DEFINICION
ESTENOSIS: DISMINUCION DE LUMEN POR FIBROSIS (POSTERIOR)
ESTRECHEZ: DISMINUCION DE LUMEN POR CONTRACION DE CICATRIZ (ANTERIOR)
Chapple C, Barbagli G, Jordan G, Pansadoro V, et al. Consensus statement on urethral trauma.
BJU Int. 2004.
CLINICA
-Síntomas obstructivos
-Ante imposibilidad de
cateterización: cistostomia hasta
planear plan terapéutico
- No instrumentar a ciegas
OBJETIVOS DE EVALUACION
-Localización
-Longitud
-Profundidad
-Densidad
Los médicos deben usar uretrocistoscopia, uretrografía retrógrada, cistouretrografía
miccional o ecografía uretral para realizar un diagnóstico de estenosis uretral. ( Grado
C de recomendación)
Male Urethral Sricture: AUA Guideline 2016
Mahmud SM1, El KS, Rana AM, Zaidi:Is ascending urethrogram
mandatory for all urethral strictures? J Pak Med Assoc. 2008 Aug; 58
(8): 429 - 31.
92 pac con LUTS: -55 tenían estenosis en la uretrografia 5 no tuvieron estenosis en la cistouretroscopia.
-17 pacientes no tenían estenosis en la uretrografia, la cistouretroscopia posterior reveló
estenosis en 4.
La sensibilidad calculada del uretrografia fue del 91% y la especificidad del 72%. Los valores predictivos
calculados positivos y negativos fueron 89% y 76% respectivamente.
-La uretrografía es un medio fiable, accesible y versátil tanto para
diagnosticar y etapificar estenosis de uretra (nivel 3; A).
-La uretrografía puede combinarse fácilmente con CUPM para lograr un
enfoque sinérgico de la evaluación de Uretra, y este enfoque se recomienda
actualmente como el método óptimo para la estadificación preoperatoria
de la estenosis uretral (Nivel 3, B).
URETROGRAFIA
An International Consultation on Urethral Strictures Marrakech, Morocco, October 13-16, 2010
-Se recomienda cistoscopia como procedimiento más específico para el
diagnóstico de estenosis uretral (nivel 4; A)
-Se recomienda cistoscopia, particularmente para confirmar, como
procedimiento adjunto en la estadificación de la estenosis uretral anterior,
particularmente para confirmar hallazgos anormales o equívocos en
estudios de imagen (Nivel 3; B).
-En el contexto de un defecto de distracción uretral relacionado con
fractura pélvica, la cistoscopia es una modalidad de estadificación
altamente recomendada para evaluando el cuello vesical y la uretra
posterior (Nivel 3; A).
CISTOSCOPIA
Peskar DB, Perovic AV. Comparison of radiographic and
sonographic urethrography for assessing urethral strictures. Eur
Radiol. 2004 Jan;14(1):137-44.
70 pac con UGR seguido de US comprando con hallazgos intraoperatorios: todos coinciden con
estenosis: long: RGU sensibilidad (60-80%) para longitudes 1-4 cm, sonouretrografía (73,3-100%). La
esponiofibrosis se detectó por sonouretrografía con una sensibilidad de 77,3-83,3%. Todos los tractos
falsos y cálculos detectados en sonouretrografía se confirmaron en la cirugía, mientras que RGU
mostró una baja sensibilidad en su detección.
RGU y sonouretrografía son igualmente eficaces en la detección de estenosis uretrales anteriores. La
caracterización adicional de las estenosis en términos de longitud, diámetro y patologías
periuretrales, como la espongefibrosis y los tractos falsos, se realiza con mayor sensibilidad con
sonouretrografia
Gupta S, Majumdar B, Tiwari A, et al. Sonourethrography in
the evaluation of anterior urethral strictures: Correlation with
radiographic urethrography. J Clin Ultrasound. 1993;21(4):231-9. PMID: 8478455
30 pacientes con sospecha de estenosis uretral se sometiron a estudios ecográficos y
radiográficos. Dos pacientes mostraron una uretra anterior normal en el sonouretrograma; de
los 28 pacientes restantes, 1 mostro estenosis en dos sitios diferentes. La sonouretrografía predijo
con exactitud la longitud de la estenosis, uretrografía retrógrada subestimó la longitud de la
estenosis en la mayoría. Las estructuras periuretrales, se valoró mejor con sonouretrografía. La
sonouretrografía no fue satisfactoria en la evaluación de las estenosis membranosas.
