Www.fundacionfavaloro.org Plan Médico y su estrategia Gerardo E. Bozovich [email protected] 14 de mayo de 2008

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Plan Médico y su estrategia

Gerardo E. [email protected]

14 de mayo de 2008


La estrategia

f. Arte de dirigir las operaciones militares.

2. fig. arte, traza para dirigir un asunto

3. Es un proceso regulable, el conjunto de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento.

Real Academia Española, Diccionario de la Lengua


La estrategia

Acciones organizadas y planificadas realizadas por el personal directivo y empleado de una empresa para asegurar la supervivencia a largo plazo de sus productos o servicios en el ambiente competitivo. Constituye una etapa de toma de decisiones, recolección, análisis, asimilación y evaluación de información, investigación y experiencia.

Leonor Dillon, 2004


Puntos a cubrir

• El entorno del plan médico y circuito de reporte

• Diseño del plan médico– Misión– Plan maestro– Alcances– Organización

• Reporte de avances


Plan maestro

Descripción detallada de:

– Aspiraciones– Metas– Visión de estrategias por parte de la

Gerencia/Presidencia

[email protected]


Componentes del plan maestro

• Definición de la posición a la que se aspira.

• Análisis FODA, incluyendo estado de factores externos.

• Informe del grupo o comisión de análisis

• Organización del equipo directivo

• Análisis financiero

• Herramientas para el controlar el rendimiento

• Calibración


Común denominador

Organo directivo Directorio

Junta de comunidadConsejo

Gerente médico

Gerente médico/Director administra

tivoDirector médico

Director médico yadministrativo

Misión


Entorno y reporte

• Organización con autonomía limitada• Organización con autonomía de gestión,

integrante de organización superior (ej. Hospital universitario)

• Organización con autonomía de gestión, en red de financiador (ej. Sanatorios SMG, Galeno)

• Entidad autónoma e independiente– Centros de diag. Médico

– Grupos de especialistas


Componentes del plan médicoI- Los objetivos

II- La situación actual

Fortalezas

Problemas y desafíos

III- Opciones para el desarrollo

IIIa- Dotación médica y funciones

IIIb- Enfermería

IIIc- Terapia física y rehabilitación

IV- Servicios informáticos

V- Farmacia y logística

VI- Equipamiento

VII- Tablas [email protected]


Conocer población e indicadores

• Registro central de prestaciones

• Facturación

• Codificación restringida por Nomenclador nacional, CIE, etc.

• HC informatizada


Caracterización

• Ingresos y egresos por CIE 9/ CIE 10 o nomenclador

• Motivos de consulta ambulatoria codificados• Agrupación de cirugías por tipo de

procedimientos. – Codificación

• CIE 9

• Nomenclador

• Nomenclatura propia


Determinar indicadores a medir

• Cantidad de consultas ambulatorias por especialidad

• Cantidad de ingresos y egresos por área• Estadía promedio ± DS• Mortalidad esperada/observada• Incidencia acumulativa de complicaciones• Infecciones nosocomiales• Tasas de uso


Descripción mínima de población

Diagnostico Media Desv est Mediana

ACCIDENT 1.52 1.34 1.00

CANCER 1.75 2.01 1.00

CARDIOVAS 2.42 2.22 1.00

CIR PROG 2.46 1.99 1.00

Neumo 2.42 2.36 1.00

ENDOCRIN 6.34 8.26 3.50

GASTRO 2.48 2.31 1.00

GENTURIN 1.68 2.32 1.00

HEMATOL 4.73 3.43 3.50

INFECTO 4.55 8.32 3.00


Caracterización de población

Enero Febrero Marzo

ServicioServicio Destino CanEg

Egreso % CantEg

Egresos % CantEg

Egresos %

UTI 1

EGRESO OBITO - -2 4 0,0367 8 0,09877 3 0,03448

UCO

EGRESO OBITO - -2 4 0,04545 4 0,04706 1 0,0125

UTI ped

EGRESO OBITO - -2 1 0,05882 1 0,08333 1 0,04545


Gestión pacientes: Conocer resultadosCardiología intervencionista

PCI in hospital

(n= 1790)10 mo follow

up Carotid angioplasty

n= 566 n=136

Clinical success 1766 (98.7%)

Death 24 (1.3%) 8 (1.9%) 2 (1.45%)

Myocardial infarction 12 (0.7%) 5 (1.2%) .

