1. Actualidades en la hemorragia Dr. Arturo Ayala Arcipreste.
Servicio de Neurociruga. Hospital Jurez de Mxico 2013
2. 2400 A.C Cuando las personas con buena salud son sbitamente
atacados con dolor de cabeza, alteracin del habla y respiracin con
estertor, ellos mueren en siete das. Hipocrates 460370 A.C,
Aforismos en Apopleja. Clarke E. Apoplexy in the Hippocratic
writings. Bull Hist Med 1963;37:301.
3. Definicin Ruptura de la estructura vascular que ocasiona
salida abrupta de sangre. Alteracin de la perfusin cerebral que
provoca un dao en la fisiologa neuronal. Sntomas y signos
neurolgicos correspondientes al rea afectada (territorio arterial)
y a los efectos secundarios (isquemia, edema,compresin).
4. Epidemiologa EVC En EU se reportan 750,000 casos al ao. Es
la 3 causa de muerte en EU, y la 2 etiologa ms comn de muerte en el
mundo.* Cuesta $40 billones de dolares anualmente en EU. Problema
de salud pblica. 5 -6 dcadas de la vida. ? Recurrencia del 5 al 15%
(primer ao) y 40% a los 5 a. * American Heart Association 2004
5. EVC EN MXICO 2000-2004, tercera causa de muerte Tasa de
25.6/100000 habitantes. Ms de 25000 muertes segn SSA Mortalidad:
3a. Causa: mujeres 4a. Causa: hombres
6. Factores de riesgo EVC Anemias Edad (> 55 aos) Hombres
Raza: Afroamericanos, Japoneses, hispanos Polimorfismo de apoE apoE
3 and 4 CAA -antiquimotripsina genotipo 1 Polimorfismo gentico del
Factor XIII Leptinas plasmticas Diabetes mellitus Hipertensin
arterial Dislipidemias. Alt. Cardiacas. Discrasias Sanguneas Alt.
de la vasculatura cerebral. (MAV, aneurismas, fibrodisplasia etc)
Infecciosas (cisticercosis, meningitis, herpes zoster, SIDA). SX
autoinmunes (LES, angiitis, escleroderma, sx Sjgren, sarcoidosis
etc) Alt. Metablicas (homocistinuria)
7. Moomaw, Laura Sauerbeck, James Gebel and Joseph Broderick
Schneider, Dawn Kleindorfer, Jerzy Szaflarski, Arthur Pancioli,
Edward Jauch, Charles Daniel Woo, Mary Haverbusch, Padmini Sekar,
Brett Kissela, Jane Khoury, Alexander Effect of Untreated
Hypertension on Hemorrhagic Stroke Print ISSN: 0039-2499. Online
ISSN: 1524-4628 Copyright 2004 American Heart Association, Inc. All
rights reserved. is published by the American Heart Association,
7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Stroke doi:
10.1161/01.STR.0000130855.70683.c8 2004;35:1703-1708; originally
published online May 20, 2004;Stroke.
http://stroke.ahajournals.org/content/35/7/1703 World Wide Web at:
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8. Factores de Riesgo Tabaquismo Alcoholismo Consumo de drogas
Embarazo Consumo de medicamentos Cncer Deshidratacin Sx
metablico.
10. Hemorragia Intracraneal Primaria Sangrado espontneo de
arteriolas daadas clasicamente por la hipertensin arterial crnica o
angiopata amiloide. 80-88% de las HIC Secundaria Malformaciones
arterio venosas.(MAV) Neoplasias intracraneales. Angiomas
cavernosos, Trombosis venosa cerebral Coagulopatias ( primarias o
por anticoagulantes). Vasculitis Cocaina- ingesta de alcohol.
Conversin hemorrgica de infarto (RENAMEVASC 2006
11. Hemorragia Intracraneal El Dx. es crucial: deterioro precoz
en las primeras horas despus del evento. > 30% disminucin en la
Glasgow Coma Scale (GCS) de 2 puntos entre la evaluacin de los
servicios mdicos de emergencia pre-hospitalaria y la evaluacin
inicial en el servicio de urgencias
12. Cuadro clnico: HEMORRAGIA HIPERTENSIVA Hipertensin
descontrolada Sbito Perdida de la conciencia (ictus) Generalmente
afecta a los ganglios basales y regin de la capsula interna(signos
claros de focalizacin) Deterioro neurolgico rpido.minutos-horas.
