctrica de respuesta del miocito a la reperfusión. Pero al mismo tiempo predicen infartos más extensos y peor fracción de eyección, lo que puede significar que son un biomarcador de lesión tras reperfusión; por lo tanto las salvas son más frecuentes en pacientes con mayor elevación inicial del segmento ST.La inversión de la onda T es mejor marcador de reperfusión tras trom-bólisis que el segmento ST (OR 0.29 IC 95% 0.11-0.68). Incluso en los infartos anteriores con elevación del segmento ST, las ondas T negati-vas después de la resolución del segmento ST demuestran la presencia de un infarto con fracción de eyección conservada, hay que recordar que la onda T muestra un estado de perfusión en el subendocardio (11).Es conocido que la presencia de onda Q en menos de 6 horas de esta-blecidos los síntomas no significa necesariamente que existe un daño irreversible, pero tampoco es un signo de éxito post-trombólisis, solo se ha podido asociar a un mal pronóstico. En general se acepta que la pér-dida de la onda R y generación de nuevas ondas Q en los días post- IAM representa necrosis (12).El reflejo Bezold - Jarisch (cardioinhibitorio) se considera evidencia clínica de reperfusión, al presentarse una bradi-cardia con hipotensión, en los 23-65% de los casos con reperfusión de la arteria coronaria derecha (16).

168 169


EL ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.

Método diagnóstico de imagen que en forma simple puede diagnosticar por ejemplo una insuficiencia de la válvula mitral del tipo isquémico (Ver Figura 5) o con ayuda de fármacos la presencia de alteraciones en la contractilidad como en el ecocardiograma con dobutamina (Ver Figura 9 y 10). Sin embargo actualmente puede auxiliar el estudio de re-serva contráctil en pacientes con falla cardiaca crónica por cardiopatía isquémica y disuadir del uso de otros tratamientos como la angioplastía, cirugía de revascularización e incluso dispositivos para la resincroniza-ción cardiaca. Actualmente el Doppler tisular y la valoración con strain, strain rate son los puntos a seguir en el estudio en reposo con un IAM en evolución.

Figura 5. Eje apical tres cámaras, observe el jet de insuficiencia de la válvula mitral de tipo isquémico, en una paciente de la sexta década de la vida con antecedente de síncope.

Figura 6. Eje apical cuatro cámaras, observe la insuficiencia mitral en un pa-ciente con datos por doppler tisular de isquemia en septum. Imágenes de un estudio simple de ecocardiografía (sin fármaco).

170 171


Figuras 7. Alteraciones en la contractilidad del septum en una paciente de la cuarta década de la vida, maratonista de alto rendimiento con antecedentes de dislipidemia familiar y por angiografía lesión en la descendente anterior. Imágenes del estudio eco-prueba de esfuerzo.

Figura 9. Estudio negativo para cardiopatía isquémica con medio de contras-te. En una paciente de la cuarta década de la vida con antecedente de hiperten-sión arterial. Imágenes del estudio eco-dobutamina.

172 173


Figura 10. Estudio de reserva contráctil positivo en una paciente con insufi-ciencia cardiaca. Imágenes del estudio eco-dipi-dobutamina.

El Flujo de la Reserva Coronaria por Ultrasonido Doppler.El flujo de la reserva coronaria (FRC) se define como el resultado de la diferencia entre el flujo máximo post - vaso dilatación coronaria (= hiperemia) y el flujo coronario autorregulador en reposo (20,21) (Fi-gura 11).En la práctica clínica el FRC resulta del cálculo entre el flujo coronario máximo en hiperemia y el flujo coronario en reposo. El estímulo hi-perémico puede llevarse a cabo con la adenosina (0.14 mg/Kg/min i.v., en infusión rápida de 90 s) o el dipiridamol (0.84 mg/Kg i.v., un efecto más prolongado) (22).

Técnicas para la estimación del FRC

El examen para el FRC puede realizarse en forma invasiva y no inva-siva. El alambre – guía de angioplastía con Doppler (DFW =Doppler Flow Wire), puede registrar las velocidades del flujo coronario por te-ner en la punta del catéter un transductor que calcula el FRC en rela-ción a la velocidad del flujo coronario en hiperemia, este método es considerado como el estándar de oro (23). Como métodos no invasivos se encuentran el PET (= Tomografía por Emisión de positrones), para cuantificar el FRC a nivel subendocárdico del miocardio principalmen-te en aquellos pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (24) y la RNM (= Resonancia Magnética) con gadolinio que ofrece una me-jor resolución espacial y parece ser el método más útil para valorar al paciente sin HVI (25).La ecocardiografía-Doppler inició la valoración del FRC con el ETE (=ecocardiograma transesofágico) y en un segundo tiempo con el ETT (=ecocardiograma transtorácico). El principio de ambas técnicas es el mismo utilizado por el DFW, registrando las velocidades del flujo co-ronario. En el ETE con Doppler, método semi-invasivo (26), la de-tección del flujo coronario se realiza colocando el transductor a nivel de la raíz aórtica para la visualización de la parte proximal de la arteria descendente anterior (ADA). Este flujo coronario es obtenido por co-lor Doppler pulsado como velocidad de flujo coronario, que se mide antes y después del estímulo hiperémico. La reproducibilidad de este método es alta pero tiene una pobre aplicabilidad en la clínica por la poca disponibilidad del paciente para su realización. También hay que tomar en cuenta que la visualización de la ADA en su porción proximal

174 175


por ETE, evita la posibilidad de una valoración del flujo post-estenótico y de la microcirculación coronaria.El ETT con Doppler permite obtener las velocidades del flujo coronario con Doppler de la ADA a nivel medio-distal (Figura2) (27-28). La ADA tiene una posición superficial intra torácica, lo que hace al FRC de la ADA un estudio viable (en el 95-98% de los pacientes) sin la uti-lización de medios de contraste, esta reproducibilidad es menor para la arteria coronaria derecha (<55%) (27) y para la arteria circunfleja. El estudio del FRC por ETT y el DFW tienen una excelente reciprocidad (28) y una óptima reproducibilidad (29,30-37). El patrón típico obte-nido por el ETT con Doppler incluye una respuesta bifásica compuesta por una onda pequeña sistólica y otra grande diastólica. Al igual que en el DFW y en el ETE, el FRC por ETT se calcula en re-lación al estímulo hiperémico del flujo coronario y al flujo coronario en reposo. Otra manera de calcularlo es obteniendo la integral del tiempo de la velocidad de flujo en hiperemia y reposo. Otros parámetros que se obtienen si la imagen es de buena calidad son el pico del tiempo diastó-lico y el flujo de la aceleración diastólica. El FRC y la Enfermedad CoronariaUn valor < 2 en el FRC por ETT indica una estenosis significativa de la ADA (8,11). Al revisar los hallazgos de Lance Gould (38), se observa que el FRC por ETT tiene una excelente correlación para discernir entre una estenosis significativa (>70%) de una no significativa (<50%), al compararla con el grado de estenosis reportada por angiografía (Figura 8). Cabe notar que el estímulo hiperémico desaparece cuando el flujo coronario se topa con una estenosis >90% (39), y la respuesta del flujo colateral por el estrés de la oclusión coronaria es más importante que el flujo diastólico reverso en reposo (40). La concordancia en las lesiones intermedias (=50-69%) de la ADA son menos inciertas y es en ellas donde la coronariografía puede predecir con exactitud los efectos clí-nicos de esa estenosis (41). Es por eso que un FRC por ETT <2 puede utilizarse para diferenciar un FRC >2 que no requiere un procedimiento de revascularización (42). El FRC por ETT tiene una sensibilidad alta (>90%) en grandes series de pacientes no seleccionados, pero una baja especificidad (75-83%) que puede mejorar al combinar esta prueba con una valoración de la contractilidad miocárdica (43). El FRC por ET puede ser útil también para evaluar los resultados post – angioplastia con colocación de stent en la ADA donde: un valor > 2

indica una excelente revascularización y un valor <2 identifica aque-llos pacientes con una probable re estenosis (43). Un FRC- TTE pue-de valorar la recuperación funcional del miocardio 24 horas después, post-angioplastia. Después de una revascularización quirúrgica el FRC puede valorar si el tracto distal de la arteria intervenida no presenta un flujo competitivo (esto es, un solo puente) y muestra el estado de los conductos arteriales (44).

Figura 11. Doppler de la arteria coronaria (descendente anterior) en su por-ción distal. Imágenes del estudio del flujo de reserva coronaria con adenosina.

OTRAS MEDICIONES ECOCARDIOGRÁFICAS QUE SE ASO-CIAN A LA PRESENCIA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, GRASA EPICÁRDICA.

EL TEJIDO ADIPOSO EPICARDICO Y SU ASOCIACIÓN CON LA ATEROESCLEROSIS.

La grasa epicárdica se distribuye principalmente por los surcos del co-razón y se extiende en algunos sujetos por la totalidad del epicardio. No existe ninguna fascia que la separe del miocardio ni de las arterias co-ronarias epicárdicas. Por este motivo se consideró que debía de desem-peñar alguna función importante a nivel cardiaco, ya que su situación

176 177


anatómica en sí resultaría desventajosa si su función no fuese otra que servir como depósito energético. Curiosamente, se ha observado que la cantidad de grasa epicárdica no está relacionada con la masa total de grasa corporal, pero sí con la grasa visceral. Por otra parte, resulta muy interesante su relación directa con la masa miocárdica ventricular, ya que la grasa epicárdica supone el 20% de la masa ventricular total. Los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, resistencia a la insuli-na, elevada concentración plasmática de lipoproteínas de baja densidad o hipertensión arterial presentan mayor cantidad de grasa epicárdica. Se ha observado en biopsias de pacientes con algún evento quirúrgico de revascularización o reemplazo valvular a una grasa epicárdica con mayor actividad inflamatoria que la grasa subcutánea, con producción de interleucinas, FNT-alfa, MCP-1 y adiponectina que como hemos mencionado, desempeñan un papel importante en el metabolismo ener-gético, la función vascular y las respuestas inflamatorias e inmunitarias (46). Incluso Kyeong Ho Yun y cols encontraron una correlación entre la grasa epicárdica medida por ecocardiografía y los niveles séricos de adiponectina (r= -0.194, p=0.016).El tejido adiposo epicárdico hipertrofiado contribuye a la enfermedad coronaria a través de la infiltración de macrófagos a la adventicia (vasa vasorum) como lo han demostrado varios estudios en modelos anima-les, donde post –angioplastía con balón hay una proliferación del mús-culo liso del vaso produciendo hipoxia e hiperplasia de la íntima. Esta proliferación de la vasa vasorum precede a la disfunción endotelial que se encuentra mediada por los fibroblastos y macrófagos a través del receptor parecido a toll- 4 hallado también en placas de aterosclerosis, despertando una respuesta inmune innata y una respuesta al estrés exó-gena - endógena de liposacáridos involucrados en la aterosclerosis a través de la activación del factor nuclear ƙβ (47,48). Con respecto a la grasa de la periadventicia se encontró que la grasa visceral y subcutánea expresa proteína C reactiva, con altos niveles de interleucina 6 e incluso MCP-1 que promueven una respuesta inflama-toria local en la ateroesclerosis de la arteria coronaria (49); sin embargo Baker demostró en pacientes revascularizados quirúrgicamente bajos niveles de IL-6 en la grasa epicárdica seguramente por el tratamiento de estatina que reduce está expresión incluso la de los monocitos .Incluso menciona sin describir claramente que la infusión de Sodi-Pallares no afectó la expresión de adipocitoquinas (50).

anatómica en sí resultaría desventajosa si su función no fuese otra que servir como depósito energético. Curiosamente, se ha observado que la cantidad de grasa epicárdica no está relacionada con la masa total de grasa corporal, pero sí con la grasa visceral. Por otra parte, resulta muy interesante su relación directa con la masa miocárdica ventricular, ya que la grasa epicárdica supone el 20% de la masa ventricular total. Los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, resistencia a la insuli-na, elevada concentración plasmática de lipoproteínas de baja densidad o hipertensión arterial presentan mayor cantidad de grasa epicárdica. Se ha observado en biopsias de pacientes con algún evento quirúrgico de revascularización o reemplazo valvular a una grasa epicárdica con mayor actividad inflamatoria que la grasa subcutánea, con producción de interleucinas, FNT-alfa, MCP-1 y adiponectina que como hemos mencionado, desempeñan un papel importante en el metabolismo ener-gético, la función vascular y las respuestas inflamatorias e inmunitarias (46). Incluso Kyeong Ho Yun y cols encontraron una correlación entre la grasa epicárdica medida por ecocardiografía y los niveles séricos de adiponectina (r= -0.194, p=0.016).El tejido adiposo epicárdico hipertrofiado contribuye a la enfermedad coronaria a través de la infiltración de macrófagos a la adventicia (vasa vasorum) como lo han demostrado varios estudios en modelos anima-les, donde post –angioplastía con balón hay una proliferación del mús-culo liso del vaso produciendo hipoxia e hiperplasia de la íntima. Esta proliferación de la vasa vasorum precede a la disfunción endotelial que se encuentra mediada por los fibroblastos y macrófagos a través del receptor parecido a toll- 4 hallado también en placas de aterosclerosis, despertando una respuesta inmune innata y una respuesta al estrés exó-gena - endógena de liposacáridos involucrados en la aterosclerosis a través de la activación del factor nuclear ƙβ (47,48). Con respecto a la grasa de la periadventicia se encontró que la grasa visceral y subcutánea expresa proteína C reactiva, con altos niveles de interleucina 6 e incluso MCP-1 que promueven una respuesta inflama-toria local en la ateroesclerosis de la arteria coronaria (49); sin embargo Baker demostró en pacientes revascularizados quirúrgicamente bajos niveles de IL-6 en la grasa epicárdica seguramente por el tratamiento de estatina que reduce está expresión incluso la de los monocitos .Incluso menciona sin describir claramente que la infusión de Sodi-Pallares no afectó la expresión de adipocitoquinas (50).

La hipótesis de la “respuesta-daño” nos dice que la disfunción endotelial es el paso inicial de la aterogénesis como respuesta directa al daño por fuerzas hemodinámicas y de varios factores de riesgo. Esta hipótesis se encontró en cerdos con hipercolesterolemia al presentar neovasculari-zación coronaria de la vasa vasorum por la disfunción endotelial. Esto probablemente consiga que muchos macrófagos y monocitos entren a la placa a través de la adventicia y /o grasa de la periadventicia, incluso en los primeros estadios de la ateroesclerosis. Así los numerosos ma-crófagos se expanden por la vasa vasorum en lesiones ateroescleróticas avanzadas pero no en la grasa de neovascularización; por lo tanto los macrófagos deben venir de otra vía como la grasa de la periadventicia vasa vasorum (opuesta a la luz intraluminal) generando un rol impor-tante en la ateroesclerosis. Los estudios han demostrado la posibilidad de que la grasa de la periadventicia module una señal “externa-interna” dando un plus importante al desarrollo y progresión de la ateroesclero-sis y sus complicaciones (51) (Ver Figura 12-13).

CUANTIFICACIÓN DE LA GRASA EPICÁRDICA EN LA CAR-DIOPATÍA ISQUÉMICA

Silgahi y cols, demostraron en 56 autopsias de sujetos muertos por ac-cidente un aumento en la grasa epicárdica anterior de 117.7 ± 6.6 cm2 principalmente en pacientes con enfermedad coronaria vs sin enferme-dad coronaria con una superficie de 92.6 ± 6.3 cm2 (p=0.01) (52). Es en el ventrículo derecho donde el laboratorio de patología de Parma, Italia, encontró más grasa epicárdica /gramo de miocardio en la mujer que en el hombre (0.61 gramos vs 0.48 gramos) (53). Así la grasa epicárdica es absolutamente mayor sobre el ventrículo derecho y técnicamente mejor observada por ecocardiografía en el eje paraesternal o corto con una óp-tima orientación del cursor para su medición, sin olvidar que es la única medición que se correlaciona con la grasa medida en la pared libre del ventrículo derecho por resonancia magnética (54). Incluso ha sido vali-dada por Iacobellis y cols, para predecir síndrome metabólico (55) y se ha visto una correlación de ésta con la cardiopatía isquémica según Jeong Jin-Won y cols, al obtener un grosor de GE >4 mm (p<0.001) (36). Sin embargo Kyeong Ho Yun y cols demostró que un valor en el grosor de GE de 3.39 mm + 1.64 mm se relaciona con enfermedad de un vaso y una GE de 4.12 + 2.03 mm con enfermedad trivascular (p < 0.001) (56).

Figura 12-13 . Grasa epicárdica en el corazón receptor del paciente post-transplante y toma de biopsia.

178 179


De los diferentes tipos de mediciones que existen para la grasa epi-cárdica se encuentra la tomografía (TAC) y la resonancia magnética (RM), sin embargo existen diferentes contraindicaciones para su uso. Así encontramos que el 15% de los sujetos presentan alguna contrain-dicación para la administración de bloqueadores beta, lo cual hace que la TAC no sea apropiada en esos casos; también existe la dispersión de la radiación en el paciente obeso y por consiguiente degrada la calidad de las imágenes debido a la reducción del consciente señal / ruido, por otra parte la exposición a la radiación es una consideración importante, pues da lugar a un riesgo atribuible al cáncer durante la vida que no es desdeñable y se debe comparar con los posibles efectos beneficiosos obtenidos, sobre todo en poblaciones especialmente sensibles como las mujeres menores de 45 años de edad (57). La RM también tiene sus limitaciones en la determinación de grasa epicárdica al tener una disminución espacial en su resolución espe-cíficamente en la dimensión Z (46). No se considera el “estándar de oro” para la medición de grasa visceral (47,49). Sin embargo existe una buena correlación con la RM y circunferencia abdominal (r=0.750, p =0.02) y al comparar también la ecocardiografía con la RM (r=0.84, p =0.01) según Iacobellis y cols, Ver Fig. 2 (58). La RM puede cuan-tificar también la acumulación de triglicéridos en el tejido miocárdico mediante espectroscopia para el diagnóstico de Adiopositas Cordis y/o cardiomiopatía del paciente obeso, que se ha relacionado con hipertro-fia miocárdica y disfunción diastólica (55,56).

El ecocardiograma transtóracico puede calcular la gasa epicárdica con una diferencia entre etnias en los valores de su grosor en mm, según reportó Willens H.J. y cols donde los sujetos afro-americanos presenta-ron un grosor mínimo de 1.3 ±1.2 mm y los blancos no-hispanos 2.2 ±1.6 mm (p .001); en promedio para blancos fue de 2.9 ± 2 mm y para afro-americanos de 2.3 ±1.3 mm (p0.019) (59).La asociación de enfermedad coronaria en estudios de Corea con una grasa epicárdica mayor de la media esperada siempre se asocia con un mayor número de vasos afectados y con la presencia de angina de tipo inestable (46-48). Así encontramos que entre más espesor de grasa epi-cárdica se encuentra puede existir enfermedad coronaria (1.8 ±1.4 sano vs enfermedad coronaria 3.8 ± 1.9 mm, p < 0.001) (57) independiente-mente del sexo (Ver Cuadro IV).

CUANTIFICACIÓN DE LA GRASA EPICÁRDICA EN LA CAR-DIOPATÍA ISQUÉMICA

Silgahi y cols, demostraron en 56 autopsias de sujetos muertos por ac-cidente un aumento en la grasa epicárdica anterior de 117.7 ± 6.6 cm2 principalmente en pacientes con enfermedad coronaria vs sin enferme-dad coronaria con una superficie de 92.6 ± 6.3 cm2 (p=0.01) (52). Es en el ventrículo derecho donde el laboratorio de patología de Parma, Italia, encontró más grasa epicárdica /gramo de miocardio en la mujer que en el hombre (0.61 gramos vs 0.48 gramos) (53). Así la grasa epicárdica es absolutamente mayor sobre el ventrículo derecho y técnicamente mejor observada por ecocardiografía en el eje paraesternal o corto con una óp-tima orientación del cursor para su medición, sin olvidar que es la única medición que se correlaciona con la grasa medida en la pared libre del ventrículo derecho por resonancia magnética (54). Incluso ha sido vali-dada por Iacobellis y cols, para predecir síndrome metabólico (55) y se ha visto una correlación de ésta con la cardiopatía isquémica según Jeong Jin-Won y cols, al obtener un grosor de GE >4 mm (p<0.001) (36). Sin embargo Kyeong Ho Yun y cols demostró que un valor en el grosor de GE de 3.39 mm + 1.64 mm se relaciona con enfermedad de un vaso y una GE de 4.12 + 2.03 mm con enfermedad trivascular (p < 0.001) (56).

Fuente:

Figura 14.

De los diferentes tipos de mediciones que existen para la grasa epi-cárdica se encuentra la tomografía (TAC) y la resonancia magnética (RM), sin embargo existen diferentes contraindicaciones para su uso. Así encontramos que el 15% de los sujetos presentan alguna contrain-dicación para la administración de bloqueadores beta, lo cual hace que la TAC no sea apropiada en esos casos; también existe la dispersión de la radiación en el paciente obeso y por consiguiente degrada la calidad de las imágenes debido a la reducción del consciente señal / ruido, por otra parte la exposición a la radiación es una consideración importante, pues da lugar a un riesgo atribuible al cáncer durante la vida que no es desdeñable y se debe comparar con los posibles efectos beneficiosos obtenidos, sobre todo en poblaciones especialmente sensibles como las mujeres menores de 45 años de edad (57). La RM también tiene sus limitaciones en la determinación de grasa epicárdica al tener una disminución espacial en su resolución espe-cíficamente en la dimensión Z (46). No se considera el “estándar de oro” para la medición de grasa visceral (47,49). Sin embargo existe una buena correlación con la RM y circunferencia abdominal (r=0.750, p =0.02) y al comparar también la ecocardiografía con la RM (r=0.84, p =0.01) según Iacobellis y cols, Ver Fig. 2 (58). La RM puede cuan-tificar también la acumulación de triglicéridos en el tejido miocárdico mediante espectroscopia para el diagnóstico de Adiopositas Cordis y/o cardiomiopatía del paciente obeso, que se ha relacionado con hipertro-fia miocárdica y disfunción diastólica (55,56).

Figura 15.

Fuente:

180 181


Eroglu y cols encontró en 100 pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica un grosor de 6.9 ± 1.5 mm vs pacientes sanos de 4.4 ±0.8 mm con una p<0.001 ; sin embargo en los enfermos con lesiones sig-nificativas de estenosis coronaria existía un GE de 7.3 ±1.2mm vs los pacientes con lesiones mínimas que presentaron un grosor de 5.4 mm ± 1.5 mm p<0.001 (57).En este mismo artículo a pesar de que se demos-tró una asociación de la GE con los niveles de colesterol HDL bajos e hipertrigliceridemia (r = -0.203 , p 0.045 y r =0.232, p 0.001 respectiva-mente), encontró que el uso de estatinas y beta-bloqueadores no afecta el grosor de la grasa epicárdica (p no significativa). Esto último reforzó el estudio japonés de Kim y cols en donde el ejercicio ergométrico realizado en doce semanas disminuyó más la GE, que la grasa subcutá-nea y la visceral (-8.61%, -4.4%,-4.3 % respectivamente) (57,58) y al realizar una dieta a base de 900 kcal/día, Iacobellis alcanzó un descenso del 32% en comparación con la circunferencia abdominal y el índice de masa corporal (23% y 19% respectivamente) (62).Sin embargo no todos los pacientes con cardiopatía isquémica presen-tan un síndrome metabólico como lo demostró Park y et al en donde 643 pacientes con cardiopatía isquémica solo el 25% tuvieron todos los criterios; por lo que un valor de GE media mayor de 2.8 mm se asoció a cardiopatía isquémica en pacientes sin síndrome metabólico y de 3.0 mm, p=0.01 con síndrome metabólico (59).Entre otros parámetros de riesgo cardiovascular está la hipertensión ar-terial y su asociación con la disminución de la compliance arterial y/o rigidez carotidea tiene causas hemodinámicas crónicas como la isque-mia y la fibrosis intersticial cardiaca. Así una GE por ecocardiografía mayor de 7mm tiene una mejor asociación en pacientes hipertensos con el grosor de la íntima-media = 0.84 ± 0.22, p=0.001 y el aumento en la elasticidad de la arteria carótida por strain de 118 ± 25 kPa, p=0.001, que la circunferencia abdominal con una p no significativa (60). TOMOGRAFÍA HELICOIDAL (TAC) EN LA ANGIOGRAFÍA CORONARIA.

Se ha visto su utilidad en aquellos pacientes con dolor torácico atípico y /o de riesgo cardiovascular bajo o intermedio, casos en los cuales la prueba de esfuerzo (PE) puede quedar limitada (18), según Maffei el cual demostró una sensibilidad del 98.7% para la TAC y una especifici-

El ecocardiograma transtóracico puede calcular la gasa epicárdica con una diferencia entre etnias en los valores de su grosor en mm, según reportó Willens H.J. y cols donde los sujetos afro-americanos presenta-ron un grosor mínimo de 1.3 ±1.2 mm y los blancos no-hispanos 2.2 ±1.6 mm (p .001); en promedio para blancos fue de 2.9 ± 2 mm y para afro-americanos de 2.3 ±1.3 mm (p0.019) (59).La asociación de enfermedad coronaria en estudios de Corea con una grasa epicárdica mayor de la media esperada siempre se asocia con un mayor número de vasos afectados y con la presencia de angina de tipo inestable (46-48). Así encontramos que entre más espesor de grasa epi-cárdica se encuentra puede existir enfermedad coronaria (1.8 ±1.4 sano vs enfermedad coronaria 3.8 ± 1.9 mm, p < 0.001) (57) independiente-mente del sexo (Ver Cuadro IV).

Fuente:

dad del 92.9% vs la PE con una sensibilidad del 46.2% y especificidad del 16.6%. La angiografía por TAC no implica necesariamente solo una valoración del calcio en la arterias coronarias, ya que hay que recordar que las lesiones del síndrome coronario agudo en su mayoría son placas largas fibroateromatosas de cubierta delgada ( OR 3.35 ,IC 95% 1.77 a 6.36 , p<0.001) según estudios realizados con ultrasonido intravascular; así que la valoración de las placas debe realizarse utilizando todas las aplicaciones del software (electron beam TAC) para su lectura real (19) (Ver Figura 14,15,16,17).El infarto aparecerá en el miocardio como una zona hipodensa por TAC, observando incluso en las arterias coronarias disecciones si estas existieran. De realizarse un estudio negativo con score de calcio de cero y sin lesiones aparentes, este no podrá realizarse hasta dentro de cuatro años, por la cantidad de radiación que se utiliza (60). En los siguientes capítulos se explicará con más detalle la función de la ANGIO-TAC.

Figura 14. Ectasia de arterias epicárdicas, corroborado por angiografía coronaria.

182 183


Figura 15. La arteria dominante fue la arteria coronaria derecha, por angio –tac y coronariografia.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Birnbaum Y y Drew B.J. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J 2003;79:490-504.2.- Senter Sh. y Francis G.A new, precise definition of acute myocar-dial infarction. Cleveland clinic journal of medicine. Vol 76. No. 3. 2009: 159-166.3.-Bayés de Luna Antoni. New heart wall terminology and new elec-trocardiographic classifciation of q-waver myocardial infarction ba-sed on correlations with magnetic resonance imaging. Rev Esp Car-diol.2007;60(7):683-9.

4.-Borrás X., Murga N., Fiol M., Pedreira. Novedades en cardiología clí-nica: electrocardiografía de superficie, enfermedad vascular y mujer y novedades terapéuticas. Rev Esp Cardiol. 2010;63 (Supl 1):3-16.5.-Cannon CP. Defining acute myocardial infarction by ST segment de-viation. European Heart Journal (2000)21, 266-267.6.-. García-Castillo A., Jerjes-Sánchez C., Martínez-Bermúdez P., Azpiri-López J., Autrey Caballero A., Marínez Sánchez c., Ramos corrales A., Llamas G., Martínez-Sánchez , Treviño A. Registro mexicano de síndro-mes coronarios agudos. Archivos de Cardiología de México. 75, Supl1/Enero-marzo 2006 :s6-s19.7.-Borrás J., Murga N., Fiol M., Pedreira M. Novedades en cardiología clínica: electrocardiografía de superficie, enfermedad vascular y mujer y novedades terapéuticas. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (supl 1):3-16.8.- Morrow D.A. Cardiovascular risk prediction in patients with stable and unstable coronary heart disease. Circulation. 2010.121: 2681- 26909.-Vargas-Barrón J., Cárdenas Romero A., Roldán F., Vázquez Anto-na C., Infarto agudo de aurícula y ventrículo derechos. Rev Esp Car-diol.2007;60 (1):51-66.10.-Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T., Endo T., Shigemasa T., Sugiya-ma M., Tochikubo O., Umemura S. Electrocardiograhic criteria for pre-dicting total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery in anterior wall acute myocardial infarction. Clin Cardiol.24: 33-28 200111.-Atar S.,Barbagelata A., Birnbaum Y. Electrocardiographic markers of reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Cardiol Clin 24(2006): 367-376.12.- De Micheli A., Medrano GA; Electrocardiograma y vectocardiogra-ma en el infarto del miocardio. Ed. La Prensa Médica Mexicana, México D.F., 1971, pág. 54.13.-Vivas D., Pérez -Vizcayno MJ., Hernández Antolín R., Fernández A., Bañuelos C., Escaned J., Jímenez P., De Agustín JA., Núñez G.I., Gonzá-lez J., Macaya C., Alfonso F. J. Prognostic implications of bundle branch block in patients undergoing primary coronary angioplasty in the stent era. Am Coll Cardiol. 2010;105:1276-1283.14.- Hanna E.,Glancy D. ST -segment depression and T inversion: classi-fication, differential diagnosis, and caveats. Cleveland Clinic Journal of Medicine. vol 78; 6,2011: 404-414 pp.15.-Bloch Thomsen PE, Jons C., Raatikainen MJ., Moerch Joergensen

Eroglu y cols encontró en 100 pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica un grosor de 6.9 ± 1.5 mm vs pacientes sanos de 4.4 ±0.8 mm con una p<0.001 ; sin embargo en los enfermos con lesiones sig-nificativas de estenosis coronaria existía un GE de 7.3 ±1.2mm vs los pacientes con lesiones mínimas que presentaron un grosor de 5.4 mm ± 1.5 mm p<0.001 (57).En este mismo artículo a pesar de que se demos-tró una asociación de la GE con los niveles de colesterol HDL bajos e hipertrigliceridemia (r = -0.203 , p 0.045 y r =0.232, p 0.001 respectiva-mente), encontró que el uso de estatinas y beta-bloqueadores no afecta el grosor de la grasa epicárdica (p no significativa). Esto último reforzó el estudio japonés de Kim y cols en donde el ejercicio ergométrico realizado en doce semanas disminuyó más la GE, que la grasa subcutá-nea y la visceral (-8.61%, -4.4%,-4.3 % respectivamente) (57,58) y al realizar una dieta a base de 900 kcal/día, Iacobellis alcanzó un descenso del 32% en comparación con la circunferencia abdominal y el índice de masa corporal (23% y 19% respectivamente) (62).Sin embargo no todos los pacientes con cardiopatía isquémica presen-tan un síndrome metabólico como lo demostró Park y et al en donde 643 pacientes con cardiopatía isquémica solo el 25% tuvieron todos los criterios; por lo que un valor de GE media mayor de 2.8 mm se asoció a cardiopatía isquémica en pacientes sin síndrome metabólico y de 3.0 mm, p=0.01 con síndrome metabólico (59).Entre otros parámetros de riesgo cardiovascular está la hipertensión ar-terial y su asociación con la disminución de la compliance arterial y/o rigidez carotidea tiene causas hemodinámicas crónicas como la isque-mia y la fibrosis intersticial cardiaca. Así una GE por ecocardiografía mayor de 7mm tiene una mejor asociación en pacientes hipertensos con el grosor de la íntima-media = 0.84 ± 0.22, p=0.001 y el aumento en la elasticidad de la arteria carótida por strain de 118 ± 25 kPa, p=0.001, que la circunferencia abdominal con una p no significativa (60). TOMOGRAFÍA HELICOIDAL (TAC) EN LA ANGIOGRAFÍA CORONARIA.

Se ha visto su utilidad en aquellos pacientes con dolor torácico atípico y /o de riesgo cardiovascular bajo o intermedio, casos en los cuales la prueba de esfuerzo (PE) puede quedar limitada (18), según Maffei el cual demostró una sensibilidad del 98.7% para la TAC y una especifici

184 185


R., Hartikainen J., Virtanen V., Boland J., Anttonen O., Gang UJ., Hoest N., Boersma LV., Platou ES, Becker D., Messier MD., Huikuri HV. Long-term recording of cardiac arrhytmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarc-tion: the cardiac arrhytmias and risk stratification after acute myocardial infarction (CARISM) Study. Circulation. 2010;122 813).1258-1264.16.- A scientific statement from de American Heart Association Electro-cardiography and arrhytmias comittee, council on clinical cardiology, the American College of Cardiology Foundation; and Heart Rhytm Society. AHA/ACCF/HRS Recomendations for the standardization and interpre-tation of the electrocardiogram. Circulation 2009;119: e262-e270.17.-Thygesen K., Alpert S.,White Harvey. Definizione universale di in-farto miocardico. G Ital Cardiol 2008; 9 (3):209-224.18.- Maffei E, Seitun S, Martini Ch., Palumbo A., Tarantini G., Berti E., Grilli R., Tedeschi C., Messalli G., Guaricci A.,Weustink A., Mollet N., Cademartiri F. CT coronary angiography and exercise ECG in a popula-tion with chesta pain and low-to-intermediate pre-test likehood of coro-nary artery disease. Heart 2010,96:1973-1979.19.-Stone G., Maehara A., Lansky A., de Bruyne B., Cristea E., Mintz G., Mehran R., Mc Pherson J., Farhat N., Marso S., Parise H., Templin B., White R., Zhang Z., Serruys P. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J. Med 2011;364:226-3520.-Hoffman JI. Problems of coronary flow reserve. Ann.Biomed.Eng 2000; 28:884-896.21.-Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for asses-sing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow re-serve. Am J Cardiol 1974; 33:87-94?22.-Lim HE, Shim WJ, Rhee H, et al. Assessment of coronary flow re-serve with transthoracic Doppler echocardiography: comparison among adenosine, standard-dose dipyridamole, and high-dose dipyridamole. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13:264-270.23.- Graham SP, Cohen MD, Hodgson JM. Estimation of coronary flow reserve by intracoronary Doppler flow probes and digital angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;19:214-221. 24.- Rajappan K, Rimoldi O, Dutka DP, et al. Mechanisms of coronary microcirculatory dysfunction in patients with aortic stenosis and angio-graphically normal coronary arteries. Circulation 2002; 105:470-476.

dad del 92.9% vs la PE con una sensibilidad del 46.2% y especificidad del 16.6%. La angiografía por TAC no implica necesariamente solo una valoración del calcio en la arterias coronarias, ya que hay que recordar que las lesiones del síndrome coronario agudo en su mayoría son placas largas fibroateromatosas de cubierta delgada ( OR 3.35 ,IC 95% 1.77 a 6.36 , p<0.001) según estudios realizados con ultrasonido intravascular; así que la valoración de las placas debe realizarse utilizando todas las aplicaciones del software (electron beam TAC) para su lectura real (19) (Ver Figura 14,15,16,17).El infarto aparecerá en el miocardio como una zona hipodensa por TAC, observando incluso en las arterias coronarias disecciones si estas existieran. De realizarse un estudio negativo con score de calcio de cero y sin lesiones aparentes, este no podrá realizarse hasta dentro de cuatro años, por la cantidad de radiación que se utiliza (60). En los siguientes capítulos se explicará con más detalle la función de la ANGIO-TAC.

F

186 187


25.- Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, et al. Abnormal subendocar-dial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magne-tic resonance imaging. N Engl J Med 2002; 346:1948-1953.26. - Iliceto S, Marangelli V, Memmola C, Rizzon P. Transesophageal Doppler echocardiography evaluation of coronary blood flow velocity in baseline conditions and during dipyridamole-induced coronary vasodila-tion. Circulation 1991; 83:61-69. 27.-Hozumi T, Yoshida K, Ogata Y, et al. Noninvasive assessment of significant left anterior descending coronary artery stenosis by coronary flow velocity reserve with transthoracic color-Doppler echocardiography. Circulation 1998; 97:1557-1562. 28.-Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et al. Validation of a new non-in-vasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for the evaluation of coronary flow reserve. Comparison with intra-coronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1193-1200. 29.-Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et. New non-invasive method for co-ronary flow reserve assessment: contrast enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler. Circulation 1999; 99:771-778.30. - Lambertz H, Tries HP, Stein T, Lethen H. Non-invasive assessment of coronary flow reserve with transthoracic signal-enhanced Doppler echocardiography. J Am Sock Echocardiogr 1999; 12:186-195.31.-Voci P, Testa G, Plaustro G, et al. Imaging of the distal left anterior descending coronary artery by transthoracic Color-Doppler echocardio-graphy. Am J Cardiol 1998; 81:74G-78G.32. - Voci P, Pizzuto F, Mariano E, et al. Measurement of coronary flow reserve in the anterior and posterior descending coronary arteries by transthoracic Doppler ultrasound. Am J Cardiol 2002; 1: 988-991. 33.- Pizzuto F, Voci P, Mariano E, et al. Assessment of flow velocity re-serve by transthoracic Doppler echocardiography and venous adenosine infusion before and after left anterior descending coronary artery sten-ting. J Am Coll Card 2001; 38:155-162.34.-Daimon M, Watanabe H, Yamagishi H, et al. Physiologic assessment of coronary artery stenosis by coronary flow reserve measurements with transthoracic Doppler echocardiography: comparison with exercise tha-llium-201 single positron emission computed tomography. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1310-1315.35.-Wilson RF, Laxson DD. Caveat emptor: a clinician’s guide to asses-

Figura 15. La arteria dominante fue la arteria coronaria derecha, por angio –tac y coronariografia.

sing the physiologic significance of arterial stenoses. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:93-98. 36.-Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, Cortigiani L. Coronary flow reser-ve evaluation in stress-echocardiography laboratory. J Cardiovasc Med 2006; 7:472-479.37.-Voci P, Pizzuto F, Mariano E, et al. Usefulness of coronary flow reser-ve measured by transthoracic coronary Doppler ultrasound to detect se-vere left anterior descending artery stenosis. Am J Cardiol 2003;92:1320-1324.38.-Pizzuto F, Voci P, Puddu E, et al. Functional assessment of the co-llateral dependent circulation in chronic total coronary occlusion. Am J Cardiol 2006; 98:197-203. 39.-Okayama H, Sumimoto T, Hiasa G, et al. Assessment of intermedia-te stenosis in the left anterior descending artery with contrast-enhanced transthoracic color Doppler echocardiography. Coron Artery Dis 2003; 14:247-254.40.-Ferrari M, Schnell B, Werner GS, Figulla HR. Safety of deferring angioplasty in patients with normal coronary flow velocity reserve. J Am Col Cardiol 1999; 33:82-87.41.- Rigo F, Richieri M, Pasanisi E, et al. Usefulness of coronary flow reserve over regional wall motion when added to dual-imaging dipyrida-mole echocardiography. Am J Cardiol 2003; 91:269-273?42.-Ruscazio M, Montisci R, Colonna P, et al. Detection of coronary restenosis after coronary angioplasty by contrast-enhanced transthoracic Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 2002; 40:896-903. 43.-Pizzuto F, Voci P, Mariano E, et al. Evaluation of flow in the left anterior descending coronary but not in the left internal mammary artery grafts predicts significant stenosis of arterial conduit. J Am Coll Cardiol 2005; 45:424-432.44.-Montisci R, Chen L, Ruscazio M, et al. Non-invasive coronary flow reserve is correlated with microvascular integrity and myocardial viabili-ty after primary angioplasty in acute myocardial infarction. Heart 2006; 92:1113-1118.45. Silaghi A, Pierececchi-Marti M.D, Grino M, Leonetti G., Alessi M.C., Clement K., Dadoun F., Dutour A. Epicardial adipose tissue extent: relationship with age, body fat distribution, and coronaropathy. Obesity Journal. 2008;16:2424-2430.46. Iacobellis G, Willens H, Barabro G., Sharma A. Threshold values,

188 189


Figura 16. Oclusión en la porción media de la descendente anterior y la parte distal de la coronaria derecha por angio tac , observe la estenosis intrastent ,corroborada por angiografía.

