XXXXXXXXXX - Hospital Agramont · 2017-10-23 · Cólico renal o renoureteral ... Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos. ... , seguridad y privacidad a la usuaria

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NNAC – UNIDAD 18 – ENFERMEDADES DEL SISTEM

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CONTENIDOI. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL 1. Prevención de estilos de vida no saludables ................................................................................................................... 00

2. Consulta ginecológica ........................................................................................................................................................................ 00

II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA 1. Balanopostitis ........................................................................................................................................................................................... 00

2. Fimosisyparafimosis......................................................................................................................................................................... 00

3. Hiperplasia benigna de próstata ................................................................................................................................................ 00

4. Síndrome escrotal agudo ................................................................................................................................................................ 00

5. Cólico renal o renoureteral ............................................................................................................................................................. 00

6. Infección urinaria ................................................................................................................................................................................... 00

7. Falla renal aguda ................................................................................................................................................................................... 00

8. Insuficienciarenalcrónica .............................................................................................................................................................. 00

9. Síndrome urémico hemolítico ...................................................................................................................................................... 00

10. Síndrome nefrítico agudo ................................................................................................................................................................ 00

11. Síndrome nefrítico: glomerulonefritis aguda postestreptocócica ....................................................................... 00

12. Síndrome nefrótico ............................................................................................................................................................................... 00

13. Síndrome nefrótico: lesión de cambios mínimos ........................................................................................................... 00

14. Enfermedadfibroquística–Displasiamamariabenigna ......................................................................................... 00

15. Enfermedadpélvicainflamatoriainespecífica(EPI) .................................................................................................... 00

16. Dismenorreaprimariaesencial–Dismenorreasecundaria .................................................................................. 00

17. Hemorragiauterinadisfuncional–Metrorragiadisfuncional ................................................................................. 00

III. FICHAS TÉCNICAS 1. Detecciónprecozdeldañorenalenelpacientecontrastornocirculatorio ............................................... 00

2. Detecciónprecozdeldañorenalenlamujerembarazada ................................................................................... 00

3. Detecciónprecozdeldañorenalenelpacientecontrastornoendócrino-metabólico ...................... 00

4. Detecciónprecozdeldañorenalenelpacienteconenfermedadsistémica ........................................... 00

5. Tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crónica diálisis peritoneal ................................................ 00

6. Tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crónica hemodiálisis ........................................................... 00

7. Flujograma:manejodeproteinuriaasintomática .......................................................................................................... 00

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I. ASPECTOS Y ACTIVIDADES DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL1. PREVENCIÓN DE ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES

Laconcepciónbiologicistadelprocesosalud-enfermedad—sintetizadaenlacreenciadequelosserviciosdesalud,la tecnologíamédica, losmedicamentosy los recursoshumanosensaludaltamenteespecializados, son labasefundamentaldelestadodesaluddeunapoblación—hasidolacausantedelosconstantesfracasosdelcontroldelasenfermedades y de la irracional distribución de los muchos o escasos recursos del sector salud.

Losconocimientoscientíficosactualessobreladeterminaciónylacausalidaddelprocesosalud-enfermedadsoncontun-dentesaldemostrarquelasvariablessocialesposeenmayorimportanciaquelasbiológicas.Así,en1974sepresentael famoso informe de los campos de saludpresentadoporMarcLalonde,MinistrodeSaludyBienestarNacionaldelCanadá,dondeseidentificancuatrodeterminantesdelasaluddelapoblación,queseseñalanenelsiguientecuadro:

BasadosenestetipodeevidenciasesquelaOMS/OPSrecomiendanquelaspolíticasdesaludanivelmundialde-bendarénfasisalapromocióndelasaludylaprevencióndelaenfermedad.AsimismoelactualmodelobolivianodeSaludFamiliar,ComunitariaIntercultural(SAFCI),priorizalasaccionesdepromocióndelasaludylaprevencióndelaenfermedad.DeahíqueenestasNormasNacionalesdeAtenciónClínica(NNAC)sedebetambiéndarénfasisalaprevencióndelaenfermedadentodaslasactividadesdeatenciónquerealiceelequipodesalud,haciendoénfasisenconfrontarlosestilosdevidanosaludables,quetambiénsedenominanfactoresderiesgopersonales.

Se entiende por estilo de vida a la manera o forma como las personas satisfacen una necesidad. En cambio la calidad o nivel de vidaserefierealacapacidaddecompradeunsatisfactorquetienenlosindividuos.Enmuchoscasoslosestilos están supeditados a la calidad de vida pero igualmente en otros casos son independientes de ésta y más bien estáncondicionadosporlaeducaciónoinformaciónqueseposea.Porlaimportanciadelacomprensióndeestosdosconceptossepresentaelsiguienteejemplo:unapersonatieneunanecesidad,hambre,parasatisfacerlapuederecurriraingeriralimentosfrescos,naturalesydetemporada,obienpuedesaciarsuhambreconsumiendo“comidachatarra”,tambiénpuedesaciarsuhambreadquiriendo“panblanco”obien“panmoreno”,ambosdelmismoprecio.Enelprimercasopuedeonoestar ligadasudecisiónasucondicióneconómica(calidaddevida);enelsegundocasoseobserva,másnítidamente,quesudecisiónalimentariaestáligadaaunestiloalimentariocondicionadoporlainformaciónoconocimientoquetengasobrealimentaciónsaludable,almargendesucalidadoniveldevida.

Porlotanto,laeducaciónsobreestilosdevidaesdeterminanteparaquelaspersonastenganonofactoresderiesgoqueincrementensuprobabilidaddeenfermaromorir,porloqueelequipodesaluddebeinteractuarresponsablemen-teconelusuario/usuariaidentificandosusestilosdevidanosaludablesofactoresderiesgoindividualesconelobjetodemodificarconductasnegativasparasusalud.

CAMPOS DE SALUD DE LALONDE

CAMPO DE LA SALUD INFLUENCIA EN LA SALUD(en porcentajes)

Estilos de vida.Factores biológicos.Medioambiente.Servicios de salud.

43% 27% 19% 11%

TOTAL 100%

ANTECEDENTES

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Enestesentidoelequipodesaluddebeconcientizaryrecomendaralosusuarios/usuariassobrelassiguientesmedi-das preventivas relacionadas con el control de los estilos de vida no saludables más perniciosos.

Lossiguientesestilosdevidanosaludables,independientementedelapatologíaoproblema,debenserindefectible-mentetratadosenformarutinariaencadaentrevistaoconsultaconusuarios/usuariasdelSistemaNacionaldeSalud:■■ NOconsumirtabacoyevitarconsumodealcohol.■■ Realizarejerciciosfísicosporlomenos30minutosaldía,noutilizarmediosdetransporteparadistanciascortas,evitarelusodeascensoresyenloposiblesubirybajargradasapie.■■ Consumiralimentosfrescosynaturales,ycotidianamentefrutasyverdurasdelatemporada.■■ Evitar el consumo de grasas de origen animal y comida chatarra.■■ Acostumbrarsealconsumomenoraseisgramosdesalaldía.Noutilizarsalero.Losalimentossalados,comocharqueyotros,debenlavarseenabundanteaguaantesdelapreparaciónparasuconsumo.■■ Controlarseelpesomensualmente.Existendosindicadoresimportantesquesedebeenseñaramedireinterpretaralosusuarios/usuarias:■● El Índice de Masa Corporal(IMC),cuyovaloridealmentenodebesobrepasarenrangode24,9.LafórmulaparaobtenerelIMCeslasiguiente:IMC = Peso (Kg.) / Estatura (m)2.■● La Circunferencia de Cintura(CC),conlaqueseevalúaelriesgodeenfermarpatologíasrelacionadasconlaobesidadcomoIAM/AVC,HTA,etc.

■■ Paramedirlacircunferenciadecinturaselocalizaelpuntosuperiordelacrestailiacayalrededordelabdomensecolocalacintamétricayparalelaalpiso.Segúnelsexodelapersonalosdatosseinterpretandelasiguientemanera:■● Enmujeresexisteriesgodepadecerenfermedadesasociadasalaobesidadapartirdelos82cm,mientrasquesisobrepasalos88cmelriesgoesmuyelevado.Encambio,enhombreshayriesgoapartirdelos94cm,mientrasqueésteseconvierteenriesgoelevadoapartirdelos102cm.

■■ Orientaciónaladolescente:■● Reconocimientoymanejodesusemocionesysentimientos.■● Planteamientodemetasacortoymedianoplazo.

■■ Apoyealolaadolescenteen:■● Fortalecersushabilidadessociales,afectivasycognitivas.■●Mejorarsuautoestimayautovaloración.■● Formación de grupos de pares.■● Capacitar en temas de interés para ellas o ellos.■● Uso adecuado y saludable del tiempo libre.■● Consensuar y programar la visita de seguimiento.

■■ Preguntesiexistealgúntemapendienteparaaclaracióndedudasoprofundizacióndelainformación.■■ Ademásdelasanterioresmedidaspreventivas,enlosadolescentesdebehacerseénfasisenlossiguientesaspectos:

■● Trastornos de la alimentación como la anorexia y la bulimia.■● Violenciaintrafamiliaryescolar.■● Violenciasexual.■● Ejercicioresponsabledelasexualidad.■●Orientaciónparaposponerinicioderelacionessexuales.■● UsodelcondónparaprevencióndeITS,VIHyelembarazo.

MEDIDAS PREVENTIVAS RELACIONADAS CON ESTILOS DE VIDA NO SALUDABLES

MEDIDAS PREVENTIVAS EN ADOLESCENTES

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2. CONSULTA GINECOLÓGICA

NIVEL DE ATENCIÓNEstaactividadespecíficaespropiadelnivelIyIIdeatención.DEFINICIÓNEslaconsultaperiódicaquerealizalamujernoembarazadadesdesuadolescenciaparamejorarlascondicionesde salud propias de la edad fértil y el climaterio.OBJETIVOS■■ Proporcionaralamujeraccesoalamejoratenciónclínicaytecnológica.■■ Vigilarelestadogeneraldelamujerenestaetapadelavidaparaproteccióndesusalud,promoviendoelcon-trol periódico y sistemático.■■ Detectarytrataroportunamentepatologíasqueafectanlasaluddelamujer,incluyendoelcáncerdecuellouterino y de mama.■■ Fortalecerelaccesodelamujery/osuparejaalosserviciosdeanticoncepción.

TAREAS DE LA CONSULTA

ACTIVIDAD HOSPITAL NIVEL II

CENTRO SAFCI CON CAMAS

CENTRO/PUESTO SAFCI

Aperturadelahistoriaclínica. * * *Entrevista. * * *DeterminacióndelestadonutricionalmedianteelIMC. * * *Mediciónyregistrodesignosvitales. * * *■■ Examen clínico general.■■ Examen odontológico.■■ Examen de mamas.■■ Examen de abdomen.■■ Examen ginecológico:

■● Inspección de genitales.■● Examen con espéculo.■● Detecciónydespistajedecáncercervico-uterino(PAP).■● Examen ginecológico bimanual.

■■ Deteccióndepatología.■■ Encasodemujeressininicioderelacionessexuales,tactorectaly/outilizarespéculovirginal.

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Información y orientación en SSR y anticoncepción. * * *Exámenes de laboratorio. * *Vacunacióncontoxoidetetánico. * * *Visitadecontrol. * * *Detecciónytratamientodefactoresderiesgopre-concep-cionales.

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DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADESApertura de la carpeta familiar y el expediente clínico (principales insumos de información para el componente de referencia y contrarreferencia).■■ Obteneryregistrarenunsolodocumentotodalainformaciónnecesariaenformasimple,claraycomprensible,paratodoelequipodesalud.■■ Planificarelcontroldeacuerdoalascaracterísticaspersonalesdelausuaria.■■ Registrarlaevolucióndelproblemadesalud,losdeterminantesy/oantecedentesenlacarpetafamiliaryelexpediente clínico.

Entrevista:■■ Obtenerlainformaciónnecesariadelausuariay/oacompañanteparaeldiagnóstico,tratamientoyrehabilitacióndelproblemadesalud,mejorandolatomadedecisionesdelequipodesalud.■■ Brindarconfianza,seguridadyprivacidadalausuariay/oacompañante,facilitandosuparticipación.■■ Verificarlacomprensióndelasindicaciones,instruccionesyseguimientoporpartedelausuariay/osuacompa-ñante.■■ Lograrlasatisfaccióndelausuariay/oacompañanteporlaatenciónprestadaporlosserviciosdesalud.

Determinación del estado nutricional mediante el IMC:Evaluarelestadonutricionaldelausuariamedianteelíndicedemasacorporal,paraorientarytomardecisionessobre lamejorutilizacióndealimentos localeso la indicacióndealimentacióncomplementaria.La fórmulaparaobtener este índice es: IMC =

Peso en kilos (Tallaenm)2

Medición y registro de signos vitales:Mediryregistrarlapresiónarterial,frecuenciacardiaca,frecuenciarespiratoriaytemperaturacorporal.EXAMEN FÍSICO GENERAL■■ Evaluar el estado general de la usuaria.■■ Prevenirypesquisaralteracionesquepuedanafectarsusalud.

Examen de mamas:■■ Obtenertodalainformaciónnecesariadelausuariaenrelaciónaantecedentesmamarios.■■ Realizarelexamendeinspecciónypalpaciónenposiciónsentadaydecúbitodorsal.■■ Identificarnódulos,asimetrías,retracciones,umbilicacióndelpezónuotraalteración.■■ Detectarsecrecionessanguinolentasoserosanguinolentas.■■ Enseñarelauto-examendemamasylasseñalesdealerta.

