PROTOCOLO PARA LA VIGILANCIA DE VIRUS DENGUE Y CHICUNGUNYA.

Introducción

Las infecciones causadas por virus transmitidos por artrópodos (arbovirus), constituyen un grupo de enfermedades emergentes y reemergentes de difícil control en todo el mundo. Este grupo de enfermedades comparte, además del mecanismo de transmisión y lasacciones de control, características clínicas y una red de diagnóstico por laboratorio en Argentina que permite su vigilancia integrada.Desde la reemergencia del dengue en el año 1998 se registraron brotes todos los años, excepto en el 2001 y 2005, que lo convierten en la principalarbovirosis del país. En este período de tiempo se comprobó la circulación de los 4 serotipos causantes de brotes de diferente magnitud, el mayor de ellos se registró en el primer semestre del 2009 con más de 26.000 casos. El mayor número de casos del periodo, exceptuando el brote del primer semestre de 2009, se registró en el año 2013 con 2922 casos, 17 localidades afectadas en 7 provincias. En cuanto al brote más temprano registrado en el SNVS comenzó en la SE 50 del año 2009 en Puerto Iguazú. En los años siguientes los brotes comenzaron en la SE 6 en 2011 y 2012 ambos y en la SE 4 en el año 2013, las localidades afectadas inicialmente fueron las limítrofes con países endémicos. Este período epidémico se extendió hasta las SE 22 a 29 en estos años.

Se documentó también la circulación del virus de la Fiebre amarilla en su ciclo urbano, en el siglo XIX, y selvático. La Fiebre amarilla selvática ocasionó un brote en humanos en el año 1966 y reemergió en los años 2007 a 2009 con epizootias en monos Alouattacaraya en Misiones y Corrientes, con casos en humanos sin inmunización previa en Misiones.

El virus de la encefalitis de San Luis se aisló por primera vez en los EE.UU en el año 1933 en el Estado de St. Louis y desde entonces ha producido en ese país brotes periódicos de encefalitis humana. En la Argentina, el virus de la encefalitis de San Luis se ha reconocido desde 1963. Se reportaron pocos casos de infecciones agudas por esta causa en los últimos años, siendo el brote más grande el de encefalitis ocurrido en la provincia de Córdoba en 2005, con 48 casos y ocho de ellos fallecidos y más recientemente el brote en la ciudad de San Juan en el año 2011. A este grupo de agentes se agrega en el 2006 el aislamiento del Virus de la Fiebre del Nilo Occidental en equinos muertos con un cuadro de encefalitis en la zona central de Argentina.

A este grupo de agentes se agrega en el 2006 el aislamiento del Virus de la Fiebre del Nilo Occidental en equinos muertos con un cuadro de encefalitis en la zona central de Argentina.

La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los mosquitos Aedes aegyptiy Ae. albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue.

Las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación cíclica, con periodos interepidèmicos que oscilan entre 4 y 30 años. Fue detectada por primera vez en Tanzania en 1952. A partir del 2004, se han reportado brotes intensos y extensos en África, las islas del océano Índico, la región del Pacífico, incluyendo Australia y Asia (India, Indonesia, Myanmar, Maldivas, Sri Lanka y Tailandia). En 2007 el virus se extendió a Italia, donde produjo un brote trasmitido por Aedes albopictus en la región de Emilia-Romagna. Los recientes brotes de CHIK han demostrado impactos importantes en la salud pública, principalmente en los servicios de salud. En la SE 49 del 2013 la OPS/OMS recibió confirmación de los primeros casos de transmisión autóctona de CHIKV en las Islas Sint Maarten, ubicadas al noreste del Caribe extendiéndose progresivamente al resto de los países de la región. Antes de esta confirmación, en años anteriores, cientos de personas que habían viajado desde las Américas a Asia y África se infectaron con CHIKV. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupación y el interés respecto al impacto de este virus sobre la salud pública mundial.

1Laboratorio Central de Redes y Programas

En Argentina se detectó un caso importado probable en 2011: un paciente con anticuerpos IgM positivos y antecedentes de viaje a la India, con un cuadro clínico caracterizado por fiebre, cefalea intensa, mialgia y artralgias.

El control de la diseminación de los virus transmitidos por artrópodos (arbovirus) en las Américas no ha sido muy exitoso. El dengue continúa causando estragos en muchas áreas de las Américas, extendiéndose desde los Estados Unidos hasta la Argentina

Actualmentehay transmisiónautóctona del CHIKV en las Américas, el riesgo de que se introduzca en las poblaciones locales de mosquitos vectores es probablemente mayor de lo que se había pensado, especialmente en áreas tropicales y subtropicales donde Ae. aegypti, uno de los principales vectores del CHIKV, está ampliamente distribuido. Esta amplia distribución de vectores competentes, sumada a la falta de exposición al CHIKV de la población, pone a la Región en riesgo de introducción y diseminación del virus.

Los grandes brotes resultantes podrían colapsar los sistemas de atención de salud pública existentes y su infraestructura.

No existe un tratamiento específico ni una vacuna comercialmente disponible para prevenir la infección por CHIKV. Por lo tanto el único medio efectivo para su prevención consiste en proteger a los individuos contra las picaduras de mosquito. Cabe resaltar, sin embargo, que el único método disponible para prevenir la transmisión durante una posible epidemia de CHIKV-es decir el control vectorial- rara vez se consiguió y nunca se mantuvo.

