WORKSHOP SEOM MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES …...Antonio Casado Herráez Servicio de Oncología Médica | Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid ... del parto.7 La

WORKSHOP SEOM

MANEJO DE SITUACIONES

ESPECIALES ENONCOLOGÍAMADRID 19 DE MAYO 2006 Hotel Gran Meliá Fénix

Hermosilla, 2 - Madrid

COORDINADOR

Dr. Pedro Pérez SeguraHospital Clínico UniversitarioSan Carlos. Madrid

ORGANIZA

RESÚMENES DE PONENCIAS

Cáncer de mama y embarazoJosé Ángel García SáenzServicio de Oncología Médica | Hospital Clínica San Carlos. Madrid

Cáncer y enfermedades degenerativasJuan R. de la Haba RodríguezServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Atención médica y gestión del proceso de morirJaime Sanz-OrtizServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Cáncer y trasplante de órgano no sólidoJavier Cassinello EspinosaServicio de Oncología Médica | Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara

Cáncer y trastornos mentalesVicente Valentín Maganto y Maite Murillo GonzálezServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Cáncer e inmigraciónAntonio Casado HerráezServicio de Oncología Médica | Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

Cáncer y medicinas alternativasFrancisco Ramón García ArroyoServicio de Oncología Médica | Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra

Cáncer e internetAntonio González MartínServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Cáncer y conflictos de comunicación (paciente-médico-familiares)Juan A. Cruzado RodríguezFacultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid

Cáncer y diálisisJ. Andrés Moreno NogueiraServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

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INDICE

MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA

WORKSHOP SEOM

MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA 5

El cáncer de mama es un importante problema de salud pública tanto por su incidencia como

por su mortalidad. La coincidencia temporal del cáncer de mama con la gestación no es excep-

cional. 1 De hecho, en los países occidentales muchas mujeres posponen su embarazo por

motivos personales o profesionales; dado que la maternidad tardía y la edad son factores de riesgo

para cáncer de mama, es lógico que aumente la incidencia de esta asociación.2 El cáncer de mama

en el embarazo es un desafío médico dado que hay que ofrecer el tratamiento más adecuado a la

madre con el menor riesgo para el feto.

Al contrario de lo que se puede suponer, una mamografía con protección abdominal puede realizar-

se durante el embarazo. 3 No obstante, el aumento de densidad del tejido mamario propio de muje-

res jóvenes, junto con los cambios fisiológicos del embarazo, hacen que las mamografías sean difíci-

les de interpretar. La ecografía supone una sencilla alternativa y por lo tanto es la prueba de elección

en estas situaciones. 4 Las pruebas radiológicas habituales utilizadas para la estadificación tumoral

deben evitarse porque producen radiaciones ionizantes. En líneas generales una radiografía de tórax

supone una exposición ionizante muy baja, por lo que si clínicamente está indicado, es razonable rea-

lizarla siempre y cuando haya una protección abdominal adecuada. La ecografía abdominopélvica es

inocua, mientras que el resto de pruebas diagnósticas están contraindicadas.

Al igual que en el resto de las mujeres que presentan un cáncer de mama, la mayoría de los tumores

de mujeres gestantes son carcinomas ductales invasivos; además suelen ser pobremente diferencia-

dos, con receptores estrogénicos negativos y con sobrexpresión de HER2. 5

La cirugía es el tratamiento inicial de elección del cáncer de mama. Una cirugía menor con linfade-

nectomía axilar no supone un riesgo fetal; sin embargo no se conoce la seguridad de la biopsia con

técnica de ganglio centinela. 6 Obviamente la radioterapia adyuvante se debe posponer para después

del parto. 7 La quimioterapia no tiene una contraindicación absoluta en el embarazo. Los fármacos

más teratogénicos son los antimetabolitos y los agentes alquilantes. El tratamiento de quimioterapia

debe evitarse en el primer trimestre del embarazo por el riesgo de malformaciones y de aborto espon-

táneo. A partir del segundo trimestre, ya se puede valorar la administración de quimioterapia por que

se ha completado la organogénesis. Es difícil establecer las toxicidades especificas de cada uno de

los agentes citotóxicos. Las antraciclinas se pueden administrar con seguridad en segundo y tercer

Cáncer de mama y embarazo

José Ángel García Sáenz.Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES EN ONCOLOGÍA6

trimestre, con pocas complicaciones periparto y fetales. Por otro lado, vinorelbine, 5-fluorouracilo,

paclitaxel y docetaxel no están recomendadas, aunque se han descrito casos aislados en los cuales

se han utilizado sin complicaciones inesperadas. 8-10

Se desconoce los efectos a largo plazo en el niño que ha sido expuesto a una quimioterapia intraúte-

ro. Se podría pensar que la quimioterapia puede dañar las gónadas dando problemas de fertilidad, o

de teratogenecidad en generaciones sucesivas, o pudiera ocasionar daño de órgano que pudiera mani-

festarse en etapas más tardías de la vida; sin embargo los pocos estudios que hay, demuestran que

todos estos niños se desarrollaron normalmente, sin retrasos físicos o neurológicos, fisiológicos. 11

Por último no se ha demostrado que el cese del embarazo traduzca ningún beneficio. Esta opción

puede ser razonable si la administración de un tratamiento potencialmente curativo pudiera ser tóxi-

ca para el feto (por ejemplo carcinoma localmente avanzado de mama). Se debe asesorar a la madre

para que tome la opción más adecuada.

BIBLIOGRAFÍA

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La degeneración como enfermedad hace referencia a la modificación que algunos tejidos pueden

experimentar por la que pierden sus características morfológicas o funcionales esenciales. Así a pri-

meros del s XX se hablaba de conceptos como la degeneración coloidea, lenticular, de Colmes o la

degeneración cancerosa. El concepto de enfermedad degenerativa se ha empleado también por epidemió-

logos para aquellas enfermedades crónicas en las que se excluían las de origen infeccioso y congénito. Es

decir, enfermedades vasculares, reumaticas, cardiacas, aterosclerosis, hipertensión, cirrosis, nefritis, nefro-

sis, ulcus gastroduodenal, diabetes, enfermedades neurologicas y la propia enfermedad neoplasica.

Teniendo en cuenta esto, puede parecer en un primer momento, que el manejo oncológico de estas

situaciones combinadas con una enfermedad tumoral, es una situación de muy baja excepcionalidad.

Así, es relativamente frecuente en la consulta, diabéticos de larga evolución o pacientes con cardio-

patías severas en tratamiento quimioterápico para carcinoma broncopulmonar avanzado.

Sin embargo, existen en la consulta de oncología otras situaciones en las que puede plantearse una

excepcionalidad en la que lejos de tener un estudio que nos de la respuesta, la experiencia clínica, y

el sentido común aportarán con seguridad la mejor de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas.

No obstante, se plantean problemas éticos importantes donde, si bien principios de no maleficiencia

y beneficiencia pueden ser fáciles de aplicar, no los son tanto los de justicia y autonomía.

Entre los factores que pueden determinar la actitud a la hora de tratar enfermedad neoplásica pode-

mos señalar: Limitación funcional, Pronóstico, la toxicidad y eficacia prevista del tratamiento y la opi-

nión del paciente (si es posible) y condicionantes sociales. Se presentaran tres situaciones clínicas

reales en las que la presencia o ausencia de algunos de estos factores pueden condicionar alguna de

las actitudes terapeutica

PRIMER CASO

Paciente de 51 años diagnosticada e intervenida de carcinoma de recto estadio III. Como anteceden-

te presenta diagnóstico de esclerosis múltiple desde hace 30 años. Con vida limitada a silla de ruedas,

no autosuficiente para tareas elementales, desde el punto de vista cognitivo la paciente es normal.

Cáncer y enfermedades degenerativasJuan R. de la Haba RodríguezServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

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SEGUNDO CASO

Paciente de 26 años con trastorno psicomotor severo (agenesia de ocular, auditiva y de extremida-

des). Acude a consulta con el diagnostico de carcinoma de mama localmente avanzado. Cirugía y

radioterapia descarta cualquier tratamiento local por riesgo quirúrgico y dificultad técnica.

TERCER CASO

Paciente varón de 45 años diagnosticado de sarcoma de Kaposi en ambos pies con antecedente de

psoriasis mutilante y cardiopatía severa. Institucionalizado y vida muy limitada pero autosuficiente

para tareas elementales.

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No decidimos ni cómo, ni cuándo, ni dónde nacemos, pero si en el transcurso de la vida

nos hemos convertido en personas adultas, es lógico que queramos, dentro de lo posi-

ble “controlar” el desenlace. La muerte es una realidad que pretendemos postergar, pero

que siempre nos alcanza. Nadie desea padecer dolor, ansiedad, soledad, miedo o desamparo. Lo

sentido como bueno de manera universal merece la pena ser protegido. El sufrimiento evitable

de los pacientes se encuentra bajo supervisión médica, tanto en los que van a recuperar su salud

como en los que se están muriendo. Un enfermo/a en fase terminal puede sentirse amenazado,

no sólo por la propia dolencia, sino también por actuaciones inútiles que conllevan más dolor

que alivio. El sufrimiento inútil es un mal que debería evitarse en las sociedades civilizadas. Uno

de los peligros más visibles en el médico especialista consiste en reducir la complejidad del

fenómeno humano y el contemplarlo exclusivamente desde la perspectiva de un órgano o siste-

ma1. Los modernos milagros tecnológicos de la medicina aplicados en la fase final de la enfer-

medad, en algunos casos, pueden contribuir a fraguar parte del sufrimiento innecesario en este

período de la vida2. Los pacientes con enfermedad en fase terminal tienen tres factores que fun-

cionan en su contra. Primero, tienen enfermedades más prolongadas con presencia de periodos

de sufrimiento más intensos. Segundo, a pesar de que el tratamiento médico da a la mayoría de

ellos una prolongación de la vida con calidad de vida relativamente aceptable, más pronto o más

tarde en la fase de la agonía, les provoca un incremento no intencionado del sufrimiento. Y ter-

cero, a los médicos se les capacita para salvar y mantener la vida y están menos entrenados

para ayudar a morir. El médico trata de dar respuesta a la aspiración humana de “estar sano”.

¿Por qué la muerte de cualquiera es siempre una especie de escándalo? ¿Por qué despierta tanta

curiosidad y horror? ¿Por qué el hombre mortal no se ha acostumbrado todavía a este aconteci-

miento natural?

NUEVAS FORMAS DE MORIR

Hasta hace 100 años la manera en que la gente moría en su casa y era casi una cuestión del azar

o del destino. Toda la planificación anticipada que se realizaba era asegurarse que se había

hecho testamento (“destino de sus intereses después del fallecimiento”) de forma correcta.

Atención médica y gestión delproceso de morirJaime Sanz-OrtizServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

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Morir no era una decisión humana y ninguna persona tenía control sobre esta cuestión, por ello

no había razones para planificar el proceso de morir. Con la aparición de los grandes progresos

tecnológicos la medicina moderna nos ha dado algunas nuevas maneras de morir que pueden

ser muy angustiosas. En el siglo XXI el 80% de los fallecimientos se producen en hospitales3, en

habitaciones compartidas sin ninguna intimidad, otros en unidades de Cuidados Intensivos, y

muy pocos en su propio hogar. En muchas ocasiones sufren intervenciones médicas sin su par-

ticipación en la toma de decisiones. Hoy, en las últimas fases de la vida (sin importar cómo es

la enfermedad de avanzada), en muchas ocasiones, son tratadas médicamente con tecnología

de soporte vital. En la historia de la medicina hemos pasado de abandonar al moribundo a medi-

calizar su muerte4. Mientras los médicos crean que “tratar” equivale a “curar”, no estarán en

condiciones de proceder con los enfermos/as en fase terminal. Todos hemos sido testigos de

que al llegar la etapa final de la vida algunas personas no han podido escapar del dolor, de la

debilidad o la degradación.