75% de mortalidad con Glasgow de 6.
13. Frecuencia de sntomas y signos en las HIC. Cefalea: 50%
Deterioro de conciencia 50% Convulsiones 5% Nusea-Vmito 50- 70%
Hipertensin 70% Cefalea centinela 20% Cefalea.La peor cefalea de su
vida. 80-90% Deterioro de conciencia 50% Convulsiones 25%
Nusea-Vmito 77% Hipertensin 35-50% Datos menngeos. 35% Hemorragias
intraoculares 30%
14. Hemorragia hipertensiva. Localizacin:85% supratentorial
15%infratentorial 50% ganglios de la base (Putamen, Lenticular, CI,
G palido) 15% Tlamo 10-15% Puente 5-10% cerebelo 10-20% Sustancia
blanca (lobar) 1-6% tallo cerebral.
15. Supratentorial. (Sistema carotdeo). Ganglios
basales,putamen,globo palido y regin de la capsula interna
50%,Tlamo 15%, sustancia blanca cerebral 10-20%.
20. Lmites de la autorregulacin. ( 60130 mmHg ). Debajo del
lmite inferior, el FSC disminuye por vasodilatacin, siendo
insuficiente y consecuentemente produce isquemia. Arriba del lmite
superior, el aumento de la presin intraluminal produce en una
dilatacin forzada de las arteriolas (perfusin de lujo), conduciendo
a la disrupcin de la barrera hematoenceflica y edema cerebral.
21. Presin intracraneal Teora de Monro-Kelly. Presin
intracraneal normal. Edad y Valores normales Adultos 20 = HIC Nios
3-7 mmHg Neonatos 1.5-6 mmHg Presin de perfusin cerebral= Presin
arterial media Presin intracraneal PPC= PAM-PIC ( >50mmHg) :
60-110 mmhg
25. Sir Godgfrey Hounsfield Premio Nobel de Medicina 1979
Tomografia axial Computada (TAC)
26. Hemorragia intracerebral 28 y 38% presentan expansin del
hematoma en ms de un tercio del volumen original de la TC inicial
Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.
Stroke. 1997;28:15.
27. ISSN: 1524-4628 Copyright 2010 American Heart Association.
All rights reserved. Print ISSN: 0039-2499. Online Stroke is
published by the American Heart Association. 7272 Greenville
Avenue, Dallas, TX 72514 DOI: 10.1161/STR.0b013e3181ec611b
2010;41;2108-2129; originally published online Jul 22, 2010;Stroke
Cardiovascular Nursing and on behalf of the American Heart
Association Stroke Council and Council on Macdonald, Steven R.
Mess, Pamela H. Mitchell, Magdy Selim, Rafael J. Tamargo LochP.
Broderick, E. Sander Connolly, Jr, Steven M. Greenberg, James N.
Huang, R. Lewis B. Morgenstern, J. Claude Hemphill, III, Craig
Anderson, Kyra Becker, Joseph Association/American Stroke
Association Guideline for Healthcare Professionals From the
American Heart Guidelines for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage: A
28. Recomendaciones clase I Dx de emergencia y sus causas: TAC
o RMN (diferenciar infarto vs hemorragia) Tratamiento Mdico: Pac.
