“Concepto de la Polipildora en la Prevencion Cardiovascular” Dr. Enrique Gómez Álvarez
División de Cardiocirugía Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”
Causas de mortalidad general en México (2010)
Causa Número
de muertes % de todas las
muertes(%)
Diabetes 82,964 14.0
Cardiopatía isquémica 70,888 11.9
EVC 32,306 5.4
Cirrosis 28,369 4.7
Homicidios 25,757 4.3
EPOC 23,797 4.0
Hipertensión arterial sistémica
17,695 2.9
Infecciones respiratorias bajas
17,131 2.8
Accidentes vehiculares 17,098 2.8
Muertes perinatales 14,376 2.4
KS Reddy. NEJM 2004; 350:243
0
5
10
15
20
25
30
1990 2020
Millon
es de mue
rtes de
origen
CV
Países desarrollados Países en desarrollo
~14 millones personas
Estimados >25 millones personas
5 M
9 M
6 M
19 M
El consumo de fármacos en prevención secundaria es insuficiente a nivel global
51,5% 48,5%
El 51,5% de pacientes con antecedentes de
enfermedad coronaria NO reciben ningún tratamiento1
1.Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al. PURE Study: a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43
NO SI Solo el 10% de pacientes con antecedente de enfermedad
cardiovascular o con riesgo elevado reciben tratamiento adecuado
El 20% de pacientes crónicos no inician el tratamiento prescrito
El 50% de pacientes crónicos lo discontinúa a los 6 meses
1.Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction. Circulation. 2008;117:1028 –1036
La ADHERENCIA: Uno de los principales problemas
La ADHERENCIA al fármaco es FUNDAMENTAL
• El 80% de eventos coronarios suceden en países en desarrollo
• La población de bajos recursos, presenta mayor mortalidad, y menor accesibilidad a medicamentos
• Sólo 20% de los servicios de salud tienen medicamentos completos
• Un trabajador invierte 50% de su salario en tratamiento para un mes
• Disminución de la eficacia en el tratamiento post-IM depende de:
- Pobre adherencia - Elevado costo - Inadecuada prescripción
Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Bajo Riesgo/
población normal
Población de
alto riesgo
CVD
Estrategia Clásica
Prevención Secundaria Estilos de vida saludables
Medicación
Prevención Primaria Análisis del Riesgo
Estilo de vida saludable Medicación
Población General Educación Legislación
Estrategia con polipildora
Polipíldora como ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN
En todos los individuos > 55 años En prevención 1ª
2003 Wald y Law (2003)
Polipíldora en prevención primaria Riesgo moderado, no
está clara la indicación
?
?
Estrategias de Prevención Cardiovascular
ESTRATEGIA DE SUSTITUCIÓN
del tratamiento habitual en prevención 2ª: Disminuye costos, mejora adherencia
y reduce ECV (2006)
Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61
• 2001: WHO, discutió el desarrollo de un “Compuesto en Dosis Fija” para prevención secundaria
• 2003: Wald y Law, proponen una iniciativa publica para el uso de la polipildora en dos poblaciones:
1) Prevención primaria: Adultos > 55 años ASA + Estatina + IECA + Tiazida
2) Prevencion secundaria en pacientes con IM previo ASA + Estatina + IECA + BB
• 2004-2006: Dr. Fuster viaja a Rusia: Los pacientes post IAM no reciben estatina por su elevado precio
– Una Polypill para prevención secundaria: • Mejoraría la accesibilidad • Mejoraría la adherencia • Incluyendo los fármacos que el paciente DEBE tomar
Am Heart J, 2011;161:719-725
Impacto del uso de la Polipildora en la Prevención Cardiovascular
BB
AAS