¿La defensa de la vida debe llevar al médico a no dejar morir en paz a sus pacientes? ¿Es moral el lla-

mado encarnizamiento terapéutico? La confianza excesiva en la tecnología, como fórmula mágica

para vencer las enfermedades e ir posponiendo la muerte, puede ser un anhelo explicable, pero a

menudo se erige como un obstáculo absurdo que el médico debería desenmascarar en lugar de repre-

sentar y fomentar5. La nueva tecnología genera un sinfín de conflictos que han transformado radical-

mente la relación médico enfermo. Hoy se muere más en el hospital que en el domicilio, recibiendo

tratamiento activo en lugar de sintomático y de confort, rodeado personas desconocidas y con una

agonía prolongada. El progreso científico no siempre se superpone con el bien del hombre, ni todo lo

técnicamente posible es moral y éticamente admitido. Lo técnicamente posible ha de subordinarse a

lo éticamente aceptable6. Es cierto que la tecnología crea algunos problemas, en especial a los

pacientes terminales, cuando ésta prima sobre los valores individuales. La creencia de que “cuanto

más mejor” prevalece sobre las consideraciones de tipo práctico a la hora de evaluar el empleo y apli-

cación de la tecnología.

¿CÚALES SON LAS CONSECUENCIAS DE LA APARICIÓN DE LAS NUEVASFORMAS DE MORIR?

A partir de 1970 hemos asistido a un crecimiento inusitado de los movimientos que intentan ayudar

a morir. Uno defensor de la eutanasia activa voluntaria, y otro el de la implantación de las modernas

técnicas y programas de cuidados paliativos (movimiento “hospice”). Ambos conceptos tienen raíces

históricas profundas. La eutanasia (buena muerte) proviene de la antigua Grecia y el “hospice” (pala-

bra derivada de latín hospitium, “hospitalidad”) de la Edad Media7.

Desde 1978 el número de asociaciones pro eutanasia se ha triplicado. La súplica “¡Sálveme doctor!”

se ha convertido en “¡Sálveme de las máquinas doctor!”. Es indiscutible que el temor de morir atra-

pado en la moderna tecnología ha provocado una mayor aceptación pública de la eutanasia activa

voluntaria. Los tribunales han tenido que afrontar múltiples casos en los que estaban en juego las téc-

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nicas de soporte vital en pacientes en estado vegetativo persistente (Karen Quinlian 1976, supresión

ventilación artificial, Nancy Cruzan 1983, supresión alimentación sonda nasogástrica, Teri Schiavo

2004, retirada alimentación artificial ). ¿Por qué se somete a los enfermos que no tienen posibilida-

des de recuperación a tales tratamientos? ¿Cuándo es conveniente rechazar las medidas agresivas o

desproporcionadas? ¿Dónde está el límite del esfuerzo terapéutico?¿En qué momento la persona

puede rechazar el tratamiento?

¿CÓMO PODEMOS PARTICIPAR Y GESTIONAR EL PROCESO DE MORIR?

Dado que en el ejercicio de la Medicina están en juego cuestiones tan trascendentales como

la vida, la salud y la felicidad de los individuos, para poder actuar éticamente se hace obligato-

rio aguzar la racionalidad, reflexionar con coherencia y sapiencia8. Tenemos que aprender a ele-

gir unas opciones médicas que permitan la prolongación la vida sin que incrementen el sufri-

miento.

Sólo hay una manera para poder tomar decisiones y elegir libremente a lo largo del proceso de la

enfermedad, y es conociendo la verdadera situación y las opciones disponibles. Esta circunstan-

cia es difícil de alcanzar en muchos casos por múltiples y diversas causas. La reticencia por parte

de los familiares, amigos, profesionales de la salud y el propio enfermo a aceptar que el final se

está acercando, convierte esta etapa de la vida en un trayecto sumamente estresante. La infor-

mación sanitaria es la base que sustenta el derecho del enfermo a intervenir en todas las decisio-

nes relacionadas con su problema de salud. Así se reconoce Ley General de Sanidad de 1986 y

posteriormente la “Ley 41/2002 del 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del

paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”. Para

los profesionales sanitarios informar no es sólo un deber ético para tratar a los pacientes como

individuos libres, sino que es además un deber legal. El paciente bien informado está en condicio-

nes de participar en el diseño de su propio tratamiento. La consecuencia de toda esta historia es

que los profesionales sanitarios ven la muerte como un fracaso y la sociedad la ha eliminado de

su agenda diaria. La tecnología reduce las múltiples facetas del sentido del hombre enfermo (físi-

ca, psíquica, social, emocional, espiritual y cultural) a un simple problema biológico, la enferme-

dad. El resultado es la discriminación, la ineficacia, la ineficiencia, la inutilidad, la ausencia de

beneficio y la maleficencia. Tenemos que ser capaces de reducir o minimizar nuestro sufrimiento,

de que nos cuiden sin que seamos una carga para nuestros seres queridos o sin dejarles recuer-

dos de nuestra desintegración física y emocional, de seguir estando alerta y en contacto con

nuestra familia y amigos, de estar preparados espiritualmente para morir, y de expresar nuestro

amor al tiempo que decimos adiós.

Para conseguir una muerte en paz se deben cumplir las siguientes premisas: a) seleccionar el lugar

que nos permita, según las circunstancias de cada persona y cada familia, la mayor comodidad y paz;

b) conseguir tanta atención de bienestar como sea necesaria aliviar los síntomas; y c) hacer que el

proceso no se prolongue innecesariamente.

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¿EXISTEN INSTRUMENTOS LEGALES QUE NOS PERMITAN CONTRIBUIR AGESTIONAR EL FINAL DE LA VIDA?

Las voluntades o instrucciones anticipadas constituyen una manifestación más del derecho recono-

cido a los ciudadanos de aceptar o rechazar lo que el profesional sanitario les proponga. El primer

paso para planificar las cosas por adelantado es dejar que los demás (familia y médicos) sepan que

es lo que deseamos hacer cuando llegue la fase del morir. Existen dos tipos de directivas o instruc-

ciones de voluntades anticipadas (VV.AA) que nos permiten comunicar nuestros planes para la aten-

ción médica prestada al final de la vida. La primera, es el mal llamado (traducido) “testamento vital”

(living will). La definición de testamento en el diccionario de lengua española dice: “documento legal

que contiene las disposiciones que toma una persona, respecto a sus bienes y asuntos, para des-

pués de su muerte”. Puesto que las instrucciones que damos son para aplicar cuando estamos

vivos la denominación de testamento no es adecuada. Sería mejor denominarlo instrucciones antici-

padas de asistencia médica. Es un documento legal, dirigido a todos aquellos que proporcionan asis-

tencia sanitaria al que se debe tener fácil acceso. Puede estar en la historia clínica o bien debe exis-

tir un registro oficial (registro electrónico estatal de VV.AA) que permita ser consultado preservando

la confidencialidad. Debe haber unos impresos o formularios aprobados por la ley en cada autonomía,

debiendo estar disponibles en las instalaciones de asistencia sanitaria y consejería de sanidad. El

documento se debe firmar delante de dos personas que puedan atestiguar su autenticidad y que res-

ponde a nuestros deseos. Estos testigos no deben tener relación familiar alguna con el interesado o

ser mencionados en su testamento (directiva para después de muerto), y tampoco pueden ser perso-

nas que puedan proporcionarle servicios sanitarios como su médico o asistente social.

¿Qué es lo que cubre esta directiva anticipada? Representa la manera en que la persona quiere que

se dirija la atención médica que le proporcionen, si llegara a ser incapaz de hacerlo por sí solo. En el

mismo expresa que si está sin esperanza de recuperación o entra en coma, no desea terapia alguna

que vaya a prolongar su vida. Esto significa que no se debe iniciar ningún tratamiento de soporte vital,

así como que hay que parar o retirar cualquier tratamiento de este tipo que ya esté siendo aplicado.

El redactado de todos los impresos oficiales pide a los médicos y a la familia que hagan honor a las

directivas y que las respeten. Un impreso de instrucciones anticipadas debe incluir los siguientes

apartados. 1) Declaración que defina las condiciones médicas que cubre. Por ejemplo: una enferme-

dad terminal, un estado permanente de inconsciencia. 2) Una declaración respecto a si hay que abs-

tenerse de administrar un tratamiento de mantenimiento de la vida que sólo sirva para prolongar arti-

ficialmente la agonía, o hay que retirar dicho tratamiento. 3) Una declaración que indique, claramen-

te, cuándo y si la persona quiere utilizar la reanimación cardio-pulmonar. 4) Declaración que indique

con claridad cuándo y si quiere que se administre alimentación y fluidos de manera artificial. 5)

Declaración que solicite que se administren medicamentos analgésicos en cantidad suficiente para

aliviar el sufrimiento. Resumiendo este documento puede impedir que la familia tenga un conflicto

relevante respecto a cuales son los deseos de su ser querido en cuanto al tratamiento a administrar

si queda permanentemente inconsciente. Desgraciadamente, el hecho de tener formulada y firmada

la directiva es posible que no sea suficiente para fijar el rumbo indicado por el paciente. Hay dos limi-

taciones importantes: a) los que proporcionan la asistencia sanitaria no estén enterados de la exis-

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tencia del documento; b) en EE.UU incluso cuando los médicos conocen que hay documento de

VV.AA disponible pueden hacer omiso si creen que deben de actuar de otra manera. De hecho los

abogados aconsejan a los médicos y a los hospitales que no hagan caso de los “testamentos vitales”

si creen que las instrucciones son inapropiadas o erróneas y tienen motivos para ello9. En EE.UU se

venden unas tarjetas adhesivas con una leyenda que viene a decir: “¡Atención! He realizado mi decla-

ración de voluntades anticipadas; si hubiera que tomar decisiones sobre mi cuerpo y yo no pudiera

expresar mis preferencias, póngase en contacto con ...”. Su utilidad reside en que pueden pegarse en

varios sitios como en el parabrisas del coche, o en casa si vive solo o llevarla en la cartera por si ingre-

sa en un hospital10.

El segundo documento de VV.AA es el poder de asistencia sanitaria o apoderado de asistencia sani-

taria. Éste es el medio legal por el que la persona nombra un apoderado para que tome las decisio-

nes de asistencia sanitaria en representación suya si, por cualquier motivo, pierde la capacidad de

hacerlo. La persona a la que se designa para tomar decisiones en su lugar puede hacerlo únicamen-

te si el interesado queda incapacitado para tomar decisiones médicas por si mismo. El apoderado

también se conoce con el nombre de mandatario, agente o sustituto. No puede ser médico o un

empleado institución de asistencia sanitaria. La mayoría de las personas eligen un familiar cercano en

el que confían, cónyuge o hijo, u otro cualquiera que pueda representarle mejor. Si otros miembros

de la familia no aprueban su elección, puede producirse una desavenencia. Por ejemplo el hijo mayor

que no vive en la casa del padre con el hijo pequeño que convive con la persona en cuestión.

¿Qué es lo que debe incluir el documento? El nombre del apoderado más un posible sustituto. La otor-

gación de poder para tomar decisiones y para dar consentimiento informado en representación del

interesado, si éste no está en condiciones de tomar decisiones. Una declaración respecto a si hay

que impedir o retirar tratamientos o procedimientos de soporte vital, incluyendo la reanimación. Una

declaración respecto a la administración de alimentación de manera artificial. Cualquier otra instruc-

ción concreta que pueda desear la persona en cuestión. En la mayoría de los países el poder debe

redactarlo y convalidarlo un notario. En contraste con el denominado “testamento vital” este docu-

mento si tiene validez legal en todos los tribunales.

REFLEXIONES FINALES

Los procesos judiciales de Karen Quilian, Nacy Cruzan y Terri Shiavo, han puesto de manifiesto la

capacidad de la medicina de prolongar la vida hasta extremos inimaginables y la dificultad de los tri-

bunales para tomar la decisión que supone acortar la vida biológica de una persona que no puede ya

manifestar su voluntad. Este hecho ha promovido el desarrollo y aplicación de los documentos cono-

cidos de directivas o voluntades anticipadas. Es inhumano negarle a alguien la posibilidad de perso-

nalizar este tramo de su vida. Si una persona consciente y libre, elige algo que es legal y que no per-

judica a terceros, nada ni nadie podrá oponerse a su decisión: ni su familia, ni su médico, ni su enfer-

mera ni cualquier otro profesional. Los requisitos para que las VV.AA tengan validez legal (Ley

41/2002, art. 11) se expresan en la tabla 3.

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En España el registro electrónico estatal de VV..AA hoy (2005) todavía es un proyecto, con excepción

de Navarra. No existe uniformidad en el contenido de los documentos ni impresos disponibles en las

administraciones autonómicas. Tampoco los profesionales sanitarios están obligados, si no lo creen

oportuno, a cumplir las VV.AA con excepción de aquellas expresadas y validadas ante notario. Cuando

se ha perdido todo, cuando ya no se tiene esperanza, la vida es una calamidad y la muerte es un deber.

