CIRUGÍA BARIATRICA EN EL MANEJO DE LA OBESIDAD
Dra. MD. FrutosUnidad Cirugía BariátricaCirugía General y Aparato DigestivoHospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. MURCIAFormación y Comité Científico de SECO (Sociedad Española Cirugía de la Obesidad y Metabólica)
Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Nos ponemos en situación…
■ LA CIRUGIA BARIÁTRICA pretende modificar el tracto gastrointestinal con el objetivo de corregir las alteraciones producidas por la obesidad
■ RESULTADOS de la cirugía bariátrica han mejorado en los últimos 60 años de forma extraordinaria, especialmente en las últimas décadas.
■ EVIDENCIA de que las técnicas quirúrgicas se asocian a una muy baja mortalidad y que la frecuencia de complicaciones es muy similar a la de otros procedimientos quirúrgicos
– MORTALIDAD 0.3%
– MORBILIDAD 7%
■ Introducción de la CIRUGÍA LAPAROSCÓPICACongreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Cirugía mínimamente invasiva…
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Situación actual de la cirugía a nivel internacional…
■ “The IFSO Global Registry” con la intención de tener un registro único internacional en el que se pudieran incluir todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
■ El OBJETIVO era mejorar el conocimiento sobre las características de los pacientes, comparar los resultados de los diferentes procedimientos y analizar los factores que pudieran predecir la aparición de complicaciones y que técnicas es más adecuada a cada paciente
■ Los resultados de este registro han sido publicados en el “Third IFSO Global Registry Report
2017”
– 196.188 intervenciones quirúrgicas realizadas en 410 hospitales de 42 países.
– La técnica quirúrgica más frecuente fue el bypass gástrico (54%), seguido de la
gastrectomía vertical (30%) y la banda gástrica ajustable (9,7%). .
– La vía de abordaje fue laparoscópica en la inmensa mayoría de los pacientes (98,8%)
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Situación actual …
■ Los pacientes incluidos en el registro presentaban COMORBILIDADES
ASOCIADAS
– Diabetes mellitus (21,8%)
– Hipertensión arterial (31,4%)
– Dislipemias (14%)
– SAOS (20,3%)
– Reflujo gastroesofágico (24,8%)
– Depresión (15,3%)
– Problemas musculoesqueléticos (20.2%). Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Situación actual de la cirugía a nivel internacional…
■ Los Resultados de porcentaje de peso total perdido > -34.1%
■ De los pacientes con diabetes mellitus antes de la cirugía, el
62.4% habían abandonado la medicación un año después de la
cirugía
■ Dislipemía (69%),
■ HTA (61-78%)
■ SAOS (85%)
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Remisión completa: HbA1c ≤ 6% y normalización de la glucemia (100mg/dl) en
ayunas sin medicación durante un año como mínimo
Remisión parcial: HbA1c 6-6.5% y glucemia en ayunas entre 100-125mg/dl sin
medicación
Remisión prolongada: Al menos 5 años de remisión. Mejoría HbA1c <7 %, con
tratamiento farmacológico
Criterios ADA (American Diabetes Association)
Remisión completa: TA<120/80 sin medicación
Remisión parcial: TA sistólica 120–140 mmHg y TA diastólica 80–89 mmHg sin
medicación
cLDL<100 mg/dl, TG<150 mg/dl, Colesterol total < 200 mg/dl, cHDL>60 mg/dl
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Que tipo de técnicas…
TECNICAS RESTRICTIVAS
■ La restricción calórica.
– Restricción del consumo de calorías.
– Primera semana : AUMENTO GLP-1.
– Mejora rápida de la glucemia después de la cirugía.
■ Disminución de la absorción.
– Técnicas Restrictivas: al comer menos, menos cantidad,
menos absorción, menos glucemia en sangre
BANDA GÁSTRICA
GASTRECTOMÍA
VERTICAL
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Que tipo de técnicas…
TECNICAS MIXTAS
■ La restricción calórica.
– Restricción del consumo de calorías.
– Primera semana : AUMENTO GLP-1.
– Mejora rápida de la glucemia después de la cirugía.
■ Disminución de la absorción.
– Intestino de obesos es hipertrófico, vellosidades
más largas y mayor celularidad, mas receptores de
glucemia en los diabéticos
– Técnicas Mixtas (BYPASS): malabsorción menos
posibilidad de ser captada por ese intestino
BYPASS GÁSTRICO
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Que tipo de técnicas…
TECNICAS MALABSORTIVAS
■ Disminución de la absorción.
– Intestino de obesos es hipertrófico, vellosidades
más largas y mayor celularidad, mas receptores
de glucemia en los diabéticos
– Técnicas Malabsortivas: esto llevado al extremo!!
DERIVACIÓN
BILIOPANCREATICA
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Cirugía Metabólica
■ CAMBIOS EN EL EJE ENTERO-INSULAR
– Diferencias anatómicas significativas
– Diferentes efectos: incretinas (GLP-1), polipéptidos
insulinotrópicos (GIP) y factores de la saciedad como el PYY o la
grelina.