190 191


Figura 17. Zoom en lesión en la arteria descendente anterior por angiografía y por navegación intrastent en la angiotac, demuestra una placa de 100 uh , de tipo fibroateromatosa.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Birnbaum Y y Drew B.J. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J 2003;79:490-504.2.- Senter Sh. y Francis G.A new, precise definition of acute myocar-dial infarction. Cleveland clinic journal of medicine. Vol 76. No. 3. 2009: 159-166.3.-Bayés de Luna Antoni. New heart wall terminology and new elec-trocardiographic classifciation of q-waver myocardial infarction ba-sed on correlations with magnetic resonance imaging. Rev Esp Car-diol.2007;60(7):683-9.4.-Borrás X., Murga N., Fiol M., Pedreira. Novedades en cardiología clí-nica: electrocardiografía de superficie, enfermedad vascular y mujer y novedades terapéuticas. Rev Esp Cardiol. 2010;63 (Supl 1):3-16.5.-Cannon CP. Defining acute myocardial infarction by ST segment de-viation. European Heart Journal (2000)21, 266-267.6.-. García-Castillo A., Jerjes-Sánchez C., Martínez-Bermúdez P., Azpiri-López J., Autrey Caballero A., Marínez Sánchez c., Ramos corrales A., Llamas G., Martínez-Sánchez , Treviño A. Registro mexicano de síndro-mes coronarios agudos. Archivos de Cardiología de México. 75, Supl1/Enero-marzo 2006 :s6-s19.7.-Borrás J., Murga N., Fiol M., Pedreira M. Novedades en cardiología clínica: electrocardiografía de superficie, enfermedad vascular y mujer y novedades terapéuticas. Rev Esp Cardiol. 2010; 63 (supl 1):3-16.8.- Morrow D.A. Cardiovascular risk prediction in patients with stable and unstable coronary heart disease. Circulation. 2010.121: 2681- 26909.-Vargas-Barrón J., Cárdenas Romero A., Roldán F., Vázquez Anto-na C., Infarto agudo de aurícula y ventrículo derechos. Rev Esp Car-diol.2007;60 (1):51-66.10.-Kosuge M., Kimura K., Ishikawa T., Endo T., Shigemasa T., Sugiya-ma M., Tochikubo O., Umemura S. Electrocardiograhic criteria for pre-dicting total occlusion of the proximal left anterior descending coronary artery in anterior wall acute myocardial infarction. Clin Cardiol.24: 33-28 200111.-Atar S.,Barbagelata A., Birnbaum Y. Electrocardiographic markers of reperfusion in ST-elevation myocardial infarction. Cardiol Clin 24(2006): 367-376.

192 193


12.- De Micheli A., Medrano GA; Electrocardiograma y vectocardiogra-ma en el infarto del miocardio. Ed. La Prensa Médica Mexicana, México D.F., 1971, pág. 54.13.-Vivas D., Pérez -Vizcayno MJ., Hernández Antolín R., Fernández A., Bañuelos C., Escaned J., Jímenez P., De Agustín JA., Núñez G.I., Gonzá-lez J., Macaya C., Alfonso F. J. Prognostic implications of bundle branch block in patients undergoing primary coronary angioplasty in the stent era. Am Coll Cardiol. 2010;105:1276-1283.14.- Hanna E.,Glancy D. ST -segment depression and T inversion: classi-fication, differential diagnosis, and caveats. Cleveland Clinic Journal of Medicine. vol 78; 6,2011: 404-414 pp.15.-Bloch Thomsen PE, Jons C., Raatikainen MJ., Moerch Joergensen R., Hartikainen J., Virtanen V., Boland J., Anttonen O., Gang UJ., Hoest N., Boersma LV., Platou ES, Becker D., Messier MD., Huikuri HV. Long-term recording of cardiac arrhytmias with an implantable cardiac monitor in patients with reduced ejection fraction after acute myocardial infarc-tion: the cardiac arrhytmias and risk stratification after acute myocardial infarction (CARISM) Study. Circulation. 2010;122 813).1258-1264.16.- A scientific statement from de American Heart Association Electro-cardiography and arrhytmias comittee, council on clinical cardiology, the American College of Cardiology Foundation; and Heart Rhytm Society. AHA/ACCF/HRS Recomendations for the standardization and interpre-tation of the electrocardiogram. Circulation 2009;119: e262-e270.17.-Thygesen K., Alpert S.,White Harvey. Definizione universale di in-farto miocardico. G Ital Cardiol 2008; 9 (3):209-224.18.- Maffei E, Seitun S, Martini Ch., Palumbo A., Tarantini G., Berti E., Grilli R., Tedeschi C., Messalli G., Guaricci A.,Weustink A., Mollet N., Cademartiri F. CT coronary angiography and exercise ECG in a popula-tion with chesta pain and low-to-intermediate pre-test likehood of coro-nary artery disease. Heart 2010,96:1973-1979.19.-Stone G., Maehara A., Lansky A., de Bruyne B., Cristea E., Mintz G., Mehran R., Mc Pherson J., Farhat N., Marso S., Parise H., Templin B., White R., Zhang Z., Serruys P. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J. Med 2011;364:226-3520.-Hoffman JI. Problems of coronary flow reserve. Ann.Biomed.Eng 2000; 28:884-896.21.-Gould KL, Lipscomb K, Hamilton GW. Physiologic basis for asses-sing critical coronary stenosis. Instantaneous flow response and regional

distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow re-serve. Am J Cardiol 1974; 33:87-94?22.-Lim HE, Shim WJ, Rhee H, et al. Assessment of coronary flow re-serve with transthoracic Doppler echocardiography: comparison among adenosine, standard-dose dipyridamole, and high-dose dipyridamole. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13:264-270.23.- Graham SP, Cohen MD, Hodgson JM. Estimation of coronary flow reserve by intracoronary Doppler flow probes and digital angiography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;19:214-221. 24.- Rajappan K, Rimoldi O, Dutka DP, et al. Mechanisms of coronary microcirculatory dysfunction in patients with aortic stenosis and angio-graphically normal coronary arteries. Circulation 2002; 105:470-476. 25.- Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, et al. Abnormal subendocar-dial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magne-tic resonance imaging. N Engl J Med 2002; 346:1948-1953.26. - Iliceto S, Marangelli V, Memmola C, Rizzon P. Transesophageal Doppler echocardiography evaluation of coronary blood flow velocity in baseline conditions and during dipyridamole-induced coronary vasodila-tion. Circulation 1991; 83:61-69. 27.-Hozumi T, Yoshida K, Ogata Y, et al. Noninvasive assessment of significant left anterior descending coronary artery stenosis by coronary flow velocity reserve with transthoracic color-Doppler echocardiography. Circulation 1998; 97:1557-1562. 28.-Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et al. Validation of a new non-in-vasive method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for the evaluation of coronary flow reserve. Comparison with intra-coronary Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1193-1200. 29.-Caiati C, Montaldo C, Zedda N, et. New non-invasive method for co-ronary flow reserve assessment: contrast enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler. Circulation 1999; 99:771-778.30. - Lambertz H, Tries HP, Stein T, Lethen H. Non-invasive assessment of coronary flow reserve with transthoracic signal-enhanced Doppler echocardiography. J Am Sock Echocardiogr 1999; 12:186-195.31.-Voci P, Testa G, Plaustro G, et al. Imaging of the distal left anterior descending coronary artery by transthoracic Color-Doppler echocardio-graphy. Am J Cardiol 1998; 81:74G-78G.32. - Voci P, Pizzuto F, Mariano E, et al. Measurement of coronary flow

194 195


reserve in the anterior and posterior descending coronary arteries by transthoracic Doppler ultrasound. Am J Cardiol 2002; 1: 988-991. 33.- Pizzuto F, Voci P, Mariano E, et al. Assessment of flow velocity re-serve by transthoracic Doppler echocardiography and venous adenosine infusion before and after left anterior descending coronary artery sten-ting. J Am Coll Card 2001; 38:155-162.34.-Daimon M, Watanabe H, Yamagishi H, et al. Physiologic assessment of coronary artery stenosis by coronary flow reserve measurements with transthoracic Doppler echocardiography: comparison with exercise tha-llium-201 single positron emission computed tomography. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1310-1315.35.-Wilson RF, Laxson DD. Caveat emptor: a clinician’s guide to asses-sing the physiologic significance of arterial stenoses. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:93-98. 36.-Rigo F, Gherardi S, Galderisi M, Cortigiani L. Coronary flow reser-ve evaluation in stress-echocardiography laboratory. J Cardiovasc Med 2006; 7:472-479.37.-Voci P, Pizzuto F, Mariano E, et al. Usefulness of coronary flow reser-ve measured by transthoracic coronary Doppler ultrasound to detect se-vere left anterior descending artery stenosis. Am J Cardiol 2003;92:1320-1324.38.-Pizzuto F, Voci P, Puddu E, et al. Functional assessment of the co-llateral dependent circulation in chronic total coronary occlusion. Am J Cardiol 2006; 98:197-203. 39.-Okayama H, Sumimoto T, Hiasa G, et al. Assessment of intermedia-te stenosis in the left anterior descending artery with contrast-enhanced transthoracic color Doppler echocardiography. Coron Artery Dis 2003; 14:247-254.40.-Ferrari M, Schnell B, Werner GS, Figulla HR. Safety of deferring angioplasty in patients with normal coronary flow velocity reserve. J Am Col Cardiol 1999; 33:82-87.41.- Rigo F, Richieri M, Pasanisi E, et al. Usefulness of coronary flow reserve over regional wall motion when added to dual-imaging dipyrida-mole echocardiography. Am J Cardiol 2003; 91:269-273?42.-Ruscazio M, Montisci R, Colonna P, et al. Detection of coronary restenosis after coronary angioplasty by contrast-enhanced transthoracic Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 2002; 40:896-903. 43.-Pizzuto F, Voci P, Mariano E, et al. Evaluation of flow in the left

anterior descending coronary but not in the left internal mammary artery grafts predicts significant stenosis of arterial conduit. J Am Coll Cardiol 2005; 45:424-432.44.-Montisci R, Chen L, Ruscazio M, et al. Non-invasive coronary flow reserve is correlated with microvascular integrity and myocardial viabili-ty after primary angioplasty in acute myocardial infarction. Heart 2006; 92:1113-1118.45. Silaghi A, Pierececchi-Marti M.D, Grino M, Leonetti G., Alessi M.C., Clement K., Dadoun F., Dutour A. Epicardial adipose tissue extent: relationship with age, body fat distribution, and coronaropathy. Obesity Journal. 2008;16:2424-2430.46. Iacobellis G, Willens H, Barabro G., Sharma A. Threshold values of high-risk echocardiographic epicardial fat thickness. Obesity Journal. 2008;16:887-892.47. Raff G, Chinnaiyan K. Papel del angio-TAC coronario en la clasifica-ción precoz de los pacientes con dolor torácico agudo. Rev Es p Cardiol. 2009;62:961-965.48. Abbara S, Desai JC, Ricardo CC, etal. Mapping epicardial fat with multidetector computed tomography to facilitate percutaneous transepi-cardial arrhythmia ablation. Eur J Radiol 2005;57:417-42249. Iacobellis G. Imaging of visceral adipose tissue: an emerging diag-nostic tool and therapeutic target Curr Drug Targets Cardiovasc Hematol Dis 2005;5:345-53.50. Iacobellis G, Singh N., Sharma A.M. Cardiac adiposity and cardio-vascular risk: potential role of epicardial adipose tissue. Current Cardio-logy Reviews,2007,3,11-14.51. Iacobellis G, Ribaudo M.C., Ásale, Vecci, Tiberti Cl, Zappaterreno A, Di Mario U., Leonetti F. Echocardiographic Epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic síndrome: a new indicador of cardiovascular risk. The Journal of clinical endocrino-logy and metabolism .2003, 88(11):5163-5168.52. Willens H.J Gómez-Marin O., Chirinos J.A., Goldberg R., Lowery M. Iacobellis G. Comparison of epicardial and pericardial fat thickness assessed by echocardiography in African American and non-Hispanic white men: a pilot study. Ethnicity and disease. 2008:18;311-316.53. Ahn S-G , Lim H-S, Jose D-Y, Kang S-J, Choi B-J, Choi S-Y, Yoon M-H, Hwang G-S, Tahk S-J, Hin J-H. Relationship of epicardial adipose tissue by echocardiography to coronary artery disease. Heart.2008:94e7.

196 197


54. Jeon J-W, Jeong M-H, Yun K-H, Oh S-K, Park E-M, Sim Y-K, Rhee S-J, Lee E-M, Lee J., Yoo N-J, Kim H-H, Park J-Ch. Echocardiographic epicardial fat thickness and coronary artery disease. Circ J. 2007;71:536-539.55. Yun K H., Rhee S. J., Yoo N.J., Oh S.K, Kim N.H., Heong J.W., Park D.S ., Relationshipo between the echcocardiographic epicardial adipose tissue thickness and serum adiponectin in patients with angina. J Cardio-vasc Ultrasound 2009; 17:536-539.56. Stramaglia G., Greco A., Guclielmi G., De Mateáis A., Vendímiale G.L., Echocardiography and dual-energy x-ray absorptiometry in the el-derly patients with metabolic síndrome: a comparision of two different tecniques to evaluate visceral fat distribution. The Journal of Nutrition, Health and Aging 2010;1:14- 18 . 57.Iacobellis G. Leonetti F. Epicardial adipose tissue and insulin resis-tance in obese subjects. JCEM 2005;90:6300-6302.58. nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesitylose_wt/bmi_dis.htm59. Poirier P.,Giles T.,Bray G.,Hong Y.,Stern J.,Pi-Sunyer F.,Eckel R., Obesity and cardiovascular disease.Pathophysiology, evaluation and effecto of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:968-976.60.-Raff Gl, Abidov A., Achenbach S., Berman D., Boxt L., Budoff M., Cheng V., DeFrance T., Hellinger J., Karlsberg R. SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary computed tomographic an-giography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2009: IN PRESS.

198 199


Health and Aging 2010;1:14- 18 . 57.Iacobellis G. Leonetti F. Epicardial adipose tissue and insulin resis-tance in obese subjects. JCEM 2005;90:6300-6302.58. nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesitylose_wt/bmi_dis.htm59. Poirier P.,Giles T.,Bray G.,Hong Y.,Stern J.,Pi-Sunyer F.,Eckel R., Obesity and cardiovascular disease.Pathophysiology, evaluation and effecto of weight loss. Arterioscler Thromb Vasc Biol.2006;26:968-976.60.-Raff Gl, Abidov A., Achenbach S., Berman D., Boxt L., Budoff M., Cheng V., DeFrance T., Hellinger J., Karlsberg R. SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary computed tomographic an-giography. Journal of Cardiovascular Computed Tomography 2009: IN PRESS.

CAPÍTULO 6TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO

AL MIOCARDIORubén Sánchez Pérez

e Irene Isabel Martínez Guevara

La angioplastía y la trombolisis son tratamientos con un objetivo en común la “reducción en el tamaño del infarto” según postuló el Dr. Eugene Braunwald en 1974, y para que funcionen se requiere que se den varios mecanismos, como lo menciona el mismo autor en cinco puntos (1).

1.- Reducir el consumo de oxígeno miocárdico -Incrementar el aporte de oxígeno suplementario.-Aumentar el metabolismo anaeróbico.-Proteger al miocardio de la autolisis -Mejorar el transporte de substratos útiles para la producción de energía.

Al no tomar en cuenta estos mecanismos existe el riesgo de la muerte de los cardiomiocitos, principal objetivo de la cardiopatía isquémica.Esta muerte se produce masivamente durante el infarto agudo al mio-

cardio, y la recanalización coronaria no suele ser capaz de prevenirla en su totalidad. Los estudios experimentales han demostrado que una parte significativa de esta muerte celular se produce en los primeros minutos de la reperfusión, y que los tratamientos dirigidos a interferir con los mecanismos de su desarrollo reducen el tamaño del infarto. Entre estos mecanismos se encuentran la sobrecarga de calcio, la permeabilización mitocondrial y la fragilidad del citoesqueleto/sarcolema (producida por la activación de proteasas) desempeñan un papel crítico. Además de la muerte celular que se puede propagar a los cardiomiocitos adyacen-tes a través de gap junctions. Otras células miocárdicas y sanguíneas contribuyen a la muerte precoz y tardía de los cardiomiocitos durante la reperfusión. La mayoría de los tratamientos desarrollados contra el daño por reperfusión están circunscritos al ámbito experimental, pero algunos se han probado con éxito en pacientes, como el péptido na-triurético auricular, la inhibición de la permeabilización mitocondrial y el poscondicionamiento. La posibilidad de salvar miocardio mediante tratamientos coadyuvantes aplicados durante la recanalización corona-ria representa una nueva oportunidad terapéutica para los pacientes con infarto agudo al miocardio (2). Sin embargo existen guías terapéuticas para los dos tipos principales de infarto al encontrarse este en evolución y previa apertura del vaso, ya sea con trombolisis y/o angioplastía e incluso ambas. Estas tera-péuticas siempre serán enfocadas en la visión del Dr. Braunwald para disminuir la mortalidad del paciente.

TERAPEUTICA DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Lo principal es quitar el dolor opresivo con oxígeno suplementario (puntas nasales de 2-4 L/min) y opioides como la morfina (4 a 8 mg) en intervalos de 5-15 minutos, evitando la hipotensión, el vómito, la bradicardia y la depresión respiratoria. Los analgésicos no esteroideos (AINES), no son recomendados por sus efectos protrombóticos.Como la muerte súbita por fibrilación ventricular es frecuente, el pa-ciente debe estar conectado al monitor del desfibrilador en forma con-tinúa.La valoración de la terapia de reperfusión con medicamento (llama-da también como terapia fibrinolítica o trombolisis) y/o angioplastía

200 201


primaria debe estar dentro de las primeras doce horas de evolución, después de esas doce horas solo se sugiere la angioplastía de rescate (término dado por ser tardía) y después de 24 horas solo se realizará una angiografía coronaria programada, utilizando solo manejo médico. La terapia fibrinolítica óptima es aquella utilizada en menos de 3 horas de presentado los síntomas y en sujetos menores de 65 años de edad, que por electrocardiografía presenten un nuevo bloqueo de rama iz-quierda, o un infarto con elevación del segmento ST. Siempre prestan-do atención a las contraindicaciones absolutas y relativas en el uso de este tratamiento (Ver cuadro) (3)

La terapia fibrinolítica tardía es aquella que se da después de 6 horas de inicio de los síntomas, donde la evidencia de los estudios EMERAS, LATE y TAMI-6 demostró disminuir la mortalidad cardiovascular. A continuación en el siguiente cuadro se revisan las diferentes carac-terísticas farmacocinéticas de los fibrinolíticos, sin olvidar el nivel de evidencia para el uso de estos fármacos en atención pre-hospitalaria, como terapia de rescate y re fibrinólisis y su nivel de evidencia A en los pacientes con diabetes mellitus.

202 203


El término de angioplastía primaria se refiere aquella en la cual existe la insuflación del balón en menos de dos horas, durante los primeros 90 minutos de existir el síndrome coronario agudo. La trombolisis se recomienda al no existir un servicio de hemodinamia que realice angioplastía primaria en el centro de atención y en ausencia de contraindicaciones para su uso. En ambos tratamientos de reperfusión (angioplastía y trombolisis) se debe indicar el uso de los antiagregantes plaquetarios y de heparina de bajo peso molecular (Ver Figura), esta última en bolo intravenoso o subcutáneo, excepto en aquellos sujetos mayores de 75 años en los cuales la dosis será menor. La angioplastía facilitada se refiere aquella que utiliza la dosis comple-ta o la mitad del trombolitico, antes de realizarse; utilizando incluso el inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa; sin embargo este tipo de angioplas-tía no ha demostrado un gran beneficio clínico.La angioplastía de rescate es aquella que ocurre después de las doce horas de instalado el síndrome coronario agudo; incluso abarca aquella angioplastía realizada posterior al trombolítico por no existir en un 50% la resolución del segmento ST en todas las derivaciones del electrocar-diograma.Dentro de los dispositivos que se utilizan en cualquier angioplastía se encuentra el uso de los stents farmacoactivos (con droga), los cuales han demostrado una reducción del riesgo de reestenosis tras el inter-vencionismo, en comparación con los convencionales (sin droga). Sin embargo, son bastante más caros los stents con droga y precisan de doble antiagregación más prolongada, produciendo un beneficio mayor en aquellos enfermos más susceptibles de reestenosis. Para ayudar a decidir la conveniencia de emplear un tipo de stent u otro, los cardiólo-gos de Harvard, desarrollan y validan un modelo de cara a predecir la futura necesidad de una nueva revascularización a un año de realizada la angioplastía. Recogen y analizan datos incluidos en diversos regis-tros electrónicos (de procedimientos y de costos del Departamento de Salud Pública de Massachussetts) sobre 27,107 enfermos que sufrieron una intervención percutánea entre 2004 y 2007. Inicialmente utilizan 2/3 de su cohorte para plantear los modelos y el tercio restante para va-lidarla, pero como los resultados son muy similares, finalmente, acaban empleando toda la cohorte global para confeccionar sus modelos pre-dictivos. De los pacientes examinados, 21,933 (80.9%) recibieron stent

con droga y los restantes 5,174 se les aplicó stent sin droga (19.1%). Así encontramos una tasa global de presentar una nueva revascularización al año de 7.6% (6.7% para los stent con droga y 11% en los stent sin droga). Los modelos que presentan recogen las siguientes variables pre-dictoras: utilización de stent con droga y sin droga, edad, hipertensión, diabetes mellitus, intervención percutánea previa, intervención percu-tánea urgente, cirugía coronaria previa, enfermedad vascular periférica, clase funcional NYHA y ciertas características angiográficas (como más de dos vasos con estenosis severa, número de lesiones tratadas, diámetro del stent y longitud de este). La habilidad final de este modelo resultó superior al método clásicamente empleado donde solo toma en cuenta a la diabetes mellitus, la longitud y anchura del stent (estadístico c de 0.66 vs 0.60 con un índice de discriminación integrado de 0.013, p< 0.001). En cuanto a la presencia de una revascularización al año los stents con droga presentaron una reducción que oscila entre el 1.2% y el 15.9%, dependiendo de las variables del paciente; en otras palabras el número de pacientes que necesitaríamos tratar con estos dispositivos para pre-venir una revascularización osciló entre 6 a 80 pacientes. El estudio señala la heterogeneidad del beneficio al utilizar un stent u otro dependiendo del perfil clínico y angiográfico de cada pacien-te (3). Por lo que recomiendo visitar la siguiente página de internet para utilizar este modelo, www.massdac.org/sites/default/files/riskcalc/Risk_Calc_TVR_PCI.xls.

USO DE ANGENTES ANTI-ISQUÉMICOS

Son aquellas drogas que disminuyen la demanda de oxígeno (disminu-yendo la frecuencia cardiaca, la presión arterial, por lo tanto la precarga y reduciendo la contractilidad miocárdica) e incrementan el aporte de oxígeno al miocardio induciendo la vasodilatación coronaria (4).

BETA -BLOQUEADORESInhiben los efectos de la catecolaminas circulantes disminuyendo el consumo de oxígeno del miocardio al bajar la frecuencia cardiaca, pre-sión arterial y contractilidad (4). Sin embargo este uso debe valorarse en las primeras 24 horas de iniciado los síntomas y no olvidando sus

204 205


contraindicaciones como datos de bajo gasto cardiaco que incrementen el riesgo de choque cardiogénico; un intervalo PR mayor de 0.24 segun-dos; bloqueos auriculo-ventriculares de segundo y tercer grado; asma o enfermedad pulmonar reactiva. Se puede administrar en forma parente-ral en caso de presentar una crisis hipertensiva. Recordando que existen estudios como el COMMIT (clopidogrel and metoprolol in myocardial infarction trial) que asocian el uso del beta-bloqueador con el choque cardiogénico (metoprolol 5% vs grupo control 3.9% p<0.0001) sobre todo en aquellos pacientes con: presión sistólica menor de 120 mmHg, taquicardia sinusal, una edad mayor de 70 años, bradicardia sinusal o aumento en los síntomas del IAMCEST (4, 5,7).

CALCIO -ANTAGONISTAS.El uso de verapamilo reduce la tasa de mortalidad en pacientes con IAM según el estudio Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction, mientras que el uso de dialtiazem reduce el riesgo a pre-sentar edema agudo pulmonar en los dos primeros años posteriores al evento (4,5). Pero el nifedipino está totalmente contraindicado según lo demostró el estudio HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/Meto-prolol) el cual tuvo que ser suspendido por su asociación a reinfartos (5,7).Debe considerarse el uso de estos fármacos en aquellos pacientes con alguna contraindicación en el uso de beta-bloqueadores.

NITRATOSEl mayor beneficio terapéutico consiste en sus efectos venodilatadores que disminuyen la precarga y con esto el volumen al final de la diásto-le, dando como resultado una disminución en el consumo de oxígeno. Provoca también la dilatación de las arterias coronarias con y sin ate-roesclerosis, incrementado el flujo colateral. La vía de administración más recomendada es la vía intravenosa a la administración sublingual, administrando el fármaco hasta desaparecer la angina, evitando la hipotensión. Debe limitarse su uso para evitar el fenómeno de tolerancia, dependiente de la dosis administrada y tiempo de uso. Debe evitarse el uso de estos fármacos en pacientes que utilizan inhibidores de 5- fosfodiesterasas (sildenafil, vardenafil, tadalafil) por el riesgo de vasodilatación profunda con caída inevitable de la presión arterial (7,8).

INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-AL-DOSTERONA (iECA Y ARAII)

En varios meta-análisis se ha demostrado que el uso de de estos fárma-cos disminuye la tasa de mortalidad en los primeros 5 días post-infarto. Las guías americanas recomiendan su uso durante las primeras 24 horas de un infarto anterior, o que cursó con edema agudo de pulmón e in-cluso una fracción de eyección menor del 40%, evitando su uso en la hipotensión, insuficiencia renal, estenosis de arterias renales o alergia demostrada al iECA. El uso de ARAII es para aquellos pacientes que no toleren el iECA, que demuestren signos radiológicos de falla cardia-ca o con una fracción de eyección menor del 40% (7,8).

MAGNESIOEsta indicado en pacientes con torsades de pointes - tipo de taquicardia ventricular - secundaria a hipomagnesemia sérica (7).

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS.

ACIDO ACETILSALICILICO (AAS)En todos los pacientes se debe administrar de 162-325 mg (para masti-car) continuando indefinidamente con una dosis de 75 a 162 mg. El es-tudio ISIS-2 (Second international study of infarct survival) demostró la reducción de la mortalidad tras infarto.La administración conjunta con ibuprofeno puede inhibir el efecto Cox -1 del AAS y aumentar la el efecto trombótico de la vía Cox-2 (8).

CLOPIDOGRELEs una tienopiridina que inhibe de manera selectiva y específica la agre-gación mediada por el ADP a su receptor el P2Y 12, inhibiendo así la activación de la glucoproteína IIb /IIIa en la membrana plaquetaria. Antes se utilizaba la ticlopidina sin embargo por sus efectos adversos solo se utiliza si existe alergia al clopidogrel. Actualmente no existe una evidencia sólida que soporte el uso de este fármaco por más de doce meses.

206 207


Estudios recientes han demostrado una tasa mayor de sangrados por el uso de este fármaco (3.7% vs 2.7% sin clopidogrel; RR 1.38 95% IC 1.13-1.67 p 0.001) sin incremento de los sangrados fatales. La dosis de 600 mg (dosis máxima) de carga presentó una mayor poten-cia en su acción inhibitoria que la dosis de 300mg (dosis convencional). Una dosis de mantenimiento de 150 mg (dosis máxima) tuvo mayor potencia que la constante de 75 mg (dosis convencional). Sin embar-go al comparar ambas dosis (máxima y convencional) en el estudio CURRENT-OASIS a los 30 días no existió diferencia en el objetivo de muerte cardiovascular, infarto y evento cerebrovascular (4.2% vs 4.4%, respectivamente HR 0.94; 0.83-1.06 p=0.30), pero sí se asoció a un mayor número de eventos de sangrado y transfusión sanguínea la dosis máxima.

La Food and Drug Administrationistration (FDA) publicó en marzo del 2010 una nota que alerta sobre la menor eficacia del clopidogrel en pa-cientes con una variante genética de la enzima CYP2C19 que condicio-na una menor capacidad para metabolizarlo; informa sobre la disponibi-lidad de pruebas para identificar ese polimorfismo y recomienda valorar terapias alternativas en los portadores. Según el grupo de expertos del colegio americano de cardiología y de la asociación americana del cora-zón publicaron las siguientes recomendaciones: a ) hay evidencia sobre la relación entre una escasa respuesta al clopidogrel y el riesgo de even-tos cardiovasculares recurrentes; b) el impacto clínico de determinados polimorfismos para un determinado individuo y las diferencias entre portadores homocigóticos (aproximadamente el 2% de la población ) y heterocigóticos ( aproximadamente un 30% de la población) están por determinarse; c) la información sobre la utilidad clínica de las pruebas de famacogenética es todavía muy escasa; e) por el momento no hay evidencia suficiente para recomendar sistemáticamente ningún test ge-nético o de función plaquetaria; e) tampoco se dispone de información sobre los beneficios de este tipo de pruebas utilizadas sistemáticamente en ningún subgrupo de pacientes; f) el curso clínico de la mayoría de los pacientes tratados con clopidogrel es bueno, y g) en pacientes con alto riesgo o que sufran eventos aun tomando clopidogrel, siempre con un adecuado juicio clínico, se proponen alternativas como la utilización de prasugrel o ticragrelor, o de forma empírica, dosis mayores de clo-pidogrel o fármacos como el cilostazol o el dipirdamol.

El uso de inhibidores de bomba de protones como el omperazol, al pa-recer disminuye ex vivo la inhibición plaquetaria del clopidogrel, sin embargo no existe evidencia clínica concluyente de un aumento en el riesgo de eventos isquémicos al usarlos en conjunto (6, 7, 8).

PRASUGREL

El prasugrel se convierte en un metabolito activo en dos tiempos pri-mero por las esteatasas y después por acción del complejo enzimático citocromo P450. Por lo tanto la administración de este fármaco se aso-cia a un mayor efecto antiagregante plaquetario y con un mecanismo de acción más rápido en comparación con el clopidogrel, sin afectarse por el uso de inhibidores de bomba de protones o por variantes genéticas como CYP2C19.La dosis utilizada es de 60 mg como impregnación seguida de 10 mg como mantenimiento según el estudio TRITON-TIMI (optimizing pla-telet inhibtion with prasugrel-thrombolysis in myocardial infarction). Incluso la estenosis del stent se presentó en menos ocasiones con el uso de prasugrel vs el clopidogrel (1.1% vs 2.4% HR 0.48 IC 95% 0.36-0.64 p <0.001). Sin embargo no existe un verdadero beneficio cardiovascular adicional en pacientes mayores de 75 años de edad o con un peso menor de 60 kg. Y puede incrementar su riesgo a sangrado fatal en estos pacientes en compara-ción con el clopidogrel (0.4 % vs 0.1% HR 4.19 IC 95% 1.58-11.11 p= 0.002). No existe diferencia en la eficacia del fármaco en pacientes con una depuración de creatinina menor de 60 ml/min. La tasa de trombocitopenia fue igual en la población con clopidogrel y prasugrel (0,3%), sin embargo la neutropenia fue menor en esta último fármaco (<0.1% vs 0.2% p0.02) (6).

A continuación se muestra el cuadro de los inhibidores del P2Y12 más usados en el síndrome coronario agudo, tomando en cuenta que el tica-grelor en una triazolopirimidina y no se comercializa en México.

208 209


ANTIAGREGACIÓN TRAS IMPLANTE DE STENTS FARMA-COACTIVOS.El estudio más relevante del 2011 fue el GRAVITAS en el que se se-leccionaron de manera aleatoria a 2214 pacientes con reactividad pla-quetaria alta a las 12-24 hrs tras la intervención con carga adicional de clopidogrel de 600 mg y mantenimiento con 150 mg/día o a tratamiento estándar sin carga adicional y 75 mg/día. Aunque con el tratamiento de dosis alta se observó una reducción absoluta del 22% en la tasa de alta reactividad al mes, la incidencia del objetivo primario de muerte car-diovascular, infarto o trombosis de stent a los 6 meses resultó idéntica (2.3% en ambos). El estudio DECLARE LONGII comparó la triple an-tiagregación (con cilostazol) y la doble en pacientes tratados con stents de zotarolimus en lesiones largas (>25 mm). A los 12 meses no hubo di-ferencias significativas en el total de eventos clínicos, aunque la revas-cularización por isquemia fue menos frecuente con la triple terapia (10 vs 5.2% p= 0.04). La duración del tratamiento con antiagregante tras el implante de un stent farmacoactivo continúa siendo fuente de debate.

INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA IIb/IIIaLos tres agentes aprobados para el uso intravenoso se clasifican en tres tipos: abciximab que es un anticuerpo fragmentado monoclonal; eptifi-batide, como péptido cíclico y por último el tirofibán es un derivado no peptídico de la tirosina -Ver Cuadro-Inhibidores de los receptores de la GP IIb /IIIa aprobados para uso clínico

210 211


SCA Síndrome Coronario Agudo

Las plaquetas tienen un papel fundamental en la formación del trombo, por lo que la inhibición de su actividad es esencial en los pacientes con síndrome coronario agudo, especialmente si van a ser sometidos a intervención coronaria percutánea; sin embargo en los pacientes con IAMSEST que reciben pretratamiento con AAS y clopidogrel, el be-neficio de los GP IIb /IIIa antes de la intervención coronaria es más controvertido. En el IAMCEST donde posiblemente se necesita una an-tiagregación más intensa, parece razonable que los GP IIb /IIIa podrían ser eficaces en este contexto.

La utilidad de estos fármacos varias horas antes de la intervención (tra-tamiento upstream), en el IAMCEST pone en primer lugar de uso al abciximab, por ser el primer fármaco disponible en la práctica clínica demostrando en el metanálisis de 1101 pacientes de tres estudios una reducción de muerte o reinfarto a tres años en los pacientes tratados con abciximab frente a placebo (12.9 y el 19% , p=0.008) así como en mortalidad (el 10.9% y el 14.3%, respectivamente con una p=0.052). En cuanto a la administración precoz con bolo de 25 mcg /kg (doble bolo de tirofibán) se ha demostrado una mejora en la permeabilidad del vaso implicado y de la perfusión miocárdica, según lo demostró el estudio On-TIME 2, con 984 pacientes diagnosticados en la ambulancia o en el centro referente, fue el primero en determinar los beneficios del tirofibán prehospitalario, a dicha dosis o a placebo a pacientes pretrata-dos con 5,000 unidades de heparina, 500 mg de AAS y 600 mg de clopi-dogrel. Reportaron que los pacientes del grupo de tirofibán presentaron menor desviación residual del segmento ST (109 frente a 121 mm p 0.028), así como a una hora tras el procedimiento (3.6 frente a 4.8 mm p 0.003). A 30 días, se observó un beneficio del tirofibán en el combinado de muerte, reinfarto, o rescate trombótico (26 frente al 32.9% p 0.02). Todos estos estudios han hecho modificar la recomendación de trata-miento con GP II b/ IIIa de molécula pequeña en las guías de IAM-CEST AHA/ACC a clase IIa, nivel de evidencia B, frente a abciximab, también con clase IIa, nivel de evidencia A (5,6).

ANTITROMBÍNICOSHEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.

La ateroesclerosis es un sustrato idóneo para la trombogénesis, ya que la pérdida de las propiedades antitrombóticas del endotelio sumaría un mayor potencial trombogénico que favorece la generación de trombina y el depósito de fibrina; de ahí el papel clave de los fármacos antitrom-bínicos (Ver Figura). La trombosis va a suponer, además un estímulo adicional para el crecimiento de la placa de ateroma.Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen un peso molecu-lar de 2000 a 10000 Da. Presentan una actividad balanceada anti-factor X a y anti-factor IIa. Tienen una diferente propiedad farmacocinética a los anticoagulantes, por lo que no pueden ser intercambiables. En comparación con la heparina no fraccionada (HNF), esta se absorbe con mayor facilidad en forma subcutánea, utilizando menos puentes proteicos, obteniendo una relación dosis-efecto más predecible. Existe un menor riesgo de adquirir una trombocitopenia secundaria al uso de heparina (HIT, del inglés heparin induced trombocytopenia) en compa-ración con la HNF. Se elimina por vía renal y al existir una disminu-ción en el filtrado glomerular debe existir mayor precaución en su uso. Existe una contraindicación en su uso en pacientes con una depuración de creatinina menor de 30 ml/min. Sin embargo la sociedad europea de cardiología adopta el ajuste en su administración de 1 mg /kg una vez al día en vez de dos veces al día. La dosis en el IAMSEST /Angina Inestable es ajustada al peso del pa-ciente (1mg/kg) y administrada dos veces al día, con una dosis inicial intravenosa en pacientes con alto riesgo (4) que puede ser de 0.5 mg a 0.75 mg/kg de peso, según lo demostró el estudio STEEPLE (Safety and efficacy of intravenous enoxaparin in elective percutaneous coro-nary intervention: an international randomized evaluation study) (4). En pacientes con intervención coronaria percutánea por IAMCEST debe emplearse una estrategia antitrombínica en combinación con la angio-plastía, que consistirá en la administración de HBPM (enoxaparina) en bolo a una dosis intravenosa de 0.5 mg/kg , ya que según Montalescto y cols demostraron la seguridad de esta dosis , al tener menores tasas de muerte , complicaciones del IAM y sangrado mayor, en comparación con la HNF 46 (10%) vs 69 (15%), respectivamente RR 0.68 IC 95% 0.48-0.97, (p=0.03). Encontrando en este mismo estudio una reducción

212 213


en la recurrencia del síndrome coronario agudo y revascularización de urgencia con la HBPM vs HNF 30 (7%) vs 52(11%) RR 0.59 IC 95% 0.38-0.91 (p=0.015) (6). La dosis intravenosa de la HBPM tiene otro perfil farmacocinético /farmadinámico que el subcutáneo, encontrando un pico máximo de actividad a los 3 minutos de administrado (4). Con la fibrinólisis en el IAMCEST, se debe emplear una estrategia anti-trombínica en combinación con los fibrinolíticos. Se administrará HNF en forma de bolos de 60 U /k g con una máximo de 5000 U, seguido de una infusión de 12 U/kg (máximo de 1000 U/h), ajustando con los tiempos de coagulación, TTP a razón de 50-70 segundos. Sin embargo la enoxaparina en el estudio ExTRACT-TIMI 25 demostró en 20,506 pacientes una reducción de muerte, infarto y revascularización de ur-gencia que la HNF, tomando en cuenta que los sujetos sean menores de 75 años de edad y una función renal; de lo contrario disminuir la dosis (4).En los sujetos con IAMSEST / angina inestable pre -tratados con enoxaparina la escuela europea nos recomienda no adicionar más dosis durante el cateterismo, si la última dosis fue administrada a las 8 hrs previas al procedimiento; incluso sugiere adicionar un bolo intravenoso de 0.3 mg/kg si la última dosis pasó las 8 hrs. El administrar otro anti-coagulante durante la angioplastía, continúa fuertemente discutido (6).

HEPARINA NO FRACCIONADA.

