ANEXO N°4

RECIBO SIMPLE N°.......... (Personal Extranjero Sin Residencia en Chile)

Nombre Beneficiario (quien realiza la actividad)

:

N° Pasaporte: :

Programa de la N DI A :

Código de Proyecto :

Etapa y Tipo de Concurso (solo en caso de poseer Etapa)

:

Monto Recibido :

Periodo de las Actividades (fecha de inicio y término)

: Fecha Inicio: Fecha Término:

Descripción de las principales

actividades realizadas

:

Fecha :

NOTA: se debe adjuntar al anexo:

- Contrato de Servicio.

- Fotocopia Pasaporte.

- Transferencia Bancaria o Recibo de Dinero.

FIRMA

(quien realiza la actividad)