Acceso venosos en base de
cráneo
Andrés González Mandly
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
Introducción
La base del cráneo es una región anatómica muy compleja que separa el encéfalo de las estructuras de la cara, senos paranasales, órbitas y oídos.
Múltiples aperturas que comunican con el exterior para el paso de estructuras vasculares, nerviosas, etc.
Introducción
Entre las estructuras que la surcan se encuentran venas y senos venosos, con múltiples (e inconstantes) conexiones entre sí que permiten el acceso endovascular por vía venosa incluso a áreas muy centrales de la base de cráneo, de difícil abordaje quirúrgico.
La base de cráneo es asiento de patologías vasculares y tumorales accesibles al tratamiento endovascular por la vía venosa.
Objetivo:
Repaso básico de la anatomía venosa de la base del cráneo
Repasar los acceso venosos básicos a la base del cráneo
Conocer las indicaciones fundamentales de esos accesos.
Repaso anatómico:
Consideraciones generales
Considerable variabilidad de la anatomía venosa de la región cráneo-cervical
Múltiples conexiones entre estructuras venosas
No hay válvulas en el sistema venoso intracraneal, sí las hay en el cuello
La dirección del flujo y el tamaño de estructuras venosas varían entre pacientes, e incluso pueden cambiar en el mismo paciente con la posición de la cabeza, presencia de patología…
Repaso anatómico:Senos venosos de la base del cráneo
Grupo inferior de senos venosos:• Seno cavernoso (1)
• Senos petrosos superior (2) e inferior (3)
• Plexo basilar o clival (4)
• Senos esfenoparietales (5)
• Plexo venoso vertebral (6)
• Seno marginal
• Drenan las venas silvianas, la superficie basal del cerebro y las órbitas.
Grupo superior:• Tórcula o prensa de Herófilo
• Seno occipital (variable)
• Seno transverso
• Seno sigmoide
El seno sigmoide drena en el bulbo de la yugular interna
El seno cavernoso tiene múltiples drenajes posibles:• Plexos pteriogoideos
• Senos petrosos superiores
• Senos petrosos inferiores
• Plexo basilar o clival
Senos cavernosos: Situación central en la base
del cráneo
Múltiples conexiones:
• Con las órbitas: Venas oftálmicas superior e inferior
• Con el seno transverso: Seno petroso superior
• Con el seno sigmoide Seno petroso inferior
• Con venas silvianas: A través del seno esfenoparietal
• Con plexo basilar o clival
• Con plexo pterigoideo
• Con el plexo cavernoso contralateral:
A través del seno circular o seno coronal o seno intercavernoso
Figure 3. Drawing shows venous drainage of cavernous sinus dural AVFs. 1 = anterior drainage into superior ophthalmic vein (SOV) and inferior
ophthalmic vein (IOV), which can lead to ocular symptoms (eg, exophthalmos and chemosis); 2 = posteroinferior drainage into inferior petrous sinus
(IPS), basilar plexus, and pterygoid plexus, leading to bruit and cranial nerve deficits; 3 = posterior drainage into superior petrous sinus (SPS), leading
to bruit; 4 = cortical reflux into sphenoparietal sinus and superficial middle cerebral vein (SMV), leading to venous infarction and hemorrhage; 5 =
cerebellar (spinal) drainage into petrous vein (PV), leading to ataxia and hemorrhage; and 6 = deep drainage into deep middle cerebral vein and uncal
vein, leading to hemorrhage. JV = jugular vein, SS = sigmoid sinus, STV = superficial temporal vein.
RadioGraphics,
http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.246045026
Published in: Hiro Kiyosue; Yuzo Hori; Mika Okahara; Shuichi Tanoue; Yoshiko Sagara; Shunro Matsumoto; Hirofumi Nagatomi; Hiromu
Mori; RadioGraphics 2004, 24, 1637-1653.
DOI: 10.1148/rg.246045026
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La tórcula: El otro gran colector:
Formada por la confluencia de:
• Senos transversos
• Seno longitudinal superior
• Seno recto
• Seno occipital
Configuración variable
• Frecuentemente asimétrica
• 10%: El SLS drena directamente en un seno transverso y no hay conexión directa entre ambos senos transversos.
