PART 2
QUERATOCONO Y CROSS-LINKING
QUERATOCONO
QUERATOCONO
DEFINICIN
-Enfermedad degenerativa no inflamatoria
-Principio generalmente a pubertad(12-15 aos )
-Bilateral
-Ectasia central o paracentral + astigmatismo
miopico irregular + adelgazamiento stromal
QUERATOCONO
INCIDENCIA
-Poblacin general 1/2000
-PERO despues de estudios estatisticos
recientes + estudios topograficos y paquimetricos: una incidencia de 1/600
o 1/300 sera mas real.
FREQUENCIA DE KC FRUSTRO en Cs de ciruga refractiva
QUERATOCONO
TIPOS
- Inferior+++
-Superior ( Africa)
-Posterior ( Raro- Grupo de Desgenesies Mesencymateuses du sa Sindr. AXENFELD / PETERS)
QUERATOCONO: GENTICA
Normalmente forma ESPORDICA
10% :existe forma hereditaria de tipo familial , transmisible con modo DOMINANTE ++ o no
( En el cuerpo humano existe 25000 genes; todos no son representados en la cornea.
En el KC hay modificacin en la matriz de mas de 5000 genes , lo que afecta a la forma de la cornea )
QUERATOCONO : DIAGNOSTICO
JAVAL : deformacin de las miras
LH:
- Adelgazamiento cornea
- Estrias ( rotura mbrana de Bowman)
- Anillo de Fleischer
- Adelgazamiento Epitelio
DIAGNOSTICO
ANILLO de FLEISCHER
- Linea de HUDSON-STAHLI ( ancianos- tauma- lasik ): linea bruna (HEMOSIDERINA) nivel C/ basales EP.
- KC : igual, base del cono
. Raramente completo
. No concntrico al centro cornea
. Oval ++
QUERATOCONO
ASOCIACIN
- Terreno ATPICO
- Retinitis Pigmentosa
- Miopa
QUERATOCONO : AVANCE
-Bilateral / Asimetrico
-Sexo M=F
-Pubertad (10-20 aos) ( Astigm. >)
-Lineal mas o menos rpido
-Estabilizacin espontnea 35-40 aos ( 1 nocin CL edad-dependiente)
Afecta el avance - Edad (+joven,+rpido)
- Raza ( negros-Asiaticos)
QUERATOCONO :
COMPLICACIONES
- Vx
- Estrias- cicatrices ( rotura Bowman)
- Edema Corneal (rotura Descemet)
- Perforacin
>>> Transplante ( KC 1 causa de transplante en Europa, 2 en EU despues de Edema corneal post ciruga catarata )
QUERATOCONO : ULTRAESTUCTURA
- CORNEA NORMAL:
= Orientacin regular fibras colgeno:
.circular( Periferia),H-V (Centre ), // superficie
= Reparto regular masa de colgeno
KC : A nivel del adelgazamiento :
= torsin Fibras colgeno
= perdida masa colgeno
QUERATOCONO
PROCESO ENZIMATICO
Keratocitos incremento de Metaloproteasas (enzima de degradacin del colgeno ) mas degradacin / sintesis del colgeno perdida masa de colgeno
PART 3
CROSS-LINKING CORNEAL
CROSS-LINKING CORNEAL
INVENTORES:
- Theo SEILER
- Eberhard SPRL
- Gregor WOLLENSAK
Universidad de DRESDEN 1998
1-DEFINICIN GENERAL DEL CROSS-LINKING BIOLGICO
El Cross-Linking representa una reaccin de
POLIMERIZACIN de Colgeno
- bioqumica, enzimtica o fotodinmica
- natural o inducida
- caracterizada por la formacin intra y/o interhelice de enlaces convalentes capaces de incrementar la resistencia del tejido
2-INTRODUCCIN
-Hasta hoy no exista TTo capaz de moderar el avance del KC
-Todos los TTos mini-invasivos (intacts) solo mejoran los efectos secundarios del KC, sin moderar avance de la ectasia
- El Cross-Linking ( CL ) , todavia relativemente experimental, podra convertirse en un tto permitiendo reducir de manera importante el % de pacientes KC candidatos a transplante ( 50%)
2-INTRODUCCIN
-El CL de colgeno aplicado en otros campos de la biomedicina: PROTESIS VALVULAR PIEL ARTIFICIAL- TRAUMATOLOGA
- Existe en biologa otras maneras de producir CL del colgeno ( qumica- fotoqumica); pero todas son tcnicamente mas complicadas o/y mas agresivas para la cornea, que la tcnica utilizada en el CCL( RIBOFLAVINA + LUZ ULTRAVIOLETA) ( CL fotooxidativo)
2-INTRODUCCIN
EXISTE OTROS CL CORNEALES =
ENZIMATICOS
CL FISIOLGICO EDAD-DEPENDIENTE ( envejecimiento)
CL PATOLGICO-DISMETABLICO (Diabete tipo I )
= en los dos casos hay ENDURECIMIENTO Y AUMENTO de las fibras de colgeno por proceso de GLICOLISACIN del procolgeno.
