ANDRES CIVITARESE
Fellow de la Carrera de
Cardioangiologia Intervencionista
CACI 2011-2014
ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DEL PACIENTE PANVASCULAR
El Paciente
- Hombre, 60 años- HTA, DLP, Tabaquista, sedentario, sin antecedentes CV- Asintomático para angina- En evaluación prequirúrgica por hiperplasia prostática
Datos positivos del EF- Soplo carotídeo bilateral- Soplo femoral bilateral, pulso femoral derecho disminuido
ECG
Vasos de Cuello:
- Carótida Int. Der.: 70-90%
- Carótida Int. Izq.: 70-90%
RMN de Encéfalo:
- Sin evidencia de lesiones isquémicas
Ecocardiograma:
- Buena Función Ventricular con Acinesia septal (basal y media)
ECO Stress (ejercicio):
- Disnea de esfuerzo. InfraST inferior y anterolateral que se extiende a la recuperación. Respuesta de TA plana en la 3º etapa
- Deterioro de la FSVI al esfuerzo con dilatación cavitaria, acinesia septal de base a punta, segmentos apicales y cara inferior.
Estudios Complementarios
Vasos de Cuello:
- Carótida Int. Der.: 70-90%
- Carótida Int. Izq.: 70-90%
RMN de Encéfalo:
- Sin evidencia de lesiones isquémicas
Ecocardiograma:
- Buena Función Ventricular con Acinesia septal (basal y media)
ECO Stress (ejercicio):
- Disnea de esfuerzo. InfraST inferior y anterolateral que se extiende a la
recuperación. Respuesta de TA plana en la 3º etapa
- Deterioro de la FSVI al esfuerzo con dilatación cavitaria, acinesia septal de base a punta, segmentos apicales y cara inferior.
Estudios Complementarios
CI OAD
CCG, Angio Cerebral y de MMII
CI AP
CD OAI CD OAD
CCG, Angio Cerebral y de MMII
Carótida Izq Intracraneal
CCG, Angio Cerebral y de MMII
Carótida Der Intracraneal
CCG, Angio Cerebral y de MMII
Circulación Colateral vía Comunicante Anterior
CCG, Angio Cerebral y de MMII
Aortografía Abdominal Aorta distal e Ilíacas
CCG, Angio Cerebral y de MMII
- Enf. de TCI y 3 vasos con isquemia de alto riesgoEuro SCORE: 3 / STS Score: 0.5% / Sintax Score: 43
- Enf. Carotídea significativa bilateral asintomática
- Enf. Iliaca Primitiva bilateral significativa
Situación Clínica
LOS PROBLEMAS
- Donde actuar primero (Carótidas, CRM o ambas)
- Endarterectomía o AT carotídea con Stent
- Influencia de la doble antiagregación en la decisión terapéutica
- Necesidad de asegurar el acceso para la colocación de balón de contrapulsación en caso de:
- Paciente inestable (pre o post CRM)
- Falla en la salida de circulación extracorpórea
- Enf. de TCI y 3 vasos con isquemia de alto riesgo
- Enf. Carotídea significativa bilateral asintomática
- Enf. Iliaca Primitiva bilateral significativa
Situación Clínica
Procedimiento Escalonado:
1. Angioplastía Carotídea Izquierda con implante de Stent + angioplastía aortoilíaca bilateral con implante de Stent
2. Doble antiagregación por 30 días (AAS + Clopidogrel)
3. A los 40 días CRM
La Decisión
Angioplastia Carotídea con implante de Stent
Carótida pre ATC Predilatación post filtro
Postdilatación Resultado final
Angioplastia Carotídea con implante de Stent
Pre Angioplastia Control Post
Angioplastia Carotídea con implante de Stent
ATP bifurcación Aortoilíaca con implante de Stents
Acceso Bilateral Predilatación
ATP bifurcación Aortoilíaca con implante de Stents
Balón post Stent Balón post Stent
ATP bifurcación Aortoilíaca con implante de Stents
Pre Angioplastía Control Post
Luego de 30 días se suspendió el clopidogrel
Se realizó 10 días después la CRM (apoyo de CEC de 20 min):
- LIMA a Descendente Anterior
- RIMA a Coronaria Derecha
- PV a Ramo Diagonal
Cursó un postoperatorio de 5 días de internación sin complicaciones
La Evolución
Muchas gracias por su atención