Con deficiencia de factores de coagulacin o trobocitopenia severa
deben de recibir el factor o plaquetas adecuado.( Plasma fresco
Congelado,Factor VIIa Recombinante, concentrados de protrombina)
Pac con HIC quienes el INR es muy elevado por anticoagulantes, se
deben de suspender y recibir factores vitamina K dependientes para
corregir INR y recibir vit.K Profilaxis de trombosis venosa
profunda: sistema de compresin intermitente neumtico
29. Guas de manejo recomendada para el tratamiento de la presin
elevada en la hemorraga cerebral Si TAS es > 200 mm Hg o TAM es
>150 mm Hg, considerar la agresiva reduccin de la presin
arterial con la infusin intravenosa continua, con medicin de la
presin arterial con frecuencia cada 5 minutos. Si TAS es > 180
mmHg o TAM es >130 mmHg y no hay evidencia de o sospecha de
hipertensin intracraneal, entonces considerar la monitorizacin de
la PIC y la reduccin de la presin arterial con medicamentos
intravenosos intermitentes o continuos para mantener la presin de
perfusin cerebral > 60 a 80 mm Hg. Si TAS es > 180 mmHg o TAM
es >130 mmHg y no hay evidencia de o sospecha de hipertensin
intracraneal, hay que considerar una reduccin moderada de la presin
arterial (por ejemplo, TAM de 110 mm Hg o presin arterial deseada
de 160/90 mm Hg ) utilizando medicamentos por va intravenosa
intermitente o continua para controlar la presin arterial, y
clnicamente reexaminar el paciente cada 15 minutos. TAS: tensin
arterial sistlica; TA: tensin arterial media. Guidelines for the
Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for
Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association
30. Medicacin antihipertensiva
31. Monitoreo en UTI con experiencia neurointensiva. Mantener
normoglucemia. Manejar antiepilptico solo en caso de crisis
convulsivas, o con alteraciones en el EEG. CIRUGIA: Hemorragia
intraventricular: Aunque la administracin intraventricular de
Factor activador de plasmingeno tisular recombinante en la HIC
parece tener una tasa bastante baja de complicaciones, la eficacia
y seguridad de este tratamiento es incierto y se considera de
investigacin.(nivel II) El solo drenaje de la hidrocefalia
(ventriculostomia) sin remover el hematoma no es recomendado.
32. Cirugia La hemorragia supratentorial lobar >30 ml a 1 cm
de la corteza , puede considerarse para evacuacin por craneotoma.
(nivel II) Pac. Con hemorragia en cerebelo con deterioro neurolgico
o que tiene compresin en el tallo cerebral y/o hidrocefalia por
obstruccin ventricular debe de operarse de urgencia para retirar la
hemorragia. (nivel I de evidencia) La ciruga endoscpica, o con
tcnicas estereotxicas con o sin uso de tromboltico es considerado
en investigacin.
33. Indicaciones quirrgicas Datos que sugieren intervencin
quirrgica: Deterioro neurolgico: anisocoria, actitudes de respuesta
motora anormales, estudio de imagen que corrobore lesin quirrgica
(hematoma cerebral, edema cerebral severo, hidrocefalia etc..)
34. Tesis 2008: Manejo Endoscpico de las hemorragias
intracerebrales e intraventriculares. Dr. Arturo Ayala Arcipreste.*
Dr. Rafael Mendizabal Guerra.** Dr Rubn Acosta Garcs.*** Dr.
Eduardo Daz Jurez.**** * Mdico adscrito al servicio de Neurociruga.
** Jefe de la Divisin de Especialidades Neurolgicas. *** Jefe del
Servicio de Neurociruga. **** Jefe de residentes de Neurociruga.
Hospital Jurez de Mxico. Mxico DF 2008
35. Preop 24hrs post op
36. Hemorragia subaracnoidea. Hemorragia intracraneal que
involucra al espacio subaracnoideo. Puede iniciarse
intracerebralmente, romper la piamadre y comunicarse al espacio
subaracnoideo secundariamente. Puede originarse de las estructuras
contenidas en dicho espacio. Hemorragias intraventriculares pueden
involucrar el espacio subaracnoideo.
37. Espacio subaracnoideo.
38. Etiologa. Traumtica. ESPONTNEA: * Aneurismas (51%) * MAV
(6%) * MAV + Aneurismas (0.7%) * Otras causas..43% ( hipertensin
y/o enfermedad arteriosclertica (70%), neoplasia (4%), endocarditis
con mbolo sptico ( 4%), complicaciones de anticoagulacin ( 2.7%),
discrasia sangunea (2%), infeccin del SNC ( 1%), enfermedades
mltiples (3%), causas desconocidas (13%). Fisrt cooperative study
of SAH.
