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Endarterectomía carotidea precoz tras ictus isquémico tratado con trombolisis endovenosa Early carotid endarterectomy after endovenous thrombolysis
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CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ TRAS ICTUS ISQUÉMICO TRATADO CON
TROMBOLISIS ENDOVENOSA
P Lozano, M Blanquer, E González, R Carrillo, R Riera, O Merino, C Jiménez, I Legarda
Mallorca
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN
• Un 15-20% de los pacientes que han sufrido un ictus isquémico presenta estenosis carotidea.
• Los pacientes con estenosis carotidea sintomáticas deben intervenirse para prevenir ictus recurrentes.
• El riesgo de ictus recurrentes es mayor en los 14 días siguientes al primer episodio.
Rothwell PM y cols. CEA for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet. 2004;363:915–924
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN
• La trombólisis endovenosa (TEV) ha demostrado ser efectiva en el tratamiento del ictus isquémico y es actualmente un tratamiento estandarizado.
• Se realiza en los pacientes que han sufrido un ictus isquémico dentro de las primeras 4,5 horas
Wardlaw JM y cols. rt-PA for acute ischemic stroke: a meta-analysis. Lancet 2012;379:2364-72
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN
Hacke y cols. Trombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after acute ischemic stroke. N Eng J Med 2008;359:1317-29
La principal complicación es la hemorragia intracerebral (HIC)
que se presenta en el 2-8% de los casos
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ OBJETIVO
• Evaluar la seguridad de la cirugía carotidea precoz en los pacientes que han sufrido un ictus y han sido tratados mediante TEV
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ MÉTODOS
Serie retrospectivaPeríodo: Marzo 2006-Octubre 2013
Total TEV269
Endarterectomías carotideas 21 (7,4%)
Precoces 9Tardías 12
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN
• Se analizan:– Tasa de repermeabilización ACM– Complicaciones TEV: HIC– NIHSS al ingreso y tras TEV– Tasa de Ictus y muerte tras CEA
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN;: ESCALA NIHSS
Puntuación Gravedad del ictus
0 No ictus
1-4 Ictus leve
5-15 Ictus moderado
16-20 Ictus grave
21-42 Ictus muy grave
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PRTOCOLO TEV
CT craneal o CT perfusión
Doppler transcraneal al ingreso y se repite a las 24 h
Ecodoppler carotideo a las 24 h
Angio-CT o angiografía para confirmar ecodoppler
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV
CT cranealSe realiza al ingreso y se repite a las 24h tras la TEV
Si hay empeoramiento en las primeras 24h tras la TEV, se repite
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ PACIENTES Y MÉTODOS: PROTOCOLO TEV
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN: PROTOCOLO TEV
CT perfusión– Si no se sabe hora de inicio de ictus– Si paciente llega entre 4,5-6 h del inicio del ictus– Si se observa:
Área de penumbra: se realiza TEVInfarto establecido: no se realiza TEV
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ CT PERFUSIÓN
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ CT PERFUSIÓN
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ MÉTODOS: PROTOCOLO TEV
Trombólisis endovenosa con rt-PA
Dosis: 0,9 mg/kg (máx 90 mg)
Bolo inicial con 10% dosis total
Resto en perfusión IV durante 60 minutos
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN
• Se indica TEV en pacientes con ictus sin evidencia de infarto isquémico establecido (ni HIC)
• Se indica cirugía carotidea precoz (<14 días) en pacientes con ictus, estenosis carotidea y recuperación clínica significativa tras TEV.
• Si tras la TEV la situación clínica es inestable se difiere la cirugía
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN
Cirugía precoz Cirugía diferida
Pacientes 9 12Edad (años) 62,9 62,2Sexo (varones) 77,7% 75%
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN
NIHSS Cirugía precoz Cirugía diferida p
Ingreso 12,1 13,9 0,259
TEV 1,6 6,1 0,014
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ INTRODUCCIÓN
Cirugía precoz Cirugía diferida
Demora (días) 9,6 115,5
Tipo cirugía 9 TEA 10 TEA2 CAS
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS
• Anestesia: • Locorregional 8• General 11
• Técnica endarterectomía• Eversión 13• Convencional con parche 6
• Ningún shunt
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ RESULTADOS
Cirugía precoz Cirugía diferida
Ictus 0% 0%
Hemorragia cerebral 0% 0%
Muerte 0% 0%
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ LIMITACIONES
• Serie retrospectiva• Serie corta• Subgrupo de pacientes seleccionados tras éxito de
la trombolisis
CIRUGÍA CAROTIDEA PRECOZ CONCLUSIONES
• La cirugía carotidea precoz parece ser segura en los pacientes con un ictus, en los que se ha realizado trombólisis endovenosa.
• La combinación de TEV y cirugía carotidea precoz debe ser una estrategia del tratamiento del ictus (en la que debemos estar comprometidos los CV)