Re-done PCI 10 (0.6%) 11 (2.5%) .

Stroke . . 2 (1.45%)


Gestión de poblaciones:análisis de cohortes propias

Riesgo relativo de mortalidad y morbilidad, por modelado.

------------------------------------------------------------------------------ | Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]

-------------+----------------------------------------------------------------Edad 72 a 75 | 1.473366 .4165381 1.37 0.170 .8465759 2.564221Edad 76 o más | 1.45166 .4148699 1.30 0.192 .8290867 2.541732

Combinada | .7072152 .2261879 -1.08 0.279 .3778441 1.323703Valvular | .4552757 .1514391 -2.37 0.018 .2372126 .8737981Aorta y otras | 1.387939 .3886651 1.17 0.242 .8016927 2.402883

------------------------------------------------------------------------------

Cohorte simulada


Ponderar factores del medio social y económico

• Análisis de impacto de crisis en resultados médicos

• Período de crisis 2001-02

• Pos crisis con 3 incrementos consecutivos del PBI

• Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas


Impacto de crisis económica en morbilidad y mortalidad en centros argentinos

0 5 10 15 20

Muerte

Stroke

ICC *

VT/ VF

IRA *

Crisis

Post crisis

Percentages

Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22


1 1.5 20.50 2.5 3

OR (95% C.I.)

3.5 4 4.5 5

Crisis, death

Private Hosp, death

Public, Crude

MI, Crude

MI, Private Hospitals

MI, Public Hospitals

1.219 (0.874, 2.1699)

1.847 (0.9, 3.791)

1.220 (0.830, 1.792)

2.504 (1.663, 3.773)

2.762 (1.499, 5.092)

2.095 (1.194, 3.675)

Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22


n (%) OR 95% CI

In-hospital death

North America 27 (2.0) 0.76 0.47, 1.21

South America 21 (2.6) 1.07 0.65, 1.74

Europe 47 (2.6) 1 *

Death at 43 days

North America 47 (3.5) 0.91 0.61, 1.35

South America 36 (4.5) 1.24 0.82, 1.90

Europe 73 (4.1) 1 *

Death at 6 months

North America 76 (5.7) 0.97 0.72, 1.32

South America 49 (6.2) 1.10 0.78, 1.54

Europe 112 (6.3) 1 *

Death at 1 year

North America 90 (6.8) 0.90 0.68, 1.19

South America 58 (7.3) 1.03 0.76, 1.41

Europe 143 (8.0) 1 *

# Odds ratios adjusted by means of logistic regression for the co-variables included in the TIMI Risk score. Bozovich, G Heart, 2003

Reporte consolidado en red


Evaluar estructura de costos

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2001 2004

Otros

Insum no med

Med desca

Salarios

100

90

80

70

60

5040

30

20

90

15.3

16

59.7

11.8

11.7

50

Fuente: ADECRA


0

50

100

150

200

250

300

Dec 2001 Dec 2004 may-06 abr-07

Venta

Costo

Proyec

Fuente: ADECRA 2007

29%


Estándares de cuidado

• Propios / mixto con externos

• Externos adaptados

• Externos directos. – Sujeto a conocimiento y aplicación de cada

especialidad


Estándares propiosInfarto agudo del miocardio (CIE 10: I21; I21.4; I22)Definición Situación clínica secundaria a la abrupta reducción del flujo