Es una mezcla heterogénea de moléculas de polisacáridos, con un peso molecular que varía entre 2,000 y 30,000 daltones. Un tercio de las moléculas encontradas en una preparación estándar de HNF contiene la secuencia del pentasacárido, que se une a la antitrombina y acelera la velocidad a la que la antitrombina inhibe el factor Xa. La inhibición del factor IIa requiere que la heparina se una simultáneamente a la trom-bina y la antitrombina para entrecruzar ambas moléculas. La HNF se absorbe mal por vía subcutánea, de forma que la infusión IV es la vía de administración. La ventana terapéutica es estrecha, lo que hace que se precise su monitoreo frecuente del TTPA, con un nivel diana óptimo de 50 a 75 segundos, que corresponde a 1.5 a 2.5 veces el límite superior del nivel normal. Con valores más elevados del TTPA se aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas, sin beneficios anitrombóticos adicionales. Cuando los valores del TTPA son menores a 50 segundos, el efecto antitrombótico es escaso. Se recomienda una dosis de HNF ajustada por el peso, con un bolo inicial de 60-70 UI/kg y un máximo de 5000 UI, seguido de una infusión inicial de 12-15 UI/kg/h, hasta un máximo de 1000 UI/h. Esta pauta es la que se recomienda actualmen-te por ser la que permite alcanzar con mayor probabilidad los valores diana de tiempo de activación parcial de tromboplastina. El efecto an-ticoagulante de la HNF se pierde rápidamente pocas horas después de interrumpir el tratamiento. Durante las primeras 24 horas después de concluir el tratamiento, hay riesgo de que se reactive el proceso de coa-gulación y por lo tanto, un riesgo transitoriamente elevado de episodios isquémicos recurrentes a pesar del tratamiento concomitante con ácido acetilsalicílico (6).Debido a la gran variabilidad en la biodisponibilidad de la HNF, se prefiere la dosis guiada por el tiempo de activación de la coagulación, especialmente en procedimientos largos, en los que pueden ser necesa-rias dosis adicionales. No se recomienda una heparinización continua después de completar el procedimiento, ya sea antes o después de reti-rar el introductor (6).

214 215


COMBINACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN Y TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO.

Se recomienda la anticoagulación y el doble tratamiento antiplaquetario con ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y 12 como tratamiento de primera línea en la fase inicial de los IAM S/ST. La anticoagulación debe limitarse a la fase aguda, mientras que el tratamiento antiplaqueta-rio doble se recomienda durante 12 meses con o sin angioplastia e im-plantación de stent. Una considerable proporción de pacientes (6-8%) con IAMS/ST tienen indicación de anticoagulación oral a largo plazo con un antagonista de la vitamina K debido a varias afecciones, como fibrilación auricular con riesgo embólico moderado -alto, válvulas car-diacas mecánicas o trombosis venosa con tromboembolia pulmonar. El tratamiento doble (antiagregantes y anticoagulantes) o triple (doble an-tiagregación y anticoagulantes) se asocia a un aumento de 3 a 4 veces de las complicaciones mayores. Los stents farmacoactivos deben limitarse estrictamente a las situacio-nes clínicas o anatómicas en que se espera un beneficio mayor que con los stents metálicos, como lesiones largas, vasos pequeños, diabetes, etc. Si es necesario someter a una nueva angiografía a pacientes que reciben tratamiento doble o triple, se debe escoger el acceso radial, para reducir el riesgo de sangrado durante o posterior al procedimiento (6).

NUEVAS ESTRATEGIAS CON ANTICOAGULANTES

El estudio ATLAS ACS2-TIMI51, tratamiento anti-Xa para reducir eventos cardiovasculares añadido al tratamiento estándar en pacientes con síndrome coronario agudo, reportó que el rivaroxabán a una do-sis de 2.5 mg dos veces al día redujo la tasa de mortalidad por causas cardiovasculares vs placebo (2.7 Vs 4.1% p=0.002). Esta misma dosis se asoció a un número inferior de episodios hemorrágicos mortales en comparación con la dosis de 5 mg dos veces al día (0.1% vs 0.4% p <0.04).Sin embargo todavía falta aclarar cuál sería el mejor momento para administrar dicho fármaco (9).

ESTRATIFICACIÓN SISTEMÁTICA UTILIZANDO LA ESCA-LA DE RIESGO ISQUÉMICO -GRACE- Y OTRA DE RIESGO HEMORRÁGICO -CRUSADE-.

La escala de riesgo GRACE (Grace Risk Score) ha sido aplicada en todo el espectro del síndrome coronario agudo y ha mostrado mayor exactitud para predecir el beneficio de la revascularización para infar-to no fatal o muerte en pacientes, tanto a 30 días como a seis meses, comparada con las escalas TIMI y PURSUIT, por lo que su utilización se ha ampliado ya que toma en cuenta la edad, la frecuencia cardiaca, la presión sistólica, la creatinina, la clase Killip, el paro cardiaco a la admisión, la elevación de biomarcadores y los cambios del segmento ST, con una escala de 0 a 298 puntos (Ver Cuadro).

216 217


Cuadro. PUNTUACIÓN GRACE PARA LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO PARA INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

Esta escala fue empleada en un hospital de tercer nivel en México, apor-tación del Renasca -IMSS, a 2389 individuos y reportó que los pacien-tes mexicanos con una puntuación GRACE > 150 no solo identifica a aquellos con mayor mortalidad sino también riesgo de reinfarto, isque-mia recurrente, choque cardiogénico, arritmias y desenlace combinado. Mientras que las guías europeas del 2011 reportan como alto riesgo de muerte hospitalaria (>3%) aquellos sujetos con un score >de 140 y con mortalidad a 6 meses quienes tengan una escala > de 118 (10).El tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmen-to ST reduce la probabilidad de padecer un nuevo evento isquémico pero incrementa el riesgo de sangrado. El conocimiento del sangrado antes de tratar dicha enfermedad ayudaría a una mejor optimización del tratamiento, por lo que se desarrolló un modelo predictivo llamado escala de riesgo CRUSADE de ocho variables asociado a una mayor probabilidad de sangrado.

218 219


Las variables fueron las siguientes (Ver Cuadro): hematocrito bajo, aclaramiento de creatinina alto, elevación de la frecuencia cardiaca, sexo femenino, presencia de insuficiencia cardiaca al ingreso, enfer-medad vascular conocida previa, presiones arteriales en los extremos. El sangrado mayor se definió como la presencia de hemorragia intra-craneal o retroperitoneal, una caída en el hematocrito superior o igual al 12%, cualquier transfusión sanguínea cuando el hematocrito fuese igual o superior al 28%, o una transfusión cuando el hematocrito fuese inferior al 28% con una sospecha de sangrado. Esta escala de riesgo tiene unas puntuaciones de 0 a 100 que se corresponden con la siguiente probabilidad de sangrado (11):1.- De 0 a 20 puntos, riesgo muy bajo: 3.1%2.- De 21 a 30 puntos, riesgo bajo: 5.5%3.-De 31 a 40 puntos, riesgo moderado: 8.6%4.-De 41 a 50 puntos, alto riesgo: 11.9%5.- Con > 50 puntos, muy alto riesgo: 19.5%.

CUADRO. ESCALA CRUSADE.

220 221


ESTATINAS

La fuerte asociación entre concentración de colesterol y enfermedad cardiaca coronaria ha permitido asumir que los efectos beneficiosos de-rivados del tratamiento con estatinas se deben, en su gran mayoría a la reducción de colesterol. En el estudio ASTEROID, en el que se probó

una dosis intensiva de rosuvastatina (40 mg/día) en pacientes con enfer-medad coronaria no estenótica evaluada por ultrasonido intravascular, se obtuvo un 6.8% de reducción del volumen de la placa ateromatosa, con buen nivel de seguridad y pocos efectos adversos. De igual modo, el estudio REVERSAL, que se realizó en pacientes con enfermedad coronaria sintomática (estenosis mayor del 20%), mostró que un trata-miento intensivo con atorvastatina (80mg/día) detenía la progresión de la placa ateroesclerótica y hasta reducía el volumen de ateroma en un 0.4% (12).Al parecer las estatinas impiden la síntesis de isoprenoides, moléculas de anclaje lípidico que favorecen modificaciones postraslacionales de una variedad de proteínas reguladoras clave en procesos de señaliza-ción intracelular. De hecho, la prenilación de estas proteínas es necesa-ria para su anclaje a la membrana celular y para que puedan así ejercer su mecanismo de acción. Entre estas proteínas encontramos la proteína G, la lámina nuclear y las proteínas pequeñas de unión a GTP Ras y parecidas a Ras, como Rho, Rab, Ral, CDC42. Los mayores sustra-tos de la prenilación son Rho y Ras; estas son proteínas pequeñas de unión a GTP que cambian de la forma inactiva (unión -GDP) al estado activo (unión -GTP). En las células endoteliales, la translocación de Ras del citoplasma a la membrana plasmática depende de la farnesila-ción, mientras que la traslocación de Rho depende de la geranilación. Por todo ello, es muy factible que, además de reducir el colesterol, las estatinas tengan una serie de propiedades antiateroscleróticas y anti-trombóticas a través de estos efectos en las proteínas de la membrana celular (12).Entre los estudios recientes más esperados fue la comparación entre la rosuvastatina (40 mg/día) y la atorvastatina (80 mg/día) en la disminu-ción del volumen de la placa, reportando una disminución similar con el uso de ambos, 1.22 % (IC 95% -1.52 a -0.90) vs 0.99% (IC 95% -1.19 A -0.63) p= 0.17, respectivamente (13).

PREVENCIÓN DE LA MUERTE SÚBITA TRAS UN IAM.

El estudio MERLIN-TIMI 36 aportó datos interesantes sobre la fre-cuencia y las variables asociadas a la muerte súbita tras un IAMSEST en 6345 pacientes, donde la incidencia es del 2% a los 6 primeros me-

222 223


ses. Donde las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS) fueron frecuentes en la fase aguda y las ocurridas en las 48 horas después del evento se asociaron a muerte súbita. Esto no traduce ningún significado en el tratamiento, pero si una mayor vigilancia post -IAMSEST.

El desfibrilador automático implantable (DAI) mejora la supervivencia de los pacientes con disfunción sistólica grave del ventrículo izquierdo tras un IAM. Recordando que la implantación de un DAI precozmente tras un IAM, no reduce la mortalidad cardiovascular. Esto lo demostró el estudio IRIS tras años de seguimiento en pacientes con fracción de eyección menor del 40% en los primeros 31 días tras una IAMCEST y TVNS; este fenómeno probablemente sea porque la causa de muerte en los primeros tres meses es la insuficiencia cardiaca, mientras que las arritmias ventriculares cobran importancia a partir de los 3-6 meses. Entonces la búsqueda de más predictores de muerte súbita es una nece-sidad, donde la diabetes mellitus tipo 2 surge como nuevo marcador a los 6 meses, según un estudio realizado en 3276 pacientes (14).

Un subestudio del ensayo VALIANT aporta información relevante so-bre las causas de muerte súbita tras un IAM. Se trata de un estudio anatomo- patológico que incluyó 105 sujetos fallecidos súbitamente; en la mitad se consiguió determinar una causa orgánica y en el resto se supuso una causa arrítmica ante la ausencia de hallazgos significativos en la necropsia. Además, se documentó una cronología específica, de manera que en los dos meses predominaron claramente las causas or-gánicas, mientras que a partir del tercer mes predominaron las arritmias (Ver Cuadro) (15)

CUADRO. Subestudio del ensayo clínico VALIANT.

CIRUGÍA CORONARIA

Durante más de 20 años, los estudios y registros de cirugía de revascu-larización tipo bypass (puente aorto-coronario -CRB) se han sometidos a un proceso de metanálisis continuo y se han definido las indicaciones de la cirugía coronaria. Conforme a las directrices del American Colle-ge of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) del 2004, existen evidencias de clase I de la eficacia pronóstica y sintomática de la CRB en las siguientes situaciones.

1. CIRUGÍA PROGRAMADA. A. Estenosis significativa del tronco coronario izquierdoB. Enfermedad de dos vasos con estenosis significativas de la descen-dente anterior izquierda y circunflejaC. Enfermedad de tres vasos con alteración de la función ventricular izquierda

2.-CIRUGÍA DE URGENCIA.A.Angina inestable /infarto del miocardio sin elevación del segmento ST; el paciente se sitúa dentro del grupo A.B.Fracaso de la angioplastía coronaria transluminal percutánea con is-quemia mantenidaC.Arritmia ventricular con riesgo de muerte

3.- CONTRAINDICACIONES QUIRÚRGICASA.Pacientes asintomáticos, a no ser que exista una anatomía con alto riesgo de infarto de miocardio o muerte.B.Angina de pecho estable crónica en pacientes con enfermedad de uno o dos vasos que no implique la descendente anterior y controlada con tratamiento médico, ya que no existe ningún beneficio pronóstico de-mostrado con cirugía.C.Angina inestable en pacientes que no se sitúan en el grupo A. Debe tratarse primero en forma no quirúrgica.D.Infarto agudo del miocardio. Existe un elevado riesgo quirúrgico en la fase precoz tras el infarto del miocardio y ningún beneficio pronós-tico a largo plazo.E.Mala función ventricular izquierda. La CRB no debe utilizarse para

224 225


tratar la disfunción ventricular izquierda si no existen indicios de isque-mia reversible y miocardio viable.F.Pacientes de edad avanzada. Siempre debe considerarse la cirugía para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida, pero resulta com-plicado extrapolar los datos de los estudios de supervivencia a pacientes de edad avanzada.G.Vasos diana de mala calidad. Implica un juicio subjetivo y como tal, es una decisión quirúrgica. A menudo la revascularización incompleta ofrece cierta mejoría en los síntomas que apreciará el paciente adecua-damente informado.

ELECCIÓN DEL TIPO DE PUENTE EN LA CIRUGÍA CORONARIA

Si bien la vena safena ha constituido durante mucho tiempo el pilar principal de la CRB, es susceptible de lesiones endoteliales y presenta problemas en relación a la permeabilidad del injerto a largo plazo. En 1986 un artículo hito de la Cleveland Clínica enfatizó la importancia del injerto de arteria mamaria interna izquierda (Left Internal Mam-mary Artery (LIMA)) en la permeabilidad y supervivencia del paciente. Se ha utilizado un amplio rango de injerto arterial adicional; el más común es de la arteria mamaria interna y la arteria radial. Debido a las dificultades de extracción, las arterias menos habitualmente utilizadas son la gastroepiploica y la epigástrica inferior. Con el empleo de un amplio surtido de vasodilatadores tópicos y sis-témicos, los injertos arteriales tienden al espasmo en el período duran-te y después de la operación, lo cual puede exacerbarse con fármacos inotrópicos y vasoconstrictores. Esta característica limita la utilidad de los injertos arteriales en la revascularización de urgencias o en casos de graves alteraciones de la función ventricular izquierda.Otra caracterís-tica de todos los injertos arteriales, que ha tendido a limitar su adopción universal, es que las tasas de permeabilidad dependen en gran medida de los vasos injertados junto con la gravedad de la estenosis en ese vaso. Los injertos de arteria radial no son mejores que los injertos venosos cuando se colocan en la circunfleja con estenosis menor del 70%. De forma similar, las tasas de permeabilidad de la arteria mamaria interna derecha son muy inferiores si se utiliza en la arteria coronaria circunfle-ja o derecha en comparación con la descendente anterior.

Se ha demostrado que el injerto de arteria mamaria interna bilateral mejora la permeabilidad y supervivencia a largo plazo. Sin embargo, parece que es a expensas de una alteración de la función respiratoria y del aumento del riesgo de infecciones profundas de la herida esternal.A pesar de las ventajas teóricas de la revascularización arterial com-pleta, en especial en pacientes jóvenes, el uso del injerto arterial total no ha proliferado tanto como afirman sus entusiastas y para muchos cirujanos la elección convencional sigue siendo una combinación de injertos LIMA y venosos.

Paciente revascularizado quirúrgicamente con antecedente de enferme-dad trivascular y colocación de 5 bypass, sin embargo por angiotac solo se observó la existencia de 3 bypass.

CIRUGÍA CORONARIA SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓ-REA Y MÍNIMAMENTE INVASIVA.

Utilizado en combinación con la parada cardiopléjica hipotérmica, confiere las ventajas de un campo operatorio tranquilo y claro para el

226 227


trabajo fino de anastomosis pero posee inconvenientes en cuanto a sus efectos nocivos sistémicos. El bypass provoca una respuesta inflama-toria de todo el organismo debido a la activación de los compuestos de la sangre en el circuito bypass no biológico. Estas cascadas dan lugar a una disfunción de todos los sistemas orgánicos, que en la mayoría de los casos es leve y transitoria, pero en raras ocasiones puede ser grave y equivalente a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La naturaleza de los pacientes quirúrgicos cardíacos en la actual era les convierte en teóricamente más susceptibles de los efectos nocivos del bypass. En el intento de eliminar los efectos nocivos del bypass, al-gunos cirujanos han adoptado la cirugía sin circulación extracorpórea con el corazón latiendo (Off -pump coronary artery bypass OPCAB). El progreso en esta empresa se vio enormemente ayudado por las me-joras en los dispositivos de estabilización cardíaca, que permitían la construcción de anastomosis coronarias en un campo relativamente tranquilo. A pesar las ayudas técnicas, la cirugía a corazón latiendo es, ante todo, un tema de preferencia personal. Los ensayos aleatorizados y los metanálisis no han podido detectar diferencias significativas en la mortalidad, en el infarto del miocardio post-quirúrgico, en el ictus, ni en otros tipos importantes de morbi-mortalidad y carecían de poder, por lo que no pudieron demostrar diferencias, significativas. Al igual que en otras formas de cirugía, se ha intentado reducir el impacto de la cirugía cardíaca utilizando técnicas mínimamente invasivas. El bypass directo de arteria coronaria mínimamente invasivas. El bypass directo de arteria coronaria mínimamente invasivo, implica recurrir a la LIMA y efectuar una anastomosis directa a la descendente anterior a través de una pequeña toracotomía antero lateral, con una o sin asistencia tora-coscópica. La asistencia robótica, con el robot Da Vinci, es lo actual y el progreso depende del desarrollo de dispositivos de anastomosis fiables para suplantar las anastomosis de sutura manual (16).

BIBLIOGRAFIA

1. - Braunwald E. The reduction of infarct size-an idea whose time (for testing) has come. Circulation 1974; 50; 206-2092.-Ruiz-Meana M. y García-Dorado D. Fisiopatología del daño miocár-dico por isquemia-reperfusión: nuevas oportunidades terapéuticas en

el infarto agudo al miocardio.Rev Esp Cardiol.2009; 62 (2):199-209.3.- Barrabés A. J., Bodí V., Jiménez Candil J, Fernández A. Actualiza-ción en cardiopatía isquémica. Rev Esp Cardiol 2011, 64 (Supl 1):50-8.4. - Australian resuscitation council, New Zealand resuscitation coun-cil. Acute coronary syndromes: reperfusion strategy. ARC and NZRC guideline 2011. Emergency medicine Australasia. 2011, 23:312-316.5.- Yeh R., Normand Sh., Wolf R., Jones P, Ho K., Cohen D., Cultlip D., Mauri L, Kugelmass A., Amin A., Spertus. Predicting the restenosis be-nefit of drug-eluting versus bare metal stents in percutaneous coronary intervention. Circulation 2011; 124: 1557-1564.6.-The task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the eu-ropean society of cardiology. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST segment elevation. European Heart Journal 2011. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/about/Pages/rules-writing.aspx.7.-Díaz J.F. Papel del tirofibán en la sal de hemodinámica y en la angio-plastía primaria. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11 (A):33-38.8.-Kumar A., Cannon C. Mayo Clin Proc. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and management, Part II. 2009; 84 (11):1021-1036.9.- Mega J., Braunwald E., Wiviott S., Bassand J., Bhatt D., Bode C. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Eng J Med. 2011 Nov 13. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM0a1112277?query-featured_home.10.-Borrayo G., Madrid A., Arriaga R., Ramos M., García J., Almedia E. Riesgo estratificado de los síndromes coronarios agudos. Resulta-dos del primer Renasca-IMSS.Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48 (3):259-264.11. - Subherwal S., Bach R., Chen A., Gage B., Rao S., Nesby L., Wang T., Gibler W., Ohman E., Roe M., Pollack C., Preterson E., Alexan-der K. Baseline risk of major bleeding in non -ST segment-elevation myocardial infarction: The Crusade (Can Rapid Risk Stratification of Unstable angina patients Supress Adverse outcomes with Early imple-mentation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding Score. Circulation 2009; 119 (14):1873-188212.-Badimon L., Vilahur G. Beneficio clínico de las estatinas: ¿hemos cubierto todo el espectro? Rev. Esp Cardiol Supl.2011; 11(B):3-13.13.-Nicholls S., Ballanytne C., Barter P., Chapman J., Erbel R., Li-

228 229


bby P., Raichlen J., uno K., Borgman M., et al Effect of two intensi-ve regimens on progression of coronary disease. N Engl J Med 2011; 365:2078-2087.14- Junttila ML, Barthel P., Myerburg RJ, Makikallio TH, Bauer A., Ulm K. et al. Sudden cardiac death after myocardial infarction in pa-tients with type 2 diabetes. Heart Rhytm. 2010; 7:1396-403.15.-Pouleur AC, Barkoudah E., Uno H.,Skali H., Finn PV., Zelenkofske S., et al. Pathogenesis of sudden unexpected death in a clinical trial of patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure or both. Circulation. 2010; 122: 597-602.16.- Munsch C. What cardiology trainees should know about coronary artery surgery- and coronary artery surgeons: ischemic heart disease. Heart 94 (2), 2008: 230-6 pp.

CAPÍTULO 7VENTRICULOTOMÍA IZQUIERDA ABORDA-JE PARA LA COMUNICACIÓN INTERVEN-

TRICULAR POSTINFARTO ANTERIOR.JOSE ALVARO PARRA SALAZAR

Dentro de las complicaciones de un infarto agudo del miocardio, se encuentran las llamadas no mecánicas como la disfunción ventricular isquémica, el choque cardiogénico por falla de bomba, el infarto ven-tricular derecho y las arritmias. También pueden presentarse complica-ciones mecánicas como la ruptura de pared libre, la regurgitación mitral isquémica y la ruptura del septum ventricular. Esta última es un evento poco común, con una incidencia en la era pre-trombolítica de alrededor de 1 a 2 % de todos los infartos agudos del miocardio (IAM), (1 ,2 ,3) y tasas de mortalidad intra-hospitalaria que variaban entre un 45% en pacientes sometidos a correción quirúrgica y 90% en pacientes con ma-nejo médico exclusivo. (4) A partir del estudio GUSTO-I Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), al cual ingre-saron un total de 41.021 pacientes, se logró demostrar la importancia de la terapia de reperfusión al disminuir con ésta el porcentaje de ruptura

del septum post infarto a 0.2% (84 casos). (4) Sin embargo, aunque la terapia trombolítica puede prevenir la necrosis trasnmural (requisito para ruptura), también puede producir una disección hemorrágica del miocardio en su etapa lítica, por lo que la comunicación intraventricu-lar (CIV) tiende a presentarse más prematuramente (1 día post infarto vs 3-5 días en la era pre-trombolítica) (4). Aún con el uso de trombo-líticos, los índices de mortalidad por esta complicación siguen siendo extremadamente altos a pesar de las mejoras en el manejo médico y qui-rúrgico. Sin embargo, actualmente, la tasa de mortalidad en pacientes con esta complicación a los 30 días es muy similar a su equivalente al año de ocurrido el evento (74% vs 78%), lo cual hace suponer que si el paciente sobrevive el primer mes, su pronóstico a un año es aceptable. (4) En la era pre-trombolítica, se consideraba que la edad avanzada, (2) el sexo femenino, (2) la hipertensión arterial y la ausencia de historia de angina o de infarto del miocardio (2) eran factores de riesgo para desa-rrollar la ruptura. Esto se ha modificado, siendo la edad avanzada, el in-farto de cara anterior, el sexo femenino y la ausencia de tabaquismo los factores predictivos más importantes para ruptura en la era trombolíti-ca. (4) Con respecto a la presión arterial, se ha observado que existe una relación bidireccional, ya que la incidencia de CIV postinfarto tiende a aumentar tanto con cifras tensiónales altas (sistólica > 135 y diastólica > 75 mm Hg) como con la hipotensión marcada. (4) El mecanismo fi-siopatológico por el que ocurre la ruptura del septum ventricular se basa en que la isquemia produce necrosis del miocardio por coagulación, lo cual tiende a ocurrir entre tres y cinco días posteriores al infarto. Histo-patológicamente, se encuentra una gran cantidad de neutrófilos en la zona necrótica, los cuales, al sufrir apoptosis liberan gran cantidad de enzimas líticas que aumentan la destrucción del miocardio necrótico. El resultado será un septum adelgazado y necrótico, que al romperse, per-mite un flujo de izquierda a derecha, el cual produce una sobrecarga de volumen al ventrículo derecho, aumento del flujo sanguíneo pulmonar y sobrecarga secundaria al ventrículo izquierdo. Ocurre entonces una vasocontricción periférica compensatoria, que a su vez, empeora el flujo a través de la comunicación interventricular y deprime el gasto cardíaco. Con respecto al número de arterias involucradas en la CIV postinfarto, algunos estudios angiográficos han documentado la relación directa de ruptura con la obstrucción de varios vasos, (6) otros han encontrado alta

230 231


prevalencia de oclusión total de una sola arteria coronaria (57%), sien-do en su mayoría la descendente anterior (4 ,5) lo que sugiere que en efecto la ruptura es debida a un evento súbito de isquemia, que produce necrosis del septum, por lo que los pacientes en los que no hay reper-fusión, sea mecánica o trombolítica, tienen un riesgo mayor de sufrir esta complicación. (4) Prêtre et al. En su estudio sobre el papel de la revascularización miocárdica en pacientes con ruptura del septum post infarto, encontró que un número significativo de sus casos (26 de 54 pacientes) no presentaba estenosis significativa de las arterias corona-rias más que de la relacionada con el infarto. El sostiene la importancia de hacerle coronariografía a todos los pacientes hemodinámicamente estables y realizar revascularización quirúrgica total, así como repa-ración del defecto. Concluye que con este procedimiento, disminuyen los subsecuentes eventos isquémicos tanto en el período postoperato-rio como a mediano plazo. (7) Se han descrito tres tipos de ruptura de pared libre, que se extrapolan a la ruptura del septum: en el tipo I hay una destrucción abrupta de la pared del septum sin un adelgazamiento previo, en el tipo II hay una erosión del miocardio infartado antes de que ocurra la ruptura, y es cubierto por un trombo, y en el tipo III hay un adelgazamiento importante del miocardio, con formación secundaria de un aneurisma y perforación en la parte central de éste. (8 ,9) A su vez, la ruptura también puede ser simple o compleja. La simple es la que pre-senta una comunicación discreta a través de ambos ventrículos y a un mismo nivel anatómico a ambos lados del septum. (1 ,10) Este tipo se presenta con más frecuencia en infartos del miocardio anteriores. En la ruptura compleja, que se ve más frecuentemente en infartos inferiores, hay una gran hemorragia y tractos irregulares dentro del tejido necróti-co y puede haber desgarres de los músculos papilares. (10 ) Las manifestaciones clínicas aparecen 3 a 5 días posteriores al infar-to, (1 ,4 ,5) e incluyen dolor torácico, disnea y síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca. Además, los pacientes presentan un soplo holosistólico a lo largo del borde paraesternal izquierdo y frémito pal-pable en 51% de los casos. (11) Es frecuente auscultar un tercer ruido y el componente pulmonar del 2º ruido acentuado debido a hipertensión pulmonar. También puede haber regurgitación tanto tricuspídea como mitral hasta en un 20% de pacientes. (9 ,12) Por lo general, el diagnós-tico definitivo se hace por medio de ecocardiografía, (5 ) que además de estimar el tamaño del defecto en el septum, también define la función

y las presiones de ambos ventrículos y el shunt izquierda-derecha. (13) De acuerdo a las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) para el manejo de pacientes con in-farto agudo del miocardio, la reparación quirúrgica de emergencia (que anteriormente se reservaba solo para pacientes con edema pulmonar o choque cardiogénico) actualmente se considera de igual importancia para pacientes hemodinámicamente estables y con función normal del ventrículo izquierdo.(14) Esto debido principalmente a que el orificio en el septum ventricular está expuesto a los procesos de remoción de tejido necrótico por parte de los macrófagos, los cuales pueden expan-dirlo aun más y producir un colapso hemodinámico. El manejo del pa-ciente debe iniciar con terapia médica. En ella debe contemplarse el uso del balón de contra pulsación intraaórtico, la reducción de la poscarga, diuréticos, uso de agentes inotrópicos, oxigenación adecuada, sedación, intubación y ventilación mecánica en los pacientes que sea necesario. Lo anterior con el fin de estabilizar al enfermo y poder realizar la co-rrección quirúrgica tan pronto sea posible, ya que se ha visto que con manejo médico exclusivo, la tasa de mortalidad de los pacientes es cer-cana a 24% en las primeras veinticuatro horas, 46% en una semana y entre 67-82% en dos meses. (9, 15,16) Aún no está claro cuál es el momento más adecuado para realizar la intervención quirúrgica. (17) Durante mucho tiempo se creyó que después del infarto, el estado del miocardio era muy frágil para ser sometido a una operación. El tiempo de espera promedio era de tres a seis semanas para permitir la cicatri-zación de los bordes del tejido necrótico y facilitar así el procedimiento quirúrgico. (18) Es difícil estimar el momento óptimo para intervenir quirúrgicamente, debido a las demás variables que influyen en el pro-nóstico de los pacientes. Se han realizado varios estudios para deter-minar esos factores predictivos para la sobrevida perioperatoria de una ruptura del septum ventricular post infarto. Lemery et al. (11) en 1992 publicó un trabajo en el que dividió un total de 77 pacientes en 4 grupos de acuerdo al tiempo que transcurrió entre el momento de la ruptura y la cirugía (entre < 48 hrs hasta 14 días). Concluyó que la interven-ción tardía aumentaba la mortalidad postoperatoria a corto plazo (30 días). En otro estudio semejante, David et al. (19) en 1995 estudió a 44 pacientes con CIV postinfarto operados entre 1 y 21 días posteriores a la ruptura, encontrando una mortalidad menor en aquellos pacientes intervenidos en forma temprana. Defiende que de esta forma, se reduce

232 233


el riesgo del paciente de desarrollar complicaciones como insuficiencia renal, cardíaca, o choque cardiogénico (factor predictivo más impor-tante de mortalidad operatoria). (19) A pesar de lo anterior, Killen et al. (17) reporta 76 casos de pacientes con ruptura septal, en los cuales documentó una disminución progresiva de la mortalidad operatoria con el retraso de la cirugía (51.4% en pacientes operados en las primeras 24 hrs vs 28.6% en cirugías realizadas entre 6 y 20 días posteriores a la ruptura). Sugiere que factores que inciden en una mayor tasa de mor-talidad quirúrgica son una pobre reserva miocárdica y la hipoperfusión sistémica inicial. (17) Aunque se han realizado varios estudios, tampoco está definida la mejor técnica quirúrgica para la reparación de la ruptura.(17) Se han descrito correcciones vía atrio derecho (20), también mediante parches endocár-dicos con exclusión del tejido infartado, (19) y cierre percutáneo con Amplatzer, (21 ) entre otras. La CIV post-infarto agudo de miocardio (IAM) antes de la era de la reperfusión se presentaba en el 1 a 3% de todos los IAM (1). Sin reper-fusión previa como es nuestro caso la rotura septal ocurre generalmente dentro de la primera semana. La mortalidad de la CIV post IAM con tratamiento conservador es 24% en las primeras 24 horas; 46% en la primera semana y 70-80% a los dos meses (3-5). Según Lemery (2) 24% de supervivencia a los 30 días con tratamiento conservador y 47% de supervivencia con cirugía. (22)

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA CARDÍACA EN LAS COM-PLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Comunicación interventricular postinfarto

A diferencia de la rotura de la pared libre y de la insuficiencia mitral aguda postinfarto, la indicación y la técnica quirúrgica para la correc-ción de la comunicación interventricular postinfarto (CIV) han evolu-cionado notablemente en los últimos años. La CIV aparece típicamente entre el tercer y quinto días después del primer infarto y su incidencia ha disminuido gracias a la optimación del tratamiento farmacológico durante la fase aguda del infarto. Suele tratarse de enfermedades de un solo vaso con flujo colateral escaso. La localización más frecuente de la CIV es el septo antero apical y se asocia a un infarto en el territorio de

la arteria interventricular anterior. La CIV posterior se debe a un infarto en el territorio de una arteria coronaria derecha dominante o de una circunfleja dominante. En un porcentaje elevado de los pacientes con CIV se observa una insuficiencia mitral que, habitualmente, se resuelve al reparar la CIV. En algunos pacientes, la insuficiencia mitral se debe a rotura o disfunción del músculo papilar, sobre todo en la CIV posterior, y en estos casos se debe reparar el defecto interventricular y proceder al recambio de la válvula mitral por una prótesis. El cuadro clínico de los pacientes con CIV -insuficiencia cardíaca congestiva, shock cardiogénico y bajo gasto- está condicionado por la extensión del infarto ventricular y por la magnitud del cortocircuito izquierda-derecha. Los pacientes con CIV, en general, no fallecen por fallo cardíaco per se sino que el bajo gasto mantenido ocasiona una hipoperfusión periférica con el consiguiente fallo multiorgánico. La ecocardiografía es la técnica de elección para confirmar el diagnóstico de CIV. En cuanto a la necesidad de realizar una coronariografía existen opiniones encontradas. Mayoritariamente se aconseja proceder al cate-terismo cardíaco, pues permite conocer la anatomía coronaria y, en caso necesario, revascularizar territorios enfermos mejorando la superviven-cia a largo plazo sin aumentar la mortalidad hospitalaria. A pesar de los avances en el tratamiento médico y del uso precoz del balón de contrapulsación, sin tratamiento quirúrgico el 25% de los pa-cientes con CIV fallecen durante las primeras 24 h y a las 4 semanas del diagnóstico sólo sobreviven el 15-20%. A priori es imposible identificar ese pequeño porcentaje de pacientes que sobreviven más de un mes sin corrección quirúrgica y por este motivo se aconseja intervenir a todos los pacientes con CIV. En cuanto al momento de la intervención, hace tiempo se prefería diferir la cirugía al menos 3 semanas. Esto facilitaba el cierre del defecto pero dejaba sin tratamiento quirúrgico efectivo a una gran mayoría de pacientes que, o fallecían durante las primeras semanas o eran intervenidos en situación de bajo gasto prolongado y fallo multiorgánico establecido. Actualmente se aconseja intervenir a todos los pacientes con CIV dentro de las 24 h siguientes al diagnósti-co. La intervención será emergente en los pacientes con signos de fallo cardíaco y podrá demorarse varias horas en los que se encuentran asin-tomáticos u oligosintomáticos. De esta forma se asegura que ningún paciente desarrolla fallo multiorgánico en espera de la cirugía. (23) El tratamiento médico y el uso del balón de contrapulsación deben aplicar-

234 235


se a todos los enfermos. Estas medidas permiten estabilizar la situación hemodinámica de muchos pacientes con CIV. Sin embargo, no deben ser utilizadas con la intención de demorar la intervención quirúrgica hasta que empeore el cuadro. No es infrecuente que algunos pacientes estabilizados con tratamiento médico sean referidos demasiado tarde para cirugía en situación de fallo multiorgánico de varios días de evo-lución. En este supuesto, la cirugía puede estar contraindicada, si bien depende de las circunstancias particulares de cada caso. La corrección de los defectos septales pequeños, de localización apical o anterior no comporta mayores dificultades técnicas. Por el contrario, los defectos extensos y los de localización posterior continúan siendo un tema de debate. (24) En estos casos existen dos planteamientos téc-nicos distintos. Por un lado está la infartectomía y por otro la exclusión del área infartada. En ambos supuestos el abordaje se realiza a través de una ventriculotomía izquierda sobre el área infartada. En la infartecto-mía se reseca el tejido necrótico en torno a los márgenes del la CIV y se cierra el defecto con un parche de material sintético. En la exclusión del infarto, técnica más reciente y de resultados prometedores, no se reseca el tejido necrótico, sino que se excluye del ventrículo izquierdo el área infartada mediante la colocación de un parche endocárdico intracavita-rio amplio, suturado sobre el tejido sano. (25)Los factores asociados a un mayor riesgo quirúrgico son, además de los habituales en toda intervención cardíaca como shock cardiogéni-co, edad, enfermedades concomitantes y la localización posterior de la CIV. La mortalidad hospitalaria de los enfermos intervenidos mediante cirugía urgente con infartectomía oscila en torno al 15% para la CIV an-terior y el 40% para la de localización posterior. Los resultados prelimi-nares de los enfermos intervenidos mediante exclusión del infarto son sensiblemente mejores oscilando la mortalidad en torno al 10% para la CIV anterior y al 15% para la de localización posterior. La superviven-cia a los 5 años es excelente y se sitúa en torno al 60-80%. (26,27)

¿Y el intervencionismo cardiaco qué nos ofrece?

Han sido reportado casos aislados de cierre percutáneo, usando prótesis de doble paraguas. No parece estar claro su papel en el tratamiento de esta complicación del infarto, dado el escaso número de pacientes trata-dos con esta opción terapéutica. Parece que como tratamiento primario

los resultados sugieren un alto porcentaje de falla. Es posible hacer una serie de objeciones a esta técnica: El tejido miocárdico que rodea al defecto septal corresponde a un tejido necrótico frágil y el paso a través del defecto septal de la prótesis puede aumentar el tamaño de la ruptura. Los defectos septales asociados a infartos inferiores suelen estar locali-zados en la base de la pared libre de VI y VD, que impide el completo desplegamiento de la prótesis sin distorsionar el VI o VD. Además en estas situaciones de ruptura septal con el desplegamiento de la prótesis podemos provocar una distorsión de las válvulas mitral y tricúspide haciéndolas insuficientes (28).En situaciones donde el cierre percutáneo ha sido exitoso es en pacien-tes con defectos residuales postopeatoria, donde el anclaje percutáneo puede ser más seguro. Se intuye que el papel que pudiera tener esta técnica sería en principio en pacientes de alto riesgo con fallo multisistémico que no sean candi-datos a la cirugía como primera opción (29).

Figura 1. TECNICAS QUIRURGICAS FRECUENTES

236 237


CIRUGIA SEGÙN TÈCNICA CLÀSICA, SIN INFARTECTOMÌA CON COLOCACIÒN DE PARCHE DE TEFLÒN

Figura 2. TECNICA DAVID

Reparación del defecto septal usando técnicas con exclusión del infarto sin realizar infartectomía

Figura. 3 A, B) Técnica standard

de infartectomía: parche endoventricular circular

Figura. 4 A, B)Técnica de infartectomía modificada: después de que se excluye el defecto ventricular izquierdo, se pasan múltiples suturas de manera secuencial a través de la porción septal del parche.