2-INTRODUCCIN
El CL Corneal es un CL
* Teraputico
* Biolgico
* Fotooxidativo
* Inducido ( Riboflavina * UV-A)
RIBOFLAVINA
RIBOFLAVINA ( o VIT.B2 ) 0.1%
( + DEXTRAN 20%)
Sustancia fotoactivadora + combinacin de la radiacin UV, inicia un proceso de reticulacin del colgeno corneal
(fotopolimerizacin del colgeno por produccin de radicales libres de O2
formacin de enlaces qumicos estables inter o intra moleculares
RIBOFLAVINA
PROPRIEDADES =
Absorcin y concentracin de la radiacin UV
=> Fotoactivador a nivel del estroma corneal
=>Proteccin de las estructuras del ojos
( ENDOTELIO )
RIBOFLAVINA
+ DEXTRAN 20%
Mantiene la Osmolaridad lo que evita el empatado e hinchazn de la cornea durante el Tto
estroma corneal : 380-420 mosmol/l
Ribofl + dextran 20% : 400 mosmol/l
SISTEMA UV
-Consiste en un emisor slido de luz UV ( Rx UV-A), altamente homogeneizada, de LO :365 nm
-Radiacin es contnua
-Intensidad de la luz emitida :
3 mW/cm2 5,4 J/cm2
3- EFECTOS DE CL
- En los diferentes factores que determinen la estabilidad de la cornea
Factores intracorneales ++
- Espesor
- Densidad y entrecruzamiento de las fibras de colgeno ( 15000 km de fibrillas de colgeno)
3- EFECTOS DEL CL
1/ LUGAR =
Solamente en los 200-300 micras anteriores de la cornea
3- EFECTOS DEL CL
2/ PROCESO=
+ Reticulacin del colgeno
+ Efecto anti Metaloproteasas
+ Efecto de saneamiento del estroma anterior
3/ EFECTO DEL CL PROCESO
A/ RETICULACIN DEL COLGENO =
Desaminacin oxidativa con produccin de radicales libres de O2 encremento de los enlaces convalentes intra e interhelices y del diametro de las fibras de colgeno
== > encremento de la RESISTENCIA y ESTABILIDAD BIOMECNICA de la cornea
== > el adelgazamiento progresivo de la cornea
se ralentiza, o incluso se detiene por completo.
RETICULACIN DEL COLGENO
3/ EFECTO DEL CL PROCESO
B/ EFECTO ANTI METALLOPROTEASAS (?)
3/ EFECTO DEL CL PROCESO
C/ EFECTO DE SANEAMIENTO DEL ESTROMA ANTERIOR Y INTERMEDIARIO
Repoblacin celular (keratocitos degenerativos) de la parte anterior y intermediaria del estroma, a partir de keratocitossanosque vienen del estroma posterior y perifrico
Teora en la duracin del efecto del CL= los keratocitos sanos producen colgeno no patolgico que se sustituye al colgeno cross-linkado
(duracin del efecto CL > a duracin de repoblacin del colgeno corneal 24-36 meses )
3/ EFECTO DEL CL
PRINCIPIO DE MEDICIN
Time of flight del efecto CL
Heredar Satish :para ver si el CL es rapidamente eficaz,desarroll una medicin de la velocidad del US para determinar el cambio en el mdulo elstico de la cornea.
Corneas de ojos de cerdo: con CL, otra no.
Mido el tiempo de viaje (time of flight) del US requerido en los dos grupos de corneas.