(Voltaire)

BIBLIOGRAFÍA

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I. INTRODUCCIÓN

El mejor manejo de las infecciones y el refinamiento en el tratamiento inmunosupresor han aumenta-

do la supervivencia de los pacientes sometidos a un transplante. Este aumento del número de pacien-

tes curados con un transplante de órgano, otorga mayor importancia a la aparición de posibles com-

plicaciones tardías, entre ellas el desarrollo de un tumor.

Entre los factores que pueden favorecer la aparición de una neoplasia destaca el tiempo de tratamien-

to inmunosupresor: a mayor tiempo de inmunosupresión- lo que significa una inhibición prolongada

de linfocitos NK, T y B y una alteración de las funciones defensivas de los interferones- mayor riesgo

de aparición de un tumor.

Los pacientes sometidos tanto a un transplante medular como a un transplante de órgano sólido pre-

sentan una mayor frecuencia de tumores causados por exposición a la luz ultravioleta o por virus

oncogénicos como el virus de Epstein-Barr y el herpes virus-8 humano.

Por regla general, no se ha demostrado en los pacientes sometidos a transplante de órgano sólido un

aumento de la frecuencia de tumores de mama, de pulmón, gastrointestinales o genitourinarios. Esto impli-

ca que en los tumores más frecuentes en nuestro medio no parece tener un papel fundamental la dismi-

nución de la vigilancia inmunológica, aunque queda por determinar si el seguimiento de estos pacientes es

todavía insuficiente como para poder detectar el crecimiento de tumores de lento crecimiento.

Centraremos nuestra discusión posterior en la descripción epidemiológica y en el manejo terapéuti-

co de la posible aparición de un cáncer en pacientes con transplante de órgano sólido.

II. TRANSPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO Y DESARROLLO DE CÁNCER

Los pacientes que reciben un órgano ajeno requieren tratamiento de por vida con medicación inmu-

nosupresora para prevenir el rechazo. Esta situación, al menos teóricamente, implica que se encuen-

tren en mayor riesgo de desarrollar un cáncer.

Cáncer y trasplante de órganono sólidoJavier Cassinello EspinosaServicio de Oncología Médica | Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara

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La inmensa mayoría de los tumores que se desarrollan en este contexto se producen en los tejidos

del paciente receptor. En algunos casos, pocos, se produce el tumor en el órgano transplantado o se

transmite inadvertidamente al receptor por medio del transplante.

Como regla general y, globalmente considerados, la incidencia de tumores malignos en pacientes

transplantados es tres o cuatro veces superior a la de la población general y se incrementa confor-

me aumenta el tiempo de observación tras el transplante1. Los tipos de tumores más frecuentes en

esta situación son: a) cánceres cutáneos no-melanoma; b) cáncer de labio; c) los así llamados proce-

sos linfoproliferativos post-transplante (PTLD) sobre todo linfomas no-Hodking de células B; y d) sar-

coma de Kaposi.

No se ha demostrado, respecto a la población general, un aumento consistente en estos pacientes

de los tumores de mama, pulmón, próstata, colon o cuello uterino.

Veamos los tipos de tumores más frecuentes por separado:

1. Cáncer cutáneo y de labioSon los más frecuentes. La histología más frecuente es epidermoide pero también está significativa-

mente aumentado el riesgo de desarrollar carcinoma de células basales, melanoma y carcinoma de

células de Merckel. En la serie de Ramsay2 la incidencia de cáncer de piel no melanoma en pacien-

tes con transplante renal alcanzó el 82% tras un seguimiento de 20 años en Australia y un 40% en la

serie de los Países Bajos3. En el labio, los pacientes transplantados desarrollan con más frecuencia

lesiones premalignas de leucoplaquia y alteraciones displásicas.4

Entre los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de estos tumores se encuentran los habi-

tuales de la población general (exposición al sol, pelo rubio o pelirrojo, piel blanca, etc.) pero también

influye el tiempo transcurrido desde el transplante, es decir, el tiempo en que el paciente está reci-

biendo tratamiento inmunosupresor.

Parece, por una parte, que las drogas inmunosupresoras facilitan la producción de tumores por la luz

ultravioleta y, por otra, que la ciclosporina induce la producción aumentada de factor transformante-

por las células tumorales.5

Clínica: se considera que estos tumores cutáneos se comportan más agresivamente que los tumo-

res que se desarrollan en la población general. Entre el 50-80% de los pacientes presentan lesiones

múltiples que, además, presentan una gran invasión local y, en ocasiones a distancia. El tratamiento

que debe aplicarse a estos tumores no difiere del que se emplea en la población general: extirpación

quirúrgica, criocirugía, electrocauterización y radioterapia.

Dada la frecuencia de estos tumores se hace necesaria una vigilancia especial de las lesiones prema-

lignas que pudieran aparecer, con biopsias de las mismas ante la más mínima sospecha y revisiones

frecuentes por el dermatólogo.

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Por otra parte, debe ajustarse el tratamiento inmunosupresor al mínimo posible para reducir la fre-

cuente aparición de tumores cutáneos.

2. Trastornos linfoproliferativos post-transplante (PTLD)Los segundos tumores más frecuentes en los pacientes transplantados son los tratornos linfoproli-

ferativos post-transplante (PTLD), asociados o no al virus de Epstein-Barr (VEB). La incidencia máxi-

ma aparece al año del transplante pero pueden observarse hasta a los 6 años del mismo. El riesgo

de desarrollar un PTLD es mayor si el receptor del transplante es seronegativo y el donante es sero-

positivo para VEB. Influye en este riesgo el régimen farmacológico que reciba el paciente como tra-

tamiento inmunosupresor, siendo máximo con ciclosporina, FK-506 y anticuerpos monoclonales

anti-CD3.

Los PTLD son más frecuentes en los receptores de transplante de corazón-pulmón que en los de riñón

o hígado, dado que el tratamiento inmunosupresor debe ser más profundo en estos pacientes para

evitar el riesgo de rechazo grave. Clínicamente se producen un síndrome de mononucleosis infeccio-

sa, con fiebre, engrosamiento amigdalar y adenopatías periféricas así como afectación de localizacio-

nes extranodales, gastrointestinales, pulmón y SNC; estas manifestaciones puede tener un curso ful-

minante con fallo multisitémico.

Si no se produce la reversión de la neoplasia con la disminución de la inmunosupresión, debe emple-

arse la poliquimioterapia indicada para los linfomas no-Hogdkin. En otras ocasiones puede ser útil el

empleo de rituximab en combinación con quimioterapia con respuestas mantenidas superiores al 65%6. También puede ser útil el empleo de técnicas dirigidas al restablecimiento de la inmunidad celular.

En la serie de la Clínica Mayo7 se recogieron 107 pacientes con PTLD en el periodo 1970-2003. La

edad media al diagnóstico fue de 48 años (rango 15-75 años) y la mayoría (62%) fueron varones. El

tipo de transplante fue renal (34%), hepático (33%), cardiaco (14%) y otros. En el 80% de los casos la

enfermedad presentó extensión extranodal y la supervivencia mediana fue escasa: 31.5 meses con el

58% de los pacientes fallecidos por la enfermedad en el momento del análisis.

3. SARCOMA DE KAPOSI

Aparece con una frecuencia 500 veces mayor en pacientes transplantados que en la población gene-

ral. Los factores de riesgo para su desarrollo son un origen africano o de oriente medio del paciente

y el empleo de inmunosupresion prolongada. La presencia de HHV-8 (herpes virus humano -8) es alta-

mente predictiva en el desarrollo o transmisión de este tumor en el receptor.

La patogenia de este sarcoma se centra en la infección por HHV-8: su regresión espontánea al reti-

rar la inmunosupresión explica el papel de la misma en este tumor y orienta a que la inmunidad celu-

lar responde directamente contra los antígenos del HHV-8. El 60% de los pacientes transplantados

que desarrollan sarcoma de Kaposi lo hacen como lesiones mucosas o cutáneas localizadas, mien-

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tras que el 40% restante se desarrolla como enfermedad visceral que afecta al tracto gastrointestinal,

pulmones y nódulos linfáticos8.

La clave del tratamiento es la reducción en el tratamiento inmunosupresor9. Sólo esta intervención

induce una respuesta completa en el 25% de los casos10. Dada la imposibilidad de eliminar la medi-

cación inmunosupresora, el tratamiento consistirá en quimioterapia convencional o en el empleo de

nuevos tratamientos, como los fármacos antiangiogénicos o las drogas antivirales.

4. DESARROLLO DE OTROS TUMORES

4.1 Cáncer de mamaNo existen datos concluyentes en la literatura en los que se afirme que la frecuencia de cáncer de

mama está aumentada en pacientes sometidos a transplante de tumor sólido.

Únicamente en la serie de Pittsburg11 de transplante de hígado parece existir una incidencia supe-

rior de cáncer de mama en estos pacientes; por otra parte, se sugiere que las pacientes tratadas

con el inmunosupresor tacrolimus tardan más en desarrollar el cáncer que las que reciben ciclos-

porina. En el 83% de los casos el tumor se diagnosticó en estadios precoces. Parece, también, que

el tratamiento quirúrgico debe ser el estándar y que la evaluación de los tratamientos con quimio-

terapia, radioterapia u hormonoterapia, permanece sin aclarar y precisan ser valorados en estudios

más amplios.

4.2 Cáncer de colonTampoco existen datos concluyentes en la literatura que sugieran que la frecuencia de cáncer de

colon está aumentada en pacientes sometidos a transplante de tumor sólido.

En la serie de la Universidad de Ohio12 se afirma que la supervivencia de los pacientes con cáncer

de colon a 5 años es menor en pacientes transplantados que en la población general: los tumores

de colon se producen a una edad más temprana y tienen peor evolución, sin que podamos distin-

guir si ello es por que son biológicamente más agresivos o porque la propia inmunosupresión

aumenta su agresividad. A su vez, un estudio británico sobre 1.778 pacientes con transplante hepá-

tico muestra, además de un aumento de tumores cutáneos y linfomas, un incremento en la inci-

dencia de cáncer de colon, que aparece con más frecuencia en pacientes con colitis ulcerosa y en

pacientes mayores13.

4.3 Otros tumores En un estudio unicéntrico14 realizado en 1.739 pacientes sometidos a transplante renal y con un

seguimiento medio de 6.1 años, la edad media a la que se desarrolló un tumor fue los 50 años

y el intervalo mediano desde el diagnóstico y el desarrollo de cáncer fue de 95 meses. La inci-

dencia de cáncer en esta población fue ligeramente superior a la población general (RR 1.4,

p=0.01) y el riesgo fue más alto en pacientes con edad joven (< de 40 años) en el momento del

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transplante (RR 2.3, p<0.001), cuando mayor es el tiempo desde el transplante (> 10 años, RR

2.4, p< 0.001) y cuanto mayor es la edad del paciente (RR 6.2 > 60 años comparado con < 40

años).

5. ENFOQUE TERAPÉUTICO GENERAL DE LOS TUMORES EN PACIENTESTRANSPLANTADOS

No existe evidencia de que el tratamiento general de estos pacientes sea distinto al que aplicaríamos

a pacientes no transplantados.

a) Parece importante que el nivel de inmunosupresión sea el más bajo posible y que se empleen

inmunosupresores con actividad antiproliferativa15.

b) Aunque el número de pacientes con cáncer localizado o avanzado que han recibido tratamiento

adyuvante o paliativo con quimioterapia es escaso16, no existe evidencia en la literatura que apoye

la aplicación de esquemas o dosis diferentes al tratamiento estándar. El tratamiento oncológico debe

ser, por tanto, similar al de la población general.

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Los objetivos en Oncología, en función del estadio clínico y patológico de la enfermedad tumo-

ral, son la curación, el aumento de supervivencia o la paliación de síntomas con una posible

mejoría de calidad de vida derivada de ello. Ante un paciente oncológico siempre se valora el

balance entre la administración de un tratamiento antineoplásico y las complicaciones tóxicas aso-

ciadas al mismo y su influencia en la calidad de vida del paciente. Por tanto, es preciso un equilibrio

de estos parámetros, teniendo siempre en cuenta cual es el objetivo marcado y la situación global del

enfermo entendida en su realidad total (física, psicológica, social y espiritual). Es decir, atendemos al

enfermo como PERSONA en su concepto más global, y en donde es trascendente conocer y valorar

la decisión de los pacientes respecto al tratamiento; y en función de su situación mental, física y psi-

cológica analizar la capacidad que tiene el enfermo para tomar esa decisión. Además, debemos recor-

dar que la competencia es un concepto legal, mientras que la capacidad es una valoración médica y

varia para cada situación clínica.