238 239


1. Topaz O, Taylor AL. Interventricularseptal ruptures compli-cating acute myocardial infarction: from pathophysiologic features to the role of invasive and noninvasive diagnostic modalities in current management. Am J Med, 1992; 93: 683-6882. Shapira I, lsakov A, Burke M, Almog C. Cardiac Rupture in patients with acute myocardial infarction. Chest 1987; 92:219-223 3. Rhydwen G R, Charman S, Schifield PM. lnfluence of throm-bolytic therapy on the patterns of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. Postgrad Med J. 2002; 78: 408-412 4. Crenshaw BS, Granger CB, Birnbaum Y, et al. Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular sep-tal defect complicating acute myocardial infarction. Circulation. 2000; 101: 27-325. The GUSTO lnvestigators. An Internacional Randomized Trial Comparing four thrombolytic strategies for Acute Myocardial lnfarction. N Engl J Med 1993; 329: 673-6826. Radford MJ, Johnson RA, Daggert WM Jr, et al. Ventricular septal rupture: a review of clinical and physiologic features and an analysis of survival. Circulation 1981; 64: 545-5537. Prétre R, Ye Q, Grünenfelder J, Zund G, Turina Mi. Role of Myocardial Revascularization in postinfarction Ventricular Septal Rup-ture. Ann Thorac Surg 2000; 69:51-558. Becker AE, van Mantgem JP. Cardiac tamponade: a study of 50 hearts. Eur J Cardiol 1975; 3:349-358.9. Birnbaum Y, Fishbein MC, Blanche C, Siegel RJ. Ventricular Septal Rupture after Acute Myocardial lnfarction. N Engl J Med 2002; 347: 1426-143210. Mann JM, Roberts WC. Acquired ventricular septal defect du-ring acute myocardial infarction: analysis of 38 unoperated necropsy patients and comparison with 50 unoperated necropsy patients without rupture. Am J Cardiol 1988; 62: 8-1911. Lemery R, Smith HC, Giuliani ER, Gersh BJ. Prognosis in Rupture of the Ventricular Septum after Acute Myocardial infarction and Role of Early Surgical intervention. Am J Cardiol 1992; 70:147-15112. Smylle JH, Sutherland GR, Geuskens R, Dawkins K, Conway N, Roelandt JR. Doppler color flow mapping in the diagnosis of ven-tricular septal rupture and acute mitral regurgitation after myocardial

infarction. J Am CollCardiol 1990;15: 1449-145513. Vargas Barron J, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM, et al. Clinical uti-lity of two-dimensional Doppler techniques for estimating pulmonary to systemic blood flow ratios in children with left to right shunting atrial septal defect, ventricular septal defect or patent ductusarteriosus. J Am CollCardiol 1984; 3: 169-17814. Ryan TJ, Antman EM, Brroks NH, et al. 1999 Update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Comitee on Ma-nagement of Acute Myocardial lnfarction). J Am CollCardiol 1999; 34:890-91115. Gray RJ, Sethna D, Matioff JM. The role of cardiac surgery in acute myocardial infarction. I. With mechanical complications. Am Heart J 1983; 106: 723-72816. Fox AC, Glassman E, lsom OW. Surgically remediable com-plications of myocardial infarction. ProgCardiovasc Dis 1979; 21: 461-48417. Killen DA, Piehler JM, Borkon AM, Gorton ME, Reed WA. Early Repair of Postinfarction Ventricular Septal Rupture. Ann Thorac-Surg 1997; 63: 138-14218. Giuliani ER, Danielson GK, Pluth JR, Odyniec NA, Wallace RB. Postinfarction ventricular septal rupture: surgical considerations and results. Circulation 1974; 49: 455-45919. David TE, Dale L, Sun Z. PostinfarctionVenbtricularSeptal Rupture: Repair by Endocardial Patch with infarct Exclusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1315-132220. Massetti M, Babatasi G, Le Page O, Bhoyroo S, Saloux E, Khayat A. Postinfarction Ventriculae Septal Rupture: Early repair through the right atrial approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 784-78921. Lee EM, Roberts DH, Waish KP. Transcatheter closure of a residual postmyocardial infarction ventricular septal defect with the Amplatzerseptaloccluder. Heart 1998; 80: 522-52422. Moore CA, Nygaard TW, Kaiser DL, Cooper AA, Gibson RS. Postinfarction ventricular septal rupture: the importance of location of infarction and right ventricular function in determining survival. Circu-lation 1986; 74: 45-55

240 241


23. Lemery R, Smith HC, Giuliani ER, Gersh BJ. Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention. Am J Cardiol 1992; 70:147-5124. Blanche C, Khan SS, Matloff JM, Chaux A, DeRobertis MA, Czer LS et al. Results of early repair of ventricular septal defect after an acute myocardial infarction. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 961-96725. Madsen JC, Daggett WM. Repair of post-infarction ventricu-lar septal defects. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998; 10: 117-127.26. David TE, Armstrong S. Surgical repair of post-infarction ven-tricular septal defect by infarct exclusion. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998; 10: 105-110.27. Davies RH, Dawkins KD, Skillington PD, Lewington V, Mon-ro JL, Lamb RK et al. Late functional results after surgical closure of acquired ventricular septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 592-596.28. David T, Dale L, Sun Z: Postinfarction ventricular septal rup-ture: Repair by endocardial patch with infarct exclusion. J Thorac Car-diovasc Surg 1995; 110: 1315-2229. Rodés-Cabau J, Figueras J, Peña C et al. Comunicación in-terventricular postinfarto de miocardio tratada en fase aguda mediante cierre percutáneo con el dispositivo Amplatzer. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (6): 623-625.

CAPÍTULO 8HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL SÍN-

DROME CARDIOMETABÓLICO, UNA LÍ-NEA DIAGNÓSTICA Y DE TRATAMIENTO.Rubén Sánchez Pérez y Laura García Olivera

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones fatales observadas en el paciente con hipertensión arterial (HA) son: el infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca y la muerte súbita. Al iniciar con el efecto de una hipertensión arte-rial mal controlada, condición frecuente en la práctica clínica continúa, intentamos tratar a una enfermedad asintomática y/o paucisintomática en su inicio y por un largo período de tiempo haciendo difícil su diag-nóstico y tratamiento si no conocemos las alteraciones fisiopatólogicas cardiacas que produce. En este texto evaluaremos los instrumentos diagnósticos de la cardiopa-tía hipertensiva y una revisión actual del tratamiento anti-hipertensivo (1-4).

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG).

El ECG ha demostrado ser una herramienta económica de diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y como un fuerte factor pre-dictivo de complicación cardiovascular fatal. A continuación se expli-cará los nuevos criterios electrocardiográficos de HVI (1,5).

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE HIPERTRO-FIA VENTRICULAR IZQUIERDA

En la Tabla 1 se enumeran los criterios tradicionales de hipertrofia ven-tricular izquierda donde la mayoría de los criterios presentan una baja sensibilidad a expensas de una alta especificidad (1).

242 243


Tabla 1El índice de Cornell es positivo para HVI cuando la suma de R en aVL + S en V3 es igual o >2.0 mV en mujeres y hombres >2.8 mV.Cabe mencionar que el criterio de Cornell puede interpretarse en mili-segundos al multiplicar la fórmula por la duración del QRS, quedando de la siguiente manera (R aVL + S V3) QRS ms, encontrando una mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de HVI en pacien-tes obesos e hipertensos que el índice de Sokolow-Lyon (1).

Valoración de HVI por el método de Romhilt – Estes, consiste en varias mediciones con un puntaje determinado, presentando HVI aquellos que cumplan con más de 5 puntos (Ver Tabla 2) (1).

MEDICIÓN

244 245


Tabla 2.PUNTAJE >4, estudio probable para HVI.PUNTAJE >5, estudio positivo para HVI.El electrocardiograma es muy útil en el paciente hipertenso sobre todo para la identificación de arritmias como las supra ventriculares y ventriculares. El paciente con cardiopatía hipertensiva presenta un mayor índice de extrasístoles ventriculares y de arritmias ventriculares complejas sobre todo a la medianoche y en la mañana. Al encontrar algún signo electrocardiográfico de HVI, se asocia a un mayor riesgo de muerte súbita (1).Hay que recordar que la hipertensión también se asocia a un mayor riesgo de fibrilación auricular, sobretodo si se tiene el antecedente de tabaquismo y diabetes mellitus (6,7).

ECOCARDIOGRAMA COMO MÉTODO CONFIRMATORIO DE LA HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDA.

El uso del ecocardiograma en el paciente con hipertensión arterial se-gún el colegio de cardiología en Italia es indispensable para valorar la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, reduciendo así el riesgo cardiovascular del paciente. Devereux et al encontró en 930 pacientes con HVI a los 4.8 años de seguimiento una disminución de eventos cardiovasculares al encontrar una disminución de la masa car-diaca indexada de 25 g/m2, 0.8 (IC 95% 070-0.95) p =0.009 valorado por eco cardiografía.Esta herramienta diagnóstica no solo valorará el remodelamiento y peso del ventrículo izquierdo, sino también la función sistólica y diastólica, descartando o no la existencia de una insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca en el paciente hipertenso puede tener como origen la misma patología o ser acompañada por otras como la cardio-patía isquémica, sin embargo en su tratamiento siempre debe tomarse en cuenta la enfermedad predominante (1-7).

LA TERAPEÚTICA IDEAL SON LOS….¿MEDICAMENTOS COMBINADOS?

Los medicamentos combinados son una realidad y el uso de ellos una probable necesidad al querer alcanzar las metas en el control de nues-tros pacientes con hipertensión arterial. Al encontrar en cualquier guía de tratamiento anti-hipertensivo como primera línea el uso de diurético, afirmación que desconocen los pa-cientes quienes no toleran el efecto de la diuresis matutina, vespertina y nocturna. Con este tratamiento se intenta alcanzar un meta de cifras tensionales con una mínima deserción en el tratamiento; más aún, tra-tamos de evitar complicaciones como el remodelamiento cardiaco, por ejemplo, entonces el uso de mono terapia no cumple con todas las ne-cesidades y el tratamiento dual sí: al ser utilizada una o hasta dos veces máximo al día consigue ser una buena opción para continuar con el tratamiento al órgano blanco evitando deserciones. Sin embargo para conocer el uso de una terapia dual, se requiere re-conocer las principales propiedades de cada tipo de fármaco, como lo veremos en el siguiente resumen (5-7).

DIURÉTICOS TIAZIDAS.Primera línea de terapia sola y en combinación para la hipertensión. Reduciendo el riesgo de insuficiencia cardiaca y facilitando la regre-sión del ventrículo izquierdo. Puede reducir el volumen intravascular y el edema. Se debe tener precauciones en la hipotensión ortostática. Una excesiva dosis de esta puede ocasionar hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia y antagoniza la resistencia a la insulina (5-7).

BETA-BLOQUEADORESDisminuye la presión arterial, reduciendo las resistencias vasculares periféricas en los beta-selectivos. Este tratamiento baja la presencia de arritmias, la contractilidad del ventrículo y frecuencia, para un menor consumo de oxígeno (propiedad que se utiliza en la angina); la primera y segunda generación de estos promueve la resistencia a la insulina y los de la última generación como el carvedilol mejora la resistencia a la insulina. El motivo por el cual se utiliza en la insuficiencia cardiaca es por que reduce el remodelamiento ventricular post –infarto.La clasificación de estos fármacos es la siguiente (5-7):

246 247


Beta-bloqueadores no selectivos: presentan los dos receptores beta, el uno y dos. Esto precipita un efecto alfa adrenérgico que consiste en elevar las resistencias vasculares periféricas; como ejemplos encontra-mos el nadolol (corgard), pindolol (visken), propanolol (inderalici) y el timolol.

-Beta-bloqueadores selectivos: bloquean los receptores beta-1 espe-cíficamente, y pueden ser no selectivos a dosis altas; como ejemplos encontramos al atenolol (tenormin), betaxolol , bisoprolol (corcor), es-molol (brevibloc) y metoprolol ( lopressor).

-Beta-bloqueadores con efectos vasodilatadores periféricos: son an-tagonistas de los receptores alfa -1, como el labetalol y carvedilol y existen aquellos con una mayor liberación de óxido nítrico como el nebivolol.

iECA. Tratamiento de primera línea en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión. Inhibe la degradación de la bradicinina, un vasodilata-dor. Reduce la presión arterial haciendo una buena mancuerna con un diurético. Diminuye la mortalidad en sujetos con insuficiencia cardiaca y el remodelamiento ventricular post-infarto. La progresión de la pro-teinuria, insuficiencia renal y retinopatía es menor al usarlo. Se asocia a un menor riesgo de desarrollar diabetes. Como efectos colaterales se reporta el angioedema y la tos (5-7).

ARA II. Terapia de primera línea en pacientes con diabetes mellitus e hipertensión. Disminuye los eventos cardiovasculares en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y reduce la necesidad de hospita-lización en pacientes con insuficiencia cardiaca. Reduce los eventos de remodelamiento y eventos cardiacos post-infarto. La progresión de la falla renal y proteinuria es menor. El angioedema se presenta con me-nos frecuencia que los iECA (5-7).

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO. Agentes efec-tivos en la disminución de la presión arterial, portadores de un efecto natriurético. Los no dihidropiridínicos reducen la frecuencia cardiaca, motivo por el cual se deben utilizar con precaución al combinarlos con

los beta-bloqueadores. Se ha demostrado una reducción en la hipertro-fia ventricular y proteinuria al utilizarlos; sin embargo lo dihidropiri-dinicos incrementan la frecuencia cardiaca dependiente a una dosis-respuesta y no ofrecen ninguna nefroprotección.

ANTAGONISTAS ALFA-ADRENÉRGICOS PERIFÉRICOS. Terapia de segunda línea para la hipertensión que se asocian a diuréticos, cal-cio antagonista e iECA. Mejoran la resistencia a la insulina y tienen un pequeño efecto positivo en los valores del colesterol de alta densi-dad. Se utilizan para mejorar los síntomas por hiperplasia prostática. La doxazosina se asocia a un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca en el estudio ALLHAT (5-7). Pueden precipitar el síncope, sobre todo en aquellos pacientes deshi-dratados (5-7). A continuación se mencionan los diferentes fármacos antihipertensivos, con sus rangos e intervalos de dosis al administrarlos (5-7).

248 249

Vóxel en CardiologíaFármaco Rango de dosis

(mg/día) Intervalo de dosis (horas)

Diuréticos Diuréticos tiazídicos Clortalidona 12.5- 50 24-48 Hidroclorotiazida 12.5-50 24 Indapamida 1.25-2.5 24 Xipamida 10-20 24 Diuréticos de asa Furosemida 40-240 8-12 Piretanida 6-12 24 Torasemida 2.5-20 12-24 Diuréticos distales Amiloride 2.5-5 24 Espironolactona 25-100 12-24 Triamterene 25-100 12-24 Betabloqueantes Atenolol 25-100 12-24 Bisoprolol 2.5-10 24 Carteolol 2.5-10 24 Celiprolol 200-600 24 Metoprolol 50-300 24 Nebivolol 2.5-5 24 Oxprenolol 160-480 12-24 Propanolol 40-320 8-12 Alfa-betabloqueantes Carvedilol 12.5-50 12 Labetalol 200-1200 8-12 Antagonistas de calcio Dihidropiridinicos Amlodipino 2.5-20 24 Bamidipino 10-20 24 Felodipino 2.5-20 24 Isradipino 2.5-5 24 Lacidipino 2-6 24 Lercanidipino 5-20 24 Manidipino 10-20 24 Nicardipino 60-120 8-12 Nifedipino 30-90 12-24 Nisoldipino 10-40 12-24 Nitrendipino 10-40 12-24 No dihidropiridinicos Diltiazem 120-360 8-24 Verapamil 120-480 12-24 I ECA Y ARA II Benazepril 10-40 24 Captopril 25-150 5-12 Cilazapril 1-5 12-24 Enalapril 5-40 12-24 Espirapril 3-6 24 Fosinopril 10-40 12-24 Imidapril 2.5-10 24 Lisinopril 5-40 24 Perindopril 2-8 12-24 Quinapril 5-80 24 Ramipril 1.25-10 24 Trandolapril 0.5-4 24

UTILIZAR UN INHIBIDOR ECA (iECA) EN ASOCIACIÓN DEL ARA II ¿ ES MÁS EFECTIVA SU ASOCIACIÓN QUE UTILI-ZARLOS SÓLOS?

El estudio ONTARGET demostró que el uso de telmisartán solo o en combinación con ramipril no previene el daño al órgano blanco en pacientes conocidos con enfermedad vascular y diabetes. Incluso aque-llos con doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) presentaban mayor índice de insuficiencia renal, hiperkalemia e hipotensión. Pero el uso combinado de estos dos fármacos pretende inhibir el fenó-meno de escape que se presenta cuando la supresión de la angiotensina II se hace incompleta al utilizar mono terapia con i ECA (6), fenómeno investigado en ratones, no existe evidencia en ensayos clínicos en hu-manos.

CONDICIONES EN LAS CUALES PUEDE SER BENÉFICO EL DOBLE BLOQUEO:

HIPERTENSIÓN. En las guías de tratamiento para Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea en el 2007 se recomendaba el doble bloqueo con ARAII e i ECA en pacientes con síndrome metabólico y otras co-morbilidades como la obesidad abdominal, resistencia a la insulina y diabetes melli-tus, Dulton y cols, en un meta-análisis, calculó que la combinación de estos medicamentos por monitoreo ambulatorio de la presión arterial disminuyó de 3-4 mmHg que la mono terapia. Muchos de estos estu-dios fueron realizados en 6 y 8 semanas, con dosis sub-óptimas o con i ECA de vida media corta. Sin embargo cuando agregamos un i ECA de vida media larga, no requerimos la mayoría de las veces utilizar un ARAII. El uso de terapia combinada para el control de la hipertensión es mayor que la mono terapia, esta primera terapéutica disminuye efectivamente la presión arterial a expensas de efectos adversos relacionados a los varios fármacos asociados. Así encontramos a los diuréticos sobretodo tiazidas asociados a beta-bloqueadores, ARA II e iECA, y a los fárma-cos de segunda línea no combinados como la doxazosina, clonidina e hidralazina.

250 251


Laragh cree que el sistema renina –angiotensina –aldosterona debe re-gularse en el 70% de los pacientes con hipertensión arterial, sin em-bargo siempre existe una asociación entre hipertensión dependiente de volumen e hipertensión dependiente del SRAA, lo que favorece el uso de fármacos combinados en pacientes diabéticos como nefroprotector (ramipiril e irbesartán) con depleción de volumen (diurético).Los calcio antagonistas disminuyen efectivamente la presión arterial sin embargo el estudio ACCORD en pacientes diabéticos de alto riesgo, nos demostró que una disminución de la presión sistólica arterial menor de 120 mmHg no disminuye el riesgo cardiovascular en comparación con una presión sistólica arterial de 140 mmHg. Sin embargo el trata-miento intensivo (menor de 120 mmHg) tuvo más efectos adversos re-lacionados con el tratamiento estándar (menor de 140 mmHg), de 3.3% frente al 1.3 % (p= 0.001). El estudio ASCOT (anglo-scandinavian cardiac outcomes trial), en 19000 pacientes con hipertensión de 40 a 79 años de edad, encontró menos casos de eventos vasculares cerebrales y muerte total al utilizar un fármaco combinado, amlodipino – iECA, en comparación con un beta-bloqueador con diurético tiazida (RR 0.77; 95% IC 0.66-0.89 p=0.003 y RR 0.89; 95% IC 0.81-0.99 p=0.025 res-pectivamente) (1-6).

PROTEINURIA.Es marcador de una insuficiencia renal progresiva y su detección al igual que su tratamiento oportuno es una prioridad. El estudio ONTAR-GET fue una excelente oportunidad para valorar en pacientes con daño a órgano blanco la eficacia del doble bloqueo (ARAII + i ECA) para detener el daño renal. Encontrando un aumento de la proteinuria en los pacientes con ARAII solos y en combinación que en la mono terapia con i ECA. Más aún el grupo con terapia de doble bloqueo presentó un mayor número de pacientes en terapia con diálisis e incremento de la creatinina sérica y muerte.El estudio ADVANCE utilizó la combinación indapamida con perindo-pril en pacientes diabeticos durante cuatro años demostrando un efecto antihipertensivo sostenido durante ese tiempo, con una reducción de hasta el 9% en las complicaciones micro y macrovasculares (4-7).

ATEROSCLEROSIS Y SÍNDROME CORONARIO AGUDO.

El estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) demostró una disminución del 25% en la presentación de muerte cardiovascular de pacientes tratados con ramipril vs placebo. Esto aumentó en un 400% la prescripción de esté fármaco en el 2001. Utilizando estos hallazgos el estudio ONTARGE intentó con la combinación ramipril – telmisartán disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares, sin embargo no tuvo el mismo efecto para el telmisartán al no encontrar estadísticamente una disminución de muertes cardiovasculares, infartos agudos al miocardio, eventos vasculares cerebrales y hospitalizaciones por falla cardiaca. El estudio VALIANT incluyó una cohorte de pacientes post-infarto con disfunción ventricular izquierda en la que el tratamiento combinado de valsartán y captopril no mostró beneficios adicionales a la mono terapia con captopril. Al igual que con la disfunción ventricular en el postin-farto, los iECA también habían demostrado ya una mejoría en el pro-nóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca de origen sistólico.Existen estudios como el INVEST donde comparan el verapamilo– trandolapril con atenolol, sin demostrar ninguna diferencia entre ambos tratamientos tanto en el control de la presión arterial como la muerte por infarto agudo al miocardio.El estudio ACCOMPLISH reportó una reducción de infarto con la com-binación benazepril/amlodipino 9.6% vs benazepril /hidroclorotiacida 11.8% (5-7) .

FALLA CARDIACA El estudio CHARM –Added (Candesartan in Heart Failure: Assesment of Reduction in Mortaltity and Morbidity), es el único que demostró una reducción de muertes cardiovasculares (36%) con el tratamiento a base de ARAII asociado al tratamiento base con iECA, beta-bloqueador y diurético, reportando una disminución en las hospitalizaciones por falla cardiaca aguda (4%). El estudio RESOLVD tomó de forma aleatoria a 768 pacientes en clase funcional NAYHA II-IV y una fracción de eyección menor del 40% a recibir durante 43 semanas candesartán (dosis de 4,8 y 16 mg ), enala-pril (20 mg) o la terapia combinada de iECA y ARAII. La combinación

252 253


mostró mayor descenso de las cifras de presión arterial que la mono-terapia sin modificación de la frecuencia cardiaca, mejoría de niveles de algunas neurohormonas y mejoría de la fracción de eyección. La conclusión del estudio fue que la terapia combinada con iECA y ARA II producía un mayor beneficio que la monoterapia con cualquiera de los otros fármacos.El estudio Val-HeFT, que incluyó a pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional II-IV y FE < 40%. Ese estudio comparó el ARA-II valsartán con placebo añadidos al tratamiento de base en pacientes con insuficiencia cardiaca (la mayoría recibían IECA). La asociación de valsartán al tratamiento con IECA redujo el objetivo combinado de mortalidad y empeoramiento de la insuficiencia (7).

MANEJO DE UNA INSUFICIENCIA CARDIACA ESTADIO D

Inicio con el caso clínico de un paciente mexicano de la zona centro-sur, del sexo masculino de la séptima década de la vida con antecedente de Insuficiencia Renal Crónica Terminal en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis dos veces por semana, después de dos años de diálisis automatizada; enfermedad pulmonar obstructiva crónica por pleuritis urémica, hipotiroidismo, cardiomiopatía dilatada y marcapaso bicame-ral, el cual fue resincronizado en la conducción AV ( 180 msec) con volúmenes por ecocardiogafía d P / d T = 1000 mmHg y FEVI del 50%, pero que continúa en insuficiencia cardiaca clase funcional NYHA IV a pesar de tratamiento médico intenso con beta-alfa bloqueador, anta-gonista de los receptores angiotensina II (ARA II), dronedarona y di-nitrato de isosorbide. Por laboratorio presenta un Péptido Natriurético sérico (PNB) mayor de 2500 pg/ml.

El empezar con un caso clínico tan complejo por las múltiples patolo-gías acompañantes es para explorar diferentes opciones por las cuales puede realizarse un tratamiento ambulatorio. Así a pesar de que la raza es una constructo social y no biológico, por-que lo importante son los polimorfismos genéticos para un tratamiento médico personalizado (8), existen diferentes opciones en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (9). Aunque las guías ACC / AHA mencio-nan como clase IIa, el tratamiento para la resistencia a iECA y ARAII

y/o insuficiencia cardiaca estadio D, a base de nitrato y vasodilatador hacen hincapié en los resultados obtenidos para el isosorbide e hidra-lazina en la raza negra donde el estudio V-HeFT II (Veterans Admi-nistration Cooperative Vasodilator – Heart Failure II), demostró una mortalidad menor a dos años, en pacientes con insuficiencia cardiaca de moderada a severa del 25% con 40 mg de dinitrato de isosorbide y 75 mg de hidralazina vs 28% aquellos con 20 mg de enalapril al día (p =0.016). Al parecer la hidralazina disminuye la precarga y poscarga; mientras el dinitrato de isosorbide es administrado en la raza negra por la falta de producción endógena de óxido nítrico. Así juntos, el vasodilatador funciona como antioxidante, disminuyendo el consumo de oxido nítrico (9,10).Otro estudio A-HeFT (African-American Heart Failure) demostró en pacientes con clase funcional NYHA III-IV en su brazo de mortalidad con el uso de hidralazina vs placebo, una disminución con el vasodila-tador (10.2% vs 6.2% respectivamente con un OR de 0.52, p=0.002)(2). En este mismo estudio se demostró una reducción en la taza de muerte por cualquier causa del 43% a favor de la hidralazina, junto con una reducción del internamiento del 33% (11).Sin embargo no hay estudios demostrados en adultos mayores, ya que la edad promedio de los pacientes estudiados fueron de 57 años; así que se recomienda utilizar el vasodilatador no más de tres tomas al día para evitar hipotensión y síncope. El motivo por el cual puede ayudar este tratamiento en el paciente son los cambios a nivel cardiaco, función diastólica y vascular que ocurre con el tratamiento dual (hidralazina e isosorbide) según se ha demostrado en ratones al disminuir la disfun-ción diastólica por ecocardiografía y cambios en la fibrosis cardiaca (12). Cambios que también se han demostrado usando fármacos como beta-bloqueadores y del sistema renina-angiotensina-aldosterona, re-cordando que la terapia intensa con estos últimos como lo iECA (inhi-bidores de la conversión de la enzima convertidota de angiotensina) y ARAII debe realizarse con precaución en pacientes con falla renal por su asociación a hiperkalemia (13). Dentro de las guías NICE (Nacional Institute for Health and Clinical Excellence), para el manejo de la insu-ficiencia cardiaca, encontramos como medicamentos de segunda línea al dinitrato de isosorbide e hidralazina, sobre todo si es de raza negra o proveniente del Caribe, y/o con intolerancia a los iECA (14).

254 255


TRATAMIENTO CON PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS

Otros tipos de tratamiento que podríamos explorar son a base de pép-tidos natriuréticos recombinantes intravenosos como el carperitide (de venta exclusiva en Japón ) con un peso molecular de 3080 Da, confor-mado de 28 aminoácidos y el neseritide con un peso molecular de 3464 Da conformado de 32 aminoácidos; estos fármacos en infusión han demostrado diminución de las resistencias periféricas, con supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona junto con un fuerte efecto diurético, aunque existen alertas de la FDA que advierten sobretodo del neseritide casos de falla renal aguda (15).En pacientes con falla renal no se encuentra contemplada en las guías, sin embargo existen estudios sobre todo usando el carperitide, en pa-cientes críticos con falla renal para mejorar la insuficiencia cardiaca donde después de su administración se hemofiltra reduciendo la con-centración plasmática de este y por lo tanto su efectividad, aumentando el riesgo a la hipotensión (16).

Tomando el resultado de laboratorio llamado péptido natriurético tipo B (PNB) del caso clínico, neurohormona secretada por el ventrículo car-diaco en respuesta al volumen, como guía diagnóstica algunos estudios reportan su valor en diferentes clases funcionales de la clasificación NYHA (New York Heart Association), así en la clase funcional NYHA III-IV las cifras pueden ser de hasta 2028 ±289 pg /ml y los pacientes en clase funcional NYHA I-II 735 ± 211 (p = 0.05) (17). Otros auto-res han visto en falla renal crónica niveles más altos en pacientes con diálisis peritoneal automatizada (DPA) 253.23 ± 81.64 pg/ml que con los sujetos tratados con diálisis peritoneal ambulatoria 109.42 ± 25.63 pg/ml (p= 0.001), secundario probablemente en una disminución en su ultrafiltración de la DPA 775 ml vs 850 ml en la diálisis peritoneal am-bulatoria (p= 0.01) (18). Pero el tomar estos valores para la modificación y ajuste de tratamiento según los estudios BATTLESCARRED y TIME-CHF puede conside-rarse útil en menores de 75 años de edad, pero en mayores de 75 años de edad no sería confiable por las co-morbilidades de estos (19,20). Sin embargo un meta-análisis demostró que la clínica (exploración física) vs los valores séricos de PNB, no tienen ninguna superioridad los resul-tados de laboratorio en el ajuste del tratamiento para evitar internamien-

tos hospitalarios (RR 0.82, IC 95% 0.64-1.05 p=.12) (21); por lo tanto el cuantificar el peso en cada consulta es primordial.El paciente cursa con un síndrome cardio-renal, patología consensuada con los expertos que menciona la presencia en plural de múltiples sín-dromes de origen cardio-renal organizados en subtipos para reconocer cual es el órgano disfuncional primario teniendo como marco el tiempo, en crónico y agudo. Y tiene por definición a las enfermedades del riñón y corazón de tipo agudo y crónico que afectan a la función de uno u otro órgano en forma crónica y/o aguda. Existen cinco sub-tipos, que a continuación se mencionan (22-25):

TIPO 1. SÍNDROME CARDIO-RENAL AGUDO.

Predomina la falla cardiaca secundaria a un síndrome coronario agudo por ejemplo deteriorando la función renal. Estos pacientes presentan una alta morbi-mortalidad con días intrahospitalarios prolongados.

TIPO 2. SÍNDROME CARDIO-RENAL CRÓNICO.

Se presenta en enfermedades cardiacas con deterioro en la función renal crónica. La insuficiencia renal complica más la enfermedad cardiovascular. La insuficiencia cardiaca congestiva presenta este tipo de síndrome con una prevalencia del 63%.

TIPO 3. SÍNDROME RENAL- CARDIACO AGUDO.

Existe un deterioro de la función renal por daño o disfunción miocár-dica. En la fisiopatología de este subtipo se encuentra el daño renal por medio de contraste y la disfunción diastólica por arritmia en una cirugía cardiaca por ejemplo. Donde la sobrecarga de volumen y la retención de sodio, siempre mediado por procesos inflamatorios agudos y tras-tornos metabólicos como la hiperkalemia pueden ser la causa de más daño miocárdico.Su incidencia se reporta de 0.3 a 29.7%, esta diferencia tan grande de-pende de los criterios utilizados para su hallazgo por su múltiple va-riedad de patologías asociadas como la glomerulonefritis rápidamente progresiva.

256 257


TIPO 4. SÍNDROME RENAL-CARDIACO CRÓNICO.

La insuficiencia renal crónica influye en más daño miocárdico. Existe una relación exponencial entre la severidad de la insuficiencia renal y el aumento en el riesgo cardiovascular que se traduce en una mortalidad del 50%.Lo mejor que se puede realizar para el tratamiento del paciente con un síndrome cardio-renal tipo 4, es el manejo multidisciplinario, don-de tratamiento farmacológico o con ultrafiltración mediante circuitos sanguíneos extracorpóreos y/o diálisis peritoneal pueda disminuir la mortalidad y mejorar la clase funcional, junto con la calidad de vida del paciente con insuficiencia cardiaca crónica .

TIPO 5. SÍNDROME CARDIO-RENAL SECUNDARIO.

Enfermedades sistémicas como la sepsis, enfermedades de colágena, diabetes mellitus, amiloidosis, entre otras dañan al riñón y/o corazón. Este subtipo solo aplica cuando existe un daño simultáneo de los dos órganos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Agabiti E., de Simona G., Mureddu G., Trimarco B., Verdecchia P., Volpe M., Muiesan M. Ipertensione arteriosa e patología cardiaca: linee guida diagnostico-terapeutiche. G. Ital Cardiol 2008; 9 (6):427-454.2. Hernández H., Díaz E., Meaney E., Meaney A. Guía de tratamiento farmacológico y control de la hipertensión arterial sistémica. Rev Mex Cardiol 2011; 22 (Supl 1): 1ª -21ª3. Hernández M. Norma oficial mexicana NOM-030-SSA2-2009. Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hiper-tensión arterial sistémica. Rev Mex Cardiol 2011; 22. No.3:115-144pp.4. Mancia G., Laurent S., Agabiti E., Ambrosionio E., Burnier M., Caulfield M., Cifkova R., et al Reappraisal of european guideline on hypertension management: a European society of hypertension task force document. Journal of Hypertension 2009, 27:2121-2158 pp.5. Del Colle S., Morillo F., Rabbia F., et al Antihypertensive drugs and the sympatetic nervous system. J. Cardiovasc. Pharmacol 2007; 50:487-496 pp.

6. Crawford M. Combination therapy as first-line treatment for hyper-tension. Am J Cardiovasc Drugs. 2009: 9 (1):1-6pp.7. Hypertension Primer. Izzo J., Sica D., Black H...4ª edición. Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins. AHA, Dallas Texas. 2008. 1-576 pp.8. Crawley LaVera. The paradox of race in the Bidil debate. J Natl Med Assoc. 2007 July; 99(7): 821–822.9. Arif K., Mergenhagen K., O Diaz del Carpo R., Ho C., Treatment of Systolic Heart Failure in the Elderly: An Evidence-Based Review .Ann Pharmacotherapy 2010;44:1604-14.10. David Feldman, Doron M. Menachemi, William T. Abraham, Ran-dell K. Wexler, Management Strategies for Stage-D Patients with Acute Heart Failure Clin. Cardiol.2008. 31, 7, 297 – 30111. Richard M. Wilson, Deepa S. De Silva, Kaori Sato, Yasuhiro Izu-miya, Flora Sam Effects of Fixed-Dose Isosorbide Dinitrate/Hydralazine on Diastolic Function and Exercise Capacity in Hypertension-Induced Diastolic Heart Failure Hypertension. 2009; 54:583-59012. Stephen L. Kopecky, Scott C. Litin.Clinical Pearls in cardiology. Mayo Clin Proc. May 2010; 85(5):473-47813. Abdallah Al-Mohammad, Jonathan M. The diagnosis and manage-ment of chronic heart failure: review following the publication of the NICE guidelines. Heart 2011; 97:411e416.14. Ryoko Takahashi; Akinori Uchiyama; Naoya Iguchi, Takashi Mashimo; Yuji Fujino. Effects of Continuous Venous Hemofiltration on the Pharmacology of Carperitide, a Recombinant Human Atrial Natriu-retic Peptide. Circ J 2010; 74: 1888 – 189415. Chi-Ming Wei; Denise M. Heublein; Mark A. Perrella; Amir Ler-man, Richard J. Rodeheffer; Christopher G.A. McGregor; William D. Edwards; Hartzell V. Schaff; John C. Burnett, Natriuretic Peptide Sys-tem in Human Heart Failure. Circulation.1993; 88:1004-1009 16. Nüket Bavbek, Hatice Akay, Mustafa Altay,Ebru Uz,Faruk Turgut, Mehtap E. Uyar, Aydýn Karanfil, Yusuf Selcoki, Ali Akcay, 1 and Murat Duranay. Serum BNP concentration and left ventricular mass in capd and automated pe-ritoneal dialysis patients. Peritoneal Dialysis International, 2007. Vol. 27, pp. 663–668.17. Pfisterer M., Buser P., Rickli H., etal. TIME-CHF Investigators.

258 259


BNP-guided vs symptom-guided heart failure therapy: the trial of in-tensified vs Standard medical therapy in elderly patients with congesti-ve heart failure (TIME-CHF) radomized trial. JAMA 2009:301 (4):383-392.18. Richars A., Lainchbury J., Troughtn R., etal. TproBNP guided treatment for chronic heart failure: results from the BATTLESCA-RRED trial: American Heart Association In. (abstract 5946). Circula-tion.2008; 118; S1035-S1036.19. Pramote Porapakkham,; Pornwalee Porapakkham; Hendrik Zim-met,; Baki Billah; Henry Krum, MD. B-Type Natriuretic Peptide–Gui-ded Heart Failure Therapy Arch Intern Med. 2010; 170(6):507-51420. J.E. Sánchez, C. Rodríguez, I. González, A. Fernández-Viña, M. Núñez, B. Pelaéz. Análisis de las ventajas de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca refractaria crónica. Nefrología 2010; 30(5):487-9.21. Menard J, Campbell DJ, Azizi M, Gonzales MF. Synergistic effects of ACE inhibition an Ang II antagonism on blood pressure, cardiac weight, and renin in spontaneously hypertensive rats. Circulation 1997; 96:3072-3078.22. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr., Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:2545-59.23. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR, III, Leiter LA, Linz P, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1563-74.24. Shammas N., Sica D., Toth P. A guide to the management of blood pressure in the diabetic hypertensive patients. Am J. Cardiovasc Drugs 2009; 9 (3):149-162.25. Che Q., Schreiber M., and Rafey M. Beta-blockers for hyperten-sion: are they going out of style? Cleveland Clinic Journal of medici-ne.2009 Vol 76. No. 9: 533-541

CAPÍTULO 9TROMBOEMBOLIA PULMONAR UN EN-

FOQUE CARDIOMETABÓLICO.Rubén Sánchez Pérez, Laura García Olivera

INTRODUCCIÓN

Tenemos que pensar en ella para diagnosticarla, por ser una enferme-dad frecuente asociada a la edad avanzada, inmovilización, trombosis venosa profunda, neoplasia, cirugía, trauma reciente, enfermedades del sistema nervioso central, enfermedades reumatológicas, trombofilia congénita y adquirida. Lo más impactante de ella es que más del 20% de los casos son “idiopáticos” (1).

DIAGNÓSTICO

Se revisará los puntos importantes cardiológicos para que junto con otros servicios se realice el diagnóstico preciso de la tromboembolia pulmonar (TEP).La TEP es una complicación en el más del 90% de los casos de una trombosis venosa profunda, sin embargo existen factores de riesgo para está (Ver Cuadro 1) como lo menciona la calculadora de riesgo de trombosis del Reino Unido, Q Thrombosis que se puede consultar en forma rápida por la web en página http://qthrombosis.org. Las escalas de probabilidad diagnóstica son de verdadera utilidad ya que nos per-miten excluir otros diagnósticos con la misma presentación clínica, sobre todo por la gran cantidad de conocimiento que debe tener el clí-nico previamente de su paciente, tanto en el interrogatorio como en la exploración clínica.Dentro de este mismo rubro clínico se encuentran dos escalas que pue-den ayudar en la posibilidad diagnóstica, las cuales presentan una di-ferencia que es el resultado de la gasometría, escala GINEBRA, sin embargo existe una modificación simplificada de esta para solventar la no posibilidad de obtenerla (Ver Cuadro 2).Es importante señalar la presentación clínica de estos pacientes con di-ferentes comorbilidades en el servicio de urgencias, al contar con an-

260 261


tecedentes personales de hipertensión (26%), diabetes (12%), cáncer (8%), insuficiencia cardiaca (3%) y eventos vasculares cerebrales (1%) (2). Por lo tanto la variedad de signos y síntomas puede ser una disnea progresiva hasta alcanzar la intolerancia al ejercicio. Cuando más del 60 al 70% de la trama vascular pulmonar se encuentra ocluida puede despertar este síntoma antes incluso que la misma hipertensión pulmo-nar. Otros síntomas adicionales a este serían el dolor precordial, fosfe-nos y síncope. La hemoptisis puede ser el resultado de una dilatación anómala de los vasos y de la presión intravascular. El edema es otro signo y la saciedad temprana por la aerofagia implica falla cardiaca derecha. A la auscultación puede presentar ritmo de galope (3er ruido, 4to ruido) y en fases avanzadas de la enfermedad hipoxia y cianosis.En una primera aproximación de estudios de gabinete y laboratorio te-nemos a la radiografía de tórax. Donde los hallazgos radiológicos más frecuentes pueden ser: derrame pleural, atelectasias laminares, infil-trados pulmonares, signo de Hampton, signo de Wastmark o incluso normales (como ocurre en el 30% de los casos) (Ver Figura 1). Otro estudio sería el electrocardiograma, pero lo más frecuente es la taqui-cardia sinusal. La alcalosis respiratoria por gasometría arterial puede no mostrar hipoxemia (3).

A

B

Figura 1. A) Atelectasia basal derecha de una paciente con una TEP no masi-va. B) Atelectasia en resolución después del manejo médico (Bipap y heparina de bajo peso molecular).

