ESTANDAR ACCIONES DE MEJORA INDICADORES Sistematicidad y
AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institución
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación PROMEDIO MÍNIMO
GRUPO DE ESTANDARES DE DIRECCIONAMIENTO
75. Existe un proceso periódico y sistemático para definir y
replantear el direccionamiento estratégico de la organización, el cual
debe incluir entre otros los siguientes criterios:
75.1. La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de
la organización participan en la definición, la revisión y la
actualización del direccionamiento estratégico.
75.2. Aspectos éticos y normativos.
75.3. Los cambios del entorno.
75.4. La seguridad del paciente y los colaboradores.
75.5. El enfoque y la gestión de riesgo.
75.6. La humanización durante la atención del usuario y su familia.
75.7. La planeación, el desarrollo y la gestión de la tecnología en
salud.
75.8. Análisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias,
costumbres, barreras económicas, geográficas, sociales, culturales)
que orienten la prestación de los servicios.
75.9. La sinergia y la coordinación entre los diferentes prestadores
para la atención de los usuarios.
75.10. Responsabilidad social con el usuario, los colaboradores, la
comunidad y el medio ambiente
75.11. La misión define claramente el propósito de la organización y
sus relaciones con la comunidad que sirve.
75.12. La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus
servicios.
75.13. La voz del cliente interno y su responsabilidad frente a sus
colaboradores.
75.14. Las necesidades del usuario y su familia.
75.15. La organización identifica e interactúa con las principales
organizaciones dentro y fuera del sector para la cooperación en el
desarrollo de un medio ambiente saludable
75.16. Ejercicios sistemáticos de referenciación comparativa y
competitiva que fortalezcan el mejoramiento.
76. La organización construye a partir del direccionamiento
estratégico su plan estratégico. Su formulación está estandarizada,
al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación.
76.1. Los objetivos contenidos en el plan estratégico son priorizados,
ejecutados y evaluados.
76.2. La organización garantiza la formulación participativa del plan
estratégico, a partir del cual se formulan los planes operativos, en
coherencia con el marco estratégico de la organización.
76.3. Los planes estratégicos y operativos son aprobados en la
instancia que corresponda.
76.4. Se han asignado y aprobado recursos financieros, físicos y
talento humano al plan estratégico para su implementación.
76.5. Existe un sistema de difusión, seguimiento y monitoreo de los
resultados del plan estratégico.
76.6. La junta directiva evalúa el cumplimiento del plan estratégico.
77. La organización garantiza el despliegue y la comprensión del
direccionamiento y el plan estratégico a todos los niveles de la
organización y partes interesadas.
77.1. Se evalúan las desviaciones encontradas y se implementan las
acciones de mejora.
4 4 3 3 38 3.8
4.0 4
Generar boletines cuatrimestrales con resultados de evaluación del plan estrategico y
los informes de gestión de los procesos. Divulgar con junta directiva y otras partes
interesadas.
Incluir actividades de divulgación del direccionamiento y la planeación estrategica, en
los planes de comunicación informativo y organizacional
porcentaje de cumplimiento del plan de comunicaciones
informativo, componente de direccionamiento
porcentaje de cumplimiento del plan de comunicaciones
organizacional, componente de direccionamiento
4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 40Elaborar propuesta del plan estrategico de la vigencia 2016- 2019. Teniendo en
cuenta que este alineado a las políticas de salud de nivel mundial, nacional,
departamental y territorial, además que sea participativo e incluya a todas las partes
interesadas
Evaluar la ejecución presupuestal del plan estrategico de desarrollo 2012 - 2015
Generar boletines cuatrimestrales con resultados de evaluación del plan estrategico y
los informes de gestión de los procesos. Divulgar con junta directiva y otras partes
interesadas
Evaluación del plan estrategico de desarrollo
Porcentaje de cumplimiento de planes de acción
Porcentaje de cumplimiento de planes de trabajo de
comites
Porcentaje de cumplimiento de planes corporativos
Ejecución presupuestal del plan estrategico de desarrollo
4 4 4 4 4
3
4 4Incluir en la revisión gerencial de la jornada de planeación:
Caracterización de la población
Costos de calidad y no calidad
Reentrenar en planeacion estrategica
Adherencia al procedimiento de planeación estrategica
Adherencia al procedimiento de revisión gerencial
4 4 4 4
HOSPITAL DEL SUR
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
TOTAL
38 3.8 34 4 3 3
78. La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de
acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia,
el mejoramiento continuo, la humanización de la atención, el enfoque
y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores,
la gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la
responsabilidad social.
Fortalecer el plan de referencia comparativa por PILAR de acreditación: Objetivo,
fecha, responsable, mecanismo para medir efectividad relacionada con indicadores.
Trabajar Gestión de la tecnología, cultura organizacional, responsabilidad social,
mejoramiento continúo.
Implementar la lista de chequeo para evaluar los ejes de acreditación (Del informe de
acreditación pag 54). Establecer acciones de mejora frente a desviaciones
observadas
Fortalecer campañas institucionales orientadas a:
Atencion centrada en el usuario y humanizacion
Gestion del riesgo, Seguridad del paciente y de los colaboradores
Gestion de la tecnologia
Responsabilidad social y proteccion de recursos fisicos
Revisar el enfoque del Modelo de Cultura organizacional para identificar elementos
importantes para medir tales como: Transparencia, normas, comunicación, mitos,
creencias, etc. Identificación y mejora de aspectos claves para mejorar la cultura
organizacional
Fortalecer el despliegue del modelo de cultura organizacional y su evaluación,
teniendo en cuenta la percepción de los funcionarios
Identificar brechas de mejoramiento en la cultura organizacional y evidenciar su
cierre. Tener claridad sobre el modelo de cultura organizacional deseado,
mediciones y resultados
Evidenciar cierre de brechas de mejoramiento en las competencias del personal,
ligadas a los pilares de acreditación
Fortalecer la estrategia de comparendos: para seguridad del paciente, ambientales,
gestion de la tecnologia, proteccion de recursos
Evaluación de pilares de acreditación (Desagregado por
pilar)
Procentaje de cumplimiento del plan de referencia
comparativa por pilar de acreditación
Evaluacion de campañas institucionales
Evaluacion de la cultura organizacional
5 5 4 4 4 4 4 4 4 4 42 4.2 4
79. La política de atención humanizada y el respeto hacia el
paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y
evaluada por la alta dirección en todos los colaboradores de la
organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman
correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
Elaborar y evaluar sistematicamente el plan de trabajo del comité de humanización
Articular las manifestaciones del cliente, los planes de mejora individual y los
resultados de auditoría de adherencia a guías y protocolos con los procesos
disciplinarios
Fortalecer el cierre de planes de mejora individual desde el comité etica hospitalaria
Evidenciar mejoras en la política de humanización
Fortalecer la competencia del personal en apoyo emocional al paciente y su familia
Fortalecer la competencia del personal en manejo asertivo de conflictos
Mantener certificado en humanización al 100% del personal, incluyendo los
Outsoursing
Fortalecer la campaña de humanización y medir impacto
Calificación de la política de humanización
Calificación del código de etica
Calificación del patrullaje de humanización
Indice de vulneración de derechos
Satisfacción del cliente interno
Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del
comité de humanización
Calificación de la campaña de humanización
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4.0 3
80. La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una
política de prestación de servicios de salud para promover, proteger
y mejorar la salud de la población a la que sirve, sin discriminación.
La política es parte del direccionamiento estratégico y se articula con
la política de calidad de la institución.
80.1. La política de prestación de servicios está dirigida a usuarios,
familiares y colaboradores.
80.2. La política refleja las necesidades en salud del tipo de usuarios
o de la población a la que presta sus servicios y promueve el uso de
la evidencia y de buenas prácticas en atención primaria en salud y
salud pública, según corresponda.
80.3. La organización asegura que las políticas, las directrices, los
procesos y los procedimientos de prevención de enfermedades y
promoción de la salud están alineados con las normas nacionales y
territoriales de salud pública.
80.4. Tiene definidos el despliegue y la asignación de recursos y
responsabilidades para su aplicación, evaluación y revisión.
80.5. El personal está familiarizado con la política de prevención de
enfermedades y promoción de la salud y se incluye en los procesos
de inducción del personal nuevo.
80.6. Se asegura un plan para la evaluación de la política, incluidas
las directrices para la recolección y el análisis de datos sobre la
prevención de las enfermedades y la promoción de la salud y se
verifica su cumplimiento.
80.7. Se asegura la competencia necesaria del personal asistencial y
de apoyo que tiene a su cargo la implementación de la política para
llevar a cabo la prevención de enfermedades y la promoción de la
salud.
80.8. Se asegura la presencia de estructuras e instalaciones,
incluidos los recursos, espacio, equipo, etc., a fin de aplicar la
prevención de las enfermedades y las actividades de promoción de
la salud.
3 3 3 37 3.7 3Implementar la evaluación sistemática del modelo de prestación de servicios
Diseñar libro de calificación de programas y estrategias de prestación de servicios:
Modelo APS y Modelo de atencion materno infantil, vigilancia epidemiológica, salud
publica, programas de pyp, programas de crónicos, médico en casa, etc. Revisar y
ajustar la política de prestación de servicios, considerando los criterios explicitos en el
estándar 80
Fortalecer en el personal la competencia de PyP y gestión del riesgo. Evaluar
competencia
Evaluación de la política de prestación de servicios
Adherencia a proceso de PyP intramural
Adherencia a procesos de PyP extramural
Adherencia a proceso de VE
Adherencia a los procesos de salud publica
Adherencia a GPCBE de PYP, VE y salud publica
Evaluación de competencias del personal en PyP, VE,
salud publica y enfoque de riesgo
Evaluación del modelo de prestacion de servicios
Evaluación de programas y estrategias de prestación de
servicios: Modelo APS y Modelo de atencion materno
infantil, vigilancia epidemiológica, salud publica,
programas de pyp, programas de crónicos, médico en
casa
Auditoria de paciente trazador
4 4 4 4 4 4 4
81. Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los
cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El
proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través
de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los
actuales y futuros
servicios y programas de la organización.
Evaluar ejecución presupuestal de planes de acción, planes de trabajo y planes
corporativos
Realizar seguimiento al plan de sanemaiento fiscal y financiero
Ejecución presupuestal de planes operativos de trabajo
Ejecución presupuestal de planes de acción
Ejecución presupuestal de planes corporativos
Evaluación del plan de saneamiento fiscal y financiero
4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 38 3.8 3
82. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y
el modelo de prestación de la organización, que con base en
procesos de evaluación de la calidad en la organización, le hace
seguimiento a:
82.1. Resultado de los indicadores del sistema de información para
la calidad.
82.2. Evaluación de la gestión clínica incluyendo los resultados
clínicos ajustados.
82.3. Evaluación de los atributos de la calidad y su mejoramiento
82.4. Evaluación de la revisión de utilización de los servicios:
Sobreutilización y subutilización
82.5. El enfoque y los resultados de la Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad en la organización.
82.6. Evaluación de gestión de riesgo.
82.7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
83. La organización garantiza la orientación al personal, la cual está
alineada con el direccionamiento estratégico de la organización.
83.1. Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanización, gestión
del riesgo y gestión de la tecnología.
83.2. Inducción y reinducción.
83.3. Evaluación de la aplicación del direccionamiento estratégico en
el desempeño del colaborador.
83.4. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas
84. Existen procesos y procedimientos de asesoría y educación
continuada a la junta directiva.
84.1. Todos los integrantes de la junta directiva reciben a su ingreso
orientación de la organización y sus funciones y de los procesos de
direccionamiento en salud, así como sobre cómo realizar reuniones
exitosas. Esta orientación está soportada con educación continuada
en el tiempo.
84.2. La educación continuada debe estar en el contexto de la
filosofía, las políticas y los procesos inherentes a la atención de los
clientes y sus familias.
84.3. Está definido cuándo y cómo los directores de las unidades
funcionales asesoran a la junta.
84.4. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
85. En las instituciones con sedes integradas en red, existe un
proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único,
compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es
el papel de cada uno de los prestadores de la red en la consecución
de los logros comunes. Lo anterior no es óbice para que cada uno de
los prestadores posea un plan estratégico de trabajo fundamentado
en los objetivos y metas del direccionamiento estratégico de la red,
mencionado anteriormente.
85.1. El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias,
establece cómo se generan la sinergia y la coordinación en torno al
usuario entre las diferentes sedes. La gerencia de la red cuenta con
mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia.
85.2. El sistema de información debe proveer los datos para la
evaluación de estos mecanismos.
85.3. El presente estándar no exime a cada uno de los diferentes
prestadores que hacen parte de la red de cumplir con los demás
estándares y secciones descritos en este manual.
85.4. La planeación y el gerenciamiento del estándar, si bien deben
ser centralizados en cabeza de una red, no implica que las
instituciones que la conforman no hagan parte de la planeación, la
monitorización y la mejora de dichos procesos, de acuerdo con las
directrices emanadas de la gerencia de la red.
85.5. El estándar debe ser cumplido sin importar si las instalaciones
físicas de los diferentes prestadores son propiedad o no de la
organización que gerencia la red
86. Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación
docencia-servicio, alineados con el direccionamiento estratégico de
la organización. Esto incluye:
86.1. Personal clínico-docente con formación en pedagogía.
86.2. Experiencia docente.
86.3. Políticas de formación y educación continuada.
86.4. Políticas de investigación.
86.5. Plan de desarrollo docente.
4 4
4 4 4 4
37 3.7 34 4 4 3 3 3Realizar auditoria al procedimiento de docencia servicio, teniendo en cuenta la
normativa aplicable y los criterios del estandar 86
Fortalecer el proceso de investagacion desde el comite de investigacion de la ESE.
Implementar evaluacion sistematica de las investigaciones
Centralizar investigaciones e informes finales de practicas de docencia servicio en la
intranet
Realizar auditoria sistematica al procedimiento de investigacion
Adherencia al procedimiento de docencia servicio
Proporcion de cumplimiento del plan de docencia servicio
Evaluacion de docencia servicio (desagregado por
convenio y por practica)
Proporcion de cumplimiento del plan de trabajo del
comité de investigacion
Evaluacion de investigaciones (desagregado por
investigacion)
Adherencia al procedimiento de investigacion
4 4
3 3 2 34 3.4 2
3
Fortalecer el enfoque de sedes integradas en red desde todos los procesos:
Fortalecer la desagregación de indicadores por sedes integradas en red y generar
informes de gestiçon por sedes integradas en red, desde cada proceso
Fortalecer el informe de gestion de la subdireccion cientifica por sedes integradas en
red. Publicar indicadores de gestion de cada sede en los tableros de control de
indicadores
En reuniones de grupos de servicio, analizar informacion con enfoque de sedes
integradas en red
Diseñar libro de calificacion o lista de chequo para evaluar el enfoque de sedes
integradas en red, desde todos los procesos
Indicador de sedes integradas en red 4 4 4 4 4 3 3
4 4 4 3 39 3.9Revisar que el plan de inducción de los miembros de junta contemple: orientación de
la organización y sus funciones y procesos de direccionamiento, reuniones exitosas.
Evaluar entendimiento.
Elaborar plan de formación de Junta directiva teniendo en cuenta que debe estar en
el contexto de la filosofía, las políticas y los procesos inherentes a la atención de los
clientes y sus familias. Fortalecer en el plan de capacitación con la Junta Directiva en
Logros, proyectos y retos. Formarlos en estrategias de la ESE en Seguridad,
responsabilidad social, humanización, gestión de la tecnología, cultura
organizacional, modelo de prestación de servicios de la ESE, Mejoramiento continuo.
Evaluar competencias de la Junta directiva con respecto al plan de inducción y
formación
Realizar la cartilla de acreditación para la Junta Directiva
Establecer un protocolo de informes de gestión para la junta directiva.
Porcentaje de cumplimiento del plan de formación de la
Junta Directiva
Proporción de cumplimiento de las rondas de liderazgo
Evaluacion de competencias de la Junta Directiva
Proporción de acciones de mejora de rondas de liderazgo
cerradas
4 4
4
30 3.0 3
Ajustar el plan de inducción, reinducción, formación, entrenamiento y certificación de
competencias en:
Seguridad del paciente
Humanización
Gestión del riesgo
Gestión de la tecnología
Direccionamiento estrategico: plataforma estrategica, planeación estrategica y
políticas organizacionales
Fortalecer la evaluaciçon de competencias y establecer planes de mejora individual
Competencias del personal en Seguridad del paciente
Competencias del personal en humanización
Competencias del personal en gestión de la tecnologia
Competencias del personal en gestión de riesgo
Competencias del personal en direccionamiento
estrategico
4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3Realizar referencia comparativa frente al estándar 82
Ajustar el informe de gestión de la subdirección científica:
- Resultado de los indicadores del sistema de información para la calidad.
- Evaluación de la gestión clínica incluyendo los resultados clínicos ajustados.
- Productividad del personal
- Evaluación de los atributos de la calidad y su mejoramiento
- Evaluación de la revisión de utilización de los servicios: Sobreutilización y
subutilización
- Evaluación de la gestión de riesgo
- Resultado de las auditorias de calidad de procesos asistenciales
Evaluación del informe de gestión de la subdirección
científica 3 3 3 3
4.0 44 4 4 4 40
86.6. Definición clara de roles.
86.7. Asignación de responsabilidades.
86.8. Definición de recursos aportados por las partes. Evaluación de
competencias.
86.9. Evaluación de la relación docencia-servicio por parte de la alta
dirección.
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
87. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el
proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se
desarrolla teniendo en cuenta:
87.1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
87.2. La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la
remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de
la organización.
87.3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan
relación entre los diferentes procesos y grupos de estándares.
87.4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la
verificación del cierre de ciclo y el mantenimiento y el aseguramiento
de la calidad.
87.5. La comunicación de los resultados.
4.00 4.00 3.92 3.92 3.92 3.85 3.85 3.62 3.46 3.23 491 3.78 3.15
4 4
3.8 34 4 3 4 3 38
37 3.7 3
Involucrar a un representante de la junta en la jormda de planeaciçon y en los grupos
de mejoramiento de direccionamiento y gerencia. Generar informe y enviar al correo
de junta directiva
Definir un plan que aborde oportunidades de mejora sistémicas que acoplen los
diferentes sistemas de gestión y se articulen con indicadores de resultados clínicos y
administrativos que permitan su monitorización
Fortalecer la periodicidad y el cierre de ciclos de mejora de las rondas de liderazgo
Actualizar y publicar periodivcamente en la Web los indicadores estratégicos de la
ESE. Incluir en el plan de comunicacion informativo
Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de direccionamiento (sedes
integradas en red)
Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de mejora del
proceso de direccionamiento y gerencia , para lograr que desde el grupo de
mejoramiento se logre impactar positivamente en el cierre de ciclos de mejora.
Proporción de cumplimiento de planes de mejora de
Direccionamiento y Gerencia
Evaluación del PAMEC
Evaluación de indicadores PAMEC
Proporción de fallas administrativas gestionadas
efectivamente
Proporcion de fallas de transparencia gestionadas
efectivamente
Evaluacion de estrategia de puertas abiertas
Evaluacion del comite tecnico cientifico
Evaluacion de politicas organizacionales (desagregado
por politica)
4 4 4 4 4
4 4 4 3 3 3Realizar auditoria al procedimiento de docencia servicio, teniendo en cuenta la
normativa aplicable y los criterios del estandar 86
Fortalecer el proceso de investagacion desde el comite de investigacion de la ESE.
Implementar evaluacion sistematica de las investigaciones
Centralizar investigaciones e informes finales de practicas de docencia servicio en la
intranet
Realizar auditoria sistematica al procedimiento de investigacion
Adherencia al procedimiento de docencia servicio
Proporcion de cumplimiento del plan de docencia servicio
Evaluacion de docencia servicio (desagregado por
convenio y por practica)
Proporcion de cumplimiento del plan de trabajo del
comité de investigacion
Evaluacion de investigaciones (desagregado por
investigacion)
Adherencia al procedimiento de investigacion
4 4
CALIFICACION
3.5
3.8
3.5
3.5
3.3
3.2
3.2
3.3
3.4
GRUPO DE ESTÁNDARES SIST Y AMP PROACTCICLO EVAL Y
MEJORDESP INST DESP CI Y CE PERTINENCIA CONSISTENCIA
AVANCE
MEDICIÓNTENDENC COMPARAC PROMEDIO
Proceso de atención
al cliente sistencial 3.1 3.1 3.2 3.0 2.9 3.0 2.9 2.7 2.7 2.7 2.9
Direccionamiento 2.7 2.5 2.8 2.9 2.5 2.6 2.6 2.5 2.6 2.7 2.6
Gerencia 2.9 2.3 2.7 3.1 2.2 2.5 2.5 2.7 2.5 2.6 2.7
Gerencia del talento
humano 2.0 2.0 2.4 2.1 1.9 2.1 2.0 2.1 2.0 2.5 2.1
gerencia del
ambiente físico 2.7 2.8 2.6 3.0 2.3 2.6 2.5 2.5 2.5 2.5 2.6
gestión de la
tecnología 3.9 3.9 3.7 3.7 2.9 3.3 3.3 3.3 2.9 3.2 3.4
Gerencia de la
información 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6
Mejoramiento de la
calidad 3.8 3.2 3.8 3.4 2.6 3.0 3.0 3.2 3.2 3.6 3.3
PROMEDIOS 3.0 2.8 3.0 3.0 2.5 2.7 2.7 2.7 2.6 2.8PROMEDIOS
TOTALES
GRUPO DE ESTÁNDARES SIST Y AMP PROACTCICLO EVAL Y
MEJORDESP INST DESP CI Y CE PERTINENCIA CONSISTENCIA
AVANCE
MEDICIÓNTENDENC COMPARAC PROMEDIO
Proceso de atención
al cliente sistencial 3.9 3.9 3.9 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.8
Direccionamiento 4.0 4.0 3.9 3.9 3.8 3.6 3.6 3.3 3.2 2.5 3.5
Gerencia 4.0 4.0 3.9 3.9 3.9 3.8 3.7 3.6 3.2 2.8 3.6
Gerencia del talento
humano 4.0 4.0 4.0 3.9 3.8 3.8 3.8 3.0 2.4 2.3 3.5
gerencia del
ambiente físico 3.9 3.9 3.9 3.6 3.5 3.2 3.2 2.9 2.8 2.3 3.3
gestión de la
tecnología 4.1 4.0 4.0 3.6 3.2 3.6 3.7 3.7 2.8 3.3 3.6
Gerencia de la
información 4.0 3.9 3.6 3.6 3.5 3.6 3.6 3.4 3.3 3.1 3.6
Mejoramiento de la
calidad 4.2 4.0 4.2 4.2 4.0 4.0 4.0 4.2 4.2 3.6 4.1
PROMEDIOS 4.0 4.0 3.9 3.8 3.7 3.7 3.7 3.5 3.2 3.0PROMEDIOS
TOTALES
GRUPO DE ESTÁNDARES SIST Y AMP PROACTCICLO EVAL Y
MEJORDESP INST DESP CI Y CE PERTINENCIA CONSISTENCIA
AVANCE
MEDICIÓNTENDENC COMPARAC PROMEDIO
Proceso de atención
al cliente sistencial 3.7 3.7 3.6 3.6 3.3 3.5 3.3 3.5 3.6 3.6 3.5
Direccionamiento 4.0 4.0 3.9 3.9 3.9 3.8 3.8 3.6 3.5 3.2 3.8
Gerencia3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.6 3.5 3.4 2.9 3.5
Gerencia del talento
humano 4.1 4.0 4.1 3.8 3.7 3.8 3.8 3.1 2.5 2.3 3.5
gerencia del
ambiente físico 3.8 3.8 3.8 3.7 3.5 3.1 3.1 2.7 2.8 2.5 3.3
gestión de la
tecnología 3.7 3.5 3.7 3.5 2.7 3.2 2.6 2.9 2.9 2.9 3.2
Gerencia de la
información 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.2 3.1 3.2 3.2 3.1 3.2
Mejoramiento de la
calidad 3.8 3.8 3.4 3.4 3.0 3.2 3.0 3.2 3.0 3.2 3.3
PROMEDIOS 3.8 3.7 3.7 3.6 3.4 3.4 3.3 3.2 3.1 3.0PROMEDIOS
TOTALES
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
GRUPO DE ESTANDAR
PROCESO CLIENTE ASISTENCIAL
DIRECCIONAMIENTO
GERENCIA
CONSOLIDADO AUTOEVALUACIÓN DIC 2014
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO
GERENCIA DEL AMBIENTE FISICO
GESTION DE LA TECNOLOGIA
GERENCIA DE LA INFORMACION
TOTAL
AUTOEVALUACION 2013ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
2.82.9 2.7 2.7
AUTOEVALUACION 2015
3.7 3.4
3.43.7 3.5 3.2
AUTOEVALUACION 2014ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
3.74.0
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
3.5
3.8
3.5 3.5
3.3 3.2 3.2
3.3 3.4
AUTOEVALUACION SUA RLN 123 POR GRUPO DE ESTANDAR ENE 2015
AÑO ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS CALIFICACIÓN
Año 2013 2.9 2.7 2.7 2.8
Año 2014 4 3.7 3.4 3.7
Año 2015 3.7 3.5 3.2 3.4
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
ENFOQUE IMPLEMENTACION RESULTADOS CALIFICACIÓN
Año 2013 2.9 2.7 2.7 2.8
Año 2014 4 3.7 3.4 3.7
Año 2015 3.7 3.5 3.2 3.4
Títu
lo d
el e
je
EVALUACION SUA RLN 123 ENE 2014
TOTAL PROMEDIO MINIMO
DERECHOS DE LOS PACIENTESSistematicidad y
AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
Despliegue en la
institución
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación
1. La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes
incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al
proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la
declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos
comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y
comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes.
Incluye procesos de atención extramural
Implementar estrategias que permitan fortalecer el despliegue de todos los derechos y deberes con las partes interesadas, según corresponda y establecer mecanismos de evaluación sistematica de adherencia de todas las partes interesadas de los derechos y
deberes.
Establecer y evaluar sistematicamente el plan de divulgación de derechos y deberes con el cliente interno y externo
Evaluar la satisfaccion del usuario con respecto al aplicativo Web para asignacion de citas
Establecer y evaluar sistematicamente el plan de trabajo de las gestoras de bienestar.
Evaluar gestion de gestores de bienestar y gestores nocturnos
Fortalecer el trabajo de los guardianes de derechos y deberes y medir resultados
Entrenar y certificar al personal en comunicación asertiva con el usuario
Implementar evaluacion sistematica de condiciones de atencion, de acuerdo a la lista de chequeo del informe de acreditacion
Humanizar espacios de atencion. En el ambiente fisico propender por la privacidad, accesibilidad, respeto y comodidad
Elaborar y dar inicio al plan de implementacion del proyecto UCI
Establecer plan de implementación de parto humanizado
Evidenciar mejoras en la politica de humanizacion
Implementar seguimiento sistemático a las barreras de acceso
Certificar al personal que falta en Humanización
Fortalecer la estrategia plan padrino e implementar indicadores sistemáticos de seguimiento
1.1.Los derechos de los pacientes les son informados y, si las condiciones de los pacientes
no permiten la comprensión de su contenido (infantes, limitaciones mentales, etc.), la
organización debe garantizar que estos sean informados y entendidos por un compañante
con capacidad de comprensión (incluye versión en idiomas extranjeros o dialectos que
utilice el usuario cuando aplique).
1.2. La organización garantiza que el proceso de atención a los pacientes se provee
atendiendo al respeto que merece la condición de paciente e independiente de sexo, edad,
valores, creencias, religión, grupo étnico, preferencias sexuales o condición médica.
1.3. La organización garantiza estrategias que permitan la participación activa del paciente
y la familia en el proceso de atención.
Monitorizar sistemáticamente el proceso completo de análisis, gestión y seguimiento de respuesta a manifestaciones de los usuarios, contemplando indicadores de oportunidad y puntualidad. Implementar seguimiento de tiempos de gestión de manifestaciones por parte
de lideres.
Fortalecer la pertinencia de los planes de mejora de atencion al usuario de los diferentes servicios y medir eficacia y efectividad de los mismos. Asegurar la trazabilidad. Implementar plan de mejora general de atención al usuario, teniendo en cuenta los resultados de
cada servicio en el 2015
Fotalecer la gestión de las sugerencias
Articular las manifestaciones del cliente, los planes de mejora individual y los resultados de auditoría de adherencia a guías y protocolos con los procesos disciplinarios
Implementar evaluacion sistematica de la terapia de cariño
Fortalecer la implementación de los grupos de enfoque y el cierre de ciclos de mejora a partir de ellos
Fortalecer la educacion del usuario de los mecanimos para manifestarse. Evaluar adherencia
1.4. El comité de ética hospitalaria tiene entre sus funciones la promoción, la divulgación y la
apropiación de los deberes y los derechos y estudia casos en que los mismos son
vulnerados.
Realizar la reelección de asociación de usuarios y fortalecerla el plan de capacitación con la asociación de usuarios. Entrenarlos en proyectos y retos, estrategias de la ESE en Seguridad, responsabilidad social, humanización, gestión de la tecnología, cultura
organizacional, modelo de prestación de servicios de la ESE, Mejoramiento continuo. Entrenarlos en la manera de presentar proyectos a la gerencia,
Elaborar y evaluar el plan de capacitación de la asociación de usuarios (eficacia y efectividad)
Implementar la evaluacion de la participacion ciudadana
Elaborar y realizar seguimientos a la eficacia y efectividad del plan de trabajo del comite de etica = plan de divulgacion de etica y buen gobierno.
Implementar auditoria sistemática al protocolo de atención en educación sexual a la mujer menor de 14 años
Documentar en las actas del comité de ética el seguimiento a los compromisos (planes de mejora) concertados con los funcionarios y el cierre
Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del códido de ética
Porcentaje de cumplimiento del plan de capacitaciones de la asociación de usuarios
Satisfacción de la asociación de usuarios frente al plan de capacitaciones
Efectividad del plan de capacitaciones de asociación de usuarios
Adherencia al protocolo de atención en educación sexual a muejres menores de 14 años
Efectividad en el cierre de compromisos éticos pactados con el personal, por vulneración de derechos del usuario
Proporción de funcionarios con sanciones disciplinarias
Proporción de funcionarios con sanciones fiscales
1.5. La participación de los usuarios en investigaciones debe contar con su aceptación
escrita y explícita. Previamente a esta aceptación, se le informará verbalmente y por escrito
al usuario de dicha solicitud, explicándole los alcances y riesgos de su participación.
1.6. Toda investigación amerita la reunión de un comité de ética de la investigación; debe
garantizarse que este se reunió y dio su aprobación formalmente mediante acta.
1.7. La negativa por parte del usuario no puede ser barrera para una atención médica
acorde con su patología.
1.8. La organización respeta la voluntad y autonomía del usuario.
2. La institución que realiza proyectos de investigación con sus usuarios garantiza:
2.1. El respeto al derecho del usuario de participar o rehusarse a hacerlo.
2.2. La información relacionada con el proyecto, su objetivo, beneficios y riesgos.
2.3. Un comité que analice y avale los proyectos de investigación en los que participa la
institución.
2.4. El análisis de los eventos adversos derivados de los estudios de investigación.
2.5. Las competencias técnicas del personal que hace parte del equipo de investigación.
2.6. Los principios éticos y parámetros internacionales y nacionales para la participación de
usuarios o personal en investigaciones clínicas.
3. La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados
con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es
necesario.
3.1. El código de ética contempla el respeto por los derechos y los deberes de los usuarios.
3.2. El código de buen gobierno incluye mecanismos para presentar posibles conflictos de
intereses.
4 4
4 3.0
4 4.0
RESULTADO
CALIFICA
CIÓNACCIONES DE MEJORAESTANDAR
5 5 5 4
ENFOQUE IMPLEMENTACION INDICADOR
4
Adherencia a derechos y deberes (desagregado por partes interesadas, servicios incluyendo y por sede)
Comprensión de derechos y deberes (desagregado por partes interesadas)
Indice de vulneración de derechos y deberes
Satsifaccion del usuario frente al ambiente fisico
Proporción de cumplimiento del modelo de inclusión
Efectividad en el cierre de ciclos de mejora relacionados con la vulneración de derechos
Eficacia en el cierre de planes de mejora de atención al usuario
Efectividad en el cierre de planes de mejora de atención al usuario
Oportunidad de respuesta a manifestaciones del cliente
Oportunidad de gestion de manifestaciones del cliente por parte del lider
Proporcion de sugerencias gestionadas
Satisfacción de los usuarios frente a los grupos de enfoque
Efectividad en el cierre de oportunidades de mejora identificadas en grupos de enfoque
Proporcion de cumplimiento del plan de divulgacion de derechos y deberes (Desagregado por cliente interno y externo)
Proporcion de cumplimiento del plan de trabajo de las gestoras de bienestar
Satisfaccion del usuario frente a la labor de la gestora de bienestar
Satisfaccion del usuario frente a la labor de los gestores de la noche
Evaluacion de la estrategia guardianes de derechos y deberes
Calificacion de política de derechos y deberes
Calificación de política de inclusión
Calificacion de politica de humanizacion
Efectividad en la comunicacion de medios de comunicacion del modelo de escucha activa
Satisfaccion del usuario con respecto al aplicativo web de asignacion de citas
Evaluacion de condiciones de atencion
Adherencia a estrategias definidas frente a barreras de acceso
Evaluación de estrategia terapia de cariño
Porcentaje de cumplimiento del plan de implemntación de UCI
Evaluar parto humanizado
Evaluación de plan padrino
Establecer un plan de implementación del Modelo de Inclusión y realizar seguimiento sistemático a su ejecución y la efectividad de las acciones implementadas.
Revisión y ajuste de la política de inclusión
Implementar evaluación del rotafolio con el cliente interno y externo
Fortalecer y evaluar la priorizacion de pacientes con base a las condiciones fisicas, localizacion geografica y edad, desde el momento de la asignacion de la cita
Elaborar plan de trabajo del comité de investigacion y realizar seguimiento sistemático
Implementar seguimiento sistemático de las investigaciones, considerando la satisfacción de las partes interesadas, el respeto a la dignidad del paciente, información brindada, eventos adversos relacinados con la investigación, cumplimiento de condiciones pactadas,
pertinencia y utilidad de los resultados
Evaluar la percepción de los usuarios con respecto a las investigaciones en las cuales participa.
Implementar el consentimiento informado para atención por parte de personal en entrenamiento. Evaluar diligenciamiento y entendimiento con el usuario
Proporción de cumplimiento de plan de trabajo del comité de investigaciones
Evaluación general de las investigaciones
Satisfacción del usuario frente a las investigaciones en las cuales participo.
Proporción de eventos adversos relacionados con investigaciones
Adherencia al consentimiento informado de la investigación
Comprensión del usuario frente al consentimiento informado
3 3
4 4 4 4 4 43
35
43
3 3 3 3
5
5 5 4 3
4
Calificación del código ética
Proporción de cumplimiento del plan de divulgación del código de ética
Evaluación de participación ciudadana
Adherencia del personal a las políticas institucionales
Adherencia del usuario a las políticas institucionales
Evaluación de adherencia a las políticas especificas de priorización de los servicios
Adherencia a estrategias antitramites
Evaluación de la política de transparencia
Evaluación de adherencia de funcionarios al manejo asertivo de conflictos
Seguimiento a fallas administrativas relacionadas con la transparencia y seguimiento de cierre de ciclos de mejora
4 45 5 4 4 4 4
Fortalcer la divulgacion de los valores y principios, los compromisos y las politicas organizacionales, incluyendo la de gestion transparente, calidad, seguridad del paciente, gestion del riesgo, etc.
Fortalecer el despliegue de los lineamientos de la política de priorización aplicables de manera específica a los procedimientos. Evaluar sistematicamente
Fortalecer el despliegue de las estrategias antitramites y evaluar sistematicamente
Implementar seguimiento sistemático a los 7 pecados capitales
Fortalecer y evaluar sistematicamente las competencias del personal, para el manejo asertivo de conflictos y evaluar adherencia
Implementar estrategias para entrenar a los funcionarios en conducatas regidas por la transparencia. Realizar seguimiento sistemático
3.3. Los comités de ética evalúan situaciones especiales de la atención ética de los
pacientes (trasplantes, muerte cerebral, estado terminal,
entre otros).
4.La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de
la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los
estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados.
Incluye procesos de atención extramural
4.1. Si la organización presta servicios mediante la venta de servicios parciales como
hotelería, salas de cirugía u otros, cuenta con mecanismos para asegurar que la atención
extrainstitucional ambulatoria o intrainstitucional prestada por terceros se presta cumpliendo
con los estándares de acreditación en relación con el servicio o servicios prestados.
4.2. Si la organización tiene responsabilidades en la atención de grupos poblacionales o
contrata servicios con terceros, cuenta con mecanismos para asegurar que el ciclo de
atención del usuario del cual es responsable se realiza cumpliendo con los estándares de
acreditación.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Aplica para procesos de atención extramural
5. La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de
pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización mediante:
5.1 Una estructura funcional para la seguridad del paciente.
5.2. La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa de la
seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, la identificación de riesgos
asistenciales y la definición de barreras de seguridad orientadas a su mitigación.
5.3. Monitorización de eventos adversos.
5.4. Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.
6.0. La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la
cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de
un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de
seguridad de pacientes.
Incluye:
6.1. La estandarización de un sistema de búsqueda de factores de riesgos, fallas y eventos
adversos.
6.2. La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos
adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.
6.3. La organización identifica si la actual atención es consecuencia de un evento adverso,
independientemente de donde se haya prestado la atención precedente.
4 3.00
4 4.0
4 4.0
4 3.00
39
43
4
4
44
4
Adherencia al modelo de prestación de servicios de servicios
Adherencia a los criterios evaluados en la auditoria de paciente trazador
Adherencia a procesos de los servicios contratados por Outsourcing (desagregado por proveedor)
Calificación de proveedor en visistas de supervisión
Calificación de proveedores de servicios
5
4
4
4
4
4
39
4
40
Calificación del código ética
Proporción de cumplimiento del plan de divulgación del código de ética
Evaluación de participación ciudadana
Adherencia del personal a las políticas institucionales
Adherencia del usuario a las políticas institucionales
Evaluación de adherencia a las políticas especificas de priorización de los servicios
Adherencia a estrategias antitramites
Evaluación de la política de transparencia
Evaluación de adherencia de funcionarios al manejo asertivo de conflictos
Seguimiento a fallas administrativas relacionadas con la transparencia y seguimiento de cierre de ciclos de mejora
4 4
4 4 4 4
5 5 4 4 4 4
4 4 4
4
4
4 4 3 4 4 4
4 4 3 4 4
Fortalcer la divulgacion de los valores y principios, los compromisos y las politicas organizacionales, incluyendo la de gestion transparente, calidad, seguridad del paciente, gestion del riesgo, etc.
Fortalecer el despliegue de los lineamientos de la política de priorización aplicables de manera específica a los procedimientos. Evaluar sistematicamente
Fortalecer el despliegue de las estrategias antitramites y evaluar sistematicamente
Implementar seguimiento sistemático a los 7 pecados capitales
Fortalecer y evaluar sistematicamente las competencias del personal, para el manejo asertivo de conflictos y evaluar adherencia
Implementar estrategias para entrenar a los funcionarios en conducatas regidas por la transparencia. Realizar seguimiento sistemático
Implementar la evaluación sistematica de adherencia al modelo de prestación de servicios, en todos los procesos
Implementar la auditoria de paciente trazador en los procesos hospitalarios y ambulatorios
Fortalcer las auditorias sistemáticas para evaluar el cumplimiento de los criterios de acreditación en los procesos contratados con los Outsourcing
Laboratorio de primer nivel de atención
Imaginologia
Call center
Servicios generales
Mantenimiento
Mantenimiento biomédico
Alimentacion
Optometria
Operadores de servcios extramurales
Fortalecer las visitas a proveedores de servicios relacionados con los servcios de salud:
Laboratorio de segundo nivel
Laboratorio de citologías
Proveedores de controles de calidad
Servicio de lavanderia
Proveedor con el que se tiene comntratada la recolección de residuos
Oxigenando
Unidosis
Beromatología, etc.
Realizar autoevaluación del programa de seguridad del ESE con respecto a la lista de chequeo del MSPS y establecer acciones de mejora frente a brechas identificadas .
Unificar el comité de altas y complicaciones, con el comité de seguridad para análisis de eventos centinela
En el comité de seguridad, fortalcer la sistematicidad del registro de las actas del análisis y seguimiento de los indicadores que impactan la seguridad
Fortalecer el despliegue de la política y el modelo de seguridad con los procesos de atención extramural y los Outsourcing
Revisar la funcionalidad del sistema de alertas, evaluar la implementación y despliegue, de tal manera que sea una herramienta de fácil recordación por el equipo de salud para la prevención de riesgos en materia de seguridad. Fortalecer la implementación de las alertas
de seguridad y sus fichas de manejo e implementar indicador
Implementar seguimiento sistemático a las alertas de la OMS
Revisar metodología de evaluación de adherencia al lavado de manos y la muestra. Implementar los indicadores de adherencia a los momentos y los pasos de la higienización de manos. Formar y certificar el entrenamiento del personal que evalua la adherencia a la
higinización de manos, para estandarizarlos
Actualizar las barreras de seguridad con base en los resultados de la vigencia 2014 y fortalecer despliegue con el personal y evaluar conocimiento y adherencia
Fortalecer el tema de reuso, reenvase y reutilizacion.