En oncología, el rango de decisiones oscila entre determinar el mejor tratamiento con intención cura-

tiva y posteriormente donde esta él limite entre la curación y el tratamiento de soporte/paliación,

siendo conscientes que tanto la enfermedad, como la capacidad de decisión por parte del paciente

puede modificarse a lo largo del todo el proceso.

En la practica diaria la opinión de los pacientes en la toma de decisiones, es cada vez más importan-

te. Parte del trabajo clínico con los pacientes es proporcionar una información precisa, real y adecua-

da con respecto al tratamiento y pronóstico de la enfermedad con el fin de que el pacientes sea capaz

de emitir su consentimiento. Constituye la máxima expresión de autonomía individual, colocando al

paciente en el centro de la toma de decisiones.

Por otra parte, la relación médico-paciente esta sufriendo una serie de cambios profundos. El médi-

co a través de un complicado proceso, debe conocer los principios éticos que gobiernan sus actua-

ciones y que son:

1. Autonomía: este principio defiende la libertad que tiene el individuo para establecer sus pro-

pias normas, valores y tomar decisiones en cualquiera de los ámbitos de su vida.

Cáncer y trastornos mentales

Vicente Valentín Maganto y Maite Murillo GonzálezServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

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2. Beneficencia: este principio defiende que todos los actos estén orientados a hacer el bien y

están justificados en sí mismos.

3. No-maleficencia: este principio defiende que ninguna acción del individuo debe ir orientado

a hacer el mal.

4. Justicia: que esta relacionado con el obligado cumplimiento de las leyes que la sociedad ha

establecido y que son aplicables al conjunto de individuos sin excepción.

Estos principios tomados individualmente pueden ser aceptados sin ningún problema. Sin embargo,

las dificultades surgen cuando dos o más principios rivalizan entre ellos para conseguir dominar la

practica clínica. Estas tensiones entre los diferentes principios éticos, se hacen muy significativos en

el cuidado de pacientes con algún tipo de situación especial en el ámbito mental, como puede ser los

pacientes con Demencia Senil Tipo Alzheimer (DSTA), trastornos bipolares severos, esquizofrenia,

drogodependencias, alcoholismo... Ya que son personas crónicamente deterioradas con múltiples

incapacidades y con una enfermedad y/o situación mental prolongada en su evolución. Además, los

derechos e intereses de los pacientes, con frecuencia se mezclan y entran en conflicto con las nece-

sidades de sus familiares y/o cuidadores.

LUCES Y SOMBRAS EN LA TOMA DE DECISIONES

Recientemente se ha establecido cuales son los mayores riesgos en la toma de decisiones en estos

pacientes con alteraciones mentales:

1. La capacidad o competencia legal no es sinónimo con la capacidad de tomar decisiones medicas.

La capacidad determinada legalmente a través de un procedimiento judicial difiere de la determi-

nación clínica en la toma de decisiones y el médico debe ser capaz de determinar esa capacidad

de tomar decisiones.

2. La capacidad no es cuestión del todo o nada, algunos individuos pueden tomar una serie de deci-

siones pero no otras.

3. La capacidad del paciente para tomar decisiones no es estática. Esta puede cambiar a lo largo del

tiempo debido a las fluctuaciones en el estado mental.

4. El hecho de que un paciente sea capaz de comunicar una decisión, no significa necesariamente

que el paciente esté capacitado para esa toma de decisiones. Cuando se valora la capacidad del

paciente, el médico debe valorar más el proceso que ha llevado al paciente a tomar esa decisión

que la propia decisión en sí misma.

5. Que la decisión médica coincida con la decisión del paciente no significa necesariamente que el

paciente tenga capacidad de decisión. Hasta en estos casos el médico debe valorar la capacidad

de decisión de este paciente.

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6. El paciente que no tiene una información completa puede mantener la capacidad de decisión,

pero el clínico debe estar seguro de que el paciente tiene la información relevante necesaria acer-

ca del tratamiento propuesto, de forma que este tome una decisión informada.

7. El paciente no debe afrontar solo la toma de decisiones. El médico debe aportar todos los pasos

para optimizar la capacidad en la toma de decisiones, incluyendo el tiempo que se dedica para

dar la información, ser muy cuidadoso en el manejo del lenguaje, trasmitiendo los mensajes de

forma comprensible. Es recomendable tener experiencia personal en el afrontamiento de estas

situaciones y valorar las barreras culturales y del lenguaje. También es importante, hasta donde la

situación del paciente lo permita, enumerar a los miembros de la familia que pueden ayudar en la

labor de comunicación y de apoyo.

8. El que el paciente tenga un diagnóstico de enfermedad psiquiátrica no implica que este automá-

ticamente no pueda tomar decisiones. Los pacientes con esquizofrenia o con demencia inicial

pueden mantener su capacidad de tomar decisiones médicas.

9. El que el paciente esté internado en una institución mental tampoco implica que no mantengan el

derecho de tomar sus decisiones médicas.

10. En la mayoría de los casos no es necesario un profesional de salud mental para determinar la

capacidad del paciente en la toma de decisiones. Todos los profesionales deben ser capaces de

saber si un paciente está capacitado o no, aunque en algunos casos los profesionales de salud

mental nos pueden ayudar en los casos difíciles.

CAPACIDAD PARA OTORGAR CONSENTIMIENTO

Se han propuesto una serie de estrategias para determinar que pacientes, con trastornos mentales,

son competentes para dar su consentimiento informado:

• Elección: Debe evidenciarse que se ha efectuado una elección respecto a una propuesta de

tratamiento. En esta fase deben valorarse situaciones en las que este tipo de pacientes esta

mutista, maníaco, presenta un trastorno formal del pensamiento grave o una agitación psi-

comotríz.

• Entendimiento: Existe una capacidad probada en el paciente para entender las características del

procedimiento que se le propone y sus implicaciones.

• Razonamiento: Capacidad para manipular la información racionalmente.

• Apreciación: Incluye elementos afectivos y cognitivos de la vida psíquica, para que exista capaci-

dad de consentimiento.

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BIBLIOGRAFIA

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Los fenómenos migratorios, en opinión de muchos autores, supone un nuevo reto a los sistemas

de salud. Las barreras idiomáticas, la diferente herencia cultural y status social, y los problemas

sociales asociados a la inmigración requieren un enfoque multidisciplinario. Parece aconsejable

la colaboración entre médicos y personal sanitario, trabajadores sociales, mediadores, y en algunos

casos, otros profesionales, con el fin de garantizar el correcto cuidado de los enfermos emigrantes.

La emigración puede incluso estar ligada a problemas humanos muy complejos como es el caso de

los refugiados, la violencia domestica, la persecución o la violencia política 1.

La mayoría de los estudios sobre migración y enfermedad han estudiado y comparado la mortalidad

en la población de emigrantes con la mortalidad de las poblaciones en sus países de origen. Pocos

estudios se han dirigido a examinar la salud de los emigrantes con relación a la duración de la resi-

dencia en el País al que han emigrado 2-4. Varios estudios han demostrado que la ventaja de salud que

tienen los emigrantes tiende a erosionarse con el tiempo y que los patrones de enfermedad tienden

a converger con aquellos de la población que les acoge. En Inglaterra, por ejemplo, la incidencia de

cáncer entre la primera generación de emigrantes del sur de Asia y la incidencia de la esclerosis múl-

tiple en emigrantes del sur de Asia y población negra del Caribe convergen con las tasas nacionales

inglesas. Estos estudios sugieren la tesis favorable a la existencia de un papel para los factores

ambientales en el desarrollo de las enfermedades crónicas.

Existe una importante información con relación a los fenómenos migratorios y enfermedades infec-

ciosas. Así, algunas enfermedades infecciosas se han detectado en poblaciones donde habitualmen-

te no se observaban estos procesos, si bien en un número muy bajo, e incluso las poblaciones de emi-

grantes pueden favorecer el incremento de la incidencia de TBC en determinadas áreas, como ha ocu-

rrido en Nueva Zelanda entre emigrantes y población no europea. Sin embargo estos fenómenos

están más relacionados con la pobreza que con la emigración en sí misma, y en general, la población

emigrante no debe ser vista como poblaciones portadoras de enfermedades infecciosas. Sin embar-

go, migraciones masivas internas pueden favorecer también la diseminación de enfermedades. Así,

en China, fenómenos de emigración interna asociados a los cambios estacionales (agricultura) han

favorecido la diseminación de enfermedades entre las diferentes regiones 5. Un problema importante

de salud pública lo constituyen las enfermedades ligadas a la infección de los virus HPV, cuya infec-

Cáncer e inmigración

Antonio Casado HerráezServicio de Oncología Médica | Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

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ción persistente en el tracto genital femenino puede conducir a cáncer de cervix, el segundo cáncer

en incidencia mundial tras el cáncer de mama. Se ha podido observar que las creencias culturales

acerca de las causas de este cáncer entre emigrantes de Latinoamérica tienen un claro papel en el

bajo uso de las técnicas de cribado del cáncer de cervix 6. Incluso se ha podido observar que las pobla-

ciones emigrantes de Latinoamérica con bajos niveles económicos disponen de un menor conoci-

miento sobre el cáncer cervical que las poblaciones de emigrantes con bajos ingresos de otras nacio-

nalidades 7.

Un aspecto interesante de los estudios de emigración es que pueden ofrecer información sobre las

posibles causas de las enfermedades tumorales. Hay diversos ejemplos en la Epidemiología actual

sobre estos fenómenos. Un ejemplo de ello lo constituyen los japoneses que migran a las Islas Hawaii,

donde se aprecia una significativa disminución de su incidencia en los emigrados, contrariamente a

lo que ocurre cuando la migración es a la inversa.

Para el presente y el futuro, se requerirán la puesta en marcha de mecanismos que permitan solucio-

nar algunos de los problemas más importantes en la atención a los grupos de emigrantes. El recluta-

miento y la retención de poblaciones con bajos ingresos, pertenecientes a grupos minoritarios o emi-

grantes con un nivel de conocimiento de la lengua limitado en programas de prevención de cáncer,

protocolos de cribado y ensayos clínicos constituyen un desafío y un problema por resolver 8.

En el terreno internacional, además de otras medidas, una buena iniciativa a seguir podría ser la de

la “Human Mobile Population Committee (HMPC)”, creada en el año 2001 con el objetivo de mejorar

la salud de las poblaciones desfavorecidas.

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Se podría intentar delimitar la medicina alternativa y complementaria como un grupo heterogé-

neo de prácticas de difícil definición, abarcaría un conjunto diverso de métodos, sistemas, pro-

ductos médicos y de atención de la salud, que por definición, no se consideran actualmente

parte de la medicina convencional.

La utilización de la medicina alternativa y complementaria por pacientes con cáncer se ha vuelto cada

vez más popular; según se recoge en estadísticas norteamericanas, oscila entre el 50% y el 69% de

los pacientes adultos. Se suponen cifras de gasto en USA de más de 27 mil millones de dólares 1.

Recientemente se ha realizado una encuesta a 956 pacientes de 14 países europeos con cifras

medias de uso del 35.9%, pero con variaciones entre los estados del 14.8 al 73.1% 2.

La frecuencia de su utilización puede depender del tipo de neoplasia, pero probablemente más de la idio-

sincrasia de cada comunidad o área cultural, por otra parte en gran medida esta supeditada a la propia

definición que adoptemos del término 3. Todos podríamos estar de acuerdo con que la homeopatía es una

medicina alternativa, pero podría ser más controvertido considerar si la terapia con masajes o de relaja-

ción constituye una auténtica medicina alternativa o sólo es un complemento al tratamiento médico con-

vencional. La medicina alternativa se utilizaría en lugar de, mientras que la medicina complementaria se

aplicaría conjuntamente con la medicina convencional, pero como casi todo en este campo es confuso.

La mayoría de los oncólogos sentimos cierta incertidumbre o incluso inquietud en este ámbito ya que no

se desenvuelve en el terreno de la medicina basada en la evidencia, y depende más de una divulgación

heterodoxa basada en testimonios personales, Internet y demasiado a menudo en la publicidad engañosa.

