CENTRO DE SALUD URBANO 8 N.B. COMALCALCO
Modelo de Evaluación del Expediente Clínico
Integrado y de Calidad
MECIC
Instrucción 187 / 2009 / 01 octubre 2009
MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL
ARCHIVO CLÍNICO
ECIC-001
ECIC-002
MODELO DE EVALUACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE
CALIDAD
ECIC-003
MODELO DE EVALUACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO
CONTACTO
www.calidad.salud.gob.mx
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
100%
0%
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
1 2
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MEDICA
EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS EXPEDIENTE CLÍNICO
NOTA DE EGRESO
EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS
NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
Modelo
De
Evalu
ació
ndel
Expedie
nte
Clínic
oIntegrado
yde
Calidad
D0
D
1
D
3
D
2
D
4
D
5 D
HOJA DE ENFERMERÍA
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE
SUS COMPONENTES
TRABAJO SOCIAL
D1
3
D1
4
D15
D1
6
D1
7
NOTA DE DIFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL
D2
1
ANÁLISIS CLÍNICO D2
2
CONSULTA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
D2
3
CONCENTRADO POR DOMINIO
ECIC-002
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MEDICA
INTEGRACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
NOTA DE EGRESO
Mod
elo
De
Eval
uaci
ónde
l
Expe
dien
teClín
ico
Inte
grad
oy
deCal
idad
D0
D1
D3
D2
D4
D5
HOJA DE ENFERMERÍA
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
TRABAJO SOCIAL
D13
D14
D15
D16
D17
NOTA DE DIFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL
D21
ANÁLISIS CLÍNICO D22
CONSULTA DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
D23
CONCENTRADO POR DOMINIO
DOMINIOS
D0
Entidad Federativa: CLUES:
Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:
Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:
Teléfono del establecimiento médico:
Tipo de expediente:
Correo electrónico del establecimiento médico:
electrónico ( ) manual ( )
SECRETARÍA DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
NOTA REFERENCIA /TRASLADO (NT)
NOTA INTERCONSULTA (NI)
NOTA OPERATORIA (NPE-O)
NOTA ANESTÉSICA (NPE-A)
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
Modelo
De
Evalu
ació
ndel
Expedie
nte
Clínic
oIntegrado
yde
Calidad
D
5 D
6 D
7 D
8 D
9 D1
0 D1
1 D1
2
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO
D1
7
D18
D1
9
D2
0
Mod
elo
De
Eval
uaci
ónde
l
Expe
dien
teClín
ico
Inte
grad
oy
deCal
idad
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
D12
TRABAJO SOCIAL
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO
D17
D18
D19
D20
SICALIDAD Inicio
Servicio al que pertece
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
ECIC.002
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
Se integra en el expediente clínico la lista de verificación para la seguridad de la cirugía
INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Existe el expediente clínico solicitado
El expediente clínico tiene número único de identificación
Se incorpora un índice guía en las carpetas del expediente clínico de los documentos que lo integran
Los documentos que integran el expediente clínico están secuencialmente ordenados y completos
Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
SECRETARÍA DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
Relación de Expedientes Clínicos Evaluados
No. De Identificación del Expediente Clínico
SIC
ECIC.002
ECIC.002
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 0 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 0 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 12 13 13 13 13 11 13 12
ECIC.002
D3 NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A
1 1 1
2 1 1
3 1 1
4 1 1
5* 1 1
Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
Resumen del interrogatorio
EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICASNombre del paciente
Fecha y hora de elaboración
Edad y sexo
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1 2
Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia
Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)
Pronóstico (para la vida y para función)
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
TOTAL
SECRETARÍA DE SALUD
Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)
Antecedentes gineco obstétricos
Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
Interrogatorio por aparatos y sistemasExploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de
cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades, genitales y neurológica, en su caso o específicamente Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
HISTORIA CLÍNICA
Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico)
Antecedentes heredo familiares
Antecedentes personales no patológicos
TOTAL
SECRETARÍA DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUDSICALIDSICALID
SICALIDSICALIDSICALIDSICALID
6* 1 1
7 0 1
8* 1 1
9* 1 1
10 0 1
11 1 1
D4
12 NA NA
D5
12 Motivo de la atención NA NA
13 NA NA
14 Se menciona destino del paciente después de la atención de urgenciasNA NA
15 Se precisan los procedimientos realizados en el área de urgenciasNA NA
D6
12 1 1
13 1 1
D7
12 Resumen clínico (que mencionen motivo de envío) 0 1
13 Establecimiento que envía y establecimiento receptor 0 1
14 Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia0 1
D8
12
Criterio
diagnóstic
o NA 1
13
Sugerenci
as
diagnóstic
as y/o de
tratamient
oNA 1
14
Motivo de
la
consulta NA 1
D9
12 Fecha de la cirugía a realizar NA NA
13 Diagnóstico pre-operatorio NA NA
14 Plan quirúrgico NA NA
15 NA NA
16 Cuidados y plan terapéutico preoperatorio NA NA
D10
12 Evaluación clínica del paciente NA NA
Riesgo quirúrgico (incluido abuso
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
Existencia de nota de evolución
Evolución y actualización de
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
Pronóstico (para la vida y para función)
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)
Motivo del ingreso hospitalario
NOTA DE URGENCIAS (NU)