Fortalecer el enfoque el programa de prevención y control de infecciones, enfatizando en mecanismos para busqueda activa de IAAS. Desplegar con procesos intra y extramurales de atención. Fortalecer el programa de IAAS con base en el plan de referencia del
congreso de IAAS. Implementar y evaluar
Ajustar el indicador de IAAS: Incluir el riesgo de infección cruzada asociada a traslados o revisar la posibilidad de desagregar el indicador de IAAS por causa, por ejemplo infecciones asociadas a fallas en la desinfección, flebitis bacteriana, endometritis, asociados al
reuso, infección asociada al uso de sonda
Fortalecer la búsqueda activa de IAAS y revisar la fuente de datos para los indicadores y su validación.
Fortalecer la implementación de las listas de chequeo de identificación de pacientes y evaluar las fallas en la comunicación entre colaboradores que pueden afectar la seguridad de la atención, por ejemplo el traslado y la entrega de pacientes. Fortalecer la
implementación de listas de chequeo en entrega de turno y en entrega de pacientes entre servicios. Implementar evaluación sistemática
Implementar seguimiento sistemático a las guías de reacción inmediata e implementar indicador (Evaluar por simulación). Evidenciar brechas e intervenirlas
Fortalecer la implementacion de escalas y medir resultados: Braden, Morse, Dolor
Actualizar el mapa de riesgos y el sistema de reporte, por proceso habilitado. Desplegar la actualización del mapa de riesgos y evaluar conocimiento. Actualizar aplicativo de reporte y modulo de riesgos del software ISOLUCION
Implementar identificación y gestion de riesgos y eventos en los procesos de atención extramural
Incluir indicador de eventos adversos asociados a las dietas, tecnovigilancia, reactivovigilancia, asociados al uso de medicamentos, complicación obstetrica, bajo peso al nacer, atención del parto sin CPN, maternas con convulsión intrahospitalaria, ruptura prematura de
membranas sin conducta definida, entrega equivocada de neonato, robo o perdidad de menor.
Implementar el programa de seguridad del paciente y control de infecciones en los procesos de atención extramural
Fortalecer con todo el personal y especialmente con el de servicio de alimentación, servicios generales y vigilancia, las competencias sobre los aislamientos hospitalarios.
Fortalecer el manejo de sintomaticos respiratorios en las salas de espera
Fortalecer el despliegue de los riesgos y puntos de control de cada proceso, para que los funcionarios esten en capacidad de hablar de ellos
Revisar y ajustar en lo pertinente el enfoque de riesgo, fortaleciendo la identificación e intervención del riesgo clínico en elos servicios hospitalarios y ambulatorios, acogiendo los avances desarrollados hasta el momento .
Articular y monitorizar la gestión y control de los riesgos estratégicos, administrativos y asistenciales y que la evaluación resultante se incluya como elemento de evaluación sistemática de la gestión clínica institucional, más alla de presentar frecuencia
Fortalecer reporte yde riesgos estrategicos, ares de apoyo logistico y riesgos anticorrupción y su gestión con análisis de causas
Fortalecer la implementación de protocolo de londres para análisis de incidentes y eventos adversos, que incluya factores contributivos, fallas latentes y acciones inseguras. Fortalecer el seguimiento al cierre de ciclo de mejora. Re entrenar en protocolo de Londres
Fortalecer el cierre de ciclos de mejora de fallas administrativas y eventos adversos, teniento en cuenta el cumplimiento de las acciones de mejora formuladas y la efectividad de las mismas,
Fortalecer la captación oportuna y el análisis oportuno de eventos centinela. Revisar el reporte y análisis de código rojo, azul, remisión inesperada a UCI u otro nivel de atención por complicación del paciente, mortalidades.
Fortalecer el seguimiento de Trigger Tools
IMPLEMENTAR LA IDENTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS DERIVADAS DE ATENCIONES PREVIAS EN LA ESE O EN OTRA INSTITUCIÓN. Implementar gestión
Elaborar plan de mejora con respecto a los incidentes y eventos adversos más relevantes de la vigencia 2014
Fortalecer el despliegue de las contingencias frente a eventos adversos y medir resultados de adherencia
Documentar, implementar y evaluar el PROTOCOLO PARA INVESTIGACION DE BROTES Y EPIDEMIAS
Fortalecer la implementación del programa usuario y su familia como gestores de su seguridad, en todos los procesos asistenciales, incluyendo los de atención extramural. Implementar evaluación sistemática
Aplicar la encuesta de clima de seguridad del paciente. Elaborar plan de intervención frente a resultados no esperados
Formalizar las estrategias necesarias para lograr el aprendizaje organizacional, relacionado con el análisis de los eventos asociados a la seguridad del paciente
Diseñar e implementar el modulo de formación de seguridad del paciente con una cobertura mínima del 90% de los funcionarios. Realizar entrenamiento en los protocolos del programa de seguridad del pacientes
Fortalcer el enfoque del programa de desinfección , reentrenar al personal y evaluar sistemáticamente la competencia del personal con respecto a la desinfección. Implementar pruebas sistematicas de luminometría
Establecer plan de trabajo de gestores de seguridad y evaluarlo sistematicamente. Implementar indicador de la estrategia
Realizar los patrullajes de seguridad y fortalcer cierre de ciclos de mejora
Diseñar e implementar la camapña sistemática de seguridad del paciente
Reentrenar en el manejo de vías clínicas
Gestionar pijamas de color especifico para gestores de seguridad
Realizar el perfil de resistencia bacteriana, para conocer flora bacteriana del hospital y con base en ello ajustar las Guías de practica clínica
Fortalecer la operaicón del comité de vigilancia epidemiológica e IAAS , teniendo en cuenta lo establecido en el plan de implemnntación de la referencia comparativa del congreso de IAAS.
Gestionar certificación en sedación
Para el caso de pacientes anticoagulados existe un campo en la HC para identificación del riesgo, pero se evidencio que el personal no tiene claro la identificación del riesgo y su manejo . Por lo cual se debe revisar y ajustar protocolo de manejo de pacientes
anticoagulados y fortalcer su implementación. Realizar evaluación sistemática de adherencia
Calificación de la autoevaluación con respecto a la lista de chequeo de seguridad del paciente del MSPS
Gestión de eventos adversos
Gestión de fallas administrativas
Proporción de eventos que van en contra de la transparencia y la anticorrupción
Proporción de eventos centinela gestionados oportunamente
Proporción de eventos adversos gestionados efectivamente
Proporción de fallas administrativas gestionadas efectivamente
Calificación de la política de seguridad
Adherencia a las barreras de seguridad
Adherencia a barreras de seguridad
Adherencia a mapas de riesgos (incluye evaluación de conocimiento de los funcionarios en todos los procesos de atención intra y
extramural)
Adherencia a los pasos del lavado de mano (desagregado por paso)
Adherencia a los momentos del lavado de manos (desagregado por momentos)
Adherencia a las alertas de la OMS
Adherencia a las alertas de seguridad de la ESE y sus fichas de manejo
Adherencia a la identificación de alertas de seguridad y riesgo clínico, de acuerdo a lo establecido en las GPCBE
Calificación de patrullajes de seguridad (incluye Outsourcing y procesos extramurales)
Calificación en entrenamiento de evaluadores de higienización de manos
Proporción de adherencia a reuso, reempaque y reutilización
Adherencia a los correctos: laboratorio, Imaginología, traslado asistencial y medicamentos
Adherencia a la entrega de turno
Adherencia a la entrega de pacientes entre servicios
Adherencia a guías de reacción inmediata (desagregado por servicios y sedes, incluyendo Outsourcing y extramurales)
Adherencia a escala de Braden
Adherencia a escala de Morse
Adherencia a escala del dolor
Adherencia a vías clínicas
Índice de IAAS (Desagregado por procesos y sedes, incluyendo extramural y por tipo de infección:
Infecciones asociadas a fallas en la desinfección, flebitis bacteriana, endometritis, infección asociada al uso de sondas.
Implementar indicadores:
Complicación obstétrica
Bajo peso al nacer
Atención del parto sin CPN
Materna con convulsión intra hospitalaria
Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
Entrega equivocada de neonatos
Robo de menores
Eventos adversos relacionados con el uso de la tecnología
Eventos adversos relacionados con el uso de medicamentos
Eventos adversos relacionados con el uso de reactivos
Eventos adversos asociados a las dietas
Competencias del personal en protección específica (aislamientos) Por cargo, especial mente servicios generales y vigilancia
Evaluación de protocolo de sintomáticos respiratorios en salas de espera
Proporción de eventos adversos derivado0s de atenciones previas (Desagregar por entidad origen de atención)
Proporción de eventos adversos derivados de atenciones previas gestionados
Adherencia a protocolo para investigación de brotes y epidemias
Evaluación del programa usuario y su familia como gestores de su seguridad
Resultado de encuesta de cultura de seguridad
Evaluación del modulo de formación de seguridad (desagregado por tema)
Adherencia a desinfección (desagregado por proceso)
Porcentaje de cumplimiento de gestores de seguridad
Satisfacción del usuario con respecto a los gestores de seguridad
Resultados de patrullajes
Evaluación de campaña de seguridad: eficacia, efectividad y costo
Adherencia al manejo del riesgo en paciente anti coagulado
7. La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables
de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud:
procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la
actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.
Adoptar la totalidad de los paquetes instruccionales del MSPS aplicables a la ESE y ajustar los protocolos. Desplegar Y evaluar conocimiento y adherencia a los mismos
Implementar indicadores de seguimiento para todas las estrategias de seguridad del paciente
Estandarizar, desplegar e implementar los protocolos de: identificación redundante, respuesta rápida, cansancio, comunicación entre equiopos de trabajo con enfoque de seguridad.
Gestionar entrenamiento y certificación del personal en comunicación asertiva y segura de los equipos de trabajo, desde el eje de seguridad
Adherencia a los paquetes instruccionales o protocolos de atención del programa de seguridad del paciente
Calificación general de conocimiento a los protocolos de atención del programa de seguridad del paciente
Proporción 3 3 3 4 3 3 3 3 4 4 33 3 3.0
ACCESO
Aplica para procesos de atención extramural
8. La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes
particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se
desarrollan acciones de mejoramiento.
Entrenar sistemáticamente al personal en estrategias adoptadas por la ESE para mitigar las barreras de acceso y realizar seguimiento sistemático a su implementación Calificación general de conocimiento de las barreras de acceso
Adherencia a barreras de acceso
8.1. Desde el acceso, se definen mecanismos de identificación redundante. Actualizar y desplegar el protocolo de identificación redundante. Evaluar adherencia del personal al protocolo de identificación redundante
Fortalecer la implementación y los resultados obtenidos de los patrullajes de facturación
Fortalecer el despliegue de los instructivos de información al usuario por cargos, anexoa al Modelo de Prestación de Servicios y evaluar conocimiento del personal. Especialmente en el proceso de facturacion
Evidenciar resultados del "Programa Mejoremos Juntos"
Conocimiento general del protocolo de identificación redundante
Adherencia al protocolo de identificación redundante
Eventos adversos relacionados con fallas en la identificación redundante
Adherencia al instructivo para atención del usuario
Calificación del programa mejoremos juntos
Adherencia del personal a los instructivos de información al usuario anexos al Modelo de prestación de servicios (desagregados por
cargo)
8.2. Desde el acceso, se hace identificación de riesgos de la atención de acuerdo con el
tipo de usuario.
Fortalecer la implementación de las alertas de seguridad y las fichas técnicas de manejo. Evaluar sistemáticamente su implementación y el conocimiento del personal.
Ampliar el enfoque de riesgos clínicos con una visión sistemica teniendo en cuenta las características de la población atendida, la morbilidad presentada y los eventos relacionados en la atención clínica individual (con base en lo establecido en las GPCBE) y los
relacionados con el proceso. Incorporarlo en plan de atención de cuidado y tratamiento
Incluir en la auditoria de adherencia a GPCBE, la identificación de riesgos clinicos del paciente derivadas de las GPCBE y de las alertas de seguridad y verificar que las condiciones de manejo del riesgo se hayan incluido en el plan de manejo terapéutico
Fortalecer el despliegue de los criterios de identificación de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar, en los diferentes momentos de verdad de la institución, con enfasis en los servicios ambulatorios y hospitalarios. Evaluar adherencia sistemática
Fortalecer desde el ingreso del usuario, la identificación de riesgo de enfermedad mental, fuga y suicidio e incluir en el plan de manejo del paciente
Conocimiento de alertas de seguridad
Adherencia a la identificación de riesgos clinicos y definición de plan de manejo (En auditoria de HC)
Adherencia a la identificación de alertas de seguridad y definición de plan de manejo (En auditoria de HC)
Adherencia a la identificación de maltrato infantil, abuso sexual y violencia intrafamiliar
8.3. Se hace un análisis de barreras de acceso a la organización (autorizaciones,
administrativas, geográficas, entre otras) y también dentro de la organización hacia los
diferentes servicios.
Fortalecer la identificación de necesidades y condiciones del paciente, en el momento de asignar la cita, para priorizar atenciones y garantizar el acceso a la información. Evaluar sistemáticamente la adherencia a las listas de chequeo para identificación de necesidades
y condiciones del paciente al momento de asignar la cita
Adherencia al instructivo para identificación de necesidades y condiciones del usuario para la asignación de la cita
8.4. Se hacen mediciones de demanda insatisfecha y se toman acciones que demuestran
su reducción
Monitorear las causas y tomar decisiones según resultados del indicador oportunidad en la asignación de citas, a fin de garantizar satisfacción del usuario, propender por su seguridad y proteger los recursos institucionales
Implementar estrategias que impacten las citas incumplidas en los procesos de odontología, consulta médica y PyP
Fortalecer la identificación de causas de demanda insatisfecha en los diferentes servicios e implementar acciones de mejora con seguimiento sistemático
Evaluar causas más frecuentes de demanda insatisfecha en la vigencia 2014 y establecer acciones de mejora con seguimiento sistematico a su implementación y efectividad
Demanda insatisfecha (por servicio)
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora definido frente a la demanda insatisfecha
Citas incumplidas (por servicio)
Costos de no calidad de citas incumplidas (por servicio)
Porcentaje de cumplimiento del plan de mejora frente a citas incumplidas
9. En caso de organizaciones integradas en red, se identifica un rango de proveedores o
puntos de atención en salud y de rutas de acceso. Se evalúan las barreras del acceso y se
desarrollan acciones de mejoramiento.
Fortelecer el despliegue de las rutas de acceso con el cliente interno y externo
Publicar en la página web y en la intranet las rutas de acceso
Proporción de Clientes internos satisfechos por sedes.
Adherencia del cliente interno a las rutas de acceso
Adherencia del cliente externo a las rutas de acceso4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 34 3 3.00
10. Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización
hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es
conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el
conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.
Fortalecer las competencias del personal, con respecto al Modelo de Prestación de Servicios y evaluar el conocimiento Cobertura de funcionarios con respecto a la capacitación del modelo de prestación de servicios
Calificación general de conocimiento del modelo de prestación de servicios
Adherencia al modelo de prestación de servicios 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4 39 4 3.00
11. Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a
solicitar la atención con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre
las opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite
verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atención.
11.1. En su defecto, le ofrecerá al solicitante otras opciones de profesionales disponibles,
acordes con las necesidades del usuario.
12. La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales
y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el
tiempo que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo
hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los
procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para verificar su
cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos frente a las
desviaciones encontradas.
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4.00
13. La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios
ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o
supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad.
En caso de no atención a los usuarios, por cualquier motivo, la organización cuenta con un
sistema de investigación, análisis e información sobre las causas de desatención. La
organización tiene definidos los siguientes indicadores y estándares para el acceso:
Implementar seguimiento sistemático a las principales causas de demanda insatisfecha y camcelación de citas e implementar acciones de mejora que logren evidenciar el mejoramiento en ambos aspectos
13.1. Oportunidad para los determinados servicios ambulatorios con los que cuenta. Realizar seguimiento a la oportunidad de la atención en los diferentes procesos ambulatorios
13.2. Tiempos de espera en los diferentes momentos del acceso a los servicios
administrativos y asistenciales, incluida la toma de muestras de laboratorio y la realización
de exámenes de apoyo (laboratorio e imagenología).
Evaluar sistematicamente los Tiempos de atención en los servicios de apoyo asistencial y apoyo administrativo asistencial
13.3. Tiempos para la realización de interconsultas. Implementar la medición de Tiempos para la realización de interconsultas intrainstitucionales
Agregar indicador a ISOLUCION
Tiempo promedio para la realización de interconsulta
13.4. Listas de espera para las patologías que lo ameritan.
13.5. Demanda insatisfecha.
13.6. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
14. La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En
los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en
relación con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.
Estandarizar información para volantes y la página Web, con respecto a los servicios que presta, los requisitos para acceder a ellos y la forma de acceder cuando dichos servicios no son cubiertos por la seguridad social del paciente Satisfacción frente a la información administrativa entregada
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4.00
15. Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los
usuarios que requieran de sus servicios.
15.1. El sistema de asignación de citas podrá estar basado en diversas modalidades
conocidas en el sistema de salud (call centers, servicios telefónicos o presenciales propios
en la respectiva sede, internet, etc.). La organización realiza mediciones para la mejora de
la efectividad
de estos medios.
15.2. El sistema cuenta con las bases de datos actualizadas de los usuarios con derecho a
recibir servicios en la (las) entidad(es) prestadora(s), cuando aplique.
15.3. Quien asigna la cita conoce la información de: disponibilidad de servicios, horarios de
atención, profesionales, especialidades y localización geográfica de los prestadores en los
cuales los solicitantes tienen derecho de atención.
15.4. Al momento de asignar la cita al usuario, se le informa fecha, hora, dirección y
profesional asignado, así como la forma para cancelarla. Se deja constancia de esta
información en el sitio donde se asigna la cita.
15.5. La organización tiene implementada una estrategia para disminuir el riesgo de
inasistencia.
15.6. La organización garantiza que se entrega con anterioridad a la atención al usuario la
información requerida para su atención.
15.7. La organización tiene estandarizado el flujo de información que indique el
procedimiento a seguir a los usuarios con solicitud de exámenes de laboratorio clínico e
imágenes diagnósticas o de aquellos servicios que no requieran cita previa para su
realización.
REGISTRO E INGRESO
Aplica para procesos de atención extramural
16. Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación
del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se
evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.
16.1. Incluye información al usuario acerca de los aspectos concernientes a su registro,
estancia, atención y cuidado, así como aspectos administrativos tales como tarifas,
copagos o cuotas moderadoras y documentación requerida para su ingreso y egreso.
3 3
4 3.00
4 4.00
4 4.00
4 3.00
5
39
434 5
40
35
343 3
Evaluación de medios para asignación de citas
Adherencia del personal a la Guia para asignación de citas
Adherencia del personal a la Guía para cancelación de citas
Citas incumplidas
Seguimiento al plan de intervención de citas incumplidas
4 4
4 4
5
Fortalecer la evaluación sistemática del proceso de toma de muestras del laboratorio clínico que incluya verificación de la preparación prevía del paciente e implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Fortalecer la evaluación sistemática del proceso de toma de pruebas de imaginología que incluya verificación de la preparación prevía del paciente e implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Teniendo en cuenta primeras causas de atención en procedimientos menores, verificar en cuales de ellos requieren preparación previa y ajustar el enfoque. Parametrizar en la historia clinica, la verificación de las condiciones de preparación. Evaluar adherencia.
Diseñar de ser necesario instructivos para entregar al paciente
Verificar que los protocolos de atención consideren las condiciones de preparación cuando aplique
Implementar el registro de asesorias brindadas al usuario y su efectividad. Diseñar indicador de seguimiento
Verificar que desde todos los procesos se realiza evaluación a la calidad de los registros clínicos, bajo los mismos criterios. El comité de historias clínicas debe revisar la metodología y alcance de la evaluación de historia clínica, que le permita de una manera
sistemática evaluar la calidad del registro clínico con alcance a todos los servicios y todo el equipo de salud, de tal forma que les permita consolidar y analizar información para identificar falencias, priorizar y generar planes de mejoramiento
Fortalecer el análisis y la gestión de los resultados de las encuestas aplicadas en el Call Center
Fortalecer la retroalimentación de los resultados y las acciones de mejora de las encuestas aplicadas en el Call Center
Evidenciar cierre de ciclos de mejora con respecto a los resultados de las encuestas aplicadas en el Call Center
Fortalecer el despliegue de los tiempos de atención estandarizados por la ESE para los diferentes servicios.
Publicar tiempos de atención en la pagina Web
Evaluar sistematicamente Tiempos de atención estandarizados para los diferentes procesos asistenciales
3
ICS
Satisfacción del usuario frente a la información suministrada
Adherencia al proceso de admisiones
Evaluación de calidad de registros clínicos (desagregado por proceso)
4
4
Productividad del talento humano en realación a los procesos de atención
Evaluación de tiempos de atención
Satisfacción de los usuarios frente a los tiempos de atención (desagregado por servicios)
Demanda insatisfecha (por servicio)
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora definido frente a la demanda insatisfecha
Citas incumplidas (por servicio)
Costos de no calidad de citas incumplidas (por servicio)
Porcentaje de cumplimiento del plan de mejora frente a citas incumplidas
Oportunidad (por servicio)
4 4 4
4 4 3 3 3 3
4
4 3 4 4 4
Implementar evaluación de medios para asignación de citas
Fortalecer con todos los funcionarios del proceso de admisión y asignación de citas, la forma de acceder a los cuadros de turno para revisar la disponibilidad de los profesionales
Evaluar sistematicamente la adherencia del personal del Call Center a la guía para su asignación de citas y establecer acciones de mejora frente a su desviación
Revisar que el aplicativo de la página Web para asignación de citas, considere la identificación de limitantes de acceso y ealizr los ajustes pertinentes
Colgar la red de prestadores de servicios con los cuales tiene relación la ESE, en la intranet
Identificar principales causas de cancelación de citas y estabelcer plan de mejora al respecto, con seguimiento sistemático
Satisfacción del usuario con respecto a la elección del profesional de su preferencia
Evaluación de encuestas del Call Center
Efectividad en el cierre de ciclos de mejora de las encuestas del Call Center 4 4 4 4 4
3
3
4
4
4 4 4 4 4 4
4
4 4 4 4 3 3
16.2. Incluye el uso de controles de identificación redundante.
16.3. Los miembros del equipo de salud coordinan al ingreso del paciente las siguientes
actividades:
16.3.1. Identificación del personal de la organización que va a estar a cargo del usuario.
16.3.2. Mecanismos redundantes de identificación del usuario.
16.3.3. Definición de riesgos de acuerdo con condición al ingreso.
16.3.4. Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento por el equipo de
salud.
16.3.5. Priorización de los pacientes que deben atenderse en todos los servicios.
16.3.6. Priorización de las cirugías de urgencia según el riesgo que la condición representa
sobre la vida del paciente.
16.3.7. Identificación de los pacientes en la urgencia.
16.4. Se tiene estandarizada la preparación previa que el usuario debe cumplir con el fin de
que le sean realizados los procedimientos ordenados por el equipo de salud y se verifica
que se cumpla con dicha preparación. El personal de recepción deberá informar al usuario
que no esté adecuadamente preparado sobre los pasos a seguir para el cumplimiento de
dicho requisito. En todo caso, se apoyará por los profesionales y técnicos de la
organización, en caso de presentarse alguna duda.
16.5. La orientación incluye la recepción de documentos e indicaciones para la espera de
llamados o avisos especiales para su atención.
16.6. La organización cuenta con un proceso de asesoría para la resolución de
inconvenientes, en los casos en los cuales los usuarios carezcan de algún soporte, o no
cumplan con todos los trámites administrativos pertinentes.
16.7. La organización monitoriza y hace gestión específica en relación con los tiempos para
el ingreso asistencial a los diferentes servicios.
16.8. Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de
acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.
16.9 Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
17. Se tiene estandarizada la información a entregar en el momento de ingreso al servicio
del usuario y su familia.
17.1. La organización garantiza un proceso para proveer información al usuario y su familia
en los siguientes aspectos:
17.1.1. Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atención o
preocupación por los niveles de calidad provistos.
17.1.2. Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentación.
17.1.3. Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante
una posible evacuación.
17.1.4. La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o
profesionales que realizarán el tratamiento.
17.1.5. Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de
Salud, planes complementarios y medicamentos.
17.1.6. Ubicación en la habitación y en el entorno.
17.1.7. Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando.
17.1.8. Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la
atención: información, reporte de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo,
etc.
17.2. Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de
acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.
17.3. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
18. En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios
explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente
para la realización de cualquier intervención. Estas guías o protocolos:
18.1. Se encuentran y usan en los respectivos sitios administrativos y asistenciales que los
requieran para la información oportuna de los usuarios.
18.2. Se revisan y ajustan periódicamente. Cada actualización es enviada al sitio o servicio
que corresponda y se realiza seguimiento de su adherencia.
18.3. Se garantiza que se deja constancia (física o en el sistema de información) sobre las
recomendaciones dadas al paciente para su preparacion.
18.4. Se socializan y se generan acciones de mejora en caso de no cumplimiento.
EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO
Aplica para procesos de atención extramural19. La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los
usuarios.
19.1. El equipo de salud está preparado y conoce cómo realizar una atención culturalmente
congruente con la población objeto.
19.2. Se tienen en cuenta las necesidades de información.
19.3. La evaluación del conocimiento, las expectativas y las necesidades de información y
educación del paciente y la familia frente a su enfermedad están plenamente identificadas
en colaboración con él, e incluye:
19.3.1. Conocimiento del paciente acerca de su patología.
19.3.2. Forma de tratamiento de su enfermedad.
19.3.3. Expectativas del usuario acerca del resultado de su tratamiento.
19.3.4. Posibles complicaciones y riesgos.
19.4. Existe evidencia de que la evaluación de necesidades es realizada por un equipo de
salud y coordinada por el médico tratante responsable.
20.La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo
de salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y
evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la
participación de los usuarios.
20.1. Se aseguran directrices y / o procedimientos para evaluar la necesidad de la
prevención de enfermedades y promoción de la salud para todos los usuarios
independientemente del diagnóstico, incluida la prevención de infecciones.
20.1.1. Se evalúa para cada usuario la necesidad de la prevención de enfermedades y la
promoción de la salud, en especial si es la primera vez que el usuario entra en contacto con
la organización o con el sistema de salud.
20.2. La necesidad es revisada de conformidad con los cambios en el estado del paciente o
por solicitud del mismo.
20.2.1. La identificación de la necesidad de la prevención de enfermedades y la promoción
de la salud se realiza atendiendo las condiciones sociales del usuario y sus antecedentes
culturales.
20.3. El equipo de salud responsable de la atención del usuario conoce las necesidades del
usuario para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud.
20.3.1. Se desarrollan estrategias de atención integral que incluyen los programas de
promoción y prevención y las acciones resolutivas. Se evalúa el cumplimiento de los
programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad vigente y se miden la
adherencia de los usuarios y los resultados en salud.
20.3.2. Se evalúa la adherencia de los colaboradores a las guías.
20.3.3. Se toman acciones frente a las desviaciones de los resultados obtenidos.
21. La organización garantiza que está en capacidad de identificar, desde el momento
mismo del ingreso, si el paciente requiere técnicas especiales de aislamiento de acuerdo
con su patología.
Fortalecer el despliegue y evaluación del protocolo de aislamiento, especialmente con personal del médico, del servicio de alimentación y del servicio de vigilancia
Incluir las condiciones para manejo de aislamiento en el plan de manejo del paciente. Auditar adherencia al protocolo de aislamiento en revisión de HC
Actualizar el protocolo de IAAS de acuerdo al plan de implemenbtación de la referencia de IAAS de noviembre de 2014. Evaluar adherencia al protcolo de IAAS
Fortalecer la busqueda activa de IAAS
21.1. Este aislamiento debe mantener la dignidad del paciente y no puede ser obstáculo
para un proceso de atención de acuerdo con lo necesario para su enfermedad.
21.2. La organización, una vez identificada la necesidad del aislamiento, diseña el plan de
tratamiento, ejecuta el tratamiento y evalúa su resultado de acuerdo con la decisión
adoptada.
21.3. La organización prevé mecanismos para prevenir riesgos de diseminación de
infecciones.
21.4. La organización realiza monitoreo permanente de la adherencia a las técnicas
especiales de aislamiento por parte de los colaboradores, difunde sus resultados y estimula
el mejoramiento continuo.
21.5. Existen técnicas e instrucciones para que familiares y visitantes cumplan con las
técnicas de aislamiento.
3 3
3 3
4 3
4 4
4 3
4 3
Reentrenar al equipo integral de atención en la ronda de identificación de necesidades educativas
Evaluar sistemáticamente las rondas
Continuar evaluando las necesidades educativas de los usuarios y definir acciones de intervención frente a resultados
Implementar la evaluación de la educación brindada al cuidador
Implementar la evaluación de la educación brindada desde el programa Usuario y su familia como gestores de su seguridad
Incluir como parte del equipo integral de atención que realiza las rondas de identificación de necesidades educativas al odontologo
Fortalecer el despliegue del protocolos de interconsulta que hace parte del Modelo de prestación de servicios. Evaluar sistemáticamente la adherencia del personal médico al protocolo de interconsulta
Reentrenar en entrega de turnos y evaluar sistemáticamente
Reentrenar en entrega de pacientes entre servicios y evaluar sistemáticamente
Adherencia a los protocolos institucionales de aislamiento
Adherencia al programa de prevención y control de IAAS
Indice de IAAS (Desagregado por tipo de infección)
Evaluación de la percepción del usuario, frente a los aislamientos
Adherencia a los protocolos de circulación para prevenir infecciones cruzadas
4 4
4 4 4 4
4
4 4 4 4 3
4 4
34
4
3 3
3
4 39
40
Fortalecimiento de manejo de sintomaticos respiratorios en salas de espera
Fortalecer el despliegue de los protocolos de circulación. Para evitar infecciones cruzadas. Evaluar sistemáticamente
Diseñar lista de cheque que permita evaluar el aislamiento desde todos los aspectos considerados en el estandar 21
Revisar y ajustar el programa de IAAS, teniendo en cuenta el plan de implementación de la referencia comparativa del seminario de IAAS de Noviembre de 2014
Satisfacción del usuario frente a la información brindada
Necesidades de información administrativa satisfechas
Necesidades de educación médicas satisfechas
Necesidades de educación de enfermería satisfechas
Necesidades de educación laboratorio satisfechas
Necesidades de educación quimico farmacéutico satisfechas
Necesidades de educación de imaginologia satisfechas
Necedidades de educación de odontología satisfechas
3 4 4 4 38
Fortalecer la evaluación sistemática del proceso de toma de muestras del laboratorio clínico que incluya verificación de la preparación prevía del paciente e implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Fortalecer la evaluación sistemática del proceso de toma de pruebas de imaginología que incluya verificación de la preparación prevía del paciente e implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Teniendo en cuenta primeras causas de atención en procedimientos menores, verificar en cuales de ellos requieren preparación previa y ajustar el enfoque. Parametrizar en la historia clinica, la verificación de las condiciones de preparación. Evaluar adherencia.
Diseñar de ser necesario instructivos para entregar al paciente
Verificar que los protocolos de atención consideren las condiciones de preparación cuando aplique
Implementar el registro de asesorias brindadas al usuario y su efectividad. Diseñar indicador de seguimiento
Verificar que desde todos los procesos se realiza evaluación a la calidad de los registros clínicos, bajo los mismos criterios. El comité de historias clínicas debe revisar la metodología y alcance de la evaluación de historia clínica, que le permita de una manera
sistemática evaluar la calidad del registro clínico con alcance a todos los servicios y todo el equipo de salud, de tal forma que les permita consolidar y analizar información para identificar falencias, priorizar y generar planes de mejoramiento
3
fallas administrativas por falta de instructivos y vias clinicas para el paciente
Entendimiento del usuario de la información entregada
Satisfacción del usuario y/o el cuidador frente al entrenamiento brindado por el equipo de salud
Revisar y de ser necesario ajustar encuestas de satisfacción del usuario, verificando que considere la evaluación sistemática de:
Personal clave que puede contactar en caso de necesidades de su atención o preocupación por los niveles de calidad provistos.
Rutinas referentes a horarios y restricciones de visitas y horarios de alimentación.
Medidas de seguridad, incluidos uso de alarmas, timbres de llamado y conducta ante una posible evacuación.
La secuencia de eventos e indicaciones acerca del sitio y del profesional o profesionales que realizarán el tratamiento.
Derechos, servicios cubiertos y no cubiertos de acuerdo con el Plan Obligatorio de Salud, planes complementarios y medicamentos.
Ubicación en la habitación y en el entorno.
Causas de retraso y el tiempo máximo que debe seguir esperando.
Medidas para involucrar al usuario y su familia en los procesos de seguridad de la atención: información, reporte de situaciones anormales, ejemplos de situaciones de riesgo, etc.
Se establecen listas de chequeo para la verificación del cumplimiento de criterios de acuerdo con las prioridades y los riesgos detectados por la institución.
Definir acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Revisar parametrización para evaluar necesidades de educación del usuario, con respecto al estandar 17 y sus subcriterios y realizar los ajustes a que hubiera lugar
Implementar un mecanismo sistemático para asegurar la disponibilidad de información para el paciente (instructivos y vías clinicas) en los diferentes sitios de atención.
Evaluar sistemáticamente el entendimiento y satisfacción del usuario con respecto a los instructivos y las vías clinicas
Evaluar sistemáticamente el entendimiento y satisfacción del funcionario con respecto a los instructivos y las vías clinicas
Evaluar la satisfacción, utilización y el entendimiento por parte del usuario de los rotafolios
Evaluar la satisfacción, utilización y el entendimiento por parte del funcionario de los rotafolios
Implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Fortalecer el enfoque clínico de PyP desde todos los procesos de atención. Todas las atenciones de los pacientes deben considerar la edad y las condiciones del paciente. Para determinar su susceptibilidad de pertenecer a un programa de PyP.
Desde todos los procesos de atención se debe brindar educación enfocada a la prevención.
Incluir en la evaluación de adherencia a GPCBE el enfoque preventivo desde todos los procesos de atención. Implementar acciones de mejora frente a desviaciones no esperadas
Fortalecer programas de PyP en cobertura y la medición del impacto
Dado que la estrategia Medico en casa solo se aplica a población vinculada, es necesario establecer estratégias con las diferentes aseguradoras para consolidar una atención integral basada en acciones de promoción y prevención. Coordinar con aseguradoras para
atención domiciliaria de pacientes del regimen subsidiado
Fortalecer el programa de consultadores crónicos y el seguimiento a resultados
Desde los programas de PyP intra y extramural y de V.E realizar busqueda activa de pacientes con falta de adherencia a tratamiento y remitirlo a consulta farmacológica
Entrenar al personal médico y de enfermería en protocolos de V.E y diseñar fichas de consulta rápida.
Medir impactos en manejo de eventos de vigilancia epidemiologica
Fortalecer la auditoria de adherencia sistemática a los protocolos de VE
Fortalecer la implementación del PAIWEB
Fortalecer auditoria sistemática de adherencia a programas de PyP intra y extramural
Fortalecer la estrategía IAMI y sus resultados de impacto. Establecer estrategias para mejorar el indicador de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y dar continuidad a los "festivales comunitarios de promoción de la lactancia materna"
Fortalecer la estrategía AIEPI y sus resultados de impacto. Gestionar formación certificada en AIEPI para el 100% del personal médico y de enfermería
Diseñar tablero de control para cada programa que incluya indicadores de estructuta, proceso y resultado
Desde el comité de PYP
Fortalecer la estrategia "Pregunteme por PyP". Evidenciar resultados
Fortalecer la coordinación con las aseguradoras y comunidades para PyP. Evidenciar resultados
Fortalecer la estrategia de "Joven Sano". Evidenciar resultados de impactao
Fortalecer la busqueda de pacientes con poca adherencia a tratamientos y establecer estretegias de mejoramiento. Evidenciar resultados
Fortalecer la estrategia EDUCANDO CON AMOR. Evidenciar resultados
Fortalecer y evidenciar resultados en lo relacionado al impacto de los programas de PYP intra y extramural. Evidenciar resultados en la salud de la población.
Fortalecer el entrenamiento (no información) de cuidadores y pacientes de los programas de PyP intra y extramural, a partir de la implementación de las vías clinicas. Evidenciar resultados
Fortalecer el proyecto de vida e identificación e intervención de problemas en casa para jóvenes con problemas, de tal forma que sea sistemático y se pueda evidenciar su impacto en la comunidad. "Familias Fuertes"
4
ICS
Satisfacción del usuario frente a la información suministrada
Adherencia al proceso de admisiones
Evaluación de calidad de registros clínicos (desagregado por proceso)
4
4 384
3 4 4
4 4 3 3 4 4 4
3
4
4
4 4 4
3 3 3
4
Adherencia a la encuesta de necesidades educativas
Evaluación de ronda de identificación de necesidades
Evaluación de ronda de atención
Evaluación de entendimiento de información por parte del cuidador
Evaluación de la información brindada desde el programa usuario y su familia como gestores de su seguridad
Adherencia al protocolo de interconsulta del modelo de prestación de servicios
Evaluación de entrega de turnos
Evaluación de entrega de pacientes entre servicios
Adherencia a proceso de PyP (por programa y a nivel intra y extramural)
Adherencia a protocolos de VE
Impacto de programas de PyP (POR PROGRAMA)
Impacto de programa de PyP por área geográfica (georrefereciación)
Cobertura de programas de PyP (por programa)
Proporción de demanda inducida efectiva
Adherencia al programa de consultadores crónicos
Impacto del programa de consultadores crónicos
Proporción de pacientes con falta de adherencia a tratamiento con consulta farmacológica
Impacto de consulta farmacológica en pacientes con falta de adherencia al tratamiento
Porcentaje de implementación del PAIWEB
Evaluación del programa AIEPI
Evaluación del programa IAMI
Evaluación del programa joven sano
Evaluación de la estrategia EDUCANDO CON AMOR
Evaluación de la estrategia "PREGUNTEME POR PYP"
Evaluación de entendimiento en la educación brindada desde los programas de PyP
Evaluación del entrenamiento brindado desde los programas de PyP a los pacientes y cuidadores
Evaluación del entendimiento de la educación brindada desde VE
Evaluación del entrenamiento brindado desde VE a pacietes y cuidadores
Evaluación del programa AIRES
Impacto del programa AIRES
334 4 4 3 3 3
4 4 4 4 3 3
21.6. Todas las personas que tengan contacto directo con pacientes en condiciones de
aislamiento deben recibir capacitación y /o entrenamiento para minimizar los riesgos a los
usuarios; esto incluye equipo de salud, personal en práctica formativa, docentes e
investigadores, entre otros.
PLANEACION DE LA ATENCION
Aplica para procesos de atención extramural
22. Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene
procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su
responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad.
22.1. Se define el enfoque de riesgo.
22.2. Se priorizan los riesgos críticos.
22.3. Se mide el impacto.
22.4. Se gestionan y evalúan los resultados.
23. Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada
paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de
acuerdo con el tipo de servicio que presta. En cualquier tipo de organización, esta
planeación incluye:
23.1. Los procesos inherentes al cuidado y tratamiento están planeados teniendo en cuenta
las guías de práctica clínica basadas en la evidencia
que la organización ha desarrollado, adoptado o adaptado. Los protocolos y los
procedimientos definidos por el laboratorio clínico, los servicios de imagenología y demás
servicios de apoyo, se articulan con los procesos de cuidado y tratamiento de la atención
en salud.
23.2. En cualquiera de las opciones mencionadas anteriormente, las guías deben ser
explícitas en contener:
23.3. Cuáles son los objetivos de la guía.
23.4. Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia.
23.5. Definición de mecanismos de consenso.
23.6. Registro de los conflictos de interés de los miembros del grupo de desarrollo.
23.7. Formulación explíicita de recomendaciones.
23.8. Cada cuánto se hará la actualización.
23.9. Aplicabilidad.
23.10. Cada cuánto y cómo se monitorizará la adherencia a la guía, incluido el análisis de
pares si es pertinente y necesario.
23.11. Estos procesos son parte integral de la capacitación, inducción y reinducción, de
cada trabajador; hay evidencia del conocimiento de estos
procesos por parte de los empleados.
23.12. La organización cuenta con guías de reacción inmediata y manejo de eventos
adversos, que potencialmente sean producto de los procesos de atención.
24. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos
que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya
al éxito del tratamiento odontológico.
4 4 4 4 3 4 3 4 4 3 37 4 3
25. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los
mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los
medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con
el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4
26.El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en imagenología
incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para
la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
26.1.Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados.
26.2. Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes
y procedimientos y las decisiones de carácter
clínico.
26.3. Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.
27. El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio
clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.
27.1. En laboratorio clínico, se garantiza que los procesos para la toma de muestras están
basados en evidencia y son revisados y ajustados
periódicamente con base en nueva evidencia.
27.2. Se garantizan mecanismos para la comunicación oportuna de los resultados.
27.3. Existen mecanismos para garantizar la correlación entre los resultados de exámenes
y los procedimientos y las decisiones clínicas.
3 3
4 3
4 4
4 4
4 4
Revisar y determinar los ajustes necesarios al procedimeinto de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas, que garanticen la confiabilidad y confidencialidad en el manejo de la información. Evaluar sistméticamente
Fortalecer la evaluación sistemática de los resultados del proceso de revisión de exámenes, generando mayores opciones de análisis
Evaluar sistemáticamente la adherencia a protocolos de laboratorio e implementar planes de mejora individual frente a desviaciones observadas. Fortalecer la autoevaluación en el laboratorio
Evaluar sistemáticamente adhrencia a los 10 correctos en el laboratorio
Fortalcer la implementación de reporte y alertas sobre resultados críticos. Revisar el enfoque y diferenciar resultados fuera del rango, de resultados críticos, de acuerdo a la morbimortalidad de la ESE y los eventos adversos presentados Revisar el enfoque de
RESULTADOS CRÍTICOSy fortalecer la implementación del reporte y alertas
Fortalecer el entrenamiento del personal en actividades críticas el proceso y evaluar. En toma de muestras el entrenamiento cubre al personal de enfermería
Implementar en el servicio la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente
Fortalecer la evaluación sistemática de la calidad de los registros clínicos y establecer acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Fortalecer el enfoque a riesgo desde la atención inicial del paciente y registrar plan de manejo. Esto debe ir acorde a las condiciones del paciente y a lo establecido en los protocolos de atención.