Examen ginecológico:Elexamenginecológicodeberealizarsebajoconsentimientoinformado,enpresenciadeunaenfermeray/oacom-pañanteenloposible,adecuadamentepreparada.

A. Inspección de genitales:■■ Inspeccionaraspectosycaracterísticasanatómicasdelosgenitalesexternos,anomalías,prominenciasyasi-metrías.■■ DetectarITS.

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URINARIO2. CONSULTA GINECOLÓGICA

B. Examen con espéculo:■■ Visualizarelcuellouterinoylasparedesvaginales,lassecrecionesdelconductocervicalydelauretra,asícomo la presencia de trasudados o exudados en el fondos de saco vaginales.■■ Buscarpólipos,erosionesyquistes.■■ Detectarsignossugerentesdecáncerdecuellouterino.■■ DetectarITS.

C. Detección y despistaje de cáncer de cuello uterino:■■ Detectarlomástempranamenteposiblelaenfermedad,antesdelaaparicióndemanifestacionesclínicas(verfichatécnicaNº1–Unidad4:Tumores,detomadePAP).

D. Inspección visual con ácido acético (IVAA):■■ LaIVAAconsisteenlaobservacióndelcérvixparadetectaranormalidadesdespuésdeaplicarácidoacéticoal5%(elácidoacéticoseutilizaparaaumentareidentificarepitelioanormalatravésdecambio“acetoblanco”deunalesiónpre-neoplásicaocancerosa).

Examen odontológico:Identificarlaexistenciadeposiblesfocossépticosdentariosyorientarparasuatenciónodontológica.

Exámenes de laboratorio:Deacuerdoconlasituación:■■ Hemograma.■■ Grupo sanguíneo y factor Rh.■■ Deteccióndesífilis(VDRL,RPRotirareactiva).■■ Deteccióndemalariay/oChagas,especialmenteenáreasendémicas.■■ Examen general de orina.■■ Glicemia.■■ PruebarápidaparaVIH.■■ Urocultivo en caso de disponibilidad.■■ Detectaranormalidadparatratamientoy/oreferencia.

Vacunación con toxoide tetánico:■■ Vacunaralaembarazadaoreferirlaparasuvacunaciónalainstanciarespectivadeacuerdoaprotocolos.■■ Protegeralamujerenedadfértilcontraeltétanosyprevenireltétanosneonatal.

Información y orientación en anticoncepción:Es una interacción de persona a persona a través de la cual el proveedor o la proveedora de salud orientador ayuda alamujer,hombreopareja,aelegirelmétodoanticonceptivomásadecuadodeacuerdoalascaracterísticasdelapersonaydelmétodo,respetandoelderechoalalibertaddetomarladecisióndeusaronounmétodoanticoncep-tivo(vernormasdeanticoncepción).

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II. NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA

DEFINICIÓNInfeccióneinflamaciónagudadelprepucio,frecuentementeasociadoafimosis.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Edema y eritema.■■ Dolor.■■ Inflamaciónenprepucio.■■ Ocasionalmente:

■● Secreción purulenta.■● Disuria.

Laboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Glicemia(enadultos).■■ Cultivo y antibiograma por hisopeo de la región en nivel II y II.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I y II■■ Verificarmicciónespontánea.

■■ Limpiezaprolijadelárea.■■ Orientaciónconlahigienegenitourinaria.

MEDIDAS ESPECÍFICAS■■ Tratamientoantibióticotópico:gentamicina+bifonazol+dexametasona:aplicacióntópicatresvecesaldíadurante siete días.■■ Tratamientoempírico:niñosdicloxacilinaVO50mg/Kg./díafraccionadocadaseishorasporsietedías,adultosVO500mgcadaseishorasporsietedías.■■ Tratamiento antibiótico sistémico: de acuerdo a cultivo y antibiograma.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTresrecidivasalañoofimosisrequierenconductaquirúrgicaennivelIIóIIIdeatención.CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Faltaderespuestaaltratamientoen72horas.■■ Fimosis.

■■ Resolucióndeledemaeinflamación.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Seguimiento por consulta externa.

RECOMENDACIONES OBSERVACIONES■■ Control en siete días.■■ En caso de diabetes control por especialidad.■■ Orientaciónycontroldelaparejasexualenadoles-centes y adultos.

■■ Preguntesiexistealgúntemapendienteparaaclara-cióndedudasoprofundizacióndelainformación.

CIE-10NIVEL DE RESOLUCIÓN

N48.1I – II – III

BALANOPOSTITIS1

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MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICASY ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD

■■ Informe al usuario y familiares acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirloaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Expliquelasseñalesdepeligro:fiebre,dolorlocal,secreciónengenitales.■■ Educaciónsobremanejoadecuadodelprepucioynoindicarmasajeprepucialenniños.

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DEFINICIÓNFimosisesladificultadpararetraerelprepuciodejandoelglandealdescubierto.

Parafimosis:situaciónenlaqueelprepucioretraídonoregresaasusitiooriginal.DIAGNÓSTICO

CRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

■■ Fimosis:■●Orificioprepucialestrechoquedifi-cultasuretracciónsobreelglande,enniñosyadultos.■● Dificultadparalamicción(goteo,chorromiccionalanormal).■● Inflamaciónprepucialarepetición.

■■ Parafimosis.■● Dolor.■● Presenciadeanilloprepucialquecomprime al glande.

■■ Noserequieren.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I: aseo genital.MEDIDAS ESPECÍFICASVertratamientoquirúrgico.TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEn nivel II y III de atención:■■ Fimosis:circuncisiónopostectomíabajoanestesiageneralenniñosyanestesialocalenadultos,másasisten-ciadeanestesiologíasirequiere.■■ Parafimosis:postotomíabajoanestesiageneralenniñosyanestesialocalenadultos,másasistenciadeanes-tesiologíasielcasolorequiere.

CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTAAnivelsuperior,antelassiguientesseñalesdealarma:■■ Síntomas obstructivos urinarios.■■ Balanopostitis.■■ Infección urinaria sintomática.

■■ Chorro miccional adecuado.■■ Hemostasia satisfactoria.■■ Heridaquirúrgicalimpia.■■ Resolucióndeledemaeinflamación.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES■■ Control post operatorio inmediato en consultorio externo.■■ Seguimiento por consulta externa.

■■ Control en siete días.■■ Retornarsiseobservansignosinflamatorios.■■ En sospecha de infección urinaria solicitar estudios correspondientes.


N47I – II – III

FIMOSIS Y PARAFIMOSIS2

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■■ Informe al usuario y familiares acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro y el tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirloaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Expliquelasseñalesdepeligro:fiebre,dolorlocal,secreciónengenitales.■■ Educaciónsobremanejoadecuadodelprepucio,noindicarmasajeprepucialenniños.

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DEFINICIÓNAumentobenignodeltamañodelaglándulaprostática,queproducesíntomasobstructivosurinariosbajosdein-tensidad variable.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Retención aguda de orina.■■ Ausenciadelamicción.■■ Incontinencia por rebo-samiento.■■ Distensiónabdominal,baja.■■ Dolorpélvico.

■■ Pujo,tenesmovesical.■■ Antecedentesdetrastor-nos en la micción.■■ Disuria;goteomiccional.■■ Nicturia.■■ Adultomayor.

Laboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Examen general de orina.■■ Urea,creatinina,glicemia.■■ Antígenoprostáticoespecífico.

Gabinete:■■ Ecografía renal y vesico-prostática.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL■■ Adenocarcinomadepróstata.■■ Estenosis de uretra.

■■ Trauma de uretra.■■ Litiasis uretral.

■■ Prostatitis,agudaycrónica.■■ Trauma medular.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I y II■■ Cateterismovesicalsegúntécnica.■■ Estabilizaciónhemodinámicayreferencia.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel III■■ Todos los procedimientos anteriores más:

■● Tacto rectal.■● Considerar cistoscopía.■● Biopsia ante sospecha de neoplasia.■● Evaluación pre operatoria.

■■ Esquematerapéutico,enpacientesconsintomatologíaleveamoderada:■● Alfa5reductasa(finasteride)5mgVOdiario,porunperíodonomenoraseismeses;obloqueantesalfaadre-nérgicos(tamsulosina)VO0,4mgdiarioportiempoindefinido.■● Antibioticoterapiaencasodeinfecciónurinaria,deacuerdoacriteriomédicoycultivo-antibiograma.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICONivel II■■ En pacientes con sintomatología severa.■■ Sicuentaconespecialistaenurología,tratamientoquirúrgico;sinocuenta,referenciaanivelIIóIII.

Nivel III■■ Tallavesical(cistotomía)antedificultaddecateterismovesicalacriteriodeespecialidad.■■ Adenomectomíaprostáticaabiertaoendoscópica.


N40I – II – III

HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA3

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CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Dificultadpararealizarelcateterismovesical.■■ Datosclínicosy/odelaboratoriodefalla renal.

■■ Restablecimiento de la micción.■■ Concluido el tratamiento.■■ Controlanualdeantígenoprostáticoespecífico.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Seguimiento y control.


■■ Informe al usuario y familiares acerca de:■● Sucondicióngeneraldesalud,lagravedaddelcuadroyeltiempoaproximadonecesarioparaeltratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirloaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Expliquelasseñalesdepeligro:fiebre,dolorabdominal,decaimiento,flujogenitalfétido.■■ Preguntesiexistealgúntemapendienteparaaclaracióndedudasoprofundizacióndelainformación.

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DEFINICIÓNDolorintensoyaumentodevolumenanivelescrotal.Suetiologíarespondeatorsióntesticular,torsióndeapéndi-cestesticulares,orquiepididimitis,orquitisotraumatismo.DIAGNÓSTICO


Torsión testicular:■■ Predominio en preado-lescentes.■■ Dolorintensoescrotal.■■ Edema y eritema escrotal.■■ Elevación anormal del testículo.■■ Dolorabdominalynáuseas.

Orquiepididimitis:■■ Predominio en adultos.■■ Dolorintensoescrotal.■■ Edema y eritema escro-tal.■■ Fiebre.

Traumatismo:■■ Antecedente.■■ Dolorintenso.■■ Edema escrotal.■■ Equimosisdependien-do de la magnitud del trauma.■■ Hematoma escrotal.

Laboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Examen general de orina.

Gabinete:■■ Ecografía testicular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL■■ Hidrocele. ■■ Varicocele. ■■ Hernia inguinal. ■■ Tumores testiculares.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel ISospechaclínicadeorquiepididimitis,torsióntesticularytraumatismo:■■ Analgésico(regularlodeacuerdoalaintensidadyduracióndeldolor,generalmente7a10días):

■● Paracetamol:nomásdetresdíasomientrasdureeldolor,niñosde10-15-mg/Kg./dosiscada6-8horas;adul-tosVO500mgcada6-8horas.■● Ibuprofeno:nomásdetresdíasomientrasdureeldolor,niños8-12mg/Kg./dosiscadaochohoras;adultos600mgVOcada6-8horas.

■■ Entraumatismo,ademásdelanalgésicocolocarhielolocal.■■ ReferenciainmediatadeserposibleacompañadaporpersonaldesaludanivelIIóIII.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel II y IIIPor especialidad:■■ Encasodetorsión,maniobramanualdedistorsión,siesposible.■■ Encasodeorquiepididimitis,elevaciónescrotal,antiinflamatoriosyantibióticosprincipalmenteparacoliformesGram negativos y Chlamydia trachomatis.


N49.2II – III

SÍNDROME ESCROTAL AGUDO4

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICONivel II■■ Si cuenta con especialista en urología.

Nivel III■■ Orquidopexiabilateraldeurgencia.■■ Orquiectomíadelladoafectadosihayisquemiatesticularirreversible.■■ Sielhematomacontinúaaumentandodevolumenencasodetrauma:exploraciónquirúrgicaparahemostasia,orquiectomíaparcialototal.

CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Clínicapositivaparaloscuadrosmencionados,paraconducta por especialidad.

■■ Concluido el tratamiento.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES■■ Seguimiento y control. En caso de orquiectomía recomendar que no realice

ejerciciosviolentos.MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS

Y ORIENTACIÓN EN SERVICIO, FAMILIA Y COMUNIDAD■■ Informe al usuario y familiares acerca de:

■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirloaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.■● Preguntesiexistealgúntemapendienteparaaclaracióndedudasoprofundizacióndelainformación.

■■ Expliquelasseñalesdepeligro:fiebre,dolorabdominal,decaimiento,flujogenitalfétido.

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DEFINICIÓNCuadrodolorosoagudointensotipopungitivo,queseoriginaenlafosalumbaryseirradiahaciahemiabdomenanterioryregióngenital,provocadoporlamigracióndeuncálculodesdelapelvisrenalalavejiga.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Característica del dolor.■■ Agitación.■■ Palidez.■■ Sudoración fría.■■ Lipotimia.■■ Náuseas.■■ Vómitos.■■ Distensiónabdominal.■■ Hematuria leve.■■ Puñopercusiónlumbarpositiva.■■ Trastornomiccional(disuria).

Laboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Examen general de orina.■■ Urea,creatininayácidoúrico.■■ Urocultivo y antibiograma en sospecha de infección.

Gabinete:■■ Radiografía simple de abdomen.■■ Ecografía renal y vías urinarias.■■ Urotomografía(deacuerdoacriteriomédico).■■ Pielografíaintravenosa(sinosedisponedeurotac).■■ Ureteropielografíaascendente(deacuerdoacriteriomédico).■■ Uteroscopia(deacuerdoacriteriomédico).

Exceptolosdosprimeros,estoses-tudiossereservanparamanejoqui-rúrgico,sicorresponde.