coronario producida por un trombo fibrino-plaquetario o disección arterial con el consiguiente desequilibrio entre oferta y demanda de suministro de oxígeno tisular. En la angina inestable (AI) no se detecta aumento significativo de marcadores de necrosis como troponina T, troponina I, CK MB. De acuerdo con el consenso de la Sociedad Europea y las dos grandes asociaciones de los EE UU, la elevación de la troponina T marca el diagnóstico de infarto de miocardio (IAM). Para los síndromes agudos sin supradesnivel del segmento ST, esta guía clínica responde a la llamada estrategia inicialmente conservadora. Las formas más frecuentes de angina inestable son: Angina de reciente comienzo: Inicio de los síntomas y deterioro en los dos meses precedentes. Angina progresiva: Aumento reciente de la intensidad, duración o frecuencia del dolor de pecho. Angor prolongado: Síntomas de más de 10 minutos en ausencia de medicación, o de más de 5 minutos si se administraron nitritos parenterales o sublinguales. Angina posinfarto: Dentro del mes de un infarto de miocardio agudo.Angina variante: (o de Prinzmetal): Presentación clínica no diferenciable del angor prolongado. Se debe a espasmo coronario sin presencia significativa de trombosis. La literatura del Hemisferio Norte ha impuesto el concepto de “Síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST” que agrupa a la AI y al IAM tipo no-Q.


Estándares propios

Síntomas y signos Dolor de pecho, retroesternal, opresivo. En ocasiones irradiado o localizado en mandíbula, cuello, epigastrio, hombros o brazos. Con menor frecuencia dorsal.

Náuseas Vómitos Palpitaciones Diaforesis (infrecuente) Disnea (infrecuente en la angina inestable, algo más prevalente en el IAM).

A determinar de inmediato

Tiempo de evolución de los síntomas y cantidad de episodios. Existencia de enfermedad coronaria ya diagnosticada. Uso de aspirina en las 48 h previas. IAM previo. Angioplastia coronaria previa. Establecer factores desencadenantes: emocionales, historia previa de coagulopatías, uso reciente de anfetaminas, cocaína, alcohol. Factores de riesgo coronario. Contraindicaciones para aspirina y anticoagulación.


Estándares propiosAngina de pecho con ECG con infradesnivel del segmento ST o inversión de la onda T. Sin supradesnivel del segmento ST

Unidad de dolor torácico (Activa para PoderJudicial y HSBC Salud). Estadía de hasta 12 h. Conectar monitor continuoAdministrar nitritos SL, AAS. Tratar HTA

Dosaje de troponina T a las 4 h y entre las 10 y 12h de inicio de síntomas.

Troponina T positiva Troponina T negativa

Ergometria o eco-estres

Alto riesgo

Internar en UCO

Bajo riesgo

Ambulatorio

Conectar monitoreo. Máscara de O2 si sat < 95%Venoclisis. AAS 325 mg VO . Atenolol según tabla.Nitritos y morfina según tabla. Enoxaparina SC (tabla)

Internación en UCO. Dosaje de troponina T a las 4y 12 h. CPK MB igual y a las 24 h.

Sin isquemia recurrente. Continuar enoxaparina 72 h. AAS y atenolol continuado. Considerar ramipril yestatinas.

Con isquemia recurrente,arritmia ventricular o falla de bomba

Evaluar fracción de eyección.

> 40%

Tratamiento médico y prueba funcional

Coronariografía y angioplastia

Clopidogrel VO. Considerar eptifibatide o abciximab EV

< 40%

Si No


Estándares propios

Fármaco Dosis oral

Eptifibatide (Integrilin): Bolo Del frasco de 2mg/ml, administrar 180 µg /kg (para un paciente de 79 a 84 kg = 7.3 ml)

Eptifibatide (Integrilin): Mantenimiento Infusión directa del frasco ampolla de 100 ml, a 1 µg /kg/ min. Para un paciente de 79 a 84 kg = 2.5 ml/h.

Debe administrarse heparina sódica EV concomitantemente.

Abciximab (ReoPro) Uso restringido a concomitante a angioplastia. Bolo inicial 0.25 mg/kg peso durante 10 min antes de la angioplastia. Luego mantenimiento a 0.125 µg/kg /min EV. Ejemplo para paciente de 80 kg: Bolo de 10 ml. Diluir 4.5 ml en 250 ml SF y gotear a 17 ml/h durante 12 h.

r-TPA (Actilyse) Bolo inicial 15 mg EV. Luego 0.75 mg/ kg (máximo 50 mg) en 30 min EV, luego 0.5 mg/kg peso (máximo 35 mg) en 60 min EV. Debe usarse concomitantemente heparina sódica EV a dosis anticoagulante.