39. Factores de riesgo. Tabaquismo11.1 veces ms riesgo de HSA
que las personas que no fuman. (fumadores de ms de 20 cigarros por
dia). 4.1 para fumadores de menos de 20 c/da. El riesgo de sangrado
es mayor en las primeras 3 horas despus de fumar. Alcoholconsumo de
ms de 40g 6.4 veces mayor. Drogas simpaticomimticas..coc aina.
Stroke 23: 1242-1249,1992.
40. Cuadro Clnico. Por Ruptura. 90% Por Compresin. 7%
Incidental. 3%
41. Cuadro Clnico. Cefalea centinela 20% Cefalea.La peor
cefalea de su vida. 80% Nausea, vmito, 77% dolor cervical, confusin
y letargia. Ictus 53% Datos menngeos. 35% Hemorragias intraoculares
(subhialoidea)..Sx Terson 30% Causa ms comn de muerte sbita.
Mortalidad prehospitalaria3% a 26%.
42. Escala de Hunt- Hess Grado 0: aneurisma incidental. No hay
hemorragia subaracnoidea. Grado I: Asintomtico o cefalea mnima,
leve rigidez de nuca. Grado II: Cefalea Moderada a severa, rigidez
de nuca, nervios craneales afectados. Grado III: Somnolencia,
confusin, o dficit neurolgico focal leve. Grado IV: Estupor,
hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebracin
temprana y alteraciones vegetativas. Grado V: Coma profundo,
rigidez de descebracin, moribundo. Hunt W, Hess R. J Neurosurg. 28:
14-20, 1968.
43. WORLD NEUROSURGERY DOI:10.1016/J.SURNEU.2009.05.027
44. Fisiopatologa. Productos espamognicos de plaquetas y
eritrocitos en sangre extravasada.
Hemoglobina...oxihemoglobina...desoxihe-moglobina. Hem (Fe++)
Liberacin de radicales libres , perxidos lipidicos y superoxidos.
Dietrich. Neurosurgery 46:517-530, 2000 Inactivacin de NO
(vasodilatador). Oxihemoglobina......depleta Ca++ intracelular,
inhibe sintesis proteica...aumenta el influjo de Ca++ extracelular.
Influjo masivo de Ca++ en mitocondria....produccion de radicales
libres,anion superoxido, hidroxilos, peroxinitritos en la cadena
respiratoria.
45. Cambios en la pared arterial. Contraccin prolongada.....
Hiperplasia de la ntima. Fibrosis subendotelial. Los eventos
patolgicos ocurren a lo largo del vaso pero no necesariamente en
igual proporcin
46. Manifestaciones sistmicas..+ Sx de respuesta inflamatoria
sistmica
48. Mtodos diagnsticos TAC angio TAC Angiorresonancia
Angiografa por sustraccin digital....(gold standart). TAC con
perfusion de Xe.....reas de penumbra e isquemia.....(predicen
infarto). SPECT.....perfusin cerebral regional. Doppler
transcraneal.vasoespasmo
49. A DIFERENCIAR.. H. INTRACEREBRAL H. SUBARACNOIDEA
50. Escala de Fisher. I: no hay sangre subaracnoidea detectada.
II: sangre difusa o en cortes verticales menor de 1 mm. III: cogulo
localizado y/o sangre en cortes verticales mayor a 1 mm. IV:
hematoma intraventricular o intracerebral con HSA difusa o no.
Mayor Fisher = mayor riesgo de vasoespasmo.***(III) Fisher et
al.Relation of cerebral vasospasm to SAH visualized on CT-Scan.
Neurosurgery. 6:1.1980
51. TC y localizacin
52. TC y localizacin aneurismtica
53. Gold Standard Panangiografia cerebral
54. Modalidades de Imagen angio-diagnstica. AngioRMN
AngioTAC
55. Vasoespasmo. Estrechamiento focal o difuso de arterias de
gran capacitancia del poligono de Willis posterior a una hemorragia
en el espacio subaracnoideo.