MEDIDAS GENERALESNivel I y II■■ Aliviodeldolor,con:(analgésicos,antiinflamatorios,antiespasmódicos)nomásdetresdíasomientrasdureeldolorconibuprofenoVO600-800mgSTAT,luegocadaochohoras.■■ Hidratación parenteral.■■ EstabilizaciónyreferenciaanivelIII.

MEDIDAS ESPECÍFICAS Nivel IIISiconlosprocedimientosdenivelIyII,eldolorpersiste,existedeteriorodelafunciónrenal,infecciónasociadaydependiendodeltamañoyubicacióndelcálculo,lasalternativasterapéuticasson:■■ Internaciónycontroldelcálculosegúntamañoylocalización.■■ Analgesianomásdetresdíasomientrasdureeldolor,con:ibuprofenoVO600-800mgSTATluegocadaochohoras;odiclofenacoIM75mgSTATycadaochohoras;ocodeínaVO30mgcadaseishoras.■■ Si el dolor cede el paciente debe ser evaluado para:

■● Colocacióndesondadoble“J”.■● Ureteroscopía.■● Ureterolitotripsia.■● Litotripsia extracorpórea.

■■ Antibióticos:segúncriteriomédico(vernormadeinfecciónurinaria).


N23I – II – III

CÓLICO RENAL O RENOURETERAL5

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEnausenciadeequipamientoadecuadoseindicacirugíaconvencional.CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Diagnosticadoelcuadroclínico,estabilizaciónyrefe-rencia a un nivel de mayor capacidad resolutiva.

■■ Concluido el tratamiento.■■ Resuelto el cuadro clínico agudo.■■ Eliminación del cálculo.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES■■ Control y seguimiento. ■■ Controlporendocrinología(encasodehiperparatiroi-

dismo).■■Manejopornutrición.■■ Evaluaciónmetabólica:unavezresueltoelcólico,encasos recurrentes.■■ Encasosrecurrentescálculodevelocidaddefiltra-ción glomerular.


■■ Informe al paciente y familiares acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferiraotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Expliquelasseñalesdepeligro:fiebre,dolorabdominal,decaimiento,flujogenitalfétido.■■ Orientesobrelaingestaabundantedelíquidosyladedisminuirproductoslácteos,excesosdecarnesrojas.

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNLainfecciónurinaria(IU)eslacolonizaciónymultiplicaciónbacterianaenlasvíasurinarias,acompañadadesínto-mas y signos sugerentes de la enfermedad.CLASIFICACIÓN■■ Infección urinaria alta (febril) opielonefritisaguda:eslainfeccióndelriñónyuréteres.■■ Infección urinaria baja: infeccióndeuretra,próstatayvejiga.■■ Infección urinaria recurrente: en lactantes presenciadedosepisodiosdeIUfebril(pielonefritisaguda);ounodeIUaltamásunepisodioIUbaja;otresomásepisodiosdeIUbaja.Enniñosmayoresyadultosdosepiso-diosdeIUenseismeses,otresomásenunaño.■■ Infección urinaria complicada: IUasociadaamalformaciónanatómicaofuncional,aurolitiasis,ainstrumenta-ción de la vía urinaria con sondas y catéteres y a inmunosupresión.■■ Infección urinaria atípica:cursaconoliguria,masaabdominalovesical,creatininaelevada,septicemia,faltaderespuestaaantibióticosadecuadosen48horas,infecciónporbacterias,NOEscherichia coli.■■ Bacteriuria asintomática: urocultivos positivos en ausencia de datos clínicos de IU.

DIAGNÓSTICO


■■ Recién nacidos: se presenta como sepsis.■■ Lactantes;lossíntomasysignossoninespecíficos:fiebre,hiporexia,faltadega-nanciadepeso,llantoalamicción,ocasionalmentevómitos,diarrea,dolorabdo-minal,distensiónabdominal,eritemadelpañal,irritabilidad,orinafétida,hematuria.■■ Preescolares:similaralaprevia,algunavezasociadaasintomatologíaurinariabajacomodisuria,polaquiuria,hematuriaocambiosdecolordeorina,orinasturbiasyfétidas;enuresissecundaria,asociadaadolorsuprapúbico.■■ Enescolares,adolescentesyadultospuedepresentarsecomo:

■● Infección urinaria baja (cistitis),disuria,polaquiuria,urgenciamiccional,pseu-doincontinencia,hematuria,enuresis,uretritisqueseacompañadeflujovaginalenlamujerysecreciónpurulentaenelhombre.■● Prostatitis, dolorperinealysuprapúbico,fiebre,escalofríos,disuria,polaquiuria,urgenciamiccional,yencasosextremosretenciónurinariaysepsis.■● Infección urinaria alta (pielonefritis), fiebrealta,dolorabdominal,lumbar,vómitos,cefalea,estadotóxicoinfeccioso.

Laboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Examen de orina.■■ Urocultivo y antibiogra-ma.■■ Nitrógenoureico,crea-tinina.■■ Glicemia,sobretodoenadultos.

Gabinete en adultos:■■ Ecografía nefrourológi-ca:entodovarón;enmujerconIUrecurrenteo IU atípica.■■ Si la ecografía es anor-mal considerar otros estudios de imagen y endoscopia urológica.


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INFECCIÓN URINARIA6

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Gabinete en pediatría:Paralaecografíarenalyvesical(ECO),gammagrafía(DMSA)yureterocistogramamiccional(UCGM)—cuadros1,2y3—seproponeelsiguienteenfoquedeimágenesenlainfecciónurinariapediátrica(IU),basadoenlaguíaNICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)deinfecciónurinariadelaño2007,enlaGuía de Infec-ción Urinaria de la Academia Americana de Pediatría(AAP)2011yenrecomendacionesdecentrosreconocidos.

CUADRO Nº 1: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESRECOMENDADO EN LACTANTES MENORES DE SEIS MESES

Estudio Respuesta al tratamiento en las primeras 48 horas IU atípica IU recurrente

ECOdurantelaIU Sí1 Sí SíECOenlapsodeseissemanas No2 No NoDMSA3 No Sí SíUCGM4 No Sí Sí1Puedediferirsehastalasseissemanasencasodefaltadedisponibilidadenlalocalidad.2RealizarlasilaECOpreviahubiesepresentadoectasia,ysiestaectasiapersiste,considerarUCGM4a6sema-

nas después de concluido el tratamiento antibiótico de la IU.3DMSA:4a6mesesdespuésdelaúltimaIU,paravalorarpresenciadecicatrices.4UCGM:4a6semanasdespuésdeconcluidoeltratamientoantibióticodelaIUyconprofilaxisantibióticaportresdías(UCGMenelsegundodíadelaprofilaxis).

CUADRO Nº 2: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESRECOMENDADO EN NIÑOS ENTRE SEIS MESES Y TRES AÑOS


ECOdurantelaIU Sí1 Sí No2

ECOenlapsodeseissemanas No3 No3 SíDMSA4 No Sí SíUCGM5 No No6 No6

1Puedediferirsehastalasseissemanasencasodefaltadedisponibilidadenlalocalidad.2RealizarlasinoexisteECOefectuadaenIUanteriores.3RealizarlasilaECOpreviahubiesepresentadoectasia,ysiestaectasiapersiste,considerarUCGM4a6sema-

nas después de concluido el tratamiento de la IU.4DMSA:4a6mesesdespuésdelaúltimaIU,paravalorarpresenciadecicatrices.5UCGM:4a6semanasdespuésdeconcluidoeltratamientoantibióticoyconprofilaxisantibióticaportresdías(UCGMenelsegundodíadelaprofilaxis).

6RealizarUCGMsiexisteectasia,oliguria,IUporno-E.coliohistoriafamiliardereflujovesicoureteral,4a6se-manas después de concluido el tratamiento de la IU.

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A GENITO

URINARIO6. INFECCIÓN URINARIA

CUADRO Nº 3: DIAGNÓSTICO POR IMÁGENESRECOMENDADO EN NIÑOS MAYORES DE TRES AÑOS


ECOrenaldurantelaIU1 Sí2 Si No3

ECOenlapsodeseissemanas No4 No4 SíDMSA5 No No SíUCGM No No No1Realizarconvejigallena,estimandoelvolumenvesicalpreypostmiccional.2 Puede diferirse hasta las seis semanas en caso de falta de disponibilidad en la localidad.3RealizarlasinoexistenECOrealizadasenIUanteriores.4Realizarlasilaecografíapreviahubiesepresentadoectasia,estimandoelvolumenpreypostmiccional.5CuatroaseismesesdelaúltimaIU:paravalorarpresenciadecicatrices.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL■■ Vulvovaginitis.■■ Abdomenagudo.

■■ Lumbago agudo.■■ Infecciones de transmisión sexual.

■■ Urolitiasis.■■ Sepsis.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I y II■■ Bacteriuriaasintomática:sólotratarenembarazadas,diabéticos,inmunosuprimidosyantesdeprocedimientosurológicos.■■ Hidratación.■■ Aseogenitalytomademuestraparaexamengeneraldeorinayurocultivo.■■ Analgésicosantipiréticos,seadministracualquieradelossiguientesduranteelperíodoálgido,nomásdetresdías o mientras dure el dolor:■● ParacetamolVOniños10-15mg/Kg./dosiscada6-8horas,adultos500mgcada6-8horas;oibuprofenoVOniños4-10mg/Kg./dosiscadaochohoras,adultos400-600mgcada6-8horasometamizolIVniños7-20mg/Kg./dosisIVcadaochohoras,adultos500mg-1gcadaochohoras.

■■ En caso de infección urinaria o prostatitis referir a nivel II ó III.MEDIDAS ESPECÍFICASINFECCIÓN URINARIA ALTA Y PROSTATITISNivel III■■ Internación.■■ Antibióticossegúncriteriomédico,bacteriológicoyepidemiológico(vercuadrodetratamiento).Almenosduran-te10díasenpielonefritis,yenprostatitisalmenostressemanas.

INFECCIÓN URINARIA BAJANivel I■■ Adultosconcuadroclínico,iniciodeantibióticos,sinopresentanremisiónen3a5días,debereferirseanivelIIde atención.■■ NiñosvercuadrodetratamientodeIUniños.

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Nivel II■■ IniciodeantibióticosconcuadroclínicoyexamengeneraldeorinasugestivosdeIU.Modificableporurocultivo.Almenoscincodías.■■ Antibioticoterapia.

ADULTOS: antibióticos incluidos en los siguientes grupos farmacológicos:■■ Cistitis aguda en la mujer:

■● Cefalexina(noestáenlaLINAME)500mgcadaochohoras;ociprofloxacina250mgcada12horas;ocotri-moxazol800/160mgcada12horas;onitrofurantoína50-100mgcadaseishoras(enpresentaciónmacrocris-tales100mgcada12horas).TodosporVOypor5a7días.

■■ Cistitis aguda en la mujer embarazada:■● Cefalexina(noestáenlaLINAME)500mgcadaochohoras;ocotrimoxazol80/400mgcada12horas;onitrofurantoína50a100mgcadaseishoras(macrocristales100mgcada12horas).Lanitrofurantoínaestácontraindicadaenembarazadasatérminoyduranteeltrabajodeparto.TodoporVOporsietedías.

■■ Pielonefritis aguda no complicada en la mujer:■● Pacienteestable:ciprofloxacinaVO500mgcada12horasporsietedías.■● Embarazada:cefixime400mgVOcada24horasoceftriaxonaIVoIM1gcada24horas;ocefotaximaIV1gcadaseishorasporsietedías(sepuedehacertratamientosecuencial:parenteral-oral,encasodetoleranciaoralceftriaxonaocefotaximaseguidadecefixime).■● Paciente inestable: tratar como sepsis.

■■ Infección urinaria complicada(anormalidadesanatómicasofuncionalesdevíasurinarias,catéteres,diabetes,inmunosupresión,litiasisyentodoslosvarones):■● Noséptico:ceftriaxonaIV/IM1gcada24horaspor7a10díaso+gentamicinaIM160mgcada24horaspor10a14días;ociprofloxacinaVO500mgcada12horaspor10a14días.■● Séptico: tratar como sepsis.

■■ Prostatitis aguda:■● Sospecha Neisseria gonorrhoeae o clamidias:ceftriaxonaIM250mg1dosisseguidadedoxiciclinaVO100mgcada12horaspor10días.■● Sospechacoliformes:ciprofloxacinaVO500mgcada12horaspor10días;ocotrimoxazolVO800/160mgcada12horaspor14días.

■■ Prostatitis crónica:■● CiprofloxacinaVO500mgcada12horaspor30días;olevofloxacinaVO750mgcada24horaspor30días;ocotrimoxazolVO800/160mgcada12horasportresmeses.

Nota:entodosloscasos(adultosyniños),sinoexisterespuestafavorablesedebecambiarelesquema,utilizandootrosgruposdeantibióticosespecíficosdeacuerdoasensibilidad.

NIÑOS: de acuerdo a la edad y condición:■■ Hasta un mes de edad, todos deben hospitalizarse y recibir terapia intravenosa:

■● 1ªopción:ampicilinaIV100-200mg/Kg./díafraccionadocadaseishoras+ gentamicinaIV5-7,5mg/Kg./díaen1do-sisofraccionadacada12horas; o amikacina15mg/Kg./díaIVen1dosisofraccionadaen2dosis,por10-14días.■● Alternativa:cefotaximaIV150mg/Kg./díafraccionadacada6-8horas;oceftriaxonaIV80-100mg/Kg./díaen1dosisofraccionadacada12horaspor10a14días.

■■ Un mes a tres años (ambulatorio):■● 1ªopción:cefiximedosisinicialVO16mg/Kg./díaseguidosde8mg/Kg./díaen1dosispor10a14días.■● Alternativa:amoxicilina-sulbactamoamoxicilina-clavulánicoVO40mg/Kg./díafraccionadacadaochohoras;ocefalexinaVO(noestáenlaLINAME)50mg/Kg./día,fraccionadacadaochohoraspor10a14días.

