ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)
Enfermedad Renal Crónica
• Problema de Salud Pública a nivel mundial
• Incidencia y prevalencia en aumento
• Problema “subdiagnosticado” y “subtratado”
• Falta de aplicación unificada de pruebas simples
para detección y evaluación
• Causas e historia natural de ERC, variables
• Resultados generales pobres
• Costos muy altos
CAUSAS PRINCIPALES DE ERC
CAUSA % DE CASOS
Diabetes Mellitus 44.9
Tipo 1 3.9
Tipo 2 41.0
HTA 27.2
Glomérulonefritis 8.2
Nefritis Interticial crónica 3.6
Demás causas 16.1
0
2
4
6
8
10
12
14
ml/min 12,6 10,4 9,5 5,4 3,9
Diabetes HTAEnf
Glomerular
Tubulo-
intersticialOtras
Dis
min
ució
n a
ño
TF
G m
l/m
in
Am J Kidney Dis 2004; 43 Suppl (5): 65-230•**IRC Insuficiencia Renal Crónica
•*TFG: Tasa Filtración Glomerular
Tasa de reducción natural de la TFG* en IRC**
Reduccion Normal de TFG 1ml/min/año a partir de los 30 años, Normal 40ml/min a los 80 años
K/DOQI clinical practice guidelines for CKD: Evaluation, Classification and Stratification. Am J KIdney Dis 2002; 39:S1-S246.
Guía Recomendaciones Evidencia
Definición de
estadíos de ERC
Definición de ERC
Clasificación de etapas de la ERC
(A)
(A)
Evaluación y
tratamiento
Generar plan de acción
Remisión a Nefrólogo
(B)
(B)
Población en
riesgo
Valorar riesgo de ERC
Chequear pacientes con riesgo alto
(C)
(C)
Estimación de
RFG
Estimar RFG por ecuaciones
No usar solo Creatinina
Reporte e-RFG por laboratorios
Calibrar técnicas para creatinina
No usar DCr para estimar RFG
(A)
(A)
(C)
(A)
(A)
Valorar
proteinuria
Cuantificarla por Prot/Creat en orina
No usar prot de 24h para cuantificarla
(A)
(A)
Daño renal con RFG normal
IRCT
RFG severamentedisminuida
RFG moderadamentedisminuida
Daño renal con RFGlevemente disminuida
Estadío
5
4
3
2
1
RFG(ml/min)
< 15
15-29
30-59
60-89
90-120
K/DOQI Guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 39 (Suppl 1), 2002.
Etapas de la ERC
El Nahas M. Progression of Chronic Renal Failure. En: Johnson RJ,
Feehaly J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology, 2a. Ed, Mosby,
Edinburgh, 2003, pp:843-856.
Definición de predictores de progresión: CRUCIAL
ACCIONES PROPUESTAS
Tamizar población de alto riesgo:
Viejos
Diabéticos
Hipertensos
Comunidades vulnerables
Historia familiar de enfermedad renal
Enfermedades autoinmunes
Historia de ITU
Progresión de ERC
1/Cr
t
Manejo y tratamiento
apropiados
Historia natural
Eventos inesperados
Tasa de progresión variable
Shah B, Levey AS. Spontaneous changes in the rate of decline in 1/Creatinine:
Errors in predicting the progression of CKD from extrapolation of the slope.
JASN 1992; 2:1186-1191.
Relación entre proteinuria y supervivencia actuarial renal
t (meses)
Sup
ervi
venc
ia r
enal
1.0
0.8
0.6
0.5
0 6 12 18 24 30
Adaptado de El Nahas M. Progression of Chronic Renal Failure.
En: Johnson RJ, Feehaly J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology,
2a. Ed, Mosby, Edinburgh, 2003, pp:843-856.
Proteinuria
(g / 24 h)
< 1
1-3
> 3
Relación entre Hipertensión y supervivencia actuarial renal
t (meses)
Sup
ervi
venc
ia r
enal
1.0
0.8
0.6
0.5
0 6 12 18 24 30
Adaptado de El Nahas M. Progression of Chronic Renal Failure.
En: Johnson RJ, Feehaly J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology,
2a. Ed, Mosby, Edinburgh, 2003, pp:843-856.