El National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM 4,5 divide la medicina alter-

nativa y complementaria en cinco categorías principales aplicables al cáncer:

1. SISTEMAS MÉDICOS ALTERNATIVOS

Edificados en torno a sistemas completos de teoría y práctica. Desarrollados en culturas occidenta-

les, tal es el caso de la medicina homeopática y la medicina naturopática, o extendidos en culturas

no occidentales, como la medicina tradicional china y Ayurveda.

Cáncer y medicinas alternativas

Francisco Ramón García ArroyoServicio de Oncología Médica | Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra

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2. MÉTODOS MENTE-CUERPO

La medicina de la mente y el cuerpo emplea una serie de técnicas esbozadas con la intención de afir-

mar la capacidad de la mente para controlar la función y los síntomas corporales. Se incluyen la medi-

tación, la oración, la curación mental y las terapias que emplean soluciones creativas como el arte,

la música o la danza.

3. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS

Las terapias biológicas en la medicina complementaria y alternativa emplean sustancias que se

encuentran en la naturaleza. Se incluyen por ejemplo como tratamientos para el cáncer los comple-

mentos dietéticos, alimentos y altas dosis de vitaminas como antioxidantes, las dietas vegetarianas,

la medicina ortomolecular (altas dosis de vitaminas, minerales y hormonas), el régimen macrobiótico,

hierbas y productos de herboristería, melatonina, té verde, muérdago, hongos, Ginseng etc. y otras

terapias denominadas “naturales” por ejemplo el uso de cartílago de tiburón y bovino, el veneno de

alacrán, etc.

El consumo de hierbas medicinales o fitoterapia constituye uno de los capítulos más importantes den-

tro del variado mundo de las medicinas alternativas y complementarias. Los ocho complementos her-

bales más ampliamente utilizados son: ginkgo biloba, hierba de San Juan, equinácea, ginseng, ajo,

sabal, kava kava y raíz de valeriana.

Recientemente en España alcanzaron gran difusión en los medios de comunicación los sucesos

acaecidos con los productos ilegales BIO-BAC e INMUNOBIOL. Finalmente la Guardia Civil desman-

teló una red dedicada a la fabricación y comercialización de estos medicamentos clandestinos. Se

vendieron como antitumorales e inmunoestimuladores. Según la información disponible, estaban

constituidos por un complejo de proteínas con actividad enzimática procedentes de un lisado de

bacilos.

4. MÉTODOS DE MANIPULACIÓN Y ORIENTADOS AL CUERPO

Ponen énfasis en la manipulación o en el movimiento de una o más partes del cuerpo, tales como la

quiropráctica, la osteopatía, el yoga, Tai chi y los masajes.

5. LAS TERAPIAS DE ENERGÍA

Incluyen el empleo de campos de energía y comprenden dos tipos: Terapias de biocampo y terapias

bioelectromagnéticas.

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Existe el peligro de que muchos métodos antes mencionados reemplacen a tratamientos convencio-

nales de probada eficacia o, más frecuentemente, interactúen con ellos y causen reacciones perjudi-

ciales. Las interacciones farmacológicas clínicamente significativas constituyen otro grave problema.

La administración a largo plazo de hipérico o hierba de San Juan, planta medicinal utilizada para tra-

tar la depresión, puede dar lugar a una disminución de la eficacia clínica o a un aumento de las nece-

sidades de dosificación de todos los sustratos de CYP 3A4, que representan, al menos, la mitad de

los fármacos comercializados 6. Estos hallazgos subrayan los problemas potenciales asociados con la

práctica difundida de utilizar de forma concomitante plantas medicinales y fármacos convencionales.

En general, los estudios científicos relacionados con la medicina alternativa y complementaria se han

centrado más en sus aspectos epidemiológicos (frecuencia y tipos de usuarios) y de las interaccio-

nes farmacológicas que propiamente en ensayos para valorar la eficacia y efectividad de este cúmu-

lo heterogéneo de prácticas no convencionales. Comúnmente se han definido como tratamientos no

probados, lo cual sugiere que no se han realizado ensayos clínicos apropiados y que por tanto se des-

conoce su valor terapéutico. Sin embargo, si que se han investigado algunas de estas prácticas alter-

nativas con estudios clínicos de aceptable calidad, el problema es que han resultado ineficaces en la

mayor parte de los casos 7.

El National Cancer Institute (NCI) identifica dos estrategias de inicio para el estudio científico de la

medicina alternativa y complementaria: Las series de casos y los ensayos clínicos exploratorios. En

“The NCI´s Best Case Series Program” se definen una serie de criterios de inclusión: diagnóstico

comprobado y estadificación del cáncer con disponibilidad de la biopsia para examen anatomopa-

tológico, medición del tumor documentada que demuestre una reducción del tamaño tumoral, no

coexistencia de tratamiento con conocido efecto antitumoral, listado de medicación y tratamientos

anteriores con sus resultados y técnica de administración del método alternativo que pueda ser

reproducida sin dificultad; para su posterior revisión y decisión sobre el inicio de ensayos clínicos

exploratorios.

El personal sanitario suele tener un conocimiento escaso de la medicina alternativa y complementa-

ria y una actitud con frecuencia muy escéptica e incluso negativa hacia ésta, lo que dificulta el con-

sejo a los pacientes que, generalmente, comparten ambas formas de medicina, la científica y la alter-

nativa. Probablemente sería útil la inclusión, en la anamnesis rutinaria, de algunas preguntas sobre la

utilización anterior o actual de medicinas alternativas, lo que permitiría ampliar nuestros conocimien-

tos de los principios activos que pueden influir positiva o negativamente en cada enfermo.

BIBLIOGRAFÍA

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“En una era en la que la cantidad de información relevante para la medicina clínica excede la capacidad

de cualquier individuo para absorberla y en el la que la tasa de cambio en el conocimiento de las cien-

cias de la salud hace que los libros estén desfasados el día antes de ser impresos, las fuentes de infor-

mación electrónica se han convertido en una herramienta esencial para científicos, médicos y pacien-

tes y sus familias” (Daniel R. Masys. Cancer: Principles and Practice of Oncology. De Vita. 7ª edición).

Probablemente la tecnología de la información más emblemática en nuestro tiempo sea internet. La

web (wordl wide web) es una “red de redes” que permite la comunicación, y por tanto el intercambio

de datos e información, entre millones de ordenadores individuales en todo el mundo.

El número de usuarios de internet ha aumentado durante los últimos años. En un informe del Instituto

Nacional de Estadística de febrero de 2005 podemos comprobar como en nuestro país aproximada-

mente el 50% de las viviendas disponen de un ordenador y algo más de 4 millones y medio de hoga-

res tienen acceso a internet (aproximadamente 6 de cada 10 viviendas con ordenador). En el mismo

informe se estima que el 37,5% de la población mayor de 15 años ha navegado por internet. Esta cifra

está aún por debajo de la estadística Norteamérica donde más de la mitad de la población es usua-

ria de internet.

El factor principal asociado al uso de internet es el nivel cultural. Otros factores asociados al uso de

intenet en busca de información médica son el sexo femenino, y padecer una enfermedad crónica.

Por las peculiaridades de la Oncología, Internet se ha convertido en una herramienta esencial para el

oncólogo médico y cada vez más empleada por nuestros pacientes en busca de información sobre

tratamientos y pronóstico tras el diagnóstico de un determinado cáncer.

El empleo de internet como fuente de información para el gran público se topa con dos grandes

dificultades. La primera es la imposibilidad de acceso a internet de personas con niveles socio-cul-

turales más desfavorecidos. La segunda, es la proliferación de “información de baja calidad” que

puede confundir a los pacientes y sus familiares. De hecho este punto es el principal responsable

de la opinión negativa que algunos profesionales de la salud tienen de internet como fuente de

información para sus pacientes. Para mejorar este servicio, algunas asociaciones como Health on

the Net Foundation (HON) han establecido unos criterios de calidad que deben cumplir las webs

Cáncer e internet

Antonio González MartínServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

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relacionadas con la salud que incluyen: información precisa sobre los autores, presencia de refe-

rencias adecuadas, transparencia en cuanto a financiación, periodicidad de actualizaciones, vali-

dez de enlaces (links) a otras páginas web y presencia de un comité revisor de la información que

se presenta (tabla 1).

TABLA 1. CRITERIOS DE CALIDAD PARA PÁGINAS WEB RELACIONADAS CON LA SALUD

CRITERIO ELEMENTOS

Autoría Existen datos precisos de los autores, sus credenciales y afiliación.

Los autores son profesionales de la salud cualificados.

Fuentes Las fuentes de información son expuestas con referencias a artículos

publicados y resultados de investigación.

Transparencia La financiación de la web está claramente definida.

Los anuncios publicitarios están perfectamente identificados como tales.

Actualización Se expone la fecha en la que se actualizan la información.

Existe información para contactar con el editor o editores de la web.

Enlaces Se describen los contenidos de las páginas a las que se puede enlazar

respetando la privacidad y los requerimientos legales.

Revisión Se emplea un sistema de revisión de la información tipo “peer review”

y/o existe un comité editorial.

Entre las páginas web disponibles de información en oncología, las más rigurosas están relacionadas con ins-

tituciones gubernamentales (Nacional Cancer Institute), académicas (universidades), Grupos Cooperativos

(EORTC…) o Sociedades Científicas (SEOM, ASCO, ESMO…). Quizás por su tradición y desarrollo, la página

más completa sea la del Nacional Cancer Institute (NCI) de los EEUU que recibe financiación principalmen-

te del gobierno. En ella podemos encontrar información contrastada y actualizada de la mejor evidencia

actual en prevención, diagnóstico, estadiaje, tratamiento y pronóstico de la mayoría de enfermedades neo-

plásicas, tanto para profesionales de la salud como para pacientes. Además proporciona una extensa base

de datos donde encontramos información sobre los ensayos clínicos en marcha o recientemente cerrados

en todas las patologías. Y por último el CANCER-LIT proporciona acceso a más de 1.5 millones de resúme-

nes de trabajos relacionados con el cáncer procedentes de más de 4000 fuentes diferentes.

Para el oncólogo médico e investigadores en oncología, internet ofrece una extensa cartera de servi-

cios que nos facilitan la adquisición de conocimiento, la atención a nuestros pacientes y el intercam-

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bio de información. Desde el punto de vista clínico, actualmente podemos consultar consensos y

guías terapéuticas (Nacional Comprehensive Cancer Network, PDQ del NCI…), disponemos de acce-

so a la mayoría de revistas relevantes en nuestra profesión, y obtenemos información sobre ensayos

clínicos en marcha por diferentes grupos cooperativos. En investigación clínica, la web representa ya

una herramienta para la inclusión de pacientes y la recogida de datos en algunos estudios. Pero tam-

bién la web es una fuente de información para investigadores básicos en oncología, con páginas dedi-

cadas a la genómica del cáncer (NCI Cancer Genome Anatomy Project), modelos experimentales (NCI

Cancer Models Database), y nuevas formas de clasificación del cáncer basado en la genómica

(http://caArray.nci.nih.gov).

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Las habilidades de comunicación son la piedra angular en el cuidado integral y de calidad en el

contexto oncológico. Gran parte de los resultados de la atención médica dependen del proce-

so informativo. La comunicación requiere un gran repertorio de competencias por parte del

sanitario, además supone una transacción entre el médico y el paciente que se basa en la confianza,

veracidad y respeto.

La atención médica tradicional se basaba en el paternalismo y la directividad, fundada en la conside-

ración de que el único conocimiento que importaba es el del propio médico y del principio de que “lo

que el paciente no sabe no puede hacerle daño”. La autonomía del paciente se equiparaba a su asen-

timiento. En la actualidad esa aproximación se haya sustituida por otra en la que se fomenta la parti-

cipación activa y la autonomía decisional del paciente y sus familiares, en las que se tienen en cuen-

ta las expectativas, percepciones, conocimientos previos y necesidades de los pacientes y de los

familiares. Es decir, en la actualidad se reconoce que la información se debe adaptar a las necesida-

des del paciente 1-5. La Ley de Autonomía del Paciente en su artículo 4 6 estipula que los pacientes tie-

nen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la informa-

ción disponible sobre la misma, así como el derecho del paciente o usuario a que se respete su volun-

tad de no ser informado. La información, que como regla general se ha de proporcionar verbalmente

dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de

cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. La información clínica forma parte de todas las

actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y ade-

cuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.

