3. Bloqueadores Neuromusculares
Dra. Carmen Ma SánchezUCIMED
2do semestre 2012
Unión neuromuscular: placa motoraterminación presinaptica, espacio sináptico, fibra muscular
Receptor Nicotínico
Receptor nicotínico de unión neuromuscular
Potencial de placa motora de potencial membrana
Ach interactúa con receptores nicotínicos en
los ganglios o músculo e inicia un Potencial postsináptico excitatorio (EPSP)
Mecanismo de acción de Ach en la unión neuromuscular
Fármacos bloqueadores neuromusculares
El bloqueo de los receptores en la placa motora:
1. Se impide el acceso del neurotransmisor al receptor, impidiendo la despolarización. Prototipo es el d-tubocurarina
2. Exceso de neurotransmisor, exceso depolarización: en receptores gangliónicos y en placa motora. Prototipo es succinilcolina.
Podrían también darlo el exceso de Ach por inhibidores de colinesterasas, nicotina o congéneres.
Bloqueadores neuromusculares molecularmente semejan la acetilcolina.Todos son moléculas muy polares, solo deben darse parenteralmente.
Mecanismo de acción Despolarizantes No despolarizantes o competitivos
Clasificación
I. No despolarizantes- antagonistas competitivos: Bencilisoquinolínicos: atracurium, doxacurium, mivacurium , cisatracurium, D- tubocurarina.Aminoesteroides: Pancuronium, pipecuronium, ropacuronium, rocuronium, vecuronium.Aminas cuaternarias: galamina.
II. DespolarizantesDecametoniumSuxametonium
Clasificación según mecanismo de acción
Duración Larga: D tubocurarine, metocurine, pancuronium (120-
180 min), doxacurium (90-120 min), pipecuronium (80-100 min).
Intermedia: vecuronium, rocuroniium, atracurium (30-60 min)
Corta: mivacurium (12 min) Ultracorta: suxametonium (5-8 min)
Clasificación según duración
Química
Naturales: d tubocurarine.
Semisintéticos: Aminoesteroide: pancuronium (bloquea R. M, no libera histamina), pipecuronium, rocuronium, vecuronium. Benzylisoquinolinas: atracurium, doxacurium, mivacurium.
Relajantes no despolarizantes-farmacocinética
La mayoría no se metaboliza. Su duración se relaciona con la vida media de eliminación
Eliminadas por riñón: mayor duración (pancuronio, tubocurarine)
Eliminadas por hígado vidas medias mas cortas (rocuronio, vecuronio)
Músculo relajantes esteroidales (pancuronio, rocuronio) dan metabolitos activos.
Atracurium: metabolismo hepático y espontáneo (eliminación de Hoffman); metabolito activo laudanosina: entra SNC, mayor vida media. Importante en pacientes de UTI.
Bloqueadores neuromusculares competitivos / no
despolarizantes, su efecto se termina con inhibidores de colinesterasas: neostigmina, o edrofonio
Farmacocinética
Actúan sobre los receptores nicotínicos de la placa
motora como agonistas, de forma similar a la acetilcolina.5-10 min
Vía de eliminación principal es colinesterasas plasmáticas.
Rápidamente hidrolizada por la butirilcolinesterasa y pseudocolinesterasas del hígado y plasma.
Cantidad de colinesterasa determina la duración y cantidad que llega a la placa motora.
La activación repetida del receptor con lleva a la reducción de la respuesta y pérdida de la excitabilidad muscular
Fármacos despolarizantes-farmacocinética
Succinilcolina y mivacurium (su aclaramiento es por
colinesterasa) producen un bloqueo que puede prolongarse en pacientes con una variante genética anormal de colinesterasa, o disminución de colinesterasa
Músculo esquelético: Despolarizantes: actúan semejante a la ACh,
despolarizan (abren canales) y se esparce a las membranas adyacentes; pero persisten más tiempo que la Ach. Membrana persiste despolarizada y sin respuesta a otros estímulos(bloqueo de despolarización)-luego repolarizada persiste desensibilizada
Repetitiva excitación (fasciculaciones) seguida de una parálisis fláccida (ACh se une a los receptores de la placa motora que ya esta despolarizada)
Propiedades farmacológicas
Antagonistas competitivos no despolarizantes: actúan en el sitio del receptor nicotínico compitiendo con la acetilcolina la placa motora. Reduce la frecuencia de apertura del receptor nicotínico dando una reducción de la amplitud del EPP que si disminuye mas allá del 70% no produce potencial de acción
Despolarizantes: fasciculaciones, en tórax y
abdomen, la parálisis flácida ocurre en 1 minuto y el efecto desaparece rápido, dura aprox 5 minutos.
Libera K, entra Na, Cl y Ca Precaución en pacientes quemados , con rabdomiolisis,
lesionados medulares, cuadripléjicos, lesión de tejidos blandos.
Secuencia y características de la parálisis
Antagonistas competitivos: parálisis flácidaPrimero los músculos extrínsecos oculares, laringe y facialesDespués la musculatura de extremidades, cuello y tronco. Finalmente intercostales y diafragma. La reversión es a la inversa y por tanto los primeros en revertir son los respiratorios.
Secuencia y características de la parálisis
Pueden causar: broncoespasmo, hipotensión,
salivación, y aumento secreción glándulas bronquiales. D tubocurarina + + +
Liberación de histamina
Efecto de bloqueadores neuromusculares en otros órganos
Derivados de isoquinolinas
Ganglios autonómicos
R. Muscarinicos de corazón
Histamina
atracurium no no ligera
cisatracurium no no no
mivacurium no no moderado
tubocurarina débil no moderado
Derivados esteroidales
pancuronio no Moderado bloqueo no
rocuronio no ligero no
vecuronio no no no
otros
succinilcolina estimulación estimulación ligera
galamina no Fuerte bloqueo no
Efectos adversos de los bloqueadores neuromusculares despolarizantes
1. Hiperkalemia: enfermedades neuromusculares, daño extenso de tejidos blandos, quemaduras. Precaución en pates con digoxina, diuréticos.
2. Incremento de presión ocular
3. Aumento de presión intragástrica
4. Mialgias
Anestésicos generales Antibióticos: inhiben la liberación de Ach , tetraciclinas
por quelación del ca, clindamicina, lincomicina, polimixina B.
Magnesio, fenitoína, lidocaína, analgésicos opioides, digital, bloqueadores de calcio.
Interacciones farmacológicas
Situaciones que requieren relajación prolongada Inducción y mantenimiento Qx; reduciendo
concentraciones de los anestésicos. Oxigenación adecuada en pacientes de UTI: Control de algunos tipos de convulsiones; tétano y para
su ventilación, síndrome de distress respiratorio del adulto, terapia electroconvulsiva, intubación de emergencia.
Aplicaciones terapéuticas
1. Hipertermia maligna: Incontrolada liberación de calcio del retículo sarcoplásmico.2. Iniciada por anestésicos generales halogenado (sevorane, halotano, isoflurane) o relajantes musculares (despolarizantes). 3. 3. Acidosis metabólica, taquicardia, elevado metabolismo muscular.4. Autosómica dominante, miopatía genética.5. Aumentada la susceptibilidad en pacientes con otras miopatías musculares.6. Contractura e hipertermia. Tx Dantrolene.
Hipertermia Maligna
Toxina botulínicaBloquea la liberación de Ach produce parálisis flácidaDisminuye actividad parasimpática y simpática.Duración 3-4 meses