Accesos venosos
Desde la yugular
• Y de aquí a seno sigmoide, petroso inf, vena facial…
Punción directa de una vena superficial
Accesos “Imaginativos”
Acceso venoso a la vena yugular interna
Acceso desde venas femorales
• Punción medial al pulso femoral
• Introductor de 6F
• Navegación de catéter guía “a favor de corriente” hasta la aurícula derecha
• Desde allí, salida a vena cava superior y subir contracorriente hacia la yugular escogida:
Válvulas
También es posible el acceso desde venas axilares o humerales, aunque es más complicado:
• Válvulas
• Ángulo de entrad en las yugulares más cerrado
Acceso por punción venosa yugular retrógrada:
• Punción directa lateral al pulso carotídeo
• Punción guiada por sustracción en la radioscopia
• Punción guiada por ecografía.
• En cualquier caso, este acceso da mucha capacidad para empujar el material que se vaya a usar (útil si se tiene que usar material rígido), pero hay que tener cuidado de no perder el acceso al empujar al haber poco tejido de soporte alrededor del introductor.
Punción directa de vena superficial:
• Utilizado sobre todo para accesos al seno cavernoso
• Guiado por sustracción de radioscopia
• Se usa un introductor pequeño o incluso sólo un Abocath como introductor.
Peculiaridades de la navegación
venosa
La sustracción para la navegación es difícil de conseguir desde el catéter venoso (a contracorriente)
• Mejor, inyección arterial y esperar fase venosa
Las venas son muy móviles y sostienen menos el catéter.
• Dificultad con el “road mapping”
Las venas son más tortuosas que las arterias.
Mayor variabilidad anatómica
Frecuente asociación de enfermedad oclusiva venosa
Indicaciones Venografía
Toma de muestras de senos petrosos
Test de oclusión
Embolización de FAVD
• Embolización venosa
• Embolización venosa con protección del seno con balón
Trombectomía y/o fibrinolisis en trombosis de senos venosos
Stent de senos venosos
Indicaciones Venografía
Toma de muestras de senos petrosos
Test de oclusión
Embolización de FAVD
• Embolización venosa
• Embolización venosa con protección del seno con balón
Trombectomía y/o fibrinolisis en trombosis de senos venosos
Stent de senos venosos
Toma de muestras de senos petrosos:
La indicación fundamental es la enfermedad de Cushing:
• Hipercortisolismo debido a hipersecreción de ACTH hipofisario
• Debido a un adenoma hipofisario corticotropo (el 90% son
microadenomas, frecuentemente <5mm)
Menor sensibilidad de la RM en estos microadenomas (55%)
Algo más de sensibilidad con estudios dinámicos (65%)
• Tratamiento: Hemihipofisectomía
Hay que localizar el lado patológico si la RM es negativa
Otra indicación es distinguir enfermedad de Cushing de
Hipercortisolismo dependiente de secreción de ACTH
ectópica
También (menos frec) en acromegalia
Toma de muestras de senos petrosos:
Procedimiento:• Anestesia local
Se evita sedación /AG para no artefactar los niveles de ACTH
• Punción de ambas femorales
• Se sube un catéter al golfo de cada yugular (se suelen cruzar)
• Se dirige la punta del catéter hacia el seno petroso inferior.
Se insinúa la punta del catéter al seno petroso inferior , o bien
Se introduce un microcatéter en el seno petroso inferior.
• Se confirma la localización del catéter o microcatéter con una sinografía
• Se realizan las extracciones
Toma de muestras de senos petrosos:
Falsos negativos:
• Por mala posición del catéter (dilución)
• Por drenaje venoso anormal
Complicaciones: Menos del 1%
• Neurológicas
Parálisis del VI par
Isquemia o hemorragia de tronco
HSA
• Otras
Alergia
Hematoma inguinal
TVP/TEP
Toma de muestras de senos petrosos:
El diagnóstico se hace
analizando las muestras
obtenidas en ambos senos
petrosos y en sangre periférica
antes y después de la inyección
iv de CRH o de desmopresina
• Un gradiente central/periférico
de ACTH >2 antes de CRH o
>3 después de CRH es
diagnóstico de origen
hipofisario
Venografía
Prácticamente en desuso como técnica diagnóstica
Se usa como parte de un procedimiento intervencionista
• Para confirmar la posición de un microcatéter
Senos petrosos
Embolización venosa
• Para valorar estenosis venosas
Hipertensión venosa
Tinnitus
• Monitorización de presión en FAVD complejas
Test de oclusión venoso
Oclusión temporal con un balón
Generalmente para probar la tolerancia a la oclusión de un seno que puede que termine por ocluirse durante una cirugía oncológica
Limitaciones
• La clínica puede aparecer de forma tardía
• Cefalea y pérdida visual pueden aparecer hasta meses después
Embolización de FAVD
Muchas veces las FAVD tienen múltiples aferencias arteriales que confluyen en una sola vena
La oclusión completa de la vena de drenaje (en el punto fistuloso) es curativa.