Encastre con práctica diaria

KITGuía de Asalto Sexual impresa en papelHojas para escribir Historia ClínicaGuía de direcciones útiles para apoyo y seguimientoBolsas de papelHisopos estérilesAlgodón4 SobresTubos para cultivos, gérmenes comunes, Chlamydia y Mycoplasma, gonococo, para fauces, vagina, uretra y anoTubos para muestras de semenTubos para muestras de sangre específicasVidrios portaobjetosSe guarda ropa en bolsa de papelMuestras de tejido subungueal, colocar en vidrio y luego en sobre. Rotular todos los sobres con el nombre de la víctima y la

fechaMuestras de saliva o hisopado de fauces, colocar en sobre separadosMuestras de vello pubiano, colocar en sobre separadoMuestras vaginales, para ADN de semen y cultivos, y uretrales (Ag P30)Muestras de cultivos de vagina, uretra, ano y fauces.Historia clínica se fotocopia y ambas copias la firman todos los profesionales intervinientes.Las muestras de semen, tejido subungueal, vello pubiano, para ADN solamente si existe orden judicial.


Control de gestión

• Tasas de uso internas

• Tasas de uso convenidas (sistema gerenciado por financiadora o cápita)

• Comparación con referencia externa


Comparación por tasas de uso

PROCEDIMIENTO: TOTAL Prom

ANGIOPLASTÍAS 7 11 ± 2ESTUDIOS HEMODINÁMICOS 18 30 ± 3.5

CIRUGÍAS PEDIÁTRICAS 1 1.5± 1.8CIRUGÍAS CARDIOVASCULARES 7 9± 2.5

COLOCACIÓN MCP 9 11±2

Cohorte simulada


Comparación externa, el caso PICAMIndicador 2006 a

20072005 a 2006

2004 a 2005

Referencia Cuartil 25 Mediana Cuartil 75

1. Prestación y utilización de servicios

1.1 Determinaciones de laboratorio por consulta

0.77 2.82 1.30 0.84 0.97 1.63

1.2 Ecografías ambulatorias cada 1000 consultas

71.38 182.70 190.45 37.04 49.77 74.23

1.3 Porcentaje de consultas de guardia

40.25 30.73 21.44 16.08 22.40 36.95

1.4 Promedio de días de estadía

3.65 3.61 3.46 3.02 3.83 4.52


PICAM

2. Indicadores de desempeño

2.1. Porcentaje de cesáreas

53.41 51.43 55.71 33.45 39.32 46.99

2.2. Indice de mortalidad real/ esperada en UTI

0.53 0.60 0.45 0.56 0.73 0.83

3. Satisfacción y seguridad de los pacientes

3.1. Tasa de accidentes de trabajo c/ 1000 empleados

66.37 28.94 31.80 51.95 94.47 175.97

2007 2005 2004 per25 per 50 Per75


Planificación del recurso

• El recurso humano en la organización de salud es: – Intensivo– H24– Costoso– Escaso (enfermería, intensivistas pediatras)


Recurso de enfermería

• Capacidad en internación y ambulatorio

• Complejidad en internación

• Organización de turnos– Diurnos, nocturnos y SADOFE– Alternancia de días


Cálculo de dotación enfermería. Sistema de UPE

a) Grado de dependencia de los pacientes. b) Necesidades individuales. c) Atención directa e indirecta. d) Características de la atención hospitalaria en nuestro

medio. e) Características de los pacientes de cada sector de trabajo. f) Modalidad de distribución de los pacientes en el

establecimiento. g) División técnica del trabajo de enfermería. h) Implementación de un sistema de registros de enfermería

que posibilite una clasificación.