262 263


Cuadro 1.FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Cirugía ortopédica de cadera y rodilla

Cirugía general de más de 3 hrs en pacientes mayores de 40 años

Inmovilización

Traumatismos, sobre todo de extremidades que requieran de escayola

Quemaduras

Neoplasia maligna

Edad avanzada

Embarazo - puerperio

Anticonceptivos y estrógenos

Obesidad

Viajes prolongados ( más de 6 horas)

Enfermedad tromboembólica previa

Insuficiencia venosa

Anticoagulante lúpico/ anticuerpos anticardiolipina

Patología médica aguda Infarto agudo del miocardio Evento Vascular Cerebral Insuficiencia cardiaca Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Factores congénitos Hiperhomocistinuria Mutación factor V Leiden Déficit proteína G, S, antitrombina III Disfibrinogenemia Alteraciones del plasminógeno Gen anómalo de la protrombina

Cuadro 2.ESCALAS DE PROBABILIDAD CLÍNICA.

Escala de Wells puntos Escala de Ginebra revisada

puntos

¿Es la TEP la primera posibilidad diagnóstica?

3 Edad > 65 años 1

Signos de trombosis venosa profunda (TVP)

3 TEP o TVP previas 3

FC > 100 lat/minuto 1.5 Cirugía con anestesia general o fractura <1 mes

2

Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas

1.5 Dolor en extremidades inferiores unilateral

3

Cáncer tratado durante 6 meses previos o en tratamiento paliativo

1 Hemoptisis 2

Hemoptisis 1 FC 75-94 lat/min 3

FC > 95 lat/min 5

Dolor a la palpación en extremidades inferiores y edema unilateral

4

TEP o TVP previas con cáncer activo

1.5

PROBABILIDAD CLÍNICA

BAJA 0-1 INTERMEDIA 2-6 ALTA >7 IMPROBABLE < 4 PROBABLE >4

PROBABILIDAD CLÍNICA

BAJA 0-3 INTERMEDIA 4-10 ALTA >11

264 265


LOS CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE LA ONDA T, EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR.

Estos cambios fueron reportados desde 1938 y algunos autores men-cionan la posibilidad de ser el resultado de una obstrucción en el flu-jo de la arteria coronaria durante una TEP masiva, con coronarias an-giográficamente normales. Sin embargo como otros autores, sugieren la posibilidad de que son cambios barométricos de estrés que se ven reflejados en el aumento del tamaño de las cavidades derechas. Así encontramos que en función de la severidad de la TEP es el hallazgos electrocardiográfico, como lo sugiere el cuadro 3 (3).

Cuadro 3.

Figura 20. Paciente del sexo femenino de la séptima década de la vida con

TEP MASIVA TEP NO MASIVA

Taquicardia sinusal 36% 0%

Patrón de isquemia anterior 85% 19%

Bloqueo de rama derecha 22% 24%

S1 Q3 T3 54% 54%

Derivaciones bipolares disminuidas de voltaje

36% 36%

Onda P pulmonar 7% 0%

TEP post-cirugía laparoscópica de vesícula con antecedente de trombosis ve-nosa profunda crónica y melanoma, este último en remisión. ECG sin zona de transición, solo la existencia de cavidades derechas con ondas T invertidas en toda la cara anterior.

Ferrari y e tal calcularon en 80 sujetos una sensibilidad de 85%, con una especificidad del 81% a la onda T negativa como signo electrocardio-gráfico en la detección de una TEP severa (figura 20) en comparación con otros signos como el SIQ3T2 (sensibilidad 54% y especificidad del 62%) (3). Otros estudios como el de Kunishima y colaboradores mencionan que aplicando el criterio de Kosuge, una onda T invertida en cualquier derivación excepto aVR y aVL, puede encontrarse hasta un año después de ocurrido el evento en comparación de los criterios de Stein los cuales desaparecen a los tres meses (p <0.01) (4). Los criterios de Stein abarcan los siguientes hallazgos electrocardiográ-ficos : a) onda P acuminada ,de sobrecarga derecha ;b) complejo QRS anormal , con desviación del eje a la derecha , onda S con el siguiente patrón S1S2S3, sin transición a cavidades izquierdas, bloqueo de rama derecha con un complejo QRS >0.10seg, patrón S1Q3T3, datos de hi-pertrofia del ventrículo derecho, bajo voltaje y datos de un infarto agu-do anterior al miocardio con una infradesnivel del segmento ST ,onda T invertida con ondas Q prominentes; c) segmento ST con elevación o infradesnivel; d) inversión de la onda T en cualquiera de las derivacio-nes excepto aVL , DIII, aVR y V1. Según Kunishima y et al la única variable que persiste por más de un mes en este criterio es la inversión de la onda T, en el 65% de los casos (4).

ESTUDIOS DE LABORATORIO, CUANTIFICACIÓN DEL DI-MERO D.

El dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina que se gene-ra como consecuencia de la activación del sistema fibrinolítico endóge-no. El valor de corte para considerar la prueba como positiva depende del método de determinación utilizado; sin embargo existen algunos autores como Sakamoto y colaboradores utilizando el método de citrato de sodio plasmático con el test en látex-turbidimétrico (LIAS AUTO D-dimer neo) teniendo como valor positivo límite el 1.0 μg/ml , reportó un valor positivo de cohorte para diagnóstico de TEP o disección aórti-

266 267


ca (DA) de 5.0 μg/ml, en pacientes ingresados en la sala de urgencias en estado choque, calculando una sensibilidad del 68% y una especificidad del 90%, otros estudios parten desde 0.17 μg/m y para DA el valor de 1.5 μg (5). Su negatividad presenta un valor predictivo negativo alto, en general superior al 95%. Siempre debe tomarse en cuenta la com-binación de una probabilidad clínica baja o moderada, estimada empí-ricamente o mediante las escalas anteriormente mencionadas. Por el contrario, en aquellos casos en los que la probabilidad clínica de enfer-medad sea alta, un resultado negativo en la determinación del dímero-D no es suficiente para excluir este cuadro.Otra manera de utilizar este laboratorio puede ser como marcador de obstrucción venosa residual, evitando dejar la anticoagulación a pesar de que las cifras sean negativas por el riesgo de presentar una nue-va trombosis (OR 4.26, IC95% 1.23-14.6%) según mostró el estudio PROLONG, el cual calculó una re-trombosis venosa en el 6.2% de los pacientes con un valor de dímero D normal (6).

OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO, LA TROPONINA Y PÉPTIDO NATRIURÉTICO.

La elevación de la troponina en los pacientes con TEP es leve y de corta duración en comparación con los síndromes coronarios agudos. En el evento agudo se correlaciona con disfunción del ventrículo derecho. Algunos pacientes pueden presentar valores normales de ingreso, sin embargo pueden elevarse a las 6 a 12 horas. La isquemia y el micro-in-farto miocárdico en el ventrículo derecho por la deficiencia en el aporte de oxígeno puede ser parte de la fisiopatología, sin olvidar que muchas veces la angiografía coronaria será normal. Así que la compresión de la arteria coronaria derecha por el abrupto aumento en la tensión de la pared del ventrículo derecho pudiera ser la explicación correcta de esta micro lesión.Con respecto a la elevación del péptido natriurético (PNB) y pro-PNB en la TEP se refiere a una disfunción del ventrículo derecho. Al existir un aumento en la precarga en cualquier tipo de TEP, existe una elevación de estas hormonas sin explicar algunas veces si es crónica o aguda (EPOC, Corpulmonale) (7).Estos marcadores solo refuerzan los hallazgos clínicos y de gabinete, no pueden por sí solos marcar un determinado tratamiento.

La toma de estos estudios debe ser enfocada, como algunos estudios los mencionan como variables pronósticas de morbi-mortalidad.

EVALUACIÓN PRONÓSTICA DEL ENFERMO DE TEP

Cuadro 4.

VARIABLE Puntos

Características demográficas

Edad años

Varón 10

Comorbilidades : Cáncer Fallo cardiaco Enfermedad pulmonar crónica

30 10 10

Hallazgos clínicos: Frecuencia cardiaca >110 lat/min Presión arterial sistólica < 100 mmHg Frecuencia respiratoria >30 /minuto Temperatura < 36o C Estado mental alterado SaO2 < 90%

20 30 20 20 60 20

268 269


Cuadro 5.

El índice de severidad de la TEP (PESI, pulmonary embolism index) es el modelo clínico más aceptado y validado. Esta escala permite estra-tificar a los pacientes en 5 clases de riesgo (Ver Cuadro 5). Cuando las cinco categorías se dicotomizan en riesgo bajo y alto, la escala PESI tiene una sensibilidad de más del 90% y un valor predictivo negativo mayor al 98%, para predecir defunción.Esta escala puede identificar al grupo de pacientes con un probable riesgo bajo de complicaciones y que podrían ser candidatos a manejo ambulatorio. Su integración dentro de una estrategia de alta hospitalaria temprana queda pendiente de validación en varios estudios (7).

ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.

Es en la actualidad la prueba más importante y que con más frecuencia se utiliza. Aporta información pronóstica sobre la gravedad del cuadro y permite a su vez una adecuada evaluación del tamaño del ventrículo derecho. En el estudio PIOPED-II, se pudo establecer una sensibilidad del 83% (hasta el 90% al ampliar el estudio en la misma exploración a las extremidades inferiores con flebo-TAC) y una especificidad del 96%. La sensibilidad de esta técnica depende tanto de las características

CLASES DE RIESGO Puntos

Clase I , muy bajo <65

Clase II , bajo 66-85

Clase III, intermedio 86-105

Clase IV , alto 106-125

Clase V, muy alto >125

técnicas del aparato como de la localización anatómica del trombo (el 97% en vasos lobares, el 68% en segmentarios y el 25% en subseg-mentarios). En este mismo estudio se observó que el valor predictivo negativo en los pacientes con una probabilidad clínica de Wells baja o intermedia fue del 96 y 89%, respectivamente. Por el contrario, en aquellos casos en los que se estimó una probabilidad alta, esta disminu-yó hasta el 60%, por lo tanto el manejo de estos pacientes debe ser la realización de otras pruebas diagnósticas (Ver Figura 3).

A.

270 271


B.

Figura 3. A. TAC simple de tórax donde se observan atelectasias basales bi-laterales en una paciente con tromboembolia pulmonar y un probable infarto pulmonar derecho, al presentar dolor en hemicinturón infraescapular derecho. B. ANGIO-TAC que presenta un infarto pulmonar post-TEP.

OTRO MÉTODO DE IMÁGEN, MENOS CONVENCIONAL PERO MUY ÚTIL ES EL ULTRASONIDO TRANSTORÁCICO (UTT).

Este estudio bien realizado puede tener una sensibilidad del 80-94% y una especificidad del 84-94%. Dentro de los hallazgos más comunes se encuentran lesiones hipoecoicas en pleura bien demarcadas alrededor del parénquima. Cerca de dos tercios de los casos pueden presentar consolidaciones basales derechas, en forma de triángulo sugestivas de

infarto pulmonar. Otros estudios reportan solo derrame pleural basal en 33% y derrame unilateral en el 16% de los casos. Cuando las lesiones exceden más de 3 cm de diámetro puede observarse el bronquio central como una imagen hiperecoica que reporta afección bronquial, secunda-ria a una lesión segmentaria. Al ser una patología muy dinámica puede observarse al ajustar el doppler color, zonas sin señal, fenómeno conocido consolidación con nula perfusión, probablemente por hemorragias periféricas pulmonares que se reabsorben en horas o días secundarias a infartos no completos o parciales (8).

272 273


Figura.4 Atelectasia por ultrasonido, en una paciente con tep no-masiva

LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

Una buena monitorización del ventrículo derecho en modo bidimen-sional, doppler y doppler tisular debe contener los siguientes hallazgos para pensar en una probable TEP (9,10):

1-Dilatación del ventrículo derecho (VD) (diámetro al final de la diás-tole mayor de 30 mm y/o una relación ventrículo derecho / ventrículo izquierdo al final de la diástole mayor de 1 visto en el eje apical cuatro cámaras.

2.- Movimiento paradójico del septum

3.- Datos de hipertensión pulmonar al presentar un tiempo de acelera-ción por doppler < 90 ms o la presencia de un gradiente intracavitario entre VD y aurícula derecha mayor de 30 mmHg.

4.-Hipocinesia de la pared libre del VD por TAPSE < 25 mm o un pe-ríodo eyectivo por doppler tisular < 11 cm/seg.

D. Hipocinesia de la pared libre del VD y punta o bien acinesia en segmentos de la pared libre, signo de Mc Connell

6.-Aceleración en el tiempo de eyección del VD < 60 ms en la presencia de una insuficiencia tricuspídea < 60 mmHg, signo 60 / 60.

7.-Siempre y cuando estos datos de sobrecarga, no sean acompañados de hipertrofia de la pared libre del VD (grosor mayor de 7 mm).

A continuación se mencionan los signos ecocardiográficos más comu-nes para el diagnóstico de TEP (10,11) (Ver cuadro 6):

274 275


Cuadro 6.

El conocer estos signos ecocardiográficos nos permitirá ubicar a aque-llos pacientes con presión arterial normal pero con datos indirectos de disfunción del VD, que pueden beneficiarse al ajustar mejor su trata-miento ya sea hemodinámicamente utilizando aminas o beneficiándose al ser candidatos de trombolisis, siempre y cuando muestren un com-promiso hemodinámico latente y bajo riesgo de sangrado, de lo contra-rio no intentarlo (11).Por otra parte es conocido en la TEP crónica su compromiso en el llena-do del ventrículo izquierdo, por presentar un aumento de las presiones intracavitarias por disfunción diastólica el cual remite después del tra-tamiento quirúrgico (9).

PACIENTES SIN ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD CARDIORESPIRATORIA

PACIENTES CON ANTECEDENTE DE

ENFERMEDAD CARDIORESPIRATORIA

Especificidad CRITERIOS ECOCARDIOGRÁFICOS SOBRECARGA DERECHA 78% SIGNO 60%60 100% SIGNO Mc CONELL 100%

21% 89% 100%

Sensibilidad SOBRECARGA DERECHA 81% SIGNO 60%60 25% SIGNO Mc CONELL 19%

80% 26% 20%

Figura 5. Estudio de contraste, observe la dilatación e hipertrofia de las ca-vidades derechas, sin cortocircuito a cavidades izquierdas. Paciente del sexo femenino con TEP crónica.

Figura 6. Dimensión del atrio derecho en el mismo paciente.

276 277


Figura 7.Gradiente máximo transvalvular de la tricúspide calculado en 74.3 mmHg, misma paciente.

TIPOS DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR.

Existen dos tipos de TEP diferenciados en función a la hipotensión arte-rial, de la cual la masiva puede solo descubrirse en la autopsia o causar la muerte en una o dos horas después de su presentación clínica (12).

TROMBOEMBOLIA MASIVA. Es un tipo raro de embolismo pul-monar caracterizado por una alta tasa de mortalidad (12). Clínicamente presenta hipotensión sistólica <90 mmHg y /o una hipotensión > 40 mmHg sostenida por más de quince minutos, súbita no asociada a sepsis, hipovolemia o arritmia y disfunción de cavidades derechas. Su manejo hasta la fecha es controversial y abarca desde trombectomía, trombólisis, hasta colocación de filtro en la vena cava más anticoagu-lación.La presencia de trombo en cavidades derechas, por ecocardiografía, es más frecuente en este tipo (10%) que en la TEP no masiva (4%) y de

encontrarlo se sugiere la realización de embolectomía quirúrgica (12).Dentro de los centros que presentan una sobrevida del 86% después de una embolectomía quirúrgica es el hospital Brigham and Women en Boston al tener un equipo multidisciplinario sobre todo para el manejo del choque cardiogénico.El uso de dispositivos percutáneos de trombectomía son utilizados so-lamente cuando este contraindicado la trombolisis o esta falle y según la FDA (The Food and Drug Admnistration) caen en el estatus de dis-positivos de uso en forma secundaria a otro primer tratamiento médico o quirúrgico previo (13).La trombolisis en estos pacientes puede no tener ningún efecto en la reducción de la mortalidad a 90 días (OR 0.79 IC 95% 0.44 - 1.43 p 0.044) que el no utilizarla. Sin embargo el uso del filtro puede proteger contra otros nuevos eventos de TEP, sobre todos si son pacientes jóve-nes (OR 0.12 IC 95% 0.02-0.85% p 0.002).

TROMBOEMBOLIA SUBMASIVA o NO MASIVA. Es aquel embo-lismo pulmonar que mantiene la presión arterial y solo presenta disfun-ción del ventrículo derecho. Su presentación es más común, con una tasa de mortalidad menor a 90 días de 14.7% (IC 95% 13.3-16.2%) que la TEP masiva del 52.4% (IC 95% 43.3-62.1%) (13).El tratamiento con trombolisis (OR 1.56 IC 95% 1.16-2.10 p= 0.003) y/o colocación de filtro (OR 1.50 IC 95% 1.10-2.04 p= 0.009) no re-duce la mortalidad a 90 días (12). Sin embargo en este estudio no se valoró el uso de filtro y anticoagulación crónica.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRÓNICA. Es aquella que se presenta como complicación tardía de un embolismo agudo hiperten-sión pulmonar. Es considerada de alta morbi-mortalidad, y se calcula su incidencia entre 0.1 a 3.8%, cifra no tan real debido a que pueden ser solo eventos agudos o una misma TEP crónica agudizada. Lo ideal es conocer a posteriori antecedentes de TEP para un diagnóstico ideal (13,14). Los nuevos eventos embólicos pueden presentarse en un 2.5-7% de los casos, a pesar del adecuado tratamiento (11).Entre los factores de riesgo se encuentran pacientes con antecedentes de esplenectomía, corto circuitos ventrículo-atriales, catéteres perma-nentes intravenosos, enfermedades inflamatorias crónicas incluyendo las infecciones de vías urinarias crónicas y osteomielitis. Otras enfer-

278 279


medades incluyen la estomatocitosis hereditaria, la enfermedad de célu-las falciformes, síndrome Klippel-Trenaunay, el reemplazo sustitutivo hormonal de tiroides y antecedentes de neoplasias. Existen también asociación entre resultados de laboratorio y antecedente de TEP como el aumento de anticuerpos antifosfolípidos (20% de pacientes con TEP crónica), elevación del factor VIII plasmático (39% de los pacientes con TEP crónica), las deficiencias de antitrombina III, proteína C y S. Aunque también existe un número de pacientes sin encontrar alguna condición médica (20). El tratamiento para este tipo de pacientes no necesariamente es el qui-rúrgico, por que pueden continuar con anticoagulación crónica, repor-tando menos mortalidad aquellos que presentan por una prueba de Bru-ce un consumo > 2 METS (p =0.02) y una presión media de la arteria pulmonar < 30 mmHg (p= 0.04).La endarterectomía pulmonar se aconseja en lesiones embólicas proxi-males y en centros con gran experiencia como el de San Diego el cual reporta una mortalidad del 8.7%. Teniendo precaución de no tener cor-pulmonale porque aumenta el riesgo quirúrgico. En cuanto al tiempo del tratamiento con anticoagulantes siempre será mayor de 6 meses, manteniendo una monitorización del índice internacional aleatorizado (INR) entre 2 y 3 (14).

FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR.

La falla cardiaca derecha aguda y el aumento de las resistencias vas-culares pulmonares (RVP) son la primera causa de muerte en la TEP (15). El aumento agudo de su poscarga (izquierdización, del comporta-miento mecánico del ventrículo derecho) trae consigo hipotensión con compromiso en la perfusión coronaria que puede ocasionar isquemia. El movimiento paradójico resulta de la dilatación de cavidades dere-chas, reduciendo la precarga en el ventrículo izquierdo y perpetuando el círculo vicioso de la falla cardiaca derecha aguda. Tradicionalmente se creía que el aumento en las RVP era un determinante de la obstruc-ción mecánica del vaso, sin embargo este concepto ha cambiado por la pobre correlación que existe entre la obstrucción y las manifestaciones hemodinámicas de la TEP (15). Así que el estudio actual para el mane-jo hemodinámico inestable de la TEP debe enfocarse en el estudio de

vasodilatadores y mediadores vasoactivos para la reducción del RVP.La utilización de anticoagulantes con heparina es el inhibir la forma-ción de trombina, esto reduce la activación plaquetaria por la trombina e inactiva la vasoconstricción mediada por derivados de la plaqueta. La heparina también presenta un efecto no tan despreciable de vasodilata-ción endotelio-dependiente, propiedad preservada incluso después de una isquemia (15).La trombólisis y su mediación vasoactiva es poco entendida sin embar-go existen dos observaciones que demuestran más que una causa física en la lisis del trombo. Primero, la respuesta hemodinámica se observa en forma más temprana que la misma lisis del trombo. Segundo y más importante es que la lisis del trombo correlaciona pobremente con la resolución mecánica vascular de la obstrucción, esto determinado an-giográficamente (15).En forma experimental se ha demostrado que el ventrículo derecho presenta un patrón de contracción asincrónico, peristáltico. Patrón cambiante al sincrónico (uniforme) durante la hipertensión pulmonar aguda y moderada, adoptando las características propias del ventrículo izquierdo. Dicha sincronización de la contracción del VD constituye un mecanismo de compensación propio de este ventrículo que le permite mantener su función sistólica en situación de poscarga aumentada, in-dependiente de la precarga y de la contractilidad (16). Estos cambios surgen conforme empieza el aumento de la presión pulmonar, incluso de 30-60 minutos de iniciado el evento en forma experimental (14). Así que la mediación con mediadores vasoconstrictores puede ser un primer inicio de estabilidad hemodinámica.Un pretratamiento con inhibidores del tromboxano A2, como la aspi-rina pueden atenuar el aumento de RVP en una fase temprana, pero la puede incrementar en una fase tardía. Entonces sí el evento de TEP fuera fatal, este agente al administrarlo antes lo puede convertir en uno no fatal, reduciendo su mortalidad. Los resultados del estudio Pulmo-nary Embolism Prevention demostraron una reducción en la incidencia de TEP después de una cirugía de rodilla o cadera. En un sub-análisis encontraron una reducción de TEP no fatales de hasta el 26% vs fatales del 58% (15).La administración directa de prostaciclinas y óxido nítrico inhalado es sin discusión el mejor vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria por excelencia, sin embargo deben utilizarse con cautela

280 281


por los problemas hemostáticos que presentan al combinarlos con anti-coagulantes o trombolíticos (15). Probablemente las instituciones con estos medicamentos tengan mejores resultados, al usarlos en los trata-mientos percutáneos o quirúrgicos, que aquellos hospitales con cero posibilidades de obtenerlos, y utilizan solo el tratamiento percutáneo o quirúrgico.La hidralazina en modelos animales ha demostrado una reducción del 41% en la RVP, reduciendo solo un 5% la presión arterial sistémica. Este último efecto parece ser más dosis-dependiente que el efecto a las RVP. En humanos solo tenemos reportes, como el caso de una TEP ma-siva bilateral en una adulta mayor, que presentó una mínima reducción de la presión sistólica con hidralazina vía oral. En teoría la hidralazina inhibe la síntesis de tromboxano A2 y presenta propiedades inotrópicas (15).Los inhibidores de fosfodiesterasas III, son vasodilatadores e inotrópi-cos positivos e incluso inhiben la agregación plaquetaria por lo que su uso en TEP masiva o no -masiva ha demostrado sobre todo la amrinona mejoría de sus parámetros hemodinámicos (15).

Figura 8. Imagen de trombo en atrio derecho, por arriba de la pared Chiari, en una paciente de la octava década de la vida, respondió al tratamiento con anticoagulación y heparina de bajo peso molecular.

CLASIFICACIÓN POR PATOLOGÍA DE LA TROMBOEMBO-LIA PULMONAR Esta clasificación abarca cuatro tipos de enfermedad pulmonar oclusi-va, de acuerdo a su localización anatómica y fue realizada después de la realización de varias endarterectomías pulmonares (20):

Enfermedad Tipo I. Se observó en el 25% de los casos por TEP; trom-bos frescos en el tronco y ramas lobares de las arterias pulmonares.

Enfermedad Tipo 2. Se observó en el 40% de los casos por TEP; engro-samiento de la íntima con fibrosis en presencia y/o ausencia de trom-bos, organizados en forma proximal o segmentaria. En forma ocasional se observarán estos datos en el tronco y ramas lobares de las arterias pulmonares.

282 283


Enfermedad Tipo 3. Se observó en el 30% de los casos por TEP; en-grosamiento en la íntima y fibrosis con o sin trombos organizados en la porción distal segmentaria y subsegmentaria de las arterias. Este tipo de enfermedad presenta las más variables situaciones quirúrgicas. La endarterectomía en este tipo debe ser revisada en forma individual por segmento y subsegmentos. La mayoría de las veces el material proxi-mal embólico se reabsorbió antes de entrar a quirófano.

Enfermedad Tipo 4. Se observó en el 5% de los casos; es una enferme-dad microscópica distal arteriolar sin trombo visible. Esta no representa a la clásica enfermedad tromboembólica crónica y no es operable. Es una enfermedad de pequeños vasos que pueden presentar por estasis secundaria trombos (20).

TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

Tiene dos vertientes: la primera, evitar la recurrencia y segundo, tratar la consecuencia o consecuencias del evento. Pero lo fundamental es una evaluación hemodinámica para establecer una clasificación del riesgo del paciente. Aunque después de rescatar al paciente de la fase aguda todos los pacientes terminan con anticoagulación vía oral.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Es el arma fundamental para el manejo de la TEP, siempre pensando en la balanza del riesgo y beneficio de una hemorragia mayor y la recu-rrencia otro evento. El tratamiento con heparinas parenterales que son las únicas que consiguen un efecto de forma rápida. Posteriormente se cambiará a una antagonista de la vitamina K; sin olvidar el papel de los nuevos fármacos orales (dabigatran /rivaroxaban). En el esquema terapéutico la llegada de las heparinas de bajo peso mo-lecular (HBPM), presentan tres ventajas: la primera, es la posibilidad de usarlas por vía subcutánea; segunda, su larga vida media que permite dosificarlas cada 12 horas, y en algún caso cada 24 horas; y tercero, su ajuste por peso del paciente en la mayoría de los casos. Diversos estudios han demostrado la no diferencia en recurrencia y eventos de hemorragia mayor entre la HBPM y la heparina no fraccionada. La mortalidad por todas las causas se comportó también en forma similar.

En casos de obesidad mórbida, insuficiencia renal o embarazo, debe medirse la actividad anti-factor X (anti -Xa). La muestra debe obtenerse a las 4 horas de haber administrado la dosis matutina de HBPM, cuando la actividad anti-Xa se encuentra al máximo. Las recomendaciones de esta última edición sugiere de 0,6 a 1 U /ml, sí la dosis se administra cada 12 horas y de 1-2U/ml si es cada 24 horas. Un efecto adverso es la trombocitopenia, por la presencia de anticuerpos Ig G dirigidos contra el complejo factor 4 plaquetario-heparina, se observa después de 5 a 14 días de tratamiento. Al presentar trombocitopenia, el riesgo de TEP está aumentado, por lo que debe suspenderse la heparina y pasar a un tratamiento alternativo con un inhibidor directo de la trombina.El tratamiento con heparina, debe mantenerse mínimo 5 días. Algunos recomiendan iniciar a la par con un antagonista de la vitamina K como acenocumarol, manteniendo un INR de 2.5. Otros como Fedullo, expli-can que debe esperarse unos días para la administración de warfarina por el efecto paradójico protrombótico que existe por la rápida deple-ción de las proteínas C y S. El efecto pro-coagulante de la warfarina puede inhibirse con el tratamiento conjunto de la heparina (17).Para la warfarina se recomienda la dosis de 10 mg /día, por dos días con monitoreo del INR diario hasta alcanzar el objetivo, con ajuste cada ter-cer o quinto día. Esto último no se aplica en pacientes adultos mayores, con desnutrición o con riesgo de sangrado por presentar variantes en los alelos del citocromo P450. Para valorar el continuar con el tratamiento Palareti y et al, recomien-dan cuantificar el dímero-D a los tres meses del tratamiento y si este se reporta positivo continuar con la anticoagulación por la posibilidad de presentar retrombosis, la tasa de recurrencia al año puede ser del 10% (2.27 IC 95% 1.15-4.46 p = 0.02) de los que presentan valores norma-les. Sin embargo no está claro qué hacer con los valores cuando estos son normales. (18); probablemente lo más factible sería no suspenderla.De los nuevos anticoagulantes que no requieren monitoreo, se encuen-tra el dabigatrán para el tromboembolismo agudo el cual demostró a una dosis de 150 mg dos veces al día vs la warfarina con INR 2-3, por seis meses una mayor protección de sangrado por cualquier causa que el antagonista de vitamina K (0.71 IC 95% , 0.59-0.85 p<0.001), sin ser superior en la recurrencia de trombosis y sangrado mayor (19), sin embargo todavía faltan más estudios para valorar a cada uno de los inhibidores del factor

284 285


Xa y de la trombina y su verdadera eficacia, más que comodidad del no monitoreo en los pacientes.

CUADRO 7. Tratamientos con heparinas de bajo peso molecular.

CUADRO 8. Tratamiento con heparina no fraccionada.

TROMBOLISIS

Promueve la hidrólisis de las moléculas de fibrina en contraste con la re-ducción pasiva del tamaño del trombo al administrar heparina y agentes trombolíticos. Todos los trombolíticos aprobados por la FDA (US Food and Drug Administration) son enzimas que convierten el plasminógeno circulante en plasmina. La plasmina es una proteasa sérica que rompe la fibrina, liberando productos de degradación como el dímero-D.

HBPM DOSIS INTERVALO DE TIEMPO EN SU

ADMINISTRACIÓN

ENOXAPARINA 1.0 mg /kg 1.5 mg / kg

cada 12 horas una vez al día

FRAXIPARINA 5 mg , si pesa menos de 50 kg 7.5 mg , si pesa entre 50-100 kg 10 mg , si pesa más de 100 kg

una vez al día

Ajuste de tratamiento dependiendo el resultado del tiempo de tromboplastina cada hora

Dosis respuesta

< 35 seg ( < 1.2 veces el tiempo control) 80 U /kg en bolo, incrementando la infusión a 4 U/kg/ h

35 - 45 s (1.2-1.5 veces el tiempo control ) 40 U/kg en bolo; incrementando la frecuencia de infusión a 2 U/kg/h

46 - 70 s (1.5 - 2.3 veces el tiempo control) Sin cambios

71 - 90 s (2.3 - 3.0 veces el tiempo control) Reducir la infusión a una frecuencia de 2 U/kg /h

> 90 se (> 3 veces el tiempo control) Detener la infusión por una hora, y reducir la frecuencia de infusión a 3 U /kg/h

Siempre hay que recordar que este tratamiento es para la tromboem-bolia masiva con disfunción del ventrículo derecho, definiendo a este último con las siguientes variables:1.- Dilatación de cavidades derechas por ecocardiografía (en eje apical cuatro cámaras el diámetro del ventrículo derecho se divide entre el diámetro del ventrículo izquierdo resultando un índice >0.9).2.- Dilatación de cavidades derechas por tomografía (en cuatro cámaras el índice entre el diámetro del ventrículo derecho y el izquierdo es >0.9)3.-Elevación del péptido natriurético >90 pg/ml4.- Elevación del pro-péptido B natriurético > 500 pg/ ml.5.-Cambios electrocardiográficos de nueva presentación como un blo-queo de rama derecho completo o incompleto, elevación o infradesni-vel del segmento ST y ondas T invertidas antero-septales.6.- Elevación de las troponinas I y/o T.7.-Cualquier evento de hipotensión y un persistente índice de choque (Frecuencia Cardiaca (lat/min) dividido entre la presión sistólica en mmHg, es positivo sí es mayor de 1).8.-Hipoxemia por pulso-oxímetro con una cifra menor del 95%.9.-Insuficiencia respiratoria medida por la escala de Borg del 0-10, ma-yor de 8 (0= sin disnea y 10= sensación evidente de muerte).10.-Signo de Mc Connell, junto con una presión sistólica pulmonar > 40 mmHg.

La decisión final de administrar el fibrinolítico con heparina es indivi-dual dependiendo del balance riesgo -beneficio. Incluyendo en el bene-ficio la rápida resolución de los síntomas (por ejemplo, la disnea, dolor precordial y dificultad respiratoria), estabilización de la función cardio-respiratoria para evitar la ventilación mecánica asistida y otras medidas de soporte como las aminas. Pero sobre todo la mayor sobrevida de nuestro paciente. Como riesgos debe tomarse en cuenta los eventos hemorrágicos ma-yores, como lo mencionan los artículos que serían eventos vasculares cerebrales y sangrado de tubo digestivo, que aumentarán los días de estancia intrahospitalaria.Entre los fibrinolíticos que entran a la gama del tratamiento se encuen-tra con el reporte de 58 casos la tenecteplasa (Metalyse) con ajuste de sus dosis intravenosa de 30-50 mg , incrementando la dosis 5 mg por cada 10 kg cuando el paciente pese < 60 kg o > de 90 kg (20).

286 287


CUADRO 9 de agentes FIBRINOLITICOS para TEP.

FIBRINOLITICO ACTIVACIÓN DIRECTA DEL PLASMINOGE

NO

DOSIS FIBRINO- ESPECÍFIC

O (Relativo a

fibrinógeno)

RESISTENCIA AL

INHIBIDOR DEL

ACTIVADOR DE

PLASMINOGENO

Estreptoquinasa NO 250000 UI IV en bolo seguido de una infusión de 100000 UI / h en infusión por 12 - 24 horas

------ --------

Urokinasa NO 4400 UI / kg en bolo , seguido de una infusión de 4400 UI /kg/h en 12-24 horas

------ --------

Alteplasa SÍ 100 mg IV en infusión para 2 hrs

++ ++

Reteplasa SÍ 10 UI IV DOBLES en bolo por 30 minutos (cada 10 Unidades incluyen 18 mg de reteplasa y 8 mg de ácido tranexamico por dosis)

+ +

Tenecteplasa SÍ Ajustar la dosis IV en bolo cada 5 segundos (30-50 mg con 5 mg extras por cada 10 kg para menores de 60 kg y mayores de 90 kg)

+++ +++

Cuadro 10. Contraindicaciones de la fibrinólisis en la TEP.

PROFILAXIS EN LA PREVENCIÓN DE LA TROMBOEMBO-LIA VENOSA, NUEVOS ANTICOAGULANTES.

DABIGATRAN. Es un inhibidor directo univalente de la trombina. El exilato de dabigatrán es la pro-droga del dabigatrán que se absorbe en el sistema gastrointestinal e inicia su actividad anticoagulante a las doce horas con una vida promedio de 14 horas. Este fármaco no requiere monitorización por tener un efecto anticoagulante predecible. El 80% del dabigatran en excretado por los riñones así que se encuentra con-

Contraindicaciones absolutas

Ictus hemorrágico en cualquier momento

Ictus isquémico en los 6 meses previos

Neoplasia intracraneal

Traumatismo /cirugía craneal en las tres semanas previas

Hemorragia digestiva en el mes previo

Sangrado activo

Contraindicaciones relativas

Accidente cerebrovascular isquémico transitorio en los 6 meses previos

Tratamiento con anticoagulantes orales

Embarazo o parto reciente (< 7 días)

Hipertensión refractaria

Enfermedad hepática grave

Endocarditis infecciosa

Úlcera péptica activa

288 289


traindicado en pacientes con falla renal aguda y/o una depuración de creatinina menor de 30 ml / min. Tiene licencia para comercializarse en la Unión Europea y Canadá como profilaxis de trombosis venosa en pa-cientes con cirugía de cadera o rodilla. Se recomienda una dosis de 220 mg una vez al día y cuando son mayores de 75 años una dosis de 150 mg. Se hace notar la modificación de la dosificación reduciendo la dosis al utilizar amiodarona (6).El estudio RE-COVER evaluó por 6 meses el tratamiento con dabigatrán a pacientes con TV por 6 meses a una dosis de 150 mg dos veces al día , comparándolo con los antagonistas de la vitamina K (warfarina), reportando menos episodios de cualquier tipo de sangrado con el uso del inhibidor de trombina (16.1 % Vs 21.9% OR 0.71 IC 95% 0.59-0.85). En los demás objetivos presentó los mismas recurrencias de TV e igual número de sangrado mayores.

RIVAROXABAN. Es un potente y selectivo inhibidor oral del factor Xa (X activado). Los niveles plasmáticos de la droga se observan entre las 3 y 4 primeras horas con una vida media de entre 5 y 9 horas en sujetos jóvenes y en adultos mayores de 11 a 13 horas. Su excreción es por vía fecal/biliar y renal (20-80%, respectivamente). Al igual que el dabiga-tran tiene licencia de uso en Europa y Canadá para la prevención de TV en cirugías de ortopedia, a la dosis de 10 mg.El estudio Einstein Extensión, realizado a doble ciego junto con place-bo demostró una protección contra eventos recurrentes de TV el riva-roxaban (7.1 % Vs 1.3% IC 95% 0.18 del 0.09-0.39 p >0.0001) (21).El rivaroxaban según la presentación en el congreso americano 2011, de Nueva Orleans a los 35 días de profilaxis respondió mejor en la profilaxis que la enoxaparina (4,4 rivaroxabina Vs 5,7% - RR =0.77; IC 95% 0.62-0.96 p=0.02). Sin embargo las hemorragias fueron más frecuentes que la HBPM (22).

APIXABAN. Es otro inhibidor del factor Xa, derivado del razaxaban con propiedades farmacológicas superiores. Su pequeña molécula in-hibe en forma selectiva y reversible a la protrombinasa enlazada al factor Xa. Estudios pre-clínicos han demostrado su biodisponibilidad oral, con picos séricos a las tres horas y una vida media de 12 horas. Se absorbe en el tracto digestivo, dependiente del citocromo hepático y excretado por vía fecal y renal. El estudio Botticelli de TV aleatorizó a pacientes con dosis de 5,10 y 20 mg de apixaban y los comparó con

HBPM y antagonistas de la vitamina K, reportando un mismo número de eventos de sangrado a cualquier dosis del inhibidor del factor Xa y los otros (4.2 y 4.7 % respectivamente); ahora están en curso los estu-dios AMPLIFY para valorar las dosis de 10 y 5 mg dos veces al día (6).

Los mayores avances en la anticoagulación se produjeron con la in-troducción de las heparinas de bajo peso molecular, que permitieron en la mayor parte de los casos sustituir los tratamientos con heparina no fraccionada. Respecto a los anticoagulantes orales, la evolución ha sido mucho más lenta. Los resultados prometedores con dabigatrán y rivaroxaban en pacientes sometidos a una artroplastía de rodilla o de cadera, así como los resultados favorables del estudio RE-LY, proba-blemente no lleven a un interesante avance gracias a las dosis fijas con estos fármacos y la no necesidad de monitorización de la actividad an-ticoagulante, como sucede actualmente. A pesar de todo, la transición será gradual y es necesario esperar a los resultados de los nuevos es-tudios que ahora se encuentran en marcha, incluso para la fibrilación auricular (23).

FILTROS DE VENA CAVA EXTRAIBLES.

El tratamiento mecánico de la TEP es la colocación del filtro en la vena cava inferior que según las guías americanas esta terapéutica se realiza cuando (25):

CLASE I evidencia C. Pacientes adultos con TEP aguda confirmada (o trombosis de miembros pélvicos proximal) que tengan contraindicación para iniciar anticoagulación o un sangrado activo.

CLASE I evidencia B. Iniciar en forma inmediata la anticoagulación después de resolver el sangrado activo.

CLASE I evidencia C. Los pacientes con filtros de vena cava extraíble deberán valorarse periódicamente su retiro.

CLASE II a evidencia C. Utilizar el filtro en pacientes con TEP recu-rrente, a pesar de tener un buen manejo con anticoagulante.

290 291


Colocarlo fijo en aquellos sujetos con TV y TEP que tengan contraindi-cación de anticoagulación por un largo tiempo. En sujetos con contrain-dicación de anticoagulación por corto tiempo, valorar pronto su retiro. Como anteriormente mencionamos en la TEP masiva con compromiso cardiopulmonar está indicada su colocación.