– Secretados por la mucosa del intestino en respuesta a la
ingestión de nutrientes y señales nerviosas.
– El efecto de las incretinas está disminuido en personas obesas
con diabetes tipo 2
BYPASS: la exclusión del intestino proximal, acelera la llegada de
nutrientes al íleon distal, produciendo un cambio en la secreción
de diversos factores entero-endocrinos
GV: Se observan cambios, porque el vaciado gástrico se acelera
pero en menor grado
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Cirugía bariátrica y DIABETES
■ HIPÓTESIS HINDGUT versus FOREGUT
– Se han propuesto dos teorías posibles para explicar la rápida mejora en
la homeostasis de la glucosa después de un BYPASS GÁSTRICO
– La hipótesis del intestino posterior sugiere que la entrada acelerada de
nutrientes en el íleon distal (como resultado de la longitud acortada del
intestino delgado), mejora la glucemia a través del aumento de la
secreción de péptidos intestinales tales como GLP-1, que aumenta la
secreción de insulina dependiente de glucosa.
– En contraste, la hipótesis de intestino anterior sugiere que la exclusión
del intestino proximal impide la secreción de una "señal putativa" no
identificada que promueve la resistencia a la insulina y tipo 2 diabetesCongreso Nacional Laboratorio Clínico 2018
Cirugía bariátrica y DIABETES: GLP1
Aumento de seis veces en la respuesta postprandial GLP- 1 en obesos diabéticos que
habían sido sometidos a BGYR, mientras que la respuesta de GLP- 1 se mantuvo sin
cambios en obesos diabéticos con pérdida de peso similar mediante dieta.
Efecto persiste en el tiempo, prolongando el efecto a largo plazo para los pacientes
operados.
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Cirugía bariátrica y DIABETES: GIP
– La respuesta del GIP en la cirugía bariátrica es más variable que el del GLP-1.
Varios estudios han informado de que los niveles de GIP se reducen después
de RYGB, posiblemente como resultado de la reducción de la estimulación de
las células K en el intestino proximal como consecuencia de la derivación.
Secretada por las células K del
intestino proximal en respuesta a la
ingesta de hidratos de carbono y
lípidos.
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• En el BYPASS, los cuales aceleren la llegada de nutrientes al íleon distal, debemos esperar una respuesta aumentada de PYY. Se ha publicado aumento de diez veces en las concentraciones de PYY postprandial después del BGYR, en comparación con la respuesta observada en obesos y personas delgadas de control no operados.
• Sin embargo, la secreción de PYY se redujo significativamente a los 12 meses en el grupo de GV, mientras que la respuesta se mantuvo en el grupo BGYR.
Cirugía bariátrica y DIABETES: PYY
• Este péptido es una “señal de saciedad” que se
secreta junto a GLP-1 desde las células L del íleon
distal en respuesta a los nutrientes.
• Disminuye el apetito a través de mecanismos
centrales
• Afecta a la sensibilidad de la insulina.
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• Existen trabajos en los que dicen que aumenta después del bypass, otros que
disminuye. Las variaciones en las técnicas quirúrgicas pueden justificar las
diferencias
• Por ejemplo, si quedan células residuales productoras de grelina en el
fundus, la secreción de grelina es mayor y menos efectivo
• Al retirar en la GV una cantidad significativa del fondo gástrico, los niveles de
grelina se van a reducir más significativamente con esta técnica que con
otras
Cirugía bariátrica y DIABETES: Grelina
• Se secreta en el fundus gástrico y el intestino
delgado proximal y actúa sobre el hipotálamo
para estimular el apetito.
• Esta hormona y su receptor se expresan
también en los islotes pancreáticos.
• “Papel controvertido”
• Pérdida de apetito, lo cual media en la
pérdida de peso después de ciertos
procedimientos.
• Se sabe que aumenta la sensibilidad a la
insulina; pero todo ello relacionado con la
reducción de la ingesta.
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Los pacientes obesos tienen una microbiota diferente
y puede cambiar después de la cirugía bariátrica.
Además, la transferencia de microbiota de ratones
delgados tiene un efecto reductor de peso en ratones
obesos.
Cirugía bariátrica: Microbiota intestinal
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Cirugía bariátrica: Ácidos biliares
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Cirugía bariátrica: Ácidos biliares
Aumentan en suero después de las
cirugías de derivación, y el aumento se
correlacionó con la pérdida de peso
Los ácidos biliares, a través del receptor
nuclear farnesoide X (FXR) en el hígado y
el intestino delgado, “parece desempeñar
un papel muy importante en la reducción
del peso y la remisión de la DMT2”
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AUTOR, AÑO TÉCNICA Nº DE
PACIENTES
IMC PERDIDO RESULTADOS
Li, 2012 RYGB, BPD, SAGB,
DJB, SG-IT
357 (13) 5 (17 kg)
Reis, 2012 AGB, SG, RYGB, BPD,
SAGB, DJB, IT
1209 (29)
5
HbA1c <7% sin medicación: 84%. Reducción
significativa de la HB glicada y de la glucosa basal.
