Estrategias para de detección de la infección tuberculosa latente
en poblaciones de riesgo.¿A quién y cómo lo hacemos?
Isabel Mur ArizónResidente de Medicina Interna
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
TUBERCULOSIS (TB)
● Infección por Mycobacterium tuberculosis
es causada por inhalación del bacilo de Koch:
– Infección tuberculosa latente (ITL): estado inactivo, que es controlado por inmunidad del huesped (95%)
– Enfermedad activa (5%)
● Infección tuberculosa latente:
– Asintomática
– No transmisible
– Puede reactivarse años después causado enfermedad (TB activa)
PREVALENCIA DE ITL
● OMS calcula que un tercio de la población mundial tiene tuberculosis latente
● En EEUU se estima que más de 11 millones tienen la ITL (4% de la población):
– Se estima que el 5-10% (550.000-1'1 millón) de las personas infectadas desarrollaran TB activa a lo largo de su vida
OBJETIVO
● Identificar a los individuos que tiene un mayor riesgo de desarrollar TB:
– Riesgo de nueva infección
– Riesgo de reactivación
● El tratamiento reduce el riesgo de desarrollar la enfermedad en más del 90%
– Protección de la salud individual y pública
RIESGO DE NUEVA INFECCIÓN
● Pacientes asintomáticos con sospecha de nueva infección. Independientemente de la edad.
– Contacto prolongado con pacientes con TB pulmonar/respiratoria (convivientes)*
– Contacto casual con pacientes con TB activa altamente contagiosa.*
– Personal sanitario u otras ocupaciones que tienen riesgo de exposición con pacientes con TB activa no tratada (centro penitenciario, educadores).
● El riesgo de desarrolar TB activa es muy alto en los dos primeros años tras la exposición.
– Riesgo depende de la edad: <1 año 50%, 1-2 años 12-15%, 2-5 años 5%, 5-10 años 2%, >10 años 10-20%
RIESGO DE REACTIVACIÓN
● Individuos sanos con ITL tienen un riesgo anual de 0.1% (1 por 1.000) de desarrolar TB activa.
● Depende de la edad y del grado de riesgo de reactivación (relativo a la salud individual).
RIESGO DE REACTIVACIÓN
● Riesgo alto (x6): Independientemente de la edad.
– VIH (cualquier estadio)
– Trasplantados, QT u otra condición de inmunosupresión
– Linfoma, leucemia, cáncer de cabeza y cuello
– Tratamiento con anti-TNF-α
– Silicosis
– Insuficiencia renal (en hemodiálisis)
– Rx torax anormal con cambios apicales fibronodulares típicos de TB curada (excluyendo granuloma)
RIESGO DE REACTIVACIÓN
● Riesgo moderado (x3-6): <65 años
– DM (independiente del uso de insulina)
– Tratamiento con gluococorticoides (≥15mg/día durante ≥1 mes)
● Riesgo bajo (x1.5-3): <50 años
– Bajo peso (<85% peso ideal, IMC<20)
– Fumadores (>1 paquete/día)
– Rx torax con granuloma solitario
EDAD
● El riesgo de hepatitis inducido por la isoniazida y otros efectos adversos se incrementan con la edad.
– ≥65 años riesgo de hepatisis ≥5%: Identificación y tratamiento indicado en pacientes con riesgo alto de reactivación
– 50-65 años riesgo de hepatitis 3-5%: Indicado con riesgo alto y moderado
– <50 años riesgo de hepatitis <3% (<35 años <1%): Indicado con riesgo alto, moderado y bajo.
DIAGNÓSTICO DE ITL
● Se debe descartar infección tuberculosa activa mediante:
– Historía clínica: síntomas como tos, pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna.
