Facultad de MedicinaClínica Alemana – Universidad del Desarrollo
Ajuste básico de VM
Pablo Cruces R.
Medicina Intensiva Infantil
Junio 2009
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Trabajo respiratorio
• Bomba mecánica = trabajo mecánico + consumo de energía
• “Bomba respiratoria” en niños efectúa <0.8 Hz que dan cuenta del 5-10% del consumo de oxígeno global
• Eficiente en condiciones de bajo ciclado/ bajas presiones
• Limitaciones generadas por su estructura (músculo/esquelético) y por el aporte de energía.
• Demandas sostenida 2-4 veces la basal- ineficiencia bomba propulsora- disminuye desplazamiento de gas
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• VM suple este trabajo sin limitaciones estructurales ni de energía.
• Regulador simple de presión, con regulaciones de flujo, volumen y frecuencia.
• La ventilación mecánica: provisión de un volumen minuto por fuerzas externas.
– fuelle capaz de suplir la acción de los músculos respiratorios cuando estos fallan o existe una disfunción severa
– capaz de mejorar la oxigenación incluso en ausencia de hipoventilación alveolar.
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1. Mecánica Pulmonar Básica
Modos VMC
TOTAL PARCIAL
PRESIÓN CONTROL VOLUMEN CONTROL
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Presiones inspiratorias
• Presión inspiratoria máxima: 2 componentes
– Resistivo
– Elástico
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PEEP• Alvéolos colapsados
– Alteración V/Q
– Dificultad para “reinflar” alveolos: trabajo respiratorio y consumo de oxígeno.
• Tres usos propuestos:
– Prevenir el des-reclutamiento alveolar
– Proteger al pulmón del cierre/apertura alveolar cíclicos
– Mejorar función cardiaca (durante falla cardiaca).
BAJO VOLUMEN PULMONAR ES DELETEREO
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RVP Total
Vasos Alveolares
Vasos ExtraalveolaresRRESIS
TEN
CIA
VA
SC
ULAR
PU
LM
ON
AR
ESIS
TEN
CIA
VA
SC
ULAR
PU
LM
ON
AR
VR CFR CPT
VOLUMEN PULMONARVOLUMEN PULMONAR
VCVCPEEPPEEP
RVP Total
Vasos Alveolares
Vasos ExtraalveolaresRRESIS
TEN
CIA
VA
SC
ULAR
PU
LM
ON
AR
ESIS
TEN
CIA
VA
SC
ULAR
PU
LM
ON
AR
VR CFR CPT
VOLUMEN PULMONARVOLUMEN PULMONAR
VCVCPEEPPEEP
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PEEP inadvertidoFacultad de Medicina
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Tiempo inspiratorio máximoFacultad de Medicina
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Compliance pulmonar
• Refleja propiedades elásticas del pulmón; mientras más “rígido”, peor compliance.
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Cst = Volumen tidal
Pº meseta - PEEP
2. Qué hacer?2. Qué hacer?
¿Estamos ventilando un SDRA…
PRESIÓN
CONTROL
CONCEPTO
“BABY LUNG”
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...o un asma?
VOLUMEN
CONTROL
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RESTRICTIVO (SDRA)
• PEEP ÓPTIMO. – Mejor Compliance– Menor Espacio Muerto– Menor Shunt
• VT 6-10 ml/kg.
• Driving pressure < 20 cmH2O y Pm < 30 cmH2O.
• TI ajustado a flujo 0.
• FR para volumen minuto ~200 ml/kg, limitando iPEEP. Hipercapnia permisiva.
• FIO2 para SaO2 >90%
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50% 50%75% 25%
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OBSTRUCTIVO
• MODALIDAD: VOLUMEN CONTROL.
• ESTRATEGIA: hipercapnia permisiva.
Volumen minuto suficiente, limitando AutoPEEP.