Parikh, 2013 AGB, SG, RYGB, BPD,
SAGB, IT
1389 (39)
5
HbA1c <6.5% sin medicación: 55%
Maglione, 2013 AGB, SG, RYGB, BPD (24) 5-7 (15-20 kg) Reducción significativa de la HbA1c (1.8-3.1%).
Mejoría de la hipertensión, LDL, colesterol,
triglicéridos, ERGE y apnea obstructiva del sueño.
Ngiam, 2014 AGB, SG, RYGB, BPD,
SAGB, DJB, SG-IT, SG-
JT
2258 (53) Media global: 5.5.
AGB: 5 DJB: 4 SG: 7
RYGB: 6 SAGB: 6 BPD:
6
Reducción media de HbA1c: 2.8%
Por técnicas: AGB: 1.7% DJB: 1.7% SG: 3%
RYGB: 2.9% SAGB: 3.1% BPD: 3.1%
Adegbola, 2014 AGB 515 (6)
4-8 (PSP: 58-87%)
Mejoría de las comorbilidades, diabetes,
hiperlipidemia, síndrome metabólico, artritis y
depresión.
Muller-Stich,
2015
AGB, SG, RYGB, BPD,
DJB
818 (13) 5.5 Reducción significativa en Hb glicada (1.4%).
Mejoría de la diabetes, hipertensión y dislipemia.
Rao, 2015 RYGB 343 (9) 7.4 Mejoría significativa de la diabetes
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AUTOR
(AÑO)
IMC PREQX SEGUIMIENTO TÉCNICA Nº
PACIENTES
RESULTADOS
PONDERALES
RESULTADOS
COMORBILIDADES
Dixon (2008) 30-40 2 años Banda gástrica
Terapia médica
30
30
PSP:62,5 %
PSP:4.3 %
Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico, síndrome metabólico y medicación después de
cirugía
O´Brien
(2013)
30-35 10 años Banda gástrica
Terapia médica
40
40
PSP:63%
PSP: 0%
Mejoría significativa del síndrome metabólico en el grupo quirúrgico
Liang
(2013)
Media: 30 1 año Bypass gástrico
Terapia médica
Exenatide
31
36
34
IMC: 30 a 15
IMC: 30 a 30
IMC: 30 a 27
Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico y cardiáco después de cirugía
Lee
(2014)
25-35 5 años BAGUA
G. Tubular
30
30
IMC: 30 a 23
IMC: 31 a 25
Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico e hipertensión en el BAGUA respecto a la G.
Tubular
Parikh
(2014)
30-35 6 meses BG, Banda, G. Tubular
Terapia médica
29
28
PSP: 60%
PSP: 7%
Mejoría significativa en el control de glucosa y medicamentos para la diabetes después de
cirugía
Wentworth
(2014 )
25-30 5 años Banda gástrica
Terapia médica
25
26
PPT:12%
PPT: 2%
Mejoría significativa en diabetes, perfil lipídico y calidad de vida después de cirugía
Halperin
(2014)
30-42 1 año Bypass gástrico
Terapia médica
19
19
IMC perdido: 10
IMC perdido: 2
Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico, presión arterial y riesgo cardiovascular tras
cirugía
Ikramuddin
(2015)
30-39.9 3 años Bypass gástrico
Terapia médica
60
60
PPT: 21
PPT: 6
Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico y presión arterial tras la cirugía
Courcoulas
(2015)
30-40 3 años Bypass gástrico
Banda gástrica
Terapia médica
20
21
20
PPT: 25%
PPT:15%
PPT: 6%
Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico y presión arterial tras la cirugía
Ding
(2015)
30-45 1 año Banda gástrica
Terapia médica
18
22
PP: 13.5 KG
PP: 8.5 KG
Cummings
(2016)
30-45 1 año Bypass gástrico
Terapia médica
15
17
PPT: 26%
PPT: 6%
Mejoría significativa en diabetes, presión arterial sistólica y número de medicaciones
antidiabéticas y antihipertensivas después de cirugía
Schauer27-42 5 años Bypass gástrico 50 PP: 23 KG Mejoría significativa de la diabetes, perfil lipídico, medicación antidiabética y cardiovascular y
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– La cirugía metabólica debe basarse en técnicas ya conocidas, adaptándose a las condiciones de peso y control metabólico que
necesite el paciente
– La cirugía metabólica debe ser realizada por un cirujano
bariátrico experto cuya técnica quirúrgica comporte una
mortalidad 0.3 %, una morbilidad <7 % y un índice de
reintervenciones < 2 % anual
– Los procedimientos novedosos deben formar parte
únicamente de ensayos clínicos estructurados
CONSIDERACIONES…
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CONSIDERACIONES…
■ Una epidemia de esta importancia NO podrá ser tratada
siempre con el “bisturí”
■ La cirugía metabólica debe realizarse en el contexto de una
colaboración interdisciplinar que agrupe, con los cirujanos
bariátricos, a otros especialistas con los que compartir experiencias y
resultados: endocrinólogos, cardiólogos, neumólogos, internistas,
radiólogos, investigadores básicos y clínicos
■ REGISTROS NACIONALES E INTERNACIONALES
■ CONGRESOS INTERDISCIPLINARES
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