OJO: Si se cierra la vena lejos del punto fistuloso, se puede redirigir el flujo a otras venas y empeorar la situación
En ocasiones, el seno sobre el que se produce la fístula está trombosado
• Se puede intentar atravesar el trombo con el catéter para hacer la embolización
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
FAVD seno transverso
Generalmente tienen múltiples aferencias arteriales
A menudo son tipo I
Puede haber trombosis del seno
Si no se puede llagar al punto fistuloso mediante cateterismo, se puede hacer un acceso quirúrgico directo al seno o a venas tributarias
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Mounayer C et al. Superior petrosal sinus catheterization for transvenous embolization of a dural carotid cavernous sinus fistula.AJNR Am J Neuroradiol 2002;23:1153-1155
©2002 by American Society of Neuroradiology
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Vena oftálmica superior
Ramas de a. meníngea accesoria
Fístula A-V
Inyección en carótida externa izda distal
Vena oftálmica superior
Ramas de tronco inferolateral
Fístula A-V
Inyección en carótida interna izda, proyección lateral
Vena angular
Vena oftálmica superior
Ramas de a. meníngea accesoria
Fístula A-V
Inyección en carótida externa izda distal, proyección AP
Vena oftálmica superiorRamas de tronco inferolateral
Fístula A-V
Inyección en carótida interna izda, proyección AP
Vena angular
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
1. C. Venturi, S. Bracco, A. Cerase, P. Gennari, F. Lorè, E. Polito, AE Casasco: Endovascular treatment of a cavernous sinus dural arteriovenous fistula by transvenous embolisation through the superior ophthalmic vein via cannulation of a frontal vein. Neuroradiology. 2003, Volume 45, Issue 8, pp 574-578
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Matsubara S, Kazekawa K et al Direct Superficial Temporal Vein Approach for DuralCarotid Cavernous Fistula Interv Neuroradiol. Mar 2007; 13(Suppl 1): 64–67.
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
Embolización venosa FAVD base de
cráneo: Seno transverso/sigmoide
• Acceso desde yugular interna (vía femoral o punción directa)
Seno cavernoso:• Acceso desde yugular interna
Vía seno petroso inferior
Vía seno petroso superior
Vía vena facial
• Acceso por punción de vena superficial: Vena facial/angular
Vena frontal
Vena temporal superficial
• Otros: Punción vena oftálmica (bien directa o bien previa exposición
quirúrgica)
Punción directa seno o sus drenajes venosos por agujero oval
Fístulas tentoriales
G. Cabral de andrade et al: Spontaneous Isolated Dural Arteriovenous Fistula of the Cavernous Sinus: Endovascular Approach via the Foramen Ovale. Interv Neuroradiol. Dec 2012; 18(4): 458–462
Protección con balón del seno durante
embolización de FAVD por vía arterial
Consiste en hinchar un balón largo en el seno donde drena la fístula para evitar que se llene con el ONYX y facilitar el reflujo a otras aferencias arteriales
¡Ojo con el reflujo a venas normales!
Jittapiromsak P1, Ikka L, Benachour N, Spelle L, Moret J. Transvenous balloon-assisted transarterial Onyx embolization of transverse-sigmoid dural arteriovenous malformation. Neuroradiology. 2013 Feb;55(3):345-50
En resumen
Importancia del conocimiento anatómico y fisiológico de las venas craneales para el tratameointo endovascular
Peculiaridades de la anatomía venosa
• Variantes
• Tortuosidad
• Válvulas (no intracraneal)