PAM
(mmHg)
< 107
> 107
Predictores
• 1- Evidencia de enfermedad renal
a- Biopsia renal con hallazgos patológicos
b- Marcadores de lesión renal:
Proteinuria persistente
Relación albúmina/creatinina o Microalbuminuria >30 mg/g (muestra ocasional)
Relacion Albuminuira/creatinuria <17mg/g (H), <25mg/g (M)
Sedimento anormal (hematuria >3 en ap, Cilindruria, Proteinuria >30mg/dl)Exámenes químicos anormales
Imágenes anormales
Marcadores anormales + RFG normal = > riesgo de desenlace adverso
Corte: < 60 ml/min = pérdida de 50% de función complicaciones
Predictores
• 2- RFG disminuida (sobretodo en ancianos)
- Predictor independiente de desenlace adverso:
Mortalidad
Enfermedad cardiovascular
- Requerimiento de ajustes de dosis de medicamentos
- de función renal con edad prevalencia de ERC
(RFG < 60 ml/min) (17% en > 60 a.)
Predictores
• 3- Presencia de Factores de Riesgo
susceptibilidad
• Mayor edad
• Historia familiar de ERC
• de masa renal
• Bajo peso al nacer
• Minoría racial
• Estrato y nivel educativo bajos
Predictores
• 3- Presencia de Factores de Iniciación
Inician daño renal directo
• Diabetes mellitus
• Hipertensión arterial
• Enfermedad autoinmune
• Infección sistémica
• ITU
• Litiasis
• Uropatía obstructiva baja
• Nefrotóxicos
Predictores
• 3- Presencia de Factores de Progresión
Empeoran daño y aceleran
de función renal
• > proteinuria
• PA alta
• Pobre control de Diabetes
• Fumar
17
Detection and evaluation of chronic kidney disease
(Review)Snyder S, Pendergraph B. Am Fam Physician 2005; 72:1723-1732.
Detección y evaluación de ERC, fundamentales para retrasar o
prevenir progresión. Recomendaciones K/DOQI:
Estimar RFG
Estudiar para albuminuria en pacientes con factores de riesgo, si + repetir cada 3 meses
(Microlabuminuria si citoqco normall, Proteinuria 24h si citoqco alterado)
diabéticos
hipertensos
con enfermedades sistémicas
edad > 60a.
historia familiar de enfermedad renal
Conclusiones:
• RFG mejor que creatinina para detección de ERC y clasificación de estadío.
• Alb:Creat o Prot:Creat en orina ocasional a remplazado proteinuria de 24 h.
• Papel del médico general es trascendental en detectar ERC, implementar
medidas para reducir progresión y remitir a Nefrología.
FUNCIÓN RENAL EN EL ANCIANO
Ancianos con filtrados glomerulares < 60 ml/min pero:
Sin anemia Sin hipocalcemia Sin hiperfosfatemia y PTH normal
SE CONSIDERA QUE NO TIENEN INSUFICIENCIA RENAL A PESAR DEL VALOR DEL FILTRADO GLOMERULAR CALCULADO
Valoración de la función renal en el anciano. Juan Florencio Macías Núñeza, Nicolás Roberto Robles Pérez-monteolivab, Pedro Gil Gregorioc y Jesús López Arrietada. Jano 10-16 de octubre de 2008. n.º 1.710
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR
FÓRMULA DE COCKROFT-GAULT
(140 – Edad en años)(Peso en Kg)
_________________________________
72 X Creatinina sérica
Si es mujer se multiplica por 0.85
MDRD CLÁSICA
Es una fórmula desarrollada en el Estudio MDRD con el fin de calcular la Rata de Filtración Glomerular, utilizando:
Género
Raza
Edad
Creatinina Sérica
BUN
Albúmina sérica
Se obtiene en la dirección:
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
MDRD MODIFICADA
Es la fórmula desarrollada a partir de la fórmula clásica para calcular la Rata de Filtración Glomerular, utilizando:
Género
Raza
Edad
Creatinina Sérica
Se obtiene en la dirección:
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm
CONDUCTA SEGÚN RFG
• ESTADÍOS 1 Y 2:
SEGUIMIENTO POR MÉDICO GENERAL
EVALUAR RFG POR MDRD CADA 4 MESES PARA SEGUIR PROGRESIÓN
CONDUCTA SEGÚN RFG
• ESTADÍO 3:
REMISIÓN A MEDICINA INTERNA CON ESTUDIOS:
Calcio y Fósforo Séricos
Hierro sérico, Ferritina, % de Saturación de Transferrina
Vitamina B12 y Ácido Fólico
Ecografía Renal
Antígeno Prostático Específico (Si es hombre)
CONDUCTA SEGÚN RFG
• ESTADÍOS 4 Y 5:
o REMISIÓN DIRECTA A NEFROLOGÍA:
ESTADÍO 4 = ETAPA PREDIALÍTICA
ESTADÍO 5:
DIABÉTICO CON RFG < 20 ML/MIN = DIÁLISIS
NO DIABÉTICO CON RFG < 15 ML/MIN = DIÁLISIS
Manejo Nutricional
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