• PEEP ÓPTIMO: 50-66% AutoPEEP
• VOLUMEN CORRIENTE <12 mL/kg
• NO MIRAR PIM, MIREN LA PRESIÓN MESETA
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INTERACCIONES PACIENTE- VENTILADOR
PRESI
ÓN
VÍA
AÉREA
Controlada
Asistida
Trabajo del Ventilador
INSPIRACION ESPIRACION
Controlada
AsistidaTrabajo del Paciente
Trabajo del Ventilador
VOLUMEN
Figura 1
PRESI
ÓN
VÍA
AÉREA
Controlada
Asistida
Trabajo del Ventilador
INSPIRACION ESPIRACION
Controlada
AsistidaTrabajo del Paciente
Trabajo del Ventilador
PRESI
ÓN
VÍA
AÉREA
Controlada
Asistida
Trabajo del Ventilador
INSPIRACION ESPIRACION
Controlada
AsistidaTrabajo del Paciente
Trabajo del Ventilador
VOLUMEN
Figura 1
Tiempo (sec)
-120
80
-2 1 2 3 4 5 6 7
Pcm H2O Volumen insuficiente
120
1 2 3 4 5 6 7
VL/min
Figura 5
Flujo insuficiente
Tiempo (sec)
-120
80
-2 1 2 3 4 5 6 7
Pcm H2O Volumen insuficiente
120
1 2 3 4 5 6 7
VL/min
120
1 2 3 4 5 6 7
VL/min
Figura 5
Flujo insuficiente
PA/FIO2 Y PaCO2
NO SON SUFICIENTES.
VER DETALLES
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3. Que no hacer?3. Qué no hacer?
CONCEPTOS
• 30% de los ingresos a UCI requieren VM
• La VM es necesaria para sobrevida de pacientes críticos
• El uso inapropiado de VM puede inducir daño y amplificar aquel que motivó su utilización.
• VILI (del inglés ventilator-induced lung injury)
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Definición del SDRA
REFUTA CONCEPTO DE ENTIDAD HOMOGENEA
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Concepto del “baby lung”.TAC abre una ventana fisiológica
TEJIDO NORMALMENTE AIREADO 200-400 g vs1000-1300 g EN UN PULMÓN SANO.
VT “normal” estresa y elonga al “baby lung”.TAMAÑO DEL BABY LUNG SE CORRELACIONA CON
LA COMPLIANCE DEL SISTEMA RESPIRATORIO
sobredistensión
dereclutamiento
liberación
mediadores
requerimientos
ventilatorios
alteración
permeabilidad
stress
strain
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Pulmón de esponja
“Baby lung” inicialmente se localizó en regiones no dependientes.
Densidades se redistribuyen en posición prono.
“BABY LUNG” ES UNA ENTIDAD
FUNCIONAL MÁS QUE ANATÓMICA
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(ATELECTRAUMA)
Colapso/ apertura alveolar cíclico
PEEP INSUFICIENTE
FIN DE ESPIRACIÓN
(BARO/ VOLUTRAUMA)
Sobre distensión alveolar
PRESION MESETA y/o VOLUMEN CORRIENTE ↑
FIN DE INSPIRACIÓN
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PULMON NORMAL
SDRA
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Stress global y/o regional sobre un pulmón con escasa capacidad de
aireación
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• Distribución del volumen insuflado depende de la gradiente vertical impuesta por la gravedad
• División funcional en regiones:– Dependientes (superiores)
– No dependientes (inferiores)
• Alvéolos dependientes sometidos a presiones de distensión elevada, susceptibles de sobre distensión
• LIMITACIÓN DEL VOLUMEN CORRIENTE
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PEEP
• Evita apertura y cierre alveolar cíclico.
• Efecto dependiente del “potencial de reclutamiento”
• CONSECUENCIAS– PEEP ADECUADO: un mismo VT se distribuye en mayor
número de unidades alveolares, reduciendo presión alveolar
– PEEP EXCESIVO: VT puede acercarse a la capacidad pulmonar total y sobrepasar la presión meseta crítica→STRESS
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Tween 20 + MR 45/35 1´
PEEP +5
PEEP +10
QuickTime™ and aYUV420 codec decompressor
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AJUSTE MINUCIOSO DE LA PEEP
EL MISMO PACIENTE HORAS DESPUÉS.
Llame yá!! 800-VILI
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VM según morfología...
Enfermedad difusa
Alto PR
Regional o lobar
Bajo PR
Vt 8 ml/kg
PEEP10 a 20 cmH2O
PEEP8 a 12 cmH2O
Ajustar VT- PEEPpara Pmeseta < 30 cmH2O
y PTP (Pdistensión) < 15 cmH2O
PEEP5-8 cmH2O
PEEP8-15 cmH2O
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Ventilación protectora: PEEP ideal.
daño
zonasegura
daño
PEEP ideal
Punto desobredistensión(Pmes 30 cmH2O)
Gravedad de la enfermedad
Presión
VAFO
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