De acuerdo al último informe de casos reportados emitido por la OPS-OMS el 29 de diciembre (SE 52) 10 se registraron casos confirmados autóctonos e importados en los siguientes países según territorio: América del Norte: Bermuda, Estados Unidos (Florida), México (Chiapas); Istmo Centroamericano: Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá; Caribe Latino: República Dominicana, Guyana Francesa, Guadalupe, Haití, Martinica, Puerto Rico, San Bartolomé, San Martín; Área Andina: Colombia, Ecuador, Venezuela; Cono Sur: Brasil (Amapá, Bahía, Minas Gerais y Mato Grosso do Sul), Paraguay (Asunción); Caribe No Latino: Anguila, Antigua y Barbuda, Aruba, Bahamas, Barbados, Curazao, Islas Caimán, Dominica, Granada, Guyana, Jamaica, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas, Sint Maarten, Suriname, Trinidad y Tobago, Islas Turcas y Caicos, Islas Vírgenes.

Se deben tomar medidas cuanto antes para poner en marcha las acciones necesarias para disminuir el impacto que este nuevo arbovirus podría tener en nuestra Región.

Los objetivos generales propuestos en la última reunión de Consenso de Arbovirosis en el INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES VIRALES HUMANAS “DR. JULIO I MAIZTEGUI” (INEVH) fueron: prevención, detección y respuesta oportuna frente a brotes de CHKVy Dengue mediante la vigilancia, detección de casos, investigación y puesta en marcha de las acciones de salud pública pertinentes.

Establecimiento del algoritmo Diagnostico para CHKV y Dengue. Criterios estratégicos y condiciones en la recolección, almacenamiento,conservación de las muestras

como en el transporte adecuado, siendo los aspectos esenciales para el diagnóstico de laboratorio. Momento de recolección para CHKV: Fase aguda: durante los primeros ocho días dela enfermedad;

fase convaleciente: 10−14 días después de la recolección de lamuestra de la fase aguda. Tipos de muestras para examen de laboratorio para CHKV: LCR en caso de meningoencefalitis.Líquido

sinovial en caso de artritis con derrame.Material de autopsia – suero o tejidos disponibles.

2Laboratorio Central de Redes y Programas

Criterios de Vigilancia de laboratorio paraCHKVen los siguientes casos 1) muestras negativas para dengue depacientes con dolor articular grave; 2) muestras de pacientes con enfermedadclínica compatible en áreas geográficas sin circulación activa de dengue; 3)conglomerados de pacientes con enfermedad febril y dolor articular grave.

Entrenamiento en el manejo de técnicas moleculares y serológicas para el diagnóstico de laboratorio de la infección por CHIKV y Dengue.

Durante un brote, los laboratorios deberán desarrollar, juntocon otros colaboradores de la salud pública, planes de triaje demuestras para evitar la sobrecarga en los laboratorios.

Los laboratorios tienen un papel clave en la vigilancia dela introducción y diseminación del CHIKV y Dengue; es necesaria lacapacitación continua de los laboratorios para la detección de los virus en toda la Región.

Es importante la colaboración para que los laboratorios asociadosde la red (laboratorios de salud pública) puedan disponer de los materiales necesarios para estar preparados ante la introducción del virus.

El Laboratorio Central de Redes y Programas establece los criterios para el diagnóstico de los Virus Dengue y Chicungunya, introduciendo las adecuadas medidas de toma, derivación y transportes de muestras al mismo de los pacientes sin cobertura social.

MUESTRAS.

1. SUERO: Enviar no menos de 2 ml de suero para cada patología solicitada, obtenidos en un tubo sin aditivos y en forma estéril. El suero se debe enviar en un tubo plástico, con tapa a rosca para evitar roturas o pérdida de material, con el consiguiente riesgo de accidentes.a) Período Agudo: Aislamiento viral, RT-PCR, serología.b) Convalecencia: para determinación de seroconversión cuando la patología lo requiere se requerirá el

estudio de par serológico (10-15 días entre la primera y segunda muestra para Arbovirus)

Condiciones de envío: Enviar las muestras inmediatamente después de obtenidas, refrigeradas a 4º C. (triple envase).

2. TEJIDO CONGELADO: Para Aislamiento viral y RT-PCR.Condiciones de envío: la muestra se envía en hielo seco. En caso de no disponer de hielo seco, congelar inmediatamente en freezer entre -20 º C y -70 º C y sólo remitir la muestra una vez que se consiga del hielo seco.

3. LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO: Enviar no menos de 1 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) para cada patología solicitada. Acompañar el LCR con una muestra de suero obtenida en el mismo momento. En caso de que se informe un resultado positivo, enviar una segunda muestra de suero para completar estudios.Condiciones de envío: Enviar las muestras inmediatamente después de obtenidas, refrigeradas a 4ºC. (triple envase)

Condiciones para remitir las muestras y documentación Obligatoria: Las muestras deben ser rotuladas con los siguientes datos: Identificación, Tipo de muestra y Fecha

de obtención. Acompañar las muestras con fichas epidemiológicas correspondientes y solicitud del médico

derivante. Las muestras serán enviadas dentro de envases de seguridad biológica (triple envase),

consignando remitente para su devolución en caso de no cumplir con los lineamentos de medidas de bioseguridad.

3Laboratorio Central de Redes y Programas