Fortalecer la comodidad en sala de espera. Humanizar atención
Implementar evaluación de educación y entrenamiento brindado al paciente y/o su cuidador
Incluir en la auditoria de concurrencia la evaluación de correlación clínica de resultados de laboratorio con el DX y plan de manjeo
Verificar la disponibilidad de contratos para remisión de ayudas diagnosticas de segundo nivel y para garantizar el servicio las 24 horas
Verificar disponibilidad de plan de contingencias para remisión de muestras en caso de daño de equipos u otras causas que puedan transtornar la prestación del servicio, a fin de que el usuario no se vea afectado
Establecer estrategias que permitan mejorar tiempo de espera. Evidenciar resultados de mejoramiento
Elaborar informe de rentabilidad derivada de la tercerización del laboratorio
Revisar los mecanimos para garantizar las condiciones fisico quimicas y biológicas de las muestras, durante su traslado. Adquirir nevera para la sede calatrava
Realizar reformas locativas al laboratorio para garantizar privacidad del usuario y la separación de las áreas de lavado de material y procedimientos, para minimizar riesgo de contaminación cruzada
Implementar identificación de causas de inasistencia o cancelación
Fortalecer la oportunidad en los controles de calidad internos y externos, su análisis y gestión de mejoramiento
Implementar auditoria sistemática a los terceros a los cuales se les remiten los exámenes de otro nivel de atención.
Fortalecer la implementación del programa de reactivo vigilancia
Fortalecer en la sede calatrava horarios y días de atención
Fortalecer entendimiento de guías de reacción inmedita. Implementar simulaciones
Fortalecer competencias del personal para identificación de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar
Fortalecer el perfil de las personas que se comunican con los usuarios para la revisión de exámenes
Fortalecer la implementación del Usuario y su familia como gestores de su seguridad en odontología
Implementar evaluación de entendimiento de educación en salud oral brindada a los usuarios
Evaluar entrenamiento brindado al paciente y/o su cuidador
En odontología, teniendo en cuenta que las citas que no son de primera vez, el odontólogo realiza los registros de HC posterior a la atención del paciente; revisar como garantizar la trazabilidad de las horas, ya que actualmente no coincide con la de la cita, ni con la de
llamado.
Integrar al odontólogo como parte del equipo integral de atención, que realiza la ronda educativa y de identificación de necesidades. Evaluar sistemáticamente la planeación del tratamiento odontológico
Fortalecer la implementación de la escala del dolor y su plan de manejo. Evaluar adherencia de manera sistemática. Implementar indicador de escala del dolor en odontología
Implementar llamada pos egreso en pacientes ambulatorios, para evidenciar adherencia al tratamiento
Fortalecer la evaluación sistemática de la calidad del registro clínico
Fortalecer competencias del personal para identificación de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar
Revisar la comodidad y accesibilidad en sala de espera para odontología
Evaluación del programa usuario y su familia como gestor de su seguridad
Necedidades de educación de odontología satisfechas
Adherencia a la identificación y manejo del dolor
Evaluación de entendimiento de formación brindada desde en salud oral
Porcentaje de pacientes adheridos al tratamiento
Evaluación de calidad del registro clínico
Proporción de cumplimiento del plan de adopción e implementación de GPCBE
Adherencia a GPCBE (por proceso habilitado)
Adherencia a GPCBE priorizadas por enfoque de riesgo
Adherencia a protocolos de atención (Por proceso habilitado)
Evaluación general acádemica de GPCBE
Evaluación del STAF MEDICO
Adherencia a enfoque de riesgo
Adherencia a enfoque de PyP
Cobertura de despliegue de GUIAS DE REACCION INMEDIATA
Adherencia a GUIAS DE REACCIÓN INMEDIATA
Adherencia a GUIAS DE MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS (CONTINGENCIAS CONSIDERADAS EN EL MAPA DE RIESGOS
DE CADA PROCESO)
Adherencia a Código fucsia
Adherencia sistemática al programa de maternidad segura
Adherencia a la valoración y manejo del dolor
Adherencia a protocolos de rayos x
Adherencia a protocolos de ecografías
Evaluación de calidad de registros clínicos
Adherencia a la valoración y manejo del dolor
Adherencia a los 10 correctos de imaginología
Adherencia al PROCEDIMIENTO DE ALERTAS Y REPORTES DE RESULTADOS CÍTICOS
Evaluación de entendimiento de formación brindada desde imaginologia
Evaluación del entrenamiento brindado desde imaginología al pacientes y/o cuidadores
Correlación clinica de resultados de imaginología con DX
Correlación clinica de resultados de imaginología con planeación del cuidado y tratamiento
Adherencia a los protocolos institucionales de aislamiento
Adherencia al programa de prevención y control de IAAS
Indice de IAAS (Desagregado por tipo de infección)
Evaluación de la percepción del usuario, frente a los aislamientos
Adherencia a los protocolos de circulación para prevenir infecciones cruzadas
Impacto de los programa de PyP
Impacto de las actividades de salud pública
Impacto del programa AIRES
Impacto del programa de salud mental
Fortalecer la trazabilidad de las solicitudes de ayudas diagnósticas realizadas desde urgencias y hospitalización, ya que actualmente se hace a através del spark o llamada telefónica y no queda registro
Terminar de estandarizar el enfoque de los procedimientos de ecografías y rayos x a través de los protocolos de atención.
Documentar protocolo con instrucciones para toma de exámenes de ecografía. Integrar a las GPCBE
Evaluar sistemáticamente la adherencia a protocolos de imaginología (rayos x y ecografías) e implementar planes de mejora individual frente a desviaciones observadas. Fortalecer la autoevaluación en Imaginología.
Evaluar sistemáticamente adhrencia a los 10 correctos de imaginología
Revisar el enfoque de RESULTADOS CRÍTICOS, diferenciandolo de resultados alterados y fortalecer la implementación del procedimiento de reporte y alertas sobre resultados críticos
Fortalecer el entrenamiento del personal en actividades críticas el proceso y evaluar
Implementar en el servicio la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente
Fortalecer la evaluación sistemática d ela calidad de los registros clínicos y establecer acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Fortalecer el enfoque a riesgo desde la atención inicial del paciente y registrar plan de manejo. Esto debe ir acorde a las condiciones del paciente y a lo establecido en los protocolos de atención.
Fortalecer la comodidad en sala de espera
Implementar evaluación de educación y entrenamiento brindado al paciente y/o su cuidador
Incluir en la auditoria de concurrencia la evaluación de correlación clínica de resultados de imaginología con el DX y plan de manjeo
4 4 4 4 4 4 4
Adherencia al procedimiento de entrega de resultados
Adherencia a protocolos de laboratorio
Evaluación de calidad de registros clínicos
Adherencia a la valoración y manejo del dolor
Adherencia a los 10 correctos del laboratorio
Adherencia al PROCEDIMIENTO DE ALERTAS Y REPORTES DE RESULTADOS CÍTICOS
Evaluación de entendimiento de formación brindada desde el laboratorio
Evaluación del entrenamiento brindado desde el laboratorio a pacientes y/o cuidadores
Correlación clinica de resultados de laboratorio con DX
Correlación clinica de resultados de laboratorio con planeación del cuidado y tratamiento
Oportunidad de resultados de ayudas diagnósticas remitidas a otro nivel de atención
Tiempos de espera del laboratorio (por sedes)
Informe de rentabilidad de la tercerización del laboratorio clínico
IAAS derivadas del laboratorio
Satisfacción del paciente frente a la privacidad de su atención
Proporción de usuarios inasistentes al laboratorio (incluye cancelación) Por tipo de causa
Controles de calidad externos que cumplieron con el estandar
Controles de calidad internos que cumplieron con el estandar
Adherencia a criterios de calidad evaluados a terceros
Evaluación del programa de reactivovigilancia
Satsifacción de pacientes de laboratorio en la sede calatrava
Adherencia a guías de reacción inmediata
3
40
404
4 4 40
38
3
4 44
Fortalecimiento de manejo de sintomaticos respiratorios en salas de espera
Fortalecer el despliegue de los protocolos de circulación. Para evitar infecciones cruzadas. Evaluar sistemáticamente
Diseñar lista de cheque que permita evaluar el aislamiento desde todos los aspectos considerados en el estandar 21
Revisar y ajustar el programa de IAAS, teniendo en cuenta el plan de implementación de la referencia comparativa del seminario de IAAS de Noviembre de 2014
4 4 4 4 4 4
4 4 4
4
4
4
4 4
Elaborar el perfil de morbimortalidad de la vigencia 2014 y revisar la disponibilidad de protocolos y guias de las primeras causas de atencion por proceso habilitado
Revisar y ajustar el Modelo de MBE de la ESE, teniendo en cuenta los linemaientos del SUA y SUH. Revisar como se pude conservar los criterios de acreditación doptados por la ESE en referencia a las GPCBE, sin desconocer los criterios del SUH. Integración de
apoyo diagnóstico, terapéutico y uso de la tecnología a las GPCBE
Elaborar plan de adopción e implementación de GPCBE, teniendo como prioridad la adopción de GPCBE del MSPS que apliquen a la ESE ( a traves de acto administrativo)
Disponer de soporte de divulgación de guía y acciones de ajuste sugeridas para su adopción
Fortalecer el despliegue de GPCBE, con jornadas de capacitación sistemáticas que involucren al equipo integral de atención.
Evaluar adherencia a GPCBE, incluyendo las guías adoptadas del MSPS que pertenecen a las primeras causas de atención. Incluir la verificación de la identificación del enfoque de riesgo clinico y el enfoque de PyP y su inclusión en el plan de atención del paciente.
Fortalecer la evaluación de adherencia a GPCBE de los demans procesos, bajo los criterios definidos para los servicios médicos
Identificar las GPCBE que por enfoque de riesgo deben tener implementada la ESE y realizar auditoria sistemática de adherencia
Fortalecer le evaluación de adherencia a protocolos de las primeras de atención en TODOS LOS PROCESOS HABILITADOS, incluyendo los Outsourcing, los procesos de atención extramural y los protocolos de V.E
Fortalecer la divulgación de las GPCBE y los protocolos de atención, como uno de los componentes principales de los procesos de inducción, reinducción y entrenamiento específico. (Desde todos los procesos habilitados) Evaluar conocimiento y adherencia. Aplica
tambien para personal en entrenamiento.
Fortalecer la implementación de los STAF MEDICOS, en los 2 componentes: Discución de situaciones clinicas complejas entre equipo de trabajo y Discución acádemica de casos clínicos. Establcer coronograma de operación del STAF MEDICO. Evaluación sistematica
del programa
Fortalecer despliegue y evaluación sistemática de adherencia a GUIAS DE REACCIÓN INMEDIATA
Evaluar sistemáticamente GUIAS DE MANEJO DE EVENTOS ADVERSOS (CONTINGENCIAS CONSIDERADAS EN EL MAPA DE RIESGOS DE CADA PROCESO)
Fortalcer despliegue de protocolo de Código fucsia e implementar evaluación sistemática de adherencia
Fortalcer la adherencia al programa de maternidad segura.
Incluir en la auditoria de adherencia a guías, la valoración del dolor y su plan de manejo (Aplica también para odontología)
Incluir en la auditoria de adherencia a guias y protocolos de atencion, la materialización de los riesgos contemplados en las GPCBE
Implementar la evaluación sistemática de la correlación clinica, como parte dela auditoria concurrente y establecer planes de mejora individual frente a resultados no esperados
Implementar evaluación de adherencia a protocolo de inmovilización física y química
Implementar evaluación de adherencia a protocolo de sedación
Fortalecer el despliegue del Protocolo de cadena de custodia y evaluar sistemáticamente la adherencia del personal, al mismo
Implementar retroalimentación a los médicos de elección adecuada de antibiótico
Fortalecer caracterización de la población, Georreferenciación y planeación de actividades de pyp y salud pública con base en la misma. Medir impacto de las acciones en el perfil de morbimortalidad de la población y en la caracterización de la misma. Comité de PyP
Tener en cuenta el perfil de morbimortalidad de la vigencia 2014 para la planeacion de actividades del plan de trabajo de V.E. Implementar medicion de la efectividad de las acciones en el impacto de la morbimortalidad de la ESE
Fotalecer el programa AIRES y medir impacto
Implementar estrategia para impactar a la población con patologías de salud mental. Evaluar impacto
4
4 4 4
3 3 3
4 4
33
4
4 4 4
3 4
4 4 4 3 3 3
27.4. Existen mecanismos de alarma para resultados críticos.
28. La organización tiene estandarizados los puntos clave del cuidado y el tratamiento para
procesos de atención específicos, los cuales apoyan la oportunidad y la efectividad de las
intervenciones.
28.1. Se identifican el lugar y servicios necesarios para lograr los objetivos con el paciente.
28.2. Planeación de partos de emergencia y cuidados del recién nacido (criterio específico
para servicios materno- infantiles).
28.3. Planeación de cuidados especiales, tales como cesáreas, partos inducidos y partos
instrumentados (criterio específico para servicios materno- infantiles).
28.4. Consejería en casos de abortos espontáneos, trabajo de parto pre término,
mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación en recién nacidos (criterio
específico para servicios materno-infantiles).
28.5. Coordinación de la atención entre servicios para identificar e intervenir oportunamente
a maternas de alto riesgo y su hijo.
28.6. Apoyo emocional al usuario y su familia relacionado con el impacto de la experiencia
de la cirugía, aspectos éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital,
decisiones de no tratamiento y no reanimación. Este criterio aplica solo cuando las
circunstancias anteriormente mencionadas ya están presentes o instauradas (criterio
específico para el servicio de cirugía o unidades de cuidado
crítico).
28.7. Rehabilitación según necesidades físicas, ocupacionales, de recreación y de
comunicación (lenguaje y audición), si aplica.
Aprovechando las alianzas estratégicas con la administración municipal , Implementar programa de apoyo a la rehabilitación que considere físicas, ocupacionales, de recreación y de comunicación (lenguaje y audición)
Evaluar cobertura y satisfacción del usuario y/o su familia
28.8. Valoración nutricional al paciente hospitalizado y registro de la dieta ordenada.
28.9. Soporte nutricional especial.
28.10. Se analizan gustos y preferencias del usuario respecto de la dieta y se ofrecen
alternativas.
28.11. Criterios de ingreso y egreso a Unidad de Cuidado Intensivo. Evaluar la pertiencia en el manejo del 100% de los eventos en los cuales el paciente debe ser remitido de manera inesperada y urgente a otro nivel de atención superior, incluyendo UCI
28.12. Abordaje interdisciplinario de casos complejos. Fortalecer el despliegue de la estrategia STAF MEDICO como grupo interdisciplinario de apoyo al abordaje de CASOS COMPLEJOS. Evaluar sistemáticamente
Fortalecer la implementación y evaluación del Staff Médico. Las actas deben considerar Objetivo de la reunión, presentación del caso clínico, decisiones específicas del manejo clinico del paciente, adherencia a la guía de manejo y concertación de compromisos
28.13. Criterios para respuesta oportuna y efectiva a interconsultas. Fortalecer la implementación del procedimiento de interconsulta y evaluar adherencia
28.14. Se proveen actividades lúdicas para infantes y adolescentes y actividades
especiales para usuarios de tercera edad.
Fortalecer la implementación de la guía lúdica asegurando que se contemplen actividades para adolescentes y pacientes de la tercera edad.
Evaluar sistemáticamente la implementación de las estrategias lúdicas y la satisfacción de los usuarios frente a las mismas
Establecer estrategias para garantizar el apoyo social y ludico a usuarios, en horas nocturnas y días festivos
Establecer días especiales que se celebrarán con los pacientes y las actividades que se realizarán
28.15. Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y
respuesta del paciente al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas,
sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos,
cuando aplique.
28.16. Apoyo espiritual o religioso. Fortalecer el apoyo espiritual o religioso
Establecer directorio para contacto de orientadores espirituales de las diferentes corrientes religiosas
28.17. En caso de que el paciente vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica, se
realiza una valoración anestésica prequirúrgica, brindándole toda la información pertinente y
suficiente sobre riesgos, preparación, consecuencias, trámites, etc.
NO APLICA
28.18. Si la organización presta servicios durante horarios nocturnos, se deben especificar
claramente los servicios que pueden prestar y aquellos que no. En todo caso, se cuenta con
un sistema de referencia de pacientes para remitir lo que esté explícitamente definido como
fuera de su alcance de resolución en estos horarios.
28.19. Se garantiza el personal necesario para brindar atención oportuna con el nivel de
calidad esperado tanto en el horario diurno como nocturno, fines de semana y festivos.
28.20. Existe un proceso para informar al personal asistencial implicado en el tratamiento el
papel que debe desempeñar.
28.21. Se estimula la incorporación del paciente y su familia en los programas de promoción
y prevención que les apliquen.
28.22. La organización demuestra la oportunidad y la efectividad en las atenciones
descritas en el presente estándar.
28.23. Se verifica la comprensión por parte del usuario de la información brindada en este
estándar.
28.24. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
29. La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud
pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en
la población usuaria. Los programas incluyen, cuando apliquen, mas no se restringen a:
29.1. Salud sexual y reproductiva.
29.2. Crecimiento y desarrollo.
29.3. Programas nutricionales y alimentarios.
29.4. Salud visual.
29.5. Salud oral.
29.6. Enfermedades crónicas y degenerativas.
29.7. Salud mental.
29.8. Enfermedades de transmisión por vectores.
29.9. Prevención de enfermedades infecciosas (enfermedad diarreica aguda e infecciones
respiratorias, entre otras).
30. La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las
condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para
desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención.
30.1. Sobre la base de una evaluación de las necesidades para la prevención de
enfermedades y la promoción de la salud, se informa al paciente acerca de los esfuerzos
conjuntos para el manejo de su enfermedad y, junto con el usuario, se presenta un plan para
las actividades correspondientes.
30.2. La organización asegura que las intervenciones de información y desarrollo de
competencias son documentadas, ejecutadas y evaluadas, incluida la evaluación de los
resultados obtenidos en relación con los resultados esperados.
30.3. La organización asegura que los datos sobre las necesidades y el plan sobre
promoción de la salud y prevención de las enfermedades se transmiten a todas las
organizaciones encargadas de la salud del usuario y, cuando sea pertinente, a las
entidades de carácter nacional o territorial del Estado para la conformación de las bases de
datos clínicos de calidad o epidemiológicos.
30.4. La organización asegura que en los registros clínicos del paciente se consigna la
información del usuario sobre la prevención de enfermedades y promoción de la salud.
30.5. La organización asegura que los usuarios, los familiares, el personal y los visitantes
tienen acceso a la información sobre estrategias de prevención de enfermedades y
actividades de promoción de la salud.
30.6. Existe un registro de acciones extramurales que dan respuesta a los criterios del
estándar.
30.7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
3 13
4 3
4 4
4 4
Fortalecer la implementación, cobertura e impacto de los programas de PyP:
Salud sexual y reproductiva
Crecimiento y desarrollo
Programas nutricionales y alimentarios
Salud visual
Salud oral
Enfermedades crónicas y degenerativas
Salud mental
Enfermedades de transmisión por vectores
Prevención de enfermedades infecciosas (EDA, IRA)
Fortalecer implementación del programa de consultadores crónicos. Evaluar sistemáticamente el programa. Establecer indicadores. Evidenciar resultados de impacto en el programa de consultadores crónicos
Revisar y determinar los ajustes necesarios al procedimeinto de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas, que garanticen la confiabilidad y confidencialidad en el manejo de la información. Evaluar sistméticamente
Fortalecer la evaluación sistemática de los resultados del proceso de revisión de exámenes, generando mayores opciones de análisis
Evaluar sistemáticamente la adherencia a protocolos de laboratorio e implementar planes de mejora individual frente a desviaciones observadas. Fortalecer la autoevaluación en el laboratorio
Evaluar sistemáticamente adhrencia a los 10 correctos en el laboratorio
Fortalcer la implementación de reporte y alertas sobre resultados críticos. Revisar el enfoque y diferenciar resultados fuera del rango, de resultados críticos, de acuerdo a la morbimortalidad de la ESE y los eventos adversos presentados Revisar el enfoque de
RESULTADOS CRÍTICOSy fortalecer la implementación del reporte y alertas
Fortalecer el entrenamiento del personal en actividades críticas el proceso y evaluar. En toma de muestras el entrenamiento cubre al personal de enfermería
Implementar en el servicio la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente
Fortalecer la evaluación sistemática de la calidad de los registros clínicos y establecer acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Fortalecer el enfoque a riesgo desde la atención inicial del paciente y registrar plan de manejo. Esto debe ir acorde a las condiciones del paciente y a lo establecido en los protocolos de atención.
Fortalecer la comodidad en sala de espera. Humanizar atención
Implementar evaluación de educación y entrenamiento brindado al paciente y/o su cuidador
Incluir en la auditoria de concurrencia la evaluación de correlación clínica de resultados de laboratorio con el DX y plan de manjeo
Verificar la disponibilidad de contratos para remisión de ayudas diagnosticas de segundo nivel y para garantizar el servicio las 24 horas
Verificar disponibilidad de plan de contingencias para remisión de muestras en caso de daño de equipos u otras causas que puedan transtornar la prestación del servicio, a fin de que el usuario no se vea afectado
Establecer estrategias que permitan mejorar tiempo de espera. Evidenciar resultados de mejoramiento
Elaborar informe de rentabilidad derivada de la tercerización del laboratorio
Revisar los mecanimos para garantizar las condiciones fisico quimicas y biológicas de las muestras, durante su traslado. Adquirir nevera para la sede calatrava
Realizar reformas locativas al laboratorio para garantizar privacidad del usuario y la separación de las áreas de lavado de material y procedimientos, para minimizar riesgo de contaminación cruzada
Implementar identificación de causas de inasistencia o cancelación
Fortalecer la oportunidad en los controles de calidad internos y externos, su análisis y gestión de mejoramiento
Implementar auditoria sistemática a los terceros a los cuales se les remiten los exámenes de otro nivel de atención.
Fortalecer la implementación del programa de reactivo vigilancia
Fortalecer en la sede calatrava horarios y días de atención
Fortalecer entendimiento de guías de reacción inmedita. Implementar simulaciones
Fortalecer competencias del personal para identificación de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar
Fortalecer el perfil de las personas que se comunican con los usuarios para la revisión de exámenes
Fortalecer la implementación del programa usuario y su familia como gestor de su seguridad, en todos los procesos de atención, incluyendo los de atención extramural
Evaluar sistematicamente la implementación del programa usuario y su familia como gestor de su seguridad
Evaluar competencias del usuario y/o su cuidador en relación a su autocuidado para la seguridad de su atención
Evaluar entendimiento del usuario y/o su cuidador de la educación brindada por el equipo de salud
Evaluar el entendimiento del usuario y/o su cuidador del entrenamiento recibido por parte del personal de salud
Fortalecer la educación brindada a los usuarios desde los grupos educativos. Evaluar entendimiento y resultado
Fortalecer la implementación del programa PLAN PADRINO. Fortalecer competencia de los funcionarios que apadrinan pacientes. Evaluar estrategia y resultados
Fortalecer la implementación de la estrategia TERAPIA DE CARIÑO. Fortalecer competencia de los funcionarios en realación a la estrategia (REENTRENAR). Evaluar estrategia y resultados
Fortalecer las competencias del personal médico con respecto a los protocolos de vigilancia epidemiológica y el manejo de los resgitros de VE
Auditar sistemáticamente adherencia a protocolos de VE. Implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Auditar sistemáticamente reporte de eventos de VE. Implementar acciones de mejora frente a desviaciones observadas
Implementar la retroalimentación a otras IPS, de eventos adversos derivados sus atenciones
Evaluar efectividad del manejo de eventos de vigilancia epidemiológica
Implementar volante para cuidadores de PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y PROMOCIÓN DE LA SALUD. (Más alla de los programas de PyP y con enfoque a la seguridad y al control de IAAS)
Estandarizar matriz con procesos de atención específicos y sus puntos clave de cuidado y tratamiento, para asegurar oportunidad y efectividad en la intervención
Implementar evaluación de adherencia al manejo de procesos de atención específica
Fortalecer despliegue del protocolo de parto de emergencia y evaluar pertienencia en su manejo en el 100% de los casos
Implementar auditoría sistemática a la pertiencia en el manejo clínico de maternas de alto riesgo y su hijo
Fortalecer la implementación del protocolo de interconsulta anexo al modelo de prestación del servicio. Evaluar sistemáticamente su implementación
Fortalecer entrenamiento del personal para consejeria y apoyo emocional al paciente y su familia en casos de:
abortos espontáneos, trabajo de parto pre término, mortinatos, óbitos fetales, procedimientos de resucitación en recién nacidos, impacto de la experiencia de la cirugía, aspectos éticos como muerte cerebral, retiro de los sistemas de soporte vital, decisiones de no
tratamiento y no reanimación.
Consejería y apoyo emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la evolución y respuesta del paciente al tratamiento, la preparación para las consecuencias físicas, sociales y emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la donación de órganos, cuando
aplique.
Evaluar competencia para consejeria y apoyo emocional a través de simulación u observación
Elaborar plan de implementación del proyecto UCI e iniciar con su implementación
Evaluar la percepción del usuario y/o su familia frente a los gestores de bienestar y gestores nocturnos
Fortalecer en todos los procesos de atención, la valoración nutricional de los pacientes y establecer acciones de manejo como parte de su plan de tratamiento integral.
Incluir en la evaluación de adherencia a GPCBE, la valoración nutricional del paciente y las acciones de manejo incluidas en el plan cuidado y tratamiento
Publicar en el área de atención de urgencias el PORTAFOLIO DE SERVICIOS DIURNO Y NOCTURNO
Fortalecer el despliegue y acceso desde cualquier punto de atención, de la RED DE REMISIÓN de la ESE. Evaluar sistemáticamente su conocimiento por parte del personal
Fortalecer el despliegue y acceso desde cualquier punto de atención, de la RED DE APOYO SOCIAL. Evaluar sistemáticamente su conocimiento por parte del personal
Indicadores de cobertura de los programas de PyP (por programa)
Indicadores de adherencia a los programas de PyP (por programa)
Indicadores de impacto de los programas de PyP (por programa)
Adherencia al programa de consultadores crónicos
Indicadores de impacto del programa de consultadores crónicos
Adherencia al protocolo de interconsulta anexo al modelo de prestación de servicios
Adherencia al manejo de procesos de atención específica
Adherencia al protocolo de atención de parto de emergencias
Pertinencia en el manejo de gestantes de alto riesgo y su hijo
Cobertura de personal entrenado en consejería y apoyo emocional
Evaluación de competencias el personal para consejeria y apoyo emocional
Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo emocional
Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo lúdico
Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo social
Satisfacción frente al apoyo espiritual
Porcentaje de implementación del proyecto UCI
Satisfacción del usuario frente a la UCI
Satisfacción del usuario frenta a las gestoras de bienestar
Satisfacción del usuario frente a lso gestores de la noche
Porcentaje de implementación del programa de apoyo a la rehabilitación
Cobertura del programa de apoyo a la rehabilitación
Satsifacción del usuario y/o su familia frente al apoyo para la rehabilitación
Adherencia a la valoración nutricional y su incluisión en el plan de cuidado y tratamiento (por proceso)
Proporción de pacientes remitidos de manera inesperada o urgente a un nivel superior de atención, con valoración del caso
Proporción de muertes hospitalarias analizadas
Evaluación de STAF MEDICO
Adherencia al procedimiento de interconsulta
Evaluación del programa lúdico de la ESE
Proporción de usuarios que requerian y recibieron apoyo emocional
Proporción de usuarios que recibieron apoyo lúdico
Proporción de usuarios con apoyo social
Costo del apoyo social
Costo de actividades lúdicas con pacientes
4 4 4 4 4 4 4
Adherencia al procedimiento de entrega de resultados
Adherencia a protocolos de laboratorio
Evaluación de calidad de registros clínicos
Adherencia a la valoración y manejo del dolor
Adherencia a los 10 correctos del laboratorio
Adherencia al PROCEDIMIENTO DE ALERTAS Y REPORTES DE RESULTADOS CÍTICOS
Evaluación de entendimiento de formación brindada desde el laboratorio
Evaluación del entrenamiento brindado desde el laboratorio a pacientes y/o cuidadores
Correlación clinica de resultados de laboratorio con DX
Correlación clinica de resultados de laboratorio con planeación del cuidado y tratamiento
Oportunidad de resultados de ayudas diagnósticas remitidas a otro nivel de atención
Tiempos de espera del laboratorio (por sedes)
Informe de rentabilidad de la tercerización del laboratorio clínico
IAAS derivadas del laboratorio
Satisfacción del paciente frente a la privacidad de su atención
Proporción de usuarios inasistentes al laboratorio (incluye cancelación) Por tipo de causa
Controles de calidad externos que cumplieron con el estandar
Controles de calidad internos que cumplieron con el estandar
Adherencia a criterios de calidad evaluados a terceros
Evaluación del programa de reactivovigilancia
Satsifacción de pacientes de laboratorio en la sede calatrava
Adherencia a guías de reacción inmediata
40
4 3 3 3
4 4
4 4
4
3
38
4 3 3 34
Evaluación del programa usuario y su familia como gestores de su seguridad
Calificación de la competencia del personal para el PROGRAMA USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU
SEGURIDAD
Satisfacción del usuario y/o el cuidador frente al PROGRAMA USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD
Competencias del usuario y/o su cuidador en relación a su autocuidado para la seguridad de su atención
Evaluación del entendimiento del usuario y/o su cuidador de la educación brindada por el equipo de salud
Evaluación del entendimiento del usuario y/o su cuidador del entrenamiento recibido por parte del personal de salud
Evaluación de entendimiento de usuarios con respecto a la capacitación brindada por el personal de salud
Evaluación de la estrategia PLAN PADRINO
Calificación de competencias del personal para el PLAN PADRINO
Satisfacción del usuario y/o el cuidador frente a la estrategia PLAN PADRINO
Evaluación de la estrategia TERAPIA DE CARIÑO
Calificación de competencias del personal para la TERAPIA DE CARIÑO
Satisfacción del usuario y/o el cuidador frente a la estrategia TERAPIA DE CARIÑO
Competencias del personal médico con respecto a los protocolos de VE
Adherencia a protocolos de VE
Efectividad en el manejo de eventos de VE
Evaluación de calidad de registros de VE
Proporción de eventos adversos derivados de atención previas de otras IPS, que fueron retroalimentados
3 4
4 4
4 4 4 4 3 4
44 4 4 4 3
4 4
4 383
31. La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del
entendimiento del consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se
le provee al paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios de los
procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar
decisiones informadas.
31.1. Se obtiene un consentimiento especial del paciente si este va a hacer parte o se le
solicita participar en un proyecto de investigación, en el que se le explican el objetivo, los
beneficios y los Inconvenientes del mismo. La negativa por parte del paciente no puede ser
barrera para una atención médica acorde con su patología, aunque debe primar la
autonomía del paciente.
31.2. Se obtiene un registro firmado por el paciente cuando decide conscientemente no
someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante.
31.3. El consentimiento informado debe incluir, como mínimo, los beneficios, los riesgos y
las alternativas, de acuerdo con el procedimiento específico.
31.4. Los profesionales responsables del consentimiento informado reciben capacitación y
entrenamiento y son evaluados respecto a:
31.5. Suficiencia del contenido de la información.
31.6. Habilidades de comunicación y diálogo.
31.7. En los casos de reintervenciones, se actualiza el consentimiento informado.
31.8. Se evalúa el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento
informado.
31.9. Se capacita a los profesionales tratantes acerca de su responsabilidad de
comunicación adecuada en el consentimiento informado y de la verificación de la
comprensión por parte del paciente.
32. En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de
atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad
y dignidad:
32.1. Los usuarios son examinados y tienen la oportunidad de preguntar sus inquietudes en
condiciones de privacidad.
32.2. La privacidad es respetada mientras el usuario se baña, se desnuda o mientras es
atendido por un profesional o técnico. (Incluye personal en formación).
32.3. La privacidad debe ser visual y auditiva.
32.4. Se estudia, previene e interviene toda forma de discriminación.
32.5. La organización asegura que existe una política de confidencialidad frente a la
información del usuario y que su presencia en la organización no será divulgada sin su
consentimiento.
32.6. En los servicios de apoyo diagnóstico y complementación terapéutica, se debe
garantizar que se mantiene la privacidad del paciente durante la toma de muestras,
realización del examen y entrega de resultados. A los usuarios se les provee, en los casos
que así ameriten, los elementos físicos (vestidos, batas, frascos, tubos etc.) que garanticen
la privacidad y dignidad durante la toma de muestras o exámenes.
32.7. Procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las necesidades
de los usuarios y sus preferencias, con prelación a niños, adultos mayores, obstétricas y
pacientes en condiciones críticas.
32.8. Consideraciones en gustos y preferencias de los pacientes en su dieta, forma de
presentación de los alimentos, horarios, etc.
32.9. Consideraciones especiales de acompañamiento al paciente moribundo y apoyo para
el bien morir.
32.10. Desarrollo, a todo el personal, de habilidades para la comunicación y el diálogo,
incluida la consideración al transmitir información dolorosa para el paciente y sus familiares.
32.11. Procedimientos para el manejo respetuoso y considerado de la información
entregada a medios de comunicación sobre los pacientes.
32.12. Humanización en los procesos de prescripción y administración de medicamentos,
realización de procedimientos y toma de muestras: horarios articulados con el reposo de los
pacientes, vías de administración que consideren comodidad y nivel del dolor.
32.13. Abordaje integral del manejo del dolor.
32.14. Respeto a condiciones especiales de comunidades vulnerables.
32.15. Respeto del cadáver y apoyo emocional a familiares.
32.16. Políticas para reducir la contaminación visual y auditiva. Promover condiciones de
silencio.
32.17. Inclusión de elementos de humanización en el ambiente físico de la atención
(comodidades, señalización, información, etc.).
32.18. El abordaje respetuoso de tradiciones, creencias y valores de los usuarios.
32.19. Condiciones locativas y tecnológicas que promuevan atención oportuna, reducción
de esperas y filas, etc.
32.20. Desarrollo de estrategias para promover la atención cortés y respetuosa a usuarios
y familiares.
32.21. Desarrollo de estrategias de cuidado con orientación lúdica, especialmente en el
caso de niños, adulto mayor y de contribución para el uso adecuado del tiempo en
hospitalizaciones prolongadas (lectura, manualidades, etc.).
32.22. El desarrollo de las actividades de este estándar se despliega a todo el personal de
la organización, incluidos terceros contratados.
32.23. Gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización en el servicio.
32.24. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
33. La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de
cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente; incluye:
33.1. Diseño del plan farmacológico de tratamiento.
33.2. Aplicación de la política de uso racional de antibiótico.
33.3. Participación del equipo interdisciplinario para la definición de antibiótico si la situación
lo requiere.
33.4. Participación del servicio farmacéutico.
33.5. Participación de infectología si la complejidad lo requiere.
33.6. Reconciliación de medicamentos al ingreso.
33.7. Fármacovigilancia.
33.8. Señales de alarma y mecanismos para la separación de medicamentos de aspecto o
nombre similar, para evitar errores de administración.
33.9. Revisión de todas las órdenes en esa dependencia antes de la entrega de los
medicamentos.
33.10. Mecanismos para comunicar oportunamente al equipo de salud las necesidades
específicas de medicamentos del paciente (este criterio no aplica para los servicios
ambulatorios). Estos medicamentos hacen referencia a aquellos que el paciente
normalmente consume según un esquema terapéutico por patologías o condiciones
diferentes al motivo actual de atención. El equipo de salud debe tener especial cuidado en
incorporar estos medicamentos en el plan de tratamiento y consignarlos en su historia
clínica.
33.11. Mecanismos para proveer información al usuario o su familia sobre los
medicamentos que se van a utilizar. Se presta especial atención durante la utilización de
aquellos medicamentos cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o
severos, para identificar signos y síntomas tempranos de estos efectos.
33.12. Mecanismo para estudiar, justificar, solicitar y dispensar medicamentos no incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud.
33.13. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
34. La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que
busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones
diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los
tratamientos prescritos, si su patología o condición clínica lo ameritan.
34.1.La información de la planeación y la investigación diagnóstica se discute entre los
miembros del equipo de salud y se comunica oportunamente al usuario y su familia. La
constancia de la información brindada debe quedar escrita en la historia clínica.
34.2.Hay un proceso definido para referencia de las órdenes de necesidades diagnósticas,
bien sea dentro de la organización u otra diferente, e incluye:
34.3 .Una serie de reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes de
diagnóstico, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas,
transportadas las muestras y cómo se notifican los resultados.
34.4. Las órdenes de exámenes de diagnóstico van acompañadas de información clínica
relevante.
34.5. Se instruye al usuario sobre la preparación para la toma de los exámenes.
34.6. Con el fin de garantizar la seguridad en la atención, los resultados están
acompañados de una interpretación, en letra legible, con firma, sello, código del
responsable y fecha de resultados.
34.7. Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los
exámenes o procedimientos diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información
brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o
en estado de inconciencia.
34.8. La organización garantiza un proceso en el que se identifica y designa el personal
autorizado para la solicitud de exámenes de diagnóstico.
34.9. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
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4 3
3 3
4 4
Calidad de los registros clínicos de solicitud de ayudas diagnósticas del laboratorio
Competencia en toma y conservación de muestras (personal de enfermería y laboratorio)
Competencia en trasnporte de muestras (personal de mensajeria, personal auxiliar de enfermería y laboratorio)
Evaluación de las condiciones de traslado intra institucional y extra institucional
Adherencia a protocolos del laboratorio
Adherencia a protocolos de rayos x
Adherencia a protocolos de ecografías
Adherencia al procedimiento de entrega de resultados
Adherencia al procedimiento de entrega de resultados críticos
Adherencia al protocolo de identificación redundante en el laboratorio
Adherencia al proceso de revisión de resultados
Adherencia a los 10 correctos del laboratorio
Adherencia a los 10 correctos de imaginología
Correlación clinica entre examenes solicitados y diagnóstico
Correlación clinica entre resultados de ayudas diagnósticas y diagnóstico
Proporción de muestras de laboratorio dañadas. (desagregado por causas)
Proporción de placas dañadas (desagregado por causas)
Demanda insatisfecha del laboratorio (Desagregadas por causa)
Demanda insatisfecha de rayos x (Desagregada por causa)
Oportunidad para el reporte de resultados de imágenes diagnósticas.
Oportunidad para el reporte de resultados del laboratorio
Eventos adversos o incidentes derivados de fallas en la identificación en imaginología
Eventos adversos o incidentes derivados de fallas en la identificación en el laboratorio
Adherencia al manejo del dolor en imaginología
Evaluación de la trazabilidad de la solicitud de ayudas diagnósticas de imaginología
Reentrenar al personal en solicitud de ayudas diagnósticas. Evaluar sistemáticamente, retroalimentar y establecer planes d emejora individual
Reentrenar al personal en toma y conservación de muestras
Reentrenar al personal en transporte de muestras
Implementar verificación sistemática al proceso de traslado de muestras a nivel intra institucional y extrainstitucional. Revisar los mecanimos para garantizar las condiciones fisico quimicas y biológicas de las muestras, durante su traslado. Adquirir nevera para la sede
calatrava
Revisar y determinar los ajustes necesarios al procedimeinto de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas, que garanticen la confiabilidad y confidencialidad en el manejo de la información
Implementar auditoria sistemática al proceso de revisión de resultados
Fortalecer la implementación de reporte y alertas sobre resultados críticos. Revisar el enfoque y diferenciar resultados fuera del rango, de resultados críticos, de acuerdo a la morbimortalidad de la ESE y los eventos adversos presentados
Fortalecer la implementación y evaluación sistématica de los 10 correctos de laboratorio e imaginología
Implementar evaluación sistemática de correlación clinica entre solicitud de exámenes y resultados vs diagnóstico
Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de laboratorio
Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de rayos x
Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de ecografías
Implementar la identificación de causas y su análisis, frente a cancelación de citas, demanda insatisfecha, repetición de pruebas, toma incompleta de pruebas, devolución de usuarios. Establecer planes de mejora y evidenciar cierre de ciclos de mejora y tendencia al
mejoramiento
Implementar paquete instruccional de indentificación redundante en el laboratorio
Fortalecer la trazabilidad de las solicitudes de ayudas diagnósticas realizadas desde urgencias y hospitalización, ya que actualmente se hace a através del spark o llamada telefónica y no queda registro . Evaluar sistemáticamente
Implementar en el servicio de imaginología la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente
Fortalecer la calidad del diligenciamiento del consentimiento informado
Fortalecer el seguimiento al entendimiento del consentimiento informado por parte del usuario
En ambos casos verificando: información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados, los riesgos del no tratamiento, alternativas
Entrenamiento y reentrenamiento del personal en consentimiento informado (responsabilidad frente al consentimiento informado, suficiencia de contenido, habilidad de comunicación con el usuario, verificación de comprensión por parte del usuario)
Fortalecer el despliegue del Modelo de Humanización con el cliente interno y Externo
Fortalecer los resultados de la política de humanización
Elaborar plan de implementación de la UCI. Iniciar con su implmenetación
Fortalecer la divulgación del Modelo de Inclusión (incluyendo los procesos de atención extramural)
Elaborar y ejecutar plan de implementación del Modelo de Inclusión.
