Apendicetomía abierta o laparoscópica: un dilema no
resuelto
Rodrigo Contreras Boero
Band of Death.
APENDICE CECAL
• Revisar las posibles complicaciones en cirugía laparoscopica.
• Conceptos y controversias actuales.
Neumoperitoneo
• Disminuye capacidad residual funcional– Aumento de presión intraabdominal– Trendelenburg
– Administración de CO2 y anestésicos volátiles
• Disminución del retorno venoso y precarga
• Hipotermia
Neumoperitoneo
• Enfisema subcutáneo
• Enfisema preperitoneal
• Embolía aérea
Lesiones Órganos Nobles
• Vasos epigástricos
• Tubo digestivo
• Lesión vesical
• Lesión ureteral
Post operatorias
• Infecciones de Herida Operatoria
• Abscesos residuales
• Hernia en sitio de trocar
Literatura actual
• Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus open appendectomy– Ninh T, et al. Am J Surg 2004;188:813-20
• University HealthSystem Consortium Clinical Data Base
• Apendicitis operadas entre el 99 al 2003– N= 60.236
• Resultados– Open 41.085– Lap 19.151
• Incremento progresivo:– 20% en el año 99– 43% en el año 2003
• Incremento por uso en apendicitis perforadas
• En general eran mas probable:– Femenino– Raza blanca– Menor gravedad de la enfermedad– Menor posibilidad de perforación
• No hay diferencia en colecciones residuales en open o lap
• Se comenta que existen estudios que atribuyen el aumento de las colecciones en lap a:– Trauma de la apéndice– Manipulación – Derrame del contenido
• Insuflación con CO2 se postula como causa de esparcimiento mecánico de bacterias
SEGUIMIENTO LAP OPENP VALUE
ESTADIA HOSPITALARIA 2,49+/-2,463,42+/-3,39 <0,01
COMPLICACIONES TOTAL 6,1 9,6 <0,01
COMPLICACIONES PULMONARES 0,37 0,54 <0,01
INFECCIONES INTRAABDOMINALES 0,2 0,21 NS
COMPLICACIONES TRACTOURINARIO 0,04 0,03 NS
INFECCION HERIDA OPERATORIA 0,81 1,76 <0,01
EMBOLIA /TROMBOSIS 0,04 0,1 <0,01
HEMORRAGIA POST-PROCEDIMIENTO 0,5 0,26 <0,01
REINGRESO ANTES DE 30 DIAS 1,01 1,27 <0,01
COSTO PROMEDIO 6,242+/-3,935 6260+/-6530 NS
• CONCLUSION
– Tendencia al alza a pesar de la resistencia de muchos cirujanos
• Comparation of open and laparoscopic treatment of acute apendicitis– Robert kurtz, et al. Am J Surg 2001; 182:211-4.
• Open y lap apendicitis 94 a 98– N= 758. 271(36%) open 487(64%) lap
• Sin descripción de complicaciones (Mount Sinai Medical Center)
• Niños menores de 15 años con mayor probabilidad de manejo abierto (27%)
• Difícil demostrar ventajas. Solo disminuiría la infección de herida operatoria sobre todo en apéndices perforados
• Prospective, randomized, unicenter study comparing laparoscopic and open treatments of acute appendicitis.– M. Milewczyk, et al. Surg Endosc
2003;17:1023-8
• Enero 97 a Enero 99. N=200 pacientes– 16 pacientes complicados
openlap
Infección herida 4 3
Ileo 2 0
Sangrado Art. Apend. 1 1
Sangrado inserción trocar 0 1
Acceso intraabdominal 0 3
• Sugieren que el método depende del medico tratante y su paciente
• No logra demostrar la ventaja de uno sobre el otro
• Laparoscopic versus open appendectomy: outcomes comparison based on large administrative database.– Ulrich Guller, et al. Ann Surg 2004;239:43-52
• Años 97 al 2003 del Nationwide Inpatient Sample– N = 43.757 7.618(17.4%)lap
36.139(82.6%)open
open lap pvalueEstadía 2.88 2.06 <0.001Infección 0.66 0.38
<0.001Complic. Gastroint. 0.96 0.68 =0.02Complic. Totales 0.96 0.75 =0.02
Ventajas significativas de lap/open apendicetomía
Sugieren sea el tratamiento de elección de apendicitis
• A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy– Raphael S. Chung, et al. Am J Surg
1999;177:250-3
• Búsqueda sistemática del 92 al 97 con 17 trabajos (1.962 sujetos)
• Tiempo operatorio– Lap es 31.4% mas largo que open (p < 0.001)
• Hospitalización– 3.1 días lap 3.5 días open (NS)
• Regreso actividad normal – 11.4 días lap 17.6 días open (p < 0.001)
• Infección de herida– 2.86% lap 7.24% open (p < 0.001)
• Abscesos intraabdominales– 1.84% lap 0.83% open (P <
0.001)
• Su gran desventaja seria el tiempo operatorio
• Reduced Social Morbidity of Laparoscopic Appendectomy in Children. – Joselito G., et al. Am surg
• Cuestionario a 244 pacientes, últimos tres años; 134(55%) respondió– De ellos 74(55%) open 47(35%) lap– Se solicito expresar parámetros en días– Ejemplo: 1dia 2-3 días 4-5 días 6-10
días
Resultados
• Menor estadía hospitalaria
• Reinicio precoz de alimentación
• Regreso al colegio
• Reinicio precoz de caminar y escalar
• Regreso a actividad en gimnasio
• Menos problemas de heridas op, analgésicos
• Padres: regreso al trabajo en menor tiempo
• Lap o no lap… he ahí el dilema.
Muchas gracias por su atención.