57. Wartenberg, Neeraj Badjatia, E. Sander Connolly and Stephan
A. Mayer Jennifer A. Frontera, Andres Fernandez, J. Michael
Schmidt, Jan Claassen, Katja E. Relevant Definition? Defining
Vasospasm After Subarachnoid Hemorrhage : What Is the Most
Clinically Print ISSN: 0039-2499. Online ISSN: 1524-4628 Copyright
2009 American Heart Association, Inc. All rights reserved. is
published by the American Heart Association, 7272 Greenville
Avenue, Dallas, TX 75231Stroke doi: 10.1161/STROKEAHA.108.544700
2009;40:1963-1968; originally published online April 9,
2009;Stroke. http://stroke.ahajournals.org/content/40/6/1963 World
Wide Web at: The online version of this article, along with updated
information and services, is located on the Vasoespasmo Encontrado
en 949/3521: 27%. Causa del 28% de mortalidad y del 39% de
morbilidad. Causa del 13.5% de muerte e incapacidad. 4o y 15o da.
50% desarrollan infarto DETERIORO NEUROLGICO PROGRESIVO QUE NO
TENGA RELACIN CON ALGUNA ALTERACIN SISTEMICA O INTRACEREBRAL
DEMOSTRADA (hidrocefalia,edema) Ocurre 40 al 70% de los pacientes
con HSA. Entre el 4 y 17 da post hemorragia. Hamer y Gotte (1981):
Local. Multisegmental. Difuso. Watanabe ..(I-IV). Wartenberg,
Neeraj Badjatia, E. Sander Connolly and Stephan A. Mayer Jennifer
A. Frontera, Andres Fernandez, J. Michael Schmidt, Jan Claassen,
Katja E. Relevant Definition? Defining Vasospasm After Subarachnoid
Hemorrhage : What Is the Most Clinically doi:
10.1161/STROKEAHA.108.544700 2009;40:1963-1968; originally
published online April 9, 2009;Stroke.
58. Doppler transcraneal. LEVE: 120- 139 cm/seg. MODERADO:
140/179 cm/seg. SEVERO: mayor de 189 cm/ seg. Crtico >200
cm/seg
59. Complicaciones de la HSA. Hidrocefalia....aguda (10 a 20%).
(6 a 60%) (m: 15%) crnica. Hipertensin endocraneal....(24- 33%)
Resangrado. Complicaciones sistmicas. VASOESPASMO International
cooperative study on the timing of aneurysm surgery.
60. HH III/ Fisher IV.
61. Vasoespasmo angiogrfico (Watanabe IV)
62. Infartos postvasoespasmo
63. y la hemorragia subaracnoidea . Como se ve?
64. Objetivos del tratamiento Evitar resangrado. Estabilizar
proceso crtico (edema, presin intracraneal etc..) Manejar
complicaciones sistmicas. Disminuir riesgo de lesiones isqumicas
por vasoespasmo. Rehabilitar.
65. CLIP VS COIL???
66. Tratamiento Evitar resangrado. Endovascular o quirrgico? La
eleccin ser de acuerdo a la experiencia del centro donde se maneje.
Bsicamente los resultados son equivalentes.
67. Tiempo de atencin neuroquirrgica. (Timing) Atencin
ultratemprana (primeras horas) Atencin temprana (hasta 72 horas)
Atencin intermedia (4-13) Atencin tardia (despus de los 14 das) El
International cooperative study of timming of aneurysm surgery
(3521 pac) operados en los dias 4 a 10 demostraron mayor ndice de
isquemia focal. Aboga por la temprana y tarda.
KassellNF,TornerJC,JaneJA,etal:TheInternationalCo- operative Study
on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical results. J
Neurosurg 73:37-47, 1990
68. Factores que influyen en la atencin neuroquirrgica. Centro
de referencia (atencin en hospital que tenga atencin neuroquirrgica
y endovascular) 50 casos x ao. UTI neurolgica.
69. TAC-angioTAC
70. 2 semanas despus se da de alta sin secuelas neurolgicas
.
71. Multiinfartos por vasoespasmo severo.
72. Otras causas de hemorragia
73. Metstasis cerebrales hemorrgicas.
74. Hemorragia espontnea en paciente anticoagulado
75. Servicio de Neurociruga.
76. Gracias maestro!..... por inculcar el conocimiento de la
neurologa clnica como fundamento indispensable del conocimiento
neuroquirrgico GRACIAS!! DR. JUAN MARTNEZ MATA.