Todos los aspectos de derecho sanitario relativos a la información, relación médico paciente y con-

sentimiento informado están expuestos de forma excelente en el texto de De Lorenzo et al 7.

Los pacientes y los familiares necesitan de comunicación realista, adaptada a sus necesidades por

parte del médico experto, positivo y colaborativo, que va a ser fundamental para reducir el miedo y la

ansiedad, promover la adherencia al tratamiento, reducir su incertidumbre, aumentar su sensación de

Cáncer y conflictos decomunicación (paciente-médico-familiares)

Juan A. Cruzado RodríguezFacultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid

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control, comprender la información difícil, expresar sus preocupaciones y promover la adaptación a

la enfermedad, pronóstico y tratamientos 1-5.

Una adecuada información tiene efectos bien contrastados en cuanto a:

• Aumentar la satisfacción del paciente

• Asegurar la firma del consentimiento informado

• Promover el aumento de los ensayos clínicos

• Aumentar la adherencia al tratamiento

• Reducir las reclamaciones y demandas legales del paciente por mala práctica médica (sin duda, la

forma más efectiva)

• Favorecer toma de decisiones compartidas.

Así mismo, la adquisición de competencias de comunicación también tiene repercusiones respecto

al personal sanitario, ya que la comunicación es personalmente satisfactoria, profesionalmente

recompensante y reduce el riesgo de burnout 1.

En la práctica, a pesar del énfasis que se viene poniendo en la importancia de la correcta comunica-

ción, subsisten importantes problemas. Sucede que raramente los médicos preguntan si los pacien-

tes comprenden la información, y son muchos los pacientes que consideran que no tienen buena

información, pero no preguntan o piden aclaraciones 8. Como razones de ello se aduce la carencia de

tiempo, de privacidad, las interrupciones y distracciones 8 . Lo más difícil es dar respuesta a las emo-

ciones de los pacientes, dar esperanza cuando la situación es difícil y el manejo de las dificultades

que plantean las familias 8-12.

Se da el hecho de que el 98% de los pacientes desean que su médico sea realista, les aporte

oportunidades para preguntar y les tenga en cuenta personalmente cuando se discuta el pronós-

tico 8-12. Si bien el deseo de conocer por parte del paciente está muy avalado, un estudio cualita-

tivo 4 encontró que los pacientes no querían recibir información de mal pronóstico. Muchos

pacientes quieren información sobre los cambios de su proceso y posibles efectos de los trata-

mientos 10, y quieren discutir los efectos de un posible diagnóstico de cáncer en su vida y las

expectativas de curación o supervivencia 10. Por ejemplo Kaplowitz et al 11 encontraron que el 80%

de los pacientes querían un pronóstico cualitativo, pero solo la mitad querían una estimación

cuantitativa.

Existen características propias de los pacientes que influyen en el proceso. La edad limita lo que el

paciente quiere conocer. Las personas con edad más avanzada, a diferencia de los más jóvenes,

desean menos información y están menos implicados en la toma de decisión, se encuentran más

tranquilos, aparentan más satisfacción y son menos expresivos, por lo que dan menos indicios sobre

sus necesidades informativas.

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Estados emocionales como la depresión o estilos de afrontamiento evitativos desaconsejan la emi-

sión de información negativa. Así mismo, hay claras diferencias en el interés por recibir la informa-

ción dependiendo de las distintas culturas 10.

Muchos pacientes se sienten frustrados por la excesiva amortiguación y eufemismo con que se

les da la información o la carencia de tiempo para discutir, al mismo tiempo que temen informa-

ciones que puedan impedirles mantener la esperanza. Los médicos deben decir la verdad, pero

no necesariamente toda la verdad. Las palabras pueden ser auténticos escalpelos, por ello es

necesario equilibrar la honestidad y el realismo con la sensibilidad, el apoyo y el mantenimiento

de la esperanza 10.

LA INFORMACIÓN DE MALAS NOTICIAS

Mala noticia es aquella información que puede afectar de forma adversa o negativa a la calidad de

vida de una persona y su visión de futuro, es decir, el diagnóstico de cáncer, una recidiva, la falta de

respuesta en el tratamiento ola confirmación de mutación genética. En el estudio de la American

Association of Clinical Oncology (ASCO) de 1998 se encontró que el 42% de los médicos manifestaba

carencia de entrenamiento específico para llevar a cabo la comunicación de malas noticias, el 53%

creía que su capacidad para dar malas noticias era buena o muy buena y un 47% respondía que su

capacidad para ello era deficiente 8. No obstante, debe recordarse que muchos sanitarios sobresti-

man su eficacia 12.

Muchos médicos sienten ansiedad o malestar emocional previo a dar malas noticias, que tiende a

aumentar durante la sesión clínica 1, en especial al 67% de los médicos el hecho de tener que ocupar-

se de las emociones fuertes del paciente les hace sentirse mal 1. Esto sucede sobre todo cuando el

clínico tiene poca experiencia, el paciente es joven, cuando se tiene una relación cercana y prolon-

gada con el paciente, cuando se ha expresado optimismo previo sobre los efectos del tratamiento, así

como, cuando las opciones de tratamiento son limitadas 1.

Muchos sanitarios se sienten culpables por el hecho de trasmitir malas noticias y tienen temor a que

el paciente les asocie de forma aversiva como mensajeros de malas noticias. Se debe tener en cuen-

ta que el mensaje es independiente del mensajero. El trasmitir malas noticias no tiene por qué impe-

dir que se preste un apoyo emocional adecuado y se mantengan relaciones médico-paciente basadas

en la confianza y la empatía.

La habilidad de dar malas noticias de forma eficaz no solo implica dar información claramente, sino

también facilitar el apoyo emocional, responder a las reacciones del paciente y familia, controlar los

miedos, participar en la toma de decisiones de grupo y mantener el sentimiento de esperanza 8-12.

Dar malas noticias nunca es fácil o agradable, pero disponer de unas pautas o un método planifica-

do incrementa la sensación de seguridad del profesional y de la competencia 1,2.

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La investigación actual sobre la comunicación en Oncología revela que 3:

1. La experiencia puede ser un mal maestro, el mero paso del tiempo no le hace a uno más compe-

tente, muchos médicos llevan muchos años de ejercicio y no por ello son buenos comunicadores.

2. El conocimiento teórico de las habilidades necesarias no implica una buena actuación, se puede

saber cuáles son los principios de la comunicación y no practicarlas o hacerlo forma incorrecta.

3. Informar adecuadamente no es una variable de personalidad, no es una capacidad o competen-

cia inherente a la personalidad de algunos médicos que no está presente en otros.

4. No depende de “la buena voluntad” o de estar motivado para ello.

5. Las competencias de comunicación son habilidades clínicas básicas, que han de ser enseñadas,

entrenadas y practicadas porque son lex artis de la Medicina. En concreto, para aprender estas

habilidades es necesario:

• La definición sistemática de las habilidades

• La observación de interacciones de clínicos con pacientes

• Práctica con casos simulados y reales

• Feedback descriptivo, detallado y positivo de las actuaciones correctas e incorrectas

• Reiteración y ensayo planificado y profundización de las habilidades

LA COMUNICACIÓN ADECUADA

A la hora de determinar cómo se ha de llevar a cabo el proceso de comunicación es necesario acla-

rar cómo se ha de enfocar. En la aproximación tradicional la información del sanitario se asemeja al

lanzamiento de una pelota (shot-put), es decir, se trata de emitir un mensaje claro, bien explicado y

de forma unidireccional al paciente 3. En la actualidad se considera este enfoque incorrecto, puesto

que la información se considera como un proceso de comunicación interpersonal, basado en la con-

firmación de la recepción de la información, el cumplimiento de las necesidades del paciente y los

familiares, a través de una base común de comprensión mutua 3. En esta perspectiva se trata de:

• Asegurar la interacción con el paciente (atender a sus intereses, preocupaciones y necesidades)

no meramente la transmisión de mensajes.

• Reducir la incertidumbre innecesaria, explicando los procedimientos médicos, sus razones y

efectos.

• Requiere pensar en términos de resultados, es decir de los motivos de preocupación, interés y

objetivos del paciente y del proceso de tratamiento.

• Seguir un modelo helicoidal no lineal, basado en un método socrático.

El adecuado proceso de información requiere responder específicamente a las siguientes preguntas:

a) ¿Qué se debe informar?; b) ¿A quién se debe informar?; c) ¿Quién debe informar?; d) ¿Cuándo se

debe informar?; e) ¿Cómo se debe informar?

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El qué o el contenido de la comunicaciónRespecto al qué o el contenido de la comunicación se ha de tener en cuenta que los pacientes y sus

familiares necesitan alcanzar una representación mental, es decir, comprender el proceso en que

están o van a iniciar, para reducir su incertidumbre y adaptarse al proceso(13). En Psicología se suele

decir que todo lo que es predecible es habituable. La información aportada debe abarcar tanto los

hechos y procedimientos médicos objetivos como el proceso subjetivo y emocional a que se enfren-

ta el paciente y sus familiares. En concreto:

1. La información que el paciente necesita para adquirir una adecuada representación mental de los

hechos objetivos, es decir, que comprenda el proceso médico que se está siguiendo, las pruebas

que se están llevando a cabo, en qué consisten, cuál es su finalidad, su diagnóstico y pronóstico,

los tratamientos médicos disponibles, los efectos colaterales de los tratamientos, estrategias o

medios para disminuir o paliar los efectos negativos, así como cuáles son los resultados espera-

dos o alcanzados, valorados de forma realista y positiva. El efecto inmediato que facilita esta infor-

mación consiste en minimizar la incertidumbre y disminuir los recursos atencionales y cognitivos

que debe emplear el paciente para comprender la experiencia médica 14,15.

2. Simultáneamente se ha de informar de los estados subjetivos, emociones e implicaciones socia-

les asociadas al proceso médico, los medios para hacerle frente y los resultados finales en cuan-

to a la calidad de vida y status psicológico. Esta información psicosocial se caracteriza por prove-

er al sujeto de expectativas realistas en torno a las sensaciones, emociones y cambios en relacio-

nes familiares o sociales que puede tener que afrontar.

En concreto, la información procedimental provee al paciente de un guión que describe el proceso

médico como series de eventos objetivos, y la información subjetiva/emocional provee de un guión

que describe secuencias de eventos psicosociales

A quién se ha de informarSe ha de informar al paciente, y con su autorización a su pareja y a los familiares más cercanos según

los deseos del interesado. La información conjunta, es fundamental para establecer una vía de comu-

nicación clara y abierta entre médico, paciente y familia, facilitar una mayor congruencia y optimizar

la toma de decisiones.

La provisión de información no es necesariamente beneficiosa para todos los pacientes, más bien

se requiere una aproximación individualizada en cada paciente, de forma que se de una congruen-

cia entre las preferencias de información del paciente y la conducta del profesional sanitario. La

información depende de características personales, sexo, edad, estado de ánimo o estilos de afron-

tamiento, además de aspectos relacionados con la historia personal y familiar de cáncer. Hay per-

sonas que requieren una información muy detallada y otras personas requieren una información

mínima. Por ejemplo, las mujeres en la consulta de CGO hacen más preguntas, expresan más fra-

ses de comprensión y son más activas verbalmente que los hombres 14. Las personas con más edad

suelen hacer menos preguntas y requieren información menos detallada, como se muestran menos

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expresivos dan menos señales de sus necesidades informativas 8. Es evidente que los participantes

con mayor ansiedad o bajo estado emocional asimilan pobremente la información y les cuesta tomar

decisiones.

Así mismo, podemos distinguir participantes con estilos de afrontamiento que determinan sus prefe-

rencias por la información. En concreto, según Miller 15,16 se puede diferenciar a los evitativos (blunters)

de los aproximadores (monitors). Los pacientes con un estilo de afrontamiento aproximador, prefie-

ren buscar un mayor nivel de información, suelen estar más preocupados por su riesgo de cáncer,

saben más sobre su situación médica, prefieren un papel activo en la toma de decisiones, se adhie-

ren más a las recomendaciones médicas y manifiestan una mayor morbilidad psicológica frente a las

amenazas del cáncer. Los evitadores tienden a negar o disminuir la información amenazante, optan

por la distracción, están menos ansiosos y en consecuencia corren el riesgo de no adherirse a las

pruebas de screening.