El concepto de extraíbles se hizo necesario por las diferentes co-morbi-lidades de los diferentes pacientes que califican para su colocación, así no todos requieren de un filtro permanente; sin embargo ambos presen-tan complicaciones, se conocen más las complicaciones de los filtros permanentes que los extraíbles, por la experiencia que apenas se esta desarrollando con estos últimos. Entre las complicaciones inmediatas con los filtros se encuentran: las de inserción (incidencia del 4-11%); y como complicaciones mediatas la migración del filtro (3-69%), obs-trucción de la vena cava inferior (6-30%), fractura del filtro (5-59%), entre otras (25).

A diferencia de los filtros permanentes del pasado, ahora los de tipo extraíble tratan de evitar los episodios recurrentes de embolia pulmo-nar posterior al implante, que aunque frecuente en un 2 a10% siempre existe la posibilidad; sin embargo hay que recordar la disminución de-mostrada de re-hospitalización al año de colocarlos. Probablemente en el futuro existirán dentro de las diferentes guías mundiales, los criterios precisos para extraer o no un filtro e irán de la mano con la disminución de sus factores de riesgo de nuevas TV u otras asociaciones a TEP. En-tre los casos más justificados para continuar con el filtro de vena cava se encuentran los pacientes que continúan con TV, por que al retirar los filtros pueden volver a presentar TEP (25). Para continuar con un filtro permeable el mantener en conjunto al tratamiento de la anticoagula-ción, no esta de todo claro, sin embargo antes de retirar el filtro debe realizarse otra nueva venografía y descartar la existencia de trombo, de existir debería diferirse la extracción del filtro (20).

PACIENTES CON CÁNCER Y LA DECISIÓN DE COLOCAR UN FILTRO EN VENA CAVA.

El cáncer se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que envuelve complejos mecanismos de interdependencia. Estas células pueden activar productores pro-coagulantes, fibrinolíticos, activadores de agregación, citoquinas y diversas respuestas pro-inflamatorias que actúan directamente en el endotelio, leucocitos y plaquetas (o sea molé-culas de adhesión). Por autopsia se ha de mostrado TEP en el 20 al 30% de los pacientes con cáncer. Algunos estudios prospectivos ponen hasta en un 46.3% de mortalidad por TEP post-quirúrgica de cáncer (26) (Ver cuadro 11)

Tipo de Cáncer Incidencia de tromboembolismo*

RR

Ovario 120 2.16

Cerebro 117 2.37

Páncreas 110 2.05

Linfoma 98 1.8

Estómago 85 1.49

Riñón 84 1.41

Leucemia 81 2.18

Colon 76 1.36

Hígado 69 0.92

Recto 62 1.11

Pulmón 61 1.13

Próstata 55 0.98

Cérvix 49 0.9

Útero 44 3.4

Esófago 43 0.76

Mama 22 0.44

Vejiga 22 0.42

292 293


Este tipo de pacientes tiene co-morbilidades donde participa un grupo multidisciplinario normalmente en una unidad de cuidados intensivos; sin embargo antes de valorar la colocación de un filtro en vena cava es necesario conocer el pronóstico del paciente y ubicar los beneficiosos que obtendrá con esta terapéutica a su padecimiento de base. Hay que recordar que la mayoría de las TEP recurrentes en este grupo especial de pacientes no es necesariamente por TV, sino por sus estados de hi-percoagulabilidad por lo que iniciar el tratamiento de anticoagulación a la par del filtro siempre será una prioridad. A continuación se muestra el cuadro de manejo de TEP con filtro de vena cava en estos pacientes (27) (Ver Cuadro 12)

Cuadro 12.HBPM =heparina de bajo peso molecularHN = heparina no fraccionadaTV = trombosis venosaTEP = tromboembolia pulmonar

Es importante mencionar que el único anticoagulante más estudiado para cáncer es la dalteparina sódica sin embargo en el tratamiento de TEP aguda puede utilizarse cualquier tipo de heparina de bajo peso mo-lecular (28).

TEP EN EL EMBARAZO.

El síntoma principal es la disnea, el cual se debe interpretar con precau-ción a menos que sea de instalación súbita. El realizar tratamiento solo por sospecha clínica puede exponer al producto y a la madre, así que estaremos obligados a valorar varios parámetros de laboratorio y gabi-nete. Así, el dímero-D aumenta en el embarazo y el 50% de las mujeres regresan a valores normales después de la semana 20. Los estudios de gabinete que se consideran peligrosos al feto son aquellos que proveen más de 50 mSv, por lo tanto se incluyen todos. Algunos reportes men-cionan menos radiación con la angioTAC de Tórax que el gamagrama ventilatorio/ perfusorio; sin embargo este último es el más usado en el 75% de los embarazos, por que la radiación se observa más lejana que en la TAC y la fase de perfusión no lanza más datos necesarios para la guía diagnóstica de urgencia, ahorrando otra fase de radiación. Entre la angiografía y la TAC, se prefiere esta última.El tratamiento se basa fundamentalmente en HBPM. Es un tratamiento seguro, que no atraviesa la placenta y apenas se encuentra en la leche materna. La dosis se ajustará por peso, como en cualquier otro paciente, salvo en los casos extremos de obesidad en que deberá medirse la acti-vidad anti-Xa. Los antagonistas de la vitamina K atraviesan la placenta, por lo que no deben usarse. En algunos casos de TEP masiva se han publicado el uso de trombolisis, sin embargo el riesgo de sangrado es muy alto y grave. En el entorno del parto no deben utilizarse. De requerir cesárea la HPBM deberá suspenderse 12 horas antes y reanudarse 12 horas después (1,10).

OTROS TIPOS DE TEP, LA EMBOLIZACIÓN PARADÓJICA.

La embolización paradójica puede ocasionar una TEP masiva, aumen-tando el riesgo de morbi-mortalidad. La presencia de un foramen ovale permeable (FOP) en pacientes con TEP masiva puede incrementar su mortalidad (RR 2.4); e incrementar su riesgo de otras enfermedades como: el EVC (RR 5.9), embolismo periférico (RR 15) y complicacio-nes intrahospitalarias (RR 5.2). En estos pacientes el tratamiento recomendado por las guías es el qui-rúrgico, sin embargo el diagnosticarlo primero es un reto al tener que realizar un ecocardiograma transtorácico con contraste y doppler cra-

294 295


neal, para valorar su cierre con dispositivo e incluso valorar uso de filtro en vena cava (8, 24). Todavía falta estudiar las múltiples variables de presentación para indicar un tratamiento bien definido.

BIBLIOGRAFÍA1.-Baloira V., Ruiz L.Tromboembolismo pulmonar. Arch Bronconeu-mol.2010; 46 (supl7):31-37.2. - Bennett D., Abate J., Abrahamson P. Characteristics of patients with venous thromboembolism and atrial fibrillation in Venezuela. BMC Pu-blic Health 2011, 11:415.3.-Ferrari E., Imbert A., Chevalier T., Mihoubi A., Morand Ph., Bau-douy. The ECG in pulmonary embolism: predictive value of negative T waves in precordial leads -80 case reports. Chest 1997; 111:537-543.4.- Kunishima T., Akashi Y ,Miyake F., Aoyama N., Kohshoh H., Yo-shino H., Seki K., Matsumoto K., Furukawa T., Yoshioka K., Amano H., Taguchi I., Sugimura H., Murakawa Y. The T wave inversion scroe is useful for evaluating the time-course of acute pulmonary embolism. Circulation Journal. Vol 75, 2011: 1222-12265.-Sakamoto K., Yamamoto Y., Okamatsu H. Okabe. D-dimer is helpful for differentiating acute aortic dissection and acute pulmonary embo-lism from acute myocardial infarction. Hellenic J. Cardiol 2011; 52: 123-127.6.-Ageno W. Recent advances in the management of venous thromboe-mbolism. Korean J. Hematol 2010; 45:8-137. - Kucher N y Goldhaber S. Cardiac biomarkers for risk stratifica-tion of patients with acute pulmonary embolism. Circulation. 2003; 108:2191-2194.8. - Sartori S., Tombesi P. Emerging roles for transthoracic ultrasono-graphy in pulmonary disease. World J Radiol 2010, June 28; 2(6):203-214.9. - Menzel T., Wagner S., Kramm T., Mohr-Kahaly S., Mayer E., Braeuninger S., Meyer J. Pathophysiology of impaired right and left ventricular function in chronic embolic pulmonary hypertension. Chest 2000; 118:897-903.10.-The task force for the diagnosis and management of acute pulmo-nary embolism of the European society of cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Euro-

pean Heart Journal, 2008. 29:2276-2315.11 .-Grifoni S., Olivotto I., Cecchini P., Pieralli F., Camaiti A., Santo-ro G., Conti A., Agnelli G., Berni G. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation.2000; 101:2817-2822.12.- Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S. Massive pulmo-nary embolism.Circulation.2006;113:577-582.13.-Becattini C., Agnelli G., Pesavento R., Silingardi M., Poggio R., Taliani M.R.,Ageno W. Incidence of chronic thromboembolic pulmo-nary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006; 130: 172-175.14.-Lewczuk J., Piszko P., Jagas J., Porada A., Wojciak S., Sobkowicz B., Wrabec K.. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest 2001; 119:818-82315. - Smulders Y. Pathophysiology and treatment of hemodynamic ins-tability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction. Cardiovascular Research 48: 2000:23-3316.-Ginés F. y Grignola Juan C. Sincronización de la contracción del ventrículo derecho frente a un aumento agudo de su poscara. “Izquierdización”del comportamiento mecánico del ventrículo dere-cho. Rev Esp Cardiol 2001; 54:973-980.17.-Fuster y cols. Hurst´s the Heart .Impreso en México. ed Mc Graw Hill. 25o Ed. 2009.1664-1665 pp 18.-Palareti G., Cosmi B., Legnani C.,Tosetto A., Brusi C., Lorio A., Pengo V. Ghirarduzzi A., Pattacini C., Testa S., Lensing A., Tripodi A. D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. Engl J Med. 2006:355:1780-919.--Schulman S., Kearon C., Kakkar A., Mismetti P., Schellong S., Eriksson H., Baanstra D., Schnee J., Goldhaber S.. RE-COVER stu-dy Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J. Med 2009: 361:2342-52.20.- Jaff M.R., Mc Murtry S., Archer S., Cushman M., Goldenberg N., Goldhaber S., Jenkins S., Kline J., Michaels A., Thistlethwaite P., Ve-dantham S.,White J., Zierler B.. Management of massive and submassi-ve pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis and chronic thrombembolic pulmonary hypertension. Circulation.2011; 123:1788-1830.

296 297


21.-.The EINSTEIN Investigators. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism (EINSTEIN DVT and EXT). N Engl J Med 2010; 363:2499-2510.22.- Avanzas P., Bayes-Genis A., Pérez de Isla L., Sanchis J., Heras M. Resumen de los ensayos clínicos presentados en las sesiones científicas anuales del American College of Cardiology (Nueva Orleans, Luisiana, Estados Unidos 2-5 de abril 2011). Rev. Esp. Cardiol. 2011: 64 (6): 508.e6- 508.e7.23.- Eikelboom J. , Weitz J. Update on antithrombotic therapy. Circula-tion. 2010:121:1523-1532.24.-Martínez -Ríos M., Peña Duque M. Cateterismo cardiaco. Diagnós-tico y tratamiento intervencionista. 3 a Ed. México. Ed Intersistemas, S.A. de C.V .2008. 347-352 pp.25.-Yamagami T., Tanaka O., Yoshimatsu R., Miura H., Nishimura T. Venous thromboembolism after removal of retrievable inferior vena cava filters. Cardiovasc Intervent Radiol 2010 (33):74-79.26.-Paskauskas S., Pundzius J., Barauskas G. Venous thromboembo-lism and prophylaxis in cancer patients. Medicina (Kaunas) 2008: 44 (3) :175-181 pp.27.-Wu C., Lee A. Malignancy and venous thrombosis in the critical care patient. Crit Care Med 2010:38 (suppl):S64-S70.28.- Pillai A., Olujohungbe A., Evans M., Main N., Hunt B. The ma-nagement of recurrent VTE in cancer patients receiving therapeutic an-ticoagulation: the use of dual anticoagulant therapy combined with an IVC filter. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2010: 21:766-769.

CAPÍTULO 10LA ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO FACTOR DE RIESGO DE ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR.Jorge Antonio Yáñez Santos, María LiliaCedillo Ramírez y Laura García Olivera

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte no sólo en los países industrializados y en los países desarrollados sino tam-bién en las sociedades en vías de desarrollo y se han reportado alrededor de 17,1 millones de vidas al año por esta causa, lo que representa el 29% de las muertes globales. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de trastornos del corazón y los vasos sanguíneos, son: enfer-medad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial peri-férica, cardiopatía reumática, enfermedad congénita del corazón, trom-bosis venosa profunda y los ataques pulmonares y derrames cerebrales son eventos agudos de embolismo de origen cardiogénico y generalmente son causados principalmente por una obstrucción que impide que la san-gre fluya hacia el corazón o el cerebro. La razón más común para esto es una acumulación de depósitos grasos en las paredes internas de los vasos sanguíneos que irrigan el corazón o el cerebro. Los AVC también pueden deberse a hemorragias de los vasos sanguíneos en el cerebro o de coágulos de sangre (1). Este incremento en el número de muertes debido a enfermedad cardiovascular puede explicarse en parte debido a los cam-bios en el estilo de vida de la población que vive en países en desarrollo, lo cual es debido a la socio-económico y transición cultural, son razones importantes para aumentar la tasa de enfermedades cardiovasculares. Esta observación ha dado lugar a una extensa investigación en la prevención. El diagnóstico los factores de riesgo y los predictores de Las enfermeda-des cardiovasculares nos pueden ayudar a detectar a los pacientes de alto riesgo y prevenir la enfermedad, con eficacia. Hoy en día con un rápido progreso en la tecnología médica y herramientas de diagnóstico, más pre-dictores se añaden a la lista anterior de factores de riesgo de ECV. Por lo tanto, tenemos que diseñar actualizada métodos de evaluación de riesgos para seleccionar a los individuos de alto riesgo al principio de su vida. (2).

298 299


El periodonto (peri = alrededor y odontos = diente) es el sistema funcio-nal de los tejidos que rodean el diente y los une a la mandíbula. Estos tejidos incluyen la encía, el ligamento periodontal, el cemento y el hue-so alveolar. Cada uno de estos tejidos juega un papel muy importante en el mantenimiento de la función (3).La periodontitis es una enfermedad crónica que se caracteriza general-mente por la descomposición de los tejidos de los dientes de apoyo y el host de deterioro de la respuesta inmune inflamatoria. Esta condición se debe fundamentalmente a un desequilibrio ecológico entre la bio-película microbiana normal en los dientes y los tejidos del huésped. Hay evidencia creciente de vincular la periodontitis con enfermedades sistémicas como la diabetes, la artritis reumatoide, y, especialmente, las enfermedades cardiovasculares, por lo tanto, la búsqueda de factores que pueden explicar este tipo de relaciones. Un factor que puede au-mentar el potencial de resistencia a la insulina es la producción de estrés oxidativo ROS en la mejora de los tejidos periodontales afectados. (1)El probable vínculo entre las enfermedades bucales y sistémicas se re-monta a 1900 cuando el concepto de “sepsis oral” sin embargo, duran-te las dos últimas décadas, se ha encontrado una asociación altamente significativa entre la mala salud dental y agudo de miocardio infarto. De las varias condiciones de salud relacionadas con el oral, investiga-dores han investigado la relación entre periodontitis y la enfermedad aterosclerótica cardiovascular y han arrojado luz sobre la plausibilidad biológica subyacente que existe entre ellos. (4).

LOS FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares son múltiples y entre ellos están los factores relacionados con la infla-mación, así como los factores de riesgo relacionados con el comporta-miento, incluyendo el uso del tabaco, factores de la dieta, el alcohol y la actividad física. Además, podemos incluir también como riesgo bioló-gico de las enfermedades cardiovasculares a importantes factores como la obesidad, la hipertensión arterial, las dislipidemias y la diabetes. (2).Factores de riesgo cardiovascular son triacilgliceroles (triglicéridos), colesterol, colesterol ésteres, lipoproteínas de muy baja densidad (co-lesterol VLDL), lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL, y las

lipoproteínas anti-aterogénicas de alta densidad (colesterol HDL) y se conocen colectivamente como los lípidos plasmáticos. Un aumento en las concentraciones plasmáticas de lípidos más allá de cierto nivel dan lugar a la condición fisiológica conocida como “hiperlipidemia”. La hiperlipidemia es, por tanto, el indicador más frecuente para la suscep-tibilidad a la enfermedad cardíaca aterosclerótica (5).La diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa, progre-siva, incapacitante, incurable, y potencialmente mortal. La principal causa de muerte en una persona diabética es por enfermedad cardio-vascular (cardiopatía isquémica). La diabetes mellitus es controlable con medidas higiénico-dietéticas, de dieta y ejercicio o con la ingesta de diversos medicamentos tales como: hipoglicemiantes orales, insu-lina o la combinación de ambos. Los pacientes con diabetes mellitus cursan con múltiples complicaciones en ojos (retinopatía), en riñones (nefropatía), boca (enfermedad periodontal), piel (ulceras), etc. Por lo tanto, el cuidado de la salud oral está tomando una importancia insos-pechada, a tal grado que actualmente se está modificando el concepto de que la diabetes mellitus es causa de enfermedad periodontal y otras enfermedades tanto cardiacas como vasculares como los síndromes co-ronarios agudos, por el concepto de que la enfermedad periodontal es factor predisponente importante para el desarrollo de complicaciones en enfermedades tanto cardiacas como vasculares como los síndromes coronarios agudos en pacientes con diabetes mellitus. (1).La periodontitis ha sido identificada como un factor de riesgo potencial en enfermedades cardiovasculares. Es posible que la estimulación de la respuesta del huésped a las infecciones orales pueda dar lugar a daño vascular y la inducción de la coagulación sanguínea. Los resultados de otro estudio indican que los eventos recurrentes de síndrome coronario agudo, se podrían prevenir mediante el recuento de leucocitos, los ni-veles séricos de creatinina, y un diagnóstico de la periodontitis (6). La periodontitis puede contribuir a enfermedades cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares en personas susceptibles (7).La carga oral de bacterias de S. intermedius, S. sanguis, Streptococcus anginosus, T. forsythensis, T. denticola, y P. gingivalis pueden ser fac-tores de riesgo concomitantes en el desarrollo de la enfermedad arterial coronaria (8). Existe evidencia de una asociación entre periodontitis y el infarto agudo de miocardio después de ajustar por factores de riesgo bien conocido para el infarto agudo de miocardio (9). Para los pacientes

300 301


≥ 60 años de edad, hubo una correlación estadísticamente significativa entre la ACS / angina de pecho y por un aumento en los niveles de IL -1. Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o angina de pecho son más propensos a mostrar un patrón caracterizado IL -1 y presencia de periodontitis severa (10).Mediante la utilización del modelo murino que tiene una deficiencia congénita de la apolipoproteína E (ApoE-/ -), se ha demostrado que cuando se inocula por vía intravenosa P. gingivalis, (11) o a través de una sonda de alimentación oral (12), se puede producir un aumento en el tamaño y la velocidad con la que una placa de ateroma se forma. Más recientemente, se ha demostrado que se relaciona fundamental-mente con las fimbrias de P. gingivalis, las cuales son unas moléculas de adhesión que la intervienen en la invasión y son responsables de las respuestas inflamatorias producidas por este organismo (13,14). Intere-santemente, la inmunización con P. gingivalis impidió que las respues-tas inflamatorias locales en la íntima vascular de este modelo animal, lo que indica que la regulación positiva de localizadas respuestas inna-tas inmunes mediadas por los macrófagos, en lugar de la inflamación sistémica contribuir a la aterosclerosis patógeno relacionado (15). En conjunto, estos hallazgos sugieren que un patógeno virulento por vía oral puede estar involucrado en la patogénesis de la aterosclerosis. (14).Al evaluar la influencia de la enfermedad periodontal (EP) sobre los cambios en la concentración de la proteína C-reactiva ultra sensibili-dad (hsCRP) en pacientes con síndrome coronario agudo y enfermedad periodontal coexistente, los pacientes con menos EP avanzada, tienen una disminución significativamente mayor de la concentración de la proteína C-reactiva ultra sensibilidad (hsCRP) y por lo tanto una dis-minución en la respuesta inflamatoria aguda. (16). Estudios recientes han demostrado la asociación entre la mala salud dental y el síndrome coronario agudo (SCA) (17). La periodontitis se ha asociado con enfermedades cardiovasculares (6). Los resultados mostraron la pérdida de hueso alveolar en más pacien-tes con enfermedad cardiaca que en pacientes sin enfermedad cardíaca (17). Bahekar et al., realizaron un meta-análisis en el que concluye que la prevalencia y la incidencia de enfermedad coronaria se incrementa significativamente en la enfermedad periodontal. Por lo tanto, la en-fermedad periodontal puede ser un factor de riesgo para enfermedad coronaria. (18).

BIBLIOGRAFÍA

1.Granados-Principal S., Nuri El-Azem, Jose L. Quiles, Patricia Perez-Lopez, Adrian Gonzalez and MCarmen Ramirez-Tortosa (2012). Re-lationship Between Cardiovascular Risk Factors and Periodontal Di-sease: Current Knowledge, Cardiovascular Risk Factors, Prof. Armen Gasparyan (Ed.), InTech Editors. ISBN: 978-953-51-0240-3. 2. Amani R, Sharifi N. (2012). Cardiovascular Disease Risk Fac-tors, In: The Cardiovascular System - Physiology, Diagnostics and Cli-nical Implications, Dr. David Gaze (Ed.), InTech Editors. ISBN: 978-953-51-0534-33.Nield-Gehrig, J. S. 2008. Foundations of Periodontics for the Dental Hygienist. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN13: 978-07817848704.Anjanaa,R., R. Suresha 2010. Periodontal infection – a risk for coro-nary artery disease. Sri Ramachandra Journal of Medicine. 3(2):12-19 5.Ogbonnia S. 2012. Cardiovascular Risk Factors: Implications in Dia-betes, Other Disease States and Herbal Drugs, In: The Cardiovascular System - Physiology, Diagnostics and Clinical Implications, Dr. David Gaze (Ed.), InTech Editors. ISBN: 978-953-51-0534-3.6.Renvert S; OhIsson O; Pettersson T, Persson G.R. 2010. Periodonti-tis. A future risk of acute coronary syndrome? A follow-up study over 3 years. Journal of Periodontology, 81(7):992-1000.7.Persson, G.R.; Persson, R.E. 2008. Cardiovascular disease and pe-riodontitis: an update on the associations and risk. Journal of Clinical Periodontology, 35(8):362-3798.Renvert S; Pettersson T; Ohlsson O; Persson G.R. 2006. Bacterial Profile and Burden of Periodontal Infection in Subjects with a Diagno-sis of Acute Coronary Syndrome. (Renvert-2). Journal of Periodontolo-gy, 77(7):1110-1119.9.Cueto A, Mesa F, Bravo M, Ocaña-Riola R. 2005. Periodontitis as risk factor for acute myocardial infarction. A case control study of Spa-nish adults. J Periodont Res 40:36-42.10.Goteiner D; Ashmen R; Lehrman N; Janal, M.N.; Eskin, B. 2008. Presence and Significance of Interleukin-1 Polymorphism in Patients Who Present With Acute Coronary Syndrome, Angina, and Chronic Pe-riodontitis: An Epidemiologic Pilot Study. Journal of Periodontology, 79(1):138-143. 11.Li L, Messas E, Batista EL Jr, Levine RA, Amar S. 2002. Porphyro-

302 303


monas gingivalis infection accelerates the progression of atherosclero-sis in a heterozygous apolipoprotein E-deficient murine model. Circu-lation 105(7):861-7.12.Lalla, E, Lamster IB, Marion A. Hofmann, Loredana Bucciarelli, Adrienne P. Jerud, Sid Tucker, Yan Lu, Panos N. Papapanou, Ann Marie Schmidt. 2003. Oral Infection With a Periodontal Pathogen Accelerates Early Atherosclerosis in Apolipoprotein E–Null Mice. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 23: 1405-1411.13.Chou HH, Yumoto H, Davey M, Takahashi Y, Miyamoto T, Gibson FC 3rd, Genco CA. 2005. Porphyromonas gingivalis fimbria-dependent activation of inflammatory genes in human aortic endothelial cells. In-fect Immun. Sep;73(9):5367-78.14.Fouad, Ashraf. 2009. Endodontic infections and systemic disease. In: Endodontic Microbiology. Fouad, Ashraf (ed). Editorial Wiley-Blackwell, Ames, Iowa, U.S.A. pp. 320-338.15.Miyamoto, Yumoto H, Takahashi Y, Davey M, Gibson FC 3rd, Genco CA. 2006. Pathogen-accelerated atherosclerosis occurs early after exposure and can be prevented via immunization. Infect Immun. 74(2):1376-80.16.Czerniuk, M.R.; Górska R; Filipiak, K.J.; Opolski G. 2006. C-reac-tive protein in patients with coexistent periodontal disease and coronary syndromes. Journal of Clinical Periodontology, 33(6):415-420.17.Goteiner D; Craig R.G., Ashmen R.; Janal, M.N.; Eskin B; Lehr-man N. 2008. Endotoxin levels are associated with High-Density Li-poprotein, Tryglycerides and Troponin in patients with acute coronary syndrome and angina: Possible contributions from periodontal sources. Journal of Periodontology, 79(12):2331-2339.18.Bahekar AA, Singh S, Saha S, Molnar J, Arora R. 2007. The preva-lence and incidence of coronary heart disease is significantly increased in periodontitis: A meta-analysis. Am Heart J 154:830-37.

APÉNDICE DE FÁRMACOS

Abciximab1 F= 10 mg en 5 mlFragmento Fab del anticuerpo monoclonal dirigido contra el receptor glicoproteíco GP IIb/IIIa situado en la superficie de las plaquetas hu-manas. El Abciximab inhibe la agregación plaquetaria previniendo la unión del fibrinógeno, del factor de Von Willebrand y de otras molé-culas adhesivas con el sitio del receptor GP IIb/IIIa presente en la pla-queta activada.Indicación:•Angina inestable que no responde a la terapia médica convencional.•Prevención de las complicaciones cardiacas de tipo isquémico en los sujetos sometidos a angioplastia coronaria.Contraindicación:Hemorragia interna activa, accidente cerebrovascular en los dos años anteriores, reciente intervención quirúrgica o trauma a nivel craneoen-cefálico o espinal (2 meses), reciente intervención quirúrgica mayor (2 meses), neoplasia intracraneal, malformación arteriovenosa o aneuris-ma, diátesis hemorrágica, hipertensión grave no controlada, trombo-citopenia preexistente, vasculitis, retinopatía diabética o hipertensiva, insuficiencia renal o hepática grave.Precauciones de uso:Vigilar antes de la administración y cada 6 horas: biometría hemática, TP, TTPa. El fármaco debe ser utilizado en asociación con ácido acetil salicílico y heparina. La infusión de heparina debe ser mantenida duran-te el suministro de Abciximab. Con el fin de evitar posibles hemorragias gastrointestinales, es útil administrar preventivamente medicamentos como antagonistas H2.Efectos adversos:Cardiovasculares: hipotensión, angor, bradicardia, taponamiento car-diaco.Gastrointestinales: nausea y vómito.Otros: fiebre, cefalea, trombocitopenia, hemorragia.Interacciones farmacológicas:Aumenta la incidencia de hemorragia en asociación con agentes trom-bolíticos.

304 305


Farmacocinética:Inicio del efecto: 10-30 minDuración del efecto: 48 hVida media: 30 min

Adenosina1 f= 6mg en 2 mlNucleósido endógeno que retarda la conducción a través del nodo AV y eventualmente de vías accesorias.Indicaciones:• Conversión a ritmo sinusal a partir de una TPSV, incluyendo las causadas por las vías accesorias como el WPW.• Diagnóstico diferencial de la taquicardia con QRS largo.Contraindicaciones:Pacientes con bloqueos AV de 2 o 3 grado o síndrome del seno enfermo (si no está presente un PM temporal), embarazo. Utilizar con precau-ción en pacientes que tengan bloqueo AV de primer grado, asma bron-quial y sujetos en tratamiento con carbamazepina o dipiridamo.Precauciones de uso:Controlar TA, FC, ECG, puede bajar la TA, especialmente a dosis ele-vadas. Administrar en una vena de grueso calibre seguido por un bolo

Bolo

Dosis

0.25 mg

En 1 min

Peso (kg)

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Dosis (ml)

6.3 6.9 7.5 8.1 8.8 9.4 10 10.6 11.3 11.9

Infusión Dosis Bomba en jeringa Diluyente: Solución fisiológica Concentración: 1 f. + 45 ml de sol. Fisiológica Velocidad de infusión:

Peso (kg) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 ml/h 1.9 2.1 2.2 2.4 2.6 2.8 3 3 3 3

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: Velocidad de infusión:

Peso (kg) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 ml/h 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7

rápido de solución fisiológica. No repetir el bolo si se desarrolla un bloqueo AV de grado elevado.Efectos adversos:Cardiovasculares: sofocamiento, palpitaciones, angina de pecho, hipo-tensión, arritmia, bloqueo de la conducción.SNC: vértigo, parestesias, sensación de quemadura, dolor en la espalda, cefalea.Respiratorio: disnea.Gastrointestinal: nauseas, sequedad de la boca.Interacciones farmacológicas:Potenciación con dipiridamo, carbamazepina, antagonismo con teofili-na, cafeína.Farmacocinética:Aparición del efecto: inmediatoEfecto máximo: dentro de los 10 primeros segundosDuración del efecto: aproximadamente 10 segundos

AdrenalinaF f= 1 mg en 1 ml (1:1000)Catecolamina endógena, estimula tanto a los receptores beta como a los alfa adrenérgicos. Efecto inotropo y cronotropo positivo con incremen-to de la FC, de la TA, del gasto cardiaco y del flujo coronario (efecto beta 1).A dosis mayores (efecto alfa) produce vasoconstricción, aumento de la resistencia periférica y de la TA.Indicaciones:• Paro cardiaco: asistolia disociación electromecánica, FV y TV sin pulso.• Estado de choque, bradiarritmia sintomática.• Choque anafiláctico, broncoespasmo grave.

Esquema terapéutico ∞ 1 f (6 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solución fisiológica, repetible

después de 2 minutos en caso necesario ∞ 2 f (12 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solución fisiológica repetible

después de 2 minutos en caso necesario ∞ 2 f (12 mg) en 2 segundos seguido de 20 ml de solución fisiológica

306 307


Contraindicaciones:Glaucoma, síndrome coronario agudo, arterioesclerosis cerebral, emba-razo. Utilizar con precaución en pacientes ancianos, hipertensión arte-rial, diabetes, hipertiroidismo, toxicidad digitálica.Precauciones de uso:Controlar TA, FC, ECG. Administrar en una vena de gran calibre, se-guido de un bolo rápido de solución fisiológica. No mezclar con sus-tancias alcalinas.Efectos adversos:Cardiovasculares: taquiarritmia, hipertensión, edema pulmonar.SNC: convulsiones, temblores, vértigo, hemorragia cerebral.Respiratorio: disnea.Gastrointestinal: nausea, vómito.Interacciones farmacológicas:Potenciación con digitálicos, simpaticomiméticos, antidepresivos tricí-clicos, anestesia, halógeno.Antagonismo: nitratos, alfa y betabloqueadores.Farmacocinética:Inicio del efecto: inmediato.Efecto máximo: en los primeros 3 minutos.Metabolismo: prevalentemente hepático con eliminación renal

Esquema terapéutico ∞ 1 f (1 mg) en bolo seguido de 20 ml de solución fisiológica, repetible dentro de

los 3 a 5 minutos posteriores si es necesario.

Aminofilina1 f= 240 mg en 10 mlMetilxantina con acción estimulante del SNC, con eficacia broncodila-dora. A nivel cardiaco induce un pequeño incremento de la FC.Indicaciones:• Asma bronquial, broncoespasmo, incluso durante el curso del edema pulmonar agudo.• Antagoniza al dipiridamo.

Contraindicaciones:Epilepsia, úlcera péptica activa. Utilizar con precaución en taquiarrit-mias.Precauciones de uso:Controlar TA, FC, ECG. Dosificación reducida en pacientes con trata-miento con cimetidina, eritromicina y alopurinol.Efectos adversos:Cardiovasculares: taquiarritmia, hipotensión, síncopeSNC: cefalea, temblores, agitación, convulsiones.Gastrointestinal: vómito, nausea.Interacciones farmacológicas:Potenciación con corticosteroides, eritromicina, alopurinolantagonismo con barbitúricos, simpaticomiméticos, furosemide.Farmacocinética:Comienzo del efecto: 30 minDuración del efecto: 30-60 minMetabolismo: prevalentemente hepático con excreción renal.

308 309


Esquema terapéutico De Carga Rápida

Dosis 5 mg/kg en 30 min Bomba en jeringa

Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2 f + 30 ml de solución fisiológica (= 9.6 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 5 52 62 73 83 94 104

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2 f +80 ml de solución fisiológica (= 4.8 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg 50 60 70 80 90 100 mg/kg ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 5 104 125 146 167 187 208 Infusión Dosis 0.4 mg/kg/h NB: fumadores 0.7 mg/kg/h Cor Pulmonar crónico, cirrosis hepática 0.2 mg/kg/h

Bomba con jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2f. + 30 ml de fisiológica (=9.6 mg/ml) Velocidad de infusión: peso (kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.2 1 1.3 1.5 1.7 1.9 2.1 0.4 2.1 2.5 2.9 3.3 3.7 4.2 0.7 3.6 4.4 5.1 5.8 6.6 7.3 Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f + 240 ml de solución fisiológica (= 0.96 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.2 10 13 15 17 19 21 0.4 21 25 29 33 37 42 0.7 36 44 51 58 66 73

Amiodarona1f= 150 mg en 3 mlFármaco antiarrítmico de clase III de Vaughan-Williams, resulta en la reducción de la velocidad de despolarización y de la conducción, pro-longa la duración del potencial de acción del miocardio atrial, ventricu-lar y de las fibras de Purkinje, prolonga el periodo refractario efectivo del nodo AV. Presenta una acción antiadrenérgica tanto alfa como beta de tipo no competitivo.Indicaciones:• Cardioversión farmacológica del Flutter y de la fibrilación au-ricular, preparación para cardioversión eléctrica del flutter auricular y de la FA, control de la respuesta ventricular en FA crónica.• Terapia y prevención de la extrasístole auricular, ventricular y de arritmia ventricular amenazante. Fármaco antiarrítmico que encuentra su aplicación ideal en pacientes con cardiopatía isquémica, cardiomiopatías, valvulopatías (en particu-lar mitrálica).

Contraindicaciones:Enfermedades de la tiroides, síndrome de bradi-taqui (enfermedad au-ricular, SSS), trastornos de la conducción seno-auricular y/o AV si no en presencia de PM. Utilizar con precaución en insuficiencia cardiaca grave.Precauciones de uso:Monitorizar TA, FC, ECG. Evaluar siempre FT3, FT4, TSH antes de la infusión. El bolo inicial se administra lentamente por el riesgo de hipotensión, utilizar si es posible una vena central o de grueso calibre debido a una posible flebitis.Efectos adversos:Cardiovasculares: hipotensión, agravamiento de los trastornos de la conducción seno-auricular y/o AV, alargamiento del intervalo QT.Tiroides: hipo o hipertiroidismo.SNC: temblores, ataxia, vértigo y parestesias, microdepósitos pigmen-tarios en la cornea.Pulmonar: pulmonitis intersticial e intraalveolar con evolución fibró-tica.Otros: alteración de la función hepática.Interacciones farmacológicas:

310 311


Potenciación con betabloqueadores, verapamil, diltiazem, digitálicos, flecainida, warfarina, quinidina.Antagonismo con catecolaminas.Farmacocinética:Comienzo del efecto: 10 minDuración del efecto: 30-60 minVida media: aproximadamente 50 díasMetabolis

Esquema terapéutico Carga rápida

Dosis recomendada 4mg/kg en 10 min. Rango terapéutico: 3-5 mg/kg en 10 min Peso(kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 4 mg/kg 200mg 240mg 280mg 320mg 360mg 400mg No. viales 1+1/3 1+1/2 1+2/3 2 2+1/2 2+2/3 Infusión Dosis 0.6 mg/kg/h

Bomba en jeringa Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 8f. +26 ml de solución glucosada (=24 mg/ml) Velocidad de infusión Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 Dosis ml/h 12 1 5 17 2 0 22 2 5 Infusión durante un máximo de 24 horas Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 8f. +470ml de solución glucosada (=2.4 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 Dosis ml/h 12 1 5 17 2 0 22 2 5 Infusión durante un máximo de 24 horas

Amrinona1 f= 100 mg en 20 mlAgente inotrópico positivo que puede incrementar en nivel intracelular de AMP- cíclico para inhibir la fosfodiesterasa. Mejora el gasto cardia-co y reduce la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, la resis-tencia vascular sistémica y la TA.Indicaciones:• Tratamiento a corto plazo de la insuficiencia cardiaca conges-tiva, agente inotrópico positivo que se utiliza en pacientes que no res-pondieron de manera satisfactoria al tratamiento con digitálicos, diuré-ticos o vasodilatadores.Contraindicaciones:No utilizar en pacientes con estenosis aórtica o pulmonar severa, lesio-nes obstructivas subaórticas o en el infarto al miocardio en fase aguda. Utilizar con precaución en pacientes con hipovolemia o arritmia ventri-cular, puede inducir taquiarritmia.Precauciones de uso:Monitorizar ECG, plaquetas, electrolitos (potasio), función renal, exa-men de función hepática. No diluir en solución glucosada (incompa-tibilidad química). Interrumpir la infusión si aparece trombocitopenia marcada (< 50 000), si se presenta una importante alteración de la fun-ción hepática.La sobredosis se manifiesta con hipotensión o arritmia grave.

Efectos adversos:Cardiovasculares: hipotensión, arritmia.Gastrointestinal: nausea, vómito, dolor abdominal.Hematológico: trombocitopenia dependiendo de dosis.Interacciones farmacológicas:Potenciación con digitálicos.Farmacocinética:Inicio del efecto: 2-5 minutosEfecto máximo: dentro de los 10 primeros minutosVida media 4-6 horas pero puede prolongarse hasta 13 horas en insufi-ciencia cardiaca.

312 313


Esquema terapéutico En bolo

Dosis 0.75 mg/kg en 5 min Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 Dosis (mg)

37.5 45 52.2 60 67.5 75

Cantidad (ml)

7.5 9 10.5 12 13.5 15

Infusión Dosis 5-

Bomba en jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2 f. + 10 ml de solución fisiológica (=3 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 5 3.7 4.5 5.2 6 6.7 7.5 6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9 7 5.2 6.3 7.3 8.4 9.4 10.5 8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 9 6.7 8.1 9.4 10.8 12.1 13.5 10 7.5 9 10.5 12 13.5 15

12 9 10.8 12.6 14.4 16.2 18

14 10.5 12.6 14.7 16.8 18.9 21

15 11.2 13.5 15.7 18 20.2 22.5

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 5f. + 150 ml de solución fisiológica (=2 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 5 7 9 10 12 13 15 6 9 11 13 14 16 18 7 10 13 15 17 19 21 8 12 14 17 19 22 24 9 13 16 19 22 24 27 10 15 18 21 24 27 30 12 18 22 25 29 32 36 14 21 25 29 34 38 42 15 No superar la dosis de 10 mg/kg total, incluso en bolo, en 24 horas.

Atropina1f= 0.5 mg en 1 mlAgente natural anticolinérgico y antimuscarínico. Inhibe de manera competitiva el efecto de la aceticolina (inhibición del parasimpático).Indicaciones:• Bloqueo AV de segundo grado tipo 1 sintomático.• Prevención y tratamiento de la bradicardia sintomática.