Evaluar sistemáticamente estrategias de humanización:
Asignación de citas con base en la identificación de necesidades y condiciones del paciente
Rotafolio
Plan padrino
Terapia de cariño
Gestores de Bienestar
Gestores de la noche
Fortalecer la implementación de la campaña de humanización, y realizar seguimiento de eficacia, efectividad, cobertura y costos. Trabajar en una de las campañas los temas relacionados en el estándar:
Fortalecer la implementación del componente lúdico, psicologíco, social y espiritual y evaluar la satisfacción del usuario sistemáticamente
Gestionar la formación certificada en COMUNICACION ASERTIVA CON EL USUARIO, para todo el personal asistencial
Entrenar al personal en la información que debe brindar al usuario, de acuerdo a lo establecido en el Modelo de Prestación de servicios
Fortalecer la valoración y manejo del dolor desde todos los procesos ambulatorios y hospitalarios. Evaluar sistemáticamente adherencia al protocolo del dolor. Fortalcer indicadores de escala del dolor
Fortalecer la cultura del silencio y la estrategia de Musicoterapia e implementar la evaluación sistematica del impacto
Implementar estrategias para control de contaminación visual. Evaluar sistemáticamente
Humanizar espacios de atencion. En el ambiente fisico propender por la privacidad, accesibilidad, respeto y comodidad. Implementar evaluación sistemática de condiciones tecnológicas y de ambiente físico, con respecto a la humanización
Fortalecer los mecanimos para la priorización de pacientes desde el personal de vigilancia: consulta de AIEPI para menores de 6 años, personas discapacitas, pacientes con diagnósticos de VE, pacientes con diagnóstico de enfermedad catastrofica
Implementar en todos los procesos el seguimiento y gestión de riesgos relacionados con la falta de humanización
Calificación política de humanización
Calificación política de inclusión
Proporción de actividades ejecutadas en el plan de implementación de Inclusión
Proporción de actividades ejecutadas en el plan de implementación de UCI
Evaluación de asignación de citas con base en la identificación de necesidades y condiciones del paciente
Evaluación de Rotafolio
Evaluación de Plan padrino
Evaluación de Terapia de cariño
Evaluación de Gestores de Bienestar
Evaluación de Gestores de la noche
Evaluación de campaña de humanización: Eficacia, Efectividad, Cobertura, Costos
Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo emocional
Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo lúdico
Satisfacción del usuario y/o su familia frente al apoyo social
Satisfacción frente al apoyo espiritual
Porcentaje de implementación del proyecto UCI
Satisfacción del usuario frente a la UCI
Satisfacción del usuario frenta a las gestoras de bienestar
Satisfacción del usuario frente a lso gestores de la noche
Adherencia a protocolo del dolor (por proceso)
Evaluación de la política del silencio
Evaluación de contaminación visual
Evaluación de condiciones tecnológicas y de ambiente físico, con respecto a la humanización
Proporción de quejas del usuario relacionadas con la falta de humanización
Efectividad en el cierre de quejas relacionadas con la falta de humanización
El plan de trabajo del comité de farmacia y terapéutica debe considerar como mínimo las estrategias trabajadas en el 2014: Actualización de LBM, análisis periódico de PRM, seguimiento a guía de sedación de urgencias, patrullajes a servicios asistenciales,
participación en actualización de GPCBE, participación del químico en jornadas extramurales de PyP, capacitación al personal de enfermería en uso seguro de medicamentos, informe periodico de Trigger Tools, informe periódico de visitas domiciliarias a pacientes
oxigeno dependientes, informe sistemático de consulta farmacológica
Implementar auditorias sistemáticas que permitan evaluar la política de uso racional de antibióticos
Fortalecer la implementación y los resultados (indicadores) de uso seguro de medicamentos
Fortalecer la implementación del perfil farmacoterapéutico e implementar indicador de efectividad
Fortalecer el programa de consulta farmacológica e implementar indicador de efectividad.
Fortalecer las visitas a pacientes oxigeno-dependientes
Fortalecer la asesoría farmacológica telefónica y la dispensación informada. Evaluar efectividad
Revisar el manejo de unidosis y el contrato con Mixuplieer
Revisar y ajustar el manejo de medicamentos multidosis, considerando la estabilidad y la preservación
Fortalecer la reconciliación medicamentosa al ingreso del paciente, tanto en procesos hospitalarios como ambulatorios. Evaluar sistemáticamente adherencia
Implementar evaluación sistemática de estrategias para FARMACOSEGURIDAD
Implementar auditoria sistemética de manejo de medicamentos y dispositivos médicos en los Outsourcing y los procesos de atención extramural
Revisar y ajustar las condiciones de almacenamiento seguro para medicamentos y dispositivos médicos en lugares satélites, principalmente en la farmacia satelite de urgencias
Fortalecer el programa de reactivo vigilancia, la gestion de eventos y el reporte de información a los entes de control. Evaluar sistematicamente el programa
Fortalecer el programa de farmaco vigilancia, la gestion de eventos y el reporte de información a los entes de control. Evaluar sistematicamente el programa
Evaluación de la política de uso racional de antibióticos
Adherencia a los 10 correctos
Adherencia a patrullajes del servicio farmacéutico
Adherencia al manejo de medicamentos de control
Evaluación del perfil farmacoterapéutico
Evaluación del procedimiento de consulta farmacológica
Evaluación de la reconciliación medicamentosa
Evaluación de visitas a pacientes oxigenodependientes
Evaluación del procedimiento de unidosis
Evaluación del procedimiento de multidosis
Evaluación del programa de farmaco vigilancia y farmaco seguridad
Evaluación del programa de reactivo vigilancia
Evaluación de dispensación informada
Evaluación de asesoria farmacológica telefónica
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31
Calidad de diligenciamiento del consentimiento informado (por proceso habilitado, incluyendo los de atención extramural)
Proporción de usuarios que expresan que entendieron la información del consentimiento informado (por proceso habilitado,
incluyendo los de atención extramural)
Calidad de consentimientos informados de investigaciones
Proporción de usuarios de investigación que expresan que entendieron la información del consentimiento informado
Competencia del personal para diligenciar consentimientos informados
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3 3
4
4 44 4
4 4 3 4 3
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4
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4
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35. El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser
referidas a un laboratorio intrainstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos
basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la
confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del
usuario.
35.1. El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está capacitado y es
sujeto de seguimiento de la adherencia a los procedimientos establecidos.
35.2. La organización tiene estandarizados y controla los tiempos y condiciones de
traslado.
35.3. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
36. La organización garantiza que en el laboratorio clínico, patología e imagenología se
asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que
definen criterios explícitos para:
36.1. Competencias del personal responsable de la atención y mecanismos para su
evaluación.
36.2. Marcación de elementos.
36.3. Información clínica mínima que deben contener las solicitudes de exámenes (inclusive
aquellos que son de urgencias o se hacen en horario nocturno) y los reportes.
36.4. Registro de las órdenes que no cumplen con el criterio anterior; esta información es
compartida y analizada con los profesionales que remiten o solicitan los exámenes, incluye
un sistema de asesoría para el correcto diligenciamiento de las órdenes.
36.5. Verificación de la identidad del usuario que se coteja frente a la orden médica y a la
marcación de los insumos utilizados en los procedimientos.
36.6. Control de tiempos de traslado de muestras.
36.7. Medición de la oportunidad de los reportes.
36.8. Aceptación o rechazo de muestras o imágenes. Si se aceptan muestras
comprometidas o imágenes dudosas, el reporte final debe indicar la naturaleza del problema
y precaución al interpretar el resultado. Incluye:
36.8.1. Análisis para identificar las causas que motivaron el daño de la muestra o imagen.
36.8.2. Información al usuario para la retoma de la muestra o imagen.
36.9. Esta información debe formar parte del programa de Seguridad del Paciente.
36.10. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
37. La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de
resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen
la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información. Incluye:
37.1. Tiempos de duración del procesamiento y entrega de resultados. Si por alguna razón
los resultados se van a demorar más de lo previsto, se tiene un sistema para avisar al
profesional y/o al usuario de dicha demora. La explicación deberá estar acompañada de
información precisa de cuándo estará el resultado. Adicionalmente, se analizarán las
causas que ocasionaron la demora y se tomarán medidas al respecto.
37.2. Para estos casos, generará un proceso de clasificación y ordenamiento de los
exámenes y los procedimientos solicitados, basados en criterios de priorización, con el fin
de evacuarlos por orden de prioridad.
37.3. La entrega de todos los resultados de exámenes y procedimientos de manera escrita.
En los casos excepcionales, cuando la entrega se haga telefónicamente al equipo de salud,
se lleva un registro de quien dicta y quien recibe. En ningún caso, el resultado puede ser
entregado de manera verbal al usuario.
37.4. Proceso de almacenamiento y conservación del reporte original, aun cuando los
resultados escritos sean una trascripción o grabación y esta no sea realizada por quien
efectuó el análisis de los exámenes
37.5. Proceso sistemático y periódico de auditoría para identificar la consistencia y la
trazabilidad entre los diferentes registros.
37.6. Se garantiza la entrega de todos los reportes al usuario o al médico tratante según lo
definido en el proceso, con pautas específicas para la entrega de aquellos resultados que
puedan influir en la integridad de las personas (ej.: cáncer, VIH, abuso de cualquier tipo,
procedimientos parte de un proceso legal, etc.).
37.7. Un proceso para evaluar la correlación entre la clínica y los resultados de los
exámenes realizados.
37.8. La asesoría permanente a los profesionales que lo requieran para la correcta
interpretación de los resultados.
37.9. Procedimientos para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados. En
estos casos, se deberá generar una respuesta inmediata a los interesados dejando
constancia de dicha anomalía.
37.10. El análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de resultados para
tomar acciones correctivas.
37.11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
37.12. Esta información debe formar parte del programa de seguridad del paciente.
38. El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo
reconocido y probado
38.1. Se lleva registro de las acciones de control de calidad y de las acciones correctivas
establecidas por la organización, las cuales son
conocidas y analizadas.
38.2. Se lleva un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para cada prueba
cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y
resultados de los controles obtenidos.
38.3. El laboratorio tiene un sistema para comparar los resultados del control de calidad
externo de las pruebas de proficiencia contra
estándares válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en el laboratorio.
38.4. El laboratorio debe verificar periódicamente la validez del intervalo de análisis de los
métodos usados.
38.5. Debe llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos.
38.6. En la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar registros del control de los
medios de cultivo, coloraciones y antibiogramas
mediante organismos ATCC
38.7. En la sección de hematología, el laboratorio debe procesar mínimo tres niveles de
controles de calidad, de manera diaria, y debe llevar
un registro correspondiente. En la sección de coagulaciones, el número de niveles de
control debe ser mínimo dos.
38.8. Se deben llevar los registros contemplados en los criterios señalados.
38.9. En la sección de Inmunología, el laboratorio debe realizar verificaciones del
procedimiento mediante el procesamiento de controles (positivos y negativos) cada vez que
se realicen las pruebas.
38.10. El laboratorio debe llevar un registro de las acciones tomadas cuando los resultados
del control de calidad externo no cumplan con los
límites aceptables. Química, dos niveles; inmunoensayos, mínimo tres niveles.
38.11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
39. La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el
control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son
basados en guías o protocolos que incluyen:
39.1. Admisión y transporte intra e interinstitucional de los pacientes con infección.
39.2. Estandarización, implementación y seguimiento a la adherencia de técnicas de
aislamiento.
39.3. Garantía del uso de técnicas asépticas para la preparación de medicamentos
intravenosos, quimioterapia o nutrición parenteral.
39.4. Profilaxis antibiótica.
39.5. Uso racional de antibióticos.
39.6. Uso de perfil de resistencia antibacteriana.
39.7. Protocolos de desinfección.
39.8. Reportes de cultivos de superficie.
39.9. Acciones del comité de vigilancia epidemiológica.
39.10. Acciones en el caso de brotes infecciosos.
39.11. Ajuste de guías de práctica clínica con base en perfil de resistencia bacteriana.
39.12. Proceso de recolección, tabulación, análisis y reporte de las infecciones
nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas:
39.12.1. Definición de infecciones asociadas al cuidado de la salud.
39.12.2. Definición de mecanismos de reportes y protocolos de investigación en casos de
infección intrahospitalaria.
39.12.3. Implementación, medición y gestión de indicadores de infección de acuerdo con la
complejidad y por servicio. Como mínimo, los indicadores de acreditación de referencia,
ejemplo: infección asociada a catéter central, infección de sitio operatorio, endometritis
postparto, neumonía asociada a ventilador, infección asociada a sonda vesical.
39.13. Reporte de los resultados a la gerencia u otros grupos relevantes de la organización.
39.14. El plan de prevención y control de infecciones está incorporado en el plan de
direccionamiento estratégico de la organización.
39.15. El plan de prevención y control de infecciones cuenta con metas precisas que son
medidas en el tiempo.
3 3
3 3
3 3
4 4
3 3
Fortalecer la oportunidad en los controles de calidad internos y externos del laboratorio, su análisis y gestión de mejoramiento
Fortalecer la oportunidad en los controles de calidad internos y externos de imaginología, su análisis y gestión de mejoramiento
Implementar auditoria sistemática a los terceros a los cuales se les remiten los exámenes de otro nivel de atención.
Difundir los resultados de controles de calidad a cliente interno y externo.
Calidad de los registros clínicos de solicitud de ayudas diagnósticas del laboratorio
Competencia en toma y conservación de muestras (personal de enfermería y laboratorio)
Competencia en trasnporte de muestras (personal de mensajeria, personal auxiliar de enfermería y laboratorio)
Evaluación de las condiciones de traslado intra institucional y extra institucional
Adherencia a protocolos del laboratorio
Adherencia a protocolos de rayos x
Adherencia a protocolos de ecografías
Adherencia al procedimiento de entrega de resultados
Adherencia al procedimiento de entrega de resultados críticos
Adherencia al protocolo de identificación redundante en el laboratorio
Adherencia al proceso de revisión de resultados
Adherencia a los 10 correctos del laboratorio
Adherencia a los 10 correctos de imaginología
Correlación clinica entre examenes solicitados y diagnóstico
Correlación clinica entre resultados de ayudas diagnósticas y diagnóstico
Proporción de muestras de laboratorio dañadas. (desagregado por causas)
Proporción de placas dañadas (desagregado por causas)
Demanda insatisfecha del laboratorio (Desagregadas por causa)
Demanda insatisfecha de rayos x (Desagregada por causa)
Oportunidad para el reporte de resultados de imágenes diagnósticas.
Oportunidad para el reporte de resultados del laboratorio
Eventos adversos o incidentes derivados de fallas en la identificación en imaginología
Eventos adversos o incidentes derivados de fallas en la identificación en el laboratorio
Adherencia al manejo del dolor en imaginología
Evaluación de la trazabilidad de la solicitud de ayudas diagnósticas de imaginología
Reentrenar al personal en solicitud de ayudas diagnósticas. Evaluar sistemáticamente, retroalimentar y establecer planes d emejora individual
Reentrenar al personal en toma y conservación de muestras
Reentrenar al personal en transporte de muestras
Implementar verificación sistemática al proceso de traslado de muestras a nivel intra institucional y extrainstitucional. Revisar los mecanimos para garantizar las condiciones fisico quimicas y biológicas de las muestras, durante su traslado. Adquirir nevera para la sede
calatrava
Revisar y determinar los ajustes necesarios al procedimeinto de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas, que garanticen la confiabilidad y confidencialidad en el manejo de la información
Implementar auditoria sistemática al proceso de revisión de resultados
Fortalecer la implementación de reporte y alertas sobre resultados críticos. Revisar el enfoque y diferenciar resultados fuera del rango, de resultados críticos, de acuerdo a la morbimortalidad de la ESE y los eventos adversos presentados
Fortalecer la implementación y evaluación sistématica de los 10 correctos de laboratorio e imaginología
Implementar evaluación sistemática de correlación clinica entre solicitud de exámenes y resultados vs diagnóstico
Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de laboratorio
Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de rayos x
Fortalecer la evaluación sistemática de los protocolos de atención de ecografías
Implementar la identificación de causas y su análisis, frente a cancelación de citas, demanda insatisfecha, repetición de pruebas, toma incompleta de pruebas, devolución de usuarios. Establecer planes de mejora y evidenciar cierre de ciclos de mejora y tendencia al
mejoramiento
Implementar paquete instruccional de indentificación redundante en el laboratorio
Fortalecer la trazabilidad de las solicitudes de ayudas diagnósticas realizadas desde urgencias y hospitalización, ya que actualmente se hace a através del spark o llamada telefónica y no queda registro . Evaluar sistemáticamente
Implementar en el servicio de imaginología la valoración del dolor y estandarizar manejo. Evaluar sistemáticamente
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40
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Proporción de controles de calidad internos satisfactorios
Proporción de controles de calidad externos satisfactorios
Proporción de controles de calidad de imaginología satisfactorios
Fortalecer el enfoque el programa de prevención y control de infecciones, enfatizando en mecanismos para busqueda activa de IAAS. Desplegar con procesos intra y extramurales de atención. Fortalecer el programa de IAAS con base en el plan de referencia del
congreso de IAAS. Implementar y evaluar
Ajustar el indicador de IAAS: Incluir el riesgo de infección cruzada asociada a traslados o revisar la posibilidad de desagregar el indicador de IAAS por causa, por ejemplo infecciones asociadas a fallas en la desinfección, flebitis bacteriana, endometritis, asociados al
reuso, infección asociada al uso de sonda
Fortalecer la búsqueda activa de IAAS y revisar la fuente de datos para los indicadores y su validación.
Fortalecer el manejo de sintomáticos respiratorios en las salas de espera
Fortalecer la competencia del personal en Protección específica (especialmente personal de vigilancia y servicios generales)
Evaluar el conocimiento del personal en PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (En inducción y formación)
Documentar, implementar y evaluar el PROTOCOLO PARA INVESTIGACION DE BROTES Y EPIDEMIAS
Ajustar el enfoque del protocolo de desinfección, evaluar sistemáticamente adherencia en todos los procesos de atención intra y extramural
Realizar el perfil de resistencia bacteriana, para conocer flora bacteriano del hospital y con base en ello ajustar las Guías de práctica clínica
Fortalecer el enfoque y la operación del comité de vigilancia epidemiológica e IAAS de acuerdo a lo establecido en el plan de implementación de referencia comparativa del congreso de IAAS
Implementar auditorias sistemáticas que permitan evaluar la política de uso racional de antibióticos
Establecer metas para el programa de prevención y control de infecciones (dentro del plan de trabajo del comité) y evaluar logros alcanzados con respecto a las metas establecidas
Índice de IAAS (Desagregado por procesos y sedes, incluyendo extramural)
Índice de IAAS (Desagregado por tipo de infección)
Competencias del personal en protección específica (aislamientos) Por cargo, especial mente servicios generales y vigilancia
Competencia del personal en prevención y control de IAAS
Evaluación de protocolo de sintomáticos respiratorios en salas de espera
Adherencia a protocolo para investigación de brotes y epidemias
Adherencia al protocolo de desinfección (desagregado por proceso)
Evaluación de la política de uso racional de medicamentos
Adherencia al manejo antibiótuicos según lo establecido en las GPCBE
Adherencia al protocolo de aplicación de medicamentos
Efectividad del programa de prevención y control de IAAS
Adherencia al proceso de esterilización
Adherencia a los protocolos de esterilización
3 3 3 3 43 3 3 3 3
4
3
4 4 4 4 4 4 4
33 3 3 3 3
333 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30
31
39.16. Están identificadas las responsabilidades para la prevención de infecciones.
39.17. El personal de la organización recibe inducción, reinducción y entrenamiento en la
prevención y el control de infecciones.
39.18. Sistema de ventilación para contaminantes, si aplica.
39.19. Esterilización acorde con las necesidades de los servicios.
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
Aplica para procesos de atención extramural
40. Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de
riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del
equipo interdisciplinario requerido para tal fin.
40.1. La organización garantiza que el tratamiento es ejecutado por un equipo
interdisciplinario de salud entrenado y con capacidad técnica y científica para cumplir con
dicha función en un equipo de trabajo; La organización demuestra la suficiencia de personal
para ejecutar el tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida.
40.2. Se realizan interconsultas en forma oportuna y se evalúa la efectividad de las mismas.
40.3. La organización promueve y evalúa el trabajo en equipo y la interacción de
responsables de tratamiento.
40.4. Se realiza valoración nutricional.
40.5. Se tienen en cuenta todos los riesgos principales de los pacientes.
40.6. La organización garantiza que el profesional tratante provee información básica al
usuario y su familia como resultado de su atención.
40.7. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
41. El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la
ejecución del tratamiento, que incluye como mínimo:
41.1. El proceso natural de la enfermedad y el estado actual de la misma:
41.1.1. Óptimo entendimiento y aceptación por parte del usuario del tratamiento y sus
objetivos.
41.1.2. El esquema terapéutico y los medicamentos que se prescriben, horarios e
interacciones; se presta especial atención durante la utilización de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o severos, para identificar signos
y síntomas tempranos de reacciones adversas medicamentosas.
41.2. Información necesaria y suficiente de resultados de los exámenes o los
procedimientos diagnósticos, garantizando el adecuado entendimiento por parte del usuario
y/o su familia, especialmente cuando se trate de pacientes menores de edad, o con algún
grado de discapacidad física y/o mental.
41.3. Acompañamiento y asesoría especializada para información de resultados en los
casos de pacientes con enfermedades catastróficas, especialmente cáncer, ETS, VIH o
SIDA:
41.3.1. Cuidados que se han de brindar en el momento de la hospitalización y necesidades
después del egreso (cuidados en casa, si aplica).
41.3.2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad, incluyendo su participación
en la prevención de infecciones.
41.4. Participación activa del usuario en promover su propia seguridad.
41.5. La organización evalúa el entendimiento por parte de los usuarios de toda la
información y la educación recibidas durante el proceso de atención.
41.6. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
42. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la
mejor vevidencia disponible.
42.1. La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una
muestra de historias clínicas realizada por pares para efectos de monitorización y
mejoramiento de los procesos de atención o las guías de práctica clínica.
42.2. La organización cuenta con mecanismos que garantizan que los procesos de atención
o cuidados en salud a sus pacientes (así como el manejo de sus eventos adversos) están
sujetos a las guías de práctica clínica y/o guías de realización de procedimientos
diagnósticos, previamente definidos.
42.3. La auditoría para el mejoramiento de la calidad evalúa que el cuidado y el tratamiento
sean consistentes con las guías, mide la adherencia, retroalimenta y promueve medidas de
mejoramiento.
42.4. Se evalúan la disponibilidad, la facilidad de consulta, la actualización y el uso de las
guías y la cobertura de las mismas.
42.5. La atención al paciente se realiza en forma multidisciplinaria, lo cual es acorde con las
guías de práctica clínica de la organización.
42.6. La organización garantiza la prestación de los servicios de apoyo (enfermería,
psicología y terapias) en forma oportuna y efectiva.
42.7. Se evalúa la adherencia al plan de cuidado y al tratamiento.
43. La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de
víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios
para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes,
seguimiento y consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).
43.1. La organización adopta la guía de cadena de custodia establecida por la autoridad
competente, cuando aplique, incluyendo la seguridad y conservación de pruebas legales.
43.2. La organización tiene documentadas las estrategias para la detección e intervención
de estos casos de violencia y controla la adherencia a su aplicación.
43.3. La organización tiene un protocolo para la notificación de este tipo de eventos,
incluida la constancia del reporte en la historia clínica.
43.4. Los profesionales han sido capacitados para detectar los casos de maltrato infantil,
abuso sexual y violencia intrafamiliar.
43.5. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
44. La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecución
del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda
opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser informado a través de
cualquier mecanismo con que cuente la organización, incluido el mismo profesional tratante.
44.1. El profesional tratante debe estar informado de este derecho.
44.2. La organización debe respetar este derecho y en ningún caso puede rechazar o
limitar el acceso al usuario si este decide volver a consultar.
44.3. La organización cuenta con mecanismos para analizar en forma interdisciplinaria,
cuando la condición lo amerite, casos complejos o complicados y ofrecer alternativas de
manejo.
44.4. La ejecución del tratamiento aborda estrategias de humanización de la atención.
45. La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud a los
usuarios, las cuales responden a las necesidades de la población objeto.
45.1. Los parámetros que se utilicen para definir las necesidades de educación en salud
deben estar contempladas en el contenido de las guías de atención.
45.2. El proceso cuenta con metas y objetivos claramente definidos, con un sistema de
evaluación (incluyendo indicadores de satisfacción del usuario) y un sistema proactivo de
mercadeo o información a los potenciales usuarios.
45.3. Los programas se apoyan con materiales educativos que faciliten el cumplimiento del
objetivo.
45.4. Cuando existen grupos específicos de educación diferentes al equipo de salud
tratante, debe existir un mecanismo definido de retroalimentación al grupo asistencial
tratante. De todo lo anterior debe quedar constancia en la historia clínica del paciente.
45.5. La educación al usuario incluye su participación en la seguridad durante el proceso de
la atención.
EVALUACION DE LA ATENCION
Aplica para procesos de atención extramural
46. La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados
tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática
y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de
la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.
46.1. La organización cuenta con un sistema periódico de evaluación interna de una
muestra de historias clínicas y/o registros asistenciales por parte de pares, para los casos
de eventos adversos.
46.2. Se cuenta con un mecanismo para retroalimentar al equipo de salud sobre los
resultados de la evaluación de sus historias clínicas y/o registros asistenciales.
3 3
4 3
4 3
4 3
3 3
4 3
4 3
4 3
Acciones descritas en el estándar 23
Fortalecer competencias del personal para identificación de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Incluir en la identificación de necesidades del paciente y en el plan de manejo de cuidado y tratamiento
Incluir en la evaluación de adherencia a las GPCBE, la identificación e inclusión en el plan de manejo de cuidado y tratamiento, de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar
Fortalecer el despliegue del Protocolo de cadena de custodia y evaluar sistemáticamente la adherencia del personal, al mismo. Reentrenar al personal médico, de enfermería y laboratorio
Medir sistemáticamente la adherencia al protocolo de Atención de la violencia sexual
Medir sistemáticamente la adherencia al protocolo de Atención aql maltrato infantil
Medir sistemáticamente la adherencia al protocolo de Atención de la violencia intrafamiliar
Estandarizar y adoptar el enfoque de los procesos médico legales que se realizan en la ESE y evaluar adherencia
Evaluación sistemática a la pertinencia y oportunidad en los reportes de vigilancia epidemiológica, incluyendo eventos de abuso secual, maltrato infantil y violencia intrafamiliar
Fortalecer la implementeación de derecho de solicitud de segunda opinión. Implementar mecanismo de seguimiento
Promocionar el derecho a la segunda opinión
Fortalecer la implementación de los STAF MEDICOS, en los 2 componentes: Discución de situaciones clinicas complejas entre equipo de trabajo y Discución acádemica de casos clínicos. Establecer coronograma de operación del STAF MEDICO. Las actas deben
considerar Objetivo de la reunión, presentación del caso clínico, decisiones específicas del manejo clinico del paciente, adherencia a la guía de manejo y concertación de compromisos. Evaluación sistematica del programa
Evaluar el entendimiento del usuaruio con respecto a la información brindada en los grupos educatrivos
Fortalcer la implementación de los Rotafolios en todos los procesos de atención. Implementar evaluación del rotafolio con el cliente interno y externo
Revisar y ajustar en lo pertinente el enfoque de riesgo, fortaleciendo la identificación e intervención del riesgo clínico en elos servicios hospitalarios y ambulatorios, acogiendo los avances desarrollados hasta el momento
Fortalecer la adherencia del personal al protocolo de interconsulta que hace parte del modelo de prestación de servicios. Evaluar sistemáticamente
Fortalecer la participación del equipo integral de salud en la ronda de necesidades educativas
Revisar la funcionalidad del sistema de alertas, evaluar la implementación y despliegue, de tal manera que sea una herramienta de fácil recordación por el equipo de salud para la prevención de riesgos en materia de seguridad. Fortalecer la implementación de las alertas
de seguridad y sus fichas de manejo e implementar indicador. Integrarlas a la planeación de cuidado y tratamiento del paciente.
Incluir en la evaluación de adherencia a las GPCBE la identificación e inclusión en el plan de cuidado y tratamiento, de los riesgos clinicos de la GPCBE y las alertas de seguridad identificadas al ingreso del paciente
Fortalecer la cobertura del perfil farmacoterapéutico. Evaluar sistemáticamente
Fortalecer el proceso de consulta farmacológica. Evaluar sistemáticamente
Fortalecer la implementación y el seguimiento del programa USUARIO Y SU FAMILIA COMO GESTORES DE SU SEGURIDAD (incluye procesos de atención extramural)
Fortalecer la reconicliación medicamentosa como parate de la identificación de necesidades del paciente (incluye procesos de atención ambulatoria intra y extramural)
Fortalecer el enfoque e implementación del manejo de diagnósticos VIH positivos
Fortalecer el enfoque e implementación del manejo de diagnósticos ETS
Fortalecer la evaluación del entendimiento del consentimiento informado
Fortalecer la implementación de las vías clinicas y evaluar la competencia del paciente y/o su cuidador
Adherencia al protocolo de interconsulta anexo al modelo de prestación de servicios
Participación del equipo integral de salud en la ronda de necesidades educativas
Adherencia a la identificación de riesgos y alertas de seguridad
Adherencia a la inclusión del manejo de riesgos y alertas de seguridad en el plan de tratamiento y cuidado del paciente
Cobertura del perfil farmacoterapéutico
Efectividad del perfil farmacoterapéutico
Adherenci al procedimiento de consulta farmacológica
Efectividad de la consulta farmacológica
Evaluación del programa usuario y su familia como gestor de su seguridad
Evaluación de la reconciliación medicamentosa
Adherencia al protocolo de manejo de diagnóstico de VIH
Adherencia al protocolo de manejo de diagnóstico de ETS
Evaluación de entendimiento de consentimiento informado
Competencia del usuario o el cuidador con respecto al entrenamiento en vías clinicas de atención
3
4 38
3 3 303 3
4 4 4
Competencia del personal para identificación de abuso sexual
Competencia del personal para identificación de maltrato infantil
Competencia del personal para identificación de violencia intrafamiliar
Proporción de pacientes con identificación de necesidades que incluye el abuso sexual, el maltrato infantil y la violencia intrafamiliar
Adherencia al protocolo de violencia sexuaL
Adherencia al protocolo de maltrato infantil
Adherencia al protocolo de violencia intrafamiliar
Adherencia al guía de cadena de custodia para la seguridad y conservación de pruebas legales.
Adherencia a protocolos medico legales
Evaluación de pertinencia y oprotunidad en el reporte de eventos de vigilancia epidemiológica
4 4
4 4 4 4 3 4 3 4 4 4
3 3 3
4
4 4 4
3
4
3 3
4 4 4 4 3 4 3 4 4
4 4 4 4 3 4 3
Acciones descritas en el estándar 23
Implementar llamada pos egreso en pacientes ambulatorios, para evidenciar adherencia al tratamiento
Evidenciar cierre de ciclos de mejora en los planes de mejora individual, derivados de la evaluación de adherencia a guías y protocolos (En todos los procesos)
Comparar resultados de gestión clínica con indicadores de referencia a nivel nacional e internacional e implementar plan de intervención frente a resultados esperados
Fortalecer el enfoque el programa de prevención y control de infecciones, enfatizando en mecanismos para busqueda activa de IAAS. Desplegar con procesos intra y extramurales de atención. Fortalecer el programa de IAAS con base en el plan de referencia del
congreso de IAAS. Implementar y evaluar
Ajustar el indicador de IAAS: Incluir el riesgo de infección cruzada asociada a traslados o revisar la posibilidad de desagregar el indicador de IAAS por causa, por ejemplo infecciones asociadas a fallas en la desinfección, flebitis bacteriana, endometritis, asociados al
reuso, infección asociada al uso de sonda
Fortalecer la búsqueda activa de IAAS y revisar la fuente de datos para los indicadores y su validación.
Fortalecer el manejo de sintomáticos respiratorios en las salas de espera
Fortalecer la competencia del personal en Protección específica (especialmente personal de vigilancia y servicios generales)
Evaluar el conocimiento del personal en PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (En inducción y formación)
Documentar, implementar y evaluar el PROTOCOLO PARA INVESTIGACION DE BROTES Y EPIDEMIAS
Ajustar el enfoque del protocolo de desinfección, evaluar sistemáticamente adherencia en todos los procesos de atención intra y extramural
Realizar el perfil de resistencia bacteriana, para conocer flora bacteriano del hospital y con base en ello ajustar las Guías de práctica clínica
Fortalecer el enfoque y la operación del comité de vigilancia epidemiológica e IAAS de acuerdo a lo establecido en el plan de implementación de referencia comparativa del congreso de IAAS
Implementar auditorias sistemáticas que permitan evaluar la política de uso racional de antibióticos
Establecer metas para el programa de prevención y control de infecciones (dentro del plan de trabajo del comité) y evaluar logros alcanzados con respecto a las metas establecidas
Índice de IAAS (Desagregado por procesos y sedes, incluyendo extramural)
Índice de IAAS (Desagregado por tipo de infección)
Competencias del personal en protección específica (aislamientos) Por cargo, especial mente servicios generales y vigilancia
Competencia del personal en prevención y control de IAAS
Evaluación de protocolo de sintomáticos respiratorios en salas de espera
Adherencia a protocolo para investigación de brotes y epidemias
Adherencia al protocolo de desinfección (desagregado por proceso)
Evaluación de la política de uso racional de medicamentos
Adherencia al manejo antibiótuicos según lo establecido en las GPCBE
Adherencia al protocolo de aplicación de medicamentos
Efectividad del programa de prevención y control de IAAS
Adherencia al proceso de esterilización
Adherencia a los protocolos de esterilización
Evaluación de entendimiento en grupos educativos
Evaluación del rotafolio
Satisfacción del usuario frente a la segunda opinión
Evaluación del STAF Médico
Evaluación de la calidad técnica de los resgistros clínicos (por proceso)
Evaluación de adherencia a GPCBE y protocolos de atención
Evaluación pos egreso - Adherencia a tratamiento (por proceso, incluyendo los de atención ambulatoria y extramural)
4 4 4 3
33 3 3
3 4
4 4 4 4 3 4 3 4
333 3 3
4 4 4 4 3 4 3 4 4
38
38
30
38
38
38
46.3. La organización cuenta con un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento
para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de enfermedades crónicas.
Así mismo, cuenta con un sistema de evaluación de las causas de no adherencia y
propone, implementa y evalúa sus resultados.
46.4. La organización evalúa sus resultados clínicos y los compara con indicadores de
referencia, nacional e internacional.
47. La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y
periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias,
solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un
mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la
institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada
para su mejoramiento. Incluye:
47.1. Consolidación, análisis y formulación e implementación de acciones de mejoramiento.
47.2. Conocimiento del proceso por todas aquellas personas que tienen contacto directo
con público.
47.3. Capacitación sobre los cambios y el mejoramiento realizados.
47.4. Indicadores de oportunidad y efectividad en las respuestas.
48. La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un
consultador crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para
cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.
48.1. La organización garantiza que el personal asistencial conoce la definición y el proceso
referidos en el estándar.
48.2. El personal que interviene en el proceso lo aplica, acorde con lo definido por la
organización.
48.3. La evaluación de la adecuación de la utilización del servicio se hace con base en
criterios explícitos y priorizando la seguridad del paciente.
49. La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en
forma sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la
continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral, teniendo en cuenta entre
otros los siguientes criterios:
49.1. Portafolio de servicios de la institución.
49.2. Detección de necesidades y expectativas del usuario y su familia.
49.3. Mecanismos para medir la adherencia al plan de tratamiento.
49.4. Indicadores de efectividad y oportunidad.
SALIDA Y SEGUIMIENTO
Aplica para procesos de atención extramural
50. La organización cuenta con un proceso estandarizado para el egreso de los pacientes,
que garantiza al usuario y su familia la adecuada finalización de la atención y su posterior
seguimiento. Incluye:
50.1. Estrategias para identificar las necesidades y planear un continuo de cuidados al
paciente después del egreso.
50.2. Cuenta con estándares establecidos de tiempo para los procesos relacionados con el
egreso del paciente, incluida la facturación de los servicios.
50.3. Para los casos en que la condición clínica, física y/o mental lo amerite, el egreso será
dado en compañía de un adulto responsable, previa valoración por el médico tratante.
50.4. Comunicación de toda la información relevante a la empresa promotora de salud,
administradora, o las que se asimilen, para la autorización y planificación de la integralidad y
continuidad del seguimiento.
50.5. Planes documentados y de referencia para el seguimiento y tratamiento que incluyen:
lugar, fecha y razones de referencia y personas que debe contactar, si aplica.
50.6. Reporte de los resultados del cuidado y tratamiento, si aplica. Este criterio no aplica
para los servicios ambulatorios.
50.7. Existe para cada paciente que egresa de la organización un documento que contiene
el reporte final de su estadía y los requerimientos futuros necesarios. Este criterio no aplica
para los servicios ambulatorios.
50.8. Información de los trámites que los usuarios deben realizar en caso de necesitar un
proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá estar en
cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido
oficialmente delegado para realizar dicha labor. Lo anterior no implica la existencia de un
servicio o unidad funcional.
50.9. Plan de cuidado escrito que incluye la explicación acorde con el nivel de conocimiento
y comprensión del paciente y su familia acerca de los cuidados que debe seguir una vez
egrese, incluyendo información de los medicamentos y su administración, uso de equipos
médicos, alimentación y rehabilitación y signos y síntomas de alerta temprana de posibles
complicaciones, si aplica.
50.10. El profesional tratante debe proveer información básica al usuario y su familia como
resultado de su atención. Especial importancia se le da a los cuidados y el autocuidado en
casa (dietas especiales, seguimiento farmacológico, ejercicios, rehabilitación, etc.)
50.11. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
51. La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y
comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y
mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.
51.1. La organización asegura que las políticas, directrices, procesos y procedimientos
para la prevención de enfermedades y promoción de la salud están alineados con las
normas nacionales y territoriales de salud pública.
51.2. La organización asegura la existencia y aplicación de directrices y/ o procedimientos
para el seguimiento de la prevención de las enfermedades y la salud después de la salida
del paciente
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
52. En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre
instituciones, se deberán garantizar los siguientes procesos:
52.1. La organización cuenta con guías y criterios explícitos de qué tipo de casos se
remiten, cuándo se remiten, por qué se remiten y a dónde se remiten, entre otros.
52.2. La organización garantiza que todas las remisiones cuentan con la información clínica
relevante del paciente.
52.3. Brinda información clara y completa al usuario y su familia sobre el proceso de
remisión y los procedimientos administrativos a seguir para obtener el servicio donde se
refiere al usuario.
52.4. La organización garantiza que los profesionales que remiten a sus usuarios cuenten
con retroalimentación del resultado de la atención y que dicha información quede
incorporada en los registros médicos del paciente.
52.5. Se evalúa la pertinencia clínica y la eficiencia de los trámites administrativos de las
remisiones. Se toman correctivos de las desviaciones encontradas.
53. Para remisiones a servicios específicos, según aplique, se tendrán en cuenta los
siguientes criterios adicionales:
53.1. Se cuenta con una serie de reglas que condicionan cómo y qué información es
necesaria para solicitar los exámenes de diagnóstico, así como quién cuenta con privilegios
para solicitar dichos exámenes.
53.2. Se instruye, si la condición lo amerita, al paciente sobre la preparación para la toma
de los exámenes. Esta indicación no sustituye la que debe brindársele por parte del proceso
de asignación de citas.
53.3. Se informa al usuario la disponibilidad para la toma oportuna de exámenes y los
procedimientos para solicitar la cita.
53.4. La organización debe definir previamente si los resultados se le entregan al usuario
y/o al profesional que solicitó el examen directamente.
En cualquiera de los dos casos se le debe informar al interesado cuándo se tendrán los
resultados de los exámenes y cuál es el mecanismo para su recolección o entrega.
Una vez obtenidos los resultados de los exámenes se debe garantizar que:
53.5. Siempre debe quedar constancia en la historia clínica del paciente de los resultados y
las conductas seguidas por el profesional tratante.
53.6. Se provee información a los usuarios y familiares sobre los resultados de los
exámenes o procedimientos diagnósticos. Se presta especial atención sobre la información
brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad o discapacitados
mentales.
53.7. La organización podrá definir, teniendo en cuenta situaciones específicas, si la
entrega y si la retroalimentación sobre los resultados de los exámenes amerita la presencia
física del paciente en una cita de control.
53.8. Deberá contarse con algún mecanismo posterior de seguimiento sobre el
entendimiento de la información dada por el profesional al usuario.
53.9. La organización cuenta con mecanismos de comunicación con los prestadores de
servicios de laboratorio o imágenes, cuando los resultados no están acompañados de una
lectura o están en letra ilegible, sin firma o sello, sin código del responsable y sin fecha de
resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre los dos servicios exista un mecanismo
de asesoría y consejería en la interpretación de los resultados.
53.10. Se aplican los mecanismos de alarma para resultados críticos y se desarrollan
medidas para la notificación urgente y confidencial al profesional tratante, a la institución y a
los responsables de los programas específicos, si aplica.