– Exámen físico
– Rx torax
– Pruebas microbiológicas (dependiendo del caso)
● Pruebas diagnósticas:
– Prueba de la tuberculina (TB)
– Interferon gamma release assays (IGRAs)
PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT)
● Inyección intradérmica de PPD (derivado de proteína purificada)
● Respuesta mediada por linfocitos T
● Lectura a las 48-72 horas:
– Induración (no el eritema)
● Sensibiliad 97% en no vacunados, vacunados 60%
● No repetir si PT previa positivo
INTERFERON GAMMA RELEASE ASSAYS (IGRAs)
● IGRAs: respuesta celular inmuno mediada por linfocitos T.
● Lectura a las 24-48h. Se puede repetir sin tener efecto booster.
● Sensibilidad >95%, disminuye en VIH.
● Diferentes tipos:
– QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIF)
– T-SPOT.TB (+S, uso en inmunosuprimidos)
● IGRAs negativo no descarta TB activa.
● No afectado por estado de vacunación de BCG o por la administración de BCG intravesical en el cancer de vejiga (estudios limitados).
● No afectado por infecciones por micobacterias notuberculosas (excepto Mycobacterium marinum, kansassi y szulgai).
PT IGRAs
VENTAJAS● No requiere equipamiento
(laboratorio).● Más barato.
● No requiere seguimiento.● Resultado en 24-48
horas.● No hay falsos positivos
en pacientes vacunados BCG o por micobacterias no tuberculosas.
PT IGRAs
DESVENTAJAS
● Inyección intradérmica.● Visita de control a las 48-
72h.● Falsos positivos: vacunación
BCG, micobacterias no tuberculosas, TB curada.
● Falsos negativos: inmunosupresión, limitación técnicas (incluyendo variabilidad de lectura)
● Realización seriada es difícil por el efecto booster, conversiones y reversiones.
● Puede causar reacciones adversas (ampollas o úlceras), poco frecuente.
● Requiere extracción de sangre, equipo de laboratorio, conocimientos para la realización.
● Coste más alto.● Sensibilidad disminuye en
paciente con VIH.● Interpretación seriada es
difícil por conversiones y reversiones.
VIH
● Tasa más elevada de progresión a enfermedad tuberculosa, aunque estén en tratamiento antirretroviral
● PT e IGRAs: evaluan la respuesta de la inmunidad celular del huésped
● IGRAs:
– mayor especificidad
– menor falsos positivos por vacunación previa con BCG
– mayor sensibilidad en poblaciones con baja incidencia de TB
● Recomendaciones dependen del país, la mayoría recomiendan realiza ambos test
VIH
● Resultados indeterminados se relacionan con:
– Cifra de CD4:
● ≥100células/mm3: 3%
● <100 células/mm3: 24%
– Carga viral
● Carga viral indetectable: 15%
● Categoría 2 (1log-4log RNA HIV copias/ml): 17%
● Categoría 3 (4log-7log RNA HIV-1 copias/ml): 28%
1.- Dheda K, Lalvani A, Miller RF, Scott G, Booth H, Johnson MA, et al. Performance of a T-cell-based diagnostic test for tuberculosis infection in HIV-infected individuals is independent of CD4 cell count. AIDS. 2005; 19:2038-41.
2.- .Clark SA, Martin SL, Pozniak A, Steel A, Ward B, Dunning J, et al. Tuberculosis antigen-specific immune responses can be detected using enzyme-linked immunospot technology in human immunodeficiency virus (HIV)-1 patients with advanced disease. Clin Exp Immunol. 2007; 150:238-44.
3.- Raby E, Moyo M, Devendra A, Banda J, De Haas P, Ayles H, et al. The effects of HIV on the sensitivity of a whole blood IFN-g release assay in Zambian adults with active tuberculosis. PLoS ONE. 2008; 3:e2489.