ESTATINA
IECA
A todos los pacientes tolerantes de por vida (AAS + clopidogrel durante los primeros 12 M de IM no STEMI, sin contraindicaciones o intolerancia o riesgo hemorragia)
Es mandatorio alcanzar un objetivo de ↓ col LDL agresivo < 70 mg/dl (o < 100mg/dl)
Si IC/Dilatación Sistólica VI FE ≤ 40 % (de por vida) , diabético
IM prévio Dilatación Sistólica VI FE ≤ 40 % (de por vida)
El tratamiento farmacológico más efectivo para la prevención secundaria (cardio-
protección) consiste en:
European Association for Cardiovascular Prevention et al. 2011
BB IM prévio, SIN contraindicación (IC)
Lim S.S. et al, Lancet 2007
0,6 0,8 1
Aspirina IECA Estatinas BB
Riesgo relativo (IC)
Estos cuatro medicamentos constituyen la base de la prevención 2ª CV post IM
BENEFICIO DE LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS EN PREVENCIÓN 2ª CV: DISMINUCION MORTALIDAD CV
En un periodo de 10 años, un tratamiento con estos 4 fármacos podría prevenir 17,9 mill de muertes por ECV, de las que un 56% ocurrirían en < de 70 años
Reducción del riesgo relativo de la mortalidad CV (RRR): ASA -34 %; los IECAs - 20 %; las estatinas -29 % y los BB -27 %
J Hippisley-Cox, C Coupland; BMJ 2005 - Dagenais et al, Lancet 2006
0 . 5 1
S ó l o E s t a t i n a s
S ó l o I E C A s
S ó l o A A S
A A S + I E C A + E s t a t i n a
0 . 5 3 ( -‐ 4 7 % )
0 . 8 0 ( -‐ 2 0 % )
0 . 5 9 ( -‐ 4 1 % )
0 . 2 9 ( -‐ 7 1 % )
J H i p p i s l e y -‐ C o x , C C o u p l a n d ; B M J 2 0 0 5 -‐ D a g e n a i s e t a l , L a n c e t 2 0 0 6
BENEFICIO SOBRE MORTALIDAD TOTAL DEL TRATAMIENTO COMBINADO EN PREVENCION 2ª CV
13,029 pacientes con CI, en 23 distintos del RU (mortalidad 52/1000 pacientes/año)
OR ajustado según mortalidad (RRR)
↓ En el control de factores de riesgo (solo 1:6 pacientes reciben
control adecuado para evitar un segundo episodio coronario).)
↓ Adherencia y/o conocimiento de las Guías de tratamiento
(solo el 40-50% de los médicos siguen recomendaciones).
↓ Accesibilidad a los medicamentos
↓ Adherencia al estilo de vida saludable y a los tratamientos
- Inadecuada prescripción
- Abandono del tratamiento
FACTORES RELACIONADOS CON LA PREVENCIÓN INADECUADA
PRESENAP STUDY. Tranche I.,et.al. Med Clin (Barc),2006;127(20):765-9
EUROASPIRE III. K. Kotseva et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121–137
ASA
BB
IECAs
Estatinas
81% (66-96)
48% (9-72)
40% (11-70)
20% (4-31)
0 20 40 60 80 100%
Mendis et al.2005, 2007
1. Inadecuada prescripción
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA: ¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?
WHO-PREMISE, Prevention of Recurrences of Myocardial Infarction and Stroke
• n= 10.000 pacientes de países en desarrollo con cardiopatía coronaria (85,2%) y enfermedad cerebrovascular (14,8%). Edad media fue de 59,2 años
Paul Muntner, Am Heart J, 2011;161:719-725
% de pacientes que toman de 0 a 3-4 medicaciones en prevención 2ª CV (Aspirina, estatinas, IECAs, ARAII, b-blockers)
100 Sin fármacos
75
50
25
Un fármaco
Dos fármacos
3-4 fármacos
0 Total
PURE study, N= 153996; 17 countries; IHD= 5650 Yusuf et al, Lancet 2011
2. Número de Medicamentos
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA: ¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?
3. Baja Adherencia al tratamiento
Jansa, Sanz et al, Pat Educ Couns. 2010
PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA: ¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?