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A GENITO

URINARIO6. INFECCIÓN URINARIA

■■ Un mes a tres años (hospitalizado):■● 1ªopción:ceftriaxonaIV50-75mg/Kg./díaen1dosis;ocefotaximaIV150mg/Kg./díafraccionadacada6-8horaspor10a14días.Conmejoríaclínicaybuenatolerancia,pasaraVOconcefixime8mg/Kg./día.■● Alternativa:amoxicilina-sulbactamoamoxicilina-clavulánico100mg/Kg./díaVOfraccionadacadaochohoras;ogentamicinaIV5-7mg/Kg./díaen1dosisofraccionadacada12horas;oamikacina15mg/Kg./díafraccio-nadacada12-24horaspor10a14días.Conmejoríaclínicaybuenatolerancia,pasaraVO.

■■ Más de tres años (cistitis):■● 1ªopción:amoxicilina-sulbactamoamoxicilina-clavulánicoVO40mg/Kg./díafraccionadacadaochohorasporsiete días.■● Alternativa:cefalexina(noestáenlaLINAME)ocefradinaVO50mg/Kg./díafraccionadacadaochohoras;onitrofurantoínaVO5-7mg/Kg./díafraccionadacadaseishoras(enpresentaciónmacrocristalesenniñosmayoresde12añospuededividirseendosdosis)porsietedías.

■■ Más de tres años (pielonefritis):■● 1ªopción:ceftriaxonaIV50-75mg/Kg.en1dosis;ocefotaximaIV150mg/Kg./díafraccionadacada6-8horaspor10días.Conmejoríaclínicaybuenatolerancia,pasaravíaoral.■● Alternativa:amoxicilina-sulbactamoamoxicilina-clavulánicoIV100mg/Kg./día,(amoxicilina)fraccionadacadaochohoras;ogentamicinaIV5-7mg/Kg./díaen1dosisofraccionadocada12horas;oamikacinaIV/IM15mg/Kg./díafraccionadacada12-24horaspor10días.Conmejoríaclínicaybuenatolerancia,pasaravíaoral.

Nota:entodosloscasos(adultosyniños),sinoexisterespuestafavorablesedebecambiarelesquema,utilizandootrosgruposdeantibióticosespecíficosdeacuerdoasensibilidadyalregistroexistenteenlaliteraturainternacional.INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE■■ Antelaevidenciaderesistenciaporurocultivoymalarespuestaclínica,utilizarantibióticosegúnsensibilidad.■■ EnIUrecurrente,considerarprofilaxisantimicrobianaadosisreducidas(nitrofurantoína,cotrimoxazol,cefradina,cefalexinaociprofloxacina)portresmesesomásdeacuerdoacriteriomédicodeespecialidad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOConsiderarloencasodepresenciadepatologíaobstructivacongénitaoadquirida,anatómicaofuncional.CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Infección urinaria recurrente.■■ Infección urinaria refractaria a tratamiento.■■ Sospecha de malformación congénita o uropatía.■■ Todo menor de dos meses con sospecha de IU.

■■ Cuadroclínicoresuelto.Afebrilpor72horas.■■ Conclusión del tratamiento parenteral para continuar ambulatorioporVO.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Seguimiento y control.

RECOMENDACIONES■■ Latomademuestradeorinadeberealizarseprevioaseodelaregióngenital,conabundanteaguayjabón.Depreferenciaenlaboratorioporpersonalcalificado.■■ ConsiderarprofilaxisantibióticaencasodeIUrecurrenteymalformacionescongénitasdiagnosticadas.■■ Examen general de orina y urocultivo al concluir el tratamiento antibiótico.■■ En casos de IU recurrente control con examen general de orina y urocultivo a criterio de especialidad.■■Manejoadecuadodelaconstipación (estreñimiento).

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OBSERVACIONES■■ Sospecha de malformación atención en nivel III.■■ Labacteriuriaasintomáticanorequieretratamientoenpacientesinmunocompetentesentodaslasedades,exceptoduranteelembarazoyencasodeinstrumentaciónurológica.


■■ Informe al o la paciente y familiares acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferiraotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Expliquelasseñalesdepeligro:fiebre,dolorabdominal,decaimiento,flujogenitalfétido.■■ Orientesobrelaingestaabundantedelíquidosyladedisminuirproductoslácteos,excesosdecarnesrojas.■■Micciónfrecuenteyencuantosientalanecesidaddehacerlo.■■Micciónpocotiempodespuésdetenerrelacionessexuales.■■ Despuésdeiralbaño,limpiarsesiempredeadelantehaciaatrásyaseogenital.■■ Usar ropa interior de algodón y prendas holgadas.■■ Enlasmujeres,elusodeespermicidaspuedenprovocarinfeccionesurinarias.

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNDisminuciónbruscadelatasadefiltraciónglomerularqueocasionaretencióndeproductosnitrogenados,alteralaexcrecióndeproductosmetabólicosqueincapacitanlahomeostasisdelíquidos,electrolitosyequilibrioácido-básico.Potencialmentereversibleacortoymedianoplazo,alargoplazoelpronósticoesimpredecible.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Oliguriaenniños:menora12ml/m2/horao0,5ml/Kg./hora.Enadultos:menora400ml/día.■■ Síndromeurémico:náuseas,vómitos,sangradodigestivo,alientourémico,alteracióndelsensorio.■■ Acidosismetabólicadescompensada.■■ Hiperazoemiaderápidaprogresiónasociadaonoaoliguria o anuria.■■ Signosdehipervolemia:edema,hepatomegalia,disnea,hipertensión,encefalopatía.

Laboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Plaquetasygruposanguíneo.■■ Creatinina,NUS,ácidoúrico.■■ Glicemia.■■ Examen general de orina.■■ Electrolitosséricos(sodio,potasio,cloro).■■ Gasometría.■■ Calcio y fósforo séricos.

Gabinete:■■ Ecografía renal y de vías urinarias.■■ Otrosestudiosdeimagendeacuerdoalcaso.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I■■ Canalizarvíaperiférica.■■ ReferenciainmediataanivelIIóIII(manejodeestapatologíadepreferenciaennivelIIyIIIdeatención).

Nivel II■■ Corregir la causa desencadenante.■■Mantenernormovolemiayequilibriohidroelectrolíticoconsolucioneselectrolíticasyglucosadasdeacuerdoapatologíadebase(pérdidasgastrointestinales,tercerespacio,quemaduras,pancreatitisaguda,etc.).■■ Evitar medicamentos nefrotóxicos.■■ Adecuardosisdemedicamentosalatasadefiltraciónglomerular.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel III

Tratamiento para urgencias:■■ Tratamiento de la hiperkalemia:

■● Suspender todo ingreso de potasio.■● Estabilizarlamembranadelmiocardiocon:gluconatodecalcioal10%,0,5a1ml/Kg./dosisIVmuylento(5a10minutos)diluido1:1endextrosaal5%,bajomonitoreocardíacocontinuo.Enadultos:sólounaampollade10ml.


N17II – III

FALLA RENAL AGUDA7

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■● RedistribuirelpotasioalLICcon:bicarbonatodesodio:1a2mEq/Kg./dosisendextrosaal5%diluido1:1apasarIVen10a20minutos.Glucosa+insulinacristalina:0,5a1g/Kg.+0,1a0,2UI/Kg.en30a60minutos.Betaadrenérgicos:salbutamol(albuterol):0,1mg/Kg.enaerosolo5mg/Kg.diluidoen15mldesuerogluco-sadoal5%pasarIVen15minutos.■● Eliminarpotasioporvíarenalydigestivacon:furosemida1a2mg/Kg./dosisIVcadaseishorasoeninfusióncontinua.Resinasdeintercambiocatiónico(kayexalate)1g/Kg./dosisVOovíarectalcada2a6horas.NoestáenlaLINAME.

■■ Edema agudo pulmonar:■● Restriccióndelíquidosysodio.■● Diuréticos:furosemidaIV,hastadisponibilidaddediálisis,1a5mg/Kg.dosisúnica.Suspendersinohayrespuesta.

■■ Diálisis:hemodiálisis,diálisisperitoneal,otrasterapiasdesustituciónsiestándisponibles.Corrección del agua corporal:■■ Encasosdeinsuficienciaprerrenal:restauraciónrápidadelvolumenintravascularconsoluciónfisiológicaoRinger lactato.■■ Enanuria:aportelíquidosdemantenimiento:pérdidasinsensibles(400ml/m2/día,reponerconsolucióngluco-sada,libredeelectrolitos)másdiuresisypérdidasextrarrenales(consoluciónglucosalinaisotónicaqueesigualadextrosaal2,5%mássalinaal0,45%).

Corrección de trastornos electrolíticos y ácido base:■■ Control de la hipertensión.■■ Diálisis(ensusdiferentesmodalidades).

Tratamiento de la enfermedad de base y de las complicaciones.TRATAMIENTO QUIRÚRGICOConsiderarposibilidaddeprocedimientosquirúrgicosencasosdefallarenalagudaposrenal(obstructiva).CRITERIOS DE REFERENCIA ■■ Diagnosticada,serefiereanivelIIóIIIdeatención.

CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Recuperación de función renal.■■ Estadometabólicoyelectrolíticoestabilizado.■■ Ausenciaderequerimientosdialíticos.■■ Controldelcuadroqueoriginólainsuficienciarenal(nonecesariamenteretornoíntegroalanormalidaddelaboratorio).

■■ Controlporconsultaambulatoriaunavezresueltoelcuadro.■■ Control por especialidad por lo menos con frecuencia anual.■■ Controlesperiódicosdevelocidaddefiltraciónglo-merular(TFG)conpruebasdelaboratorio(creatinina).


■■ Informealusuario/usuariayfamiliaresacercade:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferiraotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Expliquelasseñalesdepeligro:fiebre,dolorabdominal,decaimiento.■■ Orienteeinstruyaalafamiliasobre:

■● Acudirprontoalserviciodesaludencasosdediarrea,vómitosyhemorragias.■● Evitarusodemedicamentosnefrotóxicos(AINES:diclofenaco,indometacina,etc.).■● Evitarejerciciointensosinohayentrenamientoprevio(rabdomiolisis).

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNPérdidaprogresivaeirreversibledelafunciónrenalqueocasionaretencióndeproductosnitrogenados,alteralaex-crecióndeproductosmetabólicosqueincapacitanlahomeostasisdelíquidos,electrolitosyequilibrioácido-básico.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Oliguriaenniños:menora12ml/m2/horao0,5ml/Kg./h.Enadultos:menora400ml/día.■■ Síndrome urémico.■■ Acidosismetabólica(hiperpnea).■■ Hiperazoemiaderápidaprogresiónasociadaonoaoliguria o anuria.■■ Debilidadmuscular.■■ Síndrome anémico.■■ Signosdehipervolemia:edema,hepatomegalia,disnea,hipertensión,encefalopatía.■■ Signos dependientes de la enfermedad desencade-nante.

Laboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Plaquetasygruposanguíneo.■■ Creatinina,NUS,ácidoúrico.■■ CreatininuriaparadeterminarTFG(tasadefiltraciónglomerular).■■ Glicemia.■■ Examen general de orina.■■ Electrolitosséricos(sodio,potasio,cloro).■■ Gasometría.■■ Calcio,fósforo.

Gabinete:■■ Ecografía renal y de vías urinarias.■■ Radiografía de tórax.■■ Otrosacriterio.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I■■ Reposo.■■ Referencia inmediata a nivel II ó III.

Nivel II y III■■ Información sobre la enfermedad y pronóstico.■■ Información sobre trasplante renal.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel IIITratamiento para descompensación en urgencias:■■ Oxigenoterapia.■■ Tratamiento de la hiperkalemia:

■● Suspender ingesta de potasio.■● Gluconato de calcio.■● Bicarbonato de sodio.■● Glucosa más insulina cristalina.■● Resinas de intercambio catiónico.

■■ Edema agudo pulmonar:■● Restriccióndelíquidosysal.■● Diuréticos(furosemida).

■■ Hiperfosfatemia(carbonatodecalcio).


N18III

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA8

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO■■ Colocación de catéter doble lumen para diálisis.■■ Cirugíapararealizacióndefistulaarterio-venosa.■■ Trasplante renal

TRATAMIENTO SUSTITUTIVODialítico:■■ Hemodiálisis:

■● Ultrafiltracióndeacuerdoarequerimiento.■● Corrección de anemia.■● Tratamiento para enfermedad mineral ósea secun-daria.

■■ Diálisis peritoneal:■● AdecuaciónsegúnKTV.■● Corrección de anemia.■● Tratamiento para enfermedad mineral ósea secun-daria.

CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Diagnosticadayestabilizada,serefiereanivelIIIdeatención.

■■ Control por especialidad.■■ Apoyopsicológicoalpaciente.■■ Referirseafichastécnicas1,2,3y4.


■■ Informealusuario/usuariayfamiliaresacercade:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirloaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.■● Evitarusodemedicamentosnefrotóxicos(AINES:diclofenaco,indometacina,etc.).■● Evitarejerciciointensosinohayentrenamientoprevio(rabdomiolisis).

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNInsuficienciarenalaguda,anemiahemolíticamicroangiopáticaytrombocitopeniageneralmenteprecedidasdedia-rreasanguinolenta,asociadaconmayorfrecuenciaainfeccionesbacterianas.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Edadmásfrecuentecuatromesesaseisaños(muyraraenadultosyancianos).■■ Historiarecientedediarreaagudalíquidasanguino-lenta.■■ Proceso infeccioso respiratorio.■■ Oligoanuria(hiperazoemia).■■ Vómitos,irritabilidad,somnolencia,convulsiones.■■ Palidezsúbita,hematomas,petequias.■■ Hipertensión arterial.■■ Edemalocalizadoogeneralizado.■■ Grados variables de compromiso neurológico.