TRATAMIENTO CON ANTI-TNF-ALFA
● Aumentan en riesgo de reactivación de TB latente
– Mayor con infliximab y adalimumab que con etanercept
● Casos de TB suelen ser extrapulmonares o diseminados
● Para el diagnóstico de ITL se utiliza PT, IGRAs o ambos
● Se debe iniciar en tratamiento para ITL antes que el tratamiento con anti-TNF-alfa, o al menos un mes antes
● Si PT o IGRAs son negativos se debería iniciar el tratamiento para ITL si hay evidencia de TB previa en Rx torax o ha tenido contacto con TB bacilífera
TRATAMIENTO CON ANTI-TNF-ALFA
Guideline Recommendation(s)
National Institute for Health and Care Excellence
For immunocompromised patients offer an interferon γ release assay alone, or combined with a tuberculin skin test
European Centre for Disease Prevention and Control
In immunocompromised people (such as those with treatment induced immunosuppression) it is essential to maximise sensitivity; therefore simultaneous use of tuberculin skin test and interferon γ release assay could help identify latent tuberculosis
World Health Organization For patients starting anti-tumour necrosis factor treatment, use an interferon γ release assay or the tuberculin skin test to test for latent tuberculosis
GUIDELINES
United States guidelines (2010):● IGRAs (T-SPOT.TB y QTF-GIT) puede utilizarse en lugar de PT.
● Situaciones que se prefiere IGRA, pero PT es aceptable:
– Pacientes que han recibido BCG (vacunados o por cáncer de vejiga)
– Personas con poca respuesta a PT a las 48 horas
GUIDELINES
● Situaciones que se prefiere PT, pero es aceptable IGRA
– Los niños <5 años (algunos expertos requieren tanto PT y IGRA)
– Situaciones en las que no hay preferencias (PT = IGRA)
– Contactos recientes de TB activa
– Programas de detección y vigilancia de TB
● Situaciones que pueden ser considerados tanto IGRA como PT:
– Cuando cualquiera de las pruebas es negativa y el riesgo de infección, progresión o enfermedad es alto (VIH ó niños con exposición a personas con infección TB)
– Si el test es positivo: cuando un resultado adicional puede ayudar a apoyar el diagnóstico de TB latente
– IGRA indeterminado, PT puede ser útil
GUIDELINES
United Kingdom guidelines (abril 2011):
● PT debería ser usado de primera línea para diagnóstico de ITL en contactos de casos y en nuevas entradas desde países con alta indicencia.
– Si PT es positiva se considerará IGRAs dependiendo de estado BCG y los resultados PT.
● VIH CD4<200: IGRAs + PT
● VIH CD4 200-500 o inmunosupresión otro tipo: IGRAs sólo o IGRAs + PT
● IGRAs se puede usar como prueba única para diagnóstico de ITL en grupos de difícil acceso o cuando un gran número de personas debe ser analizado.
GUIDELINES
European guidelines (marzo 2011):
● IGRAs no debe reemplazar a los métodos diagnósticos de la TB activa, un resultado negativo IGRAs no excluye infección TB.
● IGRAs puede ser usado para identifiar a los pacientes de riesgo: inmunocomprometidos, niños, contactos cercanos, individuos con reciente exposición.
● En individuos inmunodeprimidos el uso simultáneo de IGRAs y PT podría ser beneficioso para identificar ITL.
CONCLUSIONES
● La identificación y el tratamiento de la ITL debe realizarse en pacientes de riesgo.
● Los pacientes de riesgo de desarrollar TB son aquellos que han tenido contacto con personas con TB activa, y los que tienen un riesgo elevado de reactivación de la TB latente definido por sus condiciones clínicas (inmunodeprimidos, VIH, trasplantados, HD...).
● Existen dos pruebas diagnósticas para la ITL: prueba de la tuberculina (PT) e interferon gamma releasae assays (IGRAs). Ambas son válidas para el diagnóstico, con algunas prefencias y excepciones.
● En pacientes vacuados para BCG se prefiere realizar IGRAs.
● En el estudio de contactos y en niños se prefiere PT.
● En pacientes inmunocomprometidos se prefiere realizar PT y IGRAs para aumentar la sensibilidad.