Contraindicaciones:Taquicardia secundaria a tirotoxicosis o insuficiencia cardiaca, glau-coma, embarazo, estado de hemorragia aguda asociada a inestabilidad hemodinámica, oclusión o trastornos de la motilidad gastrointestinal y colitis ulcerosa grave, miastenia. Usar con precaución en pacientes an-cianos, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, hipertensión, pacientes que utilizan digitálicos, asmáticos, hipertrofia prostática, pacientes con fiebre ya que se puede desencade-nar una crisis de hipertermia.Precauciones de uso:Monitorizar ECG y signos vitales. No utilizar dosis inferiores a 0.4 mg porque se puede estimular el vago con una respuesta paradoja. La so-bredosis puede manifestarse con alteraciones del SCN que incluyen: trastornos psicóticos, delirio, coma, además de taquicardia y trastornos de la agudeza visual. En caso de sobredosis tomar en consideración la neostigmina 0.5-2 mg IV con dosis repetidas según sea la necesitad.Efectos adversos:Cardiovascular: palpitaciones, taquiarritmia, hipertensión.SNC: agitación, alucinaciones, cefalea, insomnio.Pulmonar, taquipnea, parálisis respiratoria.Gastrointestinal: nausea, vómito, sequedad de boca, estreñimiento, dis-fagia, reflujo gastroesofágico.Genitourinario: retención urinaria.Interacciones farmacológicas_Potenciación con antidepresivos tricíclicos, benzodiacepina, fármacos anti Parkinson, antihistamínicos, antipsicóticos, nitratos, corticosteroi-des, alopurinol, quinidina. Antagonismo con histamina (aumento de la secreción gástrica).Farmacocinética:Inicio del efecto: dentro de los 2 primeros minutos.

314 315


Efecto máximo: dentro de los 2 a 4 primeros minutos.Vida media: aproximadamente 2-3 horas.Metabolismo: hepático con excreción renal.

Azul de metilenoFórmula:Bis (dimetilamonio) cloruro de fenazatonio trihidratadoMecanismo de acción:Bloquea la generación de monofosfato cíclico de guanosina mediante la inhibición de la guanilatociclasa, la cual es el segundo mensajero del óxido nítrico, de esta forma incrementa la presión arterial, propiedad que puede ser aprovechada en el choque séptico.Durante el choque séptico, el incremento de la presión arterial después de la infusión de AM es debido a la combinación de vasoconstricción periférica y a la mejoría en el desempeño cardiaco.Otros efectos positivos del AM son la regulación en la producción de eicosanoides por las células endoteliales y la inhibición de la superóxi-do dismutasa.Revierte la depresión miocárdica inducida por lipopolisacáridos, inter-leucina I y factor de necrosis tumoral.

Efectos adversos: • A dosis mayores a las recomendadas puede causar metahe-moglobinemia.• Tinción de la orina azul-verdosa• Incremento en la isquemia intestinalRecomendaciones:Estudios previos no han demostrado la utilidad de azul de metileno en la reducción de la mortalidad en pacientes con choque séptico. Sin embargo se ha visto que el grupo que puede beneficiarse son aquellos pacientes con choque séptico en pase temprana y que a pesar del incre-mento en las dosis de inotrópicos y de volumen no se logra estabilidad hemodinámica y aún no presentan datos de falla orgánica múltiple.

Esquema terapéutico ∞ 1f en bolo seguido de 10 ml de solución fisiológica después de 5 min si es

necesario. ∞ 1 f en bolo seguido de 10 ml de solución fisiológica

Repetible hasta una dosis máxima de 0.04 mg/kg (máximo 3 f. en un hombre de 70 kg)

Otras situaciones clínicas en las que a juicio del médico podría utili-zarse el AM son posteriores a resucitación de paro cardiaco, posterior a cirugía con cardioplejía.En el choque anafiláctico.Ventajas:Las ventajas del AM sobre otros inhibidores del ON son el costo be-neficio, pues el azul de metileno es barato, además comparado con los análogos de la L-Arginina, que son inhibidores de la sintetasa del ON, es que no tiene los efectos deletéreos de éstos, puesto que no bloquea ninguna de las isoformas de la sintetasa del ON y sólo revierte los efec-tos mediados por la guanilatociclasa.

Dosis:Dosis inicial: 2mg/kg diluidos en 100 ml de solución salina al 0.9% para infundirse en una hora.Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/h hasta completar 12 horas.

Bicarbonato de SodioFormulación: solución al 8.4% (presenta una correspondencia directa de 1 m Eq/ml).Agente alcalinizante hipertónico que se disocia generando iones bicar-bonato.Indicaciones:• Acidosis metabólica grave, insuficiencia renal grave, síndro-me de hipoperfusión, choque o deshidratación.• Corrección de la hiperpotasemia en la insuficiencia renal.Contraindicaciones:Alcalosis metabólica y respiratoria.

Precauciones de uso:Monitorizar ECG, signos vitales, electrolitos y equilibrio ácido-base. Utilizar de lo posible una vena central o una vena de grueso calibre.La sobredosis determina alcalosis y puede causar convulsiones y crisis tetánicas (utilizar gluconato de calcio por vía parenteral).Efectos adversos:Cardiovasculares: hipervolemia, insuficiencia cardiaca congestiva.SNC: alteraciones del estado de conciencia, convulsiones, coma, crisis tetánicas.

316 317


Dermatológicas: necrosis en la zona de la inyección.

Interacciones farmacológicas:Potenciación con flecainica, quinidina, simpaticomiméticos, anorexia. Antagonismo con clorpropamida, tetraciclina, AAS.Farmacocinética:Inicio del efecto: rápidoMetabolismo: prácticamente todos los iones bicarbonato filtrados por el glomérulo se reabsorben.

Esquema terapéutico Evaluación del déficit básico* presente (mEq/l)

24HCO3 Plasmático

Calcular la cantidad de bicarbonato de sodio que se va a administrar (mEq/l) mediante la fórmula 0.3 x Peso corporal x déficit de base (mEq/l)

Administrar la mitad de la dosis calculada en 10 min.

Reevaluar el déficit de base (24- HCO3 plasmático) y proceder a una eventual corrección

posterior. ml a administrar en base al peso

los valores indicados representan la mitad de la dosis inicial *Déficit de base (mEq/l)

50 60 70 80 90 100

5 40 4 5 55 6 0 70 7 5 6 45 55 65 70 80 90 7 50 6 5 75 8 5 95 1 05 8 60 70 85 95 110 120 9 65 80 95 110 120 135 10 75 90 105 120 135 150 11 80 1 00 1 15 1 30 1 50 1 65

12 90 110 125 145 160 180

Algoritmo

Trastorno primario

Cálculo de PaCO2

esperado ACIDOSIS

METABÓLICA 1.5 X HCO3

+(8 ±2) ALCALOSIS

METABOLICA 0.7 X HCO3 +

(21±2) Trastorno primario

ACIDOSIS RESPIRATORIA

AGUDA

0.008 X (PCO2 medido-40)

ACIDOSIS RESPIRATORIA

CRONICA

0.003X (PCO2 medido-40)

ALCALOSIS RESPIRATORIA

AGUDA

0.008X (40-PCO2 medido)

ALCALOSIS RESPIRATORIA

CRONICA

0.017 X (40-PCO2 medido)

318 319


Dobutamina1f= 250mg en 20 mlDerivado sintético de la dopamina. El efecto principal es la estimu-lación inotrópica del corazón principalmente a través del mecanismo beta-adrenérgico. Incrementa el gasto cardiaco, el flujo coronario y el consumo miocárdico de oxígeno.Indicaciones:• Tratamiento inotrópico positivo en pacientes con contractili-dad miocárdica reducida.Contraindicaciones:Terapia única en pacientes gravemente hipovolémicos, con estenosis subaórtica hipertrófica idiopática. Usar con precaución en pacientes con hipertensión, extrasístole ventricular o infarto miocárdico agudo.Precauciones de uso:Monitorizar TA, ECG y el potasio plasmático porque puede verificarse hipopotasemia. No mezclar con otros fármacos, especialmente bicar-

bonato, heparina y otras soluciones alcalinas (inactivación del fárma-co). El paciente con FA debe utilizar digitálicos antes del tratamiento (posible incremento de la respuesta ventricular). La sobredosis puede comportarse como un excesivo incremento de la presión arterial o ta-quicardia. Efectos adversos:Cardiovascular: aumento de la FC de la TA, angor, disnea. SNC: cefalea, parestesia.Gastrointestinal: nausea, vómito.Interacciones farmacológicas:Potenciación con nitroprusiato, anestesia alógena, anti-IMAO, antide-presivos tricíclicos. Antagonismo con betabloqueadores.Farmacocinética:Inicio del efecto: 1-2 min.Efecto máximo: 1-10 minDuración del efecto: aproximadamente 10 min.Vida media: 2 minutos.Metabolismo: principalmente hepático.Excreción: biliar y urinaria.

320 321


Dopamina1f = 200 mg en 5 mlCatecolamina endógena precursora de la noradrenalina que estimula el receptor adrenérgico del sistema nervioso simpático. Los efectos alfa-adrenérgico y beta-adrenérgico son mediados por la inhibición y activa-ción de la adenilciclasa respectivamente.Una dosis basal (<4γ/kg/min) dilata el lecho vascular renal, mesentéri-co, coronario y cerebral, activando los receptores dopaminérgicos.

Esquema terapéutico Infusión

Bomba en jeringa Diluyente: solución fisiológica

Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

. ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 1 0.6 0.7 0.8 1 1.1 1.2 2 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4 3 1.8 2.2 2.5 2.9 3.2 3.6 4 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.8 5 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 6 3.6 4.3 5 5.8 6.5 7.2 7 4.2 5 5.9 6.7 7.6 8.4 8 4.8 5.8 6.7 7.7 8.6 9.6 9 5.4 6.5 7.6 8.6 9.7 10.8 10 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 11 6.6 7.9 9.2 10.6 11.9 13.2 12 7.2 8.6 10.1 11.5 13 14.4 13 7.8 9.4 10.9 12.5 14 15.6 14 8.4 10.1 11.8 13.4 15.1 16.8 15 9 10.8 12.6 14.4 16.2 18 Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 1 3 4 4 5 5 6 2 6 7 8 10 11 12 3 9 11 13 14 16 18 4 12 14 17 19 22 24 5 15 18 21 24 27 30 6 18 22 25 29 32 36 7 21 25 29 34 38 42 8 24 29 34 38 43 48 9 27 32 38 43 49 54 10 30 36 42 48 54 60 11 33 40 46 53 59 66 12 36 43 50 58 65 72 13 39 47 55 62 70 78 14 42 50 59 67 76 84 15 45 54 63 72 81 90

Una dosis moderada (4-10γ/kg/min) estimula los receptores beta in-crementando la frecuencia y el gasto cardiaco, el flujo coronario y el consumo miocárdico de oxigeno.A dosis elevada predomina el efecto alfa (10γ/kg/min) y puede provo-car vaso constricción renal y mesentérica y el incremento de la resisten-cia vascular periféricaIndicaciones:• Insuficiencia cardiaca grave y/o estado de choque, hipotensión marcada, insuficiencia real aguda.Contraindicaciones:Feocromocitoma, taquiarritmia no controlada y FV.Precauciones de uso:Monitorizar TA, ECG, funcionalidad renal y equilibrio acido base. Ad-ministrar a través de una vena de grueso calibre, si es posible a través de una vena central. No mezclar con soluciones alcalinas, bicarbonato, puede facilitar la conducción AV y la excitabilidad e inducir arritmia. La extravasación requiere la suspensión de la administración y la in-mediata infiltración subcutánea de 5-10mg de Fentolamina en 10-15ml de solución fisiológica. La sobredosis causa el aumento de la presión arterial. Reducir o suspender la administración y considerar utilizar be-tabloqueadores. Efectos adversos:Cardiovascular: palpitaciones, taquiarritmia y angor.SNC: cefalea.Pulmonar: disnea.Gastrointestinal: nausea y vómito.Interacciones farmacológicas:Potencialización con anti-IMAO, antidepresivos tricíclicos, diuréticos, anestesia alógena. Antagonismo con alfa y beta bloqueadores.Farmacocinética:Inicio del efecto: 2-5minEfecto máximo: 2-10minDuración del efecto: 10min.Vida media: aproximadamente 2min.Metabolismo: hepático y renal aproximadamente el 25% se transforma en noradrenalina.Excreción: renal

322 323

Vóxel en CardiologíaEsquema terapéutico

Infusión Bomba en jeringa

Diluyente: solución fisiológica

Velocidad de infusión

Acción dopaminérgica (dosis renal) Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 1 0.7 0.9 1 1.2 1.3 1.5 2 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3 3 2.2 2.7 3.1 3.6 4 4.5 4 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 Acción beta estimulante (dosis cardiaca) Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 5 3.7 4.5 5.2 6 6.7 7.5 6 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9 7 5.2 6.3 7.3 8.4 9.4 10.5 8 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 9 6.7 8.1 9.4 10.8 12.1 13.5 10 7.5 9 10.5 12 13.5 15 Acción alfa estimulante (dosis vasopresora) Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 11 8.2 9.9 11.5 13.2 14.8 16.5 12 9 10.8 12.6 14.4 16.2 18 13 9.7 11.7 13.6 15.6 17.5 19.5 14 10.5 12.6 14.7 16.8 18.9 21 15 11.2 13.5 15.7 18 20.2 22.5 16 12 14.4 16.8 19.2 21.6 24 17 12.7 15.3 17.8 20.4 22.9 25.5 18 13.5 16.2 18.9 21.6 24.3 27 19 14.2 17.1 19.9 22.8 25.6 28.5 20 15 18 21 24 27 30 Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica

Velocidad de infusión:

Acción dopaminérgica (dosis renal) Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 1 2 2 3 3 4 4 2 4 4 5 6 7 7 3 5 6 8 9 10 11 4 7 9 10 12 13 15 Acción beta estimulante (dosis cardiaca) Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 5 9 11 13 15 17 19 6 11 13 16 18 20 22 7 13 16 18 21 23 26 8 15 18 21 24 27 30 9 17 20 23 27 30 33 10 19 22 26 30 34 37 Acción alfa estimulante (dosis vasopresora) Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 11 20 25 29 33 37 41 12 22 27 31 36 40 45 13 24 29 34 39 44 49 14 26 31 37 42 47 52 15 28 33 39 45 50 56 16 30 36 42 48 54 60 17 32 38 45 51 57 64 18 33 40 47 54 60 67 19 35 43 50 57 64 71 20 37 45 52 60 63 75

Heparina sódica250 mg en 5 ml (=5000 UI /ml)Inhibe la formación de trombos acelerando la inactivación del factor Xa de la parte de la antitrombina III (cofactor de la heparina) previniendo la conversión del fibrinógeno a fibrina y previniendo la formación de un trombo de fibrina estable a través de la inactivación del factor XIII. Prolonga el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTP a), el tiem-po de protrombina (TP), el tiempo de trombina (TT).Indicaciones:• Angina inestable, infarto al miocardio agudo.• Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa.• Embolia pulmonar, embolia arterial periférica, fibrilación au-ricular con embolización.• Coagulación intravascular diseminada.Contraindicaciones:Hemorragia activa, trombocitopenia grave imposibilidad de monito-rizar los parámetros coagulatorios. Utilizar con precaución en condi-ciones asociadas a diátesis hemorrágica, fármacos que participen en la función plaquetaria, insuficiencia renal y hepática grave.Precauciones de uso:Interrumpir la infusión si aparece hemorragia o una trombocitopenia significativa. Monitorizar la infusión de heparina siguiendo los valo-res de la TTPa. La sobredosis se manifiesta típicamente con sangrados. Los efectos de la heparina pueden ser contrarrestados por el sulfato de protamina.Efectos adversos:Cardiovasculares: dolor precordial, hipertensiónSNC: cefalea.Pulmonar: asma, taquipnea.Gastrointestinal: nausea, vómito.Hematológico: hemorragia, trombocitopenia, síndrome de disemina-ción trombótica (trombosis trombocitopénica inducida por heparina).Reacciones alérgicas: vasoespasmo periférico, urticaria, rinitis, choque.Interacciones farmacológicas:Potenciación con warfarina, fenilbutazona, agentes trombolíticos, AAS, penicilina, cefalosporina, AINES, dipiridamol. Antagonismo con nitroglicerina por vía endovenosa y sulfato de protamina.

324 325


Farmacocinética:Inicio del efecto: inmediato después del bolo IV.Efecto máximo: casi inmediato después del bolo IV.Duración del efecto: aproximadamente 4 h.Vida media del efecto anticoagulante: 1-2 horas-Vida media de eliminación de la infusión IV: 30-180 min (dependiente de dosis).Metabolismo: a través del sistema retículo endotelial con excreción uri-naria.

Esquema terapéutico Bolo

Dosis 1ml (= 5000 UI) en bolo

Infusión Dosis peso> 80 kg iniciar con 1000 UI/h Peso<80 kg inicial con 800 UI/h

Bomba en jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 5 ml de heparina + 45 ml de fisiológica (=500 UI/ml) Velocidad de infusión: ml/h 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 Ul/h 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 ml/h 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2 Ul/h 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 ml/h 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 3 Ul/h 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 5 ml de Heparina + 495 ml de solución fisiológica (=50 Ul/ml) Velocidad de infusión: ml/h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ul/h 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 ml/h 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ul/h 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 ml/h 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ul/h 1050 1100 1150 1200 1250 1300 1350 1400 1450 1500 Después de 6 horas de infusión, controlar TTPa y continuar con el tratamiento sugerido en el esquema anterior. Advertencia: en asociación a la terapia trombolítica, con el fin de limitar eventuales complicaciones hemorrágicas, se sugiere adoptar el esquema anterior.

Bolo Dosis 60UI/kg/h (dosis máxima 4000 UI)

Infusión Dosis 12 UI/kg/h (dosis máxima 1000 UI/h)

Peso (kg) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Ul/h 600 660 720 780 840 900 960 1000 1000 1000 1000 Evaluar TTP por primera vez después de 3 horas del inicio de la infusión, mantener el TTP entre 50-70 segundos. TTP a Bolo

adicional Detener infusión

Bomba en jeringa

Bomba peristáltica

Repetición de TTP

< 40 3000 UI - +0.2 ml/h +2ml/h 6 h 40-49 - - +0.1ml/h +1ml/h 6 h 50-75 Rango terapéutico recomendado 12 h 75-85 - - -0.1 ml/h -1ml/h 12 h 86-100 - 30 min -0.2ml/h -2ml/h 6h 101-150 - 60 min -0.3 ml/h -3ml/h 6h >150 - 60 min -0.6 ml/h -6ml/h 6h

Fitometadina (vit. K1) 1 f= 10mg en 1 mlCofactor de las reacciones implicadas en la síntesis del factor de la coa-gulación dependiente de vitamina K.Indicaciones:• Hemorragias o peligro de hemorragia por consecuencia de la sobredosis de anticoagulantes como warfarina.Contraindicaciones:Hipersensibilidad contra el fármaco, o de cualquier excipiente de la for-mulación.Precauciones de uso:La administración del fármaco debe realizarse muy lentamente. Evitar la administración de dosis únicas superiores a 20 mg o dosis totales superiores a 40 mg, que complica el seguimiento de la terapia anti-coagulante, lo que posteriormente hace que sea más difícil alcanzar el nivel necesario de coagulación. El valor del INR cae rápidamente en el periodo de 3-5 horas después de la administración endovenosa y el san-grado causado por la calidad del preparado cese. En caso de sobredosis de vitamina K1 se debe utilizar heparina. El preparado es fotosensible, por lo que se debe mantener en la oscuridad y a una temperatura no superior a los 15°C.Efectos adversos:Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia.Respiratoria: broncoespasmo, cianosis.Cutáneas: Prurito, vasodilatación y sensación de calor.Alérgicas: urticaria.Otras: dolor en el sitio de inyección.Interacciones farmacológicas:Antagonismo con warfarina. Farmacocinética:Inicio del efecto: 1-2 horas Duración del efecto: 12-14 h.Metabolismo: hígado con excreción renal del catabolito.

326 327


Flumazenil1f = 0.5 mg en 5 ml1f = 1 mg en 10 mlAntagonismo selectivo para el receptor benzodiacepínico. Inhibe com-petitivamente el sitio donde actúa el complejo del receptor de las ben-zodiacepinas.Indicaciones:• La cancelación de la sedación benzodiacepínica• Neutralización de la reacción paradoja de las benzodiacepinas.Contraindicaciones:Una sobredosis evidentemente grave de antidepresivos tricíclicos, dis-función motora.Precauciones de uso:Monitorizar ECG, TA, respiración. Después de la administración del flumazenil el paciente debe ser monitorizado por al menos 2 horas con la finalidad de controlar la posible reaparición de sedación, hipoventila-ción y depresión respiratoria. Usar con precaución en pacientes que han recibido una tratamiento prolongado con benzodiacepinas en la semana precedente, la inyección rápida del fármaco puede causar el inicio de síntomas de abstinencia (en tal caso administrar 5 mg de diazepam IV lentamente) o convulsiones.


Dosis 0.15-0.20 mg/kg Bomba jeringa

Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2f. +38 ml de solución fisiológica (0.5mg/ml) Tiempo de infusión: 10 minutos Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 Mg/kg/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.15 90 1 08 1 26 1 44 1 62 1 80 0.20 120 144 168 192 216 240 Después de 4 horas, evaluar INR y si es necesario repetir una administración posterior. Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2f. + 98 ml de solución fisiológica (0.2 mg/ml) Tiempo de infusión: 10 minutos Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg/h ml/h m l/h ml/h m l/h ml/h m l/h 0.15 225 270 315 360 405 450 0.20 300 360 420 480 540 600 Después de 4 horas evaluar INR y si es necesario repetir una administración posterior.

Efectos adversos:Cardiovasculares: palpitaciones, taquiarritmia auricular y ventricular, bradicardia, hipertensión.Gastrointestinal: hipo, nausea y vómito.SNC: ansiedad, fobia, crisis convulsivas.Otros: irritación en el sitio de inyección, escalofríos, rigidez, trastornos de la audición.Interacciones farmacológicas:Antagonismo con benzodiacepinas.Farmacocinética:Inicio del efecto: 1-2 minutos.Efecto máximo: 6-10 minutos.Vida media: 40-80 minutos.Metabolismo: hepático.

328 329


Fragmento anticorporal antidigoxina.1f =40 mg en 4 mlActualmente no se encuentra en el comercio pero está disponible en el ambiente hospitalario.El fragmento Fab que se liga a digoxina y digitoxina se libera en el compartimiento vascular o extracelular. Bloquea de manera competitiva y antagoniza el efecto de la digoxina en la bomba dependiente de Na/K ATP.Indicaciones:• Grave intoxicación digitálica (arritmia maligna, choque o hi-percalemia).Contraindicaciones:Usar con precaución en sujetos con insuficiencia renal o función cardia-ca reducida (posible empeoramiento de la insuficiencia cardiaca).Precauciones de uso:Monitorizar FC, ECG, TA y también evaluar la concentración de pota-sio primero y después aplicar la infusión. No diluir en solución fisioló-gica. Después de la infusión, el nivel plasmático de digoxina detectado ya no es fiable, a causa de la formación de complejos Fab-digoxina biológicamente inactivo que elevan la digoxinemia.


Dosis 0.3-0.8 mg Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1 f (1mg) + 10 ml de solución fisiológica (0.05 mg/ml) Dosis inicial 6 ml (igual a 0.3 mg) en aprox. 20 segundos. Si es necesario, la última dosis puede ser repetida cada minuto, hasta una administración máxima de 2 mg. Infusión Si el paciente después del tratamiento, presenta somnolencia, se procede a la administración endovenosa continua del fármaco. Dosis 0.1-0.4 mg

Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f. (0.5 mg)n+ 45 ml de solución fisiológica (0.01 mg/ml) Tiempo de infusión: 60 min Dosis (mg) 0.1 0.2 0.3 0.4 ml/h 10 2 0 30 4 0

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f (0.5 mg) + 95 ml de solución fisiológica (0.005 mg/ml) Tiempo de infusión: 60 min Dosis (mg) 0.1 0.2 0.3 0.4 ml/h 20 40 60 80

Efectos adversos:Cardiovascular: insuficiencia cardiaca, reducción del filtro nodal en caso de FA.Otros: hipopotasemia.Interacciones farmacológicas:Potenciación con warfarina. Antagonismo con digoxina y digitoxina.Farmacocinética:Inicio del efecto: 30 minutos.Vida media: 14-20 horas.Duración del efecto: 8-12 horas.Excreción: renal.Fórmula que permite calcular la cantidad de fármaco mediante la ad-ministración de Fab en función de la concentración sérica de digoxina.Digoxinemia (ng/ml) X Peso (kg) X 0.1 (f) =n. f a administrar.

Furosemida1f =20 mg en 2 ml1 fl= 250 mg en 25 ml1 f = 20 mg en 2 mlDiurético de asa con propiedades de vasodilatación venosa. Actúa inhi-biendo el cotransportador Na/K /Cl.Indicaciones:• Edema pulmonar agudo, insuficiencia ventricular.• Crisis hipertensivas.

Contraindicaciones:Marcada hipotensión, hipovolemia, hipopotasemia, anuria, utilizar con precaución en embarazo.Precauciones de uso:Controlar TA, FC, electrolitos séricos. Si es posible corregir el desequi-librio electrolítico y de ácido-base.

Esquema terapéutico Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 Digoxinemia N° de viales a administrar 4 2 2+½ 3 3 3+½ 4 8 4 5 6 6 7 8 12 6 7 8+½ 9+½ 11 12 16 8 10 1 1 13 1 4 16 20 10 12 14 16 18 20

330 331


Efectos adversos:Cardiovascular: hipotensión, desequilibrio electrolítico.SNC: ototoxicidad.Interacciones farmacológicas:Potenciación con metazolona.Farmacocinética:Inicio del efecto: 5-20 minutos.Duración del efecto: 4-6 horasExcreción: renal.

InsulinaHormona endógena secretada de la célula beta del páncreas y producto sintético con la técnica del DNA recombinante. Entre las diversas ac-ciones, facilita el transporte de glucosa a la miocélula y a los adiositos, incrementa la fosforilación hepática de la glucosa, inhibe la lipolisis y la liberación de ácidos grasos liberados por los adiositos y puede redu-cir temporalmente la potasemia y la magnesemia resultando en un paso intracelular de estos electrolitos.


Dosis 0.5- 1 mg/kg en 1-2 minutos eventualmente repetible después de una hora. Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 mg/kg ml de fármaco a administrar 0.5 2.5 3 3.5 4 4.5 5 1 5 6 7 8 9 10 1 ml de furosemida es igual a 10 mg Infusión Dosis 0.25-0.75 mg/kg/h

Bomba en jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración:1 fl (250 mg) + 25 ml de fifiológica (= 5mg/ml) Velocidad de infusión: Peso(kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg/h mg/h m g/h mg/h m g/h mg/h m g/h 0.25 2.5 3 3.5 4 4.5 5 0.50 5 6 7 8 9 10 0.75 7.5 9 10.5 12 13.5 15

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1fl. (250 mg) + 225 ml de solución fisiológica (= 1 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg/h mg/h m g/h mg/h m g/h mg/h m g/h 0.25 13 15 18 20 23 25 0.50 25 3 0 35 4 0 45 5 0 0.75 37 45 52 60 67 75

Indicaciones:• Tratamiento temporal del paciente diabético con síndrome co-ronario agudo o descompensación cardiaca aguda.• Coma diabético, cetoacidosis o síndrome hiperglucémico hi-perosmolar.• Grave hiperpotasemia, integrando el tratamiento insulínico con solución glucosada.• Terapia de la DM I y del tipo dos en fase de una escasa com-pensación glucémica o asociado a trastornos endócrinos, intervencio-nes quirúrgicos, embarazo, fiebre, sepsis, trauma u otros cuadros pato-lógicos graves.Contraindicaciones:Hipersensibilidad conocida a la insulina, hipoglucemia. Usar con pre-caución en insuficiencia hepática y renal, insuficiencia suprarrenal en la que puede ser necesario reducir la dosis administrada y en los sujetos en tratamiento con beta bloqueadores (propanolol).Precauciones de uso:Monitorizar frecuentemente los niveles de glucosa y de electrolitos, de modo particular potasio y magnesio, TA y ECG. Durante el tratamien-to con infusión de insulina puede ser necesaria una terapia de integra-ción electrolítica. Una vez controlados los valores glucémicos puede ser necesaria la infusión de solución glucosada para evitar la aparición de hipoglucemia. Después de haber añadido la insulina a una solución de infusión, la dosis realmente administrada podría no ser única en la segunda evidencia ya que podría reducirse de un 20-80% a causa de la adición de la insulina a las paredes del contenedor y del tubo. (Para mitigar este fenómeno, considerar la adición a la solución de 2 ml de Hemacel).Efectos adversos:SNC: trastorno de la personalidad, cefalea, confusión, parestesias, tem-blores, convulsiones, coma, pérdida de conciencia, afasia, trastornos de la visión.Gastrointestinal: hambre, nauseas.Otros: hipopotasemia grave, en particular en ausencia de infusión si-multánea de solución glucosada, hipotermia, sudoración profusa, hipo-sensibilidad perioral, hiperglucemia de rebote (fenómeno de Somogyi).Interacciones farmacológicas:Potenciación con salicilatos, propanolol, I- MAO, esteroides anaboli-

332 333


zantes, alcohol, guanitidina. Antagonismo con glucagon, corticosteroi-des, adrenalina, hormonas tiroideas, estrógenos, anticonceptivos orales, furosemida, tiazidas, ácido etacrínico, diasóxido, fenitoína.Farmacocinética:Inicio del efecto: con infusión endovenosa es de inmediato.Efecto máximo: dependiente de dosis.Duración del efecto: con infusión endovenosa regresa rápidamente a la suspensión.Vida media: algunos minutos.Metabolismo: hepático.Excreción: renal.Manejo de la cardiopatía diabética:Un protocolo ideal para el manejo de la infusión de la insulina debe ser basado no solo en los valores de glucemia encontrados sino también en la variación de la glucemia y la sensibilidad individual a la insulina. Con base a este último factor, se pueden formular 4 diversos algoritmos de administración individualizados a sujetos particularmente sensibles a la insulina, hasta pacientes marcadamente resistentes a la administra-ción de tal hormona.Por lo tanto:- Esquema 1 será el esquema de partida de la mayor parte de los pacientes.- Esquema 2 será el esquema de partida de los sujetos: -GABG o trasplante; (resistencia a la insulina por la hipotermia)- tratamiento con cortisona- terapia insulínica diaria ≥ 80 U.Sucesivamente la entidad de la insulina infundida responderá a los cam-bios de horario hasta que se llegue a una manera estable, el rango glu-cémico de referencia igual a 80- 180 mg/dl.Por lo que sí:- El objetivo glucémico no se alcanzaO- La glucemia no se reduce 60 mg/dl respecto a la evaluación de una hora antes, se procede al siguiente algoritmo para la administración de la infusión de insulina, en algunos sujetos también el esquema 4 pue-de resultar insuficiente para una administración óptima de la glucemia, en tal caso se debe buscar un consejo endocrinológico.

Se proveerá un esquema de infusión menos agresivo cuando:- La glucemia está entre 80 y 70 mg/dl.O- La reducción horaria de glucemia resulta > 100 mg/dl.Si la glucemia se encuentra < 70 mg/dl se suspenderá temporalmente la infusión de insulina y se administrara de 25 ml (Paciente alerta) a 50 ml (paciente estuporoso) de dextrosa al 50%.Reactivar la infusión de insulina cuando después de 2 evaluaciones rea-lizadas con diferencia de 20 minutos, la glucemia se presenta constante > 80 mg/dl utilizando el esquema precedente menos agresiva.

Esquema terapéutico Algoritmo para administrar insulina endovenosa.

Esquema 1 Esquema 2 Esquema 3 Esquema 4 Glucemia (mg/dl) U/h

Glucemia (mg/dl) U/h



<70= hipoglucemia (ver algoritmo de infusión) 70-80 Stop 70-80 Esquema 1 70-80 Esquema 2 70-80 Esquema 3 81-109 0.2 81-109 0.5 81-109 1 81-109 1.5 110-119 0.5 110-119 1 110-

119 2 110-

119 3

120-149 1 120-149 1.5 120-149

3 120-149

5

150-179 1.5 150-179 2 150-179

4 150-179

7

180-209 2 180-209 3 180-209

5 180-209

9

210-239 2 210-239 4 210-239

6 210-239

12

240-269 3 240-269 5 240-269

8 240-269

16

270-299 3 270-299 6 270-299

10 270-299

20

300-329 4 300-329 7 300-329

12 300-329

24

330-359 4 330-359 8 330-359

14 >330 28

>360 6 >360 12 >360 16 Infusión

Diluyente: solución fisiológica Concentración: 50 UI de insulina rápida (0.5ml) + 49.5 ml de solución fisiológica (1UI/ml) Velocidad de infusión U/h 0.2 0.5 1 1.5 2 3 4 5 6 7 (ml/h) 0.2 0.5 1 1.5 2 3 4 5 6 7 U/h 8 9 10 12 14 16 18 20 24 28 (ml/h) 8 9 10 12 14 16 18 20 24 28

334 335


Levosimendan1 fl= 12.5 mg en 5 mlCalcio sensibilizador, aumenta la fuerza de contracción del miocardio sin alterar la relajación ventricular. Su acción inotrópica se obtiene me-diante un incremente de la sensibilidad al calcio de la proteína contrác-til a través de un enlace calcio dependiente con la troponina C cardiaca. Además esta molécula causa la apertura del canal de potasio dependien-te de ATP de la musculatura vascular lisa, implica la vasodilatación de las arterias sistémicas, coronarias y de os vasos de capacidad venosa sistémica. Todo esto determina en la hemodinamia una reducción con-comitante de la precarga o de la postarga.Indicaciones:• Tratamiento a corto plazo de la inestabilidad hemodinámica, actúa en pacientes con falla cardiaca.Contraindicaciones:Hipersensibilidad al fármaco o a alguno de los componentes, una obs-trucción ventricular mecánica significativa que altere el llenado o la eyección ventricular o ambas, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min.), insuficiencia hepática grave, hipotensión grave, taquicardia, o episodios de torsada de Points.

Precauciones de uso:Monitorizar ECG y signos vitales (TA, FC, diuresis) durante la admi-nistración y en los próximos 3 a 5 días o hasta que el paciente no se encuentre clínicamente estable. Usar con precaución en insuficiencia renal de leve a moderada, insuficiencia hepática de leve a moderada, hipopotasemia (corregir antes de la infusión), hipotensión, taquicardia o fibrilación auricular con una elevada respuesta ventricular, hipovole-mia grave (corregir antes de la infusión). Los pacientes con taquicardia ventricular, tampoco sostenida, deben ser tratados y estabilizados frente a la arritmia antes de comenzar el tratamiento. Con referencia a la serie hasta ahora examinada (solo adultos), hasta el momento no se reco-mienda el uso en edad pediátrica.Efectos adversos:Cardiovasculares: hipotensión, isquemia miocárdica, extrasístoles, ta-quicardia o fibrilación auricular, taquicardia ventricular.SNC: vértigo, cefalea.Gastrointestinal: nausea, vómito.

Metabólico: hipopotasemia, anemia.Interacciones farmacológicas:No hay actualmente ningún fármaco que modifique el efecto terapéu-tico.Farmacocinética:Inicio del efecto: el efecto terapéutico inicia después de aproximada-mente 20 minutos del bolo inicial y en ausencia de este, después de 3-4 horas de la infusión continua.Duración del efecto: aproximadamente 6-7 días (después de infusión de 24 horas). Vida media: aproximadamente una hora, metabolitos activos: 75-80 horas.Pico plasmático: metabolitos activos después de 2 días del término de la infusión.Metabolismo: hepático con excreción renal y biliar.

336 337


Lidocaína1f= 200 mg en 10 mlEs un fármaco antiarrítmico. Con propiedades de anestésico local (clase 1 B Vaughan-Williams). Estabiliza la membrana celular, interactuando con el canal rápido de sodio. Aumenta el umbral de fibrilación ventricular.


Dosis 12- *La dosis de carga se recomienda solo si es necesario un efecto terapéutico más inmediato de lo que se obtiene con solo la infusión continua. (aprox. 4 horas).

Bomba jeringa Diluyente: Solución glucosada al 5% Concentración: 1 fl. (12.5 mg/5 ml) + 45 ml de solución glucosada (=0.25 mg/ml) Tiempo de infusión: 10 minutos Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 12 14.4 17.3 20.2 23 25.9 28.8 24 28.8 34.6 40.4 46 51.8 57.6 Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 1 fl. (12.5 mg/5ml) + 245 ml de solución glucosada (= 0.05 mg/ml) Tiempo de infusión Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 12 72 86 101 115 130 144 24 144 173 202 230 259 288 También se sugiere evitar la dosis de carga en pacientes con una PAS < 90mm Hg e iniciar con la dosis mínima de la dosis de carga (6-PAS> 90mm Hg Infusión Dosis 0.05-

Bomba jeringa Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 1fl. (12.5 mg/5 ml) +45 de glucosada (=0.25 mg/ml) Tiempo de infusión: máximo 24 horas Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.05 0.6 0.7 0.8 1 1.1 1.2 0.1 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4 0.15 1.8 2.2 2.5 2.9 3.2 3.6 0.2 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.8

Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 1 fl (12.5 mg/ 5 ml) +245 ml de solución glucosada (=0.05 mg/ml) Tiempo de infusión: máximo 24 horas Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.05 3 4 4 5 5 6 0.1 6 7 8 10 11 12 0.15 9 11 13 14 16 18 0.2 12 14 17 19 22 24

Indicaciones:• Profilaxis y tratamiento de la arritmia ventricular amenazante, particularmente en el curso de la crisis isquémica.Contraindicaciones:Bloqueo del nodo sinusal, AV o intraventricular en ausencia de un mar-capasos artificial funcionante. Síndrome de Morgagni-Adams-Stokes. Usar con precaución en pacientes con fibrilación auricular, síndrome de WPW, bradicardia, bloqueo cardiaco, excesivo prolongamiento del QRS, grave depresión respiratoria, hipovolemia, choque, disfunción hepática y renal, descompensación cardiaca congestiva, trastornos del SNC. En sujetos ancianos reducir la posología.Precauciones de uso:Monitorizar el ECG, los electrolitos y el equilibrio ácido-base. Reducir la dosis o suspender la infusión si se nota un excesivo prolongamiento del intervalo PR o del complejo QRS y si aparecen nuevas arritmias. En caso de sobredosis se puede verificar arritmia, hipotensión y colapso. Puede manifestarse con trastornos del SNC incluyendo convulsiones, tomar en consideración el diazepam o el tiopental.Efectos adversos:Cardiovascular: hipotensión, bradicardia, arritmia, bloqueo de la con-ducción, paro cardiaco.SNC: vértigo, ansiedad, trastornos de la visión, temblores, parestesias, convulsiones, coma, psicosis.Pulmonar: disnea, desde depresión hasta un paro respiratorio.Gastrointestinal: disfagia, nausea, vómito.Interacciones farmacológicas:Potenciación con cimetidina, betabloqueadores, quinidina, mexiletina, neomicina.Farmacocinética:Inicio del efecto: 45-90 segundos.Efecto máximo: 1-2 minutos.Duración del efecto: 10-30 minutos después del bolo.Vida media: después del bolo 90-120 minutos.Metabolismo: excreción hepática y urinaria.

338 339


Midazolam1 f 5 = 5 mg en 1 ml1 f 15 =15 mg en 3 mlBenzodiacepina de breve acción.Indicaciones:• Agitación psicomotora• Narcosis superficial por breve procedimiento invasivo diag-nóstico o terapéutico (Ecocardiografía transesofágica, cardioversión eléctrica, etc.)Contraindicaciones:Intoxicación aguda de alcohol, embarazo, miastenia gravis, insuficien-cia hepática o respiratoria grave, glaucoma.Precauciones de uso:Monitorizar ECG, saturación de O2 y TA durante la administración y la excitación.No administrar de modo rápido, usar con precaución en ancianos, pa-cientes con reserva pulmonar reducida, insuficiencia renal, descompen-sación cardiaca, en asociación a fármacos que deprimen el SNC.