-La sonouretrografía puede utilizarse como complemento de RUG
en la estadificación preoperatoria de la estenosis uretral anterior
(Nivel 2; C).
-La sonouretrografía puede ser más sensible que el RUG en la
evaluación de la longitud de la estenosis y el grado de
espongiofibrosis; sin embargo, la relevancia clínica de estos
hallazgos sigue siendo incierta (Nivel 2).
Sung DJ, Kim YH, Cho SB, et al. Obliterative urethral stricture: MR urethrography versus
conventional retrograde urethrography with voiding cystourethrography. Radiology.
2006;240(3):842-848.
12 pac. con estenosis uretral obliterante fueron examinados preoperatoriamente con T2 ponderado, t1
ponderado, y contrastado con T1 ponderado en una uretra distendido con jalea lubricante estéril. 10 fueron
examinados con uretrografía retrógrada convencional (RGU) combinada con cistouretrografía miccional
(CUGM) antes de la RM. Cada resultado de imagen se comparó la muestra quirúrgica. Las mediciones de la
longitud de la estenosis por RM demostraron errores significativamente menores y mejor ajuste lineal a la
medición quirúrgica que las RGU convencionales combinadas con CUGM
Koraitim MM, Reda IS. Role of magnetic resonance imaging in assessment of posterior
urethral distraction defects. Urology. 2007;70(3):403-406. 21 pac., con distracción uretral posterior, fueron sometidos a RM de la pelvis y uretrografía. En la RM, la longitud
del defecto uretral y el tipo de desplazamiento prostático se pudieron determinar correctamente en el 86% y el
89% de los pacientes, respectivamente. Además, precisó y delineó la extensión del tejido cicatricial, avulsión del
cuerpo cavernoso (Pac. Con impotencia sex.), así como el desplazamiento de próstata lateral .
La resonancia magnética y la TC pueden ser auxiliares útiles en la
evaluación de pacientes con estenosis uretral, particularmente en el
contexto de defectos uretrales relacionados con la fractura pélvica o
obliteración luminal, o cuando la patología asociada es fuertemente
sospechosos (Nivel 3; C).
RESONANCIA MAGNETICA-TAC
DILATACIONES
-Objetivo: estirar cicatriz, sangrado es sinónimo de lesión
-Dilatadores de balón
URETROTOMIA
-Incision de tejido sano para ampliar cicatriz (Contractura de cicatriz)
-La curación es por segunda intención donde se epiteliza desde los bordes de herida y la
se produce contracción de herida para unir los bordes
-Si la epitelizacion antes de contractura de herida: éxito, si la contracción de herida es
antes de epitelizacion: fracaso
-Incision a horas 12
-Complicaciones: recurrencia, sangrado, extravasación de irrigación, disfunción eréctil
Evitar Recurrencia:
- sonda foley: 3-5 días igual que 6 semanas
-Cateterismo frecuentes e ir espaciando
-Tutores uretrales con piel.
URETROTOMIA
Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for
male urethral strictures: A prospective, randomized comparison. J Urol. 1997.
210 hombres dilatación filiforme (106) u uretrotomía interna óptica (104) no mostró diferencias
significativas entre los 2 tratamientos con respecto a la recurrencia de estenosis. recurrencia a 12
meses fue del 40% para las estenosis de menos de 2 cm. Y 80% para aquellos de más de 4 cm,
recurrencia para las estenosis de 2 a 4 cm. Fue 50% a los 12 meses y 75% a los 48 meses. Para 1 cm
de longitud de estrechez, el riesgo de recurrencia se incrementó en 1,22 .Se recomienda dilatación
o uretrotomía interna para estenosis de menos de 2 cm, uretroplastia primaria para aquellos con
una longitud superior a 4 cm. Y un ensayo de dilatación o uretrotomía para los 2 a 4 cm. largo.