Laboratorio:■■ Hemogramacompleto,plaquetas,frotissanguíneoparaconfirmarhemólisis(célulasencasco),reticulocitos.■■ Grupo sanguíneo.■■ Coprocultivo.■■ Examen general de orina.■■ Pruebasdefunciónrenal:creatinina,NUS.■■ Electrolitos séricos.■■ Gasometría.■■ Otrosestudiospertinentesacadacasoparticular.

Gabinete:■■ Ecografíarenal,acriterio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL■■ Sepsis. ■■ Neuroinfección.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I■■ Colocación de vía periférica. ■■ Referencia a nivel III de atención.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel IIIUtilizarelsiguientesesquema:■■ Corrección del balance hidroelectrolítico.■■ TrasfusióndepaqueteglobularsilaHbesigualomenora8g/dl.■■ Considerarconcentradosplaquetarios.■■ManejodeinsuficienciarenalagudaenuncentrodenivelIII.■■ Antihipertensivosorales:

■● Nifedipinodelargaduración0,25a0,5mg/Kg./díaenunaodosdosis(puedeusarseeldeliberacióninmedia-tasihayurgencia);oenalapril0,1a0,5mg/Kg./día,en1ó2dosis.

■■ Antihipertensivosparenterales:■● Labetalol,onitroprusiatodesodio,segúnesquemaposológicodeUTI.

■■ Anticonvulsivantes:diazepam0,2a0,5mg/Kg./dosis;ofenobarbital5a8mg/Kg./díaen1ó2dosis;ofenitoína5a10mg/Kg./díaVOoIV,divididosen2ó3dosis.■■ Diuréticos:furosemidaIV,hastadisponibilidaddediálisis,1a5mg/Kg.dosisúnica.Suspendersinohayrespuesta.


D593III

SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO9

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICONorequiere.CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Se trata en nivel III. ■■ Resuelto el cuadro actual y sus complicaciones.

■■ Recuperación de la función renal.CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Para continuar controles en consulta externa.

RECOMENDACIONES OBSERVACIONES■■ Seguimiento por especialista.■■ Puedeevolucionaradañorenalterminal.■■ Cálculodevelocidaddefiltraciónglomerular(VFG),conpruebadelaboratorio(creatinina)cadaaño.

■■ Sospecha de síndrome urémico hemolítico atención en nivel III.


■■ Informe a los padres acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferiralniñoaotroestablecimientodemayorresolución,sielcasolorequiere.

■■ Expliquelasseñalesdepeligro:fiebre,dolorabdominal,decaimiento,flujogenitalfétido.■■ Orientealafamiliasobre:

■● Acudirprontoalserviciodesaludencasosdediarrea,vómitosyhemorragias.■● Evitarusodemedicamentosnefrotóxicos(AINES:diclofenaco,indometacina,etc.).

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNPresenciadehematuria,edema,hipertensiónarterial.Lahematuriaesimprescindibleparasudiagnóstico.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Hematuria.■■ Hipertensión arterial.■■ Edema(palpebral,facialydistal).■■ Oliguria.■■ Afecciónsistémica.

Laboratorio:■■ Biometría hemática completa.■■ NUS,creatinina.■■ Electrolitos séricos.■■ Examen general de orina.■■ Proteinuriade24horas.■■ Complemento(C3)sérico.■■ Otraspruebassegúncriteriomédico.

Gabinete:■■ Estudiosdeimagensegúncriteriomédico.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I■■ Reposo relativo.■■ Dieta:hiposódica.■■ Sospecha clínica referencia a nivel II ó III de atención.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel II y III■■ Internación.■■ Considerarbiopsiarenal,deacuerdoa“Lex artis” y criterio de especialista.■■ Tratamientoespecíficodeacuerdoadiagnósticoetiológico.■■ Inmunosupresores:ladosificaciónesindividual,lasiguienteessólounaorientaciónposológicaquepuedesermodificadaporelmédicoespecialista,deacuerdoasucriteriobasadoenla“Lex artis”:■● Prednisona1-2mg/Kg./día,dosisdescendentesenvariassemanashastamantenimientosde5a10mg/díaointerdiario.■●Metilprednisolona,en3pulsosde10-20mg/Kg.cadauno.■● Ciclofosfamida,enpulsosmensualesde500a750mg/m2dosis(hasta12pulsos).■● Ciclofosfamidaoral2a3mg/Kg./día.■● Azatioprina2a3mg/Kg./día.■●Micofenolatomofetil,1.200mg/m2díarepartidosendosdosis(adultos2a3gramos/día,repartidosen2dosis).■● Plasmaféresis de acuerdo a disponibilidad.


N00III

SÍNDROME NEFRÍTICO AGUDO10

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CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Diagnósticodesíndromenefrítico.■■ AnivelIIIparabiopsiarenal.

■■ Control de patología desencadenante.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA RECOMENDACIONES■■ Para continuar controles en forma ambulatoria. ■■ Seguimiento por especialista.

■■ Cálculodevelocidaddefiltraciónglomerular(TFG)periódico.■■ Control y seguimiento de la patología de base.


■■ Informealusuario/usuariayfamiliaresacercade:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirloaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Orientealafamiliasobreevitarelusodemedicamentosnefrotóxicos(AINES:diclofenaco,indometacina,etc.).

967


A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNPresenciadehematuria,edema,hipertensiónarterialy/ooliguriadespuésde infecciónfaringoamigdalina(1a3semanas)opiodermitis(4a6semanas)porestreptococo.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Hematuriamacroscópica(total,indolora,roja,parduz-caonegra).■■ Hipertensiónarterial(dolorabdominal,vómitos,cefa-lea,convulsiones).■■ Edema(palpebral,facialydistal).■■ Oliguria.

Laboratorio:■■ Biometría hemática completa.■■ NUS,creatinina.■■ Electrolitos séricos.■■ Examen general de orina.■■ Proteinuriade24horasorelaciónproteína/creatininaurinaria en una muestra aislada de orina.■■ ComplementoC3-C4séricos.■■ Antiestreptolisinas.

Gabinete:■■ Rx tórax y otros estudios de imagen de acuerdo a criterio médico.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I■■ Reposo relativo.■■ Dieta:hiposódicaconaportecalóricoydeproteínasnormalparalaedadypeso.■■ Restriccióndelíquidos.■■ Oxigenoterapiaarequerimiento.■■ Sospecha clínica referencia a nivel II ó III de atención.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel II y IIITodas las anteriores medidas más:■■ Restricciónhídrica:serecomiendaaportedepérdidasinsensiblesmáslamitaddeladiuresisdiaria(primerdía).Sihayrespuestaaldiurético,incrementaraportehídrico1.000a1.200ml/m2/día,siempreconcontroldepesodiario y de ingeridos y eliminados.■■ Niños con peso menor a 30 Kg.:

■● Diuréticos:furosemidaunboloIVde2a6mg/Kg./dosis,seguidadeunadosisdemantenimientohastaelcontroldelahipervolemia,de1a2mg/Kg./dosisVO2a3vecesaldía(dosis-respuesta).


N00II – III

SÍNDROME NEFRÍTICO: GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA11

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■● Antihipertensivos(indicadosenausenciadehipervolemia):■▲Nifedipinodelargaduración(retard)0,25a0,5mg/Kg./díaenunaodosdosis;o■▲Enalapril0,1a0,6mg/Kg./díaVOen1a2dosis; o■▲ Amlodipino0,05a0,6mg/Kg./dosisVOen1a2dosispordía,máximo5mgunavezaldía(yotrossegúncriteriomédico).

■● En crisis hipertensiva:■▲Nifedipino0,2a0,5mg/Kg.dosisoralosublingual;o■▲Hidralazina0,2a0,6mg/Kg.dosisenboloIV;o■▲Labetalolynitroprusiatodesodiosegúnprotocolosdeterapiaintensiva.

■● Antibiótico:■▲Penicilinabenzatínica600.000UIIMendosisúnica.

■● Con alergia a penicilina se recomienda uso de macrólidos:■▲Eritromicina30a50mg/Kg./díaVOdivididaen4dosispor10días;o■▲Azitromicina12mg/Kg./díadurantecincodías,enunasoladosisdiaria.

■■ Niños con peso mayor a 30 Kg. y adultos: manejosimilaraldelosmenoresde30Kg.■● Antibióticos:penicilinabenzatínica1.200.000UI,IMdosisúnica.■● Con alergia a la penicilina se recomienda uso de macrólidos:

■▲Eritromicina500mgVOcadaseishoraspor10días,oazitromicina500mg1ºdía,luego250mgcadadíapor cuatro días más.

■● Diuréticos:furosemidaIVoVOendosissimilaresalasdemenoresde30Kg.■● Antihipertensivosendosissimilaresalasdelahipertensiónesencial(vercapítulorespectivo).■● Encasodeurgenciasoemergenciashipertensivasrecurrirafármacosapropiadossegúnprotocolosdeterapiaintensiva.■● Considerar siempre la posibilidad de otra enfermedad glomerular hipocomplementémica.

CRITERIOS DE REFERENCIANivel I■■ Todo paciente con sospecha de este síndrome debe ser referido a nivel II.

Nivel IIDerivaciónanivelIIIencasode:■■ Insuficienciarenalprogresiva.

■■ Hiperazoemiasostenidamayoraunmes.■■ Proteinuria en rango nefrótico mayor a un mes.■■ Hematuria macroscópica mayor a un mes.■■ Persistencia de hipertensión arterial mayor a un mes.■■ Hipocomplementemia persistente después de ocho semanas.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Para continuar controles en forma ambulatoria. ■■ Síntomas y signos resueltos.

■■ Instauración de la dieta normal.RECOMENDACIONES■■ Seguimiento por especialista. ■■ Cálculodevelocidaddefiltraciónglomerular(TFG).


■■ Informe a los padres o familiares acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferiraotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Orientealafamiliasobre:■● Evitarusodemedicamentosnefrotóxicos(AINES:diclofenaco,indometacina,etc.).■● Restricción de sal y agua.

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNEdema,proteinurianefrótica,hipoproteinemia.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Edema o anasarca.■■ Proteinuriaigualomayora3,5g/1,73m2/día(adultos).■■ Proteinuriaigualomayora40mg/m2/hora(niños).■■ Hipoproteinemia.■■ Hipoalbuminemia.■■ Hiperlipidemia.■■ Hipercoagulabilidad.

Laboratorio:■■ Proteinuriaenorinade24horas.■■ Relaciónproteína/creatininaurinariaenmuestradeorinatomadaalazar.■■ Hemograma,recuentodeplaquetas.■■ Examen general de orina.■■ Nitrógenoureico,creatinina,proteínastotales,albú-mina,lipidograma,C3.

Gabinete:■■ Estudiosdeimagensegúncriteriomédico.■■ Biopsia renal excepto en nefropatía diabética.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECÍFICASNivel I■■ Sospecha de síndrome nefrótico referencia a nivel III.■■ Presencia de criterios clínicos preparar referencia acompañadaporpersonaldesalud.

Nivel II y III■■ Dietahiposódica.■■ Vendajedemiembrosinferiores.■■ Evitar reposo.■■ Corregir hipovolemia.■■ Evitar al máximo punciones arteriales y venosas profundas.

Nivel III■■ Diuréticos:furosemida1a2mg/Kg./díaVO.Enede-mas refractarios puede aumentarse la dosis y hacerlo porvíaIV.■■ Hipolipemiantes:atorvastatinaempezarcon10mg/díayaumentardosissegúnrespuesta(otrossegúncriteriomédico).■■ Tratamiento antitrombótico en pacientes con alto riesgo de trombosis:■● Heparinasódica,heparinadebajopesomolecular.■●Warfarina,anticoagulanteoralestipo(segúnesquemasdenormadeenfermedadesdelsistemacardiocirculatorio).

■■ Antihipertensivosyantiproteinuricos:■● LosartánporVO25mg/díaoenalaprilVO2,5mg/día.Modificardosisdeacuerdoarespuesta.ESPE-CIFICARADMINISTRACIÓN.

■■ Deacuerdoaresultadosdebiopsiarenalyenfer-medaddebase(inmunosupresoresversíndromenefríticoagudo).


N04III

SÍNDROME NEFRÓTICO12

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CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ AldiagnósticoreferenciaalnivelIII. ■■ Control de la patología de base.

■■ Seguimiento por especialista.CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Para continuar controles en forma ambulatoria.


■■ Informealosusuarios/usuariasyfamiliaresacercade:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferiraotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Orientealafamiliasobre:■● Evitarusodemedicamentosnefrotóxicos(AINES:diclofenaco,indometacina,etc.).■● Restricción de sal y agua.■● Evitarejerciciointensosinohayentrenamientoprevio(rabdomiolisis).

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNEdema,proteinuriamasiva,hipoproteinemia,hipoalbuminemia,hiperlipidemia,normocomplementemia,presiónar-terialnormalobaja.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Edema o anasarca.■■ Distensiónescrotal,edemavulvaryestríascutáneas.■■ Hipertensiónarterialtransitoria(ocasional).■■ Enfermedad de curso variable con remisiones y recaídas espontáneas o inducidas.

Laboratorio:■■ Hemograma,recuentodeplaquetas.■■ Examengeneraldeorina,proteinuriaenorinade24horas.■■ Relaciónproteína/creatininaurinariaenunamuestraaislada de orina.■■ Nitrógenoureico,creatinina,proteínastotales,albú-mina,colesterol,C3.