REMISIÓN A URGENCIAS
3 3
3 3
4 4
3 3
4 4
3 3
4 3
4 4
4 4 4
4
4 4 4 4 3 4 3
4 4 4 4 4 4
Fortalecer la identificación de necesidades y plan continuo de cuidados después del egreso (Documentado e incluye información clinica y administrativa para garantizar la continuidad de la atención). Medir adherencia a tratamiento y efectividad
Fortalecer la oportunidad de los procesos de egreso del paciente y su seguimiento
Evaluar entendimiento del paciente y/o el cuidador de las vías clinicas
Evaluación de identificación de necesidades y plan de cuidado pos egreso
Tiempo de espera para el egreso
Adherencia a tratamiento pos egreso
Compencia del paciente y/o el cuidador con respecto a las vías clínicas
4
Acciones descritas en el estándar 1,.3
Porcentaje de cumplimiento del cronograma de actividades orientadas a PyP con organizaciones intersectoriales e
interorganizacionales
Acciones descritas en el estándar 23
Implementar llamada pos egreso en pacientes ambulatorios, para evidenciar adherencia al tratamiento
Evidenciar cierre de ciclos de mejora en los planes de mejora individual, derivados de la evaluación de adherencia a guías y protocolos (En todos los procesos)
Comparar resultados de gestión clínica con indicadores de referencia a nivel nacional e internacional e implementar plan de intervención frente a resultados esperados
Fortalecer la implementación del Modelo de Prestación de servicios en los procesos de atención en salud oral a nivel intra y extramural. Evaluar sistemáticamente la adherencia del personal al Modelo de Prestación de servicios
Incorporar a la identificación de necesidades del paciente de salud oral, la identificación de riesgos clínicos definidos en la guía de atención y las alertas de seguridad. Incorporar manejo de los riesgos en el plan de cuidado y tratamiento.
Incorporar a la evaluación de adherencia a GPCBE la identificación e incorporación del manejo de riesgos clinicos y alertas de seguridad al plan de manejo del paciente
Implementar evaluación de efectiviodad clínica de atención odontológica
Adherencia al Modelo de prestación de servicios de servicios en los procesos de atención odontológica
Adherencia a la identificación e incorporación del manejo de riesgos clínicos y alertas de seguridad, en el proceso de atención del
paciente
Efectividad clínica d elos procesos de atención en salud oral
Fortalecer la implementación del programa de consultador crónico
Reentrenar al personal en la identificación de consultadores crónicos y evaluar su competencia para captarlos
Implementar evaluación sistemética a la efectividad en el manejo de pacientes consultadores crónicos. Implementar indicadores
Evalauar sistemáticamente la adherencia al programa de consultadores crónicos
Efectividad del programa de consultador cronico
Adherencia al programa de consultadores crónicos
Evaluación de la calidad técnica de los resgistros clínicos (por proceso)
Evaluación de adherencia a GPCBE y protocolos de atención
Evaluación pos egreso - Adherencia a tratamiento (por proceso, incluyendo los de atención ambulatoria y extramural)
Proyección y ejecución de cronograma de actividades orientadas a PyP con organizaciones intersectoriales e interorganizacionales.
Fortalecer la implementación del procedimiento de referencia y contrarreferencia. Evaluar sistemáticamente y fortalecer resultados
Fortalcer la adherencia al procedo de traslado asistencial interno y externo. Evaluar sistemáticamente
Fortalcer la implementación de los 10 correctos en el traslado asistencial. Evaluar sistemáticamente
Implementar reentrenamientos en inmovilización física y química
Ajustar la red de referencia
Fortalecer la retroalimentación al médico de las contrarremisiones y asegurar que se adjuntan a la HC del paciente
Estandarizar el procedimiento de telemedicina. Evaluar sistemáticamente. Implementar indicadores de seguimiento
Evaluar el procedimiento de referencia de ayudas diagnósticas
Fortalecer el proceso de demanda inducida y retroalimentar la atención efectiva al funcionario que remite el paciente a los programas de PyP,
Reentrenar al personal con respecto a la importancia de la actualización de datos de contacto del paciente y la verificación de derechos de acuerdo a las bases de datos, Implementar puntos de control durante el proceso de atención y verificación retrospectiva, que
permita personalizar las oportunidades de mejora y establcer planes de mejora individual con los funcionarios que tienen que ver con el proceso de admisión.
Revisar con el área de sistemas la manera de garantizar la trazabilidad de la admisión y la actualización de datos del paciente.
Revisar con el área de sistemas la posibilidad de integrar las bases de datos y sus actualizaciones al software empresarial, de tal forma que genere alertas frente a multiafiliación
Estandarizar proceso de validación de anexo 3 antes del envio al CRAE . Tener en cuenta el envio de las certificaciones de bienestar familiar o indigencia, frenta a población en condiciones de abandono
Estandarizar proceso de validación de registro en DNP o envio de encuesta a la DSSA.
Estandarizar proceso de llamada semanal al CRAE, para identificar y gestionar oportunamente Ordenes rechazadas y poder comunicar via telefonica a los usuarios, las ordenes aceptadas y el lugar donde le fue asignada la cita. Verificación programada
Enviar comunicado al CRAE solicitando adición de otros correos institucionales, donde se puede enviar la información
Aclarar con DLS y CRAE, las responsabilidades que se asumen frente al SGSSS, especialmente en lo referente a yudas terapéuticas. que no son especialidades médicas: PSICOLOGIA, NUTRICION, FISIOTERAPIA, TERAPIA RESPIRATORIA, OPTOMETRIA, etc.
De ser necesario ajustar paquete contratado con DLS y habilitar los servicios que se requieran para responder a las demandas de dicha contratación.
Implementar auditorias sistemáticas y aleatorias a los anexos 3 de referencia.
Implementar auditoria al 100% de los Anexos 3 rechazados
Implementar un plan de mejoramiento frente a las deficiencias del sistema de AFILIACION EN LINEA
Adherencia al procedimiento de referencia
Adherencia a la contrarreferencia
Pertinencia de la referencia de pacientes a otros niveles de atención
Adherencia al procedimiento de traslado asistencial
Adhgerencia a los 10 correctos del traslado asistencial
Adherencia al protocolo de inmovilización física y química
Competencia del personal para inmovilización física y química
Evaluación de la retroalimentación de la contrarreferencia
Evaluación del procedimiento de telemedicina
Adherencia al procedimiento de remisión de ayudas diagnósticas
3 3 3 3 3 3 3
4 3 4 3 3 3 3 3
4 3
4 4 4 4 4
38
40
30
40
3
4 4 4
33
4 4 4
3
4
3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3
32
40
32
4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 32
4 4
3 3 3 3
53.11. Previo al traslado, se debe garantizar que la organización a donde se remite cuenta
con la disponibilidad del servicio.
53.12. En el proceso de traslado se debe tener una información mínima que incluye: quién
transporta, cómo se transporta, por qué se transporta, dónde se transporta y quién recibe
en la organización a donde se remite. El presente criterio no reemplaza aquel que solicita
que en todos los casos se acompañe al paciente con una información clínica relevante.
53.13. Se evalúa la pertinencia de las remisiones y se toman correctivos de las
desviaciones encontradas.
REMISIÓN A SERVICIOS DE PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS
53.14. Orienta al usuario sobre dónde y en qué horarios se suministran los medicamentos.
53.15. La organización cuenta con mecanismos para verificar la completitud y oportunidad
de entrega de medicamentos a los usuarios. Lo anterior no implica que la organización que
remite es la responsable directa de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios
de calidad mencionados.
REMISIÓN A SERVICIO AMBULATORIO DE DIFERENTE COMPLEJIDAD
53.16. Los profesionales explican al usuario la pertinencia de por qué es necesario contar
con una opinión especializada en su proceso de atención y tratamiento
53.17. Se provee información sobre cómo solicitar la cita y los trámites administrativos que
debe realizar.
53.18. Existen acciones coordinadas entre los servicios e instituciones para establecer
parámetros de oportunidad.
REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN
53.19. Si el paciente es remitido directamente a una hospitalización, se debe garantizar la
coordinación de este proceso desde el centro asistencial.
53.20. Se cuenta con registros de quién coordina el trámite, quién lo va a recibir, dónde se
va a recibir y la disponibilidad de una cama hospitalaria, así como de la evidencia del
cumplimiento de las condiciones necesarias para la continuidad de la atención.
53.21. La organización se asegura de que el usuario fue atendido por la organización a la
cual fue remitido.
REMISIÓN A PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
53.22. La organización debe contar con procesos y criterios explícitos, conocidos por el
personal de la organización, soportados preferiblemente en los sistemas de información
(sistemas de alarmas, recordatorios, etc.), para remitir los pacientes a programas
especiales de promoción y prevención. El profesional remitente debe conocer si se le hizo o
no la atención.
INFORMACIÓN AL MEDICO O LA ORGANIZACIÓN REMITENTE
53.23. Cuando la organización es la receptora de un paciente referido, el médico o la
organización que remitió al paciente es informada acerca de la atención del usuario
referido.
53.24. La orden de remisión del profesional debe contener un resumen de las condiciones
clínicas del paciente y de las indicaciones.
53.25. Si el profesional tiene alguna duda o sugerencia frente a los servicios solicitados, la
organización tiene estandarizados mecanismos de comunicación y acuerdo entre los
profesionales remitentes, dejando siempre constancia del consenso logrado.
54. En caso que el profesional del laboratorio o sus directivas necesiten referir una muestra
de un usuario entre la red a un laboratorio de diferente complejidad, de su misma red de
servicios o a otra organización diferente, se deberán garantizar los siguientes procesos:
54.1. La organización cuenta con protocolos y criterios explícitos para los casos que se
remiten: motivos de referencia, fechas, lugares, información del usuario, cuándo y dónde se
remiten, entre otros. Estos protocolos están respaldados por la existencia de la
documentación necesaria que respalde este proceso
54.2. La organización garantiza que las remisiones a laboratorios de diferente complejidad
cuentan con la información clínica relevante del paciente.
54.3. Brinda información clara y completa al usuario o su familia sobre los procedimientos
administrativos a seguir para obtener el servicio al que se refieren las muestras.
54.4. Existe un protocolo de mantenimiento y conservación de las muestras previo al envío.
54.5. Existe un proceso que garantiza la seguridad de las muestras que se han referido y
que no se presente confusión respecto a la muestra e identidad.
54.6. Existe un protocolo de recepción de muestras transportadas y se llevan estadísticas
de segundas muestras por problemas preanalíticos.
55. En imagenología se cuenta con un proceso o mecanismo, al egreso del proceso de
atención al usuario, para informar sobre los trámites que se deben realizar en caso de
necesitar un proceso de remisión o solicitud de cita con otro prestador. Este proceso podrá
estar en cabeza del profesional tratante o en otro personal de la organización que ha sido
oficialmente delegado para realizar esta labor. Lo anterior no implica la existencia de un
servicio o unidad funcional para realizar dicha labor.
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4
56. En los servicios de habilitación y rehabilitación se cuenta con un mecanismo al egreso
del proceso de atención al usuario para informar al paciente sobre los trámites que se
deben realizar en caso de necesitar remisión o cita con otro prestador. 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4
57. para los procesos relacionados con el egreso del paciente, incluida la facturación de los
servicios. Se garantiza la monitorización periódica del cumplimiento de estos estándares y
el diseño, la aplicación y la evaluación de los mecanismos correctivos, cuando se observe
un patrón de comportamiento deficiente frente al estándar establecido.4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4 4
SEDES INTEGRADAS EN RED
58. Existe una definicion explicita de las razones de conformacion de la red y el diseño está
en función de ofrecer facilidades de atención al paciente y su familia.
Porcentaje de cumplimiento de rondas administrativas.
Cierre de oportunidades de mejora encontradas en las rondas 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
59. Si la red de prestacion cuenta con una diferenciacion explicita de servicios por cada
prestador, esta información debe ser clara para el usuario, así como para el proceso de
asignación de citas.
Conocimiento de los usuarios (servicios en cada sede)
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
60. Para el caso anterior, la gerencia de la red garantiza que cuenta con procesos
diseñados e implementados para determinar los mecanismos de referencia y
contrarreferencia entre los diferentes prestadores, los cuales aseguran la coordinacion y la
continuidad del proceso de atencion del usuario.
Eventos adversos presentados por falta de continuidad en la atención
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
61. La red cuenta con un proceso centralizado de monitorización de la calidad de las
historias clínicas y de los resultados clínicos obtenidos, incluyendo el análisis de eventos
adversos. Lo anterior no excluye la participación de personal que labora en cada una de las
organizaciones que hacen parte de la red. Se toman correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
Adherencia a guías por sede
Adherencia a historia clínica por sede
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
62. Existe un proceso de direccionamiento estratégico central para la red, único,
compartido entre todos, el cual incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada uno
de los prestadores de la red en la consecución de los logros comunes. Existen planes
operativos de los procesos e incluyen la contribución de las sedes al direccionamiento
estratégico general. Los planes operativos cuentan con metas e indicadores que permiten
evaluar la gestión de cada sede. Se toman correctivos frente a las desviaciones
detectadas.
Indicadores de direccionamiento desagregados por sede
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
63. El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias, establece cómo se
genera la sinergia y coordinación en torno al paciente entre los diferentes prestadores. La
gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar los resultados de dicha sinergia.
El sistema de información debe proveer los datos para la evaluación de estos mecanismos.
Seguimiento a riesgos por sede
Productividad por sede
Oportunidad por sede3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
64. Los sistemas de información de la red deben garantizar que se cuenta con una base de
datos unificada de los registros y las atenciones de los pacientes, a la cual puede tener
acceso cada uno de los diferentes prestadores en el sitio donde se presta la atención a los
pacientes.
Satisfacción con el sistema de información por sedes
Fallas administrativas (Daño del sistema de información) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
65. Cuando se tengan varias sedes y el usuario pueda consultar en varias de ellas, debe
existir un sistema para que la historia clínica se comparta y se consolide luego de cada
visita del paciente, sin importar si la información está en medio magnético o físico (papel).
65.1. El usuario puede solicitar la cita en la IPS de su preferencia.
66. Los registros que son usados en los procesos de atención a los pacientes deben estar
estandarizados, incluidos los acrónimos a ser usados tanto en la parte médica como en la
administrativa. Los registros deben garantizar su completitud, independientemente de donde
se reciba y atienda el paciente, y debe facilitar la coordinación y continuidad de los cuidados
del mismo.
Adherencia al uso de acrónimos por sede
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
67. Independientemente de la información que se genere y almacene en cada uno de los
prestadores de la red, la gerencia de la red recolecta, procesa y analiza información de sus
prestadores a nivel central. Los análisis deben poderse desagregar desde el desempeño en
conjunto de la red hasta el desempeño individual de cada prestador.
Indicadores nuevos desagregados por sede
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
68. La gerencia de la red garantiza, para aquellos casos en los que el paciente es visto con
un enfoque integral de atención por varios prestadores de la red, que en cada una de estas
atenciones se evalúe el estado de salud del mismo y esta información quede consignada en
los registros clínicos.
Fallas administrativas: Daño sistema de información
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
69. La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman
recibe información detallada y oportuna acerca de servicios, programas, directrices,
políticas, etc., que son emanadas desde esta gerencia.
Ejecución del plan de comunicaciones organizacional
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
70. La gerencia de la red debe articular las tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y
de soporte administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la duplicación de información
o el gasto innecesario de recursos.
Seguimiento a riesgos laboratorio - Servicio Farmacéutico
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
71. La gerencia de la red garantiza que cada uno de los prestadores que la conforman
presentan condiciones de ambiente físico acordes con los desarrollos planificados, las
políticas organizacionales y las exigencias de la acreditación.
Porcentaje de cumplimiento de rondas administrativas.
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
3 3
3 3
3 3
30
30
Total de historias de urgencias físicas que son escaneadas y consolidadas
3 3 33 3 3 3 3 3
3
Fortalecer la implementación del procedimiento de referencia y contrarreferencia. Evaluar sistemáticamente y fortalecer resultados
Fortalcer la adherencia al procedo de traslado asistencial interno y externo. Evaluar sistemáticamente
Fortalcer la implementación de los 10 correctos en el traslado asistencial. Evaluar sistemáticamente
Implementar reentrenamientos en inmovilización física y química
Ajustar la red de referencia
Fortalecer la retroalimentación al médico de las contrarremisiones y asegurar que se adjuntan a la HC del paciente
Estandarizar el procedimiento de telemedicina. Evaluar sistemáticamente. Implementar indicadores de seguimiento
Evaluar el procedimiento de referencia de ayudas diagnósticas
Fortalecer el proceso de demanda inducida y retroalimentar la atención efectiva al funcionario que remite el paciente a los programas de PyP,
Reentrenar al personal con respecto a la importancia de la actualización de datos de contacto del paciente y la verificación de derechos de acuerdo a las bases de datos, Implementar puntos de control durante el proceso de atención y verificación retrospectiva, que
permita personalizar las oportunidades de mejora y establcer planes de mejora individual con los funcionarios que tienen que ver con el proceso de admisión.
Revisar con el área de sistemas la manera de garantizar la trazabilidad de la admisión y la actualización de datos del paciente.
Revisar con el área de sistemas la posibilidad de integrar las bases de datos y sus actualizaciones al software empresarial, de tal forma que genere alertas frente a multiafiliación
Estandarizar proceso de validación de anexo 3 antes del envio al CRAE . Tener en cuenta el envio de las certificaciones de bienestar familiar o indigencia, frenta a población en condiciones de abandono
Estandarizar proceso de validación de registro en DNP o envio de encuesta a la DSSA.
Estandarizar proceso de llamada semanal al CRAE, para identificar y gestionar oportunamente Ordenes rechazadas y poder comunicar via telefonica a los usuarios, las ordenes aceptadas y el lugar donde le fue asignada la cita. Verificación programada
Enviar comunicado al CRAE solicitando adición de otros correos institucionales, donde se puede enviar la información
Aclarar con DLS y CRAE, las responsabilidades que se asumen frente al SGSSS, especialmente en lo referente a yudas terapéuticas. que no son especialidades médicas: PSICOLOGIA, NUTRICION, FISIOTERAPIA, TERAPIA RESPIRATORIA, OPTOMETRIA, etc.
De ser necesario ajustar paquete contratado con DLS y habilitar los servicios que se requieran para responder a las demandas de dicha contratación.
Implementar auditorias sistemáticas y aleatorias a los anexos 3 de referencia.
Implementar auditoria al 100% de los Anexos 3 rechazados
Implementar un plan de mejoramiento frente a las deficiencias del sistema de AFILIACION EN LINEA
Adherencia al procedimiento de referencia
Adherencia a la contrarreferencia
Pertinencia de la referencia de pacientes a otros niveles de atención
Adherencia al procedimiento de traslado asistencial
Adhgerencia a los 10 correctos del traslado asistencial
Adherencia al protocolo de inmovilización física y química
Competencia del personal para inmovilización física y química
Evaluación de la retroalimentación de la contrarreferencia
Evaluación del procedimiento de telemedicina
Adherencia al procedimiento de remisión de ayudas diagnósticas
Fortalecer la divulgación de la red de atención de la ESE, con el cliente interno y externo. Evaluar sistemáticamente conocimiento del cliente interno y externo
Fortalecer la definición, implementación y monitoreo d elas herramientas de planeación, a fin de realizar evaluación a la gestión de cada sede y conseguir el reconocimiento de los colaboradores en el logro d elos objetivos instiotucionales
Fortalecer el cierre de mejoras en los patrullajes de sedes integradas
Fortalecer la desagregación de indicadores por sede, incluyendo la atención extramural (aplica para todos los indicadores)
Implementar la publicación de indicadores por sede (priorizar indicadores que se van a publicar pos sede) Ejemplo:
Adherencia a GPCBE
Adherencia al diligenciamiento técnico de la HC
Adherencia al uso de acronimos
Adherencia al Modelo de prestación de servicios
Proporción de Eventos adversos
Prporción de fallas administrataivas
Higienización de manos
Patrullajes de seguridad
Patrullajes de humanización
Auditoria de concurrencia
33 3 3 3 3 3 3 3
3
4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 32
72. La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación y operativización de
programas que identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de la
tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, acorde con el grado
de complejidad de los prestadores.
Costos por sedes
Productividad de equipos por sedes 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
73. Existe un plan de mediano plazo para la presentación a la acreditación de todas las
sedes integradas en red. En caso de presentación gradual, debe precisarse el tiempo del
proceso completo e incluir en primer término la sede principal y las sedes en las que se
atiende el mayor número de usuarios.
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
ESTÁNDAR DE MEJORAMIENTO
74. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional
de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en
cuenta:
74.1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
74.2. La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras
de mejoramiento por parte de los equipos de autoevaluación, equipos de mejora y demás
colaboradores de la organización.
74.3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los diferentes
procesos y grupos de estándares.
74.4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo y el
mantenimiento y aseguramiento de la calidad.
74.5. La comunicación de los resultados.
3.7 3.7 3.6 3.6 3.3 3.5 3.3 3.5 3.6 3.6 3.5 3.4
3.1 4313 3 3 3 3 4
Fortalecer el desempeño de los grupòs de mejoramiento
Fortalecer el modelo de mejoramiento institucional que permita el despliegue en cascada a toda la organizaciópn de los planes de mejora, en cada uno de los niveles, como son: primario, secundario y terciario
Fortalecer los mecanismos de evaluación sistemática a terceros en el marco de los estándares de acreditación y la inclusión de los resultados en la estructura de mejoramiento continúo sistémico. Fortalecer procesos de interventoria a Outsourcing, con enfoque a
criterios de acreditación
Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación de la efectividad de la respuesta a las necesidades de los clientes de los procesos
Ajustar metas de indicadores con metodología estadística
Definir un plan que aborde oportunidades de mejora sistémicas que acoplen los diferentes sistemas de gestión y se articulen con indicadores de resultados clínicos y administrativos que permitan su monitorización
Fortalecer el despliegue y monitarización de la adherencia en los colaboradores al concepto de cierre de ciclo, para impulsar su compromiso con el mejoramiento institucional
Fortalecer la periodicidad de auditoria de paciente trazador e implementarla a nivel hospitalario y ambulatorio. Ajustar listas de chequeo de paciente trazador, de acuerdo a los lineamientos del informe del icontec
Fortalecer la Referencia comparativa interna
Fortalecer el proceso de referencia comparativa, para definir indicadores más desde la óptica de resultados de indicadores, más allá de la comparación del enfoque y la implementación. Realizar seguimiento a la mejora obtenida
Implementar planes de mejora semestrales por proceso, que consoliden las oportunidades de mejora
Proporción de cumplimiento de los planes de mejoramiento (por proceso)
Fortalecer la divulgación de la red de atención de la ESE, con el cliente interno y externo. Evaluar sistemáticamente conocimiento del cliente interno y externo
Fortalecer la definición, implementación y monitoreo d elas herramientas de planeación, a fin de realizar evaluación a la gestión de cada sede y conseguir el reconocimiento de los colaboradores en el logro d elos objetivos instiotucionales
Fortalecer el cierre de mejoras en los patrullajes de sedes integradas
Fortalecer la desagregación de indicadores por sede, incluyendo la atención extramural (aplica para todos los indicadores)
Implementar la publicación de indicadores por sede (priorizar indicadores que se van a publicar pos sede) Ejemplo:
Adherencia a GPCBE
Adherencia al diligenciamiento técnico de la HC
Adherencia al uso de acronimos
Adherencia al Modelo de prestación de servicios
Proporción de Eventos adversos
Prporción de fallas administrataivas
Higienización de manos
Patrullajes de seguridad
Patrullajes de humanización
Auditoria de concurrencia
3 3 3 3
ESTANDAR ACCIONES DE MEJORA INDICADOIRES Sistematicidad y
AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue
en la
institución
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación TOTAL PROMEDIO MÍNIMO
GRUPO DE ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL
AMBIENTE FÍSICO
119. La organización garantiza procesos consistentes con el
direccionamiento estratégico, para identificar y responder a
las necesidades relacionadas con el ambiente físico,
generadas por los procesos de atención y por los clientes
externos e internos de la institución, y para evaluar la
efectividad de la respuesta. Lo anterior incluye:
119.1. Procesos consistentes con los valores, la misión y la
visión de la organización.
119.2. Enfoque de riesgo.
119.3. Mejoramiento de la seguridad industrial.
119.4. Preparación, evaluación y mejoramiento de la
capacidad de respuesta ante emergencias y desastres
internos y externos.
119.5. La existencia de un plan de readecuación del
ambiente físico según necesidades y considerando el
balance entre oferta y demanda.
119.6. La organización tiene diseñado, difundido e
implementado un plan que garantiza la protección a los
usuarios y a los colaboradores.
119.7. Programas de prevención dirigidos a los usuarios y
los funcionarios para riesgos biológicos, químicos, de
radiación, mecánicos, etc.
119.8. Condiciones para la humanización del ambiente
físico.
120. La organización garantiza el manejo seguro del
ambiente físico.
120.1. La organización cuenta con una estrategia para
promover la cultura institucional para el buen manejo del
ambiente físico.
120.2. Se cuenta con programas de capacitación y
entrenamiento en el manejo del ambiente físico para
colaboradores y usuarios.
120.3. La organización tiene establecido un mecanismo
para identificar e investigar los incidentes y accidentes
relacionados con el manejo inseguro del ambiente físico.
Derivado de lo anterior, se generan estrategias para
prevenir su recurrencia.
120.4. La organización cuenta con protocolos de limpieza y
desinfección que son revisados y ajustados periódicamente.
Estos protocolos son conocidos por el personal que lo aplica
y por todos aquellos que la organización considere
pertinente. El entendimiento y la aplicación de estos
protocolos son evaluados de manera periódica.
120.5. Protocolos para casos de reúso.
120.6. Proceso de esterilización seguro.
120.7. Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y
evaluación de su cumplimiento.
120.8. Manejo seguro del servicio de alimentación.
120.9. Condiciones del espacio físico para aislamiento.
120.10. El cumplimiento de legislación en materia de
seguridad hospitalaria.
121. La organización garantiza procesos para identificar,
evaluar y mejorar la gestión ambiental. Incluye:
121.1. Política de gestión ambiental responsable.
121.2. Fomento de una cultura ecológica.
121.3. Uso racional de los recursos ambientales (servicios
públicos, otros).
121.4. Reciclaje.
121.5. Riesgos de contaminación ambiental.
121.6. Aportes de la organización a la conservación del
ambiente.
121.7. Evaluación del impacto ambiental a partir de la
gestión de la organización.
3 3 3 3 35 3.5
3.5 3
Consolidar el eje de responsabilidad social empresarial garantizado la medición y sistematicidad de las iniciativas
emprendidas, dando alcance más allá de su responsabilidad legal.
Fortalecer la responsabilidad social empresarial, desde cada uno de los componentes y compromisos contemplados en el
modelo. Partir de un diagnóstico que permita evidenciar brechas de mejoramiento y evidenciar mejoras en los resultados
observados. Evidenciar mejoras con respecto a la autoevaluación que la empresa realizo frente a Indicadores ETHOS y la
Norma Técnica GTC 180
Documentar el Modelo de Responsabilidad social
Evidenciar resultados a partir de la participación que la ESE tiene en la Red Metropolitana en los temas de Proyectos
Ambientales y Participación ciudadana
• Indicador consumo de agua
• Indicador consumo de luz
• Indicador consumo de gas
• Indicador consumo de papel
• % de luminarias cambiadas
• % de baterías sanitarias cambiadas
• Indicador de reciclaje
• Evaluación de la campaña de ambiente físico y
salud ocupacional
• Adherencia al PIGRH
REVISAR INDICADORES DE
4 4 4 4 4 3
3 3 3 3 3 35Implementar evaluación sistemática de manejo seguro de ambiente fisico, con criterios evaluados en la visita de acreditación
(Lista de chequeo en manejo seguro de ambiente físico pag 36).
Incluir en la campaña de ambiente físico actividades ortientadas a fortalcer cultura institucional para el buen manejo del
ambiente físico. Trabajar el tema tambien desde los procesos de inducción y formación
Actualizar, divulgar y evaluar sistemáticamente el manual de limpieza y desinfección, teniendo en cuenta que incluya todas
los procesos habilitados y todas las sedes (aplica tambien para los Outsourcing)
Revisar y ajustar el mapa de riesgos de ambiente fisico y fortalecer el reporte y la gestión de los mismos
Fortalecer el cierre de mejoras en los patrullajes centinela y de las 5SS
Reentrenar en Kit de derrames y evaluar sistemáticamente
Realizar de manera sistemática visita y evaluación de proveedores de condiciones de ambiente fisico: residuos, lavanderia,
alimentación, analtec, fumiexpertos, vigilancia, servicios generales. Fortalecer los mecanismos de evaluación sistemática a
terceros en el marco de los estándares de acreditación y la inclusión de los resultados en la estructura de mejoramiento
continúo sistémico
Ejecutar plan de pruebas bormatologicas agua, alimentos, superficies, ambientes y funcionarios
Ejecutar plan de pruebas de luminometrias
Ejecutar plan de fumigación
Realizar seguimiento sistemático al plan de mantenimiento de condiciones locativas y ambiente fisico
Calificación de lista de chequeo de manejo seguro
de ambiente físico
Evaluación de conocimiento del personal en el
buen manejo del ambiente físico.
Adherencia al manual de limpieza y deinfección
(desagregado por servicio habilitado y por sede)
Proporción de cumplimiento de 5S
Proporción de cumplimiento del patrullaje
Centinelas de seguridad
Adherencia al manejo de kit de derrames
Proporción de cumplimiento del plan de
bromatologia
Proporción de cumplimi8ento del plan de
fumigación
Proporción de cumplimi8ento del plan de
luminometria
Evaluación de proveedores de ambiente fisico
(desagregada por tipo de proveedor)
4 4 4 4 4
3
4 3Realizar un diagnóstico de las condiciones de infraestructura que se deben tener en cuenta en la reforma locativa, en pro de
favorecer el modelo de inclusión.
Estandarizar el programa de salud ocupacional de acuerdo a la normativa vigente y concertar plan de trabajo para la
vigencia
Actualizar el mapa de riesgos de salud ocupacional y montar el progrema de vigilancia epidemiológica frente a la incidencia
mas frecuente
Implementar seguimiento sistemático de los riesgos ocupacionales (similar a fallas y eventos adversos)
Revisar la conceptualización de indice de severidad en accidentalidad laboral y ajustar fuente del dato. Revisar la
conceptualización y ajustes necesarios a las fuentes de calculo, asi como la sistematización de la tarea de análisis de
ocurrencia de accidentes e indicadores de gestión, para la toma de decisiones y generación de impacto.
Gestionar el profesiograma con la ARL
Fortalecer el programa de control de riesgo psicosocial
Fortalecer el plan de emergencias: capacitaciones a brigada y personal en general, simulaciones y simulacros. (Incluir en el
plan simulacros de emergencias internas y externas)
Revisar que el plan de readecuación del ambiente físico este actualizado y verificar que se encuentre acorde a las
necesidades de la ESE, considerando balance entre oferta y demanda.
Proporción de cumplimiento del plan de implementación de
inclusión desde el aspecto locativo y de dotación.
Proporción de satisfacción de usuarios del programa de inclusión
con respecto a la infraestructura
Proporción de cumplimiento del plan de trabajo del programa de
salud ocupacional
Proporción de ausentismo laboral por accidente de trabajo
Proporción de ausentismo laboral
Efectividad del programa de vigilancia epidemiológica de salud
ocupacional
Proporción de cargos con profesiograma establecido y divulgado
Proporción de cumplimiento del plan de impacto a los resultados
de evaluación de riesgo psicosocial
Adherencia al manual de vigilancia y seguridad
Adherencia al manejo de propiedad de cliente interno
Adherencia a planes de contingencia
4 4 4 4
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
32 3.2 23 2 2 2
122. La organización garantiza el diseño, la implementación
y la evaluación de procesos para el manejo seguro de
desechos. Los procesos consideran:
122.1. Identificación, clasificación y separación de desechos
en la fuente y en el destino final.
122.2. Definición y aplicación de un plan de manejo,
almacenamiento y desecho de material peligroso o
infeccioso (líquido, sólido o gaseoso),
según su clasificación.
122.3. Impacto ambiental.
122.4. Elementos de protección para el personal.
122.5. Reciclaje y comercialización de materiales.
122.6. El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre
los eventos adversos en el cliente.
122.7. Información y educación a los usuarios y sus
familiares sobre el manejo seguro de desechos, según
aplique.
122.8. La organización debe garantizar que existen
procesos para la adecuada disposición de desechos una
vez estos abandonan las instalaciones físicas de la misma.
Ello incluye la garantía de que estos no suponen un riesgo
para ninguna comunidad fuera de la organización. Esta
garantía debe ser explícita, aun cuando se tenga contratada
una empresa delegada encargada de la disposición de los
desechos.
122.9. La organización garantiza la capacitación, el
entrenamiento, la evaluación de conocimiento y el
seguimiento a la disposición y segregación de los residuos a
todo el personal de la institución.
122.10. Monitorización periódica y sistemática de riesgos y
de adherencia en el manejo seguro de desechos e
implementación de mejoras.
123. La organización cuenta con procesos de preparación,
evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta
ante emergencias y desastres internos y externo
123.1. Desarrollo y revisión permanente del plan
organizacional para preparación en casos de emergencias y
desastres.
123.2. El plan contempla todas las unidades funcionales y
se articula con todas las sedes de la organización, si aplica.
123.3. Se realizan ejercicios periódicos de aplicación del
plan de emergencias y desastres, a partir de los cuales se
implementan acciones de mejora y se asegura que las
recomendaciones se implementan.
123.4. La coordinación institucional del plan de
emergencias y desastres contempla los recursos y las
actividades para la respuesta oportuna.
123.5. La existencia de planes de contingencia en caso de
fallo de los sistemas de comunicación.
123.6. Se recolecta y difunde la información necesaria para
la ejecución del plan.
123.7. Relaciones con las agencias de emergencias y
desastres.
123.8. La institución garantiza la información y educación a
los usuarios y sus familiares para su preparación en casos
de emergencias y desastres.
123.9. Existe un proceso para la recepción de grupos de
personas involucradas en una emergencia o desastre. El
proceso incluye:
123.9.1. Disposición de áreas para la recepción de los
afectados.
123.9.2. Registro de los nombres y números de
identificación de los clientes al momento del ingreso.
123.9.3. Aplicación de un sistema de triage.
123.10. Señalización del área acomodada para atender al
grupo de usuarios.
123.11. Activación de protocolos de salida de los
pacientes hospitalizados que puedan ser egresados para
acomodar a los nuevos ingresos.
123.12. Un sistema de comunicación formal entre la
organización que atiende la emergencia, los pacientes y sus
familias.
123.13. Existe un proceso para prevención y respuesta a
incendios.
123.14. El proceso está acorde con los códigos aprobados.
32 3.2 23 3 3 3 3 2Revisar independencia entre comité de emergencias y salud ocupacional, para garantizar que el segundo sea veedor del
cumplimiento de las funciones del comité de emergencias.
Fortalecer las simulaciones y simulacros de emergencias y revisar con enfoque de humanizacion la ubicación de las zonas
de expansion, especialmente la ZONA NEGRA. Realizar simulación en atención masiva de heridos
Implementar la evaluación integral de simulacros y simulaciones de emergencias y definir acciones frente a las desviaciones
encontradas. Evidenciar cierre
Revisar la atencion de emergencias en el tercer piso de san pio y segundos pisos de calatrava y santamaria
Fortalecer la priorizacion de evacuacion de pacientes con enfoque de riesgo - beneficio
Realizar medición de efectividad de la educación entregada a los usuarios en el tema de emergencias y desastres
Clarificar metas para los simulacros de emergencias, en terminos de tiempo. Ajustar libro de calificación de emergencias
En el manejo seguro de ambiente físico fortalecer el monitoreo sistemático de las camaras de seguridad, existencia de rejas
en ventanas de habitaciones de menores y pacientes con riesgo de sucicidio o fuga.
Revisar y determinar la implementación y monitoreo de medidas que fortalezcan el ambiente seguro para usuarios y
colaboradores, permitiendo entre otras la identificación de la totalidad de usuarios y visitantes, durante su permanencia en la
institución
Gestionar la instalación de camaras de monitereo en Calatrava y Santamaría
Revisar el sistema de identificación de menores con manilla, ya que son facilmente retiradas por los menores
Implementar mecanismos para garantizar la seguridad de los menores de edad en la terraza de la sede santa maria
Documentar el protocolo de salida de los pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta cuales pueden ser egresados para
acomodar a los nuevos ingresos. Fortalecer la competencia del personal en el proceso de priorización en evacuación de
pacientes, con enfoque de riesgo
Documentar protocolo para prevención y respuesta a incendios
Reentrenar al personal en manejo de incendios y plan de evacuación
Actualizar la señalización del sistema de evacuación
Documentar y socializar el protocolo de señalización y desconexión de gases o sustancias inflamables en los servicios, en
los momentos de emergencias
Educación a usuarios en prevención de incendios
Fortalecer las competencias del personal en Bomberotecnia
Proporción de cumplimiento del plan de
emergencias de la vigencia
Efectividad de educación en emergencias
brindada a usuarios y/o acompañantes
Evaluación de simulacros y simulaciones
Proporción de fugas
Proporción de suicidios
Adherencia al protocolo de salida de pacientes
hospitalizados, en situación de emergencia
institucional
Competencia del personal para prevención y
respuesta a incendios
Competencia del personal frente a la evacuación
Adherencia al protocolo de señalización y
desconexión de gases o sustancias inflamables en
los servicios, en los momentos de emergencias
Competencia de usuarios frente a prevención de
incendios
Competencia del personal el bomberotecnia
Competencia del personal en priorización para
evacuación de pacientes
4 4 4 3
4 4 4 40 4 4Fortalecer el cierre de mejoras en los patrullajes del PIGRH
Definir y monitorear indicadores que evaluen la efectividad (impacto) de la gestión integral de residuos hospitalarios
Gestionar aprobación del PIGRH
Realizar pruebas de vertimentos y gestionar certificaciones
Resultados de la evaluación de competencias
frente al PGIRH
Proporción de cumplimiento del plan de trabajo
del GAGAS
Resultados del modulo de formación de ambiente
físico
• Indicador de residuos para incineración
• Indicador de residuos para relleno sanitario
• Indicador de residuos para reciclaje
Proporción de oportunidades de mejora
impactadas, que se identificaron en los patrullajes
de PIGRH
Proporción de cierre de comparendos
pedagogicos en residuos
INDICADORES DE IMPACTO
4 4 4 4 4 4 4
123.15. Educación a los empleados de la organización
sobre planes en casos de incendios , localización y uso
de equipos de supresión de incendios y métodos de
evacuación.
123.16. Activación de alarmas y notificación de la
emergencia a los colaboradores y clientes de la
organización, así como al departamento de bomberos.
123.17. Evacuación de los usuarios en riesgo.
123.18. Instrucciones en el uso de sistemas de
comunicación y utilización de ascensores.
123.19. Sistemas de evacuación.
123.20. Señalización de sistemas de evacuación.
123.21. Procesos de desconexión de gases o sustancias
inflamables en los servicios.
123.22. La institución garantiza la información y educación
a los usuarios y sus familiares para su preparación en
casos de incendio .
123.23. Un sistema de evaluación de simulacros y la
definición de acciones frente a las desviaciones
encontradas.
124. Existen procesos diseñados, implementados y
evaluados para evacuación y reubicación de usuarios
(cuando ocurren situaciones que lo ameriten). El proceso
incluye:
124.1. Identificación de usuarios que deben ser reubicados.
124.2. Comunicación de esta situación a las familias.
124.3. Sistema de transporte de los usuarios.
124.4. Arreglos de sitios alternos para la reubicación del
cliente, incluyendo al personal de atención.
125. La organización minimiza el riesgo de pérdida de
usuarios durante su proceso de atención a través de su
infraestructura y sus procedimientos organizacionales. En el
caso de pérdida de un paciente, existe un proceso
diseñado, implementado y evaluado para el manejo de esta
situación. El proceso incluye:
125.1. Identificación de usuarios que tienen la posibilidad de
deambular y perderse dentro de la institución.
125.2. Señalización y sitios de encuentro que faciliten la
ubicación.
125.3. Mecanismos de seguridad para la ubicación de
pacientes.
125.4. Un sistema de comunicación en la organización para
la identificación del cliente.
125.5. Designación de un responsable de la búsqueda.
125.6. Protocolo de búsqueda en todas las áreas de la
organización.
125.7. Contacto con la Policía y la familia del paciente.
126. La organización promueve una política de no
fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las
instalaciones físicas de la organización.
Proporción de cumplimiento del PLAN DE
AMBIENTE SALUDABLE
4 4 4 4 4 3 3 3 3 2 34 3.4 2
127. La organización promueve, implementa y evalúa
acciones para que el ambiente físico garantice condiciones
de privacidad, respeto y comodidad para una atención
humanizada, considerando a usuarios y colaboradores.
Incluye:
127.1. Condiciones de humedad, ruido, iluminación.
127.2. Promoción de condiciones de silencio.
127.3. Señalización adecuada, sencilla y suficiente.
127.4. Ambiente de trabajo adecuado.
127.5. Reducción de la contaminación visual y ambiental.
127.6. Accesos que tienen en cuenta las limitaciones de los
usuarios.
127.7. Salas de espera confortables.
128. En las construcciones nuevas y en las remodelaciones
se tienen en cuenta los avances en diseño, las tecnologías
actuales, las condiciones de seguridad, el respeto del
ambiente y las normas vigentes.
128.1. Se definen planes de contingencia para garantizar la
seguridad en los procesos de remodelación, reparación,
etc., incluyendo aislamiento del ruido y la contaminación.