Quién debe informarLa información debe estar impartida por el especialista del área en cuestión, de forma que los aspec-

tos acerca del pronóstico, tratamientos, efectos corresponde al médico responsable, mientras que el

psicólogo ha de comunicar los aspectos psicosociales. El tratamiento del paciente oncológico impli-

ca interdisciplinaridad, por ello la adecuada comunicación entre los miembros del equipo de interven-

ción: oncólogos, radioterapeutas, ginecólogos, cirujanos, y otros especialidades médicas, genetistas,

enfermeras y psicólogos asegurará la congruencia, de forma que lo que se le dice al paciente a tra-

vés de los distintos canales de información sea similar. Éste es un aspecto clave.

Cuándo se ha de informarSe ha de tener en cuenta que la información ha de ser secuencial, es decir, depende de los diferen-

tes momentos o fases del proceso asistencial, de forma que sea específica y concreta a la situación

en que se encuentre la persona. Administrar información general de todas las fases al comienzo sólo

creará confusión y ansiedad. De forma que se ha de ir informando al paciente según sea necesario

enfrentarse a cada paso del proceso, asegurándonos que asimila la información necesaria en cada

momento. Una información excesivamente amplia confundirá al paciente, le puede resultar ambigua

y en consecuencia producirle incertidumbre y ansiedad. Es preferible la ausencia de un mensaje a

que éste sea incompleto, ambiguo, vago o bien que sature al paciente.

Cómo se ha de informar La estrategias básicas de cómo informar consisten en mostrar empatía, evaluar en cada momento la

información que el paciente puede asimilar, la atención y comprensión de lo que se va diciendo, ir

haciendo preguntas para asegurarnos del adecuado seguimiento de la información, escuchar al pacien-

te, permitir y facilitar que el participante y sus familiares expresen sus preocupaciones y emociones, rec-

tificar errores de concepción o comprensión y graduar la información negativa que se le proporciona.

A todo esto hay que añadir que es conveniente evitar obstáculos en la comunicación, tales como:

objetivos contradictorios, el lugar o momento elegido, estados emocionales que perturben la aten-

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ción, preguntas de reproche, inconsistencia en los mensajes, interrupciones en la conversación,

etiquetas, generalizaciones, utilización de términos vagos, ignorar mensajes importantes para el

interlocutor, no escuchar, juzgar los mensajes del interlocutor, justificación excesiva de la propia

posición.

Se han desarrollado guías y programas de entrenamiento específicas para el entrenamiento en las habi-

lidades clínicas para comunicar e informar noticias en cáncer. Resulta muy valioso usar una pautas para

organizar la comunicación. Una de las más utilizadas para transmitir malas noticias es la guía SPIKES2.

S P I K E S

El SPIKES es un acrónimo que da nombre a una guía en que aparecen pautadas las 6 fases que han de

seguirse para dar malas noticias, que fue desarrollada por Baile et al.2 y ha alcanzado un gran aplicación

en la Oncología. En la tabla 1 se expone el significado del acrónimo SPIKES y su equivalencia en espa-

ñol. A continuación se exponen los principales pasos de esta guía, tal como serían aplicables al CGO.

TABLA 1. GUÍA SPIKES 2

1. Setting, listening skill

2. Patient’s perception

3. Invite patient to share information

4. Knowledge transmission

5. Explore emotions and empathize

6. Summarize & strategize

1. Encuadre, habilidad de escucha

2. Percepción del paciente

3. Informar según las necesidades y carac-

terísticas del paciente

4. Trasmitir información

5. Explorar emociones y empatizar

6. Resumir y planificar

1. Encuadre (SPIKES)En primer lugar se ha de planificar lo que se va a decir y prever posibles dificultades, reservar el espa-

cio temporal necesario (evitar interrupciones, desconectar “busca”, etc.) y el ambiente apropiado

para una comunicación íntima y personal, contar con las personas que el paciente desea que estén

presentes (en el caso de un menor, estarán presentes los padres o tutores legales), sentarse y man-

tener el contacto visual, encuadrar la entrevista implica definir al participante los objetivos que se pre-

tende alcanzar en la sesión.

2. Percepción del paciente (SPIKES)Es importante determinar la información previa de que dispone el paciente y si ésta es correcta. El

paciente o los familiares pueden estar partiendo de conceptos erróneos, determinar las posibles lagu-

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nas y corregir expectativas falsas, mediante preguntas abiertas del tipo: ¿Qué es lo que saben sobre

su estado? ¿Qué es lo qué le han dicho? ¿Qué expectativas tiene?. Todo ello dentro de un contexto

empático en el que se comprendan las expectativas y preocupaciones del paciente.

3. Invitación (SPIKES)Se ha de evaluar los deseos de las personas para recibir información, ya que la procesan y deliberan

de forma diferente en función de: raza, etnia, cultura, religión, nivel socioeconómico, edad, nivel de

desarrollo y estrategias de afrontamiento.

Hay que contemplar la autonomía del paciente, respetando el derecho a conocer o a rechazar la infor-

mación, creando una congruencia entre lo que quiere o puede procesar, fomentando la participación

en la decisión terapéutica. En ocasiones puede desear recibir solo información general y sin detalles,

o incluso puede designar a alguien para que comunique la información en su nombre.

Hay que valorar también que dichas necesidades de información pueden ir cambiando a lo largo del

proceso. Es necesario en este punto evaluar la capacidad del paciente para asumir malas noticias, y

para ello es necesaria la presencia de un facultativo experto.

4. Transmitir información (SPIKES)La forma correcta de trasmitir información al paciente requiere utilizar un lenguaje ajustado al nivel

de educación del mismo, dar la información en pequeñas dosis, y evitar eufemismos, tecnicismos

o minimizar la gravedad del mensaje y la jerga médica que provoque confusión en el paciente (ej.

73% de mujeres con cáncer de mama no comprende el término “media de supervivencia” cuando

se les habla de pronóstico o supervivencia y el 53% tampoco comprenden el termino “riesgo rela-

tivo reducido).

Después de dar el mensaje es importante callar, hacer pausas y esperar al menos de 10 a 15 segun-

dos para que el paciente asimile la información y responda. Cuando el paciente esté más tranquilo

hay que indagar y asegurarse si ha comprendido lo que se le ha transmitido, así como, qué es lo que

le preocupa más en este momento, y en último lugar, dar respuesta prestando el asesoramiento

debido.

Si las noticias son malas o no son las esperadas por el paciente, lo primero que hay que realizar antes

de dar información es preparar al paciente para recibir las malas noticias: “Me temo que las noticias

que he de comunicarles no son los más favorables...”, Desearía que los resultados hubieran sido

otros, pero…”. Este comienzo no significa que a continuación se utilicen eufemismos o circunloquios,

refleja solo un modo de prestar apoyo emocional al paciente para la información posterior.

Se ha de tener en cuenta que los pacientes muchas veces presentan niveles elevados de ansiedad,

lo que hace que los procesos atencionales y la comprensión sea deficiente en muchos aspectos, por

eso es importante categorizar la información, ser breve y preciso, dar un mensaje cada vez, y poner

énfasis en lo que es fundamental: “lo más importante de todo es…”. Se ha de evitar el monólogo,

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hacer pausas y fomentar el diálogo. Las personas recuerdan lo que se dice al comienzo (principio de

primacía) y al final (principio de recencia) y en lo que se ha enfatizado.

Se debe comprobar la comprensión de la información por parte del paciente, con preguntas cómo:

¿Me puede decir lo que le he dicho en pocas palabras?, ¿Ha comprendido la información?, ¿Tiene

dudas?, ¿Hay algo que quiera preguntar? No interrumpir, y permitir que el paciente y sus familiares

expresen las dudas y opiniones.

Hay que tener en cuenta que las personas retienen aproximadamente el 10% de lo que ellos leen, 20%

de lo que oyen, 30% de lo que ven, 50% de lo que ven y oyen, 70% de lo que dicen y 90% de lo que

hacen y dicen. Es decir cuanto más activo sea el paciente mayor comprensión alcanzará 17.

5. Explorar las emociones y empatizar (SPIKES)Indagar explícitamente solicitando descripciones del contenido (¿Qué es lo que más le preocupa en

este momento?) y las emociones (¿Cómo se siente en este momento?). Es fundamental identificar y

aclarar las emociones del paciente y sus causas, reflejar y validar esas emociones. Para ello es nece-

sario observar la comunicación no verbal y valorar la congruencia de los distintos canales de donde

procede la información que el paciente nos proporciona.

Es conveniente utilizar respuestas empáticas ante las emociones mostradas por el paciente, pudien-

do ser estas muy variadas: respuestas afectivas (llanto, rabia, tristeza, ansiedad, alivio), respuestas

cognitivas (negación, culpar a otros, incredulidad, temor, perdida, lástima, racionalización) y respues-

tas psicofisiológicas básicas. Para que estas aparezcan es necesario dar tiempo para reaccionar.

6. Estrategias y Resumir (SPIKES)Hay que asegurarse de que la información más importante ha sido asimilada por el paciente y sus

familiares y comprender los obstáculos y preocupaciones. Es necesario resumir y ofrecer la posibili-

dad de hacer preguntas, así como identificar posibles fuentes de apoyo para el paciente y su familia.

Por último se deben indicar los temas que se abordarán en la próxima entrevista, ofrecer información

para contactar con nosotros y fijar siguiente cita. Se ha de acabar la sesión siempre con emociones

positivas o con expresiones de alivio o consuelo y asegurar nuestra presencia y apoyo.

SITUACIONES DÍFICILES: LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO

Una situación especialmente complicada es la denominada conspiración del silencio, es una alteración

de la información con el acuerdo implícito o explícito de negar la situación del enfermo al propio enfer-

mo. Las necesidades del paciente y de sus familiares pueden ser distintas y estar enfrentadas. Esta

situación exige a) mantener la relación de confianza entre el personal sanitario y el enfermo; b) asistir

al enfermo en todas sus necesidades informativas, c) evitar la incomunicación personal; d) conseguir

que la comunicación entre el sanitario el paciente y la familia sea óptima. En la tabla 2 se exponen la

estructura de la entrevista a seguir para abordar una situación familiar de conspiración del silencio.

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TABLA 2. ESTRUCTURA DE ENTREVISTA PARA ABORDAR LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO

EN FAMILIARES

• Empatizar con la familia: “Entiendo como se sienten vamos a sentarnos y hablar de ello”

• Tranquilizar: “No se preocupen nuestra intención es respetar sus decisiones”

• Identificar lo que temen y hacerlo explícito: “Qué es lo que más les preocupa o temen si el

enfermo supiera...?”

• Anticipar consecuencias del secretismo: “¿Cómo cree Vd. que se sentirá en el momento en

que perciba lo avanzado de su enfermedad y que se le está engañando?”

• Contrastar opinión y confrontarla: “Si Vd. Estuviera en su lugar ¿Qué es lo que preferiría?”

• Proponer y llegar a un acuerdo: “¿Qué le parece si escuchamos juntos al enfermo y evalua-

mos qué es lo que le ayudaría?”

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En la práctica clínica diaria la asociación de cancer y diálisis es un hecho poco frecuente, sin

embargo el Oncólogo Médico debe conocer las diferentes situaciones donde debe analizarse

este planteamiento con actuaciones diversas.

En primer lugar puede plantearse en la situación de cáncer e insuficiencia renal aguda (IRA) por sín-

drome de lisis tumoral (SLT), casi siempre asociado al inicio del tratamiento sistémico o como conse-

cuencia de toxicidad de fármacos antineoplásicos. En segundo lugar situaciones de asociación inicial

en el diagnostico de cáncer insuficiencia renal por acción de la propia neoplasia a nivel renal como

ocurre en el caso concreto del “riñón del mieloma” o por obstrucción de las vías urinarias. Finalmente

otras posibilidades no frecuentes son la presencia de cáncer en un paciente sometido a programas

de diálisis por insuficiencia renal crónica, o la diálisis en pacientes con nefrectomía bilateral por cán-

cer. Cada situación es un planteamiento diferente donde la diálisis puede ser un proceder terapéuti-

co clave.

1. DIÁLISIS Y SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

El SLT es una emergencia oncológica como resultado de una destrucción de células malignas y la libe-

ración de su contenido intracelular en el espacio extracelular tras el inicio del tratamiento. Ocurre

más frecuentemente en patología hematológica maligna que en tumores sólidos (Tabla 1).