Gabinete:■■ Estudiosdeimagensegúncriteriomédico.■■ Biopsia renal en casos atípicos.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALES■■ Reposo relativo.■■ Dietahiposódicayrestricciónhídricadeacuerdoadiuresis,máspérdidasinsensibles(400ml/m2/día).■■ Sospecha de síndrome nefrótico por lesión de cambios mínimos atención en nivel III.

MEDIDAS ESPECÍFICAS■■ Niñosconpesomenora30Kg.,utilizarelsiguienteesquema:

■● Corticoides:prednisona60mg/m2/día(máximo80mgpordía),VOpor4a6semanas,luego40mg/m2/in-terdiario(máximo60mginterdiario)porotras4a6semanas.Retiroprogresivoen4a6semanas(5mgporsemana).■● Encorticorresistencialaalternativaes:ciclofosfamidaoral2a3mg/Kg./díadurantetresmeses.■●Otrosesquemasvalidados,segúncriteriodelespecialista.■● Encasodeinfección,antibióticossegúneltipoysitiodeinfección.■● Albúminasólosieledemaesincapacitanteyrestrictivo(pulmonar,abdominal)0,5a1g/Kg.dosisIV,1a2vecesaldía,oPRNhastacontrolarlaurgencia(infusiónen2a4horas).Doshorasdespuésdeconcluidaestainfusión,administrarbolodefurosemida(1a2mg/Kg./dosis).Noenhipertensiónarterial.

■■ Niñosconpesomayora30Kg.yadultosconsiderarbiopsiarenal.


N04III

SÍNDROME NEFRÓTICO: LESIÓN DE CAMBIOS MÍNIMOS13

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CRITERIOS DE REFERENCIANivelIrealizadoeldiagnóstico,referenciainmediataanivelIIóIII:■■ Hipertensión arterial.■■ Insuficienciarenal.■■ Síndrome nefrítico asociado.■■ Hipocomplementemia.■■ Corticorresistencia,corticodependencia,recaídasfrecuentes(dosomásenseismeses).■■ Niñosmenoresdedosañosymayoresde10años.

CRITERIOS DE ALTA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Unavezresueltaslascausasquemotivaronsuinternación.■■ Altadefinitiva:remisióntotalporunmínimodecincoaños.■■ Volveracontrolconespecialista.

■■ Para continuar controles en forma ambulatoria.

RECOMENDACIONES■■ Porriesgoderecaída,acudiraconsultaencasosdediarrea,vómitos,infecciónrespiratoria.■■ Evitarusodemedicamentosnefrotóxicos(AINES(diclofenaco,indometacina),aminoglucósidos,etc.■■ Deserposiblecompletaresquemadevacunaciónantesdeiniciartratamientoesteroide.■■ Duranteeltratamientoconesteroidesevitarlaadministracióndevacunasconvirusvivosatenuados(varicela,tripleviral,poliooral,fiebreamarilla).■■ Paraloscontactosdomiciliariosserecomiendaesquemadevacunacióncompleto,especialmentecontrain-fluenza,varicelayhepatitisA.■■ Entratamientoesteroideserecomiendaadministrarunsuplementodecalcio800mg/díayvitaminaD3400U/día.


■■ Informeausuarios/usuariasyfamiliaresacercade:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferiraotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.

■■ Orientealafamiliasobre:■● Acudirprontoalserviciodesaludencasosdediarrea,vómitos,infecciónrespiratoriaporriesgoderecaída.■● Evitarusodemedicamentosnefrotóxicos(AINES:diclofenaco,indometacina,etc.).

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNPresenciademúltiplesnodulacionespalpables,generalmentebilaterales,concambiosbruscosensu tamañoycuyasintomatologíaseincrementalosdíaspreviosalamenstruación,porinfluenciahormonal.DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS■■ Semanifiestaenlamadurezsexual.■■ Existemejoríasignificativaduranteelembarazo.■■ Presentamodificacionescíclicasacompañandoalciclo menstrual.■■ Seasociaatodapatologíaqueproduzcaunaumentode los estrógenos.■■ Lostrastornostiroideossuprarrenales,prolactínicosehipoproteinémicos se asocian a su etiología.■■ Losfactoresemocionalesypsíquicospuedenprovo-carlaalterandoelejehipotálamo-hipófiso-gonadal.■■ Seacompañageneralmentedeovariospoliquísticos.

Laboratorio:■■ Perfilhormonaldelejehipotálamo-hipofisario.

Gabinete:■■ Ecografía mamaria y pélvica.■■Mamografíaenmujeresadultas(másde40años).■■ Punción biopsia para descartar el cáncer de mama u otra patología.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I■■Motivaryorientararealizarelautoexamenrutinariodemamas.■■Medidashigiénicodietéticas.■■ Suspensión de todo tratamiento de tipo hormonal.■■ Analgésicosyantiinflamatorios:ibuprofenoVO400mgcada12horasporsietedías.■■ Referencia en caso de necesidad al nivel II ó III de atención.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel II■■ Tratamiento ambulatorio.

Se debe utilizar el siguiente tratamiento:■■ VitaminaA:200.000UI,VOdosisúnica+ vitaminaE1.000UI,VOcadadíaportresmeses.PuedeasociarseconvitaminaB6VO300mgcada12horaspor30días.■■ IbuprofenoVO400mgcada12horasporsietedías(AINESencasonecesario).

Encasodepersistirlasigno-sintomatologíautilicelossiguientesesquemas:■■ EsquemaA:danazolVO100-200mg/día,durante3meses,complementariosalostresesquemas.■■ EsquemaB:bromocriptinaVO5mg/día,hastaelaliviodelossíntomasyportresmeses.

Nivel III■■ Tratamientoambulatorio:lodescritoennivelIImásesquemaC:tamoxifenoVO10-20mgpordía,del5º al12ºdía del ciclo por tres meses.


N60II – III

ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA – DISPLASIA MAMARIA BENIGNA14

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CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Sospecha de neoplasia maligna o benigna con facto-res de riesgo evidentes.

■■ Concluido el tratamiento.■■ Resuelto el cuadro.■■ Control de laboratorio hormonal normal.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Para continuar control por consulta externa.

RECOMENDACIONES OBSERVACIONES■■ Expliquesobreeldesarrollonormaldelasmamas.■■ Expliquelaimportanciadelauto-examendemamas.■■ Prevencióndetraumatismosdirectos,enlasmamas.■■ Expliquesobreefectossecundariosdemedicamen-tos hormonales.

■■ En caso de sospecha de cáncer mamario referencia parasumanejomultidisciplinarioennivelIII.


■■ Informe a la usuaria y familiares acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirlaaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.■● La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.■● Auto-examendemamasperiódico.■● Promoción de la lactancia materna.■● Control médico periódico de las mamas.■●Mamografíaapartirdelos40añosoantessegúncriteriosderiesgo.

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A GENITO

URINARIO

DEFINICIÓNInflamacióneinfecciónascendentedelosórganosgenitalesinternosopélvicosproducidapormúltiplesbacterias.DIAGNÓSTICOFACTORES DE RIESGO■■Múltiplesparejassexuales.■■ Promiscuidad sexual.■■ Relaciones sexuales no protegidas.■■ AntecedentesodiagnósticoactualdeITS.

■■ Antecedentesdeabortoprovocado.■■Manipulacióngenitalconinstrumentalcontaminado.■■ Post histerosalpingografía.■■ Infección puerperal.

CRITERIOS CLÍNICOSCriterios mayores:■■ Dolorenabdomeninferior.■■ Cérvixdolorosoalamovilización.■■ Anexosdolorososaltactogenitalbimanual.■■ Dispareunia.■■Menometrorragia.■■ Sangrado intermenstrual.■■ Flujovaginal.■■ Flujopurulentoporcuellouterino.■■ Síntomasurinariosbajos.■■ Esterilidad secundaria.

Criterios menores:■■ Fiebreigualomayorde38ºC.■■ Leucocitosisigualomayor10.500mm3.■■ Puncióndefondodesacovaginalposterior(+)purulento.■■Masapélvicadetectadaportactovaginaloultrasonido.■■ Aislamiento de gonococo o chlamydia del endo-cérvix.

EldiagnósticodeEPIrequierenecesariamentelapresenciadetrescriteriosmayoresyalmenosuncriteriomenory/olaexistenciadeexudadovaginalpurulento.EXÁMENES COMPLEMENTARIOSLaboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Recuentodeplaquetas.■■ Grupo sanguíneo y Rh.■■ Examen general de orina.■■ ELISAparaChlamydia trachomatis.

■■ ELISAparaVIH.■■ RPR.■■ Cultivoyantibiogramadeflujogenital.

Gabinete:■■ Ecografíaabdomino-pélvico-ginecológica.■■ Rx simple de abdomen de pie de acuerdo a criterio médico.■■ Laparoscopía de acuerdo a crite-rio médico.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel IAntesospechadeITS,realiceelmanejosindrómicodeITS(referirseanormadeITSunidadNº22).


N739II – III

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA INESPECÍFICA (EPI)15

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MEDIDAS ESPECÍFICASNivel I■■ AntesospechadeEPI,realicetratamientodepre-referencia:

■● Canalice vía venosa.■● IniciesoluciónfisiológicaoRingerlactato1.000ccparamantenervíadurantelareferencia.■● Controle signos vitales en forma permanente.■● Inicieprimeradosisdeantibióticos:doxiciclinaVO100mg,STATyreferenciainmediataalnivelIIóIII.

Nivel II y IIIRevaluación clínica:■■ Continuar venoclisiscon:fisiológico1.000ccydextrosaal5%1.000ccpara24horasportresdías.■■ Antibioticoterapia,deacuerdoalassiguientesalternativas:

■● 1ªopción:continuarcondoxiciclinaVO100mgcada12horasde10a14días.■● 2ªopción(biasociado):doxiciclinaVO100mgcada12horasde10a14días+ciprofloxacinaVO500mgcada12horaspor10días.■● 3ªopción(biasociado):ceftriaxonaIM1gcada12horasporsietedías+Metronidazol500mgVOcada12horaspor10a14días.■● 4ªopción(triasociado):metronidazolIV500mgcada12horas+gentamicinaIV80mgcadaochohoras+ceftriaxonaIV1gcadaochohoraspor5a7díashastalaremisióndelcuadroysegúncriteriomédico.

■■ Antiinflamatorios:ibuprofenoVO400-600mgcada6-8horasodiclofenacoIV75mgcada12horasoVO50mgcada ocho horas.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO■■ Absceso tubo-ovárico:

■● Laparotomíaexploratoriaparadrenajedelabscesooextirpacióndelasáreasafectadasconosinanexecto-mía uni o bilateral.■● Drenajeporcolpotomíaposterior.■● Laparoscopía exploratoria de acuerdo a disponibilidad.

■■ Complicación sobre agregada: absceso de la glándula de Bartolino: ■●Marsupialización.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN■■ Presenciadeabscesospélvicootubo-ovárico.■■ Antecedentedeembarazocomplicadoy/opuerperiopatológico.■■ Fiebreigualomayor38ºC.■■ Náuseasyvómitosqueimpidantratamientoambulatorioporvíaoral.■■ Pacientequenorespondaaltratamientoambulatorio,despuésdelas72horas.■■ Necesidaddeantibioticoterapiaparenteral.

CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Presenciadecualquieradeloscriteriosdehospitali-zación.

■■ Unavezresueltoelcuadroclínicoquemotivólainternación.■■ Concluido el tratamiento hospitalario.

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A GENITO

URINARIO15. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA INESPECÍFICA (EPI)

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Para continuar controles en forma ambulatoria.■■ Controlmédicoalos15y30días.■■ Evalúealostresmeseslanecesidaddeanticoncepción.


■■ Orientealausuariayfamiliaresacercade:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Necesidaddereferirlaaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.■● Necesidaddeseguirestrictamenteeltratamientorecomendado.■●Medidashigiénicas,importanciadelaseodelazonaperinealygenital.■● Suretornoaconsulta,siapareceflujogenitalfétido,fiebreydolorabdominal.■● Losriesgosqueimplicanlasrelacionessexualessinprotección(condón).

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DEFINICIÓNMenstruacióndolorosatipocólicoenhipogastrio,coneliminaciónonodecoágulos,quepuedeonoacompañarsedeotrossíntomassistémicosqueaparecenhorasantesodurantelasmenstruacionesosolamentealiniciarseelsangrado menstrual.CLASIFICACIÓNDismenorrea primaria:■■ Enlaquenosepuedeidentificarunapatologíaasociada o se presenta desde las primeras menstrua-ciones.

Dismenorrea secundaria a:■■ Patologíadetectablecomo:miomas,EPI,tumoresoquistesdeovarioyanexos,adenomiosis,endometrio-sis,disfunciónhormonal,adherenciasabdominales,trastornosgastrointestinales,urológicos,etc.■■ Presenteendiversasedadesdelamujerenetapademadurezsexual.

DIAGNÓSTICOCRITERIOS CLÍNICOS■■ Dolortipocólicolocalizadoenhipogastrio,queavecesseirradiaaregióndorso-lumbar,muslosysacro,puedeasociarse a síntomas sistémicos tales como:■●Malestargeneral.■● Inestabilidad emocional.■● Náuseasyvómitos.■● Cefalea,lipotimias.■● Sensacióndecalambreodolorgravativo(queempujahaciaabajo)aniveldehipogastrio.■● Examenginecológico:quedemuestraonolapresenciadepatologíaasociada.■● Deteccióndeovulación(mococervical,temperaturabasal).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOSLaboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Examen general de orina.■■ VES.■■ PCR(sospechadeEPI).■■ Perfilhormonaldelejehipotálamo-hipofisario(PRL,FSH,LH).