Hubo diferencia altamente significativa entre los dos grupos, lo que documenta el efecto de refuerzo inmediato despus el CL
4/ INDICACIONES
Todo proceso corneal donde se busque una estabilizacin biomecnica de la cornea :
- QUERATOCONO progresivo o no, documentado
- ECTASIA IATROGNICA ( post lasik )
- DEGENERACIN MARGINAL PELCIDA
- MELTING CORNEAL
- + Tras implantacin anillos intracorneales
+ Prevencin de islas centrales
+ Tto suplementario tras o antes ciruga de superficie ?
OTRAS INDICACIONES
5/ CONTRINDICACIONES
A/ OCULARES:
- Paquimetra < 400 micras
-Patologa corneal asociada
-Sequedad severa
-Recuento endotelial < 2000
-Necesitad Cornea TRANSPARENTE -Cicatrices subepiteliales o estromales
-Estrias de VOGT ( micoscopia confocal)
. B/ GENERALES:
- Edad < 18 > 40-45 ?
- Embarazo o lactancia
- Enfermedad de colgeno
PAQUIMETRA +++
6/ TECNICA
PRUEBAS PRE-OP
- AVSC
- AVCC
- LH
- PIO
- PAQUI
- TOPO
- ABERROM
- ESPECULAR
+ ORA
+ Microscopia Confocal
6/ TECNICA
Duracin del procedimiento: 1 Hora
Secuencia del Tratamiento :
- Paquimetra
- Desepitelizacin corneal partial
- Administracin tpica de gotas de fotoactivador
- Comprobacin de la saturacin del fotoactivador
- Irradiacin UV 30 minutos
- Durante la irradiacin ,seguir administrando el fotoactivador cada 5 mn
- Tras finalizar la irradiacin , lavado abundante con BSS
, LC teraputica
, Tto local+ general de PRK
Revisiones :
D1,D4-5,D8,D15,1mes,3 meses
6/ TECNICA
7/ COMPLICACIONES
Difcil de conocer exactamente
COMPLICACIONES:
. Posibilidad de dolor (PRK) 24-48h
.Edema corneal transitorio 30-60 dias / 30%
.Edema que puede permanecer + 2 meses
.Haze - Precoz 1-3 mes / 15% / Corticoide
- Tardo despus 1 ao / 5%
( Edema y Haze pueden en 10% de los casos producir perdida de + 2 lineas )
COMPLICACIONES =
Congresso de Barcelona febrero 2008:
MELTING CORNEAL
OTRAS CONSECUENCIAS
No son complicaciones
pero ( Microscopa confocal)
- Desaparicin de . QUERATOCITOS
. NERVIOS CORNEALES
en el estroma anterior, con recuperacin completa en 3 y 6 meses.
7/ COMPLICACIONES
Con un protocolo riguroso respetando I y CI, normalmente no se conoce efectos segundarios en el endotelio y cristalino.
ENDOTELIO = estudio en ojos de cornejo : por un grosor corneal de 500 micras, irradiacin UVA de 3 mW/cm2 + Riboflavina 1% , existe una reduccin de 95% de la luz UVA, lo que provoca una irradiacin de 0,15 mW/cm2 a nivel endotelial. Y se ha demostrado que la tolerancia citotxica para la celula del endotelio despus el Tto UVA/Riboflavina es de 0,36 mW/cm2.
CRISTALINO= el nivel cataragenoso de dosis UVA es de 70 J/cm2.
No riesgo . Mas pbma con UV-B
CONCLUSIN
El Cross-Linking es un tratamiento para quirrgico conservador del queratocono y ectasia corneal.
Permite ralentizar el adelgazamiento progresivo de la cornea o incluso detenerlo por completo.
PERO CUANTIFICACIN DIFCIL
CONCLUSIN
CUANTIFICACIN :
- AV +- endurecimiento corneal => aplanamiento corneal y disminucin de la miopa
-Astigm. Resultados muy diferentes segn autores.
- Topo / Paqui
- Aberrom. Disminucin del coma
- ORA pocas indicaciones en el endurecimiento de la cornea , pero es la nica prueba que permite conocer elasticidad de la cornea
El CL del colgeno podr convertirse en un Tto estndar para el queratocono progresivo .
Si los estudios a largo plazo excluyan complicaciones serias y confirman la duracin del efecto de rigidez , se amplara el campo de las indicaciones : corneas fragiles / queratocono frustro / Tto > 8 D ( Laser tras CL ).
GRACIAS por su INDULGENCIA