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
129. La gestión de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento
continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla
teniendo en cuenta:
129.1. El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
3 3
4 4
3 33 3 3 30
3 3 3 4
34 3.4 2
Fortalecer en el equipo de gestión del ambiente físico, el concepto de efectividad y oportunidad de respuesta y del cierre de
ciclos de mejora
Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de ambiente físico (sedes integradas en red)
Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación de la efectividad de las respuesta a las necesidades de
los clientes, desde el proceso de ambiente físico
Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de mejora del proceso de ambiente fisico, para lograr que
desde el grupo de mejoramiento se logre impactar positivamente en el cierre de ciclos de mejora. Realizar seguimiento
sistematico a los indicadores PAMEC desde el grupo de mejoramiento. Implementar plan de mejora general por proceso
Ajustar metas de indicadores con metodología estadística
Reentrenar a los grupos de mejoramiento y evaluar sistemáticamente su gestión
Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION, implementando acciones de mejora frente a desviaciones
Proporción de cumplimiento de plan de mejora
general de ambiente físico
Efectividad de respuesta a las necesidades de
ambiente fisico
Evaluación del PAMEC
Evaluación de indicadores PAMEC
Proporción de fallas administrativas y eventos
adversos relacionados con ambviente fisico, que
se gestionaron efectivamente
3 3 3 3 3
4 3 3 3 3 2Revisar planes de contingencia de reformas locativas, para verificar que se encuentran actualizados. Implementar
seguimiento a los planes de contingencia de las obras: Percepción del usuario, percepción del funcionario, eventos
adversos, incidentes y fallas derivadas de las obras, resultado de las listas de chequeo de autocontrol. Hacer comités de
seguimiento periodico y realizar seguimiento sistemático a través de listas de chequeo
Evaluación del plan de contingencias de reformas
locativas
4 4
2 2 2 32 3.2 2
2
Diseñar plan para ambiente saludable, que tenga en cuenta los criterios que se encuentran explicitos en los estándares 126 y
127
Realizar diagnóstico con cada área de condiciones locativas o de dotación que pueden favorecer la humanización de los
servicios y favorezcan la privacidad, accesibilidad, respeto y comodidad.
Ajustar la encuesta de satisfacción de los usuarios de inclusión teniendo en cuenta que se evalue en el componente locativo
la satisdfacción frente a la privacidad, accesibilidad, respeto y comodidad.
Fortalecer la cultura del silencio e implementar la evaluación sistematica del impacto
Fortalecer el programa de Musicotera
COMPLETAR ACCIONES DEL PLAN DE AMBIENTE SALUDABLE
Proporción de usuarios satisfechos con respecto a
las condiciones de humanización del ambiente
fisico, considerando que favorezcan: privacidad,
accesibilidad, respeto y comodidad.
Proporción de usuarios satisfechos con respecto
al manejo del silencio en los ambientes de
atención
Evaluación de la cultura del silencio
4 4 4 4 4 3 3
3 2 3 2 28 2.8Fortalecer la adherencia del personal a la alerta de seguridad de riesgo de fuga y la ficha técnica de manejo
Fortalecer la adherencia del personal, a los lineamientos establecidos frente a un codigo rosa
Documentar el protocolo de busqueda de paciente extraviado, en todas las áreas de la organización
Fortalecer los simulacros en pérdida de usuarios
Revisar en el enfoque el manejo del extravio un paciente mayor de edad
Competencia del personal frente a código rosa
Competencia del personal frente al manejo de
extravio de un paciente mayor de edad
Evaluación de código rosa
2 3
3
32 3.2 2
Fortalecer el enfoque y la diculgación del protocolo de áreas de expansión
Reentrenamiento del personal para fortalecer la competencia en movilización y traslado de pacientes y lesionados
Competencia del personal para movilización y
transporte de lesionados (aplica para la brigada)
4 4 4 3 3
3 3 3 3 3 2Revisar independencia entre comité de emergencias y salud ocupacional, para garantizar que el segundo sea veedor del
cumplimiento de las funciones del comité de emergencias.
Fortalecer las simulaciones y simulacros de emergencias y revisar con enfoque de humanizacion la ubicación de las zonas
de expansion, especialmente la ZONA NEGRA. Realizar simulación en atención masiva de heridos
Implementar la evaluación integral de simulacros y simulaciones de emergencias y definir acciones frente a las desviaciones
encontradas. Evidenciar cierre
Revisar la atencion de emergencias en el tercer piso de san pio y segundos pisos de calatrava y santamaria
Fortalecer la priorizacion de evacuacion de pacientes con enfoque de riesgo - beneficio
Realizar medición de efectividad de la educación entregada a los usuarios en el tema de emergencias y desastres
Clarificar metas para los simulacros de emergencias, en terminos de tiempo. Ajustar libro de calificación de emergencias
En el manejo seguro de ambiente físico fortalecer el monitoreo sistemático de las camaras de seguridad, existencia de rejas
en ventanas de habitaciones de menores y pacientes con riesgo de sucicidio o fuga.
Revisar y determinar la implementación y monitoreo de medidas que fortalezcan el ambiente seguro para usuarios y
colaboradores, permitiendo entre otras la identificación de la totalidad de usuarios y visitantes, durante su permanencia en la
institución
Gestionar la instalación de camaras de monitereo en Calatrava y Santamaría
Revisar el sistema de identificación de menores con manilla, ya que son facilmente retiradas por los menores
Implementar mecanismos para garantizar la seguridad de los menores de edad en la terraza de la sede santa maria
Documentar el protocolo de salida de los pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta cuales pueden ser egresados para
acomodar a los nuevos ingresos. Fortalecer la competencia del personal en el proceso de priorización en evacuación de
pacientes, con enfoque de riesgo
Documentar protocolo para prevención y respuesta a incendios
Reentrenar al personal en manejo de incendios y plan de evacuación
Actualizar la señalización del sistema de evacuación
Documentar y socializar el protocolo de señalización y desconexión de gases o sustancias inflamables en los servicios, en
los momentos de emergencias
Educación a usuarios en prevención de incendios
Fortalecer las competencias del personal en Bomberotecnia
Proporción de cumplimiento del plan de
emergencias de la vigencia
Efectividad de educación en emergencias
brindada a usuarios y/o acompañantes
Evaluación de simulacros y simulaciones
Proporción de fugas
Proporción de suicidios
Adherencia al protocolo de salida de pacientes
hospitalizados, en situación de emergencia
institucional
Competencia del personal para prevención y
respuesta a incendios
Competencia del personal frente a la evacuación
Adherencia al protocolo de señalización y
desconexión de gases o sustancias inflamables en
los servicios, en los momentos de emergencias
Competencia de usuarios frente a prevención de
incendios
Competencia del personal el bomberotecnia
Competencia del personal en priorización para
evacuación de pacientes
4 4 4 3
3 23 2 2 2 30
129.2. La implementación de oportunidades de mejora
priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, por
parte de los equipos de autoevaluación, los equipos de
mejora y los demás colaboradores de la organización.
129.3. La articulación de oportunidades de mejora que
tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de
estándares.
129.4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la
verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el
aseguramiento de la calidad.
129.5. La comunicación de los resultados.
3.8 3.8 3.8 3.7 3.5 3.1 3.1 2.7 2.8 2.5 362 3.29 2.45
3 3 3 33 3 3 30Fortalecer en el equipo de gestión del ambiente físico, el concepto de efectividad y oportunidad de respuesta y del cierre de
ciclos de mejora
Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de ambiente físico (sedes integradas en red)
Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación de la efectividad de las respuesta a las necesidades de
los clientes, desde el proceso de ambiente físico
Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de mejora del proceso de ambiente fisico, para lograr que
desde el grupo de mejoramiento se logre impactar positivamente en el cierre de ciclos de mejora. Realizar seguimiento
sistematico a los indicadores PAMEC desde el grupo de mejoramiento. Implementar plan de mejora general por proceso
Ajustar metas de indicadores con metodología estadística
Reentrenar a los grupos de mejoramiento y evaluar sistemáticamente su gestión
Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION, implementando acciones de mejora frente a desviaciones
Proporción de cumplimiento de plan de mejora
general de ambiente físico
Efectividad de respuesta a las necesidades de
ambiente fisico
Evaluación del PAMEC
Evaluación de indicadores PAMEC
Proporción de fallas administrativas y eventos
adversos relacionados con ambviente fisico, que
se gestionaron efectivamente
3 3 3 3 3
ACCIONES
DE MEJORA
INDICADOR
ES (son
los que dan
cuenta del
estandar)
Sistematicid
ad y
Amplitud
Proactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramient
o del
enfoque
Despliegue
en la
institución
Despliegue
al cliente
interno y/o
externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación
GRUPO DE
ESTANDAR
ES DE
GERENCIA
DEL
TALENTO
HUMANOESTÁNDAR
ES DE
GERENCIA
DEL
RECURSO
HUMANO103. Existen
procesos
para
identificar y
responder a
las
necesidades
del talento
humano de
la
organización
consistentes
con los
valores, la
misión y la
visión de la
organización.
Estos
procesos
incluyen la
información
relacionada
con:
103.1.
Legislación.
35 3.5 24 3 2 24 4• Fortalecer
las
mediciones
de cultura
organizacion
al, y de
síndrome de
cansancio en
el personal.
• Realizar
planes de
mejora que
impacten
más en
síndrome del
cansancio y
cultura
organizacion
al.
• Mejorar los
mecanismos
para dar
respuesta
oportuna a
las
necesidades
y
expectativas
del talento
humano,
independient
emente de la
modalidad
de
vinculación
del personal.
• Fortalecer
la
identificación
de
necesidades
de docencia
servicio.
• Definir e
implementar
la
referenciació
n
comparativa
al proceso
de gestión
del talento
humano con
otras
instituciones
del orden
nacional e
internacional
que les
permita el
mejoramient
o de los
procesos.
• Fortalecer
la
herramienta
de medición
de cargas de
trabajo en
los lideres de
los procesos.
• Fortalecer
en el comite
de calidad y
control
interno y
gestión del
Talento
Humano, el
modelo de
escucha
activa como
identificaciòn
de
necesidades.
• Evaluación
de clima
laboral
Medición de
cultura
Organizacion
al
Medición de
riesgo
psicosocial.
• Fallas
administrativ
as
relacionadas
con el
talento
humano
• Rotación
de personal
•
Accidentalid
ad laboral
• Ausentismo
laboral
• Plan de
bienestar
laboral
• Plan de
incentivos
• Plan de
doscencia
servicio
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
PYP del
cliente
interno
• Proporción
de
manifestacio
nes del
cliente
interno
gestionadas
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
comunicacio
nes
organizacion
al .
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
riesgo
psicosocial.
• No. de
necesidades
de Talento
Humano
identificadas
desde el
modelo de
ecucha
activa.
4 4 4 4
ESTANDAR
CALIFICACIÓN
PROMEDIO MÍNIMO
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS TOTAL
PAMEC TALENTO HUMANO 2015
103.2.
Evaluación
periódica de
expectativas
y
necesidades.
103.3.
Evaluación
periódica del
clima
organizacion
al.
103.4.
Evaluación
periódica de
competencia
s y
desempeño.
103.5.
Aspectos
relacionados
con la
calidad de
vida en el
trabajo.
103.6.
Análisis de
cargas de
trabajo,
distribución
de turnos,
descansos,
evaluación
de la fatiga y
riesgos
laborales.
103.7.
Análisis de
puestos de
trabajo.
103.8.
Convocatoria
, selección,
vinculación,
retención,
promoción,
seguimiento
y retiro.
103.9.
Políticas de
compensació
n y definición
de escala
salarial.
35 3.5 24 3 2 24 4• Fortalecer
las
mediciones
de cultura
organizacion
al, y de
síndrome de
cansancio en
el personal.
• Realizar
planes de
mejora que
impacten
más en
síndrome del
cansancio y
cultura
organizacion
al.
• Mejorar los
mecanismos
para dar
respuesta
oportuna a
las
necesidades
y
expectativas
del talento
humano,
independient
emente de la
modalidad
de
vinculación
del personal.
• Fortalecer
la
identificación
de
necesidades
de docencia
servicio.
• Definir e
implementar
la
referenciació
n
comparativa
al proceso
de gestión
del talento
humano con
otras
instituciones
del orden
nacional e
internacional
que les
permita el
mejoramient
o de los
procesos.
• Fortalecer
la
herramienta
de medición
de cargas de
trabajo en
los lideres de
los procesos.
• Fortalecer
en el comite
de calidad y
control
interno y
gestión del
Talento
Humano, el
modelo de
escucha
activa como
identificaciòn
de
necesidades.
• Evaluación
de clima
laboral
Medición de
cultura
Organizacion
al
Medición de
riesgo
psicosocial.
• Fallas
administrativ
as
relacionadas
con el
talento
humano
• Rotación
de personal
•
Accidentalid
ad laboral
• Ausentismo
laboral
• Plan de
bienestar
laboral
• Plan de
incentivos
• Plan de
doscencia
servicio
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
PYP del
cliente
interno
• Proporción
de
manifestacio
nes del
cliente
interno
gestionadas
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
comunicacio
nes
organizacion
al .
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
riesgo
psicosocial.
• No. de
necesidades
de Talento
Humano
identificadas
desde el
modelo de
ecucha
activa.
4 4 4 4
103.10.
Estímulos e
incentivos.
103.11.
Bienestar
laboral.
103.12.
Necesidades
de
comunicació
n
organizacion
al.
103.13.
Aspectos
relacionados
con la
transformaci
ón de la
cultura
organizacion
al.
103.14.
Relación
docencia-
servicio.
103.15.
Efectividad
de la
respuesta.
104. Existe
un proceso
para la
planeación
del talento
humano. El
proceso
descrito
considera
aspectos
tales como:
104.1.
Legislación.
104.2.
Cambios en
el
direccionami
ento
estratégico.
4
35 3.5 24 3 2 2
3.5 24 2 3 2 35• Fortalecer
la planeación
del talento
humano en
los procesos
administrativ
os y
jurídicos.
• Avanzar en
el análisis de
carga laboral
para el 100
% de los
servicios
críticos de la
ESE
• Ajuste del
manual de
perfiles y
competencia
s de acuerdo
a los
requisitos del
grupo de
estándares
de talento
humano del
Sistema
único de
Habilitación.
• Fortalecer
el comite de
Talento
humano
como parte
fundamental
de la
planeación
del Talento
Humano.
• Avanzar en
el análisis de
la docencia
de servicio
dentro de la
planeación
del Talento
Humano.
• Investigar
otras
herramientas
prácticas
para la
planeación
del Talento
Humano.
• Evaluación
de clima
laboral
• Fallas
administrativ
as
relacionadas
con el
talento
humano.
•
Cumplimient
o del plan de
talento
Humano del
año anterior.
4 4 4 4 4
4 4• Fortalecer
las
mediciones
de cultura
organizacion
al, y de
síndrome de
cansancio en
el personal.
• Realizar
planes de
mejora que
impacten
más en
síndrome del
cansancio y
cultura
organizacion
al.
• Mejorar los
mecanismos
para dar
respuesta
oportuna a
las
necesidades
y
expectativas
del talento
humano,
independient
emente de la
modalidad
de
vinculación
del personal.
• Fortalecer
la
identificación
de
necesidades
de docencia
servicio.
• Definir e
implementar
la
referenciació
n
comparativa
al proceso
de gestión
del talento
humano con
otras
instituciones
del orden
nacional e
internacional
que les
permita el
mejoramient
o de los
procesos.
• Fortalecer
la
herramienta
de medición
de cargas de
trabajo en
los lideres de
los procesos.
• Fortalecer
en el comite
de calidad y
control
interno y
gestión del
Talento
Humano, el
modelo de
escucha
activa como
identificaciòn
de
necesidades.
• Evaluación
de clima
laboral
Medición de
cultura
Organizacion
al
Medición de
riesgo
psicosocial.
• Fallas
administrativ
as
relacionadas
con el
talento
humano
• Rotación
de personal
•
Accidentalid
ad laboral
• Ausentismo
laboral
• Plan de
bienestar
laboral
• Plan de
incentivos
• Plan de
doscencia
servicio
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
PYP del
cliente
interno
• Proporción
de
manifestacio
nes del
cliente
interno
gestionadas
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
comunicacio
nes
organizacion
al .
• Proporción
de
cumplimiento
del plan de
riesgo
psicosocial.
• No. de
necesidades
de Talento
Humano
identificadas
desde el
modelo de
ecucha
activa.
4 4 4 4
104.3.
Mejoramient
o de
Seguridad
del paciente,
humanizació
n, gestión
del riesgo y
gestión de la
tecnología.
Cambios en
la estructura
organizacion
al.
104.4.
Cambios en
la planta
física.
104.5.
Cambios en
la
complejidad
de los
servicios.
104.6.
Disponibilida
d de
recursos.
104.7.
Tecnología
disponible.
104.8.
Suficiencia
del talento
humano en
relación con
el portafolio y
la demanda
de servicios.
104.9.
Relación
docencia-
servicio.
104.10.
Relación de
la oferta y la
demanda de
servicios con
la docencia-
servicio.
4 3.5 24 2 3 2 35• Fortalecer
la planeación
del talento
humano en
los procesos
administrativ
os y
jurídicos.
• Avanzar en
el análisis de
carga laboral
para el 100
% de los
servicios
críticos de la
ESE
• Ajuste del
manual de
perfiles y
competencia
s de acuerdo
a los
requisitos del
grupo de
estándares
de talento
humano del
Sistema
único de
Habilitación.
• Fortalecer
el comite de
Talento
humano
como parte
fundamental
de la
planeación
del Talento
Humano.
• Avanzar en
el análisis de
la docencia
de servicio
dentro de la
planeación
del Talento
Humano.
• Investigar
otras
herramientas
prácticas
para la
planeación
del Talento
Humano.
• Evaluación
de clima
laboral
• Fallas
administrativ
as
relacionadas
con el
talento
humano.
•
Cumplimient
o del plan de
talento
Humano del
año anterior.
4 4 4 4 4
104.11. La
planeación
del talento
humano en
la
organización
está basada
en las
necesidades
de los
clientes, sus
derechos y
deberes, el
Código de
Ética y el
código del
buen
gobierno y el
diseño del
proceso de
atención.
104.12.
Evaluación
de
necesidades
de
contratación
con terceros.
105. La
asignación
del talento
humano
responde a
la planeación
y a las fases
del proceso
de atención y
tiene en
cuenta:
105.1.
Requisitos y
perfil del
cargo.
105.2.
Identificación
de los
patrones de
carga laboral
del empleo.
2 33 3.3• Extender el
alcance de
los requisitos
de
vinculación y
determinar
los perfiles
del cargo
para el
personal
asistencial y
administrativ
o no
vinculado
directamente
por la
organización
y definir
explícitament
e los
mecanismos
de
supervisión
para los
convenios y
los criterios
para evaluar
la relación
docencia-
servicio.
• Definir un
manual de
requisitos
(perfil)
alineado al
establecido
por la IES,
garantizando
el buen
desempeño
del
estudiante.
• Realizar
proceso de
selecciòn
para
prácticas
administrativ
as de
docencia
servicio,
teniendo en
cuenta los
perfiles
necearios
para el
proceso en
el que se
desempeñar
án.
• Indicadores
de
Productivida
d del recurso
humano
• Indicadores
de Demanda
no atendida
• Evaluación
de clima
laboral
• Fallas
administrativ
as
relacionadas
con el
talento
humano
•
Satisfacción
general de
los
convenios de
docencia
servicio
• Personal
promovido
• Personal
reubicado.
• Personal
en practica
programado.
4 4 4 3 3 4
4 3.5 24 2 3 2 35
24 3 2
• Fortalecer
la planeación
del talento
humano en
los procesos
administrativ
os y
jurídicos.
• Avanzar en
el análisis de
carga laboral
para el 100
% de los
servicios
críticos de la
ESE
• Ajuste del
manual de
perfiles y
competencia
s de acuerdo
a los
requisitos del
grupo de
estándares
de talento
humano del
Sistema
único de
Habilitación.
• Fortalecer
el comite de
Talento
humano
como parte
fundamental
de la
planeación
del Talento
Humano.
• Avanzar en
el análisis de
la docencia
de servicio
dentro de la
planeación
del Talento
Humano.
• Investigar
otras
herramientas
prácticas
para la
planeación
del Talento
Humano.
• Evaluación
de clima
laboral
• Fallas
administrativ
as
relacionadas
con el
talento
humano.
•
Cumplimient
o del plan de
talento
Humano del
año anterior.
4 4 4 4 4
105.3.
Distribución
de turnos,
descansos,
evaluación
de la fatiga y
riesgos
laborales.
105.3.
Reubicación
y promoción
del personal
en el evento
en que una
situación así
lo requiera.
105.4.
Supervisión
de personal
en
entrenamient
o, si aplica.
105.5.
Asignación
de
reemplazos
en casos de
inducción,
reinducción,
capacitación,
calamidades,
vacaciones y
permisos,
entre otros.
105.6. Los
procesos
mencionado
s en el
estándar
deben incluir
aquellos
aspectos
directamente
relacionados
con los
procesos
inherentes a
la atención al
cliente
durante cada
paso o fase
de su
atención
2 33 3.3• Extender el
alcance de
los requisitos
de
vinculación y
determinar
los perfiles
del cargo
para el
personal
asistencial y
administrativ
o no
vinculado
directamente
por la
organización
y definir
explícitament
e los
mecanismos
de
supervisión
para los
convenios y
los criterios
para evaluar
la relación
docencia-
servicio.
• Definir un
manual de
requisitos
(perfil)
alineado al
establecido
por la IES,
garantizando
el buen
desempeño
del
estudiante.
• Realizar
proceso de
selecciòn
para
prácticas
administrativ
as de
docencia
servicio,
teniendo en
cuenta los
perfiles
necearios
para el
proceso en
el que se
desempeñar
án.
• Indicadores
de
Productivida
d del recurso
humano
• Indicadores
de Demanda
no atendida
• Evaluación
de clima
laboral
• Fallas
administrativ
as
relacionadas
con el
talento
humano
•
Satisfacción
general de
los
convenios de
docencia
servicio
• Personal
promovido
• Personal
reubicado.
• Personal
en practica
programado.
4 4 4 3 3 4 24 3 2
106. Existe
un proceso
para
garantizar
que el
talento
humano de
la institución,
profesional y
no
profesional,
tenga la
competencia
para las
actividades a
desarrollar.
Estas
competencia
s también
aplican para
los servicios
contratados
con terceros
y es
responsabilid
ad de la
organización
contratante
la
verificación
documentad
a de dichas
competencia106.1.
Educación.
106.2.
Licenciamien
to o
certificación,
si aplica.
106.3.
Experiencia
requerida.
106.4.
Habilidades.
106.5.
Relaciones
interpersonal
es.
• Definir las
competencia
s que debe
tener el
talento
humano
relacionado
con docencia
e
investigación
para las
prácticas
formativas
que les son
asignadas
alineado a
las
establecidas
por la IES.
• Revisar y
mejorar el
procedimient
o de
contratación
de personal
tercerizado
para que se
integre de
forma activa
al
procedimient
o de gestión
del
conocimiento
que tiene
establecido
la empresa.
• Hacer
seguimiento
y auditoria
permanente
a los
outsourcing
garantizando
que cumpla
con lo
definido en
Talento
Humano.
• Fortalecer
el proceso
de selección
por
competencia
s.
• Certificar al
personal que
falta en
Humanizació
n
Actualizar el
manual de
funciones y
alinearlo al
profesiogram
a
• Indicador
de inducción
• Indicador
de re
inducción
• Indicador
de
entrenamient
o
• Indicador
del plan de
formación
• Evaluación
general de
competencia
s
• Personal
que ingresa
con las
competencia
s en un 85 %
4 4 4 4 3 4 4 2 3 2 34 3.4 2
106.6. Las
competencia
s deben
incluir:
Seguridad
del paciente,
humanizació
n, gestión
del riesgo y
gestión de la
tecnología y
el
mejoramient
o de la
calidad.
106.7. El
talento
humano
relacionado
con docencia
e
investigación
tiene las
competencia
s para las
prácticas
formativas
asignadas.
107. Existe
un
mecanismo
diseñado,
implementad
o y
monitoreado
sistemáticam
ente para
verificar
antecedente
s,
credenciales
y se
determinan
las
prerrogativas
de los
colaboradore
s de la
organización,
el cual
incluye:
• Fortalecer
la
Priorización
de los
colaboradore
s
relacionados
con el
proceso de
atención y
aquellos que
participen en
las
actividades
de prácticas
formativas,
docencia e
investigación
.
• Realizar
control
permanente
de las
prerrogativas
del personal
en el comite
de Gestión
Humana.
• Fortalecer
la
implementaci
ón del
comité de
investigación
,
Implementar
la evaluación
de las
investigacion
es
aprobadas
en comité de
investigación
y evidenciar
logros
obtenidos
• Proporción
de
funcionarios
que cumplen
con todos los
requisitos y
documentaci
ón requerida
para hacer
parte de la
planta de
personal de
la ESE.
• Proporción
de
funcionarios
con
definición de
prerrogativas
de acuerdo a
su historia
laboral.
• Proporción
de
funcionarios
con
consentimien
to informado
para acceder
a su
información
laboral,
incluido en la
hoja de vida.
• Proporción
de
funcionarios
con
verificaciòn
de titulos
acadèmicos
y referencias
laborales
4 4 4 34 3.43 4 3 4 2 2
• Definir las
competencia
s que debe
tener el
talento
humano
relacionado
con docencia
e
investigación
para las
prácticas
formativas
que les son
asignadas
alineado a
las
establecidas
por la IES.
• Revisar y
mejorar el
procedimient
o de
contratación
de personal
tercerizado
para que se
integre de
forma activa
al
procedimient
o de gestión
del
conocimiento
que tiene
establecido
la empresa.
• Hacer
seguimiento
y auditoria
permanente
a los
outsourcing
garantizando
que cumpla
con lo
definido en
Talento
Humano.
• Fortalecer
el proceso
de selección
por
competencia
s.
• Certificar al
personal que
falta en
Humanizació
n
Actualizar el
manual de
funciones y
alinearlo al
profesiogram
a
• Indicador
de inducción
• Indicador
de re
inducción
• Indicador
de
entrenamient
o
• Indicador
del plan de
formación
• Evaluación
general de
competencia
s
• Personal
que ingresa
con las
competencia
s en un 85 %
4 4 4 4 3 4 4 2 3 2 34
4
3.4 2
2
107.1.
Priorización
de los
colaboradore
s
relacionados
con el
proceso de
atención y
aquellos que
participen en
las
actividades
de prácticas
formativas,
docencia e
investigación
.
107.2. Se
corroboran
fuentes de
información
sobre
antecedente
s y
credenciales.
107.3. En
relación con
los registros
de los
colaboradore
s se
garantiza:
107.4.
Confidenciali
dad y
seguridad.
107.5.
Control en el
acceso a los
registros.
• Fortalecer
la
Priorización
de los
colaboradore
s
relacionados
con el
proceso de
atención y
aquellos que
participen en
las
actividades
de prácticas
formativas,
docencia e
investigación
.
• Realizar
control
permanente
de las
prerrogativas
del personal
en el comite
de Gestión
Humana.
• Fortalecer
la
implementaci
ón del
comité de
investigación
,
Implementar
la evaluación
de las
investigacion
es
aprobadas
en comité de
investigación
y evidenciar
logros
obtenidos
• Proporción
de
funcionarios
que cumplen
con todos los
requisitos y
documentaci
ón requerida
para hacer
parte de la
planta de
personal de
la ESE.
• Proporción
de
funcionarios
con
definición de
prerrogativas
de acuerdo a
su historia
laboral.
• Proporción
de
funcionarios
con
consentimien
to informado
para acceder
a su
información
laboral,
incluido en la
hoja de vida.
• Proporción
de
funcionarios
con
verificaciòn
de titulos
acadèmicos
y referencias
laborales
4 4 4 34 3.43 4 3 4 2 24 2
107.6.
Consentimie
nto de los
colaboradore
s para
acceder a
sus
registros.
Este
consentimien
to no aplica
para la
ejecución de
actividades
cotidianas de
la gerencia
del talento
humano
propias de la
organización.
108. Existe
un proceso
diseñado,
implementad
o y evaluado
de
educación,
capacitación
y
entrenamient
o
permanente
que
promueve
las
competencia
s del
personal de
acuerdo con
las
necesidades
identificadas
en la
organización,
que incluye:
108.1.
Direccionami
ento
estratégico.
108.2.
Inducción y
reinducción.
• Fortalecer
la
Priorización
de los
colaboradore
s
relacionados
con el
proceso de
atención y
aquellos que
participen en
las
actividades
de prácticas
formativas,
docencia e
investigación
.
• Realizar
control
permanente
de las
prerrogativas
del personal
en el comite
de Gestión
Humana.
• Fortalecer
la
implementaci
ón del
comité de
investigación
,
Implementar
la evaluación
de las
investigacion
es
aprobadas
en comité de
investigación
y evidenciar
logros
obtenidos
• Proporción
de
funcionarios
que cumplen
con todos los
requisitos y
documentaci
ón requerida
para hacer
parte de la
planta de
personal de
la ESE.
• Proporción
de
funcionarios
con
definición de
prerrogativas
de acuerdo a
su historia
laboral.
• Proporción
de
funcionarios
con
consentimien
to informado
para acceder
a su
información
laboral,
incluido en la
hoja de vida.
• Proporción
de
funcionarios
con
verificaciòn
de titulos
acadèmicos
y referencias
laborales
4 4 4
4 4 4 44
34 3.4
• Fortalecer
la
articulación
del el plan de
capacitación
con las
instituciones
educativas
con las
cuales hay
convenios de
docencia-
servicio, de
acuerdo a lo
solicitado por
habilitación.
• Fortalecer
el software
para
formación
virtual con
todos los
mòdulos de
formación.
• Fortalecer
el plan de
capacitación
con la Junta
Directiva.
Entrenar a la
Junta en
Logros,
proyectos y
retos.
Formarlos en
estrategias
de la ESE en
Seguridad,
responsabilid
ad social,
humanizació
n, gestión de
la tecnología,
cultura
organizacion
al, modelo
de
prestación
de servicios
de la ESE,
Mejoramient
o continuo
• Proporciòn
de
cumplimiento
del programa
de formaciòn
• Porcentaje
de
cumplimiento
del plan de
capacitación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con notas
del plan de
formación
por encima o
igual al 85 %
• Porcentaje
de
funcionarios
compelentes
general.
• Porcentaje
de
cumplimiento
de las
reuniones de
personal
• Porcentaje
de
funcionarios
satisfechos
con el plan
de
formación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con
resultados
de las
pruebas del
saber "
Gabrielita te
enseña" por
enciama de
la meta
establecida.
• Proporción
de
funcionarios
competetes
con enfoque
del ser,
saber y
hacer
5 4 5 4 4
3 4 3 4 2 24
4.2 2
2
42
108.3.
Ambiente de
trabajo y sus
responsabilid
ades.
108.4.
Regulacione
s, estatutos,
políticas,
normas y
procesos.
108.5.
Código de
ética y
código de
buen
gobierno.
108.6.
Modelo de
atención.
108.9
Portafolio de
servicios.
108.10
Estructura
organizacion
al.
108.11
Expectativas
del
desempeño.
108.12
Requisitos
de
actividades
de salud
ocupacional,
seguridad y
control de
infecciones.
108.13.
Seguridad
del paciente,
humanizació
n, gestión
del riesgo y
gestión de la
tecnología.
108.14
Estrategias
para mejorar
la calidad del
cuidado y
servicio.
4 4 4 44• Fortalecer
la
articulación
del el plan de
capacitación
con las
instituciones
educativas
con las
cuales hay
convenios de
docencia-
servicio, de
acuerdo a lo
solicitado por
habilitación.
• Fortalecer
el software
para
formación
virtual con
todos los
mòdulos de
formación.
• Fortalecer
el plan de
capacitación
con la Junta
Directiva.
Entrenar a la
Junta en
Logros,
proyectos y
retos.
Formarlos en
estrategias
de la ESE en
Seguridad,
responsabilid
ad social,
humanizació
n, gestión de
la tecnología,
cultura
organizacion
al, modelo
de
prestación
de servicios
de la ESE,
Mejoramient
o continuo
• Proporciòn
de
cumplimiento
del programa
de formaciòn
• Porcentaje
de
cumplimiento
del plan de
capacitación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con notas
del plan de
formación
por encima o
igual al 85 %
• Porcentaje
de
funcionarios
compelentes
general.
• Porcentaje
de
cumplimiento
de las
reuniones de
personal
• Porcentaje
de
funcionarios
satisfechos
con el plan
de
formación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con
resultados
de las
pruebas del
saber "
Gabrielita te
enseña" por
enciama de
la meta
establecida.
• Proporción
de
funcionarios
competetes
con enfoque
del ser,
saber y
hacer
5 4 5 4 4 4.2 242
108.15.
Requisitos
para las
actividades
de docencia
e
investigación
, si aplica.
108.16.
Conceptos y
herramientas
de calidad y
mejoramient
o de
procesos.
108.17.
Comisiones
clínicas.
108.18. La
educación
continuada
refuerza los
conceptos,
los
procedimient
os y las
políticas
relacionados
con el
proceso de
atención al
cliente y su
familia.
108.19. El
programa de
capacitación
cuenta con
recursos, se
cumple,
evalúa y
ajusta
periódicame
nte.
108.20. Las
instituciones
educativas
con las
cuales hay
convenios
docencia-
servicio se
articulan con
el plan de
capacitación.
4 4 4 44• Fortalecer
la
articulación
del el plan de
capacitación
con las
instituciones
educativas
con las
cuales hay
convenios de
docencia-
servicio, de
acuerdo a lo
solicitado por
habilitación.
• Fortalecer
el software
para
formación
virtual con
todos los
mòdulos de
formación.
• Fortalecer
el plan de
capacitación
con la Junta
Directiva.
Entrenar a la
Junta en
Logros,
proyectos y
retos.
Formarlos en
estrategias
de la ESE en
Seguridad,
responsabilid
ad social,
humanizació
n, gestión de
la tecnología,
cultura
organizacion
al, modelo
de
prestación
de servicios
de la ESE,
Mejoramient
o continuo
• Proporciòn
de
cumplimiento
del programa
de formaciòn
• Porcentaje
de
cumplimiento
del plan de
capacitación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con notas
del plan de
formación
por encima o
igual al 85 %
• Porcentaje
de
funcionarios
compelentes
general.
• Porcentaje
de
cumplimiento
de las
reuniones de
personal
• Porcentaje
de
funcionarios
satisfechos
con el plan
de
formación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con
resultados
de las
pruebas del
saber "
Gabrielita te
enseña" por
enciama de
la meta
establecida.
• Proporción
de
funcionarios
competetes
con enfoque
del ser,
saber y
hacer
5 4 5 4 4 4.2 242
108.21. El
programa
incluye un
sistema de
evaluación
que permita
evidenciar la
comprensión
de sus
contenidos y
resultados.
108.22. Si se
cuenta con
servicios
contratados
con terceros,
la empresa
contratada
debe
garantizar
que el
personal que
allí labora
esté
capacitada
en los temas
que la
organización
considere
pertinentes.
Estos temas
deberán
estar
alineados
con el plan
de
capacitación
institucional
y las
necesidades
del modelo
de servicio.
4 4 4 44• Fortalecer
la
articulación
del el plan de
capacitación
con las
instituciones
educativas
con las
cuales hay
convenios de
docencia-
servicio, de
acuerdo a lo
solicitado por
habilitación.
• Fortalecer
el software
para
formación
virtual con
todos los
mòdulos de
formación.
• Fortalecer
el plan de
capacitación
con la Junta
Directiva.
Entrenar a la
Junta en
Logros,
proyectos y
retos.
Formarlos en
estrategias
de la ESE en
Seguridad,
responsabilid
ad social,
humanizació
n, gestión de
la tecnología,
cultura
organizacion
al, modelo
de
prestación
de servicios
de la ESE,
Mejoramient
o continuo
• Proporciòn
de
cumplimiento
del programa
de formaciòn
• Porcentaje
de
cumplimiento
del plan de
capacitación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con notas
del plan de
formación
por encima o
igual al 85 %
• Porcentaje
de
funcionarios
compelentes
general.
• Porcentaje
de
cumplimiento
de las
reuniones de
personal
• Porcentaje
de
funcionarios
satisfechos
con el plan
de
formación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con
resultados
de las
pruebas del
saber "
Gabrielita te
enseña" por
enciama de
la meta
establecida.
• Proporción
de
funcionarios
competetes
con enfoque
del ser,
saber y
hacer
5 4 5 4 4 4.2 242
108.23. La
organización
garantiza la
evaluación
sistemática y
periódica de
la
competencia
y el
desempeño
del talento
humano de
la institución,
profesional y
no
profesional,
asistencial,
administrativ
o, de
docentes e
investigadore
s, si aplica, y
de terceros
subcontratad
os, si
aplica.
109. La
organización
garantiza la
evaluación
sistemática y
periódica de
la
competencia
y el
desempeño
del talento
humano de
la institución,
profesional y
no
profesional,
asistencial,
administrativ
o, de
docentes e
investigadore
s, si aplica, y
de terceros
subcontratad
os, si
aplica.
5 4 4 4 24 3 2 2 36 3.6• Fortalecer
la evaluación
de
desempeño
del personal
que no se
encuentra en
carrera
administrativ
a, y del
personal de
Outsourcing.
• Formalizar
ante la
CNSC, el
formato e
instructivo de
evaluación
del Talento
Humano en
provisionalid
ad por
competencia
s
Adherencia
al modelo
de gestión
por
competencia
s de acuerdo
a los criterios
de la lista de
chequeo
• Proporción
de
funcionarios
que conocen
el manual de
perfiles y
competencia
s de su
cargo
• Proporciòn
de
funcionarios
vinculados
que salieron
evaluados
satisfactoria
mente con
respecto a
los
compromiso
s
concertados
al momento
de su
vinculaciòn
• Proporciòn
de
funcionarios
(carrera,
provisionalid
ad, L.N.R)
con soportes
evaluaciòn
de
desempeño
por
competencia
s.
• Proporción
de
outsourcing
con
cumplimiento
en
evaluación
de
desempeño
4 4 4 4
4 4
4• Fortalecer
la
articulación
del el plan de
capacitación
con las
instituciones
educativas
con las
cuales hay
convenios de
docencia-
servicio, de
acuerdo a lo
solicitado por
habilitación.
• Fortalecer
el software
para
formación
virtual con
todos los
mòdulos de
formación.
• Fortalecer
el plan de
capacitación
con la Junta
Directiva.
Entrenar a la
Junta en
Logros,
proyectos y
retos.
Formarlos en
estrategias
de la ESE en
Seguridad,
responsabilid
ad social,
humanizació
n, gestión de
la tecnología,
cultura
organizacion
al, modelo
de
prestación
de servicios
de la ESE,
Mejoramient
o continuo
• Proporciòn
de
cumplimiento
del programa
de formaciòn
• Porcentaje
de
cumplimiento
del plan de
capacitación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con notas
del plan de
formación
por encima o
igual al 85 %
• Porcentaje
de
funcionarios
compelentes
general.
• Porcentaje
de
cumplimiento
de las
reuniones de
personal
• Porcentaje
de
funcionarios
satisfechos
con el plan
de
formación.
• Porcentaje
de
funcionarios
con
resultados
de las
pruebas del
saber "
Gabrielita te
enseña" por
enciama de
la meta
establecida.
• Proporción
de
funcionarios
competetes
con enfoque
del ser,
saber y
hacer
5 4 5 4 4 4.2 242
109.1. La
competencia
es evaluada
desde el
proceso de
selección.
109.2. El
desempeño
es evaluado
y
documentad
o durante el
periodo de
prueba,
cuando
aplique.
109.4. Se
provee
retroalimenta
ción a los
evaluados.
109.5. El
sistema de
evaluación
es dado a
conocer a
cada una de
las personas
desde el
momento de
ingreso a la
organización.
110. La
organización
cuenta con
estrategias
que
garantizan el
cumplimiento
de la
responsabilid
ad
encomendad
a a los
colaboradore
s. Las
estrategias
se relacionan
con:
5 4 4 4
2 2 2 32 3.2 2
2
• Fortalecer
el
entrenamient
o en lo
relacionado
con la
Investigación
científica y el
entrenamient
o de
estudiantes.
• Porcentaje
de
cumplimiento
del plan de
entrenamient
o.
• Cobertura
del plan de
entrenamient
o.
4 4 4 4 4 3 3
4 3 2 2 36 3.6• Fortalecer
la evaluación
de
desempeño
del personal
que no se
encuentra en
carrera
administrativ
a, y del
personal de
Outsourcing.
• Formalizar
ante la
CNSC, el
formato e
instructivo de
evaluación
del Talento
Humano en
provisionalid
ad por
competencia
s
Adherencia
al modelo
de gestión
por
competencia
s de acuerdo
a los criterios
de la lista de
chequeo
• Proporción
de
funcionarios
que conocen
el manual de
perfiles y
competencia
s de su
cargo
• Proporciòn
de
funcionarios
vinculados
que salieron
evaluados
satisfactoria
mente con
respecto a
los
compromiso
s
concertados
al momento
de su
vinculaciòn
• Proporciòn
de
funcionarios
(carrera,
provisionalid
ad, L.N.R)
con soportes
evaluaciòn
de
desempeño
por
competencia
s.
• Proporción
de
outsourcing
con
cumplimiento
en
evaluación
de
desempeño
4 4
110.1. El
entrenamient
o o
certificación
periódica de
los
colaboradore
s de la
organización
en aspectos
o temas
definidos
como
prioritarios
tales como:
110.2.
Cumplimient
o de las
responsabilid
ades a su
cargo.
110.3. Pasos
o fases del
proceso de
atención.
110.4.
Seguridad
del paciente.
110.5.
Humanizació
n del
servicio.
110.6.
Habilidades
comunicativa
s.
110.7.
Enfoque de
riesgo.
110.8.
Gestión de
tecnologías.
110.9.
Protocolos y
guías de
atención.
110.10.
Investigación
científica.
110.11.
Entrenamien
to de
estudiantes,
si aplica.
2 2 2 32 3.2 2• Fortalecer
el
entrenamient
o en lo
relacionado
con la
Investigación
científica y el
entrenamient
o de
estudiantes.