Stormont TJ, Suman VJ, Oesterling JE. Newly diagnosed bulbar urethral strictures: Etiology
and outcome of various treatments. J Urol. 1993;150(5 Pt 2):1725-1728.
199 con estenosis uretral bulbar cortas (menos de 2 cm., 96%), simples (99%) y localizadas en el
bulbo proximal (57%).151 pacientes que recibieron tratamiento en el momento del diagnóstico
inicial, 101 (67%) se sometieron a dilatación, 39 (26%) fueron tratados con uretrotomía interna y en 11
(7%) cistotomía. Con una mediana de seguimiento de 3,5 años (rango 0 a 16). La probabilidad de
no requerir el retratamiento dentro de 3 años era 65 +/- 5% para la dilatación uretral y 68 +/- 8% para
la uretrotomía interna. La uretrotomía interna de visión directa tuvo mayor incidencia de cistitis
postprocedimiento (5% versus 3%), epididimitis (5% versus 3%) y hemorragia peniana (8% frente a 2%).
Ambas terapias fueron igualmente eficaces como un tratamiento inicial de la estenosis uretral
bulbar.
La dilatación uretral y UIVD tienen igual eficacia clínica y el uso de ambas modalidades es
aceptable, dependiendo de la disponibilidad de equipos y recursos (B).
La UIVD primaria / dilatación está indicada como terapia de primera línea para estenosis uretrales (A)
de corta longitud (<1-2 cm), única y bulbar.
La UIVD primaria / dilatación se puede utilizar como terapia de primera línea para las estenosis
uretrales con características desfavorables (pene, Penobulbar, múltiple,> 1-2 cm) (C).
La reconstrucción uretral se recomienda como una opción primaria para estenosis largas, múltiples, y
peneana o penobulbar cuando la obliteración uretral esta presente, la UIVD / dilatación combinada
con auto-dilatación intermitente se puede utilizar como una maniobra paliativa para los pacientes
que no quieren someterse reconstrucción uretral o médicamente no son aptos para la cirugía
Male Urethral Sricture: AUA Guideline 2016
DILATACION URETRAL-URETROTOMÍA INTERNA BAJO VISION
factores de riesgo de recidiva: UI previa, estenosis peniana y membranosa, largo (> 2 cm) y
múltiples estenosis, infección urinaria perioperatoria no tratada y espongfibrosis periuretral
extensa.*
Se puede indicar una segunda UIVD / dilatación para estenosis uretrales recurrentes con
características favorables (<1-2 cm, simple, Estenosis bulbar) con recidiva más de 3 meses
después del tratamiento previo ( GR:B).
Naudé AM, Heyns CF. What is the place of internal urethrotomy in the treatment of urethral stricture
disease? Nat Clin Pract Urol. 2005.
No se recomienda una tercera UIVD / dilatación, excepto si es necesario por comorbilidades del
paciente o recursos económicos (A).
Los tratamientos endoscópicos repetidos pueden exacerbar la espongefibrosis, lo que puede
retrasar y complicar el desempeño de la uretroplastia definitiva (B).
Se debe ofrecer una reconstrucción uretral sobre UIVD repetida / dilatación para estenosis
uretrales que se repiten dentro de los 6 meses o son Refractario a una segunda UIVD / dilatación
(A).
Los resultados de la uretrotomía con láser sugieren que no tiene ventaja sobre la
uretrotomía con cuchillo en frío, y debido al costo adicional asociado con el
procedimiento, no se recomienda su uso habitual (A).
Kamp S, Knoll T, et al. Low-power holmium:YAG laser urethrotomy for treatment of urethral strictures:
Functional outcome and quality of life. J Endourol. 2006.
URETROTOMIA CON LASER
-Su uso para evitar recidivas
-Por 6 a 12 meses ( no se incluye tejido dentro de el) son permantes o transitorios
-Tambien se usa en espongiofibrosis pequeñas y fibrosis, cir. Abierta, en uretra bulbar,
COMPLICACIONES: -Migracion: dolor al sentarse, incontinencia,
-Se pueden colocar varios
-Espongiofibrosisi grande, parches
USO DE STENT
-El stent uretral permanente no se recomienda para los pacientes con estenosis que se
consideran candidatos para la uretra Reconstrucción (A).