Lauga A, UNR


Cálculo dotación enfermería

– CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – CATEGORÍA II – CUIDADOS

MODERADOS. – CATEGORÍA III – CUIDADOS

INTERMEDIOS. – CATEGORÍA IV – CUIDADOS

ESPECIALES. -CATEGORÍA V – CUIDADOS

INTENSIVOS. Escuela de Enfermería, UNR


Cálculo dotación enfermería

CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – Observación y control de la alimentación, higiene, movilización y

eliminación. – Paciente colaborador. – Control de signos vitales una vez al día. – Medicación por vía oral o parenteral. – Riesgos potenciales: ninguno. – Arreglo de la unidad. – Apoyo emocional. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registros una vez por turno. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 1 hora. – Unidades de Producción de Enfermería = 20 U.P.E.


Dotación enfermería

CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS. – Ayuda en la higiene, movilización y eliminación. – Paciente poco colaborador. – Puede comer solo. – Control de signos vitales una vez por turno. – Medicación por diferentes vías cada 8 horas. – Puede estar con venoclisis. – Riesgos potenciales escasos. – Arreglo de la unidad más de una vez por día. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registro dos veces por turno. – Puede requerir pruebas especiales. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 3 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 60 U.P.E.



CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS. – Necesitan ser alimentados. – Baño en cama o higiene parcial por turno. – Colocación de chata u orinal (control de eliminación). – Traslado acompañado o en silla de ruedas. Dificultad en la

movilización. – Cuidado de la piel en puntos de presión. – Control de signos vitales una vez o más por turno. – Medicación por venoclisis y vía oral. – Poco colaborador. Cambios importantes en su estado general. –– Indice de horas de Atención de Enfermería = 5 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 100 U.P.E.



CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES. – Puede alimentarse por sí solo, con ayuda o por alimentación asistida. – Dificultad para movilizarse por reposo o requerimiento postural. – Baño en cama. Aseo perineal frecuente. – Uso de chata, orinal o sonda vesical conectada a bolsa colectora. – Venoclisis. Plan de hidratación. – Control de signos vitales varias veces en el turno según evolución. – Colocación de drenajes. Control. – Procedimientos invasivos para diagnóstico. – Curaciones complejas. – Cuidado general de la piel. Uso de colchón de aire. Cambios de decúbito

frecuentes. 130 UPE


Dotación de enfermería

CATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. – Alimentación asistida (parenteral o por sonda). – Higiene en cama con cambios frecuentes de ropa. – Movilización cada dos horas. Masajes en zona de apoyo. – Paciente no colaborador. Desorientado. Dormido. Puede estar en coma. – Fluidoterapia continua por más de una vía de acceso venoso o arterial.

Periférico o central. – Medicación riesgosa. Requiere controlar las dosis, formas de

administración y efectos. – Sonda vesical y nasogástrica. No controla esfínteres. – Control de signos vitales. Presión Venosa Central, pupilas cada dos

horas o con mayor frecuencia. – Conexión a monitor. ARM, diálisis, IABP200 UPE


Tiempo y UPE

ACTIVIDADES TIEMPO U.P.E.

Entrevista al paciente 15' 5

Control de temperatura 6' 2

Control de Tensión Arterial 6' 2

Control de pulso 3' 1

Control de respiración 3' 1

Perímetros 3' 1

Curación simple 6' 2

Curación compleja 15' 5

Curación de escara 21' 7


Dotación de enfermeríaEscenario: Institución con 10 camas de UTI, 20 de cuidados intermedios, 120 de internación general

Enfermeras/cama Dotación

Mínimos y medios 1 120

Intermedios y especiales 0.75 27

Intensivos 0,66 15


Médicos

• Dependientes nombrados– Hospitales

• Mixto honorarios/ dependientes– Hospitales de comunidad

• Interdependientes (Sanatorios abiertos)– Captación, flexibilidad– Identificación


Alcances actividades

• Asistenciales

• Mixtas– Política de apoyo– Ausencias remuneradas

• Académicas


Carrera hospitalaria

• Estudiante de Medicina• Residente• Becario de 2do nivel• Médico de planta nivel inicial• Médico de planta nivel pleno• Coordinador• Jefe de área• Jefe de Departamento• Dirección


Infraestructura

• Conocer normas por servicio. – http://www.msal.gov.ar/htm/Site/pngcam/normas.html

– Seguridad edilicia: F y C del GCBA

• Interactuar con ingeniería/arquitectura

• Contemplar crecientes exigencias: – Hemoterapia

– Farmacia

– Depósitos patogénicos


Bioingeniería

• Grupo propio: Evaluación de equipamiento

• Contratado

• Factor crítico: Obsolescencia de equipos.