• Porcentaje
de
cumplimiento
del plan de
entrenamient
o.
• Cobertura
del plan de
entrenamient
o.
4 4 4 4 4 3 3
111. La
organización
promueve
desarrolla y
evalúa una
estrategia de
comunicació
n efectiva
(oportuna,
precisa,
completa y
comprendida
por parte de
quien la
recibe) entre
las unidades
funcionales,
entre sedes
(si aplica) y
entre
servicios
clínicos y no
clínicos de
todos los
niveles. Los
mecanismos
son
incorporados
en la política
de talento
humano.
• Fortalecer
la
competencia
de los
funcionarios
en
comunicació
n asertiva y
efectiva con
equipos de
trabajo
• Fortalecer
la
competencia
de los
funcionarios
en
comunicació
n asertiva y
efectiva el
paciente y su
familia
• Fortalecer
el
seguimiento
de los planes
de
comunicació
n informativo
y
organizacion
al
• Fortalecer
Calificación
del modulo
de formación
de
comunicacio
nes
Calificación
de la política
de
comunicació
n publica
Proporción
de clientes
internos
satisfechos
con la
oportunidad,
pertinencia y
claridad en la
comunicació
n
organizacion
al
Proporción
de
satisfacción
del usuario
frente a la
información
brindada
4 4 4 3 3 3 3 3 3 2 32 3.2 2
112. En la
gestión del
talento
humano se
analiza,
promueve y
gerencia la
transformaci
ón cultural
institucional.
112.1. Se
realiza
evaluación
de la cultura
organizacion
al.
112.2. Se
identifican
los
elementos
clave de la
cultura que
deben ser
mejorados.
4 4 31 3.1 13 3 3 2 2 2• Fortalecer
las
mediciones
de la cultura
organización
desde la
priorización
de acciones
desde la
innovación
que genere
mayor
impacto en
la
transformaci
ón cultural.
• Realizar la
medición
sistemáitca
de la política
de cultura
organizacion
al.
Revisar el
enfoque del
Modelo de
Cultura
organizacion
al para
identificar
• Calificación
de la política
de cultura
organizacion
al.
• calificación
de las
campañas
organizacion
ales como
parte de la
cultura
organizacion
al
4 4
112.3. Se
priorizan
acciones de
mejora para
impactar la
transformaci
ón cultural.
113. La
organización
promueve,
desarrolla y
evalúa
estrategias
para
mantener y
mejorar la
calidad de
vida de los
colaboradore
s. Se
incluye:
113.1. Trato
humano
cálido, cortés
y
respetuoso.
113.2.
Consideració
n del entorno
personal y
familiar.
113.3.
Análisis del
panorama de
riesgos.
113.4.
Remuneracio
nes,
incentivos y
bienestar.
113.5.
Medición de
fatiga y
estrés
laboral.
113.6. Carga
laboral,
turnos y
rotaciones.
113.7.
Ambiente de
trabajo.
4 4
3.7 34 4 4 3 3 37
31 3.1 1
• Fortalecer
la
implementaci
ón del
programa de
preparación
para el retiro
y genere
mayor
impacto en
los
funcionarios
•
Fortalecimie
nto del
programa de
p y p cliente
interno,
ampliando
su cobertura
y sus
actividades.
Realizar el
análisis de
panorama de
riesgo y
garantizar
que cada
una e los
outsourcing
los tenga y
se socialice
en Comité
S.O.
Identificar los
riesgos en el
personal que
conlleven al
cansancio
laboral
• Cobertura
del auxilio
óptico
xxxxxxxxxxxx
xxx
• Cobertura
del auxilio de
acondiciona
miento físico
xxxxxxxxxxxx
x
• Cobertura
del auxilio
por
alimentación
xxxxxxxxxxx
• Cobertura
del auxilio de
calamidad
xxxxxxxxxx
•
Cumplimient
o del
programa de
p y p.
xxxxxxxxxx
4 4 4 3 4
3 3 3 2 2 2• Fortalecer
las
mediciones
de la cultura
organización
desde la
priorización
de acciones
desde la
innovación
que genere
mayor
impacto en
la
transformaci
ón cultural.
• Realizar la
medición
sistemáitca
de la política
de cultura
organizacion
al.
Revisar el
enfoque del
Modelo de
Cultura
organizacion
al para
identificar
• Calificación
de la política
de cultura
organizacion
al.
• calificación
de las
campañas
organizacion
ales como
parte de la
cultura
organizacion
al
4 4
113.8.
Abordaje de
la
enfermedad
profesional.
113.9.
Preparación
para la
jubilación y
el retiro
laboral.
113.10.
Mejoramient
o de la salud
ocupacional.
Estos
criterios se
consideran
también para
el personal
en práctica
formativa,
docentes e
investigadore
s.
114. La
organización
cuenta con
un proceso
sistemático
para evaluar
periódicame
nte la
satisfacción
de los
colaboradore
s y el clima
organizacion
al. Esto
considera si:
114.1. Se
incentiva y
respeta la
opinión de
los
colaboradore
s.
34 4 3 3 37 3.7
3.7 3
• Diseñar
estrategias
que
impacten en
los
resultados
de medición
de riesgo
psicosocial.
• Fortalecer
la
implementaci
ón del
aplicativo
para reporte
de
novedades y
necesidades
de talento
humano
• Evaluación
de clima
laboral.
• Evaluación
del plan de
intervención
del clima
laboral.
• Indicador
de
manifestacio
nes del
cliente
Interno.
4 4 4 3 4 4
4 4 4 3 3 37• Fortalecer
la
implementaci
ón del
programa de
preparación
para el retiro
y genere
mayor
impacto en
los
funcionarios
•
Fortalecimie
nto del
programa de
p y p cliente
interno,
ampliando
su cobertura
y sus
actividades.
Realizar el
análisis de
panorama de
riesgo y
garantizar
que cada
una e los
outsourcing
los tenga y
se socialice
en Comité
S.O.
Identificar los
riesgos en el
personal que
conlleven al
cansancio
laboral
• Cobertura
del auxilio
óptico
xxxxxxxxxxxx
xxx
• Cobertura
del auxilio de
acondiciona
miento físico
xxxxxxxxxxxx
x
• Cobertura
del auxilio
por
alimentación
xxxxxxxxxxx
• Cobertura
del auxilio de
calamidad
xxxxxxxxxx
•
Cumplimient
o del
programa de
p y p.
xxxxxxxxxx
4 4 4 3 4
114.2. A
partir de los
resultados
evaluados se
generaran
planes de
mejoramient
o, los cuales
serán
seguidos en
el tiempo
para verificar
su
cumplimiento
.
115. Se
cuenta con
procesos
estandarizad
os para
planeación,
formalización
,
implementaci
ón,
seguimiento,
evaluación y
análisis de
costo-
beneficio de
las
relaciones
docencia-
servicio e
investigación
y una
prestación
de servicios
de atención
en salud
óptima.
• Fortalecer
la planeación
y el estudio
de costo
beneficio de
la relación
docencia de
servicio
definido por
cada IES.
• Hacer
ejercicios de
referencia
con
instituciones
que atienden
a convenios
de docencia-
servicio o
docencia-
investigación
de
conformidad
con los
resultados
de análisis
económico
de costo-
beneficio.
• Evaluacion
del plan de
docencia
servicio.
4 4 4 4 4 4 4 3 2 2 35 3.5 2
34 4 3 3 37 3.7• Diseñar
estrategias
que
impacten en
los
resultados
de medición
de riesgo
psicosocial.
• Fortalecer
la
implementaci
ón del
aplicativo
para reporte
de
novedades y
necesidades
de talento
humano
• Evaluación
de clima
laboral.
• Evaluación
del plan de
intervención
del clima
laboral.
• Indicador
de
manifestacio
nes del
cliente
Interno.
4 4 4 3 4 4
116. Se
cuenta con
procesos
planeados,
implementad
os y
evaluados
para la
supervisión,
asesoría,
prerrogativas
,
autorizacione
s y
acompañami
ento al
personal en
prácticas
formativas
durante los
procesos de
contacto
directo con
el paciente,
si aplica.
• Fortalecer
las
prerrogativas
, del
personal en
prácticas
formativas.
• Fortalecer
los
indicadores
de
seguimiento.
• Evaluacion
del plan de
docencia
servicio.
• Evaluación
del
cumplimiento
de los
requisitos
por parte de
las IES y
Empresa.
4 4 4 4 4 4 4 3 2 2 35 3.5 2
117. Se tiene
establecido
el número de
personas en
prácticas
formativas
por usuario,
teniendo en
cuenta el
respeto por
los derechos
del paciente,
su
privacidad,
dignidad y
seguridad.
NA Evaluacion
del plan de
docencia
servicio
4 4 4 4 4 4 4 3 2 2 35 3.5 2
ESTANDAR
DE
MEJORAMI
ENTO
118. La
organización
garantiza
procesos
consistentes
con el
direccionami
ento
estratégico,
para
identificar y
responder a
las
necesidades
relacionadas
con el
ambiente
físico,
generadas
por los
procesos de
atención y
por los
clientes
externos e
internos de
la institución,
y para
evaluar la
efectividad
de la
respuesta.
Lo anterior
• Fortalecer el
cierre de ciclos
de mejora.
• Fortelecer en el
equipo de
trabajo sus
competencias en
los cierres de
ciclo de mejora.
118.1. El
enfoque
organizacion
al del
mejoramient
o continuo.
Implementar
evaluación
trimestral de
actas de grupos
de servicios
118.2. La
implementaci
ón de
oportunidade
s de mejora
priorizadas y
la remoción
de barreras
de
mejoramient
o.
3 3 38 3.8 3• Adherencia al
proceso
• Porcentaje de
cumplimiento de
planes de
mejora del
procese de
gestión del
talento humano
• Porcentaje de
cumplimiento de
planes de
intervención de
referencias
comparativas del
procese de
gestión del
talento humano.
• Porcentaje de
cumplimiento a
las evaluaciones
del PAMEC.
4 4 4 4 4 4 4 4
118.3. La
articulación
de
oportunidade
s de mejora
que tengan
relación
entre los
diferentes
procesos y
grupos de
estándares.
118.4. El
seguimiento
a los
resultados
del
mejoramient
o, la
verificaron
del cierre de
ciclo y el
aseguramien
to de la
calidad.
118.5. La
comunicació
n de los
resultados.
4.1 4.0 4.1 3.8 3.7 3.8 3.8 3.1 2.5 2.3 561.0 3.5 2.1
3 3 38 3.8 3• Adherencia al
proceso
• Porcentaje de
cumplimiento de
planes de
mejora del
procese de
gestión del
talento humano
• Porcentaje de
cumplimiento de
planes de
intervención de
referencias
comparativas del
procese de
gestión del
talento humano.
• Porcentaje de
cumplimiento a
las evaluaciones
del PAMEC.
4 4 4 4 4 4 4 4
GRUPOS DE ESTÁNDARES
EVALUACION DE
SEGUIMIENTO 2010
EVALUACION DE
SEGUIMIENTO 2011
EVALUACION DE
SEGUIMIENTO 2012
EVALUACION DE
SEGUIMIENTO 2014GRUPOS DE ESTÁNDARES
AUTOEVALUACION
2013
AUTOEVALUACION
2014
AUTOEVALUACION
2015
Atención cliente asistencial hospitalario 4.0 4.2 4.0 Atención cliente asistencial hospitalario
Atención al cliente asistencial ambulatorio 4.0 4.3 3.7 Atención al cliente asistencial ambulatorio
Laboratorio clínico 4.0 3.7 3.9 Laboratorio clínico
TOTAL ASISTENCIALES 4.0 4.1 3.8 3.9 TOTAL ASISTENCIALES 2.9 3.8 3.5
Direccionamiento 4.0 4.4 4.0 4.0 Direccionamiento 2.6 3.5 3.8
Gerencia 4.0 4.4 4.0 3.8 Gerencia 2.7 3.6 3.6
Gerencia del talento humano 4.0 4.5 3.9 3.8 Gerencia del talento humano 2.1 3.5 3.5
Gerencia del ambiente físico 4.0 4.2 3.9 3.8 Gerencia del ambiente físico 2.6 3.3 3.3
Gerencia de la información 4.0 4.2 3.9 3.8 Gerencia de la información 3.4 3.6 3.2
Gestión de la tecnología 4.0 4.1 3.9 3.9 Gestión de la tecnología 2.6 3.6 3.2
Sedes integradas en red 4.0 4.1 3.9 3.7 Sedes integradas en red
Mejoramiento de la calidad 3.7 Mejoramiento de la calidad 3.3 4.1 3.3
TOTAL GRUPOS DE ESTÁNDARES 4.0 4.3 3.9 3.8 TOTAL GRUPOS DE ESTÁNDARES 2.8 3.7 3.4
TRAZABILIDAD CALIFICACIÓN DEL SUA POR PARTE DEL ICONTEC 2010 -2014
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
Atención cliente asistencial
hospitalario
Atención al cliente asistencial
ambulatorio
Laboratorio clínico TOTAL ASISTENCIALES
Direccionamiento Gerencia Gerencia del talento humano
Gerencia del ambiente físico
Gerencia de la información
Gestión de la tecnología
Sedes integradas en red
Mejoramiento de la calidad
TOTAL GRUPOS DE ESTÁNDARES
EVALUACION DE SEGUIMIENTO 2010 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0 4.0
EVALUACION DE SEGUIMIENTO 2011 4.2 4.3 3.7 4.1 4.4 4.4 4.5 4.2 4.2 4.1 4.1 4.3
EVALUACION DE SEGUIMIENTO 2012 4.0 3.7 3.9 3.8 4.0 4.0 3.9 3.9 3.9 3.9 3.9 3.9
EVALUACION DE SEGUIMIENTO 2014 3.9 4.0 3.8 3.8 3.8 3.8 3.9 3.7 3.7 3.8
Títu
lo d
el e
je
TRAZABILIDAD CALIFICACIÓN DEL SUA POR PARTE DEL ICONTEC 2010 -2014
Durante la vigencia 2013, la ESE no recibio visita de evaluación del icontec, debido al cambio de normativa Decreto 903 de 2014 y Resolucion 2082 de 2014, que postergaron la
contratación con el ICONTEC como ente evaluador. En julio de 2014 se recibe la visita de evaluación del nuevo ciclo de acreditación bajo los estandares d ela Resolución 123
de 2014, logrando la REACREDITACIÓN de la institución. La disminución en la calificación d elos grupos de estándares obedece a los cambios de la nueva normativa, lo cual
llevo a cambios sustanciales en el ENFOQUE, que a su vez lleva a inmadurez en la IMPLEMENTACION y el seguimiento de RESULTADOS de los nuevos estándares de
acreditación
ESTANDAR ACCIONES DE MEJORA INDICADORESSistematicidad y
AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue
en la
institución
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación PROMEDIO MÍNIMO
GRUPO DE ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO
154. Existe un proceso organizacional de planeación del
mejoramiento continuo de la calidad orientado
hacia los resultados, el cual:
154.1. Tiene un enfoque sistémico.
154.2. Está documentado y se evidencia en un plan de
mejora institucional.
154.3. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en
la evaluación del cumplimiento de los estándares de
acreditación.
154.4. Incluye las oportunidades de mejora, producto de la
evaluación de los resultados de la monitoría y el
seguimiento de procesos e indicadores clínicos y
administrativos, y las auditorías, articuladas con los planes
de mejoramiento existentes.
154.5. Articula las oportunidades de mejora identificadas
en el día a día de la organización con todos los procesos
relacionados y con los planes
de mejoramiento existentes.
154.6. Acopla los diferentes sistemas de gestión de la
organización con el sistema único de acreditación.
154.7. Incluye los resultados de los procesos de
referenciación internos y externos.
154.8. Incluye las oportunidades de mejora identificadas en
la relación con terceros subcontratados.
154.9. Incluye la asignación de los recursos humanos, los
equipos de autoevaluación, los equipos de mejoramiento,
los recursos físicos y
financieros y los elementos necesarios para su
implementación.
154.10. Cuenta con responsables del mejoramiento
continuo de los procesos organizacionales, quienes tienen
las competencias necesarias para
guiar el desarrollo de las acciones de mejora.
154.11. Debe hacer explícito el impacto de las acciones de
mejora sobre el usuario y su familia.
154.12. Define los mecanismos de comunicación del
proceso y los resultados del mejoramiento.
154.13. Determina los indicadores organizacionales que
van a ser mejorados a partir de la implementación de
oportunidades de mejora en los procesos
organizacionales, considerando aspectos como seguridad,
continuidad, coordinación, competencia, efectividad,
eficiencia,
accesibilidad y oportunidad, entre otros.
155. La organización implementa las oportunidades de
mejoramiento continuo identificadas en el proceso de
planeación, las cuales:
155.1. Son priorizadas empleando una metodología
estandarizada que considere, por lo menos, las de mayor
impacto en cuanto a enfoque al usuario y orientación al
riesgo.
155.2. Cuentan con el soporte, los recursos y los
elementos necesarios para su implementación.
3.2 33 3 3 3 3 32Definir un plan que aborde oportunidades de mejora
sistémicas que acoplen los diferentes sistemas de gestión y
se articulen con indicadores de resultados clínicos y
administrativos que permitan su monitorización.
Analizar la información del PSFF e implementar un plan de
mejora que permita impactar resultados
Fortalecer la planeación del proceso de referencia
comparativa, para definir indicadores más desde la óptica
de resultados de indicadores, más allá de la comparación
del enfoque y la implementación. Realizar seguimiento a la
mejora obtenida
Fortalecer el plan de referencia comparativa por PILAR de
acreditación: Objetivo, fecha, responsable, mecanismo para
medir efectividad relacionada con indicadores. Trabajar
Gestión de la tecnología, cultura organizacional,
responsabilidad social, mejoramiento continúo.
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora
institucional
Porcentaje de cumplimiento de planes de mejora de
procesos (desagregado por procesos)
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del PSFF
Porcentaje de cumplimiento del Plan de Referencia
comparativa
Efectividad en el cierre del Plan de Referencia
Comparativa
Evaluación de los ejes de acreditación (desagregado por
eje)
Termometro de calidad (Desagregado por procesos,
incluyendo área administrativa y asistencial)
4 4 3 3 3
3 3Fortalecer el enfoque sistémico del proceso organizacional
de mejoramiento continúo de la calidad
Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los
planes de mejora, para lograr mayor claridad y eficiencia,
en la labor de monitorización del mejoramiento.
Ajustar la herramienta de seguimiento de los grupos de
mejoramiento, para que realicen segumiento integral al
mejoramiento de los procesos: PAMEC, HABILITACION,
SISTEMA DE INFORMACION PARA LA CALIDAD,
AUDITORIAS INTERNAS, AUDITORIAS EXTERNAS,
INDICADORES DE CALIDAD, MANIFESTACIONES DEL
CLIENTE INTERNO, MANIFESTACIONES DEL CLIENTE
EXTERNO, GESTIÓN DE RIESGOS Y EVENTOS
ADVERSOS, GESTIÓN DE EVENTOS DE
TECNOVIGILANCIA, FARMACOVIGILANCIA Y
REACTIVOVIGILANCIA, REFERENCIACIONES,
PATRULLAJES, ETC
Definir e implementar mecanimos institucionales para la
evaluación de la efectividad de la respuesta a las
necesidades de los clientes de los procesos
Ajustar el modelo de mejoramiento institucional que permita
el despliegue en cascada a toda la organizaciópn de los
planes de mejora, en cada uno de los niveles, como son:
primario, secundario y terciario
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora
institucional
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo
de mejoramiento cliente asistencial
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo
de mejoramiento de direccionamiento y gerencia
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo
de mejoramiento de gerencia de la información
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo
de mejoramiento de gestión de la tecnología
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo
de mejoramiento de gerencia del talento humano
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del grupo
de mejoramiento de mejoramiento de la calidad
EFECTIVIDAD ?
4 4 3 3
HOSPITAL DEL SUR
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
TOTAL
32 3.2 33 3 3 3
155.3. Se operativizan en acciones de mejora, las cuales
se realizan completas y en el tiempo asignado en un
cronograma de trabajo.
155.4. Identifican las potenciales barreras para
implementar las acciones de mejora, con el fin de tomar
los correctivos necesarios.
155.5. Son llevadas a cabo por colaboradores y/o equipos
de mejoramiento con las competencias necesarias para su
desarrollo.
156. Existe un proceso de monitorización permanente de la
calidad y el mejoramiento continuo de la organización.
156.1. Cuenta con un método formal y permanente de
evaluación, recolección de información, procesamiento y
análisis de resultados, que
incluye el enfoque de riesgo.
156.2. Los patrones no deseados de desempeño son
analizados a profundidad, identificando las causas raíz de
los problemas y desarrollando
los métodos de solución de problemas.
156.3. Realiza seguimiento a los resultados de los
indicadores que correspondan a las oportunidades de
mejoramiento.
156.4. Hace seguimiento periódico a la implementación de
las oportunidades de mejora, incluyendo las relacionadas
con terceros.
156.5. Retroalimenta a la organización, a los involucrados
en los procesos de mejora y a los órganos de dirección
para el análisis y la toma de
decisiones.
156.6. Genera resultados que son insumo para el ajuste
del proceso organizacional de mejoramiento continuo.
157. Los resultados del mejoramiento de la calidad son
comunicados y se consideran:
157.1. Comunicación al equipo de salud, a los
proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la
comunidad y a otras entidades, según aplique.
157.2. Información sobre las estrategias adoptadas para el
logro de los resultados y sobre los resultados como tal.
157.3. Los canales apropiados para la divulgación,
socialización e internalización de los resultados a través de
la gestión del conocimiento.
157.4. Estrategias para difundir y/o publicar, a través de
medios internos o externos, los resultados del
mejoramiento.
158. Los resultados del mejoramiento de la calidad se
mantienen y son asegurados en el tiempo en la
transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que
lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de
los conocimientos, estrategias y buenas prácticas
desarrolladas.
Fortalecer el despliegue y monitarización de la adherencia
en los colaboradores al concepto de cierre de ciclo, para
impulsar su compromiso con el mejoramiento institucional
Fortalecer en el equipo de ambiente físico el concepto de
oportunidad y efectividad de respuesta y el de cierre de
ciclo de mejora. Además fortalecer cierre de ciclos de
mejora del proceso
Competencias del personal en el Modelo de
Mejoramiento
Porcentaje general de mejoramiento de grupos de
mejoramiento institucional (desagregado por grupos?
Evalución de grupos de servicio (Desagregado por grupo
de servicio)
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
3.8 3.8 3.4 3.4 3 3.2 3 3.2 3 3.2 165 3.3 3
149. Existe un plan de contingencia diseñado,
implementado y evaluado que garantice el normal
funcionamiento de los sistemas de información de la
organización, sean manuales, automatizados,
o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es
recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior
incluye mecanismos para prevenir eventos adversos
relacionados con el manejo de los sistemas
de información en especial alarmas en historia clínica.
3 3 3 34 3.4 3
3
• Fortalecer la comunicación de resultados del
mejoramiento de la calidad con todas las partes interesadas
(equipo de salud, a los proveedores, a las EPS, al paciente
y su familia, a la comunidad y a otras entidades)
Reentrenar en planeación estratégica, modelo de
mejoramiento, protocolo de londres, modelo de gestión de
riesgos.
Reentrenamiento de grupos de mejoramiento y evaluar
sistemáticamente su operación.
Fortalecer grupos de mejoramiento en todos los niveles
Evaluar sistemáticamente la operación de los grupos de
mejoramiento
Posicionamiento de la empresa frente a la comunidad en
calidad4 4 4 4 3 3 3
3 4 3 4 37 3.7
3.2 3
Fortalecer los mecanismos de evaluación sistemática a
terceros en el marco de los estándares de acreditación y la
inclusión de los resultados en la estructura de mejoramiento
continúo sistémico
Ajustar metas de indicadores con metodología estadística
Revisar como se pueden anexar archivos en el seguimiento
de indicadores del software ISOLUCION para facilitar
información sobre de desagregación de indicadores
Fortalecer el seguimiento a los indicadores PAMEC
Fortalecer la periodicidad y el cierre de ciclos de mejora de
auditoria de paciente trazador e implementarla a nivel
hospitalario y ambulatorio. Ajustar listas de chequeo de
paciente trazador, de acuerdo a los lineamientos del
informe del icontec.
Ampliar el comité de auditorías y certificar auditores
internos de calidad
Evaluación de adherencia a criterios de calidad de los
Oustsourcing (desagragado por Outsourcing)
Proporción de indicadores con ajuste estadistico de
metas (desagregado por proceso)
Efectividad en la gestión de indicadores ( desagregado
por grupo de mejoramiento)
Adherencia a criterios evaluados en auditoria de paciente
trazador
Efectiviadad en el cierre oportunidades de mejora
identificadas en auditoria
4 4 4 4 3 4
3 3 3 3 3 32Definir un plan que aborde oportunidades de mejora
sistémicas que acoplen los diferentes sistemas de gestión y
se articulen con indicadores de resultados clínicos y
administrativos que permitan su monitorización.
Analizar la información del PSFF e implementar un plan de
mejora que permita impactar resultados
Fortalecer la planeación del proceso de referencia
comparativa, para definir indicadores más desde la óptica
de resultados de indicadores, más allá de la comparación
del enfoque y la implementación. Realizar seguimiento a la
mejora obtenida
Fortalecer el plan de referencia comparativa por PILAR de
acreditación: Objetivo, fecha, responsable, mecanismo para
medir efectividad relacionada con indicadores. Trabajar
Gestión de la tecnología, cultura organizacional,
responsabilidad social, mejoramiento continúo.
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora
institucional
Porcentaje de cumplimiento de planes de mejora de
procesos (desagregado por procesos)
Porcentaje de cumplimiento de plan de mejora del PSFF
Porcentaje de cumplimiento del Plan de Referencia
comparativa
Efectividad en el cierre del Plan de Referencia
Comparativa
Evaluación de los ejes de acreditación (desagregado por
eje)
Termometro de calidad (Desagregado por procesos,
incluyendo área administrativa y asistencial)
4 4 3 3 3
150. Le corresponde a la gerencia de la información
incorporar en los sistemas informáticos
o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas
definidas por la organización en los
procesos de atención médica, así como en la gestión de
medicamentos. Esto incluye mecanismos
para garantizar que se previenen eventos adversos
asociados al uso de acrónimos o por confusión
en las órdenes médicas.
151. La toma de decisiones en todos los procesos de la
organización se fundamenta en la información
recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la
gerencia de la información.
151.1. Se cuenta con mecanismos para validar la
información.
151.2. La información es comparada con referentes
internacionales y se hacen los ajustes necesarios (riesgo,
gravedad, complejidad, etc.).
151.3. Se articula información clínica y administrativa.
151.4. Se presentan resultados con base en indicadores y
tendencias.
151.5. Los procesos de mejoramiento institucional están
soportados en información validada que articula
mejoramiento asistencial y mejoramiento
administrativo.
152. Existen procesos diseñados, implementados y
evaluados de educación y comunicación orientados
a desplegar información a clientes internos y externos.
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
153. La gestión de las oportunidades de mejora
consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de
estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
153.1. El enfoque organizacional del mejoramiento
continuo.
153.2. La implementación de oportunidades
de mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, por parte de los
equipos de
autoevaluación, los equipos de mejora y los
demás colaboradores de la organización.153.3. La articulación de oportunidades de mejora que
tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de
estándares.
153.4. La articulación de oportunidades de mejora que
tengan relación entre los diferentes procesos y grupos de
estándares.
153.5. La comunicación de los resultados.
ESTANDAR ACCIONES DE MEJORA INDICADORES Sistematicidad
y AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institución
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación PROMEDIO MÍNIMO
GRUPO DE ESTANDARES DE GESTIÓN DE LA
TECNOLOGÍA
ESTANDARES DE GESTION DE TECNOLOGIA
130. La organización cuenta con un proceso para la
planeación, la gestión y la evaluación de la tecnología .
130.1. Aspectos Normativos
130.2. Análisis de la relación oferta-demanda.
130.3. Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de salud.
130.4. Necesidades de desarrollo de acuerdo con el plan
estratégico, la vocación institucional, el personal disponible y la
proyección de la institución.
130.5. Condiciones del mercado.
130.6. El análisis y la intervención de riesgos asociados a la
adquisición y el uso de la tecnología.
130.7. El análisis para la incorporación de nueva tecnología,
incluyendo: evidencias de Seguridad, disponibilidad de
información sobre fabricación, confiabilidad, precios,
mantenimiento y soporte, inversiones adicionales requeridas,
comparaciones con tecnología similar, tiempo de vida útil,
garantías, manuales de uso, representación y demás factores
que contribuyan a una incorporación eficiente y efectiva.
130.8. La articulación de la intervención en la infraestructura
con la tecnología.
130.9. La definición de las tecnologías a utilizar para
promoción y prevención y acciones de salud pública.
130.10. La definición de los sistemas de organización,
administración y apoyo (ingeniería, arquitectura, otros) para el
uso de la tecnología.
130.11. La definición de tecnologías a utilizar en los servicios
de habilitación y rehabilitación.
130.12. Las facilidades, las comodidades, la privacidad, el
respeto y los demás elementos para la humanización de la
atención con la tecnología disponible y la información sobre
beneficios y riesgos para los usuarios.
130.13. Personal profesional y técnico que conoce del tema e
integra a los responsables de la gestión tecnológica en los
diferentes servicios.
130.14. El conocimiento en la gestión de tecnología por los
responsables de su uso.
130.15. La evaluación de eficiencia, costo-efectividad,
seguridad, impacto ambiental y demás factores de evaluación
de la tecnología.
131. La organización cuenta con una política organizacional
definida, implementada y evaluada para adquisición,
incorporación, monitorización, control y reposición de la
tecnología. Incluye:
131.1. La evidencia de seguridad.
131.2. Evaluación de la confiabilidad, incluyendo el análisis de
las fallas y eventos adversos reportados por otros compradores.
131.3. La definición del tiempo de vida útil de la tecnología.
131.4. La garantía ofrecida.
131.5. Las condiciones de seguridad para su uso.
131.6. Los manuales traducidos y la información necesaria
para garantizar el uso óptimo de la tecnología.
131.7. El soporte, incluidos el tipo de soporte y el tiempo que se
garantiza (repuestos, software y actualizaciones, entre otros).
131.8. Las necesidades e intervalos de mantenimiento.
131.9. Las alternativas disponibles.
131.10. Las proyecciones de nuevas necesidades.
3.5 34 3 3 3 3 35Fortalecer el programa de tecno vigilancia, la gestion de eventos y el
reporte de información a los entes de control. Evaluar
sistematicamente el programa
Presentar trimestralmente al comité de tecno seguridad, el indicador
de proporción de tecnología recibida en forma segura y pertinente,
como evidencia del "Procedimiento de validación de la tecnología"
Efectividad en la gestión de eventos
de tecnovigilancia
Proporción de tecnología recibida en
forma segura y pertinente,
4 4 4 4 3
3 4Ajustar la politica de gestion de la tecnologia, teniendo en cuenta
asegurar la disponibilidad de la tecnologia requerida por cada
paciente sin discriminacion. Medir resultados (Tener en cuenta
estandar 131, 133 y 135). Asegurar el respeto de la decision del
usuario con respecto al uso de la tecnologia
Revisar y de ser necesario ajustar el proceso de planeación y la
renovación de la tecnologia, considerando que debe hacer referencia
a los criterios del estándar 130
Adherencia al proceso de planeación
y renovación tecnologica
Calificación de la política de gestión
de la tecnología
4 3 4 4
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
TOTAL
36 3.6 33 4 4 3
131.11. La validación por personal capacitado para
comprobar que cumple con las especificaciones técnicas, está
completo y funciona en forma correcta.
131.12. Evaluación de costo-beneficio, utilidad y costo-
efectividad de la tecnología.
132. La organización cuenta con un proceso diseñado,
implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso
de la tecnología . Incluye:
132.1. La evaluación e intervención de los principales riesgos
de uso de la tecnología disponible en la institución.
132.2. La gestión de eventos adversos asociados al uso de
tecnología , incluyendo el entrenamiento en seguridad de
pacientes, los sistemas de reporte, el análisis de ruta causal, la
evaluación de los reportes de tecnovigilancia, fármacovigilancia
, hemovigilancia y el seguimiento a las acciones de mejora
implementadas y a las decisiones de terceros que se toman en
relación con la tecnología que se usa.
132.3. La difusión de información a los colaboradores sobre
seguridad del uso de la tecnología y de la prevención de los
principales riegos asociados al uso.
132.4. La información a usuarios sobre riesgos de la
tecnología y su participación en la prevención de los riesgos
asociados a su alcance.
132.5. La revisión sistemática del estado, mantenimiento y
soporte técnico para el funcionamiento de la tecnología en
condiciones óptimas.
132.6. La realización de entrenamiento para el uso de la
tecnología , que garantiza la comprensión del profesional que
la usa y el mantenimiento de las condiciones de seguridad, de
acuerdo con las especificaciones del proveedor, el
reconocimiento del mal funcionamiento y los mecanismos para
corregirlos o reportarlos.
132.7. La notificación inmediata de fallas y las medidas para
evitar daños adicionales a la tecnología o eventos adversos a
las personas.
132.8. La evaluación del inventario, vida útil, disponibilidad
de repuestos , partes, etc.
132.9. La continuidad de la atención en casos de contingencia
por fallas o daños.
132.10. La evaluación, el seguimiento y el mejoramiento de las
medidas implementadas.
133. La organización cuenta con una política definida,
implementada y evaluada para la puesta en funcionamiento,
monitorización y control de la tecnología .
Ajustar política de gestión de la tecnologia
Calificación de la política de gestión
de la tecnología
4 4 4 4 3 4 3 4 4 4 38 3.8 3
134. La organización garantiza que el proceso de
mantenimiento (interno o delegado a un tercero) está
planeado, implementado y evaluado:
134.1. El proceso es planificado, tiene la cobertura necesaria
para toda la tecnología que lo requiera y existen soportes y
documentación que lo respalda.
134.2. Se evidencia que el personal encargado de esta labor
cuenta con el entrenamiento necesario.
134.3. Se evalúan los tiempos de parada de equipos por
razones de mantenimiento o daño y se toman las medidas de
contingencia necesarias.
134.4. Todas las tecnologías objeto de intervenciones de
mantenimiento o reparación cuentan con un proceso de
descontaminación previo a su uso, si la situación lo amerita.
134.5. Se explican al personal usuario de las tecnologías los
tiempos necesarios para el mantenimiento y las intervenciones
realizadas.
134.6. Se da información al usuario, si la situación lo requiere.
135. La organización cuenta con una política definida,
implementada y evaluada para la renovación de tecnología
en la que se incluye:
135.1. Análisis de los costos de reparación o mantenimiento,
obsolescencia y disponibilidad de repuestos para la tecnología
que se pretende renovar.
135.2. Beneficios en comparación con nuevas tecnologías.
135.3. Confiabilidad y seguridad.
135.4. Facilidad de operación.
34 3.4 33 4 3 3 3 3Actualizar el plan de renovación tecnológica con base en el indicador
de obsolescencia, los requerimientos del SUH y las solicitudes por
parte de los líderes con concepto del Bioingeniero. (Aplica para las 3
sedes)
Soportar en el comité de tecno seguridad, el análisis previo para la
adquisición de nueva tecnología. Debe quedar en las actas
Porcentaje de cumplimiento del plan
de renovación tecnologica
(Desagregado por sede)
4 3 4 4
3 3 4 35 3.5 4
3
Actualizar inventario de equipos biomedicos de tal forma que exista
trazabilidad y asegurandose que todos los equipos tienen hoja de
vida en el software de mantenimiento
Fortalecer oportunidad de mantenimientos preventivos y metrológicos
de la tecnología
Generar y monitorear mecanismos que permita establecer un software
de mantenimiento, a fin de poder desarrollar y monitorear de manera
integral la gestión del mismo
Verificar que se cuente con todas las hojas de vida de los
proveedores de mantenimiento y que estas consideren los
certificados de entrenamiento necesarios, para las actividades de
amentenimeinto contratadas con ellos
Proporción de equipos del inventario
que cuentan con hoja de vida en el
software de mantenimiento
Oportunidad en el mantenimiento
preventivo
Oportunidad en el mantenimiento
correctivo
Evaluación de provedores del
proceso de gestión de la tecnologia
4 4 4 3 3 4 3
3 4 4 4 38 3.8
3.5 3
Implementar auditoria sistemática en el manejo de la tecnología
biomédica en los los Outsourcing y los procesos de atención
extramural
Entrenar en consulta de registros INVIMA y sus fechas de
vencimiento. Entrenar en consulta de Alertas del INVIMA y fortalecer
la divulgación (Link)
Implementar visitas domiciliarias para evaluar el uso y entrenar en el
manejo de tecnologia, medicamentos y dispositivos bioomedicos:
Glucometros, concentradores de oxigeno, inhaladores, etc
Disponer de certificado de idoneidad emitido por el proveedor, para
manejo adecuado y seguro de todos los equipos que han sido sujeto
de renovación tecnológica.
Realizar de manera sistemática visita y evaluación de proveedores
Disponer de soportes de reentrenamientos períodicos en el manejo
adecuado y seguro de la tecnología (mínimo 1 anual), por cargos y
sedes, coherente a su aplicabilidad
Fortalecer el entrenamiento de usuarios y cuidadores con respecto al
uso de la tecnología. Dar continuidad a las visitas domiciliarias
Evaluación del uso de la tecnologia
por parte de los Outsourcing
(degregado por Outsourcing)
Proporción de eventos adversos
relacionados con el uso de la
tecnología (Desagregado por
proceso y por sede)
4 4 4 4 3 4
4 3 3 3 3 35Fortalecer el programa de tecno vigilancia, la gestion de eventos y el
reporte de información a los entes de control. Evaluar
sistematicamente el programa
Presentar trimestralmente al comité de tecno seguridad, el indicador
de proporción de tecnología recibida en forma segura y pertinente,
como evidencia del "Procedimiento de validación de la tecnología"
Efectividad en la gestión de eventos
de tecnovigilancia
Proporción de tecnología recibida en
forma segura y pertinente,
4 4 4 4 3
135.5. Articulación con el direccionamiento estratégico.
135.6. Facilidades y ventajas para los colaboradores que
utilizan la tecnología y los usuarios a quienes se dirige.
136. En las instituciones con sedes integradas en red, la
gerencia de la red debe propender por la unificación de las
tecnologías de soporte clínico (ej. laboratorio) y de soporte
administrativo (ej. sistemas de facturación) y evitar la
duplicación de información o el gasto innecesario de recursos.
La gerencia de la red cuenta con mecanismos de planeación,
operativización y evaluación de programas que identifiquen el
mejor balance de costos y beneficios en el uso de la tecnología
entre los diferentes prestadores que hacen parte de la red, de
acuerdo con el grado de complejidad de los prestadores.
136.1. El presente estándar no exime a cada uno de los
diferentes prestadores que hacen parte de la red de cumplir con
los demás estándares y secciones descritos en este manual.
136.2. La planeación y el gerenciamiento del estándar, si bien
deben ser centralizados en cabeza de la red, no implica que las
instituciones que la conforman no hagan parte de la planeación.
monitorización y mejora de dichos procesos, acorde a las
directrices emanadas de la gerencia de la red.
136.3. El estándar debe ser cumplido sin importar si las
instalaciones físicas de los diferentes prestadores son
propiedad o no de la organización que gerencia la red.
137. La gerencia de la red cuenta con mecanismos de
planeación, operativización y evaluación de programas que
identifiquen el mejor balance de costos y beneficios en el uso de
la tecnología entre los diferentes prestadores que hacen parte
de la red , de acuerdo con el grado de complejidad de los
prestadores.
Implementar evaluacion del impacto del uso de la tecnologia en el
medio ambiente
Implementar indicadores de costos de calidad y no calidad en el
proceso
Evaluacion del impacto del uso de la
tecnologia en el medio ambiente
Costos de calidad relacionados con
la tecnologia
Costos de no calidad relacionados
con la tecnologia
3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 24 2.4 2
138. La institución debe garantizar que el uso de equipos y
dispositivos médicos de última tecnología en odontología,
laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de sangre,
habilitación, rehabilitación ha sido incorporado en las
guías y/o protocolos de manejo clínico .
Revisar el sostenimiento del estándar 138, en relación a las
directrices del SUH donde se sugiere que como primera opción se
deberan adoptar los protocolos y guias del MSPS
Evaluación de adherencia al criterio
de gestión de la tecnologia, en
relación a las guías y los protocolos
de atención (desagregado por
proceso)
4 4 4 3 2 1 1 1 1 1 22 2.2 1
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
139. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas
en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que
apliquen al grupo de estándares, se desarrolla teniendo en
cuenta:
139.1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
139.2. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
139.3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan
relación entre los diferentes procesos y grupos de estándares.
33 3 3 3 30 3Revisar y establecer los ajustes necesarios a la meta del indicador de
autorizaciones, para que respondan a estándares de excelencia del
servicio
Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de gerencia del
ambiente físico (sedes integradas en red)
Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación
de la efectividad de las respuesta a las necesidades de los clientes,
desde el proceso de ambiente físico
Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de
mejora del proceso de gestión de la tecnologia, para lograr que
desde el grupo de mejoramiento se logre impactar positivamente en el
cierre de ciclos de mejora. Realizar seguimiento sistematico a los
indicadores PAMEC desde el grupo de mejoramiento. Implementar
plan de mejora general por proceso
Ajustar metas de indicadores con metodología estadística
Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION,
implementando acciones de mejora frente a desviaciones observadas.
