HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

1. FILIACION

- Nombre : Yaret Ccachesto Tarco- Fecha de nacimiento : 11/02/2012- Edad : 01 año 08 meses- Sexo : Masculino.- Religión : Católica- Procedencia : Lucre- Dirección : Calle Manco Capac S/N- Informante : Mamá - Padre- Ingreso al hospital : 15/10/13 20.00 horas- Ingreso al servicio : 16/10/13 09.30 horas- Elaboración de HC : 16/10/13- HC elaborada por : IM Jorge Luis Olivares Gamarra

2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de enfermedad : 02 días- Forma de inicio : Insidioso- Curso : Progresivo

Relato cronológico de la enfermedad:

Padres del paciente refiere que cuadro clínico se inicia hace 02 dias con accesos de tos esporadicos no productiva el cuan permanece esporadico, para ayer a las 16 horas refieren se encuentra mas un poco irritable, presenta sensacion de alza termica no cuantificada, mas o menos a las 17 horas presenta convulsiones tonico clonicas generalizadas de mas o menos 02 min con perdida de conciencia por mas o menos 5 min es llevado a su centro de salud donde le cuantifican 42 C, niegan molestias urinarias, niega deposiciones liquidas, por lo que deciden traerlo a nuestro hospital.

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS- Apetito : Disminuido- Sed : conservado - Deposiciones: 1-2 veces por dia- Orina : 3 – 6 veces por día- Sueño : Conservado.

SIGNOS y SÍNTOMAS Convulsiones Sensación de alza térmica Tos

4. ANTECEDENTES PERSONALES :

PERSONALES FISIOLÓGICOS:PRENATALES:- Edad materna : 18 años - Paridad : G 1 P 1 0 0 1 - Control prenatal : 08 controles.- Grupo sanguíneo y Factor Rh : No recuerda- Enfermedades : Niega

NATALES: Parto : Eutócico, institucional Edad Gestacional : 39 sem Sufrimiento fetal : Niega Hospitalizaciones : niega Peso al nacer : 2770 kg Talla al nacer : 50 cm Perímetro Cefálico : 34.5 cm Enfermedades congénitas : Niega Apgar : 8 - 9

ANTECEDENTES POSTNATALES- Inicio de lactancia : Desde el nacimiento- Inmunizaciones : Completas para la edad- Lactancia exclusiva : Si- Ablactancia : 01 año 3 meses

PERSONALES PATOLÓGICOS

- Enfermedades anteriores : Niega- Intervenciones quirúrgicas : Niega- Traumatismos : Niega.- Alergias a medicamentos : Niega

5. ANTECEDENTES FAMILIARES- Padre : Vive aparentemente sano - Madre : Vive aparentemente sana

6. CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA- Número de personas en casa: 3 personas- Número de habitaciones en el hogar: 2 Habitaciones - Tipo de vivienda : Propio- Servicios Básicos : Agua, luz y desague- Cocina con leña : No

7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Viaje a zonas endémicas : Niega Contacto con tosedores crónicos : Niega. Crianza de animales : Niega

EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES

Pulso: 133x’ FR: 34x’ T°: 36.0 ° C Sat O2: 96 %

1. ESTADO GENERAL: AREG, AREN, AREH

2. PIEL: Tibia, elástica, turgente y pálida, tejido celular subcutáneo conservado.

Mucosas húmedas, No cianosis.

3. CRÁNEO: Normocefalo,

4. OJOS: Cejas de implantación adecuada integras, con apertura y cierre adecuados,

símetricos, conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocoricas, fotorreactivas.

5. OIDOS: Pabellón de buena implantación, simétrico, CAE permeable.

6. NARIZ: Huesos nasales íntegros, normorrineo.

7. BOCA: Labios, simétricos, mucosas orales rosadas, húmedas. Piezas dentarias en

regular estado de conservación.

8. GARGANTA: Orofaringe ligeramente congestiva, reflejo nauseoso presente

9. CUELLO: Cilíndrico, simétrico, sin adenopatías, tráquea central, movimientos

conservados. No masas.

10. TORAX Y PULMONES: A la inspección: tórax simétrico, amplexación conservada,

elasticidad conservada; a la auscultación murmullo vesicular audible en ambos

campos pulmonares.

11. CARDIOVASCULAR: Rítmico, regular, normofonetico no se ausculta soplos.

12. ABDOMEN: Blando, depresible, simétrico, no viceromegalias ni masas, no doloroso a

la palpación. Ruidos hidroaéreos Conservados

13. GENITOURINARIO : Masculinos de estructura y desarrollo adecuado a la edad.

PPL (-) PRU inferiores y medios(-)

14. LINFATICOS: No se aprecian adenopatías.

15. VASOS: Pulsos periféricos presentes.

16. EXTREMIDADES: Tonia y trofismo conservado, movilidad conservada.

17. NEUROLOGICO: Despierta, activo reactivo, balbucea algunas palabras, no alteraciones

en el desarrollo motor y no presencia de signos meníngeos ni de focalización, no

rigides de nuca, no signo de kerning ni Brudzinsky, Babisky negativo.

18. RECTAL: No evaluado

19. Diagnostico nutricional :

PESO ACTUAL: 11.200 KG

TALLA: 80 CM

Edad(1 - 36 m) Peso Talla18 11.2 80

Ideal PorcentajesDG:P/E 11.5 97.4 NormalDC:T/E 82.4 97.1 NormalDA:P/T 11 101.8 #N/A

1. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

Eutrofico

2. DIAGNOSTICO PATOLOGICO

CONVULSION FEFRIL DC ITU DC NAC

I/M: JORGE LUIS OLIVARES GAMARRA