-El stent uretral permanente puede ser considerado en pacientes con una estenosis
bulbar corta y recurrente que son médicamente no aptos para Uretroplastia y no
puede tolerar la auto-dilatación intermitente (B).
-No se han determinado las circunstancias adecuadas para el stent uretral temporal.
El procedimiento sigue siendo experimental (B).
técnica dela boutonierre Principio de tira de piel enterrada Davis JS, Traut HF 1926
HISTORIA DE LA URETROPLASTIA
ESCISION Y ANASTOMOSIS
PUNTOS TECNICOS: -ESCISION COMPLETA DE FIBROSIS
-ESPATULACION
-ANASTOMOSIS OVOIDEA
-LIBRE DE TENSION
Debido a que la tasa de éxito de la uretroplastia de EPA es ampliamente reportada
como> 90% para los procedimientos primarios y de rescate, la EPA constituye el
tratamiento óptimo para hombres sanos con estenosis bulbares cortas,
independientemente de la etiología o tratamiento previo (A).
La escisión y la anastomosis primaria uretroplastia es más fácilmente aplicable a las
estenosis de la uretra bulbar (A).
La escisión y la anastomosis primaria deben realizarse, siempre que se considere posible y
apropiado, en hombres con estenosis uretral bulbar anterior corta y aislada cuando las tasas de
éxito esperadas de otros procedimientos (abiertos o endoscópicos) sean <90% (A).
En general, las estenosis más largas (2-4 cm) pueden tratarse con éxito con EPA en el bulbo
proximal frente a la uretra bulbar peniana y distal debido a las características favorables del tejido
de la región proximal del bulbo (B).
Los procedimientos de aumento del colgajo y del colgajo de la piel tienden a tener éxito con
menos frecuencia que la EPA y deben usarse principalmente para estenosis> 2 cm en la bulbar
distal y la uretra peniana, cuando no es posible realizar una reparación anastomótica sin tensión
URETROPLASTIA CONTEMPORANEA
Uso de injertos década de los 60-70
Injerto de mucosa oral (1992) uti por plexo pandermal
INJERTOS: Cutaneo a) espesor completo, b) espesor dividido, vesical, mucosa oral
La primera operación es probablemente la más exitosa, y se debe dar preferencia a la
técnica más simple que es probable que sea más eficaz, evitando el aumento de la
reconstrucción uretral si es posible (Nivel 3, A).
La mucosa oral es el material de aumento (sustitución) más versátil (Nivel 3; A).
La mucosa oral se considera actualmente el material de sustitución de elección para la
reconstrucción de la estenosis secundaria a liquen escleroso (Nivel 3; A).
Si se está considerando la reconstrucción uretral de aumento (sustitución), también se puede
considerar un colgajo onlay para estenosis en la uretra peniana (Nivel 3; B).
En la mayoría de los casos, los injertos se prefieren sobre los flaps para el aumento de la
reconstrucción uretral, particularmente en la uretra bulbar, ya que existe una mayor morbilidad
con el uso de los flaps en comparación con los injertos, y tienen una eficacia similar (Nivel 2;B)
La reconstrucción uretral de aumento en una etapa (sustitución) tiene menos éxito que un
procedimiento en dos etapas, excepto en grupos cuidadosamente seleccionados (Nivel 3; B).
EL FUTURO
APLICACIÓN DE FIBRINA
INGENIERIA DE TEJIDOS
HICK, E.J.; MOREY, A.F.: “ Initial experience with fibrin sealant in pendulous urethral reconstruction. Is early
cather removal possible?” j urol, 2004.
BARBAGLI, G.; STEFANI, S.; SIGHINOLFI, M.C. y cols.: “ Experience with fibrin glue in bulbar urethral
construction using dorsal buccal mucosa graft” . Urology.2006.
RIBEIRO-FILHO, L.A.; MITRE, A.I.; SARKIS, A. y cols.: “ Human organ specific acellular matrix grafting for severe
urethral stenosis” . J. Urol., 175: 161, 2006.