Chapman Arch Inter Med 2005
n=1,978,919: 135, 627 eventos CV y 94,126 mortalidad general
ADHERENCIA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES
Chowdhury R et al. EHJ 2013:34 (38):2940-8
IMPACTO DE LA ADHERENCIA A LARGO PLAZO SOBRE LA INCIDENCIA DE EVENTOS
CARDIOVASCULARES EN PACIENTES POST-IM
Adherencia < 40 % Adherencia 40-‐79 % Adherencia > 80 %
P= 0.002
Bansilal S, Castellanos JM, Wei HG, et al. ESC 2014, registry hotline Agosto 31,2014
• Compuesto de dosis fijas (CDF) que contenga tres o más principios dirigidos al control de varios factores de riesgo; que se requiere para prevenir un evento clínico, en pacientes con enfermedad previa (IM), en quienes los fármacos ya están indicados
• Estrategia de “Sustitución” : una sola cápsula sustituye a varios fármacos con el fin de facilitar el tratamiento y mejorar la adherencia
- ASA… 100 mg - IECA… Ramipril 5 ó 10 mg - ESTATINA… Simvastatina 40 mg
CONCEPTO DE POLIPILDORA EN PREVENCION SECUNDARIA
Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61
Polipíldora
INCREMENTO DE LA ADHERENCIA CON EL TRATAMIENTO CON UNA COMBINACION EN DOSIS FIJA (POLIPILDORA)
ESTUDIO UMPIRE
JAMA 2013 Sep 4;310(9):918-29.
2004 pacientes con ECV establecida de 3 países de Europa e India AAS 75 mg + simvastatina 40 mg + lisinopril 10 mg + atenolol 50 mg vs tratamiento estándar
Seguimiento: 12-24 meses= sin diferencia en eventos adversos y cardiovasculares
USO DE LA TRIPLE PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Adhesión a las recomendaciones en prevención secundaria efectividad del tratamiento combinado con AAS+estatinas
+IECA, sobre la mortalidad a 1 año, en 9,998 pacientes tratados con BB, tras IM*,
vs 2 fármacos y vs 0-1 fármaco (155 hospitales alemanes) (Junio 2000-Diciembre 2002)
POST-HOC ANÁLISIS DEL REGISTRO ACOS
Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):1563-70
REGISTRO ACOS: RESULTADOS PRINCIPALES
Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):1563-70
Una intervención múltiple en combinación en dosis fija es útil en la práctica clínica Incrementa adherencia y cumplimiento del tratamiento farmacológico en pacientes
post IM
P. Munter,V.Fuster, M. Woodward et al. Am Heart J 2011;161:719
IMPACTO DEL USO POLIPILDORA: DESARROLLO EVENTOS CARDIOVASCULARES
Disminución 32%
Disminución 30%
Combinación a Dosis Fija (CDF): Una estrategia para reducir la
incidencia de enfermedad cardiovascular en > 80 %
(88% EAC y 80% EVC).
FOCUS: Fixed Dose Combination Drug For Secundary CVD Prevention
64 centros de investigación: España, Italia, Argentina, Brazil, Paraguay (clínicas ambulatorias y hospitales)
Posterior a los 2 años de un IM, cerca de la mitad de los pacientes pierden la adherencia al tratamiento, condicionando la recurrencia de nuevos eventos cardiovascular
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
FOCUS: Diseño
Fase 1
Fase 2
Tx.convencional 3 fármacos por
separado
CDF: ASA 100 mg
Ramipril 2,5,10 mg Simvastatina 40 mg
9 meses
3 Adherencia-Visitas (3) 4 MG + numero de pildoras
2128
695
R
Fase 1: Observacional
• Determinar la proporción de pacientes post-IM que reciben un apropiado tratamiento farmacológico para prevención secundaria
• Estimar el nivel de adherencia, medido por el cuestionario de “Morisky-Green Adherence Questionaire” (MAQ)
• Identificar los factores que contribuyen a la pobre adherencia
Fase 2: Ramndomizado-prospectivo-control
• Comparar la efectividad del
tratamiento con CDF vs. convencional, sobre la adherencia del paciente medida por: cumplimiento de la 3ª visita y MAQ + conteo de píldoras