Dosis 1-1.5 mg/kg en 2 minutos Dosis inicial recomendada 1mg /kg en 2 minutos Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 Dosis 50mg 60mg 70mg 80mg 90mg 100mg Cantidad 2.5ml 3ml 3.5ml 4ml 4.5ml 5ml No. Vial 1/4 1/3 1/2 Bolo repetible con intervalos de 5-10 minutos, si es necesario hasta una dosis máxima de 3 mg/kg (máx. 1 f de 200 mg en pacientes de 70/80 kg) Infusión Dosis 30-

Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica

Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 30 11.2 13.5 15.7 18 20.2 22.5 40 15 18 21 24 27 30 50 18.7 22.5 26.2 30 33.7 37.5

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica

Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 30 22 27 31 36 40 45 40 30 36 42 48 54 60 50 37 45 52 60 67 75

Efectos adversos:Cardiovascular: bradicardia, taquicardia, hipotensión.SNC: depresión respiratoria, vértigo, pérdida de la memoria a corto pla-zo, ataxia, nistagmo, diplopía.Pulmonar: laringoespasmo.Gastrointestinal: nausea, vómito, hipo.Interacciones farmacológicas:Potenciación con narcóticos, barbitúricos, depresores del SNC, cimeti-dina, droperidol, alcohol.Farmacocinética:Inicio del efecto: 1-5 minutos.Efecto máximo: dentro de la primera horaDuración del efecto: 2-6 horas.Vida media: 1-12 horas.Metabolismo: hepático, excreción renal.

340 341


MilrinonaDerivado de biperidinas que inhibe la fosfodiesterasa tipo III, causando elevación del AMPc en el músculo cardiaco.Acciones:• Acciones inotrópicas y vasodilatadoras, motivo por el cual han sido denominados fármacos “inodilatadores”.• Similar a amrinona; sin embargo, con mayor potencia

Ventajas:1. Efecto favorable en la relación aporte/consumo miocárdico de oxígeno debido a la reducción en la precarga y poscarga2. No induce efecto de taquifilaxia3. El uso crónico no causa trombocitopenia4. Efecto sinérgico con otros agentes inotrópicos catecolamíni- cos


Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1 f 5 mg (1 ml) + 9 ml de solución fisiológica (=0.5 mg/ml) Adultos sanos con edad <65 años

∞ 2-5 ml ( igual a 1-2.5 mg) en 2-3 minutos ∞ Después de 2 minutos si es necesario, repetir la dosis

En sujetos con tratamiento crónico con psicóticos, es útil reducir la dosis. ∞ 1.5-3.5 ml (igual a 0.75-1.75 mg) en 2-3 minutos ∞ Después de 2 minutos si es necesario, repetir la dosis.

No superar la dosis de 0.1-0.15 mg/kg; raramente se indica una dosis total mayor a 5mg. Ancianos con edad >65 años y/o con reserva pulmonar reducida

∞ 2-3 ml (igual a 1-1.5mg) en 2-3 minutos ∞ Después de 2 minutos, si es necesario, repetir la administración con una dosis

no superior a 2 ml (igual a 1 mg) En sujetos con tratamiento crónico con psicóticos, es útil reducir la dosis

∞ 1-1.5 ml (igual a 0.5-0.75 mg) en 2-3 minutos ∞ Después de 2 minutos si es necesario, repetir la administración con dosis no

superior a 1 ml (igual a 0.5 mg) No superar la dosis total de 3.5 mg Dosis de mantenimiento para la sedación durante un procedimiento:

∞ Bolos individuales sucesivos no superiores al 25% de la dosis total requerida.

FC P AM P recarga R VS R VP G C MVO2 Sin cambios

Variable Sin cambios

Desventajas:1. Vasodilatación e hipotensión con la dosis de carga2. Arritmias

Dilución= 40 mcg/250 ml NaCl 0.9%Concentración= 160 mcg/mlClorhidrato de NaloxonaAntagonista semisintético de opiáceos, anula la depresión respiratoria, la sedación y la hipotensión producida por la morfina u otros opiáceos.Indicaciones:• Tratamiento de la depresión respiratoria inducida por opiáceos.• Diagnóstico diferencial en caso de sospecha de sobredosis de opiáceos.Contraindicaciones:Hipersensibilidad a los componentes del fármaco.Precauciones de uso:Controlar TA, FC, ECG. El fármaco no va mezclado con soluciones o preparaciones alcalinas. El paciente tratado debe ser observado por la posible reaparición de los efectos de los opiáceos debido a que la duración del efecto de la naloxona es más breve que el de la mayoría de los narcóticos. En ausencia de acceso venoso, el fármaco puede ser administrado por vía intramuscular, subcutánea o endotraqueal. Usar con precaución en dependencia a opiáceos conocida o en sospecha (sín-tomas de abstinencia), patología cardiovascular o tratamiento con fár-macos cardiotóxicos (arritmia ventricular).

Efectos adversos:Cardiovascular: hipertensión, hipotensión, taquicardia y fibrilación ventricular, edema pulmonar.SNC: somnolencia, irritabilidad, apatía, temblores, sudoración, hiper-ventilación.Gastrointestinal: nausea, vómito, anorexia.Interacciones farmacológicas:Antagonismo con opiáceos.

Dosis de carga mcg/kg Infusión mcg/kg/min 37.5 a 50.0 0.375 a 0.75

342 343


Farmacocinética:Inicio del efecto: 1-2 minutosEfecto máximo: dentro de los primeros 45 minutos.Duración del efecto: aproximadamente 45 minutos.Metabolismo hepático con eliminación renal de los catabolitos.

Nitroglicerina1 fl= 50 mg en 50 ml1f= 5 mg en 1.5 mlNitrato para uso endovenoso, que disminuye el consumo miocárdico de oxígeno reduciendo la precarga y la poscarga. Puede aumentar la perfusión del miocardio isquémico. Reduce la presión arterial que actúa sobre la resistencia vascular sistémica, también reduce la presión y la resistencia vascular pulmonar.Indicaciones:• Dolor isquémico, insuficiencia cardiaca congestiva también asociada al infarto agudo al miocardio.• Tratamiento de soporte en la crisis hipertensiva.


Dosis 0.4-2 mg Diluyente: solución fisiológica Concentración: 4f. (1.6mg) +6 ml de solución fisiológica (0.16 mg/ml) 2.5 ml en 10 segundos, repetible con intervalos de 2-3 minutos hasta una dosis máxima de 10 mg.

Infusión Dosis0.0025 mg/kg/h

Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 5f. +35 ml de solución fisiológica (=0.05 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 mg/kg/min 0.0025

2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 5 f. +95 ml de solución fisiológica (0.02 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 mg/kg/min 0.0025

6 7 9 10 11 12

Contraindicaciones:Anemia grave, trauma craneal con hemorragia cerebral, aumento de la presión intracraneal, hipotensión o taponamiento pericárdico, utilizar con precaución en caso de cardiopatía hipertrófica, infarto al miocardio derecho, glaucoma.Precauciones de uso:Monitorizar ECG y la TA, Corregir antes de usar, una eventual hipovo-lemia. Atención al posible comienzo de hipotensión. Puede aumentar como reflejo la FC y la contractilidad del miocardio. Hasta un 80% de la nitroglicerina puede permanecer adherida al tubo o a las bolsas de PVC. Preparar la solución a infundir en un contenedor de vidrio, utilizando un set de infusión que no contenga PVC. La tolerancia para el nitrato pue-de aparecer rápidamente, especialmente con dosis más elevadas, por lo tanto utilizar la dosis eficaz más baja, considerando de lo posible, la suspensión temporal de la terapia con nitratos. La sobredosis provoca hipotensión, cefalea, taquicardia, sudoración y confusión.Efectos adversos:Cardiovascular: hipotensión, taquicardia, bloqueo de la conducción, sincope, angina, palpitaciones.SNC: cefalea, vértigo, aumento de la temperatura cutánea, insomnio, agitación, pesadillas y confusión mental especialmente en ancianos.Pulmonar: posible inflamación de las vías respiratorias.Gastrointestinal: nausea, vómito, dolor abdominal, incontinencia, te-nesmo, dispepsia.Interacciones farmacológicas:Potenciación con alcohol, AAS, agentes antidepresivos, antagonismo con dihidroergotamina.Farmacocinética:Inicio del efecto: 1-2 minutos.Efecto máximo: 1-5 minutos.Duración del efecto: 3-5 minutos.Vida media: 1-4 minutos.Metabolismo: hepático.

344 345


Esquema terapéutico Infusión

Dosis Bomba jeringa

Concentración: 1 fl de Perganit (Ó 10f de Venitrin +35 ml de solución fisiológica) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.3 0.9 1.1 1.3 1.4 1.6 1.8 0.4 1.2 1.4 1.7 1.9 2.2 2.4 0.5 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3 0.6 1.8 2.2 2.5 2.9 3.2 3.6 0.7 2.1 2.5 2.9 3.4 3.8 4.2 0.8 2.4 2.9 3.4 3.8 4.3 4.8 0.9 2.7 3.2 3.8 4.3 4.9 5.4 1 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 1.2 3.6 4.3 5 5.8 6.5 7.2 1.4 4.2 5 5.9 6.7 7.6 8.4 1.6 4.8 5.8 6.7 7.7 8.6 9.6 1.8 5.4 6.5 7.6 8.6 9.7 10.8 2 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 3 9 10.8 12.6 14.4 16.2 18 4 12 14.4 16.8 19.2 21.6 24 5 15 18 21 24 27 30 6 18 21.6 25.2 28.8 32.4 36 7 21 25.2 29.4 33.6 37.8 42 8 24 28.8 33.6 38.4 43.2 48 Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica


ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.3 4 5 6 7 8 9 0.4 6 7 8 10 11 12 0.5 7 9 10 12 13 15 0.6 9 11 13 14 16 18 0.7 10 13 15 17 19 21 0.8 12 14 17 19 22 24 0.9 13 16 19 22 24 27 1 15 18 21 24 27 30 1.2 18 22 25 29 32 36 1.4 21 25 29 34 38 42 1.6 24 29 34 38 43 48 1.8 27 32 38 43 49 54 2 30 36 42 48 54 60 3 45 54 63 72 81 90 4 60 72 84 96 108 120 5 75 90 105 120 135 150 6 90 108 126 144 162 180 7 105 126 147 168 189 210 8 120 144 168 192 216 240

Nitroprusiato1f= 100 mg en 5 mlVasodilatador periférico con efecto directo en la musculatura lisa vas-cular.Indicaciones:• Crisis hipertensiva severa• Soporte a beta-bloqueadores en pacientes con disección aórti-ca.Contraindicaciones:En pacientes con coartación aórtica o derivación arterovenosa, insu-ficiencia cerebrovascular. Usar con precaución en pacientes ancianos, con insuficiencia hepática o renal, hipotiroidismo, hipovolemia, presión intracraneal aumentada.Precauciones de uso:Monitorizar ECG, TA, respiración, el equilibrio ácido-base. Proteger la solución de la luz y del calor. Envolver con material opaco la solución a infundir así como el irrigador. Un color marrón claro de la solución es normal, no utilizar si toma un color diferente o si se observan partí-culas en la suspensión. Puede inducir taquifilaxia. No mezclar con otros fármacos. Determinar los niveles diarios de tiocianato: después de 24 horas de infusión, si el paciente está con anuria y recibe al menos 1γ/kg/min. Si tiene una función renal normal y recibe al menos 3γ/kg/min. La sobredosis puede manifestarse con hipotensión, metahemoglobinemia o toxicidad de cianuro. La incidencia aumenta con dosis más elevadas (> 3γ/kg/min) y con un uso más prolongado (>24 h). En este caso con-siderar el uso de Cianocobalamina.Efectos adversos:Cardiovascular: hipotensión, taquicardia.SNC: vértigo, cefalea, confusión, depresión respiratoria, coma.Gastrointestinal: nausea, vómito, dolor abdominal, íleo paralítico.Otros: metahemoglobinemia.Interacciones farmacológicas:Potenciación con antihipertensivos, anestésicos inhalados, inotrópicos negativos.Farmacocinética:Inicio del efecto: 30-60 segundos.Efecto máximo: por lo general 1-2 minutosDuración del efecto: 1-10 minutos

346 347


Vida media: aproximadamente 2 minutos.Metabolismo: reacciona con la hemoglobina en el interior del eritrocito formando ciano-metahemoglobina y cianuro.

Bomba jeringa Diluyente: solución glucosada al 5% Con Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100

ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.1 0.1 0.2 0.2 0.2 0.3 0.3 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 0.4 0.6 0.7 0.8 0.9 1.1 1.2 0.5 0.7 0.9 1.0 1.2 1.3 1.5 0.6 0.9 1.1 1.3 1.4 1.6 1.8 0.7 1.0 1.3 1.5 1.7 1.9 2.1 0.8 1.2 1.4 1.7 1.9 2.1 2.4 0.9 1.3 1.6 1.9 2.2 2.4 2.7 1 1.5 1.8 2.1 2.4 2.7 3.0 2 3.0 3.6 4.2 4.8 5.4 6.0 3 4.5 5.4 6.3 7.2 8.1 9.0 4 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 5 7.5 9.0 10.5 12 13.5 15 6 9.0 10.8 12.6 14.4 16.2 18 7 10.5 12.6 14.7 16.8 18.9 21 8 12 14.4 16.8 19.2 21.9 24 9 13.5 16.2 18.9 21.6 24.3 27 10 15 18 21 24 27 30 Esquema terapéutico

Infusión Bomba peristáltica

Diluyente: solución glucosada al 5%


ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 0.1 1 1 1 1 1 1 0.2 2 2 2 2 3 3 0.3 2 3 3 4 4 4 0.4 3 4 4 5 5 6 0.5 4 4 5 6 7 7 0.6 4 5 6 7 8 9 0.7 5 6 7 8 9 10 0.8 6 7 8 9 11 12 0.9 7 8 9 11 12 13 1 7 9 10 12 13 15 2 15 18 21 24 27 30 3 22 27 31 36 40 45 4 30 36 42 48 54 60 5 37 45 52 60 67 75 6 45 54 63 72 81 90 7 52 63 73 84 94 105 8 60 72 84 96 108 120 9 67 81 94 108 121 135 10 75 90 105 120 135 150

Propafenona1f =70 mg en 20 mlAntiarrítmico que pertenece a la clase IC de Vaughan-Williams. Blo-quea los canales rápidos de sodio con una reducción de la velocidad de ascenso del potencial de acción y una depresión de la despolarización espontánea. El efecto antiarrítmico prevalece, sin embargo provoca la depresión de la velocidad de conducción a nivel de toda la estructura cardiaca.Indicaciones:• Taquicardia supraventricular.• Fibrilación auricular• Tratamiento de la arritmia asociada al síndrome de WPW.• Preparación al tratamiento de la fibrilación auricular mediante estimulación en la saturación.Contraindicaciones:Insuficiencia cardiaca congestiva y choque cardiogénico, enfermedad del nodo sinusal y BAV de II° y III° en ausencia de marcapasos, blo-queo de rama derecha y bloqueo bifascicular, hipotensión marcada, bra-dicardia, BPCO, hepatopatía grave y miastenia gravis. Precauciones de uso:Monitorizar FC, ECG, TA. Corregir antes del tratamiento una eventual anomalía electrolítica. Reducir la dosis en caso de que comience un alargamiento del QRS mayor del 18% respecto a valores basales.Efectos adversos:Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, arritmia, bloqueo de la con-ducción.SNC: cefalea, convulsiones, trastornos de la visión.Gastrointestinal: nausea, vómitoInteracciones farmacológicas:Potenciación con el aumento de la concentración plasmática de dioxi-na, warfarina, metoprolol, propanolol, ciclosporina. Antagonismo con rifampicina.Farmacocinética:Inicio del efecto: 60 segundosEfecto máximo: dentro de los primeros 10 minutos.Duración del efecto: 20-30 minutos.Metabolismo: hepático

348 349


Sulfato de protamina o clorhidrato1f = 50 mg en 5 mlPéptido que se combina establemente a la heparina antagonizando la actividad anticoagulante.Indicaciones:• Hemorragia o peligro de hemorragia consecuente a terapia he-parínica.• Neutralización heparínica. Contraindicaciones:Hipersensibilidad a los componentes del fármaco.Precauciones de uso:La administración del fármaco debe ser practicada lentamente (1-3 mi-nutos) por el peligro de una eventual hipotensión. Monitorizar frecuen-temente la coagulación hemática, ya que las dosis excesivas (>250mg) pueden causar un efecto anticoagulante paradójico. Usar con precau-ción en pacientes con antecedentes de alergia al pescado, ya que pueden desarrollar reacción de hipersensibilidad.

Efectos adversos:Cardiovascular: hipotensión, bradicardia.Respiratorio: disnea.


Dosis 2mg/kg en 10 minutos Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 Dosis 100mg 120mg 140mg 160mg 180mg 200mg Cantidad 29 ml 34ml 4 0ml 46ml 5 1ml 57ml No Vial 1+½ 1+¾ 2 2+¼ 2+½ 2+¾ Infusión Dosis 0.0078 mg/kg/min

Bomba jeringa Diluyente: solución glucosada al 5% Concentración: 2f. +10 ml de glucosada (2.8 mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h 8.4 10 1 1.7 13.4 1 5 16.7 No superar 2 horas de infusión

Bomba peristáltica Diluyente: solución glucosada al 5 % Concentración: 2f. +210 ml de solución glucosada al 5% (0.56mg/ml) Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 ml/h 42 5 0 58 6 7 75 8 4 No superar 2 horas de infusión

Cutáneos: vasodilatación y sensación de calor.Alérgicos: urticaria, broncoespasmo, dermatitis por contacto (reacción tardía)Interacción farmacológica:Antagonismo con heparina.Farmacocinética:Inicio del efecto: 5 minutos.Metabolismo: hepático.

Esquema terapéutico Heparina en infusión continua

Carga rápida Dosis: 1 mg por cada 100 UI de heparina neutralizada La dosis de protamina debe ser calculada para neutralizar aproximadamente la mitad de la dosis de heparina administrada en la hora anterior. Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración 1f+ 45 ml de solución fisiológica (=1mg/ml) Tiempo de infusión: 5 minutos

UI de heparina a neutralizar 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 ml 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 ml/h 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Al término de 5 minutos, suspender la infusión y sucesivamente revalorar TTPa

Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f. +95 ml de solución fisiológica (=0.5 mg/ml) Tiempo de infusión: 5 minutos

UI de heparina a neutralizar 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 ml 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ml/h 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Al término de 5 minutos suspender la infusión y sucesivamente revalorar TTPa Heparina en Bolo Dentro de 30-60 minutos del bolo Dosis0.5 mg por cada 100 UI de heparina a neutralizar

Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f. + 45 ml de fisiológica (=1mg/ml) Tiempo de infusión: 5 minutos

UI de heparina a neutralizar 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 ml 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ml/h 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 Al término de 5 minutos suspender la infusión y sucesivamente revalorar TTPa Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 2f. +90 ml de solución fisiológica (=1mg/ml) Tiempo de infusión: 5 minutos

UI de heparina a neutralizar 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 ml 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 ml/h 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 Al término de 5 minutos suspender la infusión y revalorar TTPa

350 351


Sulfato de Magnesio1f= 1g/10 ml1f= 2g/10ml1f= 2.5 g/10 mlCofactor metabólico involucrado en el mecanismode la bomba Na-K-ATP asa y Ca-ATP asa. Reduce la resistencia vascular sistémica y la TA. Puede deprimir la conducción del nodo sinusal, del nodo AV y la contractilidad miocárdica. Indicaciones:• Taquicardia auricular paroxística refractaria.• Torsada de Points y arritmia ventricular potencialmente letal en particular durante un infarto al miocardio.Contraindicaciones:Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal, en sujetos ancianos, en los supuestos y en los sujetos con bradiarritmia.Precauciones de uso:Monitorizar la concentración sérica de electrolitos, el ECG y los signos vitales. Antes de utilizar, diluir la infusión para administración endove-nosa a una concentración inferior al 20%. No administrar si la frecuen-cia respiratoria es inferior a 16 respiraciones por minuto o si la diuresis de las 4 horas anteriores ha sido inferior a 100ml. No administrar si-multáneamente con alcohol, soluciones alcalinas, hidrocortisona, AAS. La administración rápida puede inducir arritmia potencialmente letal, paro cardiaco y depresión respiratoria. La sobredosis puede manifes-tarse con hipotensión, parálisis respiratoria, bloqueo cardiaco, estado de confusión. Tomar en consideración a administración de 10-20 ml de gluconato de calcio o cloruro al 10% endovenoso.Efectos adversos:Cardiovascular: hipotensión, bloqueo de la conducción, bradiarritmia, arritmia ventricular.SNC: pérdida de los reflejos, parálisis flácida, tetania.Pulmonar: depresión respiratoria.Interacciones farmacológicas:Potenciación con digitálicos, barbitúricos, opiáceos, anestesia general. Antagonismo con calcio.Farmacocinética:Inicio del efecto: inmediato.Efecto máximo: dentro de los primeros 30 minutos.

Duración del efecto: aproximadamente 30 minutos.Metabolismo: excreción por vía renal.Esquema terapéuticoBolo2 g en 5 minutos eventualmente repetibleInfusión10 g en 250 ml de solución glucosada al 5% a 23 ml/h

Solución GIK (solución de Sodi-Pallares)Solución de Glucosa-Insulina-PotasioEl uso de tal solución en el infarto miocárdico agudo se basa en 2 prin-cipios:1. La insulina estimula la bomba Na/K – ATP asa, que implica un incremento de la recaptación de K+ y como consecuencia favorece la estabilización de la membrana celular, reduciendo así la incidencia de arritmias.2. La insulina estimula la captación miocárdica de glucosa, in-crementando la disponibilidad intracelular y limitando así la utilización de los ácidos grasos que inducen un mayor consumo de oxigeno en la célula ya isquémica con potenciales efectos negativos.Indicaciones:• Infarto agudo al miocardio• Isquemia post- revascularización cardioquirúrgicaContraindicaciones:Insuficiencia renal severa, aguda o crónica, hiperkalemia, falla cardiaca congestiva severa.Precauciones de uso:Monitorizar atentamente la potasemia y la glucemia. En presencia de signos relevantes de congestión cardiaca (Killip III) reducir la veloci-dad de infusión. Utilizar para la infusión preferiblemente una vena de grueso calibre con el fin de evitar posible flebitis.


2 g en 5 minutos eventualmente repetible Infusión

10 g en 250 ml de solución glucosada al 5% a 23 ml/h

352 353


Tirofiban1f= 12.5 mg en 50 mlAntagonista no peptídico del receptor GP IIb/IIIa, determina la inhi-bición de la función plaquetaria previniendo la unión del fibrinógeno a este receptor. El grado de tal inhibición es proporcional a la concen-tración plasmática del clorhidrato de tirofiban. La función plaquetaria se recupera dentro de las 8 horas después de la interrupción del trata-miento.Indicaciones:• Prevención a corto plazo del infarto al miocardio en pacien-tes con angina inestable o con infarto miocárdico sin Q con el último episodio de dolor torácico que se manifiesta dentro de las 12 horas con alteraciones en el ECG y/o enzimas cardiacas elevadas.Contraindicaciones:Accidente cerebrovascular isquémico dentro de los 30 días preceden-tes o accidente cerebrovascular hemorrágico. Patología intracraneal (neoplasia, MAV, aneurisma). Reciente sangrado clínicamente relevan-te. Hipertensión maligna. Trauma relevante o intervención quirúrgica mayor dentro de las 6 semanas precedentes. Trombocitopenia (conteo plaquetario <100 000/mmc), alteraciones de la función plaquetaria. Alteraciones de la coagulación (TP> 1.3 lo normal o INR>1.5). Insu-ficiencia hepática severa. Usar con precaución en sujetos ancianos y con bajo peso corporal por una incidencia relativamente más elevada de hemorragia. Sujetos con función renal reducida (aclaramiento de la creatinina <60 ml/min). En RCP, trauma severo o intervención quirúr-gica ocurridos entre la 13 a 6 semana precedente. Úlcera péptica en fase activa. Hipertensión no controlada (>180/110). Pericarditis aguda. Sos-pecha de disección aórtica, sangre oculta en heces o hematuria. Terapia trombolítica al mismo tiempo o entre las 48 horas precedentes.Precauciones de uso:

Esquema terapéutico Diluyente: solución glucosada al 25% Concentración: 20 UI de insulina rápida 40 mEq KCl 20 ml de Albúmina (o eventualmente Hemacel) 460 ml de solución glucosada al 25% Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 ml/h 75 90 105 120 135 150 La infusión de la GIK se debe continuar por al menos 24 horas

Evaluar hemoglobina, hematocrito y conteo plaquetario 2-6 horas antes del inicio del tratamiento, por al menos 1 vez al día. Administrar simul-táneamente al tratamiento AAS y heparina no fraccionada. Monitorizar atentamente el sitio de inserción del catéter venoso. El fármaco va di-luido antes de usarse, extrayendo 50 ml de un contenedor con 250 ml de solución fisiológica al 0.9% y sustituir con 50 ml de Tirofiban. Se recomienda, para un uso óptimo, iniciar el tratamiento dentro de las 12 horas después del último episodio anginoso. La infusión debe ser sus-pendida una vez que el paciente esté clínicamente estable y en todo caso no debe ser prolongada más allá de las 108 horas. La administración será interrumpida inmediatamente si surgen circunstancias que precisen terapia trombolítica o que el paciente deba ser sometido a un bypass coronario de urgencia.Efectos adversos:Cardiovascular: hemorragiaSNC: cefalea.Gastrointestinal: nausea, vómito.Otros: Trombocitopenia.Interacciones farmacológicas:Potenciación con AAS, heparina no fraccionada, ticlopidina, warfarina.Farmacocinética:Vida media: 1.5 horasEliminación: Biliar (23%) y urinaria.


Dosis 0.012mg/kg en 30 minutos Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 Dosis (mg) 0.6 0.72 0.84 0.96 0.108 0.12 Cantidad (ml) 12 1 4.5 17 1 9 21.5 2 4 Velocidad ml/h

24 30 34 38 44 48

El fármaco va diluido antes de usarse, extrayendo 50 ml de un contenedor con 250 ml de solución fisiológica al 0.9 % y sustituido con 50 ml de Tirofiban.

Infusión Velocidad de infusión: Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 ml/h 6 7 8 10 11 12 Duración máxima del tratamiento es de 108 horas. En el caso de un paciente con insuficiencia renal grave, reducir la dosis a la mitad, reduciendo a la mitad la velocidad de administración.

354 355


TrombolíticosIndicaciones:• Lisis del trombo coronario en el curso del infarto miocárdico agudo transmural, iniciar la terapia preferiblemente dentro de las 6 ho-ras después del inicio de los síntomas.• Embolia pulmonar masiva aguda confirmada, especialmente en sujetos con estabilidad hemodinámica.ContraindicacionesHemorragia en curso, accidente cerebrovascular precedente, evento ce-rebral o trauma en los últimos 60 días, intervención quirúrgica mayor o trauma en los últimos 15 días, coagulopatía o diátesis hemorrágica, hipertensión arterial (>180/110 mmHg) resistente al tratamiento, tera-pia actual con warfarina con INR > 2.5, disección aórtica. Utilizar con precaución en úlcera péptica en tratamiento, precedente accidente cere-brovascular, trauma o intervención quirúrgica mayor reciente (>15 días <2 meses), maniobras de RCP por paro cardiocirculatorio en los últimos 10 días, hay sospechas de fractura costal, retinopatía hemorrágica o re-ciente intervención en la retina con laser, embarazo, patología hepática o renal graves, fibrilación auricular.Precauciones de uso:Si es posible, evaluar antes de iniciar la terapia, la trombina, protrombi-na, tromboplastina parcial activada, hemoglobina, hematocrito y conteo plaquetario. Monitorizar ECG y TA durante la infusión. Evitar inyeccio-nes intramusculares durante las primeras 24 horas. No practicar acceso venoso central o punción arterial durante este periodo (en tal caso prefe-rir la extremidad superior). Mantener compresión en el sitio de punción venosa hasta 30 minutos, aplicar vendaje compresivo y revisar de nuevo el sitio de inyección. La sobredosis puede manifestarse con hemorragia grave. Efectuar re expansión volémica con expansores plasmáticos di-ferentes al dextrano. En tal caso transfundir concentrados eritrocitarios o plasma fresco. El ácido aminocaproico por vía endovenosa puede ser eficaz a dosis de 5 g IV seguido de infusión de 1 g/h (máximo 30 g en 24/h).Efectos adversos:Cardiovascular: bradicardia, hipotensión, arritmia de reperfusión, tras-tornos de la conducción, dolor torácico, choque, embolia arterial.SNC: hemorragia cerebrovascular, cefalea, parestesias, temblores.Pulmonar: hemoptisis, disnea, broncoespasmo, edema pulmonar.

Gastrointestinal: nausea, vómito, sangrado gingival o gastroentérico, alteraciones en exámenes de funcionalidad hepática.Renal: hematuria y proteinuria.Musculoesquelético: mialgia, artralgia.Hematológico: hemorragia espontanea externa o interna, Trombocito-penia.Interacciones farmacológicas:Potenciación con heparina, AAS, dipiridamol, ticlopidina, anticoagu-lantes orales. Antagonismo con ácido aminocaproico.

Activadores tisulares del plasminógeno (rt-PA)1f = 50 mg en 50 mlEnzima trombolítica obtenida con tecnología DNA recombinante (rt-PA de doble cadena). El mecanismo de acción es constituido por la conversión del plasminógeno (contenido en el trombo o en el émbolo) en plasmina a través de la ruptura de enlaces peptídico y la consecuente activación-promoción de la degradación de la fibrina, del fibrinógeno y de otras proteínas de la procoagulación.Farmacocinética: Inicio del efecto: dentro de 90 minutos.Duración del efecto: hasta 7 horas.Vida media: 4-5 minutos.Metabolismo: prevalentemente hepático.

Esquema terapéutico Si el paciente pesa más de 65 kg proceder con: Velocidad de infusión

∞ 15mg en bolo (igual a 15 ml) en 5 min ∞ 50 mg en 30 min (igual a 50 ml) a 100 ml/h ∞ 35 mg en 60 min (igual a 35ml) a 35 ml/h

Si el paciente pesa menos de 65 kg proceder con: ∞ 15 mg en bolo (igual a 15 ml) en 5 min ∞ Mantenimiento 0.75mg/kg en 30 minutos 50 mg/5m ml

Peso (kg) 50 5 5 60 6 5 Cantidad (mg) 37 41 45 49 Vel. I nfusión (ml/h)

74 8 2 90 9 8

Mantenimiento 0.50 mg/kg en una hora 1fl. 35 mg/35 ml Peso (kg) 50 5 5 60 6 5 Cantidad (mg) 25 27 30 32 Vel. I nfusión (ml/h)

25 2 7 30 3 2

1 ml= 1 mg de rt-PA Embolia pulmonar

∞ 100 mg (2 fl.) en 2 horas Velocidad de infusión: 50 ml/h

356 357


EstreptoquinasaFl de 250 000 y 750 000 UIProteína trombolítica derivada del Estreptococo beta-hemolítico del grupo C. El mecanismo de acción consiste en la unión del complejo activador con el plasminógeno que convierte el plasminógeno residual en plasmina, que degrada la fibrina, el fibrinógeno y las otras proteínas procoagulantes. Farmacocinética:Vida media: 20-80 minutos dependiendo de la cantidad de anticuerpos anti- estreptococo. Metabolismo: a través del sistema retículoendotelial y de los anticuer-pos estreptocócicos.

Tenecteplasa (TNK-tPa)

1fl 8.000 UI=40 mg en 8 ml1fl 10.000 UI= 50 mg en 10 mlEnzima trombolítica obtenida con tecnología DNA recombinante. Se trata de una variante del tPa caracterizada por una vida media más larga, una mayor especificidad para la fibrina y una resistencia más alta a la acción del PAI-1.Precauciones de uso:Debe ser administrado al paciente por vía endovenosa en aproximada-mente 10 segundos. No debe ser administrado en una línea que conten-ga dextrosa. Poner atención a la preparación: remover la cápsula del frasco y colocar inmediatamente la jeringa precargada al dispositivo para la reconstrucción (cierre Luer); activar presionando hacia abajo la jeringa cargada hasta cuando se escuche el ruido que confirma el correcto montaje, añadir el agua para inyectar en el frasco empujando el émbolo de la jeringa lentamente hacia abajo para evitar la formación

Esquema terapéutico Infarto miocárdico

1.500.000 UI en 60 minutos 2 fl de 750.000 UI en 100 ml de solución fisiológica a 100 ml/h

Embolia pulmonar Bolo250.00 UI en 30 minutos 1 fl de 750.000 UI en 100 ml de solución fisiológica a 100 ml/h Mantenimiento100.000 UI/h por 24 horas 3fl de 750.000 UI en 500 ml de solución fisiológica a 21 ml/h

de espuma, reconstruir agitando delicadamente, debe ser usada solo la solución limpia sin partículas, inmediatamente antes de administrar la solución, invertir el frasco con la jeringa todavía unida, de modo que la jeringa se encuentre en el frasco.Farmacocinética:Inicio del efecto: 24± 5 minutos.Vida media: 130 ± 80 minutosMetabolismo: prevalentemente hepático, excreción renal.

UroquinasaFl de 250 000 y 1.000.000 UIEnzima trombolítica derivada de cultivos tisulares de riñón humano. El mecanismo de acción consiste en la conversión del plasminógeno a plasmina, a través de la ruptura de enlaces peptídicos, promoviendo la degradación de la fibrina, del fibrinógeno y de otras proteínas procoa-gulantes plasmáticas.Farmacocinética:Inicio del efecto: dentro de 15 minutos.Duración del efecto: al menos una hora.Vida media: aprox. 10-20 minutos.Metabolismo: hepático.

Esquema terapéutico Dosis 0.53 mg/kg. Modalidad de infusión: bolo Tiempo de infusión: 10 segundos

Peso(kg) Edad <60 60-70 70-80 80-90 >90 UI 6000 7000 8000 9000 10000 mg 30 35 40 45 50 ml a infundir

6 7 8 9 10

Esquema terapéutico Embolia pulmonar

Bolo 4.400 UI/kg en 10 minutos. Peso (kg) 50 6 0 70 8 0 90 1 00 UI 220.000 264.000 308.000 352.000 396.000 440.000 Mantenimiento4.400 UI/kg/h en 12 horas Peso (kg) 50 60 70 80 90 100 UI/h 220.000 264.000 308.000 352.000 396.000 440.000

358 359


VasopresinaMecanismo de acción:1. En el choque séptico es común de la deficiencia de vasopresina2. La vasopresina dilata las arterias renales, cerebrales, pulmona-res y coronarias3. Se ha observado que la administración de vasopresina a dosis bajas incrementa la presión arterial, el gasto urinario, la depuración de creatinina y permite una disminución importante de la dosis de vasopre-sores.

Dosis:Se recomienda una infusión de 0.03 a 0.04 U por minuto. No es reco-mendable exceder 0.04 U por minuto.1. Indicaciones: choque séptico refractario a tratamiento vaso-presor y líquidos2. En pacientes con choque cardiogénico que no responde a va-sopresores como epinefrina o norepinefrina es una opción más en el tratamiento farmacológico.Respuesta máxima:La respuesta máxima a la vasopresina se observa a las 24 horas de ini-ciada la infusión y posteriormente se disminuye.Efectos adversos:Cuando se excede la dosis recomendada se puede observar isquemia intestinal, disminución en el gasto cardiaco, necrosis cutánea e incluso paro cardiaco. Cuando se usa concomitantemente con inhibidores de la óxido nítrico sintetasa como el NG-metil-L-arginina, disminuye su efecto vasopresor e incrementa significativamente la mortalidad.Dilución:40 U en 100 cc de solución salina Concentración: 0.4 U/mlVerapamil1f= 5 mg en 2 mlCalcio antagonista, actúa tanto sobre la célula del miocardio como en el músculo liso. Es un agente antiarrítmico de clase IV de Vaughan-Williams que disminuye la conducción a través del nodo AV y que pro-longa el periodo refractario efectivo. Disminuye el requerimiento de oxigeno del miocardio a través de una reducción de la TA y de la con-tractilidad cardiaca. Vasodilata arterias sistémicas y coronarias.

Indicaciones:• Conversión a ritmo sinusal de taquiarritmia paroxística supra-ventricular (TPSV) de reentrada nodal.• Control de la respuesta ventricular en el flutter o en la fibrila-ción auricular en ausencia de vías accesorias de conducción.• Angina inestable, angina de PrinzmetalContraindicaciones:Hipotensión, bloqueo AV de II° y III° en ausencia de un marcapasos artificial funcionante, choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca en estado avanzado (excepto aquella secundaria a la taquicardia supra-ventricular), enfermedad del seno nodal, taquicardia ventricular, WPW. Usar con precaución en pacientes con tratamiento actual o reciente con β-bloqueadores, quinidina, digitálicos. En pacientes con enfermedad de Duchenne y hepatopatía grave (dosis reducidas).Precauciones de uso:Monitorizar el ECG y TA. La sobredosis se puede manifestar con nau-sea, confusión, hipotensión y bradiarritmia; considerar el empleo de β-agonistas vasopresores, sales de calcio por vía endovenosa, y en ca-sos más graves, marcapasos temporal.Efectos adversos:Cardiovascular: trastornos de la conducción (bloqueo AV), asistolia, bradicardia, hipotensión, síncope, insuficiencia cardiaca, edema pul-monar, taquiarritmia ventricular.SNC: cefalea, convulsiones, depresión psíquica.Gastrointestinal: estreñimiento, nausea.Interacciones farmacológicas:Potenciación con β-bloqueadores, warfarina, fenitoína, AAS, sulfona-midas, sulfonilurea, quinidina, cimetidina, antihipertensivos, flecaini-da. Antagonismo con rifampicina, calcio, vitamina D, fenobarbital.Farmacocinética:Inicio del efecto: 1-2 minutos.Efecto máximo: 5-15 minutos.Duración del efecto: 30 minutos- 6 horas.Vida media: 4 minutos.Vida media tisular de eliminación: 2-8 horas.Metabolismo: hepático, con eliminación renal.

360 361


Bibliografía:1. Antonicelli Roberto, Testarmata Paolo, TERAPIA INTENSI-VA CARDIOLOGICA Schemi Terapeutici, Presentazione Prof. Filippo Crea, 2006 Momento Medico S.r.l. Via Terre Risaie, Salerno, Italia.


Dosis 1 f. (5mg) en 5 minutos Diluyente: solución fisiológica Concentración: 1f. + 13 ml de solución fisiológica

Infusión Dosis in Rango terapéutico: 1-

Bomba jeringa Diluyente: solución fisiológica


ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 1 3 3.6 4.2 4.8 5.4 6 2 6 7.2 8.4 9.6 10.8 12 3 9 10.8 12.6 14.4 16.2 18 4 12 14.4 16.8 19.2 21.6 24 5 15 18 21 24 27 30 Bomba peristáltica Diluyente: solución fisiológica Concentración: 10.f + 230 ml de solución fisiológica (0.2mg/m Velocidad de infusión: Peso(kg) 50 60 70 80 90 100 g/kg/min ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h ml/h 1 15 18 21 24 27 30 2 30 36 42 48 54 60 2.5 37 45 52 60 67 75 3 45 54 63 72 81 90 4 60 72 84 96 108 120 5 75 90 105 120 135 150

362 363


Ésta obra se terminó en el mes de junio de 2012 en la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. La fuente tipográfica que se utilizó fue Times New Ro-man en todas sus familias.

“Versión electrónica gratuita para web”

364


Documents

voxel_en_cardiologÃa_v._final_ISBN