Estado mental del paciente
Exploración física (habitus
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)
Plan de estudio y/o Tratamiento
13 Tipo de anestesia NA NA
14 Riesgo anestésico NA NA
15 Medicación preanestésica NA NA
D11
12 Operación planeada NA
13 Operación realizada NA
14 Diagnóstico post-operatorio NA
15 Descripción de la técnica quirúrgica NA
16 Hallazgos transoperatorios NA
17 Reporte del conteo de gasas y compresas NA
18 Incidentes y accidentes NA
19 Cuantificación de sangrado (si lo hubo y en su caso transfusiones) NA
20 Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios NA
21 Estado post-quirúrgico inmediato NA
22 Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato NA
23 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico NA
24 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante NA
D12
12 Medicamentos utilizados NA
13 Duración de la anestesia NA
14 Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia NA
15 Cuantificación de sangre si lo hubo y soluciones aplicadas o transfusion NA
16 Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano NA
17 Plan manejo y tratamiento inmediato NA
9 0 2 0 0 0 0 0 0 11 0 2 3 3 0 0
* Nota de Interconsulta Nutrición;
estado
nutricion
al del
paciente
,
grupo
de edad
al que
pertene
ce, NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH) 109
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
TOTAL
factores
determi
nantes;
práctica
de
ejercicio
,
enferme
dad
concomi
tante,
uso de
medica
mentos,
104 95,412844
perfil
antropo
métrico
y perfil
bioquími
co,NOTA DE URGENCIAS (NU) 0
diagnóst
ico
nutricion
al, 0 #¡DIV/0!
plan
y
manejo
nutricion
al, NOTA DE EVOLUCIÓN (NE) 20
20 100
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT) 15
9 60
3
NOTA DE INTERCONSULTA (NIT) 3 100
0
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 0 #¡DIV/0!
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) 0
0 #¡DIV/0!
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q) 0
0 #¡DIV/0!
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) 0
0 #¡DIV/0!
estado nutricional del paciente,
grupo de edad al que pertenece,
factores determinantes; práctica de ejercicio, enfermedad concomitante, uso de medicamentos,
perfil antropométrico y perfil bioquímico,
diagnóstico nutricional,
plan
y
manejo
nutricion
al,
*
Notas de
Intercons
ulta
Rehabilit
ación;
Perfil
antropo
métrico,
explorac
ión
neuroló
gica,
enferme
dad
concomi
tante,
uso de
medica
mentos,
diagnóst
ico de
discapa
cidad,
número
de
sesione
s de
terapia,
* Nota
de
psicologí
a;
diagnó
stico
plan; tipo de terapia,
abordaj
e
terapéu
tico
ECIC.002
D13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
2 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
3 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
4 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
5 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
6 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
7 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
8 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
9 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
10 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
11 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
12 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
13 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
14 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
15 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
16 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
17 Pronóstico (para la vida y para la función) NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
18 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Problemas clínicos pendientes
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
Atención de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
Nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable
TOTAL
Diagnóstico (s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
Resumen de la evolución y el estado actual
Manejo durante la estancia hospitalaria
Diagnóstico (s) final (es)
Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
Nombre del paciente
Edad y sexo
Fecha y hora de elaboración
Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
Fecha del ingreso/egreso hospitalario
Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
SECRETARÍA DE SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
NOTA DE EGRESO
SICALIDSICALID
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 130
13 123 94,6153846
NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
3 42
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
1 1
1 1
1 0
1 0
1 0
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)
NOTA DE URGENCIAS (NU)
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
0 0 11 0 2 3 0 0 0 0 0 11 0 2 0 0 0 0 0 0
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
5 6 7
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
1 1 0
1 1 1
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
NA NA NA
1 1
1 1
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)
NOTA DE URGENCIAS (NU)
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
11 0 2 0 0 0 0 0 0 11 0 2 0 0 0 0 0 0 9 0
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT NIT NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A NIH NU NE NT
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
97 8
1 1
1 1
1 1
1 1
0 0
1 1
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
1 1 1
1 1 1
1 NA NA
1 NA NA
1 NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)
NOTA DE URGENCIAS (NU)
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
2 3 0 0 0 0 0 10 0 2 0 0 0 0 0 0 10 0 2 0
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)
1
1
1
1
1
1
NA
NA
NA
NA
NA
1
1
NA
NA
NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)
NOTA DE EVOLUCIÓN (NE)
NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (NIH)
NOTA DE URGENCIAS (NU)
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
NA NA
0 0 0 0 0 11 0 2 0 0 0 0 0 0
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)