• Efecto del tratamiento con CDF sobre TA y c-LDL
• Seguridad y tolerabilidad del tx. con CDF
FOCUS: FASE 1
CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Pacientes > 40 años • Historia de IM en los últimos 2
años
CRITERIOS DE EXCLUSION • Contraindicación a alguno de los
componentes de la formula con CDF
• Residentes en casa de asistencia • Enfermedad mental que limite
su capacidad de autocuidado
Variable N (%) Sexo masculino 1700 (80.26)
Edad promedio 64.01
Edad en el IM 60.45
HTA 602 (28.42)
IMC promedio 27.51 (4.57)
Tabaquismo 319 (15.09)
Tabaquismo suspendido 855 (40.37)
Sedentarismo 905 (42.73)
MAQ Score 5-9 661 (31.21)
MAQ Score 10-14 936 (44.19)
MAQ Score 15-19 693 (32.72)
MAQ Score >20- severo 435 (20.54)
Medico cardiólogo 1663 (78.52)
Médico general 354 (2.85)
Número de fármacos /día (DS)
7.25 (2.85)
Tratamiento completo 208 (9.82)
ADHERENCIA: CUESTIONARIO DE MORISKY-GREEN: 1. Se olvida alguna vez de tomar el medicamento? 2. Toma el medicamento a la hora indicada? 3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de
tomar el medicamento? 4. Si alguna vez se siente mal, ¿deja de tomar el
medicamento?
FOCUS: Tratamiento adecuado post-IM (% de pacientes) (N= 2118)
Argentina Brasil Paraguay Italia España Global
ASA Estatinas
BB IECA ARA
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
FOCUS: Adherencia al tratamiento con CDF (N= 2118)
Brasil Paraguay Argentina
América
España Italia
Europa
Global
% de adherencia ( Escala Morisky-Green=20)
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
Grado de Seguridad social
% Cobertura social
ADHERENCIA
Complejidad del tx.
Severidad de la depresión
Edad < 50 años
No ADHERENCIA
FOCUS: FACTORES DETERMINANTES EN LA ADHERENCIA
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
FOCUS- FASE 2 Efectos sobre la adherencia: Combinación en dosis fija vs. control
%
Polipil
Control
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
CDF (polipildora)
CONTROL p
TAS (mmHg) 129.6 128.6 0.32
C-‐ LDL (mg/dl) 89.9 91.7 0.34
Eventos adversos 23 (6.6%) 21 (6%) 0.30
Muerte 1.02 1.02 0.30
FOCUS- FASE 2 Efectos sobre TA, c-LDL, Eventos adversos
JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02
OBJETIVO DEL TRATMIENTO CON COMBINACION EN DOSIS FIJA ES …
OBJETIVO: • Disponer de una intervención
en salud pública que mejore la adherencia facilitando la cumplimentación de las guías en prevención secundaria
• Conseguir que un mayor número de pacientes este tratado adecuadamente con 3 fármacos a largo plazo
ASA
Estatina
IECA
PILARES ESTRATÉGICOS EN PREVENCION SECUNDARIA DEL PACIENTE ISQUEMICO
TRATAMIENTO CON COMBINACIÓN EN DOSIS FIJAS
I)- ADHERENCIA INTRÍNSECA: • Simplicidad posológica • Comodidad en la administración • Compatibilidad entre principios
activos
III)- REDUCCION DEL NUMERO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES
• La polipildora, es útil en la prevención cardiovascular en pacientes de alto riesgo (DM o con multiple factores de riesgo), o con enfermedad cardiovascular previa (IM-EVC): Estrategia de Sustitución en Prevención Secundaria
• Esta estrategia de prevención, reduce el costo del tratamiento (-50%), mejora la adherencia y sobrevida del paciente
• Debe ser considerada como una estrategia de salud pública, aunada al control de factores de riesgo y un estilo de vida saludable
• Existe actualmente desarrollo de futuras combinaciones con otros fármacos (atorvastatina, BB)
• Su eficacia en prevención primaria NO esta demostrada
CONCLUSIONES