12. Residencia habitualCalle y número
Entidad federativa Jurisdicción
TeléfonoColonia
2. IMSS 3. ISSSTE 4. PEMEX1. Seguro popular 8. Ninguno6. SEMAR5. SEDENA 7. IMSS PROSPERA 9. Otro
7. Nombre
8. Entidad de nacimiento
10. Fecha de nacimiento 11. Edad en años
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
9.CURP
0. Evaluación adicional 1. Negativa 2. Positiva 3. Probablemente benigna 4. Anormalidad sospechosa 5. Altamente sugestiva de malignidad
1. Sí 2. No
III. Antecedentes
17. De mastografía
19. Resultado Birads
18. Fecha de última mastografía
1. Sí 2. No
V. Conducta a seguir
26. Repetir estudio inadecuado
1. Sí 2. No27. Próxima detección por mastografía en 2 años
1. Sí 2. No28. Referencia a ginecología a tratamiento de patología benigna
29. Referencia a evaluación diagnóstica a unidad30. Fecha de referencia
31. Cédula profesional del radiólogo
1. Institución 2. Entidad / Delegación 3. Jurisdicción 4. Municipio 5. Unidad médica 6. CLUES
No. Folio:ESTUDIO DE MASTOGRAFÍA
1. Imagen incompleta de la mama
1. Tamizaje 2. Diagnóstica
1. Sí 2. No
2. Bajo contraste
3. Baja resolución
4. Artefactos
5. Mal posicionamiento
6. Otros
IV. Mastografía
20. Modalidad de mastografía
23. Fecha de interpretación de la mastografía
24. Resultados y hallazgos de la mastografía 25. BIRADSHallazgos (0) Evaluación adicional
(1) Negativa(2) Benigna(3) Probablemente benigna
(4) Anormalidad sospechosa (5) Altamente sugestiva de malignidad4a Baja sospecha de malignidad4b Riesgo intermedio de malignidad4c Riesgo moderado de malignidad
TumorDer.
Asimetría
Deformidad
Densidad asimétrica
Izq.
21. Fecha de toma de la mastografía
22. Mastografía técnicamente adecuada
Uno
Dos
Decisión
Lector
Resultados Cédula profesional
n de C ánc er de ma ma
Día Mes AñoDD MM AAAA
Día Mes AñoDD MM AAAA
Día Mes AñoDD MM AAAA
c.p .
Día Mes AñoDD MM AAAA
Día Mes AñoDD MM AAAA
13. Otro domicilioCalle y número
14. Otro teléfono 15. Correo electrónicoColonia Municipio /DelegaciónLocalidad
Municipio /DelegaciónLocalidad
Detec ción de C ánc er de ma ma
Subsecretaría de Prevención y Promoción de la SaludCentro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Programa de Detección de Cáncer de Mama