Gabinete:NivelI,IIyIIIdeatencióndeacuerdoadisponibilidad:■■ Ecografía ginecológica.■■ Histerosalpingografía ante necesidad.■■ Laparoscopía diagnóstica por necesidad.

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I■■ Calorlocalsobreelabdomen(bolsadeaguacaliente).■■Masajessuavesenlaespaldayalolargodelacolumnavertebral.■■Motivaralejerciciofísicoregular.■■ Orientaciónnutricional,evitarelchocolate.


N944 – N945I – II – III

DISMENORREA PRIMARIA ESENCIAL – DISMENORREA SECUNDARIA16

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A GENITO

URINARIO16. DISMENORREA PRIMARIA ESENCIAL – DISMENORREA SECUNDARIA

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel II y III■■ Utilice una de las siguientes opciones:

■● 1ª opción: inhibidoresdelasprostaglandinas:ibuprofenoVO400-600mgcadaochohoraspor3a4díasiniciándoseantesdelaaparicióndelossíntomas; odiclofenacoVO50mgcadaochohorashastaladesapa-ricióndeldolor;oindometacinaVR(supositorios)100mgcada12horaspor3a4días;oácidoacetilsalicílicoVO500mgcadaochohoras.■● 2ª opción:medicaciónhormonal:anticonceptivosoralescombinadosapartirdel5ºdíadelciclomenstrual,durante tres ciclos seguidos.

CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Sospecha de amenorrea secundaria.■■ Pacientequenorespondealtratamientoinicial(enladismenorrea severa los analgésicos pueden ser poco efectivos).■■ Descartarpatologíauterina,enfermedadpélvicainflamatoria,alteracionesendócrinas.■■ Psicoterapia en cuadros con intenso componente psicosomático.

■■ Para seguimiento y control.

RECOMENDACIONES■■ Noutilicemásdeunanalgésicoalavez.■■ ExpliquelosefectosadversosdelosAINES.■■ Expliquealosfamiliareslarazóndelusodetabletasanticonceptivasenestoscuadros.■■ Precaución y explicación a la paciente sobre efectos colaterales y adversos de los medicamentos.■■ Solicite interconsulta con psicólogo si el caso lo amerita.■■ Explicaciónsobrelosacontecimientosnaturalesqueseproducendurantelamenstruación(aclarealosfamilia-resquelascaracterísticasdelamenstruaciónvaríandemujeramujer).■■Motivaciónalapacienteparaquecontinúesuvidanormalylasactividadeshabitualesqueveníarealizando.■■ Indiquequeeltratamientodebedurareltiempoquedurelamenstruación.■■ Enseñealapacienteaanotartodossussíntomasrelacionadosalaapariciónycaracterísticasdeldolorylosdíasdesumenstruaciónenuncalendario,queleseráútil,paravalorarlaevolucióndelcuadroyparasaberquédíainiciarnuevamenteeltratamiento(identificarel1ºdíadesupróximamenstruación).■■ Orientarqueladismenorreaprimariadesaparecehabitualmentedespuésdelembarazo.■■ LosAINESestáncontraindicadosenpacientesconantecedentesdeúlcerasgastrointestinalesoencasosdehipersensibilidad.


■■ Informe a la usuaria y familiares acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirlaaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.■● La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.■● Explicación sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.

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DEFINICIÓNHemorragiauterina,nocíclica,irregular,indolora,amenudoexcesiva,quenotienecausaorgánicaoespecífica,nosepresentaantesdelamenarquia,duranteelembarazonidespuésdelamenopausia.DIAGNÓSTICO


■■ Ausenciadeembarazo.■■ Sangradomenstrualexcesivo,irregular,prolongado,indoloro,sinpatróndefinido,querequiereelusodemásdeseistoallashigiénicasbienempapadasaldía,conpresencia de coágulos.■■Menstruacionesdeduraciónde7a10díasomás.■■ Ciclosmenoresde21días.■■ Palidezdepielymucosas,anemiamoderadaosevera.■■ Examen ginecológico:

■● Solamenteserárealizadosilapacienteyahatenidoomantienerelacionessexuales.Enpacientenúbil,usodeespéculovirginalotactorectal.■●Observarlascaracterísticasdelsangrado,siseacompañadecoágulosyquelasalidadelmismoseproduceatravésdelorificiocervicalexterno.■● Características uterinas y del cuello uterino.■● Descartarlapresenciadepatologíapélvicaconcomitante.

Laboratorio:■■ Hemograma completo.■■ Grupo sanguíneo y Rh.■■ Coagulograma.■■ Perfilhormonal.

Gabinete:■■ Ecografía ginecológica.■■ Biopsia endometrial a criterio del especialista.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL■■Miomas,pólipos,lesionesulceradasdecuelloovagina.■■ Endometritis,cervicitis,vulvovaginitiserosionadas.■■ Cáncer de cuello uterino.■■ Pólipos cervicales o a nivel uterino endocavitario.■■ Trastornosendocrinos(híperehipotiroidismo,síndromedeCushing,obesidad,hiperprolactinemia,SOP).■■ Cuerposextrañosytraumatismosylaceracionesvaginales(DIUtraslocado,otrosobjetosintracavitarios).■■ Alteracioneshepáticasyrenales(alteracióndelmetabolismooexcreciónhormonal,aumentandonivelesdeestrógenoscirculantes,yencasodelainsuficienciahepáticaseagregaeldéficitenlasíntesisdefactoresdecoagulación).■■ Embarazoectópico.■■ Discrasiassanguíneas:alteracionesenlafunciónplaquetariaoensunúmero,comoenlapúrpuratrombocito-pénica,eldenguehemorrágico,alteraciónenlosfactoresdelacoagulación,comoenlaenfermedaddeVonWillebrand,leucemia.■■ Usodemedicamentos,como:AINES,anticoagulantes,anticonceptivos,algunostranquilizantes,etc.


N921I – II – III

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL – METRORRAGIA DISFUNCIONAL17

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URINARIO17. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL – METRORRAGIA DISFUNCIONAL

TRATAMIENTO MÉDICOMEDIDAS GENERALESNivel I■■ Evalúelapérdidasanguínea,controleyevalúelaevolucióndelahemorragia(valorelapertinenciadeindicarsulfatoferrosovíaoral).■■ Evalúesirequieremedidasespecíficasdeurgencia;sieselcaso,actúedeacuerdoanorma(verprotocolodechoquehipovolémico).■■ Encasodenecesidadrealicereferenciaacompañadaporpersonaldesaludcapacitado.

MEDIDAS ESPECÍFICASNivel IIUtilicelossiguientesesquemas:■■ Enfaseaguda:anticonceptivocombinado:etinilestradiol(EE),iniciarVO3píldorasaldíahastaqueceseelsangradogenital,continuarpor2píldorasaldíaporcincodíasycompletara1píldoradiariahastalos21días.■■ Pasada la fase aguda:

■● EsquemaA:anticonceptivocombinado:etinilestradiolVO30mcg1comprimidoaldíapor21días(descansodesietedíasparacompletarelciclo)durante3a6ciclos.■● EsquemaB:acetatodemedroxiprogesteronaVO10mgcadadíaapartirdelasegundamitaddelciclopor7a10días.■● EsquemaC:progesteronamicronizadaVO200mgpordíaapartirdelasegundamitaddelciclopor12días.■● EsquemaD:tratamientonohormonal:ibuprofenoVO800mgcadaochohoraspor3a4díasoindometacinavíarectal100mgcada12horaspor3a4días.

■■ ConcomitantementeproteccióngástricaconomeprazolVO20mgdíaduranteeltratamientooacriteriomédico.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO■■ AspiraciónManualEndouterina(AMEU)hemostáticobiopsia.■■ LegradoUterinoInstrumental(LUI)hemostáticobiopsiafraccionada.

Nota:posterioraltratamientoquirúrgico,sedebecontinuareltratamientohormonalelectivo.CRITERIOS DE REFERENCIA CRITERIOS DE ALTA■■ Imposibilidad de controlar la hemorragia.■■ Referenciaconestabilizaciónhemodinámica.■■ Pacientequenorespondealtratamiento.

■■ Unavezresueltaslascausasquemotivaronsuinternación.■■ Seguimiento,citealapacientealacabarelprimerciclo posterior al tratamiento.■■ Realiceseguimientogeneralmentepor3a6meses.■■ Volveracontroldeespecialidad.

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA■■ Control posterior a tratamiento ambulatorio.

RECOMENDACIONES■■ Expliquesobrelosacontecimientosnaturalesqueseproducendurantelamenstruación(aclarealosfamiliaresquelascaracterísticasdelamenstruaciónvaríandemujeramujer).■■ Aclaresobrelamaduracióndelejehipófisis-hipotálamo-ovarios-endometrioenlaadolescente.■■ Animealapacienteacontinuarsuvidanormalylasactividadeshabitualesqueveníarealizando.

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■■ Expliquequeeltratamientohormonalespor3a6meses.■■ Enseñealapacienteaanotartodossussíntomasrelacionadosalaapariciónycaracterísticasdeldolorylosdíasdesumenstruaciónenuncalendario,queseráútilaustedparavalorarlaevolucióndelcuadroyalapacienteparasaberquédíainicianuevamenteeltratamiento.


■■ Informe a la usuaria y familiares acerca de:■● Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.■● El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.■● Procedimientosaserutilizadosasícomosusriesgosybeneficios.■● Lanecesidaddereferirlaaotroestablecimientodemayorresoluciónsielcasolorequiere.■● Explicación de la importancia del aseo de manos y área perineal.■● La necesidad de seguir estrictamente el tratamiento recomendado.■● Explicación sobre el ciclo menstrual normal y sus variabilidades.■● UsodelcondónparaprevencióndeITS,VIHyelembarazo.■● Señalelaimportanciadecuantificarelvolumendelapérdidasanguínea.■● Controlmédicoperiódicodelasmamas.Mamografíaapartirdelos40añosoantessegúncriteriosderiesgo.

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URINARIO

III. FICHAS TÉCNICASFICHA TÉCNICA Nº 1

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALESDETECCIÓN PRECOZ DEL DAÑO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO CIRCULATORIO

1. Identificaratodopacientequetengaalgúnfactorderiesgo.

Quecursecon:hipertensiónarterial,enfermedadvasculorrenal,enfermedadcardiovascular.

2. Realizarsiempreelcontroldelafunciónrenalencualquierpacientequetengaalgúnproblemacardiovascular.3. Deteccióndeproteinuriay/ohematuriaenelexamengeneraldeorina.4. Solicitarcreatininaséricayrealizarelcálculodelavelocidaddefiltradoglomerular.5. FÓRMULAENPACIENTESADULTOS:Fórmula de Cockroft-Gault:

Velocidad de filtrado glomerular = 140 – edad (años) x peso (Kg.)

72 x Cr (mg/dl)Enmujereselresultadodebemultiplicarsepor0.85.Cr = creatinina plasmática

FÓRMULAENPACIENTESPEDIÁTRICOS: Fórmula de Schwartz

Velocidad de filtrado glomerular = talla en cm x k

Cr séricak=0.33RNprematuros. k=0,55pre-escolaryescolar.k=0,45RNylactante. k=0.70adolescentes.

6. Realizarlaclasificacióndelestadiodelaenfermedadrenalcrónica.Estadio Velocidad de filtrado glomerular Descripción

1 >90ml/min/1.73m2 Dañorenal.2 60-89ml/min/1.73m2 Falla renal temprana.3 30-59ml/min/1.73m2 Fallarenalmoderadapredialítica,másdel75%

de función renal perdida.4 15-29ml/min/1.73m2 Falla renal crónica severa.5 <15ml/min/1.73m2 Insuficienciarenalcrónicaterminal.7. Actuarsegúnmanejoencadaunodelosestadios:

Estadio Velocidad defiltrado glomerular Manejo por estadios

1 >90ml/min/1.73m2Realizarelcontrolesdelafunciónrenalcadatresmeses.

Sielpacienteeshipertensoodiabético,realizarvaloraciónpornefrología.2 60-89ml/min/1.73m2

3 30-59ml/min/1.73m2ReferenciadenivelIaII(medicinainterna).

Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.4 15-29ml/min/1.73m2 ReferenciaurgenteanivelIII(nefrología),tratamiento

desustitución(hemodiálisisotrasplanterenal).5 <15ml/min/1.73m2

■■ Cualquierantecedentedepatologíarenal(fallarenalaguda,síndromenefrítico,síndromenefrótico),debeserevaluadoporlomenostresvecesalaño.

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FICHA TÉCNICA Nº 2

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALESDETECCIÓN PRECOZ DEL DAÑO RENAL EN LA MUJER EMBARAZADA

1. Identificaratodopacientequetengaalgúnfactorderiesgo2. MUJEREMBARAZADAquecursecon:

Diabetes, hipertensión arterial inducida por el embarazo, poliquistosis renal, enfermedadesglomerulares, tubulointersticiales, lupus eritematoso, infecciones urinarias a repetición,nefropatías por fármacos (AINES, aminoglucósidos, tetraciclinas) pielonefritis y nefropatíasquísticas (poliquistosis tipo adulto, poliquistosis tipo infantil, nefronoptisis, enfermedadquísticamedular).Además:diabetesgestacional,pre-eclampsia,hipertensióninducidaporelembarazo,síndromeHELLP,infecciónurinariarecurrente,gananciaexcesivadepesoduranteelembarazo.

3. Controldelapresiónarterialenelembarazo.4. Control de ganancia de peso materno.5. Realizarsiemprecontroldelafunciónrenalentodamujerembarazada:enel1ºcontrolprenatal,enel

4ºcontrolprenatalytresmesesdespuésdelparto(encasodepre-eclampsiaapartirdelprimermesposparto).