El síndrome suele aparecer especialmente en neoplasia con elevado índice de proliferación y que, en

el momento del diagnostico, tienen ya una elevada masa tumoral. En general como consecuencia del

tratamiento esta masa tumoral entra en lisis o apoptosis con la liberación brusca y masiva de produc-

tos de la destrucción celular que el organismo es incapaz de asimilar o eliminar en un breve periodo

de tiempo. De todos estos productos destacan los iones de potasio y fosfato y la masa de ácidos

nucleidos liberados, que serán degradados metabolitamente a acido úrico, gracias a la existencia de

xatina oxidasa. El ácido úrico puede precipitar en el medio ácido de los túbulos renales dando lugar

a la IRA (Figura 1).

Existen diferentes grados de SLT, las formas graves conducen rápidamente a la IRA, con múltiples

trastornos iónicos que obligan a recurrir a la diálisis. Formas leves con aumento de la LDH y aumen-

Cáncer y diálisis

J. Andrés Moreno NogueiraServicio de Oncología Médica | Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

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to relativamente leve de los uratos que solo requieren tratamiento con alopurinol. Finalmente formas

intermedias, las más frecuentes que presentaran elevación de la LDH, trastornos iónicos leves e insu-

ficiencia renal leve, donde no es necesario recurrir a la diálisis.

TABLA 1.

1) ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS.

- Leucemias agudas.

- Leucemias crónicas.

- Mieloma múltiple.

- Linfomas no Hodgkin ( Burkitt, LDCGB, Linfoblástico etc.).

2) TUMORES SÓLIDOS.

- Cáncer de mama.

- Hepatocarcinoma.

- Leiomisarcoma.

- Cáncer de pulmón (sobe todo Oat Cell).

- Meduloblastoma.

- Melanoma metastásico.

- Cáncer de colon metastásico.

- Neuroblostoma.

- Cáncer de ovario.

- Sarcomas de partes blandas.

FIGURA 1. FISIOPATOLOGÍA DEL “SLT”. (1)

* Excreción renal en forma de sal sódica en medio alcalino.** Excreción renal en medio ácido.+ Excreción en medio ácido. No tratar con Ca la hipocalcemia.

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El 30-40% de los pacientes que presentan SLT grave con IRA y sin respuesta a tratamiento conside-

rados estandar, requerirán diálisis y un 13-25% de los linfomas de Burkitt y LLA-B.

La diálisis está indicada en los casos graves de SLT con IRA, pero también en aquellas situaciones en

las que se prolonga las alteraciones electrolíticas y si existe una sobrecarga de líquidos. Un ejemplo

seria una hipercalcemia importante y prolongada, con profundos cambios mentales e incluso en la

insuficiencia cardiaca congestiva en los que existan riesgos de una sobrecarga hídrica (Figura 2).

Durante la hemodiálisis deberá prestarse especial atención al balance del fosforo ya que puede pre-

sentarse hipofosforemia.

FIGURA 2. SÍNDROME DE LISIS TUMORAL AGUDO

2. DIÁLISIS Y TOXICIDAD RENAL DE LA QUIMIOTERAPIA

Los riñones son los responsables de la eliminación de numerosos fármacos citotóxicos y de sus meta-

bolitos, en consecuencia son susceptibles de sufrir daños de diferente índole, desde los glomérulos a

túbulos distales. Los síntomas varían desde una elevación asintomática de la creatinina a una insufi-

ciencia renal aguda con oligoanuria que requiere el uso de diálisis (Tabla 2).

De todos los agentes citotóxicos con nefrotoxicidad, destaca en primer lugar el cisplatino, siendo su

toxicidad limitante de dosis. Esta toxicidad se relaciona con la dosis y se manifiesta inicialmente con

un aumento del nivel sérico de creatinina. La lesión que produce es a nivel tubular tipo necrosis, y

explican las alteraciones electrolíticas como la hiponatremia e hipomagnesemia y sobre todo la reduc-

ción del flujo glomerular. En general el daño renal es reversible, si bien existen casos de situaciones

irreversibles. El riesgo de fracaso renal agudo se incrementa con la asociación a bleomicina, cefalos-

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porinas y aminoglucósidos, sobre todo si existía un deterioro funcional previo. Se han descrito síndro-

mes urémico hemolíticos en la asociación de cisplatino + bleomicina y carboplatino + bleomicina, lo

puede llevar también el FRA de muy mal pronóstico. Las medidas preventivas de estudio previo de la

función renal, la adecuada hidratación y evitar su asociación a otros fármacos nefrotóxicos hace infre-

cuente una afectación renal grave que requiera el uso de diálisis.

La mitomicina es otro potencial fármaco nefrotóxico que va desde un aumento progresivo crónico de

la creatinina hasta el síndrome urémico-hemolítico. Se relaciona con la dosis acumulada, incremen-

tándose el riesgo cuando se sobrepasa la dosis acumulada, los 60 mg/m2, siendo muy raro por deba-

jo de 30 mg/m2, pudiendo aparecer el síndrome inclusos una vez suspendido el tratamiento. El tra-

tamiento es la plasmaféresis y en ciertos casos se requiere la hemodiálisis.

La nefrotoxicidad de la mitomicina C puede ser por lesión directa del endotelio glomerular que den

lugar a depósitos de plaquetas y formación de trombos de fibrina en la microcirculación renal lo que

podría dar lugar al déficit funcional renal. Los pacientes que reciben mitomicina C deben ser monito-

rizados con la determinación de creatinina, valoración de la anemia y el incremento de la LDH como

indicativo de la hemólisis.

El methotrexate en dosis estándar rara vez es nefrotóxico, pero a dosis elevadas junto con ácido folí-

nico de rescate, se asocia con un alto riesgo de desarrollar toxicidad renal aguda. Es conocido que el

methotrexate se excreta con rapidez en la orina, independiente de la vía de administración. Tanto el

fármaco inalterado como su principal metabolito, el 7-hidroximethotrexate, son filtrados por el glomé-

rulo y secretados activamente por los túbulos renales. En situaciones de pH ácido (< 5.7) el fármaco

y su metabolito, en esquemas de altas dosis, pueden precipitar a nivel intratubular, sobre todo este

último, pudiendo dar lugar a una IRA. Su prevención es bien conocida, una adecuada hidratación y

alcalinización de la orina, con monitorización del methotrexate en sangre, hasta que su concentración

disminuya a 10-8 mol/l o menos, 24-48 horas después de su administración. Si esta eliminación es

reducida por un déficit renal preexistente o por la administración simultanea de otros fármacos (cis-

platino, antiinfamatorios no esteroideos, etc), el riesgo de nefrotoxicidad aumenta. Este déficit funcio-

nal renal por methotrexate puede agravarse con uso de indometacina, ketoprofeno, diclofenac y

naproxeno que les puede llevar a una insuficiencia renal grave oligoanurica.

El trata de la IRA por methotrexate ha sido tratada con hemodiálisis con resultados limitados, pero en

la actualidad es una complicación que rara vez se observa.

TABLA 2. AGENTES QUIMIOTERAPICOS CON POTENCIAL NEFROTOXICIDAD

- Compuestos de platino.

- Mitomicina.

- Ciclofosfamida.

- Ifosfamida.

- Methotrexate (altas dosis).

- Nitrosoureas.

- Estreptozocina.

- Interleuquina II

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La ciclofosfamida e ifosfamida son análogos con estructura química similares y ambos producen el

metabolito acroleina responsable de la cistitis hemorrágica, sin embargo difieren en cuanto a la toxi-

cidad renal, la ciclofosfamida no provoca lesiones renales clínicamente significativas, mientras que

la ifosfamida puede inducir alteraciones renales incluidas la insuficiencia renal irreversible que

requiere incluso el uso de hemodiálisis crónica. La ifosfamida puede provocar en dosis únicas ele-

vadas necrosis tubular agudo e IRA en el transcurso de unos días tras la administración del fárma-

co. La administración en cursos de cinco días seguidos disminuye significativamente esta toxicidad

renal. La incidencia de nefrotoxicidad varia entre un 5 al 30%, siendo el riesgo mayor en niños peque-

ños. Otros factores son la dosis, pauta, antecedentes de nefrectomía unilateral, tratamientos previos

con cisplatino, etc.

Las nitrosoureas, especialmente la estreptozocima, tienen una significativa nefrotoxicidad en forma

de nefritis intersticial con afectación de glomérulos y túbulos y cuya patogenia no es bien conocida,

pero indudablemente la eliminación de sus metabolitos por renal debe jugar un papel importante. El

riesgo aumenta con la administración prolongada, apareciendo en la mayoría de los pacientes, pero

rara vez se llega a la situación de insuficiencia renal crónica que requiera el uso de hemodiálisis. Las

otras nitrosoureas tienen menor grado de toxicidad renal.

La IL-2 especialmente en su uso i.v., puede causar insuficiencia renal aguda por efecto toxico direc-

to sobre riñones y por de forma prerrenal por síndrome de extravasación capilar causante de hipovo-

lemia. Son situaciones reversibles tras interrumpir el tratamiento y rara vez se plantea tratamiento con

hemodiálisis. (Tabla 3)

TABLA 3. INTERACCIÓN DE FÁRMACOS QUE PUEDEN INCREMENTAR LA TOXICIDAD RENAL

Cisplatino Diferentes fármacos nefrotóxicos (*)

Carboplatino Ciclofosfamida. aminoglucósidos.

Ifosfamida Inhibidores de citocromo P-450.

Methotrexate Ácidos orgánicos, penicilina, cisplatino AINES.

IL-2 Diferentes fármacos nefrotóxicos (*).

Mitomicina C 5-FU en relación al síndrome urémico-hemolítico.

Estreptozocina Diferentes fármacos nefrotóxicos (*).

(*) Aminoglucósidos, anfotericina B, contrastes intravenosos, AINES, etc.

3. EL “RIÑÓN DEL MIELOMA”

La insuficiencia renal es una complicación frecuente en el mieloma múltiple (20-31%) con impacto

negativo en la supervivencia global. Esta insuficiencia renal es multifactorial y frecuentemente se

correlaciona con la proteinuria de Bence Jones (sobre todo cadenas k), con la hipercalcemia o con

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ambas, pero también con las infecciones, la hiperuricemia, deshidratación y la amiloidosis (10-15%).

El “riñón del mieloma” se caracteriza por la presencia de cilindros grandes, céreos y laminados en los

túbulos distales y colectores. Estos cilindros están constituidos principalmente por cadenas ligeras

monoclonales precipitadas. La intensidad de la formación de cilindros se correlaciona con la canti-

dad de cadenas ligeras libres en la orina y la intensidad de la insuficiencia renal. También se demues-

tra la existencia de afectación glomerular o por depósito de cadenas ligeras monoclonales lo que

puede inducir también a insuficiencia renal o a síndrome necrósico.

La quimioterapia y una adecuada hidratación son esenciales para manejar los pacientes con mielo-

ma e insuficiencia renal. Igualmente el tratamiento de la hipercalcemia e hiperuricemia. En un estu-

dio con 522 pacientes, 80 pacientes tenían signos de insuficiencia renal en diferentes grados. La

muerte de 14 de estos pacientes fue atribuible directamente a la insuficiencia renal y no a otras com-

plicaciones o manifestaciones del mieloma, sin embargo de los 49 pacientes que sobrevivieron mas

de 100 días, en 18 la insuficiencia renal fue reversible y en 21 en parte. La posibilidad de un plan de

diálisis en fases oligoanuricas debe ser contemplada ya que existe la posibilidad de revertir en parte

o completamente la insuficiencia renal de estos pacientes.

4. CÁNCER EN PACIENTES EN PROGRAMA DE DIÁLISIS DE CRÓNICOS

Numerosas publicaciones señalan una mayor incidencia de determinas neoplasias en pacientes en pro-

gramas de diálisis. En un estudio japonés donde participaron 38 centros señalan un 0.61% (38 p.) de

cancer de células renales y un 0.26% (16 p) de cancer de vejiga, datos que son confirmados en otros

estudios, especialmente la mayor incidencia del cancer renal, en relación a la población en general.

Igualmente existe un incremento de carcinoma de paratiroides dentro de la rareza de estas neoplasias.

En resumen la diálisis juega un papel en el tratamiento global de determinados pacientes con cancer

y donde esta situación debe ser valorada en cuento a la farmacocinética de las drogas antineoplási-

cas. Finalmente la relativa mayor incidencia de determinadas neoplasias en los programas de diálisis

de crónicos, por lo que siempre deber valorarse esta posibilidad para un diagnostico precoz y plani-

ficación terapéutica.

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