Errores

• Reporte del IOM de 2000: 4ta causa de muerte (98.000 / año)

• Mecanismo de detección reporte y corrección de errores.



Medication Errors Reporting Program (MERP)

https://www.ismp.org/orderForms/reporterrortoISMP.asp

•Evitar uso de abreviaturas•Indicaciones digitalizadas•Uso de nombres genéricos•Monitoreo por farmacia clínica


http://www.fda.gov/CDER/drug


http://www.fda.gov/CDER/drug


Control de infecciones

• Reconocer la importancia

• Grupo de trabajo– Comité de control de infecciones

• Médico

• Enfermera especializada

• Referentes médicos

• Farmacéutica



• Registro

• Recomendaciones y manuales

• Control. Tablas de NNISS

• Corrección


Venoso central Urinarias Respiratorias

Esperada Obs Esp Obs Esp Obs

UTI quir 1,6/1000 dias X 3.7 /1000 d X 5.7/ 1000 d.ARM X

UCO 2.8/ 1000 d X 4.6/ 1000 d X 2.8 /1000 d ARM X

UTI med y Tx 2.4/ 1000 d X 3.4/ 1000 d X 3.6 /1000 d ARM X

Tasa incidente de inf. nosocomiales



------------------------------------------------------------------------------Inf herida Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]-------------+----------------------------------------------------------------Diabetes 1.521179 .4135889 1.54 0.123 .8927902 2.591856 urgent 2.673332 .7204491 3.65 0.000 1.576371 4.533642 obeso 1.916579 .513419 2.43 0.015 1.133716 3.240031T piel 1.373481 .379319 1.15 0.251 .7993616 2.359945 Hemod 1.58109 .4368405 1.66 0.097 .9199784 2.717288 quirof 1.035393 .0947812 0.38 0.704 .8653363 1.238868------------------------------------------------------------------------------


Acreditaciones por ITAES

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

n

No acc

Accredit

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

n

Dialisis

Ambulat

Con internac

Fuente : Instituto técnico de Acreditación (ITAES, 2007); ADECRA 2007.

1.7%


Instituciones polivalentes acreditadas

• CEMIC• Clinica Bazterrica• Clinica del Sol• Clinica Modelo de Paraná• FLENI• Fundación Favaloro• Hospital Alemán • Hospital Austral• Hospital Británico• Hospital Italiano• Hospital Privado Comunidad (M del

Plata)• IADT • ICR Rosario• Sanatorio de Niños de Rosario• Sanatorio Trinidad Palermo

• Sanatorio La Florida• Sanatorio Mater Dei• Sanatorio Otamendi• Sanatorio Parque de Rosario• Clin Santa Isabel• Sanat Trinidad Mitre


The Accreditation Journey:Action Planning

• Using the findings of the baseline assessment, develop a detailed project plan with assigned responsibilities, deliverables, and timeframes

– Start first with priority areas of the core standards

– Example: Revise informed consent policy, develop a new informed consent statement, educate staff --- in the next two month time period

– If available, use a software program such as MS Project or Excel to confirm project plan in writing

– Hold leaders and staff accountable to plan


JCAHO: The Accreditation Journey:Baseline Assessment

• In addition to addressing standards adherence, collect and analyze baseline quality data as required by the quality monitoring standards– Examples: medication errors, hospital-associated

infection rates, antibiotic usage, surgical complications, etc.

• Establish an ongoing monitoring system for data collection (e.g. monthly, with quarterly data analysis) to identify problem areas and track progress in improvement


Cantidad de Centros acreditados por JCI

12

21 1

00

2

4

6

8

10

12

Brasil MexicoColumnas 3D 4Costa RicaChileArgentina


Comunicar a las poblaciones de interés

• Profesionales– Publicación científica y eventos

• Financiadores– Reuniones técnicas– Comunicaciones

• Pacientes– Educación

• Opinión pública– Medios




)













2006



2006


2006



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