6. Deteccióndeproteinuriay/ohematuriaenunexamengeneraldeorina,solicitarcreatininaséricayrealizarelcálculodelavelocidaddefiltradoglomerular

7. FÓRMULAENPACIENTESADULTOS:Fórmula de Cockroft-Gault:

Velocidad de filtrado glomerular = 140 – edad (años) x peso (Kg.)

x 0.85. 72 x Cr (mg/dl).

Cr = creatinina plasmática

8. Realizarlaclasificacióndelestadiodelaenfermedadrenalcrónica.

Estadio Velocidad de filtrado glomerular Descripción

1 >90ml/min/1.73m2 Dañorenal.

2 60-89ml/min/1.73m2 Falla renal temprana.

3 30-59ml/min/1.73m2 Fallarenalmoderadapredialítica,másdel75%defunción renal perdida.

4 15-29ml/min/1.73m2 Falla renal crónica severa.

5 <15ml/min/1.73m2 Insuficienciarenalcrónicaterminal.

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URINARIOFICHA TÉCNICA Nº 2

9. Actuarsegúnmanejoencadaunodelosestadios:


1 >90ml/min/1.73m2Control de la función renal cada tres meses.

Silapacienteeshipertensaodiabética,realizarvaloraciónpornefrología.2 60-89*ml/min/1.73m2


Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.

4 15-29ml/min/1.73m2 Referenciaurgenteanefrología,tratamientodesustitución(hemodiálisisotrasplanterenal).

5 <15ml/min/1.73m2

■■ Laevaluaciónrenal,escomplementarianosustitutiva,alcontrolprenatal.■■ Cualquierantecedentedepatologíarenal(fallarenalaguda,síndromenefrítico,síndromenefrótico),debeserevaluadoporlomenostresvecesalaño.

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PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALESDETECCIÓN PRECOZ DE DAÑO RENAL EN PACIENTE CON TRASTORNO ENDÓCRINO-METABÓLICO

1. Identificaratodopacientequetengaalgúnfactorderiesgo.2.

Que cursen con:diabetes,gota,síndromemetabólico,obesidad,dislipidemia,hipercalcemia,tallabaja.

3. Realizarsiempreelcontroldelafunciónrenalencualquierpacientequetengaalgúnproblemaendócrino metabólico.

4. Deteccióndeproteinuriaohematuriaenunexamengeneraldeorina.Solicitarcreatininaséricayrealizarelcálculodelavelocidaddefiltradoglomerular.

5. FÓRMULAENPACIENTESADULTOS:Fórmula de Cockroft-Gault:

Velocidad de filtrado glomerular = 140 – edad (años) x peso (Kg.) 72 x Cr (mg/dl)

Enmujereselresultadodebemultiplicarsepor0.85.Cr = creatinina plasmática.

6. Realizarlaclasificacióndelestadiodelaenfermedadrenalcrónica.Estadio Velocidad de

filtrado glomerularDescripción

1 >90ml/min/1.73m2 Dañorenal.2 60-89ml/min/1.73m2 Falla renal temprana.3 30-59ml/min/1.73m2 Fallarenalmoderadapredialítica,másdel75%defunciónrenalperdida.4 15-29ml/min/1.73m2 Falla renal crónica severa.5 <15ml/min/1.73m2 Insuficienciarenalcrónicaterminal.7. Actuarsegúnmanejoencadaunodelosestadios:

Estadio Velocidad defiltrado glomerular

Manejo por estadios




Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.


5 <15ml/min/1.73m2■■ Cualquierantecedentedepatologíarenal(fallarenalaguda,síndromenefrítico,síndromenefrótico),debeserevaluadoporlomenostresvecesalaño.

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URINARIO


PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALESDETECCIÓN PRECOZ DEL DAÑO RENAL EN EL PACIENTE CON ENFERMEDADES SISTÉMICAS

1. Identificaratodopacientequetengaalgúnfactorderiesgo.

2. Que curse con:vasculitis,lupuseritematososistémico,esclerodermia,enfermedaddeSchönlein-Henoch,síndromehemolíticourémico,síndromedeGoodpasture.

3. Realizarsiempreelcontroldelafunciónrenalencualquierpacientequepresentenalgunaenfermedadsistémica.

4. Los exámenes para la función renal a ser solicitados son la detección de proteína o hematuria en un examengeneraldeorina,ysolicitarcreatininaséricayrealizarelcálculodelavelocidaddefiltradoglomerular.

5. FÓRMULAENPACIENTESADULTOS: Fórmula de Cockroft-Gault:

Velocidad de filtrado glomerular = 140 – edad (años) x peso (Kg.) 72 x Cr (mg/dl).

Enmujeresdebemultiplicarseelresultadopor0.85.Cr = creatinina plasmática.

FÓRMULAENPACIENTESPEDIÁTRICOS:Fórmula de Schwartz:

Velocidad de filtrado glomerular = talla en cm x k

Cr sérica

k=0.33RNprematuros.k=0,45RNylactante.k=0,55pre-escolaryescolar.k=0.70adolescentes.

6. Realizarlaclasificacióndelestadiodelaenfermedadrenalcrónica.

Estadio Velocidad defiltrado glomerular Descripción

1 >90ml/min/1.73m2 Dañorenal.

2 60-89ml/min/1.73m2 Falla renal temprana

3 30-59ml/min/1.73m2 Fallarenalmoderadapredialítica,másdel75%defunciónrenalperdida.

4 15-29ml/min/1.73m2 Falla renal crónica severa.

5 <15ml/min/1.73m2 Insuficienciarenalcrónicaterminal.

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7. Actuarsegúnmanejoencadaunodelosestadios:




3 30-59ml/min/1.73m2 ReferenciadenivelIaII(medicinainterna).Contrarreferencia de medicina interna a nivel I.


5 <15ml/min/1.73m2

■■ Cualquierantecedentedepatologíarenal(fallarenalaguda,síndromenefrítico,síndromenefrótico),debeserevaluadoporlomenostresvecesalaño.

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URINARIO


PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENALTRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DIÁLISIS PERITONEAL

1. Identificacióndeindicacionesycontraindicaciones.2.

A. CRITERIOSDEINCLUSIÓN:■■ Pacientepediátricoquenopuedeaccederahemodiálisis.■■ Pacientes con enfermedad cardiovascular grave.■■ Pacientescondificultadesdeaccesovascular.■■ Pacientescondificultadesdeaccesoalprogramadehemodiálisis.■■ Elección por el paciente previo consentimiento informado.■■ En ausencia de unidades de hemodiálisis para seropositivos.

B. CRITERIOSDEEXCLUSIÓN:a. Peritoneo inadecuado.b. Enfermedadmental,neoplasiasavanzadasyotrasenfermedadesterminales,enconsensoconlafamilia

y el comité de ética del hospital.

C.CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:a. Cirugía abdominal previa complicada.b. Tuberculosis peritoneal.c. Carcinomatosis peritoneal.d. Aneurismadeaortaabdominal.e. Peritonitisbacterianayfúngica.f. Colostomía.g. Hernias.h. Onfalocele.i. Gastrosquisis.j. Extrofiavesical.k. Insuficienciarespiratoria,EPOC.l. Fístula pleuroperitoneal.m. Adherenciasyfibrosisperitoneal.n. Prótesis abdominales y derivaciones ventriculoperitoneales.

D.CONTRAINDICACIONESRELATIVAS:a. Celulitis de la pared abdominal.b. Cistostomía.c. Falta de condiciones domiciliarias.d. Ausenciadeapoyofamiliar.

3. Adecuacióndediálisisperitoneal:LadosismínimaaceptabledeDPCA(diálisisperitonealcontinuaambulatoria)esunaclaramientofraccionaldeurea(Kt/V)igualomayora1,7/semanas.

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4. Técnica:Basadaenlascondicionesdelpacienteyelequipamientoconelquesecuenta,determinar:A. Diálisisperitonealcontinuaambulatoria.

■■ CatétertipoTenckhoffyequipodetransferencia.■■ Domiciliaria,3-4recambiosdiariosporpaciente.■■ Debecolocarsecatéterdoblecuff.■■ Volumenrecomendado1.000-1.200ml/m²desuperficiecorporal.■■ Recambios manuales con entrenamiento previo del paciente.

B. Diálisisperitonealautomatizada.■■ Equipocicladordediálisisperitoneal.■■ Domiciliaria,3-4recambiossemanalesporpaciente.■■ Debecolocarsecatéterdoblecuff.■■ VolumenRecomendado1500-2000ml/m²desuperficiecorporal

5. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crónica.A. Anemiacrónica:

■■ Eritropoyetinahumana4.000ó10.000UI:segúnindicaciónmédicavíasubcutánea.■■ Hierrosacarato100mg:segúnindicaciónmédicaporinfusiónintravenosa.■■ Transfusiónsanguínea(paqueteglobular):segúnindicaciónmédica.

B. Enfermedad mineral ósea: debe ser tratada con:■■ Calcio(enformadecarbonato)segúnindicaciónmédica:500mgdecalcioelementaltresvecesaldíaporVOdespuésdelosalimentos.■■ Calcitriol:segúnindicaciónmédica0.25a0.5ug/díaporVO.

C. Infecciones.Tratamientoantibióticosegúnrequerimiento.

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PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENALTRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: HEMODIÁLISIS

1. Identificacióndeindicacionesycontraindicacionesenelpaciente.A. Indicaciones:

■■ Pacientesconenfermedadrenalcrónicaterminal(estadioV),condepuracióndecreatinina≤10ml/min.■■ Pacientesenquienesladiálisisperitonealestácontraindicada.

B. Contraindicaciones:a. Absolutas:

■■ Accesovascularinadecuado.■■ Intolerancia hemodinámica a la hemodiálisis.

b. Relativas:■■ Enfermedades malignas en fase terminal.■■ Enfermedadesterminalesdeotrosórganososistemasenlosquelahemodiálisispuedeoriginarmayor descompensación o precipitar serias complicaciones.

2. Establecer adecuado acceso vascular.A. Temporal: catéter doble lumen temporal.B. Definitivo:

■■ Fistulaarterio-venosa.■■ Catéter doble lumen permanente.■■ Fistulaartificial.■■ Injertosarterio-venosos.

C. Laconexiónydesconexióndebenrealizarsesegúnmanualdeprocedimientos.

3. Adecuacióndediálisis.A. Determinacióndelpesoseco.B. Registro de signos vitales.C. Cálculodelaultrafiltración(pararetornarapesoseco).D. Dosificacióndediálisis(flujosanguíneoytiempodesesión)determinandoKt/V.E. Dosificacióndemedicaciónadaptadaparapacientesenhemodiálisis.F. Disponibilidaddelossiguientesinsumosdeacuerdoarequerimientos:

■■ Soluciónácida(aproximadamente4litros).■■ Soluciónbásica(aproximadamente5litros).■■ Soluciónfisiológica(aproximadamente2,5litros).■■ Filtrodepolisulfona(unoparavariassesiones,segúnnúmerodere-usos).■■ Agujaparafistulaarterio-venosa,unparporsesión.■■ Líneasarterio-venosas,unparporsesión.■■ Heparinasódica(1,5ccporsesiónenfístulaAVy4a6ccconcatéteres).

4. Vigilanciaduranteladiálisis.Monitorizaciónconstantedesignosvitales,parámetrosdeultrafiltración,presióntransmembranayconductividad desde el inicio y después de la desconexión del paciente.

5. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad renal crónica.A. Anemiacrónica,tratarcon:

■■ Eritropoyetinahumana4.000ó10.000UIvíasubcutánea.■■ Hierrosacarato100mg:segúnindicaciónmédicaporinfusiónintravenosa.■■ Transfusiónsanguínea(paqueteglobular):segúnindicaciónmédica.

B. Enfermedadmineralósea,tratarcon:■■ Calcio+vitaminaD,segúnindicaciónmédica.■■ Calcitriol,segúnindicaciónmedica.

C. Infecciones de accesos vasculares.■■ Tratamientoantibióticosegúnindicaciónmedica.

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FLUJOGRAMA: MANEJO DE PROTEINURIA ASINTOMÁTICA

Proteinuria en cintaurinaria(dipstick).

Repetirexámenes de orina

en seis meses.

Sitodonormal,control semestral

y luego anual.

Up/c≤0,2mg/mgynohematuria microscópica.

Proteinuriapostural/ortostática.

Repetir

Repetir cinta urinaria en seismesesaunaño.

Considerar alta médica si persiste negativa o

trazas.

Relaciónproteína/creatinina(Up/c)yexamenmicroscópicoenprimeraorinadelamañana.

Up/c>0,2mg/mg±hematuria microscópica.

Proteinuria de24horas.

Dipstickfalsopositivo.

Proteinuriatransitoria

■■ Historia:medicamentos,enfermedades,diabetesmellitus,historia familiar.■■ Examenfísico,conpresiónarterial.■■ Laboratorio:creatinina,NUS,colesterol,albúmina,C3-C4,IgA,ANA,anti-dsDNA,ANCA,serologíahepatitisByC,VIH.■■ Ecografía renal.■■ Biopsia renal si:

■● Proteinuriapersistente>1g/1,73m2/d.■● Sedimento urinario anormal.■● TGF<80ml/1,73m2/min.■● C3bajopormásdetresmeses.■● Evidencia clínica o serológica de colagenopatías o vasculitis.

≥0,3g/1,73m2/día.

≥0,3g/1,73m2/día.

trazas

Negativaotrazas

Posibilidades

≥1+≥1+

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XXXXXXXXXX - Hospital Agramont · 2017-10-23 · Cólico renal o renoureteral ... Reconocimiento y manejo de sus emociones y sentimientos. ... , seguridad y privacidad a la usuaria