Implementar el anexo de archivos para facilitar información sobre de
desagregación de indicadores
Fortalecer la reunión de grupo de servicios, para garantizar el
despliegue en cascada de información relacionada con planes de
mejora, indicadores, gestión de fallas administrativas y eventos
adversos realcionados con el proceso
Fortalecer el seguimiento y la gestión de fallas administrativas y
eventos adversos del proceso
Fortalecer el seguimiento a la aplicación de los autocontroles de los
procesos
Proporción de cumplimiento de plan de mejora
general de gestion de la tecnologia
Efectividad de respuesta a las necesidades de
gestion de la tecnologia
Evaluación del PAMEC
Evaluación de indicadores PAMEC
Proporción de fallas administrativas y eventos
adversos relacionados la gestión de la
tecnologia que se gestionaron efectivamente
3 3 3 3 3
2 2 2 24 2.4
3
2
34 3.4 3
Actualizar el manejo de la historia clinica a traves de la red
Estandarizar el manejo de la tencología con enfoque de sedes
integradas en red
3 3 3 3 2
3 4 3 3 3 3Actualizar el plan de renovación tecnológica con base en el indicador
de obsolescencia, los requerimientos del SUH y las solicitudes por
parte de los líderes con concepto del Bioingeniero. (Aplica para las 3
sedes)
Soportar en el comité de tecno seguridad, el análisis previo para la
adquisición de nueva tecnología. Debe quedar en las actas
Porcentaje de cumplimiento del plan
de renovación tecnologica
(Desagregado por sede)
4 3 4 4
22
139.4. El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la
verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el
aseguramiento de la calidad.
139.5. La comunicación de los resultados.
3.7 3.5 3.7 3.5 2.7 3.2 2.6 2.9 2.9 2.9 316 3.16 2.7
31 En cualquiera de los dos casos mencionados (organización exclusiva de terapia
física, o un servicio de terapia física dentro de una organización de servicios
ambulatorios) se deben cumplir el resto de los estándares del presente manual.
32 Lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad funcional como tal,
sino de procesos específicos para cumplir tal función.
37 Lo anterior no implica que la organización que remite es la responsable directa
de la entrega de medicamentos, solo verifica los criterios de calidad mencionados.
40 Hay que recalcar que lo anterior no implica la existencia de un servicio o unidad
funcional para realizar dicha labor. Lo que se requiere es la existencia de un
proceso que esté operativizado.
41 Lo anterior no implica que este comité, ni su líder, dependan estructuralmente
de la gerencia o de la Junta Directiva de la organización.
42 Alguno, o todos, de los criterios mencionados
56 Lo anterior no implica que este comité, ni su líder, dependan estructuralmente
de la gerencia o de la Junta Directiva de la organización.
57 Alguno, o todos, de los criterios mencionados
73 El médico sale y la llama, altavoz, numeración electrónica, etc
74 También llamadas en la literatura Fallas Activas y fallas Latentes,
respectivamente.
33 3 3 3 30 3Revisar y establecer los ajustes necesarios a la meta del indicador de
autorizaciones, para que respondan a estándares de excelencia del
servicio
Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de gerencia del
ambiente físico (sedes integradas en red)
Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación
de la efectividad de las respuesta a las necesidades de los clientes,
desde el proceso de ambiente físico
Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de
mejora del proceso de gestión de la tecnologia, para lograr que
desde el grupo de mejoramiento se logre impactar positivamente en el
cierre de ciclos de mejora. Realizar seguimiento sistematico a los
indicadores PAMEC desde el grupo de mejoramiento. Implementar
plan de mejora general por proceso
Ajustar metas de indicadores con metodología estadística
Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION,
implementando acciones de mejora frente a desviaciones observadas.
Implementar el anexo de archivos para facilitar información sobre de
desagregación de indicadores
Fortalecer la reunión de grupo de servicios, para garantizar el
despliegue en cascada de información relacionada con planes de
mejora, indicadores, gestión de fallas administrativas y eventos
adversos realcionados con el proceso
Fortalecer el seguimiento y la gestión de fallas administrativas y
eventos adversos del proceso
Fortalecer el seguimiento a la aplicación de los autocontroles de los
procesos
Proporción de cumplimiento de plan de mejora
general de gestion de la tecnologia
Efectividad de respuesta a las necesidades de
gestion de la tecnologia
Evaluación del PAMEC
Evaluación de indicadores PAMEC
Proporción de fallas administrativas y eventos
adversos relacionados la gestión de la
tecnologia que se gestionaron efectivamente
3 3 3 3 3 3
75 Estos protocolos deben estar diseñados así la función principal de la
organización no sea la atención de urgencias
79 Lo anterior no implica que este comité, ni su líder, dependan estructuralmente
de la gerencia o de la Junta Directiva de la organización.
80 Alguno, o todos, de los criterios mencionados
101 Un ejemplo de aplicación de este estándar está en discapacidades cognitivas
y del comportamiento, farmacodependencia o alcoholismo, que requieran
inmovilización, aislamiento, terapia electroconvulsiva, psicocirugía, anticoncepción
u otras
* Puede ser una delegación a un tercero, externo a la institución. De todas
maneras, la organización debe asegurarse que el estándar y sus criterios sean
cumplidos
** Lo anterior no implica que este comité, ni su líder, dependan estructuralmente
de la gerencia o de la Junta Directiva de la organización.
*** Alguno, o todos, de los criterios mencionados
* Son los casos específicos donde cada prestador tiene una especialización
funcional, que puede complementarse con la de otros prestadores que hacen
parte de la red.
ESE HOSPITAL DEL SUR ITAGUI
ESTANDAR
GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION
ESTANDARES DE GERENCIA DE LA INFORMACION
140. Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y
evaluar la efectividad de información
de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de
la organización. Esto
incluye las necesidades:
140.1. Identificadas en los procesos de atención.
140.2. Relacionadas con el direccionamiento y la planeación de la
organización.
140.3. De asignación de recursos.
140.4. De docencia-servicio.
140.5. Investigación.
140.6. Salud pública.
140.7. Promoción y prevención.
140.8. Del paciente y su familia durante su atención.
140.9. Mejoramiento de la calidad.
141. Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la
organización; este proceso está
documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la
información, e incluye:
141.1. La identificación de las necesidades de información.
141.2. Un proceso de implementación basado en prioridades.
141.3. La recolección sistemática y permanente de la información
necesaria y relevante que permita a la dirección y a cada uno de los
procesos,
la toma oportuna y efectiva de decisiones.
141.4. Flujo de la información.
141.5. Minería de datos.
141.6. Almacenamiento, conservación y depuración de la información.
141.7. Seguridad y confidencialidad de la información.
141.8. Uso de la información.
141.9. El uso de nuevas tecnologías para el manejo de la información.
141.10. Recolección sistemática de las necesidades, las opiniones y los
niveles de satisfacción de los clientes del sistema de información.
141.11. Cualquier disfunción en el sistema de información es
recolectada, analizada y resuelta.
141.12. La información soporta la gestión de los procesos relacionados
con la atención al cliente de la organización.
141.13. Identificación de espacios gerenciales y técnicos para el análisis
de la información.
141.14. Definición de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad
del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la tecnología.
141.15. Comparación con mejores prácticas.
141.16. Sistema de medición, evaluación y mejoramiento del plan.
142. Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones
no esperadas o no deseables
en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de
causas y genera acciones de
mejoramiento continuo.
142.1. La organización garantiza el diseño y el seguimiento de protocolos
por cumplir, en caso de variaciones observadas.
142.2. La organización tiene prevista la existencia de grupos o
mecanismos interdisciplinarios para evaluar variaciones no esperadas.
142.3. Realiza seguimiento a las decisiones adoptadas frente a una
brecha en la información.
142.4. Se hace énfasis en las decisiones para el mejoramiento continuo.
3Oportunidad en la entrega de
informacion Matriz primaria y
secundaria
Oportunidad en la lectura de la
correspondencia
Proporcion de informes analizados
en forma correcta
3 3 3 3 3 33 3 3 3 3 30 Definir estrategias para los Indicadores que no cumplen
con el estandar incluirlas en Isolucion
-Fortalecer el procedimiento para el caso de desviacion
de la informacion
-Definir plan de capacitacion desde el proceso gerencia
de la informacion para usuario final (soporte informatico,
Backup entre otros)
3
3 3.00
-Revisar con los responsables de area los informes
generados desde la matriz de informacion Vs Software
Isolucion
-Fortalecer la realizacion de patrullajes al proceso de
gerencia de la informacion
-Definir estrategias de capacitacion y uso de las
herramientas tecnologicas como isolucion ,
Workmanager, GLPI , Limesurvey
-Programar referenciacion en procedimiento de analisis
de informacion que incluya los resultados generados
desde el procedimiento
-Definir plan de capacitacion desde el proceso para
usuario final (soporte informatico, Backup entre otros)
-Fortalecer las herramientas para la mineria de datos,
que contribuyan a la validez de la información para la
toma de decisiones y el mejoramiento continúo de la
calidad
Oportunidad en la entrega de
informacion Matriz primaria y
secundaria
Oportunidad en la lectura de la
correspondencia
Proporcion de informes analizados
en forma correcta
3 3 3 3 3
4 3 4 4 3 33
3 33 3 3 3 30
- Revisar con los responsables de area los informes
generados desde la matriz de informacion , ajustar de
acuerdo a la clasificacion(incluir los indicadores
operativos)
-Definir estrategia de unificacion de indicadores de
acuerdo a la categoria(operativos , estrategicos,
directivos) para evitar el manejo en excel
-Definir estrategias de capacitacion y uso de las
herramientas tecnologicas como isolucion ,
Workmanager, GLPI , Limesurvey
-Programar referenciacion en procedimiento de analisis
de informacion teniendo encuenta los indicadores
oportunidad en la entrega de
informacion Matriz primaria y
secundaria
Oportunidad en la lectura de la
correspondencia
Proporcion de informes analizados
en forma correcta
3 3 3 3 3
Despliegue al
cliente interno
y/o externo
ACCIONES DE MEJORAMIENTO INDICADORESSistematicidad y
AmplitudProactividad
Ciclo de
Evaluación y
mejoramiento
del enfoque
Despliegue en
la institución
PAMEC PROCESO GERENCIA DE LA INFORMACION 2015
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOSTOTAL
PROMEDIO MÍNIMOPertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación
142.5. Las acciones se comunican a los colaboradores de los procesos
relacionados para que se hagan parte del mejoramiento.
143. La adopción de tecnologías de la información y comunicaciones
tendrá en cuenta:
143.1. Los costos asociados.
143.2. El entrenamiento al personal.
143.3. Los aspectos éticos.
143.4. La relación existente entre tecnología y personal (número de
equipos, cobertura, etc.).
144. Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados
para garantizar la seguridad y
confidencialidad de la información.
144.1. Acceso no autorizado.
144.2. Pérdida de información.
144.3. Manipulación.
144.4. Mal uso de los equipos y de la información, para fines distintos a
los legalmente contemplados por la organización.
144.5. Deterioro, de todo tipo, de los archivos.
144.6. Los registros médicos no pueden dejarse o archivarse en sitios
físicos donde no esté restringido el acceso a visitantes o personal no
autorizado.
144.7. Existe un procedimiento para la asignación de claves de acceso.
144.8. Existencia de backups y copias redundantes de información.
144.9. Control documental y de registros.
144.10. Indicadores de seguridad de la información.
145. Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal
para transmitir los datos y la
información. La transmisión garantiza:
145.1. Oportunidad.
145.2. Facilidad de acceso.
145.3. Confiabilidad y validez de la información.
145.4. Seguridad.
145.5. Veracidad.
146. Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que
permitan obtener la información en
forma oportuna, veraz, clara y conciliada. Esto incluye:
146.1. La definición de responsables de cada paso en la gestión del
dato.
146.2. Los permisos asignados a cada responsable.
146.3. La validación y la conciliación entre los datos recolectados y
gestionados en forma física y/o electrónica.
146.4. La generación de información útil en los niveles operativos.
146.5. La evaluación de la calidad y coherencia de datos generados.
147. Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la
información asistencial y administrativa.
La información asistencial es aquella generada de los procesos de
atención a los pacientes y su
familia.
147.1. Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con la
organización.
147.2. La información consolidada está disponible para la comparación
con respecto a mejores prácticas.
147.3. Existen indicadores a los que se hace seguimiento sistemático.
147.4. Los indicadores clínicos y operativos son divulgados, conocidos y
utilizados por el personal directamente responsable.
148 La gestion de la informacion relacionada con lo registros clinicos ,
sea en medio fisico o electronico , garantiza la calidad , la seguridad y la
accesibilidad de los mismos . Incluye
148. Orden. Legibilidad y concordancia clínico-patológica.
148.1. Claridad y actualización de los registros clínicos.
148.2. Adecuado archivo de los registros clínicos y fácil disponibilidad
cuando sean requeridos.
148.3. Adecuado archivo de los registros clínicos y fácil disponibilidad
cuando sean requeridos.
3 33 3 3 3 3 30Definir campañas para la unificacion de pacientes
Fortalecer los registro de los registro clinicos en la nuevas
herramientas a implementar por la organizacion
Revisar la politica de confidencialidad en el item de
entrega de historias clinicas
Porcentaje de cumplimiento plan de
accion del proceso3 3 3 3 3
5
3 3
Fortalecimiento de software administrativo y asistencial
en plataforma WEB
Proporcion de cumplimiento del plan
de accion5 5 5 5 5
3 3 3 3 3 30
5 55 5 5 5 50
Fortalecer las herramientas para la mineria de datos, que
contribuyan a la validez de la información para la toma de
decisiones y el mejoramiento continúo de la calidad
Informes entregados en formas
oportuna3 3 3 3 3
3
3
Actualizacion de Software y Contratos de Mantenimiento
Proporcion de caidas del canal de
comunicaciones3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 30
3 33 3 3 3 30
Fortalecer los patrullajes del proceso de gerencia de la
informacion
Realizar autoevaluacion del proceso frente a la iso27001
Fortalecer las herramientas que se utilizar para
patrullajes del proceso (incluye el patrullaje de la politica y
el proceso)
Adherencia el proceso gerencia de la
informacion3 3 3 3 3
3
3Oportunidad en la entrega de
informacion Matriz primaria y
secundaria
Oportunidad en la lectura de la
correspondencia
Proporcion de informes analizados
en forma correcta
3 3 3 3 3
3
3
Definir un plan de entrenamiento en sistemas de
informacion
Fortalecer la intranet de la institucion
-Definir estrategias de capacitacion y uso de las
herramientas tecnologicas como isolucion ,
Workmanager, GLPI , Limesurvey
Proporcion funcinarios que ha
recibido capacitacion en
Herramientas informaticas
3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 30
3 33 3 3 3 30
Definir estrategias para los Indicadores que no cumplen
con el estandar incluirlas en Isolucion
-Fortalecer el procedimiento para el caso de desviacion
de la informacion
-Definir plan de capacitacion desde el proceso gerencia
de la informacion para usuario final (soporte informatico,
Backup entre otros)
148.4. Auditoría sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido
de los registros clínicos.
148.5. Garantía de la custodia de los registros clínicos.
148.6. Unicidad de los registros clínicos para cada usuario.
148.7. Sistema de identificación y numeración unificado para todos los
registros clínicos.
148.8. Esquema del proceso de transición a historia clínica electrónica.
149. Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado
que garantice el normal
funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean
manuales, automatizados,
o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y
resuelta. Lo anterior
incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el
manejo de los sistemas
de información en especial alarmas en historia clínica.
Realizar verificacion y pruebas al plan de contingencia
definido en la organización que aplica al proceso de
gerencia IX
Proporcion de adherencia al proceso 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
150. Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los
sistemas informáticos
o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la
organización en los
procesos de atención médica, así como en la gestión de medicamentos.
Esto incluye mecanismos
para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de
acrónimos o por confusión
en las órdenes médicas.
Actualizar el listado de acronimos asistencial y sistemas
verificar que se contemple en auditoria el uso de
acronimos
Proporcion de adherencia al proceso 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
151. La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se
fundamenta en la información
recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la
información.
151.1. Se cuenta con mecanismos para validar la información.
151.2. La información es comparada con referentes internacionales y se
hacen los ajustes necesarios (riesgo, gravedad, complejidad, etc.).
151.3. Se articula información clínica y administrativa.
151.4. Se presentan resultados con base en indicadores y tendencias.
151.5. Los procesos de mejoramiento institucional están soportados en
información validada que articula mejoramiento asistencial y
mejoramiento
administrativo.
152. Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de
educación y comunicación orientados
a desplegar información a clientes internos y externos.
Diseñar herramientas de autoevaluacion del proceso de
comunicaciones
Proporcion de aherencia al proceso 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 3 3
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
153. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el
proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se
desarrolla teniendo en cuenta:
153.1. El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
153.2. La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la
remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de la
organización.
153.3. La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación
entre los diferentes procesos y grupos de estándares.
153.4. La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación
entre los diferentes procesos y grupos de estándares.
153.5. La comunicación de los resultados.
3.14 3.14 3.14 3.14 3.14 3.21 3.14 3.21 3.21 3.14 443 3.16 3
3 33 3 3 3 3 30
3 33 3 3 3 30
Fortalcer los grupos de mejoramiento del proceso gestion
Ix
Realizar seguimiento sistematico para los planes del
proceso
Fortalecer el cierre de cilos generados desde los
hallazgos y OM dadas en el proceso
Proporcion de seguimiento a las
fallas y eventos reportados
Proporcion de aherencia al proceso
3 3 3 3 3
3
3 3
Fortalecer los procesos de referenciacion contemplando
el enfoque implementacion y resultados
Proporcion de estrategias
implemetadas según proceso de
referenciacion
3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 30Definir campañas para la unificacion de pacientes
Fortalecer los registro de los registro clinicos en la nuevas
herramientas a implementar por la organizacion
Revisar la politica de confidencialidad en el item de
entrega de historias clinicas
Porcentaje de cumplimiento plan de
accion del proceso3 3 3 3 3
ESTANDAR ACCION DE MEJORAMIENTO INDICADORES Sistematicidad y
AmplitudProactividad
Ciclo de Evaluación y
mejoramiento del
enfoque
Despliegue
en la
institución
Despliegue al
cliente
interno y/o
externo
Pertinencia ConsistenciaAvance de la
mediciónTendencia Comparación
GRUPO DE ESTANDARES DE GERENCIA
ESTANDARES DE GERENCIA
88. Los procesos de la organización identifican y
responden a las necesidades y expectativas de sus
clientes y proveedores, internos y externos, de
acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales
y evalúa la efectividad de su respuesta a los procesos.
88.1. Una metodología para identificar y actualizar
periódicamente las necesidades y las expectativas de
sus clientes y proveedores.
88.2. grupo o equipo para planear y dar respuesta a
las necesidades y evaluar la efectividad de las
respuestas.
88.3. La descripción del proceso de atención al
cliente.
89. La alta dirección promueve, despliega y evalúa
que, durante el proceso de atención, los
colaboradores de la organización desarrollan en el
usuario y familia competencias sobre el autocuidado
de su salud mediante el entrenamiento en actividades
de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
Implementar evaluacion sistematica de la educacion e informacion brindada al
usuario y su cuidador, desde cada proceso de atencion. Retroalimentar al
personal sobre los resultados y establecer acciones de mejora
Evaluar el entrenamiento del paciente y su cuidador a partir de las vias clinicas.
Retroalimentar al personal sobre los resultados y establecer acciones de
mejora
Ajustar la lista de chequeo del patrullaje de seguridad y humanizacion, teniendo
en cuenta que los criterios del estanadra 89. Fortalecer el cierre de ciclos de
mejora
Evaluacion de informacion y educacion brindada al paciente y su
cuidador (desagregada por sede y por proceso de atencion)
Evaluacion de entrenamiento brindado al paciente y su cuidador
(desagregada por sede y por proceso de atencion)
Evaluación de necesidades educativas del paciente
Satisfacción de usuarios con respesto a la información suministrada
Calificacion del patrullaje de seguridad
4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 37 3.7 3
90. Existen políticas organizacionales para definir tipo,
suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los
servicios que se han de proveer.
Realizar un plan para la prestacion de servicios de salud, que considere entre
otros:
Contratos con las EAPB
Caracterizacion de la poblacion
Criterios de habilitacion
Capacidad de talento humano
Rentabilidad del servicio
Incidencia de Eventos adversos
Plan de saneamiento fiscal
Estudio de cargas laborales
Actualizar la georreferenciacion
Capacidad instalada
Margenes de contratacion
Satisfaccion de usuarios
Satisfaccion de las EAPB
Staisfaccion del cliente interno
4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 38 3.8 2
91. La alta gerencia tiene definido e implementado un
sistema de gestión del riesgo articulado con el
direccionamiento estratégico el cual:
91.1. Responde a una política organizacional.
91.2. Cuenta con herramientas y metodologías para
identificar, priorizar, evaluar e intervenir los riesgos.
91.3. Incluye los riesgos relacionados con la atención
en salud, los estratégicos y administrativos.
91.4. Realiza acciones de evaluación y mejora.
4
35 3.0 2
Actualizar mapa de riesgos institucional considerando riesgos estrategicos, de
atenciçon en salud, administrativos y de trasparencia
Implementar el modulo de gestion de riesgos de isolucion
Axtualizar el sistema de reporte de riesgos por proceso habilitado
Fortalecer la adherencia de los funcionarios a los mapas de riesgo de los
procesos y a los controles
Fortalecer el seguimiento y la gestion de fallas administrativas estrategicas, de
procesos adminsitrativos y de trasnparencia
Indice de gestion de riesgos
Indice de gestion de eventos adversos
Calificacion de la competencia de gestion de riesgos
Calificación de modulo de formacion de gestion del riesgo
Cobertura del modulo de gestión del riesgo
4 4 4 4 4
3 4 4 4 3 2Definir e implementar mecanimos institucionales para la evaluación de la
efectividad de la respuesta a las necesidades de los clientes de los procesos
Actualizar y ajustar Normograma para que sea una herramienta dinámica de
consulta
Satisfaccion de los clientes internos frentge a las necesidades
satisfechas desde los procesos
Satisfaccion de clientes externos, frente a las necesidades satisfechas
desde los procesos
Promedio de cierre de los planes de implementacion de normas
4 4 4 3
4.0 4
HOSPITAL DEL SUR
ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS
TOTAL PROMEDIO MINIMO
4 4 4 4 40
92. La alta gerencia promueve la comparación
sistemática con referentes internos, nacionales e
internacionales e incluye:
92.1. Una metodología para identificar los mejores
referentes internos y externos (parámetros de
referencia, indicadores, metas, etc.).
92.3. Procesos de gestión clínica: adherencia a guías
de práctica clínica, diligenciamiento de historia clínica
y pertinencia diagnóstica, entre otros.
92.4. Evaluación de resultados ajustados por riesgo.
92.5. Eventos adversos.
92.6. Seguridad del paciente, humanización, gestión
del riesgo y gestión de la tecnología.
92.7. Se implementan acciones de mejora a partir de
los procesos de referenciación realizado.
93. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que
garantice una serie de recursos para apoyar todas las
labores de monitorización y mejoramiento de la
calidad. El soporte es demostrado a través de:
93.1. Promover la interacción de la alta gerencia con
grupos de trabajo en las unidades.
93.2. Un sistema de entrenamiento, acompañamiento
y retroalimentación.
93.3. Apoyo al desarrollo de: Seguridad del paciente,
humanización, gestión del riesgo y gestión de la
tecnología.
93.4. Identificación y remoción de barreras para el
mejoramiento.
93.5. Reconocimiento a la labor de las unidades
funcionales de la organización.
94. La organización garantiza un proceso
estructurado, implementado y evaluado para el
desarrollo y el logro de las metas y los objetivos de los
planes operativos.
40 4.0 34 4 4 44 4Auditar el proceso de planeacion estrategica con enfoque PHVA
Fortalecer el cierre de planes de accion, planes de trabajo y planes corporativos
Porcentaje de cumplimiento de planes de acción
Porcentaje de cumplimiento de planes operativos
Porcentaje de cumplimiento de planes corporativos
Adherencia al proceso de planeacion estrategica
4 4 4 4
4 4 4 4
4 4 4 40 4.0 3
3
Entrenar al personal con respecto a los grupos de mejoramiento: Directivo,
primario y secundario
Capacitar al personal en los PILARES DE LA ACREDITACION
Capacitar al personal en PAMEC
Capacitar al personal en el modelo de mejoramiento
Capacitar al personal en el modelo de gestion de riesgos y eventos adversos
Fortalecer la operación de los grupos de mejoramiento. Implementar
evaluación sistematica de actas de grupos de servicios
Fortalecer las reuniones de grupos de servicio y evaluar sistematicamente el
cumplimiento del orden del dia
Optimizar los tableros de control. Implementar evaluacion sistematica
Fortalecer el termometro de calidad y alinearlo con el programa de incentivos
de la ESE
Implementar patrullajes para evaluar estrategias institucionales
Competencia del personal frente a grupos de mejoramiento
Competencia del personal frente al PAMEC
Competencia del personal frente al Modelo de mejoramiento
Competencia del personal frente al Modelo de gestiçon de riesgos y
eventos adversos
Evaluacion de grupos de mejoramiento (desagregado por grupo)
Evaluacion de grupos de servicio ¿desagregado por grupo de servicio)
Evaluacion de tableros de control (desagregado por servicio)
Evaluacion de gestion de procesos en el termometro de calidad
(desagregado por area)
Evaluacion de estrategias institucionales
4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 3 39 3.9Ajustar e implementar una metodología para identificar referentes exitosos
internos, nacionales e internacionales.
Fortalecer el plan de referencia comparativa por PILAR de acreditación:
Objetivo, fecha, responsable, mecanismo para medir efectividad relacionada
con indicadores. Trabajar Gestión de la tecnología, cultura organizacional,
responsabilidad social, mejoramiento continúo.
Fortalecer la planeación del proceso de referencia comparativa, para definir
indicadores más desde la óptica de resultados de indicadores, más allá de la
comparación del enfoque y la implementación. Realizar seguimiento a la
mejora obtenida
Fortalecer la Referencia comparativa interna
• Fortalecer el cierre de ciclos de mejora a partir de las experiencias exitosas
del programa de referencia comparativa
• Ofertar e implementar un programa sistemático de referencia comparativa
dirigido a otras instituciones “Compartir de Saberes”
Realizar ferencia comparativa en:
Estandar 82
Estandar 90
Medicina basada en la evidencia
Emergencias
Proporción de cumplimiento del plan de referencias comparativas
Satisfacción de las partes interesadas frente a las referencias
comparativas
Efectividad en el cierre de referencias comparativas
4 4
94.1. Son consistentes con los valores, misión y visión
de la organización.
94.2. Proveen orientación para el proceso de atención
del cliente.
94.3. Son consistentes con el proceso de atención del
cliente y su familia.
94.4. Cuentan con un sistema para su monitorización,
su estandarización y método de seguimiento
95. La gerencia de la organización garantiza una serie
de procesos para que las unidades funcionales
trabajen en la consecución de la política y los objetivos
organizacionales, fomentando en cada una de ellas el
desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y
medición de los procesos. La gerencia deberá
garantizar el acompañamiento permanente,
sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos
centrados en el paciente.
Fortalecer la gestion del comité de calidad y control interno
Fortalecer la gestion del comité tecnico cientifico
Calificacion de la politica de calidad
Porcentale de cumplimiento del comité tecnico cientifico
Porcentaje de cumplimiento de planes de acción de mejoramiento de la
calidad
A
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 4.0 4
96. La organización garantiza la implementación de la
política de humanización, el cumplimiento del código
de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno
y la aplicación de los deberes y los derechos del
cliente interno y del paciente y su familia. Algunos de
los derechos de los clientes internos y del paciente y
su familia incluyen:
96.1. Dignidad personal.
96.2. Privacidad.
96.3. Seguridad.
96.4. Respeto.
96.5. Comunicación.
97. Existe un mecanismo implementado y evaluado en
el ámbito organizacional para prevenir y controlar el
comportamiento agresivo y abusivo de los
trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus
responsables, dirigido hacia otros clientes, familias,
visitantes y colaboradores. El proceso contempla:
97.1. Una política clara emanada de la alta gerencia
que defina las normas de comportamiento frente a los
clientes y los compañeros de trabajo.
97.2. Una política clara de protección de los
colaboradores frente a comportamientos agresivos y
abusivos de los clientes.
97.3. Un mecanismo para evaluar los casos y
establecer las acciones a que haya lugar
97.4. Un mecanismo para asistir a aquellos que han
sido, o son, víctimas de abuso o comportamientos
agresivos dentro su estancia en la institución. Esto
incluye a todos los colaboradores de la organización,
personal en práctica formativa, docentes e
investigadores.
97.5. Un mecanismo explícito para reportar a las
autoridades competentes los comportamientos
agresivos y abusos.
97.6. Los clientes internos y el paciente y su familia o
responsable, conocen el mecanismo para reportar
cuando son agredidos durante
su estancia en la organización.
97.7. La organización cuenta con una estrategia para
educar a los colaboradores y clientes que presentaron
conductas de abuso o comportamientos agresivos
hacia otras personas. Esto incluye a personal en
prácticas formativas, docentes e investigadores.
97.8. La organización cuenta con un mecanismo de
seguimiento de estos casos y una estrategia para
manejar las reincidencias.
3 38 3.8Revisar y de ser necesario ajustar la politica de tolerancia y no agresion ,
teniendo en cuenta lo establecido en el estandar 97 y sus subcriterios
Fortalecer las estrategias para educar a colaboradores y clientes que
presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos hacia otras
personas, incluyendo personal en práctica formativa, docente e investigador.
Evaluar sistematicamente la competencia del personal para el manejo asertivo
de conflictos
Fortalecer la evaluacion de la polçitica de tolerancia y no agresion.
Fortalecer la implementacion de la estrategia de los 4 acuerdos. Evaluar
sistematicamente
Fortalecer la divulgacion y evaluacion de los 7 pecados capaitales
Articular las quejas y reclamaciones del cliente con el procedimiento de
procesos disciplinarios
• Satisfacción por trato
• Calificación de la política de telerancia y no agresion
• Competencia del personal para el manejo asertivo de conflictos
• Evaluacion de los 4 acuerdos (desagregado por area)
• Evaluacion de los 7 pecados capitales (desagregado por area)
4 4 4 4 4 4
4
40 4.0 34 4 4 4
4.0 44 4 4 4 40
34 4 3
4
4 4Auditar el proceso de planeacion estrategica con enfoque PHVA
Fortalecer el cierre de planes de accion, planes de trabajo y planes corporativos
Porcentaje de cumplimiento de planes de acción
Porcentaje de cumplimiento de planes operativos
Porcentaje de cumplimiento de planes corporativos
Adherencia al proceso de planeacion estrategica
4 4 4 4
• Fortalecer la implementación del plan de divulgación de derechos y deberes,
considerando todas las partes interesadas
• Fortalecer la implementación de la estrategia TERAPIA DE CARIÑO. Evaluar
sistematicamente
• Fortalecer la implementación de la estrategia PLAN PADRINO. Evaluar
sistematicamente
• Calificación del código de ética
• Calificación de la política de humanización
• Indice de vulneracion de derechos
• Satisfacción general del usuario
• Porcentaje de cumplimiento del plan de divulgación de derechos y
deberes
• Comprensión de derechos y deberes
• Calificación de la campaña de humanización
• Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del comité de
humanización
4 4 4 4
98. Existe un proceso para la asignación y gestión de
recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento
humano, de acuerdo con la planeación de la
organización, de cada proceso y de cada unidad
funcional. Lo anterior se logra a través de:
98.1. Revisión de prioridades en el plan estratégico.
98.2. Evaluación de la calidad provista a los clientes
durante el proceso de atención.
98.3. Evaluación de los recursos disponibles.
98.4. Balance oferta-demanda.
98.5. Análisis de los presupuestos.
98.6. Evaluación de costos.
99. Existe un proceso implementado y evaluado para
la protección y el control de los recursos, articulado
con la gestión del riesgo. Se logra mediante :
99.1. Monitorización del presupuesto de la
organización, el presupuesto de los planes
estratégicos y el plan operativo
99.2. Monitorización y gestión de la cartera.
99.3. Análisis sistemático y gestión sobre resultados
de indicadores financieros.
99.4. Evaluación del impacto del plan estratégico y de
los planes operativos.
99.5. Análisis de la productividad.
99.6. Análisis de costos.
99.7. Gestión de seguros.
99.8. Fomento de la cultura del buen uso de los
recursos.
99.9. Aplicación del código de ética en el uso de los
recursos.
99.10. Auditoría y mejoramiento de procesos.
99.11. Seguimiento de contingencias cubiertas por
accidentes de trabajo, enfermedad profesional y
accidentes de tránsito, entre otros,
99.12. Auditoría y seguimiento del pago de
incapacidades.
100. Cuando la organización decida delegar a un
tercero la prestación de algún servicio, debe
garantizar que:
100.1. Previamente a la contratación de un tercero, la
organización tiene definidos los requisitos, acuerdos
de los servicios, procesos para la resolución de
conflictos y los mecanismos de evaluación de la
calidad de la prestación. El tercero conoce
previamente los criterios con los cuales va a ser
evaluado.
100.2. El tercero contratado se articula y alinea con la
filosofía de acreditación e integra en los servicios
prestados administrativos y
asistenciales los estándares aplicables según
corresponda, en coordinación con la organización.
100.3. La organización realiza sistemáticamente
evaluaciones a los terceros y de acuerdo con los
resultados, el tercero genera un plan de
mejoramiento al cual la organización le hace
seguimiento en el tiempo.
100.4. Se cuentan con mecanismos participativos de
mejoramiento de la calidad de los servicios prestados
por el tercero.
101. La organización planea, desarrolla y evalúa la
relación docencia-servicio, prácticas formativas y la
investigación.
101.1. Considera requisitos y normatividad vigente,
especialmente la relacionada con acreditación
educativa.
101.2. Identificación de recursos para la práctica
formativa.
11 1 1 1 12 1.2En el comité de docencia servicio para el 2014 se tiene como meta la
autoevaluación frente al acuerdo 003, para lo cual se tendrá el apoyo de la
Universidad Adventista
Fortalecer la implementación del comité de investigación, Implementar la
evaluación de las investigaciones aprobadas en comité de investigación y
evidenciar logros obtenidos
Gestionar la formación en pedagogía para el personal clínico y administrativo
docente
Adherencia al programa de docencia servicio
Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del comitçe de docencia
servicio
Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo de investigacion
Evaluacion de investigaciones
2 1 1 2
Análisis presupuestal mensual y discriminado por todos los rubros.
Dinámica y oportunidad en todas las modificaciones al presupuesto.
Ajustes de los planes estratégicos y de acción a la ejecución de ingresos.
Gestión sistemática y documentada de cobro por parte de Técnica de Cartera.
Análisis del comportamiento y evolución de la cartera por parte de Técnica.
Ajustes y depuracion de cartera
Seguimiento a informes de Abogados externos de cobranzas.
Depuración de algunos rubros de los estados financieros.
Revisar y actualizar bases de distribución y costos individuales de insumos y
mano de obra. Costeo de nuevos productos y/o servicios que potencialmente
podamos ofrecer.
Actualizar inventarios de bienes para aplicar coberturas suficientes
Socializar comportamiento de recaudos para ajustar planes de acción.
Intensificar y hacer seguimiento a política y acciones de austeridad.
Analisis periodico de margenes de contratacion. Los gastos no pueden superar
recaudos
Fortalecer el control de los invetarios de activos fijos de la ESE
Calificación de política financiera
Margenes de contratacion (desagregado por EAPB)
Recuperacion de cartera (Deagregado por EAPB)
Rentabilidad financiera (Desagregado por sedes)
Costos de calidad
Costos de no calidad
Inventarios
Ejecucion presupuestal (general, de plan estrategico, planes de accion,
POAs y planes corporativos)
Recuperacion de plata de incapacidades
2 2 2
3 3 3 2
1 1
3
25 2.5
Estandarizar matriz de criterios para contrataciçon se servicios y verificar
requisitos previos a la contratacion.
Verificar que los contratos tengan definidos: requisitos, acuerdos de los
servicios, procesos para la resolución de conflictos y los mecanismos de
evaluación de la calidad de la prestación. Firma del tercero, certificando que
conoce los criterios con los cuales se va a evaluar
Auditoria al inicio del contrato con el Outsourcing, para verificar condiciones de
habilitacion y acreditacion y concertancion de plan de mejora para cierre de
brechas de mejoramioento identificadas
Fortalecer procesos de interventoria a Outsourcing, con enfoque a criterios de
acreditación
mplementar auditoria sistemática a los terceros
Disponer de resultados de evaluación de desempeño de los outsourcing por
cargo
Fortalece el seguimiento a los resultados de desempeño de los Outsourcing
Dar continuidad al programa de acompañamiento Técnico a proveedores
• Adherencia a proceso tercerizados (desagregado por Outsourcing)
• Evaluacion de desempeño de personal de los Outsourcing
(desagregado por Outsourcing y por cargos)
• Evaluaciçon de proveedores de servicios
4 4 4 4 4
3 3 2 3 3 2
Desplegar el modelo de costos de calidad y no calidad, con todo el personal
Revisar con cada lider de proceso los costos de calidad y no calidad que se
generan a partir de la operacion del proceso
Incluir el analisis de costos de calidad y no calidad, como informe de gestion del
comité de calidad y control interno. Tomar decisiones a partir del analisis de
resultados
Fortalecer la sistematicidad del analisis de la productividad del personal,
seguimiento a la ejecucion del plan de saneamiento fiscal y financiero,
margenes de contratacion, glosas, cartera, ejecucion presupuestal, oferta -
demanda, indicadores de calidad. (TODO CON ENFOQUE DE SEDES
INTEGRADAS EN RED)
Costos de calidad
Costos de no calidad
Productividad del personal
Margenes de contratacion
Porcentaje de cumplimiento al plan de saneamiento fiscal y financiero
Glosas
Ejecucion presupuestal
Indicadores de calidad
Oferta - demanda
4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 37
3
3.4 2
3.7 3
2
34
101.3. Desarrollo de investigaciones acorde con su
complejidad y vocación institucional que generen
conocimiento.
101.5. Actividades específicas para el seguimiento de
la relación docencia-servicio y al personal en prácticas
formativas.
101.6. Balance y costo-beneficio de la relación
docencia-servicio y de la investigación.
101.7. Balance y adecuación de la infraestructura para
la prestación de servicios y el desarrollo de actividades
de personal en práctica formativa.
ESTANDAR DE MEJORAMIENTO
102. La gestión de las oportunidades de
mejora consideradas en el proceso
organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al
grupo de estándares, se desarrolla
teniendo en cuenta:
102.1. El enfoque organizacional del
mejoramiento continuo.
102.2. La implementación de
oportunidades de mejora priorizadas y la
remoción de barreras de mejoramiento,
por parte de los equipos de
autoevaluación, los equipos de mejora y
los demás colaboradores de la
organización.
102.3. La articulación de oportunidades
de mejora que tengan relación entre los
diferentes procesos y grupos de
estándares.
102.4. El seguimiento a los resultados del
mejoramiento, la verificación del cierre de
ciclo, el mantenimiento y el
aseguramiento de la calidad.
102.5. La comunicación de los resultados.
3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.6 3.5 3.4 2.9 533 3.5 2.8
4 3 38 3.8 3
1
Definir un plan que aborde oportunidades de mejora sistémicas que acoplen los
diferentes sistemas de gestión y se articulen con indicadores de resultados
clínicos y administrativos que permitan su monitorización
Fortalecer la periodicidad y el cierre de ciclos de mejora de las rondas de
liderazgo
Actualizar y publicar periodicamente en la Web los indicadores estratégicos de
la ESE. Incluir en el plan de comunicacion informativo
Fortalecer el enfoque sistemico de los procesos de direccionamiento y
gerencia (sedes integradas en red)
Revisar y optimizar la herramienta de seguimiento de los planes de mejora del
proceso de direccionamiento y gerencia , para lograr que desde el grupo de
mejoramiento se logre impactar positivamente en el cierre de ciclos de mejora.
Realizar seguimiento sistematico a los indicadores PAMEC desde el grupo de
mejoramiento. Implementar plan de mejora general por proceso
Ajustar metas de indicadores con metodología estadística
Fortalecer el seguimiento de indicadores del software ISOLUCION,
implementando acciones de mejora frente a desviaciones observadas.
Implementar el anexo de archivos para facilitar información sobre de
desagregación de indicadores
Fortalecer el desempeño del comite tecnico cientifico
Implementar seguimiento a la incidencia de fallas administrativas de los
procesos administrativos y de transparencia
Revisar, ajustar y fortalecer la evaluación de las políticas organizacionales
Proporción de cumplimiento de planes de mejora de Direccionamiento y
Gerencia
Evaluación del PAMEC
Evaluación de indicadores PAMEC
Proporción de fallas administrativas gestionadas efectivamente
Proporcion de fallas de transparencia gestionadas efectivamente
Evaluacion de estrategia de puertas abiertas
Evaluacion del comite tecnico cientifico
Evaluacion de politicas organizacionales (desagregado por politica)
Adherencia procesos de direccionamiento y gerencia
Evaluacion del plan de referencia comparativa (por ejes de acreditacion)
4 4 4 4 4 4 4
1 1 1 1 12 1.2En el comité de docencia servicio para el 2014 se tiene como meta la
autoevaluación frente al acuerdo 003, para lo cual se tendrá el apoyo de la
Universidad Adventista
Fortalecer la implementación del comité de investigación, Implementar la
evaluación de las investigaciones aprobadas en comité de investigación y
evidenciar logros obtenidos
Gestionar la formación en pedagogía para el personal clínico y administrativo
docente
Adherencia al programa de docencia servicio
Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo del comitçe de docencia
servicio
Porcentaje de cumplimiento del plan de trabajo de investigacion
Evaluacion de investigaciones
2 1 1 2
3
1 1